SESIN 1 SEMIOLOGA OBSTTRICA Semiologa (del griego Semeion, signos, sntomas; logos, discurso, ciencia), es la ciencia que estudia

los signos y sntomas de las enfermedades. Semiologa Obsttrica, es parte de la Semiologa general, que se encarga del estudio de los signos y sntomas fisiolgicos y patolgicos que presenta la mujer durante el embarazo, parto y el puerperio. Por signo, se entiende todo indicio de enfermedad; por sntoma toda manifestacin ostensible de enfermedad. Los anglosajones prefieren denominar signos a las manifestaciones objetivas o fsicas de enfermedad y sntomas a los trastornos, molestias o sensaciones subjetivas de enfermedad. La Semiologa se compone de dos partes: 1. Semiotecnia o tcnica de la bsqueda del signo. 2. Clnica Propedutica (del griego pro, delante; paidevo, yo enseo), enseanza clnica preparatoria, destinada a reunir e interpretar los signos y sntomas, para hacer un diagnstico. Por consiguiente, la Semiologa, puede ser dicha, el arte y la ciencia del diagnstico. Por sndrome (del griego sin, con; dromos, carrera, curso), se entiende un conjunto de signos y sntomas, con una misma carrera y evolucin, por proceder de una misma causa, cualquiera que sta sea. Por ejemplo: la fiebre (hipertermia, taquicardia, taqupnea, anorexia, malestar general, etc...). Por enfermedad se entiende un conjunto de signos y sntomas, con una misma evolucin, pero procedentes siempre de una causa determinada o especfica. Por ejemplo: la fiebre tifoidea (fiebre, postracin, esplenomegalia, etc., debida a una septicemia por bacilos de Eberth). Prdromos (del griego pro, delante; dromo, carrera), se denomina a los signos o sntomas iniciales de una enfermedad o sndrome, siendo por lo general vagos, poco caractersticos. Patognomnico (del griego pathos, enfermedad; gnomon, indicador), se dice al signo bien caracterstico, casi exclusivo de una enfermedad. En realidad hay muy pocos signos patognomnicos; quizs, ninguno. Para llegar a un diagnstico, se comienza con la investigacin de los signos o sntomas (Semiotecnia), luego se los agrupa e interpreta (clnica Propedutica). Para llegar a un diagnstico completo se deben hacer los siguientes diagnsticos parciales: 1. Diagnstico de los sntomas y signos.

2. 3. 4. 5.

Diagnstico de sndromes (diagnstico fisiopatolgico) Diagnstico anatmico Diagnstico etiolgico Diagnstico de la capacidad funcional

Para establecer la capacidad funcional, adems del conocimiento de las condiciones actuales, es necesario pensar en el pronstico (del griego pro, delante, anticipadamente; gignosko, yo conozco). A los signos o sntomas que permiten prever el curso bueno o malo de una enfermedad, se les denomina pronsticos. Para llegar a un diagnstico, se utilizan los procedimientos clnicos fundamentales: interrogatorio, inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, ayudado por los procedimientos auxiliares, los instrumentales y los de laboratorio, muchas veces tan imprescindibles como aquellos. (1) Pensamos que la mejor forma de encarar el estudio semiolgico de una mujer embarazada, es hacerlo tal como lo practicamos diariamente en la consulta, cuando no sabemos an cul es la problemtica que trae la paciente: se trata de definir si un atraso menstrual corresponde a un embarazo?, o se trata de saber cmo evoluciona un embarazo ya diagnosticado?, para cundo ser el parto?, cmo diagnosticar las eventuales desviaciones de lo normal durante el embarazo y en el parto? (2). TERMINOLOGA OBSTTRICA Grvida.- Toda mujer que est embarazada. Primigesta.- Grvida por primera vez. Primigesta muy joven.- Edad menor de 15 aos. Primigesta joven.- Grvida cuya edad est entre 15-19 aos. Primigesta aosa.- Grvida cuya edad est entre 35-39 aos. Primigesta muy aosa.- Grvida de 40 aos o ms. Multigesta.- Mujer en su segundo o posterior embarazo. Paridad.- Se dice que una mujer ha parido cuando ha dado a luz por cualquier va (vaginal o por cesrea) uno o ms productos (vivos o muertos) que pesan 500 gr. o ms, o que poseen ms de 20 semanas de edad gestacional (un embarazo mltiple se consigna como una sola paridad). Si el producto no alcanza este peso o edad gestacional se denomina aborto. Nulpara.- Mujer que no ha parido nunca. Primpara.- Mujer que ha parido una vez. Multpara.- Mujer que ha parido 2 o ms veces. Gran Multpara.- Mujer que ha parido 6 veces o ms. Embrin.- Se denomina al macizo de clulas internas desde la fertilizacin hasta las 8 semanas. Feto.- Desde las 8 semanas de edad gestacional hasta el trmino del embarazo. Infante.- Se denomina desde que nace hasta el primer ao de vida. Embarazo a trmino.- Se denomina as a la gestacin que alcanzad e 37 a 41 semanas o los 280 das. Embarazo prolongado.- Gestacin que pasa las 42 semanas o ms de 297 das.

SESIN 2 MODIFICACIONES Y CAMBIOS EN EL ORGANISMO MATERNO DURANTE EL EMBARAZO Las modificaciones que produce el embarazo en la mujer, se inician con la nidacin del huevo en su fase de blastocisto en la mucosa endometrial, la cual se encuentra preparada para recibir al huevo fecundado. Las prximas modificaciones tendrn por objeto proteger al producto y rodearlo de los cambios necesarios para su evolucin y desarrollo, as como preparar los cambios y adaptaciones necesarias para el parto y lactancia. Los cambios que produce el embarazo en la mujer, son modificaciones anatmicas y fisiolgicas, debido a las alteraciones hormonales que se producen en la gestacin, especialmente a nivel de las hormonas sexuales y a la incorporacin de un potente rgano endocrino, que es la placenta y cuyas secreciones tienen por objeto servir a las necesidades del feto en su evolucin y desarrollo. La relacin biolgica mutua, entre la madre y el nuevo ser se denomina simbiosis armnica homognea.

Las modificaciones del organismo materno durante el embarazo se agrupan en dos: 1. Modificaciones Generales 2. Modificaciones Locales Modificaciones Generales: Son los cambios que se producen en el organismo de la mujer gestante, excepto los cambios que se producen a nivel de aparato genital. 1. Modificaciones en la piel y anexos Se produce hiperpigmentacin de la piel, que es una caracterstica del embarazo, se pigmenta la cara a nivel de la frente, nariz y mejillas, lo que se conoce como cloasma gravdico. Hay hiperpigmentacin de pezones, ombligo, lnea alba, vulva y tambin se hiperpigmentan las cicatrices anteriores, todo esto es por acmulo de melanina. Se producen estras en la parte baja del abdomen y en la regin lateral de las caderas, las estras son rojo azuladas o violceas originadas por la distensin de la piel a este nivel y producindose la ruptura de las fibras elsticas de la piel. Estas estras despus del parto no desaparecen y quedan como huella del embarazo presentando un aspecto esteriado brillante y nacarado. Las glndulas sudorparas y sebceas aumentan su actividad, hay aumento de sudoracin en las manos, pies y pliegues cutneos. El tejido celular se engruesa, y la gestante pierde la finura de su rostro, hacindose ms lleno y tosco. Con frecuencia se observa edemas y depsitos de tejido adiposo a nivel de nalgas, mamas, monte de Venus y pared abdominal. Los msculos se vuelven ms excitables y con frecuencia se producen calambres en miembros inferiores. 2. Modificaciones en la Temperatura La temperatura basal se mantiene elevada en algunos dcimos durante los tres primeros meses, por accin de la Progesterona ovrica producida por el cuerpo amarillo, comienza a descender hacia las 14 semanas y a las 20 semanas alcanza los niveles de la fase de proliferacin del ciclo. La elevacin de la temperatura constituye un signo precoz de embarazo. 3. Modificaciones del Sistema Esqueltico El aumento de peso de la embarazada, determina una sobre carga para el sistema esqueltico, para los medios articulares y para los msculos, que deben resistir al final del embarazo hasta un 20% de sobre peso. Durante el embarazo hay una ligera tendencia al crecimiento de los huesos, que en gestantes jvenes puede provocar un ligero aumento en la estatura. A veces se observa un verdadero crecimiento acromegaloide con ensanchamiento del macizo facial y engrosamiento de pies y manos.

Debido al crecimiento uterino se produce el desplazamiento del centro de gravedad, por lo que la gestante trata de compensar llevando los hombros y espalda hacia atrs y se produce una exageracin en la lordosis lumbar provocndole lumbalgias y radiculalgias. En las articulaciones se observa reblandecimiento de los ligamentos con una mayor movilidad, que facilita la adaptacin plvica en el parto. En algunos casos a nivel del pubis se puede producir una disyuncin o separacin que es sumamente dolorosa a la palpacin y se llama diastasis de pubis. Debido a la movilidad aumentada de las articulaciones, sobre todo a nivel de las articulaciones sacroilacas, se originan dolores lumbosacros a partir del 6to. mes. Al final del embarazo observamos el caminar de la gestante con su caracterstico balanceo llamado marcha de pato. 4. Modificaciones en el Peso La variacin del peso es notable durante el embarazo: En las primeras ocho semanas de gestacin el peso disminuye. En el 2do. Trimestre el peso aumenta 1200 gr mensual. En el 3er. Trimestre el peso aumenta hasta 1500 2000 gr mensual.

No debe exceder en las ltimas semanas de gestacin los 500 gr. semanales, al final del embarazo, especficamente en las dos ltimas semanas de gestacin el aumento de peso debe ser muy escaso. Al final del embarazo, el aumento de peso es entre 9 y 12 Kg que se distribuyen de la siguiente manera: Feto Placenta, membranas y cordn umbilical Lquido amnitico tero Mamas Aumento de volumen sanguneo Agua retenida, aumento de la grasa subcutnea y de relleno ... ... ... ... ... ... 3500 gr 600 gr 1000 gr 1000 gr. 500 gr 1000 gr 2400 gr

El peso de la gestante debe controlarse en todas las visitas pues su aumento exagerado nos orienta hacia una desviacin patolgica como: cuadro preeclmptico a descartar, una nefropata, cardiopata, endocrinopata, etc. 5. Modificaciones en el Aparato Respiratorio En lo anatmico se observan congestin y tumefaccin de la mucosa nasal, de la larngea y de la bronquial. Todo ello va a facilitar la aparicin de procesos broncopulmonares.

En lo funcional se produce un aumento en el nmero de respiraciones, que de 16 llegan a 25 respiraciones por minuto.(2) La capacidad pulmonar se mantiene y la presin abdominal se compensa con el ensanchamiento del trax. Por otra parte, la ventilacin pulmonar aumenta considerablemente dado que existe mayor requerimiento de oxgeno. Es necesario que la mujer gestante aprenda a respirar adecuadamente para evitar la disnea, y sobre todo para suplir sus necesidades tisulares y los requerimientos del feto, aportando el oxgeno necesario al espacio intervelloso a fin que se realicen con ventaja los intercambios gaseosos a este nivel que son de vital importancia para el desarrollo del producto. Este entrenamiento de la respiracin se har con la preparacin psicofsica de la gestante en forma adecuada. 6. Modificaciones en el Aparato Cardiovascular Sistema Central: en el curso del embarazo se producen algunas modificaciones debido al cambio de posicin ligado al crecimiento uterino. El diafragma se eleva y se produce una rotacin y horizontalizacin del eje cardaco con desplazamiento hacia la izquierda y hacia afuera del choque de la punta. Estos cambios originan alteraciones de los ruidos cardacos y se pueden apreciar soplos cardacos funcionales. FIsiolgicamente aumenta la velocidad circulatoria durante el embarazo, debido al aumento de volumen de contraccin cardaca. Sistema Perifrico: el pulso se acelera llegando a 100 por minuto y como consecuencia de la hipotensin el pulso es blando. Hay aumento de la presin venosa en la parte inferior del cuerpo debido a la dificultad en el retorno venoso producindose las vrices en miembros inferiores y en la vulva, la vena cava es comprimida por el tero ocupado. La permeabilidad capilar est aumentada pero su resistencia disminuida.

7. Modificaciones Hematolgicas El nmero de glbulos rojos, la cantidad de hemoglobina y el hematocrito, disminuyen desde el segundo mes de gestacin progresivamente hasta el sexto mes de gestacin, en que se estabilizan y se mantienen en los mismos niveles hasta el final del embarazo. Si el embarazo se inicia con valores normales, al 6to. mes lo encontraremos con los siguientes descensos: Hemates : 4 millones Hemoglobina : 12 gr % Hematocrito : 36%

Los leucocitos aumentan desde el 2do. mes de gestacin alcanzando cifras de 10 mil a 12 mil que se mantienen hasta el final del embarazo. En el trabajo de parto prolongado y laborioso los leucocitos se elevan hasta 20 mil. El volumen sanguneo aumenta hasta en 1000 cc a lo que se atribuye que la concentracin de hemates, de hemoglobina, disminuya por dilucin, hablndose de una hipervolemia con oligocitemia que es la expresin de un proceso fisiopatolgico de adaptacin. La concentracin de protenas totales est disminuida, a base de las albminas, pues las globulinas estn aumentadas, por eso la velocidad de sedimentacin est acelerada durante el embarazo. Aunque la capacidad para retener el hierro durante el embarazo casi se duplica, los niveles sricos descienden en 20 a 30 por ciento. La coagulacin de la sangre no se modifica, y al final del embarazo se encuentra hipercoagulabilidad ya que la tasa de protombina aumenta durante el embarazo, aumenta tambin el fibringeno hasta 500 mg %. 8. Modificaciones en el Aparato Digestivo Las modificaciones digestivas no revisten mayor importancia ya que se interpretan como una fijacin psquica condicionada. En el primer trimestre es frecuente el aumento de secrecin salivar que la gestante a veces magnifica para evidenciar su estado. Discreto grado de nuseas es comn, pero cuando se exacerban y se llega al vmito reiterado, se debe muchas veces a causas psicgenas. Se debe evitar uso de frmacos cuya accin teratognica no haya sido investigada. El crecimiento uterino produce desplazamiento del estmago hacia arriba sin modificar su motilidad, tambin se desplaza el colon y el ciego. La acidez gstrica disminuye en el primer trimestre, aunque se afecta la absorcin, al final del embarazo se produce aumento de las secreciones gstricas. El hgado tambin se desplaza arriba y atrs sin afectar sus funciones, ya que las pruebas hepticas se encuentran normales. La vescula biliar si se afecta disminuyendo sus funciones y su motilidad, considerndose este cambio como causa de la calculosis durante el embarazo y en la multiparidad.

9. Modificaciones en el Aparato Urinario La estructura histolgica del rin no se afecta ni se modifica. En el curso del embarazo se produce dilatacin de la pelvis renal, clices y urtere s, debido a la accin de la Progesterona sobre la musculatura lisa.

Hay aumento de diuresis, es mayor en las noches, se altera el ritmo. En la vejiga existe alargamiento y ensanchamiento de la base del trgono, hay congestin de la submucosa por compresin del tero y de la presentacin, sobre todo al final del embarazo, ocasionando polaquiuria, disuria e incontinencia urinaria. La densidad urinaria disminuye. La vejiga disminuye su tono y se torna flcida, con insuficiencia de la vlvula vsicouretral, que ocasiona reflujo hacia los urteres. Hay edema e hiperemia en la vejiga que conjuntamente con la alteracin del tono condicionan la predisposicin a la bacteriuria asintomtica. 10. Modificaciones en el Metabolismo El metabolismo aumenta desde las primeras semanas de gestacin, alcanzando de 15 a 20% sobre lo normal, debido a las mayores demandas energticas del feto y el aumento en actividad de los rganos maternos (circulacin, respiracin). El balance proteico es positivo, mientras que el balance hidrocarbonado se mantiene inalterable, y en el metabolismo graso hay aumento de lpidos en el suero sanguneo. En el metabolismo mineral lo ms importante es la retencin de sodio a nivel de los tejidos por accin estrognicas. El metabolismo del agua se caracteriza por la retencin hdrica progresiva, que puede intensificarse llevando a la gestante a perturbaciones patolgicas graves. 11. Modificaciones de las Glndulas Endocrinas Las suprarrenales aumentan de peso en un 50% debido al ensanchamiento de la corteza suprarrenal. Hay aumento de excrecin de Aldosterona, debido a esto hay retencin de sodio y agua, y tendencia a los edemas. La Tiroides tambin aumenta de peso, incrementando su actividad secretora. Hay mayor produccin de hormona Tirotropa, aumento del nivel del yodo protico y aumento de la captacin del yodo radioactivo. Las cifras normales de yodo protico durante el embarazo se encuentran elevadas entre 8 y 12 mcgr. Desde el segundo trimestre aumenta el metabolismo basal por el mayor con sumo de oxgeno que suponen las demandas energticas del feto y el aumento de actividad de los rganos maternos. El aumento de las protenas fijadoras de la tiroxina se atribuye al aumento de los estrgenos durante el embarazo. 12. Modificaciones de la Glndula Mamaria Durante el embarazo se producen cambios notables en las mamas; durante las primeras semanas suele haber hipersensibilidad y hormigueo. Despus del segundo mes las mamas aumentan de tamao y se tornan nodulares como resultado de los alvolos mamarios.

Conforme aumenta el tamao de las mamas, se hace visibles unas delgadas venas justo por debajo de la piel. Las modificaciones de los pezones y las arolas son an ms caractersticas; los primeros crecen considerablemente, muestran una pigmentacin ms intensa y se tornan ms erctiles. Despus de los primeros meses, mediante un suave masaje de los pezones, a menudo es posible exprimir un lquido espeso y amarillento, el calostro. En este momento las arolas aumentan de tamao y muestran una pigmentacin ms profunda. La intensidad de la pigmentacin vara con el color de la piel de la mujer: Dispersas por toda la arola hay varias elevaciones pequeas, las llamadas glndulas de Montgomery, que son glndulas sebceas hipertrficas. Si las mamas aumentan mucho de tamao, pueden aparecer estras similares a las que se observan en el abdomen. SESIN 3

MODIFICACIONES LOCALES Modificaciones en la Pelvis Las articulaciones adquieren mayor movilidad, inicialmente los estrgenos actan sobre los ligamentos y luego lo hace la Relaxina la cual se origina en el cuerpo amarillo y contribuye con su accin a producir un verdadero reblandecimiento en las articulaciones plvicas, encontrndose en ellas aumento de la luz articular y del aparato ligamentoso, a veces cas i imperceptible, pero que se puede comprobar en forma radiolgica y anatomopatolgicamente. En muchas embarazadas se observa aflojamiento de la snfisis pbica y a veces la separacin de los cabos (disyuncin) que puede llegar hasta 3 cm. La palpacin de dicha zona es muy dolorosa. Modificaciones en la vulva Hay congestin e ingurgitacin venosa y reblandecimiento que le dan un aspecto suculento; a veces se observa vrices vulvares que desaparecen despus del parto. La vulva se entreabre al final de la gestacin dejando ver la pared anterior de la vagina y da la impresin de que pierde su tonicidad. Los labios mayores y menores se hipertrofian y se hiperpigmentan tomando una coloracin oscura; la mucosa del vestbulo toma un color rosado oscuro e incluso rojo vinoso, esta caracterstica en la coloracin de los genitales se conoce como el Signo Jacquemier Chadwick. Hay aumento de secrecin de las glndulas sudorparas y sebceas y aumenta la humedad natural de esa zona. Se hace ms elstica y adquiere gran capacidad de la distensin. Modificaciones de la Vagina Aumenta su longitud y su capacidad, la ampliacin de la vagina es importante durante el parto ya que permitir el pasaje del feto sin ocasionar desgarros. Estas modificaciones se

deben al aumento de fibras elsticas, de la hipertrofia de las fibras musculares y de la infiltracin edematosa de los tejidos. Los pliegues transversales se arrugan y se hacen ms gruesos, las papilas de la dermis son a menudo ms salientes y a veces se palpan como pequeos grnulos resultando como consecuencia la pared vaginal muy rugosa. Se produce aumento en la circulacin sangunea en las paredes vaginales, las venas se dilatan y la mucosa vaginal presente un color violceo o rojo vinoso. Las secreciones vaginales, que en realidad son trasudados, son ms abundantes en algunas mujeres, estas secreciones pueden ser blanquecinas de aspecto lechoso y otras veces pueden ser grumosas y espesas parecidas al esmegma, y su reaccin es cida. La vagina est contaminada en su parte inferior por microorganismos que provienen del recto y la uretra, los cuales pueden ser arrasados hacia arriba con el coito y los tactos. En la vagina predomina el bacilo de Doderlein el cual transforma el glucgeno en cido lctico, durante el embarazo la secrecin vaginal es cida y el Ph es bajo (4 y 3.8) en particular en los ltimos meses, cuando el nivel de estrgenos alcanza su acm. Modificaciones en el tero Durante el embarazo el tero experimenta un crecimiento progresivo. Fuera del embarazo pesa entre 30 y 60 gr y al final del embarazo pesa entre 1000 gr y 1500 gr Las paredes uterinas se distienden por el crecimiento del huevo y feto y sus elementos musculares se hipertrofian. El tero es globuloso en los primeros meses de gestacin y al final es ovoide con el eje mayor vertical y su extremidad superior es ms voluminosa. Estructura del Cuerpo Uterino Posee tres capas de fibras musculares: 1. Capa Interna o Submucosa: proviene de la musculatura del ligamento redondo y de la capa interna de la trompa, est constituida por fibras circulares que describen espirales sobre el cuerpo uterino entremezclndose en la parte media con las del lado opuesto. Estos fascculos musculares forman anillos alrededor del tero y a nivel del segmento inferior se forma el anillo de Bandl. 2. Capa Externa o Subserosa: proviene de la capa externa de la trompa y de los ligamentos redondos, est constituida por fibras longitudinales, las cuales se unen en el centro formando un fascculo longitudinal y que en la parte anterior e inferior del tero forma el fascculo de Calza. 3. Capa Media o Plexiforme: es la ms fuerte y la ms importante, no slo desde el punto de vista estructural sino tambin funcionalmente. Est constituida por fascculos musculares que se entrecruzan en todo sentido, de all proviene el nombre de plexiforme.

Los vasos internos transcurren entres estos anillos musculares, y despus del alumbramiento cumplen una funcin decisiva en la hemostasia fisiologa actuando como ligaduras vivientes. Segmento Inferior Est situado entre el cuerpo y el cuello uterino. Se desarrolla a expensas del istmo uterino que es una pequea porcin de 7 a 8 mm. Cuando se inicia el embarazo, el tero se reblandece y da lugar al signo de Hegar. El segmento inferior inicia su formacin al 3er. mes de gestacin, y en las primigestas completa su formacin antes que la multpara, entre el 8vo. 9no. Mes. El segmento inferior es muy delgado debido a su pobreza muscular pues carece de la capa plexiforme. El segmento inferior tiene la forma de una copa, cuyo pie es el cuello uterino que se adapta con contenido lquido a la forma y volumen de la presentacin. Cuello Uterino A partir del segundo trimestre se eleva y se hace posterior y se reblandece, toma un color violceo, en la nulpara tiene forma de barril y en la multpara tiene forma de tapn de champagne. Durante el parto deber abrirse y permitir el paso del feto al exterior. El conducto cervical est obstruido por secreciones cervicales que constituye el tapn. Hay hipersecrecin y se aprecia los huevos o quistes de Naboth. Modificacin de los Ovarios y Trompas Durante el embarazo los ovarios aumentan de tamao especialmente el que posee el cuerpo amarillo. Presentan edema, mayor vascularizacin y aumentan las clulas intersticiales y formaciones deciduales debajo de la tnica albuginea. Durante el embarazo influyen en el metabolismo de los hidratos de carbono y calcio. Las trompas durante el embarazo se estiran y se encuentran suspendidas casi perpendicularmente a los costados del tero. Aumentan su longitud y su volumen debido a la mayor vascularizacin. El ostium uterino est cerrado y el pabelln permanece abierto. Hay hipertrofia de sus elementos sobre todo de las fibras musculares. Hay desaparicin de los cilios vibrtiles. Ascienden hacia el abdomen a medida que progresa el embarazo, en ocasiones la trompa izquierda puede palparse adelante como consecuencia de la rotacin del tero grvido

HISTORIA CLNICA OBSTTRICA La Historia Clnica debe consignar los datos de filiacin incluyendo la direccin actual y datos concernientes al esposo. Datos Generales: Edad.- Es un dato sumamente importante. Algunos autores consideran que la edad ms propicia para procrear est entre los 20 y 25 aos adquiriendo un valor pronstico en las primigestas muy jvenes (menos de 18 aos) y en las primigestas aosas (ms de 35 aos); en estos casos se las considera como formando parte del cuadro clnico llamado embarazo de alto riesgo. Nombre.- Sirve para la identificacin de la paciente. Debe ser tomado con correccin y lo ms completo posible, a los efectos de evitar errores que lleven posteriormente a confusiones en dicha identificacin. De este dato se desprende muchas veces que la embarazada puede ser soltera o que vive en unin libre, hecho ste que tiene cierto valor para la calificacin de la gravidez. Domicilio.- Este dato es importante y debe completarse con los elementos que se consideren necesarios cuando no es claro, de modo tal que pueda localizarse a la paciente en cualquier momento. Si tiene telfono, este es un dato de suma utilidad. Muchas veces es conveniente agregar el telfono de algn familiar. Tambin es importante destacar aqu, las caractersticas del lugar, por ejemplo: si es casa independiente, apartamento, propio o alquilado, personas que duermen por habitacin, etc. Nacionalidad .- Este dato o la procedencia de la paciente puede orientar respecto a distintas caractersticas somticas o raciales. Por ejemplo: la frecuencia de mola hidatiforme en la raza amarilla, afeccion es que producen desplazamiento del calcio como el raquitismo, vinculados a determinadas reas geogrficas que pueden producir trastornos en la pelvis sea, etc. Profesin.- Es importante tambin consignar este dato, pues existen variaciones significativas en el pronstico de la gravidez y aun eventuales complicaciones segn se trate de profesionales sedentarias o mujeres que realizan trabajos pesados o que les demandan esfuerzos excesivos en las que se han comprobado diferencias en la frecuencia de prematurez o en la presencia de otras complicaciones. En el momento actual se est valorando la importancia de la profesin del marido y eventualmente el status social de la paciente a los efectos de su codificacin dentro del grupo de embarazadas de alto riesgo. Estado Civil.- Importa sobre todo para detectar a la madre soltera, cuya primera pista puede descubrirse por el nombre de la paciente y que, por la frecuencia de las

complicaciones que puede presentar, debe calificarse tambin como conformando parte de los embarazos de alto riesgo.

Motivos de Consulta: Tericamente una embarazada puede consultar por cualquier causa, y hay ciertos signos o sntomas que se presentan con mayor frecuencia. 1. Amenorrea La amenorrea es un signo de probabilidad de embarazo y se define como la ausencia de menstruacin durante noventa das o ms. Obviamente esto es lo frecuente en la consulta obsttrica y ms bien deberamos hablar de atrasos menstruales que son el trastorno por el cual consulta con mayor frecuencia la presunta embarazada. En este sentido en toda mujer en edad genital activa, bien reglada, todo atraso menstrual cobra valor como dato de probabilidad de gravidez. Conviene precisar con toda la claridad posible, cul fue la fecha de la ltima menstruacin tratndola de relacionar con algn acontecimiento de cierta relevancia, como podra ser un fin de semana, un da feriado, etc. si la mujer no est segura de su respuesta. Es preciso aclarar bien que no se trata de la primera falta menstrual, sino de la ltima vez en que la paciente tuvo su regla. Este dato cobra gran valor al fin de la gravidez, si se presentan problemas relativos a la maduracin del feto o si se considera la probabilidad de una interrupcin anticipada de la gravidez, cuando la edad del embarazo, calculado en semanas, es de fundamental importancia. 2. Dolor El dolor es una consulta muy frecuente en Obstetricia. Sus caractersticas dependern en gran parte de la real vinculacin que tenga con una determinada patologa. En efecto, puede ser el elemento principal que nos oriente hacia un diagnstico, o puede responder simplemente a la preocupacin exagerada de una paciente ansiosa. Una mnemotcnica a utilizar podra ser la palabra ATILIEFD.  A paricin o iniciacin del dolor.  T ipo de dolor (puntada, clico, continuo, etc.)  I ntensidad (leve, mediana, fuerte)  L ocalizacin o topografa  I rradiacin (local y regional)  E volucin (disminucin, mantencin o aumento)  F recuencia (periodicidad en el tiempo)  D uracin (en minutos o segundos) Siempre que se interroga sobre el sntoma dolor en una embarazada, es conveniente preguntar acerca de su vinculacin con otros elementos tales como endurecimiento
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peridico del vientre, que nos puede orientar hacia el diagnstico de contraccin uterina. La presencia de lipotimias o mareos en una gravidez an no claramente diagnosticada, puede orientar hacia el diagnstico de un embarazo complicado ya sea extrauterino o intrauterino. 3. Prdida de lquido La prdida de lquido por los genitales durante el embarazo suele producir preocupacin a la gestante que ve en ello un signo de amenaza de su gravidez. El interrogatorio entonces debe orientarse a preguntas sobre cantidad y calidad de las prdidas y su relacin con las distintas causas que pueden provocarlas. Durante la primera mitad del embarazo pueden ser debidas a la ruptura del saco amniocorial precediendo en algunas oportunidades a la genitorragia que acompaa al trabajo de aborto. Por otra parte existen otras causas extraovulares que pueden dar lugar a prdida de lquido por los genitales, tales como el flujo fisiolgico o patolgico que tambin debe ser interrogado en forma correcta y completa. Es conveniente hacer el interrogatorio siguiendo el siguiente esquema: - Cantidad: escasa o abundante, pudiendo producir incapacidad para realizar tareas normales. Coloracin: blanquecino, es el flujo por hipersecrecin o trasudacin; cuando es amarillento, significa que la secrecin tiene pus o piocitos; el flujo verdoso, nos debe hacer plantear la presencia de grmenes. Puede haber una combinacin de los anteriores o puede ser sanguinolento o amarronado, lo que est sealando la presencia de una pequea genitorragia. Los caracteres del color nos permite, pues, plantear una etiologa. Olor: es otro elemento que acompaa frecuentemente a las prdidas vaginales. El flujo crvico vaginal de origen tricomonisico o por cndidas tiene un olor ftido sui gneris. Las prdidas de lquido amnitico, tienen un olor que recuerda al esperma. La fetidez que a veces acompaa a estas prdidas vaginales habla en general de contaminacin bacteriana y configura un toque de atencin. Consistencia: el flujo vaginal puede ser cremoso; en este caso est mezclado con piocitos o con restos celulares muy abundantes. Puede ser espumoso cuando est mezclado con aire o gases y lquido, en cuyo caso sospechamos de Tricomoniasis o bien grumoso, espeso como leche cortada, que nos plantea la presencia de moniliasis. La prdida de lquido claro abundante, hace sospechar siempre la ruptura del saco amnitico o de un saco amniocorial. Adherencia: puede ser adherente o no adherente. En este ltimo caso no tiene moco y por lo tanto puede provenir de una zona situada por debajo del orificio externo. Prurito o ardor vulvar: es muy frecuente cuando el flujo llega a exteriorizarse; se exacerba con el calor del lecho, o con la miccin y puede dificultar el coito.

Otra prdida de lquido por los genitales muy frecuente es la prdida de orina, que se produce en la grvida debido sobre todo a una disminucin del tono muscular unida a la compresin del trgono por el tero que crece. La hidrorrea decidual acompaada de vetas sanguinolentas es una expresin de infeccin endometrial y se objetiva con el estudio microscpico (piocitos, sangre, bacterias); se aprecia por lo general en el primer trimestre. Finalmente, la retencin de lquido de irrigaciones puede ser toda la patologa de una consulta. En la segunda mitad del embarazo, las prdidas de lquido adquieren una importancia mucho mayor con respecto a la continuidad del embarazo; tambin aqu las causas extraovulares estn constituidas por el flujo y la prdida de orina ya mencionadas y eventualmente restos de lquido de irrigacin. En cambio, la prdida de lquido amnitico adquiere una relevancia capital y debe ser cuidadosamente estudiada, ya que la fisura alta de las membranas o la ruptura intempestiva (fuera de tiempo) y prematura constituyen un signo importante de amenaza de parto prematuro. El diagnstico correcto de esta situacin debe hacerse de inmediato en virtud de su importancia, agravada cuando se agregan contracciones uterinas. El lquido amnitico se investiga microscpicamente buscando lanugo, vernix caseoso y clulas que pueden colorearse con azul de Nilo, despus de las 26 semanas.

4. Genitorragias Frente a una genitorragia, el interrogatorio debe seguir el siguiente esquema:  Aparicin: momento en que aparecen; si son espontneas o traumticas por el coito, el esfuerzo o irrigaciones.  Cantidad: escasa, mediana o intensa (con o sin cogulos)  Evolucin: si es nica, repetida o continua.  Coloracin: roja, amarronada o negruzca.  Concomitancias: interrogar si se acompa de otra prdida de lquido, de dolor o de lipotimia menor. 5. Control de la gravidez Si se trata de la primera consulta, el interrogatorio debe dirigirse a la aparicin de signos o sntomas que llamen la atencin a la paciente, orientndola respecto a alguna patologa que pudiese pasar desapercibida, por ejemplo: edemas, cefaleas, dolores lumbares, prdida de lquido, sangre por los genitales y la presencia de contracciones uterinas. 6. Presencia de edemas

Ya sean localizados, por ejemplo en miembros inferiores, superiores o cara, o tambin generalizados. En el curso del embarazo normal puede retenerse hasta unos seis litros de agua, cifra sta que representa casi la mitad del total de aumento de peso del embarazo, esta agua se reparte y est en constante intercambio entre los distintos compartimentos orgnicos. El interrogatorio, el examen clnico y los mtodos auxiliares, nos llevarn a diagnosticar si se trata de un edema fisiolgico o patolgico, tratando de buscar o descartar si existe alguna vinculacin con alteraciones del aparato cardiovascular, alteraciones vasculares de los miembros inferiores (vrices, etc.), o si responden a alteraciones del metabolismo hidro-salino. Se preguntar sobre su:  Aparicin (diurna, nocturna, rpida o progresiva)  Tipo (localizado o generalizado)  Intensidad (se refiere a extensin del edema)  Evolucin (si ha disminuido, aumentado o se mantiene igual desde su instalacin y si se modifica con las distintas posiciones). 7. Alteraciones del Sistema Neurovegetativo Vinculadas sobre todo al comienzo del embarazo, tienden a atenuarse a partir del segundo trimestre, especialmente aquellas dependientes del sistema parasimptico (nuseas, vmitos, mareos, etc.) 8. Alteraciones del Aparato Urinario Son alteraciones vinculadas con la diuresis, en ms o en menos, a infecciones altas, bajas, o combinacin de ambas y a causas mecnicas, tales como la compresin del trgono vesical por el tero que originan tenesmo y polaquiuria. 9. Alteraciones del Aparato Digestivo Si bien en su mayora son funcionales, pueden estar relacionadas a alteraciones del peristaltismo que estar acelerado (diarreas), detenido (estreimiento) o invertido (nuseas y vmitos y S.N.V.) y/o estar vinculados a alteraciones de las secreciones ya sea del propio tubo digestivo o de las glndulas anexas (hgado, pncreas). 10. Comienzo del Trabajo de Parto Toda paciente consulta por la terminacin de su gravidez o sea la iniciacin del trabajo de parto, que puede ser prematuro o de trmino. En primer lugar averiguaremos sobre las contracciones uterinas y sus caractersticas:  Aparicin: espontnea o con el esfuerzo.  Tipo: dolorosas o no.  Intensidad: leves, medianas o fuertes.  Duracin: que conviene medir en segundos.
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 Frecuencia o intervalos entre las mismas.

Debemos averiguar adems sobre la aparicin de otros elementos a saber: prdida de tapn mucoso, caracterizado por la salida a travs de los genitales de una secrecin viscosa, de color variable (transparente, blanquecino, rosa o teido de sangre), que puede preceder a las contracciones uterinas en horas o das o aparecen en forma simultnea con ellas y la salida de lquido por los genitales (claro, transparente, ms o menos abundante) debido a la rotura de las membranas que puede ser prematura (antes del trmino del embarazo y previa a la aparicin de los otros elementos del trabajo de parto) o precoz cuando acontece al comienzo del trabajo de parto. Reglas para conocer la Fecha Probable de Parto (FPP) A partir de la fecha de la ltima menstruacin se hace el clculo de la fecha probable de parto. La duracin de la gravidez es de aproximadamente 40 semanas o 280 das ms menos dos semanas. Para conocer la fecha probable de parto existen tres reglas distintas: 1. Regla de Wahl Fue la ms empleada entre nosotros. Consisten en sumar diez das a la fecha de la ltima menstruacin y restarle tres meses. Por ejemplo: F.U.M. (fecha ltima menstruacin) 10-XI-2003 F.P.P. (fecha probable del parto) sera el 20-VIII-2004 2. Regla de Naegele Al primer da de la F.U.M. se le agregan siete das y se le restan tres meses. Este mtodo es muy usado por la escuela anglosajona y figura en los discos de clculo de F.P.P. y edad del embarazo en semanas. Es la regla vigente, segn disposiciones del Ministerio de Salud. 3. Regla de Pinard Se suma diez das a la fecha en que termin la menstruacin y se retrocede tres meses. Actualmente est en desuso debido a la variabilidad en la duracin de los perodos menstruales (1). Edad Gestacional Desde el punto de vista obsttrico y segn lo acordado por la OMS, la Edad Gestacional (EG o tiempo de amenorrea) se define como el tiempo transcurrido entre el da en que se inici el ltimo perodo menstrual normal (dato conocido como F.U.R.) y un momento dado del embarazo. La EG se expresa en semanas y puede ser calculada durante el embarazo de la siguiente manera: a) Conociendo la F.U.R.: se aaden 10 das a la FUR y a partir de entonces se cuenta el nmero de meses solares transcurridos hasta el momento. A continuacin, se suman 1 semana por cada 2 meses solares.

Ej l: Si FUR = 14 de abr il y la fecha act al = 24 de agosto, entonces: 14-IV + 10 = 24-IV. Entre est e da y la fecha act al hay 4 meses; por tanto, se deben sumar 2 semanas ms. En conclusi n: EG = 4 meses (16 semanas) + 2 sem. = 18 semanas b) Conociendo la altura uterina (A.U.): se utili a la Regla de McDonald: AU (en cm.) x 2/7 = EG en meses lunares AU (en cm.) x 8/7 = EG en semanas (2) METODO CALENDARIO: conociendo la fecha de la ltima mestruaci n se contabili an el total de das transcurridos y se di ide entre siete. Ejm: FUR: 10 de enero. Fecha de consulta: 20 agosto Enero 21 dias,+ Febrero 28 dias, + Marzo 31 dias, + Abr il 30 dias, + Mayo 31 dias, +Junio 30 dias,+ Julio 31 dias + Agosto 20 dias = 222 / 7 E. G. = 31 sem.5 dias. FRMUL B TTRICA (FO).

Consta de cinco dgitos y es una forma resumida de los antecedentes obsttricos. 20102 El primer dgito representa los partos a t rmino, el segundo dgito representa los partos prematuros, el tercer dgito representa los abortos espontneos, el cuart o dgito representa los abortos provocados y el quinto representa los hijos vivos. Frmula Obsttrica del EMBARAZO ACTUAL
G : a P : b c d e

G = gravidez: a = nmero total de embarazos, incluye gestaci n actual, abortos, molas hidatidiformes y embarazos ect picos. P = paridad: b c d e = = = = nmero total de reci n nacidos a t rmino. nmero total de reci n nacidos prematuros. nmero total de abortos. nmero de hijos vivos actualmente.

SESIN 5 INTERROGATORIO POR TRIMESTRE Primer Trimestre

 Elementos Fisiolgicos.- Casi todos ellos estn vinculados a una labilidad especial del sistema neurovegetativo propio del embarazo. Se interrogar sobre alteraciones del gusto y del olfato, aunque a veces se presentan hipoacusias y modificaciones en menos de la visin, modificaciones del carcter (irritabilidad, depresin) alteraciones del sueo (exceso o insomnio) modificaciones del apetito (en ms o en menos) y finalmente, los trastornos del S.N.V. que son las nuseas matinales y el ptialismo.  Elementos Patolgicos.- Prcticamente estn constituidos por la agravacin de los elementos fisiolgicos ya mencionados y la presencia de genitorragias, que pueden presentarse en forma aislada o acompaadas de dolores, constituyendo el cuadro de amenaza de aborto.

Segundo Trimestre
 Elementos Fisiolgicos.- Se interrogar sobre la percepcin de los movimientos fetales por la madre, que en las multparas, aparecen a partir de las 18 semanas (alrededor de los cuatro meses) y en la primigesta a partir de las 22 semanas (alrededor del quinto mes).

Este trimestre transcurre con placidez para la paciente.

 Elementos Patolgicos.- Un elemento patolgico importante es la ausencia de movimientos fetales, sobre todo cuando se acompaa de falta de crecimiento de tero o disminucin del tamao.  Genitorragia.- Se deben a embarazos complicados intra o extrauterinos o tambin a mola hidatiforme. Las hemorragias extraovulares se deben a lesiones de endometritis, cervicitis, tumores benignos o malignos ya sean vaginales, vulvares o cervicales. Se interrogar acerca de la:

Aparicin : si es en reposo, con movimiento o por causas traumticas. Cantidad : escasa, mediana, intensa, con o sin cogulos. Coloracin : roja rutilante, rojo vinosa, negruzca. Evolucin : nica, repetida o continua. Concomitancias: dolor, prdida de lquido, lipotimias, mareos.
 Infeccin Urinaria.- En el segundo trimestre se ve con frecuencia las pielonefritis gravdicas que se manifiestan por trastornos bajos, cistitis, disurias y trastornos altos como dolor lumbar uni o bilateral, con o sin toque del estado general,
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segn la gravedad de la enfermedad. Estos cuadros se acompaan casi siempre de estreimiento o de la presencia de focos infecciosos dentarios o amigdalinos.

Tercer Trimestre
 Elementos Fisiolgicos.- Es de especial importancia la presencia de movimientos fetales y la molestia que produce en la gestante debido a la intensidad con que puede presentarse y el crecimiento regular y progresivo del tero.

Vinculado con el crecimiento uterino, se observa el descenso del fondo uterino en el ltimo mes, en las primigestas al producirse el encajamiento de la presentacin.  Elementos Patolgicos.- El crecimiento exagerado y rpido del tero se debe a un exceso de lquido. Preguntar si ha habido aumento exagerado de peso, edemas, cefaleas, acfenos y fosfenos, lo cual nos orientar hacia posible toxemia que se corroborar posteriormente con las cifras tensionales y el examen de orina. Genitorragias Se interrogar si va acompaada de contracciones uterinas y de prdida de tapn mucoso. Aqu predominan las hemorragias de origen ovular o hemorragias del anteparto debidas a la desinsercin parcial de la placenta ya sea normoinserta o previa en sus diversas topografas. Caractersticas de la Hemorragia por Placenta Previa 1. 2. 3. 4. Iniciacin lenta Indolora Roja, rutilante, lquida Utero sin contracciones y feto vivo en primera instancia.

Caractersticas de la Hemorragia por Desprendimiento Prematuro de Placenta Nomoinserta 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Iniciacin brusca Acompaada de dolor Sangre negruzca o con cogulos Al examen el tero se encuentra contrado, hipertnico, con dolor localizado Feto frecuentemente muerto La paciente se encuentra en shock Antecedentes materno de toxemia o de traumatismo de abdomen

 Infeccin Urinaria.- Al igual que en el trimestre anterior, puede volver a producirse en ste trimestre.

Signos de alarma en la gestante Son aquellos que denotan un altsimo riesgo de que la madre o el feto puedan sufrir un dao grave en su salud; no se debe olvidar que la gestante debe estar advertida que si presenta alguno de los siguientes signos de alarma debe acudir inmediatamente al establecimiento de salud:

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- Sangrado vaginal. - Prdida de lquido amnitico (ruptura de membranas), ms an si ha transcurrido ms de 24 horas. - Secrecin vaginal desusadamente espesa o mal oliente. - Fiebre. - Disminucin de los movimientos fetales. - Dolor de cabeza (cefalea) intenso, visin borrosa o de lucecitas o estrellitas, zumbido de odos (tinnitus) intenso, dolor en la boca del estmago (epigastralgia) o dolor en el costado superior derecho del abdomen (hipocondrio derecho). - Convulsiones. Antecedentes Obsttricos Es importante saber cuntos embarazos ha tenido la grvida y su evolucin porque la morbimortalidad perinatal es mayor en el primer embarazo y que aumenta a partir del tercero. La segunda pregunta se refiere a la evolucin normal de los embarazos, si hubo abortos provocados o espontneos y edad gestacional de los mismos. Si en la evolucin hay patologas ver si se trata de patologas producidas por el embarazo o de enfermedades concomitantes con el embarazo. Se preguntar si los embarazos fueron controlados y en caso afirmativo dnde, cmo y por quin. Partos Se interroga sobre el nmero total, edad gestacional en el momento que se produjo, ya sean partos de pretrmino y postrmino. Si comenz en forma espontnea o fue inducido, si termin espontneamente o en forma quirrgica, ya sea por vacum extractor, frceps o cesrea. Si hubo episiotoma o no, desgarros cervicales. Preguntar acerca del alumbramiento, si hubo hemorragias o retencin de placenta o si todo fue normal. Averiguar si en el puerperio hubo infecciones, dnde y con quin se atendi el parto, si fue en domicilio o centro asistencial. Preguntar acerca de la lactancia si hubo dificultad para la misma a nivel de pezones, grietas, mastitis y persistencia de la lactancia o ausencia de la misma. Recin Nacidos Se investigar por orden cronolgico el sexo, peso, talla, si nacieron vigorosos y con llanto espontneo o si fue reanimado y puesto en incubadora. Preguntar si hubo sndromes de dificultad respiratoria por prematurez o de trastornos derivados por sufrimiento fetal intraparto o conflictos de Rh. Antecedentes Ginecolgicos Debe interrogarse acerca de la edad de la menarquia y tipo menstrual antecedente de flujo previo y durante el embarazo, no olvidar las infecciones vaginales por

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bacterias, micosis o tricomoniasis y en especial la Gonococia. Averiguar si hubo esterilidad primaria o secundaria que pueden condicionar la clasificacin de la paciente como una embarazada de alto riesgo. Saber si ha sido sometida a intervenciones quirrgicas ginecolgicas, como prolapso, miomectomia o cesreas anteriores, que pueden modificar la conducta obsttrica o tambin a operaciones generales que de alguna manera, pueden influir sobre el embarazo o el parto. Antecedentes Personales Se pregunta sobre los antecedentes de la niez, patologas en la denticin, lenguaje, en la marcha, enfermedades infecto-contagiosas, virsicas, como la rubeola que de ser adquirida en el primer trimestre puede causar daos en el embrin, preguntar acerca de cardiopatas, nefrotas, diabetes, sfilis, TBC, epilepsias, preguntar su grupo sanguneo y Rh.

Antecedentes Familiares Preguntar por enfermedades padecidas por padres o antecesores en lnea directa, como diabetes, TBC, sfilis, taras metablicas, malformaciones en hermanos, enfermedades hereditarias o contagiosas del cnyuge. Conocer el GS y el Rh del cnyuge. Antecedentes Sexuales Con la debida delicadeza, se interrogar acerca de la dispareunia (dificultad en el coito) que provenga de un perodo anterior o haya aparecido en el embarazo actual, significando en este ltimo caso frecuentemente la presencia de infecciones genitales. Se averiguar acerca de la presencia o ausencia de sinusorragia, es decir, genitorragia de discreta cantidad dependiente de pequeos traumatismos, coitos o esfuerzos de defecacin, vinculadas casi siempre a lesiones inflamatorias del cuello uterino o a la presencia de plipos. Lo ms importante a destacar es que pueden responder a la presencia de una lesin neoplsica del cuello uterino en su perodo invasor, por lo que se realizar el estudio de patologa cervical correspondiente. (1) HISTORIA CLNICA PERINATAL BASE El Sistema Informtico ideado por el CLAP est constituido por la Historia Clnica Perinatal simplificada, el Carn Perinatal y el Sistema Computarizado con programas para computadoras personales. La riqueza de datos contenidos en la historia clnica permite constituir el banco de datos ms valioso con que cuenta el equipo de salud, para conocer las caractersticas de la

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poblacin prestataria, evaluar los resultados de la atencin brindada, identificar los problemas prioritarios y realizar un sinnmero de investigaciones epidemiolgicas. La Historia Clnica Perinatal Base es de uso sencillo y de bajo costo est constituida por una serie de sectores que contienen la documentacin referida a los acontecimientos obsttricos y del recin nacido en el perodo neonatal inmediato; contiene los datos indispensables para el manejo de la mayora de los casos de bajo riesgo. Los casos que requieren ms informacin registrada (patologa obsttrica o neonatal) cuentan con formularios especiales que se suman al de la Historia Clnica Perinatal Base. Sectores de la Historia Clnica Perinatal Base La Historia Clnica Perinatal Base, comienza con datos de identificacin y caracterizacin socio cultural y se contina con aquellos antecedentes familiares u obsttricos de reconocida importancia para el pronstico del embarazo actual. En el Sector Embarazo figuran aquellos datos o exmenes que deben ser anotados o recordados en cada control. Su llenado induce al cumplimiento de una serie de acciones que deben ser realizadas en la atencin perinatal. El Sector Parto o Aborto incluye la informacin bsica para el control del perodo de dilatacin, as como los datos del parto y alumbramiento ms importantes para el futuro control de la purpera y el neonato. El Sector Recin nacido incluye los datos fundamentales del examen que determina el tipo y el nivel de cuidado requerido. En el Sector Puerperio se resumen las acciones desarrolladas en el postparto o postaborto. Tanto el componente neonatal, como el materno, finalizan con el estado al egreso y las patologas diagnosticadas. En el materno se incluye adems un captulo dedicado al asesoramiento en contracepcin. La Historia Clnica Perinatal Base cuenta con casilleros de color amarillo y rojo que indican algunos factores importantes que frecuentemente pueden aumentar el riesgo perinatal, y de esta manera se alerta al personal responsable del cuidado de la madre y del nio. Carn Perinatal Es un instrumento que constituye un nexo entre los distintos perodo de la atencin. La falta de datos en algn perodo del proceso de atencin compromete la calidad de la asistencia de las etapas siguientes. Esta situacin se presenta, por ejemplo, toda vez que el parto no se realiza en la misma institucin en donde se efecta el control perinatal. Lo mismo ocurre cuando el control post parto y peditrico se realiza fuera de la institucin donde nacin el nio. El carn tiende a solucionar el problema mencionado.

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Este carn debe estar siempre en poder de la embarazada, quien lo utilizar para toda accin de salud que reciba en su estado grvido puerperal. En su diseo se mantiene la estructura de la HCPB para facilitar el volcado de datos. Se excluyen del carn los controles durante el trabajo de parto por no constituir informacin necesaria para el seguimiento luego del alta. Con el carn perinatal se asegura: Que los datos fundamentales relativos al control prenatal, al ser registrados sistemticamente en cada consulta, lleguen a manos de quien atiende posteriormente a la embarazada, sea a nivel de otro consultorio externo o en el lugar de la hospitalizacin. Que los datos de ms relevancia de la hospitalizacin durante el embarazo, parto y postparto lleguen a conocimiento de quien tiene a su cargo el control del puerperio.

Constituye un listado de riesgos perinatales; ha sido trabajada durante 5 aos en Uruguay. Contiene en forma resumida, los siguientes datos: Filiacin Antecedentes: personales, familiares y obsttricos Embarazo actual Control Pre Natal Partos y abortos previos Trabajo de Parto Patologa del embarazo, parto y puerperio Nombre del profesional tratante Recin nacido Puerperio Asesoramiento anticonceptivo Resultado de anlisis

Toda gestante debe tener una historia clnica perinatal base (HCPB) y un carn perinatal, los cuales se llenarn en forma apropiada en todas las consultas, inclusive las de emergencia. SESIN 6

EXAMEN CLNICO DE INTERS OBSTTRICO EXAMEN GENERAL.- BIOTIPO Al iniciar el examen debemos valorar el biotipo de la gestante, observar si se trata de una longilnea, normolnea o brevilnea.

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Es importante valorar la talla de la gestante, porque las pacientes muy bajas que miden menos de 1.50 cm pueden presentar problemas seos plvicos, sobre todo cuando son debidas a raquitismo, enanismo a acondroplasia. Actitud.- Observaremos cul es la actitud de la paciente, pues a medida q ue crece el tero, el centro de gravedad se desplaza hacia delante, obligando a la gestante a adoptar una actitud especial que se ha denominado orgullo de la embarazada, caracterizada por una marcada lordosis lumbar acompaada de cierto grado de cifosis dorsal. La prominencia anterior del abdomen se va acrecentando a medida que progresa el embarazo. Es menor en las nulparas y ms marcado en las multparas, llegando en casos exagerados a observarse los veinte pndulos o en alforja, debido al relajamiento mximo de los msculos rectos anteriores. Marcha.- Al observar el caminar de la embarazada, veremos que se desplaza con un caracterstico balanceo, que se ha denominado marcha de pato provocado por la relajacin ligamentosa a nivel de la cintura plvica. Facies y Crneo.- En la piel de la cara se observa una pigmentacin muy caracterstica de la gravidez, constituida por depsitos de pigmentacin producida por la melanina en las zonas de la frente y en las mejillas, a la que se le conoce con el nombre de cloasma gravdico. La cara de la gestante puede presentar alteraciones secundarias al raquitismo, como frente olmpica, asimetras, paladar ojival. Los dientes pueden presentar estras, es muy frecuente las caries dentales como consecuencia de movilizaciones de calcio y de la infeccin secundaria. Las encas hipermicas, a veces presentan hiperplasia, que sangran con facilidad y que pueden originar problemas para su tratamiento. Puede haber engrosamiento de los maxilares, lo cual conduce a un estado acromegaloide que sera provocado por el exceso de somatotrofina hipofisiaria o placentaria durante el embarazo. El cabello de la gestante con frecuencia cae e incluso se ha visto casos de alopeca total que regresiona despus del parto. El pelo se vuelve lacio y quebradizo. Estado de Nutricin e Hidratacin.- Durante el primer trimestre a consecuencia de la hiperemesis se pueden observar casos de hiponutricin y de deshidratacin. La curva ponderal se mantiene estacionaria y puede descender, para luego aumentar rpidamente una vez que cesan los trastornos al tercer mes, 12 a 14 semanas. En la segunda mitad del embarazo, la gestante recupera su peso habitual y lo sobrepasa, al final del embarazo el aumento de peso oscila entre 9 y 12 Kg Al examinar a la gestante, segn la edad del embarazo, debemos observar si est desnutrida o deshidratada, o si por el contrario se ha sobrealimentado o est reteniendo lquido. Es importante observar la presencia de edema que se manifiestan a nivel de los

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malelos tibiales, en las pantorrillas, en las manos y en la cara, sobre todo a nivel de los prpados. Cuando una paciente aumenta rpidamente de peso, ms de 300 gr semanales y no se evidencia edemas en los sitios ya mencionados, debemos de sospechar de un edem a oculto a nivel del sacro. Tambin puede observarse edemas en el abdomen en pacientes con edema generalizado (gestosis tarda) o con trastornos en la circulacin, el cual se manifiesta por la impresin dejada por las prendas interiores o el estetoscopio, al procederse a la auscultacin de los latidos fetales. Temperatura, Peso y Talla.- La temperatura basal est aumentada en los tres primeros meses, tendiendo a caer lentamente hacia la 13 14 semanas. Este aumento de temperatura se debe a la hormona producida por el cuerpo amarillo y es la progesterona ovrica la cual se produce despus de la ovulacin, a las 20 semanas alcanza niveles de la fase de proliferacin del ciclo, no obstante la elevada produccin de progesterona por la placenta en esta poca. La razn podra ser que la progesterona placentaria no tiene la accin hipertermizante de la progesterona ovrica. Hay afecciones coincidentes con el embarazo, por eso es importante controlar la temperatura, ya que su aumento es un ndice clnico de que la gestante se encuentra con un proceso infeccioso. El control del peso de la gestante es importante, normalmente aumenta 1 kg. Por mes, se debe controlar el peso en cada consulta. Al final del embarazo habr aumentado entre 9 a 12 Kg La medicin de la talla confirmar o rectificar nuestra impresin sobre el biotipo. Presin Arterial.- Generalmente se produce una baja en la P.A., pudindose presentar en algunas pacientes en reposo estados de colapso al final del embarazo, que son debidos a estmulos vagales al ser comprimido el diafragma por el fondo uterino. El cuadro desaparece al ponerse la embarazada en decbito lateral. La P.A. sistlica puede reducirse en 2 a 8 mmHg. y la diastlica en 5mmHg., esto puede generar desmayos, sntomas de mareo sobre todo al ponerse de pie rpidamente. Pulso.- el pulso se acelera con el correr del embarazo pudiendo llegar a cifras cercanas a 100 por minuto y como consecuencia de la frecuente hipotensin se halla ms blando. El pulso aumenta su frecuencia en 10 a 15 latidos por minutos. SEMIOLOGA DE LA MAMA GRVIDA En la anamnesis debemos averiguar sobre lactancias anteriores o supresin de la misma, infecciones, intervenciones que podrn condicionar el pronstico para la lactancia o la decisin para la supresin de la misma. Debemos tener presente que por efecto de las hormonas de la gestacin, la glndula mamaria experimenta notables cambios en lo relacionado al tamao, turgencia y sensibilidad. EXAMEN DE LA MAMA

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Debe efectuarse con la paciente sentada y despejada de la ropa hasta la cintura y frente a la luz. Se examinan sistemticamente ambas mamas. INSPECCIN La paciente estar sentada frente a la luz y al observador, con los brazos cados en posicin de descanso. Se compara forma y tamao de ambas mamas, ambas son semejantes, aunque puede observarse pequeas diferencias de tamao sin importancia clnica. Durante el embarazo crecen considerablemente volvindose ms turgentes. Tegumentos.- En la mama grvida se puede observar una circulacin venosa colateral, a menudo se observan desgarros radiales de color violceo, similares a las estras drmicas del abdomen. Pezn y Areola.- El pezn puede adoptar formas variadas, es importante observar si existe umbilicacin fija, que dificultar la lactancia. En la areola se observa hiperpigmentacin que desborda los lmites anatmicos, constituyndose la areola secundaria. Al principio del embarazo se hipertrofian los tubrculos de Montgomery que estn en el borde de la areola. Secreciones.- Despus de las 12 semanas, la expresin de la mama, permite salir una gotas de secrecin turbia llamada calostro, considerada la primera leche materna, la cual contiene importantes nutrientes necesarios para cuando lacte a su beb. Continuando con la inspeccin se har una revisin somera de axilas y huecos supraclaviculares. PALPACIN LOCAL Se har en ambas mamas, en forma metdica y con la paciente recostada. Se apoya la mano plana sobre la mama investigando por cuadrantes, comprimindola sobre la parrilla costal. La otra maniobra consiste en recorrer suavemente los cuadrantes de la mama con los dedos como quien toca piano. Con estas maniobras se busca conocer la hipertrofia e hiperplasia de la glndula, propia de la gravidez y detectar la presencia eventual de anomalas como tumores. PALPACIN REGIONAL Se palparn las axilas, que son el hilio linftico de la mama, y los huecos supraclaviculares en busca de elementos patolgicos, la axila derecha se palpa con la mano izquierda y la otra con la mano opuesta. Los huecos supraclaviculares se palpan desde atrs de la paciente. SESIN 7 EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GRVIDA

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Inspeccin Esttica Con la paciente recostada y ligeramente reclinada se estudia la forma del abdomen, que en las primigestas es ovalado, y en las multparas es ms redondeado o esfrico, debido a la prdida de la tonicidad de los msculos abdominales. A veces se observa el abdomen asimtrico por anomalas en la actitud del feto intratero. El tamao del abdomen nos da una idea de la edad del embarazo y si corresponde al tiempo de amenorrea, pero muchas veces este tamao se ve modificado debido a la presencia de quistes de ovario, miomatosis coincidente con embarazo, exceso de lquido amnitico (hidramnios) o exceso de tamao fetal, embarazo mltiple, etc. Inspeccionaremos la presencia de cicatrices, sobre todo las debidas a cesreas anteriores, observaremos la pigmentacin de las cicatrices anteriores, la pigmentacin a nivel periumbilical y a nivel de la lnea alba. Observaremos la presencia de estras drmicas (vergetures) que son producidas por la rotura de fibras elsticas, son rosadas o violceas en las primigestas y blanquecinas nacaradas en las multigestas. Adems observaremos el ombligo, que al trmino del embarazo se encuentra totalmente desplegado, aplanado, y otras veces haciendo una saliencia. Inspeccin Dinmica Haremos que la paciente se incorpore y observaremos si hay presencia de diastasis de los rectos anteriores debido a la debilidad de la cincha abdominal, lo cual puede tener cierta influencia para el pronstico del pujo. Palpacin Obsttrica.- Con la palpacin se verifica la forma y tamao del tero, el cual puede ser a gran eje longitudinal o a gran eje transversal dependiendo de la disposicin intratero del feto. Con la palpacin se aprecia la tonicidad y consistencia del tero. Luego procederemos a la medicin de la altura uterina, la cual la realizamos con una cinta mtrica corriente. La medicin la haremos con la paciente en decbito dorsal, colocaremos la parte inferior de la cinta sobre el borde superior del pubis, sostenindola con un dedo de la mano derecha, mientras que la cinta desliza entre los dedos ndice y medio de la mano izquierda extendida, cuyo borde cubital se apoya sobre el fondo uterino. La altura uterina al trmino del embarazo es de 32 cm mediremos tambin la circunferencia abdominal a la altura de la cicatriz umbilical la cual alcanza 90 cm. Con la palpacin tendremos una apreciacin acerca del contenido uterino el cual est constituido por el feto, placenta y lquido amnitico. Hacia el final del embarazo el lquido amnitico tiende a disminuir. En las semanas previas cuando el lquido es ms abundante se puede tener una sensacin de peloteo al movilizarse el feto dentro de la cavidad uterina.

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El exceso de lquido al final del embarazo (polihidramnios) nos hace pensar en posibles malformaciones, embarazo gemelar, eritroblastosis, diabetes. PONDERADO FETAL. CLCULO DE JHONSON
y y

Peso fetal en gramos: AU - n x 155 Medida de altura uterina en cm: n x 155 n = 12 n = 11 si el vrtix est sobre las espinas citicas. si el vrtix est debajo del as espinas citicas.

Si el peso del a gestante es ms de 91 kg., se sustrae 1 cm de la altura fndica. Ejemplo: Altura fndica = 30 cm - 1 cm (29 - 12) x 155 = 2,635 gr. El clculo es cercano con unos 375 gr de posible error, en 75% de casos de recin nacidos. MANIOBRAS DE LEOPOLD Primera Maniobra: Se colocan ambas manos planas sobre el fondo del tero mirando hacia la cara de la paciente. Sirve para hacer el diagnstico de altura uterina y para diagnosticar aquella parte del ovoide fetal que se encuentra ocupando el fondo del tero. En caso de ser una nalga, 96% de los casos, este polo se caracteriza por ser grande, blando, irregular, modificable o deformable, y porque frecuentemente se palpan pequeas partes fetales. En caso de ser un polo ceflico, este ser redondeado, liso y duro, no reducible, con peloteo. Segunda Maniobra: Se exploran los flancos maternos, colocando las manos en las zonas laterales, explorando las paredes y su contenido con las puntas de los dedos que van presionando para identificar el contenido uterino. Mientras que con una mano se hace resistencia para que no se desplace el tero, la otra explora, alternndose las maniobras para recoger los datos de ambos flancos. Con esta maniobra se hace el diagnstico de situacin y posicin del ovoide fetal.

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En uno de los flancos encontraremos la superficie dorsal que es lisa y continua y corresponde a la espalda fetal, y en el lado opuesto encontraremos la superficie ventral que es irregular con pequeas partes que corresponden a los miembros. Tercera Maniobra: Se explora la zona inferior del tero a nivel del hipogastrio, lo hacemos con los dedos ndice y pulgar abiertos en arco tratando de tomar la porcin fetal que ocupa esta zona. Esta maniobra sirve para investigar la presentacin fetal. Si no se encuentra ocupada la regin del hipogastrio es posible que se trate de una situacin transversa. Al coger el polo de presentacin en la forma indicada, estudiaremos sus caractersticas, consistencia, peloteo, movilidad y su relacin con el estrecho superior de la pelvis para determinar si se encuentra encajada o no. En las primigestas la cabeza se encuentra fija en las cuatro ltimas semanas del embarazo, mientras que en las multparas el encajamiento se produce el iniciarse el parto o en el curso de l. Cuarta Maniobra: El observador se coloca como si mirara hacia los pies de la gestante. Con las manos colocadas a cada lado de la porcin inferior del tero, explora con ambas manos, deslizando los dedos para tratar de avanzar hacia el estrecho superior. En esta forma abarca el polo presentado y se estudia las caractersticas del mismo para confirmar la presentacin. Se recoge el dato a la altura de la presentacin, el grado de deflexin si lo hubiera, el tamao del polo, espesor del abdomen, etc. ACTITUD FETAL Es la disposicin de los segmentos del feto: cabeza, tronco y extremidades y la manera cmo se relacionan para adecuarse a la cavidad uterina. En reposo la actitud fetal se encuentra con el torso ligeramente curvado hacia delante, la cabeza flexionada con el mentn apoyado en el pecho; las extremidades superiores entrecruzadas se aplican contra el trax, los miembros inferiores se encuentran con los muslos flexionados contra el vientre, mientras las piernas dobladas se entrecruzan. Debido a esta actitud el feto adopta la forma de un ovoide en el que hay que considerar dos polos: uno ocupado por la cabeza y se llama polo ceflico y otro ocupado por la regin de la pelvis y se denomina polo pelviano. Asimismo, se encuentra una superficie posterior convexa y lisa que corresponde al dorso del feto, mientras que en el plano ventral se encuentra una superficie irregular correspondiente a las partes fetales constituidas por la disposicin de los miembros del feto. SITUACIN Es la ubicacin que puede adoptar el feto en la cavidad uterina de acuerdo a la relacin entre el eje longitudinal del tero y la disposicin del eje longitudinal del ovoide fetal.

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Las situaciones fetales son tres: Situacin Longitudinal .- Cuando el eje longitudinal del feto coincide paralelamente con el eje longitudinal del tero. Situacin Transversa.- Cuando el eje longitudinal del ovoide fetal se dispone perpendicularmente al eje longitudinal del tero. Situacin Oblicua.- Cuando el eje longitudinal del feto se coloca en un ngulo de ms o menos 45 en relacin al eje longitudinal del tero. POSICIN Se denomina posicin fetal a la relacin que existe entre el dorso del feto con los flancos maternos derecho e izquierdo y los planos anterior y posterior de la madre. Se considera as en el feto, posicin izquierda y derecha que a su vez pueden ser izquierda: anterior o posterior y derecha: anterior o posterior. Cuando el dorso se encuentra hacia delante o hacia atrs se trata de posiciones directas. PRESENTACIN FETAL Es aquella parte del ovoide fetal que se ofrece al estrecho superior y que es capaz de cumplir el mecanismo de parto. Diagnstico de la presentacin Mediante el tacto vaginal se hace el diagnstico del polo de presentacin identificndose las caractersticas de ste. La presentacin puede ser ceflica con sus modalidades de: Vrtice, Bregma, Frente y Cara; y presentacin pelviana: completa e incompleta. MTODO DE LOS QUINTOS Mediante palpacin abdominal, se evala el descenso en trminos de quintos de cabeza fetal palpable por encima de la snfisis del pubis, es decir que se refiere a la parte de la cabeza (dividida en 5 partes) palpable por encima de la snfisis del pubis; - Una cabeza que est enteramente por encima de la snfisis del pubis es cinco quintos (5/5) palpable. - Sincipucio alto, occipucio se siente fcilmente corresponde a cuatro quintos (4/5) palpable. - Sincipucio se siente fcilmente, occipucio se siente, corresponde a tres quintos (3/5) palpable. - Sincipucio se siente, occipucio casi se siente, corresponde a dos quintos (2/5) palpable. - Sincipucio se siente, occipucio no se siente, corresponde a un quinto (1/5) palpable. - Una cabeza que est enteramente por debajo de la snfisis del pubis es cero quintos (0/5) palpable.

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PALPACIN ABDOMINAL DEL DESCENSO DE LA CABEZA FETAL

TCNICAS DE AUSCULTACIN FETAL Los latidos fetales es uno de los signos fundamentales de vitalidad fetal. La auscultacin se realiza con el estetoscopio de Pinard, que es un instrumento de madera o de aluminio, constituido por un cono captor, alargado y hueco, de unos veinte centmetros de longitud, sobre el que se aplica un disco del mismo material, de unos 7 centmetros de dimetro, con una perforacin en el centro. Este instrumento se aplica sobre el vientre de la madre por la base del cono, mientras que el disco denominado auricular se aplica sobre el pabelln de la oreja. A partir del quinto mes de gestacin se pueden percibir los latidos fetales con el estetoscopio de Pinard. La frecuencia cardiaca fetal oscila entre 120 y 160 por minuto, con una frecuencia promedio de 140 latidos por minuto. Los latidos fetales deben contarse durante un minuto en condiciones normales, mientras simultneamente se toma el pulso materno para apreciar la diferencia entre la frecuencia cardiaca fetal y el pulso materno. Tambin podemos apreciar alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, y que cuando aumenta la frecuencia por encima de 160 latidos por minuto estaremos frente a una taquicardia fetal, y si disminuye por debajo de 120 latidos por minuto ser una bradicardia fetal. Tambin se pueden detectar bradicardia en el acm de la contraccin uterina (DIP I), y DIP II que se observa y se detecta despus del acm de la contraccin uterina y son ndice de sufrimiento fetal. Los latidos fetales se propagan a la pared abdominal a travs de la regin dorsal del feto por encontrarse ste generalmente ms cerca de la pared uterina. En el embarazo avanzado el foco mximo de auscultacin en las presentaciones ceflicas se encuentra
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por debajo de la lnea horizontal que pasa por el ombligo, mientras que en las presentaciones pelvianas se encuentra generalmente por encima de esta lnea. Auscultacin fetal con Ultrasonoscopio.- Se han ideado instrumentos basados en el sonar, que envan un fino haz de sonidos de alta frecuencia que al chocar contra un cuerpo en movimiento se reflejan cambiando de frecuencia (efecto-doppler). Este haz que transcurre en la misma direccin pero en sentido inverso es recibido por un receptor y transformado electrnicamente en un sonido audible. TCNICAS DE AUSCULTACIN CON EL ULTRASONOSCOPIO El cabezal emisor y receptor de ultrasonido se coloca en el rea mencionada, buscando localizar el foco de mxima audicin. Se unta con vaselina o solucin de silicones la zona que se va a examinar, debe establecerse un ntimo contacto entre el cabezal y la piel del abdomen de la paciente. Con este aparato pueden detectar los grandes vasos sanguneos maternos, variando ligeramente al ngulo del cabezal se explora otra rea pudindose encontrar otro ruido con caracteres de soplo rtmico y rpido que corresponde al cordn umbilical. SESIN 8 EXAMEN DE LA PELVIS FEMENINA Anatmicamente, la pelvis est formada por cuatro huesos: el sacro, el coxis y los dos ilacos o coxales. El sacro a su vez est constituido por la unin de las cinco vrtebras sacras. La articulacin de la primera vrtebra sacra con la quinta vrtebra lumbar forma una gran prominencia llamada PROMONTORIO. El coxis est constituido por vrtebras atrofiadas, su articulacin con el sacro normalmente es poco mvil, pero durante el parto adquiere movilidad que es indispensable en la fase del desprendimiento. Los ilacos estn formados por la unin de tres huesos, soldados entre s: el ilin, el isquin y el pubis. Los huesos ilacos se unen con el sacro formando la articulacin sacroilaca y se unen entre s mismos hacia delante formando la snfisis del pubis. En Obstetricia la pelvis se divide en dos grandes segmentos: PELVIS MAYOR O PELVIS FALSA.- Que corresponde a la porcin ms inferior del abdomen y cuyos lmites hacia ambos lados son las alas de los ilacos.

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PELVIS MENOR O PELVIS VERDADERA.- Es el conducto osteo-muscular que constituye el canal del parto y que est delimitado de la pelvis falsa por la lnea innominada de los ilacos. Esta lnea a ambos lados continua hacia atrs por la cara anterior del sacro y hacia delante por el borde superior de la snfisis del pubis, constituyndose as el estrecho superior. DIMETROS IMPORTANTES DE INTERS OBSTTRICO 1. Orificio de Entrada (Estrecho Superior) a) Dimetro antero-posterior: llamado promonto subpbico que mide 12 cm., este dimetro se llama tambin Conjugado Diagonal. El dimetro promonto-retropbico o Conjugado Obsttrico se calcula restando 1.5 cm. del dimetro conjugado diagonal, o sea que el dimetro conjugado obsttrico mide 10.5 cm. b) Dimetro transverso: se extiende entre los puntos ms lejanos del orificio de entrada, medido en sentido transversal. Mide 13 cm. c) Dimetros oblcuos: se extienden de la articulacin sacroilaca a la eminencia iliopectnea del lado opuesto. Miden 12 cm. 2. Circunferencia Media (Estrecho Medio) a) Dimetro ntero posterior: de la parte media del retropubis a la parte ms alejada de la excavacin del sacro. Mide 12 cm. b) Dimetro transverso o biespinoso: se extiende de una espina citica a otra. Mide 10.5 cm. 3. Orificio de Salida (Estrecho Inferior) a) Dimetro antero posterior: se extiende del pubis al coxis y mide 8 cm pero funcionalmente durante el trabajo de parto por la retropulsin del coxis se extiende hasta 11 cm. b) Dimetro transverso se extiende entre las tuberosidades del isquion y mide 11 cm. CLASIFICACIN DE LA PELVIS  Pelvis Ginecoide Se le considera como la pelvis femenina ideal. El estrecho superior es de forma ovalada, ms amplia en sentido transversal. Las paredes laterales son verticales y paralelas. La arcada pubiana est ampliamente abierta y tanto las espinas citicas como las tuberosidades isquiticas se encuentran alejadas entre s.

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La curvatura del sacro es regular y uniforme. Este tipo de pelvis se encuentra en el 50% de mujeres blanca.  Pelvis Androide El estrecho superior tiene forma triangular, con bordes anteriores formando un ngulo que tiende a ser agudo en la snfisis del pubis. El arco pubiano es estrecho. Las paredes laterales no son paralelas, sino que convergen hacia el estrecho inferior. Las espinas citicas y las tuberosidades isquiticas se encuentran prximas.  Pelvis Antropoide Se caracteriza porque tiene el dimetro antero posterior mayor que el transverso, formando un valo. El segmento anterior es estrecho y puntiagudo, las paredes laterales son a menudo convergentes y el sacro est inclinado hacia la parte posterior, siendo estrecho y alargado, las espinas isquiticas suelen ser prominentes.  Pelvis Platipeloide Se conoce como pelvis plana, el estrecho superior es exageradamente ovalado en sentido transversal por reduccin del dimetro antero posterior y aumento del transverso. El arco pbico es muy ancho. El sacro es corto y excavado. Es una pelvis netamente patolgica. (1) PELVIGRAFA Y PELVIMETRA La pelvigrafa es una composicin mental que se hace del canal del parto, se estudia el estrecho superior, la excavacin plvica y el estrecho inferior. En el estrecho superior se estudia el promontorio, dirigiendo los dedos profundamente en direccin al ngulo sacrovertebral. Podemos individualizarlo, siguiendo la concavidad del sacro, pero conviene diferenciarlo de un posible falso promontorio formado por una angulacin entre la primera y segunda vrtebra sacra. La diferencia se hace porque el falso promontorio tiene hacia los lados los agujeros sacros , y el promontorio tiene hacia los lados los alerones sacros. Estos se continan hacia los lados y hacia adelante por las lneas innominadas que insensiblemente se transforman en el arco posterior del pubis. La palpacin de estas estructuras slo es posible en pelvis muy estrechas, puesto que normalmente ni el promontorio ni los alerones sacros, ni la parte posterior de la lnea innominada son accesibles. Normalmente se alcanza a palpar del estrecho superior, la extremidad anterior de la lnea innominada, la lnea iliopectnea, la lnea pectnea y la cara posterior del pubis. Cuando estamos en presencia de un promontorio accesible, es necesario medir la distancia del dimetro promonto pbico mnimo al restarle un centmetro y medio, que estara dado por la inclinacin del pubis.

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Al realizar la pelvigrafa se explora la concavidad del sacro que puede estar ms o menos aplanado, se buscan las articulaciones sacro ilacas, cuando stas son accesibles, y que por lo general slo se aprecian en su extremo inferior. Se exploran los acetbulos (parte plana del hueso iliaco) y la escotadura sacro citica que en la pelvis normal es vertical. En las pelvis androides tiene tendencia a ser infundibuliformes y en las pelvis raquticas pueden presentar diversos grados de deformacin, lo mismo que en las pelvis acondroplsicas. Se explora la cara posterior del pubis, apreciando su inclinacin que puede ser ms o menos vertical y el espesor del pubis. Para apreciar el espesor del pubis se coloca el dedo ndice en la cara posterior del pubis y el pulgar por fuera. Se investigar las espinas citicas y los ligamentos sacro citicos, en el estrecho inferior se estudiar el coxis que debe ser retropulsable. La exploracin termina con la apreciacin del ngulo subpbico, considerndose que es normal, cuando permite que los dedos ndice y mediano mantengan cierto grado de separacin, como ocurre si se apoyan sobre el arco formado por el pulgar e ndice en extensin. Se considera que el ngulo subpbico est cerrado (pelvis androide) cuando los dedos ndice y medio no pueden separarse.(2) PLANOS DE HODGE Primer plano Se extiende desde el borde superior del pubis hasta el disco que separa la quinta vrtebra lumbar de la primera vrtebra sacra. Se extiende desde el borde inferior del pubis hasta la mitad del cuerpo de la segunda vrtebra sacra. Paralelo a ste, transcurre a nivel de las espinas citicas. Est situado a la altura del coxis.

Segundo plano Tercer plano Cuarto plano

CABEZA FETAL En el feto de trmino es necesario tener en cuenta las pequeas y las grandes partes. Las primeras estn constituidas por las extremidades inferiores y superiores y las segundas por la cabeza el tronco y las nalgas. Desde el punto de vista prctico, la cabeza es la ms importante por la frecuencia con que se presenta en el mecanismo del parto y adems, por ser la estructura ms dura del feto. En la cabeza es importante tener en cuenta los siguientes datos: y Huesos y Suturas y Fontanelas y Dimetros y Circunferencias
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HUESOS La cabeza est constituida por dos parietales, dos temporales, dos frontales, la parte superior del occipital y las alas del esfenoides. SUTURAS Son intersecciones de consistencia membranosa que sirven para unir dbilmente los distintos huesos del crneo. Se conocen: frontal, sagital, coronal, lambdoidea. Estas suturas se pueden palpar durante el trabajo de parto, lo que no ocurre con la temporal la cual une los huesos del mismo nombre y es imposible determinarla. FONTANELAS Sitio donde se ensanchan y se unen las suturas: Principalmente se distinguen dos que tienen gran valor durante el mecanismo del parto por que facilitan el diagnstico de la variedad de posicin. La mayor o anterior se forma por la unin de la sutura sagital, la frontal y las dos ramas de la coronal. Tiene forma de rombo y se distingue con facilidad siguiendo el recorrido de las suturas sagital y coronal. La menor o posterior tiene forma triangular y se encuentra en la interse ccin de las suturas sagital y lambdoidea. Esta es la fontanela que se utiliza para determinar con exactitud la variedad de posicin en las presentaciones ceflicas de vrtice. DIMETROS La importancia de los dimetros se aprecia en el mecanismo de parto. La cabeza fetal realiza movimientos anteriores y laterales que le permiten acomodarse al canal del parto, por lo tanto se deben tener presente cuando se est siguiendo el curso clnico del trabajo de parto. Biparietal: Es el mayor dimetro transverso de la cabeza fetal, se extiende de un parietal a otro y mide 9.5 cm Bitemporal: Es la distancia que existe desde una sutura temporal a otra. Mide entre 8.25 y 8.50 cm Occipitofrontal: Este dimetro antero posterior va desde la base de la nariz hasta la parte sobresaliente del hueso occipital. Tiene una longitud que flucta entre 11.5 y 12 cm Suboccipitobregmtico: Sigue una lnea que va desde la parte ms inferior del occipital hasta la parte media de la fontanela mayor. Mide 9.5cm Occipitomentoniano: Se extiende desde la barbilla hasta la parte ms prominente del occipital. Mide 13.5 cm CIRCUNFERENCIAS Se describen dos, las cuales se denominan mayor y menor. Occipitofrontal, es la mayor y mide entre 33 y 35 cm. Suboccipitobregmtica, mide aproximadamente 32 cm. ESPECULOSCOPA Antes de efectuar la Exploracin ginecolgica de la gestante, es necesario adaptarse a la situacin de cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener algn grado de temor, ms an, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha re sultado doloroso. Es muy

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importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estn acompaados por una asistente femenina. Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos vaginales de distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos. Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visin y tomar muestras. Antes de intentar usar un espculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cmo abrir y cerrar sus hojas. Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posicin ginecolgica (posicin de litotoma). Segn el tipo de estribos, sus piernas podrn quedar apoyadas en los talones o en la corva (regin popltea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotacin externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el gnero entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se comienza examinando los genitales externos. Se debe observar la piel que recubre los labios mayores, cara interna de los muslos, perin y regin perianal; la distribucin del sistema piloso, la presencia de foliculitis, pediculosis, quistes, nevos, vrices, lceras, eczemas, hemorroides.Se debe de exprimir las glndulas de Bartholin y Skene, para determinar la presencia de infeccin. Posteriormente con el dedo pulgar e ndice de la mano izquierda entreabre los labios mayores con el objeto de observar las estructuras anatmicas del introito vaginal, donde observar tambin la presencia de flujo, sangre, lceras, vulvitis, chancros, condilomas, quistes, etc. As mismo observar la posible existencia de uretra-cistocele, rectocele o prolapso genital. Vestbulo. Las vrices vulvares, la cianosis vulvo-vaginal y el flujo vaginal son frecuentes en la mujer embarazada, especialmente en la gran multpara, en la segunda mitad de la gestacin ESPECULOSCOPIA La especuloscopa se practica despus de la inspeccin genital, pues si se practica el tacto vaginal antes de sta, no se puede obtener muestra citolgica adecuada para examen de papanicolaou. La exploracin del cuello y vagina tambin pueden hacerse mediante el uso de valvas vaginales. El espculo o las valvas deben de estar esterilizados y deben de introducirse a la vagina secos, sin vaselina ni jalea lubricante, si se quiere tomar muestra para estudio citolgico.

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La introduccin de espculo no debe de ocasionar dolor para lo cual es preciso escoger el instrumento adecuado a la paciente, que sta relaje sus msculos perineales y abdominales y que la introduccin sea suave y con la tcnica descrita. Se debe de hacer nfasis en la cuidosa colocacin del espculo en la mujer embarazada, ya que una maniobra brusca puede producir cervicorragia. Colocado el espculo, se inspeccionan las paredes vaginales, el cuello uterino y la presencia de secreciones. Se investigar la presencia de hiperemia pasiva del cuello, de coloracin violcea, la cual es caracterstica, aunque no diagnostica embarazo. Las glndulas cervicales ocluidas y dilatadas que sobresalen en la mucosa exocervical, llamadas quistes de Naboth, suelen ser prominentes. Si el cuello est dilatado, las membranas fetales se visualizan a travs del conducto cervical, lo que implica que la expulsin del producto de la concepcin pudiera ser inminente. Se observa el carcter de las secreciones vaginales. Una secrecin mucosa moderada de color blanco es normal. Un lquido amarillo espumoso sugiere la presencia de tricomonas, mientras que una secrecin parecida a la cuajada sugiere infeccin por Cndida. Puede practicarse un escobillado vaginal para examen microscpico o cultivo. La mucosa vaginal presenta coloracin ciantica.. El moco cervical de la embarazada, especialmente a medida que avanza la gestaci n, es abundante opaco, pegajoso, sin filancia; no se recomienda tocar el moco cervical durante la exploracin ginecolgica de una embarazada. En caso de que la gestante presente prdida de lquido: Con la gestante en posicin ginecolgica, se coloca un espculo vaginal y se observa el cuello uterino, procedindose de la siguiente manera secuencialmente: * Visualizacin directa de la salida del lquido a travs del cuello uterino. * Invitar a la gestante a pujaro toser para observar si es que fluye lquido a travs del cuello uterino. Si una de estas dos maniobras es positiva, el diagnstico de ruptura prematura de membranas est hecho. El siguiente paso es obtener una muestra de lquido, ya sea del fondo de saco posterior de la vagina o directamente del cuello uterino, para el examen de comprobacin de la presencia de lquido amnitico mediante la prueba de nitrazina, prueba del papel de tornasol o la prueba de cristalizacin . Cuando la gestante refiere sangrado, es conveniente realizar un examen muy cuidadoso con espculo vaginal para determinar la causa del sangrado, caractersticas, volumen; el sangrado puede ser por placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, plipos endocervicales, vrices vaginales, traumatismos genitales entre otros. PRUEBAS DE PAPANICOLAOU

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El cncer cervicouterino sigue teniendo enormes repercusiones para las mujeres de todo el mundo, en especial para las de los pases en desarrollo. La compilacin ms reciente de los datos mundiales indica que todos los aos se producen unos 466.000 nuevos casos de cncer cervicouterino en las mujeres de todo el mundo. Casi el 80% de los casos se produce en los pases en desarrollo, donde los programas de tamizaje no estn bien arraigados o son muy poco eficaces. En los pases en desarrollo, la incidencia del cncer cervicouterino ocupa el segundo lugar, detrs del cncer de mama, y es la principal causa de fallecimientos debidos al cncer en las mujeres. En todo el mundo, el cncer cervicouterino provoca la muerte de 231.000 mujeres por ao, y ms de 80% de estas defunciones ocurren en los pases en desarrollo. El Per se encuentra entre los pases latinoamericanos con la ms alta incidencia de cncer cervicouterino y mortalidad por esta causa. La tasa estimada de mortalidad en Per es de 15,8 por 100.000 mujeres. Desde el punto de vista de la salud pblica, la finalidad de cualquier tipo de examen selectivo de salud es proporcionar medios accesibles y de bajo costo para determinar, en una poblacin, quines pueden tener una enfermedad determinada, y quines no. Los esfuerzos de prevencin del cncer cervicouterino en todo el mundo se han centrado en el tamizaje de las mujeres en situacin de riesgo de contraer la enfermedad, empleando las pruebas de Papanicolaou y el tratamiento de las lesiones precancerosas. El procedimiento de tamizaje mediante la prueba de Papanicolaou se desarroll en los aos treinta y se le dio el nombre de su inventor, el Dr. George Papanicolaou. En algunos pases desarrollados, los programas de tamizaje de Papanicolaou, tambin conocidos como programas de tamizaje citolgico, han dado resultados notables en cuanto a la reduccin de la incidencia de cncer cervicouterino y de la mortalidad. La incidencia del cncer cervicouterino puede reducirse hasta un 90% si los procedimientos de tamizaje son buenos y se logra una cobertura elevada. La prueba de Papanicolaou es un examen citolgico cuyo objeto es detectar clulas cervicouterinas anormales. El procedimiento consiste en efectuar un raspado de las clulas del cuello del tero y fijarlas en un portaobjetos de vidrio. Luego, los portaobjetos se envan a un laboratorio de citologa donde son evaluados por un citlogo o una persona adiestrada en tcnicas de citologa. Generalmente, los resultados de esta evaluacin pueden obtenerse en un plazo de algunas semanas. En la mayora de los pases desarrollados se recomienda a las mujeres realizarse la primera prueba de Papanicolaou poco despus de convertirse en sexualmente activas y luego en forma anual o trienal. En muchos pases se estn modificando las normas, reduciendo la frecuencia de las pruebas de Papanicolaou, pues se reconoce que, por lo general, el cncer cervicouterino y sus afecciones precursoras se desarrollan lentamente, a lo largo de varios aos. La mayora de los protocolos indican que las mujeres con lesiones de grado bajo deben realizarse frotis de seguimiento en forma peridica. Cuando se detectan lesiones preinvasoras de grado alto, generalmente se realiza un examen adicional mediante la colposcopia (un examen del cuello uterino con una lente de aumento especial), las biopsias y el tratamiento ulterior de las zonas sospechosas (mediante reseccin quirrgica o ablacin). Si bien mediante los estudios de los programas de exmenes citolgicos se ha obtenido una amplia gama de datos sobre la sensibilidad y la especificidad de la prueba de Papanicolaou, se considera que esta prueba es especfica para la deteccin de las lesiones de grado alto y el cncer. Esto significa que la prueba da resultados negativos para una proporcin elevada de mujeres que efectivamente no tienen displasias.

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Sin embargo, el empleo de la prueba de Papanicolaou para el tamizaje slo tiene una sensibilidad moderada. Ello significa que la prueba es positiva slo para un porcentaje relativamente bajo de mujeres que presentan displasias. Este porcentaje puede ser an menor en las mujeres posmenopusicas, en razn de los cambios fisiolgicos del cuello uterino. En un metanlisis reciente se comprob que este mtodo de citologa cervicouterina tena una sensibilidad global de 51% y una especificidad de 98%. Como era de esperar, el metanlisis demostr que el valor predictivo positivo de la prueba de Papanicolaou dependa significativamente de la prevalencia de la enfermedad. La mayor prevalencia de la enfermedad (que significa un valor predictivo positivo ms elevado) estaba asociada con mayores niveles de sensibilidad y niveles ms bajos de especificidad. Se estn investigando varios nuevos mtodos de tamizaje mediante la prueba Papanicolaou para reducir las tasas de negativos falsos. Mientras tanto, se reconoce que la prueba de Papanicolaou es una metodologa de tamizaje importante pero imperfecta. TERMINOLOGA Para la identificacin citolgica de las afecciones precursoras del cncer cervicouterino se emplean dos sistemas convencionales de clasificacin. En el sistema de Neoplasias Intraepiteliales Cervicouterinas (NIC), las displasias cervicouterinas leves se clasifican como NIC I, las displasias moderadas como NIC II y las displasias graves como NIC III. El carcinoma in situ se incluye en la categora NIC III. En el Sistema de Clasificacin de Bethesda se incluyen las atipias las clulas escamosas de significado indeterminado; las lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo, que incluyen las neoplasias intraepiteliales cervicouterinas de grado I; y las lesiones intraepiteliales escamosas de grado alto, que incluyen las neoplasias intraepiteliales cervicouterinas de grado II y las de grado III. INSPECCIN VISUAL CON CIDO ACTICO En este mtodo de tamizaje se realiza un hisopado del cuello uterino con una solucin de cido actico (vinagre) antes de proceder al examen visual. Las diferencias de estructura y de las tasas de absorcin de las clulas precancerosas hacen que las clulas anormales adquieran un aspecto blanquecino temporal cuando se ponen en contacto con esta solucin. En otros mtodos de tamizaje visual se ha recurrido a la aplicacin de una solucin de yodo (la solucin de Lugol) como medio para teir las clulas cervicouterinas normales de color pardo, mientras que las clulas anormales adquieren un color amarillento o no se tien. Comenz a utilizarse alrededor de 1930, pero luego, por su baja especificidad, fue remplazada por la citologa convencional. Esto ocasion que las pacientes con anormalidades citolgicas requirieran, en un segundo tiempo, una colposcopia para confirmar el diagnstico. Como resultado se gener un incremento en los costos, disminucin de la cobertura, difcil acceso a este servicio en zonas de bajos recursos, adems de una ausencia de impacto en las tasas de morbi-mortalidad por cncer de cuello uterino. Por esta razn, en la dcada de los 80 se inici la exploracin de nuevas alternativas de tamizaje de cncer de cuello uterino que permitieran aumentar la cobertura, disminuir los costos, facilitar el acceso de las usuarias a los servicios y lo ms importante, que disminuir la mortalidad. Dentro de las tcnicas que se consideraron se retom la IVAA, que fue considerada como una alternativa atractiva para ser usada en las comunidades de bajos recursos, por ser un procedimiento relativamente simple de realizar que no requiere de alta tecnologa y de

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infraestructura sofisticada para llevarla a cabo. Por otro lado, aunque el procedimiento debe ser realizado por personal de salud entrenado, no necesariamente ste tiene que ser mdico. La inspeccin visual con cido actico (IVAA) se considera ventajosa, en comparacin con la citologa, en cuanto a que permite el diagnstico y tratamiento en una sola visita. Se ha propuesto como una alternativa para tamizaje de cncer de cuello uterino en pases de bajos recursos, que tienen programas de tamizaje con bajas coberturas, demora en la entrega de resultados, con escaso impacto en la mortalidad por cncer y con pacientes de difcil seguimiento. Muchos aspectos de IVAA hacen de sta un enfoque prometedor para utilizarlo en los entornos de bajos recursos. Por ejemplo, los costos asociados con la puesta en marcha y el mantenimiento de los procedimientos de tamizaje por IVAA son menores que los asociados con otros mtodos de tamizaje. La inspeccin visual con cido actico tambin es un mtodo relativamente simple, de tecnologa sencilla, que depende en grado mnimo de la infraestructura para su realizacin adecuada, suponiendo que existan los servicios de tratamiento necesarios. El procedimiento puede ser realizado por personal no mdico, siempre que reciba adiestramiento adecuado y permanente. Adems, los resultados del procedimiento estn disponibles de inmediato, lo que permite, en principio, proceder al tratamiento en la misma visita. En varios estudios, en los que se examin la exactitud de IVAA, se comprob que la tcnica puede llegar a ser bastante exacta. Sin embargo, las diferencias existentes en los protocolos de estudio, las poblaciones estudiadas y los resultados dificultan el resumen de las conclusiones. Adems, muchos estudios tienen un sesgo en la verificacin porque no se realiz la prueba de referencia en todos los sujetos del estudio, inclusive en las mujeres que dieron resultados negativos en la prueba de tamizaje. Este sesgo tiende a exagerar la sensibilidad estimada de las pruebas de tamizaje. No obstante, sobre la base de los resultados de varios estudios pueden extraerse algunas conclusiones generales sobre la utilidad de la inspeccin visual con cido actico en los entornos de bajos recursos. En general, la sensibilidad de la inspeccin visual con cido actico para detectar las displasias de grado alto es por lo menos igual a la de las pruebas citolgicas, mientras que su especificidad es algo menor. Las lesiones observadas mediante IVAA pueden tener distinto tamao, espesor, opacidad y definicin del borde (las lesiones ms grandes, ms opacas, de mayor espesor y con borde bien definido indican que la enfermedad es ms grave). Para aplicar los protocolos mdicos apropiados, los prestadores de asistencia de salud deben examinar cuidadosamente las caractersticas de la lesin. Es indudable que adiestrar al personal de atencin de salud en el reconocimiento de las caractersticas, a menudo sutiles, que permiten diferenciar los grados de displasia es un reto significativo para lograr una utilizacin y normalizacin eficaces de IVAA. La viabilidad de la inspeccin visual con cido actico para realizar tamizajes en gran escala es incierta y, en gran medida, estar determinada por la efectividad del adiestramiento y de las actividades de vigilancia. La especificidad de la IVAA sigue siendo motivo de preocupacin, porque existe el riesgo de que las mujeres que den positivos falsos en la prueba sean sometidas a un tratamiento innecesario. ste puede generar mayores riesgos para la salud de las mujeres, as como una sobrecarga del sistema de atencin de salud y un aumento de los costos. Asimismo, la inspeccin visual con cido actico es menos eficaz para realizar el tamizaje de las mujeres de 50 a 60 aos de edad en razn de que la unin de las clulas escamosas con las cilndricas (el punto en que las clulas cilndricas se encuentran con las clulas escamosas exocervicales del cuello del tero) tiende a

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retraerse hacia el orificio exterior del canal cervicouterino, dificultando la observacin de las lesiones. (Adems, es ms difcil obtener frotis de Papanicolaou en las mujeres posmenopusicas). A pesar de estos inconvenientes, la inspeccin visual con cido actico parece ser una opcin prometedora para identificar las lesiones precancerosas en muchos entornos, ya sea que se la utilice conjuntamente con otros mtodos de tamizaje o como alternativa a stos. SESIN 11 TACTO VAGINAL El tacto vaginal permite recoger signos semiolgicos bsicos, se debe realizar con todas las medidas higinicas necesarias, incluyendo el uso de guantes estriles, se puede utilizar cremas hidrosolubles o solucin desinfectante. Metodologa Se introduce uno o dos dedos en la vagina, a efectos de explorar su cavidad y su contenido normal, que es el cuello uterino. Merced a la amplitud que adquieren los fondos de saco vaginales debido a la ampliacin del anillo de insercin uterina se puede efectuar la exploracin de las paredes plvicas. Con la misma maniobra se exploran los caracteres del polo fetal que se ofrece y su relacin con los diversos planos de la pelvis. A medida que se profundiza el tacto en la vagina debe recogerse datos sobre su amplitud, contenidos, estado de las paredes vaginales, cambios de temperatura, sensibilidad, elasticidad de las paredes, humedad, longitud e informacin patolgica si la hubiera. Hacia el final del embarazo, en la vagina suele formarse un pliegue circular o semicircular que a manera de anillo se forma a la altura de la unin del tercio superior con los dos tercios inferiores, este anillo puede llevar a confusin con el cuello uterino en vas de dilatacin. Cambios del Cuello Uterino El cuello uterino se reblandece del centro a la periferia, se hipertrofia alargndose y engrosndose y tiende a ocupar una posicin cada vez ms posterior y ms elevado a medida que progresa el embarazo. Por lo tanto, al realizar el tacto encontraremos el cuello en situacin posterior, agrandado, alargado con una longitud de 3 a 4 cm, muy reblandecido semejando a la consistencia de los labios y cuyo orificio externo est cerrado en las nulparas y es permeable al pulpejo del dedo en las mujeres que ya han tenido hijos. Durante el preparto comienzan las modificaciones a nivel del cuello uterino, que llevarn paulatinamente a su desaparicin al fin del trabajo de parto.

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Primero comienza a variar la situacin del cuello, aceptndose tres posiciones distintas o grados: Grado 1 Grado 2 Grado 3 Cuello posterior y elevado. Cuello en posicin intermedia orientado hacia la pared posterior de la vagina. Cuello centro vaginal.

La longitud tambin vara a medida que se acerca el parto, midindose el acortamiento en grados: Grado 1 Cuello de longitud normal. Grado 2 Cuello acortado en un 50%. Grado 3 Cuello prcticamente borrado. En la primpara el proceso de borramiento precede a la dilatacin y en las multparas este proceso se efecta simultneamente, y el cuello se borra totalmente cuando la dilatacin es completa. A medida que progresa el parto, el canal endocervical transformado en orificio, comienza a dilatarse hasta alcanzar un dimetro de 10 cm haciendo posible el pasaje del ovoide fetal hacia el canal del parto. Segmento inferior del tero Se denomina as a la parte del cuerpo uterino que se desarrolla a expensas del istmo y que comienza a formarse a partir del 3er. mes de gestacin. Hacia el fin del embarazo, el tacto del fondo de saco anterior permite apreciar su espesor y a travs del mism o palpar el polo inferior del ovoide fetal. En condiciones patolgicas pueden apreciarse alteraciones en su espesor (placenta previa, polihidramnios, sndrome de prerotura, etc.). Presentacin Al inicio del trabajo de parto el tacto permite diagnosticar el tipo de presentacin, la altura de la misma, su actitud, posicin y variedad de posicin y en pleno trabajo de parto permite apreciar los cambios que se producen en estos parmetros. En las presentaciones ceflicas se tactan las fontanelas y las suturas y en las presentaciones podlicas se tactan el surco interglteo, el sacro y a veces pequeas partes fetales (miembros inferiores, dedos) que constituyen los puntos de reparo de las presentaciones. Altura de presentacin Con respecto a la altura de la presentacin, sta se mide segn la profundidad a la cual haya llegado en la pelvis, y tendremos en cuenta los planos de Hodge. Su evaluacin alerta sobre la posible existencia de algn grado de desproporcin feto plvica, sobre todo en las primigestas. Relacionando los datos de altura de presentacin con los datos obtenidos por el examen abdominal, tendremos: Presentacin mvil Cuando la cabeza se encuentra por encima del primer plano.

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Presentacin insinuada Presentacin fija Presentacin encajada

Cuando se encuentra entre el primer y segundo plano. Cuando est a nivel del segundo plano. Cuando est a nivel del tercer plano, y profundamente encajada, cuando est por debajo del mismo.

Con respecto a la presentacin, el tacto permite obtener datos dura nte el trabajo de parto, que llevan a precisar el diagnstico en lo que se refiere a su variedad de posicin y actitud, al mismo tiempo que a las modificaciones que la dinmica del parto va provocando sobre la presentacin. Variedades de presentacin: Pueden ser: Ceflicas Podlicas Presentacin de hombros.

La presentacin ceflica tiene cuatro modalidades: 1. Vrtice Cuando el feto aborda el canal del parto con la cabeza flexionada presentando el vrtice o coronilla del crneo, el parto est regido por el dimetro suboccpito bregmtico que mide 9.5 cm. El punto de reparo fetal es el occipital. Cuando el feto aborda el canal del parto con la cabeza extendida, de tal manera que la fontanela bregmtica y la sutura interparietal se ofrecen al canal del parto. El desplazamiento de la cabeza est regido por el dimetro frontooccipital que mide 12 cm. El punto de reparo fetal es la fontanela bregmtica. 3. Frente Cuando el grado de deflexin de la cabeza origina que el feto presente al canal del parto la regin frontal, forma en la que ofrece su mximo dimetro que es el supraoccpito mentoniano que mide 13.5 cm. Punto de reparo fetal es la nariz. Cuando el feto aborde el canal del parto con la cabeza totalmente deflexionada encontrndose el occipital en contacto con la espalda. En esta forma ofrece al canal del parto la regin facial y el desplazamiento de la cabeza se rige por el dimetro submento bregmtico que mide 9.5 cm. El punto de reparo fetal es el mentn.

2. Bregma

4. Cara

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Presentacin podlica o pelviana Es cuando el feto en situacin longitudinal presenta al conducto del parto su extremidad pelviana. En la presentacin podlica hay dos modalidades: 1. Completa Cuando los muslos fetales estn flexionados sobre el abdomen, mientras las piernas se flexionan y se entrecruzan de tal manera que al canal del parto se ofrecen las nalgas y los pies del feto. El punto de reparo fetal es el sacro. El dimetro que rige el parto es el bitrocantereo 9.5 cm.

2. Incompleta Cuando las extremidades inferiores estn flexionadas sobre el abdomen fetal con las piernas extendidas y los pies hacia el fondo de la cavidad uterina, de tal forma que es la nalga la que se presenta al canal del parto. VALORACIN DE LA CAPACIDAD DE LA PELVIS MATERNA - Dimetro conjugado diagonal: en el tacto se trata de tocar el promontorio del sacro con el dedo medio. Si se logra, se seala el punto de contacto entre el dedo ndice y la snfisis del pubis. Se mide la distancia entre ese punto y el vrtice del dedo medio. Normalmente debe ser igual o mayor que 12 cm. - Sacro, normal: cncavo. si se palpa aplanamiento del sacro o elevaciones en su superficie es anormal. - Distancia entre las espinas citicas: la distancia normal es mayor o igual que 9 cm. - Paredes plvicas: Debe ser no convergentes. - La distancia entre las tuberosidades de los isquiones es igual o ms que 8cm. SESIN 12 DIAGNSTICO DEL EMBARAZO Realizar el diagnstico de embarazo es difcil pues slo contamos con signos y sntomas de origen materno si se realizan en la primera mitad del embarazo y un error en este intento nos puede conducir a situaciones embarazosas y hasta a complicaciones mdicolegales. Por eso la Obstetriz debe tener permanentemente en su pensamiento profesional que toda mujer en edad reproductiva puede estar embarazada hasta que se demuestre fehacientemente lo contrario. Para diagnosticar la gestacin procederemos metdica y ordenadamente: 1. Confeccionaremos la historia clnica en forma completa y minuciosa. 2. Realizaremos el examen clnico. 3. Acudiremos a los exmenes auxiliares si fuese necesario, los cuales confirmarn la sospecha que para entonces, ya debemos tener.

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SIGNOS DE PRESUNCIN Solamente nos dan un indicio, una sugerencia de la posibilidad de un embarazo son proporcionados por el sistema simptico y son signos y sntomas que a veces pueden faltar, se hacen presentes al final del primer mes y desaparecen al final del tercer mes. Algunas mujeres embarazadas no tienen trastornos e inclusive se sienten mejor. Los signos de presuncin son: Modificaciones del apetito, del gusto, del olfato, del carcter, pudiendo ir desde la irritabilidad hasta la depresin y melancola, mareos, lipotimias, psialorrea, nuseas matutinas, vmitos, polaquiuria, sensacin de tensin, hormigueo e hipersensibilidad mamaria. La mama aumenta de tamao a partir de la cuarta semana, se hace algo dolorosa los pezones, se pigmentan y se hacen ms sensibles y erctiles. La areola se pigmenta y se agrandan los tubrculos de Montgomery. Desde las 10 a 12 semanas de gestacin la expresin de pezn puede producir calostro. La irritabilidad vesical se produce debido al crecimiento del tero en las primeras semanas, el fondo uterino se desplaza hacia delante, se hace anteverso, con lo que se produce el estiramiento de la base de la vejiga que se va a manifestar con deseos frecuentes de miccionar, como un sntoma de las 10 primeras semanas de gestacin, hasta que el tero al progresar su aumento de volumen salga de la pelvis y se apoye entonces en la pared abdominal. SIGNOS DE PROBABILIDAD Estos signos y sntomas locales son proporcionados por el aparato genital femenino y su presencia significa la posibilidad de una gestacin. Amenorrea.- La ausencia de menstruacin en una mujer en edad genital activa bien reglada con ciclos menstruales cada 28 30 das, es sntoma sugestivo de embarazo, mientras no se demuestre lo contrario. Tambin hay amenorreas patolgicas provocadas por alteraciones a nivel del eje neurohormonal, o a aquellas amenorreas producidas por enfermedades graves y prolongadas como cardiopatas, anemias o tuberculosis. Tambin hay amenorreas por trastornos psquicos severos, en la cual la paciente cree estar embarazada, apareciendo ciertos signos y sntomas como crecimiento de abdomen, percepcin de movimientos, malestares, se le conoce como pseudociesis o falso embarazo y es un cuadro de trastorno psicosomtico. Otro cuadro contrario al referido, es la seudomenstruacin, es decir pacientes que estando embarazadas presentan genitorragias que guardan cierto ciclismo y que lleva a confusin y que durante un tiempo puede hacer que se ignore una gestacin que se est desarrollando normalmente. Signos Vulvovaginales.- Se caracterizan por la aparicin en la modificacin del color de la vulva, vagina y cuello del tero de la embarazada, los cuales toman una coloracin violcea constituyendo el signo de Jacquemier-Chadwick.

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Signos Uterinos.- Se obtienen mediante el tacto genital combinado con la palpacin abdominal. El tacto se realizar con los emuntorios vacos (recto y vejiga). Le indicaremos a la paciente que mantenga relajada la pared abdominal y que no contraiga los msculos pues de lo contrario ser imposible poder diagnosticar la gestacin. Aqu la buena relacin mdico-paciente es muy importante. Encontraremos al cuello modificado en cuanto a su consistencia ya que comienza a reblandecerse en la zona del orificio externo. Durante el embarazo se produce modificaciones en la forma, tamao, consistencia y situacin del cuerpo uterino. Modificaciones en la Forma El tero normalmente es triangular, aplanado y presenta una cara anterior y otra posterior, si hay embarazo, aumentan las dimensiones antero posteriores, las caras se tornan convexas y el tero se hace esfrico alrededor del tercer mes y ovoideo alrededor del cuarto mes. Al realizar el tacto vaginal, exploraremos los fondos de saco vaginales, si no hay embarazo stos se encontrarn libres, en cambio si hubiera embarazo y sobre todo si ya pasa el tercer mes, se encontrarn los fondos de saco laterales ocupados por expansin uterina. Este signo se conoce como SIGNO DE NOBLE BUDIN y se objetiva a partir de las 12 semanas. Cambios de Tamao Estos cambios se aprecian por la altura y el volumen uterino. Con la palpacin abdominal solo se encuentra el fondo del tero cuando tiene dos meses de gravidez por lo menos (ms de 8 semanas), algo por encima del borde superior del pubis. Si se realiza un examen combinado de tacto vaginal con palpacin abdominal, se puede diagnosticar ms precozmente una modificacin del tamao, 6 semanas aproximadamente. Al tercer mes de embarazo, el fondo del tero se encuentra a mitad de la distancia entre la snfisis pbica y el ombligo (12-14 semanas). A los cinco meses de gravidez (22-23 semanas) el fondo uterino se encuentra aproximadamente a la altura del ombligo (16-18 cm). Aumento de Volumen Al final del primer mes de gravidez tiene el tamao de una naranja (6 x 6 cm) al tercer mes, el tamao es como el de una cabeza de recin nacido normal (10 x 10 cm).

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frecuentemente, el volumen uterino no concuerda con la amenorrea si el tero es ms grande hay que pensar en un error en la fecha de la ltima menstruacin. Muchas mujeres entienden por tal, la fecha de la primera falta menstrual, lo cual significa que estn saltendose cuatro semanas de amenorrea (no de embarazo real) que habr comenzado si los ciclos son normales, aproximadamente dos semanas despus de la ltima menstruacin. Si el tero es ms pequeo que la amenorrea, puede ocurrir que no se trate de un embarazo y se trate en cambio, de una amenorrea funcional (secundaria). Tambin puede ocurrir que el embarazo se hubiese producido en el correr de una amenorrea por persistencia folicular o por fase proliferativa prolongada. Por ltimo, podra ocurrir que el embarazo se hubiese detenido por muerte del embrin, constituyendo el cuadro como huevo muerto y retenido. Reblandecimiento Se realizar el examen combinado de tacto vaginal y palpacin abdominal simultnea, apreciaremos el reblandecimiento del istmo, de tal manera que los dedos que palpan por el abdomen, tienen la sensacin de tocar a los dedos que se encuentran en la vagina, pareciendo que el cuerpo uterino estuviera separado netamente del cuello. Esto ocurre porque al reblandecerse el istmo se lamina. Modificaciones en la Situacin Se observa frecuentemente que el tero se proyecta hacia adelante, es decir que la anteflexin normal se exagera, y por lo tanto, comprime a la vejiga originando de esa manera polaquiuria. Otras veces el cuerpo uterino cae hacia atrs colocndose en retroflexin. SIGNOS DE CERTEZA Se dan en la segunda mitad del embarazo y estn dados por los signos fetales. Los signos de certeza cuando estn presentes y se objetivan por el examinador, prcticamente hacen el diagnstico de embarazo. Al oir los latidos cardaco fetales, diferentes de los maternos, no cabe duda de la existencia de un feto. Igualmente, si los Rayos X muestran estructuras seas fetales, no habr la menor duda de un embarazo. Los signos de certeza son: a) Movimientos fetales percibidos por el examinador. b) Auscultacin y conteo de latidos fetales. c) Registro de actividad cardiaca fetal, mediante los ultra sonidos. d) Radiografas de partes fetales. e) Visualizacin fetal por ecografa. RECUERDA LOS SIGUIENTES SIGNOS GENITALES DEL EMBARAZO 1. SIGNO DE JACQUEMIER-CHADWICK: Coloracin violcea de la mucosa de la vulva y vagina, ms acentuada a nivel del medio urinario y en las carnculas himeneales.

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2. SIGNO DE GOODELL: Reblandecimiento del cuello uterino, puede hacerse presente desde la sexta semana de gestacin. 3. SIGNO DE HEGAR I: Compresibilidad del istmo, mediante el tacto bimanual. Aparece entre la octava y dcima semana. 4. SIGNO DE HEGAR II: Pellizcamiento de la cara anterior del tero mediante el tacto bimanual. 5. SIGNO DE PISCACECK: Modificacin del a forma uterina al perder su simetra. Se objetiva desde las doces emanas. Apreciacin de abombamiento cornual. 6. SIGNO DE NOBLE-BUDIN: Modificaciones en los fondos de saco laterales que se encuentran ocupados por la expansin uterina desde las doce semanas. 7. SIGNO DE GAUSS: Movilizacin del cuello uterino hacia uno y otro lado independientemente del cuerpo. Se debe a la elasticidad y reblandecimiento del istmo. Tambin se objetiva desde las 12 semanas. 8. SIGNO DE VON FERNWALD: Es un reblandecimiento fndico en la zona de implantacin. Se aprecia a partir de 4ta. y 5ta. semana. 9. SIGNO DE MAC DONALD: Gran flexibilidad a nivel de la unin crvico uterino. 10. SIGNO DE LADIN: Reblandecimiento en l acara anterior del tero en su unin con el cuello. Se aprecia a las 6 semanas.

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DIAGNSTICO DEL ESTADO DE GESTACIN a) Diagnstico Clnico.- Basado en los sntomas y signos del embarazo de acuerdo a las modificaciones que produce la gestacin en la mujer. CURVA DE TEMPERATURA BASAL: cuando la temperatura se toma en condiciones basales, en las maanas al despertar, la temperatura se tomar oral, vagina o rectal y se efecta una curva con la medida diaria, se observa en mujeres con ciclos normales, la aparicin de una curva bifsica, que oscila entre 36 grados centgrados y 36.5 en la primera mitad del ciclo cuando se toma en la boca. Si se produce el embarazo, no se produce la cada normal que coincide con el advenimiento de la menstruacin coincidiendo en cambio la ausencia de la menstruacin con el mantenimiento de la elevacin de la temperatura. b) Diagnstico Biolgico.- Durante las primeras semanas de embarazo la intensa actividad trofoblstica produce elevadas dosis de gonadotrofinas similares a la L.H. hipofisiaria denominada gonadotrofina corinica. Estas hormonas son eliminadas en la orina de la gestante. Se ha aprovechado el efecto producido en distintos animales por la inyeccin de orina con elevado contenido de gonadotrofinas lo que ha dado lugar a diversas reacciones (Friedman, Hoffman, Aschheim Zondek, Galli Mainini). c) Reacciones Inmunolgicas.- Se base en que la gonatrofina corinica humana se comporta como un antgeno y su inyeccin en animales provoca la formacin de anticuerpos que a su vez pueden ser neutralizados por su antgeno. Los materiales para realizar la prueba son los siguientes: 1. Suero de coneja a la que se le ha inyectado previamente gonadotrofina corinica humana y que, por tanto, desarrollado antigonadotrofinas. 2. Una suspensin antgena constituida por las pequesimas partculas de ltex recubiertas de gonadotrofinas corinica humana. 3. Orina de la presunta embarazada, preferiblemente de la primera miccin de la maana. La tcnica es la siguiente: Para GRAVINDEX O PREGNOSTICON: Se utiliza un portaobjeto colocado sobre un fondo negro con el objeto de visualizar mejor la reaccin ya que la unin de todos los elementos mencionados produce una mezcla de color blanco. Sobre el portaobjeto se coloca una gota de suero de coneja antigonadotrofina y una gota de orina de la paciente. Se mezclan durante 30 segundos y luego se agregan dos gotas de la suspensin antignica de partcula de ltex. Se mezcla y se lee el resultado a los dos minutos. Si la mujer est embarazada, las antigonadotrofinas del suero de coneja se unen a las gonadotrofinas de la orina y no aglutinan la suspensin antignica de partculas de ltex. No hay precipitacin y se observa que todo el conjunto constituye un lquido lechoso homogneo (reaccin positiva).

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Si la paciente no est embarazada, las antigonadotrofinas del suero se unen a la suspensin antignica, precipitando las partculas de ltex y formndose pequeos grumos apreciables a simple vista (reaccin negativa). a) Diagnosticaciones Radiolgico.- Tienen indicaciones en casos especiales, pues la identificacin del esqueleto fetal es un signo de certeza de embarazo. b) Electrocardiografa Fetal.- Todava es un mtodo costoso al alcance de centro bien dotados. c) Ultrasonidos.- Permite el diagnstico precoz de embarazo. d) Mtodo Ecogrfico.- La ecografa o ultrasonografa es un mtodo de examen que utiliza la capacidad de ultrasonido de penetrar en el espesor de los tejidos, en razn proporcional a la densidad de los mismos. Se utilizaban equipos llamados ecgrafos que bsicamente constan de una fuente que genera el ultrasonido (transductor o sonda), un procesador computarizado (que transforma las seales sonoras en puntos luminosos), una pantalla en la que se visualizan las imgenes y un sistema de registro fotogrfico. La ecografa es un mtodo que permite el diagnstico del embarazo en forma tan precoz como la cuarta semana despus de la ltima regla. Se puede considerar que tiene valor de certeza, puesto que muestra imgenes del contenido real de la cavidad uterina. En las gestaciones tempranas este contenido se traduce en la forma de un saco gestacional, al comienzo pequeo y que aumenta de volumen progresivamente, conforma avanza la gestacin. Hacia las cinco semanas aparece en el interior del saco la imagen del embrin; a las seis semanas se puede objetivar el latido del corazn embrionario. A partir de este momento, segn crece el embrin, se podrn identificar cada vez mejor sus caractersticas morfolgicas. Adems de su utilidad en el diagnstico de la gestacin, la ecografa permite determinar la edad gestacional, por medio de la medicin de la longitud crneo caudal, hasta las doce semanas. Ms adelante se utiliza la medida del dimetro biparietal y la longitud de los huesos largos (fmur, hmero, etc.). Por otra parte, la ecografa es de gran utilidad para la vigilancia de todo el proceso de la gestacin. Informa acerca de la presentacin (ceflica o podlica), situacin (longitudinal o transversa), la actividad motriz fetal, el latido cardaco fetal. Se pueden detectar malformaciones fetales, tales como la espina bfida, la anencefalia (en el sistema nervioso), hidrocefalia o microcefalia. En el aparato digestivo, la atresia intestinal. En el aparato locomotor, sindactilia o polidactilia, as como la acondroplasia. Es posible estudiar las caractersticas de la placenta, como su localizacin, volumen y el aspecto de su estructura; el lquido amnitico en lo que se refiere a su volumen

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y aspecto, el cordn umbilical, precisando el lugar de su insercin en la placenta, su longitud aproximada y, particularmente, la posibilidad de encontrarlo alrededor del cuello (circular de cordn). DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE EMBARAZO Los signos y sntomas de embarazo son muy caractersticos, de manera que no es difcil hacer el diagnstico satisfactorio. En caso de que la gestacin no pueda diferenciarse de otros estados durante la primera visita, por lo regular se descubre si hay o no hay embarazo en una exploracin ulterior a las tres o cuatro semanas, pues las modificaciones progresivas que ocurren durante la gestacin no se presentan en ningn otro estado. A pesar de estos hechos plenamente reconocidos se cometen errores diagnsticos y en algunas mujeres se les dice que no estn embarazadas slo despus que han pasado meses de molestias resultantes de las dems anomalas. Otras se someten a laparotoma para extirpar un tumor que al operar, resulta embarazo normal. Estos diagnsticos equivocados suelen depender de descuido o de no aprovechar la ventaja de una exploracin ulterior. Los fibromas uterinos pueden confundirse con tero grvido. Los tumores uterinos suelen ser mltiples, tienen contorno irregular y consistencia mucho ms dura que el tero grvido. No hay signo de Hegar y a menos que uno de los tumores sea submucoso, no se palpan contracciones uterinas intermitentes. En alguno que otro caso, un tumor submucoso que tiene volumen de embarazo de cuatro o cinco meses, es blando y simtrico, y por palpacin guarda gran semejanza con el tero grvido. Puede ser difcil diferenciar entre un mioma blando y gestacin. Pueden coexistir fibromiomas y embarazo, lo cual complica an ms el diagnstico. La exploracin efectuada tres o cuatro semanas despus por lo regular brinda datos adicionales suficientes acerca del crecimiento uterino para poder hacer el diagnstico exacto. Tambin pueden ser tiles las pruebas para gestacin y el estudio radiogrfico. Un quiste ovrico puede confundirse con tero grvido. Los tumores ovricos por lo regular no se acompaan de amenorrea y las mamas no se modifican. Cuello uterino y vagina no presentan signos de gestacin. Hematmetra Se acompaa de amenorrea, aumento de volumen del tero y contracciones intermitentes del mismo; por ello, puede confundirse con gestacin. Cabe que el interrogatorio o la exploracin descubran que el hematmetra depende del himen imperforado, estenosis de la vagina o estenosis del cuello uterino consecutivo a cauterizacin, amputacin o aplicacin intraplvica de radio. Obesidad y Menopausia La coexistencia de amenorrea menopusica y de aumento del depsito de grasa de la pared abdominal bien pueden hacer pensar en la posibilidad de embarazo. Los bochornos deben dirigir la atencin hacia la menopausia. No se presentan los signos normales caractersticos de embarazo, ni tampoco los signos plvicos. Pseudo ciesis o Embarazo espurio

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La mujer a veces imagina que est embarazada, lo cual ocurre en especial cerca de la poca de la menopausia. Suele haber amenorrea o irregularidad de la menstruacin. Las nuseas y los vmitos matutinos pueden ser intensos, los movimientos de gas en el intestino se confunden con los movimientos fetales y la paciente puede estar segura de que siente que el feto se mueve. Cerca del final del noveno mes de la pseudo ciesis siente que el nio se encaja en la pelvis, y en el momento adecuado presenta dolores imaginarios de parto. Pueden presentarse algunos signos mamarios de embarazo. El tero es pequeo y no se observan los signos plvicos de gestacin. Las pruebas de laboratorio para embarazo son negativas.(1). SESIN 13 ATENCIN PRE NATAL Es la atencin sistemtica y peridica que se otorga a la embarazada con el objeto de observar el desarrollo fisiolgico de la gestacin, prevenir complicaciones maternas y perinatales, detectar y tratar patologas concomitantes y prepararla, fsica y psquicamente, para el parto y el cuidado de su hijo. La atencin pre natal es parte fundamental del programa de atencin materno-perinatal. Debe tratar de lograr el mximo de cobertura, iniciarse precozmente, ofrecer un nmero de controles suficientes y estar organizado en base a de niveles de atencin centralizados, en relacin con los recursos disponibles, con el objeto de concentrar los mejores recursos en la poblacin de mayor riesgo. El objetivo ltimo de la atencin prenatal, como parte de un programa maternoperinatal, es obtener la menor tasa de morbimortalidad materna y perinatal en la poblacin atendida. IMPORTANCIA DE LA ATENCIN OBSTTRICA PRENATAL EN LA ASISTENCIA

El objetivo de la obstetricia es permitir que la mujer cumpla con su funcin reproductiva con xito, esto es, que el embarazo resulte en un recin nacido sano, de trmino, de peso adecuado y sin secuelas, y en una madre tambin sin patologa ni secuelas de ningn tipo. Para cumplir ese objetivo y para lograr la mxima aproximacin a una situacin ideal de ausencia total de patologa materna y perinatal, es necesario un control adecuado del embarazo, de inicio precoz, y que cumpla determinadas rutinas mnimas, diferenciadas de acuerdo con las caractersticas de cada gestante. La Organizacin Mundial de la Salud propone, como exigencia mnima de la atencin prenatal, cinco controles iniciados con anterioridad a las veinte semanas. CONTENIDO DE LA PRIMERA CONSULTA PRENATAL El contenido de la primera consulta es ms extenso y completo que el de las consultas siguientes. En ella ocupa un lugar destacado la anamnesis, que pretende identificar con precisin el diagnstico de embarazo y la edad gestacional. Esto exige el registro

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cuidadoso de las menstruaciones anteriores a la ltima, la duracin de los ciclos menstruales, las caractersticas de los flujos, particularmente del ltimo, el uso de anticoncepcin hormonal, la coexistencia con lactancia, y cualquier otra intercurrencia o tratamiento que pueda hacer varias el lapso entre la ltima menstruacin y la ovulacin, o pueda provocar un sangrado con la paciente ya embarazada. El segundo objetivo de la anamnesis es identificar el grado de riesgo de las posibles complicaciones que pueda presentar cada madre. Para eso es fundamental conocer en detalle la historia mdica personal y familiar, y principalmente la historia obsttrica. El antecedente de las lactancias anteriores permitir predecir la condicin de la lactancia en el embarazo actual y tomar las medidas necesarias para asegurar un amamantamiento exitoso y prolongado. El examen fsico contribuye tambin al diagnstico de embarazo y confirma la edad gestacional estimada por la anamnesis, al evaluar el tamao del tero por la palpacin bimanual, durante el examen ginecolgico. El examen fsico, sin embargo, no se debe limitar al examen obsttrico. Debe ser un examen clnico completo que permita identificar enfermedades que la mujer no ha reconocido, por ser asintomtica o estar acostumbrada con el sntoma, hasta el punto de no darle importancia. Adems, de los datos generales ms importantes como peso, estatura, pulso y presin arterial, debe practicarse un examen por segmentos y aparatos, que incluya cabeza y cuello, trax, abdomen, extremidades y particularmente aparato cardiovascular y respiratorio. Especial relevancia adquiere el examen mamario. La mama durante el embarazo aumenta de tamao, la red venosa subcutnea se hace ms visible, el pezn est ms sensible y erctil, la areola aumenta su pigmentacin y las glndulas sebceas se hacen ms prominentes (folculos de Montgomery) y producen secrecin sebcea que lubrica y protege al pezn y la areola durante el embarazo y la lactancia. Si se comprime la areola, se observa la salida a travs de los conductos galactfaros de un lquido sero-blanquecino caracterstico llamado calostro. Estos signos tambin ayudan al diagnstico de embarazo. Es importante durante el examen de las mamas comprimir la areola entre el ndice y el pulgar con lo que el pezn debe protuir; si esto no ocurre y el pezn se acorta o retrae, significa que el pezn es corto, retrctil o invertido y debe ser tratado antes del parto. Despus de efectuada la anamnesis, el examen fsico y el examen gneco-obsttrico, en la primera consulta prenatal, es indispensable complementar la informacin solicitando algunos exmenes de laboratorio muy simples, pero muy tiles: hematocrito, hemoglobina, Rh y grupo sanguneo, VDRL, glucemia y examen de orina. Adems debe obtenerse muestra crvicouterina para examen de Papanicolaou. Con los elementos semiolgicos y los exmenes de laboratorio se obtiene un diagnstico obsttrico. En algunos casos es necesario el complemento diagnstico de algn otro procedimiento como la ultrasonografa.

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El diagnstico inicial debe incluir la paridad, la edad gestacional, la fecha probable de parto, la presentacin y cualquier patologa gneco-obsttrica o general asociada. Obtenida la evaluacin diagnstica, sta debe ser compartida con la mujer. Informarla sobre su estado de salud, el estado de su gestacin, la fecha probable de parto, etc. Se debe dar tranquilidad y seguridad a la madre referente a la evolucin de su embarazo y parto y especialmente respecto del estado y futura evolucin de su hijo. PARMETROS DE LA ATENCIN PRENATAL Peso.- Cuanto mayor es el peso materno antes del embarazo y la ganancia de peso durante el embarazo, mayor es el peso del recin nacido y menor la frecuencia de bajo peso al nacer; y consecuentemente mayor el crecimiento y desarrollo fsico y mental del nio durante el primer ao de vida. El peso de la mujer al final del embarazo, es la resultante de dos factores, el peso al iniciar el embarazo y la ganancia de peso durante el embarazo. Por eso, si nos fijamos una meta de peso materno al final de la gestacin, estaremos influyendo sobre el peso del recin nacido. Se ha recomendado que la mujer embarazada, por lo menos alcance el 120% de su peso ideal para la altura (PIPA) a las 40 semanas de gestacin. Una mujer con 100% de PIPA puede ganar 20% de su peso. As, una mujer que antes de embarazarse pesara 50 kg y midiera 1.50 m, llegara a 62 kg al final del embarazo. La mujer que inicia su embarazo con un peso por debajo de lo normal o con signos de desnutricin, debe recuperar su peso normal durante la gestacin e incrementar el peso propio del embarazo, lo cual significa un alza mayor de su peso; para lograr alcanzar el 120% del PIPA al final de la gestacin. La regla ms simple es que la gestante debe alcanzar un promedio de 55 kg a las 20 semanas y entre 60 y 65 kg a las 40 semanas en el caso de gestacin normal. El control semanal de peso en las ltimas semanas de gestacin puede ser til para detectar una retencin hdrica, que puede ser el primer signo premonitor de una preeclampsia. Edema.- El edema es un signo que debe ser observado en todos los controles prenatales. El edema de las extremidades inferiores es frecuente, de preferencia en las ltimas semanas de gestacin y en especial si la mujer tiene vrices de las extremidades inferiores. Habitualmente es edema postural, determinado por la dificultad del retorno venoso que ocasiona la presencia del tero grvido. Corrientemente desaparece o disminuye elevando las extremidades inferiores o haciendo reposo en decbito lateral. No constituye necesariamente un signo patolgico. El edema de la cara y de las manos generalmente refleja retencin hdrica y puede ser el comienzo de patologa gravdica (preeclampsia). Su presencia obliga a un detenido estudio de la paciente. Ocasionalmente grados marcados de desnutricin y casos de preeclampsia grave pueden acompaarse de edema generalizado.

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Presin arterial.- Es uno de los signos ms importantes de registrar en toda consulta prenatal. No puede entenderse un control prenatal sin registro de la presin arterial. Es el elemento diagnstico ms til para detectar los sndromes hipertensivos que, diagnosticados a tiempo, pueden ser adecuadamente manejados, por lo general sin dao para la madre ni para el feto, pero que abandonados sin diagnstico ni tratamiento pueden cobrar la vida del feto e incluso la de la madre (eclampsia). Se considera hipertensin arterial en la embarazada, una cifra tensional que alcance o sobrepase los 90 mm de Hg para la presin diastlica o los 140 mm de Hg para la sistlica. No obstante, tambin se considera hipertensa una embarazada que durante sus controles prenatales presente un aumento de 30 mmHg para la presin sistlica y de 15 mmHg para la diastlica, aunque sus cifras absolutas no sobrepasen los 140/90 mmHg. Debe recordarse que en la embarazada normal existe un discreto descenso de la presin arterial durante el segundo trimestre del embarazo. As, ligeras elevaciones de presin arterial en este perodo, aunque no alcancen la definicin de hipertensin descrita en el prrafo anterior, deben ser interpretadas como primeras seales de una posible situacin patolgica y tomarse los cuidados correspondientes. Como el tratamiento de la hipertensin arterial durante el embarazo incluye la hospitalizacin de la paciente para su vigilancia y tratamiento, es necesario ser muy riguroso en el diagnstico. Para rotular a una embarazada como hipertensa se requiere que su presin arterial se mantenga en valores elevados por lo menos durante dos controles separados por un perodo mnimo de seis horas, habiendo permanecido durante ese perodo en reposo psquico y fsico. No se debe hacer el diagnstico de hipertensin arterial por un solo registro de la presin a una paciente en el consultorio externo, muchas veces agitada o angustiada. La presin arterial durante el embarazo debe registrarse con la madre en posicin sentada o en decbito lateral. Puede hacerse una segunda medicin con la madre en decbito dorsal, con el fin de descartar una hiperactividad vascular premonitoria de una hipertensin estable. Mensura uterina (altura uterina).- Es preciso ser cauteloso y no dar demasiada importancia a aparentes discordancias de la mensura de un control a otro, en especial cuando es efectuado por diferente examinador, ya que en ocasiones, cambios en la presentacin o de altura de una misma presentacin, pueden determinar estas aparentes contradicciones. Hasta las once semanas de gestacin, el tero permanece dentro de la pelvis y habitualmente es slo a partir de las 12 semanas que se palpa con cierta facilidad por va abdominal. A partir de este momento, el crecimiento de la altura uterina es relativamente regular, alcanzando la cicatriz umbilical a las 20 semanas. Palpacin uterina.- En todo control prenatal se debe efectuar una detenida palpacin uterina a travs de la pared abdominal. Por medio de ella podemos valorar el tamao uterino y fetal, la cantidad de lquido amnitico, el grado de irritabilidad de la pared

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uterina, la presentacin, la posicin y la altura de la presentacin. La mayor parte de la informacin semiolgica se obtiene por medio de las maniobras de Leopold. Auscultacin de los latidos cardacos fetales (LCF) durante el embarazo .- La auscultacin de los LCF debe practicarse en cada control prenatal. Este signo, junto a la percepcin de movimientos fetales, permite el diagnstico clnico de vida fetal. La auscultacin de los LCF con estetoscopio de Pinard comienza alrededor de las 20 semanas de embarazo. Tacto vaginal.- Se debe efectuar examen vaginal en el primer control prenatal y cuando existen sntomas o signos que lo requieren y cuando sea necesaria alguna exploracin complementaria y en las ltimas semanas de gestacin para evaluar modificaciones del cuello si hay indicios de inicio del trabajo de parto. En los controles prenatales rutinarios no aconsejamos su prctica, ya que se asocia a mayor incidencia de rotura prematura de membrana. Criterio similar puede seguirse con la especuloscopa. Colpocitologa oncolgica (Papanicolaou).- Creemos necesaria la toma de muestra para examen de Papanicolaou durante el control prenatal, no porque la embarazada tenga una incidencia diferente a la no embarazada, de presentar cncer de cuello uterino, sino porque es un excelente momento en que las mujeres consultan muy motivadas y debe ser aprovechado para la deteccin precoz de esta enfermedad, lo cual tambin sirve para motivarlas, para que en el futuro continen sus controles citolgicos anuales. ALIMENTACIN DE LA EMBARAZADA La alimentacin durante el embarazo reviste singular importancia y que quin realiza la atencin prenatal debe informar, en forma muy sencilla pero precisa, a la gestante referente a su alimentacin y a la importancia de ella para el feto y el recin nacido. ALGUNAS OBSERVACIONES SOBRE HIGIENE Y HBITOS EN LA EMBARAZADA Aseo corporal.- Se recomienda, si es posible, el bao de ducha diario. No se recomienda el bao con agua demasiado caliente o demasiado fra. Es preciso insistir en el aseo bucal por lo menos una vez al da y en la necesidad de control y tratamiento dental. La ducha vaginal est contraindicada. Cuidado de los pezones y preparacin para una lactancia exitosa.- El embarazo es el momento ptimo para motivar a la futura madre a amamantar a su hijo y ayudarla a prevenir posibles dificultades durante el perodo inicial de la lactancia. Si el examen mamario muestra una mama y pezones normales, no se requiere preparacin alguna. Se debe evitar el uso de jabones, lociones o cremas en el pezn y la areola, porque interfieren con la secrecin de las glndulas de Montgomery. Tampoco se recomienda la expresin de calostro. Slo en caso de encontrar un pezn corto o invertido, se aconseja (en forma emprica, ya que nunca han sido estudiados cientficamente) los ejercicios de Hoffman, es decir, presionar y estirar los tejidos de la areola con ambos pulgares enfrentados hacia los lados, hacia arriba y hacia abajo.

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Vestido.- La vestimenta de la embarazada debe ser holgada, evitando cinturones o vestidos apretados. Las ligas y todo elemento que dificulte la circulacin de retorno estn contraindicados. Si las mamas aumentan mucho de volumen, debe indicarse su contencin apropiada. No consideramos necesario el uso de faja abdominal. Quizs sta pueda ser til en grandes multparas con diastasis de los msculos rectos anteriores del abdomen o hipotona de la pared abdominal. La embarazada debe usar zapatos de taco bajo. Ya que el uso de taco alto intensifica la modificacin del centro de gravedad del cuerpo de la mujer que de por s produce el tero grvido. Las medias o vendas elsticas pueden ser tiles como tratamiento preventivo o sintomtico de las vrices de las extremidades inferiores. Actividad fsica.- La mujer embarazada debe desarrollar su actividad fsica habitual con conciencia de estar embarazada . Son muy escasos los trabajos que deban ser proscriptos durante la gestacin; sin embargo, la mayora de las legislaciones concede descanso prenatal durante las 6 u 8 semanas anteriores al parto. Deben evitarse los ejercicios bruscos, los deportes violentos, las caminatas extenuantes, los viajes muy largos en auto u mnibus, especialmente por caminos no pavimentados. Tambin en el trabajo domstico la mujer puede estar expuesta a actividades fsicas no recomendables (cargar objetos pesados, cierto tipo de aseo y lavado, etc.). Habitualmente contraindicamos el ballet, el atletismo, el tenis, el bsquetbol, la equitacin, el trote, el ciclismo y el andinismo. Aconsejamos la natacin, la gimnasia suave y las caminatas tranquilas al aire libre. Relaciones sexuales.- Durante el embarazo normal, las relaciones sexuales no estn contraindicadas. La revisin de la literatura muestra tanto experiencias que evidencian asociacin entre coito y orgasmo con parto prematuro y rotura de membranas como otras que muestran exactamente lo contrario. Debe considerarse tambin la tensin que puede conllevar en la pareja la abstinencia sexual prolongada. No obstante, las relaciones sexuales deben realizarse en tal forma que el abdomen de la madre no sea excesivamente cargado. Frente a cualquier alteracin en la evolucin del embarazo la actividad sexual debe suspenderse (genitorragia, amenaza de parto prematuro, rotura de memb rana, contracciones uterinas). Evacuacin intestinal .- El estreimiento es frecuente en la embarazada. Debe tratar de corregirse, ya que es motivo de molestia y puede ser causa de trastorno de cierta importancia (hemorroides, fisura anal e infeccin urinaria). Para mejorar el trnsito intestinal se recomienda una dieta rica en frutas, verdura y residuos, abundante ingestin de lquidos, actividad fsica corriente y, en ciertas ocasiones, el empleo de supositorios de glicerina o laxantes suaves.

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Es preciso hacer que la mujer adquiera clara conciencia de las consecuencias que puede producir su despreocupacin por una inadecuada evacuacin intestinal. Tabaco.- La mujer embarazada no debe fumar. El efecto nocivo del tabaco sobre el feto est claramente demostrado. El cigarrillo tiene una cantidad de compuestos qumicos que afectan al feto. Los ms estudiados son la nicotina y el monxido de carbono. La nicotina, la adrenalina y la noradrenalina producen vasoconstriccin materna y disminucin de la perfusin placentaria, lo que afecta al feto por la hipoxia provocada. La accin negativa del cigarrillo durante la gestacin se expresa por el aumento de abortos espontneos, malformaciones congnitas, hemorragias, rotura prematura de membranas, parto prematuro y retardo del crecimiento intrauterino. Todo eso lleva a un aumento significativo de la mortalidad perinatal. An en ausencia de otras complicaciones, los hijos de mujeres que fuman durante el embarazo presentan reduccin en todos los parmetros antropomtricos, el peso de recin nacidos de madres que fuman es cerca de 200 gramos inferior al de los hijos de aquellas que no fuman. Esta influencia negativa se extiende a embarazadas que no fuman, pero que viven expuestas al humo de cigarrillos de otras personas que fuman junto a ella en ambientes cerrados. Alcohol.- El alcoholismo crnico afecta al feto y al recin nacido, elevando la tasa de morbimortalidad perinatal, las malformaciones congnitas y el dao neurolgico. El alcohol pasa con facilidad la barrera placentaria y su permanencia en el feto y en el recin nacido es mayor que en el adulto, por deficiencia de las enzimas que lo inactivan. El alcohol interfiere en el sistema microsomal heptico potencializando el efecto de otras drogas como tranquilizantes, anticonvulsivantes y anticoagulantes. Se sospecha que adems del cuadro llamado sndrome alcohlico fetal, que aparece en ms de la mitad de los hijos de madres alcohlicas crnicas, existen formas menos evidentes de compromiso fetal, incluyendo retardo de crecimiento intrauterino. Por eso debe recomendarse la abstinencia del alcohol en sus diversas formas durante el embarazo, sin que sea necesaria su prohibicin absoluta cuando la ingesta es moderada y ocasional. Medicamentos.- La embarazada no debe ingerir ningn medicamento que no sea especficamente prescrito por el profesional que la atiende, el cual slo los debe recetar cuando son estrictamente necesarios, tratando de escoger los ms inocuos para su condicin. Es muy corriente que la mujer emplee medicamentos, incluso sin tener conciencia que lo son, tales como vitaminas, gotas nasales, cremas, etc. Es preciso que la mujer comprenda el riesgo potencial que stos pueden conllevar, en especial las mujeres con fcil acceso a ellos (enfermeras, tecnlogas, nutricionistas, etc.). Preparacin psicoprofilctica.- Consideramos la preparacin psicoprofilctica para el parto, un elemento de gran utilidad en la atencin prenatal. La preparacin psquica de la pareja y fsica de la madre para enfrentar el parto con ciertos conocimientos y

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tranquilidad, nos parece una oportunidad que debemos brindar principalmente a las primigestas.

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SESION 14 SIGNOS Y SNTOMAS DEL TRABAJO DE PARTO Clnicamente el parto se inicia cuando la actividad uterina progresa rpidamente originando contracciones que aumentan en intensidad, frecuencia y duracin con acciones efectivas sobre la dilatacin del cuello y se extiende hasta el nacimiento del nio, la expulsin de los anexos y el puerperio inmediato. Por lo tanto, atender el parto significa: diagnosticar, vigilar y dirigir el curso clnico desde su etapa inicial hasta el puerperio. PRDROMOS Son aquellos signos y sntomas que se presentan antes de iniciarse el parto, se hacen presentes das u horas antes y son los siguientes: 1. Descenso del fondo del tero, a lo que se refiere la gestante indicando que su cintura ha disminuido. Es ms notorio en la primeriza que en la multpara. 2. Parestesias en las extremidades inferiores y deseos frecuentes de miccionar. 3. Aumento del flujo vaginal. 4. Reacciones vasomotoras en el rostro. 5. Intensificacin de las contracciones de Braxton Hicks que aumentan en intensidad sin llegar a ser molestosas. 6. Irritabilidad uterina. 7. Eliminacin del tapn mucoso del orificio cervical, que conjuntamente con alguna pequea cantidad de sangre proveniente de erosiones en el conducto cervical constituyen los limos. PERODOS DEL PARTO 1. Primer Perodo o Dilatacin.- Desde que hay contracciones tiles, hasta que se completa la dilatacin. Comprende el borramiento o incorporacin del cuello, la formacin de las bolsas de las aguas y la apertura del cuello. Dura de 10 a 12 horas en primerizas y de 4 a 5 horas en las multparas. Sintomatologa: Este perodo se caracteriza por contracciones regulares que se traducen en molestias. Al principio las contracciones son distanciadas y de poca intensidad para ir hacindose despus regulares en presentacin y ganando en intensidad y mayor

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frecuencia. En pleno perodo de dilatacin las contracciones deben alcanzar intensidad de 30 a 50 mmHg. con duracin de 40 a 60 segundos y frecuencia y mnima de tres contracciones y un mximo de 5 en 10 minutos. La intensidad de las contracciones se controla aplicando la mano al abdomen y la duracin y frecuencia midiendo el tiempo respectivo y su presencia en 10 minutos. 2. Segundo Perodo o Expulsivo.- Comprende desde la culminacin de la dilatacin, hasta el nacimiento del feto. En este proceso se cumplen los mecanismos del parto. Dura hasta dos horas en las primerizas y 30 minutos en las multparas.

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Sintomatologa: Las contracciones uterinas se hacen ms intensas y en forma espontnea aparecen los pujos, que as vienen a reforzar la accin uterina mediante la accin de la prensa abdominal; la paciente tiene la sensacin de defecar y en forma involuntaria colabora adaptndose a un mejor trabajo de parto, mediante esfuerzos intensos para hacer progresar el mvil fetal. La frecuencia de las contracciones aumenta hasta cuatro y cinco contracciones. La presentacin progresa y desciende dilatando vagina y perin. 3. Tercer Perodo o Alumbramiento Se extiende desde el nacimiento del feto, hasta la expulsin de la placenta. Comprende al despegamiento de la placenta y su expulsin. Dura de 5 a 15 minutos. Sintomatologa: Despus del nacimiento del nio, la parturienta queda tranquila, mientras tanto en la cavidad uterina se forma el hematoma retroplacentario que hace el despegamiento de la placenta de la decidua basal conjuntamente con las membranas. Despus del lapso indicado (5 15 minutos) se presenta nuevamente sintomatologa contrctil comprobndose al examen abdominal la elevacin y lateralizacin del tero como signo de que la placenta se ha desprendido, para seguidamente producirse la expulsin. La placenta se elimina unas veces en forma de sombrilla invertida, apareciendo primero la cara fetal (Mecanismo de Schultze); otras veces se desprende por uno de los bordes (Mecanismo de Duncan). Se vigilar la prdida sangunea mientras se realiza el desprendimiento y una vez expulsada debe evaluarse la cantidad que se pierde en total. 4. Cuarto Perodo o de Puerperio Inmediato Dura dos horas y comprende la vigilancia y control de la madre, despus del nacimiento y de expulsada la placenta. Durante esta etapa se practicarn los controles vitales seriados, control de altura uterina y control de prdida sangunea.(2) SESIN 15 TOXEMIAS GRAVDICAS: PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA GENERALIDADES Existe un grupo de trastornos vasculares que pueden presentarse durante el embarazo, parto y puerperio teniendo como sintomatologa comn todas o algunas de las siguientes manifestaciones:

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a) b) c) d)

Hipertensin arterial. Edema. Proteinuria. Hiperactividad uterina.

Que pueden acompaarse a veces de convulsiones y coma, agrupndose con la denominacin de toxemias gravdicas, para indicar que ocurren nicamente durante la gestacin en una mujer que estuvo libre de estos trastornos antes del embarazo y en las veinte semanas de gestacin. Mientras que por el contrario, puede haber trastornos hipertensivos debidos a patologa vascular crnica, presentes antes de la gestacin, que se complican con el estado de embarazo y que consecuentemente evoluciona simultneamente como trastornos hipertensivos y gestacin. Por consiguiente, los trastornos hipertensivos en el embarazo se diferencian agrupndolos en: Trastornos hipertensivos originados nicamente en la gestacin o toxemias gravdicas. Trastornos hipertensivos previos a la gestacin.

La denominacin de toxemia no corresponde precisamente a lo poco que se ha logrado conocer de estas entidades propias del embarazo, ni se ha descubierto toxina alguna como causa del cuadro que pueda justificar la denominacin empleada. Por lo dems, el nombre ha hecho fortuna en obstetricia creando vivencia de la afeccin en la prctica clnica como muchas otras denominaciones en medicina, cuya etimologa no corresponden precisamente a lo que representa y que el uso mantiene desde la antigedad. Los franceses las agrupan en el trmino disgravidez y los alemanes en el grupo de las gestosis que en realidad es demasiado amplio. a) Hipertensin Para considerar hipertensin debe existir aumento de la presin sistlica en 30 mmHg o aumento de la presin diastlica en 15 mmHg sobre cifras de presin conocidos anteriormente. O puede considerarse en general valores de presin sistlica de 14 o ms y de diastlica en 9 o ms. b) Edema El edema se presenta de preferencia en la cara y extremidades por acumulacin excesiva de lquido tisular, debido prcticamente a la retencin de sodio y agua. Se detecta precozmente en los controles prenatales por el aumento de peso mayor que el correspondiente a la evolucin y condiciones del embarazo.

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No siempre corresponde a trastornos hipertensivos, pues su etiologa puede estar tambin en hipoproteinemia, ingesta excesiva de sal, compresin del sistema venoso de las extremidades inferiores, accin estrognica , hormona antidiurtica, etc. c) Proteinuria Se considera proteinuria cuando se comprueba la existencia de protenas en cantidad de un gramo o ms en una muestra de orina o cuando exceden de 300 mg en orinas de 24 horas. Debe comprobarse en dos oportunidades separadas con diferencia de 24 horas. d) Hiperactividad uterina A la triada clsica de hipertensin, edema y proteinuria, nosotros le agregamos la hiperactividad uterina, comprobable clnicamente a veces en forma temprana desde el primer trimestre, lo que puede ser signo precoz para el pronstico y en especial para desde ya tomar medidas preventivas. Hay exacerbacin de la actividad uterina que se manifiesta por contractibilidad ms intensa y frecuente durante la gestacin, cuyas manifestaciones pueden ser confundidas con la amenaza de aborto y establecerse errneamente el tratamiento correspondiente. Avanzada la gestacin las contracciones de Braxton Hicks son de mayor intensidad, frecuencia y duracin. REQUISITOS PARA CLASIFICAR LAS CLASES DE TOXEMIA a) Toxemia gravdica aguda Preeclampsia.- La aparicin despus de las veinte semanas de gestacin de hipertensin, albuminuria o edema patolgico justifica diagnosticar preeclampsia. Eclampsia.- En una embarazada o purpera las convulsiones y coma constituyen eclampsia cuando coexisten hipertensin edema o albuminuria. b) Enfermedad vascular hipertensiva crnica Para justificar el diagnstico de enfermedad vascular hipertensiva crnica debe haber hipertensin antes de las 20 semanas de gestacin y datos de que la hipertensin persiste indefinidamente despus del parto. CLASIFICACIN DE LOS TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO 1. Enfermedad vascular hipertensiva del embarazo (toxemia aguda) a) Preeclampsia: leve y grave b) Eclampsia 2. Enfermedad vascular hipertensiva crnica

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a) Enfermedad vascular hipertensiva crnica sin toxemia aguda sobreaadida. - Mujeres en quienes se comprueba hipertensin antes de comenzar el embarazo. - Mujeres con hipertensin antes de la vigsima semana de embarazo. b) Enfermedad vascular hipertensiva crnica con toxemia aguda sobreaadida. 3. Toxemia recurrente. 4. Toxemia no clasificada. Se diagnostica toxemia recurrente cuando despus de un embarazo complicado de toxemia aguda se encuentran en un embarazo ulterior signos toxmicos. No debe haber hipertensin con albuminuria y edema en los intervalos entre los embarazos. La toxemia no clasificada comprende a los trastornos que no pueden incluirse en otros grupos a causa de datos insuficientes o de mejores investigaciones. Frecuencia y riesgo Entre 1.2 y 1.6 por mil partos. En las Antillas 27 por mil, en Italia 4 por mil. En Georgia (USA) 10 por mil. En realidad las cifras son muy variables de un pas a otro y prcticamente de un hospital a otro segn el nivel de las pacientes que atienden. En nuestro medio no hemos podido precisar cifra. El riesgo de toxemia es mayor en primigestas jvenes y en primigestas de ms de 35 aos. Tambin el riesgo de toxemia es mayor en gestantes con enfermedad hipertensiva previa, diabetes, obesidad, gestacin mltiple, polihidramnios, estado socio econmico bajo y por supuesto en la falta de control prenatal como factor importantsimo de alto riesgo en obstetricia. En la primigesta hay mayor tendencia a la retencin de lquidos y esta predisposicin contribuye como un factor de riesgo. Es interesante mencionar que el hbito de fumar determina notoria disminucin en la frecuencia de la preeclampsia, lo que podra estar en relacin con la menor retencin de lquidos que se observa en las fumadoras. Etiologa Se ha buscado infructuosamente una toxina para explicar la toxemia gravdica y justificar esta denominacin. En realidad hay tantas hiptesis y teoras y se han invocado factores renales como hormonales, deficiencias alimenticias, trastornos vitamnicos, fenmenos de autoinmunizacin, alteraciones transplacentarias, perturbaciones uterinas, trastornos enzimticos, etc. Actualmente se acepta que la toxemia gravdica podra producirse por fenmenos de isquemia uterina, ya que no puede ponerse en duda que los trastornos circulatorios a nivel uterino repercuten sensiblemente sobre la circulacin placentaria determinando fenmenos de isquemia, tero-placentaria con graves repercusiones sobre el feto que no

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llega a adquirir el tamao normal, lo mismo que la placenta que igualmente no alcanza su desarrollo normal encontrndose ambos en la toxemia gravdicas con tamao inferior. Esta teora supone que el flujo sanguneo que recibe el tero es inferior a lo normal, lo que en realidad sucede, ya que el volumen minuto de sangre en la placenta que ha sido calculada en 500 a 600 cc; en la eclmptica apenas si llega a los 200 cc evidenciando la grave disminucin de riego sanguneo que se encuentra en la toxemia gravdica. La isquemia placentaria produce zonas de infarto a nivel de la misma placenta, cirrosis vellositaria, disminucin del espacio intervelloso y de la superficie vellositaria. Las zonas de tejido placentario en degeneracin liberaran una sustancia (histerotinina o tromboplsica de Hunter y Howard), la albuminuria se producira por modificaciones a nivel del glomrulo causadas por la misma hipertensin. Nelson, recientemente, despus de estudiar los lpidos en madre, feto y placenta encuentra aumento de los triglicridos en la placenta de las madres toxmicas, suponiendo que la acumulacin de estos en la placenta supone cambios degenerativos que ocurren en este rgano por isquemia tero-placentaria, al continuar el fenmeno se produce la necrosis celular, siendo posible que las clulas necrticas liberen factores de coagulacin hacia el espacio intervelloso. La liberacin de estas sustancias causa depsito intravascular de fibrina que explicara las lesiones observadas en el hgado, riones y cerebro de la eclmptica. Perturbaciones en la produccin de algunas prostaglandinas de tero y placenta, participaran como factores etiolgicos en el desencadenamiento de las manifestaciones toxmicas del embarazo. Hay que sealar tambin que en la etiologa de las toxemias gravdicas existen factores de predisposicin entre los cuales podemos citar la hipertensin arterial, nefritis crnica, diabetes. Estas enfermedades precisamente son las que suelen producir el sndrome de insuficiencia placentaria y por ende predisponen a la toxemia gravdica. Tambin se sealan entre los factores predisponentes: el embarazo gemelar, el hidramnios agudo, la mola hidatiforme, etc., procesos en los cuales el tero puede ser llevado a estado de distensin con los consiguientes fenmenos de isquemia tero-placentaria. Sintomatologa Cuando se presenta hipertensin, albuminuria y edema en una gestante despus de las 20 semanas de gestacin, podemos pensar que nos encontramos con una preeclmptica. Y si despus de la misma etapa encontramos una gestante, parturienta o purpera dentro de las primeras 24 horas del parto, portadora de los sntomas anteriores y que convulsiona o entra en coma debemos pensar que nos encontramos ante un caso de eclampsia. En la preeclampsia la embarazada, se queja de laxitud, cefalea y edema de pies, manos y cara. Se presenta aumento rpido de peso, aumento de la presin arterial y al examen de la orina se encuentra albuminuria variable. Pueden despus presentarse trastornos visuales, nuseas y vmitos, as como sensacin dolorosa a nivel de epigastrio; estos ltimos signos que se encuentran en el preeclampsia grave y que son premonitores del ataque eclmptico.

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La eclampsia se caracteriza por la aparicin de uno o ms crisis convulsivas, clnicamente anlogas a las crisis epilpticas seguidas de coma. En sus prdromos la cefalea se hace ms intensa, as como las nuseas y vmitos, hay exacerbacin del dolor epigstrico (signo de Chaussier), la tensin arterial aumenta con disminucin marcada de la diferencial y se encuentra hiperreflexia. La eclampsia confirmada puede pasar directamente al estado de coma sin convulsiones previas, pero lo frecuente es el ataque eclmptico siga cuatro fases: 1. Perodo de invasin por contracciones fibrilares. 2. Perodo de contracciones tnicas al que se pasa bruscamente con opisttonos y rigidez de los miembros en extensin. 3. Perodo de convulsiones clnicas que se inician con una larga inspiracin seguida de convulsiones generalizadas. 4. El coma sigue la fase eclmptica y puede ser ms o menos profundo. El nmero de crisis es variable, puede ser una o repetirse seguidamente. Al despertar la paciente se encuentra en amnesia. Fisiopatologa 1. Todos los signos y sntomas de las toxemias gravdicas se pueden explicar de manera adecuada por la retencin de sodio y la vasoconstriccin generalizada presentes en esta afeccin. As pues el mayor aumento de peso y el edema se explican por la mayor retencin de sodio. La disminucin del riego sanguneo de una regin particular dependiendo de la vasoconstriccin cerebral aumentada produce isquemia que origina coma y convulsiones. La constriccin de los vasos perifricos explican el aumento de la presin arterial. Por ltimo, la mayor vasoconstriccin en la circulacin renal, explica en parte la disminucin de la excrecin renal. As pues cabe deducir que la vasoconstriccin es la anomala ms importante de la que depende la enfermedad vascular de la madre y las lesiones del feto en las toxemias gravdicas. 2. En la toxemia hay hiperirritabilidad del sistema nervioso que se manifiesta por reflejos muy activos. La causa no ha sido delucidada, los signos premonitorios de la convulsin a menudo son ansiedad y aprensin. 3. Los trastornos de la funcin renal son causados por disminucin del ndice de filtracin glomerular. La mejora clnica de la toxemia se caracteriza por diuresis. 4. En la toxemia grave frecuentemente se encuentra en hemoconcentracin por disminucin del volumen sanguneo. La disminucin del hematocrito suele acompaarse por diuresis y mejora clnica. 5. Algunos consideran la toxemia como enfermedad catablica dependiente del ingreso de protenas, con lo que podra prevenirse mediante la administracin diaria de un mayor aporte protico.

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6. En la toxemia gravdica hay hipertona e hiperirritabilidad uterina. La actividad contrctil del tero durante el embarazo se encuentra aumentada y tanto ms elevada cuanto mayor es la gravedad del cuadro. Aunque la paciente no se encuentre en trabajo de parto las pequeas contracciones desaparecen y las contracciones de Braxton Hicks aumentan en intensidad y frecuencia llegando a valores que sobrepasan a los que se encuentran durante el parto. 7. La isquemia tero placentaria trae como consecuencia la produccin de sustancias vasoconstrictoras que pasan a la circulacin donde causan espasmos manifiestos en los diversos territorios del organismo. Adems estos fenmenos isqumicos tero-placentarios causan elevada mortalidad natal y perinatal, ya que la nutricin del feto se encuentra muy afectada debido al insuficiente aporte de anabolitos y de oxgeno, debido a la reduccin del flujo de sangre materna por el espacio intervelloso a las lesiones a nivel placentario que disminuyen la capacidad de la placenta para los intercambios fetomaternos. Ambas causas contribuyen a que tanto el peso del feto como la saturacin de oxgeno en la sangre arterial de cordn sean muy inferiores en las toxemias en relacin con lo que se encuentra en los embarazos normales. 8. Niveles altos de alfa-fetoprotena en el suero materno, en ausencia de malformaciones del tubo neural, han sido reportados en casos de gestantes preeclmpticas con proteinuria. Anatoma patolgica No existen signos histopatolgicos caractersticos de las toxemias gravdicas. Se encuentran lesiones generalizadas como cambios vasculares difusos. En el cerebro se encuentra edema, petequias mltiples y zonas hemorrgicas. En pulmones lquido pleural. El hgado lesiones periportales y necrosis de clulas hepticas. A nivel renal se encuentra en la eclampsia frecuentemente engrosamientos difusos de los capilares glomerulares. Diagnstico 1. Cuando se han practicado cuidados prenatales de una gestante no habindose constatado anormalidad en las primeras veinte semanas, la aparicin de signos y sntomas anotados permiten hacer fcilmente el diagnstico. Caso contrario, si la paciente llega a nosotros despus de esa etapa el diagnstico es ms fcil debindose hacer diagnstico diferencial con la hipertensin esencial, con enfermedad hipertensiva vascular crnica, con toxemia sobreaadida, etc.; es necesario entonces, ir a los antecedentes de la pacientes antes del embarazo y la evolucin del mismo en los primeros meses. 2. Prcticamente las toxemias gravdicas no modifican el quimismo sanguneo de manera especfica, no hay alteraciones en rea, creatinina, reserva alcalina, PH sanguneo, ni en sodio, potasio o cloruros; puede a veces encontrarse aumento del cido rico. La transaminasa glutamica oxalactica aumenta en 200 unidades.

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3. En el examen de fondo de ojo, que es muy importante en el manejo de la gestante toxmica, se encuentra EDEMA y ESPASMO ARTERIOLAR RETINIANOS pudindose encontrar hemorragias de retina y desprendimiento. 4. Cuando se presentan cuadros convulsivos en gestantes que han pasado las veinte semanas de gestacin, durante el parto o dentro de las primeras 24 horas del puerperio, es casi seguro que el cuadro corresponde a una toxmica eclmptica. Sin embargo, debe tenerse presente los antecedentes epilpticos que pueda tener la paciente, as como los cuadros de trombosis de las venas cerebrales. Mtodos auxiliares en el diagnstico 1. Registro reiterado de la presin arterial. 2. Control de peso, para descubrir al retencin de lquidos, calificar el cuadro y establecer el tratamiento. 3. Anlisis repetido de orina para investigar y dosar proteinuria a fin de controlar la evolucin y establecer el pronstico y tratamiento. 4. Determinacin del cido rico en sangre. Hallazgos mayores de 6 mg/100ml. estn en relacin con pronstico severo. 5. El hematocrito como indicador del volumen intravascular, cuando aumenta en la toxemia ensombrece el pronstico, pues indica disminucin del volumen intravascular. 6. El aumento de las transaminasas es un ndice de mal pronstico. 7. Es importante la valoracin de la funcin renal por determinacin de los niveles plasmticos de nitrgeno urico y creatinina. Puede ser necesaria la depuracin de creatinina en 24 horas. 8. Pruebas del estado fetal de acuerdo a las indicaciones para el manejo del embarazo de alto riesgo. 9. Balance de lquidos, controlando la ingesta y diuresis. 10. Pruebas de la funcin placentaria: estrgenos, progesterona, lactgeno placentario. 11. Valoracin del crecimiento fetal ya sea por mtodos clnicos, biometra por ultrasonidos o por mtodos endocrinos. Prueba de riesgo de preeclampsia (Roll Over Test) Se puede investigar el riesgo de que una gestante haga preeclampsia, explorando las alteraciones de la presin diastlica en los cambios de la posicin, de acuerdo a las siguientes normas: a) La prueba de cambio de posicin debe realizarse entre las 28 a 32 semanas de gestacin. b) Acomodar a la paciente en decbito lateral izquierdo. c) Registrar la presin cada cinco minutos por tres veces o ms, hasta que la presin sistlica y diastlica se estabilicen. d) Voltear a la paciente a decbito dorsal y controlar inmediatamente la presin cada cinco minutos. e) La interpretacin y los riesgos se establecen de acuerdo a los hallazgos siguiente s: en la gestante que se detecta que la presin diastlica aumenta en ms de 20 mmHg, hay riesgo de preeclampsia en elevado porcentaje. Si la variacin es menor, prcticamente no existe riesgo.

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Preeclampsia leve Aparece discretamente y puede mantenerse hasta el final del embarazo, con manifestaciones que deben ser descubiertas en el control prenatal, pues lo frecuente es que sea progresiva y que desapercibidamente progrese a etapas ms graves. Se caracteriza por: a) Tensin arterial entre 120/80 y 140/90 mmHg en pacientes controladas aument de 30 mmHg en la sistlica a 15 mmHg en la diastlica. Presin arterial media menor de 106 mmHg. b) Edema que aparentemente puede ser discreto, pero que se descubre con alza de peso desproporcionada en relacin a los controles anteriores. c) Proteinuria de 1gr o ms por litro 0 300 mg o ms en orina de 24 horas. d) Los reflejos se mantienen normales y no hay trastornos visuales. e) No hay alteracin en los factores de coagulacin ni trombocitopenia. f) No se objetivan alteraciones en el quimismo sanguneo. Los datos de laboratorio indican creatinina 1 mg/100 ml rea normal y cido rico igualmente entre lmites mximos normales. Preeclampsia moderada Objetivamente se aprecia en la gestante el edema de cara y manos y su referencia al edema maleolar adems de otros sntomas que la paciente percibe y que deben investigarse en la anamnesis y confirmarse con el examen clnico. a) La tensin arterial definitivamente es alta, 150/100 mmHg, con las manifestaciones clnicas correspondientes. Presin arterial media mayor de 106 y menor de 126 mmHg. b) El edema es marcado, sobre todo en la cara, manos y pies, objetivndose el aumento de peso exagerado. Si han existido controles prenatales previos puede hacerse la comparacin. Cuando no hay referencia anterior relacionar con el peso referido fuera del embarazo. c) Proteinuria franca de 2 a 3 gramos por litro o ms de 300 mg a 2 gr en orina de 24 horas. d) Al examen clnico ya se descubre hiperreflexia e inicio de trastornos visuales. e) Puede haber trombocitopenia leve, aunque los factores de coagulacin se mantienen normales. f) Los exmenes de laboratorio pueden indicar que la creatinina y la rea pueden estar algo aumentadas. El dosaje de cido rico revela tendencia a elevarse sin pasar de los 6 mg/100ml. g) El volumen de orina excretada disminuye.

Preeclampsia severa Los signos se agravan en forma severa y la gestante rpidamente puede pasar a la eclampsia. La embarazada y el feto se encuentran en grave peligro. Los hallazgos pueden ser todos o gran parte de los siguientes:

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a) La tensin arterial definitivamente es alta, 160/110 mmHg, y ms. Presin arterial media por encima de 126 mmHg. b) El edema se hace muy intenso y sumamente notorio en cara y extremidades, con tensin y deformacin del rostro. c) La proteinuria se manifiesta en cantidades elevadas con prdida de protenas por esta va. d) Al examen clnico la hiperreflexia es muy intensa y mucho ms evidente a medida que la paciente est ms cerca de convulsionar. e) El examen de fondo de ojo revela signos oculares tpicos con espasmo arteriolar y edema de la retina. f) Puede haber dolor en epigastrio u opresin a nivel de la regin torcica anterior, lo que es premonitor de que la embarazada est en riesgo de convulsionar. Cefalea, escotomas, tinitus. g) Hay hemoconcentracin e hipovolemia. h) Trombocitopenia y peligro de alteracin de los factores de coagulacin. i) La creatinina y la rea algo aumentadas, mientras que el cido rico aumenta por encima de 6 mg/100ml. j) Hay oliguria, menos de 500 cc en 24 horas y riesgo de anuria. k) El cuadro puede complicarse a esta altura con trastornos de hipofibrinogemia, hipovolemia y desprendimiento prematuro de placenta. Pronstico El pronstico se agrava con las siguientes manifestaciones clnicas: a) b) c) d) Oliguria: menos de 500 cc de orina en 24 horas. Alteraciones cerebrales y visuales. Hiperreflexia. Dolor epigstrico u opresin torcica que son premonitoras de la crisis convulsiva. Cianosis.

Tratamiento Naturalmente que lo fundamental es la prevencin de las toxemias gravdicas mediante el control prenatal, para lo cual no se necesitan de equipos costosos ya que se basa en medidas que deben ser rutinarias al alcance de cualquier consultorio. Consisten en la medida de la presin arterial, control de peso e investigacin de proteinuria en la consulta de control. Para esto ltimo se instruir a la gestante para que a partir del quinto mes lleve a todas sus consultas una muestra de orina que se analizar en el momento de acuerdo a las sencillas tcnicas, ya sea con cido tricloroactico o con el sulfosaliclico. Contribuyen a la prevencin de las toxemias, la higiene del embarazo, la dieta adecuada, el equilibrio emocional y el control de las enfermedades intercurrentes. Aunque no existe tratamiento etiolgico para la toxemia, el manejo recomendado debe instalarse al detectar aumento de peso o edema como primer sntoma. Los objetivos del tratamiento son los siguientes:

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Objetivos: 1. Deteccin y tratamiento precoz. 2. Controlar la preeclampsia y prevenir la eclampsia. 3. Reducir el vaso espasmo. 4. Prevenir las complicaciones cerebrales, renales y oftlmicas. 5. Recordar que las toxemias del embarazo se complican con desprendimiento prematuro de placenta, debido a la hiperactividad uterina. As como tambin, coagulacin intravascular diseminada. 6. Vigilar el estado fetal y prevenir riesgos que comprometan la vitalidad fetal, dirigiendo el caso de acuerdo a la calificacin de alto riesgo. Preeclampsia leve 1. Muy buenos resultados se obtienen limitando las actividades, por lo tanto se indicar reposo en cama, de preferencia en decbito lateral, permitiendo mayor flujo sanguneo renal y uterino, e impidiendo la compresin de los grandes vasos por el tero. 2. Dieta balanceada. 3. Controles diarios de peso y presin. 4. Reposo en decbito lateral izquierdo. 5. Control semanal por consultorio de alto riesgo. 6. Sedantes del tipo del diacepam, si fueran necesarios. O fenobarbital. 7. Anlisis de control prenatal. 8. En caso de progresar el cuadro indicar hospitalizacin para mejor vigilancia y tratamiento. Preeclampsia moderada Hospitalizacin en sala de ARO. Dieta estrictamente balanceada hiperprotica. Puede limitarse la sal. Colocarse una va: Abocath # 20. Hidratacin EV: Dextrosa al 5%, Cloruro de sodio al 20%. Control estricto de funciones vitales, dinmica uterina, latidos fetales. Vigilancia oftalmolgica, volumen urinario en 24 horas, proteinuria en muestras aisladas y en 24 horas. 7. Pruebas de laboratorio y exmenes auxiliares: creatinina, cido rico, recuento plaquetario, bilirrubinas totales y fraccionadas, transaminasas GOT y GPT, T. Coagulacin. T. Sangra. T. Protombina, concentracin de protombina. 8. Continuar la gestacin en lo posible hasta las 37 semanas de gestacin; si no hay labor de parto. 9. Slo recurrir a los hipotensores si la hipertensin no responde al reposo y a los sedantes. Preeclampsia severa El objetivo fundamental en el manejo de la preeclampsia severa es evitar que la gestante llegue a convulsionar, por lo que el tratamiento debe ser riguroso y severo estableciendo todas las medidas necesarias para la proteccin de la madre y el feto. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

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1. Reposo absoluto en cama especial con barandas. Aislamiento en ambientes libre de estmulos como luces y sonidos. Disponer a la mano del material indispensable en previsin para el caso que la paciente convulsione. 2. Examen clnico reiterado, control de reflejos, fondo de ojo, diuresis. Control de presin arterial y latidos fetales. 3. Indicacin para el control de orina en 24 horas, proteinuria en muestras aisladas y en 24 horas, control de peso diario. Igualmente, se indicarn los exmenes auxiliares necesarios: creatinina, cido rico, protenas totales, electrolitos, balance hdrico, hematocrito, transaminasas, factores de coagulacin, tiempo de protombina, tromboplastina y los que se requieran para conocer el estado de la paciente, evolucin, pronstico, riesgos y deteccin de complicaciones. 4. Determinacin del estado fetal y las pruebas necesarias de acuerdo a la calificacin de alto riesgo, para la vigilancia del producto. 5. Calificada la preeclampsia severa debe establecerse el tratamiento de acuerdo a las siguientes pautas: a) Favorecer la diuresis. b) Corregir la hemoconcentracin, administrando lquidos por venoclisis, como glucosa al 5%, evitando la sobrehidratacin. c) Sedacin, mediante diacepam o fenobarbital. d) Promover la vasodilatacin y controlar la hipertensin. Se indicar hidralacina o metildopa. No bajar mucho la presin por el peligro de disminuir el flujo sanguneo. e) Reponer la prdida de protenas con dieta balanceada e hiperporteica. Limitar el consumo de sal. 1. Cuando el cuadro se ha estabilizado y el tiempo de gestacin sea de 38 semanas, es recomendable proceder a la terminacin del embarazo, mediante la induccin, previa determinacin de la madurez fetal de acuerdo a los mtodos al alcance. 2. En multparas y por la hiperactividad uterina que produce la toxemia, la simple rotura de membranas termina rpidamente con el parto. 3. Cuando falla la induccin debe procederse a la va alta por cesrea. Igualmente en primerizas y en general en pacientes que al examen presentan cuello largo y formado, debe procederse a practicar cesrea. 4. Es recomendable inmediatamente despus de alumbramiento placentario proceder a practicar un legrado de la cavidad uterina (legrado puerperal) para no dejar restos que puedan ser causa de eclampsia puerperal. Por el mismo motivo, en caso de cesrea debe efectuarse limpieza prolija de la cavidad uterina. 5. En el puerperio continuar con severa vigilancia y prudencial administracin de sedantes. 6. El neonatlogo debe ser informado del curso de la enfermedad, medicacin administrada y conducta seguida en resolucin del caso, para el manejo del recin nacido como de alto riesgo.

Eclampsia En caso de que la paciente convulsione, se agregan las siguientes medidas:

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Cama con barandas laterales para proteger a la paciente durante las convulsiones. Cuidado y proteccin de la boca y medidas para evitar mordeduras en la lengua. Aspiracin area en caso necesario. Control repetido de presin arterial, latidos fetales y actividad uterina. Auscultacin frecuente del trax. Cuidados durante la convulsin. Balance hidroelectroltico. Administracin de sedantes, anticonvulsivantes e hipotensores. a) Es preferible de entrada 5 a 10 mg de diacepam, por va intravenosa, lentamente en un minuto, con supresin inmediata de la convulsin. Puede continuarse con 5 a 20 mg por va intramuscular. b) Fenobarbital de 30 a 60 mg por va intramuscular cada 6 horas. c) Si se prefiere puede usarse como anticonvulsivante, sulfato de magnesio de 2 a 4 gr lentamente por va endovenosa en 4 a 6 minutos. d) Administrar antihipertensivos. 1. Oxigenoterapia en caso de cianosis o edema pulmonar. 2. Monitoreo materno. 3. En caso de madurez fetal, terminacin del embarazo ABORTO Aborto: Es la interrupcin del embarazo antes de las 20 semanas de gestacin (contadas desde el primer da de la ltima menstruacin) o antes que el feto tenga un peso de 500 gramos; independientemente de si esta interrupcin ocurri espontnea o artificialmente. Aborto espontneo: Es el aborto en el que no se demuestra causas ajenas que lo hayan producido, tiene carcter espordico y se le relaciona a una forma de seleccin natural. Amenaza de aborto: Riesgo de terminacin espontnea de una gestacin, con sangrado proveniente del tero y sin cambios en el cuello uterino. Aborto inminente: Estado evolutivo del aborto en el que el cuello uterino est dilatado y las bolsas amniticas se encuentran ntegras. Aborto inevitable: Estado del aborto en el que el cuello uterino est dilatado y las bolsas se encuentran rotas, es posible palpar los productos de la gestacin. Aborto en curso: Aborto en el que ya se inici la expulsin del embrin o feto, de la placenta y membranas, se encuentran restos en vagina o en el canal cervical. Aborto incompleto: Aborto en el que ya se expuls parte de los productos de la gestacin; generalmente se expulsa el feto, quedando parte o la totalidad de la placenta dentro del tero. Aborto completo: Aborto en el que ya ocurri la expulsin de la totalidad de los productos de la gestacin Es difcil, an con los medios de diagnstico disponibles, identificar un aborto completo y muchos autores no lo reconocen como tal, por lo que su manejo debe ser como el del aborto incompleto. Aborto frustro: Es la retencin intrauterina de los productos de la concepcin durante un perodo mnimo de dos meses despus de haber ocurrido la muerte embrionaria o fetal, tambin se le conoce como aborto diferido, fallido, retenido, incarcerado. Aborto habitual: Ocurrencia, en una mujer, de tres o ms abortos espontneos y consecutivos. INCIDENCIA Se considera que el aborto espontneo ocurre entre el 10% y el 20% de los embarazos. La mayora de los reportes son de incidencias hospitalarias, que incluyen los abortos intencionales. En el pas se reportan incidencias que van del 7 al 29%.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

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ETIOLOGA Las causas del aborto espontneo se pueden agrupar en: * Anomalas del huevo * Anomalas del aparato reproductor * Enfermedades generales de la madre CRITERIOS DE DIAGNSTICO El diagnstico del aborto se basa, principalmente, en los criterios clnicos. Para que un embarazo temprano termine en un aborto espontneo, ha tenido que pasar por estados o fases evolutivas: Criterios para el diagnstico de los estados del aborto ESTADO DOLOR SANGRA DO ESTADO DEL CRVIX Cerrado ESTADO DE MEMBRAN A Integras EXPULSI N DE RESTOS No

AMENAZA ABORTO

de

Leve

Leve

ABORTO EN CURSO * INMINENTE *INEVITABLE ABORTO COMPLETO ABOR. INCOMPLETO

Modera Severo Mnimo Leve

Moderado Mod. a Inten. Mnimo Moderado

Entreabier to Abierto Entreabier to Abierto

Integras Rotas -

no en canal Si Si

Diagnstico diferencial: Debe hacerse la diferenciacin, principalmente, con las siguientes patologas: * Hemorragia uterina disfuncional: sobre todo si el sangrado va acompaado de dolor en el vientre. Encontrar un tero de tamao y consistencia normales y sin signos presuntivos de embarazo descartar la posibilidad de aborto. * Tumores benignos del tero: leiomiomas, fibromas y adenomiosis, que cursen con sangrado genital, un test de embarazo negativo y una ecografa descartarn el diagnstico de aborto. * Embarazo ectpico y mola hidatidiforme: revisados en sus respectivos protocolos. COMPLICACIONES Las complicaciones inherentes al aborto espontneo, cuando no es diagnosticado oportunamente, se pueden dividir en dos grupos: a. Complicaciones por prdida aguda de sangre: * Anemia aguda. * Transtornos hemodinmicos, los que, si no son manejados oportunamente pueden conducir al shock hipovolmico.

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b. Complicacin infecciosa, originada por contaminacin de bacterias que migran de la vagina a la cavidad uterina, en donde los restos feto -placentarios y los cogulos de sangre actan como medios de cultivo, si no son retirados a tiempo. EMBARAZO ECTPICO Un vulo fecundado que se implanta fuera de la cavidad uterina significa un embarazo ectpico. Esto sucede una vez en 150-200 concepciones. Ocurre 90% en las trompas de Falopio, y cerca de 60% de stos se presentan del lado derecho. Casi 80% se diagnostican dentro de los dos primeros meses consecutivos a la concepcin. El embarazo ectpico puede tener lugar en cualquier etapa de la vida reproductiva, pero en 40% de los casos ocurre en mujeres entre lo 20 y 29 aos de edad. La frecuencia de embarazo extrauterino es inversamente proporcional a la paridad; es decir, es mayor en las pacientes infrtiles (especialmente en las mujeres con esterilidad secundaria o postparidad nica). No existe una predisposicin racial, pero el embarazo ectpico ocurre con mayor frecuencia en grupos socioeconmicos bajos y en mujeres que utilizan dispositivo intrauterino. El embarazo ectpico se clasifica de la siguiente manera (los sitios de implantacin se anuncian segn su frecuencia de localizacin en orden decreciente): 1. Tubrico: en la ampolla, infundibular, stmico, intersticial, (angular, cornual) y bilateral. 2. Ovrico. 3. Cervical. 4. Combinado: extra e intrauterino (la frecuencia es aproximadamente de uno en 6,000 7,000 embarazos). 5. Abdominal. El embarazo ectpico puede estar provocado por situaciones que retrasen o impidan el paso de un vulo fertilizado por las trompas de Falopio. Al menos 50% de los casos se deben a lesiones inflamatorias de las trompas. Patologa El embarazo se convierte en anormal cuando el vulo fertilizado anida fuera del tero, nica condicin para el desarrollo del embarazo. Los tejidos en los que el vulo en desarrollo se implanta de manera anormal carecen de resistencia contra el vulo, y no hay defensa o barrera contra la invasin trofoblstica. En cierto sentido, el producto se comporta como una neoplasa maligna. Puede haber poca reaccin decidual o ninguna y se observa slo una hipertrofia muscular discreta para la nidacin. El trofoblasto invade rpidamente el msculo, y afecta a vasos sanguneos importantes y provoca una hemorragia interna. En el embarazo tubrico, la distensin y debilidad de la trompa predispone a su ruptura, con traumatismos leves. La ruptura extracapsular sucede cuando una porcin del huevo velloso sale a travs de la pared de la trompa. En la ruptura intracapsular se expelen el embrin, lquido y sangre a travs de la fimbria tubaria despus de que las membranas amnitica y corinica se desgarran.

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El sangrado puede cesar temporalmente despus de la ruptura extra o intracapsular, pero el embrin sobrevive raras veces. En casos excepcionales el embarazo puede proseguir si se conservar una porcin suficiente de placenta adherida, o cuando sucede una implantacin secundaria en otro sitio. El cuerpo amarillo del embarazo contina su desarrollo mientras el trofoblasto permanezca viable. El tero se agranda un poco y se reblandece; contiene decidua pero no trofoblasto. Al morir el producto, la decidua se desprende y sobreviene un sangrado. Solamente en casos de embarazo intersticial el tero drena el sangrado tubrico. Terminacin del Embarazo El embarazo ectpico puede terminar como sigue: a) Tubrico: aborto tubrico, aborto tubrico retenido, ruptura al ligamento ancho, ruptura a la cavidad peritoneal. b) Ovrico: ruptura en la cavidad peritoneal, ruptura al espacio retroperitoneal, litopedio, producto viable. c) Cervical: ruptura a la vagina. d) Combinado: el embarazo ectpico casi siempre se aborta; el embarazo uterino generalmente contina. e) Abdominal: ruptura en la cavidad peritoneal, ruptura al espacio retroperitoneal, litopedio, producto viable. La ruptura stmica ocurre a las 6 semanas; en ampolla puede suceder a las 8 12 semanas, y la intersticial tiene lugar alrededor del 4to. mes, dependiendo de factores como el tamao uterino o la presentacin de un traumatismo. Si ocurre el embarazo intraabdominal y la muerte se abate sobre un feto bastante desarrollado, ste no puede absorberse. Entonces puede infectarse, momificarse, convertirse en masa calcificada (litopedion) o en una masa griscea y grasosa, conocida como adipocira. Datos Clnicos En el embarazo ectpico no existen sntomas o signos patognomnicos, sino que su presencia debe sospecharse cuando sobrevienen sangrado o dolor dentro de las 7 8 semanas consecutivas a la suspensin de un perodo menstrual. El cuadro clnico puede ser agudo (ruptura), crnico (amenaza de ruptura, atpico) o no roto. 1. Sntomas y Signos.- Los sntomas y signos descritos a continuacin (y en este orden), se presentan en 75% de las enfermas: a) Amenorrea, debido al incremento de las concentraciones de hCG. b) Hemorragia uterina, consecutiva a la falla en la concepcin, independiente de su localizacin.

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c) Dolor abdominal, ocasionado por la ruptura de la bolsa corioamnitica, con hemorragia local o secundaria al crecimiento del producto, pulsin y traccin. d) Masa plvica, correspondiente al crecimiento del producto; a hematoma, por desprendimiento de la placenta o por sangrado del rgano husped; adherencias intestinales y de epipln, o infeccin. Diagnstico Diferencial Existen cerca de 50 condiciones patolgicas que presentan similitud clnica con el embarazo ectpico. Las ms comunes de stas son la apendicitis, la salpingitis, quiste roto del cuerpo lteo o de un folculo ovrico, y el aborto uterino.

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MOLA HIDATIDIFORME Se llama as a la anormalidad de la placenta, caracterizada por degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales con proliferacin del trofoblasto; es de naturaleza benigna. Corresponde a un grupo de anormalidades del trofoblasto que, bajo la denominacin de enfermedad del trofoblasto, tienen caractersticas comunes como su potencial neoplsico, su origen, la produccin de hormona gonadotrofina corinica y su susceptibilidad a drogas citotxicas. Sinnimos: enfermedad trofoblstica gestacional, embarazo molar, mola vesicular. INCIDENCIA La incidencia de la mola hidatidiforme tiene grandes variaciones segn los pases estudiados; as se encuentra frecuencias tan altas como 1 caso en 85 embarazos en Indonesia y tan bajas como 1 en 1700 en Nueva York 4. Igualmente, en nuestro pas se reportan frecuencias de 1 en 213 en el Hospital Arzobispo Loayza, 1 en 241 en el Hospital Mara Auxiliadora, 1 en 476 en la Maternidad de Lima y 1 en 665 para el Hospital San Bartolom. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS No se ha demostrado fehacientemente la asociacin entre ciertos factores y el riesgo aumentado de presentar una degeneracin molar, sin embargo se puede mencionar que se sospecha que pueden ser factores de riesgo: - Edad mayor a 40 aos - Raza amarilla - Bajo estatus socio-econmico CRITERIOS DE DIAGNSTICO El cuadro clnico se inicia aproximadamente a las 6 a 8 semanas de gestacin o ms tardamente, siempre dentro de la primera mitad de la gestacin. Las manifestaciones ms frecuentes son: La hemorragia se presenta en el 90 a 97 % de los casos, inicialmente es a gotas, usualmente se inicia en el segundo trimestre; luego aparece sangrado casi siempre indoloro y de intensidad progresiva, dependiente del tamao uterino. Con frecuencia conduce a cuadros de anemia aguda y puede llevar a shock aunque el sangrado externo no sea abundante El tero de mayor tamao al que le corresponde por el tiempo de amenorrea, se presenta en aproximadamente el 50% de los casos, es de igual tamao en el 30 a 40% de ellos y de menor tamao en el 15 a 20% de los casos de mola. El mayor tamao se debe a la gran proliferacin de tejido trofoblstico y a la acumulacin de cogulos sanguneos; debe considerarse un tero de mayor tamao, cuando ste sobrepase en cuatro semanas o ms al esperado. La verificacin de la fecha de la ltima menstruacin (FUM), es muy importante, pues las pacientes suelen informar como FUM el da del mes en que sta iba a ocurrir, pudiendo hacer incurrir en errores de apreciacin. La hiperemesis severa ocurre en, aproximadamente, la cuarta parte de las pacientes con mola; parece estar asociada a tero ms grande y se debe a la mayor cantidad de hormona gonadotrofina corinica. Puede conducir a cuadros severos de deshidratacin y shock. La toxemia precoz se presenta, paradjicamente, en momento tardo en el cuadro clnico de una mola. Es probable que la disminucin de su frecuencia en diferentes

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reportes se deba a los diagnsticos, cada vez ms precoces. Se describe una incidencia que oscila entre el 5 y el 27%. Los quistes teca-lutenicos se producen por una respuesta exagerada de los ovarios a niveles altos de hormona gonadotrofina corinica, generalmente son bilaterales y se reporta con una frecuencia de 15 a 25%. Pueden sufrir complicaciones como torsin de pedculo, necrosis y ruptura; de no ser as, regresionan espontneamente al ser evacuada la mola. La eliminacin de vesculas es un signo que se presentaba con ms frecuencia antes de la aparicin de los procedimientos de diagnstico que se usan actualmente, que son de gran sensibilidad, lo que permite un diagnstico ms precoz, antes que ocurra el aborto molar. El hallazgo de vesculas fue considerado como caracterstico de mola, sin embargo la degeneracin hidrpica (vesculas) puede ser ocasionada por otros procesos como infecciones en un aborto incompleto; por otro lado, la ausencia de vesculas no debe excluir el diagnstico. Adems, debe mencionarse otros signos como la ausencia de latidos cardacos fetales, ausencia de partes fetales a la exploracin clnica y radiolgica, consistencia uterina menor en relacin a un embarazo normal. PROCEDIMIENTOS AUXILIARES Estos son muy importantes en el diagnstico precoz de una mola hidatidiforme: - Ecografa: tiene una alta sensibilidad y especificidad, aun en embarazos molares tempranos; las imgenes ecogrficas son caractersticas; sin embargo, pueden haber confusiones de los cogulos con sacos gestacionales, as mismo con miomas degenerados y abortos frustros; la presencia de una mola parcial tambin plantear dificultades de diagnstico. - Hormona gonadotrofina corinica: en especial la fraccin beta ( hCG), tiene tambin alta sensibilidad y especificidad. Aun cuando el diagnstico sea seguro, debe dosarse beta hCG; pues es el parmetro ms importante para determinar la evolucin y alertar sobre el riesgo de mola persistente y transformacin maligna. - En lugares donde no se cuente con ecografa, se puede apelar a los estudios radiogrficos, como una radiografa simple y la amniografa (solo debe hacerla un experto) con sustancia de contraste, que mostrarn las tpicas imgenes en panal de abejas. Al final, el diagnstico de mola siempre debe tener confirmacin antomo-patolgica, fundamentalmente, por su potencial malignidad. Las caractersticas histolgicas benignas son: degeneracin hidrpica, hiperplasia del trofoblasto y ausencia de vasos sanguneos. Diagnstico diferencial: - Aborto en cualquiera de sus estados, sobre todo en la mola parcial. - Embarazo de mayor edad al calculado con una FUR no bien precisada. - Embarazo mltiple. - Aborto frustro cuyas imgenes ecogrficas pueden confundirse con las de una mola. - Embarazo ectpico y embarazo asociado a quiste de ovario, cuando hay quistes tecalutenicos. - Hiperemesis gravdica severa. - Mioma submucoso degenerado. - Enfermedades intercurrentes del embarazo que cursen con nuseas y vmitos intensos como las patologas del tracto digestivo, hepatopatas, infeccin del tracto urinario, apendicitis, colecistopatas, etc.

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PLACENTA PREVIA Se llama as a la placenta implantada en el segmento inferior del tero, muy cerca del orificio cervical interno, cubrindolo parcial o totalmente. Constituye una causa importante de muerte tanto para la madre como para el feto y el recin nacido. INCIDENCIA La incidencia descrita es variable segn el grupo poblacional estudiado pero oscila entre 1 en 200 nacimientos (0.4%) y 1 en 167 nacimientos (0.6%). En las grandes multparas, la incidencia puede llegar hasta el 5% y en las nulparas hasta un 0.2%; la incidencia en gestaciones mltiples se duplica respecto a la gestacin nica, la cesrea previa la triplica. La incidencia en las mujeres mayores de 35 aos es 5 veces mayor que en las menores de esa edad 5. La tasa de recidiva o de presentar nuevamente placenta previa es de 4 a 8%. La asociacin con desprendimiento prematuro de la placenta, vara de 8 al 43 % segn las poblaciones estudiadasLa letalidad materna es menor que el 1% y la perinatal es de 20%. ETIOLOGA Se menciona varios factores como probables causantes de esta patologa, entre los ms importantes estn: * Vascularizacin defectuosa de la decidua o del endometrio, debido a traumatismos, inflamacin o atrofia. * Placenta grande que se extiende por zonas extensas dentro del tero y que puede llegar a alcanzar el orificio cervical. * Placenta anormal: con lbulo accesorio. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS * Antecedente de legrados uterinos o de cesreas: traumatismo previo de endometrio o de la pared uterina (miometrio). * Mujer mayor de 35 aos, multiparidad: anormalidades de la vascularizacin endometrial; el riesgo aumenta conforme aumenta la edad de la mujer o el nmero de partos que ha tenido. * Embarazo mltiple actual, eritroblastosis fetal: placenta grande. * Placenta previa en embarazo anterior. CRITERIOS DE DIAGNSTICO El diagnstico contundente se hace mediante el uso de la ecografa, sin embargo esta tecnologa no siempre est disponible. Los hallazgos clnicos acercan bastante b ien hacia el diagnstico de esta patologa. Bases para el diagnstico : * Sangrado vaginal en manchas durante el primer y segundo trimestre de la gestacin. * Sangrado vaginal frecuentemente abundante, indoloro, repentino en la segunda mitad de la gestacin. * Hay dolor slo en el 10% de las pacientes portadoras de placenta previa. * tero generalmente relajado, blando y no doloroso. * No hay signos de sufrimiento fetal a menos que hayan complicaciones. Se ha definido varias categoras de esta patologa, entre ellas estn las siguientes: * Placenta previa total la placenta cubre totalmente el orificio cervical.

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* Placenta previa parcial la placenta cubre parcialmente el orificio ya mencionado. * Placenta previa marginal cuando la placenta est implantada muy cerca del orificio cervical, sin llegar a cubrirlo ni parcial ni totalmente; pero puede ocasionar sangrado conforme el crvix se dilata. PROCEDIMIENTOS AUXILIARES * Hematocrito y/o hemoglobina, grupo sanguneo, Rh. * Ecografa (no siempre disponible, no debe retrasar el manejo de la paciente). * Amniocentesis. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Se llama as a la separacin de la placenta de su lugar de implantacin en el tero, despus de las 20 semanas de gestacin y antes del nacimiento del feto. Constituye una causa importante de muerte, tanto para la madre como para el feto y el recin nacido. INCIDENCIA Las incidencias descritas son variables segn el grupo poblacional estudiado, pero oscilan entre 1 desprendimiento prematuro de placenta cada 55 partos (1.81%) y 1 cada 150 (0.66%). Algunos autores refieren que los desprendimientos prematuros de placenta suficientemente extensos como para matar al feto se dan 1 cada 850 partos. Entre las mujeres que han tenido previamente esta complicacin, la tasa de recidiva, o de presentar nuevamente desprendimiento prematuro de la placenta es de 1 caso cada 10 embarazos (10%). La letalidad materna, por esta patologa, es menor que el 1% y la perinatal es de 20 a 35%. Los productos que sobreviven tienen riesgo de presentar deficiencias neurolgicas notables. ETIOLOGA Se desconoce cul es la causa primaria, sin embargo, se menciona varios mecanismos como probables causantes de esta patologa, entre ellos estn: * Ruptura vascular en la decidua basal, que lleva a la formacin de un hematoma, originado por un trauma vascular. La ruptura de estos vasos puede llevar a lesionar otros vasos cercanos y producir ms lesin, retro alimentndose el mecanismo de lesin. * Aumento brusco de la presin venosa uterina, que se transmite al espacio intervelloso. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS * Enfermedad hipertensiva del embarazo (mitad de los casos). * Multiparidad. * Descompresin uterina repentina: luego del parto del primer gemelar. * Traumatismo abdominal materno (poco frecuente). * Cordn umbilical corto (poco frecuente). * Anomala o tumor uterino (raro). * Presin sobre la vena cava inferior por parte del tero ocupado por la gestacin. * Deficiencias alimentarias (se discute an). CRITERIOS DE DIAGNSTICO Las bases para el diagnstico son: * Sangrado vaginal de intensidad variable. * tero doloroso al tacto, tero poco relajado (hipertnico). * tero irritable (contracciones ms frecuentes que lo normal).

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* Signos de sufrimiento fetal. Las manifestaciones clnicas del desprendimiento prematuro de placenta generalmente son proporcionales a la magnitud del problema, sin embargo, existe un porcentaje minoritario de pacientes en las que no es as, que aunque el cuadro es catastrfico, tienen pocas manifestaciones clnicas. El desprendimiento puede ser: * Oculto (aproximadamente el 20% de los casos), no da sangrado externo y puede tener toda la placenta desprendida, sus complicaciones generalmente son graves. * Externo (cerca del 80% de los casos), da sangrado externo, generalmente es desprendimiento parcial y sus complicaciones son menos graves que en el desprendimiento oculto. Las manifestaciones clnicas dependen de: * Porcentaje de placenta desprendida, si ste es mayor que el 30% puede llevar muy rpidamente a la muerte al feto. * Velocidad con que se produce el desprendimiento, si el desprendimiento es abrupto, no da tiempo a que los mecanismos fetales compensadores entren en juego, por tanto, la vida fetal est muy seriamente amenazada. * Volumen de prdida sangunea, si sta es abundante (ms de 500 cc) pone en peligro la hemodinmica materna y su vida. * Velocidad del sangrado, a mayor velocidad, ms rpida descompensacin hemodinmica. * Tipo de desprendimiento: oculto o externo, el sangrado oculto puede pasar desapercibido y llevar a la paciente a complicaciones como descompensacin hemodinmica, alteracin de la coagulacin sangunea, infiltracin de la pared uterina y atona uterina post parto. COMPLICACIONES * Anemia aguda, hipovolemia, shock hipovolmico. * Coagulacin intravascular diseminada, hipofibrinogenemia. * Infiltracin sangunea del miometrio (tero de Couvelaire). * Atona uterina. * Insuficiencia renal. * Pan hipopituitarismo post hemorrgico. * Muerte fetal intratero. * Muerte materna. SESIN 16 INFECCIN URINARIA Es la infeccin de las vas urinarias que puede comprometer los riones, los urteres, la vejiga y/o la uretra. Se confirma con la presencia de ms de 100,000 colonias/ml de una bacteria, en un urocultivo obtenido a partir de una muestra del chorro medio de la orina. INCIDENCIA La infeccin urinaria es la ms frecuente de las infecciones femeninas, (entre el 10 y el 20% de la poblacin general de mujeres). Entre las gestantes se encuentra una incidencia del 10 al 12%. Del 20 al 40 % de las gestantes que desarrollan bacteriuria

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(presencia de bacterias en orina) asintomtica y que no reciben tratamiento, desarrollarn pielonefritis aguda. La Cistitis y Uretritis ocurren entre el 1-2,5% de las embarazadas ETIOLOGA Es de origen bacteriano principalmente, siendo la Escherichia coli la causante de aproximadamente el 80% de las infecciones urinarias. Otras bacterias menos frecuentes son Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, Chlamydia . DIAGNSTICO Muchas de las mujeres no presentan molestias por esta patologa portndola, son las llamadas asintomticas, de all la importancia de obtener en las gestantes un urocultivo o sedimento urinario trimestralmente aunque no presenten molestias urinarias. a.-Bacteriuria Asintomtica Ocurre en 5-10% de mujeres gestantes. No presenta sintomatologa alguna y el examen fsico es negativo. Urocultivo positivo. b.-Cistitis /Uretritis (ITU baja) Presentan aproximadamente de 0,3-1.3% de mujeres gestantes. Sntomas : disuria, polaquiuria, hematuria, urgencia por miccionar, tenesmo vesical, piuria, disconfort suprapbico. Encontramos adems episodios anteriores de infecciones urinarias y/o tratamiento previo para ITU. Signos: Temperatura menor o igual a 38C, frecuencia cardiaca mayor a 90 por minuto, dolor suprapbico - PRU positivos. Urocultivo positivo o sedimento con ms de 50 Leucocitos por campo asociados a la presencia de grmenes. c.-Pielonefritis Aguda Se presenta en 1-2,5% de todas las embarazadas Sntomas : Sntomas de ITU baja + Fiebre, dolor lumbar, nauseas y vmitos, hipersensibilidad costovertebral, sepsis, insuficiencia respiratoria, shock sptico. PPL positivo, frecuencia Signos : Temperatura mayor o igual a 38C cardiaca mayor a 90 por minuto, contracciones uterinas con o sin cambios en el cuello uterino. Urocultivo positivo > de 100 000 col/ml de un solo grmen. Diagnstico diferencial: - Apendicitis aguda. - Colecistitis. - Glomerulonefritis. - Enfermedad inflamatoria plvica. COMPLICACIONES Pielonefritis Crnica Insuficiencia Renal Aguda Trabajo de parto prematuro Septicemia Shock Sptico ENDOMETRITIS PUERPERAL

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La endometritis es la infeccin de la superficie endouterina, en los das siguientes al parto. La presencia de decidua y cogulos sanguneos crea un medio favorable para la infeccin. Es la causa ms comn de fiebre en el post parto y la localizacin ms frecuente de la infeccin puerperal. En la mayora de pacientes los grmenes proceden de la vagina el crvix. INCIDENCIA La endometritis ocurre en el 2 a 5% de los partos vaginales 7,8. Luego de la cesrea: en 10% de pacientes con bajo riesgo (cesrea electiva, sin ruptura prematura de membranas o sin trabajo de parto) y en hasta un 95% de pacientes con muy alto riesgo (con ruptura prematura de membrana, trabajo de parto prolongado, cesrea de emergencia o mltiples tactos vaginales). Otros autores describen del 15% al 20% de los partos postcesrea. ETIOLOGA La mayora de pacientes son infectadas con microorganismos que son parte de la flora vaginal y cervical. La mayor parte de casos de endometritis tienen un origen polimicrobiano, con una mezcla de microorganismos aerobios y anaerobios. CRITERIOS DE DIAGNSTICO - Fiebre - Loquios ftidos - Hipersensibilidad y sub involucin uterina - Dolor abdominal bajo - Leucocitosis Si la paciente no ha tenido corioamnionitis, la infeccin puerperal no se volver sintomtica hasta 2 a 3 das despus del parto. Los sntomas ms frecuentes son: * Fiebre alta: 38.5 - 39C. Es el primer signo de alarma. Se acompaa de taquicardia 5. La fiebre temprana (dentro de unas horas despus del parto), acompaada de hipotensin, es caracterstica de la infeccin por Streptoccocus -hemolticos. * La secrecin vaginal (loquios) puede tener mal olor (ftida). El olor ftido indica un componente anaerbico en la infeccin. De color gris o achocolatado, ms tarde purulento. * Hipersensibilidad uterina. El tero es blando y sumamente sensible 3. Los movimientos del cuello y del tero aumentan el dolor. * Hipersensibilidad en la parte inferior del abdomen. Los signos abdominales despus de la cesrea pueden ser difciles de interpretar por la existencia, en condiciones normales de hipersensibilidad de la herida operatoria. * Hipersensibilidad e induracin de las regiones laterales del tero a la palpacin, si la infeccin se extiende a los parametrios. * En la endometritis complicada puede haber hematomas infectados o abscesos plvicos palpables en la base del ligamento ancho, en el fondo de saco de Douglas o detrs de la vejiga (en el fondo de saco anterior). La exploracin recto-vaginal es a menudo til para delimitar estas masas. * En casos graves: malestar general, hipersensibilidad abdominal, abdomen distendido y timpnico, ruidos hidroareos disminudos, hipotensin, taquicardia, aumento de la frecuencia respiratoria (taqupnea) y sepsis generalizada.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se debe hacer el diagnstico diferencial con: * Infeccin del tracto urinario: La paciente presenta fiebre, malestar, dolor o ardor al orinar (disuria), orina frecuentemente (poliaquiuria), dolor lumbar y/o en el ngulo costo-vertebral. El diagnstico se confirma con el examen de orina y con el urocultivo. Debido a la existencia de loquios en el post-parto, la muestra obtenida puede salir con sangre; la muestra obtenida por sondaje vesical es apropiada para hacer el diagnstico, pero tiene el riesgo de provocar una infeccin urinaria si la tcnica no es asptica. * Ingurgitacin mamaria 6: Aparece al 2do- 3er da del post-parto. La paciente con fiebre mnima, las mamas estn hinchadas, tensas y calientes. * Mastitis infecciosa: Generalmente en la 2do a 3er semana del post-parto. Hay fiebre, mama eritematosa dolorosa e indurada (ver protocolo de mastitis). * Infeccin de herida operatoria posterior a la cesrea: Cursa con fiebre, incisin dolorosa, eritematosa o fluctuante, con drenaje de sangre o pus. Generalmente despus del 5 da del post operatorio2. Se drena la herida y mejora el cuadro. No siempre requiere antibiticos. * Infeccin de episiotoma 6: Hay mucho dolor, enrojecimiento (eritema), calor y tumefaccin en la zona de la episiotoma. Se realiza baos de asiento y se da sintomticos. * Absceso intraabdominal-plvico: Paciente con fiebre continua, dolor abdominal, distensin abdominal, masa plvica. Generalmente despus del 5 da del post parto. Realizar el drenaje quirrgico por laparatoma . * Tromboflebitis plvica sptica: Cursa con fiebre contnua con picos o agujas, posible masa plvica dolorosa, falta de respuesta a los antibiticos, respuesta diagnstica a la Heparina. El tratamiento consiste en la heparinizacin, antibiticoterapia de amplio espectro y tratamiento quirrgico, slo si fracasan las dos medidas anteriores. PROCEDIMIENTOS AUXILIARES * Hemograma completo La leucocitosis aparece frecuentemente durante el parto y en la primera etapa del puerperio en pacientes no infectadas. Sin embargo, confirmar el diagnstico de infeccin la elevacin del nmero de leucocitos a ms de 20,000/ mm3 y la desviacin hacia la izquierda (formas inmaduras abastonadas). En los casos leves, el recuento de leucocitos puede encontrarse dentro de los valores puerperales normales. Los leucocitos pueden estar disminuidos en las infecciones graves, siendo una manifestacin precoz de un inminente shock sptico. * Hematocrito Permite descubrir prdidas inexplicables de sangre y la formacin de hematomas o hemlisis (posible en infecciones graves) . * Gram de secrecin endouterina (loquios) Permite identificar el tipo de microorganismos presentes en la cavidad endouterina: cocos, bacilos, gram positivos y gram negativos. * Cultivo y antibiograma de secrecin endouterina (loquios) Se puede obtener cultivos apropiados de muestras obtenidas a travs del cuello uterino, que estn libres de contaminacin vaginal. * Examen completo de orina Se debe realizar para excluir infeccin del tracto urinario. Si se encuentra piuria y bacterias, se debe iniciar tratamiento con antibiticos para infeccin del tracto urinario.

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MASTITIS Es la infeccin del parnquima glandular, del tejido celular o de los vasos linfticos de la mama, que ocurre en la lactancia como consecuencia de una contaminacin bacteriana. INCIDENCIA Algunos autores refieren que se puede presentar hasta en el 10% de las mujeres que dan de lactar. ETIOLOGA El germen ms comn es el Staphylococcus aureus, que puede ser adquirido por el lactante en la sala de recin nacidos del hospital. Algunas veces puede ser producido por estreptococos o colibacilos. La mastitis infecciosa y los abscesos mamarios casi siempre se producen como resultado de un traumatismo en el pezn, seguido del ingreso de microorganismos desde los orificios nasales o de la boca del recin nacido hacia la mama. El mayor nmero de casos se produce en la segunda o tercera semana de lactancia. Es ms comn en las primparas que en las multparas. Los abscesos mamarios tambin son ms comunes en las mujeres embarazadas por primera vez. DIAGNSTICO Se debe sospechar de mastitis infecciosa cuando la paciente presenta, sobre todo en la segunda semana despus del parto, lo siguiente: * Fiebre de 39-40C, precedida de escalofros. * Dolor, enrojecimiento (eritema), hinchazn (tumefaccin) e induracin en la mama afectada. Por lo general se afecta slo una mama y frecuentemente slo un cuadrante o un lbulo glandular. * Puede haber secrecin purulenta por el pezn o a travs del absceso mamario. * Inflamacin de ganglios axilares. Diagnstico diferencial 1. Ingurgitacin de la mama: aparece al 2 3 da del post-parto. La paciente presenta fiebre mnima, ambas mamas estn hinchadas, tensas y calientes. Puede haber ganglios axilares inflamados. El tratamiento consiste en sostener y comprimir las mamas con un sostn (brassiere), aplicar una bolsa de hielo y, si es necesario, usar analgsicos. La extraccin manual o instrumental (con pezonera) de la leche mejora el cuadro clnico rpidamente. 2. Cncer de mama: se caracteriza por la presencia de una masa firme o dura, nica, a veces dolorosa, con mrgenes mal definidos, con retraccin leve de la piel o el pezn. En el cncer inflamatorio, puede haber enrojecimiento (eritema), edema y calor en la zona de la tumoracin. La masa tumoral puede fijarse a la piel o incluso a la pared del trax. ABORTO SPTICO Es todo aborto que se infecta en mayor o menor grado, en cualquier estadio de su evolucin y cualquiera sea la va de entrada del germen a la cavidad uterina.

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INCIDENCIA Conocer la real magnitud del aborto sptico en nuestro pas es, por su carcter ilegal, imposible. Se conocen las tasas hospitalarias, que no representan la real incidencia. Los ltimos informes hospitalarios nacionales indican una tasa de incidencia de 18 a 27 abortos por cada 100 partos atendidos. ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA: El ingreso de los grmenes es ascendente, desde la vagina el cuello contaminados a la cavidad uterina; los grmenes tambin pueden ser introducidos por instrumental quirrgico, cuerpos extraos y lquidos contaminados, perforaciones, concurrencia de gestacin con DIU por ruptura de las membranas. Los productos de la concepcin retenidos actan como medio de cultivo para el desarrollo de una infeccin local (endometritis), por extensin hay diseminacin a las trompas (salpingitis), comprometindose luego el miometrio (miometritis) y las estructuras vecinas (parametritis); las bacterias tambin pueden migrar a travs de los vasos venosos y linfticos produciendo abscesos y septicemia. Si los grmenes son productores de endotoxinas, stas pueden producir shock sptico y falla multiorgnica. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: El aborto intencional, que por ser ilegal es siempre clandestino, es el mayor causante de la complicacin infecciosa; la mujer llega a esta determinacin por tener un embarazo no deseado, inoportuno no tolerado por la sociedad. Estas condiciones se dan por: y Necesidad no satisfecha de planificacin familiar y Fallas en la autoestima y Deficiente conocimiento sobre sexualidad y Desinformacin sobre efectos de intercurrencias y noxas en embarazos tempranos, lo que podra dar la impresin falsa de riesgo reproductivo. y Adems: gestacin con DIU, ruptura de las membranas, infeccin crvico -vaginal por clamydia gonococo, inyeccin intraamnitica de soluciones hipertnicas prostaglandinas (PGs). y Atencin por personal no capacitado (empricas), condicionado por el bajo nivel socio econmico de la poblacin. y Gestacin en adolescentes. CRITERIOS DE DIAGNSTICO El diagnstico de aborto sptico se establece cuando existe fiebre de 38C por lo menos, con signos y sntomas de aborto en cualquier estadio, una vez descartada otras causas de elevacin trmica. La exploracin fsica, dependiendo del grado de infeccin y de si el tero ha sido o no perforado, puede poner de manifiesto hipersensibilidad abdominal, con o sin defensa o signo de rebote, drenaje purulento a partir del orificio cervical y dolor a nivel del tero y los anexos. De acuerdo al grado de compromiso, se puede diferenciar estadios clnicos, los que deben ser claramente identificados para una adecuada toma de decisiones. y Infeccin localizada: endometritis, endomiometritis, con o sin salpingitis y Masa plvica o absceso. y Pelviperitonitis y Shock sptico

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Falla orgnica multisistmica

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Con todas aquellas patologas en donde haya coincidencia de aborto y patologas intercurrentes como:  Apendicitis aguda  Infeccin del tracto urinario  Embarazo ectpico  Tumores plvico-uterinos complicados  Enfermedad Inflamatoria Plvica con hemorragia uterina anormal DIAGNSTICO DE MUERTE DEL PRODUCTO En el primer trimestre de la gestacin por la clnica se debe tener en cuenta la desaparicin de los sntomas neurovegetativos de la gravidez que puede coincidir con la aparicin de un escalofro previo. Desaparece la turgencia mamaria y aparece calostro. Se detiene el crecimiento uterino, hay sntomas de amenaza de aborto o de la expulsin del huevo, si esto no se produce nos hallamos frente al cuadro de huevo muerto y retenido. En gestaciones ms avanzadas la paciente manifiesta no sentir movimientos fetales y nota que la altura uterina ha disminuido, la auscultacin fetal es negativa. Al examen genital cuando existe maceracin se observa un signo de Negri, que consiste en una crepitacin similar a las nueces en una bolsa acompaado de pequeas prdidas sanguneas oscuras. En las pruebas de laboratorio: se observa negativizacin en las reacciones biolgicas e inmunolgicas ocasionado por la desaparicin de las gonadotrofinas. Las dosificaciones hormonales muestran disminucin marcada de gonadotrofina, de pregnandiol y de estriol urinario. La amnioscopa muestra el color rojo del lquido amnitico y la puncin del huevo por va abdominal, permite determinar la presencia de glbulos rojos y hemoglobina que son los que determinan el color del lquido. Radiolgicamente aparecen signos a los 8 10 das del bito, que son la escasa nitidez sea, distorsiones acentuada de la columna, cabalgamiento de los huesos del crneo especialmente de los parietales (Signo de Spalding), aplastamiento de bveda craneana (Signo de Spangler), asimetra de la cabeza (Signo de Hornes), aureola pericraneana y cada del maxilar inferior).(2)

Mortalidad Fetal Se divide en tres componentes:

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Temprana

Est comprendida ente el inicio y las 19 semanas de gestacin, momento en que el feto alcanza un peso aproximado de 500 gr, la muerte es considerada en este perodo como aborto. Est comprendida entre las 20 y 27 semanas de gestacin (con pesos fetales entre 500 y 999 gr respectivamente). Ocurre a partir de las 28 semanas, cuando el feto peso 1000 gr o ms.

Intermedia

Tarda

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