Postura y Movimiento Del Niño Con Parálisis Cerebral 1

Postura y Movimiento del Nio con Parlisis Cerebral
CONTENIDOS
Prefacio Captulo Uno Introduccin
Historia y Terminologa Perspectivas Histricas en el mtodo de NDT para tratar nios con PC Mtodos actuales de neuro-desarrollo para el tratamiento de nios con PC Investigacin y Terminologa
Captulo Dos Parlisis Cerebral- El Cuadro Clnico

Se desarrollan de una forma predecible los nios con PC? Tratamiento de los nios con PC
Usando el Modelo de NCMRR de Discapacidad Fisiopatologa

Daos
Sistema Neuromuscular
Sistema Sensorial/Perceptivo Sistema Msculo Esqueltico Sistema Respiratorio Otros sistemas para considerar
Postura Tpica y Estrategias de Movimiento Estrategias Generales de Tratamiento Captulo Tres Nios con Hipotona
Fisiopatologa Daos en el PC Hipotnico
Sistema Neuromuscular Sistema Sensorial/Perceptivo Sistema Msculo Esqueltico Sistema Respiratorio
Postura Tpica y Estrategias de Movimiento

Cabeza, cuello, lengua, ojos Columna torcica, parrilla costal, y extremidades superiores Tronco inferior La cintura plvica y las extremidades inferiores
Estrategias Generales de Tratamiento Estudio de Caso
Captulo Cuatro Nios con Hipertona Fisiopatologa

Daos
Cuadriplejia Postura Tpica y Estrategias de Movimiento

Diplejia Postura Tpica y Estrategias de Movimiento

Estrategias Generales de Tratamiento Estudio de Caso Hemiplejia Congnita Postura Tpica y Estrategias de Movimiento
Captulo Cinco Nios con Atetosis

Fisiopatologa Daos en el PC Hipotnico

Captulo Seis Nios con Ataxia Fisiopatologa

Daos


Apndice A
Un Breve Resumen del Desarrollo Normal Cabeza, Cuello, Lengua, Ojos
Columna torcica, Parrilla Costa, Extremidades Superiores Tronco Inferior Cintura Plvica y Extremidades Inferiores
Apndice B Cocontraccin Apndice C
PREFACIO
Aunque los nios con PC han sido tratados por dcadas en terapia fsica, ocupacional y de lenguaje, descripciones detalladas, comprehensivas de su desarrollo, aprendizaje, daos, limitaciones funcionales, y discapacidades son raramente encontradas en la literatura. An ms raras son las ideas de tratamientos clnicamente aplicables por parte de los terapeutas. Mi comprensin de nios con PC est basado en experiencia clnica, discusin y observacin con mis pares que tratan a nios con PC, y lectura crtica de la literatura. Esperando, que las descripciones en este libro puedan ser usadas para generar ideas de investigacin que enriquecern nuestra comprensin de las necesidades de los nios con PC. Mi esperanza es que los clnicos que lean este libro sientan que tienen informacin ms detallada, ms opciones de tratamiento, y un sistema con el cual evaluar a estos nios. Espero tambin, que investigadores obtengan ideas para estudios especficos que probarn la realidad de las descripciones de este libro. Aunque escribir y revisar un libro es una tremenda tarea, esto me traera un gran placer de revisar esas descripciones nuevamente basados en hallazgos de slida investigacin. Una mejor comprensin es la base de un mejor tratamiento. Aunque los nios con PC son individuos nicos con sus propias fuerzas y necesidades, este libro divide y clasifica el PC en categoras basadas en distintas fisiopatologas. En realidad, la mayora de los nios con PC no se fijan exactamente en las clasificaciones de fuerzas, daos, limitaciones funcionales, y discapacidades que a menudo se ven juntas. Mientras, esto puede ayudarte a organizar tus observaciones, analizar, y planear el tratamiento, esto solo da inicio al proceso de pensar cuidadosamente y planear un tratamiento para cada nio individualmente. Cada nio con PC es diferente de otro. El nio tiene una familia nica, personalidad, y fuerzas. Encontrar aquello es lo primero. El nio nunca se adecuar exactamente a este libro. Nosotros somos lo mejor que podemos ser como terapeutas cuando comenzamos valorando y cuidando a cada nio como una persona nica. Entonces
tu puedes usar este libro para ayudarte a ti mismo a aprender ms sobre la postura y la disfuncin del movimiento del nio que tu tratas. Cree en tus observaciones y en las observaciones y objetivos de la familia, entonces trabaja para aprender por qu tu ves lo que tu ves y que hars sobre eso.
CAPITULO 1
INTRODUCCIN
Historia y terminologa
La parlisis cerebral (PC) est definida como un grupo no progresivo, pero a menudo cambiante, de daos motores debido a lesiones del sistema nervioso central (SNC) en las etapas tempranas del desarrollo. Aunque la lesin nerviosa en s misma no es progresiva, los daos resultantes, discapacidades y handicaps pueden ser progresivos. Una razn para esto es que una lesin tiene impacto en un cuerpo, y por lo tanto en el SNC, que est an creciendo y madurando. Adems, los daos, discapacidades y handicaps interactan en el tiempo, produciendo cambios y deterioros posteriores. PC fue primero identificada en la literatura por el Dr. William Little, quien la describi en detalle en un paper presentado a la London Obstetrical Society en 1861 (Shleichkorn 1987). La discapacidad fue primero llamada enfermedad de Little debido a sus extensas descripciones y sus logros tempranos al determinar las causas de lo que l llam parlisis espstica infantil. l atribuy la PC principalmente a eventos perinatales y a un proceso de nacimiento anormal. Sigmund Freud tambin describi la parlisis cerebral en 1890 (Newton 1985) e hizo algunos de sus primeros trabajos en este campo. El desafi el concepto de Little que la parlisis cerebral usualmente era causada durante el proceso de nacimiento. Freud sinti que no era siempre posible determinar cuando en el desarrollo del feto y neonato la (s) injuria toma lugar. l sugiri que quizs problemas en el desarrollo fetal eran a veces la causa del proceso de nacimiento anormal. Tempranamente en este siglo, la PC fue tratada usando primariamente un mtodo ortopdico. La ciruga que era usada en los nios con polio fue frecuentemente usada en nios con PC. De acuerdo con el doctor Winthrop Phelps, un ortopedista de la poca, quien dedic mucho tiempo a los nios con PC, tales cirugas tuvieron desastrosos resultados. l crey en equipos de profesionales organizados para tratar nios con PC (American Academy for CP and Delevopmental Medicine (AACPDM), 1996). En los 40s, nuevos mtodos para tratamiento emergieron en el mundo de la terapia. Esos mtodos miraron ms holsticamente a los muchos daos ocasionados por la lesin en el SNC y expandieron el tratamiento ms all de lo que ya los fisiatras estaban haciendo. Nuevas ideas de tratamiento de los Bobaths, Margaret Rood, y otros aparecieron (Levitt, 1995). Esos mtodos intentaron entender los problemas en el control sensorial y motor y el rol que el desarrollo jugaba en obtener habilidades, as tambin como los daos secundarios ortopdicos causados por la PC. Esos pioneros establecieron tratamientos clnicos y tericos y estrategias de manejo para terapeutas. Su trabajo fue revolucionario ellos crean firmemente que con terapia, las personas con lesiones en el SNC podan alterar su pronstico anticipado. Las creencias de esos practicantes tuvieron tal profundo impacto en el mundo de la terapia que hoy es frecuentemente tomado por garanta que nuestro trabajo es beneficioso. (Sin embargo! Estamos bien aconsejados de mirar crticamente los resultados de todo lo que hacemos) Perspectivas Histricas en los Mtodos del Neurodesarrollo (NDT) para el Tratamiento de Nios con Parlisis Cerebral
Debido a que hay un amplio mal-entendimiento del mtodo de NDT, incluso en la literatura (Onley & Wright, 1994; Ostrosky, 1990; Saharmann, 1983; Van Sant 1983), es sabio mirar histricamente su desarrollo. Mucho del criticismo est basado en la creencia que los practicantes que usan el mtodo hoy siguen adheridos a los postulados tericos hechos en los 40s y 50s sobre control motor. Sea as o no, los terapeutas adoptan o rechazan los conceptos del mtodo de NDT para el tratamiento de nios con PC, es importante que comprendan completamente el desarrollo y los cambios en el mtodo. Berta y Karel Bobath fueron un equipo matrimonio de terapeutas fsicos que trabajaron en Londres (Schleichkorn, 1992). A principios de los 40s, ellos desarrollaron ideas para un tratamiento que difera del manejo slo ortopdico, y comenzaron publicando y enseando esas ideas, eventualmente abrieron su propia clnica. Berta Bobath fue una fisioterapeuta que vio que nios con PC tenan ms que una simple debilidad muscular y contracturas. Ella observ un desarrollo anormal de los hitos motores as como posturas y movimientos anticonvencionales, y comenz a intentar figurarse como y porque esto estaba ocurriendo. Ella tambin vio el tono anormal y crey que su tratamiento afectaba este tono. Su esposo, Dr Karel Bobath, revis la literatura para encontrar explicaciones para esas observaciones. l estudi la neurofisiologa de la poca, incluyendo el trabajo de Jackson, Magnus y Sherrington (Bobath y Bobath, 1972). Esos cientficos describieron el reflejo como la unidad bsica del control motor y vieron al SNC como un sistema jerrquicamente organizado. Ellos usaron este modelo de control motor para realizar experimentos y explicar el comportamiento motor. Los Bobath crean que la espasticidad, o hipertona, era un fenmeno de liberacin, como explicaban los neurofisilogos que ellos estudiaron, pero vieron esta hipertona como una liberacin de la inhibicin de todos los patrones de movimiento y postura, no slo una liberacin de inhibicin de la actividad muscular individual. Ellos explicaron cambios en la actividad postural del nio, cambios en la resistencia al movimiento, y mayor facilidad en el movimiento que cambios en el tono postural. Los Bobath llegaron a ser ampliamente conocidos por este nuevo concepto que el tono y el resultado del movimiento en nios con PC podan ser cambiados para mejor. Ellos tambin escribieron un texto descriptivo en los diferentes tipos de PC (Bobath & Bobath 1975). El trabajo de los Bobath ofreci la esperanza de que el resultado del desarrollo de los nios con PC no era inmutable, exista la posibilidad de cambiar el sentido del desarrollo de su movimiento. Sin embargo, nunca afirmaron que pudiesen curar o eliminar la discapacidad (Scrutton, 1991). Tardamente en sus carreras, los Bobath reconocieron que al final lo que deseaban cambiar eran las habilidades funcionales. Como hemos sealado, los Bobath basaron sus explicaciones de los procedimientos clnicos y resultados en la neurofisiologa actual- que lo que ellos estaban cambiando era el tono muscular, y que estaban influyendo en los reflejos primitivos y maduros. El Dr. Bobath tambin discuti la influencia de la inhibicin recproca normal- la relacin normal de la actividad muscular grada el movimiento en una articulacin como en un segmento corporal. l y la seora Bobath dirigieron la falta de variedad de sinergias de movimiento que los nios con PC desarrollaban. Surgieron como una nueva explicacin del control motor, las explicaciones neurofisiolgicas originales en las cuales los Bobath basaron su tratamiento llegaron a estar obsoletas (Shumway- Coock & Woollacott, 1995). Sin embargo, debido a que sus observaciones clnicas fueron innovadoras y astutas, las nuevas teoras de control motor,
aprendizaje motor, y desarrollo motor frecuentemente se ajustan bastante bien con sus planes de tratamiento. Es probable que muchos aspectos del control reflejo y voluntario estn involucrados en el tono que la sra. Bobath discuti. Sus tcnicas de facilitacin e inhibicin a travs de tomadas dan inputs sensoriales organizados y graduados (propioceptivo, tctil, visual, auditivo, vestibulares). Por lo tanto, ella puede haber influenciado el control postural y la coordinacin a travs de la influencia a los grupos musculares a aumentar o disminuir sus descargas. Ella ayud a nios que necesitaban ms cocontraccin para mantener posturas para realizarlas ms efectivamente. Ella tambin ayud a nios que sostenan demasiado posturas mantenidas para moverse con un control ms graduado. Ella ayud a nios a iniciar el movimiento ms efectivamente. Ella prest cuidadosa atencin al alineamiento corporal, an cuando solicitaba a un nio mantener una postura o mover un segmento corporal, lo cual probablemente inclinaba a los nios a iniciar el movimiento ms eficientemente y frecuentemente con sinergias musculares ms efectivas. Todo esto lo llam tono cambiante debido a que la neurofisiologa de la poca no haba precisado an ms palabras. Los terapeutas que usan los mtodos de neurodesarrollo hoy encuentran que muchas de las explicaciones de la seleccin de las tcnicas de tratamiento pueden ser muy diferentes de las ofrecidas originalmente por las teoras del Dr. Bobath, en parte debido a que hemos revisado nuestro entendimiento de cmo los daos de la PC afectan la funcin de los nios. Hay a menudo teoras neurofisiolgicas nuevas o actualizadas que explican los hallazgos clnicos en diferentes mtodos teraputicos con drsticas alteraciones de sus aplicaciones clnicas. Por lo tanto, no es sorprendente que los mtodos de tratamiento de NDT han sido, y continuarn siendo revisados. Muchas de las enseanzas de la seora Bobath se siguen aplicando hoy- evaluacin y observacin cuidadosas; uso de tomadas para facilitar el movimiento deseado y obtener el correcto alineamiento para iniciar la actividad muscular, con retiro gradual de estas tomadas a medida que el nio las adquiere; tratamiento en situaciones funcionales; e implicacin de la familia en el tratamiento. Las estrategias de tratamiento de los Bobath de guiar a los nios para moverse de maneras ms eficientes y funcionales continan afines con las actuales teoras de control motor y aprendizaje motor. Los Bobath llaman a su mtodo Tratamiento de Neuro-Desarrollo, y contina siendo conocido con el mismo nombre hoy. Aquellas familias con el NDT hoy a menudo encuentran un excelente mtodo para una slida observacin clnica y razonamiento. Su atencin a objetivos individuales y estrategias de tratamiento es desafiante y re-compensadora, y su atencin a la funcin como resultado es una slida razn para el tratamiento. Mtodo Actual de Neuro-Desarrollo para el Tratamiento de Nios con PC La filosofa de tratamiento de los Bobath es un excelente formato de resolucin de problemas para entender las necesidades de los nios con PC. Los mtodos actuales de tratamiento de neuro-desarrollo (NDT) han sido revisados y expandidos para reflejar teoras ms actuales de control motor (Styer- Acevedo, 1994). Actualmente el mtodo NDT comprende varios conceptos importantes.
1. El nio es evaluado como un individuo nico que vive en una familia particular con necesidades nicas. Las situaciones de vida actuales y futuras del nio son consideradas al planear los objetivos de tratamiento. El objetivo del tratamiento es un incremento en las habilidades funcionales. 2. El terapeuta usa el conocimiento del desarrollo normal para entender las muchas y variadas formas en que el nio desarrolla habilidades. Este conocimiento es aplicado a nios con PC para entender porqu el nio no puede desarrollar ciertas habilidades. El desarrollo normal no es muy extensamente usado como medida de xito de tratamiento o an como el resultado deseado del tratamiento. Los nios con PC no siguen los hitos normales del desarrollo. Las escalas de desarrollo normal pueden ser usadas para determinar si un problema existe. Esas escalas nunca fueron proyectadas para usarse como una medida de xitos de tratamiento. Los terapeutas deben ser cautelosos de cualquier revisin que diga que la terapia es inefectiva porque los nios con PC fallan al obtener logros en las escalas de desarrollo normal. 3. Debido a que estamos tratando un desorden del movimiento, el tratamiento es un proceso activo. Las habilidades del movimiento requieren la integracin de muchos sistemas corporales. Por lo tanto, el tratamiento identifica los problemas que el nio tiene con el movimiento y como esos problemas afectan la funcin. Los sistemas que afectan el movimiento deben ser tratados simultneamente debido a que cada problema de sistema usualmente impacta uno o ms de los otros sistemas corporales. Esos sistemas incluyen el sistema neuromuscular, sistemas sensorial y perceptivo, sistema musculoesqueltico, y sistema respiratorio. El tratamiento involucra el imput decreciente del terapeuta, fsico y verbal, por lo que el nio adquirir movimientos y aprender cmo iniciar el movimiento. 4. El tratamiento es un mtodo en equipo. Ningn profesional o miembro de la familia est entrenado o licenciado para manejar todos los posibles daos, limitaciones funcionales y discapacidades asociadas a nios con PC. El manejo efectivo involucra comunicacin entre todo lo que concierne al nio.
Revisin y terminologa Hoy hay una necesidad creciente y el deseo de entender ms completamente los resultados a largo plazo de cualquier tipo de tratamiento mdico, educacional y social de gente con discapacidad. El sistema de Salud de Estados Unidos est cambiando rpidamente y continuar experimentando muchas revisiones. Quienes tratan gente con discapacidades estn conscientes de la tremenda tarea de hacer la diferencia entre las funciones a travs del tratamiento. La Salud y cultura americanas buscan rpidos resultados y rpidas curas. Los clnicos que trabajan con gente con discapacidades saben que no hay resultados rpidos y para muchas discapacidades no hay cura. El tratamiento, como sea, puede hacer una diferencia en la vida de mucha gente que tiene discapacidades. Muchas organizaciones nacionales e internacionales estn trabajando para instalar sistemas de entendimiento comn, terminologa y medidas de resultados de tratamientos de gente con discapacidades. El propsito es tener un lenguaje ms unificado en la descripcin
de discapacidades y un mtodo de revisin en el resultado del tratamiento. La Organizacin mundial de la salud (WHO) y el centro nacional de revisiones de rehabilitacin mdica (NCMRR) son dos de esas organizaciones que estn trabajando para definir los trminos usados para describir los problemas encontrados en gente con discapacidad. Esos trminos ahora son comunes en la literatura revisada a par: Tambin se ajustan bien con la documentacin clnica organizada (Stamer 1995) y los mtodos de NDT cuando describen nios con PC. Este texto usar esos trminos, par ser actual conforme a la revisin y clasificacin de la rehabilitacin. Las siguientes definiciones son del plan de revisiones de instituto nacional de salud para el NCMRR (U.S. Dept: of Health and human services. 1993) Fisiopatologa: Interrupcin de, o interferencia con, los procesos o estructuras del desarrollo normal. Dao (impairment): Una prdida o anormalidad a nivel de un rgano o sistema de rganos del cuerpo. Limitacin funcional: Restriccin o prdida de habilidad para realizar una accin en la forma de, o dentro del rango consistente con, el propsito de un rgano o sistema. Discapacidad: Limitacin en la ejecucin de tareas, actividades y roles a los niveles esperados en el contexto fsico y social. Limitacin social: Restricciones atribuibles a una poltica social o barreras (estructurales o de actitud) que limitan completamente los roles o deniegan el acceso a servicios y oportunidades asociadas con una participacin completa en la sociedad.
Otros trminos definidos por la NCMRR: Funcin: La ejecucin de una accin por la cual una persona o cosa es especialmente ajustada o usada. Habilitacin: Un aprendizaje inicial de habilidades que permiten a un individuo funcionar en sociedad. Rehabilitacin: Restauracin o regreso a una condicin de salud o actividad til y constructiva, que usualmente envuelve aprendizajes de nuevas formas para realizar funciones que fueron perdidas La NCMRR va a dar ejemplos de los trminos como ellos los aplican a la parlisis cerebral. Fisiopatologa: Desarrollo anormal de o injuria perinatal al sistema nervioso central. Dao: Contraccin muscular excesiva, actividad refleja excesiva, pobre control del equilibrio y postura.
Limitacin funcional: Movimientos lentos e ineficientes. Dificultades con las actividades de la vida diaria tales como comer, desvestirse, e higiene. Discapacidad: Prdida de independencia en la movilidad. No independendiente con familiares o pares. Requiere asistencia para el colegio y las actividades recreacionales. Limitaciones sociales: Los ejemplos incluyen prdida de la integracin completa en las actividades escolares, prdida de la cobertura del asegurador de salud para pagos de la silla de ruedas. Este texto usar esos trminos para describir en detalle el desarrollo y caractersticas de los diferentes tipos de PC: Usando estos trminos tenemos un lenguaje comn con otros en el amplio mundo del campo de la rehabilitacin.
CAPTULO 2
Parlisis Cerebral- El cuadro clnico

Se desarrollan de una manera predecible los nios con parlisis cerebral?
Hay una rica literatura que describe dao selectivo, limitaciones funcionales, discapacidades, y limitaciones sociales en nios con PC. Hay una revisin orientada a entender y/o tratar ciertos daos. Lo que se obtiene es que si tratamos los daos exitosamente, puede resultar un cambio en la funcin. Otras revisiones no son tan ciertas en esta relacin. A pesar de la abundante literatura, hay muy poca referida al sentido de las descripciones bsicas en nios con PC (Onley & Wrirght). Muchos clnicos con experiencia en el tratamiento de gente con PC tienen u buen sentido de sus daos, limitaciones, etc. Tiene poca informacin escrita (to turn further) al volver a las referencias. Muchos clnicos sienten que vinculado a sus daos los nios con PC obtienen desarrollos de maneras predecibles. Esta es La teora que se enseen el curso de las tcnicas de neurodesarrollo dadas a travs de este pas y alrededor del mundo. La Sra Bobath escribi sobre sus impresiones de desarrollo en nios con PC ( Bobath, 1985; Bobath & Bobath, 1975),y su trabajo ofrece una de las pocas descripciones de nios con varias clasificaciones de parlisis cerebral , el que debe ser necesariamente revisado en la actualidad entendiendo el control motor. Como sea, el nio que sobrevive a un nacimiento prematuro o a un nacimiento traumtico hoy y se desarrolla con PC es muy diferente al nio que pudo sobrevivir hace diez aos atrs. Por lo tanto, las descripciones de los nios con el diagnstico de PC deben ser revisadas constantemente.
Tratando Nios con Parlisis Cerebral

Como terapeuta trabajando con nios con PC, su trabajo es identificar y tratar sus problemas del movimiento en funcin de ayudar sus funciones conseguidas que no son como si se dejara sin tratar. Usted necesita tres habilidades bsicas cuando intenta ayudar al nio con parlisis cerebral en el aprendizaje de nuevas y competitivas funciones. Primero entender el dao, limitaciones funcionales, y posibles discapacidades que el nio tiene. Segundo predecir el resultado de nios con y sin tratamiento. Tercero desarrollar estrategias bsicas para dirigir esos problemas. Muchos nios con PC tienen un formacin compleja de daos y limitaciones funcionales. Sus problemas son tan complejos que los terapeutas con mucha experticia a menudo encuentren que sus percepciones cambien constantemente a medida que miden constantemente a los nios que estn tratando. Aunque este libro est dividido cuidadosamente en captulos que delinean los nios con hipotona, hipertona
(cuadraplegia, diapleja, hemiplejia), atetosis, la realidad es que los nios con PC no pueden ser ubicados en categoras exactas. Muchos nios son hipertnicos con atetosis, y quizs algo de ataxia, o atetodeos con hemipleja o miembros hipertnico con un tronco muy hipotnico. Sobre 20 aos hemos estado tratando nios con parlisis cerebral, el cuadro tpico de hipotona, hipertona, atetosis y ataxia ha cambiado. Esto debe ser debido al cambio en el tipo de nio el cual sobrevive a una infancia traumtica. Esos nios con frecuencia creando la posibilidad de diferentes tipos de dao a los sistemas debido a la inmadurez. Ellos tambin pueden sufrir agresin a su sistema nervioso central y otros sistemas en mltiples ocasiones in tero, al nacimiento, y en el primer mes de vida.. quienes han nacido de trmino con dao en varios sistemas los cuales deben tener o ha sido fatal, pero por la tecnologa actual existen habilitaciones para que estos nios sobrevivan. Separando lo tipos de PC en captulos, como sea , da al lector una orientacin al tipo de daos, posturas y movimientos, y limitaciones funcionales vistas en nios con una clasificacin de PC. Esto ayuda a los terapeutas a entender la similitud de resultados de ciertas fisiopatologas (diagnosis). En el fondo ofrece a los terapeutas un marco en el cual comenzar a observar a los nios con PC.
USANDO EL MODELO NMCRR DE DISCAPACIDAD Fisiopatologa

Hay muchas aproximaciones al entendimiento del dao que las lesiones de la parlisis cerebral pueden causar en los nios. En el pasado, las aproximaciones de NDT y otras aproximaciones neurolgicas usadas en teora de la organizacin jerrquica del sistema nervioso central y atribuida al dao y al desorden resultante la liberacin de los bajos niveles de control del SNC (Gordon, 1987). Esta liberacin de los centros de niveles bajos se cree que resulta directamente del dao visto en nios con PC. Ejemplos de esto son espasticidad, , movimientos involuntarios, hipotona ( disminuida excitabilidad el reflejo extensor),y sinergias anormales de movimiento. Esos ejemplos de liberacin de los movimientos ms primitivos y automticos son signos periodicos positivos de disfuncin del SNC. En otras palabras, esos signos son tono reflejo anormal o movimiento anormal no observado en personas con el sistema nervioso central funcionando intacto. Signos negativos de dao del SNC son prdidas o dficits se piensa que son resultado de daos directos sobre las reas del control motor del SNC (Sharmann & Norton, 1977), el cual causa una prdida del control motor. En otras palabras el nio ha perdido algo que debera tener. Ejemplos son prdida de cocontraccin o prdida de inhibicin recproca, terminacin retrasada de la actividad de la actividad motora, mantencin prolongada de la descarga de un msculo (prdida de la habilidad para terminar esta actividad), y restriccin del rango de movimiento. Muchas revisiones encontraron una correlacin ms directa de estos signos negativos de disfuncin del SNC con niveles de habilidades en los nios que los signos positivos con niveles de actividad de los nios (Carmik, 1995b; Davis & Kelso1982; Eliasson,Gordon,& Forssenberg, 1991; Sahrmann & norton.1997;Sugden & Utley, 1995)
Suposiciones sobre por qu un nio se mueve en un camino cuando tiene PC debe tomar en cuenta esos signos negativos. Las aproximaciones de tratamiento y tcnicas deben cambiarse desde el tratamiento u observacin slo de los signos positivos como causa de disfuncin, a la evaluacin y tratamiento de los signos negativos. Las aproximaciones NDT al tratamiento han cambiado su enfoque a la observacin de esos signos negativo en un modelo estructural de discapacidad. Por ejemplo, Davis y Kelson (1982) cuestionan la relacin de hipotona en los desrdenes del movimiento en nios con sndrome de Down. La hipotona es un signo positivo. En sus experimentos, Davis y Kelson mostraron que las diferencias en el control motor entre hombres con sndrome de Down y esos sin algn dficit en el CNS fueron debido a prdidas (signos negativos)- esto es, prdida de precisin del movimiento debido a un y prdida de la habilidad para regular la tensin neuromuscular con movimiento. Shumway- cook y Woollacott (1985) tambin encontraron que los problemas de movimiento en nios con sndrome de Down son ms signos negativos que el signo positivo de hipotona. En efecto, encontraron que la excitabilidad del pool de neuronas motoras de nios con sndrome de Down para ser comparable con es comparable al de los nios con desarrollo normal. Incluso encontraron que los nios con Down mostraron iniciacin retrasada de los balanceos posturales (prdida de la velocidad de iniciacin del movimiento ) durante estudios en plataformas de pie. El nfasis de este manual es describir las posibles prdidas (signos negativos) observados clnicamente en nios con PC. Debido a eso con frecuencia las observaciones son basadas ms en la observacin que en la revisti. Slo puedo hipotetizar cuales de esas prdidas estn en los diferentes tipos de PC e intentar correlacionarlas con las posibles prdidas de habilidades funcionales.
Daos
Los daos que probablemente estn presentes en cada clasificacin de PC estn divididos de acuerdo a cada sistema afectado por la patologa de la lesin. Esto es en acuerdo con la definicin de la NCMRR de daos como una prdida o anormalidad a nivel de rgano o de sistema de organo del cuerpo. Investigacin ha mostrado que las lesiones que causan PC la mayora a menudo causa dao a ms de un sistema, resultando en daos que influencian el control del movimiento (Borzyskowski, 1989; Castle, Reyman & Schneider, 1979; Fuji y cols, 1987; Harada y cols, 1993; Laplaza & Root, 1994). Los daos primarios son aquellos que son inmediatamente y directamente un resultado de la lesin. Los daos secundarios se desarrollan en los sistemas u organos en el tiempo debido a los efectos de uno o ms daos primarios, y pueden llegar a ser tan debilitantes como aquellos daos primarios. Cualquiera que trata nios con PC nota que muchas cosas pueden empeorar, no mejorar. Lo que a menudo empeora son los daos secundarios que progresivamente influencian el movimiento. Por ejemplo, la mayora de los nios con PC no nacen con
contracturas articulares o areas de rango excesivo (el sistema musculo-esqueltico). Esos se desarrollan debido a los daos en el sistema neuromuscular (actiivdad muscular sostenida, desequilibrio muscular, o falta de actividad muscular); pobre alineamiento para iniciar el movimiento; debilidad; pobre feedback sensorial de la ejecucin del movimiento; crecimiento; y otros factores. Por lo tanto, las contracturas articulares o reas excesivas de rango son daos secundarios. Para adolescentes con PC, esas contracturas o reas de rango excesivo pueden ser el obstculo ms grande para la independencia funcional. Comprender el desarrollo de los daos secundarios es extremadamente importante por dos razones. Cuando los padres escuchan el diagnstico de PC y la explicacin de que es una lesin no progresiva, los profesionales de la salud a menudo no explican claramente lo que significa. Es cierto que en la lesin de PC por si misma (la fisiopatologa) es presumido que no cambia. Sin embargo, los resultados o daos de esta lesin si cambian, y a menudo algo del control del movimiento del nio y la funcin empeorarn a medida que el nio crece. Los padres, al escuchar que el PC es no progresivo, creen que su nio no empeorar. Los efectos de los mltiples daos causados por la lesin, repeticin de los movimientos disfuncionales, y un nio en crecimiento y cambiando, influenciar y cambiar los resultados de la lesin. La segunda razn para edlinear los daos primarios de los secundarios es que los terapeutas pueden tener una influencia ms fuerte en el curso del desarrollo de esos daos secundarios que en los daos primarios. Por lo tanto, comprender como se desarrollan los daos secundarios ofrece la oportunidad para intervenir tan pronto como sea posible para comenzar con el tratamiento. Esto requiere una comprensin de la probabilidad de ocurran cambios en los nios y adultos con PC. Aquellos que conocen y tratan solo nios muy jvenes no han tenido la oportunidad de observar y pensar sobre los cambios que ocurren en el tiempo, an estn en la importancia de la posicin para minimizar la formacin o desarrollo de los daos secundarios. Los siguientes sistemas son los que tpicamente se ven afectados en el PC: Neuromuscular Sensorial y perceptivo Musculo-esqueltico Respiratorio
Sistema neuromuscular
Tono Reflejo Esta es la respuesta para probar el tendn reflejo profundo y estudiar la influencia de las respuestas de latencia de loops largos y cortos en la postura y el movimiento. El tono reflejo tambin puede incluir las respuestas de elongacin tanto fsicas como tnicas.
Actividad Muscular Esta habilidad depende de la informacin desde el SNC para llevar contraccin muscular a travs de los impulsos excitatorios y parar la actividad musuclar por informacin inhibitoria a la alfa motoneurona. La contraccin muscular tambin podra cesar cuando los impulsos excitatorios cesen. El SNC entrega informacin al msculo para contraerse, continuar la contraccin, o parar la contraccin. Esto es un esfuerzo concertado de las muchas funciones de las distintas reas del SNC para trabajar juntos. Una lesin en cualquier parte del SNC puede interrupmir la entrega de informacin al msculo y causar problemas en la iniciacin de la actividad muscular, manteniendo sta actividad cuando sea necesario, o detenindola cuando sea deseado el trmino del movimiento. Actividad graduada agonista/antagonista Esto implica la habilidad para graduar la actividad entre la cocontraccin y la inhibicin recproca (ver apndice B). Sinergias Musculares Las sinergias son grupos de msculos trabajando juntos para producir un efecto deseado (Lee, 1984). Las sinergias neuromusculares pueden estar pensadas de grupos de musculos coordinados por el SNC para restringir la accin intencional. Esto significa que el SNC tiene mecanismos complejos para seleccionar e implementar las estrategias motoras a travs de grupos musculares trabajando juntos en formas predecibles para resolver problemas funcionales. El timing y la orden predecibles, tanto como la relacin de la fuerza entre los msculos controlados por el SNC, ayudan a reducir el nmero de posibles movimientos usados para resolver problemas funcionales. Muchos terapeutas pueden pensar de las sinergias en una forma negativa, habiendo pensado que una sinergia era un patrn muscular primitivo y anormal. Sin embargo, una sinergia es un grupo de msculos trabajando juntos para realizar una postura o movimiento. Esto implica que no es ni bueno ni malo, ni correcto ni errneo. El nio experimentando el desarrollo normal es capaz de combinar muchos msculos diferentes juntos para realizar muchas posturas y movimientos distintos. Mientras ms habilitados para una tarea llegen a ser los movimientos, los msuclos que trabajan juntos tendrn patrones de tiempo ms precisos. Tambin, el movimiento ms habil, el nio usa ms solo aquellos msculos necesarios para la tarea, de este modo conserva energa. Hay una actividad espacial (el ordenamiento de los msculos particulares o partes de los msculos) y temporal (timing) de esas sinergias con funciones hbiles.
Sistemas sensorial/perceptivo
Visin para el control postural y del movimiento Algunos de los daos primarios en la visin estn documentados en el PC, tales como miopia y desinsercin de la retina que pueden resultar de retinopata de prematurez (Hebbandu y cols, 1997). Muchos creen que al menos la mitad de los nios con PC tienen problemas visuales, algunos estiman que casi el 100% (Duckman, 1987). Los daos primarios incluyen problemas motores oculares tales como estrabismo, el cual interfiere con la visin binocular y los campos visuales; los problemas oculares tales como errores significativos refractarios; y daos en el procesamiento tales como disfuncin visualperceptiva. Duckman nota que nios con PC comnmente tienen dificultades con la fijacin visual, seguimiento y movimientos saccadic (pequeos, movimientos torpes de los ojos cuando ellos se mueven desde un punto fijo hacia otro, cuando lee por ejemplo). El y otros en el campo del desarrollo oftalmolgico han sido instrumentos para desarrollar programas de entrenamiento visual para nios con PC. Hay otros problemas visuales que se desarrollan en el tiempo en nios con PC que no estn bien documentados, pero son clnicamente observables. Esos daos secundarios llegan a ser tan devastantes como los daos primarios y pueden interferir con cualquier dao primario para remedia o entrenar las habilidades visuales. Los nios con PC a menudo tienen dificultan en levantar y mantener arriba su cabeza debido a los daos primarios del sistema neuromuscular. Esto es especialmente verdadero para aquellos con pobre habilidad para iniciar y sostener la contraccin muscular y la pobre habilidad para usar los patrones de cocontraccin. Todava el nio trata de levantar la cabeza de todas formas. Un hallazgo comn es que el nio usa la extensin donde quiera que el pueda reclutarla. En bebes con desarrollo normal, este reclutamiento de extensin tambin es visto, pero en una extensin menor y ms transitoria, la mirada de sorpresa de un infante a menudo es mantenerse con elevacin de cejas y reclutamiento de los msculos de la frente. Parte de este patrn de extensin usado es la extensin de los ojos, mirada hacia arriba. Esto parece ser un patrn de extensin fcilmente sostenido y reclutado. El resultado es que el nio usa los ojos para el control postural, en vez de su propsito pensado, aprendiendo sobre el medio ambiente a travs de la visin. Esto es un intercambio desastroso. El terapeuta debe estar intensamente conciente de esos problemas visuales, si vienen de la perspectiva de terapeuta fsico, ocupacional o del de lenguaje. Hay un gran cuerpo de investigacin mostrando que los infantes y los nios jvenes confan y aprender del control postural primero bsicamente a travs del uso de sus sistemas visuales. El aprendizaje incluye conciencia de la postura (Butterworth & Hicks, 1977; Lee & Aronson, 1974; Shumway-Cook & Woollacott, 1995) y la visin de su auto relacin con el medio ambiente (Bertenthal & Campos, 1987).
Informacin como feedback Ha habido algunos estudios que dirigen los problemas en el funcionamiento propioceptivo, tactil, y vestibular de los nios con PC. Esos estudios bsicamente buscan a nios con hipertona, atetosis, y ataxia, y sern dirigidos en estos captulos. Como Lee (1988) apunt que, personas con patologa del SNC pueden mostrar al menos dos problemas distintos en la funcin sensorial/perceptiva. El umbral para el feedback sensorial, el cual a menudo esta implicado en corregir los errores posturales, puede ser anormal. Ah puede haber un umbral anormalmente alto o bajo para la informacin sensorial. O puede haber un retraso en el feedback por lo que el normal error de correccin nunca es proporcionado. En nios con hipertona, por ejemplo, usando tcnicas de tratamiento que dan input repetitivos tactiles y propioceptivos a menudo resultan en un mejor rendimiento motor. Quizs esos nios tienen un umbral ms alto para recibir y procesar informacin sensorial. En otras palabras, dando input organizado tactil y propioceptivo a los nios con ataxia a menudo fija menos resultados en el rendimiento motor mejorado. Los nios con ataxia son asumidos que tengan daos profundos en el procesamiento sensorial; quizs sus sistemas no pueden percibir e integrar la informacin sensorial proporcionada lo suficientemente bien para corregir el movimiento a aprender nuevas estrategias motoras. Ms investigacin es necesaria en esta rea. Son esos daos sensorio-perceptivos primarios, secundarios, o ambos? Puede haber un umbral ms alto para la informacin sensorial viniendo al SNC y/o interpretando los problemas y usando esta informacin en los nios con PC. Pero tambin puede ser un dao secundario en los sistemas sensoriales debido a la falta de uso. Cuando un nio se mueve muy poco debido a los daos neuromusculares, los sistemas sensoriales reciben muy pocos input y son inexperimentados. Este fue uno de los conceptos iniciales desarrollados por lo bobaths que separaron su filosofa de otras aproximaciones de tratamiento en los aos 50s (bobath & bobath, 1964; bobath, B. 1971). Hay evidencia que los receptores sensoriales se adaptan adversamente a poca o ninguna estimulacin desde el medio ambiente, tanto desde la falta de movimiento auto generado (Held, 1965). Si los daos primarios son tambin parte del marco en nios con PC, entonces entenderlos ms a fondo nos permitir crear estrategias de tratamiento ms exactas. Cuando los daos secundarios son tambin parte del marco, entonces esto da a los terapeutas otra intervencin racional para una posible intervencin temprana.
Sistema Msculo-Esqueltico
Varios factores influencian el crecimiento y los cambios en el esqueleto, positiva y negativamente. El esqueleto cambia en respuesta a las hormonas del crecimiento, los factores nutricionales, y las fuerzas colocadas en las articulaciones y los huesos (Ley de Wolff) (LeVeau & Bernhardt, 1984). Los daos en la estructura sea vistos en nios con PC son usualmente secundarios. Ellos se desarrollan en el tiempo por una variedad de razones, incluyendo: 1. 2. 3. Impacto de la gravedad en un cuerpo que est pobremente alineado y se mueve anormalmente. Impacto de las contracciones musculares en el crecimiento y cambio de los huesos. falta de variedad de los movimientos que los nios con PC hacen, incluyendo posturas de transferencia de peso.
Los terapeutas probablemente pueden influenciar los cambios estructurales que ocurren con el crecimiento. Nosotros podemos no estar dispuestos a eliminar esos problemas, las fuerzas impactantes en el crecimiento seo y la estructura de trabajo de 24 hrs por da, y los problemas que los nios con PC enfrentan son profundos y complejos. Sin embargo, una mayor comprensin de las posibles causas de los cambios seos comunes pueden conducir a estrategias de tratamiento ms efectivas. El control motor depende no solo del funcionamiento del sistema nervioso en medios ambientes especficos, sino que tambin en la estructura (sistema msculo esqueltico) sobre la cual el sistema nervioso acta. Algunos nios con PC nacen con cambios seos estructurales primarios. Esos pueden ser deformidades esquelticas que usualmente son consideradas un dao agregado a su PC y a los daos que la PC misma ya caus. reas de hipomovilidad de las articulaciones y acortamientos de msculos usualmente son daos secundarios. La mayora de los nios con PC tienen una estructura musculoesqueltica normal al nacimiento. Esto incluye algunas articulaciones y msculos que no estn en los valores de rango de movimiento de adultos o en la extensibilidad muscular. Por ejemplo, el msculo pectoral mayor est acortado en un recin nacido normal comparado a un nio de 3 meses de edad con desarrollo normal o en un adulto. El msculo va a travs de un proceso de alargamiento para el uso funcional (Alexander y cols, 1993; Bly, 1994). La articulacin de la cadera est flectada al nacimiento en un nio con desarrollo normal, por lo tanto hay una flexin de contractura de aprox 30 (Coon, Donato, Houser, & Bleck, 1975; Haas, Epps & Adams, 1973). Por los 6 a 7 meses en el desarrollo normal, el nio tiene rango articular completo en la cadera. Debido a que hay msculos que no tienen extensibilidad completa al nacimiento, el terapeuta que trata a un nio con PC debe estar conciente de los msculos que estn tpicamente acortados al nacimiento. El terapeuta tambin debe estar conciente que parece
haber un proceso de desarrollo que tpicamente aumenta en tensin de los msculos, para aquellos que estaban tensos al nacimiento y los que llegaron a estar tensos. reas de excesivo rango de movimiento, laxitud ligamentosa, o inestabilidad articular son vistas en muchos nios con PC. La mayora de esos problemas son daos secundarios. Use precaucin cuando use hipermovilidad para describir todos los excesos en la longitud muscular o rango articular en nios con PC. Hipermovilidad implica que los ligamentos y/o cpsula permiten rango ms all que el normal para esa articulacin. Debido a que esto puede no siempre ser el caso, una mejor descripcin puede ser el rango excesivo si el rango es aumentado pero no anormal o rango anormal si el movimiento es aberrante. reas de rango excesivo o anormal usualmente son causadas por estreses anormales internos y externos en la articulacin. El trabajo del terapeuta es para determinar cuales son los estresores. Mejor an, el terapeuta debera determinar los potenciales estresores anormales en una articulacin y minimizar aquellos estresores. La fuerza, la habilidad para producir fuerza, usualmente es considerada parte del sistema msculo-esqueltico. La fuerza es ejercida a travs de las contracciones musculares actuando en el esqueleto. Sin embargo, la fuerza incluye ms que el sistema musculoesqueltico. La produccin ed fuerza depende de la habilidad para iniciar, sostener, y terminar el movimiento, todo lo cual es regulado por el sistema neuromuscular. La fuerza es un factor neuromuscular en el control de la postura y el movimiento. Debido a esto, a menudo es difcil determinar si la falta de fuerza es un resultado de actividad del SNC anormal para regular la actividad muscular, haciendo disminuir la fuerza como un dao secundario, o si el sistema del nio tiene un defecto primario en la habilidad para producir la fuerza en un msculo en particular por otras razones (por ejemplo, un problema metablico). Los nios con PC a menudo les falta suficiente fuerza para completar las habilidades funcionales. Mucho de su insuficiente fuerza parece ser un dao secundario. Debido a que los nios con PC a menudo muestran inicio retardado de la activacin muscular y dificultad para sostener muchos de sus movimientos, la fuerza no se desarrolla necesariamente como el nio crece y agrega peso. Tambin, el nio con PC inicia la actividad muscular desde articulaciones pobremente alineadas. Por lo tanto, los msculos estn en una pobre relacin longitud/tensin para producir adecuada fuerza para mover una articulacin. La fuerza tiene a permanecer sin usarse y si desarrollarse en ciertas partes del rango articular controlado por el msculo (s).
Sistema Respiratorio
Los msculos del sistema respiratorio, usados para apoyar la postura y el movimiento, usualmente estn comprometidos en un nio con PC. La fcil respiracin es vital para la suave ejecucin del movimiento y mantenimiento de la postura. muchos nios con PC tienen dificultad para mantener la respiracin para apoyar la postura y el movimiento. Un nmero de esos daos son secundarios, ellos se desarrollan en el tiempo o hay una falla en el desarrollo de ms patrones respiratorios maduros desde el patrn de respiracin abdominal del infante. Los infantes respiran principalmente con el diafragma, lo cual sienta la caja torcica en una posicin alta (alexander, Boehme & Cupps, 1993). Con cada respiracin, se contrae, y se empuja el contenido abdominal. En el infante, los msculos abdominales no estn an trabajando para oponerse a esta fuerza del diafragma, y el estomago se expande. De este modo, el trmino respiracin abdominal est dado a este patrn. Adems, la parrilla costal es elevada y las costillas posicionadas horizontalmente, haciendo la parrilla costal una estructura bastante rgida. Esta es otra razn por la que el infante es un respirador abdominal. Durante el desarrollo normal, el bebe cambia la forma y la estructura de la parilla costal por la actividad muscular que el nio es capaz de reclutar, las posturas que el es capaz de asumir, y los efectos de la gravedad y otras fuerzas externas (Alexander y cols, 1993; Bly, 1994). El desarrollo de la extensin de columna y el alargamiento y uso de los msculos intercostales y abdominales son crticos para cambiar la forma de la parilla costal. La parrilla costal puede descender de su posicin elevada para llegar a ser ms mvil para que el nio pueda expandir la parrilla costal cuando respira. Usando los msculos abdominales resiste la accin del diafragma en la inspiracin para que el estmago no se expanda mucho. Los msculos abdominales tambin gradan la exhalacin necesaria para hablar. En nios con PC, la parilla costal a menudo permanece elevada y la columna flexionada. Por lo tanto, la parrilla costal permanece inmvil y no se puede expandir con control para aumentar el volumen de intercambio de aire. Esto tambin no puede asistir en la graduacin de la exhalacin necesaria para controlar el flujo de aire para hablar. A menudo la parrilla costal cambia la forma a travs del posicionamiento prolongado, la falta de actividad muscular postural, o excesiva, sostenida actividad muscular (por ejemplo, trax en barril). Esos cambios son casi siempre detrimentales para la eficiencia respiratoria. En la mayora de los nios con PC, los msculos abdominales fallan para ser usados posturalmente para apoyar la estabilidad del tronco inferior y apoyar la habilidad para cambiar el uso de la expansin de la parrilla costal para respirar. La funcin del sistema respiratorio es vital para el intercambio de oxigeno. Algunos nios con PC sostener dao a los pulmones que interfiere con el intercambio de aire. Esto a menudo puede ser visto en nios que han nacido prematuramente. Los pulmones estn daados y son responsables del ineficiente uso de la respiracin (Kelly, 1994; OShea y cols, 1996). Este es un dao primario, la fisiopatologa (algn tipo de dao pulmonar) causa el problema inmediatamente. Puede haber enfermedad pulmonar crnica subsecuentemente
creando una variedad de daos. Los terapeutas deben estar concientes de las limitaciones que tal dao puede imponer en el nio que ellos estn tratando.
Otros sistemas a considerar

Los sistemas detallados previamente son aquellos que grandemente influencian en la postura y el movimiento, pero otros sistemas seguramente contribuyen a la postura y al control del movimiento y deben estar considerados cuando se evalan los daos del nio. Los sistemas tales como atencin/excitacin, motivacin, resistencia cardiorrespiratoria, nutricin y crecimiento, y condicin de la piel son otros sistemas que deberan estar considerados cuando se aplican al nio individual. Esos sistemas son considerados importantes fuentes de daos que pueden afectar al nio con parlisis cerebral. Atencin/excitacin. la excitacin puede ser definida como una muestra fisiolgica de la actividad. La atencin sigue esta expresin y puede ser definida como enfoque de la conciencia o receptividad. La excitacin y la atencin usualmente son clasificadas como influencias cognitivas en el control de la postura y movimiento. Telen, Fisher, RidleyJohnson, y Griffin (1982) creen que el nivel de excitacin probablemente puede modificar la postura y el movimiento. Bajos niveles de excitacin pueden interferir con la atencin selectiva para estimular el medio ambiente. Alerta y atencin son favorecidas fuertemente por los sistemas tctiles y visuales respectivamente (Rosenbaum, 1991). El tocar nos alerta y ayuda ala visin a seleccionar a que le colocaremos atencin. Los nios con mltiples discapacidades, incluyendo aquellos con daos cognitivos, daos visuales, y nios con daos cerebrales traumticos o tumores que implican los lbulos frontales o el sistema cerebral, pueden tener bajos niveles de excitacin. Los nios pueden tener dificultades con la baja atencin al estmulo del medio ambiente o selectivamente atendiendo a lo que debera ser importante. Como terapeutas, nosotros evaluamos esas reas que nosotros relacionamos para aprender el movimiento (y patlogos del lenguaje tambin lo hacen porque se relacionan al lenguaje). Bradley (1994) postula que en nios con desarrollo normal, la atencin es aprendida, y por lo tanto la posibilidad que existe de que esto pueda ser enseado en terapia. Nosotros tambin podemos necesitar considerar que Shumway-Cook and Woollacott (1995) llamado costos atencionales. Esto refiere las necesidades para procesar la informacin relacionada a la tarea motriz. Los terapeutas agregan a este costo atencional cuando se le dan consejos asistivos a los nios. Motivacin. Esto tambin es considerado una variable cognitiva y probablemente contribuya en varias formas al control de la postura y el movimiento. Bradley (1994) postula que la motivacin puede apuntar disparar a una actividad y forma las consecuencias del movimiento. La motivacin puede influenciar en cun rpidamente nos movemos, los grupos musculares que nosotros activamos, y la atencin a las tareas que nosotros damos.
Resistencia Cardio-respiratoria. En nios con PC, la pobre eficiencia de los sistemas cardiovascular y respiratorio a menudo son daos secundarios. La pobre resistencia de esos sistemas, tanto como la pobre resistencia del sistema msculo esqueltico, puede estar relacionado a los daos primarios en el sistema neuromuscular que compromete las contracciones musculares eficientes, uso de eficientes sinergias musculares, y desarrollo del flujo sanguneo perifrico. Como la postura y el movimiento llega a aumentar la dificultad para ejecutar actividades de la vida diaria, es probable que el desarrollo de la capacidad aerbica est comprometido. Investigadores estn buscando en las reas especficas de la resistencia y los niveles de fitness en nios con PC (Parker, Carriere, Hebestreit, Salsberg & Bar-Or, 1993; Van den Berg-Emons, van Baak, de Barbanson, Speth, & Saris, 1996). Digestin y eliminacin. Los nios con PC pueden experimentar problemas con el reflujo gastroesofgico y la constipacin (Agnarsson, Warde, McCarthy, Clayden & Evans, 1993; Heine, Reddihough & Catto-Smith, 1995). La actividad muscular, aun en msculos suaves, puede afectar a esos nios y puede contribuir a esas dos funciones del tracto digestivo principales. La actividad esfinteriana anormal puede ser tratada con medicamentos o ciruga. Los terapeutas pueden influir en la funcin del sistema digestivo cuando ayudan a los nios con la funcin en una posicin ms erecta y cuando se aumenta la actividad postural muscular en el tronco. Nutricin y crecimiento. La nutricin puede estar afectada por una pobre habilidad motora oral, disfuncin del tracto digestivo, y requerimientos energticos alterados para el movimiento. El crecimiento anormal puede relacionarse a una pobre nutricin, pero tambin puede deberse a otros factores tales como desuso, dficits sensoriales, flujo sanguineo disminuido, niveles de hormonas del crecimiento anormales, y contraccin musuclar anormal (Coniglio, Stevenson & Rogol, 1996; Stallings, Charney, Davis & Cronk, 1993a; Stallings, Charney, Davis & Cronk, 1993b; Stevenson, Hayes, Cater & Blackman, 1994; Stevenson, Roberts & Vogtle, 1995). Los terapeutas deben estar alertas a los problemas de opbre nutricin y considerar su efecto en la postura y el movimiento. Otros miembros del equipo que pueden evaluar la nutricin y las condiciones mdicas adicionales que contribuyen al crecimiento pueden tener un gran impacto en que nosotros estamos tratando de llevar a cabo en nuestras propias especialidades. Condicin de la piel. Los terapeutas buscan la salud general y la integridad de la piel del nio, especialmente cuando los nios son menos moviles y menos capaces de cambiar su peso dentro de una postura, como es visto en muchos nios con PC. Prevenir el quiebre ed la piel y el dolor desde un flujo sanguineo disminuido es el interes principal. Adems, los terapeutas evaluan y tratar el tejido cicatricial y la cicatricacin de heridas quir{urgicas para minimizar la prdida de rango de movimento. Muchas cicatrices quirrgicas cruzan articulaciones y pueden contribuir a la prdida del rango de movimiento como formas de tejido cicatricial. Hay tambin la opsibilidad de adherencia de la piel para el entubamiento superficial de los shunts ventriculo peritoneo que los nios pueden tener.

Esta seccin descrribe el desarrollo tpico y los movimientos a menudo vistos en nios con PC hipotnica, espstica, atetoide, y atxica. Esta informacin est basada en las observaciones clnicas y razonamiento clnico desde la evaluacin y valoracin de los daos que los nios con PC tpicamente presentan. El conocimiento de los daos del nio basados en investigacin y observaciones clnicas ayudan al terapeuta a formular teoras de por qu un nio se desarrolla y se muevede la forma en que lo hace. Conociendo o teorizando lo que son los daos puede no dar la imagen total del por qu la funcin de los nios es de la forma en que ellos la hacen. Ha habido un reciente cambio en la literatura de la terapia desde evaluar y tratar los daos, las limitaciones funcionales, discapacidades, y limitaciones sociales, y tratando de ver las interrelaciones de esos niveles de disfuncin de movimiento para un resultado funcional. Nadie est convencido de que siempre hay una relacin directa y lineal entre los daos, limitaciones funcionales, y discapacidades (Jette, 1995). Sin embargo, la relacin de los daos, aquellos de los que nosotros estamos advertidos y aquellos que no sabemos como evaluar, a menudo resultan en resultados funcionales predecibles. Todava, los terapeutas no siempre comprenden totalmente todos los daos y cmo ellos afectan a cada uno. En el modelo de discapacidad de NCMRR (y otros modelos de discapacidad), una categora que podra ayudar a reducir la brecha entre los daos y las limitaciones funcionales no est descrita. Varios clnicos que usan modelos de discapacidad han tratado de juntar esta brecha, nombrando la categora segn sus necesidades, daos compuestos, daos multisistmicos, y en este texto estrategias de movimiento y postura tpica. La categora es usada para edscribir un resultado que es presumido para ser causado por daos en varios sistemas que juntos afectan el resultado funcional, por lo tanto causando limitaciones funcionales. Muchos terapeutas peditricos encuentran que hay bastantes formas predecibles que los nios con PC desarrollan y aprenden el movimiento. Ellos pueden predecir como el nio es probable que se mueva y que funciones son probables que se edsarrollen basadas en esas posturas y estrategias de movimientos. Por ejemplo, considerar el problema de la falta de control de la cabeza. Esto no es un dao denido a que esto puede ser causado por una combinacin de daos en ms de un sistema. Esto tambin no es una limitacin funcional debido a una razn funcional porque teniendo el control de la cabeza no ha sido an identificado. Todava, la falta de control de la cabeza es un problema comun en el desarrollo para los nios con PC, afectando muchas funciones y conduciendo a muchas discapacidades y limitaciones sociales. La siguiente lista puede ayudar a fijar las causas y efectos de la falta de control de cabeza en un nio. (Recuerde que una falta en el control de cabeza puede ser causado por diferentes daos en diferentes nios).
Posibles daos. Falta la habilidad para usar y graduar los flexores y extensores juntos para la cocontraccin como sea necesario; falta la habilidad para sostener cualquier grupo muscular para ms de varios segundos a un tiempo; los ojos no trabajan jutnos lo suficientemente bien para dar un feedback visual exacto sobre la posicin de la cabeza en el espacio; los extensores cervicales superiores estn tensos y no permiten rango hacia la posicin de hundir el mentn (chin tuck). Postura y estrategias de movimiento. La cabeza es a menudo mantenida o dejada caer hacia tras en extensin de cabeza (cabeza en extensin de la columna cervical) con los ojos mirando al cielo con respecto a la postura en la cual el nio es colocado. El nio no puede usar la rotacin cervical o el mentn hacia atrs para visualmente explorar el medio ambiente. Los flexores cervicales, principalmente los infrahioideos, estn sobre elongados en esta postura constante de la cabeza, y los sistema hioideo y larngeo no estn bien estabilizados posteriormente. Esto interfiere con la vocalizacin y el comer. En otras palabras, al nio le falta control de cabeza. Limitaciones funcionales. El nio no puede comer alimentos slidos con textura o beber lquidos gruesos. El nio no puede vocalizar muchos sonidos. El nio no puede visualmente localizar la mayora de los juguetes en su miedo ambiente para iniciar a jugar, Discapacidades. El nio est en una dieta limitada y est restringido a que puede comer. El nio no puede comunicar hablando o vocalizando. No puede jugar con juguetes, leer, o usar la visin para comunicarse. Limitaciones sociales. Las personas no intentan comunicarse con ellos ni tratan de encontrar la forma de comprender lo que desean o necesitan. No se le dan juguetes para jugar con ellos o libros para buscar en ellos y se presume que no se comprende lo que dice debido a que no busca a las personas cuando ellos le hablan.
La categora de la postura tpica y estrategias de movimiento ayudan a cerrar la brecha entre daos y limitaciones funcionales. Esto ayuda a proporcionar una comprensin de cmo las limitaciones funcionales se desarrollan y como los daos se interelacionan. Debido a esto, el terapeuta debera tener una mejor comprensin de la necesidad de identificar los daos y predecir como esos daos pueden trabajar juntos para causar las futuras limitaciones funcionales y discapacidades. Aos atrs (y probablemente frecuentemente hoy), los terapeutas usaban esta categora de la postura tpica y las estrategias de movimiento en su lista de problemas en sus registros. Esto fue y es comn ver un problema en la lista que luzca como esto: Falta de control de cabeza Falta de control postural en sedente No puede vocalizar, ms que un sonido de ahh No usa su brazo derecho para jugar
Pero un problema en la lista como este no le dice al terapeuta por qu el nio no puede hacer aquellas cosas. El modelo de discapacidad ayuda a los terapeutas a analizar las causas de los problemas para que los resultados del tratamientos sean ms especficos e individualizados. Analizando las causas de la postura individual del nio y las estrategias de movimiento es el rol del terapeuta y hace al terapeuta una parte necesaria del tratamiento del nio. Cualquiera puede ver que el nio no usa su brazo derecho para jugar, esto no le da al terapeuta una idea de lo que pasa con el nio! Lo que el terapeuta hace y nadie ms esta entrenado para entender es por qu el nio no usa el brazo para jugar (daos y sus efectos en uno y otro), y las limitaciones funcionales y discapacidades que sern probablemente el resultado de que el nio llegue a mayor y no haya usado su brazo derecho para jugar cuando l tena 8 meses de edad. Cada captulo examinar la interrelacin de muchos de los daos sospechados que son tpicos en los nios con PC y predicen los resultados del movimiento, en una limitacin funcional y el nivel de discapacidad en nios que no reciben intervencin.
Estrategias Generales de Tratamiento

El tratamiento implica un plan organizado para intervenir con los daos del nio, limitaciones funcionales, discapacidades, y limitaciones sociales para ensear una nueva funcin. Esto es donde el terapeuta debe evaluar el potencial del nio para alcanzar una habilidad que sin tratamiento probablemente no se desarrollar por si misma. Una forma en que el terapeuta puede evaluar esta situacin es identificar los daos, para razonar como ellos se influencian uno con el otro para limitar la habilidad para desarrollar una habilidad, y decidir si el tratamiento puede cambiarlos lo suficiente para ayudar al nio a desarrollar la habilidad. El terapeuta identifica las limitaciones funcionales, y/o sociales, identifica los daos que contribuyen a esas limitaciones; y planea estrategias para intervenir. Una seccin de cada captulo subsecuente proporcionar algunas ideas bsicas para procesar y definir estrategias de tratamiento para intervenir con los daos tpicamente vistos en los nios con PC. Ellos seguramente no son la nica forma para pensar y tratar a los nios. Los terapeutas deben desarrollar planes y estrategias que se ajusten a su propia personalidad, fuerzas, medio ambiente de trabajo, y grado de apoyo desde los otros miembros del equipo. Esas sugerencias deberan dar a los terapeutas un comienzo en el desarrollo de sus propias ideas de tratamiento.
CAPITULO TRES Nios Con Hipotona

Fisiopatologa
En muchos nios con signos de un posible dao motor, la hipotona se presenta por lo menos transitoriamente (Walsh, 1992). Esto es quizs porque el tono postural normal requiere un funcionamiento normal de todo el sistema nervioso (Fenichel, 1982). Este periodo puede durar das o aos. Otros signos positivos de disfuncin del SNC a menudo surgen eventualmente. Ocasionalmente los nios con PC persisten con hipotona como principal clasificacin. Otra posibilidad es que el nio puede ser ms tarde diagnosticado con un desorden gentico u otro sndrome, para lo cual la hipotona es la principal caracterstica, ms que tener PC. Los nios con hipotona que persisten ms all de la temprana infancia pueden tener un compromiso de las vas cerebelosas, con un sistema ventricular dilatado, visto en neuroimageologa (Kuban & Leviton, 1994). La lesin es menudo desconocida. Algunos nios con hipotona pueden tener resultados neuromusculares anormales en el futuro (Barlet & Piper, 1993). Los que desarrollan PC pueden mostrar signos de ataxia, atetosis, o espasticidad, cuando ellos maduran y crecen. Sin embargo, pueden convertirse en meses o incluso aos en hipotnicos. Qu es hipotona? Asombrosamente, es difcil encontrar una definicin en la literatura. Hipotona generalmente se describe como la forma en que un msculo o miembro se siente cundo es palpado. Shumway-Cook y Woollacott (1985) la definieron como una disminucin segmentaria de la excitabilidad del pool motoneuronal y patologa de los reflejos extensores. Investigadores que estudian el control motor en nios con hipotona observaron varios problemas con el control y coordinacin, los cuales son signos negativos de dao del SNC. Investigaciones primarias han sido realizadas en nios con Sndrome de Down, una poblacin ms homognea para estudiar, que los nios con PC. Estudios tamnin han sido realizados con distrofias musculares. Varios daos distintos a la hipotona (definidos por Shumway-Cook y Woollacott, 1985), han sido identificados en esos estudio. Por ejemplo, en Sndrome de Down, investigadores identificaron daos en la velocidad de iniciacin del movimiento; sinergias ms variables para controlar la oscilacin postural, especialmente proximales; movimientos underdamped (oscilaciones en el punto final del movimiento); y una disminucin de la rigidez articular con una disminucin de la habilidad para usar la co-contraccin (Davis & Kalso, 1982).
Los nios con sndromes, tales como Prader-Willi, hidrocefalia y Sndrome de Down pueden mostrar muchas caractersticas descritas en ste captulo. A menudo, informacin ms definitiva acerca de los daos del movimiento son conocidas, tanto como la fisiopatologa del SNC, en esos sndromes. Nios con PC hipotnica, como aquellos con todas las clasificaciones de PC, son difciles de estudiar debido a que ellos don diferentes uno del otro. Sin embargo, las observaciones clnicas de nios con PC hipotnica revelan clnicamente varios daos comunes que conducen a resultados del movimiento predecibles.
Daos En Parlisis Cerebral Hipotnica
Posible tono reflejo anormal Puede estar disminuida la excitabilidad del pool motoneuronal segmentario (como la define Shumway-Cook y Woollacott, 1985) o puede que no haya evidencia de la actividad tnica disminuida (Van der Meche & Van Gijn, 1986). Los reflejos tendinosos profundos (RTP) estn deprimidos en algunos nios. Otros pueden mostrar RTPs activos (Kuban & Leviton, 1994). La hipotona no se puede diagnosticar basndose en el tipo de RTP producido. Dificultades con la contraccin muscular Los nios con hipotona parecen tener un dao primario tanto en alcanzar el umbral para la descarga de la fibra muscular y/o en el reclutamiento de suficientes unidades motoras para iniciar el movimiento. Tambin tienen problemas para mantener la actividad muscular. Por consiguiente, un terapeuta busca un rpido inicio de la actividad muscular, a la que, a menudo, le falta graduacin y dura slo un segundo o ms cuando el nio inicia el movimiento. Muchos clnicos describen esto como un descarga fsica de movimiento. Los nios con hipotona tampoco gradan muy bien el trmino del movimiento. Debido a que las contracciones de sus msculos, usualmente, no son mantenidas, el trmino es a menudo, el cese de un intento por mantener el movimiento. Si un nio con hipotona puede comenzar a controlar el trmino de la actividad muscular para alguna extensin, el trmino es an realizado rpidamente, mientras el nio no pueda graduar la actividad muscular completamente. La precisin y exactitud del nio se ven afectadas. Dificultades en la graduacin de la actividad agonista/antagonista Los nios con parlisis cerebral hipotnica, generalmente, no pueden generar o mantener cocontracciones (o interaccin graduada del agonista y antagonista) adecuadamente para muchas habilidades funcionales. Este es un dao primario.
En nios con hipotona severa, en todos los intentos de movimiento es visto que, comienzan por una incapacidad de mantener la cabeza o las extremidades en contra de la gravedad, incluso si se les posiciona. En nios menos afectados, este problema se puede observar, usualmente, en actividades que requieren actividad muscular en contra de la gravedad y de mantencin, especialmente cuando los patrones de cocontraccin son necesarios (ej. pararse en un pie, luego saltar repetidamente o mantener los brazos en alto el tiempo necesario como para agarrar una pelota que viene en lo alto). Fig. 3.1 La cocontraccin es la descarga simultnea de los msculos agonistas y antagonistas que rodean una articulacin. Esto resulta en estabilidad muscular de una articulacin. En este ejemplo, los bceps y trceps del brazo superior estabilizan la articulacin del codo. Esto puede ser requerido en actividades como soportar un peso extremadamente superior en transiciones de movimiento como moverse, desde estar sentado a andar en cuatro pies, cargar una pesada maleta, levantar la puerta de un garaje, utilizar un desatornillador, y al realizar varias tomadas. Fig. 3.2 El movimiento graduado es la relacin constantemente fluctuante, de la descarga de la fibra muscular entre el agonista y antagonista durante un movimiento. Muchas actividades requieren de un control graduado. Por ejemplo, poner este vaso sobre la mesa sin quebrarlo o derramar su contenido requiere de la extensin activa de los bceps con una contraccin en acortamiento de los trceps. Mientras el ngulo de la extensin del codo cambia, la seleccin de fibra muscular y nmero de fibras descargando cambia. Esto requiere una activacin constante cambiante e informada y del trmino de la actividad de fibra muscular.
Fig. 3.3 Esta podra ser una explicacin de la falta de control de graduacin en nios con hipotona. Ellos parecen activar el agonista en contracciones insostenidas con un poco de inactividad del antagonista. La copa golpea fuertemente la mesa cuando sta es colocada. El nio tambin rpidamente va a la rangos finales de extensin del codo para utilizar la estabilidad ligamentosa en vez del control muscular graduado para tratar de controlar el movimiento.
Sinergias limitadas utilizadas para producir postura y movimiento Generalmente, el nio con hipotona est limitado en las sinergias combinadas para producir movimiento y postura. Por lo tanto, los movimientos del nio son pobres en variedad. Clnicamente, los nios con hipotona pura, utilizan patrones de movimientos que los capacitan para usar una amplia base de apoyo con un bajo centro de masa. No est claro si las sinergias utilizadas son debidas a las lesiones que limitan qu msculos pueden usarse, o si ciertos patrones de movimiento son utilizados y alargados de acuerdo a las posturas iniciales de las extremidades ampliamente basadas y en un tronco inactivo. Se requiere de investigacin para ambas ideas. La falta de variedad de las sinergias puede ser un dao primario. La lesin puede provocar que ciertos msculos o grupos de msculos tengan dificultad con la activacin, aunque no hay ninguna evidencia de esto en la literatura, especficamente en nios con PC hipotnica. Estudios de nios con Sndrome de Down muestran que la organizacin bsica de las sinergias musculares es similar a la de los nios sin daos neurolgicos (Davis & Kelso, 1982; Shumway-Cook & Woollacott, 1985). Otros estudios de nios con Sndrome de Down que utilizan movimientos balsticos tambin muestran el uso de las sinergias correctas (Almeida, Corcos, & Latash, 1994). Puede que estos estudios
hagan que los terapeutas busquen otros daos primarios, en vez de sinergias musculares como dao primario en algunos nios con hipotona. Sin embargo, existe evidencia que en diferentes tipos de lesiones, incluso en aquellas que parecen ser de origen ms perifrico que centrales, los msculos posturales responden volvindose dbiles y ms dinmicos y los msculos fsicos responden con sobre-actividad y con un acortamiento adaptado (Janda, 1987). Si es as en la parlisis cerebral, as como en muchas otras fisiopatologas, existe la posibilidad que algunas sinergias musculares seran difciles de activar si alguno de los msculos en la sinergia estuvieran muy tensos o dbiles para responder. Esto se debera considerar como dao secundario, la incapacidad de activar las sinergias musculares no se debe a la lesin que limita la organizacin de sinergias directamente, sino a la inclinacin de la lesin de algunos msculos a volverse dbiles y algunos a acortarse. Si se restaura la longitud de los msculos con acortamiento adaptable y los msculos posturales dbiles son fortalecidos, el nio ser capaz de aprender a utilizar ms sinergias funcionales. Las sinergias utilizadas por nios con hipotona son muy predecibles, a pesar de la variedad de lesiones entre ellos. Estos nios tienen en comn las dificultades de utilizar los msculos posturales para iniciar y mantener un trabajo antigravitacional, y tambin sustituyen msculos ms superficiales tensos como un intento de obtener el control. Ellos tambin utilizan sinergias musculares y estabilidad mecnica que les permite el uso de una amplia base de sustentacin para ayudar al apoyo de las posiciones en contra de la gravedad. Debido a que su desarrollo es, a menudo predecible, especialmente las sinergias de postura y movimiento que tienden a utilizar, las sinergias sern abarcadas con ms precisin en la seccin de postura y estrategias de movimientos.
Sistemas Sensorial/Perceptivo
El nio con hipotona puede tener daos primarios y secundarios en la visin o en el uso de la visin. Los daos primarios pueden incluir estrabismo, prdida del campo visual y errores refractarios. Los daos visuales corticales tambin son posibles con dao a las muchas reas del SNC que procesan, guan e interpretan la informacin visual. Los daos secundarios, que pueden ser muy devastadores, casi siempre incluyen el uso de los ojos para la ayuda de control postural, en vez de la exploracin del medioambiente. Los ojos son utilizados para ayudar a levantar y mantener la cabeza hacia arriba. Ellos no pueden explorar visualmente por s solos. Moviendo los ojos hacia cualquier postura que no sea mirando hacia arriba, puede causar que el nio pierda la postura de la cabeza contra gravedad, especialmente cuando la cabeza y columna cervical estn en extrema posicin de extensin.
Fig. 3.4 Este nio de 16 meses con hipotona utiliza la mirada hacia arriba (extensin de los ojos) para ayudarse a levantar la cabeza.
Observaciones clnicas indican que nios con PC hipotnica no utilizan, normalmente, informacin desde los sistemas propioceptivo y tctil. A menos que estn visualmente afinados el tacto o la presin articular desde los pocos movimientos corporales que realizan o desde objetos que estn en contacto con sus cuerpos, ellos parecen ignorarlo. Ellos pueden ejercer mucha o muy poca fuerza intentando completar sus tareas. Si las tcnicas de tratamiento son utilizadas para aumentar los inputs espaciotemporales de la informacin propioceptiva y tctil para el SNC, muchos nios muestran movimientos apropiados o respuestas posturales que no hacen por s solos. Quiz poseen un alto umbral para la descarga de esos receptores sensoriales o para la percepcin de estas descargas. O quiz es simplemente que la inactividad general del nio con hipotona hace que estos sistemas se desarrollen pobremente para aprender las percepciones de la conciencia del cuerpo y de las relaciones espaciales. Por ejemplo, cuando el terapeuta utiliza la aproximacin articular a travs de una columna bien alineada mientras el nio est sentado y tratando de alcanzar un objeto, el nio, a menudo, es capaz de reclutar ms actividad muscular postural del tronco haciendo que su sentada sea ms estable e independiente de ayudas externas. El tronco est ms activo y estable, de manera que el brazo que quiere alcanzar el objeto tiene apoyo activo y dinmico. El resultado es la obtencin del objeto de manera ms rpida, suave y precisa. Puede haber otros daos primarios en el proceso sensorial dentro del SNC que prevengan la informacin desde sistemas sensoriales, de ser integrados en comandos motores. Esta podra ser la razn por la que algunos nios con hipotona responden bien a informaciones sensoriales significativas, organizadas, para ayudarlos a aprender nuevos movimientos mientras que otros no.
Sistema Msculo-Esqueltico
En los nios con hipotona los cambios seos son secundarios. Puede haber cambios graduales anormales en la estructura sea mientras el nio crece. Cuando la estructura sea cambia, se vuelve permanente, esto puede tener un impacto y empeorar otros daos primarios o conducir a otros daos secundarios como problemas a la piel.
Los nios con hipotona tienen una escasa habilidad para generar fuerzas internas para resistir la gravedad y otras fuerzas externas. Sus contracciones musculares son poco frecuentes y no sostenidas. No es poco comn que nios afectados en forma moderada a severa, pasen meses o inclusos aos acostados, usualmente en posicin supina. Adems sus posiciones iniciales de extremidades con amplia base y un tronco inactivo entregan una posicin de partida pobre para generar fuerzas que conllevan a la moldura apropiada de los huesos. En la columna y parrilla costal, a menudo, suceden cambios profundos que tienen el potencial de afectar rganos internos importantes. Anomalas notorias se desarrollan en la curvatura de la columna y en la estructura de la parrilla costal debido a tensiones musculares anormales y/o falta de actividad muscular en todos los lados del tronco, la influencia de la gravedad, la profundidad y el patrn de respiracin, as como tambin factores nutricionales y genticos. Los nios con hipotona tienden a retener y aumentar la cifosis infantil de toda la columna, excepto para el rea cervical en la que algunos pueden elevar y mantener sus cabezas erguidas. Esta cifosis tambin se observa en nios afectados muy suavemente, aunque en un nivel mucho menor. La caja costal, usualmente, esta aplanada anterior y posteriormente, y tiende a permanecer elevada con una alineacin horizontal de las costillas y las costillas inferiores sobresalientes lateral y/o anteriormente.
Fig. 3.5 Este nio de nueve aos afectado severamente no es capaz de levantar su cabeza. Su columna torcica est severamente cifosada con los msculos posturales y extensores superficiales sobreelongados.
Fig. 3.6a A los 16 meses esta nia puede sentarse apoyada con sus brazos por perodos cortos. Una razn por la que no se puede sentar sola es la falta de extensin activa de tronco. Su columna torcica est levemente cifosada.
Fig. 3.6b Al estar parada esta nia de 16 meses muestra una leve cifosis en su columna torcica y lumbar. Ella intenta utilizar extensin cervical para poder pararse derecha, pero es inefectivo debido a la distancia de la columna cervical desde las caderas y el centro de masa, y debido a la falta de extensin en todo el tronco y extremidades inferiores necesarias para pararse.
Los otros cambios seos comunes vistos en nios con hipotona son en las articulaciones de los hombros y caderas. Estos son daos secundarios porque se desarrollan con el tiempo. Existe la posibilidad de que en la cadera el acetbulo pueda permanecer superficial con la cabeza femoral aplanada, debido al tardo e insuficiente peso cargado. Esto puede resultar en una subluxacin y luxacin. Aunque los estudios de nios con hipotona no apuntan especficamente a nios con PC hipotnica, estos problemas son citados (Diamond, Lynne, & Sigman 1981; Shea, 1990). Clnicamente, una gran cantidad de nios con hipotona y atetosis subluxan sus hombros, usualmente inferior o anteriormente. Esto puede ser debido a laxitud de los ligamentos y/o de la cpsula o debido a posiciones prolongadas. Las caderas y los hombros tienen la posibilidad de subluxarse/luxarse anteriormente cuando la extremidad es abducida y rotada externamente, entonces es presionada distalmente contra la superficie (usualmente en supino) mientras la cabeza y tronco estn extendidos. Esto sera combinado si los ligamentos tambin estuvieran laxos. Fig. 3.7 Este nio de 4 aos desarroll por muchos aos con hipotona severa, y antes tambin mostr movimientos atetoides. Cuando comenz a utilizar extensin asimtrica en supino para empujarse contra el suelo dio estrs a la articulacin del hombro anterior (vea las flechas para la direccin de las fuerzas). Las fuerzas que producen estrs en la articulacin del hombro por anterior, combinado con actividades musculares escasas e integridad ligamentosa pueden llegar a producir una dislocacin de la articulacin del hombro por anterior.
Los nios con PC hipotnica desarrollan, a menudo, ms tensiones en grupos musculares, las que son tpicas en posiciones acortadas desde el nacimiento. Esto se podra considerar un dao secundario porque se agrava con el tiempo. Los msculos que generalmente permanecen cortos en el tiempo son los msculos superficiales, msculos biarticulares, y msculos que son considerados fsicos a medida que se oponen a los ms posturales en sus funciones destinadas. Estos msculos pueden tratar de substituir otros msculos posturales cuando los msculos posturales estn incapacitados para funcionar contra la gravedad. Algunos ejemplos de estos son el latsimo del dorso, elevadores escapulares, erectores cervicales superiores, erectores lumbares, pectorales y tendones de la corva. Otros msculos, o grupos de msculos se ponen tensos en respuesta a la constante posicin cambiante del nio. Esto se observa en nios severamente comprometidos que se quedan en una u dos posiciones durante horas. Esto tambin se observa en nios menos afectados que mantienen una base levemente amplia de apoyo en cualquier posicin y tienden a mover sus troncos slo en el plano sagital. Ejemplos de stos son: intercostales, cuadrado lumbar, abductores de cadera y msculos rotatorios externos. Los nios con PC hipotnica son conocidos por reas de excesiva laxitud o extensin excesiva. An no est claro si esto pertenece a un dao primario o secundario. En los nios con Sndrome de Down el problema es, al menos parcialmente, un dao primario porque pareciera ser un defecto del colgeno el que causa la laxitud (Gajdoski & Ostertag, 1996). Sin embargo, en todos los nios con hipotona al menos algunos de sus desarrollos de extensin excesiva son producidos con el tiempo debido a estreses anormales en las articulaciones por posiciones o movimientos constantes. Estas reas de rangos excesivos luego sern un deterioro secundario y parcialmente fciles de prevenir si el nio evita stos estreses. Se puede especular sobre que reas de rangos excesivos son primarias y cules son secundarias, pero algunas parecen estar presentes inicialmente, lo que lleva a la conclusin de que son primarias. Esto incluye hiperextensin de los dedos y pulgar, hiperextensin del codo, hiperextensin de la rodilla y movimientos excesivos de cadera en todos los rangos. Algunos nios con hipotona tambin muestran una tendencia hacia la luxacin articular del hombro desde el nacimiento. Otros movimientos articulares anormales o excesivos que se desarrollan con el tiempo son parcialmente secundarios por naturaleza. Ejemplos de stos incluyen luxacin de cadera u hombro, lo que no se ve al nacimiento o poco tiempo despus, pronacin de los pies, y a veces una aguda extensin con o sin movimientos en la unin toracolumbar de la columna. El nio con PC hipotnica puede que tengan o no problemas con la fuerza, lo cual es la capacidad del msculo para producir la fuerza. Clnicamente, puede ser muy difcil separar fuerza de daos neuro musculares. El problema es que el nio no puede generar suficiente fuerza bajo cualquier condicin o que no la puede generar lo suficientemente rpido o sostener el tiempo necesario para determinadas funciones debido al proceso neurolgico que activa o mantiene la descarga del msculo? En los
nios con Sndrome de Down una deficiencia de aminocido parece ser, por lo menos parcialmente, el responsable por el retaso de la realizacin de movimiento (Davis & Kelso, 1982). Sin embargo, estos nios generalmente, son capaces de generar fuerzas de contracciones suficientes e incluso excesivas cuando se les da el tiempo necesario, llevando a la conclusin que la fuerza normal es posible para ellos (Cole, Abbs, & Turner, 1988). El nio con hipotona generalmente aprende temprano que puede usar la posicin de mxima captacin de las articulaciones para estabilizarlas para sustituirlas por posiciones de mantenimiento o por posiciones articulares de media extensin, utilizando la actividad muscular. Las posiciones de mxima coaptacin de las articulaciones son biomecnicamente estables porque en estas posiciones las superficies de las articulaciones estn ms congruentes. Esta estabilidad esqueltica se utiliza para sustituir por el control muscular y fuerza, por ello, la prevencin del desarrollo de fuerza es mediante completos rangos de movimiento articular. Los nios con hipotona tampoco desarrollan frecuentemente la fuerza un muchos grupos musculares porque adoptan posiciones con una amplia base de sustentacin. Estas posiciones sitan a muchos grupos musculares en una pobre relacin tensin-fuerza para la activacin y utilizacin de la estabilidad postural o movimientos segmentados del cuerpo.
Los nios con parlisis cerebral hipotnica presentan, usualmente, una respiracin superficial, con patrones de respiracin abdominal. Generalmente sus parrillas costales presentan un aplanamiento anterior y posterior con costillas sobresalientes lateralmente a nivel costal inferior al inspirar. La caja costal se eleva. Aunque algunos de estos problemas respiratorios puedan ser daos primarios, la mayora de ellos probablemente son secundarios. La respiracin abdominal pasa por un patrn simple de movimiento. El diafragma se contrae relativamente sin oposicin o por s solo, aunque en los nios con desarrollo normal la musculatura de la caja costal ayuda a mantener la forma de la caja costal. El abdomen se expande con la inspiracin mientras el diafragma desciende. La caja costal es inmvil o se mueve muy poco en las costillas inferiores. Este es el patrn que se observa en recin nacidos (Alexander et al.. 1993). El nio con hipotona muestra cambios de la caja costal influenciados principalmente por la posicin y gravedad, no por fuerzas de musculatura interna. El nio tambin tiene dificultad para utilizar sinergias ms complejas de movimiento para controlar la respiracin. Muchas funciones requieren ms variedad en el control de la respiracin. Por ejemplo, el hablar requiere de expansin de la caja costal, mientras que la musculatura sostiene las costillas. El hablar se produce en la exhalacin controlada con fuerza graduada producida en el diafragma, msculos abdominales, intercostales y a veces los msculos respiratorios accesorios.
Fig. 3.8a Esta nia de 10 das muestra un patrn normal de respiracin abdominal. Su caja costal est elevada en el tronco, sus msculos pectorales e intercostales estn tensos, y sus costillas posicionadas horizontalmente hacen que su caja costal tenga una estructura rgida. Por consiguiente, la expansin torcica durante la respiracin e incluso al llorar, es mnima. Sin embargo, la caja costal de un recin nacido tiene una ventaja sobre un nio mayor con la misma estructura, las costillas son ms cartilaginosas que las del nio mayor y ofrece una mnima expansin durante la respiracin.
Fig.3.8b Esta nia de 16 meses utiliza respiracin abdominal slo para controlar la respiracin. Note que la base de su caja costal se apoya en su tronco superior. Ella conserva la estructura de infante mientras sus costillas se vuelven ms seas.
Cabeza, Cuello, Lengua, Ojos

El nio con hipotona, generalmente slo puede generar descargas fsicas de actividad muscular para levantar la cabeza. Esto es vlido para todas las posiciones, ya sea al sujetarse derecho contra el hombro de un cuidador o al estar en prono, cuando esta sentado con apoyo o de pie. Debido a esto, si es posible, el nio compensa con la integridad musculoesqueltica, para substituirlo por movimientos sostenidos graduados. Esto quiere decir que el nio utilizar la extensin ligamentosa, muscular y capsular
para controlar y limitar el movimiento, adems de aproximar los segmentos corporales contra s para limitar el movimiento. Adems, el nio puede mostrar un alto umbral para percibir la informacin somatosensorial, haciendo que la retroalimentacin de la graduacin del movimiento sea difcil de regular. En la columna cervical, el nio con hipotona levanta la cabeza con extensin, un movimiento que realiza cualquier nio la primera vez que levanta la cabeza. Pero, en vez de mantenerla, incluso brevemente, la cabeza cae, ya sea hacia delante o atrs. Si cae hacia delante contra la superficie, desde dnde la levant la primera vez el nio no puede aprender nada nuevo visual o posturalmente. Sin embargo, si cae hacia atrs con el occipucio contra la columna torcica superior, el nio puede ver algo y mantiene su cabeza hacia arriba. Esto funciona especialmente bien en un infante con hipotona que trata de aprender a controlar la cabeza debido a que la cabeza es relativamente grande en comparacin con el cuerpo y a la columna torcica ms curva. La cabeza del nio puede descansar contra la columna sin caer ms hacia atrs. A menudo el nio aprende que la elevacin del hombro (una posicin del complejo del hombro vista en todos los infantes) es un buen substituto para el control cervical. El nio, simplemente, descansa la cabeza entre los dos hombros elevados sin necesitar nada ms que una descarga inicial de corta duracin de la extensin cervical para levantar la cabeza.
Fig. 3.9 Este recin nacido levanta su cabeza utilizando extensin cervical.
Este mtodo de mantener la cabeza hacia arriba tiene implicaciones severas y puede causar muchos daos secundarios: Falta de desarrollo de la flexin ceflica activa en una columna cervical extendida (depresin del mentn). Sobre-elongacin de los flexores cervicales, especialmente porque, a medida que el nio crece, la cabeza se va poniendo relativamente ms pequea en comparacin con el cuerpo y por consiguiente tiene que caer ms hacia atrs en la columna. Un cambio en la posicin del sistema larngeo. Fig. 3.10 Este nio con hipotona levanta su cabeza utilizando extensin torcica superior y cervical, sosteniendo algo de peso en sus brazos. Su rea torcica media descansa sobre la superficie de apoyo, a travs de la mayora de las extremidades inferiores. Ella no demuestra habilidad al utilizar sus flexores cervicales al deprimir el mentn. Sus ojos miran hacia arriba.
Fijan la mirada hacia arriba para ayudar a levantar la cabeza, y luego la incapacidad de mover los ojos hacia alguna otra posicin una vez que la cabeza descansa hacia atrs en la columna. Pasiva abertura de la mandbula con retraccin de la lengua y sobre-alargamiento de los msculos faciales.
Fig. 3.11 Este pequeo nio descansa su cabeza hacia atrs sobre la columna, despus de haberla levantado con extensin. Note que l utiliz la elevacin del complejo del hombro para conseguir estabilidad esqueltica para su cabeza. Sus flexores cervicales y sistema larngeo estn estirados. Sus ojos estn mirando hacia arriba y su mandbula se est comenzando a abrir.
Si el nio no puede levantar la cabeza totalmente, o levantarla y que cae hacia adelante de nuevo, se pueden desarrollar los siguientes deterioros: Falta de desarrollo de doble mentn activo (chin tuck). Sobre-alargamiento de los extensores torcicos superiores y cervicales, especialmente, mientras el nio crece y la cabeza relativamente ms pequea puede caer, incluso ms. Obstruccin parcial de las vas respiratorias. Escasa utilizacin de la vista para aprender del mundo. Apertura pasiva de la mandbula, aunque quiz no tanto como si la cabeza estuviera hacia atrs, con un aumento de posibilidades de salivar.
Fig. 3.12 Este joven, a menudo, cuelga su cabeza hacia delante. Sus extensores torcicos y cervicales estn en una posicin sobre-elongados. El slo puede mirar hacia su regazo.
Funcionalmente, el nio con hipotona tiene limitaciones que probablemente resultan de los deterioros primarios y secundarios. Probablemente, el nio no es capaz de explorarse a s mismo visualmente, o al medio ambiente, o a otras personas en todos los campos de la visin. La percepcin de profundidad, probablemente, se ver comprometida debido a que su desarrollo pasa en convergencia de los ojos y del movimiento auto-iniciado en el espacio. El nio tendr problemas de alimentacin y produccin de sonidos debido a la alineacin de las estructuras oral y larngea, as como tambin la inactividad de los msculos responsables de estas actividades. El nio puede aprender a usar la retraccin de la lengua para tratar de mantener la cabeza arriba y a controlar el rea oral, ya que estos msculos estn tensos al nacer. La respiracin podra estar comprometida. La espina cervical del nio no desarrollar la habilidad de moverse en todos los planos para orientar la cabeza hacia una informacin visual, propioceptiva, vestibular y auditiva. Una gran variedad de incapacidades pueden resultar de los diversos problemas en la cabeza, cuello, lengua y control de ojos. Por ejemplo, las discapacidades de un infante pueden incluir no ser capaz de jugar con juguetes, interactuar vocalmente con su madre, o alimentarse lo suficientemente bien desde el pecho o mamadera para obtener una nutricin adecuada. Las discapacidades de una nia de 6 aos pueden ser que no pueda aprender a leer, masticar, o hablar de acuerdo a su edad. Un nio menos afectado de 10 aos de edad que muestra los mismos deterioros, pero en un menor nivel puede ser incapaz de rastrear visualmente una pelota que se est moviendo para golpearla con un bate, puede que articule pobremente, y por consiguiente no ser bien comprendido y puede que no sea capaz de mantener la comida en su boca cuando come. Un nio de 16 aos severamente afectado puede ser incapaz de alimentarse oralmente, de utilizar la vista para reconocer a familiares (quiz tanto desde el dao visual primario como secundario), o vocalizar para cualquier necesidad comunicativa.
Espina torcica, caja costal y extremidades superiores
Los nios con parlisis cerebral hipotnica comienzan su control postural y movimientos con algunas de las mismas posiciones que los nios que se desarrollan normalmente. Esto incluye una columna toracolumbar curva, caja costal elevada con escpulas, clavculas y hombros elevados, hombros rotados internamente, codos y manos flectados y antebrazos pronados. Las costillas estn cerca y orientadas horizontalmente. La caja costal es redonda, con los mismos dimetros transversos y anteriores-posteriores (Alexander et al., 1993; Bly, 1994). El infante es un respirador abdominal porque la caja costal no se mueve, pero la caja costal cartilaginosa algo aporta cuando el nio respira. Los nios con hipotona comienzan intentando levantar la cabeza en varias edades cronolgicas, pero tienden a partir con el cuerpo que tiene una base ms amplia en las extremidades (las extremidades son abducidas fuera de la lnea media) y con mayor contacto entre el tronco y la superficie si el nio est en prono o supino. Fig. 3.13 Este recin nacido est en prono con el peso en su mejilla, pecho, manos, rodillas y dedos. Sus extremidades estn cerca de su cuerpo.
Fig. 3.14 El nio con hipotona permanece en prono con la mayora de la superficie anterior de su tronco contra la superficie de apoyo. Su cabeza est rotada, de manera que su oreja y mejilla descansan sobre la superficie. Sus extremidades estn abducidas. Cuando el nio con hipotona intenta levantar la cabeza y mantenerla derecha en cualquier posicin, la cabeza, usualmente, cae en la columna redondeada. La elevacin del complejo del hombro, incluyendo la clavcula, escpula, y hombro pueden aumentar la estabilidad permitiendo que la cabeza quede ubicada entre los hombros elevados, entregando algo de estabilidad lateral. Es muy importante notar que cuando el nio utiliza la elevacin del complejo del hombro, la extensin articular del hombro (glenohumeral) y la rotacin interna, son muy favorecidas. De hecho, es difcil adoptar otras posiciones en el hombro. Consecuentemente, el nio suspende el peso de su cabeza y tronco en la integridad de los ligamentos y otros tejidos blandos tensos del complejo del hombro. Esto substituye la utilizacin del control muscular sostenido o intermitente para mantener el control postural antigravitacional del tronco y para mantener los hombros activos en la mantencin de peso.
Fig. 3.15 De pie, el nio con hipotona mantiene la elevada posicin del complejo de sus hombros cuando utiliza extensin cervical para levantar su cabeza. Luego, puede dejar que su cabeza descanse en su columna torcica superior.
En un desarrollo normal, parece haber una fuerte relacin entre la extensin vertebral activa y la transferencia de peso de las extremidades superiores. Cuando la cabeza se levanta y se mantiene en contra de la gravedad y se mueve de lado a lado, la movilidad de la extensin vertebral aumenta. Luego, cuando los brazos se apoyan activamente sobre la superficie, ayuda a la elevacin del trax (Alexander et al., 1993; Bly, 1994). En los nios con hipotona, una parte o todo el desarrollo no es logrado. En consecuencia, la columna torcica tiende a permanecer curva y los brazos relativamente inactivos permanecen en extensin del hombro (glenohumeral) y en rotacin interna, usualmente con abduccin. Todo el complejo de hombros se eleva empujando o manteniendo la caja costal con ste. Por consiguiente, los msculos del complejo del hombro que se elevan, mantienen o aumentan su tensin, como lo hacen los rotadores internos fuertes del hombro (latsimo del dorso y pectorales). Debido a que puede que no se controlen los movimientos laterales del tronco desde esta posicin de la cabeza y extremidades superiores, la caja costal no slo permanece elevada, sino que los msculos intercostales que debieran extenderse con movimientos laterales controlados no lo pueden hacer. La caja costal tambin puede moldearse a un dimetro anteroposterior ms aplanado con la posicin y la gravedad. Fig. 3.16 Este nio con hipotona muestra una elevada posicin del complejo del hombro, una elevada caja costal, y un poco de inactivacin del control postural antigravitacional, de los cuales todos comprometen el desarrollo de la longitud muscular y el apoyo de la caja costal del nio.
Cuando el nio es ubicado o mantenido en la posicin sedente apoyado, utiliza lo que el ha aprendido sobre controlar o no su cabeza contra la gravedad. Aunque esto puede desarrollar movilidad en la columna cervical inferior y/o superior, la columna torcica se mantiene inactiva. Al estar sentado la columna torcica sucumbe a los efectos de la gravedad y su inclinaciones iniciales hacia la flexin (encurvamiento). Debido a que la caja costal est elevada la curvatura de la columna puede permitir algo de movilidad entre las costillas, posteriormente, pero no anteriormente ni lateralmente. Por consiguiente, los msculos extensores del tronco se vuelven sobre-elongados, mientras que la musculatura lateral y flexora se acorta. En esta posicin las escpulas se abducen y elevan con inclinacin hacia delante. Si los brazos se abducen, es probable que las escpulas roten hacia arriba. Si permanecen ms a los lados, entonces puede que estn en una posicin de rotacin ms hacia abajo. El peso del cuerpo superior es cargado en el diafragma y en el contenido abdominal, lo que puede hacer ms difcil la respiracin, digestin y evacuacin.
Fig. 3.17a Este nio de 4 aos de edad presenta una sobre-elongacin severa de sus msculos extensores torcicos y cervicales. Su cuerpo superior esta cargado en el diafragma, lo que compromete la respiracin, adems del compromiso de la respiracin causada por su elevada caja costal.
Fig. 3.17b Este joven de 6 aos presenta una curvatura torcica menor, pero de igual forma compromete la profundidad respiratoria debido a que el peso de su cuerpo superior cae sobre su diafragma.
En un nio menos afectado, se pueden observar muchas de estas posiciones, pero en menor grado. Puede haber alguna habilidad para levantar la cabeza y mantenerla erecta con control neuromuscular, pero hay incapacidad para sostenerla por largo tiempo, de manera que, eventualmente, descansa sobre la columna. Tambin debe haber una capacidad de desarrollar la actividad compleja del hombro de empujarse contra la superficie por perodos cortos de tiempo, por ello ayuda a desarrollar un control activo del complejo del hombro y a asistir a levantar el trax y la extensin vertebral. Cuando el trax se levanta ms alto, los hombros podran moverse a mayor flexin, hacia rotacin externa y aduccin horizontal. Pero este nio, a menudo, necesita descansar y adoptar una posicin torcica con ms cifosis con elevacin del complejo del hombro. Fig. 3.18 Este nio es capaz de pararse con ayuda para su tronco inferior y caderas. Ocasionalmente se para derecho con una alineacin bastante normal, pero se cansa rpido y colapsa en flexin torcica con sus hombro siguiendo elevacin, extensin, y rotacin interna. l sobre-utiliza la extensin cervical para intentar permanecer de pie.
Funcionalmente, el nio con hipotona tiene muchas limitaciones, como que es incapaz de desarrollar ms extensiones torcicas y movilidad graduada del hombro. Primero, los brazos son utilizados para sustituir el control del tronco, estos se sostienen con la integridad del sistema musculoesqueltico, utilizando la integridad ligamentosa y posiciones de mxima coaptacin de los ligamentos donde es posible ayudar al nio a mantenerse ms derecho. Esto puede suceder en cualquier posicin en que se encuentre el nio. Por consiguiente, el nio deja de utilizar las manos para explorar. En un nio menos afectado se puede observar esto de vez en cuando. Para los brazos es un gran sacrificio ser utilizados para un soporte postural en vez de para extenderse y explorar.
Fig. 3.19a Este nio de dos aos de edad necesita tener sus brazos apoyados sobre la mesa porque no puede utilizar el control postural suficiente del tronco para sentarse derecho. Aunque con esta posicin pueda agarrar el juguete con sus dedos, no tiene otra opcin para alcanzarlo y tomarlo.
Fig. 3.19b Este nio de 6 aos de edad bloquea sus codos en una hiperextensin mientras empuja su andador. Esta posicin articular le permite sustituir la integridad articular por el control muscular. El movimiento hacia delante de su andador es pobremente graduado.
Luego, el sistema respiratorio del nio est comprometido, el no ha desarrollado la movilidad de la caja costal que permite la expansin entre las costillas anterior y lateralmente. El nio puede comprometer ms la expansin del abdomen por la respiracin abdominal al permanecer en su abdomen, en prono o cargando al diafragma con el peso del cuerpo superior cuando est ms derecha. No es poco usual en nios muy afectados sentirse cmodos slo en supino, probablemente debido a la respiracin abdominal. Cuando los brazos son utilizados para mantenerse, en vez de para alcanzar algo o explorar, el nio puede nunca verlos. Por consiguiente, el indicador visual y el alcanzar algo directamente, podran estar afectados y limitados funcionalmente. Si el nio se mueve muy poco, como sucede en muchos nios con hipotona, puede provocar un pobre desarrollo y utilizacin de todos los sistemas sensoriales para retroalimentar el movimiento y comprometer severamente las habilidades de movimientos adquiridos.
Imagine una gran cantidad de incapacidades. Un nio de 2 aos de edad severamente afectado, que no puede levantar o mantener su cabeza en alto, probablemente tendr una columna torcica muy ciftica, con los extensores vertebrales sobre-elongados, brazos que pueden sostener muy poco peso y una caja costal elevada e inmvil. Por consiguiente, podemos especular que sus incapacidades podran incluir la incapacidad de adoptar o mantener cualquier postura antigravitacional como sentarse, parase y caminar, una incapacidad de jugar con la mayora de los juguetes, alimentarse por s solo, o realizar cualquier actividad de la vida diaria (AVD) y la incapacidad de utilizar apoyo respiratorio para la mayora de las vocalizaciones usadas para comunicarse. Tambin ser incapaz de gesticular expresiones faciales o utilizar la vista para comunicarse. Una nia de 6 aos de edad afectada moderadamente puede levantar su cabeza por periodos cortos, principalmente con los extensores cervicales superficiales. Su columna torcica est ligeramente curva en prono y de pie, y ms flexionada al sentarse. Ella puede utilizar sus brazos para alcanzar algo y manipularlo, pero slo en prono o parada con una amplia base de apoyo para las extremidades inferiores o con un equipo adaptable que sostenga su tronco. De otra manera, ella debe utilizar sus brazos para ayudar a apoyar su tronco en posturas antigravitacionales. Ella tiene una respiracin abdominal con algunas elevaciones laterales de las costillas distalmente. Ella puede decir frases cortas, con un vocabulario limitado y utilizando una voz suave, susurrando. Sus incapacidades pueden incluir la incapacidad de poder caminar independientemente, escribir lo suficientemente rpido para realizar sus tareas escolares, utilizar una cuchara para comer, o para comunicarse con otras personas quienes no le sean familiares. Un nio de 16 aos de edad con un leve dao muestra un adelantamiento en la posicin de la cabeza con extensin ceflica, una leve flexin de columna con una pequea elevacin del complejo del hombro, escpulas aladas y abducidas y una respiracin poco profunda con hundimiento del pecho. Sus discapacidades quizs incluyen la incapacidad para seguir con sus compaeros cuando corren, la incapacidad de tipear en el computador rpidamente para completar sus tareas, y cognitivamente, deterioros en el lenguaje que limitan sus habilidades acadmicas. Limitaciones sociales (handicaps), son en primer lugar escasamente aceptados por sus pares por la forma distinta en que corren, hablan, y comen, y su colocacin en una educacin especial.
Tronco Inferior
En el nio con hipotona varios daos llevan a un pobre control muscular y estabilizacin del tronco inferior. Los nios con hipotona usualmente asumen dos posturas comunes. La primera es la que muchos nios simplemente continan, la flexin (cifosis) de la columna torcica a la lumbar. Esta flexin o adelantamiento que encorva la columna es una posicin inestable cuando lo vemos simplemente desde el punto de vista biomecnico. Las articulaciones facetarias estn en posicin de mnima coaptacin (una posicin donde las superficies articulares no estn congruentes, no estn ubicadas juntas, y la cpsula articular no est tensa). Esta posicin inestable de las articulaciones requiere un esfuerzo muscular mucho mayor para estabilizarlas, que la posicin de mxima coaptacin (extensin). El deterioro primario que conlleva a esta posicin es neuromuscular, la pobre habilidad de iniciar y sostener la actividad
muscular, especialmente con los msculos posturales y la pobre habilidad de utilizar la cocontraccin. El deterioro secundario que resulta puede ser la prdida del desarrollo de fuerza en los msculos inferiores del tronco, sobre-elongacin o tensin de los msculos dependiendo de la postura adoptada y deformidad sea producto de una posicin constante del tronco inferior. Fig. 3.20 Esta nia de 16 meses intenta mantenerse sentada por s sola. La extensin de su tronco, as como la de sus hombros y codos no ejercen o mantienen la fuerza necesaria para mantenerse erguida. La falta de actividad del tronco provoca que intente depender de sus brazos para mantenerse erguida, sin embargo, no tiene xito. La segunda posicin que adoptan estos nios es una de extensin lumbar superior aguda (an cuando la columna torcica es ciftica, no es tan ciftica como en el nio que curva la columna completa). Esta posicin se observa usualmente cuando los nios estn en prono o de pie. Nuevamente, parece ser un tema del sistema biomecnico (musculoesqueltico). Al adoptar pasivamente la extensin lumbar superior, el nio da estabilidad mecnica a sa rea de la columna, a menudo a expensas de no mover todo el tronco inferior. El nio lo compensa, de preferencia, con movimientos de cabeza y cuerpo superior o de las caderas. Esto demanda mucha energa, como ser descrito ms adelante. Fig. 3.21 Este nio es asistido en moverse por su madre desde sentarse a pararse. Mientras lo ayuda, lleva el peso de su cuerpo sobre sus pies antes de pararse, su columna se mueve en un rango de extensin final en las reas cervical y lumbar superior (vea la flecha).
Qu nio adopta qu posicin? Aunque nunca es seguro, la mayora de los nios usan poca actividad en el rea de tronco superior para controlar el movimiento, pero en vez de caer por la gravedad, simplemente continan la flexin en el rea lumbar. Ellos tienden a ser nios con complicaciones ms severas de sus sistemas neuromusculares, aquellos que no pueden iniciar o sostener la actividad muscular la mayora del tiempo. La extensin lumbar superior es vista, usualmente, en nios que han sido capaces de utilizar al menos la extensin cervical, a veces con una habilidad de utilizar alguna aduccin escapular para ayudar la extensin menor en la columna torcica. Sin embargo, ellos no controlan con los extensores y flexores posturales profundos en todo el cuerpo y no usan bien la flexin en el tronco inferior. Estos nios utilizan, preferentemente una flexin fuerte en las caderas para tratar de sustituir la estabilidad del tronco inferior con los msculos abdominales. La fuerte flexin de cadera, as como tambin la contencin de la respiracin y tensin en el diafragma (el que se une a la columna lumbar) puede ser que ayude al nio a adoptar esta posicin de extensin lumbar superior, resultando en una inclinacin plvica anterior. No es extrao que un nio que utilice esta posicin lo haga slo en prono. La posicin sentada en W y de pie, luego descienden a un flexin lumbar cuando es una silla alta o en sedente de sastre. En ninguna de estas posiciones los msculos flexores y extensores trabajan en conjunto para controlar y estabilizar el tronco inferior. La extensin se utiliza de pie porque el cuerpo est relativamente ms extendido y la flexin se utiliza sentado porque la posicin de flexin de la columna y caderas es mayor en este lugar. El nio tiende a estas posiciones biomecnicamente porque descubre que esta es la nica manera de conseguir estabilidad. Con el tronco en flexin en toda la columna toracolumbar o flexin torcica con extensin lumbar superior, la posicin de las articulaciones facetarias en ambos extremos no permite el beneficio biomecnico de utilizar rotacin. Debido a que la rotacin es difcil desde un punto de vista neuromuscular, con ms cooperacin a travs de la cocontraccin de los flexores y extensores y con estos msculos trabajando juntos, el nio con hipotona tiene ahora otra razn para preferir la posicin de flexin en rangos finales o extensin. Sin embargo, el centro de masa, a menudo es controlado a travs de la rotacin del tronco para conservar energa en movimientos de personas sin incapacidades. Cuando no se puede utilizar la rotacin, el tronco, y a menudo, el cuerpo completo debe usar movimientos compensatorios para tratar de moverse y cambiar de posicin. Estos movimientos pueden ocurrir en el plano sagital o coronal (flexin y extensin o flexin lateral), pero resultan en un gran cambio en el centro de masa y por consiguiente demanda mucha energa. Existe una extensa investigacin sobre el anlisis de la marcha para demostrar que los movimientos del tronco son necesarios en los tres planos para conservar energa (Krebs, Wong Ievsevar, Riley & Hodge, 1992; Thorstensson, Carlson, Zomlefer & Nilson, 1982). Los flexores y extensores de la columna lumbar trabajan en sinergia para estabilizar la columna durante movimientos de los miembros inferiores (Dofferhof & Vink, 1985; Hodges & Richardson, 1997; Perry, 1992). Los msculos abdominales son los msculos que controlan primordialmente la superficie anterior del tronco inferior. En los nios con hipotona, los msculos abdominales estn inactivos y no cumplen el rol de estabilizar la columna lumbar o la parrilla costal en la pelvis, excepto para un recto abdominal a menudo tenso, el que
empuja el proceso xifoides del esternn ms cercano a la snfisis pbica y puede contribuir a ms cifosis torcica. La inactividad abdominal es de inters particular, ya que se observa en todos los tipos de parlisis cerebrales y en muchas otras patologas, incluso aquellas que no parecen estar originadas en el sistema nervioso central. Por qu? Aunque no hay una respuesta definitiva, la respuesta parece estar en que los msculos posturales lesionados se vuelven ms dbiles y los msculos inactivos y mviles tienden a ponerse tensos (Ianda, 1978). Los oblicuos abdominales y abdominal transverso son primordialmente msculos posturales. Los daos primarios de un nio con hipotona incluyen una escasa habilidad para iniciar, sostener y cesar gradualmente la actividad de los msculos abdominales. El nio tambin tiene dificultades para utilizar algn esfuerzo cooperativo entre los extensores y los flexores del tronco inferior. Los daos secundarios son, el escaso control respiratorio durante el movimiento y los resultados en el habla. La falta de estabilizacin muscular en el tronco inferior es siempre un problema de los nios con hipotona, igualmente para quienes tiene un compromiso leve. No es poco comn que los nios con hipotona tratar de generar estabilidad de tronco para movimientos con ms destreza manteniendo su respiracin. El mantener la respiracin reemplaza la actividad de la musculatura postural y la estabilidad articular. En resumen las limitaciones funcionales resultantes de la combinacin de discapacidades son el extenso compromiso del sistema respiratorio que comenz con daos en la parte superior del cuerpo y la prdida de las habilidades para controlar el centro de masa eficientemente. Las discapacidades principales tienen esas dos limitaciones funcionales. Un nio de 12 aos de edad severamente comprometido, quizs no es capaz de coordinar la deglucin y la respiracin para comer. Esto, sumado a los problemas con la fase oral de la alimentacin, lo hace incapaz de alimentarse oralmente. El adems, quizs, no es capaz de toser efectivamente y puede sufrir frecuentemente de infecciones respiratorias llegando a la hospitalizacin. A los 2 aos de edad con un compromiso moderado, no es capaz de sentarse solo en el suelo, aunque se puede sentar en una pequea silla de madera. Camina en un andador, pero no puede hacerlo independientemente. No puede subir escaleras, incluso con ayuda de un adulto. Puede sentarse sola en un silla de madera, pero no puede comer con utensilios, porque necesita sus dos brazos para sostenerse. Ella sustituye con apoyo de sus brazos para el control de su tronco inferior cuando esta sentada. Por esta misma razn ella no es capaz de realizar simples actividades de desvestirse. Ella habla o vocaliza solo en pequeas series de sonidos, y por lo tanto, tiene la discapacidad de una longitud de frase pobre, inteligible y disminuida para su edad. Ella no puede hablar o vocalizar cuando est tratando de cambiar de posicin. A los 4 aos de edad con un compromiso leve a moderado camina y corre independientemente, pero no puede subir escalones sin la ayuda de un pasamanos. El se
cansa fcilmente en paseos y no puede mantenerse en pie con un nivel comn de movimiento tpico para 4 aos. El cuando est sentado, no puede cortar con las tijeras , ya que est recin comenzando ser capaz de elevar ambas manos de la superficie , como para tener una habilidad bilateral. El no puede vestirse estando de pie y sentado. El habla suavemente e inteligiblemente con personas que no son familiares.
La cintura plvica y las extremidades inferiores

Las dos funciones de las EEII -proporcionar movilidad en todo el espacio desde un tronco estable y un tronco en actividad y una base de sustentacin estable- estn comprometidas en nios con hipotona. Tales nios frecuentemente conocen solo una funcin para sus EEII- estabilidad con una amplia base. Ellos pueden adoptar sta posicin porque usualmente tienen la movilidad as hecha, especialmente en sus caderas las cuales abduce y rota externamente en un gran rango articular, como en infantes con desarrollo normal. Ellos necesitan esta amplia base, porque a menudo pueden probarla como un sustituto para un tronco inestable. La razn de que no siempre prospere, es que su base de sustentacin esta usualmente inactiva en lugar de activa (mejor mecnica que dinmica). Cualquier base de soporte usada en cualquier postura necesita estar activa la contraccin muscular, para mantenerse en la superficie de soporte y estar preparados para contraerse segn se necesiten durante la transferencia del peso. La base de sustentacin usada por muchos nios con hipotona es tambin tan grande como los movimientos mecnicos en bloque de otras partes del cuerpo; aun cuando estos movimientos son posibles por el nio o fcilmente dentro de las posibilidades de su aprendizaje. El ancho de la base de sustentacin y la actividad de las EEII varan en nios con hipotona acorde a la severidad de su lesin y compromiso. Sin embargo, cuando el nio tiene una afectacin ms moderada, esta base ancha se presenta en algunas posturas y movimientos e interfiere en las habilidades motrices.
Figura 3.22a. En prono, este nio tiene una ancha base de soporte, a causa de la abduccin de los miembros superiores e interiores. La abduccin de las extremidades evita los movimientos laterales y rotacionales del tronco, an incluso si el nio tiene la capacidad de producir estos movimientos.
Figura 3.22b. Aqu, el mismo nio es capaz de sentarse. El tiene bastante extensin de tronco para alinear la cabeza sobre su tronco y tiene control de rotacin cervical. Sus caderas estn ampliamente abducidas y externamente rotadas. La posicin de las piernas previene la futura rotacin de la columna torcica inferior tal como el traslado del peso de cadera a cadera, aun si l es capaz de producir esos movimientos.
Figura 3.22c. En el soporte de pie. El nio usa una base amplia de sustentacin para probar el control de si mismo contra la gravedad. Esto podra permitir la extensin de su tronco, caderas y rodillas, pero no permitira la incorporacin de movimientos laterales del tronco, rotacin del tronco o controlar la abduccin y aduccin de caderas en hacerse a un lado.
Figura 3.23. ste nio esta comenzando a responder movindose para pararse desde el piso. Mantiene sus caderas en amplia abduccin con rotacin externa (l comienza de una postura en batracio) y no puede activamente rotar o flectar lateralmente su tronco por movimientos asistidos de sus piernas debajo de l.
Algunos de las ilustraciones previas muestran varias limitaciones funcionales que resultan del uso del cuerpo inferior como una amplia base de sustentacin solamente. De nuevo, las limitaciones incluyen la pobre habilidad de cambiar posiciones y la pobre capacidad de usar las piernas para controlar los movimientos mientras el tronco mantiene estable el centro de masa. Por lo tanto, los nios con hipotona a menudo no se mueven mucho o utilizan mucha energa en los movimientos que son limitados en duracin y distancia que pueden realizar. Podemos imaginar algunos los resultados de incapacidad a los 5 aos de edad con hipotona severa usando una amplia base de soporte en prono y sedente. Aunque ya tiene impedimentos severos en cuerpo superior que no le permiten mantener su cabeza erguida o usar sus brazos, el no tiene eleccin, pero usa sus piernas con una amplia base para sentirse seguro cuando siente que pierde el soporte en sta posicin. La inseguridad puede estar hecha en parte por la falta de desarrollo del sentido de la posicin desde una falta de la iniciacin misma del movimiento. Otro dao secundario
son las contracturas de los flexores, abductores y rotadores externos de cadera. La limitacin del uso de su cuerpo inferior solo como una amplia base de sustentacin no le da la posibilidad de realizar movimientos transitorios. En consecuencia l no es independiente en todos los movimientos no rueda, gatea ni se mueve hacia o fuera del sedente y bpedo. A los 13 aos con una hipotona moderada puede caminar, correr, saltar y subir las escaleras, pero el no puede jugar a la pelota porque tiene una respiracin superficial y as fcilmente se fatiga debido a los movimientos con insuficiente energa. El no puede andar en bicicleta o efectuar una caminata con su familia. A los 10 aos de edad con una hipotona moderada puede caminar pero no puede correr, subir escaleras sin barandas, sortear frenos, o caminar con su curso al museo o de excursin al campo.

Cuando se trabaja con un nio con hipotona, el problema se comienza a resolver al mirar el alineamiento del nio cuando asume posturas y de los movimientos que es capaz de realizar. Esto ayuda a fijar el grado de severidad de una vez. Observar las habilidades e inhabilidades biomecnicas del nio, permite que el terapeuta conozca cmo es el control postural y si los movimientos estn basados genuinamente en la relacin longitud-tensin muscular de la articulacin que se est moviendo. A menudo, simplemente cambiando la alineacin se habilita una ms eficiente relacin longitud -tensin de los msculos alrededor de la articulacin proporcionando al nio la capacidad de movimiento, especialmente si el nio es soportado inicialmente en otras reas del cuerpo, para estabilizar y restablecer las sinergias posturales funcionales. Otra razn para observar primero el alineamiento, es tratar de comprender el probable control neuromuscular que el nio tiene o no tiene. Puede l mantener erguida su cabeza? Cmo? Puede l mantener erguida su cabeza si su columna est ms extendida? Mantenga su columna ms erecta y vea que, probablemente el control de la flexin y la extensin de la columna cervical no es tan malo. Si el control de la columna cervical mejora cuando la posicin del tronco es cambiada, entonces es ms cierto que la extensin de cabeza es una compensacin a la falta de extensin de columna. Tambin, observe la postura de amplia-base de las extremidades y el control del tronco, para ver si las extremidades permanecen en un estado de amplia base de sustentacin debido a que el nio no puede controlar su tronco en los tres planos en su postura normal. Mirar el alineamiento primero tambin indica que los daos secundarios estn probablemente desarrollados o se estn desarrollando, debido a la postura. Puede l solo mover sus ojos con la mirada hacia arriba con esta posicin en la cabeza? Est la posicin inmvil causando falta de movimiento auto-iniciado y, por lo tanto, falta de desarrollo de buena conciencia del cuerpo y del espacio corporal? Son las contracturas articulares o las reas articulares probablemente de rango excesivo?
En nios con hipotona, frecuentemente intentan sustituir el sistema msculo esqueltico por la falta de control neuromuscular. El nio intenta usar la integridad de las estructuras articulares y reas de musculatura tensa para mantenerse derecho, porque no puede usar el control neuromuscular. Especficamente, ella tiene problemas usando patrones de co-contraccin y actividad de msculo sostenido. Esto frecuentemente es la razn en nios con hipotona por la que adoptan ese alineamiento. Nosotros frecuentemente describimos los nios con hipotona como nios con "Suspencin sobre sus articulaciones", "Fijos en una posicin" y "En estancamiento". En general el trabajo del terapeuta, es ensear al nio a reemplazar la estabilidad msculo esqueltica disfuncional con el control de las actividades del msculo tanto como sea posible. Luego, el nio puede hacer alguna cosa funcionalmente, que probablemente no sera hbil para aprender a dar la direccin que est aprendiendo a mover. En nios con compromiso moderado a severo, se comienza trabajando en el alineamiento y en el control de cabeza y tronco, para una particular capacidad funcional, escoja la capacidad basada en las habilidades del nio, su edad, las necesidades de su familia y el futuro medio ambiente en que el nio se desarrollar. Cuando trabajamos en al alineamiento, control de la cabeza y tronco, dos manos frecuentemente no son suficientes y el equipo es requerido para ayudar. Un buen lugar para comenzar, es en el sistema de silla adaptado o en el sistema de silla adaptado, diseado para su silla alta. Asegrese que el grupo de msculos que necesita no est en una posicin muy sobrecargada. Si su cabeza cuelga hacia delante con el resto de la columna encorvada, los msculos extensores estn en una posicin elongada. Alinear la cabeza del nio por sobre su tronco bien alineado y una adecuada base de soporte, luego use input visual, auditivo y propioceptivo, para ayudar a mantener su cabeza donde est sta puesta. En este alineamiento pregntele por una contraccin isomtrica en sus extensores cervicales y torxicos superiores.
Figura 3.26. A sus 9 aos de edad, las terapeuta ocupacional y fono audiologo, facilitan cuidadosamente el alineamiento de su cabeza y tronco. La terapeuta de enfrente, toma la caja torcica hacia postero lateral, entonces lleva sus manos hacia ella, mientras al mismo tiempo empuja abajo contra el asiento en que esta sentado. La terapeuta detrs de l sostiene su nuca y la base de su lengua, para alinear su cabeza sobre la columna y asegurar que su lengua no est retrada. Ellas lo encajan visualmente para facilitar la activacin de los msculos posturales, tal que l pueda tener control de cabeza.
Usar
Figura 3.24 A sus 4 aos, el nio muestra severo elongacin de sus msculos cervicales y sus extensores torcicos. El peso de la parte superior del cuerpo est cargado sobre su diafragma, el cual compromete respiracin y adiccin al compromiso en la respiracin causado por su elevada caja torcica.
repetidamente la aproximacin articular (posicin close-packed) a travs del buen alineamiento para ayudar a facilitar la mantencin isomtrica,Figura 3.25 Aqu hay un mtodo que puede ser empleado para la elevacin raramente usada por encimay la cabeza del nio puesta en alineacin sobre su columna extendida. El de su cabeza. Es difcilespacio de la palma de una mano se mantiene hacia la parte posterior e alinear perfectamente lainferior de la cabeza. Asegrese que el contacto con el inicio de la nuca con cabeza con la columnael espacio entero de la palma de la mano para la comodidad del nio. La cervical en un buenotra mano es puesta en la frente del nio, teniendo cuidado de no cubrir los alineamiento. Primero,ojos del nio. Ambas manos sujetan la cabeza del nio. La mano puede usando la aproximacin deseguir puesta en la nuca para dar traccin hacia delante, si los extensores sus articulaciones a travs decervicales estn tensos y/o tambin sostienen mucha actividad muscular. la columna torcica y lumbarLa mano en la frente provee una ligera presin hacia la mano en la nuca; para que trabaje bien parasta fuerza directa, es necesaria para dar al nio la posicin de hundir el facilitar activamente el troncomentn. para una ms activa base de sustentacin para el trabajo desde la cabeza del nio. Como el nio mantiene su cabeza (su cabeza no la siente muy pesada cuando ella se la toma) chequee mirando si puede comenzar a mantener su cabeza con disminucin del soporte, tal que, pueda tomar el peso de su propia cabeza. Pero mantenga sus manos muy cercanas a su cabeza para que su cabeza no caiga hacia delante o hacia atrs. Esto le permite practicar el control de la cabeza en un alineamiento ms funcional, aunque todava le da un rango limitado a travs del cual ella trabaja, previniendo el sobre elongamiento de los grupos musculares. Continuar para repetir las seales propioceptivas, visuales y auditivas si ellas le ayudan a mantener la cabeza. Esta informacin sensorial le asiste en el control postural y loase corregir el alineamiento de la cabeza significativamente. El nio puede ver, oir y quizs tocar un juguete o un rostro que l mire o escuche. Puede sentir la nueva posicin de su cuerpo y trabajar para aprenderla. Esto puede tomar algn tiempo -la nueva posicin puede sentirla diferente o asustarse de tal manera que la resista o que no lo asegure. Si se le muestra poco a poco, de modo que vea un rostro o lugar con un juguete que le guste, el puede convencerse con el tiempo que la nueva postura es una de las que l desea. Observe que las ilustraciones muestran al nio en una posicin sentado. Prono es una posicin muy difcil, en la cual se trabaja sobre el control de cabeza (vea el apndice A) los nios con un pobre control de cabeza, son ms prsperos cuando estn sentados o parados. En adicin a los beneficios del alineamiento, orientacin visual y menor trabajo contra la gravedad en esa posicin, el despertar atencin es mejor en prono o supino.
En el tratamiento de nios con compromiso moderado a severo en el control de su cabeza y tronco, estoFigura 3.27. Este nio a los 2 aos y medio de edad tiene hipotona ayuda asevera con atetosis y alguna habilidad para dar rigidez a sus trabajar conextremidades con esfuerzo voluntario. Su cabeza esta usualmente pequeos inclinada hacia delante sobre su pecho. El mantiene su cabeza erguida rangos depor si mismo, cuando su terapeuta rota y extiende su columna torcica. cambios de peso, implicando que el nio sea lo ms activo posible a travs de todo el tronco. Colocando y manteniendo al nio en un pequeo grado de rotacin de la columna, mientras la columna esta extendida ayuda al nio a estar mas activo y pueda asistir comenzando mucho mejor Figura 3.28. A sus 9 aos de edad est practicando ser porrista. Su con elterapeuta esta asistindola para transferir peso en su cadera izquierda a control medida que la nia estira su brazo izquierdo en el aire. La terapeuta esta primero soportando el abdominal oblicuo externo en el lado izquierdo de la de cabeza caja torcica y luego, ejerce una fuerza diagonal desde la mano sobre el que aloblicuo hacia la cadera izquierda antes de usar la mano para ayudarla a estar derecho en los planos delevantar y elevar las costillas. flexin / extensin. Quiz esto es porque el nio no puede caer por la gravedad tan bien como cuando l est en el plano sagital. Esto tambin puede ser hecho con la relacin longitud -tensin de los msculos posturales: los extensores profundos de columna y los abdominales oblicuos son rotadores de la columna.. Esto tambin puede ser porque la rotacin es una buena posicin para facilitar la co-contraccin, de modo que los flexores y extensores deben trabajar en sinergia para mantener una posicin rotada. Esta tambin, es una postura donde el nio es menos probable que mantengas la respiracin y es un buen lugar para elongar los msculos intercostales. La respuesta puede involucrar a todos estos factores y quizs a unos pocos ms.
Cuando trabajamos en el control postural de tronco y cabeza en el nio, es importante recordar que la razn del tratamiento es ganar funcin. Usted podra estar trabajando hacia la funcin de ser capaz de mirar juguetes, libros o gente mientras el esta sentado en su silla adaptada. Esto requiere direccionar separadamente los movimientos de los ojos del movimiento de cabeza (ver las estrategias generales de tratamiento en el capitulo 6). Usted tambin puede estar trabajando a llevar a mantener su cabeza en alto para que coma ofrecindole una cuchara mientras esta sentado en la misma forma. Quizs el objetivo sea ayudar en las transferencias en donde est y esta es donde la terapeuta debe comenzar. Para cualquier objetivo, trabaje en la funcin una vez que el nio es activamente asistido en alguna parte del movimiento o postura.
En un nio el cual puede mantener su cabeza erguida mucho ms tiempo y sentarse en el piso cuando es puesto independientemente, pero no puede sentarse o pararse, no puede alimentarse con una cuchara y solo vocaliza un nmero limitado de sonidos cortos, el terapeuta probablemente trabajara muy furo en el tronco a lo largo de las sesiones de tratamiento. El terapeuta ocupacional usar algunas de las estrategias de rotacin de tronco y agregara movimientos fuera del sedente con las extremidades superiores cargando peso, disminuyendo el soporte fsico como sea necesario, luego volviendo a sentarse erguido para liberar los brazos y poder comer con la cuchara. El patlogo de la fonacin puede trabajar en una libre y activa, rotacin asistida con extensin espinal por prolongadas vocalizaciones a medida que la caja torcica llega a ser ms mvil y el tronco ms activo. El fisioterapeuta prefiere trabajar mucho ms grandes transferencias de peso para algunas transiciones de movimiento, tal como ir y salir del sedente, sin embargo, los tres terapeutas sienten la necesidad de trabajar duro para ganar ms control activo de tronco al comienzo de las sesiones de tratamiento que antes de trabajar en una destreza Figura 3.32 La terapeuta ayuda a este nio de 6 aos a especifica.
pararse apoyndose en un pie mientras el baln soporta parte de su peso. Una de las manos de la terapeuta esta sobre los msculos abdominales oblicuos del nio. A medida que ella mueve el baln hacia delante y atrs, ella puede rotar suavemente el tronco del nio para ayudarlo a estar ms Figura 3.31. La terapeuta facilita la rotacin activa de tronco, de modo que ella asiste al nio a moverse de activa. prono a supino sobre el baln teraputico. La terapeuta mueve la pelota en la direccin opuesta a la que se mueve Esto trabaja asegura que nio Figura 3.29.el Elnio. terapeuta con el el nio en permanezca la extensin con rotacin sobre el baln. El movimiento del baln tambin asiste activa de tronco. Esto puede ayudar a facilitar la extensin al nio a moverse ms fcilmente que si estuviera en postural para sentarlo Aqu, el terapeuta sostiene sus extremidades inferiores una erguido. superficie plana. en una posicin disociada para ayudarlo a asumir una posicin rotada de tronco. La terapeuta tambin sostiene sus extremidades inferiores en una base angosta de sustentacin tal que el pueda rotar su tronco a medida que es asistido para cambiar el peso sobre su pierna derecha. Su mano sobre la parte anterior del tronco ayuda a llevar su caja torcica baja a esta posicin elevada. Al alcanzar por sobre la cabeza lo ayuda a elongar activamente los msculos intercostales y dorsal ancho.
Con un nio que tiene un

Figura 3.30 A los 16 meses de edad es sostenida por su mam con una mayor extensin del tronco y flexin de cadera que cuando haba comenzado las sesiones de tratamiento o La terapeuta trat su tronco, facilitando la extensin con rotacin torcica. Esto fue continuado con la a1imentacjn en bibern del nio, facilitando el cierre de sus labios mientras progresivamente alinea su cabeza en una menor extensin cervical.Como un
mayor grado de control,programa para la casa, la terapeuta muestra a la mam como sostener bien a busque la disminucin delsu hijo en una extensin torcica antes de darle su bibern. ancho de la base de sustentacin en cualquier postura que usted esta trabajando. Trabaje para ganar
movimiento activo de tronco en los tres planos de manera que el nio pueda comenzar aFigura 3.33. El terapeuta facilita la extensin de tronco, entonces disminuir suinclina la espalda hacia atrs de su base de sustentacin mientras base demantiene la extensin torcica para activar los msculos abdominales. El ahora es capaz de estirar su pie de modo que puede sustentacin (recuerde queayudar a ponerse el calcetn. una de las razones que tiene el nio para mantener ancha su base de sustentacin es a causa de un tronco inactivo).
Mientras ms estrecha es la base de sustentacin, contina facilitando el soporte de los msculos y el control graduado de los msculos alrededor de las articulaciones en cualquiera de las sinergias ms complejas. Las sinergias que escojas para trabajar deben depender enteramente del objetivo de tratamiento para ese da. Por ejemplo, si el objetivo es que el nio se ponga el calcetn mientras esta sentado sobre una silla o un banco pequeo, entonces puede necesitar enfatizar la habilidad para cambiar su peso y mantener con los abdominales oblicuos mientras el tronco est relativamente extendido, porque usualmente requiere transportar el peso hacia atrs dentro de la base de sustentacin , al estirar el pie para tomarlo en el aire y colocarse el calcetn. Transportar su peso hacia atrs requiere de control flexor del tronco inferior, usualmente con algn grado pequeo de rotacin. Usted puede necesitar trabajar la capacidad de tomar la
pierna en el aire por un corto tiempo, usando principalmente los flexores de cadera y rodilla, con la cadera en rotacin externa. El nio tambin podra colocar el pie en la rodilla contraria despus de estirarlo.. El nio podra necesitar trabajar en la flexin plantar activa del pie, la cual hace ms fcil ponerse el calcetn.
Si el objetivo fue que el nio fuese capaz de producir una palabra comenzando o terminando con un sonido bilabial, el patlogo del lenguaje puede trabajar desde la mandbula en el control activo de cabeza y tronco, as como en la base de sustentacin. Trabajar en la posicin que disminuya el ancho de las piernas, en la cual el nio dispone
de la
Figura 3.34. El terapeuta ocupacional y el fonoaudilogo del nio lo ayudan tomndolo del tronco y lo alinean en extensin antes de inclinarlo 1igeramente hacia atrs. Su T.O lo ayuda tomando su cabeza alineada sobre su tronco extendido. Su fonoaudiloga lo toma de la base de su caja torcica, asistiendo la extensin torcica. Luego ella facilita el cierre de los labios. Ella tambin lo mantiene visualmente encajado al facilitar una correcta posicin de cabeza.
habilidad de sentarse, posibilitando el trabajo de tronco ms activamente. Enfquese en mantener el tronco en una posicin de extensin, pero inclinando suavemente hacia atrs al nio para aumentar la posibilidad de que los flexores posturales lleguen a ser ms activos al sostener la cabeza y el tronco. Esto frecuentemente facilita cerrar la boca. Adems, la directa estimulacin tctil puede incrementar la actividad de los labios y las mejillas. Pida al nio que muerda para incrementar el grado de la masticada para aumentar el movimiento de la lengua mientras est en sta postura. Algunas actividades para la alimentacin oral, pueden incluir mantener el contorno de un cereal entre los labios, para facilitar la actividad en los labios que beba en una taza o con una bombilla. Para actividades que no sean de alimentacin oral y que facilitaran la actividad de los labios, pdale que haga burbujas soplando o que d besitos. Pida al nio que diga palabras que requieran el sonido bilabial indicado en el objetivo, puede ser alternando con la actividad que favorezca el cierre de los labios. Las palabras que terminan en el sonido bilabial son a menudo el primer objetivo ms fcil de conseguir (por ejemplo, up y mom).
Para el fisioterapeuta el objetivo puede ser que el nio aprenda a subir una escalera sin un pasamanos. Ella generalmente no lo puede hacer porque no soporta el suficiente peso a lo largo de una pierna al levantar la otra durante el paso, ella no sabe hacer la transferencia de peso. Tambin ella no tiene fuerza en las extremidades inferiores para levantar el peso de su cuerpo. El fisioterapeuta primero debe trabajar en
la descarga de peso necesario al levantar y colocar un pie. Adems en este ejemplo, el control de la flexin del tronco con leve rotacin es necesaria porque la transferencia de peso sobre un pie con bastante peso sobre un taln. Sin embargo, el tronco y el soporte de las extremidades inferiores permanecen con extensin con esta transferencia de peso, y los extensores de tronco y de cadera, rodilla y extensores de tobillo tambin tienen que ser activos. Esto es un miedo al cambio de peso difcil para un nio con pobre control neuromuscular. El terapeuta fsico debe trabajar en colocar el pie en el step de tal forma que la base que la base de sustentacin no sea demasiado ancha, porque puede transferir peso sobre esta pierna elevada. Tambin, si sta es demasiada ancha los abductores de cadera estn en una pobre relacin longitud-tensin para estabilizarla. El nio debe desviarse usando el control del tronco en extensin con rotacin, al levantarse sobre el step. Ella tambin debe trabajar en la fuerza de los extensores de cadera, rodilla y tobillo para levantar el peso necesario de su cuerpo.
Finalmente, considerando habilidades an ms complejas, el nio con hipotona frecuentemente necesita rapidez en los movimientos recprocos que requieren cambios en la direccin. Estas son habilidades que eventualmente seran preparadas con nios quienes progresan bien en las habilidades ms bsicas o en los que estn moderadamente comprometidos. El terapeuta puede trabajar con los msculos respiratorios y en el esfuerzo cardiovascular. Por ejemplo, si el objetivo es ser capaz de correr, en un partido de ftbol, un determinado numero de minutos sin tener que sentarse fuera de la cancha. A menudo la dificultad est en tomar aire mientras corre. El nio hace esto por la estabilidad de tronco generada. Al tomar aire se produce una estabilidad interna que sustituye la estabilidad muscular postural. Por supuesto el nio no es capaz de correr un tramo muy largo. El fisioterapeuta primero debe ayudarlo a coordinar la respiracin cuando esta corriendo para trabajar en aumentar la actividad postural de tronco mientras est de pie y caminando Figura 3.36 Subiendo a pasos una escalera el tronco del y luegonio est extendido de manera que el nio mueva el peso agregar el sobre el pie de adelante. El tronco comienza en una correr a la estabilidad posicin de extensin con rotacin y luego desrotacin a de troncomedida que el nio saca el otro pie al mismo paso. ganada. Si el nio se mantiene hablando mientras corre, le permite al terapeuta saber que l est respirando.
Figura 3.35 .Este nio est siendo asistido en colocar su pie sobre la pierna de su terapeuta. El terapeuta ha tenido cuidado en que sus caderas estn neutrales para una ligera rotacin externa y que ellas estn neutrales a la abduccin. Ella lo ayuda con la extensin de cadera y rodilla. Ella tambin puede transferir levemente su peso en el plano sagital ayudndolo a colocar el peso ms o menos en su taln. Cuando su peso est sobre su taln, l necesita la contraccin de sus dorsiflexores, cudriceps y abdominales para mantenerse erguido
El fono patlogo puede tener como objetivo que el nio sea capaz de hablar ms rpido y con sentencias ms largas al entrar en conversaciones ms fcilmente. Esto requiere una exhalacin controlada ( en adicin a varios requerimientos motores orales) y una rpida iniciacin de la voz. El terapeuta puede necesitar trabajar en el alineamiento necesario para una adecuada entrada de aire durante la inhalacin y continuar con una exhalacin gradual usando los msculos intercostales y abdominales oblicuos. La columna dorsal debe estar lo suficientemente extendida para permitir la movilidad de la caja torcica y asegurar el adecuado intercambio de aire y un firme alineamiento. El terapeuta puede necesitar trabajar en la capacidad del nio para expandir activamente la caja torcica mientras esta respirando y hablando usando el apoyo de los abdominales e intercostales mientras esta exhalando. Finalmente, sumado a esto, esta la capacidad de realizarlo en movimiento -la que es caminar y hablar al mismo tiempo.
Del mismo modo que el terapeuta ocupacional del nio, usted puede tener un objetivo para el nio de ser capaz de escribir en manuscrito en una cierta cantidad de tiempo, para completar la asignatura de sala de clases. El nio puede tener Figura 3.37a El terapeuta contina con el trabajo visto en la figura
3.31. Ella usa su mano izquierda abierta, cubriendo el pecho del nio, a medida que su mano derecha mueve su pelvis hacia abajo ayudando a llevar su caja torcica hacia abajo desde esta posicin elevada. Esto ayuda a elongar los msculos intercostales.
dificultad orientndose y tomando el papel con una mano. El toma el lpiz con un agarre que relaja en el interior de la mano. Durante la escritura aparecen movimientos del hombro por laFigura 3.37b. El terapeuta continua elongando los msculos
intercostales de manera que ella lleva al nio a una posicin derecho de pie. Su centro de gravedad est fijo delante en su base de sustentacin, y l an no es activo como necesita estar en todo su tronco, para el control de pie. Esto es evidenciado por el uso de su extensin cervical para tratar de asistir el bpedo.
inmovilidad de mueca. l tambin presiona el lpiz demasiado suave an cuando sus dedos agarran ajustadamente. En el tratamiento usted puede decidir que uno de los problemas est en la coordinacin entre las extremidades
-la habilidad para hacer que una extremidad use una sinergia diferente de movimiento que la otra. Esta puede ser la dificultad en mantener el papel con una mano, mientras la otra escribe. Trabajar en una actividad simple, pero relevante que requiere que una mano tome, mientras la otra se mueve. Esto necesita un tronco activo, usted tambin puede trabajar en actividades que promuevan el uso de movimientos activos de mueca con un hombro estable en la mano que escribe.
Figura 3.38a. Este nio se apoya en una mano, mientras con la otra esta alcanzando. Observe que l est controlando su tronco en los tres planos. Su cadera derecha es tambin empujada hacia abajo activamente contra el piso as como su pie izquierdo. En e1 tratamiento, usa una rotacin activa asistida de tronco previo a la transferencia de peso con un brazo.
Figura 3.38b. El terapeuta ayuda al nio a jugar con un juguete que requiere una mano para tomar el juguete, mientras la otra tira una palanca. Ella lo ayuda sosteniendo la extensin torcica durante sta actividad. La combinacin de la extensin torcica activa es difcil cuando los brazos estn alrededor de 90 de elevacin. Esto puede ser tambin cierto para personas con control normal del SNC. Esto es fcil de romper con una flexin torcica, a medida que nosotros trabajamos en un escritorio.
ESTUDIO DE CASO
Figura 3.39. El terapeuta ayuda al bebe a soltar activamente un juguete. Precisamente ste nio esta comenzando a soltar activamente, aunque todava no desarrolla la iniciacin de ste movimiento con extensin de mueca. El terapeuta sostiene el hombro del nio ayudando a los msculos estabilizadores del hombro (el manguito rotador) que dan la estabilidad proximal para el control distal.
Ahora observen a dos nios con hipotona y sigan una secuencia de tratamiento hacia un objetivo funcional.
El primero, es una nia de 8 aos la que puede sentarse en la silla de ruedas adaptada y una silla de clases. Ambas sillas estn tapizadas en el contorno del asiento y en la espalda, un sistema de soporte para la cabeza, soporte lateral de tronco, un cinturn de seguridad para ayudar a mantener el tronco derecho, descansa el pie con correas que lo ayudan a mantenerlos juntos y una caja separadora. El nio es capaz de mirar y seguir horizontalmente alrededor de 30 con sus ojos de un lado a otro de la lnea media mientras esta sujeto a esa silla. Sin el sistema de apoyo de sedente, su cabeza cae hacia delante y es capaz dc levantarla en cualquier posicin. Ella levanta sus ojos y mira con atencin hacia arriba mientras esta sentada en su silla para indicar un "si" y hace un sonido ""ahh", mientras sacude ligeramente su cabeza para indicar "no". Ella es consistente y exacta con esas respuestas. Un fonoaudilogo, podra ayudarla a aprender a cambiar su mirada, hacerle demandas en la opcin de su comida que se le presentan. Su madre quiere que la comunicacin sea mas que un "SI" o un "NO" como respuesta, y la nia ya tiene claramente preferencias por su comida (ella cierra su boca y/o intenta girar su cabeza en la direccin de la comida que no quiere, o llora si la comida que ella quiere es sacada). Un objetivo funcional es que ella pueda mirar la comida que ella quiera o desee ms. Como terapeuta, usted quiere que ella aprenda a solicitar la comida que prefiera o ms comida mirndola, mirando a cualquiera que est alimentndose y mirando la comida nuevamente. Esto requiere que ella aprenda a mirar hacia bajo de su ensayo, mirar especficamente a la derecha o izquierda para indicar la eleccin mientras mira hacia abajo, y cambia su mirada a una cara hacia arriba y vuelve abajo a la comida. Usted podra comenzar el tratamiento fuera de su sistema de silla, un mtodo para facilitar ms la actividad del tronco y el control de la cabeza. Sacndola de su sistema de asiento le ofrece una oportunidad y crea una desventaja. La oportunidad es para que ella se desarrolle ms all del control de cabeza y tronco (mantenindose en su silla de soporte, ella no puede hacer esto). La desventaja es que ella es una nia de 8 aos y tiene desarrollado muy poco control, tambin hay probablemente muchos deterioros que contribuyen a su falta de control. Puedes elegir tratarla en una pelota grande de tratamiento (39 pulgadas de dimetro) que le permite poner su estomago y llevarla a una posicin muy cercana a la vertical. Este apoyo al tronco y muslo de la nia, tambin les provee ventaja en la asistencia a la gravedad, al sostener activamente su cabeza en alto. Usted puede sostener y estabilizar su pelvis contra la pelota, a la vez que facilita la extensin torcica y la transferencia de peso de las extremidades superiores.
Figura 3.40 El terapeuta ayuda al nio a mantener su cabeza erguida mientras l mira hacia abajo a medida que es sostenido en una posicin cercana a la vertical en un baln teraputico. sta es la posicin descrita para la nia de 8 aos con dificultad para mantener su cabeza erguida en las pginas 47 -48. El nio puede mantener su cabeza erguida como se le da apoyo a la parte baja de su cuerpo y a su cintura escapular es llevada abajo y fuera de elevacin a travs de una aduccin escapular con extensin torcica. Como l continua hacindose ms activo con el control cervical y control postural torcica superior. el terapeuta podra disminuir la base de sustentacin de las extremidades inferiores y facilitar la actividad postural del tronco inferior.
El
alineamiento a lo largo del tronco y cadera de la nia con la posicin erguida ayuda a mantener su cabeza en alto por periodos cortos de tiempo (5-10 segundos por tiempo). Esto es diferente desde que ella esta en su sistema de silla porque esta envuelve mucho ms el tronco superior y activa el msculo cervical. Como ella es capaz de mantener su cabeza erguida, juega un juego que involucra mirar al frente y ligeramente a un lado. As como est ella, soporta la mitad inferior de su tronco y pelvis, mientras es ayudada a girar su tronco muy ligeramente en la direccin que ella esta mirando.
Siguiendo esta actividad, siente a la nia en una de sus sillas. Usted puede determinar cuantas correas y soportes usar y como
Figura 3.41. El terapeuta asiste al nio a extender y rotar su columna dorsal, como la descrita para el nio de 8 aos en las pginas 47 -48. La extensin con rotacin torcica activa es una de las mejores formas de facilitar el control postural de la cabeza.
permitirle el control de su postura (muchas correas y soportes del sistema de sillas podran perderse o sacarse temporalmente). Juntos, juegan un juego en el cual la nia tiene que mirarte, mirar un juguete u otro objeto, y mirarte nuevamente en orden que le des el juguete para jugar o que activamente lo tome. Esto puede tambin ser practicado con la colacin. Pdale a la mam una comida que al nio le guste y otra que a ella no le guste, de modo que la nia aprenda a buscar lo que a ella le gusta. Darle a la nia una eleccin entre dos cosas para comer. Ella debe buscarte a ti o su madre, buscar la comida que a ella le gusta, y buscar al adulto otra vez y hacer la eleccin. Colocando la comida en algo arriba de ella para que se eleve esto casi al nivel de sus ojos, la nia no tiene que tratar de usar mucho la vista hacia abajo. Tu puedes necesitar reaplicar todos los soportes y correas para esta nueva y difcil actividad funcional.
Como el nio llega a ser consistente en esta nueva tarea motora, lentamente disminuir la comida para alcanzar el nivel, lo cual requiere algn movimiento de su cabeza, as como una buena excursin de su mirada hacia abajo. Sus padres deben practicar esta actividad en sus casas, mientras la nia esta sentada en su silla. Mustrele a sus padres como ayudarla a cambiar su mirada despus de encontrar la mejor manera de apoyarla en su silla. El sistema de silla debe sostenerla, con tal de que sus familiares no tengan que tratar de apoyarla en su postura, tanto como tener que buscar donde est lo que ella busca. Esto podra tomar algn trabajoFigura 3.42 Este nio esta sentado como se describe en las pginas para 47 -48 para una nia de 8 aos de edad. La silla de ruedas esta
tapizada e incluyen un sistema de soporte de cabeza. La terapeuta mantiene dos juguetes al nivel de los ojos del nio, para escoger con su mirada fija. El control activo que ste nio usa es la mirada fija y cambiar la mirada de un juguete a otro. Trabajar sobre el control postural de cabeza y tronco, haciendo uso del movimiento de los ojos
planear las sesionesmucho ms libre por la mayora de los nios. de terapia.
El segundo nio tiene 5 aos y tiene una hipotona moderada. El naci a las 35 semanas de gestacin y tiene algn dao respiratorio primario que deriv en un infante con asma. l es capaz de caminar, correr, jugar al aire libre, hablar, dibujar figuras con lpices, comer y vestirse solo excepto ponerse y abrocharse los zapatos. l tuvo problemas para mantenerse en pie en el patio con sus compaeros de kinder y no pudo columpiarse solo. l no corre tan rpido como sus compaeros. No puede andar en bicicleta de dos ruedas. No puede recortar con las tijeras y es tan lento como algn otro de su curso en marcar las letras del alfabeto. La gente que no lo conoce bien, a menudo, encuentra que tiene dificultades para aprender. Ocasionalmente babea cuando est haciendo actividades motoras finas sobre una mesa. Para el objetivo de su terapia fsica, l y su familia tienen decidido que l quiere jugar a la pelota en el equipo YMCA. l ha comenzado sus prcticas en el equipo de 5 aos, pero l y su familia estn preocupados porque fcilmente se fatiga y no puede parecer tan rpido como el resto de los nios. l toma aire para las actividades motoras difciles, incluyendo el correr y recortar con tijeras, pero mantiene no obstante la respiracin para habi1idades motoras que ha dominado. Mantener el aire frecuentemente es realizado para generar estabilidad interna del tronco cuando los msculos posturales pueden no pueden trabajar adecuadamente para apoyar la postura o el movimiento para la tarea. Cuando corre hacia abajo en un campo de ftbol, probablemente mantiene su respiracin en una gran parte del tiempo, contribuyendo a su temprana fatiga. Tiene dificultad cambiando de direccin al correr y dificultad para orientar su pie hacia la pelota (an ms que otros nios de 5 aos quienes tambin estn aprendiendo a manejar las habilidades con un baln). Esto es debido a su dificultad en la rpida iniciacin del movimiento con una nueva sinergia, tanto como su dificultad en usar los msculos posturales de tronco para generar la rotacin de tronco. El puede
mover su tronco y caderas en los tres planos si se le dan varios segundos de retraso en iniciar el movimiento o en cambiar una sinergia diferente para cambiar la direccin del movimiento. El puede realizar muchas habilidades cuando la velocidad no es un tema crtico.
T trabajas para aumentar sus habilidades para iniciar y cambiar las sinergias de movimiento ms rpidamente. Empiece con movimientos familiares que requieren fuerza extensora de las extremidades inferiores., pero no cambios de direccin o rotacin de tronco (por ejemplo, saltos con ambos pies). El aumento de la velocidad de repeticin del salto con seales auditivas y visuales. Por ejemplo, muchos nios organizan la iniciacin y repeticin del movimiento ms rpida y automticamente, cuando tienen o siguen un ritmo auditivo de acompaamiento. Estos pueden ser tan simples como repetir contando o cantando un tono con palabras o slabas, con un definitivo lugar de inicio y trmino del ritmo. Usar seales visuales, para ayudar a organizar los movimientos del nio. Por ejemplo, tener al nio saltando en un cuadrado marcado en el piso. stas ideas de tratamiento frecuentemente son un buen trabajo para aquellos nios que tiene deteriorado los niveles ms altos de coordinacin y control. Ellos trabajan tambin enseando nuevas habilidades en los nios, quienes se desarrollan normalmente. Como el nio inicia los movimientos ms rpidamente; usa varias formas para aumentar la complejidad. Eventualmente usted necesitara la combinacin de todas stas estrategias, para ayudar al nio a correr mas eficientemente y orientar sus pies ms hacia el baln. Primero, permtale continuar practicando el salto o un buen dominio de habilidades a la vez que el habla. Cuando aumenta la velocidad, como el hablar, en tanto que la respiracin se coordina con el movimiento cuando l habla en exhalacin. Agregue los cambios de direccin en las actividades de salto o una actividad similar. Podras preguntar primero por el cambio de direccin con el movimiento de todo el cuerpo, tal como los saltos repetidos; luego, aumentadamente introducir ms dificultad en los cambios de direccin con la rotacin de tronco y/o cadera. O primero podras solicitar un paso lento tal como patear y caminar. Despus pedirle que corra y patee con una pelota viniendo desde diferentes ngulos cada vez. Finalmente podras hacer con l una prctica simulada de ftbol, donde el corra y controle el baln. Comuncate con el entrenador del nio y cuntale que trabajos son los mejores y pregunta por sugerencias para hacer que el nio hable y corra al mismo tiempo. La mam y el profesor del nio tambin quieren que aprenda a recortar con las tijeras en terapia ocupacional. El nio toma las tijeras con su mano derecha y es hbil al tomar el papel con su mano izquierda. Mientras se sienta en una silla y mesa pequea, l intenta cortar el papel con las tijeras. Sin embargo, debido al pobre alineamiento de su cuerpo entero, no puede tener ms que un ocasional e incontrolable agarre del papel. Esto es causado por la debilidad en los extensores posturales de tronco y por la sustitucin de posturas compensatorias para la estabilidad de esos msculos posturales. El tambin tiene poca capacidad para mantener la mueca extendida y en desviacin radial de ambas muecas cuando se necesitan y una pobre coordinacin entre las
extremidades, tiene ms dificultad en un brazo usando diferentes grupos musculares y produciendo movimientos diferentes que con el otro brazo. El nio usa una postura torcica levemente redondeada con elevacin y abduccin escapular y una elevacin del complejo del hombro, una leve rotacin interna de hombro, gran flexin de codo con una ligera pronacin del antebrazo y el uso de flexin de mueca con desviacin ulnar y no variabilidad de la postura de la mueca, una habilidad necesaria para reorientar las tijeras. Su cabeza tambin est en excesiva extensin cervical superior como la tarea llega a ser ms desafiante, la cual hace esto difcil para l usar el libre movimiento de los ojos para el contacto visual constante con el papel que l esta cortando.
Puede comenzar el tratamiento facilitando el uso de los extensores profundos de tronco para mantener la postura del tronco ms extendida. Puede elegir trabajar en sedente o bpedo. En cada caso, usted debe alinear la columna dorsal cuidadosamente en ms extensin y la transferencia del centro de masa del nio hacia el frente de su base de sustentacin sacando una respuesta extensora activamente. Esta puede ser perfeccionada con un leve grado de rotacin torcica, de modo que el nio est inclinado a usar los msculos extensores profundos de tronco. Agregar transferencia de peso a las EESS, cambiar el peso del cuerpoFigura 3.43. El terapeuta soporta el hombro del nio sobre elsobre el manguito de los rotadores y asiste la extensin de codo y mueca con transferencia de brazo peso. como mucho de los nios que pueden tomar activamente con el manguito de los rotadores y el trceps. Esta es una combinacin crtica de extensin y rotacin torcica con esta transferencia de peso para facilitar la aduccin escapular. Usted debera asegurar que este hombro no est excesivamente elevado y estn neutrales con una leve rotacin externa. Su mano puede cubrir el hombro para apoyarlo dela manera en que lo hace el maguito de los rotadores. Puede disminuir el soporte a medida que el nio activamente toma. Usted y el nio podran jugar un juego que le requiere una transferencia sobre el brazo y la espalda otra vez. Asegrese que el codo est extendido, pero no hiperextendido y que la mueca est extendida y desviada levemente hacia radial. La mano del nio puede estar apoyada descargando peso para que la otra mano pueda jugar con una taza.
Contina el juego de alcanzar de modo que un brazo est cargando peso y el otro est alcanzando (coordinacin entre las extremidades y disociacin de EESS), recordando que la extensin mantenida del trax con rotacin sera la mejor actividad postural para el control de estas extremidades. Luego moverse a una actividad sobre una mesa, que te permitan asisitir la posicin del hombro y la estabilidad del antebrazo mientras el nio activamente est trabajando en labores Figura 3.44 Este nio esta sentado en una silla donde que ha sido levemente inclinada hacia atrs con bloques bajo las patas anteriores de la silla. sus manos Tenga cuidado al asegurarse que su pelvis no estn enest en retroversin y que su columna torcica
esta extendida. Entonces l es capaz de mirar hacia abajo.
extensin y desviacin radial de muecas. El nio comenzara con juegos que slo requieran agarrar y soltar, use juguetes que requieran un grado de agarre y soltar y use tijeras que requieran tomarlas con apertura y cierre gradual y una posicin variable de la mueca. Puedes solicitar que el nio trabaje recortando con alguna parte de sus brazos apoyados sobre la mesa y que trate de probar el uso de las tijeras mientras mantiene el papel en el aire. La postura conseguida en el trabajo mantenido de extensin torcica es de gran asistencia de la posicin de la cabeza necesaria para los movimientos ms libres de los ojos. Sin embargo, con la mejor posicin de la cabeza, el nio puede no conocer automticamente como usar sus ojos para conducir los movimientos de la cabeza o sostener la mirada hacia abajo cuando sea necesario. Si esto es un problema, trabajar con los movimientos de los ojos una vez que la postura de la cabeza mejore con ms extensin postural. Para facilitar la mirada hacia abajo, inclinar la espalda del nio hacia atrs de su base de apoyo, haciendo seguro que el tronco permanezca tan extendido como sea posible. Esto a menudo facilita el poder hundir el mentn. Esto puede hacerse mientras el nio esta bien sentado en su silla, para levantar hacia delante las piernas de la silla y colocarlas sobre un pequeo bloque de madera. Podra pedirle que el nio lo mire a usted o a un juguete mientras tiene la mirada derecha justo al frente y luego puedes solicitarle que comience a desviar su mirada desde un objeto a otro cuando su postura es ms activa y sostenida. Por ejemplo, el podra mirar desde una foto a otra con el libro tenindolo directamente al frente de el. Luego podras solicitarle que mire sobre la mesa al frente de l una botella de burbujas de jabn y tambin que mire con la cabeza derecha la varita con la burbuja antes que la sople. Despus usted podra volver con las actividades sobre la mesa. Para su programa de clases, podra mostrarle al profesor del nio como apoyar su mueca a medida que l practica recortando con un papel. De al profesor diferentes pares de tijeras que abran y cierren ms fcilmente para probar con el nio.
CAPITULO 4
NIOS CON HIPERTONIA Fisiopatologa
Los nios con parlisis cerebral (PC) hipertnica representan el mayor grupo de nios que tienen PC (Albright,Cervi y Singleton, 1991; Parker y cols. 1993; van der BergEmons, y cols, 1995). Este grupo incluye nios con cuadriplejia, diplejia y hemiplejia. Cuadriplejia se utiliza para describir al nio que muestra compromiso del cuerpo entero. Estos nios a menudo estn moderada a severamente comprometidos. Diplejia representa una distribucin de compromiso mayor en la mitad inferior del cuerpo que en la parte superior. Hemiplejia se refiere al compromiso en un lado del cuerpo con una lesin presumiblemente unilateral del SNC. En este texto se utiliza el trmino hipertona en lugar de espasticidad. A pesar de que hipertona y espasticidad son utilizadas por muchos autores indistintamente, otros distinguen entre ambos trminos. La espasticidad es un signo positivo de disfuncin del SNC. La definicin ms clsica de espasticidad utilizada en la literatura es por J.W. Lance (Lin, Brown y Brotherstone, 1994): tanto en la espasticidad cerebral como medular, las respuestas reflejas de estiramiento que se obtienen de los grupos musculares extensores y flexores de los miembros superiores e inferiores se incrementan con la velocidad de estiramiento. Por lo tanto, el componente reflejo del tono aumentado puede ser evaluado en trminos del umbral de velocidad requerido para evocar la relacin entre actividad refleja y la pendiente velocidadelectromiogrfica. Espasticidad por lo tanto, se define como un tipo anormal de tono iniciado por un reflejo sensorial. La hipertona es una resistencia excesiva al movimiento que viene tanto de elementos reflejos como no reflejos (Carey y Burghardt, 1993). Mirando un nio con PC, las daos involucran ms que el signo positivo de espasticidad. Tambin se incluyen signos negativos tales como prdidas de las relaciones normales agonista-antagonista (excesiva cocontraccin), prdida de la capacidad de terminar el movimiento a voluntad (actividad muscular sostenida en forma excesiva), prdida de la extensibilidad muscular y prdida de algunas capacidades sensoriales/perceptivas. Adems, hay componentes no reflejos de tono muscular aumentado tales como cambios en las propiedades de los tejidos muscular y conectivo que contribuyen a la resistencia al movimiento activo y pasivo, haciendo que los miembros de los nios con PC sean ms rgidos (Boiteau, Malouin y Richards, 1995; Brown, 1993). Por lo tanto, la hipertona es un trmino amplio ms inclusivo para describir nios con PC que estn muy rgidos. La rigidez es una relacin de fuerza y longitud y se define en el msculo como el radio de cambio en la fuerza para cambiar la longitud. En una articulacin, la rigidez es el radio de cambio en el torque para cambiar el ngulo. Las fuerzas son todas las fuerzas, internas o externas, que actan en los msculos o articulaciones. Por lo tanto, la hipertona es un trmino que permite varias posibilidades para un incremento en la resistencia al movimiento. Espasticidad, excesiva
cocontraccin, cambios en las propiedades del tejido muscular y conectivo y actividad muscular anormalmente sostenida. Hipertona tambin es un trmino que es ms relevante para las muchas daos que necesitan ser evaluadas y tratadas en nios con este tipo de PC. Finalmente e igualmente importante, de las daos que pueden ser influenciadas por el tratamiento, la espasticidad (refleja, estiramiento velocidad dependiente) puede ser lo que no es cambiado. Los Bobath solan decir que cambiamos espasticidad o hipertono cuando tratamos nios (Bobath y Bobath, 1964; Bobath K 1971). Ciertamente cambiamos algo es clnicamente observable que nios que son muy rgidos pueden disminuir esta rigidez cuando son tratados. pero que es lo que realmente cambia?. Muchos clnicos ahora especulan que no es la espasticidad, sino los signos negativos de la lesin, esto es, la cantidad de cocontraccin que el nio genera y sostiene, la capacidad de iniciar y terminar el movimiento ms fcilmente, el uso de posturas ms funcionales y sinergias musculares y la extensibilidad de los tejidos musculares y conectivos. Los nios con espasticidad probablemente tienen dao de las vas corticoespinales (piramidal) que descienden desde la corteza motora (Sutherland 1984). Puede haber una variedad de lesiones que finalmente resultan en este dao. Debido a que muchas lesiones resultan en espasticidad, es razonable pensar que la variedad de lesiones tambin resultan en muchos signos negativos diferentes de disfuncin del SNC sumados al signo positivo de la espasticidad. Los nios con cuadriplegia pueden sufrir hipoxia cerebral que cause compromiso global del SNC (GAGE 1991). Esto puede ser visto en la neuroimagen como cavidades que comunican con los ventrculos laterales, lesiones qusticas mltiples en la sustancia blanca, atrofia cortical difusa e hidrocefalia (Kuban y Leviton 1994). Debido a que el dao difuso, esos nios a menudo tienen tambin daos en el tamao de actividad y daos cognitivos. Los nios con diplejia a menudo nacen prematuramente y son susceptibles a lesiones de la sustancia blanca periventricular de la parte lateral de los ventrculos laterales la cual influencia selectivamente la funcin ptica y el movimiento de la parte inferior del cuerpo (Crawford y Hobbs, 1994). Los nios con hemipleja a menudo muestran dao estructural unilateral o mal desarrollo en el SNC cuando nacen de trmino, tienen lesin de la arteria cerebral media o muestran sangrado subdural o intradural con el resultante dao de la sustancia blanca periventricular cuando nacen prematuramente. (Kuban y Leviton, 1994; Winklund y Uvebrant, 1991). Los nios con hemiplejia tienen alta incidencia de desarrollar convulsiones cuando crecen. Muchos tienen tambin dificultades profundas de aprendizaje (Goodman y Yude, 1996; Wiklund Uvebrant, 1991). Sin embargo, a menudo no es posible predecir la distribucin del tipo de PC o la extensin de la discapacidad basados en el tamao o lugar de la lesin (Olney y Wright 1994). Por ejemplo, en la RMN u otros test diagnsticos parecera haber un continuacin entre diplejia y hemiplejia cuando la localizacin y extensin de la lesin es descrita.
Daos Sistema Neuromuscular

Tono Reflejo En nios con hipertona, puede haber tono reflejo anormal. La espasticidad puede estar presente con reflejos de estiramiento velocidad dependiente incrementados anormalmente. Dificultades con la contraccin muscular Los nios con hipertona tienen dificultad en controlar el inicio y termino del movimiento. Muestran contracciones musculares excesivamente sostenidas, las cuales tienen dificultad para finalizar. Estas contracciones sostenidas pueden estar en patrones de cocontraccin o en patrones ms de inhibicin recproca donde el agonista se mantiene activo mientras el antagonista no se activa para nada. Clnicamente es fcil ver que los nios con hipertona tienen dificultades para desviar las contracciones musculares. Debido a esto, muchos clnicos desarrollan tcnicas de tratamiento especficamente para ayudar a resolver este problema. Los movimientos articulares oscilatorios rpidos impuestos en el nio, la vibracin manual y la traccin sostenida son algunas de las tcnicas que los terapeutas utilizan para ayudar a los nios a terminar la actividad muscular o graduar el cese de la actividad muscular. Los nios con hipertona se mueven lentamente o tienen escasez de movimiento. Una explicacin parcial de esto es que tales nios tienen problemas en iniciar, sostener y terminar el movimiento. Estos problemas pueden ser primarios de la falta del SNC para reclutar o finalizar la actividad. Tambin pueden tener daos secundarios cuando la actividad sostenida es un esfuerzo voluntario para controlar articulaciones. Por ejemplo, muchos nios con PC hipertnica tienen problemas en iniciar la actividad muscular. A menudo hay 2 reas que el terapeuta debe atender cuando est tratando de ayudar al nio a aprender a iniciar la alineacin o posicin de comienzo desde la cual el nio est tratando de iniciar la actividad, y la capacidad del nio de terminar la actividad con el antagonista para que pueda iniciarla en el agonista. A menudo, el terapeuta es por lo menos parcialmente exitoso en ayudar al nio tanto a terminar actividad antagonista no deseada e iniciar la actividad agonista deseada por la alineacin cuidadosa en las articulaciones y segmentos corporales previo al esfuerzo de moverse. Este es el buen uso de principios kinesiolgicos. Esta cuidadosa atencin al alineamiento ha sido siempre una parte central de la aproximacin del NDT al tratamiento. Es una de las razones por la cual los terapistas que usan la filosofa del NDT encuentran que poner las manos en el tratamiento por lo menos en una parte de cada sesin, a menudo es necesario.
Figura 4.1. Este nio de 3 aos est tratando de alcanzar un juguete con su mano izquierda. Su raquis torcico est activamente sostenido en flexin con el hombro rotado internamente, codo flexionado, antebrazo pronado y mueca flexionada con desviacin cubital. Es incapaz de iniciar extensin de mueca para el alcance.
Figura 4.2. En el tratamiento, el terapista del nio utiliza tcnicas para primero alinear el raquis torcico en mayor extensin y en menor rotacin interna de hombro. Su mueca debe estar alineada en una leve extensin y desviacin radial con el antebrazo en una posicin ms neutral, con soporte por el terapista o por otra superficie que cargue peso, esta nueva alineacin lo prepara para terminar la actividad flexora de la mueca y la mano. El terapista tambin puede necesitar ayudarlo a terminar la actividad flexora con otras tcnicas adicionales de tratamiento. Si fuese necesario el terapeuta luego puede facilitar la extensin de mueca para el alcance o el nio puede ser capaz de hacerlo por si solo.
Graduacin de la actividad agonista/antagonista En los nios con hipertona, hay una capacidad anormal para graduar entre la cocontraccin y la inhibicin recproca. A menudo hay excesiva cocontraccin en los esfuerzos voluntarios. Esto incrementa la rigidez neuromuscular en los miembros y a veces en el tronco de nios con PC hipertnica. En algunas instancias, este incremento en la rigidez es visto como una capacidad inmadura o desordenada en el uso de la relacin agonista-antagonista y por lo tanto puede ser un dao primario. (Berger, Quintern y Dietz 1982; Brogren, Hadders-Algra y Forssberg 1996; Dietz y Berger 1995; Leonard, Hirschfeld y Forssberg, 1991; Nashner, Shumway-Cook y Marin, 1983). En otras instancias el nio con hipertona puede usar el incremento de la rigidez como una estrategia compensadora para controlar la postura y prevenir movimientos no deseados
o incontrolados en otras reas del cuerpo (Nashner et al, 1983, Brogren et al, 1996). Debido a que la excesiva cocontraccin en nios con hipertona puede venir desde una variedad de fuentes un dao primario, una respuesta inmadura a las perturbaciones posturales, el mantenimiento de una compensacin en contra de otros movimientos disfuncionales- los resultados del tratamiento dirigidos a reducir la cocontraccin indeseada durante el movimiento pueden variar. Adems de estas posibilidades de sobre-uso de cocontraccin, la distribucin de la capacidad de usar y sostener la cocontraccin en nios hipertnicos vara. Esto complica an ms el panorama. Muchos de los nios con cuadriplejia o diplejia ms severa a menudo son descriptos como que tienen un tronco hipotnico con miembros hipertnicos. Cmo puede ser esto? Clnicamente est claro que el terapeuta ve miembros muy rgidos y un tronco hipotnico e inactivo en esos nios. Hay numerosas posibilidades que pueden explicar este fenmeno: Una vez ms, la idea que los msculos posturales reaccionan diferente que los msculos de movimiento a cualquier lesin, puede brindar alguna explicacin. Si el terapeuta observa mejor, el tronco hipotnico a menudo muestra inactividad en los msculos posturales con mantenimiento de los msculos del movimiento pectorales, elevadores de escpula y latissimus dorsal. Los nios con hipertonia pueden tener no solamente problema con la cocontraccin excesiva, sino en la graduacin de su uso. Esto podra significar que son capaces de una aproximacin solamente todo o nada tanto excesiva cocontraccin como ninguna. Y por cualquier razn, los miembros a menudo son capaces de tomar toda la aproximacin, mientras el tronco no puede tomar nada. Si la cocontraccin es compensatoria, como a menudo se ve clnicamente, entonces hay alguna razn de porqu los miembros son capaces de generar mayor actividad muscular que el tronco. Es por esta razn que en este texto los problemas de los nios que utilizan excesiva cocontraccin son mencionados como hipertnicos en lugar de espsticos. Muchos nios pueden generar cocontracciones compensatorias para hacer ms rgidos sus miembros cuando carecen de control de tronco. Los nios con espasticidad pueden hacerlo, pero tambin muchos nios con hipotona, atetosis y ataxia. Muchas veces, nios que son atxicos son errneamente diagnosticados como espsticos porque aprenden como sostenerse bien con cocontraccin de sus miembros para evitar cualquier cambio en el centro de masa cuando se estn moviendo. Sus miembros son an muy rgidos, pero no todos son espsticos. La cocontraccin compensatoria es un dao secundario.
Es tentador pensar que muchos de los cambios vistos en los nios hipertnicos durante el tratamiento es porque muchos usan la cocontraccin para hacerse ms rgidos ellos mismos cuando no tienen el control graduado necesario en el tronco o miembros para ejecutar movimientos hbiles. Los cambios vistos por Mrs. Bobath, quien crea que cambiaba o reduca la espasticidad pueden haber sido cambios realmente en la cocontraccin voluntaria que muchos de los nios son capaces de hacer -desde nios con espasticidad hasta nios con hipotona. Recordar que nios y adultos que tienen un
sistema neuromuscular normal tambin usan excesiva cocontraccin en situaciones nuevas o en las que son poco hbiles. Cualquier terapeuta nuevo ha aprendido algunas tcnicas para relajar a los nios o reducir el tono. Pero relajar al nio, a menudo reduce la vigilia/atencin (ejemplo: el uso de movimiento lento; una habitacin tranquila en penumbra; mecer). Ms que relajacin, los terapeutas deben evaluar ms especficamente los daos que quieren cambiar. Si la rigidez debida a cocontraccin sostenida en sinergias no funcionales es el mayor problema, entonces el tratamiento debe focalizarse en cambiar sta cuando se focaliza la vigilia/atencin en una tarea funcional. Si los terapeutas son verdaderamente capaces de ayudar a los nios a graduar el uso de la cocontraccin, se desarrollan relaciones ms hbiles entre agonistas-antagonistas y cambia la alineacin desde donde se inician los patrones de cocontraccin, entonces las palabras relax y reducir tono no son apropiadas. Utilizacin de sinergias limitadas para producir postura y movimiento El nio hipertnico puede mostrar numerosos problemas en el uso de sinergias de postura y movimiento. Esto es, probablemente lo que ha sido investigado ms que otros daos neuromusculares en nios con PC. Nashner et al (1983) encontraron que las sinergias de postura utilizadas por nios con hemiplejia eran anormales cuando los nios trataban de controlar la oscilacin postural en una plataforma. El orden temporal fue revertido en las piernas en el lado hemipljico los nios mostraron un orden de proximal a distal en la activacin de los msculos ms que un orden distal a proximal normal. Este ordenamiento en la accin muscular tiende a desestabilizar ms que a estabilizar la postura. La fuerza de las contracciones tambin son muy variables. Este estudio tambin mostr de que haba una coactivacin incrementada de los antagonistas con los agonistas cuando se trata de corregir el balanceo postural, prestando soporte al uso anormal de la cocontraccin. Una de las conclusiones del estudio fue que las lesiones que causan PC pueden resultar en deterioros primarios de programas alterados del sistema nervioso central que imponen en las sinergias, estructuras temporales y espaciales inapropiadas. Los terapeutas podran beneficiarse de un estudio investigando s el tiempo y el orden de esas sinergias bsicas cambian cuando la alineacin del nio vara. Los investigadores podran probar al nio cuando se para en forma tpica, luego registrar el tiempo y el ordenar de las sinergias musculares. Seran diferentes estas sinergias si el nio es alineado diferente? Seran diferentes con prctica teraputica? Y si fueran diferentes, Qu efecto tendra esto en la funcin?. Los terapeutas saben clnicamente que la alineacin, la capacidad de desviar el peso (movimiento del centro de gravedad en relacin con la base de soporte o anticipar la base de soporte), el rango de movimiento pasivo disponible y las claves sensoriales pueden influenciar las sinergias que los nios usan para iniciar y ejecutar el movimiento. Sin embargo, los terapeutas deben ver los resultados de la investigacin para saber ms especficamente que sucede. Como seala Lee (1984), las sinergias neuromotoras se superponen con factores biomecnicos, cognitivos y los orientados a las tareas. Si los clnicos son correctos en creer que la alineacin, rango de movimiento, feedback y feedforward sensorial y cambio del peso previo a la iniciacin del movimiento afecta y cambia el uso de sinergias entonces el problema de las sinergias
utilizadas en nios hipertnicos tambin puede tener componentes de daos secundarios, as como las daos primarios del tiempo y ordenamiento alterado de los programas como sugiri Nashner et al (1983). Esos daos secundarios son ciertamente ms fciles de cambiar en una sesin teraputica. Quiz los terapeutas influyan en los cambios en el sistema nervioso central por una prctica ms correcta pero tambin pueden influir inmediatamente en la alineacin, carga de peso y condiciones sensoriales brindadas por aquellas condiciones sensoriales que puedan ser procesadas y usadas.
Fig. 4.3. Este paciente de 16 aos rpidamente inicia actividad en sus isquiotibiales internos y aductores de cadera, lo cual la empuja a hacer extensin de cadera con adduccin/rotacin interna empujando el centro de gravedad hacia atrs. Tambin inicia flexin plantar del tobillo en un rango de acortamiento con los talones despegados del suelo a medida que es ayudada a pararse. Por lo tanto, ella tiene dificultad para mover su centro de gravedad hacia delante lo suficientemente lejos de sus pies previo al inicio de extensin para elevarse al bpedo. Tiene que compensar con sobre uso de su cuerpo superior para empujarse sobre sus pies.
Fig. 4.4. La terapeuta de esta nia de 4 aos se est asegurando que la nia est sentada con extensin de tronco y flexin de cadera previo a ayudarla a realizar presin a travs de sus pies. Su terapeuta invertir tiempo dndole presin tctil profunda y/o input propioceptivos a sus pies y a travs de las articulaciones del tobillo si sus daos incluyen un alto umbral para percibir la informacin sensorial. Con atencin a esta alineacin y preparacin de la nueva base de soporte que la nia necesita para pararse, el terapeuta facilita la posibilidad de utilizar las articulaciones de los miembros inferiores utilizando extensin activa para elevarse para bipedestar a medida que el centro de gravedad se mueve hacia delante y sobre sus pies.
Sistemas Sensorio-Perceptivos
El nio hipertnico puede tener daos tanto primarios como secundarios en la visin. Frecuentemente muestran daos en el sistema visual que incluyen problemas oculares motores y de procesamiento cortical (Cioni, Fazzi, Ipata, Canapicchi y Van Hof-Van Duin, 1996: Ito et al, 1996). Debido al estrabismo, las alteraciones de integracin superiores tales como rpida localizacin, seguimiento fluido de objetos en movimiento y percepcin profundidad a menudo estn afectados. Son comunes la prdida del campo visual, sobre todo en la hemiplejia. Errores de refraccin y acomodacin resultan en dificultades en el aprendizaje de habilidades motoras finas y llevar a cabo tareas educativas (Duckman, 1979, 1984, 1987). Duckman destaca los esfuerzos para remediar que los terapeutas pueden utilizar en nios con PC para algunos de estos problemas. Los nios hipertnicos tambin pueden mostrar daos secundarias visuales. Como otros nios con cualquier tipo de PC, los nios con hipertona a menudo usan la mirada hacia arriba (extensin ocular) para asistir la extensin postural. Cuando se desempean desde una posicin ligeramente asimtrica de la cabeza frecuentemente visto en estos nios, ellos pueden aprender a usar los ojos casi exclusivamente en uno de los cuadrantes superiores. Con el tiempo, con el desuso, es posible que mucho del campo visual normal se pierda.
Fig. 4.5. Este nio de 4 aos est vocalizando. Empuja el aire hacia fuera durante la espiracin, con las extremidades inferiores y el tronco en extensin. Tambin utiliza la extensin ocular (mirada hacia arriba) como parte de una sinergia general de extensin para vocalizar. Debido a que esta extensin del ojo es iniciada con su cuello en extensin asimtrica, los ojos tienden a desviarse a uno de los cuadrantes.
Se piensa que los nios hipertnicos utilizan un feedback sensorial anormal cuando tratan de graduar la prensin y anticipar el cierre de la mano durante tareas de manipulacin (Eliasson, Gordon y Forssberg, 1992). Esto, as como las habilidades neuromusculares deficitarias, resultan en fuerzas de prensin anormales, regulacin (timing) anormal de al actividad muscular y una pobre capacidad para anticipar la forma de la mano hacia los objetos. Otros investigadores han buscado posibles daos de la funcin vestibular y el sentido cinestsico. Los terapeutas deben entender mejor el rol de la informacin sensorial en el desempeo motor de nios hipertnicos. son todos daos primarios o son daos secundarios que resultan de la falta de movimiento o movimiento de posturas
anormales? son los umbrales de los loops de retroalimentacin sensorial (sensory feedback loops) (el input excitatorio crtico requerido para activar un potencial de accin de la clula nerviosa) anormal o son los problemas de procesamiento central que hace que la deteccin de errores a travs de los sistemas sensoriales sea imposible? Clnicamente, muchos nios hipertnicos, pueden mostrar umbrales anormales en oposicin a problemas de procesamiento central. Esto es porque brindan informacin organizada tctil, propioceptiva y vestibular mientras se mueven, a menudo los ayuda para aprender nuevas tareas funcionales. Los umbrales pueden ser el mayor problema porque algunos nios, sobre todo aquellos con hemiplejia, pueden tener reas de hipo sensibilidad y reas de hipersensibilidad, especialmente para la informacin tctil. Los nios hipotnicos tienen gran sensibilidad al sonido, incluso ms que nios con otro tipo de PC. Sonidos altos o inesperados a menudo despiertan una respuesta motora exagerada. Con la experiencia de estas reacciones, los nios y sus familias tratan de evitar o estn permanentemente alertas de las posibilidades de encontrarse con sonidos que produzcan tales respuestas. Esto indica un posible dao en el umbral para recibir informacin auditiva. Adems, muchos de estos nios hipertnicos tienen una sensibilidad y miedo al cambio de posicin, sea impuesta o producida por ellos mismos. Esto puede ser un dao vestibular especfico o un problema causado por sensibilidad sensorial en combinacin con limitacin en el rango de movimiento y daos neuromusculares (esto es, inicio retrasado del movimiento, pobre seleccin de sinergias para soportar o proteger el cuerpo o excesiva cocontraccin que impide respuestas de soporte o protectoras).
Sistema musculoesqueltico
Claramente, los nios hipertnicos desarrollan contracturas articulares y acortamientos musculares debido a los daos neuromusculares por excesiva cocontraccin y excesiva actividad muscular sostenida (Tardieu, de la Tour, Bret y Tardieu, 1982; Tardieu, Tardieu, Colbeau-Justine y Lespargot, 1982). De este modo, esta prdida del rango de movimiento es un dao secundario. Los msculos que tienden a acortarse son los ms superficiales, msculos biarticulares y los msculos que estaban originalmente acortados al nacer. Muchos msculos caen dentro de alguna de estas 3 categoras y tienden a ser aquellos para los cuales ganar rango es extremadamente difcil. Ejemplos de estas 3 categoras pueden ser encontrados en el apndice C. Adems de los msculos que tpicamente se acortan debido a estas condiciones los terapeutas tambin querrn considerar otros aspectos que finalmente afectan la posicin articular. Debido a que el nio hipertnico usa excesivamente actividad muscular sostenida alrededor de una articulacin, la articulacin tiende a descansar en una posicin favorable al msculo con la mayor rea de seccin transversal. De ah que, una razn para que el antebrazo tienda a pronarse, adems a la retencin infantil de pronadores cortos, podra ser que los pronadores sean gruesos y profundos comparados a la traccin de los supinadores. En el tobillo, el pie a menudo descansa en posicin de flexin plantar. Es verdad que el gastrocnemio puede estar hiperactivo y/o acortado, pero tambin es verdad que el gastrocnemio es ms grande y tiene un rea de seccin transversal mucho ms grande que los msculos que dorsiflexionan el tobillo. Los terapeutas que han visto traccionado el tobillo fuertemente en dorsiflexin despus de
una elongacin de Aquiles deben sospechar que los dorsiflexores estuvieron siempre hiperactivos pero eran simplemente sobrepasados por los flexores plantares hasta el elongamiento. Los nios hipertnicos tambin muestran daos secundarios en el sistema esqueltico. Debido a que los nios estn afectados no solamente por influencias neuromusculares, gravedad y nutricin sino tambin por el crecimiento, los huesos y articulaciones tienen numerosas fuentes de crecimiento alterado y cambios estructurales. Nuevamente, los nios hipertnicos se presentan con el dao primario de excesiva cocontraccin y actividad muscular sostenida excesivamente. Cuando se impone en un sistema esqueltico pobremente alineado en crecimiento el potencial para alterar y restringir el desarrollo es grande. Recordar que la constante compresin sobre los huesos en crecimiento restringe su crecimiento. (Le Veau y Bernhardt, 1984). Cambios seos en el raquis y caja torcica En el raquis y caja torcica, hay numerosos cambios estructurales comunes que se desarrollan en el tiempo. La caja torcica tiende a mantenerse elevada con falta de actividad efectiva en el tronco bajo para anclarlo a la pelvis. Hay 2 formas comunes de la caja torcica: La caja torcica tiene forma de barril, presumiblemente por rigidez y/o hiperactividad de los msculos del tronco, incluyendo los intercostales, erectores espinales, diafragma y recto abdominal; esto podra ser visto como un problema de actividad muscular excesiva. Adems, el raquis torcico es ciftico hasta cierto grado.
Fig. 4.6. Este nio de 4 aos, con atetosis espstica yace en supino. Note el incremento del dimetro antero posterior del pecho. Esto indica su constante esfuerzo en la respiracin. Sus msculos intercostales son probablemente cortos y posiblemente hiperactivos, como los msculos superficiales del tronco. La forma de esta caja torcica es vista en otros diagnsticos donde la persona lucha por el aire (ejemplo: enfisema).
Los nios que tienen ms dificultad en activar msculos del tronco, la caja costal a menudo se muestra similar a aquella de los nios con hipotona un dimetro antero posterior aplanado, una caja costal acampanada en su parte distal y caja costal elevada con costillas posicionadas horizontalmente y raquis torcico redondeado.
Fig. 4.7. Este nio de 4 aos sostiene actividad muscular en el tronco y miembros con msculos superficiales que pasan por ms de una articulacin. Tiene dificultad en activar msculos posturales. En el tronco tiene dificultad para activar los msculos profundos extensores del tronco, intercostales y abdominales. Como resultado, su parrilla costal ha permanecido en posicin elevada tpicamente vista en nios mucho menores. Tiene pobre soporte abdominal de la parrilla costal distal de tal manera que hay un acampanamiento lateral de las costillas. Con pobre soporte muscular de la caja costal y con el empuje de la gravedad, la profundidad antero posterior de esta caja costal est disminuida. Su raquis torcico superior es traccionado hacia flexin mientras que sus brazos lo empujan hacia el suelo, lo cual refuerza la elevacin del complejo del hombro y caja costal.
Con el tiempo, cualquiera de estas formas se va estructurando, limitando la capacidad respiratoria, los movimientos del tronco y el equilibrio. Otra deformidad estructural comn que se desarrolla en muchos nios hipertnicos es la escoliosis. La estimacin de esta deformidad secundaria es tan alta como el 25 76% en una poblacin institucionalizada. (Cassidy, Craig, Perry, Karlin y Goldgerg, 1994). Las curvas son usualmente ms progresivas en nios que tienen un compromiso ms severo y que no deambulan. Las curvas en nios con cuadriplejia son a menudo, largas, toraco lumbares en forma de C. (Aronsson, Stokes, Ronchetti y Labelle, 1994). Estas curvas pueden ser progresivas, incluso despus de la maduracin esqueltica, incluso hasta por lo menos la 3 dcada de la vida (Thoetz y Simon, 1988). Problemas con dolor, rotura de la piel, problemas respiratorios y deterioro funcional son comnmente reportados (Brashear y Raney, 1978; Cassidy et al, 1994; Staheli, 1992). Las causas exactas de escoliosis en nios con PC son desconocidas. La probabilidad es que haya mltiples daos primarios y secundarios que contribuyen a su formacin incluyendo: Desequilibrio de la actividad muscular del tronco que es tanto un desequilibrio de la actividad de los msculos tanto superficiales como profundos, de la actividad flexora y extensora, del lado derecho versus el izquierdo o una combinacin de cualquiera de estos.
Una conservacin de la cifosis en el raquis entero o en el trax. La cifosis (flexin o inclinacin anterior) es una posicin abierta de las articulaciones facetarias, de ah que el raquis es estructuralmente ms inestable y puede ser ms vulnerable a influencias por fuerzas internas anormales o externas y Pobres habilidades sensoriales y preceptivas de los sistemas somato sensorial, visual y/o vestibular, tendiendo a resultar en un feedback que causa que el nio asuma en forma persistente posturas y movimientos asimtricos.
Clnicamente, los nios pequeos hipertnicos que son menos activos con los msculos posturales del tronco y que estn ms severamente comprometidos (usualmente cuadripljicos) primero desarrollan una curva toracolumbar grande y en forma de C con todos sus movimientos laterales activos o pasivos que toman lugar alrededor de la unin toracolumbar.
Fig. 4.8. Este nio de 2 aos y medio tiene muy pobre capacidad de usar cualquier sujecin de su postura en su tronco a pesar de que puede activar y sostener algunos grupos musculares en sus miembros. Sin soporte externo del tronco, se colapsa con una curva lateral en C del raquis. Con el tiempo y posicionndose habitualmente de esta manera se puede desarrollar tanto una escoliosis funcional como estructural
A veces esta curva cambia a una forma de S y a veces tiende a permanecer en C. los movimientos tpicos que el nios hace sin duda tienen una influencia en su desarrollo. Los nios con hemiplejia y los que tienen luxacin de cadera ms frecuentemente desarrollan una escoliosis lumbar, quiz por la gran influencia de la asimetra plvica cuando est sentado o parado. En la preparacin del manejo de la escoliosis, especialmente cuando es an funcional, en oposicin a la estructural, el terapeuta debe estar atento de todas las influencias posibles de mltiples sistemas que podran causarla. Adems debe recordar como la escoliosis comienza a cambiar la forma del raquis y caja torcica e influenciar el traccionamiento muscular.
Fig. 4.9a. El raquis torcico de este esqueleto muestra una escoliosis de relativa extensin. Representa lo que tpicamente se piensa como la biomecnica de la escoliosis la vrtebra rota de tal forma que las apfisis espinosas se mueven hacia la concavidad de la escoliosis. Esta curva, con la concavidad en la izquierda puede producir una giba costal en forma posterior, a la derecha. Esto puede ser visto en nios con PC que tienen escoliosis.
Fig. 4.9b. El raquis torcico de este esqueleto est en flexin con escoliosis. Notar que los cuerpos vertebrales rotan hacia el lado de la concavidad. La giba costal estara posteriormente a la izquierda. En algunos nios con severa flexin de tronco y escoliosis, esta puede ser la biomecnica de su curva. Esto puede confundir al clnico que espera que la giba costal sea opuesta a la concavidad de la curva como tpicamente se ve y discute en los libros de texto.
Cambios en otros huesos y articulaciones Cambios en otros huesos y articulaciones adems de aquellos de la caja torcica y el raquis son comunes en nios hipertnicos. Cadera Una cadera subluxada o luxada es uno de los daos ms investigados y conocidos que se desarrolla con el tiempo (Cornell, 1995; Laplaza y Root, 1994). Hay muchas influencias en el desarrollo de la cadera del nio hipertnico que resulta en una subluxacin o luxacin de ella. Debido a esto, muchos investigadores no estn de acuerdo en la causa primaria o ms influyente de estos problemas de cadera. Probablemente, los daos que influyen la eventual evolucin de la cadera subluxada o luxada en nios con hipertona son: La retencin de la forma estructural del acetbulo y fmur del nio (Cornell 1995; La Plaza y Root, 1992; Bueff y Delucca, 1994). El acetbulo infantil es poco profundo y de ah que ofrezca pobre estabilidad a la articulacin de la cadera. En el nio desarrollndose normalmente, la inestabilidad es protegida
por la tirantez muscular alrededor de la cadera. El fmur infantil muestra un ngulo crvico diafisario de alrededor de 140 con anteversin femoral de alrededor de 40 (Cornell 1995). Estos ngulos cambian con el crecimiento y la traccin muscular en el nio que se desarrolla normalmente, de tal forma que el ngulo crvico diafisario es alrededor de 125 en el adulto con alrededor de 14 de anteversin femoral.
Fig. 4.10. El glteo medio (abductores de cadera) y el grupo aductor tiran la cabeza femoral hacia el acetbulo cuando se contraen en extensin de cadera. Esto profundiza el acetbulo en un nio en crecimiento. Tambin hace que el ngulo Crvico diafisario sea ms agudo a medida que los aductores suavemente con el tiempo dan forma al fmur de tal manera que la difisis se forma en una posicin de aduccin.
Fig. 4.11. La traccin normal del glteo mayor activo, extiende y rota externamente la articulacin de la cadera. Los ligamentos sobre la cara anterior de la superficie cartilaginosa de la cabeza femoral tambin remodelan el fmur en una menor anteversin cuando la cadera es extendida a medida que son elongados y tensados. Pueden ver por su insercin en el fmur proximal posterior que el glteo mayor tira, podra moldear el hueso en crecimiento, disminuyendo la torsin interna del eje longitudinal (disminuyendo el grado de anteversin femoral). Muchos nios con PC no activan eficazmente el glteo mayor o lo activan solamente con sobreesfuerzo de la actividad antagonista de los flexores de cadera y rotadores internos. Por lo tanto, la actividad normal del glteo mayor para cambiar la estructura sea con el crecimiento est disminuda o ausente y los ligamentos anteriores de la cadera no empujan contra la cabeza femoral porque la cadera no est extendida.
En nios con PC hipertnicos la traccin muscular en la cadera en desarrollo es marcadamente diferente que en los nios desarrollndose sin PC. Los nios con hipertono muestran un desequilibrio de la actividad muscular, usualmente con fuerte traccin de los flexores de cadera, aductores y rotadores internos (isquiotibiales internos). Esto puede influir en el desarrollo de la estructura sea
de la cadera, as como causar subluxacin y luxacin de la cadera con el tiempo (Cornell, 1995; Pope, et al, 1994)
Fig. 4.12. Este nio se para con asistencia del terapeuta. Sus caderas tiran fuertemente en leve flexin y aduccin. Como estos msculos tiran relativamente sin oposicin, tienden a ejercer la mayora de la fuerza en el lado interno del fmur, por lo tanto tiran de la cabeza del fmur fuera del acetbulo lateralmente. Esto resulta en subluxacin o luxacin de la cadera.
Rodilla Los cambios en la rodilla que resultan del dao primario en nios con hipertono estn bien documentados. La rodilla a menudo se flexiona en respuesta a la biomecnica anormal del movimiento, sobre todo la marcha, resultando en una contractura en flexin. (Gage, 1991; Perry, Antonelli y Ford, 1975; Sutherland y Cooper, 1978). La rodilla adems, a menudo termina con una contractura en flexin debido a la cocontraccin sostenida alrededor de ella. Ocasionalmente, la rodilla se hiperextiende debido a la patomecnica de la cadera y tobillo durante la marcha (Gage 1991; Simon et al, 1978). Para tratar existosamente los problemas de la rodilla en movimiento, el terpeuta debe entender la mecnica anormal de las articulaciones de todo el tronco y los miembros inferiores. Tobillo y Pie Los cambios del tobillo y el pie que resultan de daos primarios en nios con hipertono son tema de libros enteros as como de artculos de investigacin. (Carmick, 1995; Carmick, 1995b; Hainsworth, Harrison, Sheldon y Roussounis, 1997; Mossberg, Linton y Fiske, 1990; Perry, Hoffer, Giovanni, Antonelli y Greenberg, 1974; Radtka, Skinner, Dixon y Johanson, 1997; Rosenthal, 1984) adems, muchos cursos de educacin continua para terapeutas giran en torno a este problema especfico. Los daos secundarios en tobillo y pie de nios con hipertono son: Equino (tobillo en flexin plantar). La mayora comienza como un desequilibrio muscular con el funcionamiento dinmico del gastrocnemio y su gran rea de corte transversal influyendo en la articulacin para asumir la
posicin de flexin plantar. La flexin plantar tambin puede ser una compensacin de flexores cortos de cadera y rodilla o discrepancia de longitud de la pierna. En estos casos, el tobillo en flexin plantar es meramente una compensacin para hacer que una pierna ms corta alcance el suelo.
Fig. 4.13. La flexin plantar puede resultar porque el gran gastrocsoleo ejerce ms fuerza que sus antagonistas ms pequeos en la presencia de actividad muscular refleja y voluntaria anormal. La flexin plantar tambin puede ser una forma en que el nio con hemiplejia que eleva la pelvis del lado izquierdo, alcance el suelo.
La pronacin o supinacin del pie cuando se carga peso. Este es un fenmeno mucho ms complejo, causante de cambios en los 3 planos de movimiento. Se debe a una combinacin de desequilibrio muscular y fuerzas anormales en la carga de peso. Huesos Largos
Finalmente, hay evidencia de que muchos de los huesos largos en nios con hipertono crecen anormalmente (Lin y Henderson, 1996). Muchos nios con PC muestran densidad sea disminuida, incremento de fracturas y pequea estatura. Existen mltiples factores que influyen en estos hallazgos. Actividad muscular excesiva y sostenida tiende a retrasar, ms que promover el crecimiento seo. La medicacin y el pobre estado nutricional son otros factores, as como uso disminuido y atrofia muscular que normalmente tiran del hueso en crecimiento para estimularlo. Desarrollo muscular El nio hipertnico muestra problemas definidos en el desarrollo de fuerza. Esto puede ser un dao primario de la incapacidad de generar fuerza muscular. Tambin hay sugerencias de que la distribucin normal de las unidades motoras del cambio rpido y lento estn alteradas en algunos nios con PC tanto en un dao primario o secundario (Castel et al, 1979). Clnicamente, los terapeutas ven la falta de desarrollo de fuerza en ciertos rangos debido a la alineacin anormal para generar una traccin muscular efectiva, excesiva actividad de los antagonistas, contracturas y cambios seos, fuerzas extensoras anormales en articulaciones pobremente alineadas y desuso del msculo en cualquier sinergia funcional. Sin embargo, algunos msculos muestran gran fuerza en algunos rangos en los cuales comnmente trabajan. Por lo tanto, el punto no es si un msculo particular es fuerte o dbil, sino donde el rango del msculo es dbil o fuerte,
con qu otra actividad muscular es el msculo capaz de producir fuerza (esto es, qu sinergias el msculo puede trabajar y en qu sinergias no lo puede hacer) y que cantidad del rango est disponible para el uso del nio. Por ejemplo, en muchos nios hipertnicos, el bceps braquial est activo en una sinergia de elevacin del complejo del hombro, extensin de la articulacin del hombro, con rotacin interna y pronacin del antebrazo. Tienden a ser usados en un rango de algo de flexin a mayor flexin pero no como buenos iniciadores de flexin desde la extensin completa. Aunque el bceps es biomecnicamente el primer supinador del antebrazo, en nios con hipertono hay raramente supinadores efectivos por la posicin del hombro de fuerte rotacin interna y la rigidez/hiperactividad de los pronadores de antebrazo y flexores largos de los dedos. En nios ambulatorios con diplejia, el cuadriceps femoral a menudo, es muy fuerte e hiperdesarrollado proximalmente a medida que trata de estabilizar la rodilla contra muchas fuerzas que pueden flexionarla en la marcha. Sin embargo la rtula tiende a situarse muy alta (rtula alta) con sobrestiramiento del tendn rotuliano haciendo imposible biomecnicamente la extensin terminal, incluso si el nios tiene el rango y la capacidad de aislar y producir fuerza con este msculo. En la cabeza y rea del cuello, la lengua a menudo se mantiene en retraccin con la columna en extensin (cabeza sobre el atlas) y el raquis cervical inferior y el torcico superior en flexin. Esto sobre-elonga los msculos infrahioideos responsables de fijar el hueso hioideos y del control de la flexin cervical. Estos msculos pueden no desarrollar fuerza y control debido a al pobre alineacin.
Los nios hipertnicos muestran muchos cambios en la estructura de la caja costal y de la columna torcica en el tiempo. Por lo tanto, muchos de los daos en el sistema respiratorio son secundarios como se destaca en la pgina 71-72 en los daos del sistema msculo esqueltico. La caja torcica comienza a moldearse debido a la accin muscular o a la falta de ella. El trax puede tener forma de barril moldeado por actividad de los msculos superficiales excesiva y sostenida o estar aplanado con las costillas distales sobresaliendo debido a falta de actividad de cualquier grupo muscular. El resultado es que la respiracin a menudo es superficial con una caja torcica inmvil durante la inspiracin y espiracin. En ambas instancias, el trax tambin est elevado. Debido a que el raquis torcico es ms ciftico que en el nio en desarrollo normal, la expansin de la porcin anterior del pecho es limitada, dificultando an ms la profundidad de la respiracin. Los nios con hipertono a menudo retienen su respiracin mientras vocalizan o verbalizan, permitiendo solamente una pequea corriente de aire escapar. A menudo desempean muchos de sus movimientos gruesos y finos con la respiracin retenida. Esto es cierto especialmente si el tronco tiene cualquier actividad en los msculos ms superficiales. La retencin de la respiracin es un esfuerzo compensatorio para estabilizar el tronco con presin interna cuando los msculos posturales del tronco no pueden desempear esta funcin. Permite al nio mantener el tronco erecto para ejecutar un movimiento hbil en el resto del cuerpo, aunque solo por cortos perodos ya
que el nio eventualmente tiene que respirar. Los resultados son que el nio habla con una voz forzada, puede hablar solo con frases cortas y puede moverse solamente por cortos perodos. La coordinacin de la respiracin con el movimiento y el habla implica una adecuada alineacin del tronco, contraccin muscular graduada suavemente, suficiente movilidad en las articulaciones, adecuada longitud muscular y estructuras seas, y el control complejo de una variedad de sinergias de movimiento. Una o toda la combinacin de daos en estos requerimientos compromete la respiracin para el movimiento y produccin del habla. La respiracin tambin se puede comprometer por daos primarios que causen al nio una ventilacin inadecuada. Todos estos daos pueden ser sutiles en nios levemente comprometidos. Por ejemplo, el nio solamente retiene la respiracin cuando corre y por lo tanto, no tiene la resistencia para jugar en el patio, o no puede hablar suficientemente rpido para entrar en conversaciones cuando muchas personas estn tratando de hablar a la vez.
CAPITULO V
NIOS CON ATETOSIS FISIOPATOLOGA.
Los nios con atetosis (del griego athetos, que significa no estacionario, probablemente tienen dao en los ganglios basales, principalmente debido a asfixia perinatal o ictericia severa (Yokochi, Shimabukuro, Kodama, y Hosoe, 1993). En algunos nios con atetosis el putamen, que es parte de los ganglios basales, muestra dao al examen de MRI (Foley, 1992; Rutherford, Pennock, Murdoch-Eaton, Cowan y Dubowitz, 1992). Los ganglios basales son particularmente vulnerables a la hipoxia. El tlamo tambin parece estar daado en algunos nios con parlisis cerebral (PC) atetsica. La mayora son nacidos de trmino, aunque estos bebs muchas veces tienen bajo peso al nacer, sugiriendo que las lesiones pueden ocurrir durante el embarazo debido a hipoxia crnica ms que por eventos traumticos en el nacimiento (Foley, 1992). La asfixia en el nacimiento puede ser una expresin de problemas que ya existan. Hagberg y Hagberg (1992) no estn convencidos que sepamos an las causas que la asfixia perinatal cause atetosis o que los eventos prenatales causen dificultades en el nacimiento?. Hay muchas preguntas de investigacin que an no han sido contestadas. Los ganglios basales son un grupo de estructuras interconectadas en el cerebro anterior (Rosebaum, 1991). Ellos regulan la base postural de la interaccin de los flexores y extensores para los movimientos voluntarios y tambin el ordenamiento de la secuencia y la intensidad de las contracciones musculares. Otras reas del cerebro tambin regulan esta interaccin, incluyendo la corteza cerebral, cerebelar, y del tallo cerebral. Los ganglios basales son tambin parte del sistema motor de planificacin, enviando informacin sensorial a la corteza promotora y pareciera jugar un rol en las secuencias de iniciacin del movimiento. La atetosis en la PC es menos comn que la hipertona. Sin embargo, hay un nmero significativo de nios quienes tienen ambos, hipertona y atetosis, porque el dao en el SNC es ms difuso. Tambin, la atetosis como diagnstico es materia para diferentes interpretaciones, basadas en las exposiciones de mdicos y terapeutas para entender este tipo de PC. Una razn es que estos no usan un lenguaje comn de las profesiones mdicas para identificar y describir la atetosis. Para muchas personas el trmino es usado para describir a un nio con movimientos retorcidos de los miembros que son demasiado rpidos y cambian rpidamente entre flexin y extensin. Para otros, los nios con atetosis pueden mostrar muchas otras caractersticas en el control del movimiento que son descritas ms tarde. En realidad, estos son nios con atetosis quienes no presentan el cuadro de movimientos constantes, retorcidos. Porque la atetosis puede incluir dao en diferentes partes de los ganglios basales y tlamo, la lesin en un nio ser diferente que la lesin de otro, as que pueden surgir diferentes problemas en el movimiento.
En la descripcin de la fisiopatologa posible en los nios con atetosis, es una ayuda para comenzar con definiciones de trminos. El problema es que muchos autores usan estos trminos de manera diferente, as que surgen ms confusiones; en la mayor parte de las revisiones bibliogrficas los trminos son usados, pero no definidos. Adems, el diccionario ofrece solo descripciones generales muchas muy similares. En realidad, nosotros probablemente usamos diferentes palabras que significan lo mismo en la descripcin de los nios con atetosis; estos comnmente usados, no describen el rango de daos, limitaciones funcionales y discapacidades. Atetosis: es una condicin en que hay sucesin constante de movimientos involuntarios lentos, retorcidos de flexin y extensin, pronacin y supinacin, de los dedos y manos y algunas veces de dedos y pies. Usualmente causada por una lesin extrapiramidal (Diccionario Mdico Stedmans, [Stedmans], 1995). Corea: movimientos involuntarios, irregulares y espasmdicos de los brazos o de los msculos faciales a menudo acompaados de hipotona. (Stedmans, 1995). Una ocurrencia incesante de la amplia variedad de los rpidos, altamente complejos, espasmdicos y diskinticos movimientos que parecen ser bien coordinados, pero son realizados involuntariamente (Diccionario Mdico Ilustrado Dorlands [Dorlands], 1994) Coreoatetosis: combinacin de corea y atetosis. Distona: es un estado de tonicidad anormal de algunos tejidos (Stedmans, 1995). Movimientos diskinticos debido a desrdenes en la tonicidad de los msculos (Dorlands, 1994). Diskinecia: distorsin o dao del movimiento voluntario (Dorlands, 1994). Dificultad en la realizacin de movimientos involuntarios. Trmino usualmente utilizado en relacin a varios desrdenes extrapiramidales (Stedmans, 1995). Los trminos ms usados para describir a los nios con atetosis son muy detallados en su significado y difciles de distinguir de otros. Todos describen un desorden del control voluntario y presencia de movimientos involuntarios complejos. Si bienes cierto que los nios con atetosis muestran movimientos altamente complejos, incontrolados y aparentemente involuntarios, esto no ayuda al terapeuta a ver el cuadro completo; posiblemente hay daos en diferentes sistemas que contribuyen al control del movimiento; o de la razn de las semejanzas en la postura y el control del movimiento a menudo visto entre la amplia variedad de nios y adultos con atetosis. El propsito de este captulo es describir a estos nios con ms detalle, ofreciendo las explicaciones posibles para ayudar al terapeuta a entender clnicamente el dao y limitaciones funcionales. La siguiente descripcin de los daos, posturas y estrategias de movimiento, limitaciones funcionales, y focos de discapacidad en nios que tienen atetosis sin hipertona. Esto es para clasificar el dao causado en un rea particular lesionada. Algunos nios estarn ms cerca del cuadro descrito y son ms puros en su atetosis que
otros. Hay muchos ms nios quienes tienen las caractersticas descritas en este captulo, as como las caractersticas de hipertona descritas en el captulo 4. Como terapeuta, hay ventaja en la capacidad de clasificar un dao. El tratamiento ser ms exacto y dirigido al manejo del movimiento en un nio. Por ejemplo, un nio puede pasar tiempo descansando, asumiendo un bases amplias, posturas asimtricas que sirven como alineacin de cada vez que inicia movimiento. Sin embargo, cuando empieza el movimiento, inmediatamente se hace muy rgido con uso de excesiva cocontraccin y rangos de movimientos limitados, y entonces mantienen esta posicin. De pronto, esta cocontraccin cesa y no puede generar alguna actividad muscular por algunos segundos. l asume una posicin de flexin pasiva total, mientras que hace un segundo estaba rgido en extensin total. Esto sugiere que pudiera haber ambos daos desde el nacimiento, hipertona y atetosis. Entendiendo que usted debe manejar ambos, la contraccin excesiva y adems la hipotona en todos, y unos segundos despus cambiar el tratamiento y las tcnicas y secuencias. Una ventaja relacionada es que con el tiempo usted est preparado para ver los cambios en la presentacin del dao. Hay muchos nios que en sus primeros meses o aos de vida, presentan hipertona. Una vez que algunos de los daos resultan satisfactoriamente manejados, puede ver daos ms sutiles que son enmascarados por la fuerte influencia de la hipertona. El componente atetoide de los nios con PC puede surgir. Por ejemplo, he visto varios nios que son muy rgidos en la infancia con signos clsicos de espasticidad e hipertona. Una vez que ellos comenzaron a moverse satisfactoriamente y su SNC continu madurando, otros signos parecen como alternancia rpida de flexin y extensin de los dedos, postura ms asimtrica, un amplio rango de movimientos en el plano sagital de la lengua entre protrusin y retraccin, y posturas con mayor rango final. Por otra parte, he visto nios severamente afectados que durante varios aos eran hipotnicos con posturas asociadas clsicas con hipertona que comienzan a mostrar los daos relacionados con la atetosis una vez que alcanzan cualquier grado de movimiento contra gravedad. Como terapeuta, es competente observar continuamente y evaluar para estar preparado para lo que puede pasar despus. Otra razn para la observacin cuidadosa en el tiempo es que, como miembro de un equipo, probablemente ver al nio con ms frecuencia que otros del equipo, usted podra tener informacin valiosa para el resto del equipo. Ciertas cirugas, medicaciones, rtesis y equipos tienden a ser diseados para un mejor trabajo en daos especficos. Un cirujano quien ve a un nios una o dos veces en la consulta, que puede no haber visto los daos, podra realizar una ciruga menos acertada o incluso poco aconsejable. El neurlogo que considera la medicacin para el manejo de la espasticidad, necesita la informacin sobre otros daos muestra el nio, que pueden interferir con la accin intencionada de la medicina. Un rtesis que funciona bien direccionando un tobillo mal alineado en un nio con hipertona moderada, puede ser pobremente tolerado por un nio con atetosis, incluso si esto ayuda a la alineacin. Hablando con otros miembros del equipo con tanta informacin como sea posible, se ayuda a tomar mejores decisiones sobre la opcin de tratamiento, tal como su informacin les ayuda a ellos.
Daos En Pc Atetsica
Sistema Neuromuscula.
Tono reflexivo Los nios con atetosis pura probablemente muestran los reflejos de los tendones profundos disminuidos. Dificultad Con La Contraccin Muscular. Los nios con atetosis tienen diferentes problemas en el control del inicio o trmino de la contraccin muscular. Los problemas comunes incluyen pobre capacidad para iniciar los movimientos porque los antagonistas estn demasiado activos, hay poca capacidad para iniciar y terminar la actividad por la excesiva contraccin que tiende a aumentar con el esfuerzo, y la iniciacin de los antagonistas ms que la intencin de los agonistas. Algunos nios con atetosis mantienen la musculatura en actividad demasiado tiempo, mientras que otros no pueden mantenerlo suficientemente para completar una tarea. Tambin puede ser que algunos mantengan demasiado algunas reas del cuerpo y otras no, o que a tiempos distintos mantenga lo suficiente, demasiado o muy poco. Porque la fisiopatologa asume estar en los ganglios basales en nios con atetosis, esto hace el sentido del timing y la iniciacin de movimientos sea anormal. Clasificacin de la actividad agonista/antagonista En nios con atetosis, hay variabilidad extrema cuando se usan movimientos que requieren la interaccin de antagonistas. Muchos describen los movimientos en la atetosis como involuntarios y dejan la descripcin en esto. Si bien, un esfuerzo imprevisible y la iniciacin del movimiento con el grupo muscular contrario requerido para el movimiento intencionado a menudo que ocurre, esto es frecuentemente consecuencia de este movimiento. La postura y movimiento de cada nio son a menudo tpicos en estos nios, y entonces me pregunto qu parte involuntaria es atribuida a la atetosis. Hallett y lvarez (1983) coinciden en su investigacin de extender el patrn en adultos con PC atetsica, ellos notan que la actividad espontnea de estos pacientes sugiere que algunos de los movimientos involuntarios son inapropiados y trae excesiva actividad por sobre los movimientos voluntarios. Sus investigaciones incluyen a 14 adultos cuyos rpidos movimientos de codo son registrados con EMG. La reaccin normal en EMG, son movimientos rpidos, balisticos, es una explosin de actividad trifsica, primero de los agonistas, luego los antagonistas y luego los agonistas de nuevo. Esto requiere la interaccin recproca de flexores y extensores. En presentaciones sobre atetosis, Hallett y lvarez, presentan seis patrones vistos en EMG, con esfuerzo voluntario de flexin rpida de codo. Esto sugiere que no todas las atetosis son de la misma manera, el modo que una persona controla un esfuerzo de un rpido movimiento, puede ser bastante distinto que en
otra. Si bien cada presentacin tiene sus caractersticas y patrones de movimientos, algunos muestran ms de un patrn cuando se intenta alcanzar alguna tarea. Otra literatura proporciona informes de patrones generales de cocontraccin anormal, movimientos contrarios en cada contraccin de los antagonistas en lugar de los agonistas, y alternancias entre de posturas ante esfuerzos de flexin y extensin (Foley, 1983; Hadders-Algra, Bos, Martijn y Prechtl, 1994; Yokoshi, 1993). Hay que recordar que Hallett y lvarez miraban ms movimientos balsticos (anticipativos), mientras que la literatura mira ms el control postural que permite la retroalimentacin sensorial para el sistema, y la decisin final acerca del control. Como clnico, es imprescindible tomar el tiempo para entender cmo se mueve cada nios. Algunos nios pueden usar ms cocontraccin con esfuerzo, lo que parece hacer que sus movimientos sean menos funcionales. Otros pueden terminar de moverse extendindose antes de hacer flexin, pero eventualmente son capaces de completar la tarea. Otros pueden necesitar disminuir la actividad elevada de loas antagonistas antes de comenzar a moverse. La comprensin de tal variabilidad es difcil, pero necesaria si los efectos de la terapia hacen que se realicen movimientos previsibles y funcionales para el nio. Sinergias limitadas usadas para producir la postura y el movimiento En suma los problemas ms notados por Hallett y lvarez (1983), Nashner (1983) mostraron que las reacciones posturales anormales en nios con atetosis pura, son movimientos balsticos. En este estudio slo un sujeto tena atetosis. La respuesta a este desequilibrio fue similar para los sujetos con hipertona. Los msculos proximales de la parte inferior del cuerpo tienden a activarse primero, y son variables en la relacin entre sinergistas y tiempo de contraccin. Esta disposicin de la actividad muscular es al revs de lo visto en personas sin discapacidad, quienes activan los msculos distales antes que los proximales de la parte inferior del cuerpo y cuyo tiempo de contraccin muscular de los sinergistas es exactamente la que estabiliza el cuerpo cuando se desequilibra.
Sistema Sensorio/ Perceptual

Los nios con atetosis segn parece aparentemente tienen dao primario de la musculatura de los ojos, desequilibrio en nios con hipertona (Foley, 1983) y pueden ser capaces de controlar los movimientos de los ojos para comunicarse como otros nios con otros tipos de PC. No obstante, hay estos daos en los ojos de algunos nios con atetosis. El nistagmo puede estar presente como un problema de seguimiento de los movimientos. La visin hacia arriba se aprecia como dao primario (Foley, 1983), pero tambin puede haber un dao secundario similar en otro nio con PC que usa la visin hacia arriba para asistir el levantamiento de la cabeza. Porque los nios con atetosis tienden a asumir y usar posturas extremadamente asimtricas (ver seccin Posturas tpicas y estrategias de movimiento en pgina 152), la visin hacia arriba a menudo es en el extremo perifrico de los ojos.
Figura 5.1 Nio de 10 aos con atetosis compensa la elevacin de la cabeza con la extensin de cervicales, mandbula y ojos. Despus que comienza a levantar desde una postura asimtrica, sus ojos no solo se extienden (visin hacia arriba), pero son del campo visual derecho superior.
Un rea de complejidad en la visin de nios con atetosis es el modo en que controlan la cabeza y ojos y ordenan el movimiento. En alguna literatura, los nios con atetosis son descritos como considerando que usan aversin cuando intentan alcanzar alguna destreza motora. Esto es visto como dao primario por reflejos oculares ausentes o anormales. Mientras esto puede ser cierto para la extensin, aparentemente el modo en que el nio tiende a alcanzar ms profundamente la explicacin que describe en Posturas tpicas y movimientos estratgicos en la pgina 152. Mirando fuera mientras alcanza una parte entera de las sinergias utilizadas en un esfuerzo ganando estabilidad postural. Esto puede ser influenciado y cambiado para una extensin segura en casi todos los nios con atetosis y debe ser influenciada por la enseanza de destrezas funcionales. Investigaciones muestran que los nios con atetosis tienen menos sensacin kinestsica que lo normal (sensacin de movimiento y posicin), pero no el grado en de hipertona que tenan los nios (Opila-Lehman, Short y Trombly, 1985). Clnicamente muchos nios con atetosis aprenden bien desde la informacin kinestsica proporcionada activamente durante la terapia y con repeticiones. Ellos con frecuencia pueden recordar y usar la informacin acerca de la posicin y graduacin del movimiento despus de mostrar qu tanto un movimiento puede ser realizado, apareado con seales verbales y visuales. A menudo terapeutas dependen de esta enseanza ms funcional del movimiento porque los nios con atetosis parecen tener ms intactas las habilidades preceptales que las de ejecucin motora.
Figura 5.2. Las terapeutas hacen presin fuerte en los antebrazos en la pelota teraputica. El propsito de esto es ayudar a la nia a que activamente mueva su cabeza en la lnea media y lleve sus ojos hacia arriba.
Figura 5.3. Este nio est siendo guiado visual, tctil y propioceptivamente en la lnea media de su cabeza y tronco antes de alcanzar su juguete.
Esto sugiere que los nios con atetosis tienen respuestas muy fuertes y repetitivas a la informacin tctil. No es tanto como los defensivos tctiles; ms bien, ellos sobre responden tactilmente. Cualquier informacin tctil causa respuestas prologadas y repetitivas de movimientos exagerados, frecuencia de movimientos aumentada, o ambos. Si esta teora es correcta, esto puede ayudar a explicar varias observaciones clnicas. Los nios con atetosis a menudo se oponen a los diseos de arns, frulas y sillas de ruedas que pueden proporcionar contacto intermitente con la piel, ya que ellos se mueven dentro de ellos o contra ellos. Ellos tienden a sacarse despus del contacto con el equipo y a menudo rechazan usarlo. Tal vez una razn es que la sensibilidad tctil es menor. Los nios con atetosis tambin responden favorablemente al uso de las frulas de Lycra, el contacto con la piel y el diseo permiten el movimiento mientras que apoya las articulaciones (Blair, Ballantyne, Horsman, y Chauvel, 1995; Chauvel, Horsmanm Ballantyne, y Blair, 1993). Las respuestas de algunos nios con atetosis usando estas prendas de vestir especficamente diseadas aumentan la funcin manual, disminuyen los movimientos involuntarios, y estabilizan la cabeza y tronco, algunas veces con menor asimetra. Aunque las explicaciones para estas observaciones todava deben ser determinadas, una hiptesis podra ser que ellos reducen la informacin tctil que causa tal hipersensibilidad. O, podra ser que ellos proveen presin profunda en el sistema propioceptivo, que podra tener un efecto organizante. Otra observacin clnica ir junto con el uso de las frulas de Lycra. Algunos nios con atetosis funcionan mejor con menos movimientos extraos cuando usan prendas en el muslo como pantalones cortos de bicicletas. Estas observaciones vienen de terapeutas quienes sugieren a familiares quienes descubrieron ellos solos. Tambin, en nios que necesitan soporte de cabeza en su silla de ruedas y que mueven su cabeza excesivamente, algunos usan una banda para la cabeza como banda de sudar donde la cabeza tiende a frotar en el soporte y esto ayuda a reducir los movimientos de cabeza no deseados. Los nios que tienen atetosis causada por ictericia son susceptibles a perder el odo. Aunque esto puede ser visto como disminucin causada por la atetosis por los aos, debido a un mejor manejo neonatal, esto puede ser una alarma de aumento de la ictericia no detectada en recin nacidos, quienes fueron enviados a sus casas despus de 24 horas del nacimiento. Si esta prctica permanece inalterada, podra haber aumentos del dao a causa de los efectos de la ictericia.
Los nios con atetosis tambin pueden responder muchas veces de ruidos repentinos o fuertes, de manera similar a los nios con hipertona. Muchas veces las respuestas a sonidos son prdidas imprevistas del control postural que el nio tiene o un repentino cambio en la posicin con los ojos aumentando la indicacin de angustia.
Los nios con atetosis probablemente desarrollan menos contracturas que los nios con hipertona, pero las que algunos de ellos desarrollan a menudo son severas. Porque ellos mueven ms frecuentemente y a travs de todo el rango, que los nios con hipertona, la probabilidad de un dao secundario de contracturas de algunas articulaciones disminuye. Sin embargo, debido a que muchos nios con atetosis usan solo algunas posturas y movimientos ms que una amplia variedad, las contracturas pueden desarrollarse en rangos donde los msculos no son capaces de mover las articulaciones. En suma, los nios con atetosis usan posturas repetitivas y fuertes para intentar mantener el control de ellos mismos en contra de la gravedad, como se describe en Posturas tpicas y movimientos estratgicos en la pgina 152. Estas posturas tambin tienden a acortar los msculos y deformar los huesos y articulaciones. Los msculos que tienden a acortarse incluyen al pectoral, extensor cervical superior, el altsimo del dorso, elevador de la escpula, recto abdominal, intercostales, pronador del antebrazo, flexor de la mueca y dedos, extensor y abductor del pulgar, dorsiflexores del tobillo, evertores del pie, y flexores de los dedos del pie. Los tendones se acortan severamente en estos msculos. Los nios con atetosis tambin desarrollan reas de excesiva movilidad o de elongacin de la musculatura que, por lo tanto, son daos secundarios. Debido a movimientos y posturas repetitivas y exageradas, el nio con atetosis es susceptible a estos daos. Aquellos comnmente vistos son: Inestabilidad de la mandbula con la posible deformidad de la articulacin tmporomandibular. Sobre elongacin del msculo infrahioideo. Inestabilidad de la mdula cervical (descrito en detalle en la pgina 148) Inestabilidad o dislocacin de la articulacin del hombro en cualquier direccin, a menudo inferiormente. Hiperextensin de codo. Hiperextensin de la articulacin interfalngica de los dedos y pulgar. Sobreelongacin anterior de la cpsula y ligamentos de la cadera. Sobreelongacin de los flexores plantares y invertores de tobillo.
Otros daos secundarios serios que se desarrollan no slo de las posturas tpicamente asumidas, pero del mantenerse fuerte en estas posturas son: Dislocacin de caderas: esto no es raro de ver en adolescentes o adultos con atetosis, que han desarrollado dislocacin anterior de una cadera. Esto a menudo es debido a presin de la espina lumbar y caderas en extensin a menudo desde supino a posicin sentado, en una posicin de inicio extremadamente asimtrica. Toma tiempo dislocar anteriormente un cadera debido a los fuertes ligamentos y a la cpsula articular anterior, pero con presin repetitiva de las caderas en extensin, puede hacerse. Con una dislocacin posterior de caderas, es difcil de extender y abducir la cadera para estar de pie. Tambin, esta pierna se vuelve funcionalmente ms corta. Con una dislocacin anterior de caderas, es difcil tensarla, para llegar a la posicin sentado, pero no imposible. Las personas con atetosis espstica pueden dislocarse anteriormente una cadera y posteriormente la otra (ver captulo 4 para una descripcin de los probables mecanismos de dislocacin posterior de caderas).
Figura 5.4. 5 aos de edad con hipotona severa y atetosis presionndose el mismo en supino. Cmo eleva sus caderas usando extensin de la columna cervical y lumbar partiendo de una posicin asimtrica, extiende anteriormente la articulacin de caderas. Si repite este movimiento por aos, especialmente si es extensin, se favorece fuertemente ms asimetra, el poda eventualmente dislocarse anteriormente una cadera o ambas.
Inestabilidad de la columna vertebral cervical: una amenaza de vida secundaria a dao que puede desarrollarse es un mal alineamiento, estrechamiento del canal vertebral, espondilosis, y radiculomielopata de la columna vertebral cervical como resultado de movimientos excesivos o anormales de la cabeza a lo largo de los aos (Fuji 1987, Harada 1996, Reese, Msall, Owen, Pictor y Piroski, 1991). Esto usualmente no es visto hasta la adultez. Estos daos pueden causar cuadriplejia, debilidad muscular, prdida del control vesical e intestinal, y prdida de las habilidades funcionales. Cualquier inestabilidad de la columna cervical puede poner en riesgo la vida. el tratamiento es casi siempre quirrgico. Esto es, por supuesto, una complicacin al intentar estabilizar la columna cervical con una fijacin interna en personas con atetosis, porque el desorden del movimiento es severo con exagerados y seguidos cambios de posturas y movimiento, y la estabilidad de la fijacin interna puede peligrar. Cifosis torcica y escoliosis: aunque la cifosis tiende a aumentar en la zona torcica de la columna vertebral en la mayora de los nios con algn tipo de PC, es en los nios con atetosis en los que usualmente vemos un aumento severo de la
cifosis. Esto es probablemente desarrollado como postura compensatoria ante la fuerte extensin cervical y lumbar/de caderas, del nio. Esto de produce para traer el centro de masa de vuelta a la base de soporte de pie o sentado, para equiparar la extensin de la columna cervical y lumbar, esto cuida de golpes la espalda del nio. Los nios usan la fuerza de los msculos pectorales y latsimo para ayudarse en la rotacin internamente y hacer elevacin de hombro y traer la columna torcica en flexin. El desarrollo de la escoliosis puede ser relacionado con ambos, posicin inestable de la columna torcica y asimetra severa de posturas y movimientos que los nios con atetosis asumen. Ver captulo 4 para una descripcin con ms detalle del desarrollo de la escoliosis.
Figura 5.5. De 13 aos de esas con atetosis con posturas con rangos completos de extensin lumbar y cifosis torcica. El apoyo de su cabeza con activo pliegue del mentn para asegurar que la extensin lumbar no lo lleve hacia atrs. Su mano parece muy grande porque el codo es sostenido fuertemente en este lado, su hombro est rotado externamente ligeramente, y su mueca est en flexin (la mano derecha esta del lado en que el cuadro est tomado)
Cambio del hueso hioide y sistema laringeo: por la compresin de la columna cervical en fuerte extensin, usualmente con asimetra, la superficie anterior del cuello est sobreelongado. Esto causa que la cabeza est posicionada en extrema extensin, especialmente en la columna cervical. El msculo mastero tambin est sobre alongado. El hioideo y el sistema laringeo permanece elevado y desplazado hacia anterior. La lengua y el sistema laringeo no estn estabilizados posteriormente con actividad muscular, porque los msculos estn pobremente alineados. Los nios pueden empujar la lengua en contra del paladar para intentar estabilizarse, por el compromiso de la funcin de fonacin y deglucin (Owens, comunicacin Personal, 1998).
FIGURA 5.6a: esta es la posicin normal del msculo suprahioideo, hueso hioideo, y laringe en un nio de 8 meses.
Adulto sin discapacidad Adulto con atetosis
Figura 5.6b. Comparar el nio normal de la figura 5.6 a con las estructuras normales de un adulto en la figura 5.6b de la derecha. Al comparar ambos, con el cuadro del adulto con atetosis (Figure 5.6b, izquierda). La persona con atetosis muestra un estrechamiento en la parte anterior del cuello, y de los tejidos blandos que dan soporte al hueso hioide, parecido a la posicin del hueso en el nio. Su lengua est posteriormente elevada en le paladar para dar estabilidad. La correccin de la alineacin de la asimetra de la extensin cervical para llegar a la simetra y la flexin de la cabeza sobre la columna cervical podra interferir enormemente en la capacidad para respirar. La alineacin ms normal podra bloquear la va Nerea con la lengua tan retrada y con un mal apoyo de la musculatura de esta.
Los nios con atetosis desarrollan secundariamente dao por carencia de fuerza en todas los rangos articulares. Como en nios con hipertona, esto podra ser un dao secundario por desuso, la falta de habilidad para sostener la actividad muscular, y el pobre alineamiento para el desarrollo de la tensin muscular. Quizs la fuerza no puede desarrollarse totalmente por factores nutricionales. Esto es estimado en adultos con atetosis que han aumentado los requerimientos de energa debidos a los incontrolados y extraos movimientos que ellos hacen, resultando un aumento regular de la tasa metablica de 524 kcal/da (Jonson, Goran, Ferrara y Pochlman, 1996). Esto, combinado con la dificultad de graduacin de los movimientos de la mandbula y la pobre habilidad para dar precisin a la superficie de la lengua para comer, la base de la lengua es pobremente estabilizada, se puede agregar la dificultad para agregar las caloras necesarias para fortalecer la musculatura.
Por otra parte, los nios con atetosis pueden desarrollar fuerza adecuada in algunas porciones musculares usadas frecuente y repetitivamente. Por lo general son aquellos que trabajan en rangos cortos. Por ejemplo, los nios con atetosis usan sus pectorales para asistir la flexin de la columna torcica para compensar la fuerza cervical y lumbar de las caderas en extensin. Los msculos se vuelven fuertes y apretados in los rangos ms cortos. Otro ejemplo es el uso del tendn de los isquiotibiales distalmente. Los nios con atetosis a menudo usan el tendn para tensar las rodillas de pie y para ayudarse a mantenerse de pie. Esto es para compensar la poderosa extensin y para impedir que se caigan hacia atrs. El tendn medial puede ser capaz de mantener la actividad muscular en rangos muy cortos para la funcin, y por lo tanto, favorecer bastante la fuerza.
Sistema respiratorio
Los nios con atetosis tienen muchas dificultades en la coordinacin de la respiracin, con el inicio de la voz y con la deglucin. Ellos muestran explosiones de actividad fonatoria, son capaces de producir sonidos, tal como el resto de su cuerpo muestra explosiones de actividad muscular. La respiracin a menudo es arrtmica, y con dificultad en el control de la exhalacin con la voz. Ellos pueden intentar la voz al final de la exhalacin. Esto no es raro de ver en nios con atetosis que tienen inteligencia normal y que tienen inhabilidad para producir sonidos porque el dao es muy severo. Estos nios son los que tienen la ventaja de aprender para comunicarse por sistemas de comunicacin aumentativos. Su lenguaje de base es adecuado para el tipo de comunicacin, los movimientos de los ojos estn conservados bastante bien, sealando el ojo como posibilidad de entrada al sistema, o ellos podran usar una mano u la cabeza con buen control para acceder al sistema. El dao secundario que se desarrolla en cuanto a alineacin del hueso hioideo y del sistema laringeo debe ser tomado en serio. Debe prestar cuidadosa atencin a la capacidad del nio para respirar y deglutir si decide intentar comenzar con el correcto alineamiento para comer o hablar. Rpidamente coloque a la persona (especialmente nios mayores y adultos quienes tienen tiempo de desarrollado) en alineacin normal puede bloquear totalmente el esfuerzo respiratorio y debe ser evitado. Mueva lentamente hacia un mejor alineamiento con constantes evaluaciones del estado de la respiracin en su trabajo como terapeuta. Algunos nios mayores y adultos pueden no tener la capacidad para respirar con la cabeza en esta posicin totalmente corregida, pero con el tratamiento pueden ser capaces de comer y hablar con menor asimetra que anteriormente. Si sus cabezas estn ms en la lnea media, tiene la posibilidad de visualizar mejor la comida y ver quien les est hablando.
Posturas tpicas y estrategias de movimiento Cabeza, cuello, lengua y ojos

Los nios con atetosis pura con frecuencia pueden ser nacidos de trmino, pero por la fisiopatologa que causa los daos, estos nios son extremadamente hipotnicos en primera instancia, presumiblemente por algunos episodios de hipoxia o isquemia. El aspecto tpico de movimientos bruscos y extraos, y alteraciones entre flexin y extensin, que son signos clnicos de la atetosis, pueden no ser vistos por meses y usualmente no se ven hasta al menos despus del primer ao de vida. Ellos no muestran extensiones repentinas de posiciones asimtricas, como es tpico en otros daos neuromusculares, por algn tiempo y desarrollo de estrategias de movimiento hasta que con el tiempo son similares a nios con hipoxia bastante severa en que todos lo movimientos son imposibles de generar. Los nios con atetosis aprenden a levantar y a sostener su cabeza, si pueden hacerlo en absoluto desde una base sumamente asimtrica. Hay que recordar que los nios con hipertona y moderada hipotona pude que lo hagan tambin, pero sus asimetras no son grandes. Si piensa acerca de un nio acostado en prono que no tiene discapacidad, la mejilla usualmente descansa contra la superficie. Un nio con hipertona puede estar igual o tal vez, ms en un lado de la cara con una pequea asimetra. Sin embargo, el nio con hipotona severa que puede desarrollar despus atetosis descansa su peso en las orejas. El gran y pesada parte inferior de la cabeza es tirado contra gravedad sin resistencia muscular. Este es el punto de partida de cada nio con atetosis, intentos de aprender a levantar y sostener la cabeza.
Figura 5.7. Este recin nacido est en prono con caderas en flexin y su cabeza y columna est asimtrica. Su peso est en la mejilla en su cara.
Figura 5.8. de 8 aos de edad con hipertona est en prono en el borde del agua en la playa levantando y sosteniendo su cabeza con ligera extensin asimtrica.
Figura 5.9. Este nio pequeo est severamente hipotnico. Hay poca o ninguna actividad de los msculos posturales tronco. Los miembros descansan en contra de la superficie de soporte y son muy inactivos. El nio puede empujar un poco con las caderas en flexin. Sus brazos no pueden tomar ni empujar superficies y sus piernas permanecen extremadamente abducidas. Su cabeza est totalmente rotada hacia un lado. Si el comienza a levantar su cabeza (esto toma aos en algunos nios), el iniciar la extensin de cabeza desde una posicin muy asimtrica. Esto establece la fuerte asimetra vista en nios con atetosis.
El nio puede estar acostado as por meses si son colocados en prono o acostados en supino con mucha asimetra. Si son colocados en una silla de nios, la fuerte asimetra ser ms marcada an, ya que el nio se derrumbar por la fuerza de gravedad. Una vez que el nio puede moverse para levantarse, el dao de la atetosis causa que ellos sean capaces de generar rpido, usualmente poderosos, un movimientos insostenido. Porque la extensin generalmente usada en los bebs. Los nios con atetosis pueden aprender primero el uso de los movimientos rpidos y bruscos de extensin en todas las posiciones. La extensin puede ser tan poderosa que la columna cervical y lumbar se extienden al mismo tiempo, causando un fuerte arqueo de la columna.
Los flexores cervicales son rpida y forzadamente sobreextendidos, con extensin cervical asimtrica, especialmente el infrahioideo, y el mal alineamiento del hioide y comienzo del sistema laringeo. Este sobreestiramiento puede ser asimtrico, como el nio con atetosis que puede levantar la cabeza con esta rotada a un lado. Los ojos siguen o dirigen el movimiento de la cabeza. Ya que la cabeza comienza de tal posicin asimtrica, los ojos son usados en la periferia. Fija la mirada hacia arriba (ojos en extensin) a menudos usados para dirigir y asistir los movimientos de cabeza. Esto parece ayudar a sostener la cabeza del nio arriba y mas previsiblemente. Y porque esta estrategia puede ser tan acertada, que el nio puede aprender a usar la extensin de los ojos para dirigir algn movimiento del cuerpo. Por supuesto, esto significa que los ojos no estn disponibles para el uso voluntario de ellos, para buscar y explorar informacin para aprender, realizar contacto social, y ayudar a controlar una variedad de posturas y movimientos. La extensin de la mandbula (abertura de la boca), puede y a menudo es parte de esto en general, la fuerte extensin usada para tratar de controlar la cabeza. La abertura de la mandbula es violenta, y completa. Si a menudo se mantiene en esta posicin, la mandbula se abre asimtricamente tambin, Pero ya que la extensin de la mandbula es realizada permitiendo movimientos laterales anormales para comenzar TMJS. Parte del gesto facial visto en nios con atetosis puede originarse con esta asimetra, colocando la mandbula abierta.
Figura 5.10. Este adolescente abre violentamente su boca con su cabeza posicionada asimtricamente.
El nio con atetosis usa fuertemente la retraccin de la lengua, quizs en un intento de asistir la extensin de cabeza, ya que esta es dominada por la fuerza de gravedad. El msculo suprahioideo es normal en el vientre y nacimiento, y los bebs tpicamente usan la retraccin de la lengua cuando ellos lloran y con esfuerzos para moverse antigravitatoriamente. Quizs el nio con atetosis hacen la misma cosa, solo que ms poderoso y con ms frecuencia. Clnicamente, esto aparece como protrusin de la lengua a menudo visto en nios con atetosis, cuando el nio trata de limpiar la lengua para tragar y respirar. Como es tpico en nios con atetosis, esta protrusin no es el problema original, pero una solucin para el movimiento fuerte y retrado de la lengua. Si esto es as, el
terapeuta debe dar con el problema de la retraccin de la lengua para tratar la protrusin de esta.
Figura 5.11. Esta nia protruye fuertemente su lengua. Ella puede solo tener movimientos en el plano sagital disponibles para movimientos normales de la lengua como movimientos en el plano sagital para el resto de su cuerpo. Para facilitar los movimientos en el rango medio de la lengua, el terapeuta debe ayudar a la posicin inicial de la lengua sin retraccin, luego asista movimientos activos.
Algunos nios con atetosis aprenden a usar la fuerte flexin cervical para sostener la cabeza arriba o equilibrar la fuerte tendencia a la extensin. Esta flexin es realizada con los flexores cervicales largos, resultando una flexin sin control de la cabeza y cuello en el rango medio. Esta flexin puede ser la primera forma en que un nio con atetosis sostiene la cabeza, o esto puede ser una opcin que algunos nios pueden desarrollar para alcanzar ptimas posturas de movimientos, incluyendo intentos de moverse en prono, para sentarse en W, para estabilizare la visin, hablar y caminar.
Figura 5.12. De 13 aos de esas con atetosis con posturas con rangos completos de extensin lumbar y cifosis torcica. El apoyo de su cabeza con activo pliegue del mentn para asegurar que la extensin lumbar no lo lleve hacia atrs. Su mano parece muy grande porque el codo es sostenido fuertemente en este lado, su hombro est rotado externamente ligeramente, y su mueca est en flexin.
Funcionalmente, las limitaciones se presentan desde asimetra severa de la cabeza, la fuerte extensin inicialmente usada para intentar el control de cabeza, y el acompaamiento de los movimientos de la lengua, mandbula y ojos para asistir la extensin. La fuerte flexin cervical tambin puede interferir con habilidades funcionales logradas en algunos nios. Las discapacidades que tpicamente resultan de la compensacin de los movimientos en esta rea son as: a los 10 meses no puede chupar de la mamadera bastante
para una adecuada nutricin, as necesita estrategias alternativas de alimentacin o mas frecuencia y alimentacin que requiere mucho tiempo de los cuidadores. A los 3 aos no pueden moverse sobre el suelo, pero pueden comunicarse con respuestas si o no usando sus ojos cuando se sientan en una silla adaptada. A los 5 aos pueden pasar a supino en el piso, no pueden sentarse solos y comen solo comida como pur dada por su madre. A los 10 aos, es capaz de mantenerse sentado en una silla regular, pero puede caer si se deja sin atencin. Pueden moverse en el piso sobre sus rodillas, saltar como un conejo, pero no tiene otra posibilidad de moverse sin asistencia. Sin embargo, ellos pueden acceder a un computador y aumentar la comunicacin con un rayo infrarrojo conectado a un casco, segn el grado acadmico.
Columna torcica, jaula torcica, y extremidades superiores

Los nios con atetosis casi siempre evitan levantar cualquier peso en la superficie con sus extremidades superiores. Esto puede ser por varias razones. La fuerte extensin cervical y lumbar puede levantarlo en prono, o empujarlo en una superficie en supino, que puede empujar con sus brazos. En suma, los brazos a menudo son colocados en extensin y rotacin interna mxima de hombros donde las articulaciones son biomecnicamente estables. Porque la atetosis provoca impredeciblemente fuerzas y en tiempos impredecibles, el nio no puede aprender a depender de los brazos para mantenerse en posturas en contra de la gravedad. Tambin los hombros, pueden asistir el control de cabeza con fuerte elevacin y rotacin interna de ellos. Esto es til para asistir el control de cabeza, esto ha sido visto antes en nios con hipo e hipertona, pero tiende a ser mucho ms pronunciada en nios con atetosis. Mientras el nio es colocado en el sitting y posicionado o asume el mismo una postura, la ya doblada columna torcica se hace equilibrio para la fuerte extensin de la columna cervical y lumbar. De hecho, mientras ms el nio intenta moverse usando extensin cervical y lumbar, ms debe compensar con flexin de la columna torcica de modo que no caiga. El nio se tira con ms dificultad si ya existe la postura de flexin torcica, usando fuerte rotacin interna de hombros con elevacin completa de estos. Los msculos pectorales y latsimo del dorso se contraen extremadamente. Debido a que el nio con atetosis puede y mueve en todos los rangos cuando lo necesita, ella puede asumir una posicin de extensin de codo con fuerte elevacin y rotacin interna de hombro. Lo que este nio no puede hacer desde esta posicin es tensar el codo o realizar fcilmente supinacin de antebrazo. El codo est extendido y el antebrazo pronado. Ella no puede depender de su sistema neuromuscular para darle constante actividad muscular, pero es capaz de depender de la integridad del sistema msculoesqueltico. Figura 5.13. Este nio con atetosis est
tratando de sacarse un calcetn. Su columna torcica est muy tensa y su hombro elevado con rotacin interna. Su codo est en rango mximo de extensin, lo que le da alguna estabilidad y postura constante a su brazo. Usa la integridad de sus articulaciones para aprender a usar parcialmente sus brazos con movimientos ms constantes, porque el nio no puede depender de una actividad muscular constante. Su antebrazo est pronado.
Con la extremidad superior posicionada por arriba, la nica posibilidad para soportar peso en la mano es en el dorso. Recordemos que las articulaciones no estn en la lnea media, como ellos son nios con hipertona, pero en cambio mantienen rangos completos. Si sostiene el hombro en elevacin y rotacin interna, el codo en extensin total y el antebrazo totalmente pronado, la nica opcin es soportar el peso en el dorso de la mano.
Figura 5.14. El adolescente asume posicin de cuatro puntos con el soporte de peso en el dorso de cada mano. Note que la elevacin y rotacin interna de su hombro.
El brazo se mueve desde esta posicin con el hombro en abduccin y rotacin interna como nica posibilidad; y el movimiento es iniciado con un cambio de postura de la cabeza. De hecho, la cabeza es usada para iniciar el cambio de la posicin de los miembros a travs de todo el cuerpo y es extremadamente importante el movimiento para ver y entender a los nios con atetosis. Ya que estos nios a menudo son incapaces de predecir, anticiparse o controlar la fuerza y la actividad muscular en los brazos, ellos desarrollan un sistema para hacer sus posturas y movimientos ms previsibles. Este sistema a menudo uno, usa su cabeza, ojos, o mandbula para aumentar la tendencia a ala flexin y extensin en sus miembros. Tradicionalmente, estos movimientos son llamados reflejos primitivos fueron vistos como la liberacin de centros de sistema nervioso central inferiores en nios con PC. Ellos incluyen el reflejo tnico cervical asimtrico y tnico cervical simtrico. Muchos investigadores y clnicos ahora sienten que estos movimientos no son solo respuestas a estmulos o simplemente centros inferiores del SNC que controlan los movimientos, pero
son quizs de uso voluntario de ms fcil coordinacin y que ayudan a resolver problemas funcionales (Mandich, Simons, Ritchie, Schmidt, y Mollet, 1994; Pimentel, 1996). Los terapeutas tienen ms que aprender acerca de esto, mientras tanto el clnico ve esto los nios con atetosis aprenden a predecir mejor el control de sus miembros para iniciacin de movimiento de la cabeza. Est escrito que los nios con atetosis tienen molestos hbitos de mirar lejos desde que ellos intentan alcanzarlo, como si este movimiento fuera aquel que deliberadamente evite el contacto visual con personas y objetos o le hagan aprender a afirmar. El nio actualmente esta haciendo el alcance ms fcil y menos previsible volteando su cabeza, ojos, o mandbula para iniciar el movimiento de brazos. El alto precio que paga por esto es la inestabilidad para ver el alcance y por lo tanto, la dificultad en la exactitud del agarre y la utilizacin de lo que est en su mano.
Figura 5.15. Este nio usa su cabeza y ojos con la mandbula en extensin para alcanzar un juguete con su mano derecha que se encuentra en el lado izquierdo.
La movilidad para los brazos viene del movimiento de la escpula en la parrilla costal. La escpula puede ser bastante mvil si es levantada y abducida alrededor de la tensa columna torcica flectada, aunque esta no se mueve hacia la adduccin o fuera de elevacin. La escpula tiene dos razones por las que no es estable en la parrilla costal, est pobremente alineada, y nunca tienen un desarrollo torcico de extensin con elevacin de la extremidad y soporte de peso adecuado.
Figura 5.16. este nio muestra elevacin, abduccin y rotacin hacia arriba de su escpula con el hombro en elevacin y rotacin interna.
Cualquier capacidad para alcanzar y usar la mueca en flexin en un grado acertado, a menudo con la articulacin metacarpofalngica hiperextendida. Pueden ocurrir varios cambios en las estructuras dinmicas, tampoco en flexin o extensin extrema. La posicin
ms comn es la de hiperextensin de la IFP con subluxacin de la capota del extensor. La musculatura intrnseca de la mano no es usada en el control de la posicin de esta o el arco palmar no est desarrollado. El nio puede usar su cabeza y tronco en flexin o extensin para ayudarse a doblar o extender los dedos.
Figura 5.17a. Este adolescente intenta alcanzar el borde delantero de la silla de ruedas. Su mueca est en flexin y desviacin cubital. Todas las articulaciones de los dedos estn en flexin mientras que los dos dedos del medio estn extendidos. El quinto dedo no est en rangos articulares completos.
Figura 5.17b. Este nio con atetosis est alcanzando el interruptor para encender el computador. Su mueca est en flexin con su hombro ligeramente rotado y su antebrazo pronado. Para levantar sus dedos al interruptor debe extender la articulacin metacarpofalngica y usar sus dedos cubitales en extensin. Eventualmente, el sobreuso del rango completo podra ser una sublimacin de las articulaciones.
Uno puede imaginar que la parrilla costal es muy rgida, recordemos que los nios que se desarrollan sin discapacidad expanden la parrilla costal y cambian la forma de la columna torcica, se extiende, el movimiento controlado lateral con rotacin de la espina torcica, y los msculos abdominales sujetos en la parrilla distalmente cuando desciende de la posicin elevada. En nios con atetosis, la columna torcica ha aumentado su flexin, la columna se mueve a lo largo, con patrones no controlados de flexin y extensin, y los msculos abdominales son sobreestimados con la elevacin de la parrilla costal y la fuerte extensin lumbar. Los intercostales son levemente fuertes, le dan estructura a la parrilla. Esta es aplanada por anterior y posterior porque muchos nios con atetosis pasan mucho tiempo en su perodo original de hipotona, apoyados sobre su espalda o estmago con pocas posibilidades de moverse. En suma, el dao de la respiracin arrtmica y pobre ciclo de respiracin con la deglucin y la voz, el nio no puede cambiar la expansin torcica para respirar y no tener movilidad para rotar la espina torcica, deja solo el control de la rotacin. Esto es posible porque los nios con atetosis aprenden algunas destrezas de movimiento, a pesar de las posturas y movimientos descritos arriba. El movimiento en
prono es casi siempre imposible o muy limitado. Considerando la informacin acerca de la parte superior del cuerpo, uno puede ver qu tan difcil ser. Algunos nios pueden tener la capacidad de patear y empujar con sus pies por encima de su estmago o a corta distancia, pero es usual que esta rea del cuerpo interfiera ms que ayude. A mayor eficiencia en la forma en que se mueve en el piso, es mejor en supino. Estos nios no necesitan los brazos para ayudar el movimiento, ella puede patear y empujar con sus piernas mientras mantiene la columna cervical y lumbar extendida. Ella incluso puede ver dnde est por extensin de su cabeza con asimetra. Adems, para los nios con atetosis, usualmente es mas fcil respirar en supino que en prono. El movimiento en supino es hacia atrs, el nio se empuja con sus piernas y se mueve hacia atrs. Imagine lo que esto puede ser para la percepcin visual, el nio aprende acerca del mundo mirando hacia abajo y atrs.
Figura 5.18. Cuando se levantan hacia atrs en supino, a los 5 aos miran por sobre su cabeza con una posicin asimtrica de los ojos. Si esta postura y movimientos se repiten frecuentemente y persiste por meses y aos, qu dao secundario puede desarrollarse para la percepcin visual?
Otra posibilidad para los nios con atetosis en movimientos es que les parece imposible mirar a alguien ms. Esta es la para moverse desde prono a sentado en W. El nio se tiende en prono con las caderas abducidas. El se empuja con fuerza en flexin con la cabeza y la columna torcica en el suelo, as cambia el peso a la parte superior del cuerpo. El puede doblar las caderas tanto que las piernas estn muy cerradas en el centro de gravedad. Despus de esto, el nio rpida y bruscamente extiende la columna cervical y lumbar para sentarse. Esto permite que el nio aprenda a sentarse sin necesidad alguna de depender de algn soporte para las extremidades superiores. La movilidad de las caderas y la fuerte flexin y extensin de la columna permite al nio hacer lo que la mayor parte de otras personas, lo que nunca podan hacer. Esto es con sujecin y manipulacin de los nios con atetosis la que ser usualmente ms discapacitante. Tampoco sus brazos deben cerrarse en la posicin descrita en esta seccin y se mueven nicamente en elevacin, abduccin y rotacin interna de hombro, o debe permitir alteraciones entre flexin y extensin de los hombros desde la postura que intente levantarse. La primera opcin puede ser hacer el mismo su brazo ms estable y prever sus movimiento, pero no permite ninguno que empuje contra algo con la palma de la mano. La segunda opcin posible es el alcance grueso y liberacin, pero la trayectoria del brazo puede ser impredecible y consumir mucho tiempo hasta que el brazo se mueva hacia la tarjeta o algo ms, incluso aunque lo intente varias veces.
Figura 5.19. El adolescente empuja la pelota de bsquetbol de su regazo. Su hombro se eleva completamente, rota internamente y si codo est en extensin, con el antebrazo pronado el contacto con la pelota es con el dorso de la mano solamente. El mueve el hombro con ABD, el nico movimiento posible desde esta posicin (trate usted)
Figura 5.20. Este nio intenta alcanzar un juguete que su madre est sosteniendo en el lado opuesto de la pelota teraputica. La trayectoria de este para alcanzarlo es impredecible y alterna entre movimientos de flexin y extensin de su codo y mano.
Funcionalmente, el nio es severamente limitado en el uso de sus brazos para el soporte postural, movimientos de transicin, alcance y manipulacin. Tambin, la columna torcica debe trabajar mucho en flexin para compensar la fuerte extensin cervical y lumbar, entonces no puede hacer algo ms. El nio no puede expandir la caja torcica para la respiracin. Los nios con atetosis tienen severas discapacidades como resultado de las limitaciones funcionales. A los 8 meses no logran apoyo en prono, gatean, se desplazan en cuatro pies, se sientan con las extremidades superiores libres para jugar. Ella tambin puede solo alcanzar con golpes fuertes, con frecuencia no hay contacto con el juguete deseado y nunca es capaz de levantarlo o manipularlo. A los 2 aos puede alcanzar con la mano derecha slo cuando hay un buen soporte de una silla adaptada. El puede alcanzar el juguete con el borde radial de su mano en contacto con la bandeja de la silla e intenta manipular con los dedos cubitales.
Figura 5.21. Con el hombro en rotacin interna y el antebrazo pronado hasta el final del rango, el lado radial de la mano del nio soporta el peso. El aprende a traer y levantar juguetes con el lado ulnar de su mano.
El solo puede tomar cosas gruesas y liberarlas de manera que es muy frustrante no poder usar juguetes que desea. El no puede alimentarse por si solo, incluyendo comer con los dedos. El puede moverse sobre el piso hacia atrs. El puede hacer sonidos ahhh para llamar la atencin e indicar respuesta, pero otra manera de indicar deseos o necesidades. A los 5 aos puede saltar como conejo, impulsndose el mismo levantando sus piernas, mientras sus brazos no soportan peso. Ella puede sentarse en W, y es incapaz de usar sus manos para jugar.
Figura 5.22. Un nio mayor sentado en W con una amplia base de sustentacin usando abduccin de caderas con rotacin interna y pies en dorsiflexin. Ella descansa sus manos en el piso, pero no descarga peso en ellas. Para saltar como conejo hacia delante ella levanta la parte baja del cuerpo y con sus caderas aducidas e isquiotibiales mediales, entonces empuja su columna lumbar en extensin y levanta ligeramente las piernas.
Ella puede poner claves en el teclado del computador con una clave en su silla de ruedas, y hacer juegos de computador para el jardn infantil. Ella no puede pronunciar un sonido voluntariamente y a menudo grita cuando desea algo y no puede definir que es. A los 8 aos aprende cmo trabajar la palanca de mando de la silla y probablemente, podra aprender a dirigirla porque entiende los conceptos de movimiento de su cuerpo por cambios de direccin y el espacio. Pero cada vez que ella coloca su mano sobre el palo y trata de empujarlo, ella tiene que girar su cabeza lejos del brazo que la empuja, y no puede ver hacia dnde est movindose. Ella ha aprendido patrones de movimiento desde que es beb, su cabeza y brazos se mueven como una unidad. Para levantar y mover sus brazos ella siempre voltear su cabeza ligeramente sobre el brazo.
CAPITULO SEIS Nios con Ataxia

FISIOPATOLOGA Los nios con ataxia (del griego a + taxis: sin orden) probablemente tienen dao al cerebelo o posiblemente a cualquiera de las vas que dan inputs u outputs cerebelosos (Bastian,1997). La ataxia tambin puede resultar de lesiones perifricas que daan la habilidad de sentir y percibir informacin propioceptiva. En la parlisis cerebral, sin embargo, nosotros nos preocupamos por la ataxia cerebelosa, no por los tipos causados por lesiones perifricas. En nios con parlisis cerebral, la incidencia de ataxia es registrada en menos de 10% (Esscher, Flodmark, Hagberg & Hagberg, 1996). Esos investigadores registraron que dentro de esta poblacin de nios con ataxia no-progresiva, hay probablemente una alta proporcin de nios con causas familiares, genticas de su ataxia. Puede tambin haber nios que parecen tener una ataxia no-progresiva y se diagnostican como portadores de PC Sin embargo ellos poseen un desorden progresivo o gentico que an no ha sido diagnosticado a pesar de los numerosos exmenes clnicos. En el estudio hecho por Esscher y cols (1996), 61% de los 78 nios identificados con ataxia no mostraron ninguna anormalidad en todas sus pruebas de neuro-imagen. Varios clnicos han cuestionado si la ataxia debiese ser considerada un tipo de parlisis cerebral. Aunque el trmino parlisis cerebral de ninguna manera describe el tipo o la severidad de los deterioros o discapacidades que los nios experimentan, los problemas en los nios con ataxia son muy diferentes de aquellos con otras clasificaciones de PC y muchos de esos nios pueden tener otras causas de ataxia que no sea PC. Los problemas en la ataxia son tan diferentes que hay muchos clnicos que tienen poca experiencia en identificar y tratar nios con esta patologa. Si nosotros identificramos mejor esos nios, podramos encontrar que la incidencia de ataxia es mucho ms alta que 10%, o al menos esta puede ser una de las clasificaciones de PC en un amplio nmero de nios con tipos mixtos de parlisis cerebral que lo que nosotros actualmente identificamos. Vamos a revisar alguna de la terminologa usada en la literatura para describir nios con ataxia. Ataxia: falla de la coordinacin muscular; irregularidad de la accin muscular (Dorlandss, 1994). Incapacidad de coordinar la actividad muscular durante movimiento voluntario, para que ocurran movimientos uniformes. Debido principalmente a desrdenes del cerebelo o de las columnas posteriores de la mdula espinal; puede implicar las extremidades, cabeza, o tronco (Stedmans, 1995). Dismetra: una condicin en la cual hay una medicin inapropiada de distancia en los actos musculares; perturbacin para poder controlar el rango de
movimiento en la accin muscular (Dorlands, 1994). Un aspecto de ataxia en que la habilidad de controlar la distancia, fuerza, y velocidad de un acto se daa. Normalmente usada para describir anormalidades de movimiento causadas por desrdenes cerebelosos (Stedmans, 1995). Temblor: movimientos repetitivos, a menudo regulares, oscilatorios causados por contracciones alternantes o sincrnicas, pero irregulares de grupos musculares opuestos; normalmente involuntario (Stedmans, 1995). En general, ataxia significa una falta de coordinacin con la presencia de temblor y dismetra. Pero todos los nios con PC tienen dificultades con la coordinacin, por lo tanto el trmino ataxia no ayuda con la comprensin de las diferencias entre los nios con ataxia y otros nios con PC. Adems, no todos los nios con ataxia tiemblan, especialmente nios muy jvenes. Algunos nios mayores pueden temblar muy poco o slo bajo ciertas condiciones. Y aunque la dismetra est bastante bien definida, clnicamente puede ser difcil decir si el nio no alcanza un blanco fcilmente debido a este desorden de fuerza, velocidad, y distancia causado por una lesin cerebelosa, o si el nio tiene problemas con la fuerza, velocidad, y distancia debido a otros deterioros mltiples. Para clasificar los problemas en el nio con ataxia, conozca primero las funciones del cerebelo. Esto entrega la informacin sobre los sntomas negativos que pueden ser encontrados en los nios con ataxia (los deterioros). El cerebelo parece ser responsable de muchas funciones importantes. Cronometra y organiza comandos motores, especialmente los movimientos rpidos. Supervisa y pone al da el movimiento evocado. Predice el movimiento en los feedforward y movimientos preprogramados con inputs propioceptivos ocasionales. Es responsable de ayudar a coordinar las persecuciones visuales uniformes. Interpreta y dirige la informacin propioceptiva y vestibular. Ajusta modelos complejos de coordinacin sutilmente comparando lo que realmente pas al plan original (la base del aprendizaje motor). Tambin puede ser responsable para el timing y la puesta en orden de algunos procesos cognitivos (Doyon, 1997; Hallett y Grafman, 1997). Nios con ataxia a menudo muestran iniciacin tarda del movimiento, prdida de exactitud terminal (dismetra), dismetra abrupta, temblor de intencin, ajustes pobres a las diferencias sensoriales o a la informacin propioceptiva, y respuestas exageradas a alguna informacin sensorial. Estos nios son sumamente desorganizados (son posibles causas la falta de capacidades de aprendizaje motor y pobre timing de contracciones musculares). Ellos tambin son sumamente temerosos del movimiento, sobre todo movimiento que involucra accin sutil en el tronco. Esto es an para aquellos que parecen empujar las paredes todo el da. Ellos confan fuertemente en intentar establecer estabilidad visual, si no lo han logrado; ellos normalmente no se mueven mucho. En resumen, los nios con ataxia, en general, son muy desorganizados en sus movimientos y no pueden confiar en la informacin propioceptiva y vestibular para ayudarlos a aprender sobre su mundo. Debido al pobre timing de la actividad muscular, ellos no pueden confiar en respuestas musculares consistentes. Por lo tanto ellos hacen una de dos elecciones, moverse poco o precipitarse errando a travs del espacio. Sus habilidades pueden variar de un da al siguiente. Algunos das ellos pueden sentarse en una
silla y otros das se caen de la silla repetidamente. Los profesores registran que stos son nios que conocen el alfabeto un da y parecen no conocerlo al siguiente. Algo consistente sobre los nios con ataxia es que ellos parecen ser inconsistentes. Habilidades o componentes del movimiento que parecen ser similares a los nuestros varan mucho en el contexto para este nio. Pero cuando los deterioros del aprendizaje sensorial y motor y las limitaciones funcionales del nio son comprendidos ms completamente, la inconsistencia tiene sentido. Por ejemplo, el nio puede estar de pie si es apoyado por su madre, pero no puede estar de pie mientras se sostiene de un mueble. Un espectador podra observar que el nio simplemente est siendo perezoso o manipulador porque l se mantiene muy bien de pie ayudado por su madre, y el mobiliario ofrece tambin apoyo. Sin embargo, si se evala cuidadosamente, los mdicos notan que el nio est temeroso de nuevas situaciones, y estar de pie apoyado de un mueble es una situacin nueva, mientras que estar de pie ayudado por su madre es algo que l ha hecho durante muchos meses. Al estar de pie por su madre, ella lo sostiene firmemente y cerca a ella, dndole quizs el requisito visual e informacin propioceptiva que l necesita para sentirse seguro al estar de pie. Estar de pie ayudado por los muebles da al nio poca informacin propioceptiva sobre la posicin del cuerpo en el espacio y visualmente puede lucir como si l estuviera suspendido en el espacio. Los nios con ataxia, como todas las personas, deben aprender habilidades en el contexto que ellos necesitarn usarlas en el futuro. Aunque el nio con ataxia tiene mucha dificultad para generalizar cualquier parte de una habilidad a otra habilidad. Otros nios con PC pueden aprender los patrones de movimiento, y algunas de las cualidades generales de esos movimientos llevan fcilmente a funciones similares. Por ejemplo, un nio con diplejia puede aprender cmo subir con sus muletas un desnivel producido por una alfombra doblada, para aprender la habilidad de subir la acera y lo pueda aplicar en el exterior. Entonces la prxima vez l ir afuera a practicar, recordando generalmente en forma rpida cmo poner las muletas, cmo transferir su peso, y que tan adelante. En una nia con atetosis que est tan emocionalmente excitada o tan orientada hacia su meta que ella no puede realizar la actividad adecuadamente, se trabaja mejor simulando la funcin, con el objetivo de ensearle la funcin real. Por ejemplo, los terapeutas ocupacionales del nio pueden usar brazaletes de plstico duro para ensear a un nio como ponerse en la manga de una chaqueta. El plstico duro es un material ms fcil para trabajar que con una chaqueta suave, pero involucra un modelo muy similar de movimiento. Esta estrategia a menudo resulta bien cuando el terapeuta prueba la funcin real despus de que el nio domina el modelo bsico de movimiento, manteniendo estabilidad postural. Estos dos acercamientos excepcionalmente, trabajan para un nio con ataxia. Si usted quiere que el nio aprenda a ponerse una chaqueta, l debe tener su chaqueta real para aprender la habilidad. Si usted est ensendole cmo realizar los pasos, entonces debe acompaarle durante la marcha. Todas las comidas son nuevas comidas para un nio con ataxia, y cualquier comida puede rechazarse porque el nio no logra relacionar la consistencia del alimento con otro de caractersticas similares o con algunas diferencias (sabor, color, textura, temperatura). Para terapeutas en hospitales y clnicas, esto hace el tratamiento, para este tipo de nios muy diferente de aquel entregado en escuelas y hogares.
Nuevamente, en ste captulo nosotros describiremos nios con ataxia pura. Probablemente hay muchos nios con tipos mixtos de PC quienes tienen algn componente de ataxia. Esperamos que este captulo dar una visin en los deterioros nicos y profundamente discapacitantes vistos en los nios con ataxia para que esas caractersticas del desorden de movimiento puedan identificarse en nios que han mezclado tipos de PC.
Daos
Tono Reflejo El tono reflejo puede presentarse como normal o ligeramente deprimido en los reflejos de los tendones profundos (RTPs). En muchos problemas asociados con lesiones en el cerebelo, la hipotona es frecuentemente mencionada (Rosenbaum, 1991). Si los RTPs disminuidos acompaan a la hipotona, entonces es lgico que en nios con ataxia, un posible hallazgo seran los RTPs deprimidos. Dificultades con la contraccin muscular Nios con ataxia muestran retraso en la iniciacin del movimiento. La iniciacin del movimiento podra ser retardada debido a que la actividad agonista est reducida en fuerza (Bastian, 1997). Movimientos mantenidos pueden ser muy difciles para el nio con ataxia por la falta de continuidad en la descarga en la fibra muscular de bajo- umbral normalmente regulada por el cerebelo. Esos nios ciertamente tienen dificultad en terminar la actividad muscular. Hay evidencia que las personas con ataxia pueden prolongar la actividad antagonista, para que haya un retraso en la terminacin del movimiento tanto como retraso en la iniciacin del agonista (Bastian, 1997). Hay tambin observacin comn que nios con ataxia muestran hipermetra, rebasando el punto final de movimiento, lo cual puede ser considerado un problema con el timing y la graduacin del movimiento (Rosenbaum, 1991). Graduacin de la actividad agonista/antagonista En nios con ataxia, a menudo parece ser una habilidad el usar patrones de cocontraccin y de inhibicin recproca, pero el timing y la graduacin suave son anormales. Nashner, Shumway-Cook, y Marin. (1983), realizaron un estudio clsico de respuestas posturales en una plataforma en la cual se realizaban varias alteraciones en las condiciones sensoriales, los nios con ataxia mostraron habilidades normales en el uso de cocontraccin y de inhibicin recproca en las respuestas posturales. Las respuestas fueron consistentes a travs de los ensayos. Hallett, Shahani and Young (1975) mostraron que en pacientes con desrdenes cerebelosos, una tarea que requiri movimientos rpidos en el codo entre flexin y extensin result en una secuencia anormal de la actividad agonista-antagonista. En
personas sin discapacidad, un movimiento rpido es realizado por un patrn de actividad de descarga caracterstico de agonista-antagonista-agonista. En los pacientes con disfuncin cerebelosa, ninguno de ellos tena ataxia congnita, sin embargo, la secuencia de descarga, aunque presente, mostr una descarga inicial prolongada del agonista o una descarga prolongada del agonista inicial, luego actividad antagonista prolongada. Esto se correlaciona con la hipermetra (rebasamiento) (Hallett y cols, 1975). Si esto es tpicamente verdadero en nios con ataxia congnita, entonces lo que podramos concluir es que existe actividad consistente y normalmente secuenciada agonista-antagonista, pero el timing de esas contracciones, y probablemente la intensidad de ellas, sea anormal. Muchos nios con ataxia aprenden a usar la cocontraccin voluntariamente para prevenir el movimiento de su centro de masa. Su sistema neuromuscular parece darles esta opcin, y ellos usan esto para prevenir movimientos que ellos saben que no pueden controlar. Ellos tambin aumentan el uso de cocontraccin con el miedo al movimiento y usan cocontraccin cuando es necesario descender el centro de masa hacia el suelo. Debido a que los nios con ataxia pueden hacer esto es que son algunas veces inicialmente diagnosticados como nios con diplejia espstica. Sin embargo, si observamos cuidadosamente, los nios con ataxia, cuando se sienten seguros, usan una variedad mucho ms amplia de patrones de movimiento voluntario, no debido a su velocidad. Esto puede tomar alguna vez ver esas diferencias, sin embargo. Por supuesto, hay nios con ambos diplejia y ataxia, por lo tanto esto complica las cosas an ms. Sinergias limitadas usadas para producir postura y movimiento Puede ser que a los nios con ataxia les falte la habilidad de usar algunos msculos o sinergias musculares con la fuerza correcta debido a que ellos no regulan la actividad muscular ni corrigen la produccin de fuerza cuando mltiples articulaciones necesitan trabajar juntas (interaccin de torques) (Bastian, 1997). Clnicamente, parece que muchos nios con ataxia usan los msculos correctos para tratar de realizar posturas y movimientos, pero ellos no controlan bien el tiempo de las contracciones. Nashner y cols (1983), encontraron que nios con ataxia usaban las correctas sinergias del movimiento en las inclinaciones posturales en perturbaciones de la postura, pero que las latencias para las contracciones musculares fueron prolongadas y variables. Ciertamente en la clnica, los nios con ataxia lucen diferentes que los nios con otros tipos de parlisis cerebral; a menudo muestran una masa muscular que luce normal y segmentos corporales proporcionados. En otras palabras, es difcil ver la discapacidad, porque fsicamente esos nios parecen nios desarrollados normalmente. Esto puede ser debido a que los nios con ataxia usan sus msculos en una variedad de sinergias y frecuentemente suficiente para que se desarrollen bien la masa muscular y el largo del miembro. ste es una bendicin y un impedimento; es bueno que los nios que nosotros tratamos desarrollen bien el sistema msculo-esqueltico, pero cuando la sociedad no puede ver una invalidez fsica, ellos tienden a menudo a creer que no hay ninguna presente.
Sistemas Sensorial/Perceptivo
Los nios con ataxia a menudo tienen profundos problemas usando la informacin visual para aprender sobre su mundo. Y an, ste a menudo parece ser el mejor sistema sensorial-perceptivo que ellos tienen, por lo tanto en el tratamiento yo uso su visin para ayudarme a ensearles ms sobre la funcin. Tambin trato su sistema visual de acuerdo a sus necesidades. Recordar en Nashner y cols (1983) que los nios con ataxia usaban sinergias normales de movimiento en el orden correcto, pero con latencias prolongadas y variabilidad en aquellas latencias. Los nios con ataxia mostraron que el componente motor de sus ajustes posturales es el ms cercano a lo normal de cualquiera de las clasificaciones de parlisis cerebral. Sin embargo, su rendimiento fue a menudo el ms pobre en el estudio de Nashner, con frecuentes cadas y grandes amplitudes de inclinacin postural. Cuando las condiciones visuales fueron alteradas para que el alrededor visual (paredes de la habitacin) se movieran mientras que el piso no, los nios con ataxia oscilaron excesivamente o se cayeron. Los nios menores de 6 aos y adultos con disfuncin vestibular respondieron similarmente. Visualmente, la habitacin es percibida como movindose, aunque a travs de la integracin de todos los sistemas sensoriales, la orientacin del cuerpo no se esta moviendo. La conclusin de las investigaciones fue que los nios con ataxia tienen dficit en los mecanismos de feedback de los sistemas sensoriales centrales, mediante los cuales se percibe el movimiento del cuerpo con respecto a la gravedad y el medio ambiente circundante. Ellos tambin hipotetizaron que el temblor de intencin visto en la ataxia puede ser un resultado de este sistema de feedback anormal, ms all de un problema con la coordinacin en el sistema motor. Lo que es clnicamente relevante de este estudio y de la observacin clnica de los nios con ataxia es que ellos confan en su sistema visual, incluso si ste no les da informacin exacta. Por lo tanto, la terapia debe ayudarlos a organizar la informacin visual consistente, significativa para que sus mundos lleguen a ser ms estable y significativos. Todava, los nios con ataxia a menudo tienen nistagmo motor (el movimiento rpido, oscilante de los ojos) que disminuye con la agudeza visual y les causa alteraciones de la posicin de la cabeza para fijar visualmente. Ellos tambin pueden llegar a la terapia en un inicio con una extremadamente pobre atencin visual, ellos no enfocan o mantienen la mirada fija en nada, no transfieren la mirada ni rastrean objetos. Las persecuciones visuales uniformes son una de las funciones primarias del cerebelo, y no es por consiguiente ninguna maravilla que los nios con ataxia tengan dificultades en el rastreo. Pero el sistema visual de los nios con ataxia a menudo es su mejor sistema en el aprendizaje del control postural y la graduacin del movimiento, por lo tanto yo me concentro muy duro en este sistema. Los nios con ataxia pueden aprender a usar la mirada ascendente o la fijacin visual excesiva para intentar estabilizar su postura (el ltimo nio es por lo menos un paso adelante del nio que no puede usar la fijacin visual). Ellos pueden mantener su cabeza muy rgida y mover los ojos con su cabeza exclusivamente, ms all de guiar el movimiento de la cabeza con los ojos. Todos estos podran ser deterioros secundarios a que el nio trate de estabilizar el mundo visualmente. Sin embargo, ellos tambin pueden ser deterioros primarios debido a que el cerebelo es responsable por correcciones minuto de los movimientos de la cabeza y de los ojos cuando enfocan en un objeto y para la anticipacin
visual del movimiento. Que sucede clnicamente en muchos nios con ataxia, es que ellos pueden responder y aprender del tratamiento inicial a fijarse en objetos, luego aprender a cambiar la vista mientras ellos estn estacionarios, luego aprender a rastrear visualmente mientras sus cabezas se mueven pero sus cuerpos no, y luego aprender a rastrear visualmente mientras ellos se mueven. El ltimo y ms fuerte componente que algunos nios con ataxia estn dispuestos a dominar es la habilidad de usar su vista hacia inferior mientras ellos se estn moviendo (padres de tales nios frecuentemente se quejan que estos nios no slo parecen no mirar nunca donde van, y que ellos estn en extremo peligro en las escaleras, simplemente dando un paso fuera del ultimo escaln y cayendo hacia abajo). En el tratamiento es absolutamente esencial que usted trabaje en los componentes visuales del movimiento con nios con ataxia si ellos van a aprender nuevas habilidades. Cambios usualmente pueden ser logrados aqu. Los nios con ataxia parecen tener una profunda prdida de la habilidad para usar la informacin propioceptiva. Esta observacin clnica puede ser apoyada por el conocimiento que el cerebelo es responsable para la interpretacin y la ruta de la informacin propioceptiva. Adems, en el estudio de Nashner y alumnos (1983) se supuso que los problemas de los nios con ataxia se deban a problemas de procesamiento central de todos los sistemas sensoriales; el estudio no intent escoger un sistema de otro. Los nios con ataxia a menudo tienen una muy pobre habilidad de aprender a travs del sistema propioceptivo. Intentar tcnicas de aproximacin articular a travs de articulaciones bien alineadas en esos nios debido a que algunas veces esto puede ayudar, pero no tanto como ayuda a los nios con otras clasificaciones de parlisis cerebral. Existe a menudo confusin por parte de terapeutas, ya que no saben si estn tratando a un nio con atetosis o ataxia; ellos ven movimientos desenfrenados, excesivos que pueden ser temblores o coreoatetosis. Yo les aconsejo que busquen en otra parte. Concntrese en cmo el nio usa y aprende de sus sistemas sensoriales. Los nios con atetosis normalmente aprenden bien a travs de sus sistemas tctil y propioceptivo, mientras que los nios con ataxia no lo hacen. Los nios con atetosis pueden generalizar el aprendizaje motor a habilidades similares, mientras que los nios con ataxia a menudo no pueden. Los nios con ataxia a menudo hacen cosas que parecen alarmantes para los observadores y son atribuidas a un pobre comportamiento o falta de control de parte de los padres ms all de los problemas sensorio-perceptivos del nio. Ellos muerden fuerte muchos objetos, incluyendo personas. Ellos acercan sus juguetes con movimientos de agarrar, luego tiran sus juguetes despus de golpearlos y llevarlos hacia su boca. Ellos llenan de comida sus bocas y se ahogaran si alguien no los supervisa. Ellos almacenan comida entre sus encas y mejillas, a veces durante horas. Ellos intentan comer los objetos incomibles, como el papel que rodea una barra de dulce. Ellos frotan sus bocas en superficies speras. Todas esas conductas indican que el nio est teniendo un gran problema en la percepcin de la informacin propioceptiva y tctil. Claro, pues pegar y morder son conductas que nosotros no permitimos que otros nos hagan y estas conductas deben ser dirigidos como inapropiados en nios con ataxia como en cualquier otro nio, pero por lo menos nosotros podemos entender por qu esta conducta se usa a menudo. El
nio con ataxia tiene que aprender que l no puede pegarle a otros, aunque l no entender que pegando lastima. Los nios con ataxia probablemente tienen deterioros que afectan el sistema vestibular. Nosotros sabemos que el sistema vestibular esta ntimamente vinculado al cerebelo ya que el cerebelo procesa y dirige la informacin vestibular. Adems, estudios tales como el de Nashner y cols (1983) mostraron que nios con ataxia se comportaban como adultos con problemas vestibulares conocidos en sus respuestas posturales. La dificultad es tratar de clasificar cual sistema en el nio con ataxia es el responsable de los problemas de desorganizacin que ellos tienen. Esto puede ser casi imposible. Tomar una aproximacin muy organizada para tratar nios con ataxia que incluya organizacin visual e informacin vestibular ayudara a darles estabilidad postural. Uso de inputs lineares vestibulares puede ser organizado para nios, por lo tanto incorporar esto en el tratamiento durante habilidades motoras significativas. Los nios con ataxia a menudo muestran profundos retrasos y deterioros en el procesamiento de la audicin. No es inusual tener una respuesta a una pregunta mucho tiempo despus de que la pregunta es realizada. Aunque esto es una observacin clnica, esto hace que nios con ataxia tengan este deterioro debido a que muchos de los otros sistemas sensoriales muestran problemas en el procesamiento central. Aunque hay estimaciones que los nios con ataxia muestran sobre un 60% de incidencia de retardo mental (Esscher y cols, 1996), yo me pregunto si es realmente posible evaluar exactamente a tales nios. Debido a sus profundos y mltiples problemas en el procesamiento sensorial, el realizar pruebas formales debe ser extremadamente difcil. Recientemente, Schmahmann (1991) revis 264 reportes de investigaciones con respecto a funciones intelectuales y del comportamiento alteradas en animales y humanos con lesiones cerebelosas. l discute las conexiones anatmicas entre la corteza cerebral y el cerebelo y describe estudios hechos experimentalmente con animales y clnicamente con humanos con lesiones cerebelosas conocidas. El cautamente manifiesta que nosotros necesitamos proseguir con ms trabajos en esta rea para determinar la posible conexin entre las lesiones cerebelosas y los dficits en los procesos intelectuales ms superiores. Doyon (1997) y Hallett y Grafman (1997) tambin revisaron recientes investigaciones con las cautas conclusiones que el cerebelo probablemente tiene ms de algn rol en el procesamiento cognitivo.
Sistema Msculo Esqueltico
Los nios con ataxia tienden a tener las menores dificultades en el desarrollo de este sistema en comparacin a nios con otras clasificaciones de parlisis cerebral. Esto puede ser debido a que ellos usan una variedad de sinergias de movimiento para realizar destrezas funcionales, y por lo tanto es menos probable que se desarrollen deterioros secundarios. Nios con ataxia que son ms hipotnicos tienden a mostrar algunos de los deterioros msculo esquelticos que los nios con hipotona presentan. Esto es especialmente visto en una parilla costal elevada y rgida, y alguna tensin de la musculatura superficial de tronco. Los pies pueden estar pronados con mantencin del peso y articulaciones bastante mviles en las manos. Algunas veces algunos msculos de las extremidades llegan a estar acortados. Esto se debe a que muchos nios con ataxia pueden tornarse a s mismos bastante rgidos. Ellos fijan las articulaciones usando la cocontraccin para tratar de disminuir el movimiento del centro de masa. Ellos tambin pueden usar cocontraccin excesiva para bajar y mantener el centro de masa ms cerca del suelo, de nuevo para prevenir el movimiento al que ellos temen y no pueden controlar. Esto entonces, puede producir que algunos grupos musculares lleguen a estar ms tensos dado el constante uso y posicionamiento. No es inusual para los nios con ataxia que sean confundidos por nios con diplejia debido a algunas posturas que adoptan con sus piernas. Sin embargo, la postura est bajo mucho ms control voluntario y esto es visto cuando ellos estn temerosos y no cuando estn ms cmodos en una postura ms estable. Los nios con ataxia pueden mostrar algunas deformidades congnitas menores. Esto ha sido registrado en la literatura (Miller, 1989) y conduce a investigadores a preguntarse acerca de la complejidad del PC atxico. Otra vez, existe la posibilidad que eventos muy tempranos neurolgicos y embriolgicos sean importantes determinantes del resultado de nios con parlisis cerebral. Las anomalas congnitas que Miller encontr incluyen paladares arqueados, malformacin menor en las manos y pies, pliegues de los ojos epicnticos, y malformaciones estructurales menores en los odos y narz. Los nios con ataxia usualmente no tienen un deterioro principal en el desarrollo de la fuerza. Debido nuevamente a sus habilidades para usar una variedad de sinergias de movimiento y a la habilidad para usar patrones de cocontraccin, la mayora de los msculos pueden desarrollar la fuerza necesaria para las tareas funcionales. La mayora del tiempo el nio no se mueve o se mantiene rgido en la lnea media para prevenir movimiento del centro de masa, sin embargo, lo ms probable es que algunos msculos no desarrollarn la fuerza normal a travs del rango completo. La mayora de los msculos que probablemente mostrarn debilidad son los msculos posturales del tronco necesarios para controlar las transferencias de peso, las rotaciones y el soporte para la respiracin.
Los nios con ataxia tienen dificultad en el timing de la respiracin con el del habla. Su respiracin es usualmente superficial con patrn respiratorio abdominal. Hay falta de nfasis en las slabas de las palabras, haciendo el lenguaje montono. Hay un marcado retraso en el inicio del vociferar con cada intento de hablar. Las palabras son dichas lentamente. El lenguaje es a menudo disrtrico, tal vez debido a la pobre conciencia sensorial dentro de la boca; el patrn de respiracin superficial con poco uso de actividad abdominal e intercostales, ayuda al grado de exhalacin, y a la iniciacin retardada de la activacin muscular. Muchos nios con ataxia no producen ms de unas pocas vocalizaciones. Aunque esto puede ser difcil de evaluar ya que este dficit cognitivo es parte de esta observacin, es claro que en el aspecto motor muchos nios con ataxia tienen suficientes deterioros con el rea oral y con la respiracin lo que limita la produccin de sonido. No es inusual ver un nio con ataxia que puede slo hacer pocos sonidos de vocales y quizs un sonido ba. An ese mismo nio puede estar habilitado para comunicarse en un nivel ms alto con lenguaje de seales u otra forma de comunicacin alternativa. Deterioros secundarios que resultan de deterioros sensoriales y falta de activacin muscular postural incluyen una parrilla costal rgida, a menudo con un aplanamiento del dimetro antero-posterior, parrilla costal distal con forma acampanada y cambios estructurales en la parrilla costal en el tiempo, una cifosis torxica moderada, usualmente con el complejo del hombro elevado, y a menudo una postura de la cabeza hacia delante.
Cabeza, cuello, lengua y ojos

El nio con ataxia usualmente comienza como un infante que tiene una tendencia a ser ligeramente hipotnico (algunos nios que van a mostrar ataxia despus son bastante hipotnicos cuando son infantes). Debido a este desarrollo temprano en una base postural hipotnica, muchos nios con ataxia desarrollan sus posturas y patrones de control de movimiento muy similarmente a nios con hipotona. Como los nios con atetosis y algunos nios con hipertona, los signos positivos de ataxia usualmente no aparecen bien hasta despus del primer ao. Esos signos incluyen temblor y dismetra con pobre exactitud al trmino de los movimientos. Sin embargo, yo puedo comenzar a sospechar que un infante mostrar esos signos ms tarde y llegar a ser atxico si yo observo varias caractersticas de comportamiento que son diferentes de aquellos nios con hipotona pura. Hay varios problemas severos sensorio-perceptivos. Por lo tanto, adems de notar si un nio aprende a mantener su cabeza posicionando el occipucio pegado a la columna, si usa estabilidad msculo esqueltica para mantener la cabeza, si tiene un complejo del hombro elevado, una lengua pasivamente retrada, y una mirada hacia arriba, probablemente buscar problemas de una naturaleza ms sensorioperceptiva.
Cuando el nio es alimentado, tiene una tendencia a ahogarse excesivamente. La comida puede ser almacenada en la boca sin la conciencia del nio de que est ah. l comenzar a llevar objetos a la boca, pero al contrario del nio que se desarrolla normalmente, l morder en forma excesiva y exclusiva juguetes y otros objetos en su medio ambiente; no slo llevar todo a la boca, sino que morder ser todo lo que l har con ellos. El babear profundamente y parecer no notarlo. El puede frotar su boca en superficies speras y morder duro cualquier cosa que el pueda poner en su boca. Cuando el comience a comer por si mismo, el tender a sobrellenar su boca, masticar pobremente, y a tener dificultades en usar activamente los labios para limpiar utensilios o el rea oral. Esas observaciones no siempre significan que este nio va a ser ms tarde atxico, pero estas son banderas rojas. Algunos nios con ataxia usan las mismas posturas descritas para los nios con hipotona pero tienden a evitar cualquier contacto oral con juguetes o comida. Ellos parecen ser tactilmente defensivos dentro y fuera de su boca. Ellos usualmente son nios que no vocalizan mucho. Otra vez, esos no son problemas exclusivos para nios con ataxia pero son problemas para notar en el presente y comparar con el desarrollo futuro. En este punto, adems de una descripcin detallada de cmo el nio interacta en las posturas y movimientos que l usa, hay signos de pobre conciencia sensorial y pobre desarrollo de las habilidades perceptivas. Los nios comienzan a mostrar claramente que son atxicos cuando ellos no usan sus sistemas sensoriales para aprender sobre el movimiento y monitorizar la postura y el control del movimiento. Cuando ellos no miran lo que estn haciendo, aproximan objetos o personas con excesiva fuerza. Sin embargo, si ellos miran algo de lo que ellos aproximan y estn familiarizados con ello, ellos pueden graduar la fuerza bastante bien (otro ejemplo de su inconsistencia visual). Sus estrategias de juego son muy limitadas, a pesar de las habilidades motoras que le permitiran ms variedad a sus juegos. Ellos muestran ataxia en el lenguaje lento, montono o en la incapacidad de coordinar la respiracin con el habla lo suficientemente bien para producir ms de unos pocos sonidos. Ellos pueden comenzar a mostrar temblores de la cabeza y los ojos (nistagmo), pero esto no siempre est presente o es obvio. Probablemente los problemas de movimiento ms obvios implican el uso de los ojos y la cabeza para monitorizar la estabilidad postural y el control del movimiento. Los nios con ataxia muestran varias formas distintas de movimiento cuando ellos tienen un problema severo con el procesamiento de la informacin sensorial. Una forma es slo no mirar a nada por largo tiempo, con movimientos oculares que parecen fugaces, descoordinados, e incapaces de mantener la mirada. Hay usualmente nios que tienen alguna habilidad para moverse en una habitacin, pero constantemente se equivocan, tropiezan, caen y corren hacia todo. Ellos son descritos como hiperactivos y se cree equivocadamente que son nios que disfrutan el moverse. Ellos nunca miran donde van. Como un terapeuta, el mayor desafo es capturar al nio primero, luego crear algo que lo calme. Ese algo es estabilidad visual.
Otro hallazgo comn es un nio que parece mucho ms cauto. Este nio ha encontrado que para moverse, debe encontrar un lugar para fijarse, usualmente en alguna parte de la habitacin, luego mirar fijamente a ese punto cuando l camina a travs del cuarto. Esto puede ser similar a la manera en que todos nosotros caminamos por la cubierta de un barco que est en las olas; tomamos un punto en el horizonte estable y vamos por ste. El problema es que nosotros no vemos nada en nuestro camino. Esto es exactamente lo que sucede con estos nios, no ven nada en su camino debido a que no rastrean visualmente, slo fijan la mirada. Por lo tanto se golpean, se equivocan, pisan todo en el camino. Esto no slo les da a tales nios problemas fsicamente, sino que a menudo conductualmente cuando ellos caminan con sus compaeros de clase del pre-escolar cuando recorren la habitacin.
Figura 6.1. Este nio de 8 aos de edad con ataxia camina con sus manos sostenidas. El no puede caminar independientemente. Mira hacia arriba y fija la mirada a travs de la habitacin cuando l es guiado a travs de su sala de clases.
La otra opcin es un nio que no se mueve en lo absoluto. Este nio a menudo puede sentarse donde es puesto y puede an gatear en cuatro apoyos, pero no caminar. El nio puede usar movimientos oculares fugaces que parecen romper su frgil control postural cuando el se sienta o l puede visualmente fijarse en algo y slo no moverse. Si el hace un movimiento, l se mueve muy lento. Este es un nio que estara en un lugar por horas si alguien ms no lo moviera. Cuando alguien trata de moverlo, l se asusta terriblemente a menos que est familiarizado con la persona o con el movimiento asistido.
Figura 6.2. Esta nia se sienta con flexin torxica y una amplia base de sustentacin. Ella es hipotnica y atxica. Puede fijarse visualmente en algo, esto lo utiliza para asistirse en sostener su postura. Sin fijacin visual, ella tiende a temblar ms y puede incluso caerse de esta postura sedente.
La otra caracterstica clara distinguible de nios con ataxia es su excesivo babeo, llevar a la boca a los juguetes y otros objetos inapropiados, y morder y rasgar juguetes con sus dientes. Ciertamente babear y llevar a la boca no son caractersticas exclusivas de la ataxia, pero los nios con ataxia parecen morder y llevar a la boca con movimientos duros
a los que les falta graduacin, an cuando estos nios son fsicamente capaces de graduar los movimientos en otras situaciones. Por supuesto, agregado a la complejidad de esto, hay nios con ataxia en el otro extremo, nios que no desean nada cerca de sus bocas. Pero algo de los otros problemas visuales y problemas sensorio-perceptivos a travs del resto del cuerpo ayudar a distinguirlos como nios con ataxia. Limitaciones funcionales resultan de la confianza en la integridad msculo esqueltica en vez del control neuromuscular y de los severos deterioros sensorioperceptivos. Discapacidades son ilustradas en los siguientes tres nios. Una nia de 10 meses de edad puede sentarse cuando es puesta con la columna cervical extendida, con la cabeza extendida, cifosis moderada de la columna torcica, y las piernas en una amplia base de apoyo. Pero ella no se puede mover hacia ni desde el sedente, empujar para bipedestarse, o caminar alrededor del mobiliario. Ella usa sus manos como parte de su base de sustentacin mientras esta sentada, y por lo tanto rara vez manipula juguetes mientras se sienta en el piso. Por otro lado, de todos modos no puede verlo, ya que sus ojos estn mirando hacia arriba. Ella come bien cuando se alimenta, ocasionalmente se ahoga con lquidos, pero no vocaliza en ninguna posicin. Parece ser pasiva, la mayora del tiempo no tiene expresin facial. Esta nia ocasionalmente girar lentamente su cabeza hacia su madre cuando su madre la llama por su nombre. Un nio de 3 aos puede caminar y correr. El sube escaleras, pero a menudo se cae. Trata de bajar escaleras tambin, pero sus padres se aterrorizan cuando lo ven, l parece alineado, entonces intenta bajar unos pocos escalones peligrosamente, ya que parece como si se pudiera caer en cualquier momento. El toma juguetes y los lanza o golpea en el piso, rara vez los mira. Come independientemente, pero sobresatura su boca y se ahoga. Su profesor pre-escolar a menudo encuentra algo de su desayuno en su boca dos horas ms tarde. Posee muchas palabras que las personas no saben comprenderle, pero su lenguaje est severamente retrasado. El babea profundamente y parece que no se percata o no le interesa eso. Un nio de 10 aos tiembla en reposo y con movimiento, principalmente en su cabeza, ojos, y tronco. Es capaz de sentarse y gatear en cuatro apoyos independientemente y camina con un andador pesado; pero l no camina independientemente. Visualmente se fija en un blanco para lograr moverse en gateo como en su silla de ruedas, todo lo cual lo hace muy lento. El puede hacer muy poco en el rea de las habilidades motoras finas debido a su temblor y pobre desarrollo de las habilidades manuales (deterioro sensorial y motor), pero puede usar un computador con keyguard en el teclado. Habla en frases muy lentamente, pero es generalmente comprendido por la mayora de las personas. Cuando se le pregunta algo, parece tomar mucho tiempo en dar la respuesta, pero cuando lo hace, usualmente es correcta. Realiza trabajo acadmico en el nivel de segundo grado.
Columna torcica, parilla costal y extremidades superiores

Como se mencion previamente, los nios con ataxia a menudo se desarrollan inicialmente como lo hacen los nios con hipotona. Por lo tanto, es tpico ver infantes y
nios jvenes que sern atxicos mostrando un complejo de hombro elevado, cifosis de la columna torcica moderada, hombros ligeramente extendidos y rotados internamente, y una parrilla costal elevada y rgida. Debido a que los nios con ataxia no pueden confiar en el timing de sus movimientos, a pesar de la variedad de movimientos que tienen a menudo disponibles, voluntariamente mantienen sus troncos muy duros y rgidos para prevenir tanto como sea posible el movimiento de sus centros de masa. Por lo tanto mientras los nios con hipotona slo pueden estar en una posicin de lnea media con sus troncos vencidos por la gravedad, el nio con ataxia tiene ms control neuromuscular de cocontraccin y sinergias que activamente mantienen el tronco en la lnea media. El nio con ataxia mantiene en el tiempo una posicin con su tronco que muestra un aumento en el grado de elevacin del complejo hombro y rigidez en la parrilla costal que puede adoptar en el tiempo, mientras que el nio con hipotona es vencido por la gravedad. Los troncos de los nios con ataxia pueden ser increblemente rgidos. La mayora de la rigidez es activa, sostenida para prevenir transferencias en el peso, pero esto genera deterioros secundarios. A menudo se produce prdida del rango de movimiento en la rotacin torcica y depresin escapular. Los msculos pectorales y latisimus se acortan. Los msculos intercostales estn muy tensos, y los extensores lumbares pueden estar tensos. Es fcil ver que este nio, en la primera impresin o superficial, parezca un nio con hipertonicidad y sea diagnosticado como espstico. El nio con ataxia usualmente tiene una variedad de movimientos disponibles para las funciones de la extremidad superior. Sin embargo, mientras ms elevados ellos mantengan su complejo de hombro, ms limitadas llegan a ser sus posibilidades. Muchos nios con ataxia pueden usar la variedad de sinergias vistas en el desarrollo normal de los nios, con control graduado y muy pocos (si es que ningn) temblor. Esto puede ser muy confuso cuando se trata de comprender por qu el nio est tan limitado funcionalmente. Otros nios con ataxia definitivamente muestran temblor en las extremidades superiores, especialmente con el movimiento, y estn limitados en sus propios movimientos. En esos nios no hay cuestionamiento de que son atxicos. Adems del temblor, a menudo sobrepasan su alcance y tienen un duro trabajo para corregir la posicin del brazo y colocar la mano donde ellos lo desean. Lo que estos dos tipos de nios con ataxia comparten son sus profundos problemas para usar la informacin sensorial para guiar y corregir los movimientos. Por lo tanto an cuando un nio pueda usar una variedad de sinergias normales de movimiento, especialmente cuando visualmente monitoriza el brazo, presenta caractersticas que muestran que no est sintiendo o procesando bien la informacin somatosensorial. ste es un nio que slo golpea, agarra y lanza juguetes en juego; no explora con otros tipos de manipulacin. Esta es una delas banderas rojas tempranas para ver cuando observar a los infantes y nios jvenes que parecen ligeramente hipotnicos, que estn retrasados moderadamente en su control motor grueso, y que no juegan bien, ni vocalizan mucho. Esos son nios con posibilidades de movimientos que exceden las funciones que ellos utilizan. Por lo tanto el nio puede levantar un pedazo de papel y traerlo a su boca usando flexin de hombro, extensin de codo y mueca para alcanzarlo, seguido por flexin graduada del codo con supinacin de antebrazo. Entonces, a pesar del hecho que el tiene 2 aos, la nica cosa que l hace con el papel es atracarse con ste en su boca, luego
sacarlo y romperlo en pedazos. Esto es lo que l hace con cualquier juguete que se le es dado. Sus movimientos de las extremidades superiores son menos graduados cuando no esta viendo lo que est haciendo. Sus padres dicen que l ha destruido todos sus juguetes y que ellos tienen problemas en mantenerlo en su pre-escuela debido a sus problemas de destruccin. Yo no puedo enfatizar lo suficiente que ste es un nio con profundas discapacidades. l puede ver bien debido a que nosotros vemos sus bien desarrollados msculos y una variedad de posibles movimientos. El an parece usar sus brazos de la forma correcta (aunque muchas personas no notarn que l slo lo hace si l est mirando lo que esta haciendo). Pero muchas veces todo lo que hace es golpear, morder y lanzar. Por lo tanto, nosotros errneamente concluimos que esto debe ser un problema de comportamiento. Despus de todo, l algunas veces colorea con sus crayones, pero otras veces slo los lanza o los muerde. El es consistentemente inconsistente, o al menos eso parece. Pero l es consistente, slo colorea cuando l est viendo los lpices, cuando no est visualmente distrado por el medio ambiente, est sentado en una silla con apoyo, y se le dan instrucciones claras y simples con gua visual sobre donde est el color. De lo contrario muerde y lanza los crayones. Un nio con ataxia que es ms hipotnico, muestra temblores obvios, y tiene ms deterioros neuromusculares que sern vistos en un nio que realmente tiene una discapacidad fsica observable. ste nio puede mostrar el mismo comportamiento, pero su discapacidad ser percibida como una discapacidad fsica real, y por lo tanto es generalmente mejor comprendida y aceptada. Recordar que la parrilla costal de ste nio es rgida y elevada con msculos intercostales tensos. Esto permite al nio respirar con el abdomen, posiblemente combinado con el uso de msculos respiratorios accesorios. La expansin torcica para profundizar, una respiracin ms graduada no es posible. Adems, la respiracin y el balbuceo no son cronometrados precisamente (timing es parte de la coordinacin). Junto con los probables severos deterioros sensoriales oralmente, no es difcil ver por qu muchos nios con ataxia tienen extremadamente pobre lenguaje. Esto a menudo es una de sus ms profundas discapacidades. Adems, hay posibilidad de dficit cognitivos, quizs de la lesin cerebelosa por si misma, que puede causar los deterioros de la fonacin y del lenguaje. Finalmente, recordar que muchos nios con ataxia tienen deterioros en el procesamiento auditivo que slo se agrega a los deterioros ya listados. Funcionalmente, entonces, las limitaciones resultan de la estructura alterada de tronco y parrilla costal, la mantencin voluntaria del tronco en la lnea media, y de los deterioros sensorio-perceptivos. Los resultados son que el nio tiene slo unas pocas opciones para la funcin de la extremidad superior, una opcin para respirar y movimientos de tronco limitados, principalmente en el plano sagital. Nosotros podemos ver a muchos nios para ver las discapacidades resultantes. Un nio de 15 meses puede sentarse en una variedad de posiciones en el piso, ir hacia y fuera del sedente independientemente, gatear en cuatro apoyos, ir al bpedo, y cruzar mobiliario. Ella puede alimentarse a si misma con cheerios y beber de una taza con bombilla
independientemente. Ella puede vocalizar ma and ba. En juegos, sin embargo, ella agarra, lleva a la boca, muerde, y lanza los juguetes. Raramente ella hace algo ms. Ocasionalmente fue vista cogiendo algn objeto y manipulndolo para ver todos sus lados; luego lo transfiere a su otra mano. Sus padres cuentan que si bien ella come bien e ingiere una variedad de alimentos, realiza slo dos sonidos, y a menudo se dedica una hora o dos a realizar algn ruido. Un nio de 5 aos aprendi a caminar independientemente a los 4 aos. El puede adoptar y salir de la posicin bpeda independientemente, y est comenzando a subir escaleras con un pasamanos. Es extremadamente precavido en sus movimientos y es animado y convencido de realizar nuevas actividades. Como est aprendiendo a realizar nuevos movimientos, l llora y se afirma de sus padres y terapeutas. Una vez que l ha dominado estas destrezas, no llora ms, pero cada vez que aprende otra nueva habilidad motora, contina con el mismo proceso. Puede alimentarse por si mismo, pero a menudo amasija la comida en sus manos con sus dedos y no parece novedad. Es capaz de poner una cuchara vaca en su boca, de nuevo sin novedad. Sin embargo, l no arroja ni muerde juguetes; se hace muy pequeo en la forma de jugar a todo. Se sienta tranquilamente hasta que le es dada una estructura sobre la cual hacer algo. l conoce cinco smbolos de lenguaje, los cuales usa para responder preguntas de un adulto. Un nio de 15 aos disfruta mirando deportes en la TV y viendo a su hermano mayor jugar deportes organizados. Su hermano a menudo le ayuda a jugar basketball en casa y a jugar baseball. El adolescente ha aprendido a lanzar bien hacia un blanco cuando juega con su hermano. Puede alimentarse y vestirse por si mismo, con una rutina estricta e instrucciones verbales por parte de su madre. Posee algunas palabras sencillas que usa para indicar lo que quiere o necesita y ocasionalmente pone 2 3 palabras juntas. No puede escribir y sus manos tiemblan mucho, y as sus impresiones cognitivas estn bien y le previenen para comunicarse de esta forma. No puede abrochar botones, ni cremalleras. No puede atarse los zapatos. Su madre lo describe como un nio que toma un largo tiempo para aprender cosas nuevas, tanto habilidades cognitivas como motoras, pero que cuando las aprende, usualmente forman parte de lo que puede hacer. Su madre lo toma para largas caminatas diarias, usualmente de 2 3 millas. Ella siente que est cuidando la forma fsica de su hijo; la madre nota que cuando comenz obtuvo disminucin de la respiracin rpidamente, pero ahora l se maneja completamente bien y parece mirar hacia delante en las caminatas.
Tronco Bajo
El nio con ataxia muestra problemas en la estabilidad y control del tronco bajo, justo como muestran todos los nios con parlisis cerebral. En ste nio hay dos mayores
problemas de control, dependiendo de cmo el nio maneje el tronco como un todo. En algunos nios que son ms hipotnicos y que eligen moverse muy poco, siendo precavidos en todo lo que hacen, el tronco bajo funciona de manera similar a los nios con hipotona. En stos nios una cifosis torxica media es vista en todas las posturas y movimientos. En el tronco bajo la columna lumbar tiende a la flexin contra la gravedad en sedente con disminucin de la flexin de la cadera, as el nio tiende a sentarse sobre el sacro. El tronco bajo anterior es colapsado, ya que el esternn y la parrilla costal baja se aproximan a los huesos plvicos. El recto abdominal comienza a acortarse. Esto pone el peso del cuerpo superior en el diafragma y contenido abdominal, lo cual fuerza a la respiracin a ser ms superficial. Este nio puede flectar la columna lumbar ligeramente, cuando est de pie o en prono o en cuatro apoyos. Esto puede suceder cuando los extensores de cadera y/o musculatura anterior del tronco bajo (especialmente el recto del abdomen) se acortan al mantener posturas en el tiempo. Ms comnmente, sin embargo, el nio es el que flecta la columna lumbar en sedente, pero extiende esta rea cuando est de pie. La extensin es una declinacin pasiva contra gravedad. La musculatura abdominal an no est activada en esta postura. En cuanto a eso, tambin hay un nmero significativo de nios con ataxia que son capaces de mantener sus troncos muy rgidos en extensin para evitar transferencias en el peso. Estos nios usualmente bloquean la columna lumbar en extensin rgida en todas las posturas. Los extensores lumbares, especialmente el erector espinal y el cuadrado lumbar, estn acortados.
Figura 6.3. sta nia de 2 aos con ataxia puede sentarse, pero no caminar. Note su ancha base de soporte con las extremidades inferiores y su fuerte extensin lumbar. Esta base de soporte combinada con el control del tronco hace posible el control proximal que necesita para alcanzar y coger objetos en el espacio. Si ella est en esta amplia base todo el tiempo, sin embargo, no desarrollar el tronco bajo y el control de cadera para destrezas ambulatorias.
Sin embargo, los nios con ataxia que mantienen sus troncos en extensin rgida parecen tener mejor soporte abdominal para la respiracin; ellos an no utilizan flexin de tronco bajo, especialmente con rotacin torxica, para controlar las reacciones de balance o transferencias en el peso. En lugar de eso, el nio con ataxia que usa extensin rgida de tronco tiende a evitar transferencias de peso hacia la parte posterior de su base de soporte. A menudo esto es logrado conservando la parte superior de su cuerpo hacia delante todo el tiempo. Esta compensacin permite que el nio funcione en muchas destrezas; sin embargo, hay algunas destrezas tales como subir escaleras y vestir el cuerpo inferior, que se ven dificultadas de desarrollar a causa de esto. Estas habilidades requieren que el nio transfiera peso posteriormente en la base de soporte.
Figura 6,4. ste nio con ataxia tiene dificultades para levantar su pie y sacar su calcetn. Sus piernas son suficientemente fuertes para hacerlo, pero l es renuente a trasladar su centro de masa hacia posterior de la base de soporte para llevar el peso fuera de sus piernas. En cambio, trata de transferir el peso extendiendo su columna cervical, lo que no realiza transferencia de su centro de masa. Ahora l contina teniendo dificultad elevando su pierna y ya no puede ver lo que est haciendo.
Todos los nios con ataxia, ya sea usando flexin excesiva o extensin en la columna lumbar, evitan moverse fuera de la lnea media de su postura. Sin embargo, ellos podran mover su tronco durante una funcin, tomando una visin cercana. La mayora de los nios con ataxia no mueven sus troncos si lo pueden evitar. An ellos pueden aprender muchas funciones compensando con movimientos de sus extremidades en una variedad de sinergias con articulaciones que estn raramente limitadas en sus rangos de movimientos. Como terapeuta usted debe decidir cuando ayudar a este nio ensendole habilidades funcionales ms difciles sin rotacin de tronco y control de tronco en los tres planos, o cuando, insistir en que el nio incorpore movimientos de tronco en las funciones, por que las funciones no pueden ser aprendidas sin ellos. Las limitaciones funcionales posteriores, resultan de la limitacin de los movimientos de tronco. Este es un nio que se mantiene en una posicin de lnea media, ya sea usando flexin o extensin y evitando a cualquier costo movimientos fuera del plano sagital. La respiracin es afectada en profundidad, por el pobre alineamiento de la parrilla costal que se conecta a la pelvis y por que hay un pobre soporte de la musculatura abdominal. Algunas de las incapacidades son las siguientes: una nia de 2 aos es capaz de gatear en 4 apoyos, y estirarse para ponerse de pie, yendo de un lado a otro por los muebles. Ella se para con su tronco rgidamente en extensin e incrementa la rigidez en sus extremidades inferiores usando co-contracciones, tanto que se mantiene sobre los dedos de los pies. No puede an caminar independientemente. En sedente con una tabla para
soporte de los codos ella puede usar ambas manos para jugar. Sin una tabla enfrente, llega a asustarse e incrementa su extensin una vez ms. Ella luego rehusa el utilizar sus manos para jugar. Luego comienza a jadear para respirar. Un nio de 7 aos puede caminar independientemente pero es incapaz de subir escaleras sin un pasamanos. Tampoco puede manejar aceras o superficies irregulares que tengan ms de 3 pulgadas de alto. l est rgidamente en extensin. Es incapaz de manipular su ropa al vestirse y desvestirse en posicin bpeda y es muy lento al vestirse cuando est sentado en el suelo. Un nio de 13 aos usa una silla de ruedas para movilizarse y es capaz de hablar. Su lenguaje es lento y tembloroso con un bajo volumen. La mayor fatiga le lleva a hacer ms suave la voz, y disminuye el nmero de palabras que puede decir por respiracin. Esto siempre se acompaa de una postura en flexin de tronco.
Cintura plvica y Extremidades inferiores

Los nios con ataxia muestran dos posturas principales de las extremidades inferiores para el control de su centro de masa. La primera se desarrolla en aquellos que son muy hipotnicos y/o aquellos que deciden moverse muy poco. El nio usa una base de soporte muy ancha, con sus caderas flectadas, abducidas y rotadas externamente; las rodillas usualmente flectadas y a menudo, pies pronados en soporte de su peso. La razn de elegir esta postura para los nios que tienen movilidad para asumirla, es por que entrega una amplia base de soporte. La otra razn para usar esta postura, especialmente flexin de cadera y rodilla o abduccin de cadera con flexin, es por que ayuda a bajar el centro de masa cuando se verticaliza. Estas dos compensaciones que muchos nios con ataxia desesperadamente quieren - una amplia base de soporte y mantenerse tan firme como el terreno lo permita. De esta forma ellos pueden asegurar el estar ms estables. Sus temblores, deterioros sensorio-perceptuales y pobre timing de todos los movimientos, hacen que el control contra la gravedad sea variable e impredecible para ellos. De esta manera, estas compensaciones son un intento para entregar predictibilidad a la postura y movimientos, mientras que al mismo tiempo limita los movimientos que no pueden ser controlados. Un nio con ataxia no obtendr esta compensacin fcilmente. Ya que los nios con ataxia son ms temerosos al movimiento, se resisten a cualquier intento de disminuir predictibilidad del control que ellos han aprendido.
Figura 6,5. ste nio de 3 aos con hipotona y ataxia es capaz de mantenerse de pie en los muebles. Una vez de pie, asume una postura en flexin de cadera y una amplia abduccin para mantener su centro de masa ms cercano al suelo. Sin embargo, l est ahora relativamente inmvil mientras est en esta amplia base de apoyo.
La otra postura comn de las extremidades inferiores en nios con ataxia es la que resulta al utilizar co-contraccin voluntaria. Esto es una posibilidad en muchos nios con ataxia, siendo lo opuesto a muchos nios con atetosis o hipotona muy severa, en los cuales sus deterioros impiden el uso de la co-contraccin en cualquier momento. Los nios con ataxia pueden usar esta compensacin por que es una forma de prevenir el movimiento en general. Tambin puede ser una forma efectiva de aminorar los temblores. El problema de esta compensacin es que impide que el nio pueda usar una base de soporte amplia y efectivamente descender el centro de masa. De esta manera en algunos nios, si bien se rigidizan a si mismos, actualmente llegan a ser ms asustadizos como aquellos que siempre han tenido menor control de su balance. Otros pueden asustarse y sus extremidades inferiores adoptar una postura de flexin de cadera para mantener el centro de masa ms bajo, rodillas en hiperextensin para estabilidad articular y tobillo en plantiflexin. Estos son nios que manejan con dificultad sus extremidades inferiores, justo lo suficiente para mantener una abduccin de cadera, mientras las caderas y rodillas son casi completamente extendidas. Aunque esto, limite las posibilidades de desarrollo de habilidades funcionales; se ha visto que es la mejor compensacin. Esto activa muchas habilidades para desarrollar, sin embargo, la compensacin limita las habilidades ambulatorias. Otros nios aprenden a bloquearse con co-contracciones con caderas y rodillas flexionadas para disminuir su centro de masa. El problema con esta opcin es que el centro de masa est ahora posicionado sobre la zona posterior de la base de soporte, y el nio no puede generar suficiente extensin de cadera y tronco (por que est bloqueado fuertemente en flexin) para moverse hacia delante.
Figura 6,6. La misma nia de 2 aos mostrada en la figura 6,3 cuando se mantiene de pie. Ella est en flexin de cadera con abduccin, luego el ponerse rgida le ayuda a mantener la posicin erecta. Ella usa primariamente el cuadriceps y posiblemente los isquiotibiales para estar de pie, pero no para extensin postural de cadera; de esta manera el centro de masa se mantiene detrs de su base de soporte.
Figura 6.7. Esta nia de 3 aos con ataxia y diplejia, voluntariamente flecta sus caderas y rodillas de pie. Ella expresa verbalmente temor cuando se pone de pie, y usa la flexin para bajar su centro de masa. Ella inclina su tronco hacia anterior y transfiere peso a la parte frontal de sus pies por que el terapeuta est enfrente de ella. Si el terapeuta se mueve detrs de ella, la nia podra inclinarse hacia atrs.
Es fcil ver que los nios con ataxia, que utilizan la compensacin de excesiva cocontracin en las extremidades inferiores para prevenir movimientos no controlados, son a menudo diagnosticados como nios con diplejia espstica. Ambos usan excesivamente la cocontraccin, a menudo voluntariamente, para controlar posturas verticales. Ambos son muy rgidos cuando se trata de movilizarlos pasivamente. Ambos pueden desarrollar contracturas articulares. Sin embargo, el nio con diplejia est ms limitado en el uso de las sinergias que pueden ser utilizadas en diferentes posturas y a diferencia del atxico, no puede graduar la cocontraccin. El nio con ataxia, por otro lado, est ms daado sensorialmente, de esta manera renuncia a una compensacin que puede entregar predictibilidad acerca de donde estn sus piernas, lo cual es extremadamente difcil. Usted puede encontrar ms dificultad para tratar al nio con ataxia. El nio con diplejia est completamente gustoso de usar nuevos patrones de movimiento que involucren mayores rangos articulares. El nio con ataxia, sin embargo, se resiste a los intentos para tratar de incrementar las transferencias de peso, y estimular una mayor extensin y variabilidad de sus extremidades inferiores. La resistencia de nuevo est probablemente dada por una pobre conciencia sensorio-perceptual de la posicin de las extremidades inferiores y de la impredictibilidad que resulta de los temblores, y pobre timing de los movimientos. Limitaciones funcionales impuestas por las compensaciones del movimiento, son el resultado de usar las extremidades inferiores para estabilidad slo a expensas del control de la movilidad. Ya sea que el nio use una amplia base con posicionamiento ms pasivo de las extremidades inferiores, o una base estrecha con piernas rgidas; el resultado es que el nio est tratando de proveerse de estabilidad. Ejemplos de discapacidades incluyen un nio de 2 aos que puede gatear en cuatro apoyos y traccionar de un mueble muy estable para pararse; pero no puede pararse slo o caminar. Afirmado de un mueble al estar de pie, logra agacharse de forma muy rgida. Si se estabiliza desde el tronco por una persona familiar que tambin le entrega firmeza, puede mantenerse totalmente erecto con una apropiada alineacin de sus extremidades inferiores. Sin embargo, si cualquier intento es hecho para disminuir el soporte entregado por el adulto, el nio inmediatamente se agacha de nuevo (este es otro
ejemplo de la aparente inconsistencia que se ve en los nios con ataxia). Un observador casual puede decir que este nio puede mantenerse erguido si lo desea, ya que los temores del nio son descartados cuando se agacha, como un comportamiento no cooperativo). Una nia de 5 aos puede sentarse, moverse en cuatro apoyos, y jalar para pararse, poniendo el peso en una amplia base de marcha. Ella no puede caminar sin un adulto estabilizndola, incluso con su peso. No puede incorporarse desde el suelo por si misma. A menudo est sentada con una muy amplia base de soporte en el suelo, pero cuando se sienta en una banca o silla sin apoyo de brazos, se rigidiza, especialmente en el tren inferior, tanto que a menudo cae. Sus temores son luego confirmados a mayor altura, donde la gravedad le har caer. Un nio de 15 aos, puede caminar independientemente, puede subir algunos peldaos de una escalera, pero no todos. La gente comienza a frustrarse con l a causa de que ven que puede subir escalones altos (7-9 pulgadas), pero rehusa subir escalones ms bajos. Una observacin cuidadosa, sin embargo, muestra que los escalones ms bajos son ms angostos en la parte superior, con un menor ancho y profundidad que los escalones ms grandes, y as le entrega menos espacio para un posicionamiento amplio de los pies.
Estrategias generales de tratamiento

En el tratamiento de los nios con ataxia, la primera estrategia debe ser evaluar cuidadosamente como el nio usa sus ojos. Mantiene fija la mirada en las cosas?, en cual campo visual se fija mejor la vista? (nios que tienen nistagmo motor a menudo bloquean sus ojos en los extremos de la periferia de un cuadrante para estabilizar su mirada). Si ella sostiene la mirada fija, puede luego hacer cualquier cosa; de lo contrario (cambios en la fijacin, cambios en las distancia de focalizacin, bsqueda con movimientos de cabeza, bsquedas a travs del espacio con movimientos de su cuerpo) existe usualmente un quiebre de habilidades en algn lugar. Para trabajar con un nio que an no ha establecido una atencin visual consistente, comience el tratamiento en una habitacin pequea, que est equipada con una silla y slo un juguete o un libro. Combine una correcta alineacin en sedente y bpedo con insistencia en atencin visual en algo que al nio le guste mirar. Esto puede ser un trabajo extremadamente difcil y tedioso. El xito es a veces medido en la cantidad de segundos que el nio mantiene la vista o al menos el nmero de veces que el nio enfoca visualmente en un periodo dado de tiempo. Cuando se trabaja con nios con ataxia se debe ser extremadamente organizado (casi un ritual al inicio) y repetitivo, con slo 1 2 actividades para obtener resultados. El tratamiento puede ser dificultoso e intentado por cualquier persona involucrada. An este establecimiento de atencin visual y fijacin de la mirada es imperativo. Una vez que el nio mira algo, comienza a ser capaz de usar estabilidad visual para ayudar a estabilizar ms posturas y movimientos en el espacio. Esto a menudo puede ser una diferencia importante en la habilidad para fijar posturas y grados de movimiento una vez que la atencin visual es lograda. El tratamiento entonces, llega a ser muy
recompensante. Hay progresos manteniendo una postura estable, a menudo en sedente, mientras va cambiando su mirada y diseccionando el movimiento de cabeza con el movimiento ocular para buscar algo. Pida al nio fijacin visual hacia abajo mientras est en una posicin estable, ya que esto siempre le produce mucha dificultad. Pida los mismos movimientos de cabeza y ojos cuando el nio est movindose en el espacio. Por supuesto, esta secuencia puede ser ingresada dondequiera que el nio lo necesite.
Figura 6.8. Como a la nia se le pidi mirar al juguete hacia abajo, su terapeuta contacta el cuerpo de la nia con el suyo. Ella tambin da una firme presin en la superficie de soporte. Este contacto puede informar al nio propioceptiva y tactilmente acerca de su posicin en el espacio. Ella luego es ms decidida a usar sus ojos para moverse y fijar la mirada hacia inferior.
Figura 6,9. Estando sentada firmemente estabilizado, esta nia se decide a mover su mirada desde la lnea recta hacia abajo. Su terapeuta puede jugar al aumentar la velocidad a la cual transferir la mirada.
Figura 6.10. sta nia puede ahora mover sus ojos y usar flexin de columna cervical cuando colorea. Sin embargo debe posicionarse cercana al suelo con una amplia base de soporte para poder hacerlo. Ella no mira hacia abajo cuando est caminando.
Figura 6.11. sta nia de 6 aos con ataxia es capaz de mirar hacia abajo cuando desciende la escalera. Esta no fue una habilidad fcil de aprender para ella. Sus terapeutas intentaron una variedad de tcnicas para ayudarle a aprender a mirar hacia abajo slo por momentos. Ellos intentaron aproximacin articular a travs de un buen alineamiento de la columna y extremidades inferiores; pintando sus dedos de los pies para que mantuviese la vista sobre ellos, y practicar con repeticiones. La tcnica que finalmente trabajaron con xito fue entregar ordenes verbales (como se muestra en la figura 5,44) mientras ella desciende la escalera. El contacto firme ms el rea oral, pareca que enfocaba su atencin y se haca ms segura con el movimiento de bajar la mirada. Despus de muchas repeticiones en una sesin, ella fue capaz de bajar las escaleras por si misma, usando el descenso de la mirada.
Atencin visual es combinada con movimiento (como fue establecido previamente) cuando el nio es capaz de usar ambas manos. Trabajar para establecer posturas correctas en lnea media, lo cual en forma usual es relativamente fcil desde que al nio con ataxia le gusta estar en la lnea media. Esto de nuevo puede ser una parte muy difcil del tratamiento y extremadamente angustiante para el nio. Este temor por parte del nio no es una sorpresa para nadie que trabaje con l, quien siempre ha sido precavido y temeroso. Lo que puede ser sorpresivo es que la misma experiencia ser slo angustiante para el nio que siempre parece estar corriendo para todos lados. An este nio tendr el mismo problema de bloquearse a si mismo rgidamente en lnea media y no quiere salirse de sta posicin.
A causa de que el movimiento desde la lnea media es muy angustiante para el nio, evalu si es necesario que el nio aprenda a moverse fuera de la lnea media para realizar el objetivo funcional. Si la respuesta es si, use luego una insistencia firme y tierna, para que los movimientos fuera de la lnea media ocurran. Si la respuesta es no, no hay razn para poner al nio en una situacin angustiante. Si usted decide que el nio necesita hacer un movimiento que le crea miedo, trabaje posicionando primero al nio fsicamente cercano a usted. Ejecute el movimiento con l. Dle una presin profunda manipulndolo firmemente durante el movimiento, incluso cuando motoramente el nio pueda no necesitar ser muy manipulado. Sus manos entregan entradas sensorio-perceptuales que entregan seguridad al nio.
Figura 6.12. ste nio est aprendiendo a subir escaleras con una mano en el pasamanos. l es muy temeroso de transferir su peso a una pierna levantando la otra, y no puede completar la destreza. Su terapeuta trabaja enfrente de l, para que el nio pueda verla. Ella se posiciona cerca de l, y el nio toma contacto con ella con sus manos y un pie. La terapeuta ayuda a transferir su peso a la otra extremidad, inclinando su cuerpo en la direccin de ese pie.
Figura 6.13. Este especialista en patologa de lenguaje en nios trabaja primero para ayudar a extender el tronco. Ella luego rotar su tronco mientras el habla para ayudarle en una exhalacin prolongada. Ella tambin puede usar vibraciones manuales como una tcnica de tratamiento mientras rota su tronco para ayudar a prolongar la exhalacin.
Figura 6,14. ste nio de la figura 6,4 es ahora ayudado a levantar su pie para sacarse un calcetn. Su terapeuta le ayuda posicionando su pie derecho en el suelo, mientras ayuda a la flexin y rotacin externa de la otra cadera. Ella tambin transfiere su peso hacia atrs de su base de soporte, la parte ms difcil de la postura y movimiento de este nio. Si l se torna angustiado, como ocurra muchos meses atrs, su terapeuta podra ubicarse ms cercana a l y probablemente apoyar su tronco bajo con una de sus manos.
En el tratamiento del nio con ataxia, es muy deseable que cualquier movimiento o funcin que se le ensee, sea completamente nueva para ella. Los libros de texto dicen que el cerebelo tiene una gran responsabilidad en el aprendizaje motor y probablemente en el aprendizaje en general, y la experiencia clnica lo confirma. Sin embargo, puede encontrar poco que no use para simulacin de actividades en el tratamiento juegos que involucren la funcin; pero no son la funcin misma. A un nio con ataxia, no le agrada cualquier cosa. Si usted quiere que el nio aprenda a beber de una copa, pida a los padres que traigan la copa si no la ver en la casa. Cuando beba de su copa, no se sorprenda si puede tomar slo de una copa. Puede luego el nio aprender a beber de otras copas. Tambin puede encontrar, desafortunadamente que el nio con ataxia tiene buenos y malos das. Un da ellos pueden saber o haber aprendido algo, pero al otro da puede no ser parte de lo que pueden hacer con el deterioro en el lenguaje causado por la lesin. Esto se aplica al aprendizaje motor tanto como al aprendizaje en clases reportado por profesores. Las tremendas dificultades que el nio con ataxia tienen en el aprendizaje pueden ser frustrantes y abrumadoras. Es difcil imaginar la frustracin para el nio y la familia. A causa de que los nios con ataxia tienen grandes dificultades aprendiendo nuevas habilidades motoras, ellos frecuentemente presentan un mayor compromiso funcional que el mostrado en un comienzo. Es por esto que el nio con ataxia presenta una mayor inactividad que los otros nios con parlisis cerebral. Sin embargo, a una primera impresin, ellos pueden verse ms moderadamente comprometidos por que su alineamiento, masa muscular, fuerza y variedad de movimientos no estn tan daados como los de los nios con hipotona, hipertona y atetosis; sus deterioros sensorio-perceptuales y del aprendizaje pueden ser severos y la adquisicin de nuevas destrezas es extremadamente difcil. Finalmente los nios con ataxia requieren de una gran cantidad de tiempo de dedicacin y soporte familiar, exigencias mayores a lo que usted usualmente puede hacer por el nio con parlisis cerebral. Esto es a causa de que se debe ocupar una gran cantidad de tiempo explicando la alteracin del nio a la gente con quien l interacta y confirmando a la familia que el nio tiene un verdadero y profundo deterioro sensorio-motriz, no slo un indeterminado problema funcional. En suma, usted a menudo debe ensear al nio, a su familia y a la comunidad acerca de cmo cuidar al nio y otras medidas de seguridad en su medio ambiente otras medidas a causa de que el nio aproxima todo a si con fuerza, y por que el mismo nio no usa bien sus sistemas sensoriales para monitorear el movimiento a travs del espacio.
ESTUDIO DE CASO
Para concluir, observamos a dos nios con ataxia, donde se sigui una secuencia de tratamiento, buscando un objetivo funcional. El primero es una nia de 18 meses que est recin aprendiendo a caminar independientemente. Ella no puede an correr o pararse del suelo. Tampoco puede an mantenerse de pie ella parece siempre bailar en el lugar si no est caminando. Puede alimentarse por si misma y est comenzando a usar un tenedor despus de que sus padres trozan la comida para ella. Realiza dos sonidos ba y ma. Su familia quiere que aprenda a estar de pie para que puedan vestirla en esa posicin y para que pueda caminar y recoger juguetes del suelo. Su madre est consciente de que no puede aprender a estar de pie todava y que esto le causar inconvenientes a la nia en actividades grupales cuando vaya al pre-escolar. Como terapeuta fsico de la nia, su plan debe contemplar primero habilidades visuales en bpedo. Usted puede ver que es la nia la que mira hacia un blanco a travs de la sala y camina hacia el. Ella no realiza un examen visual de la sala y cae con cualquier objeto que se encuentre en su camino. Recuerde que esto no es raro a los 18 meses, pero a esta edad en el desarrollo normal son perfectamente capaces de pararse. Observe si ella siempre mira hacia abajo a sus pies mientras est de pie. Ella no lo hace. Los nios que se desarrollan normalmente de manera frecuente miran a sus pies mientras estn bipedestados y miran hacia abajo y delante para agacharse a recoger un juguete del suelo. Comenzar el tratamiento en sedente, por que probablemente no ser tan temerosa en trasladar su mirada en esta postura ms estable y ms conocida por ella. Use un libro, juguete o su voz para ganar la atencin visual y ayudar a sostenerla. Puede usar aproximacin articular a travs de una columna bien alineada en sedente y continuar con los tobillos para ayudarla a sentarse y que sea ms consciente de su postura propioceptivamente. Dle inputs propioceptivos y tctiles firmes en sus caderas y piernas en la silla en la que est sentada para que sea ms consciente de su base de soporte. Lentamente lleve su vista hacia los cuadrantes inferiores hasta que ella comience a dirigir sus movimientos de cabeza con la vista hacia abajo. Luego pdale que se pare y que tome un juguete que est mirando. Tngala muy cercana a usted aunque en el aspecto motor no necesite mucho este soporte. Intente la misma rutina visual, pero ahora de pie. Comience pidindole que mire hacia abajo antes de recoger un juguete del suelo. Aydele a mantener su control postural con presiones profundas y aproximaciones articulares para ayudarle a que no tenga tanto miedo de mirar hacia abajo. Luego, ella es capaz de recoger un juguete del suelo ubicndolo primero visualmente, despus pdale que lo tome, que se pare y que contine mirndolo. Es a travs de sta atencin visual que ella aprende primero a estar de pie. Como en un programa para la casa, pdale a los padres que animen a su hija a mirar directamente sus partes del cuerpo mientras la visten. Sus padres nombran las partes del cuerpo mientras ponen o sacan la ropa y la animan a mirar. Sugirales que froten su piel enrgica y firmemente para llamar su atencin visual hacia sa rea del cuerpo. Cuando sus pantalones son puestos sobre sus pies y alrededor de sus tobillos, sus padres la pondrn de pie y le pedirn que mire hacia abajo, luego se agachar para asistir y jalar hacia arriba sus pantalones.
Figura 6,15. La terapeuta muestra a la madre de la nia como soportar la caja torxica inferior para mantener la extensin dorsal mientras la inclina suavemente hacia atrs del lmite posterior de su base de soporte. Inclinndola hacia atrs facilita la flexin del mentn y ayuda a la nia a mirar hacia el frente o suavemente evitar su tpica mirada hacia superior. En esta forma, la nia se prepara para mirar su propio cuerpo mientras se le viste.
Figura 6,16. Despus de usar el programa para el hogar para asistir la vestimenta por algunas semanas. El terapeuta enseguida muestra a la madre del nio como sostener el trax inferior de la nia en el mismo lugar mientras la mantiene en extensin dorsal. La terapeuta o la madre pueden luego con sus manos presionar firme y repetidamente hacia el suelo para entregar informacin somatosensorial a la nia acerca de su cuerpo mientras est de pie. Se le pide luego a la nia que mire hacia abajo y que jale hacia arriba sus pantalones.
Figura 6,17. Una forma divertida de practicar mirar hacia inferior mientras se mueve en posicin de pie es seguir y aplastar burbujas. La madre de sta nia la sostiene mientras ella se agacha y mira hacia abajo.
Como patologista del lenguaje, evaluar las habilidades del lenguaje, tanto como las habilidades sensorio-motoras. Como se ha visto recientemente, usted puede evaluar si esta nia es capaz de hacer ms sonidos que los que usa corrientemente. Evaluar su soporte respiratorio para la produccin de sonidos es tan bueno como evaluar sus habilidades motoras-orales. Usted nota que su respiracin es rpida y superficial, con un patrn abdominal. Ella tampoco mueve su lengua separadamente de su mandbula. Presenta dificultad graduando sus movimientos mandibulares para la produccin de sonidos en su lenguaje. El timing de la excursin hacia infero-posterior es mayor de lo que debe ser. La falta de timing y precisin influye tanto en las correctas posturas articulares y en la resonancia. Ella usa movimientos orales atpicos de los labios y mejillas con retraccin de
la lengua como un intento de estabilizar su postura corporal mientras hace muchas actividades funcionales. Esto incluye alimentarse, expresarse y deglutir, tanto como muchas otras actividades motoras finas y gruesas. En el tratamiento insista primero en mantener una postura activa de tronco y movimiento en los tres planos. Asegrese de que usa suficiente extensin torxica y control de rotacin para mantener una mayor y ms controlada exhalacin. La mayor estabilidad activa en su tronco tambin reduce su necesidad de movimientos orales atpicos y de retraccin de la lengua. Luego usted puede usar la tcnica inhibitoria de vibracin manual en las mejillas y en la base de la lengua para asistir a los msculos faciales y de la lengua a finalizar las posturas mantenidas de retraccin. Pida que grade sus movimientos mandibulares a travs de la masticacin repetida para asistir un timing ms rpido y preciso de los movimientos mandibulares. Finalmente pida un sonido particular deseado que imitar de usted. Insista en la atencin visual y tambin pdale que toque su cara cuando usted hace un sonido (es una forma de asistir la atencin visual y tambin es una forma de de dar informacin a los sistemas multisensoriales organizada y significativa para el aprendizaje). Pida a los padres que hagan esta ltima actividad; ellos tambin pueden ayudar a su hija tocando sus caras y animndola a mirarlos directamente algunas veces al da. Ellos pueden encontrar que la hora de comida en su silla alta u hora del bao son buenos momentos para practicar el mirar y tocar sus caras entre ellos, as como de decir palabras particulares.
Figura 6,18. Vibracin manual es usada en el nio para ayudarle a eliminar la retraccin mantenida (por cocontraccin) de sus labios y mejillas. Un dedo es puesto dentro y otro fuera de la mejilla de la nia. Como el tejido blando vibra, la mejilla es suavemente jalada hacia la lnea media cuando los dedos del terapeuta lentamente son removidos de su boca.
Figura 6.19. Vibracin manual tambin es usada para llevar la lengua fuera de su posicin retrada. El terapeuta soporta la cabeza de la nia con una mano y vibra en el exterior de la mandbula en la base de la lengua, elevando la lengua y llevndola hacia delante.
El segundo nio tiene 13 aos y usa una silla de ruedas para movilizarse. No camina independientemente, pero puede caminar si un adulto toma uno de sus brazos. Este adolescente es capaz de propulsar su silla de ruedas manualmente por distancias cortas en la sala de clases, pero es muy lento. Es capaz de hablar en frases con una voz muy montona y con un tono bajo. Le toma un largo tiempo decir lo que desea decir. l parece fijar la vista en la persona que le habla o en cualquier cosa en la sala. Cuando se le pide mirar alguna otra cosa, lentamente transfiere la mirada, luego fija la vista en el siguiente objeto. l puede ayudar a vestirse, pero no puede ponerse su chaqueta, subirse los pantalones ni subir el cierre, o ponerse los zapatos y calcetines. Su profesora le ha pedido que consulte un terapeuta ocupacional para ayudarle a encontrar una forma de ponerse su chaqueta para ir a su casa en las tardes. Usted puede tener la ventaja de ver a ste nio en una situacin real con su propia chaqueta. l se sienta en su silla de la sala de clases para ponerse su chaqueta. Despus de verlo intentando la tarea, puede ver que tan pronto como la chaqueta est fuera de su campo visual, el lo hace mucho peor. En suma, l no trata de mover su cabeza o tronco para buscar visualmente las mangas de la chaqueta cuando las pierde de vista. El nio tampoco rota su tronco para ayudar a alcanzar ni tampoco mueve los brazos sobre la cabeza para ponerse las mangas.
Figura 6.20. Este adolescente se sienta en una silla de clases que es muy pequea para su altura. Es probable que se sienta inseguro cuando se mueve. Tan pronto como comienza a intentar levantar sus brazos de su regazo, se vuelve temeroso. En suma, en sta silla el es renuente o incapaz de extender activamente o rotar su columna. l probablemente necesitar uno o ambos de estos movimientos en orden para poner su chaqueta con xito.
Por que usted esta consultando un terapeuta que trate a este adolescente una vez al mes, usted debe pedir a su profesora y colaboradores ejecutar la intervencin directa. Recuerde ser consciente sobre la rutina diaria de clases y las pesadas demandas impuestas sobre la profesora y colaboradores cada da. Si sus instrucciones apuntan a la rutina que ya realizaba, el programa de clases es ms probable de ser realizado. Usted debe sugerir que cuando le ayuden a ponerse la chaqueta, l primero debe sentarse en su silla de ruedas a causa de que es ms resistente y dado que l la usa en el bus para viajar a casa. Su profesora puede pedirle que mire sus brazos cuando los levanta o cuando lo ayudan a levantarlos. Luego ella debe tomar su brazo firmemente, talvez friccionndolo vigorosamente para ayudarlo a sentir esta posicin. Ella debe esperar para que l procese el requerimiento de levantar su brazo, dndole tiempo para responder.
Usted puede cambiar enteramente la forma en que l se pone su chaqueta y ensearle esto a su profesora y colaboradores. Usted puede seleccionar una forma que active al adolescente a estar ms en la lnea media y mantener la chaqueta en el frente mas tiempo para poder verla mejor. El nio puede poner tanto los brazos como la chaqueta en su regazo, para luego levantar ambos brazos sobre la cabeza para ponerse la chaqueta. Esto lo activ para evitar rotacin de tronco y mirar la chaqueta ms tiempo, pero requiri una mnima extensin torxica y lumbar para alcanzar los brazos sobre la cabeza. Usted tambin puede querer evaluar el soporte que provee la silla de ruedas y los movimientos que permite y los que no permite. Cambios en el sistema para sentarse pueden activar al adolescente a estar ms seguro en sedente, as que estar mas complacido en mover su cabeza, mirar hacia abajo o rotar su tronco, si es capaz de estos movimientos. Estas son otras opciones en las que usted probablemente pueda pensar. Mantenga en mente el rol de docente y de los colaboradores (que asisten con las chaquetas al final del da, pero que no estn entrenados en ejercicios de elongaciones, control de tronco y fortalecimiento). Mantenga en mente las formas ms fciles reensear la adquisicin de stas habilidades dadas las dificultades que usted observa interfieren con la tarea, la cual es mantener la chaqueta cercana al adolescente, ensendole a mirarla, ponindola en una posicin donde l pueda verla la mayor parte del tiempo, y usando estrategias de movimiento que le permitan sentirse seguro en sta base de soporte. Est abierto al feedback de los profesores y auxiliares, tanto positivo como negativo. Si sus instrucciones no funcionan, usted querr saber esto e intentar de otra manera.
CAPITULO V
NIOS CON ATETOSIS FISIOPATOLOGA.
Los nios con atetosis (del griego athetos, que significa no estacionario, probablemente tienen dao en los ganglios basales, principalmente debido a asfixia perinatal o ictericia severa (Yokochi, Shimabukuro, Kodama, y Hosoe, 1993). En algunos nios con atetosis el putamen, que es parte de los ganglios basales, muestra dao al examen de MRI (Foley, 1992; Rutherford, Pennock, Murdoch-Eaton, Cowan y Dubowitz, 1992). Los ganglios basales son particularmente vulnerables a la hipoxia. El tlamo tambin parece estar daado en algunos nios con parlisis cerebral (PC) atetsica. La mayora son nacidos de trmino, aunque estos bebs muchas veces tienen bajo peso al nacer, sugiriendo que las lesiones pueden ocurrir durante el embarazo debido a hipoxia crnica ms que por eventos traumticos en el nacimiento (Foley, 1992). La asfixia en el nacimiento puede ser una expresin de problemas que ya existan. Hagberg y Hagberg (1992) no estn convencidos que sepamos an las causas que la asfixia perinatal cause atetosis o que los eventos prenatales causen dificultades en el nacimiento?. Hay muchas preguntas de investigacin que an no han sido contestadas. Los ganglios basales son un grupo de estructuras interconectadas en el cerebro anterior (Rosebaum, 1991). Ellos regulan la base postural de la interaccin de los flexores y extensores para los movimientos voluntarios y tambin el ordenamiento de la secuencia y la intensidad de las contracciones musculares. Otras reas del cerebro tambin regulan esta interaccin, incluyendo la corteza cerebral, cerebelar, y del tallo cerebral. Los ganglios basales son tambin parte del sistema motor de planificacin, enviando informacin sensorial a la corteza promotora y pareciera jugar un rol en las secuencias de iniciacin del movimiento. La atetosis en la PC es menos comn que la hipertona. Sin embargo, hay un nmero significativo de nios quienes tienen ambos, hipertona y atetosis, porque el dao en el SNC es ms difuso. Tambin, la atetosis como diagnstico es materia para diferentes interpretaciones, basadas en las exposiciones de mdicos y terapeutas para entender este tipo de PC. Una razn es que estos no usan un lenguaje comn de las profesiones mdicas para identificar y describir la atetosis. Para muchas personas el trmino es usado para describir a un nio con movimientos retorcidos de los miembros que son demasiado rpidos y cambian rpidamente entre flexin y extensin. Para otros, los nios con atetosis pueden mostrar muchas otras caractersticas en el control del movimiento que son descritas ms tarde. En realidad, estos son nios con atetosis quienes no presentan el cuadro de movimientos constantes, retorcidos. Porque la atetosis puede incluir dao en diferentes partes de los ganglios basales y tlamo, la lesin en un nio ser diferente que la lesin de otro, as que pueden surgir diferentes problemas en el movimiento.
En la descripcin de la fisiopatologa posible en los nios con atetosis, es una ayuda para comenzar con definiciones de trminos. El problema es que muchos autores usan estos trminos de manera diferente, as que surgen ms confusiones; en la mayor parte de las revisiones bibliogrficas los trminos son usados, pero no definidos. Adems, el diccionario ofrece solo descripciones generales muchas muy similares. En realidad, nosotros probablemente usamos diferentes palabras que significan lo mismo en la descripcin de los nios con atetosis; estos comnmente usados, no describen el rango de daos, limitaciones funcionales y discapacidades. Atetosis: es una condicin en que hay sucesin constante de movimientos involuntarios lentos, retorcidos de flexin y extensin, pronacin y supinacin, de los dedos y manos y algunas veces de dedos y pies. Usualmente causada por una lesin extrapiramidal (Diccionario Mdico Stedmans, [Stedmans], 1995). Corea: movimientos involuntarios, irregulares y espasmdicos de los brazos o de los msculos faciales a menudo acompaados de hipotona. (Stedmans, 1995). Una ocurrencia incesante de la amplia variedad de los rpidos, altamente complejos, espasmdicos y diskinticos movimientos que parecen ser bien coordinados, pero son realizados involuntariamente (Diccionario Mdico Ilustrado Dorlands [Dorlands], 1994) Coreoatetosis: combinacin de corea y atetosis. Distona: es un estado de tonicidad anormal de algunos tejidos (Stedmans, 1995). Movimientos diskinticos debido a desrdenes en la tonicidad de los msculos (Dorlands, 1994). Diskinecia: distorsin o dao del movimiento voluntario (Dorlands, 1994). Dificultad en la realizacin de movimientos involuntarios. Trmino usualmente utilizado en relacin a varios desrdenes extrapiramidales (Stedmans, 1995). Los trminos ms usados para describir a los nios con atetosis son muy detallados en su significado y difciles de distinguir de otros. Todos describen un desorden del control voluntario y presencia de movimientos involuntarios complejos. Si bienes cierto que los nios con atetosis muestran movimientos altamente complejos, incontrolados y aparentemente involuntarios, esto no ayuda al terapeuta a ver el cuadro completo; posiblemente hay daos en diferentes sistemas que contribuyen al control del movimiento; o de la razn de las semejanzas en la postura y el control del movimiento a menudo visto entre la amplia variedad de nios y adultos con atetosis. El propsito de este captulo es describir a estos nios con ms detalle, ofreciendo las explicaciones posibles para ayudar al terapeuta a entender clnicamente el dao y limitaciones funcionales. La siguiente descripcin de los daos, posturas y estrategias de movimiento, limitaciones funcionales, y focos de discapacidad en nios que tienen atetosis sin hipertona. Esto es para clasificar el dao causado en un rea particular lesionada. Algunos nios estarn ms cerca del cuadro descrito y son ms puros en su atetosis que
otros. Hay muchos ms nios quienes tienen las caractersticas descritas en este captulo, as como las caractersticas de hipertona descritas en el captulo 4. Como terapeuta, hay ventaja en la capacidad de clasificar un dao. El tratamiento ser ms exacto y dirigido al manejo del movimiento en un nio. Por ejemplo, un nio puede pasar tiempo descansando, asumiendo un bases amplias, posturas asimtricas que sirven como alineacin de cada vez que inicia movimiento. Sin embargo, cuando empieza el movimiento, inmediatamente se hace muy rgido con uso de excesiva cocontraccin y rangos de movimientos limitados, y entonces mantienen esta posicin. De pronto, esta cocontraccin cesa y no puede generar alguna actividad muscular por algunos segundos. l asume una posicin de flexin pasiva total, mientras que hace un segundo estaba rgido en extensin total. Esto sugiere que pudiera haber ambos daos desde el nacimiento, hipertona y atetosis. Entendiendo que usted debe manejar ambos, la contraccin excesiva y adems la hipotona en todos, y unos segundos despus cambiar el tratamiento y las tcnicas y secuencias. Una ventaja relacionada es que con el tiempo usted est preparado para ver los cambios en la presentacin del dao. Hay muchos nios que en sus primeros meses o aos de vida, presentan hipertona. Una vez que algunos de los daos resultan satisfactoriamente manejados, puede ver daos ms sutiles que son enmascarados por la fuerte influencia de la hipertona. El componente atetoide de los nios con PC puede surgir. Por ejemplo, he visto varios nios que son muy rgidos en la infancia con signos clsicos de espasticidad e hipertona. Una vez que ellos comenzaron a moverse satisfactoriamente y su SNC continu madurando, otros signos parecen como alternancia rpida de flexin y extensin de los dedos, postura ms asimtrica, un amplio rango de movimientos en el plano sagital de la lengua entre protrusin y retraccin, y posturas con mayor rango final. Por otra parte, he visto nios severamente afectados que durante varios aos eran hipotnicos con posturas asociadas clsicas con hipertona que comienzan a mostrar los daos relacionados con la atetosis una vez que alcanzan cualquier grado de movimiento contra gravedad. Como terapeuta, es competente observar continuamente y evaluar para estar preparado para lo que puede pasar despus. Otra razn para la observacin cuidadosa en el tiempo es que, como miembro de un equipo, probablemente ver al nio con ms frecuencia que otros del equipo, usted podra tener informacin valiosa para el resto del equipo. Ciertas cirugas, medicaciones, rtesis y equipos tienden a ser diseados para un mejor trabajo en daos especficos. Un cirujano quien ve a un nios una o dos veces en la consulta, que puede no haber visto los daos, podra realizar una ciruga menos acertada o incluso poco aconsejable. El neurlogo que considera la medicacin para el manejo de la espasticidad, necesita la informacin sobre otros daos muestra el nio, que pueden interferir con la accin intencionada de la medicina. Un rtesis que funciona bien direccionando un tobillo mal alineado en un nio con hipertona moderada, puede ser pobremente tolerado por un nio con atetosis, incluso si esto ayuda a la alineacin. Hablando con otros miembros del equipo con tanta informacin como sea posible, se ayuda a tomar mejores decisiones sobre la opcin de tratamiento, tal como su informacin les ayuda a ellos.
Daos En Pc Atetsica
Sistema Neuromuscula.
Tono reflexivo Los nios con atetosis pura probablemente muestran los reflejos de los tendones profundos disminuidos. Dificultad Con La Contraccin Muscular. Los nios con atetosis tienen diferentes problemas en el control del inicio o trmino de la contraccin muscular. Los problemas comunes incluyen pobre capacidad para iniciar los movimientos porque los antagonistas estn demasiado activos, hay poca capacidad para iniciar y terminar la actividad por la excesiva contraccin que tiende a aumentar con el esfuerzo, y la iniciacin de los antagonistas ms que la intencin de los agonistas. Algunos nios con atetosis mantienen la musculatura en actividad demasiado tiempo, mientras que otros no pueden mantenerlo suficientemente para completar una tarea. Tambin puede ser que algunos mantengan demasiado algunas reas del cuerpo y otras no, o que a tiempos distintos mantenga lo suficiente, demasiado o muy poco. Porque la fisiopatologa asume estar en los ganglios basales en nios con atetosis, esto hace el sentido del timing y la iniciacin de movimientos sea anormal. Clasificacin de la actividad agonista/antagonista En nios con atetosis, hay variabilidad extrema cuando se usan movimientos que requieren la interaccin de antagonistas. Muchos describen los movimientos en la atetosis como involuntarios y dejan la descripcin en esto. Si bien, un esfuerzo imprevisible y la iniciacin del movimiento con el grupo muscular contrario requerido para el movimiento intencionado a menudo que ocurre, esto es frecuentemente consecuencia de este movimiento. La postura y movimiento de cada nio son a menudo tpicos en estos nios, y entonces me pregunto qu parte involuntaria es atribuida a la atetosis. Hallett y lvarez (1983) coinciden en su investigacin de extender el patrn en adultos con PC atetsica, ellos notan que la actividad espontnea de estos pacientes sugiere que algunos de los movimientos involuntarios son inapropiados y trae excesiva actividad por sobre los movimientos voluntarios. Sus investigaciones incluyen a 14 adultos cuyos rpidos movimientos de codo son registrados con EMG. La reaccin normal en EMG, son movimientos rpidos, balisticos, es una explosin de actividad trifsica, primero de los agonistas, luego los antagonistas y luego los agonistas de nuevo. Esto requiere la interaccin recproca de flexores y extensores. En presentaciones sobre atetosis, Hallett y lvarez, presentan seis patrones vistos en EMG, con esfuerzo voluntario de flexin rpida de codo. Esto sugiere que no todas las atetosis son de la misma manera, el modo que una persona controla un esfuerzo de un rpido movimiento, puede ser bastante distinto que en
otra. Si bien cada presentacin tiene sus caractersticas y patrones de movimientos, algunos muestran ms de un patrn cuando se intenta alcanzar alguna tarea. Otra literatura proporciona informes de patrones generales de cocontraccin anormal, movimientos contrarios en cada contraccin de los antagonistas en lugar de los agonistas, y alternancias entre de posturas ante esfuerzos de flexin y extensin (Foley, 1983; Hadders-Algra, Bos, Martijn y Prechtl, 1994; Yokoshi, 1993). Hay que recordar que Hallett y lvarez miraban ms movimientos balsticos (anticipativos), mientras que la literatura mira ms el control postural que permite la retroalimentacin sensorial para el sistema, y la decisin final acerca del control. Como clnico, es imprescindible tomar el tiempo para entender cmo se mueve cada nios. Algunos nios pueden usar ms cocontraccin con esfuerzo, lo que parece hacer que sus movimientos sean menos funcionales. Otros pueden terminar de moverse extendindose antes de hacer flexin, pero eventualmente son capaces de completar la tarea. Otros pueden necesitar disminuir la actividad elevada de loas antagonistas antes de comenzar a moverse. La comprensin de tal variabilidad es difcil, pero necesaria si los efectos de la terapia hacen que se realicen movimientos previsibles y funcionales para el nio. Sinergias limitadas usadas para producir la postura y el movimiento En suma los problemas ms notados por Hallett y lvarez (1983), Nashner (1983) mostraron que las reacciones posturales anormales en nios con atetosis pura, son movimientos balsticos. En este estudio slo un sujeto tena atetosis. La respuesta a este desequilibrio fue similar para los sujetos con hipertona. Los msculos proximales de la parte inferior del cuerpo tienden a activarse primero, y son variables en la relacin entre sinergistas y tiempo de contraccin. Esta disposicin de la actividad muscular es al revs de lo visto en personas sin discapacidad, quienes activan los msculos distales antes que los proximales de la parte inferior del cuerpo y cuyo tiempo de contraccin muscular de los sinergistas es exactamente la que estabiliza el cuerpo cuando se desequilibra.
Sistema Sensorio/ Perceptual

Los nios con atetosis segn parece aparentemente tienen dao primario de la musculatura de los ojos, desequilibrio en nios con hipertona (Foley, 1983) y pueden ser capaces de controlar los movimientos de los ojos para comunicarse como otros nios con otros tipos de PC. No obstante, hay estos daos en los ojos de algunos nios con atetosis. El nistagmo puede estar presente como un problema de seguimiento de los movimientos. La visin hacia arriba se aprecia como dao primario (Foley, 1983), pero tambin puede haber un dao secundario similar en otro nio con PC que usa la visin hacia arriba para asistir el levantamiento de la cabeza. Porque los nios con atetosis tienden a asumir y usar posturas extremadamente asimtricas (ver seccin Posturas tpicas y estrategias de movimiento en pgina 152), la visin hacia arriba a menudo es en el extremo perifrico de los ojos.
Figura 5.1 Nio de 10 aos con atetosis compensa la elevacin de la cabeza con la extensin de cervicales, mandbula y ojos. Despus que comienza a levantar desde una postura asimtrica, sus ojos no solo se extienden (visin hacia arriba), pero son del campo visual derecho superior.
Un rea de complejidad en la visin de nios con atetosis es el modo en que controlan la cabeza y ojos y ordenan el movimiento. En alguna literatura, los nios con atetosis son descritos como considerando que usan aversin cuando intentan alcanzar alguna destreza motora. Esto es visto como dao primario por reflejos oculares ausentes o anormales. Mientras esto puede ser cierto para la extensin, aparentemente el modo en que el nio tiende a alcanzar ms profundamente la explicacin que describe en Posturas tpicas y movimientos estratgicos en la pgina 152. Mirando fuera mientras alcanza una parte entera de las sinergias utilizadas en un esfuerzo ganando estabilidad postural. Esto puede ser influenciado y cambiado para una extensin segura en casi todos los nios con atetosis y debe ser influenciada por la enseanza de destrezas funcionales. Investigaciones muestran que los nios con atetosis tienen menos sensacin kinestsica que lo normal (sensacin de movimiento y posicin), pero no el grado en de hipertona que tenan los nios (Opila-Lehman, Short y Trombly, 1985). Clnicamente muchos nios con atetosis aprenden bien desde la informacin kinestsica proporcionada activamente durante la terapia y con repeticiones. Ellos con frecuencia pueden recordar y usar la informacin acerca de la posicin y graduacin del movimiento despus de mostrar qu tanto un movimiento puede ser realizado, apareado con seales verbales y visuales. A menudo terapeutas dependen de esta enseanza ms funcional del movimiento porque los nios con atetosis parecen tener ms intactas las habilidades preceptales que las de ejecucin motora.
Figura 5.2. Las terapeutas hacen presin fuerte en los antebrazos en la pelota teraputica. El propsito de esto es ayudar a la nia a que activamente mueva su cabeza en la lnea media y lleve sus ojos hacia arriba.
Figura 5.3. Este nio est siendo guiado visual, tctil y propioceptivamente en la lnea media de su cabeza y tronco antes de alcanzar su juguete.
Esto sugiere que los nios con atetosis tienen respuestas muy fuertes y repetitivas a la informacin tctil. No es tanto como los defensivos tctiles; ms bien, ellos sobre responden tactilmente. Cualquier informacin tctil causa respuestas prologadas y repetitivas de movimientos exagerados, frecuencia de movimientos aumentada, o ambos. Si esta teora es correcta, esto puede ayudar a explicar varias observaciones clnicas. Los nios con atetosis a menudo se oponen a los diseos de arns, frulas y sillas de ruedas que pueden proporcionar contacto intermitente con la piel, ya que ellos se mueven dentro de ellos o contra ellos. Ellos tienden a sacarse despus del contacto con el equipo y a menudo rechazan usarlo. Tal vez una razn es que la sensibilidad tctil es menor. Los nios con atetosis tambin responden favorablemente al uso de las frulas de Lycra, el contacto con la piel y el diseo permiten el movimiento mientras que apoya las articulaciones (Blair, Ballantyne, Horsman, y Chauvel, 1995; Chauvel, Horsmanm Ballantyne, y Blair, 1993). Las respuestas de algunos nios con atetosis usando estas prendas de vestir especficamente diseadas aumentan la funcin manual, disminuyen los movimientos involuntarios, y estabilizan la cabeza y tronco, algunas veces con menor asimetra. Aunque las explicaciones para estas observaciones todava deben ser determinadas, una hiptesis podra ser que ellos reducen la informacin tctil que causa tal hipersensibilidad. O, podra ser que ellos proveen presin profunda en el sistema propioceptivo, que podra tener un efecto organizante. Otra observacin clnica ir junto con el uso de las frulas de Lycra. Algunos nios con atetosis funcionan mejor con menos movimientos extraos cuando usan prendas en el muslo como pantalones cortos de bicicletas. Estas observaciones vienen de terapeutas quienes sugieren a familiares quienes descubrieron ellos solos. Tambin, en nios que necesitan soporte de cabeza en su silla de ruedas y que mueven su cabeza excesivamente, algunos usan una banda para la cabeza como banda de sudar donde la cabeza tiende a frotar en el soporte y esto ayuda a reducir los movimientos de cabeza no deseados. Los nios que tienen atetosis causada por ictericia son susceptibles a perder el odo. Aunque esto puede ser visto como disminucin causada por la atetosis por los aos, debido a un mejor manejo neonatal, esto puede ser una alarma de aumento de la ictericia no detectada en recin nacidos, quienes fueron enviados a sus casas despus de 24 horas del nacimiento. Si esta prctica permanece inalterada, podra haber aumentos del dao a causa de los efectos de la ictericia.
Los nios con atetosis tambin pueden responder muchas veces de ruidos repentinos o fuertes, de manera similar a los nios con hipertona. Muchas veces las respuestas a sonidos son prdidas imprevistas del control postural que el nio tiene o un repentino cambio en la posicin con los ojos aumentando la indicacin de angustia.
Los nios con atetosis probablemente desarrollan menos contracturas que los nios con hipertona, pero las que algunos de ellos desarrollan a menudo son severas. Porque ellos mueven ms frecuentemente y a travs de todo el rango, que los nios con hipertona, la probabilidad de un dao secundario de contracturas de algunas articulaciones disminuye. Sin embargo, debido a que muchos nios con atetosis usan solo algunas posturas y movimientos ms que una amplia variedad, las contracturas pueden desarrollarse en rangos donde los msculos no son capaces de mover las articulaciones. En suma, los nios con atetosis usan posturas repetitivas y fuertes para intentar mantener el control de ellos mismos en contra de la gravedad, como se describe en Posturas tpicas y movimientos estratgicos en la pgina 152. Estas posturas tambin tienden a acortar los msculos y deformar los huesos y articulaciones. Los msculos que tienden a acortarse incluyen al pectoral, extensor cervical superior, el altsimo del dorso, elevador de la escpula, recto abdominal, intercostales, pronador del antebrazo, flexor de la mueca y dedos, extensor y abductor del pulgar, dorsiflexores del tobillo, evertores del pie, y flexores de los dedos del pie. Los tendones se acortan severamente en estos msculos. Los nios con atetosis tambin desarrollan reas de excesiva movilidad o de elongacin de la musculatura que, por lo tanto, son daos secundarios. Debido a movimientos y posturas repetitivas y exageradas, el nio con atetosis es susceptible a estos daos. Aquellos comnmente vistos son: Inestabilidad de la mandbula con la posible deformidad de la articulacin tmporomandibular. Sobre elongacin del msculo infrahioideo. Inestabilidad de la mdula cervical (descrito en detalle en la pgina 148) Inestabilidad o dislocacin de la articulacin del hombro en cualquier direccin, a menudo inferiormente. Hiperextensin de codo. Hiperextensin de la articulacin interfalngica de los dedos y pulgar. Sobreelongacin anterior de la cpsula y ligamentos de la cadera. Sobreelongacin de los flexores plantares y invertores de tobillo.
Otros daos secundarios serios que se desarrollan no slo de las posturas tpicamente asumidas, pero del mantenerse fuerte en estas posturas son: Dislocacin de caderas: esto no es raro de ver en adolescentes o adultos con atetosis, que han desarrollado dislocacin anterior de una cadera. Esto a menudo es debido a presin de la espina lumbar y caderas en extensin a menudo desde supino a posicin sentado, en una posicin de inicio extremadamente asimtrica. Toma tiempo dislocar anteriormente un cadera debido a los fuertes ligamentos y a la cpsula articular anterior, pero con presin repetitiva de las caderas en extensin, puede hacerse. Con una dislocacin posterior de caderas, es difcil de extender y abducir la cadera para estar de pie. Tambin, esta pierna se vuelve funcionalmente ms corta. Con una dislocacin anterior de caderas, es difcil tensarla, para llegar a la posicin sentado, pero no imposible. Las personas con atetosis espstica pueden dislocarse anteriormente una cadera y posteriormente la otra (ver captulo 4 para una descripcin de los probables mecanismos de dislocacin posterior de caderas).
Figura 5.4. 5 aos de edad con hipotona severa y atetosis presionndose el mismo en supino. Cmo eleva sus caderas usando extensin de la columna cervical y lumbar partiendo de una posicin asimtrica, extiende anteriormente la articulacin de caderas. Si repite este movimiento por aos, especialmente si es extensin, se favorece fuertemente ms asimetra, el poda eventualmente dislocarse anteriormente una cadera o ambas.
Inestabilidad de la columna vertebral cervical: una amenaza de vida secundaria a dao que puede desarrollarse es un mal alineamiento, estrechamiento del canal vertebral, espondilosis, y radiculomielopata de la columna vertebral cervical como resultado de movimientos excesivos o anormales de la cabeza a lo largo de los aos (Fuji 1987, Harada 1996, Reese, Msall, Owen, Pictor y Piroski, 1991). Esto usualmente no es visto hasta la adultez. Estos daos pueden causar cuadriplejia, debilidad muscular, prdida del control vesical e intestinal, y prdida de las habilidades funcionales. Cualquier inestabilidad de la columna cervical puede poner en riesgo la vida. el tratamiento es casi siempre quirrgico. Esto es, por supuesto, una complicacin al intentar estabilizar la columna cervical con una fijacin interna en personas con atetosis, porque el desorden del movimiento es severo con exagerados y seguidos cambios de posturas y movimiento, y la estabilidad de la fijacin interna puede peligrar. Cifosis torcica y escoliosis: aunque la cifosis tiende a aumentar en la zona torcica de la columna vertebral en la mayora de los nios con algn tipo de PC, es en los nios con atetosis en los que usualmente vemos un aumento severo de la
cifosis. Esto es probablemente desarrollado como postura compensatoria ante la fuerte extensin cervical y lumbar/de caderas, del nio. Esto de produce para traer el centro de masa de vuelta a la base de soporte de pie o sentado, para equiparar la extensin de la columna cervical y lumbar, esto cuida de golpes la espalda del nio. Los nios usan la fuerza de los msculos pectorales y latsimo para ayudarse en la rotacin internamente y hacer elevacin de hombro y traer la columna torcica en flexin. El desarrollo de la escoliosis puede ser relacionado con ambos, posicin inestable de la columna torcica y asimetra severa de posturas y movimientos que los nios con atetosis asumen. Ver captulo 4 para una descripcin con ms detalle del desarrollo de la escoliosis.
Figura 5.5. De 13 aos de esas con atetosis con posturas con rangos completos de extensin lumbar y cifosis torcica. El apoyo de su cabeza con activo pliegue del mentn para asegurar que la extensin lumbar no lo lleve hacia atrs. Su mano parece muy grande porque el codo es sostenido fuertemente en este lado, su hombro est rotado externamente ligeramente, y su mueca est en flexin (la mano derecha esta del lado en que el cuadro est tomado)
Cambio del hueso hioide y sistema laringeo: por la compresin de la columna cervical en fuerte extensin, usualmente con asimetra, la superficie anterior del cuello est sobreelongado. Esto causa que la cabeza est posicionada en extrema extensin, especialmente en la columna cervical. El msculo mastero tambin est sobre alongado. El hioideo y el sistema laringeo permanece elevado y desplazado hacia anterior. La lengua y el sistema laringeo no estn estabilizados posteriormente con actividad muscular, porque los msculos estn pobremente alineados. Los nios pueden empujar la lengua en contra del paladar para intentar estabilizarse, por el compromiso de la funcin de fonacin y deglucin (Owens, comunicacin Personal, 1998).
FIGURA 5.6a: esta es la posicin normal del msculo suprahioideo, hueso hioideo, y laringe en un nio de 8 meses.
Adulto sin discapacidad Adulto con atetosis
Figura 5.6b. Comparar el nio normal de la figura 5.6 a con las estructuras normales de un adulto en la figura 5.6b de la derecha. Al comparar ambos, con el cuadro del adulto con atetosis (Figure 5.6b, izquierda). La persona con atetosis muestra un estrechamiento en la parte anterior del cuello, y de los tejidos blandos que dan soporte al hueso hioide, parecido a la posicin del hueso en el nio. Su lengua est posteriormente elevada en le paladar para dar estabilidad. La correccin de la alineacin de la asimetra de la extensin cervical para llegar a la simetra y la flexin de la cabeza sobre la columna cervical podra interferir enormemente en la capacidad para respirar. La alineacin ms normal podra bloquear la va Nerea con la lengua tan retrada y con un mal apoyo de la musculatura de esta.
Los nios con atetosis desarrollan secundariamente dao por carencia de fuerza en todas los rangos articulares. Como en nios con hipertona, esto podra ser un dao secundario por desuso, la falta de habilidad para sostener la actividad muscular, y el pobre alineamiento para el desarrollo de la tensin muscular. Quizs la fuerza no puede desarrollarse totalmente por factores nutricionales. Esto es estimado en adultos con atetosis que han aumentado los requerimientos de energa debidos a los incontrolados y extraos movimientos que ellos hacen, resultando un aumento regular de la tasa metablica de 524 kcal/da (Jonson, Goran, Ferrara y Pochlman, 1996). Esto, combinado con la dificultad de graduacin de los movimientos de la mandbula y la pobre habilidad para dar precisin a la superficie de la lengua para comer, la base de la lengua es pobremente estabilizada, se puede agregar la dificultad para agregar las caloras necesarias para fortalecer la musculatura.
Por otra parte, los nios con atetosis pueden desarrollar fuerza adecuada in algunas porciones musculares usadas frecuente y repetitivamente. Por lo general son aquellos que trabajan en rangos cortos. Por ejemplo, los nios con atetosis usan sus pectorales para asistir la flexin de la columna torcica para compensar la fuerza cervical y lumbar de las caderas en extensin. Los msculos se vuelven fuertes y apretados in los rangos ms cortos. Otro ejemplo es el uso del tendn de los isquiotibiales distalmente. Los nios con atetosis a menudo usan el tendn para tensar las rodillas de pie y para ayudarse a mantenerse de pie. Esto es para compensar la poderosa extensin y para impedir que se caigan hacia atrs. El tendn medial puede ser capaz de mantener la actividad muscular en rangos muy cortos para la funcin, y por lo tanto, favorecer bastante la fuerza.
Sistema respiratorio
Los nios con atetosis tienen muchas dificultades en la coordinacin de la respiracin, con el inicio de la voz y con la deglucin. Ellos muestran explosiones de actividad fonatoria, son capaces de producir sonidos, tal como el resto de su cuerpo muestra explosiones de actividad muscular. La respiracin a menudo es arrtmica, y con dificultad en el control de la exhalacin con la voz. Ellos pueden intentar la voz al final de la exhalacin. Esto no es raro de ver en nios con atetosis que tienen inteligencia normal y que tienen inhabilidad para producir sonidos porque el dao es muy severo. Estos nios son los que tienen la ventaja de aprender para comunicarse por sistemas de comunicacin aumentativos. Su lenguaje de base es adecuado para el tipo de comunicacin, los movimientos de los ojos estn conservados bastante bien, sealando el ojo como posibilidad de entrada al sistema, o ellos podran usar una mano u la cabeza con buen control para acceder al sistema. El dao secundario que se desarrolla en cuanto a alineacin del hueso hioideo y del sistema laringeo debe ser tomado en serio. Debe prestar cuidadosa atencin a la capacidad del nio para respirar y deglutir si decide intentar comenzar con el correcto alineamiento para comer o hablar. Rpidamente coloque a la persona (especialmente nios mayores y adultos quienes tienen tiempo de desarrollado) en alineacin normal puede bloquear totalmente el esfuerzo respiratorio y debe ser evitado. Mueva lentamente hacia un mejor alineamiento con constantes evaluaciones del estado de la respiracin en su trabajo como terapeuta. Algunos nios mayores y adultos pueden no tener la capacidad para respirar con la cabeza en esta posicin totalmente corregida, pero con el tratamiento pueden ser capaces de comer y hablar con menor asimetra que anteriormente. Si sus cabezas estn ms en la lnea media, tiene la posibilidad de visualizar mejor la comida y ver quien les est hablando.
Posturas tpicas y estrategias de movimiento Cabeza, cuello, lengua y ojos

Los nios con atetosis pura con frecuencia pueden ser nacidos de trmino, pero por la fisiopatologa que causa los daos, estos nios son extremadamente hipotnicos en primera instancia, presumiblemente por algunos episodios de hipoxia o isquemia. El aspecto tpico de movimientos bruscos y extraos, y alteraciones entre flexin y extensin, que son signos clnicos de la atetosis, pueden no ser vistos por meses y usualmente no se ven hasta al menos despus del primer ao de vida. Ellos no muestran extensiones repentinas de posiciones asimtricas, como es tpico en otros daos neuromusculares, por algn tiempo y desarrollo de estrategias de movimiento hasta que con el tiempo son similares a nios con hipoxia bastante severa en que todos lo movimientos son imposibles de generar. Los nios con atetosis aprenden a levantar y a sostener su cabeza, si pueden hacerlo en absoluto desde una base sumamente asimtrica. Hay que recordar que los nios con hipertona y moderada hipotona pude que lo hagan tambin, pero sus asimetras no son grandes. Si piensa acerca de un nio acostado en prono que no tiene discapacidad, la mejilla usualmente descansa contra la superficie. Un nio con hipertona puede estar igual o tal vez, ms en un lado de la cara con una pequea asimetra. Sin embargo, el nio con hipotona severa que puede desarrollar despus atetosis descansa su peso en las orejas. El gran y pesada parte inferior de la cabeza es tirado contra gravedad sin resistencia muscular. Este es el punto de partida de cada nio con atetosis, intentos de aprender a levantar y sostener la cabeza.
Figura 5.7. Este recin nacido est en prono con caderas en flexin y su cabeza y columna est asimtrica. Su peso est en la mejilla en su cara.
Figura 5.8. de 8 aos de edad con hipertona est en prono en el borde del agua en la playa levantando y sosteniendo su cabeza con ligera extensin asimtrica.
Figura 5.9. Este nio pequeo est severamente hipotnico. Hay poca o ninguna actividad de los msculos posturales tronco. Los miembros descansan en contra de la superficie de soporte y son muy inactivos. El nio puede empujar un poco con las caderas en flexin. Sus brazos no pueden tomar ni empujar superficies y sus piernas permanecen extremadamente abducidas. Su cabeza est totalmente rotada hacia un lado. Si el comienza a levantar su cabeza (esto toma aos en algunos nios), el iniciar la extensin de cabeza desde una posicin muy asimtrica. Esto establece la fuerte asimetra vista en nios con atetosis.
El nio puede estar acostado as por meses si son colocados en prono o acostados en supino con mucha asimetra. Si son colocados en una silla de nios, la fuerte asimetra ser ms marcada an, ya que el nio se derrumbar por la fuerza de gravedad. Una vez que el nio puede moverse para levantarse, el dao de la atetosis causa que ellos sean capaces de generar rpido, usualmente poderosos, un movimientos insostenido. Porque la extensin generalmente usada en los bebs. Los nios con atetosis pueden aprender primero el uso de los movimientos rpidos y bruscos de extensin en todas las posiciones. La extensin puede ser tan poderosa que la columna cervical y lumbar se extienden al mismo tiempo, causando un fuerte arqueo de la columna.
Los flexores cervicales son rpida y forzadamente sobreextendidos, con extensin cervical asimtrica, especialmente el infrahioideo, y el mal alineamiento del hioide y comienzo del sistema laringeo. Este sobreestiramiento puede ser asimtrico, como el nio con atetosis que puede levantar la cabeza con esta rotada a un lado. Los ojos siguen o dirigen el movimiento de la cabeza. Ya que la cabeza comienza de tal posicin asimtrica, los ojos son usados en la periferia. Fija la mirada hacia arriba (ojos en extensin) a menudos usados para dirigir y asistir los movimientos de cabeza. Esto parece ayudar a sostener la cabeza del nio arriba y mas previsiblemente. Y porque esta estrategia puede ser tan acertada, que el nio puede aprender a usar la extensin de los ojos para dirigir algn movimiento del cuerpo. Por supuesto, esto significa que los ojos no estn disponibles para el uso voluntario de ellos, para buscar y explorar informacin para aprender, realizar contacto social, y ayudar a controlar una variedad de posturas y movimientos. La extensin de la mandbula (abertura de la boca), puede y a menudo es parte de esto en general, la fuerte extensin usada para tratar de controlar la cabeza. La abertura de la mandbula es violenta, y completa. Si a menudo se mantiene en esta posicin, la mandbula se abre asimtricamente tambin, Pero ya que la extensin de la mandbula es realizada permitiendo movimientos laterales anormales para comenzar TMJS. Parte del gesto facial visto en nios con atetosis puede originarse con esta asimetra, colocando la mandbula abierta.
Figura 5.10. Este adolescente abre violentamente su boca con su cabeza posicionada asimtricamente.
El nio con atetosis usa fuertemente la retraccin de la lengua, quizs en un intento de asistir la extensin de cabeza, ya que esta es dominada por la fuerza de gravedad. El msculo suprahioideo es normal en el vientre y nacimiento, y los bebs tpicamente usan la retraccin de la lengua cuando ellos lloran y con esfuerzos para moverse antigravitatoriamente. Quizs el nio con atetosis hacen la misma cosa, solo que ms poderoso y con ms frecuencia. Clnicamente, esto aparece como protrusin de la lengua a menudo visto en nios con atetosis, cuando el nio trata de limpiar la lengua para tragar y respirar. Como es tpico en nios con atetosis, esta protrusin no es el problema original, pero una solucin para el movimiento fuerte y retrado de la lengua. Si esto es as, el
terapeuta debe dar con el problema de la retraccin de la lengua para tratar la protrusin de esta.
Figura 5.11. Esta nia protruye fuertemente su lengua. Ella puede solo tener movimientos en el plano sagital disponibles para movimientos normales de la lengua como movimientos en el plano sagital para el resto de su cuerpo. Para facilitar los movimientos en el rango medio de la lengua, el terapeuta debe ayudar a la posicin inicial de la lengua sin retraccin, luego asista movimientos activos.
Algunos nios con atetosis aprenden a usar la fuerte flexin cervical para sostener la cabeza arriba o equilibrar la fuerte tendencia a la extensin. Esta flexin es realizada con los flexores cervicales largos, resultando una flexin sin control de la cabeza y cuello en el rango medio. Esta flexin puede ser la primera forma en que un nio con atetosis sostiene la cabeza, o esto puede ser una opcin que algunos nios pueden desarrollar para alcanzar ptimas posturas de movimientos, incluyendo intentos de moverse en prono, para sentarse en W, para estabilizare la visin, hablar y caminar.
Figura 5.12. De 13 aos de esas con atetosis con posturas con rangos completos de extensin lumbar y cifosis torcica. El apoyo de su cabeza con activo pliegue del mentn para asegurar que la extensin lumbar no lo lleve hacia atrs. Su mano parece muy grande porque el codo es sostenido fuertemente en este lado, su hombro est rotado externamente ligeramente, y su mueca est en flexin.
Funcionalmente, las limitaciones se presentan desde asimetra severa de la cabeza, la fuerte extensin inicialmente usada para intentar el control de cabeza, y el acompaamiento de los movimientos de la lengua, mandbula y ojos para asistir la extensin. La fuerte flexin cervical tambin puede interferir con habilidades funcionales logradas en algunos nios. Las discapacidades que tpicamente resultan de la compensacin de los movimientos en esta rea son as: a los 10 meses no puede chupar de la mamadera bastante
para una adecuada nutricin, as necesita estrategias alternativas de alimentacin o mas frecuencia y alimentacin que requiere mucho tiempo de los cuidadores. A los 3 aos no pueden moverse sobre el suelo, pero pueden comunicarse con respuestas si o no usando sus ojos cuando se sientan en una silla adaptada. A los 5 aos pueden pasar a supino en el piso, no pueden sentarse solos y comen solo comida como pur dada por su madre. A los 10 aos, es capaz de mantenerse sentado en una silla regular, pero puede caer si se deja sin atencin. Pueden moverse en el piso sobre sus rodillas, saltar como un conejo, pero no tiene otra posibilidad de moverse sin asistencia. Sin embargo, ellos pueden acceder a un computador y aumentar la comunicacin con un rayo infrarrojo conectado a un casco, segn el grado acadmico.
Columna torcica, jaula torcica, y extremidades superiores

Los nios con atetosis casi siempre evitan levantar cualquier peso en la superficie con sus extremidades superiores. Esto puede ser por varias razones. La fuerte extensin cervical y lumbar puede levantarlo en prono, o empujarlo en una superficie en supino, que puede empujar con sus brazos. En suma, los brazos a menudo son colocados en extensin y rotacin interna mxima de hombros donde las articulaciones son biomecnicamente estables. Porque la atetosis provoca impredeciblemente fuerzas y en tiempos impredecibles, el nio no puede aprender a depender de los brazos para mantenerse en posturas en contra de la gravedad. Tambin los hombros, pueden asistir el control de cabeza con fuerte elevacin y rotacin interna de ellos. Esto es til para asistir el control de cabeza, esto ha sido visto antes en nios con hipo e hipertona, pero tiende a ser mucho ms pronunciada en nios con atetosis. Mientras el nio es colocado en el sitting y posicionado o asume el mismo una postura, la ya doblada columna torcica se hace equilibrio para la fuerte extensin de la columna cervical y lumbar. De hecho, mientras ms el nio intenta moverse usando extensin cervical y lumbar, ms debe compensar con flexin de la columna torcica de modo que no caiga. El nio se tira con ms dificultad si ya existe la postura de flexin torcica, usando fuerte rotacin interna de hombros con elevacin completa de estos. Los msculos pectorales y latsimo del dorso se contraen extremadamente. Debido a que el nio con atetosis puede y mueve en todos los rangos cuando lo necesita, ella puede asumir una posicin de extensin de codo con fuerte elevacin y rotacin interna de hombro. Lo que este nio no puede hacer desde esta posicin es tensar el codo o realizar fcilmente supinacin de antebrazo. El codo est extendido y el antebrazo pronado. Ella no puede depender de su sistema neuromuscular para darle constante actividad muscular, pero es capaz de depender de la integridad del sistema msculoesqueltico. Figura 5.13. Este nio con atetosis est
tratando de sacarse un calcetn. Su columna torcica est muy tensa y su hombro elevado con rotacin interna. Su codo est en rango mximo de extensin, lo que le da alguna estabilidad y postura constante a su brazo. Usa la integridad de sus articulaciones para aprender a usar parcialmente sus brazos con movimientos ms constantes, porque el nio no puede depender de una actividad muscular constante. Su antebrazo est pronado.
Con la extremidad superior posicionada por arriba, la nica posibilidad para soportar peso en la mano es en el dorso. Recordemos que las articulaciones no estn en la lnea media, como ellos son nios con hipertona, pero en cambio mantienen rangos completos. Si sostiene el hombro en elevacin y rotacin interna, el codo en extensin total y el antebrazo totalmente pronado, la nica opcin es soportar el peso en el dorso de la mano.
Figura 5.14. El adolescente asume posicin de cuatro puntos con el soporte de peso en el dorso de cada mano. Note que la elevacin y rotacin interna de su hombro.
El brazo se mueve desde esta posicin con el hombro en abduccin y rotacin interna como nica posibilidad; y el movimiento es iniciado con un cambio de postura de la cabeza. De hecho, la cabeza es usada para iniciar el cambio de la posicin de los miembros a travs de todo el cuerpo y es extremadamente importante el movimiento para ver y entender a los nios con atetosis. Ya que estos nios a menudo son incapaces de predecir, anticiparse o controlar la fuerza y la actividad muscular en los brazos, ellos desarrollan un sistema para hacer sus posturas y movimientos ms previsibles. Este sistema a menudo uno, usa su cabeza, ojos, o mandbula para aumentar la tendencia a ala flexin y extensin en sus miembros. Tradicionalmente, estos movimientos son llamados reflejos primitivos fueron vistos como la liberacin de centros de sistema nervioso central inferiores en nios con PC. Ellos incluyen el reflejo tnico cervical asimtrico y tnico cervical simtrico. Muchos investigadores y clnicos ahora sienten que estos movimientos no son solo respuestas a estmulos o simplemente centros inferiores del SNC que controlan los movimientos, pero
son quizs de uso voluntario de ms fcil coordinacin y que ayudan a resolver problemas funcionales (Mandich, Simons, Ritchie, Schmidt, y Mollet, 1994; Pimentel, 1996). Los terapeutas tienen ms que aprender acerca de esto, mientras tanto el clnico ve esto los nios con atetosis aprenden a predecir mejor el control de sus miembros para iniciacin de movimiento de la cabeza. Est escrito que los nios con atetosis tienen molestos hbitos de mirar lejos desde que ellos intentan alcanzarlo, como si este movimiento fuera aquel que deliberadamente evite el contacto visual con personas y objetos o le hagan aprender a afirmar. El nio actualmente esta haciendo el alcance ms fcil y menos previsible volteando su cabeza, ojos, o mandbula para iniciar el movimiento de brazos. El alto precio que paga por esto es la inestabilidad para ver el alcance y por lo tanto, la dificultad en la exactitud del agarre y la utilizacin de lo que est en su mano.
Figura 5.15. Este nio usa su cabeza y ojos con la mandbula en extensin para alcanzar un juguete con su mano derecha que se encuentra en el lado izquierdo.
La movilidad para los brazos viene del movimiento de la escpula en la parrilla costal. La escpula puede ser bastante mvil si es levantada y abducida alrededor de la tensa columna torcica flectada, aunque esta no se mueve hacia la adduccin o fuera de elevacin. La escpula tiene dos razones por las que no es estable en la parrilla costal, est pobremente alineada, y nunca tienen un desarrollo torcico de extensin con elevacin de la extremidad y soporte de peso adecuado.
Figura 5.16. este nio muestra elevacin, abduccin y rotacin hacia arriba de su escpula con el hombro en elevacin y rotacin interna.
Cualquier capacidad para alcanzar y usar la mueca en flexin en un grado acertado, a menudo con la articulacin metacarpofalngica hiperextendida. Pueden ocurrir varios cambios en las estructuras dinmicas, tampoco en flexin o extensin extrema. La posicin
ms comn es la de hiperextensin de la IFP con subluxacin de la capota del extensor. La musculatura intrnseca de la mano no es usada en el control de la posicin de esta o el arco palmar no est desarrollado. El nio puede usar su cabeza y tronco en flexin o extensin para ayudarse a doblar o extender los dedos.
Figura 5.17a. Este adolescente intenta alcanzar el borde delantero de la silla de ruedas. Su mueca est en flexin y desviacin cubital. Todas las articulaciones de los dedos estn en flexin mientras que los dos dedos del medio estn extendidos. El quinto dedo no est en rangos articulares completos.
Figura 5.17b. Este nio con atetosis est alcanzando el interruptor para encender el computador. Su mueca est en flexin con su hombro ligeramente rotado y su antebrazo pronado. Para levantar sus dedos al interruptor debe extender la articulacin metacarpofalngica y usar sus dedos cubitales en extensin. Eventualmente, el sobreuso del rango completo podra ser una sublimacin de las articulaciones.
Uno puede imaginar que la parrilla costal es muy rgida, recordemos que los nios que se desarrollan sin discapacidad expanden la parrilla costal y cambian la forma de la columna torcica, se extiende, el movimiento controlado lateral con rotacin de la espina torcica, y los msculos abdominales sujetos en la parrilla distalmente cuando desciende de la posicin elevada. En nios con atetosis, la columna torcica ha aumentado su flexin, la columna se mueve a lo largo, con patrones no controlados de flexin y extensin, y los msculos abdominales son sobreestimados con la elevacin de la parrilla costal y la fuerte extensin lumbar. Los intercostales son levemente fuertes, le dan estructura a la parrilla. Esta es aplanada por anterior y posterior porque muchos nios con atetosis pasan mucho tiempo en su perodo original de hipotona, apoyados sobre su espalda o estmago con pocas posibilidades de moverse. En suma, el dao de la respiracin arrtmica y pobre ciclo de respiracin con la deglucin y la voz, el nio no puede cambiar la expansin torcica para respirar y no tener movilidad para rotar la espina torcica, deja solo el control de la rotacin. Esto es posible porque los nios con atetosis aprenden algunas destrezas de movimiento, a pesar de las posturas y movimientos descritos arriba. El movimiento en
prono es casi siempre imposible o muy limitado. Considerando la informacin acerca de la parte superior del cuerpo, uno puede ver qu tan difcil ser. Algunos nios pueden tener la capacidad de patear y empujar con sus pies por encima de su estmago o a corta distancia, pero es usual que esta rea del cuerpo interfiera ms que ayude. A mayor eficiencia en la forma en que se mueve en el piso, es mejor en supino. Estos nios no necesitan los brazos para ayudar el movimiento, ella puede patear y empujar con sus piernas mientras mantiene la columna cervical y lumbar extendida. Ella incluso puede ver dnde est por extensin de su cabeza con asimetra. Adems, para los nios con atetosis, usualmente es mas fcil respirar en supino que en prono. El movimiento en supino es hacia atrs, el nio se empuja con sus piernas y se mueve hacia atrs. Imagine lo que esto puede ser para la percepcin visual, el nio aprende acerca del mundo mirando hacia abajo y atrs.
Figura 5.18. Cuando se levantan hacia atrs en supino, a los 5 aos miran por sobre su cabeza con una posicin asimtrica de los ojos. Si esta postura y movimientos se repiten frecuentemente y persiste por meses y aos, qu dao secundario puede desarrollarse para la percepcin visual?
Otra posibilidad para los nios con atetosis en movimientos es que les parece imposible mirar a alguien ms. Esta es la para moverse desde prono a sentado en W. El nio se tiende en prono con las caderas abducidas. El se empuja con fuerza en flexin con la cabeza y la columna torcica en el suelo, as cambia el peso a la parte superior del cuerpo. El puede doblar las caderas tanto que las piernas estn muy cerradas en el centro de gravedad. Despus de esto, el nio rpida y bruscamente extiende la columna cervical y lumbar para sentarse. Esto permite que el nio aprenda a sentarse sin necesidad alguna de depender de algn soporte para las extremidades superiores. La movilidad de las caderas y la fuerte flexin y extensin de la columna permite al nio hacer lo que la mayor parte de otras personas, lo que nunca podan hacer. Esto es con sujecin y manipulacin de los nios con atetosis la que ser usualmente ms discapacitante. Tampoco sus brazos deben cerrarse en la posicin descrita en esta seccin y se mueven nicamente en elevacin, abduccin y rotacin interna de hombro, o debe permitir alteraciones entre flexin y extensin de los hombros desde la postura que intente levantarse. La primera opcin puede ser hacer el mismo su brazo ms estable y prever sus movimiento, pero no permite ninguno que empuje contra algo con la palma de la mano. La segunda opcin posible es el alcance grueso y liberacin, pero la trayectoria del brazo puede ser impredecible y consumir mucho tiempo hasta que el brazo se mueva hacia la tarjeta o algo ms, incluso aunque lo intente varias veces.
Figura 5.19. El adolescente empuja la pelota de bsquetbol de su regazo. Su hombro se eleva completamente, rota internamente y si codo est en extensin, con el antebrazo pronado el contacto con la pelota es con el dorso de la mano solamente. El mueve el hombro con ABD, el nico movimiento posible desde esta posicin (trate usted)
Figura 5.20. Este nio intenta alcanzar un juguete que su madre est sosteniendo en el lado opuesto de la pelota teraputica. La trayectoria de este para alcanzarlo es impredecible y alterna entre movimientos de flexin y extensin de su codo y mano.
Funcionalmente, el nio es severamente limitado en el uso de sus brazos para el soporte postural, movimientos de transicin, alcance y manipulacin. Tambin, la columna torcica debe trabajar mucho en flexin para compensar la fuerte extensin cervical y lumbar, entonces no puede hacer algo ms. El nio no puede expandir la caja torcica para la respiracin. Los nios con atetosis tienen severas discapacidades como resultado de las limitaciones funcionales. A los 8 meses no logran apoyo en prono, gatean, se desplazan en cuatro pies, se sientan con las extremidades superiores libres para jugar. Ella tambin puede solo alcanzar con golpes fuertes, con frecuencia no hay contacto con el juguete deseado y nunca es capaz de levantarlo o manipularlo. A los 2 aos puede alcanzar con la mano derecha slo cuando hay un buen soporte de una silla adaptada. El puede alcanzar el juguete con el borde radial de su mano en contacto con la bandeja de la silla e intenta manipular con los dedos cubitales.
Figura 5.21. Con el hombro en rotacin interna y el antebrazo pronado hasta el final del rango, el lado radial de la mano del nio soporta el peso. El aprende a traer y levantar juguetes con el lado ulnar de su mano.
El solo puede tomar cosas gruesas y liberarlas de manera que es muy frustrante no poder usar juguetes que desea. El no puede alimentarse por si solo, incluyendo comer con los dedos. El puede moverse sobre el piso hacia atrs. El puede hacer sonidos ahhh para llamar la atencin e indicar respuesta, pero otra manera de indicar deseos o necesidades. A los 5 aos puede saltar como conejo, impulsndose el mismo levantando sus piernas, mientras sus brazos no soportan peso. Ella puede sentarse en W, y es incapaz de usar sus manos para jugar.
Figura 5.22. Un nio mayor sentado en W con una amplia base de sustentacin usando abduccin de caderas con rotacin interna y pies en dorsiflexin. Ella descansa sus manos en el piso, pero no descarga peso en ellas. Para saltar como conejo hacia delante ella levanta la parte baja del cuerpo y con sus caderas aducidas e isquiotibiales mediales, entonces empuja su columna lumbar en extensin y levanta ligeramente las piernas.
Ella puede poner claves en el teclado del computador con una clave en su silla de ruedas, y hacer juegos de computador para el jardn infantil. Ella no puede pronunciar un sonido voluntariamente y a menudo grita cuando desea algo y no puede definir que es. A los 8 aos aprende cmo trabajar la palanca de mando de la silla y probablemente, podra aprender a dirigirla porque entiende los conceptos de movimiento de su cuerpo por cambios de direccin y el espacio. Pero cada vez que ella coloca su mano sobre el palo y trata de empujarlo, ella tiene que girar su cabeza lejos del brazo que la empuja, y no puede ver hacia dnde est movindose. Ella ha aprendido patrones de movimiento desde que es beb, su cabeza y brazos se mueven como una unidad. Para levantar y mover sus brazos ella siempre voltear su cabeza ligeramente sobre el brazo.
HEMIPLEJIA CONGENITA
Posturas Clsicas y Estrategias de Movimiento Cabeza, Cuello, Lengua y Ojos
El nio con hemiplejia muestra un uso asimtrico de los msculos extensores cervicales. Esto suma una posicin asimtrica de cabeza lo que tambin se observa normalmente en nios con cuadriplejia y con diplejia que comienzan a controlar la cabeza. Como resultado, el nio con hemiplejia tiene dos fuertes factores que producen un uso asimtrico muy temprano de su cabeza: primero, una posicin asimtrica desde un comienzo y segundo, una disfuncin que causa una actividad asimtrica entre los lados derecho e izquierdo del cuerpo. La tensin muscular es a menudo ms fuerte en el lado hemipljico porque la lesin tpicamente provoca una sobreactividad mantenida de este lado. Como consecuencia de esto, la cabeza y los ojos son orientados lejos del lado afectado. Adems de esto, hay deterioros de la percepcin que orienta la cabeza lejos del lado hemipljico. Los nios con este tipo de patologa pueden sufrir de hemianopsia, condicin en la que el campo visual del lado hemipljico de cada uno de los ojos esta daado. Esto significar que los nios con hemiplejia derecha, por ejemplo, posean el campo visual derecho de ambos ojos daado. Esto, entrega al nio mas razones para orientarse lejos de su lado hemipljico porque visualmente no recibe informacin que lo haga interesarse hacia ese lado. Adems, es probable que tambin tenga una diferencia en la percepcin de la informacin tctil y propioceptiva entre las dos mitades del cuerpo. El nio probablemente, tiene una percepcin de la informacin ms exacta en su lado no hemipljico, por lo que orientara su atencin hacia ese lado de su cuerpo.
Figura 4.70. Este nio con hemiplejia izquierda est posicionado con una leve extensin asimtrica de la columna cervical con un acortamiento hacia la izquierda. El mira hacia la derecha y solo puede ser capaz de mirar hacia la derecha con ambos ojos.
Los movimientos compensatorios de lo nios con hemiplejia muchas veces son muy sutiles. Su posicin asimtrica de cabeza, puede ser sutil, y las compensaciones que l utiliza para ver que pasa en su lado hemipljico tambin hacen que la posicin asimtrica de cabeza sea menos obvia. Para ver que ocurre en su lado derecho del cuerpo, un nio con hemiplejia derecha el cual, tiene acortados los extensores cervicales derechos, con sus ojos mirando hacia la izquierda simplemente flecta lateralmente la cabeza hacia la izquierda.
Figura 4.71. Este nio con hemiplejia derecha para lograr alguna fijacin visual hacia la derecha, flexiona lateralmente y extiende su columna cervical hacia la izquierda.
El grado de extensin de cuello y flexin lateral compensatoria puede variar entre los nios con hemiplejia, pero es a menudo mnimo. Si usted los observa detenidamente, es probable que el nio mueva su cabeza usando una extensin y flexin lateral ms que una rotacin cervical con su cabeza en la lnea media. Al no ser capaces de realizar rotaciones, el campo visual daado de los nios tiene menos movilidad a causa de la orientacin de la cabeza. Si los nios fueran capaces de rotar la columna cervical, ellos podran al menos tener una mejor habilidad para explorar su ambiente. Mucho ms sutil que la posicin de la cabeza puede ser la movilidad y uso de la lengua. Una evaluacin de la movilidad de la lengua, con respecto a su ubicacin al decir palabras y limpiar la comida con la lengua dentro y fuera de la boca puede mostrar asimetras, con el lado hemipljico menos mvil. Funcionalmente, el nio con hemiplejia muestra una temprana y marcada asimetra de la posicin de cabeza que afecta la exploracin visual. Esto es adems de la presencia de otros defectos primarios en la prdida del campo visual que pueden estar presentes. La disminucin de estas capacidades impide usar todo el campo visual y movilidad de la lengua. Un bebe de 15 meses es incapaz de mirar alrededor de un cuarto para ver a su madre. l llora inmediatamente cuando ella sale fuera de su rango visual. Los adultos interpretan esto como un gran apego afectivo hacia su madre. Un nio de 3 aos esta siempre cayndose y lesionndose porque corre por su casa persiguiendo a sus hermanos. Sin embargo, los familiares de estos nios saben que las cadas de los preescolares son frecuentes cuando juegan, pero estos nios se caen y lesionan mucho mas que sus hermanos. Un nio de 5 aos, almorzando en su kindergarten no se da cuenta si su comida se encuentra dentro fuera de su boca. Un adolescente no puede obtener licencia para conducir por su dficit visual y de percepcin.
Columna torxica, Costillas y Extremidades Superiores

Los nios con hemiplejia pueden mostrar posturas y movimientos compensatorios sutiles a nivel de columna torxica, pero como usualmente las diferencias entre las EESS son ms notorias, el terapeuta se da cuenta de los problemas de esta rea del cuerpo. A menudo, la columna vertebral muestra asimetras y un ligero aumento de la flexin por la carencia en el desarrollo de la relacin entre el sobreuso de las EESS y la extensin torcica. La columna vertebral puede seguir a la cabeza para sostenerla con una extensin exagerada, en donde los tendones de la musculatura superficial del tronco del lado afectado estn acortados. A causa del incremento de las contracciones musculares del lado hemipljico hay un aumento de la elevacin del complejo de hombro con extensin y rotacin interna de este, una flexin de codo, pronacin de antebrazo y la mano empuada. Esta tendencia hacia la flexin lateral de columna, con la concavidad hacia el lado hemipljico, trae consigo una escpula elevada, y una fuerte contraccin de los msculos superficiales del tronco, especialmente el erector espinal y el latsimo del dorso. Este lado del cuerpo soportar poco peso sobre la extremidad superior, por lo cual a menudo es mantenido lejos de la superficie.
Figura 4.72. Este nio con hemiplejia muestra una sutil asimetra en la posicin de la columna. Su brazo del lado hemipljico muestra una elevacin del complejo del hombro con una extensin de hombro. Su tronco inferior esta acortado hacia la izquierda tal como su columna cervical
La ES (extremidad superior) del lado no hemipljico tambin se ve afectada en su desarrollo de control. Esto se da por la carencia del desarrollo de la extensin y rotacin torcica completa, por la pequea y cambiante descarga de peso desde un brazo al otro y por la carencia en la habilidad de traer las manos juntas para actividades manuales. El brazo del lado no hemipljico puede mostrar carencias en la estabilidad escapular, carencias en el uso de la musculatura del manguito rotador, en la estabilidad de la articulacin de hombro, en el alcance y prensin y carencias en el desarrollo de actividades bimanuales. De que forma el nio con hemiplejia aprende a girar cuando ellos desarrollan esta habilidad?. La respuesta no est siempre inmediatamente clara .Pero hay una razn para
que lo hagan. Los nios que desarrollan un temprano control de cabeza y una extensin de tronco, con una ES muy rgida, son aquellos que probablemente tiren fuerte con ese lado del cuerpo para levantarse ellos mismos desde la superficie en prono o supino. Ellos giran sobre el lado no hemipljico. Tambin existe un numero significativo de nios con hemiplejia que no son rgidos, cuyo deterioro sensorio-perceptual es mayor al problema de movilidad (deterioro neuromuscular). Sus prdidas sensoriales son grandes en el lado hemipljico, estando ms intactas en el lado no hemipljico. Ellos pueden aprender a empujar con el lado no hemipljico ms competente y girar sobre su lado hemipljico, el cual ellos no sienten. Casi todos los nios con hemiplejia evitan la posicin de cuadrupedia porque requiere un cierto control, rango de movimiento y sentido de sensibilidad en el brazo hemipljico. Funcionalmente, el nio con hemiplejia tiene muchas limitaciones. Estos nios tienen un uso unilateral casi exclusivo alcanzando y manipulando cosas. Por muchas razones el nio es extremadamente resistente a aprender cualquier funcin con el brazo hemipljico, entre ellas. Primero, el otro brazo trabaja bien, lo suficiente para que el nio aprenda a hacer muchas cosas. Adems, estos nios a menudo suelen ser extremadamente inteligentes usando un brazo y la boca o el mentn como si fuera el otro brazo para tomar juguetes y jugar con ellos. Ellos no ven la necesidad de aprender a hacerlo de otra forma. Segundo, el brazo hemipljico del nio esta a menudo muy deteriorado en relacin a la sensibilidad, por lo que aprender destrezas con este brazo es difcil incluso si el nio en su rea motora este afectado medianamente. Tercero, estos nios a menudo muestran extremos en la percepcin de la informacin tctil, en donde normalmente esta percepcin permite discriminar y protegerse. Aunque los nios no pueden usar ninguno de sus sistemas sensoriales de forma adecuada para discriminar, incluyendo el sistema tctil, ellos a menudo muestran una extrema sensibilidad en la forma de proteccin. Cualquier mensaje tctil es percibido como una amenaza, por lo que lo aleja de l. Esta puede ser una de las mayores razones del porque en el tratamiento de nios con hemiplejia es tan difcil el manejo fsico. La discapacidad trae consigo el no uso de un brazo. A los 10 meses de edad no pueden manipular sus juguetes y aun no encuentran una forma eficiente para movilizarse en el suelo ya que no logra la posicin de 4 apoyos. Se arrastra en prono, arrastrando el lado hemipljico de su cuerpo, y con el otro lado traccionan fuerte para avanzar. A los 3 aos puede caminar, correr, jugar con muchos de sus juguetes, alimentarse por si solo, y garabatear con lpices, pero no logra ponerse o sacarse una polera, subirse sus pantalones despus de ir al bao, andar en triciclo, usar su bate de beisball plstico o columpiarse por s solo. A los 7 aos puede caminar, correr, subir escaleras, ayudar a vestirse y alimentarse por s solo de manera independiente. El falla en sus tareas escolares, ya que no puede escribir lo suficientemente rpido o usar el computador con sus dos manos. El tampoco puede abrochar sus jeans despus de haber usado el bao, y hay algunos juegos que no logran jugar en sus clases de educacin fsica. A los 13 aos asiste a colegios normales y se mantiene acadmicamente. Logra caminar distancias considerables. Es incapaz de lavar su propio pelo o peinarlo por s solo. Necesita ayuda con los botones y cierres, y no puede atar
sus zapatos. En el caso de las nias a esta edad se encuentran frustradas por no poder maquillarse y porque recientemente sus padres dejaran de decirle que ropa debe usar.
Tronco Inferior
En nios con hemipleja, el tronco inferior a menudo sigue la postura del rea torcica. Estos muestran asimetra ya que el lado hemipljico esta acortado, con la pelvis elevada y rotada hacia atrs. Se presenta con frecuencia una fuerte contraccin y acortamiento del erector espinal, latsimo del dorso y cuadrado lumbar, los cuales sostienen la postura. La columna lumbar se encuentra ms a menudo en extrema extensin, especialmente en la columna lumbar alta, como se describe en la seccin de nios con diplejia, pero con la asimetra de la flexin lateral aadida. Esto sita a toda la columna en una posicin que no facilita la rotacin activa pero produce un cierto grado de rotacin pasiva hacia el lado contrario del hemipljico (biomecnicamente la columna torcica flecta lateralmente hacia un lado mientras rota hacia el otro cuando la columna esta en extensin). La extrema extensin de la columna lumbar tambin inhibe el uso de los msculos abdominales y de los estabilizadores de tronco inferior.
Figura 4.73. Este nio de 4 aos con hemipleja derecha muestra un rango extremo de extensin de la columna toracolumbar. En esta postura posee un acortamiento en el lado derecho del tronco a nivel del msculo latsimo del dorso y cuadrado lumbar. Su tronco inferior (bajo el nivel de escpulas) esta rotado levemente hacia la izquierda. Desde esta posicin, sus msculos abdominales se encuentran elongados.
En sedente, el nio con hemiplejia tiene dos opciones. Puede, por una parte, colapsar en flexin lateral hacia el lado hemipljico, por lo que el peso se ira hacia esa direccin. Esto se ve mas en nios que sostienen menos control de los extensores de tronco y en quienes tienen disfuncin sensorial. La otra opcin es elevar la pelvis del lado hemipljico, sosteniendo fuertemente esta elevacin, trasladando ms peso hacia el lado no hemipljico. Los nios con hemiplejia a menudo encuentran un rpido y eficiente mtodo para moverse sobre el suelo antes que aprender a caminar, siguiendo todas las reglas del no uso del brazo hemipljico y la asimetra de la columna. En sedente, estos nios cargan el peso sobre la cadera no hemipljica, situando su mano no hemipljica sobre el suelo. Ellos abandonan esta posicin empujando con su mano y pierna del lado no hemipljico. Esta es
la forma rpida que a menudo utilizan para evitar colocarse en la posicin de 4 puntos. Esto tambin soluciona el problema de lentitud del arrastre en prono y los giros, mientras que facilita una mejor orientacin visual y exploracin del ambiente.
Figura 4.74. Esta nia con hemiplejia izquierda se sostiene sobre el suelo en esta postura. De esta forma ella puede permanecer con una posicin acortada del lado izquierdo de su tronco y evitando la descarga de peso sobre sus extremidades izquierdas. Muchos nios con hemiplejia usan esta postura para sostenerse sobre el suelo, evitando totalmente la postura de 4 apoyos. La postura de 4 apoyos requiere de un tronco ms simtrico y de una mayor descarga de peso en las extremidades de la que un nio con hemiplejia es capaz de tener.
Funcionalmente el nio tiene limitaciones con respecto a la habilidad de usar el tronco inferior, en el momento que controla la estabilidad de sus miembros. Porque la biomecnica y control neuromuscular es anormal, y esto hace que el centro de masa corporal no sea controlado. El control es sustituido por compensaciones en otras partes del cuerpo. Esto aumenta el gasto energtico y usualmente aade problemas al cuerpo ya pobremente alineado. A continuacin se muestran las discapacidades que el nio puede presentar. A los 16 meses puede aprender a sentarse y levantarse sobre una cadera. Puede llegar a salir de esta posicin desde el suelo, pero no puede encontrar una forma de conseguir hacia la bipedestacin. A los 4 aos puede caminar pero no puede subir escaleras sin una baranda o mantenerse sobre un pie mientras l trata de ponerse un short o un par de short. A los 9 aos puede caminar al colegio y a la casa, pero se cansa en las excursiones familiares y comunitarias. l desea jugar softball, pero es incapaz de correr y oscilar el raqueta efectivamente.
La Cintura Plvica y Extremidades Inferiores

El nio con hemiplejia controla las EEII de diferentes maneras. Sin embargo la pelvis se mantiene siempre asimtrica en al menos dos planos. Como fue descrito previamente, en el plano coronal la pelvis esta elevada en el lado hemipljico,. En el plano transverso la pelvis esta rotada, tanto as que el lado hemipljico se encuentra detrs del no hemipljico. A causa de estas asimetras en estos dos planos, es probable que tambin hayan asimetras en el plano sagital. Estas asimetras causan una dismetra de las EEII, con el lado hemipljico ms corto porque la pelvis de ese lado se encuentra elevada. Adems, puede que exista una diferencia real del tamao seo debido al crecimiento asimtrico de piernas y cintura plvica.
Figura 4.75. Este nio con hemiplejia posee una fuerte rotacin interna de cadera junto con una leve flexin de esta, con flexin de rodilla y flexin plantar de tobillo. La elevacin plvica de su lado izquierdo causa que la EI izquierda sea mas corta funcionalmente. La flexin de cadera y rodilla aumenta este acortamiento. Su flexin plantar, a pesar del uso de una OTP, es una compensacin parcial del acortamiento de la pierna, con el fin de alcanzar el suelo.
Las diferencias aparecen en la manera que el nio controla la cadera y el resto de la EEII desde la posicin de la pelvis. En nios muy rgidos quienes poseen una sostenida cocontraccin con pequeos rangos de movimiento en sus articulaciones de las EEII la cadera a menudo se mantiene en ligera flexin, aduccin y rotacin interna. La rodilla est sostenida en ligera flexin con una fuerte cocontraccin de flexores y extensores. El tobillo tiende a una rotacin interna, flexin plantar, e inversin con una fuerte tensin del tibial posterior. Los pie supina con la transferencia de peso. La segunda postura vista frecuentemente en nios con hemiplejia es con menor flexin de cadera y rotacin interna (aunque esta posicin esta aun presente), pero incluyendo la hiperextensin de rodilla con flexin plantar al descargar el peso, aunque al caminar el taln podra parecer que tocara el piso despus de que la punta del pie contacta y la pierna carga peso.
Figura 4.76. Este nio de 2 aos con hemipljia derecha est de pie con extensin lumbar, leve flexin de cadera, hiperextensin de rodilla y flexin plantar. La hiperextensin de rodilla es el resultado de la sobreactividad y tensin del gastrocnemio el cual cruza posteriormente la articulacin de rodilla. Si el nio descarga el peso en la yema de los ortejos y no apoya el taln la hiperextensin de rodilla podra no ocurrir.
La tercera postura es una ligera rotacin externa (o rotacin interna de cadera con la rotacin externa producindose en la articulacin de rodilla), con mayor movilidad de rodilla con fases de flexin y extensin, y una ligera flexin plantar con pronacin de pie. Esta postura es vista en nios quienes tienen menor rigidez neuromuscular y tal vez, mas compromiso sensorial. La pierna comienza a retrasarse con el pie, rara vez, separado del suelo durante la caminata.
Figura 4.77. Este nio con hemipljia derecha inclina su tronco hacia su lado hemipljico mas que elevar su pelvis. Su cadera y rodilla son levemente flexionadas con su cadera rotada externamente.
Funcionalmente los nios se mantienen con una mnima diferencia funcional de longitud de piernas, para una hbil caminata. Ella tambin presenta una asimetra en el control de cada extremidad inferior y un tronco que no se mueve por completo en todos los planos. Algunas de las discapacidades que se describen a continuacin se pueden anticipar. A los 18 meses de edad ellos han aprendido a caminando cayndose constantemente porque ellos arrastran el pie derecho en el suelo. Por lo tanto, ellos se rehsan a caminar y desean ser cargados. Ellos no pueden levantarse desde la mitad del suelo y permanecer estables. En las clases de pre escolares, ellos no pueden permanecer con sus pares cuando salen a jugar al recreo, ellos no pueden ponerse ni sacarse el equipo diseado para nio que comienza a andar. A los 6 aos pueden caminar, subir escaleras con un pasamanos, subir un peldao que no sea superior a 4 pulgadas de alto, correr y saltar. Ellos no pueden bajar un peldao por ellos mismos, suben y bajan escalas con pasamanos, o montan su bicicleta sin ruedas de entrenamiento. A los 13 aos experimentan dolores bajos de espalda, tienen escoliosis, y son incapaces de poner sus propias rtesis de pie y atar sus zapatos. Ellos tampoco pueden correr en clases de educacin fsica, pudiendo solo realizar caminatas rpidas. Ellos caen en la mitad del camino de la escuela varias veces, y aunque no severamente heridos, es para ellos muy embarazoso.

Los nios con hemiplejia son siempre un desafo a tratar porque ellos a menudo pueden hacer mucho por ellos mismo y no ven que exista dificultad en lograr muchos de sus objetivos, realizando movimientos funcionales. En realidad, muchos nios con hemiplejia efectan un buen nmero de habilidades, pero son limitados en muchas otras. Casi todos los nios con hemiplejia aprenden a caminar por ellos mismos ya sea que
reciban terapia o no. Los terapeutas fsicos se anticipan a las incapacidades de los nios probablemente con el objetivo de entregar un nivel ambulatorio mas alto de habilidades. Casi todos los nios con hemiplejia tienen severos deterioros y discapacidades que involucran el uso de la mano para lo cual deben ser intensamente dirigidas. Y nios con hemiplejia manejan una serie de palabras o lenguaje en la medida que lo necesitan, algunos no tienen discapacidades del todo, algunos tienen disartria leve, y algunos tienen alteraciones severas del lenguaje, alimentacin y deterioro cognitivo. A causa de la marcada asimtrica en el control neuromuscular y percepcin sensorial, los nios con hemiplejia desarrollan una gran anormalidad en la percepcin del esquema corporal. Hay una alteracin de la sensibilidad en el lado no hemipljico tanto motora como sensorialmente. Por lo tanto, ellos hacen un trabajo tremendo para establecer una posicin correctamente alineada de cabeza y tronco. Los miembros son frecuentemente asimtricos, pero tratando de mantenerlos en direccin la asimetra de cabeza y tronco es ms sutil. Los nios deben estar correctamente alineados, por la aparicin de acortamientos en el lado hemipljico y rotaciones hacia el lado no hemipljico antes de comenzar algunos movimientos con los miembros.
Figura 4.78. En algunos nios con hemipljia, se necesita mucho trabajo para hacer que orienten la visin y tengan una posicin simtrica de cabeza. Aqu, el terapeuta del nio corrige sutilmente la rotacin y flexin lateral asimtrica lo cual facilita la fijacin de la mirada en la lnea media. El nio necesitar desviar su mirada y voltear su cabeza hacia una posicin de pie ms simtrica. Hay que poner nfasis en que la respuesta a la posicin de pie frecuentemente refuerza los aspectos motores y perceptuales de la postura y objetivos del movimiento.
Figura 4.79 a. Una vez que la posicin de la cabeza y tronco del nio es ms simtrica, su terapeuta trabaja y ayuda a alinear ambas piernas antes de dar pasos. Ella asiste la extensin de rodillas dando un torque en rotacin externa en ambas tibias. Mientras que el nio extiende rodillas la terapeuta empuja con sus manos hacia abajo para ayudar a que el nio reciba su peso a travs de sus talones. Esto proporciona al nio la orientacin del peso hacia la superficie y alineacin para llegar a ser ms activo con cadera, rodilla y tobillo en extensin.
Figura 4.79 b. Ahora la terapeuta ayuda al nio a dar pasos. Ella soporta deprimiendo la parte baja del tronco del nio y asiste la extensin de cadera en la primera postura de la fase de la marcha. Ella tambin asiste en grado leve la rotacin de tronco que acompaa cada paso (la leve rotacin de la espina torcica baja va hacia la derecha cuando el nio da el paso con su pie izquierdo).
La rotacin activa de tronco es necesaria hacia ambos lados para lograr movimientos de los miembros iguales y recprocos, y es la base para la disociacin de los miembros.
Figura 4.80. El nio trata de alcanzar algo con la asistencia de su terapeuta en la extensin activa de tronco con rotacin. La rotacin de tronco es un componente esencial en la disociacin activa de los miembros.
Figura 4.81. Recibir el peso en los brazos, es usualmente ms fcil de facilitar cuando la columna torcica est asistida primero en extensin y rotacin.
Figura 4.82. La terapeuta del nio ayuda a rotar el tronco, as ella transfiere el peso a su extremidad inferior hemipljica.
Figura 4.83. Este nio es capaz de rotar activamente cuando su terapeuta lo pone con ambas manos en el baln. Su terapeuta puede ayudarlo a moverse con una extensin de cadera en su pierna izquierda y una parte del peso de su cuerpo es soportada por el baln.
Ambos lados del cuerpo deben ser tratados de acuerdo a sus necesidades. El lado hemipljico necesita elongacin de msculos acortados e inhibicin de msculos mantenidos en contraccin para preparar a los movimientos. Este lado tambin necesita organizacin, entrada sensorial tocando con presin firme y estable y atencin visual para que el lado aprenda nuevos movimientos. Sin embargo, el lado no hemipljico tiene necesidades: frecuentemente la escpula en este lado, la cual es necesaria para controlar la posicin del hombro, no se encuentra estable en la parrilla costal; el tronco no rota fuera de este lado, la cadera no es controlada bien por los abductores y extensores; y la mano no experimenta actividades bilaterales o bimanuales. Los grados de movimiento en general son defectuosos o carentes en ambos lados. El terapeuta puede pedirle al nio con hemiplejia que se mueva y salga desde la correcta lnea media en todos los planos. Movimientos especficos dependen completamente de la destreza funcional que es la meta del nio. Esto frecuentemente son destrezas bilaterales e involucra el uso de actividades del lado no hemipljico que dirija y gue primero al lado hemipljico. Las transiciones hacia y desde la lnea media se logran con la integracin de ambos lados del cuerpo.
Figura 4.84 Esta nia mastica ms fcilmente si su cabeza es dirigida hacia su lado hemipljico, su lenguaje patolgico permite que comience lentamente a orientar su cabeza hacia la lnea media y ella repite la masticacin.
Figura 4.85. Este nio est alcanzando con la mayor abduccin de hombro y rotacin externa que el puede realizar. Su terapeuta primero asiste a travs de la extensin torcica con rotacin y soporte del alineamiento de su tronco (por lo tanto, el no mueve excesivamente en extensin su columna lumbar). Ella est menos preocupada por el tipo de garra que l use y ms preocupada por sus habilidades de mover su brazo lejos de su cuerpo.
Fig.4.86. Esta nia con hemipljia izquierda est aprendiendo a bajar escaleras sin asistencia de sus extremidades superiores. Su terapeuta asiste la rotacin de tronco hacia la lnea media, levemente hacia la derecha hasta que la nia alcanza el escaln de abajo con su pie izquierdo. La terapeuta facilita los movimientos de tronco en la direccin opuesta de la rotacin cuando la nia alcanza el prximo escaln con su pie derecho.
ESTUDIO DE CASO
Nia de 4 aos de edad, que tiene una hemipleja izquierda. Ella puede caminar, correr y subir escaleras con un pasamano. Ella es capaz de usar su mano izquierda o con asistencia de su mano derecha en pocas destrezas, como agarrar y mantener algunos juguetes mientras ella usa su mano derecha para manipular y jugar con ellos, y con su mano izquierda puede mantener pequeos objetos junto a ella o en una mesa. En terapia ocupacional, se reevaluara y pondrn nuevos objetivos. Su abuela, quien es su cuidadora dice que ella est ms interesada en su mano izquierda. Aunque a ella tambin le dificulta su pierna, es capaz de correr y jugar. A la abuela le gustara ver a la nia usar ms su mano izquierda. El terapeuta ocupacional puede preguntarle primero que hace la nia con la mano y si ella puede usarla ms. Su abuela deseara que ella tenga la habilidad de cargar algunos de sus juguetes ms grandes, jugar con el set de balones que ella recibi para su cumpleaos y mantener su tasa en la mesa sin derramar demasiado. Ella tambin puede querer aprender a vestirse y desvestirse completamente por si misma (excepto para los cierres y amarrarse los zapatos), pero siente que la nia est totalmente desinteresada en esto y no podra cooperar. La terapeuta fijo los objetivos de tratamiento para la nia para recoger un baln de 6 pulgadas de dimetro desde el suelo y lanzarlo dentro de un aro de basketball. La nia ama jugar basketball y puede lanzar en forma precisa un baln dentro de un pequeo aro con su mano derecha, pero no puede recoger el baln desde el suelo. Ella raramente se mueve a travs del espacio volteando su cabeza y ojos hacia la izquierda. Ella slo mira su brazo izquierdo con esfuerzo cuando trata de usarlo. Cuando esto sucede ella coge y toma su brazo izquierdo para moverlo. Ella tambin se mueve lentamente con su brazo izquierdo. En ambos test sensoriales, formal e informal, ella muestra una pequea habilidad para mover su brazo izquierdo, a menos que ella este mirndolo, indicando esto una pobre conciencia somatosensorial. En la prueba, ella no siempre cooper o prestaba atencin selectiva al test, pero ella no reconoca que tocaba algo firme o suave cuando ella no poda verlo. Un test ms discreto como la discriminacin entre dos puntos, no solo fue imposible porque careca de atencin hacia el test, pero considerando sobre todo sus capacidades en este punto, ella no parece tener conciencia de lo que es tocar firme y uniformemente. La excepcin fue cuando su mano fue tocada y manipulada de cualquier manera. Ella exhibi una sorprendente forma defensiva, a lo largo, diciendo NO!. Esto podra indicar que la informacin tctil es percibida exclusivamente en forma defensiva en la mano. El terapeuta tambin podra concluir que el procesamiento central de la informacin desde su sistema tctil podra ser pobremente modulado ya que ella muestra una pobre conciencia en partes de su brazo y una respuesta defensiva solo en su mano. En el tratamiento, t puedes decidir comenzar con la actividad de basketball porque esto es familiar, algo que ella disfruta completamente. Y ella jugara a lo largo del set favorablemente en la medida que se lo permita. Deberas permitirle introducir y coger el baln desde el suelo antes de que intervengas fsicamente. As ella ver porque t estas tocndola y ayudndola a sostener el baln. Puedes sostenerle ambos brazos firmemente y
ayudarla a moverse como una unidad con el hombro en flexin y aduccin horizontal con rotacin externa. Permite dejar su mano sola y tratar de mover ambos brazos juntos porque esto ser difcil para lograr su confianza y aceptacin en el manejo fsico de su mano. Tambin, tu objetivo es que ella sea inmediatamente productiva, de tal modo que ella contine disfrutando el juego y comprendiendo cuando tu tienes que ayudarla. Usa tacto firme en ambos brazos, guiando el brazo o antebrazo dentro de la postura o movimiento deseado. Usa un amplio rango de movimientos rpidos que dan ms informacin somatosensorial al brazo. Impulsando sus manos juntas (la izquierda es en flexin de mueca y desviacin ulnar con tensin de los msculos intrnsecos) dentro del baln y hacer mucho ruido con la mano al tomar el baln para tener un feedback auditivo y somatosensorial.
Fig.4.87. La terapeuta de la nia ayuda a tomar sus manos junto al baln. Ella primero facilita la flexin de hombro con aduccin horizontal por lo que la nia logra tomar el baln y por lo tanto jugar con l. La terapeuta luego trabajar la rotacin externa de hombro y la pronacin de antebrazo para llevarla a una posicin ms neutra.
Para lograr elevar el brazo sobre su cabeza se debe, comenzar por facilitar un tronco ms simtrico que permita dar traccin al brazo izquierdo cuando se eleva con flexin y rotacin externa de hombro. A causa de una leve asimetra de postura del tronco, asista los movimientos del tronco hacia la derecha, hacia la lnea media de la espalda, hacia la izquierda y a la lnea media de la espalda. Como su tronco est ms alineado y como ella trabaja a travs de inputs a su sistema somatosensorial, la rigidez voluntaria de su extremidad superior izquierda disminuy .Su mano la abre mas automticamente. En este momento, apoya su mueca en extensin y leve desviacin radial. Ella fcilmente abre y cierra su mano izquierda en el baln, aunque sus dedos estn quietos y pobremente alineados por el no uso de los intrnsecos de la mano. Ella esta haciendo mucho mas que cuando tenia 30 minutos de sesin. Esto es muy importante al trmino de la sesin con muchos cambios positivos en los patrones funcionales simples de la mano, abriendo y cerrando cuando ella tiene ganas, esto produce que ella intente una mayor cantidad de desafos de destreza fsica que son ms dificultosos para ella. Esto construye cambios en ella, de formas que pueden ser incmodos sensorialmente y/o ms difciles motoramente.
Fig.4.88.Despus la terapeuta atrae a la nia en un agradable juego, ella comienza a manejar la mano en ambas reas del cuerpo. El terapeuta desva radialmente y extiende su mueca, sigue dando direccin y presin en el codo de la nia. La nia es capaz de tocar el baln con el taln de su mano y sus yemas de los dedos, pero ella no tiene lo suficientemente alargado el flexor largo de los dedos para tocar el baln con la superficie palmar completa de su mano.
Para su programa en el hogar, pregunta su abuela qu juegos puede jugar en el da que involucre ambos brazos o cargar algo grande (pero no muy pesado). Se ensea a la abuela como tomar ambos brazos al mismo tiempo y moverlos rpida y firmemente justo antes que la nia tome o carge el objeto. Se explica como ella podra trabajar en mejores posturas y funcin de la mano, Siendo esto muy importante como primer paso. Poner nfasis que la nia debe ser impulsada a aprender a hacer nuevas destrezas con su mano, pero tambin que ella adquiera las sensaciones en su mano cuando es tocada.
DIPLEJIA
POSTURAS TIPICAS Y ESTRATEGIAS DE MOVIMIENTO Cabeza, cuello, lengua y ojos
El nio con diplejia puede desarrollar en forma variable el control de cabeza, cuello, lengua y ojos. Aquellos que tienen ms comprometido el cuerpo superior pueden desarrollar el control de cabeza, cuello, lengua y mandbula de manera similar a los nios que padecen cuadraplejia (la diferencia entre nios con diplejia y nios con cuadraplejia esta en como fue hecho el diagnstico. Por lo tanto un nio con el cuerpo superior comprometido puede ser diagnosticado como dipljico porque su cuerpo inferior esta an ms involucrado. El mismo nio puede ser diagnosticado como cuadrapljico por otra persona porque su cuerpo completo esta comprometido, aun cuando el cuerpo inferior este aun ms involucrado que el superior). En nios cuyas lesiones producen un menor compromiso del cuerpo superior es comn ver que estas zonas del cuerpo desarrollen tempranamente su control y coordinacin tpica. Ellos son capaces de iniciar, mantener y terminar una actividad muscular correctamente; coordinar una variedad de movimientos sinergistas que son funcionales; hacer a tiempo los movimientos y usar efectivamente informacin sensorio-perceptual (excepto la visual). Muchos tienen dificultad para coordinar la visin o dificultad de trabajar movimientos con los ojos juntos. Los nios con diplejia frecuentemente tienen problemas tempranos de estrabismo y otros deterioros primarios que interfieren con la percepcin visual fina y el trabajo de los ojos juntos.
Figura 4.44. Este nio mantiene su cabeza inclinada hacia la derecha. Aunque a primera vista parece no tener buen control de cabeza, observando cuidadosamente muestra que logra mantenerla erecta en las pruebas visuales, l logra focalizar visualmente sobre libros o juguetes ubicado ms cerca que 24 pulgadas en frente de su cara.
Si no son diagnosticadas estas dificultades a tiempo, pueden afectar el desarrollo temprano del control de cabeza, por lo que es mejor continuar monitorendolos estrechamente. Los problemas visuales pueden ser notados cuando los problemas de control del cuerpo inferior son ms evidentes. Con todo, si los problemas visuales no son atendidos, los nios mayores y los adultos pueden descubrir que esto eventualmente evita lograr importantes funciones. Por ejemplo, un adolescente puede tener grandes dificultades
para aprender a manejar, y no necesariamente por la falta de control del cuerpo inferior, pero s por su pobre visin. Otros nios cuyos profesores sienten que podran tener logros con trabajo acadmico nivelado, quedan atrs porque al comienzo llegan muy lentos. Algunos pueden encontrar difcil mirar el pizarrn o el monitor del computador y encontrar una diferencia a lo largo de un papel mientras completa una tarea. Otro nio puede sostener torpemente su cabeza, cansndose en la posicin en que estabiliza los ojos en un trabajo fino as es muy lento para completar su trabajo. Posteriormente pueden aparecer problemas en el control de cabeza y tronco, cuando el nio necesita usar su cuerpo inferior como base de soporte y como un lugar de estabilidad con lo cual iniciar un movimiento. Por lo tanto, no es inusual ver un infante o un nio joven con diplejia que muestre buena postura y control de cabeza en todas las posiciones que usa, pero cuando el cuerpo inferior necesita controlar la base de soporte e iniciar un movimiento, es incapaz de hacerlo, el nio frecuentemente aprende a usar su cabeza para tratar de iniciar cambios de peso o sostener su cabeza en una alineacin anormal debido a que el tronco inferior esta anormalmente alineado. Para los padres el nio va empeorando y mostrando nuevos problemas. Hay preocupacin por cierto.
Figura 4.45 Este beb fue considerado normal en su desarrollo hasta que comenz a bipedestar y traccionar para lograr estar de pie. El beb slo era capaz de mantener esta posicin si sus caderas y tobillos estaban flectados, entonces comienza a rotar internamente sus caderas inmediatamente despus de ponerse de pie. Hasta entonces, las posturas y movimientos de su cuerpo superior son aparentemente normales. Ahora si l intenta trasladar su peso estando de pie para comenzar a caminar apoyado, puede probablemente mover su columna cervical dentro del rango final de la extensin en un intento de cambiar su centro de masa sobre sus pies. Cuando lo hizo, su cabeza mostr movimientos anormales. l principalmente compensaba con su cuerpo superior cuando su cuerpo inferior no poda hacerlo, as aparecieron la mayora de las anormalidades de su cuerpo superior.
Figura 4.46 . Este nio de 10 aos usa la flexin torcica y el adelantamiento de cabeza tratando de llevar adelante su silla y ver lo que escribe. Sus caderas estn aducidas y rotadas internamente, y se mantiene firme en esta posicin junto al esfuerzo de escribir. De pie mantiene su cabeza erecta y su columna dorsal superior extendida.
Funcionalmente, el nio con diplejia a menudo tiene un buen control de cabeza hasta que alineamiento de est es afectados por el cuerpo inferior; los nios la usan como un sustituto para los movimientos del cuerpo inferior. El control de cabeza puede afectarse tarde o temprano. La posicin de la cabeza puede alterarse por un pobre control de la visin y esto a su vez aparece por un pobre control de cabeza. Imaginemos algunas de las discapacidades. A los 10 meses muestran un adecuado control de esta rea del cuerpo cuando est en supino, prono o sentado junto al regazo de su madre. Cuando est sentado sobre el piso, de cualquier modo no puede mirar los juguetes porque su columna cervical esta extendida tratando de sostener la posicin erecta en sedente ya que su espalda esta muy redondeada (cifosada). A los 2 aos puede sostener su cabeza y rotarla segn lo requiera, puede arrastrarse en 4 patas, traccionar para el bpedo, comer por si solo con un tenedor y hablar. Pero cuando quiere hacer un simple puzzle, pintar con lpices o usar un libro que su madre lee junto a l, inclina su cabeza hacia la izquierda y no puede completar la actividad visualmente o con sus manos. A los 16 aos puede caminar independientemente, vestirse lentamente por si solo, es independiente en el colegio y trabaja en el verano en un almacn, pero no puede pasar un test de conducir debido a su visin.
COLUMNA DORSAL, PARRILLA COSTAL Y EXTREMIDADES SUPERIORES.

En los nios con diplejia, estas reas de su cuerpo se desarrollan por una variadas formas. Algunos pueden usar el traslado de peso de sus extremidades superiores de un modo similar a los nios con desarrollo normal. La diferencia es que los nios con diplejia parecen retener ms la elevacin los hombros (retraccin de hombros), quizs como un modo de usar los msculos ms superficiales para el control porque la musculatura que tracciona el tronco inferior no trabaja eficientemente como en los nios sin PC. Cuando la retraccin de hombros es retenida y prolongada, el resultado es que los nios aprenden a empujar los brazos hacia abajo contra una superficie (el cuerpo superior puede iniciar, sostener y terminar efectivamente el grado de cocontraccin y usar una variedad de sinergias funcionales) y la extensin y rotacin interna de hombros son vistas frecuentemente debido a la retraccin. Los codos tienden a estar ms flexionados con el antebrazo pronado. La columna dorsal se extiende con el peso orientado al rea superior torcica. Muchos nios con diplejia muestran una fuerte extensin torcica superior pero una cifosis del rea torcica baja. Para extender el rea torxica baja en el desarrollo, los nios parecen necesitar un grado de movimiento contra la superficie de extremidades superiores y tronco, que permitan levantar el pecho bien arriba con los codos extendidos y los hombros en flexin. Tambin ayuda al movimiento la incorporacin del traslado de peso con la rotacin del tronco. La retraccin de hombros, siempre afecta la alineacin del serrato anterior y el romboides, haciendo por esto menos eficiente la estabilizacin escapular. La redondez del rea torcica inferior evita el completo desarrollo de la rotacin de tronco y retrasan el desarrollo del alcance sobre la cabeza.
Figura 4.47. El nio con 6 meses sin dao en el desarrollo es capaz de empezar a graduar la flexin y extensin del codo para empujar contra el piso en posicin prona. Sus hombros estn en flexin y extienden activamente su columna dorsal total.
Figura 4.48. El nio con diplejia de 8 aos disfruta de un da de playa. Tendido en el agua, se apoya en los antebrazos. Sus hombros estn levemente elevados con rotacin interna. Su columna torcica superior esta extendida y su columna torcica inferior esta en una posicin de extensin. Pero debido a que no puede llevar sus hombros hacia la flexin, rotacin externa neutral, apoyarse con los codos extendidos y con una completa actividad abdominal, su columna vertebral baja no se puede extender activamente.
La extensin torcica baja es necesaria para la estabilidad el alcance sobre la cabeza, sedente erecto, y se requiere para el uso eficiente de trasladar eficientemente el peso del tronco inferior. Esto a menudo son habilidades con las cuales los nios con diplejia tienen gran dificultad. Algunos nios con diplejia tienen mayor compromiso del tronco y tienden a mantener una mayor flexin torcica en toda la columna. Tambin tienen una pobre destreza en la descarga de peso con la extremidad superior ya que los hombros estn muy elevados, extendidos y rotados internamente, los codos flectados, los antebrazos pronados, las manos en flexin y logra variar solo levemente estas posturas. Estos nios tienen mucha ms elevacin de la parrilla costal, elevacin de las costillas inferiores y rigidez que en los nios ya descritos. Debido a que su cuerpo inferior esta mucho ms comprometido que el superior ellos frecuentemente son considerados diplejicos, aunque sus troncos son ms similares a los que presentan los nios con cuadriplejia. En un comienzo no todos los nios con diplejia presentan compromiso en estas reas del cuerpo, las posturas y funciones pueden a menudo empeorar, al necesitar usar el cuerpo inferior que es responsable de la base de soporte y de la iniciacin del movimiento. Esto es justamente como fue descrito en la sesin sobre cabeza, cuello, lengua y ojos en la pg. 104. Por ejemplo, un nio puede ser capaz de usar sus brazos para soportar, alcanzar y
manipular algunos juguetes y comerse los dedos. Pero luego el gasta mucho tiempo en sentarse y estar de pie, con ineficiente alineacin de su cuerpo inferior. Esta desalineacin impacta directamente sobre el alineamiento del cuerpo superior. El nio tambin usa el cuerpo superior como sustituto. El puede mantener por mucho tiempo posturas del cuerpo superior y por poner rgidos sus brazos. El resultado es que el cuerpo superior parezca ms espstico con trabajo voluntario extra para compensar el cuerpo inferior.
Figura 4.49. Sentada en W que es una opcin que muchos nios con diplejia usan. Esta sentada con caderas flectadas, aducidas y en rotacin interna les proporciona una base ms amplia de apoyo que cuando ellos utilizan la misma flexin de caderas en el sentado largo. Observando cuidadosamente, el terapista nota que su postura sedente incluye flexin dorsal y lumbar con excesiva extensin cervical. La incapacidad de mover el tronco bajo y las extremidades inferiores en esta posicin limita la bsqueda visual, por lo que el nio usa la extensin cervical solamente.
Figura 4.50. De pie el nio mantiene sus hombros extendidos para ayudar a la extensin del tronco. Tiene una gran dificultad para activar la extensin lumbar baja y de caderas (el terapista lo ayuda a hacer esto). Mantiene los hombros en extensin como un modo de ayudar a la extensin del cuerpo inferior que esta severamente limitado; en bipedestacin este nio no puede alcanzar, llevar a sostener ninguna cosa. Sus brazos pasan a ser parte de la postura del sistema funcional, con lo cual se elimina el alcance simtrico (agarre), la exploracin y la manipulacin, habilidades para lo cual los brazos humanos fueron diseados.
Funcionalmente los problemas que resultan por una incompleta extensin y rotacin de la columna dorsal son: flexin y rotacin externa incompleta de los hombros; inhabilidad para aducir los brazos horizontalmente, falta de extensin de codos, de supinacin de antebrazos, de extensin de los dedos y de la mueca. Los problemas tambin aparecen y progresan cuando el tronco superior y las extremidades trabajan para compensar lo que el cuerpo inferior no puede hacer. Por lo tanto, con el esfuerzo cuando el cuerpo inferior no puede trasladar el peso los brazos pueden hacerse rgidos. Las vrtebras dorsales pueden aumentar su flexin por el trabajo duro de pectorales y rectos abdominales
para empujar el centro de masa adelante cuando las caderas son incapaces de hacerlo sentado o de pie. Algunas de las discapacidades que resultan de las limitaciones funcionales son: A los 9 meses es incapaz de agarrar un juguete con ambas manos en la lnea media o sentarse sobre su madre porque usa sus brazos para ayudar al control de tronco. Tampoco puede agarrar muchos juguetes ya que sus antebrazos estn en algn grado de pronacin con la mano empuada, desviacin ulnar, dedos y pulgar en flexin y aduccin. A los 4 aos es capaz de usar saltos de conejo para moverse en el piso (extremidades superiores movindose al mismo tiempo que las extremidades inferiores, las cuales tambin se mueven a la par, el modelo solo requiere de sinergias bsicas de flexo extensin). Puede sentarse y salir de sillas y bancos pequeos traccionndose con su cuerpo superior y arrastrando sus piernas detrs de el. Puede comer por si mismo usando los dedos y un tenedor, pero tiene dificultad con la cuchara. Puede apilar bloques, jugar con puzzles simples, usar lpices con un sujetador trpode esttico, pero no puede vestir sus muecas, dibujar un tringulo o un cuadrado ni cortar con tijeras. A los 12 aos puede caminar con bastones, usar un computador, vestirse y desvestirse solo excepto abrochar algo en la espalda y amarrar los cordones de sus zapatos, escribe sus tareas cuando el tiempo no es un factor limitante pero no puede tomarse el pelo o escribir en la sala de clases porque es demasiado lento.
Tronco Inferior
Aunque los nios con diplejia pueden variar en el uso de su tronco y sus extremidades superiores, el tronco inferior es marcadamente similar en la mayora de los nios .Tpicamente, ellos usan los extensores lumbares superficiales junto con los flexores de cadera como musculatura primaria, sino solo, sinergia para controlar caja torcica sobre la pelvis. Existe un pobre uso o ninguno de la musculatura abdominal como grupo para estabilizar el trax sobre la pelvis, estos msculos no entregan soporte para la respiracin y no limitan el desplazamiento del centro de masa. Tambin es pobre el uso de los extensores de cadera principalmente el glteo mayor como motor primario en la extensin de cadera y control de ella en cualquier posicin. All parece haber una pobre variacin del modo en como se controla el tronco inferior, lo nico que parece variar es la severidad de la falta de control sinrgico de la musculatura abdominal y los extensores de cadera. Especialmente en prono y bpedo la columna lumbar superior alcanza el rango final de la extensin mientras las caderas estn flexionadas en varios grados. Esta extensin de la columna lumbar superior puede ser tan severa que el nio parece desarrollar una movilidad anormal en niveles severos, usualmente desde la columna dorsal baja hasta la columna
lumbar alta. Este es un lugar de la columna donde se puede ganar movilidad fcilmente (visto en gimnastas y bailarines). Una de las razones es la biomecnica de las facetas articulares las cuales cambian abruptamente de plano alrededor de T12 desde el plano frontal al sagital, por eso en esta rea aparece movilidad de rotacin y de flexo extensin. Otra razn es que las inserciones del diafragma y del psoas iliaco influyen sobre la columna lumbar alta, la cual es traccionanda hacia la extensin mientras los msculos se cortan y mantienen las contracciones en rangos intermedios, tpicos de los nios con diplejia.
Figura 4.51. Note el cambio en el plano de orientacin de las facetas articulares en T12. La faceta de la columna dorsal esta orientada bsicamente en el plano frontal, posibilitando la rotacin como principal movimiento. Las facetas en la columna lumbar se orientan bsicamente en el plano sagital, facilitando los movimientos de flexo extensin.
Figura 4.52. El tendn central del diafragma se inserta en los cuerpos de la vrtebras lumbares, mientras el psoas mayor se origina lateralmente en los cuerpos vertebrales (el psoas tambin se mezcla con una porcin del diafragma). Estos msculos a menudo estn tensos y muy activados en los nios con diplejia, contribuyendo con otro factor de la excesiva extensin lumbar.
Como el nio es traccionado hacia una fuerte extensin de la columna lumbar alta con algn grado de flexin de cadera los msculos abdominales estn sobre elongados aumentando la debilidad de estos grupos. El rango final de la extensin tambin evita la rotacin que ocurre en la columna dorsal alta cuando la columna esta en el rango final de la flexin o extensin dificulta biomecnicamente la rotacin de la columna. Por lo tanto el nio mueve el tronco solo en patrones de flexo-extensin se le inhabilita mas tarde el uso
de los msculos abdominales oblicuos y los intercostales para el control de la parrilla costal y del tronco inferior.
Figura 4.53. Este nio de 14 aos permanece con el tronco y las extremidades inferiores con las posturas descritas en la pagina 110. Su extensin de tronco es ms prominente en las reas cervicales y toracolumbares con sus caderas en flexin, aduccin y rotacin interna.
Algunos nios tambin usan la flexin lateral en la mayora de los movimientos ocurridos en el rea torcica baja/lumbar superior, en vez de usarlo en el total de la columna dorsal. El nio puede adquirir esto debido a que no puede usar el tronco inferior para iniciar los traslados de peso como ya se describi previamente. Desde una posicin de extensin de la columna lumbar superior, el nio aprende a inclinar el tronco en el plano coronal, pivoteando alrededor del rea lumbar superior. Esto puede ocurrir como una compensacin en nios con pobre desarrollo de la articulacin de cadera y por lo tanto pobre biomecnica para usar la abduccin de cadera. Esto da como resultado una fuerte probabilidad de que las vrtebras en esta rea de la columna pueden llegar a tener una forma y movilidad anormales, en especial lateralmente lo cual no es posible en la columna de forma normal.
Figura 4.54 Este nio dipljico de 5 aos esta pateando la pelota con su pie derecho. Cambia el peso a su extremidad inferior izquierda preparando la patada, el flexiona lateralmente su tronco hacia al izquierda (traslada su tronco superior sobre su tronco inferior). Esto indica una probable deficiencia de los abductores de cadera para dar la estabilidad
Muchos nios con diplejia desarrollan estrategias de flexo/extensin para el cambio de peso, usando una fuerte extensin en el rea lumbar superior en prono y en bpedo usan la estrategia de flexin lateral, permaneciendo con la columna lumbar superior en una posicin de extensin. A veces el nio usa la misma estrategia para moverse sentado y algunas veces sucumbe a la gravedad inclinndose a la flexin. En ambas instancias el tronco superior e
inferior no se conecta ellos no pueden trabajar juntos para controlar el centro de gravedad, balancearse, control de la respiracin o el control del traslado de peso. Esto llega a ser un problema para todos los terapistas que trabajan con nios diplejicos y no slo para el terapista fsico.
Figura 4.55. Esta nia de 3 aos que se desarrolla sin daos neuromusculares mueve todo su tronco con flexin de sus caderas mientras el tronco esta extendido para alcanzar o mirar hacia arriba.
Figura 4. 56. Este nio de 4 aos colapsa hacia la flexin de tronco en sedente. No puede usar la extensin de tronco, para desplazar el centro de gravedad hacia delante para tener una posicin ms estable. l por lo tanto prueba usando la extensin cervical para lograr su objetivo aunque no es efectivo. Una mayor dificultad para llegar adelante, es su inhabilidad de sentarse erecto el no puede levantar su brazo, debido a que si trata, puede caer hacia atrs.
Funcionalmente el nio con diplejia tiene una gran dificultad con cualquiera de las distintas destrezas que requieran una movilidad controlada del tronco inferior. El nio tiene dificultad para controlar esta rea del cuerpo, la cual es responsable del balance vertical, movilidad a travs del espacio y de coordinar la respiracin en la fonacin. Las discapacidades de los nios con diplejia con 12 meses pueden incluir que no se puedan mover por el piso porque en prono su cuerpo superior lo levantan manteniendo su columna lumbar superior en el rango final de la extensin y la extensin inferior rgida. Por lo tanto no puede trasladar su peso para separar sus piernas (para separar activamente las piernas una de otra se requiere del control de la rotacin de tronco) para arrastrarse o gatear. Sin embargo cuando esta sentado, inclina el tronco en flexin con insuficiente
flexin de cadera y no puede decir muchas palabras que si puede hacerlo cuando esta sobre el regazo de su madre. A los 5 aos camina con un andador pero solo en la casa o en la sala de clases porque el movimiento excesivo de su centro de gravedad en la marcha causa un gasto de alrededor de un 70% mas de energa que los nios que caminan normalmente. Tambin no puede subir escaleras independientemente, a no ser afirmado de una baranda. A los 17 aos caminan independientemente y aclaran que an tienen restricciones con las escaleras y no pueden mantenerse al ritmo de sus amigos cuando van al mall o juegan a la pelota. Es aprensivo al elegir un colegio basndose en la distancia que tiene que caminar.
La cintura plvica y extremidades inferiores

Entre las alteraciones que se producen en la diplejia son marcadas las discrepancias entre el control del cuerpo superior y el del cuerpo inferior. Las extremidades inferiores muestran sinergias limitadas para su funcin; frecuentemente ocurre un pobre grado de cocontraccin e inhibicin reciproca con excesiva cocontraccin; una pobre habilidad para terminar una actividad muscular sostenida y un tiempo anormal de contraccin muscular. Estos daos se ven en menor grado en el cuerpo superior. En suma, los daos secundarios en los msculos esquelticos pueden desarrollarse rpidamente. Esto porque el nio con diplejia, al contrario que el nio con cuadraplejia, encuentra algn modo para sentarse o estar de pie relativamente ms temprano. El alineamiento y control de la sedestacin y bipedestacin pueden ser muy anormales, tal que fuerzas externas como la gravedad, rpidamente deforman los huesos, ayudan a acortar los msculos y al mal alineamiento de las articulaciones. Las caderas estn casi siempre en flexin, aduccin y rotacin interna con una pequea oposicin efectiva de sus antagonistas (ver la sesin de cuadraplejia para mas detalle). Esto predispone a los nios a displasias de caderas, subluxaciones o luxaciones tempranas. Esto tambin reduce la base de sustentacin en todas las posiciones, lo cual provoca que el aprendizaje del control vertical del tronco sea ms difcil. Los isquiotibiales medios son los msculos que parecen ser los de mayor responsable en la rotacin interna de cadera. Ellos tambin flexionan las rodillas. Por lo tanto no es poco comn ver a nios con algn grado de flexin de rodillas en todas sus posturas. Algunos nios con diplejia muestran sus rodillas rgidamente extendidas. En estos nios sus piernas usualmente es menor el componente de rotacin interna en sus caderas y ms el componente de flexin. Es con est postura que el recto femoral puede generar una fuerte influencia como un flexor de cadera y extensor de rodilla.
Figura 4.57. Esta nia de 12 aos ha aprendido a caminar bastante ms erguida, trabajando duro para superar y disminuir muchos impedimentos. Aqu ella est de pie en una postura asimtrica, con ms peso en su pie izquierdo. Sus caderas estn levemente flexionadas, y la cadera derecha muestra una postura en aduccin y rotacin interna. Su rodilla tambin est levemente flexionada.
Figura 4.58. Esta nia con ataxia muestra uno de los mismos patrones en sus extremidades inferiores que usan algunos nios con diplejia. Sus caderas estn muy flectadas con su centro de gravedad hacia la espalda o incluso detrs de su base de sustentacin. Ella mantiene fuertemente contrados sus cuadriceps femorales y posiblemente sus isquiotibiales. Un nio con diplejia puede hacer todo esto con ms aduccin y rotacin interna de cadera.
En ambos casos los tobillos adoptan una posicin de flexin plantar por una combinacin de muchos factores. Los flexores plantares son un grupo de msculos que tienen una gran rea de sesin transversal comparados con sus antagonistas. Tambin el msculo gastrognemio es un msculo biarticular, y su antagonista primario, el tibial anterior, no lo es. En suma, los nios con diplejia casi siempre encuentran un modo de pararse con ayuda, y tanto la fuerzas de reaccin del suelo como la necesidad de equilibrio, predisponen al uso de los flexores plantares (esta ultima consideracin no ocurre en las extremidades superiores).
Figura 4.59. Cuando este nio est de pie en su andador, influyen diversos factores en la predisposicin a la flexin plantar del tobillo. Primero, l usa una cocontraccin mantenida de sus extremidades inferiores, y los flexores plantares son de mucho mayor rea de seccin transversal que los dorsiflexores, por lo tanto el tobillo adopta una posicin en plantiflexin. Secundariamente, como l aprende a adelantarse sobre su andador y no puede permanecer erguido controlando su tronco con una postura en extensin de caderas, l se inclina hacia delante sobre los dedos de sus pies como una forma de adelantar su centro de gravedad. Finalmente, cuando l camina en este alineamiento, la fuerza de reaccin del suelo elonga en un acortado rango, los gastrognemios (gemelos) estn sobreactivos, permitiendo al msculo solo una contraccin concntrica con una pequea movilidad articular.
Funcionalmente el nio est limitado al uso de la flexin, aduccin y rotacin interna de cadera, variando la posicin de la rodilla, y con el tobillo en flexin plantar con una posicin del pie variable. Otras sinergias para el control de la base de sustentacin y del movimiento tampoco estn desarrolladas o lo estn en un grado muy limitado. Este es el porqu de que muchos nios con diplejia elijan el sedente en W como la nica forma en que pueden sentarse en el suelo. El sedente en W posibilita a las caderas, rodillas y tobillos para asumir estas posiciones limitadas mientras brindan una amplia base de sustentacin. Frecuentemente es la nica forma en que el nio puede sentarse y tener una base de soporte lo suficientemente estable con las manos libres para jugar. Recuerde que estas sinergias no estn nicamente limitadas por el dao primario, pero porque un nmero de impedimentos neuromusculares, msculo-esquelticos, y en menor grado, perceptuales influencian cada uno en limitar la funcin. Por ejemplo, el dao neuromuscular primario influye en que la cadera asuma una fuerte flexin, aduccin y rotacin interna. En esta posicin, el abductor de la cadera esta mal alineado para una efectiva contraccin que estabilice la cadera lateralmente. La flexin, aduccin y rotacin interna trabajan sin oposicin lo que deforma la cadera de un modo que adems compromete la funcin del abductor (Arnold, Komattu y Delp, 1997; Cornell, 1995). Entonces el nio tiene que compensar, usualmente con un desplazamiento del peso del cuerpo superior, para sustituir la deficiencia de los abductores de cadera. Con el tiempo, la percepcin de cmo trasladar el peso se hace familiar con la prctica, es por eso que si al nio se le da una cadera ms estable quirrgicamente o por la terapia, l no conoce automticamente una forma diferente de desplazar su peso, incluso si esto es ms eficiente energticamente. Se pueden predecir algunas de las discapacidades comunes. A los 2 aos puede traccionarse de los muebles y ponerse de pie pero no puede caminar alrededor de ellos o caminar independientemente. l tambin puede slo sentarse en W en el piso. En el
perodo preescolar, todos sus compaeros se sientan estilo sastre. A los 5 aos puede caminar independientemente, pero no puede utilizar escaleras o escaos. Le gusta salir al patio en los recreos, pero no pueden trasladar la mayora del equipamiento. A los 10 aos con complicaciones ms severas puede caminar en la sala de clases y en la casa con un andador, pero no puede ponerse o salirse del andador sin asistencia. Ella tampoco puede manejar el vestuario independiente de sus extremidades inferiores y necesita ayuda con la ropa en el bao. Ella habla slo en frases cortas, con su columna lumbar extendida y sus piernas rgidas cuando expulsa el aire con cada palabra. Por lo tanto ella es incapaz de establecer conversaciones excepto para dialogar con una persona familiar en un momento.
Estrategias Generales De Tratamiento

No importa cun especfica sea tu terapiafsica, ocupacional, o del lenguajeprobablemente encontrars que debes empezar tu tratamiento en el mismo lugar en que realices tus objetivos funcionales. Hay dos reas que son el objetivo en el tratamiento de nios con diplejia en preparacin para la prctica ms diversa de las habilidades. Una es trabajar para conseguir estabilidad en el tronco inferior con ms opciones de sinergias. Por lo tanto, trabajar para lograr actividad en los msculos abdominales todos ellos- con el total del tronco en posicin de extensin. Esta es la forma en que la musculatura abdominal trabaja funcionalmente para la mayora de las habilidades -el tronco debe estar activo o mantenido en extensin para estabilizar la columna antes de que los msculos abdominales puedan estabilizar activamente el tronco inferior anteriormente (Bly, 1994).
Figura 4.60a. Como este nio aprende a usar su andador, su terapista sostiene sus msculos abdominales. Ella le ayuda alineando su tronco inferior as que l usa la extensin de su tronco, pero no slo el rango final de la extensin toraco-lumbar. Ella le ayuda a que la base de la parrilla costal descienda y los ngulos de fuerza dirigidos diagonalmente hacia las caderas ayudan al nio a mantener la extensin de tronco con la cadera en extensin. El soporte de ella sobre sus msculos abdominales tambin lo asisten en la estabilidad de su tronco inferior as que l puede controlar mejor la conexin entre el cuerpo superior y el inferior.
Figura 4.60b. Este nio con diplejia tiene mejor control de tronco y mejores opciones de movimiento que el nio de la fig. 4.60a. Sin embargo, l todava no mantiene siempre su tronco inferior con adecuado control postural para habilidades tales como respirar eficientemente mientras corre, para subir escaleras y para vestirse mientras esta de pie. Sus terapistas lo sostienen en sus hombros dando completa estabilidad a su parrilla costal y en la extensin de cadera con rotacin externa. Como l activamente se mantiene en esta posicin, sus msculos abdominales forman parte de la sinergia postural que l usa. Frecuentemente sosteniendo los hombros flexionados con rotacin externa y aduccin horizontal, especialmente con la carga de peso orientado a la parte distal externa, se facilita la mantencin postural con los msculos abdominales.
Entonces se trabaja con el nio para mantener la postura que requiere el tronco y la actividad extensora de cadera con la actividad abdominal. La actividad que quieres es para que el tronco inferior permanezca quieto mientras mueve sus extremidades. Esto puede ser extremadamente difcil, pero absolutamente necesario para desarrollar muchas funciones.
Figura 4.61. La madre de este nio est aprendiendo como ayudarlo a levantar su pie para ponerse un zapato. Ella aprende que l debe primero trasladar su peso hacia atrs de su base de sustentacin para descargar peso de sus pies. Su terapista le ensea a ella a darle la seguridad de que ella lo ayudar manteniendo su columna dorsal activamente extendida mientras l va hacia atrs. Su madre usa sus manos para asistir la extensin dorsal mientras lo est ayudando a inclinarse hacia atrs y sostenerse con sus msculos abdominales.
Figura 4.62. Este nio esta usando el tronco y los grupos musculares extensores de las extremidades inferiores para elevarse hacia el escaln. Sin embargo, para elevarse inicialmente y poner su pie en el escaln, l ha transferido su peso atrs al taln opuesto. Para esto es probable que requiera la extensin del tronco y la orientacin del peso a la pierna, pero tambin requiere de estabilidad abdominal y control de la flexin de cadera en el pie que esta siendo ubicado en el escaln. La necesidad del control abdominal y de la flexin de cadera aumenta con la altura del escaln.
Figura 4.63. Esta nia esta aprendiendo a subirse su pantaln al estar de pie. Su terapista mantiene su columna dorsal en extensin y le da repetitivas presiones articulares a travs de su tren inferior para dar informacin somatosensorial. Como el nio mira y agarra hacia abajo, los msculos abdominales pueden ser una parte de la flexin del tronco usada para agarrar as como ser parte del soporte postural del tronco.
Figura 4.64. En terapia, esta nia esta trabajando destrezas funcionales involucradas en el cuidado de su pelo. El terapista primero le ayuda a extender y rotar su tronco para asistir el alcance sobre la cabeza. Despus en la sesin de terapia, ellos podrn volver a una posicin sedente simtrica y trabajar la elevacin de los brazos sobre la cabeza donde el nio probablemente tendr ms dificultad activando la extensin de tronco inferior para llevar los brazos sobre la cabeza. En suma, una vez que los brazos estn sobre la cabeza, el centro de gravedad puede trasladarse hacia atrs en la base de sustentacin, lo cual podra requerir la actividad abdominal para prevenir la cada hacia atrs.
El tronco inferior es el lugar donde se localiza el centro de gravedad, por eso ste no debera ser movido excesivamente. Hay que considerar tambin cmo frecuentemente el tronco completo necesita moverse como un todo bien coordinado en funcin. Esto es algo que en los nios con diplejia es extremadamente difcil de realizar. Uno de los mayores problemas que tienen en el movimiento es que el tronco superior y el inferior no trabajan juntos es como si ellos fueran dos mitades separadas sin conexin en direccin del movimiento y la coordinacin. Por eso debes trabajar para lograr esta conexin del tronco superior con el inferior para muchas funciones diferentes.
Figura 4.65. Como esta nia alcanza adelante, su terapista asiste la extensin lumbar y ms bien la flexin activa de cadera que la flexin torcica media con falta de estabilidad de cadera contra la superficie de apoyo que el nio tpicamente intenta.
Figura 4.66. Esta fonoaudiloga usa la vibracin manual cuando el nio habla para ayudarlo a disminuir la retencin de la respiracin y aumentar la duracin de la exhalacin. Ella tambin asiste la rotacin de tronco cuando l habla para ayudarlo a graduar la exhalacin. Ella quiere que l aumente el nmero de slabas que puede decir por respiracin con el objetivo de que pueda responder preguntas pronta y rpidamente en clases.
Aunque esta parte del tratamiento empez hablando de la estabilidad controlada del tronco inferior y estos movimientos en armona con el tronco superior, es imposible llevar a cabo esto si la base de sustentacin es tan anormal que la actividad del tronco es inhibida por el mal alineamiento o sobre actividad de los msculos de las EEII, o por ambos. Por lo tanto t debes continuar mirando de ac para all entre la base de sustentacin y la
actividad del tronco inferior. En algunos nios es imposible comenzar el trabajo en el tronco inferior hasta que hayan establecido una mejor base de sustentacin. En otros, la manera de establecer una mejor base de sustentacin, esto es, que logren dejar de mantener una excesiva actividad de algunos de los msculos de las extremidades inferiores, es trabajar en establecer un tronco inferior ms estable. Trata de ambas maneras hasta que encuentres la zona que el nio necesita para comenzar estableciendo cambios para lograr ms funcin.
Figura 4.67a. Esta terapista trabaja para aumentar el rango de rotacin externa de cadera en este nio. Ella incorpora extensin de tronco y rotacin dentro del alineamiento, con lo cual facilita la disociacin de las extremidades inferiores. El nio agarra activamente el baln para asistir la actividad en el tronco.
Figura 4.67b. Una forma de aumentar el rango en la cadera es mover el tronco sobre una cadera fija. Asistiendo la rotacin activa del tronco con agarre a la derecha, la terapista puede aumentar la movilidad en la cadera izquierda si esta permanece o es ayudada a permanecer en una posicin fija. Una parte importante del tratamiento de este nio es el soporte del muslo izquierdo por la pierna de la terapista. Puesto que su rango de abduccin esta limitado, proporcionando una superficie de soporte para este rango se le ha permitido que termine sostenindose de su pierna en el aire, y que cuente con un soporte externo para la estabilidad. Ahora su muslo es parte de su base de soporte.
Figura 4.67c. Esta nia esta trabajando para aprender a saltar desde el suelo. Cuando intenta saltar ahora, ella rota internamente sus caderas y an no tiene suficiente fuerza en sus flexores plantares. Su terapista asiste la flexin plantar activa rotando externamente su cadera y ayudndole a elevar parte de su peso corporal. Ella tambin rota externamente la otra cadera para ayudarle a la nia a usar sus glteos para extender las caderas.
Una vez que la base de soporte del nio est ms estable y mejor alineada, y el tronco inferior esta cada vez ms activo y pueda mantener mejor el centro de gravedad estable, t puedes trabajar ms hacia las habilidades funcionales. Por ejemplo, un fonoaudilogo puede necesitar que el nio sea capaz de decir ms palabras por exhalacin o necesite el alineamiento de las estructuras orales para la alimentacin. En un nio con diplejia, puede ser necesario establecer una mejor base de sustentacin con las extremidades inferiores menos rgidas, y una mayor actividad del tronco inferior con los msculos abdominales asistiendo el soporte respiratorio para cada habilidad. Para un terapeuta ocupacional, la meta de peinarse el pelo o ponerse los calcetines mientras est sentado puede requerir el mismo trabajo en el cuerpo inferior antes del trabajo ms especfico relacionado con la destreza. Para un terapista fsico, las metas de moverse dentro y fuera del sedente, el bpedo o caminar con un dispositivo de asistencia, y el subir escaleras otra vez tiene los prerrequisitos de una buena alineacin, una controlada base de sustentacin y un tronco inferior posturalmente activo. Siempre recuerda que muchos nios con diplejia tienen complejos impedimentos visuales que pueden limitar severamente su funcin. Estos problemas necesitan ser valorados y tratados para que puedan adquirir muchas funciones que estos nios tienen el potencial de realizar. Esto es necesario para terapistas fsicos, ocupacionales y fonoaudilgos, para valorar las habilidades visuales bsicas de ellos relacionadas con las habilidades motrices en general, y tambin derivar al nio a un oftalmlogo para ayudar a entender las distintas complicaciones visuales que son comunes.
ESTUDIO DE UN CASO Para ilustrar la planificacin de la evaluacin y del tratamiento, aqu tenemos otro estudio de caso. Este es un joven de 16 aos que tiene diplejia. l es capaz de dar pasos en forma independiente a travs de una sala y usar muletas Lofstrand para moverse en la comunidad. Cuando l era ms joven, ocasionalmente usaba una silla de ruedas. Sin embargo, cuando creci, l y su familia sintieron que esto no era necesario porque estaba capacitado para caminar por donde quisiera. Ahora su mayor meta es obtener su licencia de conducir, y l est inscrito en un programa de educacin para conductores en un centro de rehabilitacin local. Como su terapista fsico, pregntale si todava hay algo por lo que l sienta que necesite venir a terapia. El manifiesta que tiene un objetivo junto al manejar, y que este comienza usando un bastn recto con ms frecuencia en la comunidad. l siente quiere verse mejor y sentirse menos evidente para otros cuando camina. l dice que ha tratado de usar el bastn en varias ocasiones, pero se ha cado, y esto es muy embarazoso para l. Fijarle un objetivo a corto plazo (1mes) es ser capaz de usar su bastn al menos dos tardes por semana cuando vaya a algn lugar fuera de su casa. El tiene que mantener un registro de esto. Durante la evaluacin, t notaras que su marcha es con un alto costo energtico debido al pequeo o nulo uso de la rotacin torcica, pobre uso de la abduccin de cadera durante la fase de apoyo, y un pobre uso de la flexin plantar en fase de despegue. Debido a algunos cambios seos en su articulacin de cadera reportados por su ortopedista, crees que probablemente podrs influir en su rotacin torcica y la flexin plantar mayormente para ayudarlo a hacer su marcha ms eficiente energticamente. l tiene dificultad con el bastn cuando va a frenar y avanzar. No es slo que tenga dificultades con el traslado de peso y fuerza de extensin de las extremidades inferiores necesarios para dar el paso, sino que tambin juzga mal la altura. l tiene un pobre desarrollo de la percepcin de profundidad correcta. Formalmente mirando su control motor visual, t notas que sus ojos no se mueven juntos. Su ojo derecho est bien centrado, pero el izquierdo est usualmente desviado hacia medial. l tiene dificultades juzgando algunas tareas de figura-fondo (ej., l no puede ver los cordones blancos sobre las zapatillas blancas y siempre cambia el color de sus cordones para contrastar con sus zapatos). Trabajar en terapia primero para asegurarse que l puede hacer exploracin visual, especialmente fijar la mirada hacia abajo, al moverse en el espacio. l es capaz de mover su cabeza y sus ojos libremente excepto cuando esta de pie y trata de girar para mirar detrs de l. l tiene miedo de intentar esto porque siente que se puede caer. Hay que trabajar la habilidad de hacer esto junto con la rotacin torcica. Comenzar trabajando en el mantenimiento de la postura con el tronco inferior mientras est de pie, moviendo sus muletas ms cerca de su cuerpo como para que se pare ms erguido (disminuyendo su base de sustentacin) mientras facilitas la extensin de cadera. Esto requiere primero que l est posicionado en una leve rotacin externa de cadera, luego se inclina hacia adelante al frente de su base de sustentacin, mientras t apoyas sus msculos abdominales y su parrilla costal inferior para prevenir una excesiva extensin de la charnela dorsolumbar. l puede hacer esto con, y luego sin, las muletas.
Figura 4.68. Despus de facilitar una postura ms erguida mientras est moviendo los bastones cerca de l, este nio, que es ms joven que el de nuestro estudio de caso, es capaz de estar de pie con su terapeuta dando soporte solo a sus extremidades inferiores. Su terapeuta ahora facilita la extensin de cadera y rodilla con rotacin externa de cadera cuando est de pie. En el adolescente, el terapista tambin puede facilitar el control desde el extremo distal de sus fmures, pero puede no ser capaz de facilitar directamente la extensin de cadera en un cuerpo grande.
Trabajar en bpedo con los pies juntos, luego en posicin de paso en orden de agregar la rotacin torcica. El nio tiene que practicar girando para ver sobre sus hombros desde ambas posiciones mientras t mantienes su tronco inferior para ayudar con la estabilizacin de esta rea del cuerpo. El siguiente trabajo es disminuir su soporte en estas posturas y movimientos. Practica con el bastn. Practica con un paso primero, para que pueda combinar la exploracin visual, la transferencia de peso con un tronco activo, y el fortalecimiento de la flexin plantar (con extensin de cadera y rodilla) para aumentar a pasos ms y ms altos. Asistirlo tanto como necesite en el tronco inferior o sobre los abductores de cadera en los traslados de peso sobre una pierna y la elevacin de la otra.
Fig. 4.69. As como el adolescente pone un pie en el escaln, su terapista continua controlando el apoyo de la pierna en la parte distal del fmur. Ella tambin asiste la estabilidad del tronco poniendo una mano sobre el hombro opuesto y dirigiendo la presin hacia el abductor de la cadera apoyada. Si su abductor de cadera no pudiera estabilizar su pelvis con la ubicacin de la mano de la terapista, la terapista podra necesitar cambiar el lugar de su mano para soportar directamente la pelvis por lateral.
Para su programa en casa debe practicar en un escaln pequeo con su bastn. La entrada de su casa podra ser un buen lugar para hacer esto. l tambin puede llevar un registro de cuando y donde va usando su bastn en lugar de las muletas. l informa despus que con la prctica, obtuvo la sensacin de usar el bastn y poder mejorar el sentido de profundidad y distancia (esto puede ser porque l usa otros sistemas sensoriales para la percepcin de profundidad para ayudarse a hacer del bastn parte de su movimiento, lo opuesto a las muletas).
Cuadriplejia Posturas Tpicas y Estrategias de Movimientos Cabeza, cuello, lengua y ojos

El nio con cuadriplejia utiliza una leve extensin asimtrica de columna cervical, de esta manera estabiliza su cabeza permitindole levantarla desde la posicin asimtrica tpica. Sin embargo, debido a que cada nio comienza a utilizar una excesiva mantencin de la actividad muscular, o bien sta, no la pueden mantener (algunos nios con cuadriplejia podran presentar uno o diversos problemas), el control y la posicin de cabeza comienzan a alterarse tempranamente a partir del desarrollo normal del bebe. Esto no es infrecuente en los nios que presentan hipertona, los cuales muestran los mismos o similares problemas que un nio con hipotona en la cabeza, cuello y tronco. (Ver captulo 3 para una discusin de las implicancias de la actividad insuficiente de la musculatura postural cervical). Los nios que desarrollan excesiva actividad muscular en el rea cervical aprenden a estabilizarla, y a continuar manteniendo esa leve posicin asimtrica de cabeza, extendiendo la cabeza sobre el cuello y el cuello sobre el tronco. El nio se mantiene en esta postura por bastante tiempo durante algunos intentos de control postural, permitiendo que la postura sea fortalecida (controlada) y fcil de adoptar. A menudo, el nio estabiliza la cabeza solamente hacia un lado. La extensin asimtrica temprana no es anormal, debido a que los bebes en desarrollo sin PC utilizan tambin este recurso, claro que ste es el nico movimiento que pueden hacer los nios con PC. La mirada hacia arriba (mirada visual ascendente), la retraccin de la lengua, y la extensin de la mandbula, son movimientos fciles para estos nios, quienes hacen una sinergia con la extensin cervical. La diferencia entre el nio con hipertona que utiliza la mirada hacia arriba (mirada visual ascendente), la retraccin de la lengua y la extensin de la mandbula, con respecto al nio con hipotona que tambin realiza esto, son: El nio con hipertona usa ms de una posicin intermedia de la cabeza en extensin, teniendo que estabilizarla all con actividad muscular. Por el contrario, el nio con hipotona puede permitir dejar caer hacia atrs o adelante la cabeza en contra de la columna vertebral o el trax. Por consiguiente, aunque el nio con hipertona elongue demasiado la musculatura infrahioidea, probablemente no la sobre-elongue tanto, como el nio que controla la cabeza. El nio con hipertona est ms propenso a estabilizar activamente con retraccin de lengua, antes de que la gravedad cause que sta se vaya hacia atrs como es visto en los nios con hipotona. Junto con esto, los nios con hipertona a menudo muestran un abultamiento en el centro de la lengua donde la musculatura se contrae
fuertemente empujando en contra del paladar, en un intento para estabilizar la mandbula y la columna cervical. El nio con hipertona usa de forma ms activa que el nio con hipotona la mandbula abierta sostenida (en extensin). El nio con hipertona frecuentemente puede mantener los ojos con una mirada hacia arriba (extensin ocular), solamente en un cuadrante superior, ya que l a menudo mantiene la cabeza en extensin hacia un lado preferentemente.
Figura 4.14 a. Este nio con atetosis espstica muestra una leve posicin asimtrica de la cabeza con extensin cervical mantenida activamente, y los msculos faciales activos y tensos.
Figura 4.14 b. Este nio con hipotona descansa (acomoda) su cabeza hacia atrs en su columna una vez que la levanta. Sus msculos faciales estn hipo activos y su mandbula abierta cae.
El nio con hipertona que controla la cabeza sostenindola con extensin asimtrica, a menudo desarrolla un acortamiento en estos extensores y pierde el rango de movimiento en la columna cervical superior hacia la flexin. El doble del mentn (chin tuck) y el control de los ojos en todos los cuadrantes es difcil. El control graduado de la mandbula y la separacin de sta con respecto a los movimientos de la lengua son severamente comprometidos. Funcionalmente, el nio con hipertona quien, excesivamente mantiene en extensin la columna cervical es incapaz de explorar visualmente su medio ambiente. La percepcin de profundidad no se desarrolla, debido a que los ojos no pueden trabajar juntos en la visin
binocular. El nio podra tener dificultad con la alimentacin y la produccin de sonidos, debido al pobre alineamiento de las estructuras orales, as como tambin, la incapacidad para terminar de aprender movimientos refinados de la mandbula y posturas de la lengua. Adems es incapaz de controlar la columna cervical en alguna posicin excepto la extensin, por eso ocurre una limitacin del rango de movimiento y del control para muchas habilidades funcionales, incluyendo la orientacin de la cabeza para todas las seales sensoriales, incluso si los sistemas sensoriales no tienen un dao primario. Una variedad de discapacidades pueden resultar. El habla a menudo es pobremente comprendida por aquellos que no se familiarizan ntimamente con el nio, y as es como la va de comunicacin oral es incomprendida para mucha gente. Los nios no tienen la capacidad para tomar toda la alimentacin oralmente. La comunicacin con los ojos, la cual es una temprana forma de interaccin con los cuidadores, puede ser imposible. El aprendizaje y la exploracin con la posicin de la cabeza y de los ojos, puede estar severamente comprometido, de tal manera que las habilidades tales como la lectura, el alcance visual dirigido, y la localizacin de objetos o personas en el medio ambiente estn gravemente restringidos. Las deficiencias de un bebe de 8 meses, pueden incluir una incapacidad para mirar a su madre cuando ella lo alimenta con la mamadera; al tomar cereal, frutas y vegetales necesarios para una adecuada alimentacin; y localizar visualmente juguetes cuando est en prono o en supino sobre el piso. A los 4 aos, las discapacidades pueden incluir una deficiencia para mirar un juguete cuando el lo trata de alcanzar sentado en su silla adaptada, una pobre habilidad para masticar la comida, y ningn discurso comprensible excepto unas pocas palabras que sus padres y profesores entienden. A los 10 aos, pueden tener dificultades en la lectura mantenindose en un nivel de primero bsico, a pesar de que las pruebas muestran su CI esta en un rango normal bajo. Adems podran presentar una incapacidad para alimentarse por via oral por lo que requieren un tubo de gastronoma.
Columna Torcica, Caja Torcica y Extremidades Superiores

Los nios con cuadriplejia tienen grandes problemas para aprender a ubicarse en prono descargando peso sobre sus extremidades superiores mientras levantan la cabeza hacia arriba. All pueden existir varias fuentes de dificultad. En primer lugar el nio al hacer un intento muy fuerte para levantar la cabeza, responde con una excesiva extensin, con lo cual imposibilita el uso de una sinergia ms compleja, que involucra la accin del manguito de los rotadores de hombro, los pectorales y estabilizadores escapulares. En lugar de eso, el nio levanta la cabeza y los brazos, con extensin y rotacin interna de hombro, elevacin de la cintura escapular, y mnima extensin torcica superior. El nio podra utilizar una sinergia ms fcil para coordinar su extensin cervical de una manera ms funcional; con flexin y aduccin horizontal de hombro, adems de estabilizar su escpula.
Figura 4.15. Este bebe de 4 meses levanta su cabeza por medio de empuje de sus brazos contra el piso. El esta desarrollando la habilidad de levantar y sostener en alto su cabeza con extensin cervical y torcica superior, adems de utilizar el doble mentn. El empuja en contra del piso con sus brazos y antebrazos.
Si el nio est usando movimientos que no le ayudan a ejecutar una funcin ya sea, alcanzar un juguete, girar o pararse con soporte en los muebles Puede hacer un intento ms laborioso que le implica mayor esfuerzo, involucrando cada vez ms la extensin la cual mantiene, dado que su sistema nervioso central es lo nico que le permite hacer. En lugar de ayudarlo, la extensin sostenida, solo le hace ms difcil ver a alguien en frente de l, o usar su voz de manera efectiva, o balancearse en sedente o de pie. Los brazos son usados solamente para control postural, ms que para descarga de peso, o para alcanzar algo. Cuando un nio que presenta cuadriplejia puede usar solamente los brazos para ayudar a levantar la cabeza; entonces el alcanzar, el agarrar, el soltar y la manipulacin de un objeto pueden llegar a ser extremadamente difciles. Adems de las dificultades con la funcin de la extremidad superior, el nio con hipertona que presenta una distribucin cuadripljica, muestra dificultad desarrollando suficiente y suavemente el control de la extensin a travs de la columna torcica. Al principio, esto puede sonar contradictorio a las aseveraciones previas, donde el nio involucra demasiado la extensin. Siendo observado cuidadosamente en el nio que se mueve slo. Lo que usted ve usualmente es que el nio usa una excesiva extensin cervical, sin ser contrarrestada con la extensin de los hombros, los cuales, en conjunto con las costillas son elevados con el elevador y abductor escapular. Ya que el complejo del hombro est de tal manera ascendido y los hombros internamente rotados (posicin presente al momento de nacer) lo cual imposibilita usar la extensin activa de la columna torcica. Intente esto usted mismo no olvide sostener su complejo de hombro muy elevado y sus hombros muy rotados internamente. Luego tire hacia atrs con sus brazos en extensin de hombros adems con la cabeza extendida. Usted ver que la columna torcica no puede extenderse mucho. El complejo del hombro debe permitir dirigir la elevacin y comenzar a moverse hacia la rotacin externa de hombro para extender la columna torcica.
Figura 4.16. Este nio de 2 aos con cuadriplejia hipertnica se sienta solamente con soporte. Aunque el extiende activamente su columna cervical, hombros y caderas (muy probablemente con los isquiotibiales) su columna torcica est muy convexa. Es tentador pensar que como l empuja hacia atrs con extensin, el tratamiento entonces, debera enfocarse en la flexin. Sin embargo, este nio necesita asistencia para extender activamente su columna torcica y lumbar con sus caderas en flexin. Esto es necesario para llevar hacia delante su centro de masa entre sus piernas permitindole el sedente independiente.
Figura 4.17. Este nio de 8 meses se sienta con extensin activa de tronco y actividad de los flexores y extensores de cadera para controlar sta posicin. Esto le facilita cambiar su centro de masa sobre su base de sustentacin. Note que sus piernas (su base de sustentacin) estn en abducin y rotacin externa de caderas, mientras que el nio en la figura 4.16 tiene una base sustentacin ms angosta. En el tratamiento se trabaja en todas estas deficiencias potenciales: falta de una amplia base de sustentacin, falta de extensin activa de tronco, y falta de control alrededor de las articulaciones de cadera.
Porqu el nio con cuadriplejia usa tanto la elevacin de la cintura escapular (complejo del hombro) y de la caja torxica, adems de una rotacin interna de los hombros?. Una de las explicaciones es que el bebe nace con la cintura escapular (el complejo del hombro) y la parrilla costal en elevacin, adems de una rotacin interna de hombros, tanto que esta es la posicin inicial para todo bebe que comienza a moverse. Pero los bebes que se desarrollan normalmente pronto cambian esta posicin inicial controlando la cabeza con extensin, flexin y rotacin, adems de empujar hacia abajo con los brazos en contra de la superficie (la cuna, los hombros de la madre). En la medida que el nio desarrolle ms la capacidad de empujar hacia una superficie, los msculos pectorales y posteriormente el serrato anterior, pueden trabajar ms fcilmente con los msculos manguito de los rotadores. Esto produce un cambio de la posicin inicial de la cintura escapular (complejo de hombro), es decir provoca una menor elevacin y menor rotacin interna, tal como el movimiento de hombros en la flexin. En la medida entonces, en que los hombros puedan iniciar un movimiento de flexin, mejor ser el alineamiento de la cintura escapular (complejo de hombro) involucrando la accin de los estabilizadores escapulares, y de los pectorales como aductores horizontales. Esta posicin facilita un
alineamiento, para la extensin torcica activa efectiva a lo largo de toda la columna dorsal. Como se mencion en la revisin del desarrollo normal en el apndice A, parece existir una gran relacin entre el desarrollo de la habilidad de empujar en contra de una superficie con los brazos y el control de la extensin torcica. El nio con hipertona a menudo involucra todo su cuerpo para mantener una excesiva extensin cervical y de hombros, no pudiendo desarrollar activamente la extensin torcica. Por lo tanto, cuando describimos a este nio, el terapeuta debiese mirar cuidadosamente hacia dnde el nio es capaz de producir y usar la extensin. Es bastante tentador analizar rpidamente y ver el movimiento hacia la extensin, concluyendo que el tratamiento, debiese focalizarse exclusivamente en el desarrollo del control de la flexin. Ahora, esto podra no tratar todos los problemas de alineamiento y de control. Sin embargo, usted puede encontrar despus de una cuidadosa evaluacin (recuerde que no todo nio se van a adecuar a este cuadro exactamente), que debes trabajar duro en el restablecimiento total, tanto de la flexin, como de la rotacin cervical, adems de empujar con los brazos en contra de una superficie para provocar una menor elevacin de la cintura escapular (complejo de hombro), una flexin y rotacin externa de hombros. Segn su evaluacin, usted tambin puede pesquisar que se debe trabajar bastante para restablecer la extensin torcica. Debido al uso exclusivo de la extensin cervical y extensin de hombros con elevacin y rotacin interna de estos, los pectorales sufren de acortamiento, como lo hace el dorsal ancho (latissimus dorsi). Adems con esta postura proximal, el codo tiende hacia la flexin en la medida en que el bceps tire con fuerza. El bceps no es efectivo como los supinadores del antebrazo (ellos algunas veces estn en una postura proximal similar a la observada despus de un AVE o lesin a la cabeza). Esto es probablemente porque el hombro est rotado ms internamente que en los adultos con dao adquirido, y la rotacin interna es asistida por el pronador. Adems, en un bebe o en un nio joven, estos msculos los pronadores - no estn completamente alargados. Dado que los pronadores cortos, son profundos y gran rea de seccion transversal, el antebrazo tiende a la pronacin con flexin de codo. La mano continua con flexin de mueca y desviacin cubital, flexin de dedos y flexin y aduccin del pulgar.
Figura 4.18. Esta joven muestra la posicin descrita en la pgina 83, de elevacin de la cintura escapular, extensin y rotacin interna de hombros, flexin de codo, con antebrazo en pronacin y mueca en flexin con desviacin cubital.
Funcionalmente el nio con cuadriplejia presenta un perodo bastante difcil cuando ha de usar las extremidades superiores para cualquier habilidad que requiera el alcance, agarre, y la liberacin. El nio a menudo est tan daado que no puede hacer nada con los brazos, excepto el uso de ellos como asistencia para la elevacin de la cabeza. Otros pueden ser capaces de alcanzar un rango limitado, pero usualmente son incapaces de hacerlo con funciones de agarre o liberacin. Mientras ms duro es el intento, ms duro llega a ser el esfuerzo. La respiracin esta comprometida porque la caja torcica permanece tan elevada con las costillas posicionadas en una estructura rgida. La continua cifosis torcica contribuye a colocar peso en el diafragma cuando el nio est sentado, tanto que la respiracin se deteriora an ms. Las discapacidades que presentan son probablemente claras para el terapista. El nio podra presentar severas dificultades usando los brazos para cualquier funcin de la vida diaria que involucra algo ms que un rango limitado para agarrar o buscar algo. El nio tampoco puede usar el control respiratorio necesario para el habla, ventilacin adecuada para los esfuerzos motores, o para una segura coordinacin en la alimentacin. A los 3 meses puede ser incapaz de levantar su cabeza cuando es colocado en prono en el piso o mantenido de pie en los brazos de sus padres. El tampoco nunca junta sus manos cuando es sujetado. A los 3 aos puede tener muchas discapacidades, incluyendo la incapacidad de jugar con algn juguete que requiera agarrar. l slo es capaz de empujar autos y pelotas usando rangos muy limitados de movimiento. l puede vocalizar solo sonidos vocales. A los 7 aos puede sentarse en una silla con soporte para su tronco y puede coger objetos con un rango limitado, pero no puede alimentarse por s mismo o colaborar en el vestuario. Ya que el se cansa fcilmente, no tiene la resistencia para participar de un da completo de tarea escolar lo que su maestro cree es capaz de hacer acadmicamente.
Tronco Inferior
El nio con cuadriplejia a menudo sostiene la actividad muscular con los msculos que son ms superficiales, es decir los que cruzan ms de una articulacin y/o que estaban acortados funcionalmente desde el nacimiento. Adems, los msculos posturales del tronco, a menudo estn dbiles e inactivos. Las deficiencias neuromusculares, as como la escasa alineacin para iniciar y ejecutar el movimiento, contribuyen a la visin comn que los terapeutas tienen con respecto al tronco inferior de nios con cuadriplejia. La sinergia ms fcil para este nio a menudo es la extensin lumbar con flexin de caderas, especialmente cuando est en posicin prona o supina. Quizs esto es porque el nio est tratando de usar mucha extensin en el cuerpo superior para conseguir posiciones antigravitatoria, por que forma parte del esfuerzo. La extensin lumbar es biomecnicamente ms fcil para lograr la extensin torcica, ya que las facetas articulares estn en el plano sagital y estn hechas para permitir a la columna lumbar trabajar primordialmente en el plano sagital. La extensin lumbar no requiere habilidades de control de las extremidades superiores como lo hace la columna torcica. Tambin los erectores espinales cruzan muchas articulaciones y son msculos superficiales, de tal manera que pueden ser fcil de reclutar, produciendo extensin lumbar ms fcil que la extensin torcica. Los extensores posturales profundos como los msculos multfidos y los
rotadores que producen una mantenida y controlada extensin y rotacin no pueden ser muy usados. Tampoco utilizan los msculos abdominales los cuales son posturales por naturaleza. Los flexores de cadera estn acortados funcionalmente desde el nacimiento y son gruesos en rea de seccin transversal, de est manera pueden ser msculos fciles para ser activados.
Figura 4.19. Este nio muestra una posicin tpica que un nio con cuadriplejia asume flexin de cadera con extensin lumbar
Otra sinergia fcil para el nio es reclutar la flexin en el plano sagital. Los nicos msculos en el grupo abdominal que el nio con cuadriplejia al parecer es capaz de activar es el recto abdominal, el cual tiene ms movimiento que participacin en el control postural. Este msculo trabaja en el plano sagital y produce a una flexin de la columna torcica, el cual va acercando el origen a la insercin, especialmente cuando el nio est sentado. Este nio estabiliza el tronco en flexin con los pectorales y los rectos abdominales en contra de la cada pasiva hacia la flexin de tronco lo que para el nio con hipotona global es ms probable que le ocurra. Esto es ayudado por la fuerte contraccin de los flexores de cadera y los isquiotibiales, los cuales tiran la pelvis en una inclinacin posterior, vista especialmente en sedente.
Figura 4.20. Esta joven con cuadriplejia, trata de equilibrarse en sedente. Ella tracciona fuerte con sus msculos pectorales y recto abdominal para traer su centro de masa hacia delante. Sin embargo estos no trabajan, ya que sus isquiotibiales tambin traccionan fuerte, causando que sus caderas se extiendan, moviendo su pelvis en una inclinacin posterior. Con su centro de masa tan lejos hacia atrs de su base de sustentacin, la contraccin de los flexores de cadera levantan sus muslos fuera de la colchoneta y contribuyen a la inclinacin plvica posterior.
Como se observa en el nio con hipotona, el nio con hipertona con una distribucin cuadriplejica puede mostrar una postura variable del tronco cuando est en diferentes posiciones. El nio con cuadriplejia puede mostrar extensin lumbar en prono y supino, pero muestra flexin a travs de la columna lumbar cuando est sentado. Algunos nios cambian estas sinergias basados en su posicin (prono versus sedente), mientras que los otros pueden volver hacia una sinergia en todas las posiciones cuando ciertos grupos musculares son sobre usados y/o acortados. Excepto para los nios con severa extensin a lo largo de todo la columna cervical y lumbar en todas las posiciones y con el pecho en forma de barril a partir de la sobre actividad de los msculos superficiales que rodean la caja torcica, el nio con cuadriplejia hipertnica y el nio con moderada a severa hipotona pueden parecer extraordinariamente similares en el tronco. Por qu es esto? Y cules son las diferencias? Considere los deterioros que conducen al tronco a adoptar una postura exagerada y carente de actividad. Ambos nios tienen control neuromuscular anormal, el cual es causado por una falta de actividad en los msculos posturales. Ambos presentan acortamiento en algunos de las musculares superficiales y biarticulares debido a la falta de longitud, la cual esta presente en la mayora de estos nios, adems de presentar una variedad limitada de postura y de movimientos, la gravedad acta en las pocas posiciones que ellos pueden asumir o ser colocados. Los nios con hipertona tienen un mayor acortamiento en estos msculos debido a que son estos msculos los que le mantienen sus posturas. En este sentido, estos nios van a desarrollar contracturas ms rpido que los nios con hipotona y probablemente desencadenen escoliosis y otras deformidades de la caja torcica. En cambio, los nios con hipotona, presentan escasas posibilidades de desarrollar contracturas a causa de su pobreza de movimientos y los efectos de la gravedad en el tronco inactivo e inmvil. Adems ninguno de los nios es capaz logra desarrollar suficiente control en extensin torcica, la cual compromete una compleja interaccin del control de la extremidad superior, con una variedad de sinergias desarrolladas para lograr un control del tronco superior y el alargamiento controlado de los msculos que estn acortados desde el nacimiento. Por lo tanto, no es inusual, para nios con algn tipo de parlisis cerebral carecer de control en la extensin torcica. La falta de abdominales es otro problema comn visto en nios con PC. Los msculos abdominales son msculos posturales que conectan la caja torcica con la pelvis por anterior y son responsables para asistir la respiracin, control del tronco inferior (y por consiguiente el centro de masa) y estabilidad proximal para el uso de la extremidad. Ya que los msculos son primariamente msculos posturales, carecen de actividad en nios con hipertona e hipotona. Adems la caja torcica tiende a permanecer elevada en ambos casos los cuales frecuentemente sobre elongan los msculos abdominales. Debido a que el nio con cuadriplejia asume una posicin ya sea de extensin o flexin lumbar sin el control para graduar estos movimientos, l est biomecnicamente en una posicin ya sea con las facetas articulares abiertas en la flexin, o en el caso de la extensin las facetas articulares cerradas (las superficies articulares son ms congruentes).
Ninguno de estos dos movimientos extremos, le otorga a la columna el alineamiento que sta necesita para usar la rotacin torcica, por lo tanto el nio no logra controlar el centro de masa de manera eficiente. Como en el nio con hipotona, el nio con cuadriplejia a menudo muestra un inactivo e inestable tronco inferior que se mueve sin control. El nio con cuadriplejia tiene limitaciones en la funcin de estabilizar el centro de masa. Esta es una nueva limitacin respiratoria que comienza en el cuerpo superior los msculos abdominales dan un pobre soporte para una respiracin controlada y no ayuda a anclar la caja torcica hacia la pelvis. Las discapacidades que resultan son debidas a limitaciones en el control del centro de masa y de la respiracin. A los 15 meses no puede sentarse o pararse debido a que no tiene el control postural en el tronco que le permita hacer esto. El nio emite pocos sonidos vocales, debido a que no logra estabilizar la msculatura abdominal contra el diafragma durante la inhalacin o control de la exhalacin con trmino graduado de las contracciones abdominales sostenidas. El no es capaz de sostener un vaso o no colabora con la extremidad superior en el vestuario empujando sus brazos a travs de las mangas porque su tronco inferior no es lo suficientemente estable para hacer posible que use sus brazos para la movilidad, en lugar de eso el trata de usar sus brazos para la postura, ponindose ms rgido con la actividad mantenida de los msculos del brazo. A los 6 aos no puede sentarse sin soporte en el colegio y debe sentarse en un asiento adaptado que sustituye el control del tronco. Este complejo sistema de asiento, presenta: un cinturn de seguridad y soportes laterales de tronco y cadera, una cua abductora y un apoya pie, previniendo ensearle como salir de la silla por si mismo debido a que esto tiene muchas restricciones fsicas. El puede decir varias palabras, pero a menudo stas no se escuchan con el ruido de la sala de clases ya que l habla suavemente. Por eso, l a menudo permanece pasivo en comunicar sus necesidades debido a que en otras ocasiones, estas fueron ignoradas.
Cintura Plvica y Extremidades inferiores

Es aqu donde las diferencias entre el nio con cuadriplejia y el nio con hipotona son notorias. El nio con cuadriplejia tiene muchos problemas en la funcin que se inicia en esta rea del cuerpo. Recuerde que la pelvis y las piernas estn consideradas para ser usadas como una base de soporte suficiente que permitan una variedad de posiciones. Las caderas tambin se necesitan para la movilidad y para controlar diversos movimientos para habilidades funcionales. El nio con cuadriplejia tiene graves problemas en todos estos roles del cuerpo inferior. Una de las principales razones es la sobre actividad sostenida de muchos de los msculos de la cadera, especialmente los flexores, aductores y alguno de los rotadores internos. Por qu estos msculos y no sus antagonistas? Seguramente existen diferentes lesiones que pueden dar como resultado una cuadriplejia hipertnica de diferentes daos del SNC. Por qu tantos nios con cuadriplejia muestran los mismos problemas de acortamiento en los flexores, aductores y rotadores internos de la cadera y la flacidez o inactividad de los extensores abductores y rotadores externos?
No hay una respuesta definitiva y las explicaciones son probablemente producto de la interaccin de muchos daos. Sin embargo, parte de la respuesta probable es que los flexores aductores de cadera, y los isquiotibiales mediales (los rotadores internos que al parecer influencian la posicin de la cadera en la mayora de los nios con hipertona) son msculos que son largos en rea de seccin transversal comparados con sus antagonistas el glteo mayor y medio y los rotadores externos pequeos. El flexor, aductor y las inserciones tendinosas de los isquiotibiales son fuertes. Los flexores estn acortados desde el nacimiento. Los aductores y los isquiotibiales mediales incluyen algunos msculos biarticulares, mientras que los glteos y los rotadores externos son monoarticulares. Los flexores, aductores e isquiotibiales mediales tienen un brazo de palanca ms largo. Por lo tanto, puede ser que la fisiopatologia(las lesiones) que causan la cuadriplejia podra permitir que cualquiera de los msculo de la cadera est sobre activo, pero debido a que los flexores, aductores e isquiotibiales mediales presentan ms caractersticas que los habilitan para expresar dicha sobre actividad, ellos pronto predominan por sobre sus antagonistas. Entonces esto produce una leve flexin, aduccin y rotacin interna de cadera, mientras que los extensores, abductores y rotadores externos pueden ser sobre elongados. Ellos presentan un pobre alineamiento para trabajar efectivamente. Sin oposicin tiran hacia la flexin, aduccin y rotacin interna, estableciendo en el nio una temprana dislocacin de la cadera, lo cual adems compromete el alineamiento, la movilidad y el desarrollo de los ngulos de los huesos de la articulacin de la cadera. Mientras ms investigaciones se realizan existen muchas otras explicaciones probables, de la flexin de cadera, aduccin, y rotacin interna en nios con cuadriplejia. Independientemente, los nios con cuadriplejia hipertnica casi siempre muestran esta postura de cadera. Esto resulta en una base de soporte muy angosta, movilidad limitada, acortamiento y contractura de los msculos sobre activos, debilidad e inactividad de los antagonistas, temprana dislocacin de la cadera y malformacin de la articulacin de la cadera.
Figura 4.21 a. Este nio est con una base de sustentacin angosta, este es uno de los factores que contribuye a su discapacidad para sentarse independientemente.
Figura 4.21 b. En supino o una posicin reclinada, este nio est en flexin, aduccin y rotacin interna de caderas, que proveen un pequeo contacto de sus piernas con la superficie de apoyo. Este ser uno de los factores en la preparacin activa de movimientos transicionales desde el supino que son extremadamente difciles para l.
Figura 4.21 c. Este nio tambin tiene un muy angosta base de sustentacin. El tiene muchas alteraciones que interfieren con la marcha, y una angosta base de sustentacin hace el traslado de peso y el balanceo an ms difcil. En el tratamiento en nios con hipertona, un excelente punto de partida para cumplir las metas funcionales es dirigir el alineamiento consiguiendo una base de sustentacin ms ancha.
El nio con cuadriplejia tiene dos grandes reas del cuerpo que trabajan en contra del control de la postura vertical la inactividad del tronco y una angosta e inmvil base de sustentacin. Por ltimo el nio con hipotona podra usar una amplia base de sustentacin
para tratar de sustituir al tronco que es inactivo, pero el nio con cuadriplejia hipertnica no tiene esta opcin. Si el nio con cuadriplejia se siente inseguro en la posicin que es colocado o llega a perder su equilibrio, su nica opcin es aumentar la fuerza de contraccin en los msculos que ya estn sobre activos. Consecuentemente, el nio se pone ms espstico. (Este trmino es como muchos clnicos y escritores han caracterizado este fenmeno, pero es improbable que el tono anormal refleje cambios tanto como la rigidizacin voluntaria). Funcionalmente, el nio est limitado en las posiciones antigravitatorias que l puede asumir o mantener a causa de una angosta base de sustentacin, movilidad limitada, contracturas y huesos mal alineados. Los terapeutas pueden especular mucho a cerca de alguna de las discapacidades ocurridas. A los 3 aos el nio, es incapaz de sentarse ya que cuando es colocado en sedente su columna se flecta a favor de la gravedad, sus caderas estn aducidas y rotadas internamente tanto que hay muy poca rea de superficie de sus piernas en contacto con la silla y sus caderas no se flectan lo suficiente. Esto puede parecer contradictorio con lo que se dijo acerca de la posicin de la cadera, pero no es as. Cuando la columna est flectada y los isquiotibiales estn sobre activos, el centro de masa se mueve hacia atrs. Los isquiotibiales empujan las caderas en extensin y rotacin interna mientras flectan las rodillas. Los flexores de cadera trabajan fuerte en este punto para tratar de sostenerlo pero su accin slo inclina el centro de masa hacia atrs an ms.
Figura 4.22. Esta joven con hipertona, la posicin sentada es mantenida por la activacin de los isquiotibiales y flexores de cadera, que mueven su centro de masa hacia atrs de su base de sustentacin. Si ella trata de equilibrarse, entonces tiene que usar flexin en algn lugar para traer su peso hacia delante. Ella usa flexin torcica y tambin puede tratar de ayudarse con los flexores de cadera. El problema es que cuando sus flexores de cadera se contraen, su centro de masa est demasiado hacia atrs para que traiga efectivamente su tronco hacia adelante. En lugar de eso, con la cocontraccin de los isquiotibiales, la pelvis es inclinada hacia posterior la cual contina
Figura 4.23. Este nio de 8 meses se sienta con activa extensin torcica y una activa base de sustentacin. Esto incluye flexin y extensin activa de cadera para hacer los ajustes posturales. Su amplia base de sustentacin en la extremidad inferior, su centro de masa bien ubicado con respecto a la base de sustentacin facilita los flexores de cadera para mover su tronco sobre sus piernas relativamente estables. Porque el msculo psoas se adosa a la columna lumbar, los flexores de cadera pueden mover el tronco sobre las piernas cuando el centro de masa est dentro de una base de sustentacin activa.
A los 6 aos no se puede mover desde su posicin sentado en una banca, porque es incapaz de levantar su peso desde tronco inferior y las caderas, rota su columna y usa como apoyo sus extremidades superiores. El est atrapado en el sedente donde es colocado. A los 16 aos no puede trasladarse independientemente desde su silla de ruedas a otra silla por razones similares. Adems, el tiene deformidades en los hueso y contracturas musculares que hacen imposible alcanzar una base de sustentacin ms amplia. El no puede asistir a su madre para levantarse de la cama en las maanas.

Diversos acercamientos son frecuentemente utilizados para iniciar el tratamiento. Despus de identificar las metas funcionales determinadas por, la familia, el nio y el terapeuta se observa la postura del nio en las posiciones y movimientos que el necesitar hacer para cumplir la meta. Observe primero la base de sustentacin. En nios con cuadriplejia hipertnica, la base de sustentacin a menudo es el mayor obstculo para el xito en el aprendizaje del control antigravitatorio y las posturas independientes. Primero, trabaje para obtener la mejor alineacin y el mayor rango de movilidad articular posible para facilitar ms el trabajo en el control activo del tronco y el movimiento de las extremidades sin tanta rigidez. Las siguientes ilustraciones muestran algunas de las observaciones y trabajo que pueden ayudar a prepara al nio a mantener posturas antigravitatorias y comenzar a moverse con control. Otra forma para abordar el tratamiento, especialmente en nios con complicaciones muy severas que no muestran control de cabeza o de tronco en la mayora de las posturas y los movimientos, es mirar la rigidez de la cabeza y del tronco del nio y la alineacin de los segmentos de la columna vertebral. A menudo, los nios con cuadriplejia hipertnica necesitan asistencia para aumentar el control de msculos posturales en el tronco, mientras simultneamente disminuye la activacin de la musculatura superficial del tronco y extremidades. Por lo tanto las tcnicas de relajacin generalizada pueden ser inefectivas, ya que relajan todo, incluyendo incluso los msculos de tronco postural que se encuentran inactiva. Las tcnicas que gradan la actividad muscular ms selectivamente, como la vibracin manual, la cual tiende a inhibir la actividad sostenida del msculo puede ser usado en msculos sobre activados, mientras que la aproximacin articular puede ser alineado por las facilitaciones isomtricas alrededor de la articulacin que necesita activacin. Cuando la aproximacin articular es usada por medio de una buena alineacin,
esta usualmente no genera la rigidez indeseada. Tampoco lo hace usando vibracin normal localizada para relajar todo el cuerpo, pero esto puede ayudar al nio a terminar o graduar la actividad muscular.
Figura 4.24. La terapeuta se prepara alineando las extremidades inferiores del nio. Ella escoge la pelota como herramienta de tratamiento la que lo ayudara a soportar el peso del cuerpo del nio. Aplica traccin a la articulacin de la cadera y luego aplica una suave fuerza para extender y rotar externamente las caderas del nio. Mientras el nio mantiene extendidas sus caderas tiene la habilidad para transferir peso desde la parrilla costal anterior hacia el tren inferior. Esto le facilita al nio el levantamiento activo de la cabeza para mirar alrededor. La atencin visual le ayuda a lograr control postural, lo cual es reforzado colocando a la madre delante de el. La terapeuta ayuda al nio, tomndolo de sus piernas, hasta alcanzar una posicin horizontal. La terapeuta puede trabajar eventualmente llevando al nio hacia una posicin ms vertical; para estimularlo a conseguir extensin activa de extremidades inferiores y control de tronco.
Figura 4.25. Para ayudar al nio a cambiar de posicin sedente a bpedo primero ubica los pies del nio en una mejor posicin, para poder conseguir algn objetivo. Esto puede incluir actividad de elongacin o inhibicin, en un rango de flexin plantar acortado, para luego ubicar una cua bajo los talones, para que el ante-pie contacte con la superficie de transferencia de peso para iniciar as la extensin antigravitacional. Luego la terapeuta ayudara al nio sostenindolo desde la parte inferior del tronco para asistirlo en su estabilidad. Enseguida se realiza aproximacin articular a travs de las articulaciones de la faceta lumbar, para facilitar la actividad postural en el tronco inferior. La terapeuta usa sus antebrazos para dar presin a travs de las piernas y talones y ayuda a la nia a mantener el contacto con la superficie de transferencia de peso cuando ella la levante.
Figura 4.26. La terapeuta usa vibracin manual para ayudar a que la caja torcica desciende de la elevacin y ayuda a la nia a extender los brazos con extensin de codo. La vibracin manual es desarrollada por la terapeuta, realizando oscilaciones de pequea amplitud con las manos. La terapeuta debe cocontraer los brazos para establecer esta oscilacin en su mano. Esta es una tarea de control motor, difcil para la terapeuta y se requiere de prctica para llegar a ser un experto. Esto vale la pena considerarlo, pues motiva al nio a mantener el apoyo muscular.
Figura 4.27. La aproximacin articular (compresin y presin por golpeteos) esta hecha a travs de las articulaciones en posicin cerrada compacta (la posicin de las articulaciones donde una superficie es ms congruente con la otra donde las superficies encajan). La aproximacin articular estimula propioceptores articulares, los cuales facilitan la actividad muscular que rodea la articulacin. La aproximacin articular es repetida despus que la terapeuta mantiene firmemente el segmento del cuerpo, tomando ventaja espacio temporal sumado a informacin sensorial.
Las tcnicas que aminoran la actividad no deseada en los msculos son seguidas inmediatamente por tcnicas que la aumentan, manteniendo y moviendo los msculos con alineacin necesaria para el objetivo funcional. Hay que recordar que estos nios saben que el mejor lugar para mantener una firmeza no funcional es el plano sagital (otros se mueven entre la flexin y la extensin o se mueven solo hacia flexin o extensin). Por lo tanto si la terapeuta comienza a trabajar en el tronco o necesita ir preparando la base de soporte, el o ella a menudo quieren el tronco fuera del plano sagital. Algunos recursos con los que trabaja la terapeuta para conseguir rotacin del tronco, usualmente comienza con extensin torcica. As puede tener grandes resultados. Esta extensin torcica con rotacin permite la respiracin ms profunda. Esto permite control de cabeza en posicin vertical, a menudo cuando la terapeuta no ve que el nio usa antes control de cabeza posicin vertical. La extensin torcica con rotacin lo prepara para mover las extremidades superiores hacia una menor elevacin escapular y hacia una mayor adduccion con flexin y leve rotacin interna del hombro. Esta es a menudo, la clave para ir preparando el cuerpo superior para sentarse o pararse. Tambin puede ser la clave para dar origen al rango completo de movimiento de las extremidades. Despus logrando ms control postural con extensin torcica y rotacin, la terapeuta
puede intentar ir por detrs del plano sagital para trabajar, si los objetivos del da lo requieren. Finalmente en algunos nios con cuadriplejia hipertonica se comienza con extensos trabajos para ganar movilidad, por que el ROM es muy limitado o la actividad muscular es mantenida en un muy corto rango. Esto es cierto, en nios severamente comprometidos tanto como en jvenes y adultos. Es importante pensar de lo difcil que es ganar rango mientras se mantiene al nio activo. Parte de lo que es enseado en la aproximacin a la NDT es que aunque el rango de movimiento limitado es un mayor problema en nios con hipertona, es de ninguna manera su nico problema. Este tiempo no se puede perder solo sobre activando o alongando los msculos, esperando que los nios, de algn, modo sepan como usar estos msculos, puesto que tambin son muchos los daos neuromusculares, sensorio-perceptivos y los daos de otros sistemas involucrados.
Figura 4.28. Esta nia esta trabajando en extensin torcica sostenida mientras su terapeuta elonga pectorales. La terapeuta despliega sus manos y las mueve suavemente sobre el pecho de la nia (a lo largo del msculo paralelo a la fibra muscular) para ampliar la extensin del trax. La terapeuta puede abducir sus dedos para aumentar la extensin. Una vez que ella extendi los hombros, puede mover sus manos lateralmente alrededor de los brazos solo hasta debajo de los hombros, mientras ella rota externamente los hombros. La rotacin externa del hombro facilita la extensin torcica
Figura 4.29. Esta nia esta trabajando activamente con fijacin visual en un juguete usando extensin y rotacin torcica activa y asistencia para ayudarle a ella a terminar sosteniendo actividad del msculo latsimo del dorso y/o alargando el msculo de latsimo. La terapeuta aplica fuerza hacia abajo en la parrilla costal con su mano derecha mientras asiste la extensin y rotacin torcica. Ella da traccin mantenida al brazo derecho de la nia colocando su mano izquierda en el msculo latsimo en su posicin elongada.
Figura 4.30. Durante la sesin, la terapeuta asiste a esta nia para lograr extensin de cadera de su pierna izquierda. Rota el tronco de la nia hacia la derecha y cuando este en extensin torcica ubica la pierna derecha de la nia contra la pelota con flexin, abduccin y rotacin externa de la cadera. Esto ayuda a la nia a sostener su tronco erguido y a trasladar peso al otro lado de su cadera derecha. El uso de la pelota provee de soporte a la base de sustentacin de la nia cuando su cadera no se abducir y rotara externamente lo suficiente para alcanzar una superficie plana. La terapeuta luego extiende suavemente la cadera izquierda de la nia. Manteniendo el tronco de la nia en rotacin, la extensin lumbar excesiva es evitada cuando la cadera est extendida (s un flexor de cadera tenso o sobre activo es elongado, cuando el cuerpo completo esta en el plano sagital, el nio responde con extensin lumbar porque los flexores de cadera se adhieren a la espina lumbar). El nio esta ahora parado sobre su pierna izquierda mientras la pelota soporta parte del peso de su cuerpo.
Figura 4.31. Esta terapeuta facilita una reaccin de apoyo activa en la extremidad superior. Con su mano derecha, la terapeuta elonga los pectorales para llevar el hombro a una menor rotacin interna. Mientras el hombro es asistido para moverse hacia atrs, con el trax superior ms abierto, la terapeuta extiende el codo del nio y lo ayuda a descargar peso a travs de su brazo.
Figura 4.32. Esta nia de 16 aos no se pone de pie por muchos aos. Entre los daos que ms le dificultan el ponerse de pie estn una severa contractura de los isquiotibiales y el uso de co contraccin excesiva de la extremidad inferior para iniciar el movimiento. Su terapeuta usa asistencia activa para extender el tronco y enseguida trabaja prolongadamente para que el rango de flexin de cadera sea mayor, apoyando en el pie de la nia en el suelo y as extender el isquiotibial proximal. Luego le ayuda a la joven a moverse hacia delante, sobre su pie y practican el sentarse y el pararse.
Las ilustraciones muestran que es posible y deseable trabajar con ms de un dao al mismo tiempo. Ganar rango en msculos contrados toma tiempo- Investigaciones muestran que mantener la elongacin plstica del tejido conectivo, en elongacin de 20- 30 minutos por un grupo muscular es muchas veces necesario. (Miedaner y Renader, 1987). Se sabe que los nios con parlisis cerebral tienen un disminuido nmero de sarcmeros en los msculos que son hipo extensibles (Tardieu C y cols,1982). Agregado al problema que experimentalmente los msculos inmovilizados pierden sarcmeros dentro de das (Williams y Goldspink, 1978) lo cual no sorprende a los terapeutas interesados en algunos asuntos clnicos, que probablemente suceden en los nios que tratamos. Por esta razn, son varios msculos acortados los que interfieren con la funcin en un nio con cuadriplejia hipertnica, lo cual podra tomar mucho tiempo para los terapeutas que no consideran en el tratamiento una sesin para elongar estos msculos (Tardieu, Lesparot, Tabary y Bret, 1988).Entonces no habra tiempo para tratar otros daos que tambin estn interfiriendo con la funcin. La combinacin de control activo con extensin, ms la entrega de informacin perceptiva exacta y un mejor modelo respiratorio, es la solucin del problema y la nica forma para intentar tratar todos los daos que interfieren con la funcin. En suma, la terapeuta intenta descubrir formas para que los msculos acortados experimenten mayores rangos. Por esta razn, ac planteamos algunas opciones para que padres y profesores, que a menudo no tienen el tiempo ni la habilidad para elongar un msculo correctamente lo hagan sin problemas (elongar un msculo, sin el conocimiento propio de la tcnica, puede ser muy peligroso). Entablillando, realizar vendaje nocturno, realizando serie de lanzamientos y trabajando activa y continuamente para ir ganando rango en destrezas funcionales, son algunas de las mejores formas para mantener e incluso aumentar el rango de movimiento.
Figura 4.33. La madre de este nio muestra como mantener y trabajar los msculos pectorales y latsimo de su hijo, para conseguir una mayor longitud de alcance. Ella muestra como sostenerlo desde el tronco, para cuando l se siente sobre su falda, luego suavemente toma sus hombros en flexin con rotacin externa. Ella pronto ver que es ms fcil cuando el alcance es facilitado de esta forma, al contrario que tirarlo de sus manos, lo cual slo hace que el extienda sus hombros y flecte sus codos.
Figura 4.34. Al igual que en un programa domstico, la madre de la joven muestra como trabaja para asegurar que su hija soporte peso sobre sus piernas antes de ponerse de pie.(fig. 4.32). Trabaja con su hija exagerando el grado de flexin de cadera para asegurar que su centro de masa llegue a la parte delantera de su pie. Trabaja con su hija, la transferencia de sedente a bpedo, primero sin tratar de ayudarla a pararse. Como ellas practican, la joven asiste apoyndose hacia delante y aprende a moverse alrededor de su cadera, mejor que ensayando alrededor de su espina torcica apoyada hacia delante.
Despus de comenzar con una de estas tres propuestas- ampliando la base de soporte, trabajando con cabeza y tronco alineado y actividad postural, o trabajando para ganar rango de movimiento- hay que pensar en cual es la que puede lograr que el nio se mueva. Estos trabajos usualmente son mejores cuando mantienen el tronco del nio fuera del plano sagital, facilitando en instantes, movimientos amplios de miembros.
Figura 4.35. Esta nia est visualmente comprometida con la cara de su madre, mientras ella se sienta en frente y le canta. (madre no dibujada). Su terapeuta lleva sus brazos sobre la cabeza para inhibir rotacin interna de hombro y flexin torcica mientras facilita la asistencia activa de extensin torcica con rotacin. El rollo en que el nio se sienta le mantiene su pierna izquierda en el lugar. Debido a que su tronco est rotado hacia la derecha en el muslo izquierdo, su articulacin de cadera izquierda est abducida y rotada externamente.
Figura 4.36. En posicin bpeda, es a menudo, ms cmodo facilitar la marcha de pasos largos antes que comenzar con el pie uno tras otro. Esto puede hacerse ubicando el tronco en extensin torcica con rotacin como posicin inicial, as el nio no puede dar inicio a movimientos de flexin y extensin en el plano sagital y el terapeuta puede ayudarlo a tratar una nueva estrategia. Otra razn es que la rotacin activa de tronco facilita la disociacin activa de la extremidad (coordinacin inter-extremidades).
El trabajo ayuda a que el nio aprenda a moverse con menor rigidez voluntaria de sus extremidades, mientras mantiene la postura de tronco activamente. Esto lo prepara para aprender nuevas habilidades para la funcin. Es aqu donde la terapeuta puede enfatizar movimientos de transicin en el tratamiento, porque ellos producen ms firmeza en nios con hipertona. Estos son a menudo los objetivos funcionales que los terapeutas tienen para los nios, tanto que la terapeuta puede necesitar eventualmente comenzar el trabajo con direccin posterior en el plano sagital y/o aminorar los rangos de movimientos ms amplios. Esto puede ser una dificultad en la progresin del tratamiento ya que es fcil para el nio afirmar y volver a posturas familiares rgidas. Esos movimientos de transicin pueden incluir algunas de las cosas que para nosotros son fciles, tales como rodar, ir y salirse del sedente, ponerse de pie. Pero tambin cuando pequeos estamos mucho tiempo cambiando nuestro centro de gravedad y la base de soporte, lo cual es necesario para desarrollar la habilidad, que puede ser descrita como movimiento de transicin. Algunos terapeutas tambin piensan que es mejor trabajar los movimientos transicionales amplios en etapas, como por ejemplo, trabajar cambios de peso en sedente lo suficiente como para facilitar una reaccin de soporte de un brazo, antes de comenzar a bajar al suelo desde la silla.
Figura 4.37. Este nio trabaja armando un rompecabezas. Su terapeuta lo gua llevndolo hacia una rotacin torcica hacia la derecha. Con rotacin y extensin de trax, el soporte de peso de la extremidad superior sobre el brazo derecho, es ms fcil. La terapeuta sostiene su codo derecho para asistir el grado de flexin y extensin y para que el tenga ms control. Luego ya con menos peso sobre su brazo derecho, el nio consigue mover su brazo izquierdo y su tronco.
Figura 4.38. La madre de este nio esta aprendiendo, para ayudar a su hijo a levantar sus pies y ponerse sus zapatos. Ella aprende que para l es mejor, primero cambiar su peso hacia atrs y tener as una base de soporte en equilibrio con poco peso en sus pies. Su terapeuta le ensea la forma mas segura para que ella lo ayude a mantener su columna torcica extendida activamente mientras ella lo mueve hacia atrs. Su madre usa sus manos para asistir la extensin de trax mientras lo esta ayudando a ir hacia atrs mantenindose con sus msculos abdominales.
Figura 4.39. Muchos nios con hipertona tienen dificultad para conducir a su boca un utensilio para comer. Para conseguirlo ellos frecuentemente flectan la espina torcica, la cual no traslada eficientemente su centro de masa hacia delante. Aqu la terapeuta del nio muestra y lo asiste al mismo tiempo que lo mantiene con extensin torcica y lo mueve hacia delante alrededor de sus caderas para que as la nia conduzca la cuchara hacia su boca
Mientras el nio y la terapeuta trabajan, debern cuidar asegurar la mejor alineacin posible de todos los segmentos del cuerpo para el uso ms eficiente de la habilidad de iniciar, apoyar y terminar con la actividad deseada del msculo. Tambin si el nio puede mantener el tronco activo y en movimiento necesario para una habilidad sin ir aumentando la rigidez de sus extremidades, manteniendo la respiracin como una forma de ganar estabilidad y es reemplazada por el control postural del tronco.
ESTUDIO DE CASO A continuacin realizaremos un estudio de caso y un plan de evaluacin y tratamiento de un nio con cuadriplejia hipertnica. La nia que estamos viendo tiene 7 aos de edad. Los padres creen que la nia usa ms de cien palabras pero no puede pronunciar ms de dos por cada aliento de respiracin. Ella comienza a hablar con sus ojos, cuello, espalda y extremidades inferiores en extensin. Su calidad vocal es forzada y ronca (ella mira muy fijo cuando habla, luego se deprime en su silla por un minuto) luego comienza el proceso de extensin a travs de su cuerpo y con la prxima respiracin dice una o dos palabras mas. En la evaluacin clnica sienten que su hija esta cmoda y esta desarrollando sus tpicas habilidades de comunicacin. Su mdico dice que pudo encontrar que la nia habla un promedio de dos palabras por respiro y no habla ms de 30 palabras por minuto. Esto no la posibilita para conversar con varias personas adultos o nios. Esto es probablemente porque muchas personas no sern lo suficientemente paciente para esperar hasta que ella diga todo lo que quiere decir. En resumen la nia tiene varios errores de articulacin que hacen su hablar difcil de entender.
Figura 4.40. Esta nia con atetosis espstica comienza exhalando con extensin lumbar y cervical. Mientras hace esto sus miembros se endurecen con co contraccin.
Los padres y terapeutas deciden que un objetivo importante es que la nia hable rpido y sea hbil para decir ms palabras por cada aliento. Un objetivo de tratamiento entonces, es que la nia sea hbil para decir cuatro palabras por aliento como mnimo cinco veces durante la sesin. La terapeuta puede decidir evaluar adems la estructura costal y la actividad muscular del tronco de la nia, para apoyar la respiracin. En la observacin la nia muestra severos daos, sus costillas estn elevadas y posicionadas mas horizontalmente de cmo se presentaran a los siete aos de edad. Ella tiene limitada la movilidad pasiva hacia la extensin torcica y puede rotar pasivamente solo hasta los 20 grados a cada lado. Ella tiene un patrn de respiracin abdominal, con poco movimiento de la caja torcica que le impiden expresarse. Adems, sus msculos posturales incluyendo extensores torxicos y msculos abdominales son inactivos en el control del tronco. Sus caderas estn ubicadas y activamente mantenidas en ligera flexin, aduccin y rotacin interna en su sistema para sentarse o cuando alguien la mantiene sobre su falda. La terapeuta puede decidir que las costillas del nio necesitan descender pasivamente de la elevacin y que el nio necesita aumentar la movilidad pasiva en extensin torcica y rotacin para volverse ms activo posturalmente con su tronco. Aunque la terapeuta puede ayudar al nio a mantener el tronco y la caja torcica activas con extensin torcica, los msculos abdominales e intercostales estn en posicin para cambiar la parrilla costal, entonces los efectos del tratamiento tienen la posibilidad de lograr que ella practique conversar, especialmente si la sesin de tratamiento es continuada por un buen programa domstico.
Figura 4.41. Esta nia mantendr activamente la extensin cervical y de tronco, las manos de su terapeuta procuran que su parilla costal logre elevarse para lograr extensin torcica tal como lo indican las flechas.
As como la terapeuta, t puedes decidir que el nio aprenda un nuevo movimiento sinrgico para dar inicio al habla. Debes comenzar por preguntarle si ve su abdomen mientras t facilitas un levantamiento de barbilla inclinando su tren superior hacia atrs de su base de soporte. Aydale a mantener su parrilla costal inferior fuera de la elevacin rtala ligeramente para mantener los intercostales dentro de un corto rango y usa vibracin manual mientras ella exhala y habla, aydala a prolongar y graduar la exhalacin. Practique esto durante las secciones restantes del tratamiento.
Figura 4.42.La terapeuta ayuda a esta nia a llegar a ser activa en la postura de tronco apoyando extensores y flexores. Ella asiste a la extensin torcica colocando sus manos por detrs de la parrilla costal Para cambiar su centro de gravedad hacia delante. Mientras ella ayuda a mantener el tronco en extensin voltea al nio con direccin posterior a su base de soporte. Es importante voltear al nio hacia atrs para mantener el tronco extendido y sus caderas flectadas (como inclinando una silla hacia atrs con las piernas). La terapeuta mueve al nio sentado en la pelota con direccin hacia ella, mientras inclina al nio hacia atrs as mantiene al nio junto a ella por seguridad.
Como en un programa domstico los padres de la nia preguntan como sentar a su hija en sus faldas. Se les muestra como abducir las caderas y como deben ubicarse ellos; despus que ella apoye su tronco erguido. Preguntan como sostener los hombros de la nia, para que ellos no los eleven y tiren con fuerza hacia delante (inhibicin/elevacin y rotacin interna de hombros). En esta posicin, ellos pueden leer una historia juntos y conversar acerca de los dibujos de la historia.
Figura 4.43. Cuando la nia y sus padres practican manteniendo activamente el tronco de la nia en mxima extensin, sus padres la ayudan ubicando su cintura escapular fuera de una posicin elevada y conducen los hombros hacia una posicin de ms flexin y rotacin externa. Esta posicin adems elonga los msculos pectorales.
APENDICE B
COCONTRACCIN
La cocontraccin es la actividad simultnea de los msculos agonistas y antagonistas que cruzan una misma articulacin y actan en el mismo plano (Damiano, 1993). Es controlado por el sistema neuromuscular y permite aumentar la rigidez de la articulacin. La rigidez es una relacin dinmica del movimiento angular de la articulacin y la resistencia de esa articulacin a las fuerzas angulares. Las fuerzas pueden ser extrnsecas, tales como gravedad o un peso colocado en las extremidades, o intrnsecas tales como extensibilidad de tejidos blandos y actividad muscular. El sistema nervioso central tiene un rol en el cambio de la rigidez articular por influencia de la actividad muscular alrededor de la articulacin. Usualmente, la mayora de los msculos alrededor de la articulacin se contracturan, y las articulaciones se rigidizan. Pero la cocontraccin y el final opuesto de la inhibicin recproca continua (la contraccin del agonista con la inhibicin simultnea del agonista), no ocurre usualmente en sus definiciones estrictas en la postura y el control del movimiento. El sistema neuromuscular, adems, grada la escala de la relacin de la actividad agonista y antagonista alrededor de la articulacin para encontrar la demanda de la funcin. Esto llega a ser ms refinado en su timing y secuencia de actividad muscular que logra. La cocontraccin es una de las formas que tiene el sistema nervioso central para poder aumentar la rigidez para limitar los grados de libertad en esa articulacin; esto es, limitar el nmero de planos que tiene una articulacin o miembro para controlar. Esto es una forma efectiva y deseada para estabilizar la articulacin que puede requerir funciones neurales menos complejas que actividad agonista/antagonista graduada durante el movimiento articular. En los nios jvenes que se desarrollan normalmente, la cocontraccin sirve con el propsito de estabilizar las articulaciones contra fuerzas inesperadas o contra la falta de movimientos ms complejos que requeriran actividad muscular graduada que el nio an no tiene. Nosotros atribuimos esta habilidad del nio joven a primero usar cocontraccin como una funcin de un sistema neurolgico maduro que desarrolla la inhibicin espinal y supraespinal en el tiempo. Qu es lo ms interesante, sin embargo, es que los nios mayores y adultos que estn aprendiendo nuevas habilidades tambin tienden a usar cocontraccin con actividad muscular en articulaciones distantes (sobreactividad innecesaria). Con la prctica de nuevas habilidades (aprendizaje motor), coordinacin,lo cual es el timing y el ordenamiento de los patrones de activacin muscular, cambios, por lo tanto esa apropiada actividad graduada y especfica energa eficiente para que emergan las habilidades. La cocontraccin tambin puede aumentar en ciertas articulaciones si esto es necesario para la habilidad. Los nios con espasticidad (signos positivos) a menudo usan demasiada cocontraccin con prdida de la relacin graduada agonista/antagonista (signos negativos) en la marcha (Berger y cols, 1982; Leonard y cols, 1991). En otras palabras, los nios con
Sndrome de Down tienen dificultad usando la cocontraccin con suficiente intensidad y duracin, lo cual parece afectar su funcin motriz (Davis y Kelso, 1982). Como terapeuta peditrico practicando en la clnica, tu puedes haber observado que nios con hipotona a menudo no pueden generar suficiente cocontraccin para habilidades funcionales. Desde que la cocontraccin parece ser una de sus formas iniciales del sistema neuromuscular para generar estabilidad postural, esto puede ser donde el tratamiento debera comenzar. En otras palabras, un nio con hipertona que usa excesiva cocontraccin ha generado algo de patrones de control postural antigravitatorio. En este caso, tu trabajo ser disminuir la excesiva y no funcional cocontraccin mientras asegura suficiente y funcional cocontraccin para realizar las habilidades. T tambin puedes usar el conocimiento del reclutamiento de la cocontraccin o la excesiva actividad muscular cuando asistes al nio en el aprendizaje de nuevas habilidades. Por ejemplo, cuando le enseas a un nio a bipestar solo por primera vez, trata de alcanzar alineamiento que le permita usar el mximo de extensin de tronco con extensin de la cadera. La extensin a menudo es aprendida y usada primero en nuevas habilidades. Ayuda a limitar los grados de la columna lumbar y cadera colocando la cadera en alrededor de 1015 grados de flexin (para asistir una leve inclinacin plvica la cual facilite la extensin lumbar) y rotacin externa. Esto limita el movimiento articular que el nio tiene para controlar el tronco colocando las facetas articulares en extensin (posicin de close packed). La rotacin externa de las caderas aumenta la base de sustentacin y facilita la mejor relacin longitud/tensin para que el glteo extienda al mximo la cadera. Luego apoya al nio en el tronco bajo y/o caderas e inclnalo hacia delante ligeramente para que las reacciones posturales necesarias se activen con la extensin, pero con ligera flexin de caderas para que la flexin activa pueda cocontraerse con los extensores. Los extensores de rodilla y tobillo tambin son reclutados con este alineamiento y reaccin postural. T puedes decirle a los nios y a sus padres que cuando el nio pruebe nuevas habilidades ellos pueden esperar que sus cuerpos trabajarn ms duro. El nio con hipotonicidad suave a moderada a menudo trata y algunas veces alcanza rigidez postural que por un momento puede interferir con el control graduado, pero an le permite comenzar a practicar control antigravitatorio. El nio con hipertonicidad a menudo usa su excesiva cocontraccin para intentar la nueva habilidad. Dile a ellos que esperen esto, que no se preocupen demasiado de lo que ellos estn haciendo, y que tu trabajars en esto.
APENDICE C
Ejemplos de msculos superficiales, msculos biarticulares, y msculos que estaban originalmente acortados al nacimiento. Msculos superficiales Erector espinal cervical Pectoral mayor Bceps braquial Isquiotibiales Flexor largo de los dedos Elevador de la escpula Dorsal ancho Flexor largo de los dedos del pie gastrocnemios Msculos bi (o ms) articulares Dorsal ancho Recto femoral Psoas mayor Flexor largo de los dedos Gastrocnemios Bceps braquial (porcin larga) Isquitibiales Gracilis Flexores largos de los dedos del pie Msculos que estn acortados al nacimiento Msculos suprahioideos Pectorales Intercostales Cuadrado lumbar Flexores largos de los dedos Msculos tenares Isquiotibiales Flexores largos de los dedos del pie Elevador de la escpula Dorsal ancho Recto abdominal Bceps braquial Pronador de antebrazo Flexores de cadera Recto femoral

Postura y Movimiento Del Niño Con Parálisis Cerebral 1

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Postura y Movimiento del Nio con Parlisis Cerebral

Captulo Dos Parlisis Cerebral- El Cuadro Clnico

Usando el Modelo de NCMRR de Discapacidad Fisiopatologa

Postura Tpica y Estrategias de Movimiento

Estrategias Generales de Tratamiento Estudio de Caso

Captulo Cuatro Nios con Hipertona Fisiopatologa

Cuadriplejia Postura Tpica y Estrategias de Movimiento

Estrategias Generales de Tratamiento Estudio de Caso

Diplejia Postura Tpica y Estrategias de Movimiento

Estrategias Generales de Tratamiento Estudio de Caso

Captulo Cinco Nios con Atetosis

Postura Tpica y Estrategias de Movimiento

Estrategias Generales de Tratamiento Estudio de Caso

Captulo Seis Nios con Ataxia Fisiopatologa

Postura Tpica y Estrategias de Movimiento

Estrategias Generales de Tratamiento Estudio de Caso

Apndice B Cocontraccin Apndice C

Parlisis Cerebral- El cuadro clnico

Tratando Nios con Parlisis Cerebral

USANDO EL MODELO NMCRR DE DISCAPACIDAD Fisiopatologa

Otros sistemas a considerar

Postura Tpica y Estrategias de Movimiento

Estrategias Generales de Tratamiento

CAPITULO TRES Nios Con Hipotona

Daos En Parlisis Cerebral Hipotnica

Postura Tpica y Estrategias de Movimiento

Cabeza, Cuello, Lengua, Ojos

Espina torcica, caja costal y extremidades superiores

La cintura plvica y las extremidades inferiores

Estrategias Generales de Tratamiento

Con un nio que tiene un

planear las sesionesmucho ms libre por la mayora de los nios. de terapia.

Daos Sistema Neuromuscular

Sistema Sensorio/ Perceptual

Adulto sin discapacidad Adulto con atetosis

Posturas tpicas y estrategias de movimiento Cabeza, cuello, lengua y ojos

Columna torcica, jaula torcica, y extremidades superiores

CAPITULO SEIS Nios con Ataxia

Sistema Msculo Esqueltico

Postura Tpica y Estrategias de Movimiento

Cabeza, cuello, lengua y ojos

Columna torcica, parilla costal y extremidades superiores

Cintura plvica y Extremidades inferiores

Estrategias generales de tratamiento

Sistema Sensorio/ Perceptual

Adulto sin discapacidad Adulto con atetosis

Posturas tpicas y estrategias de movimiento Cabeza, cuello, lengua y ojos

Columna torcica, jaula torcica, y extremidades superiores

Columna torxica, Costillas y Extremidades Superiores

La Cintura Plvica y Extremidades Inferiores

Estrategias Generales de Tratamiento

COLUMNA DORSAL, PARRILLA COSTAL Y EXTREMIDADES SUPERIORES.

La cintura plvica y extremidades inferiores

Estrategias Generales De Tratamiento

Cuadriplejia Posturas Tpicas y Estrategias de Movimientos Cabeza, cuello, lengua y ojos

Columna Torcica, Caja Torcica y Extremidades Superiores

Cintura Plvica y Extremidades inferiores

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