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Historia Clnica Ficha de Identidad: Nombre: Cdula: Edad: Sexo: Fecha de nacimiento: Antecedentes Heredo Familiares: Telfono: Fecha de elaboracin de la historia: Religin: Direccin:

a. Padre:
Edad: Escolaridad: Profesin u oficio: Sueldo: Aportacin en la casa: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Drogas: + / Enfermedades actuales: SI / NO Enfermedades de la infancia: Alergias:

b. Madre: Edad: Escolaridad: Profesin u oficio: Sueldo: Quin cuida al nio: Aportacin en la casa: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Drogas: + / Gestas: Abortos: Cesreas: 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 Paras: 0 1 2 3 4 5 6

Mtodos de planificacin familiar: Enfermedades actuales: SI / NO Enfermedades de la infancia: Alergias:

c. Abuelos paternos:
ABUELO Edad: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Enfermedades: SI / NO Alergias: ABUELA Edad: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Enfermedades: SI / NO Alergias:

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d. Abuelos maternos:
ABUELO Edad: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Enfermedades: SI / NO Alergias: ABUELA Edad: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Enfermedades: SI / NO Alergias:

e. Hermanos:
Edad: Sexo: Enfermedades: SI / NO Alergias: f. Otros familiares: Conviven en la misma casa: Enfermedades: Alergias:

g. COMBE: _______________________________________________________________________ Antecedentes Personales No Patolgicos: Producto de que nm. De gestas: 1 2 3 4 5

Complicaciones durante el embarazo: SI / NO ________________________________________ Tomo algn medicamento o vitaminas: SI / NO ________________________________________ Exposicin a radiacin: SI / NO ____________________________________________________ Se tomaron ecografas o registros: SI / NO ________________________ Cuantas _______________ Hubo sufrimiento fetal: SI / NO ____________________________________________________ Culminacin: _______________________________________________________________________ Semanas de gestacin: 1____ Parto eutcico o distcico: Motivos de cesarea: __________________________________________________________________ Lloro el producto: SI / NO NORMAL / ANORMAL Talla: ______ cm. Permetro ceflico: ______ cm. Respiracin del producto: Peso al nacer: _______kg. Ictericia: Complicaciones neonatales: 2____ 3____ ____DIAS 4_____ Duracin del trabajo de parto: ____hrs.

SI / NO ________________________________________________________________ SI / NO ___________________________________________________ SI / NO ______________________________________________

Se dio de alta junto con la madre:

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Da de onfalorrexis: a. Alimentacin: Seno materno y el tiempo y razones de ser lo contrario: ___________________________________ Inicio de leche: __________________________________________________________________ Tipo de leche: NAN-1 ___ meses, NAN-2 ___ meses, NIDO kinder ___ meses, OTRA ___ meses Cuando hubo el cambio a leche entera o de transicin: Edad de ablactacin: _____ meses Con que se ablacto: _______________________________________________________________ Alimentacin actual: ______________________________________________________________ Usa bibern o vaso: SI / NO ___ mese vaso ____: SI / NO ___ meses, chupn: ____: meses Inmunizaciones y fechas de estas: VACUNA BCG 0 SABIN 0 2 4 6 PENTAVALENTE 2 4 6 DPT 2 4 aos FECHA VACUNA TRIPLE VIRAL (SRP) 1 6 aos ANTISARAMPION Td 12 aos HEPATITS B 2 4 FECHA ____ DIAS, Hubo onfalitis: SI / NO __________________________________

Cuales de las inmunizaciones le falta para su edad: ______________________________________ Denticin: 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 meses Edad de denticin: ________________________________________________________________ Cuantas piezas de dientes tiene: _____________________________________________________ b. Desarrollo psicomotor: Sonrisa social: _______________________ Levantamiento de cabeza: ______________ Sostenimiento de cabeza: ______________ Se sent solo: _______________________ Se par con ayuda: ___________________ Gate: _____________________________ Camin: ____________________________ Inicio del lenguaje: ___________________ Integracin del lenguaje: _______________ Control de esfnteres: _________________ Inicio al jardn de nios(as): ____________ Primaria: ___________________________ Aprovechamiento escolar actual: ________

c.

Casa:

Cuantas habitaciones y para cuantas personas: ___________________________

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Servicios de Agua Luz Gas Drenaje ventilacin: SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO (EN CASOS DE SOSPECHA DE ALERGIAS)* Tiene peluches: NO Colchas de peluche: Mascotas: NO Alfombras o tapetes: Cantidad de polvo en la casa: Cantidad de humedad en la casa: NO Plagas: SI / NO SI / NO SI / NO SI / SI / NO SI / SI /

Donde tiran la basura: _________________ Hay pavimentacin en la calle: SI / NO Donde duerme el nio: ________________ Con quin duerme el nio: _____________ Antecedentes Personales Patolgicos:

Enfermedades padecidas en la actualidad: ___________________________________________________ Enfermedades padecidas en perodo neonatal: SI / NO__________________________________________ Enfermedades exantmicas y cuales: SI / NO ____________________________________________ SI / NO _____________________________________ En estas ltimas hubo complicaciones: SI / NO ____________________________________________ Internamientos o intervenciones quirrgicas: Convulsiones febriles: ___________________________________________________________________ Hemotransfusiones: SI / NO ________________________________________________________ Alergia a medicamentos: SI / NO Alergia a alimentos: SI / NO Padecimiento Actual: Descripcin de signos y sntomas y los dias que tienen con estos: Vomitos: SI / NO ________________________________________________________________________ Excreta acuosa: SI / NO Fiebre: SI / NO __________________________________________________________________ Tos: SI / NO Rinorrea: SI / NO Erupciones: SI / NO Dificultad respiratoria: SI / NO

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Inicio del padecimiento: (Semiologa de cada sntoma*) Dolor agudo o crnico: SI / NO ____________________________________________________ Sitio: __________________________________________________________________________ Irradiaciones: ___________________________________________________________________ Intensidad: ______________________________________________________________________ Factores causales Factores atenuantes y exacerbantes: Medicamentos utilizados: Resultado de estos: Sntomas Generales: Astenia: Adinamia: Hiporexia: Prdida de Peso: Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas: Respiratorio: Problemas al respirar: Respiracin rpida: Respiracin lenta: Cardiovascular: Agitamiento: SI / NO Cansancio: Fatiga al comer y al hacer ejercicio: SI / NO Cianosis: SI / NO Digestivo: Diarrea acuosa: SI / NO Color: SI / NO Moco: SI / NO Sangre: SI / NO Diarrea slida (estreimiento): SI / NO Hipertensin: SI / NO Hipotensin: SI / NO Soplos cardiacos: SI / NO Detencin del crecimiento: SI / NO Excreta normal: SI / NO Bilis en la excreta: SI / NO Frecuencia en evacuaciones: SI / NO Vmitos: SI / NO Forma de expulsar el vomito: Cantidad de vomito: Sonidos al respirar: Secresiones al respirar: Color de esputo:

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Consistencia del vomito Genitourinario: Poliuria: SI / NO Polaquiuria: SI / NO Disuria: SI / NO Sangre: SI / NO Nervioso: Hiperactividad: SI / NO Somnolencia (horas de sueo): Irritabilidad: SI / NO Falta de movimiento: SI / NO Msculo esqueltico: Falta de movimientos: SI / NO Movimientos involuntarios y voluntarios: SI / NO Contraccin continua de msculos: SI / NO Piel y Faneras: Erupciones (ulceras, fstula, lesiones): Uas: Pelo: Dientes (color, formacin, deformidades): Dermatosis: (cualquier otro tipo de lesin cutnea): Glndulas: Sntomas Generales: Astenia: SI / NO Adinamia: SI / NO Anorexia: SI / NO Ataque al estado general: SI / NO Prdida de peso: SI / NO Detencin del crecimiento y desde cuando: Fiebre: SI / NO Artralgias (y si va acompaado de otro sntoma como la fiebre): SI / NO Prdida de fuerza: SI / NO Cefaleas: SI / NO Paresias: SI / NO Parestesiasis: SI / NO Olor: Color:

Frecuencia al orinar: Tenesmo vesical: SI / NO

Exmenes De Laboratorio y Resultados De Cada Uno De Ellos: BH: Hb. HCT _____ C.M.H.G. _____ LEU _____ LIN ____ Mono _____ EOS _____ BASO _____ Segmentados _____ En banda _____ Glucosa _____ Creatinina ______ Cl ,K , Na

Tratamiento Utilizado: Medicamentos:

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Dosis: Das de administracin: Alternativa de medicamentos homeopticos: Ultrasonido: Plantas medicinales: Diagnsticos Previos: De mdicos familiares del IMSS: De mdicos de urgencias: De mdicos particulares: O multitratado:

EXPLORACIN FSICA Peso actual _____ Peso habitual _____ Peso ideal _____ Talla _____ HABITUS EXTERIOR Edad aparente ____ cronolgica Coloracin de tegumentos normal ictercia ciantica rubicundez Actitud normal forzada Posicin decubito, prono, supino, lateral en brazos sedente erecto antalgicio, gatillo, geno pectoral CABEZA PC ________ Medidas fontanela ant. Ojos reflejo consensual reflejo motor reflejo motomotor FC _____ FR _____ Temp. _____ T.A. _____

Fascies no caractersticas caractersticas dolorosas Conformacin bien formado macrocefalia ausencia de 1 extremidad ? Constitucin endo, meso, ecto morfica Movimientos involuntarios incoordinados convulsivos tix pupilas isocricas fondo de ojo __________ Conjuntivas Narinas _____________ Color mucosa nasal Hiperhemica

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Palida normal Amgdalas Paballones auriculares implantacin alta, normal, baja Conducto auditivo secreciones, cerumen liq., seco coloracin, hiperhemico, normal membrana auditiva normal o roja opaca brilo refleja luz Pulsos tiroideos traquea

Secreciones bien hidratadas Cavidad oral Lesiones Piezas dentarias Orofaringe CUELLO Forma Movimientos Pulsos carotideos TORAX INSPECCION Forma Volmen Normalidad de las tetillas MOVIMIENTOS amplexin normales / no

amplexacin normales / no TIRAJES supraesternales intercostales subcostales PALPACION

Transm. Voz o llanato PERCUSIN claro pulmonar SI/NO matidez SI / NO AUSCULTACIN AREA PRECORDAL CHQ. DE LA PUNTA espacio intercostal _______ ruidos ritmicos no ______ soplos Si / No ruidos agregados Si / No estertores murmullo vesicular

____________________________ Elabor la historia clnica