HISTORIA CLINICA SERVICIO DE TRASPLANTES

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre.Edad.Sexo.Edo. Civil.Lugar de nacimiento.Fecha de nacimiento.Escolaridad.Direccion.Telefono.Fecha de realizacion.-

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS DE IMPORTANCIA

Vivienda.Higienicos.Alimentacion.Vacunacion.Dinamica familiar.Fauna o flora nociva.-

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos paternos.Abuelos maternos.Padre.Madre.Hermanos.Hijos.-

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
G:
P:
A:
FUR:
Papanicolaou:
Metodos anticonceptivos:
No. Parejas sexuales:

C:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Hipertension Arterial
Si
No
Tiempo de evolucion
Medicamentos que utiliza

Diabetes mellitus

Si

No

Tipo I o II

Hep A, B, C

VIH o SIDA

Infectocontagiosos de la infancia

Tiempo de evolucion
Medicamentos que utiliza

Cronicodegenerativas
Tiempo de evolucion
Medicamentos que utiliza

Infectocontagiosas
Tiempo de evolucion
Medicamentos que utiliza

Alergias

Medicamentosas

Alimentos

Estacionales

A que medicamentos.A que Alimentos.-

Transfusiones previas
Quirurgicos previos

Si

No

Si

No

Cuales.-

Toxicomanias
Tabaquismo Si o No
Tiempo de evolucion
Alcoholismo Si o No
Tiempo de evolucion
Drogas
Cuales?, Tiempo de evolucion.

Indice Tabaquico

PADECIMIENTO ACTUAL

EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES
TA

FC

FR

TEMP

PESO

LABORATORIO

Gpo y RH

Biometria hematica
Hb

Htc

VCM

Plaq

Leucos

Mono

Eo

Bas

Creat

BUN

HbA1c

Cl

Ca

Neu

Quimica Sanguinea
Gluc

Urea

Electrolitos sericos
Na

Pruebas de funcion hepaticas

AST

ALT

Prot tot

Alb

Glob

BT

BD

BI

Falc

DHL

GL

Dens

pH

Gluc

Alb

Hb

VIH

VDRL

AgHBV

AcHCV

CMVIgG

CMV IgM

PPD

Rx Feb

AntiEL

P. Lipidico
Trig

Colest

EGO
Color
Sedimento

Virologia

Inmunologia
Antigeno histocompatibilidad
Pruebas cruzadas
Complemento hemolitico al 505
Fraccion C3 y C4

Microbiologia
Urocultivo
Exudado faringeo
Coprocultivo

BAAR en orina
Expectoracion

Coagulacion
TT

TP

TTP

Plaquetas

GABINETE
Radiografia de Torax
AP
Lateral

ECG
Placa simple de abdomen
Perfil de senos paranasales
PAP
Mamografia
Espirometria simple
Espirometria con broncodilatador

INTERCONSULTAS
Cardiologia
Neumologia
Infectologia
ORL
Ginecologia
Dental
Urologia
Medicina interna
Psicologia
Trabajo social

OBSERVACIONES

Medico pasante que realizo.- Nombre y firma.

Fecha de realizacion.-

PLANTES

e la infancia

e Tabaquico

Linf

Bili