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CESAREA

El parto por cesárea se define como el nacimiento de un feto por medio de una
incisión en la pared abdominal y en la pared uterina. Esta definición no incluye la
remoción del feto de la cavidad abdominal en el caso de ruptura del útero o en el
caso de embarazo abdominal.

Parto por cesárea.

FRECUENCIA. En la actualidad, 1 de cada 10 mujeres que tienen sus partos cada


día en los Estados Unidos tienen el antecedente de cesárea. Esta prevalencia
elevada representa la culminación de muchos años de aumentos en las cesáreas
en los Estados Unidos. En realidad, más de 825,000 mujeres tuvieron sus partos
por cesárea en 1998, y el 37% de ellas sufrió varios procedimientos.

La tasa global de cesáreas aumentó en forma progresiva cada año en los Estados
Unidos entre 1965 y 1988, desde un 4.5% de todos los partos en 1965 hasta casi
un 25%. La mayor parte de este aumento se produjo en los años 1970 y
comienzos de 1980, y se produjo en todo el mundo occidental. De acuerdo con
Belizan, esto también ocurrió en América latina. Como respuesta a este aumento,
el United Healt Service estableció como objetivo una tasa global de cesáreas del
15% para el 2000. un ejemplo de una respuesta única se produjo en 1992 cuando
la legislatura de Florida emitió un mandato que establecía la diseminación de
guías prácticas para los médicos obstetras.

Entre 1989 y 1996, la tasa de cesáreas disminuyó en los Estados Unidos. Esto se
debió en gran medida al aumento del parto vaginal luego de una cesárea (VBAC)
y , en menor grado, a un pequeño descenso en la tasa de primeras cesáreas. Sin
embargo, la tasa de cesáreas aumentó en los años más próximos, de acuerdo con
la información disponible. Sin lugar a dudas, una explicación para este cambio de
dirección de la tasa nacional de cesáreas es el incremento de la preocupación
acerca de la seguridad fetal durante el trabajo de parto en mujeres con
antecedentes de cesáreas.

En la actualidad resulta evidente que no se logró el objetivo del United Public Healt
Service para la tasa de cesáreas en el 2000. el American Collage of Obstetricans
and Gynecologist Task Force on Cesarean Delivery Rates (2000) recomendó
marcas para 2010 en los Estados Unidos:

1. Una tasa de cesáreas del 15.5% en mujeres nulíparas de 37 semanas o


más con embarazos únicos en presentación cefálica.
2. Una tasa de VBAC del 37% en mujeres con embarazos únicos de 37
semanas o más con presentación cefálica y una cesárea segmentaria
previa.
Las razones por las que se cuaduplicó la tasa de cesáreas entre 1965 y 1988 no
se comprenden por completo, pero algunas explicaciones son las siguientes:

1. Hay una reducción en la paridad, y casi la mitad de las mujeres


embarazadas son nulíparas. En consecuencia, puede esperarse mayor
cantidad de cesáreas debido a afecciones más frecuentes en las nulíparas.
2. Tienen hijos mujeres mayores. En las últimas 2 décadas, la tas a de partos
en nulíparas aumentó más del doble en las mujeres entre 30 y 39 años, y
se incrementó un 50% en las mujeres entre 40 y 44 años.
3. Desde comienzos de los años 70 se utiliza el monitoreo fetal electrónico
con amplitud. Hay pocas dudas acerca de que la técnica se asocia con el
aumento de la tasa de cesáreas en comparación con la ausculatación
intermitente de la frecuencia cardíaca fetal. Aunque la primera cesárea que
se realiza debido a distrés fetal corresponde a una minoría de todos los
procedimientos, en muchos más casos, la preocupación acerca de una tira
con frecuencia cardiaca fetal anormal apura la realización de un parto
operatorio que se indica debido a alguna forma de detención del trabajo de
parto.
4. Alrededor de 1990, el 83% de todas las presentaciones pelvianas nacía vía
abdominal.
5. La preocupación por los litigios por mala praxis contribuyó en forma
significativa con la tasa de cesárea actual.

INDICACIONES. Las principales indicaciones de cesárea son antecedentes de


cesárea y las distocias del trabajo de parto. Aunque no se pueden catalogar en
forma exhaustiva todas las indicaciones de cesárea apropiadas, casi el 85% se
debe a las siguientes causas:

1. Cesárea previas.
2. Distocia del trabajo de parto.
3. Distrés fetal.
4. Presentación pelviana.

TIPOS DE INCISIÓN UTERINA PREVIA. Las pacientes con cicatrices transversas


en el segmento uterino inferior tienen un riesgo bajo de que se separe la cicatriz
en forma sintomática durante un embarazo posterior. En general, las tasas más
bajas de ruptura se asociaron con la incisión segmentaria y los más altos, con las
incisiones que se extendían al fondo.
Es controversial la tasa de ruptura uterina en las mujeres con incisiones verticales
previas que no llegan al fondo. Sin embargo, debido a las indicaciones actuales de
las incisiones verticales, hay pocas que no se extiendan al segmento activo. Las
mujeres con incisiones verticales bajas previas no tenían mayor riesgo de ruptura
uterina en comparación con las mujeres con incisiones transversales. Aunque hay
escasa evidencia científica inconsistente, las mujeres con incisiones verticales
dentro del segmento uterino que no se extienden al fondo, pueden ser candidatas
al VBAC. En cambio, las incisiones clásicas previas o las incisiones uterinas en
forma de T se consideran contraindicaciones para VBAC.
Las mujeres que presentaron ruptura uterina previa presentan mayor riesgo de
recurrencia. Se informó que aquellas con rupturas limitadas al segmento inferior
presentaban un riesgo de recurrencia del 6% en el trabajo de parto posterior,
mientras que las que presentan ruptura previa, dentro de la que se incluía el útero
superior, tenían un riesgo de recurrencia del 32%.

Nosotros creemos que lo ideal es que las mujeres con ruptura uterina previa o con
incisiones en forma de T o clásicas tengan partos por cesárea una vez que se
logra la madurez pulmonar fetal antes de comenzar el trabajo de parto, y que
debería advertirse a estas mujeres acerca de los riesgos de un trabajo de parto y
de los signos de una probable ruptura uterina. Cuando se prepara un informe
operativo que sigue a todas las mujeres con una incisión vertical, es esencial
documentar la extensión exacta de la cicatriz, de modo que cirujanos posteriores
puedan conocer el tipo de cicatriz.

INDICACIÓN DE LA CESÁREA ANTERIOR. La tasa de resultados positivos del


trabajo de parto depende en pequeña medida de la indicación de la cesárea
previa. En general, alrededor del 60 al 80% de los trabajos de parto después de
cesáreas previas terminaron en partos por vía vaginal. Las tasas de éxito
mejoraron un poco cuando la cesárea inicial se realizó debido a presentación
pelviana o a distrés fetal en comparación con la distocia. Por ejemplo, en una serie
grande, la tasa de éxito del VBAC en mujeres cuya primera cesárea se debió a
presentación pelviana, fue del 91%, y fue del 84% cuando la indicación original fue
distrés fetal. En cambio, disminuyó al 77% en aquellas con indicación de cesárea
previa por distocia.

El antecedente de parto vaginal, antes o después de una cesárea, mejora en


grado significativo el pronóstico de éxito para el VBAC. En realidad, el factor
pronóstico más favorable es el parto vaginal previo.

Se observado una tendencia hacia la expansión de las indicaciones para las que
el VBAC puede ser apropiado. Entre éstas se incluyen cesáreas previas, cicatriz
uterina desconocida, presentación pelviana, gestación gemelar, embarazo
postérmino y sospecha de macrosomía. Se recomendó, y nosotros estamos de
acuerdo, que se acepte el estudio de rutina del riesgo de resultados adversos
antes del VBAC en estas circustancias.

Esterilización electiva. El deseo de esterilización definitiva no es una indicación


de operación en una mujer con cesárea previa, debido a que la morbilidad del
parto vaginal y de la ligadura posparto es bastante menor que la de la cesárea
repetida.

OXITOCINA Y ANALGESIA EPIDURAL. El uso de oxitocina para inducir o


conducir el trabajo de parto se asoció con rupturas uterinas en mujeres con
cesáreas previas. Turner (1997) observó que 13 de 15 mujeres con rupturas
uterinas atendidas en el Coombe Hospital en Dublin entre 1982 y 1991 tenían
antecedentes de cesáreas y habían recibido un agente oxitócico, en general para
inducir el trabajo de parto.

En cambio, en este hospital, el uso cauteloso de la oxitocina intravenosa para


conducir el trabajo de parto en mujeres con cesárea previa se asoció con poca
frecuencia con rupturas uterinas. Zelop y col. analizaron las rupturas uterinas en
Bringharn y en el Women’s Hospital después de inducir o de conducir el trabajo de
parto en mujeres con cesárea previa. Se observó ruptura uterina en el 2,3% de las
mujeres con inducción, en comparación con el 1 y el 0,4% de las que se
condujeron o cuyo trabajo de parto fue espontáneo, respectivamente. Estos auto-
res hicieron hincapié en la precaución que debía tenerse en el uso de oxitocina
para el trabajo de parto en mujeres con cesáreas previas. El American College of
Obstetricians and Gynecologists recomendó un monitoreo cercano de la paciente
cuando se usaba la oxitocina o el gel de prostaglandinas en las mujeres con
cesáreas previas sometidas a trabajo de parto.

En el pasado se temía que la analgesia epidural pudiera enmascarar el dolor de la


ruptura uterina. Sin embargo, en la actualidad menos del 10% de las dehiscencias
de la cicatriz uterina sufre dolor y sangrado, y las desaceleraciones de la
frecuencia cardíaca fetal son el signo más constante en este acontecimiento
(Flamm y col., 1990>. Varios trabajos comprueban la seguridad de la analgesia
epidural conducida en forma apropiada.

EVALUACIÓN DE LA CICATRIZ. Aunque algunos obstetras comprueban la


integridad de la cicatriz de rutina por medio de la palpación luego del parto vaginal
exitoso, otros creen que esta exploración es innecesaria. En la actualidad no se
sabe qué efecto tiene documentar una cicatriz asintomática sobre la reproducción
posterior o sobre la vía del parto. Sin embargo, hay acuerdo general acerca de
que se debe corregir por vía quirúrgica una dehiscencia de cicatriz sólo si aparece
un sangrado significativo. Las dehiscencias asintomáticas no suelen requerir
laparotomía exporadora ni reparación.

CESÁREA ELECTIVA REPETIDA. Si se elige repetir la cesárea, es esencial que


se logre la madurez fetal antes de la cesárea electiva. El American College of Obs-
tetricians and Gynecologists (199 1/1995) estableció guías para saber cuándo
realizar una operación electiva. De acuerdo con estos criterios, la cesárea electiva
debe considerarse a las 39 semanas o después si se cumple alguno de los
criterios para planificar la cesárea electiva repetida. En todos ¡os demás casos,
debe documentarse la madurez pulmonar Fetal por medio de un análisis del
líquido amniótico antes de realizar la cesárea electiva. Por otro lado, se puede
esperar el trabajo de parto.

DISTOCIA DEL TRABAJO DE PARTO. Esta es la indicación más frecuente para


la primera cesárea en los Estados Unidos. Sin embargo, es difícil realizar un análi-
sis acerca de la distocia del trabajo de parto, debido a la heterogeneidad inherente
a esta afección. De acuerdo con Notzon y col., ¡hay 15 códigos ICD-9 distintos
para describir la cesárea debido a distocia del trabajo de parto! Hay términos
descriptivos que varían desde las definiciones más precisas de Friedman —
detención secundaria de la dilatación, detención del descenso— hasta los
términos más ambiguos y utilizados, como desproporción cefalopelviana y falta de
progresión. No tiene sentido clasificar la cesárea que se produjo tras 8 horas de
contracciones con 3 cm de dilatación como una “falta de progresión”, en la misma
categoría que una mujer que se somete a cesárea debido a una detención en el
descenso tras 3 horas de pujos en el segundo estadio con contracciones uterinas
de 300 unidades Montevideo.

DISTRES FETAL. En los años 70 se observó el desarrollo del monitoreo


electrónico de la frecuencia cardíaca fetal así como de las descripciones elegantes
de varios patrones de frecuencia cardíaca fetal, y su asociación con la oxigenación
y el estado ácido-base fetal. Estas observaciones crearon esperanzas acerca de
que el reconocimiento amplio de varios parámetros sutiles de la “insuficiencia
uteroplacentaria” y la cesárea oportuna permitirían al obstetra evitar las
malformaciones neurológicas infantiles, entre las que se incluyen la parálisis
cerebral. Pronto se reconocieron varios patrones sutiles, que se consideraron fun-
damentales para diagnosticar el “distrés fetal” y para evitar el daño neurológico, a
pesar de la poca especificidad relativa para predecir un recién nacido anormal, de
la falta de fundamentos científicos para definir un estado ácido-base neonatal
“normal” o “anormal”, y del desacuerdo amplio entre los expertos con respecto a la
interpretación de la frecuencia cardíaca fetal.

Luego, se estableció en forma adecuada que las conductas tomadas debido a un


monitoreo electrónico no reducían la parálisis cerebral ni mejoraban cualquier tasa
neonatal mensurable en comparación con la auscultación de la frecuencia
cardíaca fetal intermitente. Scheller y Nelson, por medio de un informe del National
Institutes of Health, y Lien y col., presentaron información específica que
descartaba cualquier asociación entre la cesárea y la parálisis cerebral o las
convulsiones.

El American College of Obstetricians and Gynecologists recomendó que un centro


de cuidado obstétrico tuviera la capacidad de iniciar una cesárea en no más de 30
minutos tras tomar la decisión. Es frecuente malinterpretar estas guías. No hay un
estándar de cuidado reconocido en el nivel nacional que codifique un intervalo de
tiempo aceptable para realizar la cesárea. En la mayor parte de los casos, ésta no
es necesaria dentro de este encuadre de 30 minutos. En realidad, Chauchan y col.
comunicaron que la falla para lograr un tiempo de menos de 30 minutos entre la
incisión y la decisión no se asociaba con un impacto negativo sobre el resultado
neonatal. En muchos casos de detención del trabajo de parto, la cesárea oportuna
en general requerirá un intervalo que excederá en grado considerable los 30
minutos. Por otro lado, cuando se enfrenta un deterioro agudo y catastrófico de la
salud fetal, debe indicarse la cesárea tan pronto como sea posible, y cualquier
demora sería inapropiada.

PRESENTACIÓN PELVIANA. Los fetos con presentación pelviana tienen mayor


riesgo de prolapso de cordón y de retención de cabeza si nacen por vía vaginal,
en comparación con los de presentación cefálica. Sin embargo, los trabajos
prospectivos aleatorizados sugieren que algunos fetos en pelviana pueden nacer
por vía vaginal con un riesgo mínimo, si se seleccionan bien. Las indicaciones de
cesárea versus parto vaginal se evalúan en el capítulo 22. Es evidente que tanto la
preocupación por el daflo fetal como la poca frecuencia con la que los fetos en
pelviana reúnen los criterios para incluirse en un trabajo de parto, hacen que sea
poco probable que se reduzca la tasa de cesárea en forma significativa debido a
una opinión más liberal acerca del parto vaginal en pelviana.

MÉTODOS PARA DISMINUIR LAS TASAS DE CESÁREA. Varios investigadores


documentaron la posibilidad de lograr reducciones significativas en las tasas de
cesárea institucionales, sin aumentar la morbilidad ni la mortalidad perinatal. Los
programas que tienden a reducir las cesáreas Innecesarias suelen concentrarse
en esfuerzos educativos y en la revisión de pares, en el estímulo a la realización
de trabajos de parto luego de cesáreas transversales previas, y en destinar las
cesáreas para las distocias del trabajo de parto en las mujeres que reúnan los
criterios definidos.

MORTALIDAD Y MORBILIDAD EN LA MADRE. En los Estados Unidos, la


muerte de la madre asociada al parto por cesárea es rara. En 1980, Frigoletto y
col. comunicaron una serie de 10.000 cesáreas consecutivas sin muertes
maternas. En 1988 Sachs y col. observaron sólo 7 muertes maternas como
resultado directo de nacimientos por cesárea en más de 121.000 casos entre 1976
y 1984. En 1990, Lilford y col., aunque documentaron un riesgo relativo de
mortalidad materna asociado al parto por cesárea 7 veces mayor, observaron que
la mayor parte de las muertes se asociaron con procedimientos complicados y no
electivos. De hecho, el riesgo relativo de muerte de las cesáreas con anestesia
epidural en realidad resultó menor que el de los partos vaginales. Yoles y
Maschiach revisaron todos los partos en Israel entre 1984 y 1992, y, como se
observa en el cuadro 23-6, la mayor mortalidad materna asociada con el parto por
cesárea fue atribuible a procedimientos de emergencia y no a las operaciones
electivas.

No hay duda de que la morbilidad materna aumenta dramáticamente con la


cesárea, comparada con el parto vaginal. Las causas principales son
endomiometritis, hemorragia, infección urinaria y tromhoemholismo. La morbilidad
asociada con la cesárea aumenta dramáticamente en las mujeres obesas. Estos
factores, así como el aumento del tiempo de recuperación que se asocia con las
cesáreas, generan un incremento de dos veces en el costo de la cesárea con
respecto al del parto vaginal.

TRAUMATISMOS DEL PARTO. Aunque a veces se realizan cesáreas en casos


de presentaciones anómalas o si hay un tamaño fetal excesivo conocido para
evitar un traumatismo en el parto, no es correcto interpretar que la cesárea ofrece
garantías contra estas lesiones. Varios informes comprueban la aparición de
parálisis de Erb, fracturas de cráneo y de huesos largos en niños que nacieron por
cesárea.
TECNICAS PARA EL PARTO POR CESÁREA

INCISIONES ABDOMINALES

INCISIÓN VERTICAL. La incisión mediana infraumhilical se efectúa más rápido.


Debe tener el largo suficiente para que el niño salga sin dificultad. Por lo tanto, su
longitud debería corresponderse con el peso fetal estimado. Debe realizarse la
disección con bisturí hasta el nivel de la cubierta del recto anterior, que se libera
de la grasa subcutánea hasta exponer una banda de fascia de 2 cm de ancho en
la línea media. Algunos cirujanos prefieren incidir la cubierta del recto con el bisturí
en todo el largo de la incisión de la fascia. Otros prefieren realizar una pequeña
abertura y, luego, incidir la cubierta facial con tijeras. Se separan el recto y los
músculos piramidales en la línea media por una disección aguda y roma para
exponer la fascia transversalis y el peritoneo.

Se diseca con cuidado la fascia transversalis y la grasa preperitoneal hasta


alcanzar el peritoneo subyacente. El peritoneo que se encuentra en el límite
superior de la incisión debe abrirse con cuidado. Algunos cirujanos elevan el
peritoneo con dos pinzas de hemostasia ubicadas con 2 cm. de separación entre
sí. Luego, se observa y se palpa la capa elevada de peritoneo entre las pinzas,
para asegurar que el epiplón, el intestino o la vejiga, no estén cerca. En las
mujeres que tienen antecedentes de cirugías intraabdominales previas, entre las
que se incluye la cesárea, el epiplón o el intestino puede estar adherido a la su-
perficie interna del peritoneo. Se incide el peritoneo por arriba del polo superior de
la incisión y hacia abajo justo por encima de la reflexión peritoneal sobre la vejiga.

INCISIONES TRANSVERSALES. Mediante la incisión de Pfannenstiel modificada,


la piel y el tejido subcutáneo se cortan por medio de una incisión transversal más
baja y que forma una curva suave. La incisión se realiza sobre la línea de
inserción del vello pubiano, y se extiende un poco hacia los límites laterales de los
músculos rectos. Luego de que el tejido subcutáneo se separó de la fascia
subyacente 1 cm más o menos de cada lado, se incide la fascia en forma
transversal, en todo el largo de la incisión. Se toman los bordes superior e inferior
de la fascia con pinzas adecuadas y luego el ayudante los eleva, mientras que el
operador separa la cubierta fascial de los músculos rectos subyacentes mediante
disección roma con el mango del bisturí. Deben clampearse, cortarse y Iigarse los
vasos sanguíneos que pasan entre los músculos y la fascia. Es muy importante la
hemostasia meticulosa. Se separa la fascia tan cerca del ombligo como se requie-
ra para permitir una incisión longitudinal en la línea media del peritoneo, que sea
adecuada. Luego se separan los músculos rectos en la línea media para exponer
el peritoneo subyacente. Se abre el peritoneo como se explicó antes. El cierre por
planos se realiza del mismo modo que en las incisiones verticales de la piel.

La ventaja cosmética de la incisión transversal de la piel es evidente. Mientras que


la mayoría cree que la incisión es más gruesa y tiene menos posibilidades de pro-
ducir una dehiscencia, Hendrix y col. aportaron evidencias en las que no apoyan
esto último.
Hay algunas desventajas en su utilización. En ciertas mujeres, la exposición del
útero gestante y sus apéndices no es tan buena como en la incisión vertical.
Cuando se necesita más espacio, puede extenderse la incisión vertical con
rapidez, alrededor y por encima del ombligo, mientras que la incisión de
Pfannenstiel no puede extenderse. Si la mujer es obesa, el campo operatorio se
restringe aun más. En términos de morbilidad, no es apropiado comparar la inci-
sión vertical, que a veces se realiza bajo condiciones adversas, con la incisión
transversal, que suele realizarse bajo circunstancias más favorables. Cuando se
trata de cesáreas repetidas, es importante destacar que es probable que el
reingreso a través de una incisión de Pfannenstiel sea más largo debido a la
cicatrización.

Cuando se desea una incisión transversal y se requiere más espacio, la incisión


de Maylard es una opción segura. En este caso los músculos rectos se seccionan
mediante tijeras o bisturí. Esta incisión también puede ser útil en especial en
mujeres con una cicatrización significativa por incisiones de Pfannenstiel previas.
En el trabajo de Ayers y Morley, la longitud media de la incisión fue de 18,3 cm en
la incisión de Maylard, en comparación con 14 cm en la Pfannenstiel.

INCISIONES UTERINAS. Las llamadas incisiones clásicas de la cesárea, que


corresponden a una incisión vertical en el cuerpo del útero por encima del
segmento uterino inferior, y que llegan al fondo del útero, se usan poco en la
actualidad. La mayor parte de las veces, la incisión se realiza en el segmento
uterino inferior en forma transversal, o, con menos frecuencia, en forma vertical.
La incisión transversal en el segmento inferior tiene la ventaja de requerir sólo una
escasa disección de la vejiga del miometrio subyacente. Si la incisión se extiende
hacia los costados, puede provocarse una laceración que involucre uno o ambos
vasos uterinos. La incisión vertical baja puede extenderse hacia arriba para que,
en las circunstancias en las que se requiere más espacio, pueda realizarse en el
cuerpo del útero. Se necesita una disección más extensa de la vejiga, para
mantener la incisión vertical dentro del segmento uterino inferior. Más aun, si la
incisión vertical se extiende hacia abajo, puede desgarrar el cérvix dentro de la
vagina, e involucrar la vejiga. Es importante conocer que una incisión vertical que
se extiende en el miometrio superior puede generar una ruptura en un siguiente
embarazo con mayor frecuencia que la incisión transversal, en especial durante el
trabajo de parto.

La incisión transversal en el segmento uterino inferior es la operación de elección


para una presentación cefálica. En general, la incisión transversal:

1. Es más fácil de reparar.

2. Se ubica en un sitio que se suele romper con menor frecuencia debido a la


salida del feto hacia la cavidad abdominal durante un embarazo posterior.

3. No promueve adherencias de los intestinos o del epiplón con la línea de la


incisión.

TÉCNICA PARA LA INCISIÓN TRANSVERSAL EN LA CESÁREA. En general,


el útero suele hallarse dextrorrotado, de modo tal que el ligamento redondo iz-
quierdo es más anterior y está más cerca de la línea media que el derecho.
Cuando hay meconio espeso o líquido amniótico infectado, algunos operadores
prefieren colocar una compresa de laparotomía húmeda en cada gotera peritoneal
lateral, para absorber el líquido y la sangre que escapan del útero abierto.

En los casos típicos, la reflexión bastante laxa de la vejiga y del segmento uterino
inferior anterior subyacente, se levantan con pinzas en la línea media, y se inciden
con bisturí o tijeras. Se insertan las tijeras entre la serosa y el miometrio del
segmento uterino inferior y se hace presión lateral desde la línea media, mientras
que se abren las ramas de la tijera en forma parcial e intermitente, para separar
una banda de serosa de 2 cm. de ancho, que luego se incide. Una vez que se
alcanza cada uno de los límites laterales de cada lado, se colocan las tijeras en un
sentido un poco más cefálico. Se eleva el colgajo inferior de peritoneo y se separa
la vejiga del miometrio subyacente con suavidad mediante disección roma o
aguda. En general, la separación de la vejiga no debería exceder los 5 cm de
profundidad, y suele ser menor. Es posible que, en especial con un cérvix borrado
y dilatado, la disección hacia abajo sea tan profunda que ex ponga e ingrese en
forma inadvertida en la vagina, en lugar de hacerlo en el segmento uterino inferior.

Se abre el útero a través del segmento uterino inferior alrededor de 1 cm por


debajo del borde superior de la reflexión peritoneal. Es importante ubicar la
incisión uterina bastante más arriba en las mujeres con dilatación cervical
avanzada o completa para minimizar la extensión lateral de la incisión en las
arterias uterinas. Puede realizarse la incisión uterina por medio de varias técnicas.
Cada una se inicia mediante la incisión con bisturí del segmento uterino inferior
expuesto, en sentido transversal por 1 o 2 cm en el punto medio entre los límites
últimos.

Esto debe realizarse con cuidado, para cortar toda la pared uterina, pero no tan
profundo como para lastimar al feto subyacente. Puede ser útil el ingreso romo
cuidadoso por medio de pinzas de hemostasia para separar el músculo. Una vez
que el útero se abrió, puede extenderse la incisión por medio del corte lateral y
luego hacia arriba con tijeras. Otra opción, cuando el segmento uterino inferior es
delgado, es que la incisión para el ingreso se extienda mediante una presión
simple hacia arriba y afuera ejercida con cada dedo índice. Rodríguez y col.
demostraron que las extensiones romas y las agudas de la incisión uterina inicial
son equivalentes en términos de seguridad y de complicaciones posoperatorias.

Es muy importante realizar la incisión uterina lo suficientemente grande como para


permitir la salida de la cabeza y del tronco del feto sin desgarrarla ni tener que
cortar las arterias y las venas uterinas que corren a lo largo de los límites laterales
del útero. Si se encuentra la placenta en la línea de incisión, debe rechazarse o
incidirse. Cuando se incide la placenta, la hemorragia fetal puede ser severa, y, en
consecuencia, debería clampearse el cordón tan pronto como sea posible en estos
casos.

NACIMIENTO DEL NIÑO. Si la presentación es cefálica, se desliza una mano


dentro de la cavidad uterina entre la sínfisis y la cabeza fetal, y la cabeza se eleva
con los dedos y la palma con suavidad, a través de la incisión, con la ayuda de
una presión fúndica transabdominal suave. Luego de un trabajo de parto
prolongado en la desproporción céfalopelviana, la cabeza fetal puede haber
entrado con bastante firmeza dentro del canal de parto. Un ayudante que realice
una presión desde la vagina hacia arriba ayudará a sacar la cabeza del canal de
parto y permitir su salida por encima de la sínfisis. Para minimizar la aspiración
fetal de líquido amniótico y de sus contenidos, se aspiran las narinas y la boca
expuestas mediante una jeringa, antes de desprender el tórax. Luego se
desprenden los hombros mediante una tracción suave y una presión fúndica.
Luego, el resto del cuerpo sale con facilidad.

En cuanto se desprenden los hombros, se coloca una infusión de alrededor de 20


unidades de oxitocina por litro, que ingrese a una velocidad rápida de 10 mL/mm,
hasta que el útero se contraiga en forma satisfactoria, luego de lo cual puede
reducirse la velocidad. Se evitan las dosis en bolo de 5 a 10 unidades, porque se
asocian con hipotensión. Se clampea el cordón con el niño en el nivel de la pared
abdominal, y se entrega el niño al miembro del equipo que realizará las acciones
de reanimación, si son necesarias.

Si el feto no se encuentra en presentación cefálica, o si hay varios fetos, o un feto


muy inmaduro en una mujer que no tuvo trabajo de parto, a veces una incisión
vertical sobre el segmento uterino inferior resulta más ventajosa. Deben
distinguirse con cuidado las piernas de los brazos fetales, para evitar la extracción
prematura de un brazo y el desprendimiento dificultoso del resto del feto.

Se observa la incisión uterina en busca de cualquier sitio con gran sangrado. De


existir, debería clampearse con rapidez mediante pinzas de Pennington o de aro, o
con instrumentos similares. La mayor parte de los cirujanos recomienda que se
remueva la placenta con rapidez y en forma manual, a no ser que se desprenda
en forma espontánea. El masaje fúndico, que debe comenzarse tan pronto como
se desprenda el feto, reduce el sangrado y acelera el desprendimiento de la
placenta. Mediante un trabajo aleatorizado, Lasley y col. hallaron un aumento
significativo en dos veces de la tasa de infección posoperatoria si se comparaba el
desprendimiento manual de la placenta, con el espontáneo. Algunos obstetras
prefieren la expresión manual de la placenta por medio de la manipulación uterina
externa, pero se demostró que esto no era superior que la remoción manual.

Las recomendaciones de las Guidelines for Perintal Care sugieren que todos los
nacimientos requieren atención de personal capacitado para reanimar al recién
nacido. No hay recomendaciones específicas para las cesáreas. En muchas
instituciones, el estándar para el cuidado exige a los pediatras que atiendan todas
las cesáreas más allá del riesgo fetal, mientras que las enfermeras deberían
recibir sólo a los recién nacidos de bajo riesgo en partos vaginales. Jacob y
Phenninger compararon 834 cesáreas con 834 partos vaginales de bajo riesgo.
Llegaron a la conclusión de que las cesáreas repetidas y las producidas por
distocia sin alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal, y realizadas con anestesia
regional, no necesitan un pediatra para el raro caso de un recién nacido que
necesite reanimación. En el Parkland Hospital, las enfermeras para pediatría
reciben a los niños en las cesáreas programadas no complicadas.

REPARACIÓN DEL ÚTERO. Luego del desprendimiento de la placenta, debe


levantarse el útero por sobre la pared abdominal y cubrirse el fondo mediante una
compresa de laparotomía húmeda. Aunque algunos médicos prefieren evitar este
último paso, la exteriorización del útero suele tener ventajas que superan las
desventajas. Puede reconocerse con rapidez un útero relajado y atónico para
aplicar un masaje. La incisión y los puntos sangrantes se observan y se reparan
con más facilidad, en especial si se produjeron extensiones laterales. La exposi-
ción anexial es superior y, por lo tanto, la esterilización tubaria es más sencilla. La
desventaja principal es la incomodidad y los vómitos que pueden producirse
debido a la tracción sobre una mujer que recibió analgesia espinal o epidural. La
morbilidad febril y la pérdida de sangre parecen no aumentar en las mujeres que
se someten a exteriorización del útero antes de repararlo.

En forma inmediata tras el parto y después de la inspección de la placenta, se


revisa la cavidad uterina y se limpia con una compresa de gasa para eliminar las
membranas remanentes, el vérnix, los coágulos y otros detritos. Se examinan con
cuidado los labios superior e inferior y cada ángulo de la incisión uterina, en busca
de vasos sangrantes. El labio inferior, que está formado por el segmento uterino
inferior adelgadazo, puede ser tan delgado que se pierda en forma inadvertida. Al
mismo tiempo, la pared posterior del segmento uterino inferior puede engancharse
hacia adelante de modo que se confunda con el labio inferior de la incisión.

La incisión uterina se cierra con uno o dos planos de su-tora continua absorbible 0
o 1. Es tradicional utilizar sutura cromada, pero algunos prefieren suturas
sintéticas no reabsorbibles. Se revisaron los resultados de 537 mujeres, de las
cuales 237 tuvieron una sutura cromada para cerrar el útero y 302, Vicryl para el
cierre. Se observó un aumento de casi cuatro veces en la dehiscencia posterior de
la cicatriz en el grupo del Vycril (4,6% versus 1,2%). Por medio de su revisión,
Bivins y Gallup recomendaron el cierre del útero en un plano. Hauth y col.
aleatorizaron 906 mujeres hacia el cierre en uno o dos planos con sutura crómica
1-0. El cierre con una sutura continua en un plano requiere un tiempo operativo
menor y menos suturas uterinas hemostáticas. Por medio de un informe de 164
mujeres que tuvieron sus partos, el tipo de cierre del útero no afectó en grado
significativo el embarazo posterior.

Los vasos grandes que se clampean en forma individual se ligan mejor mediante
suturas. Algunos médicos expresaron su preocupación acerca de que las suturas
que atraviesan la decidua puedan producir endometriosis en la cicatriz, aunque
ésta es una complicación infrecuente. La sutura inicial se coloca justo por debajo
de uno de los ángulos de la incisión. Luego se realiza una sutura tipo cierre
continuo, en la que cada punto debe penetrar en todo el grosor del miometrio. Es
importante seleccionar con cuidado la ubicación de cada punto y evitar la retirada
de la aguja una vez que penetró el miometrio. Esto minimiza la perforación de los
vasos no ligados y el sangrado consecuente. Se continúa la sutura de cierre
corrido hasta un poco más allá del ángulo opuesto de la incisión. En especial,
cuando el segmento inferior es delgado, la aproximación satisfactoria de los
extremos de corte suele obtenerse con un plano de sutura. Si no se logra la
aproximación mediante un cierre continuo en un plano, o si persiste el sangrado,
puede ubicarse un segundo plano de sutura para lograr la aproximación y la
hemostasia, o pueden asegurarse los sitios de sangrado individuales mediante
puntos en ocho o de colchonero.

Luego de que se logró la hemostasia por el cierre del útero, en el pasado se


aproximaban los bordes de la serosa que cubre el útero y la vejiga mediante una
sutura de catgut cromado continuo 2-0. Luego de su revisión, Bivins y Gallup
estuvieron a favor de no cerrar el peritoneo. Los trabajos mostraron una necesidad
menor de analgesia posoperatoria y un retorno más pronto del tránsito intestinal
cuando se dejan abiertos tanto el peritoneo visceral como el parietal. Esto no
aumenta la formación de adherencias.

Si debe realizarse una esterilización tubaria, se efectúa ahora. La salpingectomía


parcial mediosegmentaria, tiene una tasa baja de malos resultados.

CIERRE ABDOMINAL. Deben removerse todas las compresas, y se vacían las


goteras y los fondos de saco de la sangre y del líquido amniótico, mediante
succión suave. Si se utiliza anestesia general, los órganos abdominales superiores
pueden palparse en forma sistemática. Sin embargo, cuando se utiliza analgesia
de conducción, esto puede producir una incomodidad considerable. Luego de que
se cuentan las gasas y los instrumentos, y su número es correcto, se cierra la
incisión abdominal. Muchos no aproximan los bordes del peritoneo. A medida que
se cierra cada plano, se localizan los sitios sangrantes, se clampean y se ligan. Se
deja que los músculos rectos caigan en su posición, y se confirma que la hemos-
tasia sea adecuada en el espacio subfascial. Se cierra la fascia del recto
subyacente, ya sea mediante suturas no reabsorbibles interrumpidas número O
que se colocan laterales a los bordes de la fascia, y con no más de 1 cm de
separación entre sí, o por medio de suturas continuas no herméticas de un
material absorbible de larga duración o de tipo permanente.

El tejido subcutáneo no suele requerir un cierre separado si tiene 2 cm o menos de


espesor, y la piel puede cerrarse mediante una sutura vertical de colchonero con
seda 3-0 o 4-0, con suturas equivalentes o con clips para piel. Si hay más tejido
adiposo, o si se utilizan clips o cierres subcuticulares, unos pocos puntos simples
con catgut 3-O obliterarán el espacio muerto y reducirán la tensión sobre los
bordes de la piel.

Por medio de un trabajo prospectivo aleatorizado de más de 1.400 mujeres que se


sometieron a cesárea, Bothman y col. comunicaron un descenso significativo en la
frecuencia de dehiscencia superficial de la herida cuando se aproximaban las
capas subcutáneas. Naumann y col. confirmaron esto por medio de un trabajo
similar.

TÉCNICA DE LA INCISIÓN CLÁSICA EN LA CESÁREA. A veces, es necesario


utilizar una incisión clásica para el parto. Algunas indicaciones de ésta son:

1. Si no puede exponerse el segmento uterino inferior o no puede ingresarse con


seguridad debido a que la vejiga está adherida en forma densa con motivo de
una cirugía anterior, o si un mioma ocupa el segmento uterino inferior, o si hay
un carcinoma invasor de cérvix.

2. Cuando el feto es grande y está en situación transversa, en especial si las


membranas están rotas y el hombro se introdujo dentro del canal de parto.

3. En algunos casos de placenta previa con implantación anterior.

4. En algunos casos de fetos muy pequeños, en especial si están en presentación


pelviana, en la que el segmento inferior no se formó ni adelgazo.

5. En algunos casos de obesidad materna excesiva, en las que sólo se puede


acceder con facilidad a la parte superior del útero.

INCISIÓN UTERINA. La incisión uterina vertical se inicia con el bisturí, tan abajo
como sea posible, pero por encima del nivel de la vejiga adherida. Una vez que se
logró espacio suficiente con el bisturí, se extiende la incisión hacia el extremo
cefálico, mediante tijeras fuertes, hasta que sea lo suficientemente larga para
permitir la salida del feto. Se suelen encontrar numerosos vasos que sangran en
forma profusa dentro del miometrio. Una vez que se removió el feto, pueden
clampearse y ligarse los vasos con sutura de catgut cromado. Luego del nacimien-
to del niño, el manejo es el que se describió.

REPARACIÓN UTERINA. Un método utiliza un plano continuo de catgut cromado


O ó 1, para aproximar las mitades internas de la incisión. La mitad externa de la
incisión uterina se cierra luego con una sutura similar, ya sea mediante un punto
continuo o con puntos en ocho. No deberían realizarse trayectos innecesarios con
la aguja para que no se perforen los vasos miometriales y se produzca una
hemorragia o un hematoma. Para lograr una buena aproximación y evitar que la
sutura desgarre el miometrio, es útil que un ayudante comprima el miometrio de
cada lado de la herida hacia el interior, cada vez que se coloca y se anuda un
punto. Silos bordes de la serosa uterina no se aproximaron, deben untrse
mediante un catgut cromado 2-0 continuo. Se completa la operación como se
describió antes.

CESÁREA EXTRAPERITONEAL. A comienzos del siglo xx, Frank y Latzko


recomendaron la cesárea extraperitoneal en lugar de la histerectomía en la
cesárea, como método para manejar los embarazos con contenidos uterinos
infectados. El objetivo de la operación era abrir el útero fuera del peritoneo
mediante la disección a través del espacio de Retzius y, luego, a lo largo de una
de las caras y por debajo de la vejiga, hasta alcanzar el segmento uterino inferior.

El entusiasmo por este procedimiento fue transitorio, es probable que en parte


debido a la disponibilidad de gran cantidad de agentes antimicrobianos efectivos.

CESÁREA POST MORTEM. A veces, debe realizarse la cesárea en una mujer


que recién falleció o que está por morir de un momento a otro. El resultado
satisfactorio en el niño en este tipo de situaciones depende de:

1. La anticipación, si es posible, de la muerte de la madre.


2. La edad gestacional del feto.
3. La disponibilidad del personal y de un equipo apropiado.
4. La disponibilidad de ventilación perimortem y de masaje cardíaco a la madre.
5. Parto rápido y reanimación neonatal efectiva.

Aunque pocos niños sobrevivieron sin compromiso físico o intelectual aparentes,


la mayor parte no es tan afortunada. Tanto Katz y col. como Clark y col.
acentuaron la necesidad de una cesárea inmediata, una vez que se diagnosticó el
paro cardíaco materno, si puede mejorarse el resultado neonatal. En estos casos,
es poco probable que la cesárea afecte en forma desfavorable el pronóstico de la
madre; en realidad, sólo el 10% de los pacientes que presentan paros cardíacos
en hospitales sobrevivirán para salir del hospital. Lamentablemente, incluso
cuando se realiza un manejo ideal, el paro cardíaco en la madre suele producir la
supervivencia de niños con discapacidades neurológicas. Field y col. comunicaron
el nacimiento exitoso por medio de cesárea de un niño cuya madre, aunque con
muerte cerebral, se mantuvo durante 10 semanas por medio de apoyo vital, para
lograr la maduración fetal.

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS. La morbilidad luego de la cesárea


recibe influencias de las circunstancias en las que se efectúa el procedimeinto.
McMahon y col., por medio de su análisis de mujeres con cesáreas previas,
comunicaron la incidencia de complicaciones en mujeres que tuvieron sus partos
de esta manera por elección, en comparación con las que tuvieron una cesárea
después de un trabajo de parto que no pudo terminar en parto vaginal. Entre las
complicaciones posibles, se incluyeron histerectomía, daño de estructuras
pelvianas durante la operación, además de infecciones y de la necesidad de
transfundir. La incidencia de algunas de estas morbilidades pudo aumentar debido
a ruptura uterina, ya que el trabajo sólo incluyó a las mujeres con cesáreas
previas. Rajasekar y Hall estudiaron las lesiones vesicales y ureterales en forma
específica. La incidencia de laceración vesical al momento de la cesárea fue de
1,4 por cada 1 .000 procedimientos, y la de daño ureteral, fue de O,3%~. Mientras
que la lesión vesical fue inmediata, el diagnóstico de lesión ureteral se demoró en
algunos casos.
Lyndon-Rochelle y col. (2000) evaluaron la rehospitalización dentro de los 60 días
luego de la cesárea en 54.074 mujeres en el estado de Washington. Compararon
esto con 142.768 mujeres que tuvieron partos por vía vaginal, la rehospitalización
aumentó en grado significativo en las mujeres con cesáreas. Los autores
calcularon el riesgo de rehospitalización en mujeres con cesáreas y que egresaron
del hospital antes de los 3 días, entre los 3 y los 5 días y después de los 6 días
tras la operación. El riesgo de re-hospitalización disminuyó en grado significativo
en las mujeres que egresaron entre 3 y 5 días luego de la cesárea, en
comparación con los egresos más tempranos, lo cual sugiere que este intervalo
sería el óptimo.

La fascitis necrosante es una complicación infrecuente pero seria de las cesáreas.


Goepfert y col. identificaron nueve mujeres con esta patología sobre la base de la
identificación de fascia necrótica en individuos con fiebre que se sometían a
desbridamiento postcesárea de una herida. La incidencia aproximada fue de 2 por
cada 1.000 partos. Las fascitis se diagnosticaron lO días después de la cesárea en
promedio, y estas infecciones fueron polimicrobianas. Una mujer murió por sepsis.