Metabolismo Del Colesterol Bases Actualizadas

Revisin
Metabolismo del colesterol: bases actualizadas

Virginia Navarro Santamara1, Amaia Zabala Letona2 , Saioa Gmez Zorita3, Mara del Puy Portillo Baquedano3 1 rea de Nuevos Alimentos. Unidad de Investigacin Alimentaria. AZTI Tecnalia. Derio (Vizcaya) 2 Unidad de Biologa Celular y Clulas Madre (Laboratorio 3, Citogenmica). CIC bioGUNE. Derio (Vizcaya) 3 rea de Nutricin y Bromatologa. Facultad de Farmacia. Universidad del Pas Vasco. Vitoria
Correspondencia:
Dra. Mara del Puy Portillo Baquedano rea de Nutricin y Bromatologa. Facultad de Farmacia. Universidad del Pas Vasco. Paseo de la Universidad, 7. 01006 Vitoria Correo electrnico: mariapuy.portillo@ehu.es
El colesterol del organismo tiene dos orgenes: endgeno, procedente de la sntesis de novo, y exgeno, procedente de la dieta. El colesterol se absorbe en el intestino gracias a los cidos biliares y a los fosfolpidos que son vertidos desde el hgado. La cantidad absorbida es muy variable y est controlada por la familia de transportadores ABC, los cidos biliares y por otros factores, algunos de los cuales son hoy en da desconocidos. En cuanto a la sntesis endgena, el hgado contribuye aproximadamente en un 20% a la sntesis en todo el organismo. Esta sntesis se produce a partir de acetil-CoA, en una ruta metablica en la que la enzima limitante es la HMG-CoA reductasa. Esta y otras enzimas implicadas directamente en esta va estn reguladas a la baja por el colesterol y otros esteroles. El equilibrio entre los compartimentos hepticos de colesterol (libre y esterificado) es clave para la regulacin de los niveles de colesterol en sangre. Dicho equilibrio se mantiene gracias a dos enzimas: la acilcoenzima A:colesterol aciltransferasa y la colesterol ester hidrolasa. Cuando los niveles de colesterol en el hepatocito se elevan, la clula debe activar los procesos fisio-
lgicos pertinentes para evitar la toxicidad que el colesterol libre provoca. Otro aspecto importante del metabolismo del colesterol es la sntesis de cidos biliares. stos son sintetizados en el hgado y reciclados gracias a circulacin enteroheptica. Se trata de un proceso complejo cuya funcin es transportar los cidos biliares desde el intestino delgado a la circulacin portal, de sta al hepatocito, de ah a bilis y finalmente desde la vescula biliar de nuevo al intestino. Palabras clave: Cholesterol. Metabolismo. cidos biliares. Lipoprotenas.
Cholesterol metabolism: up-dated concepts

Cholesterol in humans has two proveniences: endogenous, from de novo synthesis, and exogenous from the diet. Cholesterol is absorbed in the intestine due to the biliary acids and the phospholipids coming from the liver. The amount of cholesterol absorbed is very variable and it is controlled by the ABC transporter family, the biliary acids and other factors, some of which are unknown nowadays. With regard to endogenous synthesis, the contribution of liver to total syn-
thesis is 20% approximately. This process is initiated from acetyl-CoA in a metabolic route where hidroximethyl-glutaril CoA reductase is the limitant enzyme. This enzyme and other ones implicated in this metabolic pathway are regulated by cholesterol and other sterols. The balance between the hepatic compartments of cholesterol (free and esterified) is very important in the regulation of cholesterol levels in blood. Two enzymes, acylCoA: cholesterol acyltransferase and cholesterol ester hydrolase, contribute to the maintenance of this balance. When cholesterol level in the hepatocyte increases, physiological processes devoted to avoid the toxicity induced by free cholesterol are activated. Another important aspect of cholesterol metabolism is the synthesis of bile acids. They are synthesized in the liver, and recycled due to the enterohepatic circulation. This is a complex process that allows bile acids to be transported from the intestine to the portal circulation, then to the hepatocytes, latter on to the bile and finally to the intestine again. Key words: Cholesterol. Metabolism. Biliary acids. Lipoproteins.
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INTRODUCCIN
La historia del colesterol es una de las ms interesantes en el campo cientfico del siglo XX. A principios del siglo pasado, el colesterol ya haba sido aislado, pero poco se saba todava de su estructura. Durante los siguientes 100 aos, se describieron su estructura, su ruta biosinttica y los mecanismos que regulan su metabolismo (1). Poulletier de la Salle descubri el colesterol en los clculos biliares en 1769, aunque fue el qumico francs M.E. Chevreul quien lo llam colesterina (del griego khole, bilis, y stereos, slido). La frmula emprica (C27 H46 O) no lleg hasta el ao 1888, cuando F. Reinitzer la descifr. Al descubrirse la presencia de un grupo hidroxilo pas a llamarse colesterol(2). Los trabajos sobre el colesterol continuaron y, debido a los estudios sobre su estructura, Heinrich Wieland fue galardonado con el Premio Nobel en Qumica en 1927. Sin embargo, la estructura presentada en 1928 no era del todo correcta y fue en 1932 cuando Wieland y Dane dieron con la verdadera. Tras este importante paso, los trabajos sobre la biosntesis podan empezar. La posibilidad de estudiar rutas biosintticas fue posible gracias al uso de istopos pesados como el deuterio e istopos radiactivos como el 14C y el tritio. En la dcada de 1930, Rudi Schoenheimer fue pionero en el uso de estas tcnicas para el estudio de las rutas metablicas del colesterol. En 1937, Rittenberg y Schoenheimer postularon que el colesterol provena de pequeas molculas precursoras ms que de la modificacin de molculas complejas. Tras otros descubrimientos del equipo de Shoenheimer, Bloch y Rittenberg concluyeron que el acetato marcado con deuterio se incorporaba tanto a la estructura anular como a la cadena lateral del colesterol. Por consiguiente, Little y Bloch fueron capaces de deducir que los 27 carbonos del colesterol son originarios del acetato; 15 del grupo metilo y 12 del grupo carboxilo. Diversos grupos de investigacin establecieron el origen biosinttico de los 27 carbonos del colesterol. Otros estudios apuntaban a los derivados del isopreno, y Langdon y Bloch dedujeron que el escualeno (derivado del isopreno de 30 carbonos) era el precursor del colesterol. El esquema de ciclacin de escualeno a lanosterol fue sugerido por Woodward y Bloch en 1953, pero no fue hasta 1956 cuando Folkers et al. propusieron al isopentenilpirofosfato como precursor inicial. En 1964 Konrad Bloch fue galardonado con el Premio Nobel en Fisiologa y Medicina por su trabajo sobre la biosntesis del colesterol. En cuanto a la regulacin del metabolismo del colesterol, los trabajos de Brown y Goldstein fueron decisivos para su
comprensin. Estos investigadores trabajaron en la hipercolesterolemia familiar y descubrieron el receptor de lipoprotenas de baja densidad (LDL, low density lipoprotein), de modo que dedujeron que la regulacin por feedback de la biosntesis del colesterol, que se explicar ms adelante, estaba unida al aclaramiento del colesterol plasmtico. Una vez descubierto el receptor para las LDL, Brown y Goldstein propusieron el mecanismo mediante el cual el colesterol suprime su propia expresin y la de genes que codifican la hidroxi-metil-glutaril-CoA reductasa (HMG-CoAR). As, su trabajo fue el responsable del descubrimiento del sterol regulatory element binding protein (SREBP), que se une a estos elementos y promueve la expresin de estos y otros genes relativos al metabolismo del colesterol y de los cidos grasos. Brown y Goldstein fueron condecorados con el Premio Nobel de Medicina en 1985. Los trabajos sobre el metabolismo del colesterol siguen siendo frecuentes y, debido a su complejidad, todava quedan aspectos por descubrir.
FUNCIONES DEL COLESTEROL

El colesterol tiene mltiples e importantes funciones. Por un lado, es componente de las membranas biolgicas de las clulas eucariotas de las diversas especies animales. En los individuos adultos, ms del 90% del colesterol del organismo se localiza en las membranas, mientras que slo un 7% circula por el plasma. La funcin del mismo en estas localizaciones es la de regular su fluidez y su permeabilidad y, en consecuencia, su funcin. Esta regulacin implica que el contenido en colesterol de las membranas modifica la actividad de enzimas ancladas en ellas, as como la de algunas protenas transportadoras y de receptores de membrana. Por otro lado, el colesterol es precursor de otras biomolculas importantes como son los cidos biliares (AB), las hormonas esteroideas y la vitamina D. Los AB se sintetizan en el hgado de manera continua, y se almacenan y concentran en la vescula biliar hasta que se vierten al intestino. Las hormonas esteroideas (andrgenos, estrgenos, progestgenos, gluco y mineralcorticoides) se sintetizan en diversas glndulas y tienen funciones muy especficas, pero todas ellas tienen en comn que derivan del colesterol, aunque algunas pueden sintetizarse a partir de acetil-CoA por rutas similares a la de la sntesis de colesterol. En cuanto a la vitamina D, el organismo humano es capaz de sintetizarla por irradiacin solar (luz ultravioleta) sobre el 7-deshidrocolesterol (provitamina D3) presente en la epidermis.
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Adems, el colesterol es un importante protector cutneo debiABSORCIN INTESTINAL DEL COLESTEROL do a que junto con otras sustancias lipoides que, como l, tamEl colesterol del que dispone el organismo tiene dos orgenes: bin se depositan en grandes cantidades en la piel impide la absorcin de sustancias hidrosolubles a travs de la piel, ya que es endgeno, procedente de la sntesis de novo, y exgeno, proinerte frente a los cidos y solventes, los cuales, de lo contrario, cedente de la dieta. Del mismo modo, el colesterol que se abpodran penetrar fcilmente en el organismo. Adems, estos lpisorbe en el intestino puede proceder de tres fuentes: la dieta, la dos tambin evitan la evaporacin masiva de agua por la piel. bilis y la descamacin intestinal. El aporte de cada una de esas fuentes se puede observar en la Figura 1. Una funcin recientemente descubierta es la implicacin del colesterol en la embriognesis y la diferenciacin celular. Parte del colesterol de la dieta (10-15%) se encuentra esteriEn cuanto a la embriognesis, la carencia de colesterol puede ficado con un cido graso, y la enzima pancretica colesterol ster hidrolasa es la responsable de liberarlo en el intestino. producir graves alteraciones, principalmente en el desarrollo del sistema nervioso central (SNC), que en muchas ocasiones Para que el colesterol que tiene una solubilidad mnima en son letales. Esta carencia de colesterol puede deberse a varias agua pueda ser absorbido, debe ser liberado de la emulsin deficiencias en enzimas participantes en su sntesis como son formada por triglicridos y fosfolpidos de la dieta mediante la de la HMG-CoAR, la de la mevalonato quinasa y la de la 7la digestin de stos. De este modo, puede ser transportado deshidrocolesterol reductasa. La carencia embrionaria de cohasta la membrana en cepillo del intestino en micelas formalesterol tambin puede deberse a deficiencias en el transporte das gracias a la presencia de AB y fosfolpidos (4). Estos AB y y la captacin del colesterol a nivel de la placenta o del propio fosfolpidos son vertidos en forma de micelas desde el hgado por el tracto biliar hasta el duodeno, donde sirven de deterembrin. Por otro lado, las protenas de sealizacin denominadas hedgehog, cruciales en el desarrollo embrionario, se gentes para la grasa contenida en la dieta (vase el apartado procesan por autocatlisis gracias al colesterol, que se queda Circulacin enteroheptica). La tasa de absorcin de counido covalentemente durante la ruptura. Las alteraciones de los genes modulados por estas protenas se han relacionado con AB: 200-400 mg/da graves malformaciones del SNC, cardiacas y de las extremidades. En cuanto al crecimiento celular, los derivados del ciDieta Bilis: 600 mL/da do mevalnico (intermediario de la snteColesterol: sis del colesterol) son responsables de la 300-500 mg/da Hgado Bilis prenilacin de protenas que se asocian al ADN para participar en la regulacin del AB: 2.000-3.000 mg/h ciclo celular, como las de la familia Ras, que est ntimamente relacionada con los Colesterol: procesos de iniciacin de la divisin celu800-1.200 mg/da lar. De hecho, se ha propuesto que algunos compuestos que inhiben la actividad de Descamacin varias de estas protenas o la de la HMGColesterol: 300 mg/da CoAR podran ser alternativas en el tratamiento del cncer(3). Absorcin colesterol 30-70% Por ltimo, el colesterol es necesario Reabsorcin AB 95% para la sntesis y secrecin de las lipoprotenas, ya que es uno de los componentes Excrecin colesterol de las mismas. Debido a su carcter hidro30-70% Excrecin de AB 5% fbico, el transporte del colesterol y los Intestino triglicridos en sangre se realiza mediante las lipoprotenas, que contienen colesterol en diferentes proporciones, como se deta- Figura 1. Descripcin de las diferentes fuentes y aportes de colesterol y cidos biliares en el llar ms adelante. contexto de la circulacin enteroheptica. AB: cidos biliares.
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lesterol, de gran variabilidad interindividual, se halla entre el nas B48 nacientes mediante la protena microsomal transpor30% y el 70%. tadora de triglicridos (MTP, microsomal triglyceride transfer El mecanismo mediante el cual el colesterol es captado por protein), formndose as QM inmaduros. Estos QM inmadulos enterocitos no es del todo conocido y est siendo investigado. ros abandonan el retculo endoplsmico en vesculas (PCTV: pre-chylomicron transport vesicles), que los transportan hasta Por el momento, se postulan los siguientes mecanismos, para los que el colesterol ha de estar integrado en micelas mixtas(5): el aparato de Golgi(14,15). All, maduran al adicionrseles ms 1. Difusin pasiva del colesterol por gradiente de concentriglicridos, y son transportados, va vesicular, a los hoyos tracin. Existe un equilibrio entre el colesterol libre de la fase revestidos (clathrin coated pits), donde las vesculas se fusioacuosa intermicelar y el colesterol libre micelar en el medio lunan con la membrana basolateral, lo que les permite salir a la lmina propia por pinocitosis reversa(16). Los QM se incorpominal. Este colesterol de la fase acuosa intermicelar puede atravesar la membrana en cepillo de los enterocitos por gradiente ran a la circulacin linftica, mediante la cual sern transporde concentracin. A medida que el colesterol libre va desaparetados hasta la circulacin perifrica. ciendo de la fase acuosa intermicelar, el colesterol intramicelar se va incorporando a la fase acuosa para poder ser absorbido(6). BIOSNTESIS DEL COLESTEROL 2. Captacin de colesterol mediada por las protenas. Un candidato propuesto es el receptor para las lipoprotenas de alta densidad (SRBI, scavenger receptor class B type I )(7), La biosntesis del colesterol es un proceso metablico ampliaunque estudios con ratones knockout revelan que no es esenamente estudiado que se resume en la Figura 2. La enzima (8,9) cial para la absorcin del colesterol . Por otro lado, trabajos limitante de este proceso es la HMG-CoAR. recientes apuntan al Niemann-Pick C-1 like-1 (NPC1L1) como Aunque casi todas las clulas son capaces de sintetizar colesterol(17), el hgado contribuye aproximadamente en un 40transportador especfico (10). La cantidad de colesterol absorbida puede ser controlada por 50% a la sntesis en todo el organismo en el caso de especies una familia de transportadores (familia ABC) que se localiza como la rata, el ratn y el mono. Sin embargo, su contribucin en las membranas de los enterocitos. Estas protenas vierten el en otras especies como el conejo, la cobaya y el hmster es colesterol al lumen intestinal desde el interior del enterocito. inferior al 20%. La situacin en los humanos es muy similar a Por un lado, el ABCG5 y el ABCG8 son transportadores de la de estas ltimas especies(18). la membrana intestinal que forman un heterodmero capaz de Como se describir ms adelante, adems del colesterol sinverter fitosteroles y colesterol fuera del enterocito. Estas protetizado en el hepatocito, el hgado capta de forma eficiente el colesterol lipoproteico de origen diettico (transportado en tenas estn tambin presentes en el hgado, donde facilitan el (5,11,12) transporte de estas molculas a la bilis QM) y de origen endgeno, proveniente de los rganos perif. Por otro lado, el ABCA1 (tambin miembro de la familia ABC) parece ser proricos (p. ej., msculo y tejido adiposo), transportado en LDL y HDL. El colesterol no puede ser degradado por el organismo, veedor de colesterol desde los enterocitos a las lipoprotenas por lo que los excedentes pueden ser destinados a la sntesis de de alta densidad (HDL, high density lipoprotein), y no tanto responsable de la secrecin de colesterol al lumen intestinal, aunque este punto est todava por esclarecer(13). HMG-CoA sintasa HMG-CoAR La eficiencia en la absorcin del colesterol es, por lo tan3-HMG-CoA MEVALONATO ACETIL-CoA to, el efecto neto entre la entrada y la salida del mismo a (4) travs de la membrana del enterocito . Debido a su carcFosforilacin y descarboxilacin ter hidrofbico, el paso a la circulacin general lleva impl3-ISOPENTENILPIROFOSFATO DIMETILPIROFOSFATO cita la formacin del vehculo que transportar al mismo Isomerasas en la sangre, los quilomicrones (QM). En primer lugar, el colesterol junto con los cidos grasos pasan al retculo FARNESIL PIROFOSFATO GERANIL PIROFOSFATO endoplsmico, donde los cidos grasos son utilizados Escualeno sintetasa como sustratos para la sntesis de triglicridos mediante ESCUALENO LANOSTEROL COLESTEROL las aciltransferasas, y el colesterol se esterifica mediante Ciclasas Desmetilacin y reduccin la acilcoenzima A:colesterol aciltransferasa (ACAT, acyl colesterol acyl transferasa). Tanto los triglicridos como Figura 2. Biosntesis del colesterol. HMG-CoA sintasa: -hidroxi- -metillos steres de colesterol son transferidos a apolipoprote- glutaril-CoA sintasa; HMG-CoAR: -hidroxi- -metilglutaril-CoA reductasa.
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Triglicridos Fosfolpidos
Colesterol libre
Apolipoprotenas
Colesterol esterificado
Figura 3. Composicin de las lipoprotenas.
hormonas esteroideas (andrgenos, estrgenos, progesterona, corticoides, etc.) o a la sntesis de AB para su posterior secrecin biliar. Tambin pueden ser secretados como colesterol libre hacia la bilis, junto a los AB y fosfolpidos. El hgado, por tanto, es un rgano clave en la regulacin de las concentraciones de colesterol en el plasma.
TRANSPORTE DEL COLESTEROL: LIPOPROTENAS

Los lpidos neutros mayoritarios (triglicridos y steres de colesterol) son insolubles en el medio acuoso y deben estar cubiertos por molculas anfipticas (hidroflicas e hidrofbicas) para poder ser transportados en la sangre. Estas molculas se denominan lipoprotenas, que son agregados esfricos que contienen protenas (llamadas apoprotenas), colesterol libre y fosfolpidos alrededor del ncleo, donde se alojan las sustancias hidrofbicas (steres de colesterol, triglicridos...), que se hacen as solubles en el agua (Figura 3). Basndose en la separacin por gradiente de densidad, las lipoprotenas se clasifican en cinco tipos: 1. QM 2. Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL, very low density lipoprotein)
3. Lipoprotenas de densidad intermedia (IDL, intermediate-density lipoprotein) 4. LDL 5. HDL Las apoprotenas actan como componentes de superficie de la partcula, como enzimas clave del metabolismo lipdico en sangre, o como ligandos de receptores de membrana que promueven la unin y la captacin de lipoprotenas. La composicin en apoprotenas es caracterstica de cada una de ellas. Como ya se ha descrito anteriormente, el colesterol, as como los dems componentes lipdicos de la dieta, es absorbido por los enterocitos en el intestino delgado. Una vez dentro de los enterocitos, el colesterol es esterificado por la enzima ACAT y es incorporado, junto a los triglicridos procedentes tambin de la dieta, a los QM. Los QM pasan a los canales linfticos y despus a la circulacin sangunea por la vena subclavia. Dichas lipoprotenas van descargando sus triglicridos principalmente en el tejido adiposo (donde se almacenan como reserva) y en los msculos (aportndoles energa), debido a la presencia en el endotelio de los capilares que irrigan estos tejidos de la enzima lipoprotena lipasa (LPL, lipoprotein lipase) que hidroliza los triglicridos, lo que permite la entrada de los cidos grasos resultantes al interior de dichos tejidos.
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La accin de la LPL sobre los QM produce un descenso del orden del 80% al 90% en su contenido en triglicridos. Como consecuencia de esta descarga, la superficie de la lipoprotena se distorsiona y se acompaa de la transferencia de la mayor parte de las apoprotenas A y C a las HDL mediante la protena de transferencia de los fosfolpidos (PLTP, phospholipid transfer protein). De esta manera, los QM se transforman en otros remanentes, que tienen menor tamao y mayor densidad y estn proporcionalmente ms enriquecidos en colesterol y ApoE. Esta configuracin les permite ser reconocidos por receptores hepticos especficos de las ApoE, denominados protenas relacionadas con el receptor de las LDL (LRP, LDL receptor-related protein) y ser internalizados y degradados. Debido a la toxicidad del colesterol libre, el hepatocito controla los excedentes mediante la va hepatobiliar y los excreta en forma de AB o de colesterol como tal. Dichos excedentes pueden a su vez ser reabsorbidos en el intestino, con lo que se reiniciara el ciclo. Por otra parte, el hepatocito sintetiza y secreta a la sangre las VLDL. stas, adems de gran cantidad de triglicridos de sntesis endgena, transportan tambin colesterol, tanto de sntesis propia como procedente de la dieta. Las VLDL se metabolizan en dos etapas que implican su transformacin en IDL, las cuales a continuacin se convierten en LDL. Estas transformaciones conllevan una serie de cambios semejantes a los que sufran los QM. La LPL hidroliza los triglicridos de las VLDL, hace que los cidos grasos y el glicerol estn disponibles para los tejidos y transforman las VLDL en IDL, de menor tamao y mayor densidad y ms enriquecidas proporcionalmente en steres de colesterol y ApoE. Las IDL pueden seguir diferentes caminos. Una proporcin es captada del plasma, probablemente por los receptores para las LDL o tambin por los receptores LRP, presentes ambos en el hgado. Otra es transformada en LDL mediante un proceso dependiente de la actividad de la LPL, que requiere la hidrlisis del exceso de triglicridos y fosfolpidos, y de la transferencia del exceso de apoprotenas a las HDL mediante la PLTP. Las LDL son de menor tamao y mayor densidad que las VLDL, contienen una nica apoprotena, la ApoB100, y la fraccin lipdica ms abundante es el colesterol esterificado. Dado que las LDL transportan dos terceras partes del colesterol circulante en el plasma, estas partculas son las principales proveedoras de colesterol al hgado y a los dems tejidos del organismo (no as en roedores como la rata y el ratn, que no tienen CETP [cholesteryl ester transfer protein, protena transportadora de steres de colesterol]). La ausencia de esta protena provoca que en estas especies la mayor parte del colesterol sea transportado en las HDL. La captacin de las LDL ocurre gracias a la endocitosis media-
da por un receptor especfico de ApoB100 y ApoE (receptor para las LDL [RLDL]). Existe una lipoprotena que no se suele incluir en los esquemas metablicos, la lipoprotena (a). Esta lipoprotena est presente en el plasma de forma natural y su concentracin parece estar determinada genticamente. Sus niveles plasmticos permanecen estables, no se ven afectados por la dieta ni por frmacos hipolipemiantes, y slo se han descrito aumentos en su concentracin tras un infarto de miocardio o en situaciones de estrs agudo. Es muy similar a la LDL, aunque ligeramente ms densa, y en su composicin, adems de la ApoB100, se encuentra la Apo(a). Se sabe que tiene una capacidad aterognica mayor que las LDL. Los macrfagos, adems del RLDL, disponen de otro receptor conocido con el nombre de receptor scavenger o receptor de las LDL acetiladas (SRA, scavenger receptor class A), que capta las partculas LDL modificadas por acetilacin u oxidacin(19). A diferencia del RLDL, el SRA no se regula por el colesterol intracelular, por lo que puede mediar la acumulacin masiva de colesterol en los macrfagos cuando las concentraciones en sangre son elevadas y transformarlos en clulas espumosas. Adems del SRA, se han descrito otros receptores presentes en las membranas de los macrfagos capaces de unir y captar las LDL oxidadas. Entre ellos, cabe destacar el receptor CD36 ( fatty acid translocase, translocasa de cidos grasos)(20) y el CD68 (macrophage antigen CD68, antgeno CD68 de macrfagos)(21). Las HDL son las lipoprotenas de menor tamao y mayor densidad. Constituyen una clase heterognea, ya que existen distintas subfracciones que difieren en su composicin y metabolismo: 1. HDL nacientes o pobres en lpidos (pre--HDL) 2. HDL2 3. HDL3 Las HDL nacientes se producen en el hgado y en la mucosa intestinal o pueden ser producto de la degradacin de otras partculas como VLDL y QM durante la hidrlisis de triglicridos que se producen mediante la LPL. Tambin pueden generarse debido a la interconversin de las HDL maduras (HDL2 y HDL3), mediante la CETP, PLTP y LH (lipasa heptica). Estas partculas pobres en lpidos captan colesterol libre y fosfolpidos desde clulas hepticas y extrahepticas, as como de lipoprotenas que contienen ApoB. Aunque por el momento no se conoce si este proceso de lipidacin es extra o intracelular, se sabe que la protena ABCA1, presente en muchas clulas, transfiere colesterol a las partculas HDL pobres en lpidos desde los tejidos y el hgado. Las HDL nacientes se convierten en HDL esfricas gracias a la accin de la lecitina-colesterol acetiltransferasa (LCAT, lecithin:cholesterol acyltransferase), que esterifica el coles-
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Bilis
AB + FL + C
Hgado
RLDL
ABCA1
SRBI
LRP
VLDL
LPL
CETP QMr IDL

LPL
LPL LE PLTP LH
LDL
QM
HDL LCAT HDL naciente ApoAI pobre en colesterol
SRBI
Intestino
Tejidos perifricos
Figura 4. Metabolismo de las lipoprotenas. AB: cido biliar; ABCA1: ATP-binding cassette, subfamily A, member 1, casete de unin a ATP subfamilia A miembro 1; ApoAI: apolipoprotena AI; C: colesterol; CETP: cholesteryl ester transfer protein, protena transportadora de steres de colesterol; FL: fosfolpido; HDL: high density lipoprotein, lipoprotenas de alta densidad; IDL: intermediate-density lipoprotein, lipoprotenas de densidad intermedia; LCAT: lecithin:cholesterol acyltransferase, lecitina-colesterol acetiltransferasa; LDL: low density lipoprotein, lipoprotenas de baja densidad; LE: lipasa endotelial; LH: lipasa heptica; LH: lipasa heptica; LPL: lipoprotein lipase, lipoprotena lipasa; LRP: LDL receptor like protein, protena relacionada con el receptor para las LDL; PLTP: phospholipid transfer protein, protena transportadora de fosfolpidos; QM: quilomicrones; QMr: remanentes de quilomicrones; RLDL: receptor para las LDL; SRBI: scavenger receptor class B type I, receptor scavenger clase B tipo I; VLDL: very low density lipoprotein, lipoprotenas de muy baja densidad.
cridos y fosfolpidos mediante la LH, presente en el endotelio heptico y la lipasa endotelial (EL, endothelial lipase) de diferentes tejidos. La captacin de los lpidos contenidos en las HDL se produce por, al menos, dos mecanismos directos, que incluyen la captacin selectiva de lpidos mediante el SRBI y la captacin de la partcula completa mediante receptores de ApoE o de ApoAI. Adems, la captacin puede ocurrir por un mecanismo indirecto. La CETP intercambia colesterol esterificado desde las HDL por triglicridos de VLDL, IDL y LDL. Estos steres de colesterol transferidos al resto de lipoprotenas son captados por el hgado mediante el receptor para las LDL. Por otro lado, los triglicridos y los fosfolpidos de las HDL son hidrolizados por la LH y la EL, respectivamente, de forma que por su accin concertada se liberan ApoAI pobres en lpidos, que pueden pasar al intersticio para captar ms colesterol desde las clulas o pueden ser catabolizadas en el rin, desde donde pueden ser recaptadas gracias a la cubilina (22). El movimiento de colesterol desde los tejidos perifricos al hgado mediante las HDL se denomina transporte reverso de colesterol. El metabolismo general de las lipoprotenas se encuentra resumido en la Figura 4.
terol adquirido y ste se mueve al centro de la molcula, al perder hidrofilidad. El producto inicial de esta lipidacin es la HDL3, que, mediante la esterificacin del colesterol, la fusin con otras HDL3 y la captacin de remanentes de la superficie de las lipoprotenas ricas en triglicridos mediante la PLTP, se convierte en partculas de mayor tamao, las HDL2. Estas HDL2 pueden convertirse en HDL3 al hidrolizarse sus trigli-
REGULACIN DE LA ABSORCIN DEL COLESTEROL

Tal como se ha descrito anteriormente, la eficiencia de la absorcin del colesterol est determinada por el flujo neto de colesterol a travs de la membrana del enterocito. La investigacin realizada hasta el momento establece que este proceso est regulado por numerosos genes(4).
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Los factores reguladores ms importantes de la absorcin activado por proliferadores de peroxisomas (PPAR, perde colesterol son: la concentracin de los AB y de colesterol oxisome proliferator-activated receptor ) y el receptor actien el lumen intestinal, los transportadores ABCA1, ABCG5/ vado por proliferadores de peroxisomas (PPAR, peroxisome G8, NPC1L1 y MTP, el receptor SRBI y la enzima ACAT2. proliferator-activated receptor )(30,31). Se estn estudiando otros factores que podran estar implicaEn el caso del MTP (protena encargada del transporte de colesterol y triglicridos para su ensamblaje en las ApoB48 en dos, como los estrgenos, la especie animal y la edad, entre enterocitos y las ApoB100 en hepatocitos), se han realizado esotros (4). Debido a su baja solubilidad en agua, la solubilizacin del tudios en hepatocitos aislados que demuestran el posible papel colesterol por parte de los AB es imprescindible para su abde ciertos receptores nucleares en su regulacin. Los SREBP, tanto el SREBP1 como el SREBP2, podran estar implicados, sorcin intestinal. Los AB, junto con los fosfolpidos, el coentre otros(32). lesterol, los monoglicridos y los cidos grasos libres, forman micelas mixtas desde las que el colesterol es captado por el Por ltimo, est demostrada la implicacin que tiene la enzienterocito. Los AB hidrofbicos (cido desoxiclico [DCA] ma ACAT en la absorcin del colesterol, por lo que est siendo y quenodesoxiclico) promueven una mayor absorcin de coinvestigada como diana farmacolgica para prevenir y tratar enfermedades como la hipercolesterolemia y la aterosclerosis. lesterol que los hidroflicos (clico y cido ursodesoxiclico [UDCA]), debido a que estos ltimos son capaces de provocar La isoforma intestinal (ACAT2) parece estar regulada a nivel el paso del colesterol desde las micelas mixtas hasta una fatranscripcional por el factor nuclear del hepatocito 1 (HNF1, se vescula/cristal lquido desde la que el colesterol no puede hepatocyte nuclear factor 1) y por el factor de transcripcin ser captado por los enterocitos (4). Del mismo modo, la ingesta homeobox tipo caudal 2 (CDX2, caudal type homeobox transde unos 2-3 g al da de fitosteroles o fitostanoles hace que cription factor 2)(33). La ACAT2, al igual que otras enzimas involucradas en el metabolismo del colesterol, est sometida a un la competencia por la formacin de micelas entre stos y el ritmo circadiano(34,35). colesterol disminuya la absorcin del colesterol al impedir su inclusin en las micelas, ya que la formacin de stas es necesaria para su paso por la membrana del enterocito. Tabla 1. REGULACIN TRANSCRIPCIONAL DE LA ABSORCIN En cuanto al resto de factores (transINTESTINAL DE COLESTEROL portadores y enzimas), todos tienen una Factor de transcripcin Efecto Referencia regulacin transcripcional modulada por receptores nucleares y/o factores de SREBP1 Aumenta la expresin del MTP 32 transcripcin, tal y como se representa SREBP2 Aumenta la expresin del MTP 32 en la Tabla 1. Aumenta la expresin del NPC1L1 23 En lo que respecta a la captacin de Aumenta la expresin del MTP 121 PPAR colesterol mediada por protenas, el HNF4 Aumenta la expresin del MTP 122-124 NPC1L1 est regulado por el SREBP2 (23) FXR Inhibe la expresin del MTP 123 y el receptor X heptico/receptor X de COUP-TFII Inhibe la expresin del MTP 125 retinoides (LXR/RXR, liver X receptor/ HNF1 Aumenta la expresin del MTP 122,123 retinoid X receptor)(24). El SRBI parece Aumenta la expresin del ACAT2 33 estar tambin regulado por LXR/RXR CDX2 Aumenta la expresin del ACAT2 33 a nivel intestinal, aunque las evidenLXR/RXR Aumenta la expresin del ABCG5/G8 26 cias cientficas no son todava del todo Disminuye la expresin del NPC1L1 24 concluyentes (25). Aumenta la expresin del ABCA1 27-29 Por otro lado, las protenas encargadas de expulsar los esteroles al exterior del ACAT: acilcoenzima A:colesterol aciltransferasa; CDX2: caudal type homeobox transcription factor 2, factor de transcripcin homeobox de tipo caudal 2; COUP-TFII: chicken ovalbumin upstream promoter transcription factor 2, enterocito (ABCG5/G8) estn fuertemen- factor de transcripcin 2 del promotor contracorriente de la ovoalbmina aviar; FXR: farnesoid X receptor, receptor te reguladas por LXR/RXR(26). Dentro de X de farnesoides; HNF: hepatocyte nuclear factor, factor nuclear del hepatocito; LXR/RXR: liver X receptor, la misma familia, el ABCA1 est tambin receptor X heptico/RXR: retinoid X receptor, receptor X de retinoides; MTP: protena microsomal transportadora de regulado por LXR/RXR(27-29), el cual a su triglicridos; NPC1L1: Niemann-Pick C-1 like-1; PPAR: peroxisome proliferator-activated receptor, receptor activado por proliferadores de peroxisomas; SREBP: sterol regulatory element binding protein, protena de unin al elemento vez podra estar regulado por el receptor de respuesta de los esteroles
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RECEPTORES PARA LAS LIPOPROTENAS

LDLR
Receptores para las lipoprotenas de baja densidad

Golgi RER
LDL
Reciclaje Coated pits Endosoma Sntesis Lisosoma Colesterol Ncleo
HDL rica en colesterol
SRBI HDL pobre en colesterol
Captacin selectiva
steres de colesterol SRBI
HDL rica en colesterol
Colesterol libre
Figura 5. Transferencia del colesterol de las lipoprotenas a las clulas (126). HDL: high density
lipoprotein, lipoprotenas de alta densidad; LDL: low density lipoprotein, lipoprotenas de baja densidad; LDLR: LDL receptor, receptor para las LDL; RER: retculo endoplsmico rugoso; SRBI: scavenger receptor class B type I, receptor scavenger de clase B tipo I.
La regulacin de la homeostasis del colesterol es esencial para la estructura y funcin celular. Este control ocurre gracias a una serie de procesos celulares que posibilitan un adecuado balance entre la demanda y el consumo de colesterol, con el fin de evitar su acumulacin excesiva. La existencia de mltiples rutas para la prevencin de la acumulacin intracelular de colesterol libre es reflejo de la toxicidad de su exceso. Para mantener estos niveles constantes, las clulas regulan la captacin del colesterol exgeno mediante el RLDL. Los receptores para LDL se sitan en la membrana celular, especialmente en el hgado (36), en unas estructuras llamadas hoyos revestidos (coated pits), y se unen especficamente a las LDL, aunque, debido a que tienen un dominio para ApoB100 y para ApoE, otras lipoprotenas pueden ser reconocidas por el hgado (37) . El proceso mediante el cual las lipoprotenas son internalizadas se denomina endocitosis mediada por receptor, proceso descrito por vez primera por Michael Brown y Joseph Goldstein(38). En este proceso, tras la unin de la LDL con el RLDL, el complejo se internaliza, formndose unas vesculas, y pasando el contenido a los lisosomas, donde se hidroliza el complejo y se libera el colesterol para su utilizacin celular. El receptor para las LDL se recicla, volviendo de nuevo a la superficie (Figura 5) . La expresin de RLDL en la superficie celular y la biosntesis de colesterol estn reguladas por un sistema de retroalimentacin. El colesterol libre contenido en el hepatocito est en equilibrio con su forma esterificada. Cuando el colesterol libre aumenta en el
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V. Navarro et al.
citosol, el RLDL se expresa en menor grado, de forma que disminuye la captacin del colesterol plasmtico, inhibindose, al mismo tiempo, la HMG-CoAR, dando lugar a una menor sntesis.
Receptores para las lipoprotenas de alta densidad

Los SRBI han sido descritos como receptores de HDL, aunque tambin son capaces de unirse a LDL, VLDL y LDL oxidadas o acetiladas en menor medida (39). Las HDL, adems, debido a su contenido en ApoE, pueden ser reconocidas por los RLDL y competir con las LDL(40,41). El SRBI es el responsable de la entrada selectiva de colesterol esterificado de las HDL en el hgado y en las clulas perifricas (sobre todo rganos esteroideognicos y enterocitos), pero tambin del flujo de colesterol libre desde las clulas a las HDL, favoreciendo el transporte reverso de colesterol(42). Es, por lo tanto, un flujo bidireccional. Esta entrada selectiva de colesterol se produce porque este receptor es capaz de captar selectivamente steres de colesterol, colesterol libre, fosfolpidos, triglicridos y -tocoferol (vitamina E), sin internalizar ni degradar la lipoprotena (39). Este flujo bidireccional no consume trifosfato de anedosina, por lo que podra ocurrir por gradiente entre la membrana celular y las HDL. Las propiedades de la membrana en cuanto a la relacin fosfatidilcolina/colina o cambios en la composicin de cidos grasos que afectan a la distribucin de colesterol en las membranas actan de seal para cambiar la direccin del intercambio (41). La regulacin del SRBI es muy compleja. Se han identificado molculas que podran modular su localizacin, estabilidad y funcin, como la protena moduladora y de unin al carboxilo terminal (CLAMP, carboxy-terminal linking and modulating protein), la caveolina-1, ABCA1, ApoE o la lipasa pancretica, pero an no est definida (43).
REGULACIN DE LA SNTESIS ENDGENA DEL COLESTEROL

Tal y como est descrito anteriormente, la enzima limitante en la biosntesis del colesterol es la HMG-CoAR. Esta y otras enzimas implicadas directamente en esta va estn reguladas a la baja por el colesterol y otros esteroles(44). La regulacin de la HMG-CoAR, enzima anclada en la membrana del retculo endoplsmico, es muy compleja y ocurre a varios niveles. En primer lugar, existe una regulacin transcripcional. La HMG-CoAR tiene un elemento de res-
puesta a los esteroles (SRE, steroid response element) en su promotor, por lo que est regulado positivamente a este nivel por los SREBP (especialmente por el SREBP2) que, a su vez, estn modulados por el nivel de colesterol intracelular(45,46). Tambin la estabilidad de los transcritos de ARNm vara en distintas situaciones, como en la exposicin a estatinas, que la aumenta, y en la presencia del 25-hidroxicolesterol, que la disminuye (47,48). A este nivel, tambin est descrito en la literatura que las ratas alimentadas con un exceso de colesterol derivan el ARNm de la HMG-CoAR a monosomas inactivos en lugar de a polisomas activos, ejerciendo as su accin supresora a nivel de la traduccin gnica (49). La regulacin transcripcional de la HMG-CoAR parece ser la mayoritaria en animales sensibles al colesterol de la dieta (hmsters y ratones), as como en humanos. Por el contrario, en ratas la regulacin ms importante es la post-transcripcional (50) . Esta regulacin de la HMG-CoAR puede ocurrir al degradarse respondiendo a determinados estmulos, siendo esta degradacin el resultado de una poliubiquitinacin (51) y posterior degradacin en el proteosoma (52,53). Existen trabajos controvertidos en cuanto al efecto de los esteroles contenidos en la dieta y la tasa de degradacin que sufre la HMG-CoAR. Por un lado, Gil et al. postulan que el colesterol estimula la degradacin de esta enzima (54), mientras que Ness y Chambers afirman que los esteroles no afectan a su degradacin (50). A pesar de la controversia, las revisiones sobre este tema apuntan a la degradacin enzimtica como uno de los mecanismos ms importantes de la regulacin de la HMG-CoAR, junto con la transcripcin(44). Por otro lado, la HMG-CoAR tiene una forma activa desfosforilada, por lo que se inactiva por la fosforilacin causada por una familia de protenas quinasas dependientes de AMPc(55,56). La regulacin por fosforilacin/desfosforilacin parece ejercer un papel protector cuando el estado energtico est comprometido, inhibindose las rutas biosintticas, como la colesterognesis y la sntesis de cidos grasos(57). La actividad de la HMG-CoAR presenta un ritmo circadiano, de modo que en ratas el pico de actividad se produce durante la noche, cuando los roedores se encuentran comiendo (58-61). Se ha postulado que la insulina, segregada tras la ingesta de comida, podra ser en parte responsable de este ciclo, ejerciendo esta accin a nivel transcripcional(50). El glucagn tendra el efecto contrario, como es de esperar. Adems del efecto de la insulina y el glucagn, se sabe que otras hormonas ejercen tambin un control sobre la actividad de esta enzima, como son la triyodotironina (T3), los glucocorticoides y los estrgenos (50). La T3 acta no slo a nivel post-transcripcional aumentando la actividad y la cantidad de
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protena de la enzima, sino tambin a nivel de estabilizacin de su ARNm, mientras que tanto glucocorticoides como estrgenos parecen desestabilizarlo (50). Uno de los grupos de frmacos hipolipemiantes ms utilizados son las estatinas. Segn Istvan y Deisenhofer, las estatinas ocupan una porcin del sitio de unin de la HMGCoA, bloqueando el acceso del sustrato al sitio activo de la HMG-CoAR(62).
REGULACIN DE LAS ENZIMAS INVOLUCRADAS EN EL EQUILIBRIO ENTRE LOS COMPARTIMENTOS DE COLESTEROL EN EL HGADO
Siendo el hgado el rgano clave para la regulacin de los niveles de colesterol en sangre, es necesario analizar el comportamiento de los compartimentos de colesterol (esterificado y libre), dado que son piezas importantes en este puzle. El equilibrio entre los compartimentos hepticos de colesterol se mantiene gracias a dos enzimas: la ACAT y la CEH (colesterol ester hidrolasa). La ACAT es la responsable de esterificar el colesterol libre presente en la clula con un cido graso de cadena larga, mientras que la CEH es la responsable de liberar el colesterol esterificado cuando la clula as lo requiere. La regulacin de la actividad de estas dos enzimas se produce de manera coordinada (63). La ACAT ha demostrado tener una funcin importante en la absorcin del colesterol en el intestino, en la secrecin heptica de las VLDL, en la sntesis de hormonas esteroideas, en la produccin de steres de colesterol en macrfagos del ateroma y en la secrecin de colesterol biliar(64). Existen dos subtipos de ACAT, la ACAT1 y la ACAT2. La primera est implicada en la prevencin del exceso de colesterol en las membranas celulares, mientras que la segunda tiene un papel importante en la sntesis y secrecin heptica de lipoprotenas y en la absorcin del colesterol en el intestino (63). Adems, existen diferencias en cuanto a su localizacin. La ACAT1 se encuentra en la mayora de los tejidos, mientras que la ACAT2 es prcticamente especfica de los hepatocitos y los enterocitos (lugares de sntesis de las lipoprotenas)(65). El principal responsable de la regulacin de la ACAT es el colesterol presente en el retculo endoplsmico, que se encuentra en equilibrio con el colesterol de la membrana plasmtica y otras membranas intracelulares (lisosomas, endosomas, aparato de Golgi), as como con el colesterol esterificado, que se almacena en el citosol (66). La activacin de la ACAT se produce cuando el colesterol alcanza una
concentracin superior al lmite para modular otras protenas reguladoras del metabolismo del colesterol como son la HMG-CoAR y los SREBP(67). As, cuando el balance neto de colesterol dentro del retculo endoplsmico se ve aumentado, se produce la inhibicin de la HMG-CoAR para intentar mantener el equilibrio de este esterol dentro del orgnulo. En esta situacin el colesterol se traslada rpidamente a la membrana plasmtica. Pero, si la acumulacin sigue aumentando dentro del retculo endoplsmico, se llega a la concentracin de colesterol capaz de activar la ACAT (umbral crtico), por lo que el exceso se esterifica con cidos grasos de cadena larga, almacenndose en forma de gotas lipdicas en el citoplasma. El principal mecanismo de regulacin de la ACAT es posttranscripcional, ya que la ACAT es una enzima alostrica, es decir, contiene un sitio de unin denominado alostrico al que se le une, de forma reversible y no covalente, un modulador (en este caso, el colesterol) que regula su actividad al provocar un cambio conformacional en la estructura de la enzima (66). Adems, la ACAT parece estar bajo un ritmo circadiano contrario al de la HMG-CoAR, enzima limitante de la sntesis de colesterol, por lo que su mximo de actividad se produce durante el da en ratas, tal como describen Szanto et al.(35). La enzima responsable de la liberacin de los steres de colesterol es la CEH. Existen dos tipos de CEH intracelulares, una neutra y otra cida. La CEH neutra puede encontrarse en los microsomas o en el citosol, ejerciendo diferentes funciones. La CEH microsomal parece estar relacionada con el reparto de colesterol hacia el canalculo biliar o hacia el torrente sanguneo, y con el mantenimiento del equilibrio entre colesterol libre y esterificado en el retculo endoplsmico donde reside. Aunque la CEH microsomal tambin es capaz de hidrolizar los steres de colesterol almacenados en el citosol, parece que la CEH citoslica es la principal responsable de esta actividad(68). La CEH cida se encuentra en los lisosomas, por lo que hidroliza los steres de colesterol provenientes de las lipoprotenas captadas por la clula(69). La regulacin de la CEH parece darse tanto a nivel transcripcional como a nivel post-transcripcional, siendo ms parecida a la regulacin de la HMG-CoAR que a la del resto de enzimas que se han descrito (70). En cuanto a la regulacin transcripcional de la CEH, el SREBP2 parece jugar un papel importante (71). Este factor de transcripcin se activa cuando el nivel de colesterol disminuye, momento en el que la clula necesita liberar colesterol para mantener el nivel de colesterol libre constante. Adems de este factor de transcripcin, tanto el PPAR como el PPAR disminuyen la transcripcin de
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la CEH(72). Tambin a nivel transcripcional parecen actuar la tiroxina y los glucocorticoides(70). Adems, tal y como ocurre con la Cyp7A1, enzima limitante de la sntesis de AB, la fosforilacin mediada por la PKC ( protein kinase C, protena cinasa C) parece provocar la inactivacin de algn factor requerido para la transcripcin de esta enzima (70). Como ocurre con la HMG-CoAR, la CEH tambin est regulada por un proceso de fosforilacin-desfosforilacin posttranscripcional. Esta fosforilacin activa la enzima y est en parte promovida por el AMPc, mecanismo utilizado por molculas como la fructosa, la adenosina y el glucagn(73,74). La actividad de la CEH parece estar regulada por un ritmo circadiano, como ocurre con otras enzimas relacionadas con el metabolismo del colesterol(75,76).
REGULACIN DE LOS NIVELES INTRACELULARES DE COLESTEROL Y REPERCUSIN EN SU TRANSPORTE EN LAS LIPOPROTENAS

El colesterol sanguneo, transportado en las lipoprotenas, est regulado principalmente por el nivel de colesterol intracelular, que condiciona el aclaramiento de aqullas. Cuando los niveles de colesterol en el hepatocito se elevan, la clula debe activar los procesos fisiolgicos pertinentes para evitar la toxicidad que el colesterol libre provoca, debido a su extremada insolubilidad en el medio acuoso. De este modo, una elevacin en la concentracin de colesterol libre heptico conlleva los siguientes procesos: 1. Disminucin de la sntesis de colesterol endgeno. 2. Disminucin de los niveles de receptores para las LDL en la superficie del hepatocito, lo que implica una reduccin de la captacin del colesterol sanguneo y un aumento en la concentracin de c-LDL en sangre. 3. Aumento del transporte de colesterol desde el hepatocito a la bilis mediante los transportadores ABCG5/G8. 4. Aumento de la actividad de la ACAT, enzima responsable de la esterificacin del colesterol para su acumulacin en forma de gotculas de grasa, as como disminucin de la actividad de la CEH, responsable de la hidrlisis de los steres de colesterol. Estas enzimas se describirn ms adelante. Estos procesos estn, en su mayor parte, regulados por mecanismos transcripcionales. Los factores de transcripcin ms importantes a este nivel son el LXR y los SREBP. Sus acciones se encuentran resumidas en la Tabla 2 junto a las de otros factores de transcripcin. Como se puede apreciar en la Tabla 2, el LXR es responsable del aumento del transporte de colesterol desde el hepatoci-
to hasta la bilis, al incrementar la expresin de los transportadores ABCG5/G8. Por otro lado, los SREBP son responsables del resto de acciones causadas por el exceso de colesterol en esta clula. Del mismo modo que en el hepatocito, en las clulas perifricas tambin se inhibe la sntesis endgena de colesterol y se disminuye la expresin de los RLDL, aunque este ltimo mecanismo es de especial relevancia en el hgado, rgano que contribuye en, aproximadamente, un 70% al aclaramiento va RLDL(18). Por otra parte, cuando las clulas perifricas se sobrecargan de colesterol, se activa el transporte reverso del mismo. Para este transporte son esenciales determinadas protenas, como el SRBI y los miembros de la familia ABC, el ABCA1 y el ABCG1. El LXR es el receptor nuclear ms importante para la activacin del transporte reverso del colesterol, ya que es el responsable del aumento de expresin de la ABCA1 y la ABCG1 en estas clulas cuando el colesterol aumenta. Esto permite favorecer la salida de colesterol celular a las HDL maduras para dirigirse al hgado, donde ser captado mediante dos mecanismos directos. Estos mecanismos incluyen la captacin selectiva gracias al SRBI y la captacin de la partcula completa mediante receptores de ApoE o de ApoAI.
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL METABOLISMO DEL COLESTEROL

La dislipemia es una alteracin gentica o adquirida que puede afectar tanto a los niveles absolutos como a la proporcin relativa de cada una de las lipoprotenas del plasma. Este trmino es ms correcto que el de hiperlipidemias, ya que puede incluir trastornos que muestran valores bajos de colesterol HDL, aunque los del colesterol plasmtico total estn dentro de la normalidad. La clasificacin de las dislipemias primarias ms comunes se encuentra en la Tabla 3. Mientras que una hipertrigliceridemia severa puede conducir a pancreatitis, la mayor consecuencia de las dislipemias es la aterognesis acelerada con enfermedad coronaria precoz y enfermedad vascular perifrica. Tal y como se ha mencionado anteriormente, el organismo no es capaz de degradar el colesterol, por lo que los excedentes se excretan al intestino va hepatobiliar en forma de colesterol libre o de AB. Debido a la complejidad y al inters de esta va, dedicaremos parte de esta revisin a la circulacin enteroheptica de los AB, teniendo en cuenta la patologa relacionada y las aplicaciones clnicas.
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Tabla 2.
RECEPTORES NUCLEARES Y FACTORES DE TRANSCRIPCIN IMPLICADOS EN LA REGULACIN DEL TRANSPORTE DE COLESTEROL EN LAS LIPOPROTENAS
Gen diana ABCA1 Funcin Transporte de colesterol libre y fosfolpidos a las HDL pobres en lpidos desde las clulas Transporte de colesterol a las HDL maduras desde las clulas Transporte de fosfolpidos y apolipoprotenas entre las lipoprotenas no HDL y las HDL Transporte de steres de colesterol desde las HDL a las lipoprotenas no HDL Transporte de colesterol desde los enterocitos al lumen intestinal, y desde los hepatocitos a la bilis Ver genes regulados por el LXR Transporte de fosfolpidos y apolipoprotenas entre las lipoprotenas no HDL y las HDL Captacin de LDL oxidadas por macrfagos Captacin heptica de LDL circulantes Transporte de colesterol libre y fosfolpidos a las HDL pobres en lpidos desde las clulas Liberacin de los steres de colesterol a colesterol libre Transporte de fosfolpidos y apolipoprotenas entre las lipoprotenas no HDL y las HDL Referencia 28 27,127 128 129 17,130 30,31 131 132,133 46 134 71 135
Receptor nuclear
LXR Hgado Intestino Macrfagos Tejido adiposo
ABCG1 PLTP CETP ABCG5/G8
PPAR Hgado PPAR Tejido adiposo Macrfagos SREBP2 Ubicuo FXR Hgado Intestino
LXR PLTP CD36 LDLR ABCA1 CEH PLTP
CEH: colesterol ester hidrolasa; CETP: cholesteryl ester transfer protein, protena transportadora de steres de colesterol; FXR: farnesoid X receptor, receptor X de farnesoides; HDL: high density lipoprotein, lipoprotenas de alta densidad; LDL: low density lipoprotein, lipoprotenas de baja densidad; LDLR: LDL receptor, receptor para las LDL; LXR: liver X receptor, receptor X heptico; PLTP: phospholipid transfer protein, protena de transferencia de los fosfolpidos; PPAR: peroxisome proliferator-activated receptor, receptor activado por proliferadores de peroxisomas; SREBP: sterol regulatory element binding protein, protena de unin al elemento de respuesta de los esteroles
Tabla 3.
Tipo
DISLIPEMIAS MS COMUNES
Anomala Defecto en la codificacin de los receptores para las LDL Defecto probablemente en la secrecin heptica de las VLDL Alteracin de la ApoE que impide la metabolizacin de VLDL y QM Interacciones de numerosos genes-ambiente (p. ej: alimentacin) Mayor secrecin de triglicridos (ms VLDL y de mayor tamao) Defectos en la LPL Consecuencia Colesterol > 300 mg/dL Enfermedad vascular precoz Perfil cambiante (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y mixto) Colesterol y triglicridos plasmticos elevados Colesterol moderadamente elevado Aumento de las VLDL Disminucin de las HDL y LDL Aumento de la absorcin de sitosteroles y colesterol dietticos Altos niveles de esteroles (de origen vegetal y animal) en el plasma
Hipercolesterolemia familiar Hipercolesterolemia familiar combinada Disbetalipoproteinemia familiar Hipercolesterolemia polignica Hipertrigliceridemia familiar
Sitosterolemia o fitosterolemia
Defectos en ABCG5/G8
HDL: high density lipoprotein, lipoprotenas de alta densidad; LDL: low density lipoprotein, lipoprotenas de baja densidad; LPL: lipoprotein lipase, lipoprotena lipasa; QM: quilomicrones; VLDL: very low density lipoprotein, lipoprotenas de muy baja densidad
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CIRCULACIN ENTEROHEPTICA
La circulacin enteroheptica de los AB es una de las rutas de reciclado ms eficientes en el organismo. Es un proceso complejo donde estn relacionadas muchas protenas transportadoras y cuya funcin es transportar los AB desde el intestino delgado a la circulacin portal; desde la circulacin portal al hepatocito; del hepatocito a la bilis; y finalmente desde la vescula biliar de nuevo al intestino (Figura 6).
La bilis
La bilis est compuesta principalmente por AB (67%), colesterol (5%), fosfolpidos (22%), bilirrubina, trazas de protenas y electrolitos como Na+, K+, Ca2+, Cl y HCO3(77). Normalmente, el volumen de bilis que se secreta puede alcanzar los 600 mL por da (Figura 1). El 35% del volumen de bilis secretada al intestino (~ 220 mL) es dependiente de la secrecin y disponibilidad de AB, por lo que se denomina la fraccin canalicular dependiente de AB (BADFc)(78). El resto del contenido independiente de la fuerza osmtica ejercida por los AB (~ 40% en el ser humano)(79) se denomina fraccin canalicular independiente de AB o BAIFc y vara mucho de unas especies a otras(80). Por lo tanto, el volumen de bilis segregado desde el hepatocito al canalculo biliar es dependiente de la disponibilidad de AB existentes en el medio.
Los cidos biliares

Los AB son sintetizados en el hgado, forman cido clico (31%) y quenodesoxiclico (45%) (AB primarios) y son los ms abundantes de la bilis humana. Estos AB primarios, que se forman a partir del colesterol heptico mediante la denominada sntesis de novo, se conjugan tanto con glicina como con taurina formando los AB conjugados. Estos ltimos son transportados hacia el polo canalicular del hepatocito y secretados hacia la bilis en contra de gradiente de concentracin mediante la accin de una bomba de flujo de sal biliar (BSEP, bile salt export protein)(81) (Figura 6). En la vescula biliar se almacenan hasta que la colecistocinina (hormona segregada tras la ingesta de alimentos por el intestino delgado) provoca la contraccin de la musculatura lisa de la vescula y, como consecuencia, la liberacin de su contenido al duodeno. Es en el duodeno donde las bacterias intestinales (leon y colon) desconjugan o deshidroxilan los AB, convirtindolos en AB secundarios (el DCA y el cido litoclico [LCA] principalmente)(82).
Los AB secundarios han adquirido importancia porque parecen estar relacionados con diferentes patologas intestinales. El aumento de la concentracin de los AB totales en la luz intestinal, especialmente los secundarios, por trastornos del metabolismo, causa dao a nivel de la mucosa de todo el tracto digestivo. Esto reafirma su efecto citotxico sobre la mucosa del colon. Existe un consenso a nivel mundial acerca de la asociacin entre el aumento de los niveles elevados de AB totales y secundarios y la aparicin de inflamacin de la mucosa del colon, plipos y cncer colorrectal(83) de este ltimo se hablar ms adelante. Una vez en el leon distal, los AB son recaptados eficientemente (hasta un 95%) por un receptor especfico, el transportador apical de AB dependiente de sodio (ASBT, apical sodiumdependent bile salt transporter) o por difusin pasiva(84). Una vez dentro del enterocito, los AB son transportados ligados a una protena transportadora, la protena ileal de unin a AB (IBABP, ileal bile acid binding protein), que protege a la clula de los efectos citotxicos de los AB(85), aunque algunos autores creen que la funcin de esta protena no es del todo definitiva(86). Los AB salen del enterocito gracias al transportador MRP3 (multidrug resistance-associated protein 3), protena relacionada con la resistencia a mltiples frmacos 3 y tambin a un heterodmero denominado transportador de solutos orgnicos (OSTalpha-OSTbeta, organic solute transporter), que se encuentra en la membrana basolateral del epitelio del leon, adems de en el hgado y el rin (87) (Figura 6). A travs de la va porta, los AB alcanzan el hgado, donde son recaptados por un cotransportador polipeptdico de taurocolato dependiente de sodio (NTCP, sodium-dependent taurocholate cotransport peptide) ubicado en el polo sinusoidal del hepatocito. Existen estudios hoy en da que apuntan a la participacin de una familia de transportadores en la absorcin de AB por parte del hgado, los polipptidos transportadores de aniones orgnicos (OATP, organic anion transporting polypeptides). Parece que son los responsables de la captacin de la mayora de los AB no conjugados de la sangre portal, aunque la captacin de forma independiente del sodio de AB no conjugados se podra explicar por difusin pasiva (Figura 6). Una vez los AB alcanzan el hgado, son secretados de los hepatocitos por miembros de la familia de los MRP situados en su membrana basolateral (MRP3 y MRP4)(88) y son nuevamente secretados hacia la bilis mediante el BSEP(81) o bien por MRP2(89). Esto completara su circulacin enteroheptica (Figura 6). El 95% de los AB son recaptados mediante esta va, eliminndose tan slo el 5% por las heces en cada ciclo en condiciones normales. Cada AB podra completar de 4 a 12 ciclos entre el hgado y el intestino por da (90), dependiendo de la dieta y la especie, e incluso puede variar dentro de un mismo individuo
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Colesterol libre, AB y PL
Colesterol Colesterol biliar dieta
Bilis Colesterol AB
PL
Enterocito
Colesterol
SRBI
Yeyuno
MTP
ABCG5/G8 VLDL
BSEP MDR2/3 PL
ACAT2
NPC1L1
Colesterol esterificado
QM
ABCA1
QM QMr
Colesterol
LRP
NTCP AB conjugados OATP
AB
ABCG5/G8 Colesterol descamacin cidos biliares
Enterocito leon HDL

IBABP
ASBT
SRBI IDL, LDL RLDL
HMG-CoAR
OST/
AB
AB
AB
Hepatocito
Figura 6. Resumen de la absorcin del colesterol y la circulacin enteroheptica de los cidos biliares. El colesterol contenido en la dieta se une al colesterol procedente de la secrecin biliar y la descamacin intestinal, siendo absorbido tras su inclusin en micelas mixtas, especialmente en el yeyuno, gracias, principalmente, al transportador NPC1L1. Una vez dentro del enterocito, el colesterol se esterifica gracias a la enzima ACAT2, pudiendo de este modo integrarse en los quilomicrones mediante la accin de la MTP. Estos quilomicrones son secretados a la linfa, desde donde alcanzan la circulacin sangunea y son metabolizados en sucesivas reacciones cambiando su composicin y convirtindose en quilomicrones remanentes que pueden ser captados por el hepatocito mediante el LRP. Del mismo modo, desde las lipoprotenas circulantes, el hgado es capaz de captar colesterol mediante receptores especficos como el RLDL y el SRBI. Este colesterol se une al sintetizado de novo por el hepatocito mediante la HMG-CoAR. Parte de este colesterol ser destinado a la sntesis de VLDL, parte ser utilizada para la sntesis de cidos biliares y de membranas y otra parte se secreta a la bilis junto a cidos biliares y fosfolpidos mediante el heterodmero ABCG5/G8. Los cidos biliares, por su parte, sern reabsorbidos desde el leon mediante el transportador ASBT. Una vez dentro del enterocito, se unen a la IBABP para ser expulsados fuera del enterocito a la circulacin mediante la OST / . El hepatocito capta los cidos biliares conjugados mediante el transportador NTCP, incorporndose al resto de cidos biliares provenientes de la sntesis de novo del hepatocito. Los cidos biliares y los fosfolpidos son secretados a la bilis mediante el BSEP y el MDR2/3, respectivamente. Desde la vescula biliar tanto el colesterol como los cidos biliares y los fosfolpidos sern secretados al lumen intestinal, donde se reinicia el ciclo. AB: cido biliar; ABCA1: ATP-binding cassette, subfamily A, member 1, casete de unin a ATP subfamilia A miembro 1; ACAT: acilcoenzima A:colesterol aciltransferasa; ASBT: apical sodium-dependent bile salt transporter, transportador apical de AB dependiente de sodio; BSEP: bile salt export protein, bomba de flujo de sal biliar; HDL: high density lipoprotein, lipoprotenas de alta densidad; HMG-CoAR: -hidroxi- -metilglutaril-CoA reductasa; IBABP: ileal bile acid binding protein, protena ileal de unin a AB; IDL: intermediate-density lipoprotein, lipoprotenas de densidad intermedia; LDL: low density lipoprotein, lipoprotenas de baja densidad; LRP: LDL receptor like protein, protena relacionada con el receptor para las LDL; MDR: multidrug-efflux transporter ; MTP: protena microsomal transportadora de triglicridos; NPC1L1: Niemann-Pick C-1 like-1; NTCP: sodium-dependent taurocholate cotransport peptide, cotransportador polipeptdico de taurocolato dependiente de sodio; OATP: organic anion transporting polypeptides, polipptidos transportadores de aniones orgnicos; OST: organic solute transporter, transportador de solutos orgnicos; PL: fosfolpidos; QM: quilomicrones; QMr: remanentes de quilomicrones; RLDL: receptor para las LDL; SRBI: scavenger receptor class B type I , receptor scavenger clase B tipo I; VLDL: very low density lipoprotein, lipoprotenas de muy baja densidad.
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de un da para otro (Lindstedt et al., 1965). Debido a esta eficaz recirculacin, solamente una pequea de cantidad de AB proviene de la denominada sntesis de novo en el hepatocito.
Sntesis de novo de los cidos biliares

Los pasos necesarios para la sntesis de los AB incluyen: 7hidroxilacin del colesterol, modificaciones de la estructura anular, oxidacin y acortamiento de la cadena lateral, y conjugacin del AB con un aminocido. En este proceso participan 17 enzimas, aunque el orden en la ruta biosinttica es desconocido por el momento. Estos procesos consiguen incrementar gradualmente la hidrofilidad de los intermediarios, hasta conseguir molculas excepcionalmente solubles en agua (82). Existen dos rutas de sntesis de AB a partir de colesterol, una llamada neutra (tambin conocida como clsica) y otra cida (tambin llamada alternativa o mitocondrial). La enzima limitante de la ruta neutra es la colesterol 7-hidroxilasa (CYP7A1), y la de la ruta clsica es la esterol 27-hidroxilasa mitocondrial (CYP27A1) (Figura 7). En la ruta neutra las modificaciones incluyen la saturacin del doble enlace, la epimerizacin del grupo 3-hidroxilo e hidroxilaciones en las posiciones 7 y 12, tras lo cual ocurre la oxidacin de la cadena lateral, cuyos productos finales son el cido clico y el cido quenodesoxiclico. En la ruta cida, la oxidacin de la cadena lateral precede a la modificacin de la estructura anular, y su producto final es el DCA(85) (Figura 7). Las enzimas CYP27A1 y CYP7B1 se expresan en varios tejidos, pero slo el hgado tiene el equipo completo de enzimas biosintticas de AB. Por lo tanto, los metabolitos oxidados de esta ruta que se sintetizan en los tejidos perifricos deben ser transportados al hgado para ser convertidos en AB(85). En cuanto a la contribucin relativa de las dos rutas al cmputo total de la sntesis de AB, la ruta neutra, que es la principal, est altamente regulada bajo condiciones fisiolgicas, mientras que la ruta cida contribuye muy poco a la sntesis total de AB bajo condiciones normales en el humano. En enfermedades hepticas, la importancia de la ruta cida puede variar(85). Los AB ms abundantes de la bilis humana son el cido quenodeoxiclico (45%) y el cido clico (31%), que son los denominados AB primarios.
Regulacin de la circulacin enteroheptica

Como se ha explicado anteriormente, existen transportadores especficos situados en el hgado y el intestino que son de vital
importancia en la circulacin enteroheptica de los AB. stos se encargan de preservar una cantidad concreta de AB circundantes para que exista una correcta circulacin de la bilis, y de mantener una homeostasis entre el colesterol y los AB. Los dos procesos principales en la circulacin enteroheptica son la absorcin intestinal y la secrecin heptica. En la regulacin a corto plazo, parece que el hepatocito posee una capacidad de aumentar la disponibilidad de transportadores de sales biliares, desde los depsitos intracelulares a la membrana plasmtica (91). Adems, la cantidad de BSEP en la membrana canalicular es proporcional al grado de hidrofobicidad de las sales biliares(92). En la regulacin a largo plazo, la circulacin enteroheptica est controlada a nivel transcripcional, sobre todo por LXR y FXR ( farnesoid X receptor, receptor X de farnesoides). El aumento de AB produce una inhibicin de los mecanismos de absorcin y una activacin de los mecanismos de secrecin para evitar la acumulacin intracelular de AB. Por ello, se inhiben los transportadores encargados de la absorcin de AB, como NTCP (en el hgado) y ABST (en el leon) y se activan los transportadores implicados en la secrecin de AB como BSEP y MRP2 (en el hgado) e IBABP y OST / (en el leon). Este aumento de AB en el medio produce un efecto de estimulacin sobre el receptor nuclear FXR, que induce una activacin del SHP (short heterodimer partner). El SHP produce un bloqueo en el efecto estimulatorio del heterodmero RAR/ RXR (retinoic acid receptor/retinoic X receptor, receptor del cido retinoico/receptor X del retinoico) sobre el NTCP (absorcin de AB en el hgado) y ASBT (reabsorcin de AB en el enterocito) (Figura 8). Tambin se produce una disminucin de algunos miembros de la familia de OATP(93). La secrecin de AB del hgado al canalculo biliar se regula va su transportador ms importante, el BSEP. Esta regulacin se produce de forma muy similar al NTCP, por la cantidad de AB existentes en el medio (va FXR). El HNF4 tambin produce una activacin de la expresin del BSEP(94). En el intestino, la reabsorcin de AB se produce por el ASBT. Este transportador es dependiente del factor HNF1 (Shih et al., 2001), y su expresin se ve aumentada por accin del PPAR (95). Adems, se ha visto que la inhibicin de ASBT produce una disminucin de colesterol plasmtico (96). Existe un mecanismo por el cual la cantidad de colesterol intestinal regula la absorcin de AB, donde participa el LXR. Cuando se produce un aumento de colesterol en el enterocito, los oxisteroles (ligandos naturales de LXR) se unen a l y lo activan, lo que produce una inhibicin del SREBP2. ste, a su vez, inhibe al ASBT, por lo que disminuye la captacin de AB en el enterocito. La disminucin de circulacin de AB
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RUTA NEUTRA
RUTA CIDA
21 11 1 19 9 10 4 5 6
Cyp7A1
12 18
23 20 17 24 25 13 16
22
27 26
Cyp27
CH2OH
COO
2 HO
8 14 15 7
HO
HO
Cyp7B1
HO
OH COO
O
Cyp8B
OH
HO
OH
OH
OH
Cyp27
OH Cyp27 O OH
COO
OH
CH2OH
CH2OH
HO
OH
HO
OH
OH
COOH
COOH
HO
OH cido clico
HO
OH
cido quenodesoxiclico
Figura 7. Rutas de sntesis de cidos biliares (136). Cyp7A1: colesterol 7-hidroxilasa; Cyp7B1: oxysterol 7-hidroxilasa; Cyp8B: esterol 12 -hidroxilasa; Cyp27: CYP27A1, esterol 27-hidroxilasa.
produce una activacin de la enzima limitante de sntesis de AB, Cyp7A1, que a su vez est produciendo un catabolismo del colesterol (ya que entra a la ruta de AB) y as mantiene una homeostasis entre el colesterol y AB en la bilis (97). Por otro lado,
el FXR produce una disminucin de la expresin de CyP7A1 en el hgado (98) y por el PPAR(99). El IBABP y OST / estn involucrados en el transporte dentro del enterocito y la salida por la regin basolateral de la
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clula para que los AB puedan incorporarse a la circulacin portal. stos estn regulados por la cantidad de AB presente (va FXR) y tambin por el factor LXR. El papel de los esteroles en estas vas no est del todo claro y est en estudio (93). En la Tabla 4, se resumen los factores de transcripcin que actan sobre los transportadores especficos de la circulacin enteroheptica de AB.
AB AB AB cidos biliares Apical BSEP Apical MRP2 + FXR + + + Basolateral OST/ Intracelular IBABP
SHP
FORMACIN DE CLCULOS BILIARES
Basolateral NTCP
Enterocitos
Apical ASBT
Hepatocitos
La formacin de clculos biliares es debida a una prdida de la homeostasis entre los Excrecin de cidos biliares componentes principales de la bilis, el coAB AB lesterol, los AB y los fosfolpidos. Son una AB mezcla slida de cristales de colesterol, mucina, bilirrubinato clcico y protenas. Atendiendo a su composicin, los clculos Figura 8. Mecanismo de regulacin de los cidos biliares (va FXR) sobre los transportadose clasifican en: res que participan en la circulacin enteroheptica en el hgado y el intestino (93). AB: cidos 1. Clculos de colesterol (ms del 70% de biliares; ASBT: apical sodium-dependent bile salt transporter, transportador apical de AB desu peso es colesterol). pendiente de sodio; BSEP: bile salt export protein, bomba de flujo de sal biliar; FXR: farnesoid 2. Clculos pigmentarios (ms del 80% X receptor, receptor X de farnesoides; IBABP: ileal bile acid binding protein, protena ileal de de su peso est formado por bilirrubinato unin a AB; MRP2: multidrug resistance-associated protein 2 ; NTCP: sodium-dependent tauclcico). rocholate cotransport peptide, cotransportador polipeptdico de taurocolato dependiente de 3. Mixtos (compuestos de colesterol y sodio; SHP: short heterodimer partner. pigmentos). El clculo biliar ms frecuente en las pohidrofbicos se situar en las zonas de formacin de cristales, blaciones de las sociedades occidentales es el de colesterol. mientras que si se enriquece en AB hidroflicos se situar en Segn Admirand et al., debido a que el colesterol es una las zonas libres de cristales (Figura 9). molcula prcticamente insoluble en el agua, la presencia de sales biliares y fosfatidilcolina en la bilis es fundamental para En condiciones fisiolgicas, la solubilizacin del colesterol biliar se logra formando complejos moleculares donde se asomantener en disolucin al colesterol biliar(100). Estos mismos autores describieron por primera vez el diagrama triangular cian estos tres lpidos, en relaciones de concentracin definique representa la contribucin relativa de cada componente de das, que le dan estabilidad en una disolucin acuosa. Estos la bilis, de la que depende la precipitacin del colesterol biliar complejos moleculares son denominados micelas mixtas (saen forma de cristales (Figura 9). les biliares + fosfatidilcolina + colesterol) y vesculas o liposoLos tres ejes del tringulo representan la concentracin de mas (fosfatidilcolina + colesterol) (Figura 9). los tres componentes de la bilis que afectan a la solubilidad El fluido biliar es ms estable cuando el colesterol presente es solubilizado en micelas mixtas. Cuando existe un exceso del colesterol. Cuando los niveles de fosfolpidos aumentan, relativo de colesterol en la bilis, sta se vuelve inestable, siendo el colesterol puede solubilizarse en vesculas junto a los fosfolas micelas mixtas ms ricas en colesterol y favoreciendo la lpidos, siendo la incidencia de cristales muy baja. La bilis de colelitiasis biliar. pacientes con clculos biliares siempre se encuentra en zonas En estas condiciones el colesterol tiende a salir de una fase de 2 fases (cristales + micelas) y 3 fases (cristales + vesculas soluble estable a una fase insoluble inestable, provocando su + micelas). Una bilis sobresaturada en colesterol y rica en AB
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precipitacin o nucleacin, y producindose pequeos cristales o microclculos visibles por microscopa ptica. Esta fase puede estar favorecida por mayores niveles de saturacin del colesterol biliar (por una mayor secrecin de colesterol a la bilis o por una hiposecrecin de AB), mayor retencin de la bilis inestable en la vescula (como en el ayuno prolongado), protenas que promueven cristalizacin del colesterol (mucina o mucus secretado por el epitelio biliar, IgG, IgA, IgM, etc.), disminucin del volumen de la bilis o aumento de insulina plasmtica. Adems, para formar clculos visibles macroscpicamente, estos cristales de colesterol deben crecer y agregarse de forma progresiva. Esta fase de crecimiento es de velocidad muy variable y puede llevar semanas, meses e incluso aos.
PATOLOGAS RELACIONADAS CON LOS CIDOS BILIARES

Inflamacin intestinal y cidos biliares
Algunos estudios han relacionado una accin antiinflamatoria con el cido ursodesoxiclico (UDCA) in vivo en ratas, provocando la reduccin de la permeabilidad intestinal y del estrs oxidativo (101). Por otro lado, otros AB, como el DCA, parecen tener un efecto proinflamatorio mediante la induccin de IL-8 y NF-B en clulas HT29(102).
Cncer y cidos biliares

Tabla 4. REGULACIN TRANSCRIPCIONAL DE TRANSPORTADORES ESPECFICOS DE LA CIRCULACIN ENTEROHEPTICA DE LOS CIDOS BILIARES (93)
Factor de transcripcin FXR Ligandos AB Efecto de transportadores IBABP (+) BSEP (+) OATP1B3 (+) OST / (+) SHP PPAR LXR HNF1 cidos grasos Oxisteroles IBABP (+) OST / (+) NTCP OATP1a1 OATP1a4 ASBT HNF4 GR RAR VDR Glucocorticoides Retinoides Vitamina D OATP1 ASBT (+) NTCP (+) ASBT (+) NTCP (+) ASBT (+) Importante como promotor de la actividad basal Aumenta la captacin de sodio dependiente de AB Aumenta la captacin de sodio dependiente de AB Aumenta la captacin de sodio dependiente de AB por parte del leon
AB: cidos biliares; ASBT: apical sodium-dependent bile salt transporter, transportador apical de AB dependiente de sodio; BSEP: bile salt export protein, bomba de flujo de sal biliar; FXR: farnesoid X receptor, receptor X de farnesoides; GR: receptor de glucocorticoides; HNF: hepatocyte nuclear factor, factor nuclear del hepatocito; IBABP: ileal bile acid binding protein, protena ileal de unin a AB; LXR: liver X receptor, receptor X heptico; NTCP: sodium-dependent taurocholate cotransport peptide, cotransportador polipeptdico de taurocolato dependiente de sodio; OATP: organic anion transporting polypeptides, polipptidos transportadores de aniones orgnicos; OST: organic solute transporter, transportador de solutos orgnicos; PPAR: peroxisome proliferator-activated receptor, receptor activado por proliferadores de peroxisomas; RAR: receptor de cido retinoico; VDR: receptor de vitamina D
Mecanismos fisiolgicos Aumenta la secrecin de AB
Disminuye el transporte de AB a la clula Aumenta la absorcin intestinal de AB ? Importante como promotor de la actividad basal
Existe evidencia, cada vez ms creciente, de una relacin entre los trastornos del metabolismo de los AB y tumores gastrointestinales(103), y ms frecuentemente con el cncer colorrectal (104), como ocurre en los pacientes con litiasis vesicular. En dichos pacientes se observa una mayor proporcin de AB secundarios en la bilis duodenal y, a su vez, mayor absorcin colnica de aqullos (105). Los pacientes con adenomas y carcinomas colorrectales poseen una alta concentracin de AB secundarios fecales y sanguneos(106). El DCA y el LCA son los AB secundarios principales del organismo y se forman en el colon como metabolitos bacterianos de los AB primarios. Sin embargo, el LCA se absorbe mucho menos en el colon que el DCA. Otro AB secundario, que normalmente se detecta en muy pequeas cantidades (1-3%), es el UDCA, un estereoismero del quenodesoxicolato. En ratones adems, el cido quenodesoxiclico es transformado en cido muriclico, que se conjuga exclusivamente con taurina (107).
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CO LE S
3 fases cristal + lquido cristal + lquido
2 fases cristales + lquido
2 fases lquido cristal + lquido
1 fase lquida (micelar) % SALES BILIARES
Figura 9. Representacin esquemtica del diagrama de concentracin de cidos biliares, colesterol y fosfolpidos, que representa las diferentes formas de solubilizacin y/o precipitacin del colesterol biliar.
La distribucin geogrfica de la colelitiasis y el carcinoma de colon son similares. Se documenta una incidencia mundial de cncer de colon cada vez ms alta. Asimismo, los factores patognicos, dietticos y qumicos son comunes, lo cual condujo a plantear, en estudios independientes, la hiptesis de que una degradacin anormal de los AB elevados en las heces fecales por las bacterias colnicas puede ser responsable de las afecciones de la mucosa colnica (108). Existen estudios novedosos que indican que los marcadores de actividad del agua fecal se ven afectados por componentes especficos de la dieta asociados a riesgo de cncer colorrectal. La carne roja, los cidos grasos saturados, los AB, o los cidos grasos libres se asocian con un incremento en la toxicidad del agua fecal, mientras que ocurre lo contrario para el calcio, los probiticos y los prebiticos (109). Una modificacin del estilo de vida (dieta equilibrada, evitar el tabaco y el alcohol o mantener una actividad fsica diaria moderada) podra prevenir el cncer colorrectal hasta en un 50% de los casos (110). Una dieta rica en grasas es un gran estmulo para la secrecin masiva de AB, por lo que muchas investigaciones al respecto estn orientadas al estudio de los efectos de AB secundarios (DCA y LCA) en la proliferacin celular del epitelio, la apoptosis y la mutagnesis.
La capacidad de los AB para inducir apoptosis se ha relacionado con su capacidad hidrofbica, por lo que los AB no conjugados, como DCA y CDCA, seran los mayores inductores de este efecto (111-113). Se han postulado diferentes mecanismos para explicar este efecto proapopttico, como el aumento de permeabilidad de la membrana mitocondrial (114); alteraciones en la proteincinasa C (115); o activacin de NFB y AP-1(116). A pesar de estas observaciones, cabe destacar que las clulas epiteliales pueden desarrollar resistencia a apoptosis inducida por DCA, que se alcanza parcialmente va xido ntrico (117). Esto resultara en una seleccin de clulas transformadas (debido a la incapacidad apopttica) y finalmente en el desarrollo de un tumor. Adems, el hecho de que se produzca una disminucin en la expresin de FXR corrobora an ms la relacin de los AB y el cncer colorrectal (118). Adems, los AB pueden ejercer un efecto directo en la tumorignesis. Es conocido el efecto gentoxico que posee el DCA, que tiene capacidad de supresin de p53 o induccin de estrs oxidativo (119). Por otro lado, existen AB, como el UDCA, que inhiben la proliferacin celular y tienen capacidad de arresto del ciclo celular en otro tipo de cnceres como leucemia de linfocitos T(112). En estudios in vivo en humanos, se ha observado que el UDCA es capaz de ejercer una accin preventiva en la mortalidad por cncer colorrectal(120).
TE RO L
% INA CIT LE
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