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TECNICAS QUIRRGICAS EN CONTROL DE DAOS

PRESENTACIN DE UNA NORMA


Dr. Luis ghedini ra!s "a#ur
Residen"e de i$ a%!. Cirug&a genera'
Tu"!r(
Dr. Car'!s a')er"! !rd*%e+
Md. Ciru,an! - in"ensi$is"a hu$. .$'
INTRODUCCIN
Los avances desarrollados en el manejo de pacientes con lesiones criticas que amenazan la vida en el
rea de cuidados pre-hospitalarios y en las unidades de emergencia institucional en trauma, han
permitido lograr la sobrevida de pacientes que en otras circunstancias no tendran probabilidad
alguna en la escena del accidente, en la ruta hospitalaria o durante su resucitacin al ingreso a las
instituciones de salud. Igualmente, son evidentes la evolucin en la cinemtica de las lesiones
inducidas por la mayor energa liberada tanto en los traumas cerrados, como los penetrantes as,
como el advenimiento actual de mayores ndices de violencia tanto en el mbito civil urbano, como en
el teatro de operaciones militar. !ebido a lo anterior, el grado de lesiones observadas durante la
atencin de los pacientes y los e"ectos delet#reos del choque persistente de tipo hemorrgico,
causan "recuentemente severos desarreglos "isiolgicos denominados injuria secundaria, que de no
ser pronta y oportunamente tratados cursaran irremediablemente hacia estados irreversibles de
"alla de la mayora de los rganos y sistemas de la economa, con la subsiguiente perdida potencial de
vidas y aumento en gastos de tipo econmico representado en los es"uerzos de las instituciones que
tratan de rescatar estos pacientes de las garras de la muerte.
$s por todo lo anteriormente e%puesto, que trataremos brevemente de realizar un es"uerzo que
permita aglutinar la evidencia ms adecuada sobre la "orma de cmo en un quir"ano hostil para el
paciente politraumatizado, el cirujano general del rea de trauma debe en"rentar estas lesiones
catastr"icas en "orma e"iciente con el concepto del C!n"r!' de da%!s /Daage C!n"r!'0, el cual es
una secuencia operatoria lgica que modi"icando la t#cnica quir&rgica tradicional le permitir tener la
oportunidad de planear un posterior tratamiento de"initivo de una lesin severa, cuando las
condiciones hemodinmicas y "isiolgicas del paciente lo permitan una vez su reanimacin se haya
completado, brindando a su paciente una oportunidad de vida, que en otras circunstancias se a
observado en diversas series no garantizan el reparo de las lesiones en "orma adecuada adicionada a
la sobrevida del paciente.
E1OLUCIN DEL CONCEPTO
$l termino C!n"r!' de da%!s /Daage C!n"r!'0, se acu'o originalmente por la (uerza )aval de los
$stados *nidos de +m#rica durante la segunda guerra mundial, haciendo re"erencia a otorgar a las
naves a"ectadas por graves da'os durante el con"licto de 2'a 3a4a3idad 4ara 5ue 'a na$e
a)s!r)iera '!s da%!s 6 an"ener 'a in"egridad de 'a isi*n has"a ''egar a un 4uer"!7. ,oncepto
que se traslad al manejo del paciente con m&ltiples lesiones en estados de e%anguinacin con alto
riesgo de mortalidad inmediata que requera de reanimacin intensa antes intentar resolver la injuria
inicial y al tipo de maniobras necesarias de tipo quir&rgico que en "orma urgente aseguren el control
de las perdidas sanguneas en "orma e"icaz y el control de la contaminacin de las cavidades
corporales.

-in embargo el concepto t#cnico del control de la hemorragia por compresin de un rgano, tuvo su
primera descripcin en la primera d#cada del siglo pasado, cuando .ringle enuncio como la compresin
y el empaquetamiento heptico controlaba la hemorragia venosa portal en /012
/
. $sta descripcin "ue
modi"icada por 3alsted en /0/4, quien coloco una pelcula de caucho entre la super"icie del
par#nquima y las compresas para evitar su adosamiento "uerte con 5da'o secundario del hgado6
7
.
.osteriormente las "uerzas militares americanas 8*- )avy9 durante la segunda guerra mundial y en el
:ietnam se apropiaron de esta practica, con lo cual disminuyeron no solo las bajas de sus buques, si no
tambi#n, las de sus hombres
4
. -ha"tan en /0;4, observo como el empaquetamiento heptico limito la
mortalidad por estas lesiones, permitiendo no solo una mejor reanimacin, si no, el posterior
tratamiento de"initivo si este era necesario
<
.
$n /0=0, ,alne y colaboradores describieron cuatro casos de hemorragia heptica controlada con
empaquetamiento con gasas, lo cual permiti el traslad y el manejo de"initivo di"erido en una
institucin de mayor capacidad
>
.
$n /02/, (eliciano reporto un 01? de sobrevida en /1 pacientes manejados con empaquetamiento
heptico por lesiones mayores, en"atizando este manejo de salvamento en pacientes con acidosis,
coagulopatia e hipotermia
>
.
$n /024, -tone y asociados populariz la t#cnica de La4ar!"!&a A)re$iada, estableciendo el
concepto de "a4!naien"! a)d!ina' de 'a he!rragia, contemporizar el manejo de otros rganos
lesionados como el tracto urinario e intestinos y del reparo de"initivo una vez el estado de
coagulopatia del paciente bordearan los lmites permitidos, reportando una sobrevida del ;>? en /=
casos tratados
;
.
.ara /007, @urch publico la serie del 3ospital Aeneral @en Baub con 711 casos de laparotoma
abreviada y reoperacin planeada, con 44? de sobrevida inicial
=
, la cual mejoro al a"inar las t#cnicas
operatorias al >2? para los 711 casos a /004, encontrando su replicacin en otros centros
2,0,/1
.
Cecientemente en una revisin de la literatura por -hapiro
//
, se describen la morbi-mortalidad del
procedimiento aplicado en /11/ casos de pacientes crticos politraumatizados durante su evolucin en
los &ltimos treinta a'os de aplicacin del control de da'os abdominal, como se puede ver en la tabla
)o /.
+'o +utor ) mortalidad ? morbilidad ?
/0=; Lucas 4 1D4 1 - -
/0=0 ,aine < 1D< 1 - -
/02/ (eliciano /1 /D/1 /1 ;D0 ;=
/027 -voboda /7 7D/7 /= - -
/024 -tone /= ;D/= 4> //D// /11
/02< ,armona /= 7D/= /7 >D/> 44
/02; @aracco 4; ;D4; /= <D4; //
/02; Ivatury /< 2D/< >= >D; 24
/02; (eliciano ;; 42D;; >2 0D<0 /0
/022 ,ogbill >7 4/D>7 ;1 4D7/ /<
/001 -ai"i 0 7D0 77 ;D0 ;=
/001 @eal <0 /0D<0 40 =D41 74
/001 +prahamian 71 <D71 71 0D/; >;
/001 ,ue 4> /=D4> <0 /0D7/ 01
/007 Erige 77 ;D77 7= /7D/; =>
/007 @urch 711 /4<D711 ;= 42D2; <<
/007 -harp 40 /=D40 << ;D77 7=
/007 -hen ; 4D; >1 - -
/007 Balbert // <D// 4; 4D= <4
/004 ,arrillo /< 7D/< /< 0D/7 =>
/004 Cotondo 7< 7D/< /< 0D/7 =>
/004 Forris /1= ;<D/1= ;1 77D<4 >/
/00< 3irshberg /7< =7D/7< >2 - -
/00; Aarrison =1 <=D=1 ;= ;D42 /;
/00; Cichardson 7/ 2D7/ 42 - -
/00= Ivatury / 1D/ 1 1D/ 1
/00= .orter / 1D/ 1 1D/ 1
/00= -ha"tan > 1D> 1 7D> <1
/00= ,arrillo 4 1D4 1 7D4 ;=
/002 ,hang ; 1D; 1 ;D; /11
/002 !emetriades 4 1D4 1 1D4 1
899: Gar3&a 89; 8<=>89; ?? - -
Botal /142 >70D/142 >1./ /04D<21 <1
Ta)'a N! 8. Cevisin acumulativa del resultado del control de da'os en ciruga abdominal. -e
incluyen los datos presentados por Aarca y colaboradores en el 3*:- ,ali.
Fodi"icada de -hapiro F@.
7

GENERALIDADES EN LA APRO@IMACIN A LA DECISIN DE CIRUGAA DE
CONTROL DE DAOS
$l termino control de da'os describe una serie de "res 4as!s en el manejo del paciente con lesiones
severas de m&ltiples rganos, que trata de interrumpir la cascada de eventos que determina la
muerte en los casos hemodinamicamente inestables con -hocG hemorrgico severo por e%anguinacin
y coagulopata 8ver (igura /9
//,74
, descritos a continuacinH
/. A)!rda,e de 3a$idades con ciruga resucitadota para control inmediato de la hemorragia y
la contaminacin, reestableciendo o interrumpiendo el "lujo de rganos si "uere necesario.
Las t#cnicas de empaquetamiento y cierre temporal de cavidades son la base de la
abreviacin del procedimiento
7. Resu3i"a3i*n se3undaria, con traslado y manejo inmediato por el servicio de ,uidado ,ritico
Iuir&rgico, que trata en el menor tiempo posible de suplir los requerimientos inmediatos
para la reanimacin con volumen del paciente, correccin de la coagulopata, optimizacin del
estado hemodinmico y e%amen secundario para el diagnostico completo de lesiones
4. ReeB4'!ra3i*n una vez se encuentre la estabilidad hemodinmica necesaria para realizar un
manejo de"initivo de las lesiones primarias.
.igura 8. -ecuencia del control de da'os
Bomado de Cotondo F(. 8/00=9
//,74
.
TORACOTOMAA DE RESUCITACIN
$l concepto de Boracotoma de resucitacin inicio su desarrollo hace ms de />1 a'os, con la
descripcin de masaje cardiaco en tra% abierto por -chi"" en /2=<, y aplicacin de las mismas se
realizaron 2 a'os despu#s por @locG, al tratar lesiones cardiacas en /227
/;
.
I. Mane,! Ini3ia'(
J ,ontrol de la hemorragia
J ,ontrol de la contaminacin
J$mpaquetamiento
J ,ierre temporal
II. Reania3i*n(
J ,ompensar las perdidas
J ,orregir la coagulopata
JFa%imizar la hemodinmica
J -oporte ventilatorio
J Identi"icar lesiones especi"icas
III. Mane,! de#ini"i$!(
J Cemover el empaquetamiento
JCeparo de"initivo de lesiones
J ,ierre de cavidades
.asaron dos d#cadas hasta que Cehn, realizara con #%ito la primera cardio-miorra"ia con -obrevida
del paciente. .osteriormente por casi seis d#cadas las t#cnicas abiertas de reanimacin vieron
"lorecer las t#cnicas de resucitacin y soporte del paciente critico politraumatizada, as como el
tratamiento del taponamiento cardiaco con pericardiocentesis, discutida por casi tres d#cadas, hasta
que sus bondades sucumbieron ante la pobre evidencia que soportaba su practica y minimizaba sus
complicaciones.
@ell y colaboradores en /0;;, reavivaron la importancia de la Boracotoma salvadora de vidas en los
casos de emergencia y hemorragia e%anguinante, in"ormacin que requiri de veinte a'os para que la
t#cnica se depurara, logrando su justa aplicacin en los casos seleccionados de pacientes que ingresan
a las salas de emergencia con signos de vida, lo cual mejoro la sobrevida de los mismos al /0?, en
comparacin a la reanimacin de pacientes en e%tremis, la cual alcanza una mortalidad del 0>-02?
/=,/2
.

SELECCIN DE PACIENTES EN TRAUMA TORACICO
+l revisar la literatura con base en el Brabajo ,olaborativo del colegio +mericano de ,iruga reunido
en el a'o 711/, que reporto de un total de <7 series de casos observados con un total de =14> casos,
con una tasa de sobrevivientes =,24? 8>>/ pacientes 9, en los casos en los cuales las t#cnicas de
control de da'os "ueron aplicadas en "orma oportuna, comparadas con tasas de mortalidad
apro%imada en ;1? con t#cnicas de manejo quir&rgico convencional.
!e <<27 casos de trauma penetrante de alta energa 8heridas civiles por arma de "uego ;>? de
casos9, sobrevivieron >11 pacientes 8//,/;?9, y de los 7/04 casos de trauma cerrado 8accidentes de
automotor en 0>? de casos9, 4> de ellos sobrevivieron 8/,;?9. Bodo lo cual demuestra no solo, la gran
letalidad de los traumatismos cerrados de alta energa, como la bondad de la aplicacin de t#cnicas
abreviadas de ciruga de control de da'os. !e /< series con <>71 pacientes con Boracotoma de
emergencia 77; 8>?9 sobrevivieron y 4< de estos 8/>?9 presentaron da'o neurolgico permanente.
!e"inieron por tanto los parmetros clnicos asociados a sobre vivencia al ingreso del paciente que al
ser identi"icados 8uno ms de ellos9, permitiendo de"inir la posibilidad de superar la lesin inicial en
un /=-/0? de los casos
/0
.
$n un anlisis de ;47 pacientes en !enver, se mostr como no se presento supervivencia en /21
pacientes sometidos a Boracotoma de resucitacin cuando presentaban presin sistlica sostenida
menor de =1 mm 3g. pre e intra operatorias, al igual que la invalidez neurolgica a"ecto al /11? de
los sobrevivientes sin se'ales de vida en el lugar del accidente pese a los es"uerzos en reanimacin
avanzada en el escenario. $stos resultados se observan en la tabla )o 7
/2
.
!e la evidencia anterior la recomendacin "inal esta basada en la reanimacin solo de los pacientes
que tienen se'ales de vida en el lugar del accidente y la Boracotoma de resucitacin en los pacientes
que re&nan una o mas de las siguientes caractersticasH respuesta pupilar, ventilacin espontnea,
presencia de pulso carotideo, presin sangunea palpable, movimientos en e%tremidades y actividad
el#ctrica sin pulso.
.+C+F$BCK- )o. -obrevivientes Invalidez
pacientes )o 8?9 neurolgica
-e'ales de vida ausentes en el lugar del accidente
/== 7 / 7
-e'ales de vida ausentes en sala de ciruga
Brauma .enetrante
/;4 < 4 4
Brauma ,errado
/>1 1 /
+usencia de actividad cardiaca L .+- M =1 mm3g
/21 1 1
Ta)'a N! <. Predi3"!res de resu'"ad! en 'a serie de Den$er 4ara 4a3ien"es ''e$ad!s a
T!ra3!"!&a de resu3i"a3i*n en 'a sa'a de eergen3ia. .a3"!res de 4r!n*s"i3!s
M!di#i3ad! de C!g)i'' 6 3!'a)!rad!res
/2
SELECCIN DE PACIENTES EN TRAUMA ACDOMINAL
La identi"icacin temprana del paciente lesionado que amerita la toma de decisiones pertinentes para
manejarle con t#cnicas abreviadas de control de da'os promueve mejores resultados en comparacin
con la toma de decisiones tardias
//
, por lo cual los autores proponen seleccionar los pacientes en base
a ciertos "actores de riesgo establecidos en los trabajos observacionales
/,;,0
ya descritos, que
anotamos en la tabla )o 4 , los cuales no permiten seleccionar los pacientes ms graves y con
probabilidad alta de recibir procedimientos abreviados para su manejo inicial.
.a3"!res C'a$e 4ara 'a Se'e33i*n de 4a3ien"es
C!ndi3i*n de' 4a3ien"e
Brauma torcico cerrado de alta energa
Brauma penetrante torcico m&ltiple
Inestabilidad hemodinmica
,oagulopatia o De hipotermia
C!4'e,idad de 'esi!nes
Lesin vascular mayor visceral m&ltiple
<8
Lesin visceral multi"ocal con e%anguinacin
Lesin multi-regional con prioridad vascular
.a3"!res 3r&"i3!s .isi!'*gi3!s +cidosis metablica severa 8p3 M =.419
Cesucitacin y ciruga mayor a 01 minutos
,oagulopatia con evidencia de "uga capilar
Brans"usin masiva 8N /1 unidades de glbulos rojos
empacados9
3ipotermia 8BO M 4>O ,9
Ta)'a N! ;. (actores ,lave para la -eleccin de pacientes
/>,71,7/,77,7;
-in embargo, al revisar ms de 47 series de pacientes de la literatura, e%iste un consenso en la
actualidad por la mayora de los autores que permite identi"icar en "orma clara los principales
"actores que determinan desde el ingreso del paciente a la unidad de trauma la probabilidad de
recibir tratamiento abreviado a sus lesiones mayores, 3!n e' Dni3! #in de 4reser$ar'e 'a $ida 6
!)"ener e' sus"ra"! de reser$a e"a)*'i3a su#i3ien"e 4ara su 4!s"eri!r reania3i*n
in"ensi$a
<8E<:E<?
.

La correccin de los "actores como la hi4!"eria 8temperatura M 4<O ,9 presente en un 7/? de
pacientes seriamente lesionados y <;? de pacientes llevados a laparotoma de emergencia
/7,/4
, as
como la A3id!sis Me"a)*'i3a 8p3 M =./19 y 'a C!agu'!4a"ia representaban la causa de hasta el 01? de
pacientes politraumatizados que era llevados a ciruga de emergencia
/<
, de ah, que "cilmente se les
id#ntico como la Tr&ada de 'a Muer"e
=,/<
, asocindola a la deuda de o%geno, la hipo-per"usin tisular
y al desequilibrio en la hemostasia sist#mica.
La Fi4!"ensi*n Sis"*'i3a S!s"enida 8 B+- M =1 mm 3g.9, que re"leja no solo el grado de shocG
hemorrgico presente, si no, "actores como la persistente "uga sangunea no controlada durante un
procedimiento quir&rgico, as como las perdidas preoperatorias no cuanti"icadas y la vasoplegia
sist#mica debida al trauma, es un indicador de morbi-mortalidad asociada que puede elevar hasta >.2
8I, 0>? /.7-72.79 veces la probabilidad de muerte de estos pacientes severamente lesionados, como
lo mostr Foore en su publicacin
/>,71
.
$n la Babla )o < resume los parmetros clnicos y de laboratorio que producen mayor impacto en la
mortalidad de los pacientes gravemente lesionados que son llevados a laparotoma de emergencia,
seg&n la revisin de varios autores
7,=,//,/>
. -e muestra con esta evidencia como los "actores
identi"icados tienen un e"ecto aislado y otro sumatoria sobre la -obrevida de los pacientes.
Ta)'a N! :. (actores de riesgo y su mortalidad asociada
7,=,//,/>
.
!e todo lo anterior se derivan '!s 4arGe"r!s 3'&ni3!s de e$a'ua3i*n de' 4a3ien"e 4!'i"raua"i+ad!
que mostramos en la tabla )o < 8 modi"icados del trabajo de Foore
/>,71
9, que de acuerdo a esta
revisin y con base en la e%periencia del grupo de trauma del 3ospital $varisto Aarca de -antiago de
,ali, usaremos como patrn para identi"icar los pacientes que recibirn procedimientos abreviados en
su manejo inicial, de acuerdo a sencillos parmetros clnicos de rpida y e"icaz identi"icacin por los
cirujanos de trauma en"rentados a procedimientos de urgencia en la practica diaria, los cuales se han
discutido en diversos escenarios
7;
, demostrando su utilidad en la toma de decisiones que tienen
verdadero impacto en mejorar la -obrevida de los pacientes gravemente lesionados .
PARAMETRO INDICADORES CLINICOS
,oagulopatia Inestabilidad por "uga capilar y ,oagulopatia
Lesiones vasculares Lesin vascular mayor inaccesible
Biempo quir&rgico Biempo operatorio prolongado 8mayor de <> minutos9
Lesiones asociadas F&ltiples lesiones e%tra-abdominales
Ceper"usin $dema visceral por reper"usin
,ierre de pared Incapacidad para el cierre de la "ascia abdominal
Ta)'a N! :. ParGe"r!s 3'&ni3!s de e$a'ua3i*n in"raH!4era"!ria 4r!4ues"!s
Para 'a e$a'ua3i*n de' 4a3ien"e 4!'i"raua"i+ad! sus3e4"i)'e de ane,!
3!n una 3irug&a de 3!n"r!' de da%!s
8IE<JE<<
TKCNICAS EN CONTROL DE DAOS
-e realizara una descripcin detallada de los procedimientos ms importantes que constituyen la base
del control de da'os descritos en la actualidad de acuerdo al rea a"ectada en el a)!rda,e de
3a$idades en el paciente politraumatizado que cumple con los parmetros hasta este momento
revisados por este trabajo
TORACOTOMAA DE RESUCITACIN(
Re3!enda3i!nes 4ara se'e33i*n 6 ane,! ini3ia l:
/. )o realic# masaje cardiaco cerrado, es ine"ectivo y su resultado es perjudicial.
7. !e"ina candidatos los pacientes con trauma cerrado, que sean descritos sin pulso pero con
actividad el#ctrica miocrdica al ingreso a la unidad de trauma.
4. !e"ina candidatos a los pacientes con lesiones penetrantes del tra% que llegan sin pulso
pero con actividad el#ctrica miocrdica.
<. -eleccione a los pacientes traumatizados que con diagnostico de paro cardiaco traumtico
que no se recuperan a pesar de la reanimacin avanzada y persisten sin presin arterial con
signos de colapso hemodinmico post- traumtico por sangrado de cavidades no controlado.
>. .aciente agnico que presenta uno o mas se'ales de vidaH respuesta pupilar, ventilacin
espontnea, presencia de pulso carotideo, presin sangunea palpable o movimientos en
e%tremidades y actividad el#ctrica sin pulso
70,41
.
TL3ni3a de T!ra3!"!&a de resu3i"a3i*n H
/. Cealizada inmediatamente por debajo de las tetillas en el hombre y en la mujer despu#s de la
retraccin del seno, se inicia en el hemitra% izquierdo lateral al esternn siguiendo el < >
espacio intercostal en su porcin muscular media hasta la parte a%ilar lateral mas lejana
posible 8Lnea a%ilar media9.
7. Cpidamente seccionar los m&sculos intercostales usando el bistur "ri 8 lebsGe9, la tijera
"uerte de materiales o el electro-bistur. )o gaste su tiempo en la preparacin de piel
e%haustiva con soluciones anti-s#pticas, hemostasia de heridas o identi"icacin de los vasos
mamarios internos lesionados.
4. ,olocar el separador de Cichardson en el espacio intercostal para permitir por palanqueo
costal el ingreso del retractor de (inochietto y apertura de la caja torcica.

,uatro maniobras bsicas al ingreso a la cavidad son en su ordenH
<. La retraccin medial del pulmn, seccionando el ligamento pulmonar in"erior del lbulo
in"erior, de inmediato si amerita 8hemorragia incoercible y presencia de shocG9 se procede a
la colocacin de un ,lamp de aorta !e @aGey 8opcional pinza de -atinsGy9 a nivel de la aorta
descendente para redistribuir el "lujo sanguneo, previa incisin de la pleura mediastinal,
diseccin roma del es"ago anteriormente y la "ascia pre-vertebral posterior teniendo
cuidado de evitar pinzar el es"ago.
>. La segunda maniobra incluye el pinzamiento del hilio pulmonar cuando se encuentra
hemorragia severa del hilio, del par#nquima pulmonar o "uga masiva de aire para prevenir un
embolismo a#reo.
;. La tercera maniobra aplica al realizar pericardiotoma de descompresin cuando el paciente
presenta taponamiento cardiaco con signos evidentes de abombamiento por la presencia de
sangre o cogulos, que e%plican la inestabilidad hemodinmica. La incisin se ubica superior
al trayecto mediastinal del nervio "r#nico se inicia con la traccin del pericardio con dos
pinzas de Cochester a"rontadas para permitir un corte longitudinal mnimo hecho con tijeras
de tejido e%tendiendo la pericardiotoma desde el nivel del dia"ragma hasta el nivel de los
vasos innominados 8tan amplia como se considere necesaria9 procediendo a drenar el
hemopericardio con lo cual se libera el taponamiento cardiaco
=. La cuarta maniobra consiste en lu%ar manual del corazn al hemitra% izquierdo, al tiempo
que cualquier "uga sangunea cardiaca se controlada digitalmente. $n algunas ocasiones el
esternn debe ser seccionado con una tijera "uerte de Fayo para mejorar la e%posicin del
lado derecho y el mediastino, completando una diseccin en ,lamp -hell 8+las de Fariposa9,
hacia el hemitra% derecho a trav#s del espacio intercostal adyacente, reparando los vasos
mamarios internos para la ligadura posterior con seda.
2. $l reparo de la lesin cardiaca penetrante con corazn batiente incluye la colocacin de
puntos de colchonero horizontales empleando un material de sutura no absorbible 4-1 con
plegges o soportes de te"ln 8 opcional dacron9, a trav#s de un giro de /21O de la mu'eca
recibiendo la aguja suelta en el e%tremo opuesto y manteniendo la tensin sobre los cabos de
sutura previo al anudado de doble lazada anti-deslizante. $n caso de no disponer de soportes
se recomienda un anudado sin tensin e%agerada para evitar el desgarro del miocardio.
0. -e recomienda iniciar masaje cardiaco directo posterior a la cardio-miorra"ia hasta que se
con"irme el restablecimiento de la tensin arterial media por encima de ;1 mm 3g. o una
actividad el#ctrica e"ectiva con la presencia de pulso carotideo. .roceder con el uso de
des"ibrilacin con >1 Poules si el patrn de la actividad el#ctrica as lo amerita.
Err!res des3ri"!s(
8. Los mayores errores son ia"r!gLni3asH lesin del nervio "r#nico o corazn durante la
pericardiotoma, lesin de una arteria intercostal o vasos mamarios internos, per"oracin
eso"gica durante el clampeo artico, laceracin o lesin de la vena pulmonar in"erior
durante la divisin del ligamento pulmonar in"erior. ,ualquier lesin de este tipo debe ser
identi"icada y reparada antes de proceder al cierre de cavidades
<. Cierre a "ensi*n de' 4eri3ardi!H -e a descrito recientemente la presencia de di'a"a3i*n
i!3Grdi3a asociada a isquemia de la mio"ibrilla miocrdica, que se traduce en inestabilidad
de los puentes de actina-miosina con dilatacin y edema celular, traduci#ndose en e%pansin
no controlada de las cmaras por la debilidad del miocardio reper"undido 8lo que
ocasionalmente se observa como lu%acin cardiaca del mediastino e imposibilidad para el
cierre del pericardio9. !icha dilatacin asociado a un cierre herm#tico del pericardio induce
el restablecimiento del taponamiento y la disociacin electro-mecnica inmediata.
$l manejo de esta ominosa injuria secundaria se a realizado en nuestra institucin con dos
medidas que resultan salvadorasH La apertura inmediata del pericardio con la decomprensin
secundaria en caso de pericardio estrecho y la interposicin de una bolsa temporal de
plstico 8 por =7 horas a > das9, con el "in de aumentar el continente mediastinal sin
permitir su lu%acin, reanimacin post-operatoria y reacondicionamiento hemodinmico.
;. EB4!si3i*n inade3uada especialmente en caso de lesiones de la cara posterior del miocardio
que requiere una movilizacin amplia del corazn, as como un abordaje inmediato de la lesin
debido a la alta presin de las cmaras y la posibilidad de e%anguinacin. -e recomienda una
adecuada presentacin de la lesin por medio de la manipulacin con una compresa, el uso de
luz adecuada en el quir"ano y suturas espaciadas horizontales de colchonero
:. Lesi*n de 3!r!nariasE se recomienda en caso de lesiones en vecindad de los vasos coronarios
el abordaje con puntos separados de colchonero, evitando la lazada simple que podra
comprimir en su trayectoria el "lujo del vaso. Igualmente en caso de lesin por Branseccin
completa de un vaso coronario importante 8 descendente anterior o la circun"leja9, se a
descrito el uso de -hunts temporales con sondas )elatn )o 2 o cat#teres umbilicales que
permiten si son disponibles en "orma inmediata restablecer el "lujo temporalmente,
di"iriendo la ciruga de"initiva hasta obtener los medios necesarios para resolver la lesin en
condiciones controladas.

TORACOTOMAA ACRE1IADA
Re3!enda3i!nes 4ara se'e33i*n 6 ane,! ini3ia l:
/. )o realic# amplias disecciones con abordajes complejos de los vasos o del par#nquima
pulmonar que prolonguen innecesariamente el tiempo operatorio, necesarios para la
reanimacin del paciente, pues se a comprobado que la mortalidad de una neumonectoma o
una lobectoma oscilan entre >1? - /2? respectivamente, comparada con la reportada por
las tractotomas y resecciones en cu'a que oscila entre =,>? - /;? respectivamente
7=,72
.
7. La tractotoma del pulmn esta indicada en aquellas lesiones que no comprometan la vecindad
de los vasos del hilio pulmonar o la va a#rea, los cuales pueden ser clampeados con seguridad
no ms de /1 minutos
7=
.
4. Cecuerde que la tasa de complicaciones post-operatorias en las series retrospectivas han
reportado entre un 71? - ;=?, para las resecciones pulmonares en cu'a y las tractotomas
debido a complicaciones in"ecciosas, por lo cual se recomienda una Boracotoma de -egunda
mirada cuando la evolucin clnica del paciente post-operatoria no sea adecuada o se
presenten signos de respuesta in"lamatoria sist#mica
<. $l cierre temporal de la pared torcica puede abreviar el tiempo operatorio y se puede
realizar en "orma segura usando una bolsa plstica que permita la continencia torcica y el
aislamiento del contenido del ambiente, para permitir la estabilizacin hemodinmica.
TL3ni3a de T!ra3!"!&a A)re$iada
Tra3"!"!&a 4u'!nar 6 Cu%a Pu'!nar
/. Fanteniendo el control vascular del hilio pulmonar con un clamp adecuado para evitar la
perdida innecesaria de sangre y el embolismo a#reo se procede a la revisin sistemtica
de la cavidad torcica
7. *na vez identi"icada la lesin que atraviesa el par#nquima sin lesin hilio se procede a
abordaje del lecho de la injuria con el pinzamiento del trayecto con un par de pinzas
"uertes de Cochester largas 8,lamp articos o pinzas de -atinsGy99 con Branseccin del
par#nquima comprometido longitudinalmente, destechando el lecho con lo cual se puede
identi"icar claramente los sitios del sangrado 8vasos sanguneos9 y la "uga de aire
8bronquios comprometidos9.
4. -e realizara ligadura por tras"i%in separada de cada una de las estructuras con "uga
con material absorbible 8cido poligliclico9 4-1, con lo cual se logra la hemostasia
<. -e realiza la sutura para control hidrosttico del par#nquima con una sutura continua en
Auardia Ariega por debajo del nivel de la pinza que controla cada labio del borde
pulmonar con material absorbible 8cido poligliclico9 4-1, seguida del retiro de la pinza
que controla el respectivo labio pulmonar que se una sutura en "orma continua y cruzada
para control neumosttico con el mismo material
>. -e revisa la hemostasia con el retiro del control del hilio pulmonar y se resuelven las
otras lesiones que se identi"iquen con "uga
E4a5ue"aien"! "!rG3i3!
/. -e reserva para una vez identi"icadas y resueltas las lesiones del par#nquima pulmonar,
se proceda a identi"icar sitios de "uga capilar en pacientes con sangrado persistente
por coagulopata, lesiones intercostales, sangrado de estructuras seas que no est#n
sujetas al control por ligadura por tras"i%in
7. -e deben usar tantas compresas como sean necesarias que permitan el control del
sangrado de la pared al convertirse en base para la induccin de "ormacin del coagulo
sanguneo
4. -e deben enumerar claramente en el conteo de compresas y materiales para la posterior
identi"icacin en la segunda mirada de la cavidad cuando las condiciones de reanimacin
del paciente optimicen sus valores de hemodinmica y hemostasia
Cierre "e4!ra' de 'a 3a$idad

/.
@asados en el concepto de abreviar el acto operatorio se recomienda el cierre
temporal de la cavidad a trav#s de la sutura de la piel en "orma continua con material
no absorbible o interposicin de una bolsa plstica "ijada a la piel
4/
7.
-e recomienda realizar una torascostoma y dejar un drenaje cerrado para
identi"icar precozmente la presencia de sangrado oculto en la cavidad, as como su
cuanti"icacin, que permita adelantar un proceso de segunda mirada si este "uera
necesario previo al programado en base ala evolucin clnica del paciente en la unidad
de cuidados intensivos
Err!res en e' ane,! de 'esi!nes
/. Lesiones inveteradas, se recomienda una revisin rpida pero sistemtica de la cavidad
y del par#nquima pulmonar previo al cierre de la cavidad temporal que obvie lesiones
olvidadas que amenacen la estabilidad hemodinmica del paciente
7. Arandes perdidas de sustancia del par#nquima pulmonar en vecindad del hilio pulmonar
se recomienda no abordar en el primer acto operatorio de control de da'os, pues
presupone un aumento en el tiempo operatorio, con mayor probabilidad de deterioro de
la sobrevida del paciente. .or lo cual, se recomienda en casos e%tremos el
empaquetamiento transpulmonar del par#nquima con compresas para el control rpido
del sangrado e%anguinante
LAPAROTOMAA DE SAL1AMENTO
Re3!enda3i!nes 4ara se'e33i*n 6 ane,! ini3ia l:
/. La decisin del traslado del paciente a la sala de operaciones debe estar a cargo del
cirujano de urgencias, encargado de la evaluacin inicial del paciente con signos de shocG
hemorrgico no controlado pese a la reanimacin inicial en la unidad de trauma
7. .osterior al abordaje de la cavidad torcica que cumpla con los objetivos del control de
da'os en el paciente politraumatizado en las dos cavidades 8torcica y abdominal9, el
cirujano concomitantemente decidir el abordaje de la cavidad abdominal para el control
del sangrado y "ugas viscerales en la misma
4. Identi"icados los "actores de riesgo de acuerdo a la Babla )o 4, el cirujano de"inir el
momento optimo para el abordaje de la cavidad abdominal una vez terminadas las
labores de resucitacin del paciente

TL3ni3a de 'a4ar!"!&a de sa'$aen"!
/. La incisin debe ser amplia %i"o-p&bica mediana para brindar una adecuada e%posicin a
los cuatro cuadrantes de la cavidad abdominal, sin detenerse en detalles mnimos de
hemostasia en la pared que pueden resolverse con posterioridad
7. $n casos de sospecha de "ractura de pelvis complejas el abordaje debe tener en cuenta
el control del espacio de Cetzius prevesical, que puede provocar una nueva hemorragia
e%anguinante, por lo cual se recomienda un abordaje limitado hasta el nivel del ombligo
y por medio de un retractor romo se debe valorar la integridad de este espacio o la
diseccin del hematoma en la pared visceral del abdomen, anticipando la descompresin
del hematoma con la reanimacin del paciente y el empaquetamiento de la cavidad
p#lvica inicialmente, as como el control manual de la aorta a nivel del hiato artico, o
manteniendo el pinzamiento supra-dia"ragmtico de la Boracotoma de salvamento.

C!n"r!' de 'a he!rragia
,uatro maniobras bsicas al ingreso a la cavidad para el control de la hemorragia son en su orden
/.
Drena,e de' he!4eri"!ne! 'i)re en la cavidad en "orma rpida usando
conjuntamente la remocin manual de los cogulos, el empaquetamiento transitorio de
los cuatro cuadrantes y la succin positiva con drenaje de la cavidad sin abordar las
colecciones contenidas del retroperitoneo si estas se encuentran estables,
manteniendo el control vascular artico
7.
-eccin del ligamento "alci"orme, para la movilizacin y e%ploracin del hgado, con
e4a5ue"aien"! "ransH!4era"!ri! inedia"! del cuadrante superior derecho en
"orma de pinza sobre la super"icie superior del lbulo derecho del hgado en la
curvatura del dia"ragma y su cara visceral, con tantas compresas como sea necesario
para el control del sangrado parenquimatoso heptico. ,oncomitantemente se debe
realizar una maniobra de .ringle abordando el pediculo heptico a trav#s del agujero
de Qinsloud con una pinza atraumtico hasta por <1 minutos en "orma segura
74.7>
4.
Braccin con la mano izquierda del cirujano del polo superior del bazo, con
empaquetamiento del cuadrante superior izquierdo en "orma de pinza con la mano
derecha para el control parenquimatoso espl#nico
<.
,ontrol del sangrado quir&rgico de los vasos sanguneos mayores a trav#s de su control
pro%imal y distal en "orma manual o con clamp hemostticos en caso de vasos menores
se procede a su ligadura inmediata
C!n"r!' de 'a 3!n"aina3i*n
/. -e inicia con la revisin sistemtica de la cavidad como un proceso rpido y disciplinado
de los componentes in"ra y supra-meso clicos, identi"icando tanto lesiones intra
peritoneales como retro peritoneales
7. $l asa de intestino lesionado se aborda de inmediato con 'igadura de sus 3a)!s
4r!Bia'es 3!n hi'adi''as u)i'i3a'es con el "in de controlar la "uga de succus enterico
hacia la cavidad abdominal, realizando ligadura del meso comprometido con seda 1 en
"orma separada permanente
4. Las asas de colon que presenten lesiones importantes deben igualmente ser ligadas con
la misma t#cnica e$i"and! 'a 3!ns"ru33i*n de !s"!&as de cualquier tipo, que estn
condenadas al "racaso por isquemia del mu'n secundario al edema visceral y de la
pared que le sirve de asiento
<. La reseccin intestinal se di"iere hasta que los da'os han sido identi"icados en su
totalidad y los segmentos a resecar ha de"inido por su nivel compromiso
>. Las heridas gstricas y duodenales se suturan en un plano en "orma rpida controlando
la "uga con el uso de un clamp intestinal y manteniendo succin continua adyacente
;. La "uga biliar por lesin de la vescula biliar se di"iere al termino del procedimiento una
vez se logre el control vascular del retroperitoneo, con colecistectomia simple
C!n"r!' $as3u'ar 6 de' re"r!4eri"!ne!
/. $l abordaje del retroperitoneo se logra en "orma rpida a la derecha de la lnea
media con el levantamiento coloparietal derecho asociado a la maniobra de Eocher del
duodeno, e%poniendo en "orma amplia los vasos iliacos, la vena cava en toda su
e%tensin, la aorta in"ra-renal, el pediculo renal derecho y la porta para su abordaje
se sigue la lnea avascular de Bold.
7. $l retroperitoneo izquierdo se aborda ampliamente con el levantamiento medial
coloparital izquierdo que e%pone en su e%tensin los vasos iliacos ipsilaterales , la
aorta sub-dia"ragmtica, el pediculo vascular celiaco y mesent#rico, al igual que los
vasos espl#nicos y renales izquierdos
4. $l sangrado libre a cavidad previamente controlado de los vasos mayores se resuelve
en "orma inmediata en caso de Branseccin incompleta con sutura en un plano si esta
es t#cnicamente posible en corto tiempo con material no absorbible de polipropileno
<-1 vascular.
<. $l sangrado libre a cavidad de vasos sanguneos de gran calibre 8+orta, vena cava
suprarrenal, vena porta, arterias iliacas com&n y e%terna, pediculo del tronco celiaco
y mesent#ricos, pueden resolverse con la colocacin endoluminal de un -hunt arterial
transitorio con una sonda de calibre adecuado 8)elatn, drenes de tra%, tubos de
per"usin9, anudando los bordes libres de advencia con una seda 1 simple, lo cual
asegura la per"usin distal al vaso y di"iere su repara a condiciones de supervivencia
del paciente basados en la reanimacin post-operatoria mandatoria
>. $n caso de lesiones de vasos menores se procede a su ligadura inmediata con seda 1
separados sus cabos y comprobando su hemostasia "inal
C!n"r!' $as3u'ar rena' 6 es4'Lni3!
/.
*na vez se realice el control con empaquetamiento temporal se observe "uga
persistente de sangre del par#nquima o pediculo espl#nico, se procede de inmediato a
una esplenectoma con control vascular com&n con ligadura simple con seda 1 y reparo
de los vasos cortos gstricos con ligadura con el mismo material
7.
$l sangrado renal que sede al empaquetamiento debe promover la preservacin del
rgano, sin embargo el sangrado incoercible debe resolverse con ne"rectoma sin
dilacin
47
C!n3'usi!nes
La t#cnica de ciruga abreviada y control de da'os se a instalado dentro del
armamentario medico-quir&rgico por ms de /11 a'os y su desarrollo
conjunto al soporte hemodinmico de reanimacin pre-hospitalario, intra-
operatorio y post-quir&rgico en salas de cuidados intensivos de las unidades
de trauma competentes a nivel mundial son en la actualidad el caballo de
batalla que a"ronta el continuo avance de las lesiones producidas tanto por el
aumento de la violencia civil, como las lesiones producidas por los con"lictos
armados tan actuales como en todas las #pocas, por lo tanto solo con la
revisin persistente de la literatura y de la presentacin de su evidencia , le
permitirn a los cirujanos actuales la toma oportuna de decisiones en el
campo operatorio con el &nico "in consagrado en nuestro juramento medico
de preservar la vida y permitir a una gran equipo de soporte intensivo que por
medio de su es"uerzo combinado, darle al paciente politraumatizado una
nueva oportunidad de vida
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