Lumbalgia

Dolor raquídeo

La cervicalgia de origen musculoesquelético se percibe en la nuca; a veces, si la patología cervical

es muy craneal (C1-C3), puede confundirse con una cefalea. La lumbalgia es el dolor localizado en
la región lumbar, entre las últimas costillas y las crestas ilíacas (tabla 126-1).

El dolor cervical se objetiva en el 10%-20% de la población adulta. La artrosis cervical aparece en el

10% de los españoles mayores de 40 años. El 80% de la población presenta un dolor lumbar en
algún momento de su vida. La prevalencia de la lumbalgia puntual es del 14,8%, siendo la
probabilidad de haber padecido un episodio en los 6 meses previos del 44,8%; la prevalencia de la
lumbalgia crónica es del 7,7%

El dolor cervical puede ser el resultado de anomalías en partes blandas (músculos, ligamentos,
tendones), cuerpos vertebrales, articulaciones discales, interapofisarias o uncovertebrales, con o
sin compromiso de raíces nerviosas y/o médula espinal. Las estructuras responsables del dolor
lumbar, así como los tipos clínicos del mismo se reseñan en la tabla 126-2.
LANSS: escala de dolor neuropático de Leeds; MMII: miembros inferiores; ROT: reflejos
osteotendinosos; SNC: sistema nervioso central; SNP: sistema nervioso periférico. Adaptada de
Vining R, Potocki E, Seidman M, Morgenthal AP. An evidence-based diagnostic classification
system for low back pain. J Can Chiropr Assoc 2013; 57:189-204.

Desde un punto de vista etiológico, existen múltiples procesos que pueden producir dolor
raquídeo (v. tabla 126-1) y en muchos casos se detecta un origen multifactorial. La mayoría de las
veces (90%) se debe a causas vertebrales y paravertebrales. En el 80% de los casos los hallazgos
son inespecíficos; sólo en el 20% de las ocasiones puede determinarse la causa etiológica y la
lesión orgánica; de estos entre un 3% y un 5% presentan una patología subyacente grave. Como
entidades asociadas al dolor lumbar se deben tener en cuenta el síndrome piriforme, la disfunción
de las articulaciones sacroilíacas y el síndrome de Bertolotti (por anomalías en la transición
lumbosacra).

DIAGNÓSTICO Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Una anamnesis minuciosa abarcará el inicio

del dolor y su anatomía y distribución. El dolor raquídeo puede ser de diversos tipos y expresarse
con diferentes patrones: mecánico, inflamatorio, infeccioso/tumoral, metabólico/fracturario,
referido, irradiado con afectación radicular o psicógeno. Se debe indagar sobre posibles
complicaciones neurológicas, incluyendo el déficit motor radicular, la claudicación intermitente
neurogénica y el síndrome de cauda equina. Entre los factores de riesgo para el desarrollo de
cronicidad se incluyen: el tabaco, la obesidad, la edad, el sexo femenino, el trabajo sedentario y
también el extenuante tanto por exigencia física como por estrés psicológico, el bajo nivel
educativo, la insatisfacción laboral y los trastornos emocionales (somatización, ansiedad,
depresión).

Se prestará también una especial atención a la posible aparición de señales de alarma, que
obligarían a una intervención rápida: a) dolor en niños y adolescentes o aparición del dolor a una
edad avanzada (superior a los 70 años); b) dolor nocturno; c) administración prolongada previa de
glucocorticoides sistémicos; d) inmunodeficiencia, fiebre, pérdida de peso o adicción a drogas por
vía parenteral; e) pérdida de fuerza/paresia en extremidades, trastornos esfinterianos,
claudicación en la marcha, déficit neurológico progresivo; f) espondilitis/artritis, iritis, colitis o
uretritis concomitante; g) antecedente de traumatismo, osteoporosis o neoplasia; h) deformidad
progresiva; i) soplo/latido abdominal, y j) reactantes de fase aguda elevados, anemia,
trombocitosis.

Son características del dolor lumbar inflamatorio por espondiloartropatía las siguientes: a) edad de
comienzo inferior a 45 años; b) duración superior a 3 meses; c) localizado de forma difusa en la
unión dorsolumbar o en la región lumbar baja; d) comienzo insidioso; e) rigidez matutina mayor de
30 min en la región lumbar; f) obliga a levantarse de la cama en la segunda mitad de la noche y a
pasear por la habitación para notar alivio; g) mejora con el ejercicio y empeora con el reposo, y h)
excelente respuesta del mismo a los AINE.

La exploración física debe comenzar por la inspección de la columna vertebral examinando sus
curvaturas, la marcha y la actitud en bipedestación del paciente. Continuaremos palpando las
estructuras vertebrales descartando posibles contracturas musculares y evaluando los arcos de
movimiento de los distintos segmentos espinales. El examen neurológico (tabla 126-3) incluirá una
evaluación de signos radiculares y de motoneurona superior, el estudio de la fuerza y sensibilidad
segmentarias, y de los ROT en raíces cervicales y lumbares y el control de esfínteres. Se
completará con el examen de los hombros y las caderas.

La maniobra de Spurling se usa para detectar compromiso radicular cervical: la mano del
explorador comprime la calota craneal hacia abajo con el cuello en posición neutra o rotado hacia
el lado afecto e hiperextendido; es positiva si aparece dolor irradiado a la extremidad superior
correspondiente.

La maniobra de Lasègue estira la raíz ciática con el ascenso de la extremidad inferior con la rodilla
en hiperextensión; presenta una alta sensibilidad (92%) para la detección de hernia discal lumbar,
según se comprueba en los pacientes en los que esta se demuestra quirúrgicamente. Una
parestesia lancinante que aparece con la flexión del cuello se conoce como signo de Lhermitte y
orienta hacia una compresión de la médula espinal cervical por espondilosis o hernia discal central
voluminosa.

Los signos de Waddell sugieren ausencia de organicidad y sustrato de simulación o distrés

psicológico desencadenante/amplificador del dolor raquídeo. Se incluyen: la reacción exagerada,
el dolor superficial, la mejoría de las pruebas de tensión radicular cuando el paciente se distrae, el
déficit neurológico inexplicable y/o el dolor que aumenta con la presión sobre la cabeza o al rotar
el cuerpo en caderas/hombros.

Dentro de las pruebas complementarias para el diagnóstico, las pruebas analíticas (reactantes de
fase aguda, fosfatasa alcalina) no son necesarias, salvo que se sospeche fractura vertebral u origen
inflamatorio, infeccioso o neoplásico. La indicación precoz de pruebas de imagen en raquialgia
inespecífica sin sospecha de compresión radicular, fractura, infección o tumor aporta poco valor al
diagnóstico.
La TC se utiliza fundamentalmente en pacientes claustrofóbicos o con contraindicación para la
realización de RM. Son indicaciones de la TC las siguientes: a) dolor radicular que no mejora en 6
semanas; b) dolor radicular recidivante e incapacitante; c) síntomas compatibles con claudicación
neurogénica, sobre todo en mayores de 70 años, y d) raquialgia mecánica subaguda o crónica con
radiografía simple no diagnostica y con sospecha de que la causa sea una alteración estructural (p.
ej., estenosis espinal, espondilolistesis, anomalías congénitas).

La RM se solicitaría en: a) sospecha de afectación tumoral; b) sospecha de infección espinal

(espondilodiscitis); c) sospecha de fractura a pesar de radiografía negativa (p. ej., fractura por
insuficiencia en paciente con osteoporosis); d) raquialgia con ritmo inflamatorio (p. ej., sospecha
de espondilitis anquilosante); e) síndrome de cauda equina, déficit neurológico progresivo o grave;
f) dolor muy acusado y que progresa en intensidad, y g) raquialgia subaguda o crónica con
irradiación radicular con fracaso en el tratamiento.

La solicitud e interpretación clínica de estas dos pruebas debe ser cautelosa, ya que es posible
identificar anomalías en las pruebas de imagen de adultos que sean asintomáticas. Además, la
magnitud de la lesión orgánica detectada en las pruebas de imagen no siempre se correlaciona con
la gravedad de la clínica del paciente. Finalmente, existen hallazgos en la RM de columna vertebral
que probablemente no tienen significación clínica; entre estos se incluyen las fisuras anulares, los
nódulos de Schmorl y los cambios de tipo Modic.

TRATAMIENTO Terapias físicas: acupuntura, cinesiterapia, masaje, calor, tracciones vertebrales,

manipulación espinal, yoga, ortesis, TENS (estimulación nerviosa transcutánea).

Fármacos: el paracetamol y los AINE constituyen la primera línea de tratamiento. Los opioides
débiles, e incluso los fuertes, muestran alguna evidencia en el alivio del dolor y en la mejoría de la
función. Los antidepresivos se recomiendan como medicación coadyuvante o para tratar la
depresión asociada. Los relajantes musculares, la medicación antiepiléptica útil en el dolor
neuropático y los ciclos cortos de glucocorticoides por vía parenteral completan las opciones
terapéuticas. Los fármacos biológicos (anti-TNF-α, secukinumab) son de gran ayuda en el dolor
inflamatorio

Tratamiento quirúrgico: el tratamiento quirúrgico urgente se debe realizar en pacientes con

sospecha de compresión de la médula espinal o de la cauda equina. También está indicada la
valoración quirúrgica preferente en sujetos con déficit neurológico grave o progresivo. Los casos
de radiculopatía persistente, con signos clínicos consistentes, que no mejoren después de 4-6
semanas de un tratamiento conservador adecuado también pueden beneficiarse de una
evaluación quirúrgica.

Los aplastamientos vertebrales por osteoporosis pueden ser tratados con vertebroplastia. Técnicas
intervencionistas de alivio del dolor: infusión intraespinal de fármacos analgésicos, radiofrecuencia
con ablación de nervios sensitivos, neuroestimulación central.

Tratamiento físico Se define rehabilitación, según la Organización Mundial de la Salud, como un

conjunto coordinado de medidas médicas, sociales, educativas y profesionales destinadas a
mejorar una incapacidad o limitación transitoria o crónica de un paciente para facilitar la mayor
capacidad e independencia posible y, en consecuencia, mayor calidad de vida. En su aplicación
más absoluta exigiría un equipo coordinado multidisciplinar. En este apartado nos centramos en la
terapia física (rehabilitación física), que tiene como objetivo mejorar y restaurar la capacidad
funcional y la calidad de vida de aquellas personas cuyas condiciones de salud, lesiones o
enfermedades limitan su capacidad, para realizar actividades funcionales y para las actividades de
la vida diaria

El médico debe ser práctico y conocer medidas básicas y fácilmente realizables por el paciente en
su domicilio, aunque en ocasiones precise la colaboración familiar. Procesos tan comunes como
una lumbalgia, una contractura muscular paravertebral o una periartritis escapulohumeral tienen
una mejor respuesta (al menos, complementaria) a una pauta reglada sencilla de medidas físicas
que con dosis importantes de medicación antiinflamatoria, con los riesgos inherentes a la misma.

La indicación del momento en que puede ser útil una cama articulada, los cambios posturales para
facilitar la expectoración en pacientes con bronquiectasias y una fisioterapia ventilatoria básica
son medidas que un médico generalista debe saber aconsejar. También ha de conocer la pauta
progresiva de adaptación física de un infarto de miocardio o de un ictus y las medidas básicas para
un paciente con una polineuropatía.

En muchas circunstancias se precisa la indicación de un tratamiento reglado por un médico

rehabilitador para establecer, dirigir, coordinar y controlar un problema de rehabilitación
adaptándolo al momento evolutivo. Un médico con espíritu integrador debe saber aconsejar a su
paciente las situaciones que requieren un cumplimiento reglado de terapia física por un
profesional especializado, como en caso de una hemiplejía, enfermedades desmielinizantes,
enfermedad de Parkinson, artritis reumatoide una fractura vertebral o periférica, o una
polineuropatía y en otras ocasiones orientar a una terapia más sencilla pero igualmente necesaria,
como la fisioterapia ventilatoria de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, de una fibrosis
pulmonar o de una intervención torácica. Por otra parte, el médico deberá conocer los posibles
efectos colaterales de los tratamientos y determinar hasta cuándo es prudente y/o rentable
mantener una pauta de rehabilitación

El médico ha de informar al rehabilitador de la edad, la enfermedad básica, la comorbilidad, el

tratamiento farmacológico del paciente, etc., para que la programación sea adecuada e
individualizada y evitar problemas colaterales. En relación con la posible aplicación de otras
técnicas (electroterapia, magnetoterapia, termoterapia, crioterapia, hidroterapia, etc.) facilitará
información relativa a la enfermedad del paciente e indicará si es portador de elementos
biomecánicos (p. ej., marcapasos). Frecuentemente, el arte terapéutico no puede prescindir del
eficaz concurso y de los efectos terapéuticos del tratamiento físico

Es necesario conocer con cierta precisión metodológica cuáles son las variables psicológicas
principales que pueden facilitar, en circunstancias tan estresantes como se dan en muchas
enfermedades, una calidad de vida digna. Las situaciones tal vez difieran notablemente, pero la
necesidad de sentir bienestar es inherente al hecho de estar vivos. Una vez más conviene recordar
que la acción terapéutica debe ser integral y, por tanto, dirigida al paciente en toda su dimensión
como persona