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Cervicalgia y cervicobraquialgia
Dra. Alicia Alvarado G.

El dolor percibido en la regin del cuello se denomina Cervicalgia (C). Cuando este dolor se irradia al brazo, antebrazo o mano, se denomina Cervicobraquialgia (CB). Anatoma vertebral cervical C1: llamada tambin atlas. Es un anillo seo que articula arriba con la base del crneo y hacia abajo, con dos carillas articulares de C2 o axis. Adems hay una tercera articulacin, muy importante en afecciones inflamatorias, entre la apofisis odontoides de C2 y la parte anterior de C1: la articulacin atlantoaxoidea. Estas estructuras estn unidas por un ligamento transverso y otros, que hacen que ambas vrtebras se muevan juntas con los movimientos del crneo. En estas estructuras puede haber dao secundario a inflamacin articular lo que resulta a veces en movilidad independiente entre C1 y C2 con el riesgo de compresin medular secundaria. C3 a C7 (Figura 1): todas tienen una estructura semejante, con un cuerpo vertebral que se une a los cuerpos de arriba y abajo por medio de un disco intervertebral. El disco est formado por un anillo fibroso, perifrico, y en el centro, el ncleo pulposo, que frente a un esfuerzo efectuado puede herniarse a travs del anillo fibroso (Figura 1, n 3) y causar C o CB. Los elementos posteriores de C2 a C7 forman un arco neural donde se encuentra la mdula espinal. El dolor cervical puede deberse a: En ms del 90% de los casos a trastornos musculoesquelticos que se deben a exceso de uso, traumatismos, distensin muscular, posiciones viciosas mantenidas por perodos prolonga-

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Carillas articulares de las pequeas articulaciones vertebrales Raz y ganglio espinal Hernia de disco lateral/medial Arteria vertebral Uncoartrosis Espondilosis dorsal Espondilosis ventral

Figura 1.

dos, o a deformacin fsica de una estructura anatmica, que en la gran mayora de los casos se debe a procesos degenerativos. Ejemplos de esto son las discopatas, que llevan a espondilosis, con osteofitos en los bordes vertebrales (Figura 1, n 6 y n 7). La uncoartrosis es el mismo proceso de tipo artrtico en las articulaciones unciformes (Figura 1, n 5) y la espondiloartrosis que ocurre en las articulaciones interapofisiarias (Figura 1, n1). Dolor referido de zonas no cervicales. Ejemplo: absceso subdiafragmtico, infarto miocrdico. Afecciones mdicas graves como infecciosas, tumorales o inflamatorias. La CB en gran medida es debida a compromiso de una raz nerviosa cervical, lo que

en personas jvenes puede deberse con mayor frecuencia a una Hernia del Ncleo Pulposo (HNP) (Figura 1, n 3) y en la poblacin mayor a procesos artrticos con osteofitos que estenosan las reas por donde pasa la raz nerviosa (Figura 1, n 1 y n 5). Anamnesis Caractersticas del dolor Inicio del dolor. Preguntar por las actividades anteriores al inicio del cuadro: traumatismos, deportes o levantar objetos pesados, que pueden asociarse a HNP. Otro antecedente importante son los accidentes de trnsito con efecto de aceleracin-desaceleracin o de latigazo cervical.

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Sitio del dolor. Se ubica frecuentemente en la zona posterior del cuello, rara vez sobrepasando al msculo esternocleidomastoideo hacia delante. El dolor puede irradiarse hacia la zona occipital, lo que sugiere compromiso cervical alto desde C1 a C3. Si hay compromiso de C4 a D1 puede ocurrir irradiacin del dolor al hombro, la regin interescapular o pectoral alta o a la extremidad superior (CB). Tipo del dolor: el dolor suele ser sordo, profundo y aumenta con los movimientos cervicales. Si el dolor es elctrico o se irradia como un disparo sugiere compresin radicular cervical. Frecuencia, severidad y duracin del dolor. Los trastornos musculoesquelticos o degenerativos suelen producir dolor que recidiva en el tiempo, se agrava con algunas posiciones y calma con el reposo. El dolor muy intenso, progresivo, que no calma con nada e incluso aumenta con el reposo, orienta a un proceso neoplsico, infeccioso o inflamatorio. La C no complicada dura habitualmente menos de una semana. Anormalidades neurolgicas en la anamnesis Los sntomas neurolgicos pueden ser abundantes como hipoestesia, sensacin de debilidad muscular, parestesias, generalmente ubicados en la extremidad superior o una alteracin de la funcin esfinteriana con o sin trastornos de la marcha. La mayora de los pacientes con C o CB por una enfermedad mdica grave tienen uno o ms de los siguientes sntomas o antecedentes (banderas rojas): - fiebre - baja de peso

dolor intenso de reposo en decbito rigidez matinal prolongada dolor seo localizado dolor visceral haber tenido cncer, especialmente de mamas, prstata, pulmn o tiroideo. haber tenido una infeccin grave en los ltimos dos meses, ejemplo: pielonefritis aguda o fiebre tifoidea. haber sido sometido a algn procedimiento mdico invasivo en los ltimos dos meses. usar drogas inmunosupresoras. tener en los exmenes de laboratorio anemia, VHS o PCR elevados, sin explicacin.

Todo paciente con C o CB debe ser interrogado para descartar banderas rojas, en caso de estar alguna presente es obligatorio buscar una causa grave que est provocando el cuadro.

Examen fsico El examen fsico tiene como objetivo principal ayudar a descartar un proceso infeccioso, neoplsico o inflamatorio y la deteccin de compromiso neurolgico. Para esto debe efectuarse un examen fsico general completo buscando adenopatas, fiebre, alteracin de piel, artritis, compromiso de columna dorsal o lumbar, lesiones de las mamas o de la prstata, etc. Examen cervical Palpacin de los msculos, ganglios, cartidas, tiroides buscando un sitio de dolor localizado.

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Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria ber paresia, espasticidad, alteracin de la propiocepcin e incoordinacin. Hallazgos importantes al examen son la comprobacin en un brazo de hipoestesia y disminucin de un reflejo osteotendneo o falta de fuerza muscular especialmente si hay concordancia con una raz nerviosa. La debilidad muscular subjetiva, sin comprobacin al examen fsico no es significativa. (ver Tabla 1). Con el resultado de la anamnesis y el examen fsico, se puede deducir una orientacin diagnstica en cuanto a la ubicacin de la lesin, si hay compromiso neurolgico y si hay sntomas o antecedentes que sugieren una afeccin mdica grave subyacente. Diagnstico y tratamiento Las lesiones ms frecuentes que se atienden en la prctica son: 1) Distensin o contractura muscular cervical Se asocia generalmente al dormir en mala posicin o movimientos bruscos. En estos cuadros puede haber una influencia fuerte y frecuente de

Movilidad de la columna cervical. La columna a este nivel es altamente mvil y se evalan 6 movimientos: - Extensin: el paciente inclina la cabeza hacia atrs. - Flexin: se inclina la cabeza hacia delante. - Inclinacin lateral: se le pide al paciente que toque con la oreja su hombro a derecha e izquierda - Rotaciones: se le pide al paciente que toque con el mentn su hombro derecho y luego el izquierdo. Se observa si hay limitacin de los movimientos o dolor. Prueba de Spurling. Se reproduce o aumenta el dolor por compresin radicular al colocar la cabeza en extensin, inclinacin lateral y se procede a efectuar presin desde encima de la cabeza hacia abajo. Examen neurolgico Observar la musculatura buscando atrofia o fasciculaciones. Evaluar la marcha, ya que si hay compresin medular cervical pueden ha-

Tabla 1. Signos fsicos que permiten identificar el nivel aproximado de lesin radicular cervical
Nervio C5 (5%) C6 (35%) C7(35%) C8(25%) D1(raro) Prdida sensorial Cara externa del brazo Cara externa del brazo pulgar e ndice Dedo medio Cara interna del antebrazo, dedo anular y meique Cara interna del brazo Debilidad motora Deltoides y bceps Extensores de la mueca y bceps Reflejo Bicipital Radial

Flexores de la mueca y Tricipital extensores de dedos y trceps Flexores de los dedos y extensor del pulgar Abductores de los dedos Ninguno Ninguno

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trastornos de nimo tanto depresivos como de angustia. Esto se traduce en C generalmente posterior, con gran hipersensibilidad de los msculos afectados, limitacin de la motilidad por dolor y contraccin muscular y que produce prdida de la lordosis cervical. No hay signos de alteracin neurolgica. Dura habitualmente menos de una semana y no requiere ms estudio. En caso de durar ms tiempo, se sugiere efectuar una radiografa (Rx) de columna cervical, hemograma, VHS y perfil bioqumico. El tratamiento es conservador con analgsicos o antiinflamatorios, reposo cervical, relajantes musculares y fisioterapia con masoterapia, calor superficial y profundo y al ceder el dolor, ejercicios orientados a obtener relajacin muscular 2) Alteraciones degenerativas Se presentan en cualquier parte de la columna. En la columna cervical al degenerarse el disco intervertebral reduce su altura, lo que lleva a que todas las carillas articulares se acercan con inestabilidad y mayor motilidad de lo normal. Esto produce dao articular con aparicin de osteofitos. En los cuerpos vertebrales recibe el nombre de espondilosis; en las articulaciones interapofisiarias, espondiloartrosis y en las unciformes, que solo existen en la columna cervical, uncoartrosis. Las lesiones de este tipo se traducen frecuentemente en dolor crnico con perodos de mayor intensidad asociada a disminucin permanente de los movimientos cervicales . La radiografa es suficiente para detectar estas alteraciones, pero debe recalcarse que frecuentemente son hallazgos radiolgicos y no siempre causan dolor. Es importante pedir Rx anteroposterior, lateral, oblicuas (que muestran los agujeros de conjuncin por donde salen las races nerviosas).

Ocasionalmente los osteofitos pueden estrechar el sitio emergencia de una raz lo que se presenta como una CB con el examen fsico concordante. El tratamiento en estos casos es casi siempre conservador, semejante al anterior. Puede ser necesario el uso transitorio, por pocos das, de un collar cervical blando, que limita en forma moderada los movimientos y acelera el alivio del dolor. Si el dolor es severo, se prolonga por ms de dos semanas, hay signos de compromiso neurolgico o hay alteracin de los exmenes de laboratorio, el paciente debe ser referido a un especialista. 3) Lesin de tipo latigazo Ocurre con mayor frecuencia en accidentes de trnsito con movimientos bruscos de hiperextensin. Los msculos pericervicales se distienden y desgarran. Los sntomas suelen aparecer 12 a 24 horas despus del accidente, siendo la cefalea lo ms frecuente. Adems se observa dolor cervical, parestesias de brazos y al examinar al paciente, gran rigidez cervical. No hay alteraciones neurolgicas. El tratamiento es como el anterior y habitualmente mejoran alrededor de las 4 semanas. 4) Hernia de ncleo pulposo cervical Generalmente de inicio brusco despus de un esfuerzo o ejercicio violento con cervicalgia severa asociada a irradiacin radicular al brazo. El dolor puede ser tan severo que no se tolera el movimiento cervical o del brazo afectado. Al examen fsico la prueba de Spurling es positiva y pueden haber signos neurolgicos. Se debe inmovilizar el cuello con collar cervical, usar antiinflamatorios y referir

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Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria dilopatas, siendo la ms frecuente la espondiloartritis anquilosante. Se caracterizan por tener C y/o dorsalgia y/o lumbalgia severa, de predominio nocturno asociada a gran rigidez matinal o constante en el da. Ambas afecciones habitualmente presentan artritis perifricas y VHS elevadas y deben ser referidas al reumatlogo. 6) Mielopata Es la complicacin ms grave cervical y se asocia a compresin de la medula espinal cervical. Esto puede deberse a cualquier proceso que estreche al canal medular a menos de 10 mm de dimetro anteroposterior. La causa ms frecuente despus de los 55 aos es la espondilosis con osteofitos en la carilla vertebral que sobresalen hacia atrs. Otra situacin es la protrusin del disco intervertebral. Los sntomas y signos son neurolgicos con parestesias y a veces torpeza de las manos y alteraciones de la marcha como incordinacin, espasticidad y sensacin de debilidad. Puede haber hipoestesia, alteracin de la propiocepcin, hiperreflexia, Babinsky y trastornos esfinterianos. Las Rx simples muestran las alteraciones degenerativas pero son necesarios una TAC o RNM para detectar la compresin medular. Estas alteraciones pueden necesitar correccin quirrgica, por lo que estos pacientes deben ser referidos a un neurocirujano. 7) Espondilitis infecciosa Es otra complicacin vertebral grave, secundaria a una infeccin con bacteremia importante. Se manifiesta por dolor severo, invalidante, permanente y progresivo. El proceso infeccioso que afecta en las primeras etapas al cuerpo vertebral avanza al disco

a un neurocirujano. La Rx simple no revela la lesin. Debe ser evaluada con electromiografa y tomografa axial computada o resonancia nuclear magntica, que son las tcnicas para visualizar la HNP. Alrededor del 80% de los casos se tratan mdicamente y solo en el 20%, se requiere descompresin quirrgica. La hernia del ncleo pulposo cervical es menos frecuente que la lumbar por razones anatmicas. Su tratamiento es mdico en la mayora de los casos y consiste en el uso de analgsicos, antiinflamatorios, relajantes musculares, collar cervical y ocasionalmente utilizacin de prednisona oral, por lo que debe ser evaluada por el reumatlogo.

5) Cervicalgia asociada a enfermedades con artritis La artritis reumatoide est presente en alrededor del 1% de la poblacin y en la mitad hay compromiso cervical. La inflamacin crnica de articulaciones sinoviales cervicales puede llevar a movilidad excesiva de ellas. Este fenmeno, a nivel de C1 y C2 produce la subluxacin atlantoaxoidea (ver Anatoma Cervical) y a niveles ms bajos, motilidad anormal de C3 a C7, llamadas subluxaciones subaxiales. El peligro en estos casos es la compresin medular y mielopata, en relacin con movimientos crneo-cervicales. Esto se comprueba con Rx dinmicas de columna cervical, en las proyecciones habituales y en extensin y flexin de cuello. El paciente debe ser referido al reumatlogo en estos casos con el estudio Rx. Otras artropatas inflamatorias que afectan a toda la columna son las pelviespon-

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intervertebral. Esto se observa despus de algunas semanas de evolucin en la Rx como disminucin de la altura del disco y por irregularidad de los mrgenes de los cuerpos vertebrales vecinos. En etapas ms tardas hay destruccin del cuerpo vertebral. En los exmenes destaca una VHS elevada. No siempre hay leucocitosis o desviacin a izquierda de la frmula leucocitaria. Estos pacientes deben ser referidos al reumatlogo inmediatamente, aun con Rx normal ya que las lesiones seas demoran semanas en aparecer. Lectura sugerida 1 Principios de las Enfermedades Reumatolgicas. 11 ed 2001, Trastornos Bajos de la Espalda y del Cuello. Borenstein DG, pg150-7. 2 Arthritis and Allied Conditions 14ed. 2001, Cervical Spine Syndromes. Hardin J, Halla J.P. 3. Rheumatology 2 ed. 1998, Klippel J, Dieppe P. Neck Pain. Barnesley, L. pg 441.