Verónica Barrientos - H.M.

2019

Historia clínica
Ficha de identificación
Nombre: ___________________________________________________ # de cama: _____________
Sexo: F ( ) M ( ) Fecha de nacimiento: ____/____/____ Edad:______ Grupo sanguíneo: __________
Número de cédula _______________________ Fecha y hora: ___/___/___ ____:____
Encargado responsable*: ____________________________________________________________
Fecha de admisión: ___/___/___ Médico encargado: ______________________________________
Tipo de admisión: Rutina ( ) Urgencia ( ) Hospital: _______________________________________
Lugar de nacimiento: ____________________________ Nacionalidad: ________________________
Lugar de residencia: ________________________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Teléfono(s):_________________________________ e-mail: ________________________________
Estado civil: ______________ N° de hijos: _______________________________________________
Nivel educativo: ___________________________________________________________________
Ocupación: ________________________ Lugar de trabajo: _________________________________
Religión: _______________ Mano dominante: ________________ Etnia: ______________________

Fuente: __________________________________________________________________________

Antecedentes personales patológicos (APP)

Enfermedades de la infancia:
Especificar edad, complicaciones, tratamiento, secuelas, cirugías e internamientos.
1. Varicela ( ) _________________________________________________________________
2. Rubeola ( ) _________________________________________________________________
3. Paperas ( ) _________________________________________________________________
4. Hepatitis ( ) _________________________________________________________________
5. Sarampión ( ) _______________________________________________________________
6. Polio ( ) ____________________________________________________________________
7. Tos ferina ( ) ________________________________________________________________
8. Tétano ( ) __________________________________________________________________
9. Difteria ( ) __________________________________________________________________
10. Meningitis ( ) ________________________________________________________________
11. Hidrocefalia ( ) ______________________________________________________________
12. Asma ( ) ___________________________________________________________________
13. Otra: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Enfermedad del adulto:

Especificar desde cuando, tx, dosis, complicaciones, hospitalización, control, frecuencia de control.
1. HTA ( ) ____________________________________________________________________
2. ETS ( ) ____________________________________________________________________
3. Neumopatías ( ) _____________________________________________________________
Ej: asma, atelectasia, derrame pleural, epoc, neumonía.
4. Cardiopatías ( ) ______________________________________________________________
Ej: comunicación iv, ia, av, estenosis, insuficiencia

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5. Nefropatías ( ) _______________________________________________________________
Ej: cáncer, quistes, piedras, infecciones
6. Neuropatías ( ) _______________________________________________________________
7. Cáncer ( ) __________________________________________________________________
8. Diabetes ( ) _________________________________________________________________
9. Anemia ( ) __________________________________________________________________
10. Leucemia ( ) ________________________________________________________________
11. Enf. de la tiroides ( ) __________________________________________________________
12. Enf. autoinmunes ( ) __________________________________________________________
Ej: Lupus, parkinson, esclerosis, enfermedad celiaca, Crohn.
13. Dislipidemias ( ) _____________________________________________________________
14. Otras ( ) ___________________________________________________________________
Observaciones____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos (AQx/A traumáticos):

¿Ha tenido algún tipo de intervención quirúrgica? No ( ) Sí ( ) Fecha: ____/____/____
Tipo de operación: _________________________________________________________________
Centro médico: ____________________________________________________________________
Cirujano tratante: __________________________________________________________________
Complicaciones: ___________________________________________________________________
¿Ha presentado algún tipo de fractura?: No ( ) Sí ( )
¿En dónde? (Sitio anatómico): ____________________ Hace cuánto?: ________________________
¿Ha sufrido algún tipo de quemadura? No ( ) Sí ( )
¿En dónde? (Sitio anatómico): ____________________ Hace cuánto?: ________________________
¿Ha sufrido accidentes de tránsito? No ( ) Sí ( )
¿En dónde? (Sitio anatómico): ____________________ Hace cuánto?: ________________________

Antecedentes Heredofamiliares (AHF):

1. Cardiovasculares: ____________________________________________________________
Ej: infarto, “derrame cerebral”, insuficiencia cardiaca
2. Diabetes: ___________________________________________________________________
3. Nefropatías: _________________________________________________________________
Ej: cáncer, quistes, piedras, infecciones
4. Asma: ______________________________________________________________________
5. TBC: _______________________________________________________________________
6. Osteoarticular: _______________________________________________________________
Ej: artritis, bursitis, fibromialgia, espondilosis, osteoporosis, hernia de disco.
7. Enfermedades mentales: _______________________________________________________
Ej: depresión, ansiedad, esquizofrenia, TOC, bipolaridad, anorexia, bulimia.
8. Enfermedades autoinmunes: ____________________________________________________
Ej: Lupus, parkinson, esclerosis, enfermedad celiaca, Crohn.
9. SIDA: ______________________________________________________________________
10. Cáncer: ____________________________________________________________________
11. HTA: _______________________________________________________________________
12. Cardiopatía: _________________________________________________________________
Ej: comunicación iv, ia, av, estenosis, insuficiencia
13. Macrosomía: ________________________________________________________________
14. Cáncer de mama: _____________________________________________________________
15. Dislipidemias: ________________________________________________________________
16. Obesidad: __________________________________________________________________

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Antecedentes gineco-obstétricos (AGO):
Menarca: __________________ Telarca:___________________ Pubarca: _____________________
Fecha de última menstruación: ________________________________________________________
Ritmo y regularidad: ________________________________________________________________
Menstruaciones anormales (especifique): _______________________________________________
_________________________________________________________________________________
Menopausia: Sí ( ) No ( ) Edad: ______ Sustitución hormonal: _____________________________
Enf. transmisión sexual: Sí ( ) No ( ) Especifique: _________________________________________
________________________________________________________________________________
Antecedentes urológicos: ____________________________________________________________
Métodos de planificación familiar: ______________________________________________________
Embarazos: _______ Partos: _______ Cesárea: _______ Abortos: _______ Hijos vivos: _______
Complicaciones del embarazo: ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Último PAP: __________________________ Resultado: ___________________________________
Última mamografía: ____________________ Resultado: ___________________________________
¿Se realiza autoexamen de mama? Sí ( ) No ( )

Antecedentes personales no patológicos (APNP)

Antecedentes perinatales: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
si
( ) Esquema de vacunación __________________________________________________________
( ) Tabaco: Actual ( ) Pasado ( ) Pasivo ( )
#cigarrillos/día _____________________
¿Cuándo comenzó? ________________ ¿Cuándo lo dejó? ___________________
( ) Alcohol: Tipo de licor: ________________ Cantidad: ________________
Frecuencia: ________________
¿Se ha embriagado? Sí ( ) No ( ) Frecuencia: ________________
¿Cuándo comenzó? ________________ ¿Cuándo lo dejó? _______________
( ) Drogas: Tipo: _______________________________________________
Cuando comenzó: ____________________________________
Frecuencia: _________________________________________
Cantidad: ___________________________________________
Como lo consume: ____________________________________
Cuando lo dejó: ______________________________________
( ) Alergias: Medicamento: _______________________________________
Alimentos: __________________________________________
Animales: ___________________________________________
Ambiental: __________________________________________
Otros: ______________________________________________
( ) Actividad física: Tipo: _________________________________________
Frecuencia: _______________ Minutos:_____________

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( ) Transfusión sanguínea: ¿Cuando? ________________________________
¿Porqué? _________________________________
( ) Viajes recientes: ¿Cuando? ______________________________________
¿Donde? _______________________________________
( ) Tatuajes: Cuantos: _____________________________________________
Donde: ______________________________________________
( ) Perforaciones: Cuantos: _________________________________________
Donde: __________________________________________

# de comidas al día: ________________________________________________________________

Tipo de alimentación (cantidad, tipos): __________________________________________________
________________________________________________________________________________
Defecación: _______________________________________________________________________
Frecuencia: _________________ Color y forma de las heces: _______________________________
Micción: _________________________________________________________________________
Frecuencia: _________________ Color: ______________ Espuma: Sí ( ) No ( ) _______________
Trastornos del sueño: _______________________________________________________________
Sueño reparador: Sí ( ) No ( ) Fármacos para dormir: __________________________________
Mascotas: Sí ( ) No ( ) Tipo: ___________________ Dentro o fuera? ________________________

Número de parejas sexuales (6 meses): _________________________________________________

Método de protección: ______________________________________________________________
Utiliza con todos los compañeros protección? ____________________________________________
Vivienda: _________________________________________________________________________
De qué material está construida: _______________________________________________________
Material del piso: ________________ # de habitaciones: ____ # de baños: ____ Fuera ( ) Dentro ( )
Escaleras: Sí ( ) No ( ) # de habitantes: Adultos: ___________ Niños: __________
Cocina: Leña ( ) Gas ( ) Eléctrica ( ) Ventilación: Sí ( ) No ( ) Luz: Sí ( ) No ( )
Agua potable: Sí ( ) No ( ) Recolección de basura: Sí ( ) No ( ) Teléfono: Sí ( ) No ( )

Motivo de consulta (MC)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Padecimiento actual
Síntomas: Localización, calidad, cantidad, intensidad, cronología, desde cuando contexto en que ocurren, factores que
agravan o alivian, manifestaciones asociadas, ¿el pte sabe el estado de su enfermedad?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Tipo de dolor: cólico ( ) opresivo ( ) quemante ( ) punzante ( ) otro: _____________________

Donde se localiza: _________________________________________________________________
Se irradia?: _______________________________________________________________________
Intensidad del 1 al 10: _______________________________________________________________
Que lo mejora? ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
En que momento del día es más severo? ________________________________________________
________________________________________________________________________________
Con que frecuencia aparece? _________________________________________________________
Ha tenido episodios similares? ________________________________________________________
Síntomas asociados: _______________________________________________________________
Ej: fiebre, sudoración, nauseas, vómito, escalofríos, mareos
En qué momento los siente? _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Interviene en su labor diaria? _________________________________________________________
Medicamentos que consume: _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Recetados ( ) Automedicados ( )
Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Tratamiento(s) utilizado(s)
Medicamentos Dosis Días de administración

Revisión por aparatos y sistemas

General
Anorexia: SI/NO
Cambios recientes de peso: SI/NO
Ropa más ajustada o suelta que antes: SI/NO
Fiebre: SI/NO
Astenia (sensación de debilidad física y psíquica): SI/NO
Adinamia (falta de fuerza): SI/NO

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Piel
Erupciones (úlcera, fístula, lesiones): SI/NO
Cambio en las uñas: SI/NO
Cambios en el pelo: SI/NO
Dermatosis (cualquier lesión cutánea): SI/NO
Sequedad: SI/NO
Cambio de color o tamaño en los nevus: SI/NO
Heridas: SI/NO
Prurito: SI/NO
Cuello
Ganglios: SI/NO
Observaciones: ____________________________________________________________________
Bultos: SI/NO
Rigidez o dolor de cuello: SI/NO
Mamas
Quistes: SI/NO
Dolor: SI/NO
Secreciones: SI/NO
Cáncer: SI/NO
Cabeza
Cefalea: SI/NO
Mareas: SI/NO
Traumatismos: SI/NO
Ojo
Pérdida de la visión: SI/NO
Uso de lentes: SI/NO
Dolor: SI/NO
Eritema: SI/NO
Lagrimeo: SI/NO
Cataratas: SI/NO
Glaucoma: SI/NO
Diplopía horizontal/vertical: SI/NO
Escotomas (manchas donde no ve): SI/NO
Oídos
Otalgia: SI/NO
Pérdida de audición: SI/NO
Dificultad para entender a las personas (neurosensorial): SI/NO
Ruido ambiental marca una diferencia (conducción): SI/NO
Secreciones: SI/NO
Vértigo: SI/NO
Acufenos (tinitus): SI/NO
Uso audífonos: SI/NO

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Nariz y senos paranasales
Resfriados frecuentes: SI/NO
Congestión nasal: SI/NO
Prurito: SI/NO
Rinorrea: SI/NO
Rinitis alérgica: SI/NO
Epistaxis: SI/NO
Problemas sinusales: SI/NO
Boca, garganta y cuello
Cambios encías: SI/NO
Adoncia (ausencia de dientes): SI/NO
Prótesis: SI/NO
Xerostomía (sequedad en la boca): SI/NO
Faringitis: SI/NO
Dolor lingual: SI/NO
Gingivitis: SI/NO
Gingivorragia: SI/NO
Disfonía/Afonía: SI/NO
Lesiones linguales: SI/NO
Respiratorio
Tos: SI/NO
Esputo: SI/NO Color: ___________________ Cantidad: _____________________
Hemoptisis: SI/NO
Disnea: SI/NO
Disnea paroxística nocturna: SI/NO
Cianosis: SI/NO
Sudoración nocturna: SI/NO
Cardiovascular
Dolor torácico: SI/NO Descripción:___________________________________ Intensidad 1-10:_____
Palpitaciones: SI/NO
Problemas en el corazón: SI/NO
Claudicación intermitente (dolor con esfuerzo): SI/NO
Calambres piernas: SI/NO
Edema pies: SI/NO
Várices venosas: SI/NO

Digestivo
Ritmo intestinal (diarrea, estreñimiento): ___________________
Disfagia (dificultad al tragar): SI/NO
Odinofagia (dolor al tragar): SI/NO
Saciedad precoz: SI/NO
Exceso de gas: SI/NO
Distención abdominal: SI/NO
Anorexia: SI/NO
Regurgitación: SI/NO
Pirosis: SI/NO
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Ictericia: SI/NO
Dolores abdominales: SI/NO
Diarrea: SI/NO
 Tamaño: __________________
 Frecuencia: ________________
 Volumen:__________________
 Grasientas (esteatorrea): SI/NO
 Amarillentas: SI/NO
 Espumosas o flotantes: SI/NO
 Sangre: SI/NO
Hematoquecia: SI/NO
Rectorragia: SI/NO
Tenesmo: SI/NO
Estreñimiento: SI/NO
Vómitos: SI/NO
 Forma de expulsar el vómito: _______________________
 Cantidad de vómito: ______________________________
 Consistencia del vómito: ___________________________
 Hematemesis: : SI/NO
Genitourinario
Poliuria (aumento del volumen>de 3L): SI/NO
Oliguria (Disminución en el volumen eyectado <400cc/día): SI/NO
Anuria (<200cc/día): SI/NO
Polaquiuria (aumento en la frecuencia pero poca cantidad): SI/NO
Disuria (dolor micción): SI/NO
Hematuria: SI/NO
Nicturia: SI/NO
Enuresis (emisión involuntaria en la noche): SI/NO
Disminución del calibre o de la fuerza del chorro): SI/NO
Locomotor
Dolor muscular: SI/NO
Dolor articular: SI/NO
Dolor espalda: SI/NO
Gota: SI/NO
Neurológico
Cambios en el estado de ánimo: SI/NO
Hiperactividad: SI/NO
Somnolencia: SI/NO
Convulsiones: SI/NO
Síncopes: SI/NO
Irritabilidad: SI/NO
Cefaleas: SI/NO
Paresias (ausencia parcial de mov. Voluntarios e involuntarios): SI/NO
Parestesias (hormigueo): SI/NO
Diplopía: SI/NO

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Disartria (dificultad para articular palabras): SI/NO
Afonía: SI/NO
Disfonía (alteración del timbre, intensidad o tono de la voz): SI/NO
Manía (elevación anómala del estado de ánimo): SI/NO
Disfasia (pérdida parcial del habla): SI/NO
Alucinaciones: SI/NO
Fobias: SI/NO
Hematológico
Facilidad para sangrar: SI/NO
Anemia: SI/NO
Reacciones a transfusiones: SI/NO
Endocrino
Intolerancia al frío o calor: SI/NO cual: _____________________
Sed o hambre excesiva: SI/NO cual: _______________________
Sudoración excesiva: SI/NO
Trastornos tiroideos: SI/NO

Examen físico
Signos vitales
FC: ______ FR:______ PA:______ Temperatura: ______ Peso: ______ Talla: ______
General
Como luce el paciente. Ej: pálido, alegre, encorvado, disneico, animado, cooperativo, acostado, aspecto, orientado en 3
esferas, higiene personal, posición, contextura corporal…
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Cabeza
Piel (nevus, cicatriz, masas, eritema, labios):___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Pelo (seborrea, ectoparásitos, canicie, alopecia):_______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ojos ( esclera, conjuntiva, inflamación, cataratas, manchas): _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nariz ( obstrucción, sangrado, eritema, secreciones):_____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Oídos: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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Boca y garganta (labios, lesiones, úvula, coloración, sangrado, halitosis):_______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Cuello
(masas, simetría, ingurgitación yugular, pulsos evidentes, bocio, auscultación, tráquea, ganglios, describir en áreas (1-5))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Tórax posterior
Inspección: (simetría, masas, volumen, hiperinsuflación, uso de m. accesorios, lesiones, nevus, cicatrices,
protuberancias, cianosis)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Palpación: (amplexión, amplexación, frémito vocal, masas)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Percusión / Auscultación: (resonancia, simetría, murmullo vesicular presente, ruidos)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Tórax anterior
Inspección: (choque de punta, cardiomegalia)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Palpación:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Auscultación: (ritmo, arritmia, soplo (grado, foco, irradiación), ruidos agregados)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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Abdomen
Inspección: (distención, circulación colateral, pulso aórtico, cicatrices, masas, lesiones, simetría)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Auscultación: (sonidos peristálticos por 1 min, silencio)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Palpación: (superficial y profundo, masas, tono muscular, percusión, resistencia, ascitis, rebote)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Percusión: (tamaño del hígado, explicar donde se está percutiendo anatómicamente y distancia, bazo, ascitis)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Genitales
(úlceras, verrugas, condilomas, aseo, prepucio retraíble, edema, hernia, secreciones, masas, sangrados)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Extremidades
Inspección: (simetría, edemas, atrofia, eritema, úlceras (lat: arterial, med: venoso, tamaño, fibrina, granuloso, bordes
elevados, perlado), vello, uñas, microcirculación, cianosis, temperatura, atrofia)
Superiores:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Inferiores:_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Palpación: (edema, temperatura, dolor, pulso simétrico)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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Neuro
Fuerza muscular:
0: ausencia de contracción muscular visible
1: contracción muscular visible con movimiento mínimo o sin él
2: movimiento del miembro pero no contra la gravedad
3: movimiento contra la gravedad pero sin resistencia
4: movimiento al menos contra cierta resistencia opuesta por el examinador
5: fuerza completa
Cabeza y cara: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Miembros superiores:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Tronco: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Miembros inferiores: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sensibilidad:
Cabeza y cara: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Miembros superiores: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Tronco: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Miembros inferiores: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Reflejos:
 Pupilar: ____________
 Bicipital: ___________
 Tricipital: ___________
 Patelar: ____________
 Calcáneo: __________
 Plantar : ____________

Los reflejos se evalúan con ++ si son normales y la

fuerza muscular +++++.

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Pares craneales:
I. Olfatorio (prueba de olor): _____________________________________________________________
II. Óptico:
Color: ___________________________________________________________________________
Campimetría: _____________________________________________________________________
Agudeza visual (tabla de snellen): ________________________________________________________
Fondo de ojo: _____________________________________________________________________
III. Oculomotor (mover los ojos): ________________________________________________________

IV. Troclear (ojo hacia diagonal, medial y abajo): ______________________________________________

V. Trigémino:
Sensitivo (tocar la cara): _______________________________________________________________
Motor:
 Maxilar (pedir que muerda): _______________________________________________________
 Oftálmico (tocar la córnea): _______________________________________________________
 Mandibular (movimiento lat. De la mandíbula): ___________________________________________
VI. Abducens (mov. Ojo hacia lat): ________________________________________________________
VII. Facial (expresiones faciales): _________________________________________________________
VIII. Vestibulococlear (rinne, webber, romberg): ______________________________________________
IX. Glosofaríngeo:
 Deglución: __________________________________________________________________
 Gusto: _____________________________________________________________________
 Reflejo nauseoso: ____________________________________________________________
X. Vago (hablar, úvula desviada): ________________________________________________________
XI. Accesorio (gesto de no y de sí con cabeza): ______________________________________________
XII. Hipogloso (mov. De lengua) _________________________________________________________

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