AGONISTA COLINERGICOS DIRECTOS

Como recuerdan los agonistas directos son todas aquellas sustancias químicas que
imitan o remedan al ligando endógeno porque interactúan con un receptor; mientras que los
indirectos hacen lo mismo que los agonistas directos pero sin interactuar con el receptor
generalmente aumentando la concentración del ligando endógeno en el espacio sináptico.

Entonces tenemos agonistas colinérgicos directos muscarinicos y agonistas

colinérgicos directos nicotínicos.

Clasificación de las drogas colinérgicas

Directos Indirectos

Muscarinicos Nicotínicos Reversibles Irreversibles

Esteres de Alcaloides Nm Nn Alcoholes Carbamatos Organofosforados
Colina

Acetilcolina Pilocarpina Edrofonio Con utilidad Sin utilidad CUC Otros

Metacolina Muscarina clínica (CUC) clínica (SUC)
Ecotiofato Isoflurofato
Carbacol Arecolina
Amonio Insecticidas SUC
Betanecol
Terciario:
Baygon Insecticida Armas de
Figostigmina
Carbanil guerra(gases)
Rivastigmina
TEPP Soman
Amonio (Tetraetilpir
Cuaternario: Tabun
ofosfato) Sarin
Neostigmina Cloropirifos
Piridostigmina Malation
Demecario Paration
Ambenomio

Habíamos comentado que la Acetilcolina era una sustancia que tenía un amonio
cuaternario, tenía una vida media muy corta, y que no tenía posibilidad de tener actividad
biológica útil desde el punto de vista terapéutico; por lo que la colocamos allí porque es la
estructura química por el cual se sintetizaron los otros esteres de colina, de los cuales otros
que se parecen a ella son la metacolina, el carbacol y el betanecol que habíamos dichos que la
estructura química entre ellos es muy similar y solo se diferenciaban en unos sustituyentes;
por ejemplo aquí había un grupo b-metilo y en el otro carbaminico que traía como
consecuencia primero acciones desde el punto de vista cinético pero que se convertían en
efectos que nos interesan desde el punto de vista dinámico. Cuáles son las diferencias
cinéticas principales, bueno es que la presencia de esos grupo sustituyente disminuyen la
posibilidad de que la enzima acetilcolinesterasa lo hidrolice y si ocurre así, esas sustancias
químicas tendrán una vida media mayor ya que no son hidrolizada por la acetilcolinesterasa
pero si por otras esteterasas plasmáticas pero con menos potencias, este es el caso de
Metacolina, Carbacol y Betamecol que no son hidrolizados por esa enzima.

Pues también debemos decir que la clasificación es didáctica. Ya que ustedes ven que
esta la Acetilcolina que es el neurotransmisor que actúa como ligando endógeno de todos los
receptores colinérgicos de esa manera también iría en los nicotínicos.

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 También tenemos los Alcaloides, colocando el primero que género el nombre de los
receptores que es la muscarina que tiene importancia clínica pero desde el punto de vista
toxicológico porque se le encuentra en hongos. Luego tenemos la arecolina y por último el
protagonista principal que es la pilocarpina.

Los receptores Nicotinicos, debemos seleccionarlo de acuerdo a los subtipos de

receptores, hay 2: Nm que están en la placa neuromuscular; y los Nn que están en el Sistema
nervioso, en las terminales del SNA y en la medula suprarrenal. De estos el más importante es
la Nicotina.

Ahora hablaremos de los Agonistas colinérgicos indirectos: En el SNA división

parasimpática este grupo de drogas también se conocen como AGENTES ANTICOLINESTERASA
porque su mecanismo de acción es la inhibición de la acción de la enzima acetilcolinesterasa. A
estos los podemos agrupar también dependiendo de la duración de su actividad biológica,
dependiendo del tiempo de inhibición que produzcan sobre la enzima clasificándolo en 2
grupos los reversibles y los irreversibles. Ya habíamos comentado que la reversibilidad
depende del tipo de unión que ocurre entre la sustancia química y su blanco farmacológico
que es en este caso es el sitio activo de la acetilcolinesterasa, si es de tipo covalente
(nucleofilico: atracción exagerada) y no, eso determina el grado de reversibilidad.

También dijimos que los ACI reversibles los podíamos clasificar según su estructura
química en 2 grupos: Los Alcoholes y los Carbamatos. De los cuales del primero había un solo
representante que es Edrofonio y que tenía un uso restringido por su vida media que es muy
corta (2-10mn) y se utiliza primordialmente para el diagnostico de una enfermedad
autoinmune llamada Miastenia Grave.

Ahora el grupo más importante de Agonistas colinérgicos indirectos que son los
Carbamatos porque tiene la mayor utilidad clínica; de este modo lo clasificamos CUC y SUC.
Con CUC estar clasificado por la presencia de un amonio cuaternario o uno terciario. Con CUC y
terciario tenemos 2 representantes la Fisostigmina y la Rivastigmina la diferencia de este grupo
con los otros es que este tiene una altísima posibilidad de atravesar las barreras biológicas y de
esta manera tendremos con el un mayor efecto sistémico, dependiendo de la vía de
administración, por lo tanto mayor posibilidad de toxicidad de manera que el efecto toxico no
es de sobre manera dependiente de la Dosis. Habíamos dicho que la rivastigmina es nueva y
se utiliza para el tratamiento del Alzheimer.

También están los cuaternarios como la Neostigmina y la Piridostigmina, Ambenomio

y el Demecario, todas estas sustancias se unen de manera irreversible a la enzima
acetilcolinesterasa que tiene una altísima actividad clínica, no están desprovistas de efecto
toxico pero tienen pocos, dependiendo de la vía de administración y de la Dosis; si son
administradas por la vía parenteral a altas dosis tendremos mucha toxicidad; pero si son
administradas por la vía enteral independiente de la dosis el efecto tóxico solo se remitirá al
tracto gastrointestinal por su amonio cuaternario que la hace de difícil absorción.

Luego están los que SUC, pero tiene interés desde el punto de vista toxicológico son los
llamados insecticidas de jardín.

Luego el grupo de drogas más temidas en toxicología, porque en su estructura

química tienen fosforo son los Organofosforados que generalmente son moléculas de pequeño
tamaño muy pero muy liposolubles y tiene un ataque nucleofilico sobre la enzima
acetilcolinesterasa haciendo la unión irreversible. *Algunos autores describen que la unión de
organofosforados y la enzima puede durar 100 años*

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 También se clasifican si son de uso médico ó no. De CUC una sola los Ecotiofato que es
una sustancia química que tiene un amonio cuaternario y con vida media prolongada (4días) y
esta descrita exclusivamente para el Tx de Glaucoma. Las SUC, la primera que se sintetizo fue
el TEPP (Tetraetilpirofosfato) que se uso en los 50 para la guerra. Otro fue el Isoflurofosfato
que tuvo uso médico para glaucoma pero notaron su toxicidad.

También tenemos el paration y el malatión que son los dos insecticidas de campo más
utilizados. El primero fue descontinuado en el 2003 y el malation el año pasado, y la peor es el
paratión porque en el organismo el se convierte en producto después que son metabolizados
en paraoxone que es la droga activa y el malation en malaoxion; en nuestro organismos
tenemos malaoxonasa que destruye la estructura química de el malaoxion y es mejor
destoxificado pero no tenemos paraoxonasa. La vía aérea es la más importante en la
intoxicación, ya que cuando llegan al torrente sanguíneo no sufre efecto del 1er paso; la otra
seria por vía cutánea y la menos probable pero igual de peligrosa es por vía oral.

También hay otro SUC, sino con fine de guerra llamado gases nerviosos, son el Soman,
el Tabun y el Sarin; pudiendo matar a toda la población expuesta al menos que tengan el
antídoto previo.. 
RECEPTORES MUSCARINICOS
UBICACION MEC. MOLEC RESPUESTA
SUBTIPO AGON ANTAGON
SNC: Corteza Act. PLC: Memoria
Hipocampo IP3, DAG Convulsiones
Cuerpo Estriado Ca++ y PKC Lib Dopamin
Ganglios Auton.  PPSE Desp. Auton
Oxotremorina
M1 Pirenzepina Glándulas (Gast  PLD2, PLA2 Secreciones
McN-A-343
Salivales) AA
Nervios Asociado a Gq/11
Entéricos

SNC (Amplia) Inh. AC FC

Corazón cAMP Vel cond AV
M. liso Act. Ingr. K+ Contr Auric
Term. Nerv. Aut Inh. Ca++ Contr M Liso
M2 Tripitramina Hiperpol, Inhib Lib Transm
Asociado a Gi/G0 Temblor
Hipotermia
Analgesia

SNC (Amplia, Act. PLC: Contr ML.

Menos) IP3, DAG Salivacion
Mliso Ca++ y PKC Dep Ac.Gras
Glándulas  PPSE Peso
M3 Darifenacina Corazón  PLD2, PLA2 Lib NO
AA Lib
Asociado a Gq/11 Dopamina

SNC (Principal) Inh. AC Inh. Lib. Tans

cAMP Analgesia
Act. Ingr. K+ Lib. Dopam
M4 Himbacina Inh. Ca++
Hiperpol, Inhib
Asociado a Gi/G0

SNC (Niv. Bajo) Act. PLC: Dilat. Arterias

Perifer (Bajo) IP3, DAG Y Arteriolas
Ca++ y PKC Cerebrales
 PPSE Lib. Dopam
M5
 PLD2, PLA2
AA
Asociado a Gq/11

Todo lo que produzca estas drogan dependerán de la activación del SNP, y esta puede
ocurrir porque se activen o se estimulen los receptores o porque aumenten la concentración
del ligando endógeno en el espacio sináptico; y los que se pueden activar son dos tipos
muscarinicos y nicotínicos. Los receptores muscarinicos han sido clasificados en 5 subtipos
denotados con letras mayúscula “M” y números aravicos desde el 1-5 (M1-M5), entonces han
sido separados a pesar que tiene una homología en su estructura mayor que el 60% por
estudio de clonación encontrando agonistas o en su defecto antagonistas específicos. El

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agonista natural de todos estos receptores es la Acetilcolina y no nos sirve para separar a estos
receptores porque ella activa tanto los Muscarinicos como los Nicotínicos (Pero los musca de
los nico los podemos separar utilizando muscarina ó nicotina), ahora de los subtipos de
receptores muscarinicos hay clonajes de la secuencia homologas de esas proteínas pero que
difieren en la posición de algunos Aa que la hacen distintas.

Pero mejor es utilizar sustancias que los activen específicamente como es el caso de a
los M1 por la oxotremorina, ms2a343 ó por la utilización de antagonismos específicos que
bloquean a este receptor pero no a los otros; por ejemplo la pirenzepina antagonista a los M1,
la tripitramina M2, darifenacina M3, himbacina M4, M5 no tiene antagonista especifico. Nosotros
queremos encontrar una sustancia que específicamente solo actúe en un receptor, en un
subtipo de receptor y anatómicamente en un mismo sitio así daríamos una droga que solo
interactuaría con un solo tipo de receptor y no drogas que actúan en diversos órganos
evitando las RAM.

Estos también han sido mapeados en su ubicación anatómica por ejemplo, los M1 se
encuentran en el SNC, corteza, hipocampo, cuerpo estriado, ganglios autonómicos, glándulas
gástricas y salivales, nervios entéricos; los M2 se encuentran en SNC, son los más conocidos del
e porque definen los efectos de la Ach y del parasimpático sobre él, M3 también en el SNC
con una distribución menos amplia, músculo liso, glándula, corazón; M4 SN principalmente M5
a nivel bajo de SN y a nivel periférico.

Hay una regla sobre el órgano efector cuando son activados, y ese efecto será con una
regla nemotécnica: Los receptores impares M1, M3 y M5 la consecuencia de su activación por
la Ach u otro agonista es la ACTIVACIÓN de la célula, mientras que los receptores pares M2 y
M4 cuando son activados por los agonistas lo que producen en la célula efectora es la
INHIBICIÓN. Por eso va a ser más fácil entender porque la Ach en el músculo liso produce
contracción y en el cardiaco inhibición. (Consecuencia inmediata luego de la activación del
receptor).

De esta manera M1, M3 y M5 cuando son activados provocan la activación de la

Fosfolipasa C y en consecuencia el aumento del inositol trifosfato y del DIG Diacilglicerol que trae
como consecuencia el aumento del Ca +2 intracitoplasmático, y la activación de la Proteinquinasa
C. Es por ellos que al activarse M1 por ejemplo hay contracción de las glándulas y hay
secreción. Los receptores M2 lo que ocurre es una inhibición de la adenilato ciclasa que trae
como consecuencia una disminución del AMPc, ocurre la activación del ingreso del K y este sale
y hay hiperpolarización y la aparición de un potencian post sináptico inhibitorio y la función de
membrana cesa se relaja. Si el órgano efector era un músculo ese músculo se relaja.

DROGAS
La Acetilcolina: El grupo acetilo es el responsable de la hidrólisis, y el grupo amino que
es cuaternario tiene un sustituyente adicional y tiene una carga por lo tanto es el responsable
de atravesar las barreras biológicas. Ella tiene una vida media muy corta (150 milisegundos),
por culpa de la enzima acetilcolinesterasa.

Pero para disminuir la acción de

la Acetilcolinesterasa sobre la Ach, se logro encontrar una sustancia que tenía un sustituyente

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metilo en posición b y es llamada Metacolina la cual es hidrolizada un tercio a lo que lo es la
Ach; y así esa sustancia tiene mayor actividad biológica y mayor posibilidad de interactuar con
los receptores. Luego utilizando la molécula de ac. Carbanico la unieron con la Ach y produjo
el Carbacol encontrando que esa sustitución impedía totalmente la hidrólisis de esa sustancia
por parte de la Acetilcolinesterasa, por lo tanto la actividad biológica es más prolongada que
las anteriores y más potente porque tendrá más tiempo en actuar sobre los receptores. Luego
hicieron otra mezcla y le pusieron un grupo carbamilico, b metilo a la molécula de Ach y
produjeron Carbamoilmetacolina que tampoco es hidrolizado (el b nicol).

No penetran fácilmente las barreras, que pueden tener una actividad biológica
importante si son administradas por vía endovenosa o parenteralmente y que pueden ser
toxicas si la dosis es elevada; pero al ser administradas por vía enteral solo producirán efectos
locales a nivel del tracto gastrointestinal.

La Muscarina: Alcaloide derivado en primera instancia de un hongo. Tiene un amonio

cuaternario por lo que su toxicidad será relativamente baja.

La Pilocarpina: Cuyo amonio es terciario que lo hace mas soluble y de mayor

posibilidad para producir efectos tóxicos pero solo se usa por instilación en la conjuntiva
ocular.

La arecolina: También tiene un amonio terciario, es una droga de muy pequeño

tamaño haciéndola muy liposoluble y eventualmente de importancia toxicológica.

Pero en la emergencia como lo identificamos, bueno a través de un diagnostico

sindromatico, la activación del SNP.

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 Los agonistas nicotínicos dentro de estos la oxotremorina, nicotina y la lobelina. Dentro
de estas la nicotina la más importante de todas porque es la más utilizada en el cigarrillo, como
uso médico en los
pacientes que dejan de
fumar, y como insecticida
cuya posibilidad para
intoxicación es si es
utilizada directamente
sobre la persona ya que esta sustancia tiene un amonio
terciario altamente liposoluble y al ser activador de la placa neuromuscular activando a los
receptores nicotínicos en general va a producir como efecto primordial la contracción de la
musculatura esquelética.

Esteres de Susceptibilidad Antagonizada

Colina Achasa ATROPINA NICOTINICOS

Ach +++ ++ ++ ++ + +++ ++

Metacolina + +++ ++ ++ + +++ +
Carbacol - + +++ +++ ++ + +++
Betanecol - +- +++ +++ ++ +++ -
Muscarina - ++ +++ +++ ++ +++ -
Pilocarpina - + +++ +++ ++ +++ -

(CUADRO)- Algunas propiedades farmacológicas de los esteres de colina, aquí está la

Acetilcolina y la susceptibilidad a la acción de la colinesterasa la Ach esta graduada con tres
cruces la metacolina +, el carbacol y betanecol con ninguna; la muscarina no es hidrolizada por
la colinesterasa ni la pilocarpina. Fíjense los efectos que tiene en el organismo como
consecuencia de la acciones muscarinicos principal a nivel cardiovascular, gastrointestinal,
aparato urinario, ojo. Otra parte se habla del antagonismo con la atropina y la última columna
sobre la acciones de esas sustancias químicas sobre los receptores nicotínicos, observándose
como la Ach++ y el carbacol aumenta considerablemente su actividad nicotínica por el hecho
de poseer un grupo carboaminico, aunque también su actividad muscarinica; la muscarina ni la
pilocarpina activan los receptores nicotínicos.

EFECTOS SOBRE LOS APARATOS Y SISTEMAS

Cuando administramos cualquiera de esos agonistas bien sea directo ó indirecto,

terciario o con amonio cuaternario, los efectos van a ocurrir donde existan receptores
muscarinicos y nicotínicos. Porque en esencia cuando se usan los directos sobre esos
receptores actúan y en los indirecto aumenta la concentración de Ach.

OJO: Cuando se activa el parasimpático a el músculo esfínter de iris se contrae

(miosis); lo contrario ocurre con un agonista adrenérgico contrayéndose el m. radial del iris
(midriasis), cuando usemos atropina se bloquea el efecto colinérgico comandando el
adrenérgico. En el músculo ciliar que tienen que ver con el cristalino y su acomodación cuando
es activado entonces acurre acomodación para la visión cercana y eso provoca en el paciente
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la visión de cerca solamente. Cuando se contrae el músculo liso esfínter del iris y el conducto
de Schlemm (Agujero más externo de la cámara anterior del ojo en la base del m. esfínter del
iris que permite la salida del humor acuoso) en una cámara anterior con ángulo agudo se
descongestiona, se desobstruye porque el músculo ahora está cerrado hacia el centro y
desobstruye hacia la periferia; lo contrario ocurriría si el que se contrae es el músculo radial
donde el músculo se pega del conducto de Schlemm y se obstruye. Por esa razón estas drogas
producen disminución de la presión intraocular por el aumento del drenaje del humor acuoso
que es responsable si esta en exceso de la aparición de glaucoma. Y en las glándulas lagrimales
en lo que ocurre activación de estos receptores muscarinicos provoca secreción (epifora).

CARDIOVASCULAR: Por acción sobre los receptores M2 (Potencial post sináptico

inhibitorio) el cronotropismo (Función de las células automáticas del nodo sinusal) estará
deprimido, entonces la frecuencia cardiaca disminuye. El dromotropismo (conducción)
también disminuye porque las células excitables disminuyen su excitabilidad; y el inotropismo
(fuerza de contracción del músculo cardiaco) también disminuye.

En los vasos sanguíneos también vamos a observar un efecto que tiende a producir
disminución de la presión arterial sistólica (disminución del gasto cardiaco) con disminución de
la resistencia periférica; pero resulta que los vasos sanguíneos en su musculatura lisa
(responsable que la estructuras tubulares cambien de diámetro) no tiene inervación
colinérgica. De hecho si a un vaso sanguíneo aislado le quitan el endotelio y le administran Ach
ó cualquier agonista colinérgico la respuesta será la contracción; los receptores responsables
de la contracción son de subtipo 1,3 y 5, pero resulta que hay unos receptores que a pesar que
la musculatura lisa de los vasos sanguíneos no están inervadas por el SNP se encuentran
receptores colinérgicos en el endotelio de los vasos, y esos receptores muscarinicos al ser
activados por los agonistas o la misma Ach provocan la liberación de ON (llamado
anteriormente Factor vaso relajante derivado del endotelio) que discurre desde el endotelio
hacia la musculatura lisa del vaso sanguíneo y allí actúa sobre receptores de ON trayendo
como consecuencia la relajación que es mayor porque aunque en músculo liso hay receptores
muscarinicos; ósea el músculo tiende a contraerse por la acción de la Ach sobre los receptores
a nivel de músculo liso pero ceden ante la potente relajación que produce el ON. Entonces la
consecuencia es vasorelajación, vasodilatación por lo tanto la presión arterial ocurre
disminución en este caso diastólica. (Repasar bien)

RESPIRATORIO: Al ser activado el SNP ocurre secreción de las glándulas del AR, si esa
secreción es excesiva (Broncorrea) produce asfixia mecánica que conjunto con el efecto que se
produce sobre el músculo liso bronquial que es broncoconstricción produce una disminución
en el intercambio alveolo capilar. Dependiendo de la vía de ingreso este efecto será
importante, inicial ó tardío; si es por la piel por ejemplo los efectos que observaremos primero
no serán respiratorios sino musculares ó cutáneos referidos a la sudoración, si ingresa por vía
oral los efectos se verán en el tracto gastrointestinal; si es una droga altamente liposoluble
tendremos posibilidad que tenga efecto sistémico.

DIGESTIVO: Las glándulas tanto mucosas a todo lo largo del aparato digestivo como las
que pertenecen a los sistemas secretorio estomacales responsables de la secreción de ácidos
se activan teniendo como consecuencia aumento de la secreción de todas las glándulas
digestivas. Con relación a la motilidad se activa el peristaltismo y relativo a los esfínteres hay
relajación, pero el que más nos interesa es el anal (Px con Diarrea).

GENITOURINARIO: Contracción del músculo detrusor de la vejiga y relajación del

esfínter vesical para que ocurra micción y aumento del peristaltismos del uréter.

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 A nivel del resto de las glándulas del organismo hay secreción. LAS GLÁNDULAS
SUDORÍPARAS están perfectamente mapeadas y están en palma, plantas, región genital
(perineal), SNA división simpática, el resto sistema parasimpático.

GANGLIOS AUTONÓMICOS: Para ellos debemos hacer un recordatorio de la ubicación de

los receptores en el Sistema nervioso periférico. Somático responsable de los movimientos de
los músculos esquelético y el SNA (Simpático y Parasimpático). Y aquí vamos a colocar el
Sistema nervioso motor somático. El SNA tiene una porción preganglionar y posganglionar
donde está la unión neuroefectora. Hay otro sistema muy importante que actúa con presencia
ó no de atropina que es responsable de la secreción de catecolaminas que es la medula
suprarrenal que también la vamos a colocar con inervación en un órgano efector. Los
neurotransmisores en todos estos sitios anatómicos son diferentes, pero hay uno clásico que
es la Ach ¿Dónde no hay Ach? Solamente en la unión neuroefectora del Sistema simpático
porque en el resto el neurotransmisor de la unión transináptica, tanto preganglionares y la
unión neuroefectoras es la Ach. En el simpático los receptores son α y β el neurotransmisor
que se libera es Adrenalina y Noradrenalina.

Mientras que en el ganglio el receptor que allí se encuentra es nicotínicos neurol N N,

siendo el Receptor nicotínico el neurotransmisor que se libera es Ach, ósea que cuando
activemos el simpático en su porción preganglional se va a liberar Ach en el ganglio captado
por receptores NN para que ocurra la transmisión de la información de una neurona a otra por
conducción a la unión neuroefectora y nuevamente ocurrirá neurotransmisión para que se
liberen los neurotransmisores adrenérgicos. Similar ocurre acá en el parasimpático donde
también tenemos receptores N N y el neurotransmisor que se libera es Ach y en la unión
neuroefectora tenemos receptores muscarinicos.

En la otra porción del SNP que es la división motorsomática, este es una motoneurona
y acá tenemos una unión neuroefectora, la placa neuromuscular el receptor es uno N M y el
neurotransmisor que se libera es ?, y acá el receptor que se libera también es nicotínico pero
NN y el neurotransmisor que se libera también es ¿…..

¿Con o sin atropina?

Atropina: Antagonista principalmente muscarinicos ya también bloque a los nicotínicos

pero a una dosis 1000 veces mayor que al anterior (Antimuscarinicos).

Qué pasa si se activa el sistema parasimpático, si aumenta la concentración de Ach en

la unión neuroefectora, bueno que aquí va a actuar la Ach y va a activar a los receptores N N,
se va a producir la conducción de la información y la liberación de la adrenalina y
Noradrenalina… aja que ocurre entonces con la presión arterial debería aumentar fíjense que
estamos bloqueando los receptores muscarinicos, aumenta la liberación de Ach interactúa con
los receptores nicotínicos pero aquí no pasa nada y no hay freno para el aumento de la
presión. No hay freno en el corazón tampoco; a nivel muscular: esquelético con atropina
ocurre contracción porque la atropina no está bloqueando a este receptor sobre todo en la
unión neuroefectora en la medula suprarrenal, esa Ach va a provocar una liberación masiva de
catecolamina. Entonces en presencia de atropina el efecto de la Ach en vez de ser disminución
de la presión arterial será aumento ya que se está activando el simpático no se activa el
parasimpático que lo frenaría, en la unión neuroefectora de la médula suprarrenal hay una
explosión en la liberación de catecolaminas trayendo como consecuencia la mayor activación
del simpático.

Fíjense cuál es la relación si le damos un agonista colinérgico a un paciente que está

recibiendo atropina ó uno que no, hay una interacción importante. Por ejemplo usted diría

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vamos a bajarle la tensión a este paciente dándole Ach ó cualquier agonista colinérgico, pero
como está recibiendo la atropina lo que haría es incrementar la presión.

USOS TERAPEUTICOS

Trastornos gastrointestinales

 Betanecol: Para el Tx de la distensión intestinal atonía post

operatoria, retención gástrica, gastroparesia.
 Metrocoplamida: No es exclusivo agonista colinérgico también
es antagonista dopaminérgico (Primperan), para evitar los
vómitos. Que hace como antagonista dopaminérgico provoca
una contracción del cardias, como agonista colinérgico aumento
del peristaltismo intestinal, entonces ocurre salida del contenido
gástrico pero no para arriba pq la Metrocoplamida relaja el
píloro pq los esfínteres se relajan de ahí para abajo.

Trastornos de Vejiga

 Betanecol: Retención urinaria postquirúrgica, vaciamiento

deficiente, vejiga hipotensa, biogéna o neurogénica.

OJOS Y BOCA

 Pilocarpina: Tratamiento de xerostomía. Glaucoma y para dilatar

la pupila (midriático).
 Betanecol: Es alternativo produce menos diaforesis
 Cevimelina: Agonista M3 especifico duración más alta, también
para el tratamiento de xerostomía.
 Carbacol: Extracción de cataratas y glaucoma.
 Midriasin (Tropicamida): Dura 6 horas el efecto de dilatación de
la pupila. Pero la atropina dura de 72 o más para evitar eso se le
da pilocarpina.

TOXICIDAD

Según la vía de administración, y si ocurre no es más que una activación colinérgica y el

tratamiento es un anticolinérgico (Atropina) también está la adrenalina pero eso es en el caso
de que no exista atropina porque no debemos tratar la activación del parasimpático con un
activador del simpático.

CONTRAINDICACIONES.

Asma Bronquial--------------------------------------- Crisis asmática por broncoconstricción

Isquemia coronaria----------------------------------- Disminuye el flujo coronario por disminución del GC

Úlcera péptica---------------------------------------- Aumento de la secreción acida

Hipertiroidismos -------------------------------------- Fibrilación auricular. Ya que hay una excesiva

sensibilidad al corazón a las catecolaminas, y si su
Px tiene la acción de la Ach aumentada la
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conducción auriculo ventricular 9
esta disminuida.
 AGONISTAS COLINÉRGICOS INDIRECTOS

Es una sustancia química que imita que remede y produce el mismo efecto que el
ligando endógeno pero sin interactuar con el receptor. En este caso lo hacen aumentando la
concentración del ligando endógeno del espacio sináptico por inhibición del sistema
metabolizante de ese ligando endógeno ósea por inhibición de la enzima Acetilcolinesterasa y
por eso a esas drogas se les llama también Anticolinesterasa.

Existe otra enzima en el plasma que se llama Butirilcolinesterasa o psudocolinesterasa,

que tiene mucho menos potencia como enzima hidrolizante de la Ach. La enzima
Acetilcolinesterasa se encuentra ubicada estratégicamente en el espacio sináptico muy cerca
de la membrana postsinaptica justo a la espera de que hasta allí llegue la Ach apenas
interactué con el receptor y ya, si es que le da chance de llegar porque ella parece un árbol de
navidad con muchas ramas y un poster central, c/u de las ramas de los arbolitos es una unidad
catalítica, ósea que una sola molécula de Acetilcolinesterasa es capaz de hidrolizar 300.000 mil
moléculas de Ach por minuto. La Butirilcolinesterasa se encuentra en el SNC pero sobre todo
en el plasma y es la que llaman Colinesterasa plasmática y es menos potente pero es útil en
toxicología para medir la potencia de los inhibidores de la Ach, porque un inhibidor que inhiba
a la Ach lo hará más rápidamente con la Butirilcolinesterasa entonces ella es más sensible a la
inhibición por ello es un marcador importante para hablar de potencia de acciones de
Anticolinesterasa.

Mecanismo de acción es por la inhibición de la enzima Acetilcolinesterasa, este es un

ejemplo de droga que no interactúa con receptores de membrana la acción de los inhibidores
es sobre la enzima que no pertenece a la membrana. Bueno más o menos esto sería un sitio
catalítico de la enzima Acetilcolinesterasa, estos serían dos subsitios en los cuales se uniría la
Ach para ser hidrolizada fíjense que hay un grupo al que se unen la porción Ester y hay otro
grupo donde se unen la porción amino y luego de esa unión que para nada es irreversible, no
existe puentes covalentes son puras uniones electrostáticas y muy rápidamente de esa
molécula se forma un complejo enzima-Ach, luego sale por un lado la colina luego por otro la
enzima acetilada y luego muy rápidamente la enzima queda libre por un lado y el acido acético
por otro lado en 150 milisegundos.

Los agentes Anticolinesterasa irreversibles como los organofosforados tienen como

propiedad principal que tiene en su estructura química fosforo que genera ó produce un
ataque nucleofilico hacia la enzima, la unión entre esa estructura el fosforo y la enzima es de
unión covalente muy fuerte. Entonces fíjense son esteres de Ac. Fosfórico que son muy
liposolubles y la mayoría tiene baja presión de vapor por lo tanto son poco volátiles, pero
fácilmente pueden ser vehiculizados es el caso de los insecticidas que se hidrolizan fácilmente
en el medio alcalino por lo tanto pudieran ellos ser sacados fácilmente del organismo pero
como se pegan muy adentro (sitio de unión en la sinapsis) tendríamos que alcalinizar todo el
organismo. El mecanismo de acción en los órganos efectores va a ser acciones indirectas y van
a ser acciones directas en algunos casos.

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 En general lo hemos clasificados como agonistas indirectos pero algunos de ellos sobre
todo los agonistas colinérgicos indirectos irreversibles del grupo de los Carbamatos con uso
terapéuticos y con amonio cuaternarios ósea la Neosgtimina, Piridostigmina y el Demecario
pudieran tener acciones directas sobre receptores nicotínicos; ósea además de ser agonistas
indirectos porque inhiben a la enzima Acetilcolinesterasa.
Las consecuencias son las mismas porque el sistema que se activa es el parasimpático
por acción ya sea de la Ach sobre los receptores de la Ach ó bien de los agonistas directos
sobre los receptores de la Ach, y son los efectos por acciones muscarinica y nicotínicas.

Dependiendo de la sustancia química, la gravedad del caso será menor ó mayor, si es

un agonista indirecto con amonio cuaternario la posibilidad de toxicidad es muy baja y va a
depender de la vía de administración y de la dosis. Si es un agonista colinérgico indirecto
reversible pero con amonio terciario la posibilidad va a ser mayor y los Organofosforado con la
excepción del ecotiosfato, son altamente tóxicos por su alta liposolubilidad.

La Fisostigmina fue nombrada por primera vez como Eterina, fue introducida la planta
en 1840 por Dannie desde Inglaterra. Se obtiene de una planta conocida como fisostigma
venenosum , como era tan tóxica por su alta liposolubilidad porque tiene un amonio terciario a
partir de la estructura química de la fisostigmina se sintetizó la Neostigmina colocándole un
amonio cuaternario y disminuyo importantemente la toxicidad. Luego en el 1964 se sintetizó
el 1er organofosforado sin insecticida TEPP, luego en la década de los 50 el Baygon y el
Carbanil que son agonistas indirectos reversibles de los Carbamatos sin utilidad clínica.

USOS

 Neostigmina: En el íleon paralitico y atonía vesical.

 Ecotiofato: Glaucoma 100 horas de duración
 Fisostigmina: Se utilizó al principio en glaucoma, ya casi no se usa.
 Edrofonio, Piridostigmina, Neostigmina y Ambenomio: Miastenia Grave.
 Piridostigmina: En la profilaxis en el envenenamiento por inhibidores de colinesteras.
También se encuentra en el antídoto de los gases de la muerte ya que la estrategia es
que ella se une solo por cuatro horas al receptor y si este está ocupado no vendrá un
organofosforado.
 Fisostigmina: En intoxicación por atropina, antihistamínicos, antidepresivos triciclicos.
Y en la enfermedad de Alzheimer (Rivastigmina).

TRIADA DE INTOXICACIÓN CON ANTICOLINESTERASA:

1. Miosis no paralitica que responde a la luz
2. Afectación respiratoria
3. Coma
Y si además de la clínica de activación parasimpática, lo acompaña de una
epidemiología que lo ayude a usted a pensar que el Px es un agricultor con la ropa mojada ya
usted no tendrá duda. 

MANEJO
Es sacar el tóxico del organismo, lavar al paciente con agua, jabón y cepillo si fue por
vía cutánea. Si fue por vía respiratoria es difícil pero en ese caso hará una canulación para
oxigenación. Si lo ingirió hará un lavado gástrico sacando el líquido e instilando agua destilada
evitando el vómito así evitando la broncoaspiración. En todos los casos hay que ventilar al
paciente porque la posible causa de muerte es parálisis respiratoria. Si el paciente convulsiona
tratamiento contra esto. Tratamiento antibiótico. El paciente también ha sufrido de lagrimeo
de broncorrea, etc. Habrá que hidratarlo. El tratamiento específico es la ATROPINA en dosis de
cada 5 ó 10 min hasta que cesen los efectos muscarinicos, hasta que aparezcan los signos de

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atropinización (Activando el simpático de manera indirecta, Midriasis, si el paciente está
despierto no ve, sequedad en la mucosa y en piel, no hay sudoración y no hay
termorregulación en consecuencia la temperatura aumenta, y esta rubicundo, a nivel del
corazón hay taquicardia, la atropina atraviesa la BHE y produce excitación central
manifestación de alucinación. Ahora le dimos atropina para eliminar la clínica colinérgica
muscarinica ahora como hacemos para eliminar la nicotina se utiliza una sustancia química
llamada regeneradores de la colinesterasa que realizan un ataque nucleofilico contra el foco
de los órgano fosforado, y se realiza una competencia entre los organofosforados y la enzima.
Buscar cuales.

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