FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

ASIGNATURA

: EMBRIOLOGA HUMANA

DOCENTE

:LARISA RODRIGUEZ STUART.

TRABAJO

: MONOGRAFIA

CICLO: III

AO ACADMICO: 2013-I

INTEGRANTES *DIESTRA MIRANDA LUZ ELENA. *IPARRAGUIRRE BOCANEGRA MARIA

CIRUGA FETAL-CORRECCIN DE MALFORMACIONES

DEDICATORIA
A Dios
Por la sabidura e inteligencia que me da da a da. Por iluminarme durante este trabajo y por permitirme finalizarlo con xito

A nuestros padres.
Por su apoyo incondicional que me brinda siempre.

A la Profesora: Lariza Rodrguez Stuart.

Por el apoyo que nos brinda da ada

AGRADECIMIENTO
A todas aquellas personas con sed de conocimiento y deseos de superacin, que leen hoy estas pginas y premian el esfuerzo de este trabajo. Agradecemos en primer lugar, al ser Supremo, nico dueo de todo saber y verdad, por iluminarnos durante este trabajo y por per mitirnos finalizarlo con xito; y en segundo lugar, pero no menos importante, a nuestros queridos padres, por su apoyo incondicional y el esfuerzo diario que realizan por brindarnos una buena educacin. Los esfuerzos mayores, por ms individuales que parezcan, siempre estn acompaados de apoyos imprescindibles para lograr concretarlos. En sta oportunidad, nuestro reconocimiento y agradecimiento a nuestra profesora Lariza Rodrguez Stuart; por su oportuna, precisa e instruida orientacin para el logro del presente trabajo.

INTRODUCCIN
El presente trabajo est diseado de forma prctica y sencilla para comenzar a conocer un poco de esta extraordinaria tema CIRUGA FETAL, recorrindolos conceptos y caractersticas del mismo, uso, importancia, tipos, dando una breve descripcin de cada punto ya planteado.

Al mismo tiempo la eleccin de un tema especfico para esta monografa permite conocer ms sobre la CIRUGA FETAL no slo su concepto, sino sus aplicaciones y principalmente la importancia que tiene dentro de la Medicina.

La motivacin del presente tema es poder conocer los diferentes tipos de CIRUGA FETAL que se dan en el ambiente nacional e internacional

CIRUGA FETAL-CORRECCIN DE MALFORMACIONES

La ciruga fetal hace referencia a la consideracin del feto como un paciente en el que podemos no slo actuar mediante la administracin de frmacos, sino que puede ser intervenido quirrgicamente como lo haramos con un nio ya nacido pero sin interrumpir el embarazo en curso. Ya en 1963 Liley relat la primera transfusin sangunea intratero como tratamiento de los fetos con afectos de incompatibilidad materno-fetal por Rh. Desde la dcada de los 80, los importantes avances en biologa molecular, as como los mejores mtodos diagnsticos disponibles como son la amniocentesis, la amniografa, el anlisis del lquido amnitico, la biopsia de la vellosidad corial, la cordocentesis, la ecografa, la resonancia magntica y la fetoscopia, han permitido un mayor nmero de diagnsticos de la patologa fetal con menores semanas de gestacin y mayor fiabilidad. Todo est a permitido que cada vez un mayor nmero de cirujanos experimenten en el terreno de la ciruga fetal. Sera injusto hablar de ciruga fetal sin mencionar los trabajos de Harrison que comenzaron a publicarse en los inicios de la dcada de los 80 y al que podemos considerar padre de la ciruga fetal al hacer de esta una realidad tangible. Es clsica la clasificacin de Harrison de las patologas fetales segn el procedimiento teraputico recomendado para que tanto la madre como el nio reciban la mejor atencin. Esta clasificacin vigente an hoy establece 6 grupos: Malformaciones incompatibles con la vida Malformaciones que se corrigen mejor despus del parto Malformaciones que recomiendan una cesrea

 Malformaciones que requieren una induccin del parto Malformaciones que deben ser tratadas antes del parto Malformaciones que requieren un tratamiento quirrgico antes del parto. Las ms importantes de este grupo son: Hernia diafragmtica Hidrocefalia / Mielo meningocele Obstruccin severa de las vas urinarias Bloqueo cardiaco completo Obstruccin del flujo ventrculo Malformaciones faciales Teratoma sacro coccgeo El objetivo de la ciruga fetal es el de corregir las graves malformaciones fetales cuando dicha correccin podr permitir minimizar la secuelas que se derivarn de dichas malformaciones aun cuando sean intervenidas en los primeros das de vida. Por ejemplo, se ha observado que la correccin de los problemas obstructivos urinarios durante la vida fetal permite la recuperacin total del tejido renal sin secuelas; o que la derivacin precoz de la hidrocefalia fetal disminuye significativamente la incidencia de retraso psicomotor secundario a la misma cuando la ciruga se realiza tras el parto; o como la correccin intratero de la hernia diafragmtica permite un desarrollo pulmonar adecuado muy superior al que se logra con la intervencin postparto. Hoy nos encontramos ms en el terreno experimental que en el de una ciruga al alcance de todos, aunque ya se han intervenido algunos pacientes con xito (es conocido el reciente paciente intervenido de una hidrocefalia). Por el momento la mortalidad de la ciruga fetal an es alta lo que condiciona la seleccin de los pacientes susceptibles de recibir estos tratamientos, de ah que el terreno experimental sea todava fundamental.

En los prximos aos los centros capaces de realizar intervenciones quirrgicas sobre los fetos aumentarn notablemente, aunque es deseable se concentre la patologa en centros especializados de referencia para que los equipos anestsico-quirrgicos adquieran el desarrollo adecuado sobre la base de una ciruga experimental previa (bsquese el paralelismo con el desarrollo de los equipos de trasplante de rganos). El desarrollo de las tcnicas quirrgicas y de los mtodos de diagnstico y control del embarazo ha permitido que actualmente podamos realizar intervenciones quirrgicas sobre el feto, en el interior del tero. Actualmente existen numerosas patologas que pueden diagnosticarse prenatalmente. Algunas de ellas, y en especial algunas de las malformaciones congnitas pueden ser reparadas intratero mediante tcnicas de ciruga fetal. Se han realizado intervenciones quirrgicas mediante tcnicas fetoscpicas en numerosas patologas del feto, introduciendo unos finos tubos en el interior del tero a travs de la pared abdominal que permiten ver el feto y operarlo. En este grupo encontramos la correccin por lser de comunicaciones placentarias anmalas entre gemelos o la liberacin por lser de las bridas amniticas (bandas de constriccin que pueden amputar una extremidad intratero). La ciruga abierta consiste en abordar el feto abriendo el abdomen y el tero de la madre. Mediante este procedimiento podemos reparar la malformacin directamente y despus cerrar nuevamente el tero y la pared abdominal de la madre para que progrese la gestacin. En este grupo encontramos la reparacin de la espina bfida (mielo meningocele). La ciruga fetal es altamente compleja y existen pocos centros en el mundo que puedan ofrecer este tipo de tratamientos. El Hospital Universitario Vall d'Hebron de Barcelona (Espaa) tiene acreditado desde 2002 un programa de ciruga fetal fetoscpica

y abierta y ha realizado numerosas intervenciones de este tipo. El equipo humano est formado por obstetras, neonatologas, radilogos, cirujanos peditricos y cirujanos ortopdicos. El grupo de investigacin en ortopdia peditrica del Instituto de Investigacin de Vall d'Hebron trabaja en el desarrollo de estas tcnicas para adaptarlas a diversas malformaciones congnitas. Como cirujanos ortopdicos hemos desarrollado y realizado intervenciones sobre brida amnitica (bandas de constriccin que pueden amputar una extremidad intratero) y sobre mielomeningocele (malformacin vertebral que produce graves secuelas neurolgicas). Fetoscopia para reparacin de brida amnitica intratero. La tcnica requiere introducir un fino instrumento en el interior del tero a travs del cual se visualiza la extremidad del feto donde est la constriccin y se repara por lser.

Ciruga uterina abierta para la reparacin del mielo meningocele. La tcnica requiere abrir el abdomen, el tero y exponer el feto para ser reparado.

PATOLOGAS QUE PUEDEN TRATARSE POR CIRUGA FETAL:

Espina bfida (mielomeningocele) Bridas amniticas Transfusin feto fetal Hernia diafragmtica congnita Procedimientos exit Patologas valvulares cardacas

Actualmente, hay diversas malformaciones congnitas que comprometen la vida del propio feto o la del recin nacido que pueden ser reparadas o atenuadas mediante la ciruga fetal. Muchas veces, la intervencin intrauterina es resolutiva y evita los problemas del feto, y otras se consigue hacer viable un embarazo con malformacin grave letal mediante intervencin prenatal paliativa (y que despus podr acabar de repararse de forma definitiva en el periodo neonatal). Bsicamente, se utilizan tcnicas de ciruga abierta, de fetoscopia y de colocacin de catteres con puncin y control ecogrfico. Tambin se considera terapia fetal invasiva la realizada durante el parto, estando el paciente con soporte respiratorio por la placenta, lo que se conoce como terapia EXIT, del acrnimo ingls exutero

intrapartum treatment.

MEDICINA FETAL INTRAUTERINA.

La medicina fetal intrauterina comienza indudablemente por la realizacin de la identificacin de los casos de riesgo de padecer patologa prenatal para aplicar las medidas profilcticas adecuadas de prevencin primaria. En el trabajo actual nos vamos a centrar ms en el diagnstico y en el tratamiento precoz (prevencin secundaria). Las tcnicas de diagnstico prenatal (ecografa prenatal, amniocentesis, la biopsia de la vellosidad corial, la cordocentesis, la ecografa, la resonancia magntica y la fetoscopia) han permitido un mayor nmero de diagnsticos de la patologa fetal con menores semanas de gestacin y mayor fiabilidad y permiten identificar a fetos normales y a fetos anormales. El esquema del seguimiento de cada uno de ellos se refleja en los dos siguientes algoritmos:

ALGUNOS EJEMPLOS MANEJADOS CON DICHAS TCNICAS SON a) manejados con interrupcin selectiva: Anencefalia, holoprosencefalia alobar; Cromosomopatas (trisoma 13, 18, etc.); Agenesia renal bilateral, enfermedad poli qustica renal infantil; Errores congnitos del metabolismo graves e intratables (Enfermedad de Tay-Sachs); Displasias seas letales (displasia tanatofrica osteognesis imperfecta letal perinatal). El mejor mtodo es la preparacin del cuello con PGE2; a la maana siguiente se introduce la sonda de Foley, se sobrepasa el orificio cervical interno, se hincha el globo y se administra PGs por va extra amnitica. b) malformaciones que requieren cesrea: gemelos unidos, Onfalocele o gastrosquisis gigante o roto, Hidrocefalia grave, mielomeningocele grande o roto, Gran teratoma sacrococcgeo o higroma qustico. c) defectos que requieren parto pretrmino: Hidronefrosis obstructiva, Hidrocefalia obstructiva, Hidrops fetalis inmune, Isquemia intestinal, Arritmias. Se hace mediante las tcnicas de induccin del parto. d) Defectos que requieren tratamiento postnatal a trmino: Atresia esofgica, duodenal, etc. ; Ileo meconial; Quistes entricos y duplicaciones; Mielomeningocele pequeo e intacto; higroma qustico, teratoma, e)Padecimientos que requieren tratamiento mdico prenatal: eritroblastosis (transfusin intraperitoneal o intravenosa), trombocitopenia perinatal isoinmune (parecida a la anterior, con anticuerpos maternos anti plaquetarios: transfusiones peridicas intrauterinas de plaquetas), inmadurez pulmonar ( Corticoides que adems disminuyen la incidencia de hemorragia intracraneal), academia metilmalnica (vitamina B12), deficiencia mltiple carboxilasa ( biotina), taquicardia supra ventricular (digital, propanolol, procainamida), hipotiroidismo (hormonas

tiroideas intraamniticas), hiperplasia suprarrenal congnita (corticosteroides). Estos tratamientos mdicos pueden aplicarse directamente al feto (ejemplo: infusin en sangre del cordn umbilical) o aplicarse a la madre llegando al feto va transplacentaria. f) Enfermedades que son susceptibles de tratamiento quirrgico intrauterino. Se comenta a continuacin. CIRUGIA FETAL INTRAUTERINA: Definicin e Historia: La ciruga fetal hace referencia a la consideracin del feto como un paciente en el que podemos no slo actuar mediante la administracin de frmacos, sino que puede ser intervenido quirrgicamente como lo haramos con un nio ya nacido pero sin interrumpir el embarazo en curso. Estas tcnicas quirrgicas se aplican esencialmente el grupo de patologas conocidas como malformaciones fetales. El primer antecedente fue con Liley a finales de los 50 (tratamiento de los fetos afectos de incompatibilidad materno-fetal por Rh con exanguinotransfusin). El mismo ao se realiza una Transfusin intrauterina a peritoneo fetal. En 1966 la primera exteriorizacin fetal para transfusin, en 1974 visualizacin fetal por endoscopio, en 1981 Aspiracin de LCR por hidrocefalia, en 1982 Aspiracin de orina por obstruccin ureteral y una transfusin por vena umbilical y en 1983 Curare intravenoso al feto, mejorando transfusiones. PROBLEMAS Y ACTUALIDAD: El diagnstico de estas patologas susceptibles de este tratamiento se hace casi exclusivamente con ecografa aunque excepcionalmente se puede recurrir a fetoscopia, resonancia magntica o fetografa. Debe realizarse lo antes posible para decidir sobre la interrupcin del embarazo.

El porcentaje de malformaciones diagnosticables durante el embarazo depende del tipo de malformacin, grado de entrenamiento y capacidad de los equipos y de la edad de gestacin. Las ms diagnosticadas son las de SNC, las renales, respiratorias y digestivas. Las ms difciles son las cardacas y las faciales. La mayora de malformaciones fetales detectadas intratero se tratan mejor en el periodo postnatal. El intento de tratar quirrgicamente las malformaciones fetales tropieza con la dificultad de la provocacin de contracciones uterinas e inicio del parto, los inconvenientes de la anestesia que pueden provocar depresin cardiaca fetal y materna y alteracin de la perfusin placentaria. A pesar de lo cual Harrison ha realizado, en la Universidad de California en San Francisco, ciruga fetal intratero tomando numerosas precauciones. Para abordar la cavidad uterina no ha usado el segmento uterino inferior, lo cual determina que los partos deban terminar luego por cesrea. El objetivo de la ciruga fetal es el de corregir las graves malformaciones fetales cuando dicha correccin podr permitir minimizar la secuelas que se derivarn de dichas malformaciones. Por ejemplo, se ha observado que la correccin de los problemas obstructivos urinarios permite la recuperacin total del tejido renal sin secuelas; o que la derivacin precoz de la hidrocefalia fetal disminuye significativamente la incidencia de retraso psicomotor secundario a la misma cuando la ciruga se realiza tras el parto; o como la correccin intratero de la hernia diafragmtica permite un desarrollo pulmonar adecuado muy superior al que se logra con la intervencin postparto. Hoy nos encontramos ms en el terreno experimental que en el de una ciruga al alcance de todos, aunque ya se han intervenido algunos pacientes con xito. Por el momento la mortalidad de la ciruga fetal an es alta lo que condiciona la

seleccin de los pacientes susceptibles de recibir estos tratamientos, de ah que el terreno experimental sea todava fundamental. CLASIFICACIN DE LAS MALFORMACIONES FETALES: Sera injusto hablar de ciruga fetal sin mencionar los trabajos de Harrison que comenzaron a publicarse en los inicios de la dcada de los 80 y al que podemos considerar padre de la ciruga fetal al hacer de esta una realidad tangible. Es clsica su clasificacin segn el procedimiento teraputico recomendado para que tanto la madre como el nio reciban la mejor atencin. Esta clasificacin vigente an hoy establece 6 grupos: a) Malformaciones incompatibles con la vida: anencefalia, agenesia pulmonar, agenesia renal bilateral, algunas cardacas y algunos sndromes polimalformativos. b) Malformaciones que se corrigen mejor despus del parto c) Malformaciones que recomiendan una cesrea. Porque el trauma del parto vaginal puede agravar su pronstico. Ej. Mielo meningocele, onfaloceles d) Malformaciones que requieren una induccin del parto e) Malformaciones que deben ser tratadas antes del parto f) Malformaciones que requieren un tratamiento quirrgico antes del parto. Ahora se comentan. INDICACIONES GENERALES: La obstruccin de la va urinaria produce hipoplasia pulmonar que puede mejorar por la descompresin prenatal de las vas urinarias. El 90 % de los fetos con este problema no precisan tratamiento quirrgico, y solo el oligoamnios secundarios a este problema obliga a la intervencin. Cuando el feto est prximo al trmino el tratamiento puede ser postnatal, pero en algunos casos precoces se debe actuar in tero.

 Las malformaciones qusticas pulmonares suelen presentarse como masas benignas que pueden llegar a provocar la muerte fetal o nacer con un hidrops. En el caso de aparecer hidrops fetal intratero se debe proceder a la ciruga fetal extirpando el lbulo qustico. Las hernias diafragmticas se pueden corregir en el periodo postnatal, pero muchos de estos nios mueren por el escaso desarrollo pulmonar. La correccin intratero permite evitar la hipoplasia pulmonar, aunque la correccin es difcil cuando el hgado se desliza al torax. Los teratomas sacrocoxigeos en algunos casos se acompaan de hidrops que pueden evolucionar a la muerte. Los intentos de evitar el "robo" de sangre por estos tumores mediante tcnicas fetoscpicas se ha mostrado ineficaz. El sndrome de transfusin intergemelar tiene una mortalidad del 75 %. En algunos casos se consigue interrumpir las conexiones vasculares placentarias anormales mediante amniocentesis seriadas sobre el saco con polihidramnios, conexin entre los dos sacos amniticos para que se equilibre la cantidad de lquido amnitico entre ambos, o bien mediante la extraccin selectiva del feto anormal mediante histerotoma. Tambin puede realizarse la coagulacin con lser de los vasos comunicantes antes de la semana 27 de amenorrea. La mayora de fetos con bloqueo cardaco asociado a colagenopatas maternas sobrevive sin ciruga, salvo cuando la frecuencia cardiaca es inferior a 50 latidos/minuto. En estos casos se puede usar los agonistas beta-adrenrgicos o corticoides y en ltimo trmino implantar un marcapasos. La obstruccin de las vlvulas pulmonar o artica pueden beneficiarse de la correccin prenatal empleando

cateterizacin percutnea. En fetos con atresia o estenosis de la traquea que obstruye las vas respiratorias, la traqueotoma puede evitar el hidrops y muerte fetal. El mielomeningocele est disminuyendo con el aporte de suplementos vitamnicos. Es posible que el tratamiento intratero resuzca las complicaciones neurolgicas.

TCNICAS GENERALES: 1.- Laparoscopia Obsttrica: Tratamiento de las alteraciones de los anejos fetales: Rotura previable de membranas, Coriongiomas placentarios, transfusin feto-fetal en gemelares, ligadura selectiva de cordn. 2.- Ciruga fetal propiamente dicha: a) Ciruga mnimamente invasiva en: Hidronefrosis, se basa en la descompresin de los riones para evitar el deterioro del parnquima renal. Se realiza cuando es bilateral y no hay otras malformaciones ni cromosomopatas y el feto es inmaduro. Hay dos tipos de intervenciones, una es la puncin y aspiracin de la hidronefrosis (se debe repetir peridicamente) y otras, colocar un pig-tail que comunique la hidronefrosis y la cavidad amnitica. Se hacen bajo control ecogrfico. Despus se ampliar este punto. Eritroblastosis fetal por isoinmunizacin Rh, se inyecta en la vena umbilical sangre 0 o del mismo grupo del feto Rh con hematocrito normal. Mediante control ecogrfico. Infusin de suero salino en la cavidad amnitica para tratar el oligoamnios. Insercin de catter de derivacin guiada con ecografa para drenar los derrames pleurales fetales, a menudo quilotrax.

Derivacin intrauterina de la hidrocefalia (se est abandonando por el aumento que se observ de la tasa de supervivencia de nios con minusvalas muy graves). Dilatacin de las estenosis valvulares cardacas mediante catter transabdominal guiado por ecografa hasta el corazn fetal. Adenomatosis pulmonar congnita por ciruga dirigida por ultrasonidos y puncionando los quistes. b) Ciruga a cielo abierto previa histerectoma, para: Hernia diafragmtica, se localiza la placenta y la posicin del feto. Se realiza una laparotoma y una histerectoma fuera de la zona de insercin de la placenta y lo ms prxima al trax fetal. Se exterioriza el brazo del mismo lado de la hernia diafragmtica y se monitorizan las constantes fetales. Se hace una toracotoma, se reduce la hernia y se deja suero Ringer en el mediastino. Como las vsceras abdominales no le caben, aumentar con un parche de silastic. Se cierra la histerectoma y se trata con tocolticos. Actualmente se utilizan tcnicas mucho menos invasivas y parece ser que de mayor eficacia: introduccin de balones inflables en la trquea para evitar la hipoplasia pulmonar. Despus se ampliar la informacin sobre esta intervencin y sus indicaciones. Adenomatosis pulmonar congnita, con la misma tcnica. Espina bfida. Eritroblastosis fetal. Teratoma. Hidronefrosis. Estas tcnicas son muy invasoras, con serios riesgos y malos resultados. Estn por ello en continua revisin y experimentacin para su mejora.

En la medicina actual, existe un nfasis en el estado de salud de nuestros futuros hijos durante su etapa en vida fetal, y es as que el feto se convierte en protagonista al considerarse como un paciente que, como cualquier otro, puede tener enfermedades y mal funcionamiento de sus rganos que pueden provocar una falta de desarrollo en algunos de sus rganos vitales. Estos problemas pueden ser considerados como malformaciones y algunas adems, son incompatibles con la vida.

Sin embargo, como todo paciente, el feto tambin podra ser susceptible de terapias y procedimientos de ciruga dentro del vientre materno para corregir dichas malformaciones y evitar as, la muerte antes de nacer o en el momento del nacimiento. De esta manera se restaura la salud fetal y se evitan tambin discapacidades posteriores al nacimiento.

Es as que, en la medicina moderna, el feto es considerado como un paciente, accesible al diagnstico y tratamiento, al igual que el beb lo es en la vida posterior al nacimiento.

El desarrollo de la llamada Medicina Fetal es el resultado de la progresiva incorporacin de la tecnologa y medios de acceso directo al feto, tanto para el diagnstico preciso de anomalas y enfermedades, como para explorar las posibilidades de tratamiento basadas en un diagnstico prenatal preciso.

Cualquier complicacin que se presente en el desarrollo del feto (patologa fetal) es un problema siempre grave y al igual que en cualquier enfermedad, con un resultado nunca asegurado. La ciruga fetal ha demostrado ser el mecanismo por el cual es posible corregir un proceso de desarrollo en mal funcionamiento

a nivel intrauterino. Con los avances en ciruga micro-video endoscpica, la endoscopia ha llegado a ser la base de la ciruga fetal, tambin llamada fetoscopia, la cual se realiza a travs de una pequea incisin (menor de 1cm) en el abdomen de la madre, a travs de la cual se introduce una cmara de 1mm de dimetro dentro del tero y as, tener acceso al feto y la placenta. Existen tres estrategias para la ciruga intrauterina o fetoscopia: correccin de la malformacin. detencin del progreso de la enfermedad. tratamiento temporal de algunos de los efectos del proceso que representan una amenaza inmediata para la vida, dejando el tratamiento definitivo para despus de nacer. As, las principales indicaciones para que el mdico especialista en medicina fetal considere una ciruga en el tero, son aquellas anomalas fetales que, sin tratamiento prenatal, producen la muerte postnatal o discapacidad funcional grave, y las anomalas fetales no letales pero que sin tratamiento, producen discapacidad funcional. CULES SON LAS ENFERMEDADES FETALES QUE PUEDEN CORREGIRSE CON UNA FETOSCOPA Las enfermedades fetales que pueden corregirse con ciruga endoscpica fetoscopia son: El sndrome de transfusin feto-fetal en el cual los gemelos estn unidos en una sola placenta y pueden morir por transfundirse sangre de uno a otro; La hernia diafragmtica congnita que evita el desarrollo normal de ambos pulmones y provoca la muerte al nacimiento por insuficiencia respiratoria. La obstruccin urinaria fetal que ocasiona un crecimiento excesivo de la vejiga y lleva a la muerte por dao renal

irreversible y fallo cardaco a consecuencia de la compresin cardaca. Y algunas malformaciones cardiacas como la estenosis artica y pulmonar que produce una falta del desarrollo del corazn y generalmente la muerte al nacimiento. La elevada mortalidad perinatal de estas patologas fetales puede ser evitada con la ciruga fetal endoscpica. As, en Mxico existe ya la opcin a diferentes tcnicas de ciruga fetal y se han realizado ya en el Pas. 1. Uso de rayo lser placentario para dividir la placenta en casos con sndrome de transfusin feto-fetal,. 2. Ciruga cardaca fetal para corregir malformaciones en el corazn del feto utilizando cateterismo cardaco fetal (valvuloplastas) 3. Ciruga intrapulmonar fetal (traqueoscopia y broncoscopia fetal) a travs de la boca del feto para corregir malformaciones pulmonares y mejorar el pronstico en fetos con hernia diafragmtica congnita, 4. ciruga en la vejiga (cistoscopia fetal) de fetos con obstruccin urinaria para liberar el sitio obstruido. Estos procedimientos de terapia y ciruga fetal no seran posibles sin un diagnstico oportuno y por lo tanto, la evaluacin del feto por ultrasonido ecografa en toda mujer embarazada resulta la clave para la determinar la presencia o ausencia de enfermedades fetales. Si consideramos al feto como un paciente, es lgico pensar que de la misma forma que un recin nacido requiere a un neonatlogo y un nio requiere a un pediatra; el feto requiere a mdicos expertos en Medicina Fetal, es decir un Mdico Fetal.

1.Uso de rayo lser placentario para dividir la placenta en casos con sndrome de transfusin feto-fetal. 2. Ciruga cardaca fetal para corregir malformaciones en el corazn del feto utilizando cateterismo cardaco fetal (valvuloplastas) 3. Ciruga intrapulmonar fetal (traqueoscopia y broncoscopia fetal) a travs de la boca del feto para corregir malformaciones pulmonares y mejorar el pronstico en fetos con hernia diafragmtica congnita.

4. ciruga en la vejiga (cistoscopia fetal) de fetos con obstruccin urinaria para liberar el sitio obstruido. Estos procedimientos de terapia y ciruga fetal no seran posibles sin un diagnstico oportuno y por lo tanto, la evaluacin del feto por ultrasonido ecografa en toda mujer embarazada resulta la clave para la determinar la presencia o ausencia de enfermedades fetales. Si consideramos al feto como un paciente, es lgico pensar que de la misma forma que un recin nacido requiere a un neonatlogo y un nio requiere a un pediatra; el feto requiere a mdicos expertos en Medicina Fetal, es decir un Mdico Fetal. En Mxico, como en otras partes del mundo, existen mdicos gineclogos subespecializados en Medicina Fetal, capaces de detectar y pronosticar enfermedades fetales durante el embarazo, y tambin mdicos fetales especializados en ciruga fetal que pueden ofrecer la opcin de terapia y ciruga fetal para corregir dichas enfermedades y malformaciones consideradas incompatibles con la vida.

As, la recomendacin por expertos mundiales en salud materna y fetal es que de la misma forma que toda mujer embarazada debe ser valorada por un mdico gineclogo; el feto sea valorado con ultrasonido por un mdico fetal que pueda determinar con certeza la presencia de la salud fetal o bien, detectar enfermedades fetales para orientar a los padres sobre posibles tratamientos que puede realizar un cirujano fetal.

Hemos tratado en diversas ocasiones en este blog los avances en ciruga fetal, que literalmente permite salvar vidas intratero. Muchas cardiopatas congnitas, determinadas clases de mielo meningocele, hernias diafragmticas son ahora abordables. Algo impensable hasta hace pocos aos. Y la tcnica sigue avanzando. El objetivo de la ciruga fetal es el de corregir las graves malformaciones fetales cuando dicha correccin podr permitir minimizar la secuelas que se derivarn de dichas malformaciones. Por ejemplo, se ha observado que la correccin de los problemas obstructivos urinarios permite la recuperacin total del tejido renal sin secuelas; o que la derivacin precoz de la hidrocefalia fetal disminuye significativamente la incidencia de retraso psicomotor secundario a la misma cuando la ciruga se realiza tras el parto; o como la correccin intratero de la hernia

diafragmtica permite un desarrollo pulmonar adecuado muy superior al que se logra con la intervencin postparto.

CLASIFICACIN DE LAS MALFORMACIONES FETALES

a) Malformaciones incompatibles con la vida: anencefalia, agenesia pulmonar, agenesia renal bilateral, algunas cardacas y algunos sndromes polimalformativos. b) Malformaciones que se corrigen mejor despus del parto. c) Malformaciones que recomiendan una cesrea. Porque el trauma del parto vaginal puede agravar su pronstico. Ej. mielo meningocele, onfalocele. d) Malformaciones que requieren una induccin del parto. e) Malformaciones que deben ser tratadas antes del parto. f) Malformaciones que requieren un tratamiento quirrgico antes del parto. Ahora se comentan.

TCNICAS GENERALES:
1.- Laparoscopia Obsttrica: Tratamiento de las alteraciones de los anejos fetales: Rotura previable de membranas, Coriongiomas placentarios, transfusin feto-fetal en gemelares, ligadura selectiva de cordn. 2.- Ciruga fetal propiamente dicha:
a) Ciruga mnimamente invasiva en:

Hidronefrosis, se basa en la descompresin de los riones para evitar el deterioro del parnquima renal. Se realiza cuando es bilateral y no hay otras malformaciones ni cromosomopatas y el feto es inmaduro. Hay dos tipos de intervenciones, una es la puncin y aspiracin de la hidronefrosis (se debe repetir peridicamente) y otras, colocar un pig-tail que comunique la hidronefrosis y la

cavidad amnitica. Se hacen bajo control ecogrfico. Despus se ampliar este punto. Eritroblastosis fetal por isoinmunizacin Rh, se inyecta en la vena umbilical sangre 0 o del mismo grupo del feto Rh con hematocrito normal. Mediante control ecogrfico. Infusin de suero salino en la cavidad amnitica para tratar el oligoamnios. Insercin de catter de derivacin guiada con ecografa para drenar los derrames pleurales fetales, a menudo quilotrax. Derivacin intrauterina de la hidrocefalia (se est abandonando por el aumento que se observ de la tasa de supervivencia de nios con minusvalas muy graves). Dilatacin de las estenosis valvulares cardacas mediante catter transabdominal guiado por ecografa hasta el corazn fetal. Adenomatosis pulmonar congnita por ciruga dirigida por ultrasonidos y puncionando los quistes.
b) Ciruga a cielo abierto previa histerectoma, para:

Hernia diafragmtica, se localiza la placenta y la posicin del feto. Se realiza una laparotoma y una histerectoma fuera de la zona de insercin de la placenta y lo ms prxima al trax fetal. Se exterioriza el brazo del mismo lado de la hernia diafragmtica y se monitorizan las constantes fetales. Se hace una toracotoma, se reduce la hernia y se deja suero Ringer en el mediastino. Como las vsceras abdominales no le caben, aumentar con un parche de silastic. Se cierra la histerectoma y se trata con tocolticos. Actualmente se utilizan tcnicas mucho menos invasivas y parece ser que de mayor eficacia: introduccin de balones inflables en la trquea para evitar la hipoplasia pulmonar. Despus se ampliar la informacin sobre esta intervencin y sus indicaciones.

 Adenomatosis pulmonar congnita, con la misma tcnica. Espina bfida. Eritroblastosis fetal. Teratoma. Hidronefrosis. Estas tcnicas son muy invasoras, con serios riesgos y malos resultados. Estn por ello en continua revisin y experimentacin para su mejora.

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