CD ACLS Estudiante

FRMACOS FUNDAMENTALES DEL SVCA
2006 Edicin original en ingls: American Heart Association 2008 Edicin en espaol: American Heart Association
Notas sobre administracin

Va i.v. perifrica:
Los frmacos para resucitacin administrados por un catter i.v. perifrico deben seguirse de un bolo de lquido de 20 ml i.v. para llegar a la circulacin central. Despus, elevar la extremidad durante 10 a 20 segundos. Los frmacos para SVCA que se pueden administrar por va i.v. tambin se pueden administrar por va intra sea (i.o.). Los frmacos que se pueden administrar por va endotraqueal aparecen indicados. Todava no se han esta blecido las dosis endotraqueales ptimas. Se prefiere la administracin i.v./i.o. porque tanto sta como el efecto del frmaco son ms fiables. Los medicamentos administrados por va endotraqueal deben estar diluidos en agua o solucin fisiolgica para alcanzar un volumen de 10 ml. Despus de suministrar la medi cacin, proporcione varias respiraciones con presin positiva.
Va intrasea: Va endotraqueal:
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones IECA (inhibidores de la enzima con vertidora de la angiotensina)

Indicaciones Los IECA reducen la mortalidad y mejoran la disfuncin del VI posIAM. Ayudan a prevenir el remodelado VI adverso, retrasan la progresin de la insuficiencia cardiaca y disminuyen la muerte sbita y el infarto de miocardio recurrente. Un IECA se debe administrar por va oral dentro de las primeras 24 horas posteriores a la apari cin de los sntomas y se debe continuar a largo plazo. Insuficiencia cardiaca clnica sin hipotensin en pacientes que no responden a digitlicos o diu rticos. Signos clnicos de IAM con disfuncin VI. Fraccin de eyeccin ventricular izquierda <40%. Precauciones/contraindicaciones para todos los IECA Contraindicado en el embarazo (puede producir lesin o muerte fetal). Contraindicado en caso de angioedema. Hipersensibilidad a los IECA. Reduzca la dosis si hay insuficiencia renal (crea tinina >2,5 mg/dl en hombres, >2 mg/dl en muje res). Evite en la estenosis bilateral de las arterias renales. Potasio srico >5 mEq/l. No administre si el paciente est hipotenso (PAS <100 mmHg o ms de 30 mmHg por debajo de la cifra inicial) o si hay deplecin de volumen. Generalmente, no se inician en la sala de emer gencias; una vez completado el tratamiento de reperfusin y estabilizada la presin arterial, inicie el tratamiento dentro de las primeras 24 horas.
Dosis para adultos

Enfoque: El tratamiento con IECA debe comenzar con una dosis baja por va oral (con posibles dosis i.v. en algunas preparaciones), que se aumenta sos tenidamente hasta alcanzar una dosis completa en 24 a 48 horas. Los pacientes con intolerancia a los IECA deben reci bir un bloqueante de los receptores de angiotensina.
Enalapril
Enalapril (i.v. = enalaprilato) Oral: Comience con una dosis nica de 2,5 mg. Ajuste hasta 20 mg, oral, 2x/da. i.v.: Dosis inicial de 1,25 mg i.v., en 5 minutos, des pus 1,25 a 5 mg i.v. cada 6 horas. La va i.v. est contraindicada en caso de infarto de miocardio con elevacin del ST (IMCEST) (riesgo de hipotensin).
Captopril
Captopril, dosis para IAM Comience con una dosis nica oral de 6,25 mg. Aumente a 25 mg 3x/da y despus a 50 mg 3x/da segn se tolere.
Lisinopril
Lisinopril, dosis para IAM 5 mg dentro de las 24 horas del comienzo de los sntomas; despus 5 mg despus de 24 horas, despus 10 mg despus de 48 horas, despus 10 mg 1x/da. Ramipril Comience con dosis oral nica de 2,5 mg. Ajuste a 5 mg oral 2x/da, segn se tolere.
Ramipril
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Adenosina

Indicaciones Primer frmaco para la mayora de las formas de TSVP estables con complejo estrecho. Eficaz para revertir las causadas por reentrada y que comprometen el nodo AV o el nodo sinusal. Es posible considerar su uso para taquicardia inestable por reentrada con complejo estrecho mientras se prepara la cardioversin. Taquicardia regular con complejo ancho que se consider o defini previamente como TSV por reentrada. No revierte la FA, el flutter (aleteo) auricular o la TV. TSV indefinida estable con complejo estrecho como maniobra diagnstica. Precauciones/contraindicaciones Contraindicacin: Taquicardia inducida por sus tancias txicas/drogas (frmacos) o bloqueo car diaco de segundo o tercer grado. Los efectos secundarios transitorios son rubicun dez, dolor u opresin en el pecho, periodos breves de asistolia o bradicardia, extrasistolia ventricular. Menor efectividad (es posible que se requieran dosis ms altas) en pacientes que toman teofilina o cafena; reduzca la dosis a 3 mg en pacientes que reciben dipiridamol o carbamazepina. Si se administra para taquicardia con complejo ancho/TV, puede ocasionar deterioro (incluso hipotensin). Una vez revertida la TSV son comunes periodos transitorios de bradicardia sinusal y extrasistolia ventricular. Es segura y eficaz en el embarazo. Indicaciones Debido a sus efectos secundarios potencialmente mortales y a las dificultades asociadas con su uso, se debe prescribir amiodarona exclusivamente para el tratamiento de las siguientes arritmias ven triculares recurrentes, potencialmente mortales y documentadas cuando no se puedan controlar con otros antiarrtmicos o cuando el paciente no tolere los agentes alternativos:
Dosis para adultos

Bolo i.v. rpido Coloque al paciente en la posicin de Trendelen burg ligeramente invertida antes de administrar el frmaco. Bolo inicial de 6 mg, administrado rpidamente en 1 a 3 segundos, seguido por un bolo de solucin fisio lgica de 20 ml; despus eleve la extremidad. Se puede administrar una segunda dosis (12 mg) en 1 a 2 minutos, si es necesario. Se puede administrar una tercera dosis (12 mg) en 1 a 2 minutos, si es necesario. Tcnica de inyeccin Registre una tira de ritmo durante la administracin. Cargue la dosis de adenosina y la solucin salina en 2 jeringas separadas. Conecte ambas jeringas al lugar de inyeccin i.v. ms cercano al paciente. Pince la va i.v. por encima del lugar de inyeccin. Administre la adenosina i.v. tan rpidamente como sea posible (1 a 3 segundos). Mientras se mantiene la presin sobre el mbolo de la adenosina, administre una dosis de solucin fisio lgica tan rpidamente como sea posible despus de la adenosina. Despince la va i.v.
Amiodarona
Paro cardiaco que no responde a la RCP, "shock" y vasopresores Bolo de 300 mg i.v./i.o (dilucin recomendada: 20 a 30 ml de dextrosa [glucosa] al 5% en agua). La dosis inicial puede estar seguida por UNA dosis de 150 mg en bolo i.v. en 3 a 5 minutos. Arritmias ventriculares recurrentes y potencialmente mortales Dosis acumulada mxima: 2,2 g i.v./24 h. Se puede administrar de la siguiente manera: Fibrilacin ventricular recurrente. Infusin rpida: 150 mg i.v. en los primeros 10 minu Taquicardia ventricular recurrente hemodinmica tos (15 mg/min). Se puede repetir la infusin rpida mente inestable. (150 mg i.v.) cada 10 minutos, si es necesario. Infusin lenta: 360 mg i.v. en 6 horas (1 mg/min). Los pacientes deben estar hospitalizados cuando Infusin de mantenimiento: 540 mg i.v. en 18 horas se administra la dosis de carga de amiodarona. (0,5 mg/min). Slo los mdicos con experiencia en el tratamien Precauciones to de arritmias potencialmente mortales deben Con dosis mltiples, las dosis acumuladas prescribir amiodarona; adems deben conocer >2,2 g/24 h se asocian con hipotensin significativa los riesgos y beneficios del uso de amiodarona y en los estudios clnicos. tener acceso a un laboratorio en el que se pueda No administre con otros frmacos que prolongan el controlar adecuadamente la eficacia y los efectos intervalo QT (como procainamida). secundarios de dicho tratamiento. La eliminacin completa es extremadamente larga (la vida media es de hasta 40 das). Otros usos: Consultar con un especialista Precaucin: Presenta diversas interacciones farmacolgicas complejas
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Amrinona (Vase inamrinona) Aspirina

Indicaciones Administre a todos los pacientes con SCA, en especial a candidatos a reperfusin, excepto si hay hipersensibilidad a la aspirina. Bloquea la formacin de tromboxano A2, que produce agregacin plaquetaria y constriccin arterial. Esto reduce la mortalidad total por SCA, el reinfarto y el ataque cerebral no mortal. Cualquier paciente con sntomas (presin, opresin, compresin, constriccin) indica tivos de dolor isqumico. Precauciones Relativamente contraindicada en pacientes con lcera activa o asma. Contraindicada en pacientes con hipersensibili dad conocida a la aspirina.
Dosis para adultos
Comprimido con recubrimiento no entrico de 160 mg a 325 mg, administrado lo antes posible (preferentemente masticable). Se puede administrar un supositorio (300 mg) cuando no se tolera la administracin oral. Objetivo: administrar a los pocos minutos del ingreso.
Atropina, Sulfato de
Indicaciones Primer frmaco para bradicardia sinusal sinto mtica. Se puede administrar Puede ser beneficioso si hay bloqueo nodal AV o asistolia ventricular. No es eficaz para el blopor el tubo endotra queo infranodal (tipo II de Mobitz). queal Segundo frmaco (despus de adrenalina [epi nefrina] o vasopresina) para asistolia o actividad Su administracin no debe retrasar la estimu elctrica sin pulso bradicrdica. lacin con marcapaso Intoxicacin por organofosfatos (como agentes en pacientes con snto con efecto a nivel nervioso): es posible que se necesiten dosis extremadamente altas. mas graves Precauciones Utilice con precaucin cuando hay isquemia e hipoxia miocrdicas. Aumenta la demanda mio crdica de oxgeno. Evite en caso de bradicardia hipotrmica. No es eficaz para bloqueo infranodal AV (tipo II) y el bloqueo nuevo de tercer grado con complejos QRS anchos. (En estos pacientes puede producir enlentecimiento paradjico. Est preparado para aplicar marcapaso o administrar catecolaminas.) Las dosis de atropina <0,5 mg pueden provocar un enlentecimiento paradjico de la frecuencia cardiaca.
Asistolia o actividad elctrica sin pulso Bolo de 1 mg i.v./i.o. Se puede repetir cada 3 a 5 minutos (si la asistolia persiste) hasta un mximo de 3 dosis (3 mg). Bradicardia 0,5 mg i.v. cada 3 a 5 minutos, segn sea necesa rio; no superar la dosis total de 0,04 mg/kg (3 mg en total). Utilizar un intervalo entre dosis ms breve (3 minutos) y una dosis ms alta en cuadros clni cos graves. Sndromes coronarios agudos En las Guas del ACC/AHA para el IMCEST se reco mienda 0,6 a 1 mg i.v., repetido cada 5 minutos, para pacientes con SCA (dosis total de 0,04 mg/kg). Administracin endotraqueal 2 a 3 mg diluidos en 10 ml de agua o solucin fisio lgica. Intoxicacin por organofosfatos Es posible que se necesiten dosis extremadamente altas (2 a 4 mg o ms).
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Betabloqueantes Tartrato de metoprolol

Indicaciones Administre a todos los pacientes con presunto infarto de miocardio y angina inestable si no hay contraindicaciones. Son agentes antianginosos eficaces y pueden reducir la incidencia de FV. Son tiles como adyuvantes del tratamiento fibri noltico. Pueden reducir el reinfarto no mortal y la isquemia recurrente. Para revertir a un ritmo sinusal normal o disminuir la respuesta ventricular (o ambas) en las taquiarrit mias supraventriculares (TSVP, FA o flutter [aleteo] auricular). Los betabloqueantes son agentes de segunda lnea (junto con los bloqueantes de los canales de calcio) despus de la adenosina. Para reducir la isquemia y el dao miocrdicos en pacientes con IAM con FC o PA elevadas, o ambas. Para tratamiento antihipertensivo de emergencia en caso de ataque cerebral hemorrgico e isqu mico agudo. Precauciones/contraindicaciones La administracin i.v. simultnea con bloqueantes de los canales de calcio, como verapamilo o diltia zem, puede causar hipotensin grave. Evite en enfermedades con broncoespasmo, insuficiencia cardiaca o alteraciones graves de la conduccin cardiaca. Controle el estado cardiaco y pulmonar durante la administracin. Puede producir depresin miocrdica. Contraindicados si hay bradicardia grave, PAS <100 mmHg, insuficiencia VI grave, hipoperfusin o bloqueo AV de segundo o tercer grado. El propranolol est contraindicado en caso de SCA inducido por cocana.
Dosis para adultos Dosis para adultos

Tartrato de metoprolol (rgimen para IAM) Dosis inicial i.v.: 5 mg i.v. en forma lenta, a inter valos de 5 minutos, hasta una dosis total de 15 mg. Rgimen oral despus de la dosis i.v.: 50 mg 2/ da durante 24 horas, luego aumentar a 100 mg 2/da. Atenolol (rgimen para IAM) 5 mg i.v. en forma lenta (en 5 minutos). Esperar 10 minutos y administrar una segunda dosis de 5 mg i.v. en forma lenta (en 5 minutos). Si la tolerabilidad es buena, a los 10 minutos se puede comenzar con 50 mg por va oral; luego, administrar 50 mg por va oral cada 12 horas 2 veces, despus 100 mg diarios. Propranolol Dosis total: 0,1 mg/kg en bolo i.v. lento, dividido en 3 dosis iguales cada 2 o 3 minutos. No supe rar 1 mg/min. Repetir a los 2 minutos despus de administrar la dosis total, si es necesario. Esmolol 0,5 mg/kg en 1 minuto, seguido de infusin de 4 minutos a 50 g/kg (0,05 mg/kg) por minuto; mximo: 0,3 mg/kg/min hasta un total de 200 g/kg. Si la respuesta inicial no es adecuada, adminis tre un segundo bolo de 0,5 mg/kg en 1 minuto, despus aumente la infusin a 100 g/kg/min; tasa mxima de infusin 300 g/kg (0,3 mg/kg) por minuto. La vida media del esmolol es corta (2 a 9 minu tos). Labetalol 10 mg i.v. en bolo, en 1 a 2 minutos. Se puede repetir o duplicar la dosis cada 10 minutos hasta un mximo de 150 mg, o adminis trar una dosis inicial como bolo y luego comen zar con infusin a 28 mg/min. Dosis tpica 500 mg a 1000 mg (5 a 10 ml de una solucin al 10%) i.v. para hipercaliemia y sobredosis por bloqueantes de los canales de calcio. Se puede repetir, si es necesario.
Atenolol
Propranolol
Esmolol
Labetalol
Cloruro clcico
Indicaciones La solucin al 10% es Hipercaliemia documentada o posible (como insu ficiencia renal). 100 mg/ml en 10 ml Hipocalcemia ionizada (por ejemplo, despus de varias transfusiones sanguneas). Como antdoto contra los efectos txicos (hipoten sin y arritmias) por sobredosis de bloqueantes de los canales de calcio o betabloqueantes. Precauciones No utilizar como tratamiento de rutina en el paro cardiaco. No mezclar con bicarbonato sdico.
Indicaciones/precauciones Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Cardioversin (sincronizada)

Indicaciones Todas las taquicardias (frecuencia >150 l.p.m.) con signos y sntomas graves relacionados con la taquicardia. Se puede administrar una prueba breve de frma cos basada en las arritmias especficas.
Dosis para adultos Dosis para adultos
Tcnica Premedique siempre que sea posible. Conecte el modo "sync" antes de cada intento. Busque los marcadores de sincronizacin en la Se administra onda R. mediante electrodos Aljese del paciente antes de cada descarga. adhesivos de des La TSV por reentrada y el flutter (aleteo) auricular fibrilacin o paletas suelen responder a niveles de energa ms bajos; manuales de un desfi Precauciones/contraindicaciones comience con 50 J a 100 J. Si la dosis inicial no es brilador/monitor Contraindicaciones: Taquicardia inducida por eficaz, aumente de manera gradual. sustancias txicas/drogas (frmacos). Coloque el desfibri En casos crticos, pase inmediatamente a descar En caso de FA, utilice de 100 a 200 J para la des carga monofsica inicial, o de 100 a 120 J para la lador/monitor en el gas no sincronizadas. descarga bifsica inicial (seleccionada), y luego modo sincronizado En general, no se necesita una cardioversin de aumente gradualmente. ("sync") emergencia si la FC es 150 l.p.m. Administre descargas monofsicas en la siguiente Es necesario reactivar el modo "sync" despus secuencia: 100 J, 200 J, 300 J, 360 J. Emplee esta El modo "sync" admi de cada intento de cardioversin (los desfibri secuencia en la TV monomrfica. nistra energa justo ladores/cardioversores vuelven por defecto al Trate la TV polimrfica inestable (forma y frecuen despus de la onda R modo no sincronizado). cia irregulares) con la dosis alta de energa no sin Preprese para desfibrilar inmediatamente, si la cronizada utilizada para la FV: 360 J para descarga cardioversin produce FV. monofsica o dosis de desfibrilacin especfica de No se puede realizar una cardioversin sincroni un dispositivo bifsico. zada a menos que el paciente est conectado a Presione el botn cargar, aljese del paciente las derivaciones de un monitor; el interruptor de y presione los dos botones descarga al mismo seleccin de derivaciones debe estar en la deri tiempo. Est preparado para administrar RCP o vacin I, II o III, no en paletas. desfibrilacin.
Clopidogrel
Indicaciones Administre lo antes posible a todos los pacientes con alto riesgo de depresin del segmento ST o inversin dinmica de la onda T (IMSEST y angi na inestable) si no hay contraindicaciones y si: Est previsto un enfoque conservador en el hospital o Est previsto un cateterismo cardiaco e inter vencin coronaria percutnea y el riesgo de sangrado no es alto Pacientes que fueron sometidos a cateterismo y se les va a realizar una intervencin coronaria percutnea. Utilizado como tratamiento antiplaquetario; es especialmente til en pacientes con intolerancia al AAS. Precauciones No administre a pacientes con sangrado patol gico activo (como lcera pptica). Utilice con pre caucin en pacientes con riesgo de sangrado. Utilice con precaucin si hay alteracin heptica. No administre en caso de SCA si est programada una ciruga de revascularizacin miocrdica dentro de los 5 a 7 das siguientes.
Dosis Dosis inicial de 300 mg por va oral, seguida de 75 mg diarios por va oral durante 1 a 9 meses; los efectos completos no se desarrollan hasta des pus de varios das.
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones
Indicaciones Desfibrilacin Primera intervencin para FV o TV sin pulso. con descarga Precauciones nica y reanuda Aljese siempre del paciente antes de adminis cin inmediata trar una descarga de desfibrilacin. de la RCP No retrase la desfibrilacin en caso de FV/TV si se trata de un paro con testigos y el desfibrilador Utilice un monitor o est disponible. desfibrilador conven El personal del SEM que no haya presenciado cional (proveedor de un paro puede administrar 5 ciclos (alrededor de SVCA) 2 minutos) de RCP antes de intentar la desfibri lacin. Utilice un desfibrila dor automtico (DEA) No administre descargas en caso de asistolia. Trate la FV/TV en paro cardiaco hipotrmico con o con indicador de una descarga inicial de desfibrilacin. No repita descarga (reanimado las descargas para FV/TV hasta que la tempera res legos y personal tura central sea superior a 30 C. de SVB) Si el paciente con FV/TV tiene un desfibrilador cardioversor automtico implantable, realice una Administre las descar desfibrilacin externa segn las recomenda gas mediante elec ciones de SVB. Si el desfibrilador cardioversor trodos adhesivos a implantable est administrando descargas, espe distancia o paletas re entre 30 y 60 segundos hasta que se complete manuales el ciclo. Si el paciente tiene un dispositivo implantable (como un marcapaso o un desfibrilador cardio versor automtico), coloque las paletas y los par ches (electrodos adhesivos) al menos a 2,5 cm (1 pulgada) del dispositivo.
Dosis para adultos

Niveles de energa para desfibrilacin monofsica en adultos 360 J para la primera descarga monofsica y las siguientes. Desfibrilador bifsico manual Utilice la dosis especfica del dispositivo, normal mente de 120 J (rectilneo) o 150 J (truncado) a 200 J. Si la desconoce, utilice 200 J. Descargas siguien tes: mismo nivel o ms alto. Despus de una descarga nica Reanude la RCP. Comience con compresiones torcicas durante 5 ciclos o alrededor de 2 minu tos, luego vuelva a analizar el ritmo, administre otra descarga, reanude la RCP. Si las primeras dos descargas no revierten una FV/TV, administre adrenalina (epinefrina) o vaso presina. Si estos frmacos no revierten la FV/TV, considere el uso de agentes antiarrtmicos. Nota: Si utiliza parches (electrodos adhesivos) de DEA, no emplee los de nios ni sistemas peditricos de atenuacin para desfibrilar a un adulto. Nota: Utilice parches y dosis para adultos en nios de 8 aos o ms, peso superior a 25 kg (55 libras) o altura superior a 127 cm (50 pulgadas). Vase la seccin SVAP de la Gua. Intoxicacin crnica Entre 3 y 5 viales pueden ser eficaces. Sobredosis aguda La dosis i.v. vara segn la cantidad de digoxina ingerida. La dosis promedio es de 10 viales (400 mg); se pueden necesitar hasta 20 viales (800 mg). Vase el prospecto para ms detalles.
Digibind (tratamiento con anticuerpos especficos de digoxina)

Vial de 40 mg (cada vial fija aproxima damente 0,6 mg de digoxina)
Indicaciones Toxicidad por digoxina con: Arritmias potencialmente mortales. Shock o insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Hipercaliemia (nivel de potasio >5 mEq/l). Niveles sricos en concentracin estable >10 a 15 ng/ml para pacientes sintomticos. Precauciones Los niveles sricos de digoxina aumentan des pus del tratamiento con digibind y no se deben emplear para guiar el tratamiento continuo.
Digoxina
0,25 mg/ml o 0,1 mg/ml en una ampolla de 1 o 2 ml (total = 0,1 a 0,5 mg)
Indicaciones (es posible que su uso sea limitado) Administracin i.v. Para disminuir la respuesta ventricular en la fibri La dosis de carga de 10 a 15 g/kg de peso cor lacin auricular o el flutter (aleteo) auricular. poral magro tiene efecto teraputico con mnimo Frmaco alternativo para la TSV por reentrada. riesgo de efectos txicos. Deben pasar al menos 4 horas antes de repetir los Precauciones niveles de digoxina administrados por va i.v.; y al Los efectos txicos son comunes y normalmente menos 6 horas despus de una dosis por va oral. se asocian con arritmias graves. La dosis de mantenimiento se ve afectada por la Evite la cardioversin elctrica si el paciente est masa corporal y la funcin renal. recibiendo digoxina, a menos que haya riesgo Precaucin: Interaccin con la amiodarona. Reduz de muerte; administre una dosis ms baja (10 a ca la dosis de digoxina en un 50% cuando inicie 20 J). la administracin de amiodarona.
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Diltiazem

Indicaciones Para control de la frecuencia ventricular en la FA y el flutter (aleteo) auricular. Puede eliminar arritmias por reentrada que requieren conduccin nodal AV para continuar. Utilice despus de adenosina (agente de segun da lnea) para tratar la TSV por reentrada resis tente en pacientes con complejo QRS estrecho y PA adecuada. Precauciones No utilice bloqueantes de los canales de calcio para taquicardias con complejo QRS ancho de origen desconocido o inducidas por intoxicacin o drogas (frmacos). Evite los bloqueantes de los canales de calcio en pacientes con sndrome de WolffParkinson White ms FA o flutter (aleteo) rpidos, en pacientes con sndrome del nodo sinusal enfer mo o con bloqueo AV sin marcapaso. Precaucin: Es posible que la PA baje debido a la vasodilatacin perifrica (el descenso es mayor con verapamilo que con diltiazem). Evite en pacientes que reciben betabloqueantes orales. La administracin i.v. simultnea con betablo queantes i.v. puede provocar hipotensin grave. Indicaciones Considere para problemas de bombeo (ICC, con gestin pulmonar) con PAS de 70 a 100 mmHg y sin signos de shock. Precauciones/contraindicaciones Contraindicacin: Shock documentado o posible inducido por sustancias txicas/drogas (frmacos). Evite si la PAS es <100 mmHg y hay signos de shock. Puede provocar taquiarritmias, fluctuaciones en la presin arterial, cefalea y nuseas. No mezcle con bicarbonato sdico.
Dosis para adultos

Control agudo de la frecuencia 15 a 20 mg (0,25 mg/kg) i.v. en 2 minutos. Se puede administrar otra dosis i.v. a los 15 minu tos de 20 a 25 mg (0,35 mg/kg) en 2 minutos. Infusin de mantenimiento 5 a 15 mg/h, ajustada para alcanzar una frecuencia cardiaca fisiolgicamente adecuada (se puede diluir en dextrosa [glucosa] al 5% en agua o en solucin fisiolgica).
Dobutamina
Infusin i.v.
Administracin i.v. El ritmo habitual de infusin es de 2 a 20 g/kg por minuto. Ajuste la dosis para que la frecuencia cardiaca no aumente ms del 10% de la medicin inicial. Se recomienda la monitorizacin hemodinmica para un uso ptimo. Los pacientes ancianos pueden presentar una reduccin significativa de la respuesta.
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Dopamina

Infusin i.v. Indicaciones Segundo frmaco para la bradicardia sintomti ca (despus de la atropina). Utilice para hipotensin (PAS 70 a 100 mmHg) con signos y sntomas de "shock". Precauciones Corrija la hipovolemia con reemplazo de volumen antes de iniciar la administracin de dopamina. Administre con precaucin en el shock cardio gnico con ICC. Puede provocar taquiarritmias, vasoconstriccin excesiva. No mezcle con bicarbonato sdico.
Dosis para adultos

Administracin i.v. La tasa habitual de infusin es de 2 a 20 g/kg por minuto. Ajuste la dosis segn la respuesta del paciente, disminuirla lentamente.
Adrenalina (epinefrina)
Se puede administrar por el tubo endotra queal Nota: Disponible en concentraciones 1:10 000 y 1:1000
Indicaciones Paro cardiaco: FV, TV sin pulso, asistolia, AESP. Bradicardia sintomtica: Se puede considerar despus de atropina como alternativa a la infu sin de dopamina. Hipotensin grave: Se puede usar cuando el marcapaso y la atropina no son eficaces, cuando la hipotensin acompaa a un cuadro de bradi cardia o con un inhibidor de la enzima fosfodies terasa. Anafilaxia, reacciones alrgicas graves: Combine con grandes volmenes de lquidos, corticosteroides, antihistamnicos. Precauciones El aumento de la presin arterial y la frecuencia cardiaca pueden producir isquemia miocrdica, angina y mayor demanda de oxgeno. Las dosis altas no mejoran la supervivencia ni el resultado neurolgico y pueden contribuir a una disfuncin miocrdica posresucitacin. Pueden ser necesarias dosis ms altas para tratar el shock inducido por sustancias txicas/ drogas (frmacos).
Paro cardiaco Dosis i.v./i.o.: 1 mg (10 ml de solucin 1:10 000) cada 3 a 5 minutos durante la resucitacin. Des pus de cada dosis, administre 20 ml de solucin de lavado y eleve el brazo durante 10 a 20 segun dos. Dosis ms altas: Es posible utilizar dosis ms altas (hasta 0,2 mg/kg) para indicaciones especfi cas (sobredosis de betabloqueantes o bloquean tes de los canales de calcio). Infusin continua: Agregue 1 mg de adrenalina (epinefrina) (1 ml de una solucin 1:1000) a 500 ml de solucin fisiolgica o dextrosa (glucosa) al 5% en agua. Tasa inicial de infusin de 1 g/min ajustada segn el efecto (dosis habitual: 2 a 10 g/min). Va endotraqueal 2 a 2,5 mg diluidos en 10 ml de solucin fisiol gica. Bradicardia profunda o hipotensin Infusin de 2 a 10 g/min; ajuste segn la respuesta del paciente.
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Dosis para adultos Fibrinolticos

Indicaciones Para el paro cardiaco: Evidencia insuficiente para recomendar un uso sistemtico.
Alteplasa recombinante Para IAM en adultos: (Activase); Elevacin del ST (>1 mm en al menos 2 deri activador tisular vaciones contiguas) o BRI nuevo o presumible del plasmingeno mente nuevo. (tPA)
Viales de 50 y 100 mg reconstitui dos con agua estril a 1 mg/ml Para los 4 frma cos utilizar 2 lneas i.v. perifricas, una exclusivamente para la administracin de fibrinolticos
Con signos y sntomas de IAM. Tiempo desde el comienzo de los sntomas 12 horas. Para ataque cerebral isqumico agudo: (Alteplasa es el nico fibrinoltico aprobado para el ataque cerebral isqumico agudo.) Aparicin repentina de dficits neurolgicos focales o alteraciones de la conciencia (como asimetra facial, descenso del brazo, habla anor mal). Ausencia de hemorragia intracerebral o subarac noidea o efecto de masa en la TC. Ausencia de dficits neurolgicos variables o con rpida mejora. Se puede iniciar la administracin de alteplasa en <3 horas desde el comienzo de los sntomas. Precauciones y criterios de exclusin Hemorragia interna activa (excepto menstrua cin) dentro de los 21 das. Antecedentes de episodio cerebrovascular, intra craneal o intramedular en los tres meses previos (ataque cerebral, malformacin arteriovenosa, neoplasia, aneurisma, traumatismo reciente, ciruga reciente). Ciruga mayor o traumatismo grave en los 14 das previos. Diseccin artica. Hipertensin grave no controlada. Alteraciones hemorrgicas conocidas. RCP prolongada con evidencia de traumatismo torcico. Puncin lumbar en los 7 das previos. Puncin arterial reciente en lugar no compresible. Durante las primeras 24 horas del tratamiento fibrinoltico para ataque cerebral isqumico, no administrar aspirina ni heparina.
Alteplasa recombinante (tPA) La dosis total recomendada se basa en el peso del paciente. Para el IAM, la dosis total no debe exce der los 100 mg; para el ataque cerebral isqumico agudo, los 0 mg. Ntese que existe un rgimen para pacientes con IMCEST y otro rgimen diferente para pacientes con ataque cerebral isqumico agudo. Para IAM: Infusin acelerada (1,5 horas) Administre un bolo de 15 mg i.v. Despus 0,75 mg/kg en los prximos 30 minutos (no superar los 50 mg). Despus 0,5 mg/kg durante 60 minutos (no superar los 35 mg). Para ataque cerebral isqumico agudo: Administre 0, mg/kg (mximo 0 mg) en infusin de 60 minutos. Administre el 10% de la dosis total como bolo i.v. inicial en 1 minuto. Administre el 0% restante en los siguientes 60 minutos.
Reteplasa recombinante (Retavase)

Viales de 10 U, reconstituida con agua estril a 1 U/ml
Reteplasa recombinante Administre primero bolo i.v. de 10 U en 2 minutos. A los 30 minutos, administre un segundo bolo i.v. de 10 U en 2 minutos. (Aclare con lavado con solucin salina fisiolgica antes y despus de cada bolo.) Administre heparina y aspirina simultneamente. Estreptocinasa 1,5 millones de U en infusin de 1 hora.
Estreptocinasa (Streptase)
Reconstituir a 1 mg/ml
Tenecteplasa (TNKase)
Tenecteplasa Bolo: 30 a 50 mg, ajustado segn el peso.
Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Dosis para adultos Flumazenil

Indicaciones Revertir la depresin respiratoria y los efectos sedantes de la sobredosis de benzodiacepinas. Precauciones Es posible que los efectos del flumazenil no duren ms que los de las benzodiacepinas. Controle que no recurra la depresin respiratoria. No utilice si se sospecha sobredosis con tric clicos. No utilice en pacientes propensos a las convul siones. No utilice en sobredosis de drogas (frmacos) desconocidas o sobredosis de drogas (frmacos) mezcladas con sustancias que causan convul siones (antidepresivos tricclicos, cocana, anfe taminas, etc.). Primera dosis 0,2 mg i.v. en 15 segundos. Segunda dosis 0,3 mg i.v. en 30 segundos. Si no hay respuesta ade cuada, administre la tercera dosis. Tercera dosis 0,5 mg i.v. en 30 segundos. Si no hay respuesta ade cuada, repita una vez cada minuto hasta lograr una respuesta apropiada o hasta un total de 3 mg.
Furosemida
Indicaciones Para tratamiento adyuvante del edema pulmonar agudo en pacientes con PAS >0 a 100 mmHg (sin signos y sntomas de "shock"). Emergencias hipertensivas. Aumento de la presin intracraneal. Precauciones Puede haber deshidratacin, hipovolemia, hipoten sin, hipocaliemia u otro desequilibrio electroltico.
Administracin i.v. 0,5 a 1 mg/kg en 1 a 2 minutos. Si no hay respuesta, duplique la dosis a 2 mg/kg, lentamente en 1 a 2 minutos. Para edema pulmonar de nueva aparicin con hipovolemia: <0,5 mg/kg.
Glucagn
Polvos en viales de 1 y 10 mg Reconstituir con la solucin adjunta
Indicaciones Tratamiento adyuvante de los efectos txicos de los bloqueantes de los canales de calcio o bblo queantes. Precauciones No mezcle con solucin fisiolgica. Puede causar vmitos, hiperglucemia.
Infusin i.v. Dosis inicial de 3 mg seguida de infusin a 3 mg/h segn sea necesario.
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Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones GP IIb/IIIa, Inhibidores de las

Indicaciones Estos frmacos inhiben el receptor de las GP IIb/IIIa integrina en la membrana de las plaquetas, lo que inhibe la agregacin plaquetaria. Indicados para los SCA sin elevacin del segmento ST. Precauciones/contraindicaciones Hemorragia interna activa o alteracin hemorrgica en los ltimos 30 das, antecedentes de hemorragia intracraneal u otra hemorragia, ciruga o traumatis mo en el ltimo mes, recuento de plaquetas <150 000/mm3, hipersensibilidad a otro inhibidor de las GP IIb/IIIa o uso concomitante de otro agente de esta clase (vase tambin Sndromes corona rios agudos: Tratamiento para angina inestable/ IMSEST).
Dosis para adultos

Nota: Revise en el prospecto adjunto las indicaciones, dosis y duracin del tratamiento actualizadas. No se ha establecido la duracin ptima del tratamiento.
Abciximab
(ReoPro)
Indicaciones de abciximab Aprobado por la FDA para pacientes con IMSEST o angina inestable e intervencin coronaria percu tnea programada en 24 horas. Precauciones/contraindicaciones Debe utilizarse con heparina. Se une irreversible mente a las plaquetas. La recuperacin de la fun cin plaquetaria requiere 48 horas (regeneracin). La administracin repetida puede provocar reac cin de hipersensibilidad.
Abciximab Sndromes coronarios agudos con intervencin coronaria percutnea programada en 24 horas: 0,25 mg/kg en bolo i.v. (10 a 60 minutos antes del procedimiento), luego 0,125 g/kg/min en infusin i.v. en 12 a 24 horas. Intervencin coronaria percutnea solamente: 0,25 mg/kg en bolo i.v., luego 10 g/min en infu sin i.v.
Eptifibatida
(Integrilin)
Indicaciones de eptifibatida Eptifibatida Angina inestable/IMSEST con tratamiento mdico y Sndromes coronarios agudos: 180 g/kg en pacientes con angina inestable/IMSEST que sern bolo i.v. en 1 a 2 minutos, luego 2 g/kg/min en sometidos a intervencin coronaria percutnea. infusin i.v. en 72 a 96 horas. Intervencin coronaria percutnea: 180 g/kg Acciones/precauciones en bolo i.v. en 1 a 2 minutos, luego comenzar infu La funcin plaquetaria se recupera a las 4 a 8 horas sin i.v. de 2 g/kg/min y despus repetir el bolo de suspender el frmaco. en 10 minutos. Dosis mxima (paciente de 121 kg) para SCA/ intervencin coronaria percutnea: bolo de 22,6 mg; infusin de 15 mg/hora. Ajuste la dosis si la depuracin de creatinina <50 ml/min. Indicaciones de tirofibn Tirofibn Angina inestable/IMSEST con tratamiento mdico y Sndromes coronarios agudos o intervencin pacientes con angina inestable/IMSEST que sern coronaria percutnea: 0,4 g/kg/min i.v. durante sometidos a intervencin coronaria percutnea. 30 minutos, luego 0,1 g/kg/min en infusin i.v. en 48 a 96 horas. Acciones/precauciones Ajuste la dosis si la depuracin de creatinina La funcin plaquetaria se recupera a las 4 a 8 horas <30 ml/min. de suspender el frmaco.
Tirofibn
(Aggrastat)
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Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Heparina no fraccionada (HNF)

Concentraciones entre 1000 y 40 000 UI/ml Indicaciones Tratamiento adyuvante en el IAM. Comenzar heparina con lticos especficos de fibrina (p. ej., alteplasa, reteplasa, tenecteplasa). Precauciones Las contraindicaciones son las mismas que las del tratamiento fibrinoltico: hemorragia activa; ciruga intracraneal, intramedular u ocular reciente; hipertensin grave; alteraciones hemo rrgicas; hemorragia gastrointestinal. Dosis y valores de laboratorio adecuados cuan do se utiliza con el tratamiento fibrinoltico. No utilice si el recuento de plaquetas es o des ciende de <100 000, o si hay antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina. En estos pacientes, considere antitrombnicos directos. Vase bivalirudina al final de esta columna.
Dosis para adultos

HNF en infusin i.v.IMCEST 60 UI/kg en bolo inicial (bolo mximo: 4000 UI). Contine con 12 UI/kg/h, redondee a las 50 UI cercanas (mximo: 1000 UI/h para pacientes >70 kg). Ajuste la dosis para mantener el TTPa de 1,5 a 2 veces los valores de referencia (alrededor de 50 a 70 segundos) durante 48 horas o hasta la angio grafa. Verifique el TTPa inicial a las 3 horas, cada 6 horas hasta que se estabilice y luego diariamente. Siga el protocolo institucional para heparina. Recuento diario de plaquetas. HNF en infusin i.v. IMSEST 60 a 70 UI/kg en bolo inicial. Mximo: 5000 UI. 12 a 15 UI/kg/h. Mximo: 1000 UI/h. Seguir el protocolo institucional (vanse los lti mos 3 puntos de la seccin HNF en infusin i.v.IMCEST). Protocolo de enoxaparina en el IMSEST 1 mg/kg s.c. cada 12 horas; un bolo i.v. de 30 mg puede preceder a la primera dosis.
Indicaciones Heparina Se utiliza en casos de sndromes coronarios agu de bajo peso molecular (HBPM) dos, especialmente en pacientes con IMSEST/
Enoxaparina
(Lovenox, Clexane)
angina inestable. Estos frmacos inhiben la gene racin de trombina mediante inhibicin del factor Xa Protocolo de enoxaparina en el IMCESTcomo y, tambin, de forma indirecta formando un comple complemento del tratamiento fibrinoltico jo con la antitrombina III. Las protenas que se unen Bolo de 30 mg i.v., luego 1 mg/kg s.c. cada 12 a la heparina no neutralizan a estos frmacos. horas hasta el alta hospitalaria. Para pacientes <75 aos de edad sin insuficiencia Precauciones renal clnicamente significativa. Cualquier tratamiento con HBPM puede compli Contraindicada si la creatinina >2,5 mg/dl en hom carse por una hemorragia. Contraindicada si hay bres o 2 mg/dl en mujeres (cuando se administra hipersensibilidad a la heparina o a los productos junto con tenecteplasa). porcinos, o antecedentes de sensibilidad al fr maco. Utilice enoxaparina con suma precaucin Enoxaparina: Insuficiencia renal en pacientes con trombocitopenia inducida por Si la depuracin de creatinina <30 ml/min, disminu heparina de tipo II. ya la dosis a 1 mg/kg s.c. cada 24 horas. En caso de insuficiencia renal, ajuste la dosis. Contraindicada si el recuento de plaquetas es Reversin del efecto de heparina <100 000. En estos pacientes considere adminis En caso de hemorragia intracraneal o potencialmen trar antitrombnicos directamente: te mortal: Administre protamina y consulte el pros Bivalirudina (Angiomax, aprobado por la pecto incluido en el envase. FDA para pacientes con SCA sometidos a intervencin coronaria percutnea): Bolo: 0,25 mg/kg en infusin i.v.: 0,5 mg/kg/h durante 12 horas; luego 0,25 mg/kg/h durante 36 horas. Disminuya la velocidad de infusin si el TTPa >75 segundos durante las primeras 12 horas.
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Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Ibutilida

La intervencin de eleccin es la cardio versin con corriente directa Indicaciones Tratamiento de arritmias supraventriculares, inclui das fibrilacin y flutter (aleteo) auricular, cuando la duracin es 48 horas. Duracin de la accin bre ve. Eficaz para la cardioversin de la fibrilacin o flutter (aleteo) auricular relativamente breves. Precauciones/contraindicaciones Contraindicaciones: No administre a pacientes cuyo QTC >440 ms. Aproximadamente el 2% a 5% de los pacientes desarrolla arritmias ventriculares (taquicardia ventricular polimrfica, incluyendo torsades de pointes). Controle continuamente el ECG para detectar arritmias durante la administracin y entre 4 y 6 horas despus de ella, y tenga un desfibrilador cerca. Los pacientes con disfun cin ventricular izquierda significativa tienen el mximo riesgo de sufrir arritmias.
Dosis para adultos

Dosis para adultos 60 kg 1 mg (10 ml) i.v. (diluido o no) en 10 minutos. Se pue de administrar una segunda dosis al mismo ritmo 10 minutos ms tarde. Dosis para adultos <60 kg Dosis inicial i.v. 0,01 mg/kg.
Inamrinona
Indicaciones Dosis de carga e infusin i.v. ICC grave resistente a diurticos, vasodilatadores y 0,75 mg/kg (no superar 1 mg/kg), en 2 a 3 minu tos. Si hay disfuncin ventricular izquierda (por Inhibidor de la enzima agentes inotrpicos convencionales. ejemplo, posresucitacin) administre la dosis de fosfodiesterasa Precauciones carga en 10 a 15 minutos. No mezcle con soluciones de dextrosa (glucosa) A continuacin administre 5 a 15 g/kg/min en u otros frmacos. infusin, ajuste en funcin del efecto clnico. Puede causar taquiarritmia, hipotensin o trom Es posible administrar un bolo adicional en 30 bocitopenia. minutos. Puede aumentar la isquemia miocrdica. Requiere control hemodinmico. Depuracin de creatinina <10 ml/min: reduzca la dosis 25% a 50%.
Isoproterenol
Infusin i.v.
Indicaciones Administre con precaucin como medida temporal si no dispone de un marcapaso externo, para tratar la bradicardia sintomtica. Torsades de pointes resistentes al sulfato de magnesio. Control temporal de la bradicardia en pacientes con trasplante cardiaco (corazn denervado resistente a la atropina). Intoxicacin con betabloqueantes. Precauciones No utilice para el tratamiento del paro cardiaco. Aumenta las demandas de oxgeno del miocar dio, que pueden incrementar la isquemia mio crdica. No administre con adrenalina (epinefrina); puede provocar FV/TV. No administre a pacientes con shock inducido por sustancias txicas/drogas (frmacos) (excep to en caso de intoxicacin por betabloqueantes). En caso de intoxicacin por betabloqueantes es posible utilizar dosis ms elevadas.
Administracin i.v. Infunda a 2 a 10 g/min. Ajuste hasta alcanzar una frecuencia cardiaca apropiada. En torsades de pointes, ajuste la dosis a fin de aumentar la frecuencia cardiaca, hasta suprimir la TV.
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Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Lidocana

Se puede administrar por el tubo endotra queal Indicaciones Como alternativa a la amiodarona en el paro cardiaco por FV/TV. TV monomrfica estable con preservacin de la funcin ventricular. TV polimrfica estable con intervalo QT inicial normal y preservacin de la funcin VI cuando se trata la isquemia y se corrige el desequilibrio electroltico. Se puede utilizar en la TV polimrfica estable con prolongacin del intervalo QT inicial si hay sos pecha de torsades. Precauciones/contraindicaciones Contraindicacin: No se recomienda el uso profilctico en pacientes con IAM. Reduzca la dosis de mantenimiento (no dosis de carga), si hay insuficiencia heptica o disfuncin VI. Suspenda la infusin inmediatamente si apare cen signos de toxicidad.
Dosis para adultos

Paro cardiaco por FV/TV Dosis inicial: 1 a 1,5 mg/kg i.v./i.o. Para FV resistente, se puede administrar un bolo adicional de 0,5 a 0,75 mg/kg i.v., repita en 5 a 10 minutos; mximo 3 dosis o un total de 3 mg/kg. Administracin endotraqueal: 2 a 4 mg/kg. Perfusin en arritmias Para TV estable, taquicardia de complejo ancho de origen indeterminado, extrasistolia significativa: Se pueden administrar dosis que oscilen entre 0,5 y 0,75 mg/kg y hasta 1 a 1,5 mg/kg. Repita 0,5 a 0,75 mg/kg cada 5 a 10 minutos: dosis total mxima: 3 mg/kg. Infusin de mantenimiento 1 a 4 mg/min (30 a 50 g/kg/min); se puede diluir en dextrosa (glucosa) al 5% en agua, dextrosa (gluco sa) al 10% en agua o solucin fisiolgica.
Magnesio, Sulfato de
Indicaciones Recomendado en el paro cardiaco slo si se asocia a torsades de pointes o se sospecha hipomagnesemia. Arritmias ventriculares potencialmente mortales debidas a toxicidad por digitlicos. No se recomienda la administracin sistemtica en pacientes hospitalizados con IAM. Precauciones La administracin rpida puede provocar des censo ocasional en la PA. Utilice con precaucin si hay insuficiencia renal.
Paro cardiaco (por hipomagnesemia o torsades de pointes) 1 a 2 g (2 a 4 ml de solucin al 50%) diluidos en 10 ml de dextrosa (glucosa) al 5% en agua i.v./i.o. en 5 a 20 minutos. Torsades de pointes con pulso o IAM con hipomagnesemia Dosis de carga de 1 a 2 g diluidos en 50 a 100 ml de dextrosa (glucosa) al 5% en agua, en 5 a 60 minutos i.v. Continuar con 0,5 a 1 g/h i.v. (ajustar para contro lar las torsades).
Manitol
Potencia: 5%, 10%, 15%, 20% y 25%
Indicaciones Aumento de la presin intracraneal en el tratamien Administracin i.v. to de emergencias neurolgicas. Administre 0,5 a 1 g/kg en 5 a 10 minutos median te filtro intercalado en la lnea. Precauciones Se pueden administrar dosis adicionales de 0,25 a Controle el estado de los lquidos y la osmolari 2 g/kg cada 4 a 6 horas, si es necesario. dad srica (no superar los 310 mOsm/kg). Precaucin en la insuficiencia renal, ya que pue Utilice junto con oxigenacin y ventilacin. de derivar en una sobrecarga de lquido.
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Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Milrinona

Indicaciones Disfuncin miocrdica y aumento de la resistencia Vida media ms corta vascular sistmica o pulmonar, incluyendo que la de inamrinona Insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes postoperatorios sometidos a intervenciones qui rrgicas cardiovasculares. Shock con alta resistencia vascular sistmica. Precauciones Puede causar nuseas, vmitos, hipotensin, espe cialmente en pacientes que han perdido volumen. Vida media ms corta y menor efecto en las pla quetas que inamrinona, pero mayor riesgo de arrit mias ventriculares. En caso de insuficiencia renal o bajo gasto cardiaco, el frmaco se puede acumu lar; disminuya la dosis si hay insuficiencia renal.
Dosis para adultos

Dosis de carga Dosis de carga i.v. de 50 g/kg en 10 minutos. Infusin intravenosa 0,375 a 0,75 g/kg/min durante 2 a 3 das. Requiere control hemodinmico. Disminuya la dosis en caso de insuficiencia renal.
Morfina, Sulfato de
Indicaciones Dolor en el pecho con SCA que no responde a los nitratos. Edema agudo de pulmn cardiognico (si la PA es adecuada). Precauciones Administre lentamente y ajuste hasta lograr efecto. Puede causar depresin respiratoria. Produce hipotensin en pacientes con disminu cin de volumen. Utilice con precaucin en caso de infarto ventri cular derecho. Se puede revertir con naloxona (0,4 a 2 mg i.v.).
Administracin i.v. Dosis inicial: 2 a 4 mg i.v. (en 1 a 5 minutos) cada 5 a 30 minutos. Repeticin de dosis: 2 a 8 mg a intervalos de entre 5 y 15 minutos.
Naloxona, Clorhidrato de
Indicaciones Depresin respiratoria y neurolgica por intoxi cacin con opiceos que no responde al O2 ni al soporte de la ventilacin. Precauciones Puede provocar sndrome de abstinencia de opiceos. Vida media ms corta que la de los narcticos, puede ser necesario repetir la dosis. Controle la depresin respiratoria recurrente. Se han comunicado reacciones anafilcticas infrecuentes. Asista la ventilacin antes de administrar naloxo na, evite la estimulacin del sistema simptico. Debe evitarse en convulsiones inducidas por meperidina.
Administracin Dosis habitual 0,4 a 2 mg, ajuste hasta que la ven tilacin sea adecuada. Emplee dosis ms altas para revertir por completo el efecto de los narcticos. Se pueden administrar hasta 6 a 10 mg en un perio do breve (<10 minutos). 0,4 a 0,8 mg i.m./s.c. En pacientes con adiccin crnica a los opioides, utilice dosis ms pequeas y ajstelas lentamente. Se puede administrar por el tubo endotraqueal si no se dispone de acceso i.v./i.o. (se prefieren otras vas).
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Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Nitroglicerina

Disponible en formulacin i.v., comprimidos sublinguales y aerosol Indicaciones Antianginoso inicial para sospecha de dolor isqumico. Utilice entre las 24 y 48 horas iniciales en pacien tes con IAM e ICC, infarto anterior grande, isque mia persistente o recurrente, o hipertensin. Uso continuado (ms de 48 horas) en pacientes con angina recurrente o congestin pulmonar persistente. Emergencia hipertensiva con SCA. Contraindicaciones Hipotensin (PAS <90 mmHg o ms de 30 mmHg por debajo del valor inicial). Bradicardia grave (<50 l.p.m.) o taquicardia (>100 l.p.m.). Infarto VD. Utilizacin de inhibidores de la fosfodiesterasa para la disfuncin erctil (como sildenafilo y var denafilo en las ltimas 24 horas o tadalafilo en las ltimas 48 horas). Precauciones Si hay evidencia de IAM, limite la disminucin de la PAS al 10% en pacientes normotensos, 30% en hipertensos y evite el descenso por debajo de 90 mmHg. No mezcle con otros frmacos. El paciente debe estar sentado o acostado al recibir este frmaco. No agite el aerosol, ya que esto afecta a la dosis medida.
Dosis para adultos

Administracin i.v. Bolo i.v.: 12,5 a 25 g (si no se administra por va s.l. o aerosol). Infusin: Inicie a 10 a 20 g/min. Ajuste en funcin del efecto, aumente en 5 a 10 g/min cada 5 a 10 minutos hasta lograr el efecto deseado. Va de eleccin para emergencias. Utilice equipos i.v. adecuados provistos por laboratorios farmacuticos. Diluya en glucosa al 5% en agua o solucin fisio lgica. Va sublingual 1 comprimido (0,3 a 0,4 mg), repita hasta alcanzar un total de 3 dosis a intervalos de 5 minutos. Aerosol 1 a 2 aplicaciones de 0,5 a 1 segundo a intervalos de 5 minutos (aporta 0,4 mg por dosis). Mximo 3 aplicaciones en 15 minutos. Nota: Los pacientes deben estar instruidos sobre cmo contactar con el SEM si el dolor no se alivia o aumenta despus de la administracin de un com primido o la aplicacin sublingual.
Nitroprusiato (nitroprusiato sdico)
Indicaciones Administracin i.v. Crisis hipertensiva. Aada 50 o 100 mg a 250 ml de dextrosa (glucosa) Reduccin de la poscarga en la insuficiencia car al 5% en agua. (Consulte la poltica de uso de diaca y el edema pulmonar agudo. frmacos de su centro.) Reduccin de la poscarga en regurgitacin mitral Comience con 0,1 g/kg/min y aumente cada 3 o artica aguda. a 5 minutos hasta lograr el efecto deseado (nor malmente hasta 5 g/kg/min, pero es posible que Precauciones se necesiten dosis ms elevadas, hasta 10 g/kg). Puede provocar hipotensin, toxicidad por tio Utilice con una bomba de infusin; utilice monito cianato y retencin de CO2. rizacin hemodinmica para que la seguridad sea Puede revertir la vasoconstriccin pulmonar hip ptima. xica en pacientes con enfermedad pulmonar, La accin aparece en 1 a 2 minutos. que exacerba el shunt intrapulmonar y causa El frmaco es sensible a la luz, cubra el recipiente hipoxemia. del frmaco y los tubos con material opaco. Otros efectos secundarios son cefaleas, nu seas, vmitos y clicos abdominales. Administre con precaucin en combinacin con inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo sildenafilo).
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Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones ,
Noradrenalina (norepinefrina)
Dosis para adultos
Indicaciones Administracin i.v. (nica va) Shock cardiognico grave e hipotensin hemo 0,5 a 1 g/min, ajustado hasta mejorar la presin dinmicamente significativa (PAS <70 mmHg) arterial (hasta 30 g/min). con resistencia perifrica total baja. Aada 4 mg de noradrenalina (norepinefrina) ltimo recurso para tratar la cardiopata isqumi u 8 mg de bitartrato de noradrenalina a 250 ml de ca y el shock. dextrosa (glucosa) al 5% en agua o en solucin fisiolgica, pero no solucin fisiolgica sola. Precauciones No administre por la misma va i.v. que las solucio Aumenta la demanda miocrdica de oxgeno, la nes alcalinas. presin arterial y la frecuencia cardiaca. Es posible que la hipotensin inducida por sustan Puede inducir arritmias. Administre con precau cias txicas/drogas (frmacos) requiera dosis ms cin en caso de isquemia aguda; controle el altas para lograr una perfusin adecuada. gasto cardiaco. La extravasacin provoca necrosis tisular. Si hay extravasacin, administre fentolamina 5 a 10 mg en 10 a 15 ml de solucin fisiolgica, infil trada en el rea. Dispositivo Cnula nasal Mascarilla Venturi Mascarilla con reservorio Mascarilla de O2 con vlvula unidireccional y reservorio Bolsamascarilla con vlvula unidireccional Tasa de flujo 16 l/min 412 l/min O2(%) 2144 2450
Oxgeno
Indicaciones Sospecha de cualquier emergencia cardiopul Por tanques porttiles monar. o de suministro con El paciente se queja de que le falta el aire y se fuentes instaladas en sospecha dolor isqumico. la pared SCA: administre a todos los pacientes durante las primeras 6 horas. Contine si la congestin pulmonar, la isquemia continua o la saturacin de oxgeno es <90%. En pacientes con sospecha de ataque cerebral e hipoxemia o saturacin de oxihemogloblina de origen desconocido. Se puede considerar su administracin a pacientes que no estn hipox micos. Precauciones Controle cuidadosamente cuando se utiliza en pacientes con afectacin pulmonar, cuyo impulso respiratorio depende de la hipoxia (muy poco frecuente). La oximetra de pulso puede ser imprecisa en casos de bajo gasto cardiaco, con vasoconstric cin o con exposicin a monxido de carbono.
610 l/min
3560
615 l/min
60100
15 l/min
95100
Nota: La oximetra de pulso es un mtodo til para graduar la administracin de oxgeno a fin de man tener la saturacin fisiolgica de oxgeno (consulte Precauciones).
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Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Procainamida

Indicaciones til para el tratamiento de una amplia variedad de arritmias, incluyendo la TV monomrfica esta ble con intervalo QT normal y preservacin de la funcin VI. Se puede utilizar para tratar la TSVP no contro lada por adenosina y maniobras vagales, si la PA es estable. Taquicardia de complejo ancho estable de origen desconocido. Fibrilacin auricular con frecuencia rpida en el sndrome de WolffParkinsonWhite. Precauciones Si hay disfuncin cardiaca o renal, reduzca la dosis total mxima a 12 mg/kg y la infusin de mantenimiento a 1 a 2 mg/min. Proarrtmico, especialmente en casos de IAM, hipocaliemia o hipomagnesemia. Puede inducir hipotensin en pacientes con dis funcin VI. Administrar con precaucin con otros frmacos que prolongan el intervalo QT. Se aconseja con sultar a un experto.
Dosis para adultos

FV/TV recurrente Infusin de 20 mg/min i.v. (dosis total mxima: 17 mg/kg). En situaciones de emergencia se pueden admi nistrar hasta 50 mg/min, hasta una dosis total de 17 mg/kg. Otras indicaciones Infusin de 20 mg/min i.v. hasta que ocurra una de las siguientes situaciones: Supresin de la arritmia Hipotensin Ensanchamiento del QRS >50% Se ha administrado una dosis total de 17 mg/kg Su utilizacin en el paro cardiaco est limitada por la lentitud de la infusin y la incertidumbre acerca de su eficacia. Infusin de mantenimiento 1 a 4 mg/min (diluya en dextrosa [glucosa] al 5% en agua o solucin fisiolgica). Reduzca la dosis en caso de insuficiencia renal.
Sdico, Bicarbonato
Indicaciones Administracin i.v. Las indicaciones especficas para su empleo son 1 mEq/kg en bolo i.v. las siguientes: Si est disponible inmediatamente, recurra al Hipercaliemia previa conocida. anlisis de gases en sangre arterial para orientar Acidosis previa conocida que responde al bicar el tratamiento con bicarbonato (dficit de base o bonato; por ejemplo, cetoacidosis diabtica, concentracin de bicarbonato calculados). Los sobredosis de antidepresivos tricclicos o aspiri resultados de este anlisis no son indicadores na, cocana o difenhidramina. fiables de acidosis durante el paro cardiaco. Resucitacin prolongada con ventilacin efecti va; al recuperar la circulacin espontnea tras un periodo prolongado de paro. No es til ni efectivo en acidosis hipercpnica (por ejemplo, paro cardiaco y RCP sin intuba cin). Precauciones La ventilacin y RCP adecuadas, y no el bicarbo nato, son las principales amortiguadoras en el paro cardiaco. No est recomendado como rutina en pacientes con paro cardiaco.
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Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Sotalol

Indicaciones En EE.UU. est aprobada la formulacin oral para (La formulacin i.v. no est aprobada en tratar las arritmias ventriculares o auriculares. Fuera de EE.UU. se utiliza para tratar las arritmias Estados Unidos) supraventriculares y ventriculares en pacientes sin No es un antiarrtmico cardiopata estructural. de primera lnea Precauciones/contraindicaciones Debe evitarse en pacientes con mala perfusin, Consulte a un espe dados sus significativos efectos inotrpicos nega cialista tivos. Se debe infundir lentamente. Los efectos adversos son bradicardia, hipoten sin y arritmias (torsades de pointes). Administre con precaucin con otros frmacos que prolongan el intervalo QT (por ejemplo, pro cainamida, amiodarona). Trombolticos
Dosis para adultos

Administracin i.v. 1 a 1,5 mg/kg de peso corporal, luego infusin a una velocidad de 10 mg/min. Se debe infundir lentamente. En caso de insuficiencia renal, disminuya la dosis.
(vase Fibrinol ticos) Marcapaso transcutneo

Indicaciones Bradicardia hemodinmicamente inestable o sin tomtica (por ejemplo, alteraciones en la PA y el estado mental, angina, edema pulmonar). Los marcapasos Para uso inmediato en caso de IAM, si hay: externos tienen fre Disfuncin sintomtica del nodo sinusal cuencias fijas (modo Bloqueo cardiaco de segundo grado tipo II sin demanda o asin Bloqueo cardiaco de tercer grado crnico) Nuevo bloqueo de rama izquierda, derecha o o a demanda (rango: alternante, o bloqueo bifascicular 30 a 180 l.p.m.). Bradicardia con ritmo de escape ventricular sin tomtico. La intensidad de des carga oscila entre 0 y Sobreestimulacin con marcapaso de taquicar dias resistentes al tratamiento farmacolgico o la 200 mA. cardioversin elctrica. No est recomendado en casos de paro cardi aco bradiasistlico. Precauciones Contraindicado en hipotermia grave o paro car diaco bradiasistlico prolongado. Los pacientes conscientes pueden necesitar analgsicos debido al malestar. Evite buscar el pulso carotdeo para confirmar captura mecnica. La estimulacin elctrica pro voca estremecimientos musculares que pueden asemejarse al pulso carotdeo. Tcnica Coloque los electrodos del marcapaso en el pecho segn las instrucciones del envase. ENCIENDA el marcapaso. Configure la frecuencia de demanda en aproxima damente 80 l.p.m. Configure la salida de corriente (mA) como se indica a continuacin en caso de bradicardia: Aumente los miliamperes desde la configuracin mnima hasta lograr una captura sistemtica (que se caracteriza por un ensanchamiento del com plejo QRS y una onda T ancha despus de cada espiga de marcapaso). Luego, agregue 2 mA como margen de seguridad.
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Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Vasopresina

Indicaciones Se puede utilizar como vasopresor alternativo a la adrenalina (epinefrina) para tratar la FV resis tente a descarga en adultos. Puede ser una alternativa til a la adrenalina en caso de asistolia, AESP. Puede ser til como soporte hemodinmico en el shock vasodilatador (por ejemplo, shock sptico). Precauciones/contraindicaciones Vasoconstrictor perifrico potente. El aumento de la resistencia vascular perifrica puede provo car isquemia cardiaca y angina. No se recomienda para pacientes conscientes con enfermedad coronaria. Indicaciones Frmaco alternativo (despus de la adenosina) para suprimir la TSVP con complejo QRS estre cho y PA adecuada con funcin ventricular izquierda preservada. Puede controlar la respuesta ventricular en pacientes con FA, flutter (aleteo) o taquicardia multifocal auricular. Precauciones Administrar slo a pacientes con TSVP de com plejo estrecho o arritmias supraventriculares conocidas. No utilice en taquicardias de complejo QRS ancho de origen desconocido, y evite en el sndrome de WolffParkinsonWhite y la FA, el sndrome del seno enfermo o el bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapaso. Puede disminuir la contractilidad miocrdica y provocar vasodilatacin perifrica e hipotensin. En casos de toxicidad, se puede restablecer la PA con la administracin de calcio i.v. La administracin i.v. simultnea con betablo queantes i.v. puede provocar hipotensin grave. Administre con extrema precaucin a quienes reciben betabloqueantes orales.
Dosis para adultos

Administracin i.v. Dosis nica para paro cardiaco: 40 U i.v./i.o. en bolo pueden reemplazar a la primera o segunda dosis de adrenalina. Durante el paro cardiaco, la adrenalina se puede administrar cada 3 a 5 minutos.
Se puede administrar vasopresina por el tubo endo traqueal, pero hasta la fecha no existe evidencia suficiente para recomendar una dosis especfica.
Verapamilo
Administracin i.v. Primera dosis: bolo de 2,5 a 5 mg i.v. en 2 minu tos (ms de 3 minutos en pacientes de ms edad). Segunda dosis: 5 a 10 mg, si es necesario, cada 15 a 30 minutos. Dosis mxima: 20 mg. Alternativa: bolo de 5 mg cada 15 minutos hasta dosis total de 30 mg.
Frmacos simpaticomimticos, inotrpicos e inodilatadores

Frmaco
Adrenalina (epinefrina) Noradrenalina (norepinefrina) Dopamina
Infusin i.v.
2 a 10 g/min 0,5 a 12 g/min 2 a 4 g/kg/min 5 a 10 g/kg/min 10 a 20 g/kg/min 2 a 20 g/kg/min 2 a 10 g/min 5 a 15 g/kg/min (tras una dosis de carga de 0,75 mg/kg, no se debe administrar ms de 1 mg/kg en 2 a 3 minutos o ms)
Efecto -adrenrgico
++ +++ + ++ +++ + 0 0
Efecto -adrenrgico
+++ ++ +* ++* ++ +++ +++ 0*
Potencial arritmognico
+++ ++ + ++ +++ ++ +++ ++
Dobutamina Isoproterenol Inamrinona (anteriormente conocida como amrinona)
*Aumenta el flujo sanguneo renal y esplcnico. Inhibidor de la fosfodiesterasa.
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Libro para el proveedor de SVCA Material complementario
ndice
Manejo de la va area ................................................................................................................ 6 Parte 1Manejo bsico de la va area ................................................................................. 7 Dispositivos para administrar oxgeno suplementario ....................................................... 7 Perspectiva general ....................................................................................................... 7 Administracin de oxgeno ............................................................................................ 7 Cnula nasal .................................................................................................................. 8 Mascarilla facial ............................................................................................................. 8 Mascarilla de Venturi .....................................................................................................10 Ventilacin con bolsa-mascarilla........................................................................................10 Perspectiva general .......................................................................................................10 Utilizacin con dispositivos avanzados para la va area .............................................11 Consejos para realizar la ventilacin con bolsa-mascarilla ...........................................11 Ventilacin con un dispositivo avanzado para la va area y compresiones torcicas .........................................................................................1 Parte 2Tratamiento con dispositivos avanzados para la va area .....................................14 Accesorios avanzados para la va area: Combitube ........................................................14 Perspectiva general .......................................................................................................14 Colocacin del Combitube ............................................................................................15 Accesorios avanzados para la va area: Mascarilla larngea ............................................17 Perspectiva general .......................................................................................................17 Colocacin de la mascarilla larngea .............................................................................17 Intubacin traqueal ............................................................................................................19 Perspectiva general .......................................................................................................19 Tcnica de intubacin traqueal......................................................................................20 Indicaciones para la intubacin traqueal.......................................................................20 Maniobra de presin sobre el cricoides ........................................................................20 Ventilacin con un tubo endotraqueal colocado durante las compresiones torcicas .......................................................................................21 Complicaciones de la colocacin del tubo endotraqueal .............................................22 Traumatismos por el tubo y efectos adversos ..............................................................2 Insercin del tubo endotraqueal en un bronquio ..........................................................2 Administracin de frmacos para la resucitacin por va traqueal ...............................2 Confirmacin de la colocacin del tubo endotraqueal: Examen fsico .........................24 Confirmacin de la colocacin del tubo endotraqueal: Dispositivos cuantitativos y cualitativos ....................................................................25 Detectores de CO2 espirado (cualitativos).....................................................................25 Monitores cuantitativos de CO2 al final de la espiracin ...............................................27 Dispositivos detectores esofgicos...............................................................................27 Causas de resultados engaosos con detectores de CO2 al final de la espiracin y dispositivos detectores esofgicos ..................................29 Ritmos fundamentales del SVCA ................................................................................................1 Parte 1Reconocimiento de ritmos fundamentales de paro en el ECG ...............................2 Conceptos bsicos ............................................................................................................2 Ritmos en el paro cardiaco ................................................................................................
Fibrilacin ventricular ......................................................................................................... Actividad elctrica sin pulso (AESP) ..................................................................................4 Asistolia ..............................................................................................................................5 Parte 2Reconocimiento de ritmos seleccionados en el ECG que no indican paro ...............6 Reconocimiento de taquiarritmias supraventriculares .......................................................6 Taquicardia sinusal ........................................................................................................6 Fibrilacin auricular y flutter (aleteo) auricular ...............................................................7 TSV mediada por haz accesorio ...................................................................................9 Reconocimiento de taquiarritmias ventriculares ................................................................40 TV monomrfica ............................................................................................................40 TV polimrfica................................................................................................................41 Torsades de pointes ......................................................................................................42 Reconocimiento de una bradicardia sinusal ......................................................................44 Bradicardia sinusal ........................................................................................................44 Reconocimiento de un bloqueo auriculoventricular (AV) ...................................................45 Bloqueo AV de primer grado .........................................................................................45 Bloqueo de segundo grado de tipo I (Mobitz IWenckebach) ......................................46 Bloqueo AV de segundo grado de tipo II (infranodal) (Mobitz II) ...................................47 Bloqueo AV de tercer grado y disociacin AV ...............................................................48 Desfibrilacin ...............................................................................................................................50 Parte 1Desfibrilacin y seguridad .......................................................................................51 Desfibrilacin manual .........................................................................................................51 Utilizacin de un desfibrilador/monitor manual .............................................................51 Conexin de las derivaciones del monitor .................................................................51 Seguridad y alejarse del paciente ......................................................................................52 Alejamiento de usted y su equipo .................................................................................52 Nota final sobre los desfibriladores ...............................................................................5 Parte 2Lista de comprobacin del DEA ..............................................................................54 Accesos para la administracin de medicamentos ....................................................................55 Parte 1Introduccin .............................................................................................................56 Prioridades correctas ....................................................................................................56 Va intravenosa ..............................................................................................................56 Va intrasea ..................................................................................................................56 Va endotraqueal............................................................................................................57 Parte 2Acceso por va intravenosa .....................................................................................58 Venas perifricas para el acceso i.v. .............................................................................58 Principios generales de la va i.v....................................................................................60 Parte Acceso por va intrasea .........................................................................................61 Introduccin...................................................................................................................61 Agujas ............................................................................................................................61 Localizaciones ...............................................................................................................61 Indicaciones y administracin .......................................................................................61 Complicaciones .............................................................................................................62 Contraindicaciones........................................................................................................62 Equipo necesario ...........................................................................................................62 Procedimiento ...............................................................................................................62 Seguimiento...................................................................................................................64
Sndromes coronarios agudos ....................................................................................................65 Parte 1Localizacin del infarto de miocardio con elevacin del segmento ST y bloqueo cardiaco .............................................................................................................66 Infarto del ventrculo derecho ........................................................................................66 Bloqueo AV con infarto de miocardio inferior................................................................66 Parte 2Lista de comprobacin de fibrinolticos ..................................................................68 Ataque cerebral ..........................................................................................................................69 Lista de comprobacin de fibrinolticos en caso de ataque cerebral .....................................70 Equipos de emergencias mdicas (o de respuesta rpida) para prevenir el paro cardiaco en el hospital ..........................................................................71 Introduccin .......................................................................................................................72 Equipos de paro cardiaco (en el hospital) ..........................................................................72 Sistemas de respuesta rpida ...........................................................................................7 Equipo de respuesta rpida ..........................................................................................7 Equipo de emergencias mdicas ..................................................................................7 Estudios publicados...........................................................................................................7 Implementacin de un sistema de respuesta rpida .........................................................74 Aspectos humanos, ticos y legales de la ACE y el SVCA .........................................................75 Parte 1Cuestiones relativas a los reanimadores y los testigos ...........................................76 Con qu frecuencia tienen xito la RCP, la desfibrilacin y el SVCA? .............................76 Sintase orgulloso de sus habilidades como proveedor de SVCA....................................76 Reacciones de estrs despus de un intento de resucitacin ..........................................76 Tcnicas para reducir el estrs en reanimadores y testigos ..............................................77 Barreras psicolgicas que impiden actuar.........................................................................78 Parte 2Aspectos legales y ticos ........................................................................................80 Qu se debe hacer .............................................................................................................80 Principio de futilidad teraputica .......................................................................................81 Finalizacin de las maniobras de resucitacin ..................................................................81 Cundo no se debe iniciar la RCP .....................................................................................82 Negar o interrumpir la RCP ................................................................................................82 Interrupcin del soporte vital .............................................................................................8 Directivas avanzadas, voluntades en vida y autodeterminacin de los pacientes ...............84 rdenes de no intentar resucitacin fuera del hospital .....................................................84 Programas de No-RCP por parte del SEM .....................................................................85 Traslado ..............................................................................................................................85 Aspectos legales del uso del DEA .....................................................................................86 Parte Apoyo emocional a la familia ...................................................................................88 Notificacin de la muerte de un ser querido a sus familiares ............................................88
Manejo de la va area
Parte 1 Manejo bsico de la va area

Dispositivos para administrar oxgeno suplementario
Perspectiva general En los pacientes con cardiopatas agudas o dificultad respiratoria, siempre es apropiado administrar oxgeno. Existen distintos dispositivos para admi nistrar oxgeno suplementario desde el 21% hasta el 100% (Tabla 1). En esta seccin se describen cuatro dispositivos para la administracin de oxgeno suplementario: Administracin de oxgeno (fuente de oxgeno o equipo de pared) Cnula nasal Mascarilla facial Mascarilla de Venturi
Cuando est atendiendo a un paciente que recibe oxgeno suplementario, compruebe rpidamente si el sistema de administracin de oxgeno funciona correctamente. Tabla 1. Administracin de oxgeno suplementario: Tasas de flujo y porcen taje de oxgeno administrado.
Dispositivo Cnula nasal Tasas de flujo 1 l/min 2 l/min 3 l/min 4 l/min 5 l/min 6 l/min 610 l/min 6 l/min l/min 8 l/min 9 l/min 1015 l/min 48 l/min 1012 l/min O2 administrado* 21%24% 25%28% 29%32% 33%36% 3%40% 41%44% 35%60% 60% 0% 80% 90% 95%100% 24%40% 40%50%
Mascarilla facial para la administracin de oxgeno simple Mascarilla facial con reservorio de O2 (mascarilla con salida unidireccional)
Mascarilla de Venturi *Los porcentajes son aproximados.
Administracin Para realizar la administracin de oxgeno se pueden utilizar bombonas de de oxgeno oxgeno de diferentes tamaos o equipos fijos de pared en donde se conec tan los dispositivos adecuados (caudalmetros) con los que se regula el flujo de oxgeno. Cuando el paciente reciba oxgeno de uno de estos sistemas, asegrese de verificar lo siguiente:
Las manivelas de la vlvula de apertura de la fuente, el manmetro y el medidor de flujo. Los tubos que conectan la fuente de oxgeno con el dispositivo de adminis tracin de oxgeno del paciente. Cnula nasal Una cnula nasal (Figura 1) es un sistema de administracin de oxgeno de bajo flujo, diseado para agregar oxgeno al aire ambiental cuando el pacien te inspira. Una cnula nasal administra hasta un 44% de oxgeno. En este sistema de bajo flujo, el aire inspirado se mezcla con el aire am biental. La concentracin de oxgeno inspirado definitiva est determinada por la tasa de flujo de oxgeno a travs de la cnula y por la profundidad de inspiracin del paciente (volumen corriente). Si se aumenta el flujo de oxgeno en 1 l/min (comenzando por 1 l/min) la con centracin de oxgeno inspirado aumentar aproximadamente en un 4%: 1 l/min: 21% a 24% 2 l/min: 25% a 28% 3 l/min: 29% a 32% 4 l/min: 33% a 36% 5 l/min: 3% a 40% 6 l/min: 41% a 44%
Figura 1. Cnula nasal para la administracin de oxgeno suplementario a pacientes que respiran espontneamente.
Mascarilla facial
Una mascarilla facial simple administra un flujo de oxgeno bajo a la nariz y la boca del paciente. Una mascarilla con reservorio consiste en una mascarilla facial con una bolsa de reserva conectada (Figura 2).
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Figura 2. Mascarilla facial con reservorio de oxgeno para la administracin de oxgeno suplementario a pacientes que respiran espontneamente.
Una mascarilla facial puede administrar hasta un 60% de oxgeno con ta sas de flujo de 6 a 10 l/min (Tabla 1). Una mascarilla facial con reservorio de oxgeno (mascarilla con salida unidireccional) administra hasta un 90% a un 100% de oxgeno con tasas de flujo de 9 a 15 l/min. En este sistema, el reser vorio conectado a la mascarilla recibe un flujo de oxgeno constante. Utilice una mascarilla facial con reservorio en pacientes: Con enfermedades graves, que responden y tiene una ventilacin adecua da pero necesitan concentraciones elevadas de oxgeno. En los que se puede evitar la intubacin endotraqueal si se logra un efecto cl nico rpido con intervenciones agudas (p. ej., en pacientes con edema pulmo nar agudo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC] o asma grave). Con indicaciones relativas para la intubacin endotraqueal pero que man tienen el reflejo nauseoso intacto. Con indicaciones relativas para la intubacin pero que tienen los dientes apre tados u otros impedimentos fsicos que impiden la intubacin inmediata. Los pacientes mencionados presentan disminucin del nivel de conciencia y pueden tener riesgo de nuseas y vmitos. Siempre que tengan puesta una mascarilla ajustada se les debe vigilar atentamente. Deben tenerse a mano dispositivos de aspiracin.
Mascarilla de Venturi
La mascarilla de Venturi permite un suministro ms fiable y controlado de oxgeno en concentraciones del 24% al 50%. Utilice las mascarillas de Ven turi en pacientes que retienen dixido de carbono (CO2). Los pacientes que presentan concentraciones altas crnicas de CO2 en la sangre e hipoxemia de moderada a grave pueden desarrollar depresin respiratoria si se reduce el impulso que los estimula a respirar (oxgeno). Con una mascarilla de Venturi se puede controlar de forma adecuada la concentracin de oxgeno inspirado. Utilice esta mascarilla en pacientes con EPOC, que normalmente tienen hipercapnia crnica (CO2 elevado) e hipoxemia leve a moderada. La administracin de oxgeno en concentraciones elevadas a pacientes con EPOC en etapa terminal puede producir depresin respiratoria porque el aumento del PaO2 elimina el efecto estimulante de la hipoxemia en los centros respiratorios. Nunca deje de suministrar oxgeno a pacientes con dificultad respiratoria e hipoxemia grave simplemente porque sospecha que la hipoxia est estimu lando la ventilacin. Si la administracin de oxgeno deprime la respiracin, ofrezca soporte respiratorio. Se pueden ajustar las concentraciones de oxgeno suministrado al 24%, 28%, 35% y 40% utilizando una tasa de flujo de 48 l/min, y al 40% a 50% utilizan do una tasa de flujo de 10 a 12 l/min. Vigile atentamente que el paciente no presente depresin respiratoria. Utilice un pulsioxmetro para ajustar rpi damente el suministro en funcin del nivel de administracin de oxgeno de preferencia.
Ventilacin con bolsa-mascarilla

Perspectiva general El dispositivo de bolsamascarilla, que tpicamente consiste en una bolsa autoinflable y una vlvula con salida unidireccional y un reservorio, se puede utilizar junto con una mascarilla facial o un dispositivo avanzado para la va area (Figura 3). La ventilacin con bolsamascarilla es una habilidad que exige mucho esfuerzo, ya que para ser competente en la misma se requiere una prctica considerable. Los miembros del equipo de salud pueden admi nistrar ventilacin con bolsamascarilla con aire ambiental u oxgeno en caso de que usen una bolsa autoinflable. Este dispositivo provee ventilacin con presin positiva cuando se utiliza sin dispositivos avanzados para la va a rea y puede, por lo tanto, producir distensin gstrica y sus complicaciones.
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Figura 3. Dispositivo de bolsamascarilla en la RCP por dos reanimadores.
Utilizacin con dispositivos avanzados para la va area
Los dispositivos avanzados para la va area, como la mascarilla larngea y el Combitube esofagotraqueal, forman actualmente parte del mbito de prcti ca de los proveedores del SEM en varias regiones (con la autorizacin es pecfica de un mdico). Estos dispositivos son alternativas aceptables a los sistemas de bolsamascarilla para miembros del equipo de salud que estn bien entrenados y cuenten con suficiente experiencia como para utilizarlos. No est claro si estos dispositivos son ms o menos complicados de utilizar que una mascarilla de bolsillo; el entrenamiento es necesario para utilizar de forma segura y efectiva tanto el dispositivo de bolsamascarilla como cual quier otro dispositivo avanzado para la va area.
Consejos para Inserte una cnula orofarngea lo ms pronto posible en los pacientes que no realizar la tengan reflejo tusgeno ni nauseoso para ayudar a mantener la va area. ventilacin No existe un volumen corriente especfico recomendado para adultos. El con bolsavolumen corriente debe ser el suficiente como para que el pecho se eleve mascarilla visiblemente. Muchos miembros de equipos de salud no pueden lograr un sello hermtico entre la mascarilla y la cara usando una sola mano. La mano que sostiene la mascarilla realiza dos tareas simultneamente: realiza una inclinacin de la cabeza y presiona la mascarilla contra la cara a la vez que eleva la mandbula. Realice y mantenga la inclinacin de la cabeza, y luego coloque los dedos ndice y pulgar de manera que formen una letra C, presionando los bordes de la mascarilla contra la cara. Luego, utilice los dedos restantes para levantar el ngulo de la mandbula y abrir la va area (Figura 4A).
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Por estos motivos, muchos expertos recomiendan que dos miembros del equipo de salud bien entrenados y experimentados trabajen juntos durante la ventilacin con bolsamascarilla. Uno debe sostener la mascarilla con las dos manos para crear un sello hermtico entre la mascarilla y el rostro del paciente mientras le eleva la mandbula. El otro comprime la bolsa lenta y cuidadosamente durante un segundo por cada ventilacin (Figura 4B). Los problemas de sellado y volumen no ocurren cuando el dispositivo de bol samascarilla est conectado al extremo de un dispositivo avanzado para la va area (como un tubo traqueal, un Combitube o una mascarilla larngea).
B
Figura 4. A. Tcnica de sujecin EC bocamascarilla para sostener la mascarilla mien tras se eleva la mandbula. Sitese en la cabecera del paciente. Rodee la parte supe rior de la mascarilla con los dedos pulgar e ndice (formando una C), a la vez que coloca los dedos mayor, anular y meique (formando una E) para elevar la mandbu la. B. Utilizacin del sistema de bolsamascarilla por dos reanimadores. El reanimador situado en la cabecera del paciente le inclina la cabeza y forma un sello entre la mas carilla y la cara del paciente, utilizando los dedos ndice y pulgar de las dos manos, colocados en posicin para formar una C con el fin de lograr un cierre completo alre dedor del borde de la mascarilla. El reanimador utiliza los tres dedos restantes (la E) para elevar la mandbula (lo que mantiene abierta la va area). El segundo reanimador comprime lentamente la bolsa (durante un segundo) hasta que el pecho de la vctima se eleve. Ambos reanimadores deben observar que el pecho se eleva.
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Ventilacin con un dispositivo avanzado para la va area y compresiones torcicas
Cuando el paciente tiene un dispositivo avanzado para la va area colocado durante la resucitacin cardiopulmonar (RCP), los dos reanimadores ya no administran ciclos de RCP (es decir, compresiones interrumpidas por pausas para ventilaciones). La frecuencia de las compresiones torcicas es de 100 por minuto. El proveedor que administra las ventilaciones administra 1 ventilacin cada 6 a 8 segundos (8 a 10 por minuto). Los proveedores deben intercambiar sus funciones cada 2 minutos para evitar la fatiga del que realiza las compresiones y el deterioro de la calidad y frecuencia de las compresiones torcicas. Deben minimizarse las interrupciones entre las compresiones torcicas. Hay que evitar la ventilacin excesiva (demasiadas respiraciones o dema siado volumen).
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Parte 2 Tratamiento con dispositivos avanzados para la va area

Accesorios avanzados para la va area: Combitube
Perspectiva general El Combitube (Figura 5) es un dispositivo avanzado para la va area y repre senta una alternativa aceptable al uso de un tubo traqueal. El Combitube es un dispositivo invasivo para la va area con dos manguitos con globos in flables. Se coloca sin visualizacin de las cuerdas vocales. Es ms probable que el tubo entre en el esfago que en la trquea. Cuando el tubo se intro duce en el esfago, la ventilacin se produce a travs de aberturas laterales adyacentes a las cuerdas vocales y la trquea. Si el tubo entra en la trquea, la ventilacin se puede realizar de todas maneras a travs de una abertura en el extremo del tubo. Los estudios han demostrado que los miembros de equipos de salud, sea cual sea su experiencia, pueden colocar un Combitube y administrar ven tilaciones comparables a las que se logran con la intubacin traqueal. Las ventajas del uso del Combitube son principalmente las relacionadas con la facilidad del entrenamiento. Pero slo los proveedores entrenados y con ex periencia en el uso del Combitube deben colocar el dispositivo porque cabe la posibilidad de que haya complicaciones mortales.
A = Obturador esofgico; ventilacin en la trquea a travs de aberturas laterales = B C = Tubo traqueal; ventilacin a travs de la abertura del extremo si se inserta el extremo proximal en la trquea D = Manguito farngeo; se infla mediante un catter = E F = Manguito esofgico/traqueal; se infla mediante un catter = G H = Marcador de la arcada dentaria; inserte el Combitube a ciegas hasta que el marcador quede a la altura de los dientes
Figura 5. Combitube esofagotraqueal.
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A = Obturador esofgico; ventilacin en la trquea a travs de aberturas laterales = B D = Manguito farngeo (inflado) F = Manguito esofgico/traqueal inflado H = Marcador de la arcada dentaria; inserte hasta que el marcador quede a la altura de los dientes
Figura 6. Combitube esofagotraqueal colocado en el esfago.
Colocacin Los pasos para la colocacin a ciegas del Combitube son los siguientes: del Combitube
Paso 1 2 Accin Preparacin del equipo: Verifique la integridad de los dos manguitos segn las instrucciones del fabricante y lubrique el tubo. Preparacin del paciente: Proporcione oxgeno y ventilacin, sede al pa ciente segn indicaciones clnicas y posicinelo. Descarte las siguientes contraindicaciones para la colocacin del Combitube (segn las instruccio nes del fabricante): Persona menor de 16 aos o con una altura inferior a la recomendada por el fabricante en adultos y adultos de estatura pequea Presencia de reflejo nauseoso Enfermedad esofgica conocida o sospechada Ingestin de una sustancia custica 3 Tcnica de insercin: Sostenga el dispositivo con los manguitos desinflados para que la curva tura del tubo coincida con la curvatura de la faringe. Levante la mandbula y coloque el tubo con cuidado hasta que las lneas negras (Figura 5H) estn posicionadas entre los dientes del paciente. (No haga fuerza ni realice un intento de ms de 30 segundos de duracin.) Infle el manguito proximal/farngeo (azul) con 100 ml de aire. (Infle con 85 ml en los Combitube ms pequeos.) Luego infle el manguito distal (blanco o transparente) con 15 ml de aire. (Infle con 12 ml en los Combi tube ms pequeos).
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Paso 4
Accin Confirme la ubicacin del tubo y seleccione la luz del tubo para la venti lacin. Para seleccionar la luz del tubo apropiado que debe usar para la ventilacin, debe determinar dnde se encuentra el extremo del tubo. El extremo del tubo puede estar en el esfago o en la trquea. Colocacin esofgica: Debe haber murmullo vesicular bilateral y no debe haber ruidos en el epigastrio. Administre ventilacin a travs de la luz del tubo azul (proximal/farngeo). Esto proporciona ventilacin a travs de las aberturas laterales ubicadas en la faringe entre los dos manguitos y el aire entra en la trquea. Dado que el extremo del tubo se encuentra en el esfago, no use el tubo distal (blanco o transparente) para la ventilacin. El manguito distal tambin se encuentra dentro del esfago. Inflar ese manguito evita que las ventilaciones que usted administra por el tubo farngeo entren en el esfago. Colocacin traqueal: No hay murmullo vesicular y los ruidos epigstricos estn presentes cuando intenta ventilar a travs de la luz del tubo azul (proximal/farngeo). Deje de ventilar inmediatamente a travs de la luz del tubo azul y ventile a travs de la luz del tubo distal (blanco o transparen te) que se abre al final del extremo del tubo en la trquea. Con la coloca cin traqueal del tubo, el manguito distal realiza la misma funcin que el manguito del tubo traqueal. La deteccin de CO2 espirado (a travs de la luz del tubo de ventilacin blanco o transparente) se debe usar como confirmacin, en especial si el paciente tiene ritmo de perfusin. Colocacin desconocida: No hay murmullo vesicular ni ruidos epigs tricos. Desinfle los dos manguitos y retire el tubo lentamente, vuelva a inflar el manguito azul y luego el blanco (o transparente) (ver los pasos arriba). Si an no hay murmullo vesicular ni epigstrico, retire el tubo.
Coloque un bloqueador para la mordida, proporcione ventilacin y contine vigilando el estado del paciente y la posicin del Combitube. El bloqueador para la mordida reduce la posibilidad de obstruccin de la va area y dao del tubo. Mantngalo en su lugar hasta que retire el Combitube.
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Accesorios avanzados para la va area: Mascarilla larngea

Perspectiva general La mascarilla larngea (Figura ) es un dispositivo avanzado para la va area y se considera una alternativa aceptable al uso de un tubo traqueal. La mascarilla larngea se compone de un tubo con un saliente similar a una mascarilla con manguito en el extremo.
Figura 7. Mascarilla larngea.
Colocacin de Los pasos para la colocacin a ciegas de la mascarilla larngea (Figura 8) son la mascarilla los siguientes: larngea
Paso 1 Accin Preparacin del equipo: Verifique la integridad de la mascarilla y el tubo segn las instrucciones del fabricante. Lubrique slo la superficie posterior del manguito para evitar obstruir la abertura de la va area. Preparacin del paciente: Proporcione oxgeno y ventilacin, sede al pa ciente segn est indicado y posicinelo. Observe que el uso de la masca rilla larngea presenta riesgos de regurgitacin y aspiracin en pacientes sin respuesta. Usted debe sopesar esos riesgos y los beneficios de establecer la va area utilizando este dispositivo especfico. Tcnica de insercin (Figura 8): Introduzca la mascarilla larngea en la faringe y hgala avanzar a ciegas hasta que note resistencia. La resistencia indica que el extremo distal del tubo ha llegado a la hipofaringe. Infle el manguito de la mascarilla. Al inflar el manguito se empuja la mas carilla hacia arriba contra el orificio traqueal, lo que permite que el aire fluya por el tubo hacia la trquea. La ventilacin a travs del tubo se administra, en ltima instancia, al orifi cio del centro de la mascarilla y de all a la trquea. Para evitar traumatismos, no haga fuerza en ningn momento mientras coloca la mascarilla larngea. Nunca infle en exceso el manguito despus del inflado. El exceso de presin dentro del manguito puede provocar la colocacin incorrecta del dispositivo. Tambin puede provocar una lesin faringolarngea (como dolor de garganta, disfagia o lesin nerviosa).
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Paso 4
Accin Coloque un bloqueador para la mordida, proporcione ventilacin y contine vigilando el estado del paciente y la posicin de la mascarilla. El bloqueador para la mordida reduce la posibilidad de obstruccin de la va area y de da o del tubo. Mantngalo en su lugar hasta que retire la mascarilla larngea.
Figura 8. Colocacin de la mascarilla larngea.
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Intubacin traqueal
Perspectiva general La colocacin de un tubo traqueal, o intubacin traqueal, permite un manejo avanzado de la va area. El tubo traqueal: Mantiene la va area permeable. Permite la administracin de una alta concentracin de oxgeno. Facilita la administracin de un volumen corriente seleccionado para man tener un inflado adecuado de los pulmones. Puede proteger la va area de la aspiracin de contenido del estmago o de otras sustancias presentes en la boca, garganta o va area superior. Permite una succin eficaz de la trquea. Proporciona una va alternativa para la administracin de frmacos para la resucitacin cuando no es posible obtener un acceso intravenoso (i.v.) o intraseo (i.o.). Estos frmacos son atropina, vasopresina, adrenalina (epinefrina) y lidocana. No obstante, tenga en cuenta que la administracin de los frmacos y sus efectos tras la administracin por va traqueal son menos predecibles que con la administracin por va i.v./i.o. En la actualidad, se considera que el Combitube y la mascarilla larngea son alternativas aceptables al tubo traqueal para el manejo avanzado de la va area. La colocacin incorrecta de un tubo traqueal puede producir complicaciones graves, e incluso mortales. Por esta razn, slo el personal experimentado debe realizar las intubaciones traqueales. En la mayora de los estados de EE.UU., las leyes de prctica mdica especifican el nivel del personal auto rizado para realizar este procedimiento. Por motivos clnicos, la intubacin traqueal debe limitarse a los miembros de los equipos de salud que cumplan con los siguientes criterios: Personal bien entrenado. Personal que realiza intubaciones con frecuencia. Personal que recibe entrenamiento de prctica frecuente en esta habilidad. La colocacin de tubos traqueales se incluye dentro del alcance de la prctica definida por las reglamentaciones gubernamentales. y El personal participa en un proceso de mejora continua de la calidad para detectar la frecuencia de las complicaciones y minimizarlas.
La colocacin de un tubo traqueal es una parte importante de las maniobras de resucitacin. Pero es una prioridad mucho menos importante que propor cionar compresiones torcicas continuas de alta calidad con pocas interrup ciones, administrar desfibrilacin segn sea necesario y obtener un acceso i.v./i.o.
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Tcnica de intubacin traqueal
Muchos proveedores de SVCA no realizan la intubacin traqueal debido a las restricciones profesionales que se indicaron anteriormente. Sin embargo, todos los miembros del equipo de resucitacin deben comprender el con cepto de intubacin traqueal y los pasos involucrados. Los miembros del equipo pueden ayudar en la intubacin traqueal y deben saber cmo integrar las compresiones y las ventilaciones cuando hay un tubo traqueal colocado. A menudo, este conocimiento es ms importante que saber el procedimiento de colocacin en s. Todos los proveedores de SVCA deben saber lo siguiente: Cundo se debe intubar Cmo confirmar la correcta colocacin del tubo Cmo integrar las compresiones torcicas y las ventilaciones Cmo prevenir y reconocer el desplazamiento del tubo Cmo verificar y vigilar que haya una oxigenacin y ventilacin efectivas
Indicaciones para la intubacin traqueal
Paro cardiaco cuando la ventilacin con bolsamascarilla no es posible o no es eficaz. Paciente que responde pero presenta compromiso respiratorio y es inca paz de mantener una oxigenacin adecuada a pesar de las medidas de ventilacin no invasivas. El paciente no est en condiciones de proteger la va area (p. ej., por coma, arreflexia o paro cardiaco). Durante la intubacin traqueal en adultos que reciben RCP, un tercer provee dor que no est participando en las compresiones ni las ventilaciones puede aplicar presin sobre el cricoides (Figura 9). Esta maniobra puede proteger contra la regurgitacin del contenido gstrico y contribuye a garantizar el paso del tubo por el orificio de la trquea. Este proveedor debe mantener la presin sobre el cricoides hasta que se haya insertado el tubo traqueal, el manguito del tubo est inflado y se haya confirmado la colocacin correcta del tubo.
Maniobra de presin sobre el cricoides (maniobra de Sellick)
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Figura 9. Presin sobre el cricoides (maniobra de Sellick).
Los pasos de la maniobra de presin sobre el cricoides son:

Paso 1 2 3 4 Hallar el cartlago tiroides (nuez). Hallar la depresin blanda debajo del cartlago tiroides (membrana crico tiroidea). Hallar la protuberancia dura justo debajo de la depresin (cartlago cricoi des). Aplicar presin firme mediante un pellizco con los dedos pulgar e ndice mientras se aplica presin firme hacia la espalda del paciente y un poco ha cia la cabeza. Esta accin empuja la trquea hacia atrs contra el esfago, comprimindolo. La presin sobre el cricoides facilita la intubacin porque empuja el orificio de la trquea hacia el campo visual de la persona encar gada de la intubacin. Deje de ejercer presin slo cuando se haya confirmado la correcta coloca cin del tubo y el manguito est inflado, o cuando la persona encargada de la intubacin se lo indique. Accin
Ventilacin Durante un paro cardiaco o respiratorio, proporcione lo siguiente: con un tubo endotraqueal Volumen: El volumen debe hacer que el pecho se eleve de forma visible. Al practicar esta habilidad, trate de hacerse una idea de cul es la mag colocado nitud del volumen mientras comprime la bolsa de ventilacin. durante las compresiones Proporcione un poco ms de volumen a pacientes muy obesos. torcicas
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Frecuencia: Administre entre 8 y 10 respiraciones por minuto (alrededor de 1 respiracin cada 6 a 8 segundos) cuando administre ventilacin durante la RCP, y unas 10 a 12 respiraciones por minuto (alrededor de 1 respira cin cada 5 a 6 segundos) para la ventilacin sin compresiones torcicas (es decir, para paro respiratorio sin paro cardiaco). Cada respiracin debe durar 1 segundo. Ciclos de compresin-ventilacin: Una vez se ha colocado un dispositi vo avanzado para la va area, el reanimador que realiza las compresiones lo hace con una frecuencia de al menos 100 por minuto sin pausas para las ventilaciones. Los reanimadores deben turnarse cada 2 minutos para realizar las compresiones. Una vez el paciente est en el hospital, obtenga una radiografa torcica lo antes posible para determinar la profundidad de la insercin del tubo tra queal. Observe si se ha colocado incorrectamente en un bronquio principal. Nunca espere a tener la radiografa torcica para controlar si el tubo est mal colocado en el esfago. Debe detectar la insercin esofgica inmediatamente comprobando la colocacin del tubo tras su insercin. Confirme la coloca cin correcta mediante el examen fsico y las tcnicas de confirmacin que se comentan ms adelante (Confirmacin clnica y mediante dispositivos de la colocacin del tubo traqueal). Asegrese de evitar que el aire quede atrapado en pacientes con afecciones relacionadas con el aumento de la resistencia a la espiracin, como enfer medad pulmonar obstructiva grave y asma. Si el aire queda atrapado puede provocar presin positiva al final de la espiracin (PEEP), que puede redundar en una disminucin significativa de la presin arterial. En estos pacientes, use frecuencias de ventilacin ms bajas para permitir una espiracin ms com pleta. En casos de hipovolemia, restaure el volumen intravascular. Complicacio- La intubacin traqueal puede producir varias complicaciones. nes de la colocacin del tubo Si el tubo se coloca en el esfago, el paciente no recibir ventilacin ni oxige endotraqueal nacin a menos que est respirando espontneamente. Si usted o su equipo no detectan una intubacin esofgica, el paciente podra sufrir dao cerebral permanente o morir. Tenga cuidado al retirar y volver a colocar un tubo traqueal mal colocado. Use la ventilacin con bolsamascarilla y luego vuelva a intubar despus de evaluar las prioridades ms importantes (como compresiones torcicas continuas, desfibrilacin segn sea necesario, acceso i.v.). El tubo traqueal ayudar a reducir el riesgo de distensin gstrica, pero el proceso de inser cin requiere la interrupcin de las compresiones y podra producir complica ciones adicionales. Si no hay disponible inmediatamente un laringoscopio y un tubo, o si el intento de intubacin no es exitoso en 30 segundos, vuelva a usar la ventila cin con bolsamascarilla. Proporcione oxgeno al 100% y vuelva a intentar la intubacin a los 20 o 30 segundos.
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Traumatismos La intubacin traqueal puede provocar traumatismos significativos al pacien por el tubo te, incluidos: y efectos Laceracin de los labios o la lengua debido a la presin entre la hoja del adversos laringoscopio y la lengua o la mejilla. Dientes astillados. Laceracin de la faringe o trquea causada por el extremo de la gua del tubo traqueal. Lesin de las cuerdas vocales. Perforacin farngeaesofgica. Vmitos y aspiracin de contenidos gstricos en la va area inferior. Liberacin de concentraciones elevadas de adrenalina (epinefrina) y noradre nalina (norepinefrina), que pueden provocar presin arterial elevada, taquicar dia o arritmias. Insercin del tubo endotraqueal en un bronquio La insercin de un tubo traqueal en el bronquio principal derecho (la ms comn) o izquierdo es una complicacin frecuente. La intubacin de un bronquio no identificada ni corregida puede producir hipoxemia debido a un inflado insuficiente del pulmn no comprometido. Para determinar si el tubo traqueal se ha insertado en un bronquio, escuche el pecho para detectar murmullo vesicular bilateral. Observe tambin si la expansin de ambos lados es igual durante la ventilacin. Si sospecha que el tubo se ha insertado en el bronquio principal derecho o izquierdo, siga estos pasos: Desinfle el manguito del tubo. Mueva el tubo hacia atrs uno o dos centmetros. Confirme la colocacin correcta del tubo. Vuelva a controlar los signos clnicos del paciente, incluida la expansin torcica, el murmullo vesicular y si hay evidencia de oxigenacin.
Tambin puede solicitar una radiografa torcica porttil para verificar la colo cacin del tubo traqueal. Pero recuerde que reconocer esta complicacin es una responsabilidad clnica. Se ordena una radiografa despus de la confir macin clnica, para evaluar la correcta colocacin del tubo traqueal y su posicin. Administracin de frmacos para la resucitacin por va traqueal La administracin de frmacos por va traqueal se utiliza si no se puede establecer un acceso i.v. o i.o. Las vas i.v. e i.o. son las preferidas para la administracin de frmacos. Los proveedores usan la regla mnemotcnica NAVEL para recordar los frmacos naloxona, atropina, vasopresina, adrena lina (epinefrina) y lidocana, que se pueden administrar por el tubo traqueal. Use esta va de administracin slo si no puede obtener un acceso i.v./i.o. Adems, debe usar una dosis entre 2 y 2,5 veces mayor que la dosis para la administracin por va i.v./i.o. Mezcle la dosis del frmaco con 5 a 10 ml de solucin salina fisiolgica o agua destilada. (Nota: La absorcin de adrenalina y lidocana es mayor cuando estos frmacos se diluyen en agua destilada, pero el agua puede provocar efectos adversos en la PaO2.)
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Como se indic antes, las dosis de frmacos administradas por un tubo traqueal deben ser considerablemente ms grandes que las dosis i.v.: en tre 2 y 2,5 veces la dosis i.v. Por ejemplo, la dosis recomendada de adre nalina (epinefrina) a administrar por tubo es, como mnimo, de 2 a 2,5 mg. Una vez la medicacin se ha administrado a travs del tubo endotraqueal, realice 1 o 2 ventilaciones para facilitar el asentamiento del frmaco en las vas areas. Cuando se administra la misma cantidad de un frmaco tanto por va i.v. como por un tubo endotraqueal, la concentracin srica en el segundo caso es mucho ms baja que en la administracin i.v. Confirmacin de la colocacin del tubo endotraqueal: Examen fsico Confirme la colocacin del tubo de inmediato, evaluando la primera respi racin administrada con el dispositivo de bolsamascarilla. Esta evaluacin no debera requerir la interrupcin de las compresiones torcicas. Ninguna tcnica de confirmacin, incluidos los signos clnicos o la presencia de vapor de agua en el tubo o dispositivo, es totalmente fiable, en especial si hay paro cardiaco. Por este motivo, la AHA recomienda el uso de la evaluacin clnica y de un dispositivo para confirmar la correcta colocacin del tubo. Lo ideal es conectar un dispositivo de deteccin de CO2 para permitir la deteccin de CO2 espirado. Mientras la bolsa est comprimida, escuche a la altura del epi gastrio y observe la pared torcica para ver si hay movimiento. Si oye gorgo teo gstrico y ve que no hay expansin de la pared torcica, es que ha intuba do el esfago. Detenga las ventilaciones. Retire el tubo inmediatamente y: Reanude inmediatamente las compresiones torcicas si la RCP est en progreso. Reanude la ventilacin con bolsamascarilla o considere la utilizacin de un dispositivo avanzado para la va area alternativo. Vuelva a intentar la intubacin slo despus de haber vuelto a oxigenar al paciente (unos 30 segundos de ventilacin con bolsamascarilla con oxge no al 100%). Si tras la intubacin la pared torcica se eleva adecuadamente y no se oye gorgoteo gstrico, escuche los pulmones con auscultacin de 5 puntos: sobre el estmago, campos pulmonares anteriores izquierdo y derecho, y campos pulmonares izquierdo y derecho de la lnea axilar media. Docu mente la ubicacin del murmullo vesicular en la historia clnica del pacien te. Si tiene alguna duda, detenga las ventilaciones administradas por el tubo. Si an existen dudas acerca de la ubicacin correcta del tubo traqueal, utilice un laringoscopio para visualizar que el tubo pase a travs de las cuerdas vocales. Si el tubo parece estar en su lugar correcto, vuelva a confirmar la marca del tubo a la altura de los incisivos (registrada previamente tras introducir el tubo 1 a 2 cm ms all de las cuerdas vocales). Asegure el tubo con un dispositivo comercial diseado para este propsito o con una cinta adhesiva. Una vez asegurado el tubo, si el dispositivo comercial utilizado para ase gurarlo no evita que el paciente apriete los dientes y obstruya la va area, colquele un bloqueador para la mordida.
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Confirmacin de la colocacin del tubo endotraqueal: Dispositivos cuantitativos y cualitativos
Las Guas 2005 de la AHA de RCP y ACE recomiendan confirmar la posicin del tubo traqueal mediante una evaluacin clnica y un dispositivo para tal fin. Si el dispositivo se conecta a la bolsa antes de unirla al tubo, aumenta la eficacia y se reduce el tiempo de interrupcin de las compresiones torcicas. El personal del equipo de salud siempre debe utilizar la evaluacin clnica y un dispositivo para confirmar la ubicacin del tubo traqueal inmediatamente despus de su insercin y cada vez que se mueva al paciente. Una evalua cin detallada de los intentos de intubacin fuera del hospital ha concluido que los tubos traqueales son (1) mucho ms difciles de colocar correctamen te en dicho contexto y (2) muy propensos a no quedar en la posicin correcta o desplazarse. El entrenamiento y supervisin adecuados, la experiencia clnica frecuente y un proceso de mejora de la calidad son las claves para lograr una intubacin apropiada. Existe una variedad de dispositivos electrnicos y mecnicos disponibles para su uso tanto dentro como fuera del hospital. Existen distintos modelos de detectores de CO2 al final de la espiracin (cualitativos, cuantitativos y continuos) y de dispositivos detectores esofgicos. Estos dispositivos van de los ms sencillos y econmicos a los ms complejos y costosos.
Detectores de Existen numerosos dispositivos comerciales que reaccionan, normalmente CO2 espirado con un cambio de color, al CO2 espirado de los pulmones. Este mtodo (cualitativos) sencillo se puede utilizar inicialmente para detectar si el tubo est colocado correctamente, incluso en pacientes en paro cardiaco (Figura 10). Cuando el dispositivo de deteccin cualitativo indica la presencia de CO2 espirado significa que el tubo traqueal est en la posicin correcta. La ausencia de deteccin de CO2 por parte del dispositivo (es decir, resultado negativo de deteccin de CO2) generalmente significa que el tubo se halla en el esfago, especialmente si el paciente presenta circulacin espontnea.
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Figura 10. Confirmacin de la posicin del tubo traqueal. A. Indicador colorimtrico de dixido de carbono al final de la espiracin: el color prpura indica ausencia de dixido de carbono (probablemente se halle en el esfago). B. Indicadores colorim tricos de dixido de carbono al final de la espiracin: el color amarillo indica la pre sencia de dixido de carbono y del tubo en la va area. Observe que el dispositivo detector de dixido de carbono no puede confirmar que la profundidad de insercin del tubo sea la correcta. El tubo se debe sostener en posicin y asegurarse, una vez se verifique que la posicin es la adecuada.
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No se detecta CO2 pero el tubo est en la trquea: El tubo est en la trquea, pero el hecho de que no se detecte CO2 hace que se retire el tubo innecesa riamente. Estos resultados negativos de deteccin se deben principalmente a que la produccin de CO2 al final de la espiracin es mnima en caso de paro cardiaco. Se estima que las compresiones torcicas durante la RCP produ cen un 20% a 33% del flujo de sangre normal a los pulmones, con lo que habr muy poco CO2, si es que lo hay. Tambin suelen detectarse resultados negativos en pacientes con gran cantidad de espacio muerto (p. ej., con una embolia pulmonar significativa). Se detecta CO2 pero el tubo est en el esfago: El tubo est ubicado en el esfago; sin embargo, se detecta CO2, lo que deriva en una intubacin esofgica prolongada. Este tipo de resultados positivos se han detectado en animales que haban ingerido grandes cantidades de bebidas con gas antes del paro. Esto tiene como consecuencia la liberacin de CO2 desde el est mago y hacia el esfago durante la RCP. Para evitar este problema, la suge rencia de los fabricantes es que se evalen los resultados de CO2 detectados despus de la administracin de aproximadamente 5 o 6 respiraciones. Monitores cuantitativos de CO2 al final de la espiracin El monitor cuantitativo de CO2 al final de la espiracin es un dispositivo de confirmacin porttil. A este dispositivo se le denomina capnmetro. Registra una nica lectura cuantitativa de la concentracin de CO2 en un nico mo mento. Los capngrafos muestran de manera continua la concentracin de CO2 a medida que vara conforme transcurre el ciclo respiratorio. Estos monitores pueden confirmar que la posicin del tubo traqueal es la adecuada segundos despus del intento de intubacin. Tambin pueden detectar el deterioro del paciente que se asocia al empeoramiento del estado clnico o a la mala colocacin del tubo traqueal. La mala colocacin del tubo es un episodio adverso que tiene una frecuencia alarmante durante el trasla do de los pacientes en el mbito extrahospitalario. Dispositivos detectores esofgicos Los dispositivos detectores esofgicos (Figura 11) se utilizan para aplicar una fuerza de aspiracin en el extremo insertado del tubo traqueal. La fuerza de aspiracin se crea al tirar del mbolo de una jeringa grande (60 a 100 ml) o comprimir completamente una pera flexible de aspiracin. Una vez comprimi da, la pera queda firmemente unida al extremo del tubo que sale de la boca y luego se libera. Si el extremo del tubo se encuentra en el esfago, la aspira cin atraer la mucosa esofgica hacia el extremo del tubo, lo que impedir el movimiento del mbolo o la reexpansin de la pera de aspiracin. sta no se expandir o lo har muy lentamente.
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Figura 11. Dispositivo detector esofgico: tcnica de la pera de aspiracin. Sostenga el tubo en posicin hasta confirmar que est colocado correctamente y luego asegrelo.
A diferencia del detector de CO2 al final de la espiracin, el dispositivo detec tor esofgico no depende del flujo de sangre. Sin embargo, aunque el dispo sitivo es generalmente sensible como para detectar si el tubo traqueal est en el esfago, no es especfico en lo que se refiere a la ubicacin del tubo traqueal en la trquea. Adems, puede mostrar datos confusos en pacientes con obesidad mrbida, en etapas avanzadas del embarazo o con estatus asmtico. No existe evidencia de que el dispositivo detector esofgico sea preciso para el control continuo de la ubicacin del tubo traqueal. Por estos motivos, se debe considerar que el dispositivo detector esofgico es uno de los diversos mtodos de confirmacin de la posicin del tubo traqueal. Los resultados sugieren que el tubo no se encuentra en el esfago cuando s lo est: Puede ocurrir que el dispositivo detector esofgico sugiera que el tubo est ubicado en la trquea (no se mantiene la aspiracin en la pera) cuando en realidad se encuentra en el esfago. El dispositivo indica que el tubo est en la trquea debido a la reexpansin rpida de la pera de aspira cin. Pero la RCP o respiraciones previas con bolsa pueden haber llenado el estmago o el esfago de aire, lo que hace que la pera vuelva a expandirse o que el mbolo salga hacia fuera. Un reanimador que desconozca este hecho puede pensar que el tubo se encuentra en la trquea y dejarlo en el esfago, lo que es un error potencialmente mortal. Vase en la Tabla 2 una comparacin del desempeo cualitativo de los dispo sitivos detectores esofgicos y los detectores de CO2 al final de la espiracin, en trminos de respuestas correctas y causas ms frecuentes de resultados que se prestan a confusin.
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Causas de resultados engaosos con detectores de CO2 al final de la espiracin y dispositivos detectores esofgicos
En la Tabla 2 se enumeran las posibles causas de resultados confusos obte nidos con dispositivos detectores esofgicos y detectores de CO2 al final de la espiracin en la confirmacin de la posicin correcta del tubo traqueal. Las columnas (verticales) indican la lectura y la ubicacin real del tubo traqueal. Las filas (horizontales) indican los resultados esperados cuando se utiliza un detector colorimtrico de CO2 al final de la espiracin (A) o un dispositivo detector esofgico con pera (B). Para ambos dispositivos, suponga que el reanimador ha realizado a conciencia la intubacin y considera que el tubo traqueal est alojado en la trquea. Tabla 2. Razones por las que se producen resultados confusos con los detec tores de CO2 al final de la espiracin y los dispositivos detectores esofgicos.
A. Detector colorimtrico de CO2 al final de la espiracin Resultado Ubicacin real del dispositivo detector esofgico: Trquea Ubicacin real del dispositivo detector esofgico: Esfago (o hipofaringe)
Dixido de carbono detectado Cambio de color (o como est especi ficado por el fabri cante) (positivo = presencia de CO2)
Tubo traqueal en la trquea Motivos por los que aparen temente se detecta CO2 Continuar con las respira pese a que el tubo est en ciones. el esfago Causas: Distensin del es tmago, ingesta reciente de bebidas con gas, fuentes no pulmonares de CO2. Consecuencias: Intubacin esofgica no detectada; puede ocasionar muerte por iatrognesis.
No se detecta CO2 Sin cambio de color (o como est especi ficado por el fabri cante) (negativo = ausencia de CO2)
No se detecta CO2 pero el tubo est en la trquea Causas: Estado de flujo de sangre nulo o mnimo (por ej., paro cardiaco); paro car diaco en el que no se realiza RCP, sta es prolongada o no se realiza correctamente. Consecuencias: Extraccin innecesaria del tubo traqueal que estaba en posicin correcta. Volver a intentar la intubacin aumenta la posibilidad de otras conse cuencias adversas.
No se detecta CO2 y el tubo no est en la trquea (es decir, est en el esfago) Causas: El reanimador ha colocado el tubo en el esfa go/hipofaringe. Se ha pro ducido un episodio adverso potencialmente mortal. Consecuencias: El reanima dor se da cuenta de que el tubo no est en la trquea; identificacin adecuada y rpida, se retira el tubo inmediatamente y se vuelve a intubar al paciente.
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B. Dispositivo detector esofgico Resultado Ubicacin real del dispositivo detector esofgico: Esfago Segn el dispositivo, el tubo est en el esfago, y est en el esfago Causas: El reanimador ha colocado el tubo en el es fago/hipofaringe. Se ha pro ducido un episodio adverso potencialmente mortal. Consecuencias: El reani mador se da cuenta de que el tubo se encuentra en el esfago; se retira el tubo inmediatamente y se vuelve a intubar al paciente. Ubicacin real del dispositivo detector esofgico: Trquea Segn el dispositivo, el tubo est en el esfago, pero est en la trquea Causas: Secreciones en la trquea (mucosidad, conte nido gstrico, edema pulmo nar agudo); insercin en el bronquio principal derecho; trquea flexible (obesidad mrbida, etapa avanzada del embarazo). Consecuencias: Extraccin innecesaria del tubo traqueal que estaba en la posicin correcta. Volver a intentar la intubacin aumenta la posibi lidad de otras consecuencias adversas. Los resultados sugieren que el tubo NO est en el esfago (es decir, est en la trquea) cuando S est en la trquea El dispositivo detector esofgico indica que el tubo traqueal est ubicado en la trquea. Continuar con las ventilacio nes.
Coherente con tubo ubicado en el esfago La pera no se expan de o lo hace lenta mente (>5 segundos x 2), o no se puede aspirar con la jerin ga; esto sugiere que el extremo del tubo traqueal est en el esfago
Coherente con tubo ubicado en la trquea
La pera se expande inmediatamente o se puede tirar del Causas: mbolo de la jeringa; Afecciones que aumentan esto sugiere que el la expansin pulmonar (p. tubo traqueal est ej., EPOC, estatus asm ubicado en la trquea tico). Afecciones por las cua les el estmago se llena de aire (p. ej., ventilacin reciente con bolsamas carilla, respiracin boca mascarilla o bocaboca). Afecciones que deterioran la tonicidad del esfnter esofgico o aumentan la presin gstrica (etapa avanzada de embarazo). Consecuencias: La intuba cin esofgica no detectada puede ocasionar la muerte.
Los resultados sugieren que el tubo NO est en el esfago (es decir, est en la trquea) cuando S est en el esfago
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Ritmos fundamentales del SVCA
Parte 1 Reconocimiento de ritmos fundamentales de paro en el ECG

Conceptos bsicos La Figura 12 muestra la anatoma del sistema de conduccin cardiaco y su relacin con el ciclo electrocardiogrfico del corazn.
Haz de Bachmann Nodo sinusal Vas internodales Nodo AV Haz de His Divisin posterior Divisin anterior Fibras de Purkinje Rama derecha Periodo refractario relativo
Rama izquierda
Periodo refractario absoluto
NAV
Repolarizacin ventricular Intervalo QT Despolarizacin ventricular
B
Figura 12. Anatoma del sistema de conduccin cardiaco: relacin con el ciclo de ECG del corazn. A. Corazn: anatoma del sistema de conduccin. B. Relacin entre el ciclo cardiaco y la anatoma del sistema de conduccin.
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Ritmos en el paro cardiaco
Los ritmos electrocardiogrficos de los pacientes en paro cardiaco son: Fibrilacin ventricular (FV)/taquicardia ventricular (TV) sin pulso Actividad elctrica sin pulso (AESP) Asistolia A continuacin se muestran estos ritmos del ECG:
Fibrilacin ventricular (Figura 13) Fisiopatologa Los ventrculos estn formados por reas de miocardio normal que se alternan con reas de miocardio isqumico, lesionado o con infarto, lo que deriva en un patrn catico y asincrnico de despolarizacin y repolarizacin ventricular. En ausencia de despolarizacin ventricular organizada, los ventrculos no se pueden contraer como una unidad y no generan gasto cardiaco. El corazn tiembla y no bombea sangre. Frecuencia/complejo QRS: imposible de determinar; ausencia de P, QRS u on das T reconocibles. Ondulaciones basales entre 150 y 500 por minuto. Ritmo: indeterminado; patrn de desviaciones con aumentos (picos) y disminu ciones (valles) sbitos. Amplitud: se mide de pico a valle; a menudo se usa subjetivamente para descri bir la FV como fina (pico a valle de 2 a <5 mm), media o moderada (5 a <10 mm), gruesa (10 a <15 mm) o muy gruesa (>15 mm). Con la aparicin de la FV desaparece el pulso (el pulso puede desaparecer antes de la aparicin de la FV si antes de sta aparece un precursor frecuente de la FV: la TV rpida) El paciente tiene un colapso, no responde Boqueo o respiracin agnica Inicio de muerte irreversible Sndromes coronarios agudos (SCA) que derivan en reas miocrdicas de is quemia Cambio de TV estable a inestable, no tratado Extrasstoles ventriculares con fenmeno de R sobre T Mltiples alteraciones farmacolgicas, electrolticas o del equilibrio cidobase que prolongan el periodo resistente relativo Prolongacin primaria o secundaria del intervalo QT Electrocucin, hipoxia, entre muchas otras
Criterios de definicin segn el ECG
Manifestaciones clnicas
Etiologas frecuentes
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Figura 13. A. Fibrilacin ventricular gruesa. Observe la gran amplitud de las ondas, que varan en tamao, forma y ritmo, y representan actividad ventricular elctrica catica. Los criterios electrocardiogrficos de la FV son los siguientes: (1) Complejos QRS: no se reconocen comple jos QRS con apariencia normal; no es posible observar un patrn negativopositivonegativo (QRS) regular. (2) Frecuencia: imposible de determinar; las desviaciones elctricas son dema siado rpidas y desorganizadas como para llevar la cuenta. (3) Ritmo: no es posible discernir un patrn rtmico regular; las ondas elctricas varan en tamao y forma; el patrn est com pletamente desorganizado. B. Fibrilacin ventricular fina. En comparacin con la Figura 13A, la amplitud de la actividad elctrica est mucho ms reducida. Observe la ausencia total de com plejos QRS. En trminos de electrofisiologa, pronstico y probable respuesta clnica al intento de desfibrilacin, agentes adrenrgicos o antiarrtmicos, puede llegar a ser difcil distinguir este patrn rtmico del de la asistolia.
Actividad elctrica sin pulso (AESP) Fisiopatologa Los impulsos de conduccin cardiaca forman un patrn organizado pero no pro ducen contraccin del miocardio (anteriormente se conoca a esta afeccin con el nombre de disociacin electromecnica); o llenado ventricular insuficiente duran te la distole; o contracciones ineficaces El ritmo muestra actividad elctrica organizada (no FV/TV sin pulso) Normalmente no tan organizada como el ritmo sinusal normal Puede ser de complejo estrecho (QRS <0,10 mm) o ancho (QRS >0,12 segun dos); rpida (>100 por minuto) o lenta (<60 por minuto) Puede ser estrecha (etiologa no cardiaca) o ancha (a menudo de etiologa cardia ca), y puede ser lenta (de etiologa cardiaca) o rpida (a menudo de etiologa no cardiaca) El paciente tiene un colapso, no responde Boqueo agnico o apnea No hay pulso detectable mediante palpacin (en aquellos casos conocidos como seudo-AESP, se puede presentar presin sistlica muy baja)
Manifestaciones clnicas
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Utilice la regla mnemotcnica de las H y las T para recordar las posibles causas de la AESP: Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (acidosis) Hipo/hipercaliemia Hipoglucemia Hipotermia Txicos (comprimidos, es decir, sobredosis, ingestin de frmacos) Taponamiento cardiaco Tensin, neumotrax a Trombosis coronaria (SCA) o pulmonar (embolia) Traumatismo
Asistolia (Figura 14) Criterios de definicin segn el ECG Tradicionalmen te, la asistolia se presenta como una lnea plana; prcticamente no existen los criterios de de finicin Manifestaciones clnicas Etiologas frecuentes Frecuencia: no se observa actividad ventricular o 6 complejos por minuto; la denominada asistolia con ondas P ocurre cuando hay impulsos auriculares nicamente (ondas P) Ritmo: no se observa actividad ventricular o 6 complejos por minuto PR: no se puede determinar; ocasionalmente se observa onda P pero, por defini cin, debe haber ausencia de la onda R Complejo QRS: no se observan desviaciones congruentes con complejo QRS
Posible boqueo o respiracin agnica (etapa temprana); el paciente no responde Ausencia de pulso o presin arterial Paro cardiaco Fallecimiento (muerte) Isquemia/hipoxia, por muchas causas Insuficiencia respiratoria aguda (sin oxgeno, apnea, asfixia) Descarga elctrica masiva (p. ej., electrocucin, electrocucin por rayo) Puede representar el aturdimiento del corazn inmediatamente despus de la des fibrilacin (descarga administrada para eliminar la FV), antes de que se reanude el ritmo espontneo
Figura 14. Ritmo de la asistolia ventricular. Este paciente no tiene pulso y no responde. Obsrvense los 2 complejos similares al QRS al inicio de la pantalla que muestra el ritmo. Estos complejos representan una cantidad mnima de actividad elctrica, probablemente latidos de escape ventricular. Este patrn representa actividad elctrica sin pulso? Obsrvese la seccin prolongada en la que hay ausencia total de actividad elctrica. En este momento el paciente presenta asistolia.
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Parte 2 Reconocimiento de ritmos seleccionados en el ECG que no indican paro

Reconocimiento de taquiarritmias supraventriculares
Taquicardia sinusal (Figura 15) Fisiopatologa Criterios de definicin y caractersticas segn el ECG Manifestaciones clnicas Etiologas frecuentes Ninguna: es ms un signo fsico que una arritmia o patologa Formacin y conduccin normales de los impulsos Frecuencia: >100 por minuto Ritmo: sinusal PR: normalmente <0,20 segundos P por cada complejo QRS Complejo QRS: normal
Ninguna es especfica de la taquicardia Posible presencia de sntomas producidos por la causa de la taquicardia (fiebre, hipovolemia, etc.) Ejercicio normal Fiebre Hipovolemia Estimulacin adrenrgica, ansiedad Hipertiroidismo
Figura 15. Taquicardia sinusal.
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Fibrilacin auricular (Figura 16) y flutter (aleteo) auricular (Figura 17) Fisiopatologa Impulsos auriculares ms rpidos que los impulsos sinoauriculares (nodo SA) Fibrilacin auricular: los impulsos toman vas mltiples, caticas y aleatorias a travs de las aurculas Flutter (aleteo) auricular: los impulsos toman un rumbo circular alrededor de las aurculas, formando ondas de flutter (aleteo) Fibrilacin auricular Criterios de defi- Frecuencia nicin y caractersticas segn el ECG (Que permiten distinguir en tre fibrilacin y flutter [aleteo] auricular; todas las dems ca ractersticas son Ritmo iguales.) Fibrilacin auricular: Un axioma clnico clsico: Un ritmo irregularmente irregular, con variacin Ondas P en el intervalo y la amplitud entre las ondas R, es fibrilacin PR auricular. ste es normalmente QRS fiable. Tambin puede observar se en la taqui cardia auricular multifocal. Clave del flutter (aleteo) auricular: Ondas de flutter (aleteo) con el clsico patrn de dien tes de sierra. Manifestaciones clnicas Los signos y sntomas son funciones de la frecuencia de respuesta ventricular a las ondas de fibrilacin auricular; la fibrilacin auricular con respuesta ventricu lar rpida se puede caracterizar por disnea durante el ejercicio, falta de aire y, a veces, edema agudo de pulmn La prdida de contraccin auricular puede derivar en disminucin del gasto car diaco y reduccin de la perfusin coronaria Ritmo irregular que a menudo se percibe como palpitaciones Puede ser asintomtica Respuesta ventricular muy variable con respecto a la fre cuencia auricular Puede ser normal o lenta si la conduccin del nodo AV es anormal (p. ej., sndrome de nodo sinusal enfermo) Flutter (aleteo) auricular Frecuencia auricular de 220 a 350 por minuto La respuesta ventricular es una funcin del bloqueo del nodo AV o la conduccin de los impulsos auriculares La respuesta ventricular rara vez es >150 a 180 latidos debido a limitaciones en la conduccin del nodo AV
Irregular (tpico irregularmente Regular (a diferencia de la fibri irregular) lacin auricular) El ritmo ventricular suele ser regular Establecer la frecuencia en funcin del ritmo auricular, p. ej., 2 a 1; 4 a 1 nicamente ondas caticas de fibrilacin auricular Crea una lnea inicial variable No se puede medir Sigue durando 0,10 a 0,12 segundos a menos que el complejo QRS se distorsione debido a fibrilacin, ondas de flutter (aleteo) o defectos de conduccin a travs de los ventrculos No se observan ondas P reales Tpicamente, ondas de flutter (aleteo) con el patrn dientes de sierra
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Sndromes coronarios agudos, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva Afeccin en la vlvula mitral o tricspide Hipoxia, embolia pulmonar aguda Inducida por frmacos: digoxina o quinidina; agonistas de los receptores , teofilina Hipertensin Hipertiroidismo
Figura 16. Fibrilacin auricular.
Figura 17. Flutter (aleteo) auricular.
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TSV mediada por haz accesorio (Figura 18); puede incluir taquicardia por reentrada del nodo AV o taquicardia por reentrada AV. Fisiopatologa Fenmeno de reentrada: los impulsos se reciclan repetidamente en el nodo AV porque un circuito anormal del ritmo permite que una onda de despolarizacin se mueva en crculos. Normalmente la despolarizacin se desplaza en sentido anter grado (hacia delante) a travs de la va anormal y luego cierra el crculo en sentido retrgrado a travs del tejido de conduccin normal. Frecuencia: excede el lmite superior de la taquicardia sinusal en reposo (>120 a 130 por minuto), rara vez <150 por minuto, pero a menudo supera los 250 por minuto Ritmo: regular Ondas P: rara vez se observan porque la frecuencia rpida hace que las ondas P queden escondidas en las ondas T que las preceden, o son difciles de detectar porque su origen est en la regin baja de la aurcula Complejo QRS: normal, estrecho (normalmente 0,10 segundos)
Criterios de definicin y caractersticas segn el ECG Clave: Taquicar dia regular de complejo estre cho, sin ondas P y con aparicin o cese sbitos Nota: Para justificar el diagnstico de taquicardia supraventricular (TSV) por reen trada, algunos expertos exigen que se capte el inicio o cese sbitos en una tira de monitori zacin Manifestaciones clnicas Etiologas frecuentes
Al inicio, el paciente siente palpitaciones; est ansioso, incmodo Baja tolerancia al ejercicio con frecuencias muy elevadas Pueden presentarse sntomas de taquicardia inestable Muchos pacientes con TSV tienen una va de conduccin accesoria En las personas que no presentan ninguna otra afeccin, existen muchos facto res que pueden provocar una TSV por reentrada: cafena, hipoxia, tabaquismo, estrs, ansiedad, privacin del sueo, numerosos medicamentos La frecuencia de la TSV aumenta en pacientes afectados por enfermedad corona ria, enfermedad pulmonar obstructiva crnica e insuficiencia cardiaca congestiva
Figura 18. Ritmo sinusal con una TSV por reentrada.
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Reconocimiento de taquiarritmias ventriculares

TV monomrfica (Figura 19) Fisiopatologa Se lentifica la conduccin de impulsos en zonas de lesin, infarto o isquemia ventriculares Estas reas sirven tambin como fuentes de impulsos ectpicos (focos irritables) Estas reas de lesin pueden hacer que el impulso tome un rumbo circular, que derive en un fenmeno de reentrada y despolarizaciones rpidas y repetitivas Frecuencia: frecuencia ventricular >100 por minuto; tpicamente de 120 a 250 por minuto Ritmo: ritmo ventricular regular PR: ausente (el ritmo presenta disociacin auriculoventricular [AV]) Ondas P: rara vez observadas, pero presentes; la TV es una forma de disociacin AV, una caracterstica distintiva de las taquicardias de complejo ancho de origen ventricular, a diferencia de las taquicardias supraventriculares con aberrancias de la conduccin Complejo QRS: ancho y extrao, complejos similares a extrasstoles ventricu lares >0,12 segundos, con una onda T de gran tamao y polaridad opuesta a la del complejo QRS Latidos de fusin: posibilidad de captar ocasionalmente una onda P conducida. El complejo QRS resultante es un hbrido, en parte normal y en parte ventricular TV no sostenida: dura <30 segundos y no necesita ninguna intervencin
Criterios de definicin segn el ECG Clave: En todos los complejos QRS se observa la misma morfo loga o forma Notas: 3 extrasstoles ventriculares consecutivos o ms indican TV Una TV de <30 segundos de duracin es una TV no sostenida Una TV de >30 segundos de duracin es una TV sostenida Manifestaciones clnicas
Tpicamente se desarrollan sntomas de disminucin del gasto cardiaco (ortosta sis, hipotensin, sncope, limitaciones de la actividad fsica, etc.) La TV monomrfica puede ser asintomtica, pese a la creencia ampliamente difundida de que la TV sostenida siempre provoca sntomas La TV no tratada y sostenida se deteriorar y transformar en TV inestable, y a menudo FV Un episodio isqumico agudo (vase Fisiopatologa) con reas de irritabilidad ventricular que derivan en extrasstoles ventriculares Extrasstoles ventriculares que ocurren durante el periodo resistente relativo del ciclo cardiaco (fenmeno de R sobre T) Intervalo QT prolongado inducido por frmacos (antidepresivos tricclicos, procai namida, digoxina, algunos antihistamnicos de accin prolongada)
Figura 19. TV monomrfica con una frecuencia de 150 por minuto: complejos QRS anchos (flecha A) con ondas T de polaridad opuesta (flecha B).
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TV polimrfica (Figura 20) Fisiopatologa Se lentifica la conduccin de impulsos en mltiples zonas de lesin, infarto o isquemia ventriculares Esas zonas tambin son una fuente de impulsos ectpicos (focos irritables); los focos irritables se dan en mltiples zonas de los ventrculos y, por lo tanto, son polimrficos Esas zonas de lesin pueden hacer que los impulsos adopten un curso circular, lo que lleva al fenmeno de reentrada y a despolarizaciones rpidas y repetitivas Frecuencia: frecuencia ventricular >100 por minuto; tpicamente de 120 a 250 por minuto Ritmo: slo el ventricular es regular PR: no existe Ondas P: se observan con poca frecuencia pero estn presentes; la TV es una forma de disociacin AV Complejos QRS: se observa variacin y falta de coherencia considerables en los complejos QRS Es comn que se deteriore rpidamente y pase a TV sin pulso o FV Presencia de sntomas de gasto cardiaco disminuido (ortostasis, hipotensin, mala perfusin, sncope, etc.) antes del paro cardiorrespiratorio Con poca frecuencia, TV sostenida Un episodio isqumico agudo (vase Fisiopatologa) con reas de irritabilidad ventricular Extrasstoles ventriculares que ocurren durante el periodo refractario relativo del ciclo cardiaco (fenmeno de R sobre T) Intervalo QT prolongado inducido por frmacos (antidepresivos tricclicos, procai namida, sotalol, amiodarona, ibutilida, dofetilida, algunos antipsicticos, digoxina, algunos antihistamnicos de accin prolongada) Sndromes de intervalo QT prolongado congnitos
Criterios de definicin segn el ECG Clave: Se ob serva variacin y falta de co herencia consi derables en los complejos QRS Manifestaciones clnicas
Figura 20. TV polimrfica: los complejos QRS muestran mltiples morfologas.
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Torsades de pointes (un subtipo especial de TV polimrfica) (Figura 21) Fisiopatologa Fisiopatologa especfica de las torsades: Intervalo QT anormalmente largo (ECG inicial) (vase la tabla de Intervalo QT mximo en el libro de bolsillo Gua de ACE) Lleva a un aumento del periodo resistente relativo (periodo vulnerable) del ciclo cardiaco. Esto aumenta la probabilidad de que se produzca un foco irritable (ex trasstole ventricular) en la onda T (periodo vulnerable o fenmeno de R sobre T) El fenmeno R sobre T a menudo induce una TV Frecuencia auricular: no se puede determinar Frecuencia ventricular: 150 a 250 complejos por minuto Ritmo: slo ritmo ventricular irregular PR: no existe Ondas P: no existen Complejos QRS: muestran un clsico patrn en huso (consulte Clave a la izquierda)
Criterios de definicin segn el ECG Clave: Los complejos QRS muestran un patrn en huso en el que la amplitud de la TV aumenta y luego baja con un patrn regular (lo que crea el huso). A la desviacin inicial al inicio del huso (p. ej., negativo) siguen comple jos de polaridad opuesta (p. ej., positivos) o des viaciones al ini cio del siguiente huso (lo que crea una expresin cclica) Manifestaciones clnicas
Tiende a deteriorarse sbitamente y convertirse en TV sin pulso o FV Son tpicos los sntomas de gasto cardiaco disminuido (ortostasis, hipotensin, sncope, signos de mala perfusin, etc.) Torsades estables, la presencia de torsades sostenidas no es frecuente Se trata con descargas no sincronizadas de energa alta (desfibrilacin).
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Lo ms comn es que se d en pacientes con intervalo QT prolongado debido a muchas causas: Inducido por frmacos (drogas): antidepresivos tricclicos, procainamida, sotalol, amiodarona, ibutilida, dofetilida, algunos antipsicticos, digoxina, algunos antihis tamnicos de accin prolongada Alteraciones electrolticas y metablicas (la hipomagnesemia es el prototipo) Formas de sndrome de QT largo congnitas Episodios isqumicos agudos (vase Fisiopatologa)
Figura 21. Torsades de pointes: un subtipo especial de TV polimrfica. A. Inicio de un huso. Observe la desviacin negativa inicial y el aumento de la amplitud del complejo QRS. B. Fin de un huso y comienzo de un nuevo ciclo. C. Fin de un ciclo y comienzo del siguiente huso. Observe la desviacin inicial positiva y la variacin en forma de huso de la amplitud del complejo QRS.
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Reconocimiento de una bradicardia sinusal

Bradicardia sinusal (Figura 22) Fisiopatologa Los impulsos se originan en el nodo sinoauricular a una frecuencia lenta Puede ser fisiolgica Puede ser un signo fsico, como en la taquicardia sinusal Frecuencia: <60 por minuto Ritmo: sinusal regular PR: regular, <0,20 segundos Ondas P: tamao y forma normal; todas las ondas P van seguidas por un com plejo QRS, todos los complejos QRS van precedidos por una onda P Complejo QRS: estrecho; 0,10 segundos en ausencia de defecto de la con duccin intraventricular
Criterios de definicin segn el ECG Clave: Ondas P regulares segui das de comple jos QRS regula res a frecuencias <60 por minuto Nota: A menudo un signo fsico ms que un ritmo anormal Manifestaciones clnicas
Por lo general es asintomtica en reposo Con el aumento de la actividad y la disfuncin del ndulo sinusal, una frecuencia lenta persistente puede llevar a sntomas de fatiga fcil, disnea, mareos, sncope o hipotensin Puede ser normal en personas con una buena condicin fsica Episodios vasovagales, como vmitos, maniobra de Valsalva, estmulos rectales, presin inadvertida en el seno carotdeo (sndrome del afeitado) Sndromes coronarios agudos que afectan a la circulacin al nodo sinoauricular (arteria coronaria derecha); casi siempre infarto agudo de miocardio (IAM) inferior Efectos farmacolgicos adversos, como betabloqueantes o bloqueantes de los canales de calcio, digoxina, quinidina
Figura 22. Bradicardia sinusal.
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Reconocimiento de un bloqueo auriculoventricular (AV)

Bloqueo AV de primer grado (Figura 23) Fisiopatologa La conduccin de impulsos es ms lenta (bloqueo parcial) en el ndulo AV con un intervalo fijo Puede ser un signo de otro problema o de una alteracin primaria de la conduc cin Frecuencia: el bloqueo cardiaco de primer grado se puede ver con ritmos corres pondientes a bradicardia sinusal y taquicardia sinusal, as como un mecanismo normal del nodo sinusal Ritmo: sinusal, regular, tanto en las aurculas como en los ventrculos PR: prolongado, >0,20 segundos, pero no vara (fijo) Ondas P: tamao y forma normal; todas las ondas P van seguidas por un com plejo QRS, todos los complejos QRS van precedidos por una onda P Complejo QRS: estrecho; 0,10 segundos en ausencia de defecto de conduc cin intraventricular Por lo general asintomtico Muchos bloqueos AV de primer grado se deben a frmacos (drogas), por lo gene ral, los bloqueantes del nodo AV: betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridnicos y digoxina Cualquier afeccin que estimule el sistema nervioso parasimptico (como reflejo vasovagal) IAM que afecta a la circulacin al nodo AV (arteria coronaria derecha); casi siem pre IAM inferior
Criterios de definicin segn el ECG Clave: Intervalo PR superior a 0,20 segundos
Manifestaciones clnicas Etiologas frecuentes
Figura 23. Bloqueo AV de primer grado.
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Bloqueo de segundo grado de tipo I (Mobitz IWenckebach) (Figura 24) Fisiopatologa Localizacin de la patologa: nodo AV El suministro de sangre al nodo AV llega a partir de ramas de la coronaria derecha (circulacin derecha dominante) La conduccin de los impulsos hacia el nodo AV se hace progresivamente ms lenta (lo que produce un intervalo PR creciente), hasta que un impulso sinusal se bloquea por completo y no lo sigue un complejo QRS Frecuencia: frecuencia auricular ligeramente ms rpida que la ventricular (debido a la disminucin de la conduccin); por lo general, dentro de un intervalo normal Ritmo: los complejos auriculares son regulares y los ventriculares son irregulares en relacin al momento en que se producen (debido a la prdida de un latido); es posible que se observen ondas P regulares en medio de QRS irregulares PR: se produce un alargamiento progresivo del intervalo PR de un ciclo a otro; despus, una onda P no est seguida por un complejo QRS (prdida de un latido) Ondas P: tamao y forma normal; ocasionalmente una onda P no est seguida por un QRS (prdida de un latido) Complejo QRS: 0,10 segundos casi siempre, pero un QRS no se conduce (no se expresa) peridicamente Debido a la bradicardia: Casi siempre asintomtica Sntomas: dolor en el pecho, disnea, disminucin del nivel de conciencia Signos: hipotensin, shock, congestin pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, angina Agentes bloqueantes del nodo AV: betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridnicos, digoxina Afecciones que estimulan el sistema nervioso parasimptico Sndrome coronario agudo que compromete a la coronaria derecha
Criterios de definicin segn el ECG Clave: Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P no est seguida por un complejo QRS (prdida de un latido) Manifestaciones clnicas, relacionadas con la frecuencia Etiologas frecuentes
Figura 24. Bloqueo AV de segundo grado de tipo I. Observe el alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P (flecha) no est seguida por un QRS.
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Bloqueo AV de segundo grado de tipo II (infranodal) (Mobitz II) (Figura 25) Fisiopatologa El sitio del bloqueo es casi siempre debajo del nodo AV (infranodal) en el haz de His (infrecuente) o en las ramas La conduccin de impulsos es normal a travs del nodo, por lo tanto no hay blo queo de primer grado ni prolongamiento previo del intervalo PR Frecuencia auricular: por lo general de 60 a 100 por minuto Frecuencia ventricular: por definicin (debido al bloqueo de los impulsos) ms lenta que la auricular Ritmo: auricular = regular, ventricular = irregular (debido al bloqueo de los impul sos) PR: constante y fijo; no hay prolongacin progresiva como en el bloqueo de se gundo grado tipo Mobitz I, una caracterstica distintiva Ondas P: de tamao y forma tpicos; por definicin, algunas ondas P no estn seguidas por un complejo QRS Complejo QRS: estrecho (0,10 segundos), implica un bloqueo alto en relacin con el ndulo AV; ancho (>0,12 segundos), implica un bloqueo bajo en relacin con el ndulo AV Debido a la bradicardia: Sntomas: dolor en el pecho, disnea, disminucin del nivel de conciencia Signos: hipotensin, shock, congestin pulmonar, insuficiencia cardiaca con gestiva, IAM Sndrome coronario agudo con isquemia en la porcin distal del sistema de con duccin
Manifestaciones clnicas, relacionadas con la frecuencia Etiologas frecuentes
Figura 25. A. Tipo II (bloqueo alto): Intervalos PRQRS regulares hasta que se produ cen dos latidos que no se conducen; los complejos QRS en el lmite de lo normal indi can bloqueo nodal alto o bloqueo nodal. B. Tipo II (bloqueo bajo): Intervalos PRQRS regulares hasta que se producen latidos no conducidos; los complejos QRS anchos indican bloqueo infranodal.
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Bloqueo AV de tercer grado y disociacin AV (Figura 26) Lesin o dao en el sistema de conduccin cardiaca, de modo que no hay paso Punto destade impulsos (bloqueo completo) entre aurculas y ventrculos (ni antergrado ni cado en la fisiopatologa: retrgrado) La disociacin Ese bloqueo completo se puede dar en distintas zonas anatmicas: AV es la clase Nodo AV (bloqueo nodal alto, de la unin o supranodal) que lo define; Haz de His el bloqueo AV Ramas (bloqueo bajo o infranodal) de tercer grado o completo es un tipo de disociacin AV. Por conven cin (no actua lizada), si la despolarizacin ventricular de escape es ms rpida que la frecuencia auricular, hay una disociacin AV; si la frecuencia ventricular es ms lenta que la auricular, hay un bloqueo AV de tercer grado. Criterios de definicin segn el ECG Clave: El blo queo de tercer grado (vase Fisiopatologa) hace que las aurculas y los ventrculos se despolaricen de forma indepen diente, sin que haya relacin entre ellos (diso ciacin AV). Frecuencia auricular: por lo general, de 60 a 100 por minuto; impulsos comple tamente independientes (disociados) de la frecuencia ventricular ms baja Frecuencia ventricular: depende de la frecuencia que tengan los latidos de escape ventricular: Frecuencia de escape ventricular ms lenta que la frecuencia auricular = blo queo AV de tercer grado (frecuencia = 20 a 40 por minuto) Frecuencia de escape ventricular ms rpida que la frecuencia auricular = disociacin AV (frecuencia = 40 a 55 por minuto) Ritmo: el ritmo auricular y el ventricular son regulares pero independientes (diso ciados) PR: por definicin, no hay relacin entre las ondas P y las ondas R Ondas P: de tamao y forma tpicos Complejo QRS: estrecho (0,10 segundos), implica un bloqueo alto en relacin con el nodo AV; ancho (>0,12 segundos), implica un bloqueo bajo en relacin con el nodo AV
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Manifestaciones clnicas, relacionadas con la frecuencia Etiologas frecuentes
Debido a la bradicardia: Sntomas: dolor en el pecho, disnea, disminucin del nivel de conciencia Signos: hipotensin, shock, congestin pulmonar, insuficiencia cardiaca con gestiva, IAM Sndrome coronario agudo con isquemia en la porcin distal del sistema de con duccin En especial, compromiso de la descendiente anterior izquierda y de ramas para el septum interventricular (que irrigan las ramas del sistema de conduccin)
Figura 26. Bloqueo AV de tercer grado: ondas P regulares de 50 a 55 por minuto; lati dos ventriculares de escape regulares de 35 a 40 por minuto; no hay relacin entre las ondas P y los latidos de escape.
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Desfibrilacin
Parte 1 Desfibrilacin y seguridad

Desfibrilacin manual
Utilizacin de un desfibrilador/monitor manual Cuando se usa un desfibrilador/monitor manual, realice una verificacin del ritmo como indica en el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio. Se puede realizar conectando los parches (electrodos adhesivos) del desfibrilador o colocando las paletas del desfibrilador en el pecho (con una superficie de conduccin apropiada o con gel) y usando la caracterstica comprobacin rpida de las paletas. Dado que los parches autoadhesivos de los monitores/desfibriladores son igual de eficaces que los parches con gel o pasta y que las paletas, y que se pueden colocar antes de un paro cardiaco para permitir la monitorizacin y la administracin rpida de una descarga cuando sea necesario, se deben uti lizar los parches autoadhesivos de forma sistemtica en lugar de las paletas convencionales. Ya sea utilizando los parches autoadhesivos o las paletas, el proveedor de SVCA debe tener mucho cuidado de no demorar la descarga y, durante la RCP, debe minimizar el intervalo entre la ltima compresin y la administracin de la descarga. Se ha demostrado que las demoras en la administracin de la primera descarga duran aproximadamente entre 20 y 30 segundos, lapso que ya no es aceptable. Si la RCP est en progreso, las compresiones torcicas deben continuar hasta que los parches autoadhesi vos del desfibrilador estn colocados en el pecho y el desfibrilador manual est listo para analizar el ritmo. Cuando identifique una FV/TV sin pulso, administre inmediatamente 1 des carga. Use los siguientes niveles de energa: Manual bifsico: especfico para cada dispositivo (en general, se seleccio na un nivel de energa de 120 J con una onda bifsica rectilnea y un nivel de 150 a 200 J con una onda bifsica exponencial truncada); si no conoce la dosis especfica para el dispositivo que ha demostrado ser eficaz para la eliminacin de la FV, use 200 J Monofsico: 360 J Despus de administrar la descarga, reanude inmediatamente la RCP, com primiendo fuerte y rpido (frecuencia de compresiones, 100 por minuto). Per mita que el pecho regrese completamente a su posicin original y minimice las interrupciones entre las compresiones. Conexin de las 3 derivaciones del monitor La mayora de los monitores usan tres derivaciones: blanca, roja y negra. BLANCA a la DERECHA ROJA a las COSTILLAS La DERIVACIN RESTANTE va al HOMBRO IZQUIERDO La siguiente tabla explica estas instrucciones con mayor detalle.
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Conecte...
Dnde...
Derivacin BLANCA a la DERECHA Lado derecho del pecho, justo debajo de la clavcula derecha Derivacin ROJA a las COSTILLAS La DERIVACIN RESTANTE va al HOMBRO IZQUIERDO Lnea axilar media, debajo del punto esperado de impulso mximo del corazn Lado izquierdo del torso, justo debajo del ex tremo distal de la clavcula izquierda
Seguridad y alejarse del paciente

Alejamiento de usted y su equipo Para garantizar la seguridad de la desfibrilacin, sea sta manual o automti ca, el operador del desfibrilador siempre debe anunciar que se va a adminis trar una descarga y realizar una comprobacin visual para asegurarse de que nadie est en contacto con el paciente. El operador tiene la responsabilidad de alejar a todos los reanimadores del paciente antes de la administra cin de las descargas. Siempre que use un desfibrilador, diga con voz firme advertencia de desfibrilacin o aljense para desfibrilacin antes de cada descarga. El propsito de esta advertencia es asegurarse de que nadie est en contacto con el paciente y de que no est circulando oxgeno por el pecho del paciente o que no est circulando libremente por los parches (electrodos adhesivos). Usted debe pronunciar la advertencia rpidamente para minimizar el tiempo entre la ltima compresin y la administracin de la descarga. Por ejemplo: Descarga a la cuenta de tres. Uno, me alej. (Verifique que usted no tiene ningn punto de contacto con el paciente, la camilla ni el resto del equipo.) Dos, aljense. (Asegrese de que nadie est tocando al paciente. Nadie incluye a los proveedores que estn realizando las compresiones torcicas, estableciendo el acceso i.v., insertando los catteres o realizando la ventila cin y el mantenimiento de la va area.) Asegrese de que todo el personal se aleje del paciente, retire sus manos del paciente y deje de tocar cualquier dispositivo u objeto que est en contacto con l. Cualquier miembro del personal que est en contacto indirecto con el paciente, como el encargado de sostener la bolsa de ventilacin conectada a un tubo traqueal, tambin debe interrumpir ese contacto. El responsable del soporte de la va area y la ventilacin debe asegurarse de que no est fluyendo oxgeno alrededor de los parches adhesivos (o paletas) ni a travs del pecho del paciente. Tres, todos fuera. (Verifique visualmente que nadie contine en contacto con el paciente o la camilla.)
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No ser necesario que use estas mismas palabras. Pero es fundamental que advierta a los otros que est a punto de administrar una descarga y que todos se alejen del paciente. La mayora de los desfibriladores externos automticos (DEA) y desfibrila Nota final sobre los des- dores manuales modernos usan ondas bifsicas. Tmese un tiempo para fibriladores aprender a manejar el desfibrilador utilizado en su lugar de trabajo y las configuraciones de energa. Recuerde que la desfibrilacin precoz aumenta las posibilidades de supervivencia del paciente. La validez de ese principio es independiente del tipo de desfibrilador u onda.
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Parte 2 Lista de comprobacin del DEA

Lista de comprobacin diaria/semanal del estado del DEA y disponibilidad para el uso Fecha ________________ Periodo que abarca, desde _________ hasta ___________ Nombre/Identificacin de la organizacin ____________________________________________ Fabricante/N. de modelo ______________________________________ N. de serie/Identificacin ____________
Al inicio de cada turno o en el momento programado, inspeccione el dispositivo con la siguiente lista de comprobacin. Anote si hay incoherencias, problemas o acciones correctivas adoptadas. Si el dispositivo no est listo para el uso o no funciona, escriba FDS en la lnea deda del mes y anote los problemas en el registro de acciones correctivas. 1. Unidad del desfibrilador a. Limpia, sin derrames ni obstrucciones b. Envase intacto 2. Cables y conectores del desfibrilador a. Inspeccinelos para ver si hay cortes, cables rotos o daos b. Los conectores se pueden enchufar bien 3. Hay suministros disponibles a. Dos juegos de parches para el desfibrilador no caducados, en paquetes hermticamente cerrados b. Equipo de proteccin personal: guantes, dispositivo de barrera (o equivalente) c. Maquinilla de afeitar y tijeras d. Toalla de mano e. Dispositivo adicional de documentacin de eventos* f. Papel para el ECG* g. Electrodos para el monitor del ECG* h. Mdulo/llave de SVA (o equivalente)* 4. Suministro de energa a. Verifique que haya batera(s) totalmente cargada(s) colocada(s) b. Batera cargada de repuesto disponible* c. Cambiar las bateras segn las especificaciones del fabricante* d. Enchufe AC conectado a la toma de corriente* 5. Indicadores y pantalla de visualizacin a. Visualizacin de ENCENDIDO y autocomprobacin OK* b. La pantalla del monitor del ECG funciona* c. No hay mensajes/indicadores de error o de servicio requerido* d. Se muestra la hora correcta, sincronizada con el centro de envo de ayuda 6. Papel para el ECG y dispositivo de documentacin de eventos a. El dispositivo de documentacin de eventos funciona y est en su lugar* b. Papel adecuado para el ECG* c. El equipo del ECG funciona* 7. Ciclo de carga/muestra para la desfibrilacin a. Compruebe con el procedimiento de prueba recomendado por el fabricante b. Identifica los ritmos desfibrilables* c. Selecciona el nivel de energa adecuado* d. Detecta descargas aceptables* 8. DEA devuelto al paciente listo para usar
*Slo se aplica si el dispositivo posee esa capacidad o caracterstica, o si as lo requieren las autoridades mdicas.
Registro de acciones correctivas ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
Da del mes/Firma/ N. de unidad 1. ________________ 2. ________________ 3. ________________ 4. ________________ 5. ________________ 6. ________________ 7. ________________ 8. ________________ 9. ________________ 10. ________________ 11. ________________ 12. ________________ 13. ________________ 14. ________________ 15. ________________ 16. ________________ 17. ________________ 18. ________________ 19. ________________ 20. ________________ 21. ________________ 22. ________________ 23. ________________ 24. ________________ 25. ________________ 26. ________________ 27. ________________ 28. ________________ 29. ________________ 30. ________________ 31. ________________ Ejemplo de entrada: 5. John Jones (firma)/ Aid 2 revis el disposi tivo Aid 2 el da 5 de este mes y hall que est listo para usar.
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Accesos para la administracin de medicamentos
Parte 1 Introduccin
Prioridades correctas Histricamente, en el SVCA los frmacos se administraban por va intraveno sa (i.v.) o endotraqueal. Pero las nuevas opiniones cientficas y de consenso han revisado la prioridad de las vas de acceso y de administracin de frma cos. Recuerde, no se ha demostrado que ninguno de los frmacos adminis trados durante el paro cardiaco mejore la supervivencia hasta el alta hospita laria o la funcin neurolgica tras el paro cardiaco. Durante un paro cardiaco, las prioridades son la RCP bien realizada y la desfibrilacin temprana. La importancia de la administracin de frmacos es secundaria. La importancia de la insercin de un dispositivo avanzado para la va area, ya sea para la administracin de frmacos o para la ventilacin, es secundaria, a menos que la ventilacin con bolsamascarilla sea ineficaz. La absorcin de los frmacos administrados por va endotraqueal es im predecible y se desconoce la dosificacin ptima. Por este motivo, cuando no se dispone de un acceso por va i.v. se prefiere el acceso por va i.o. Va intravenosa Para la administracin de lquidos y frmacos se prefiere un acceso perifrico por va i.v. El acceso vascular central no es necesario durante la mayora de los intentos de resucitacin. Las maniobras para establecer un acceso cen tral pueden interrumpir la RCP. Adems, la RCP puede provocar complicacio nes durante la introduccin de la va central, entre ellas laceracin vascular, hematomas y sangrado. La insercin de una va central en un rea de la vena no comprimible es una contraindicacin relativa para el tratamiento fibrinol tico (p. ej., para el paciente con un infarto de miocardio con elevacin del segmento ST [IMCEST] y paro cardiaco). Para establecer una va perifrica no es necesario interrumpir la RCP. Y, en general, los frmacos administrados por una va i.v. perifrica tardan entre 1 y 2 minutos en alcanzar la circulacin central. Durante la secuencia de RCP, tenga esto en cuenta. El frmaco que administra a partir de una verificacin del ritmo no har efecto hasta que sea inyectado en el paciente y haya circu lado por el flujo sanguneo generado durante la RCP. Si elige una va venosa perifrica, administre el frmaco mediante una inyec cin en bolo y contine con un bolo de 20 ml de lquido por va i.v. Eleve la extremidad durante 10 a 20 segundos para facilitar la llegada del frmaco a la circulacin central. Va intrasea Use la va i.o. para administrar frmacos y lquidos durante la resucitacin si no est disponible un acceso i.v. El acceso i.o. es seguro y eficaz para la resucitacin con lquidos, administracin de frmacos y obtencin de muestras de sangre para anlisis de laboratorio. Se puede establecer una va i.o. en todos los grupos de edad.
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Cualquier frmaco o lquido que se pueda administrar por va i.v. tambin se puede administrar por va i.o. La va i.o. se prefiere a la va endotraqueal. La canulacin por va i.o. proporciona un acceso a un plexo venoso no colap sable en la mdula sea. Esta red vascular es una va rpida, segura y fiable para la administracin de frmacos, cristaloides, coloides y sangre durante la resucitacin. A menudo es posible lograr un acceso i.o. en 30 a 60 segun dos. Para esta tcnica se utiliza una aguja rgida, preferiblemente una aguja i.o. especialmente diseada para tal fin o una aguja para mdula sea. Quiz sea preferible el uso de una aguja i.o. con estilete a una aguja sin l porque el estilete previene la obstruccin de la aguja con hueso cortical durante la insercin. Tambin se pueden utilizar agujas de tipo mariposa y agujas hipo drmicas convencionales. Va endotraqueal Las vas de administracin i.v. e i.o. son preferibles a la va de administracin endotraqueal durante la RCP. Cuando considere usar una va endotraqueal durante la RCP, tenga en cuenta las siguientes cuestiones: Se desconoce la dosis ptima de la mayor parte de los frmacos adminis trados por va endotraqueal. Por lo general, la dosis endotraqueal de los frmacos es 2 a 2 veces la dosis que se administra por va i.v. Para administrar frmacos por va endotraqueal, debe diluir la dosis en 5 a 10 ml de agua o solucin salina normal e inyectar el frmaco directamente en el tubo traqueal. Siga este procedimiento con varias respiraciones con presin positiva. Puede administrar los siguientes frmacos por va endotraqueal durante un paro cardiaco: atropina, vasopresina, adrenalina (epinefrina) y lidocana. A menudo se utiliza la regla mnemotcnica NAVEL para recordar los frma cos que se pueden administrar por va endotraqueal. Los frmacos para el paro que se pueden administrar son: atropina (A), adrenalina (epinefrina) (E), vasopresina (V) y lidocana (L). La N es de naloxona, que a menudo se utiliza para la depresin respiratoria provocada por opiceos. Tenga en cuenta que la absorcin de los frmacos y sus efectos son mucho menos predecibles cuando se administran por va endotraqueal que por las vas i.v./i.o.
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Parte 2 Acceso por va intravenosa

Venas perifricas para el acceso i.v. Las dos localizaciones ms comunes para el acceso i.v. son las manos y los brazos. Las preferibles son el dorso de las manos, las muecas y las fosas antecubitales. Lo ideal es que slo se utilicen las venas antecubitales para la administracin durante la RCP. Anatoma: Extremidades superiores (Figura 27) Partiendo del lado radial de la mueca, una vena gruesa, la vena superficial radial, se extiende lateralmente hasta la fosa antecubital y se une a la vena ceflica mediana para formar la vena ceflica. Las venas superficiales sobre la cara cubital del antebrazo se extienden hasta el codo y se unen a la vena baslica mediana para formar la vena baslica. La vena ceflica del antebrazo se bifurca en forma de Y en la fosa antecubital y origina la ceflica mediana (lateralmente) y la baslica mediana (medialmente). La vena baslica pasa por el lado interno del brazo, donde se une a la vena braquial y se transforma en la vena axilar. La vena ceflica contina lateral mente por el brazo, lo cruza a nivel anterior y luego se hace profunda entre el pectoral mayor y el msculo deltoides. Tras una angulacin pronunciada, se une a la vena axilar en un ngulo de 90. Esta angulacin pronunciada impi de que la vena ceflica sea adecuada para la insercin de un catter venoso central en la arteria pulmonar. Tcnica: Puncin venosa antecubital Las venas superficiales ms grandes del brazo se encuentran en la fosa ante cubital. Seleccione esas venas para el primer acceso si el paciente presenta colapso de la circulacin o paro cardiaco (Figura 2). Seleccione un punto entre la unin de 2 venas antecubitales. All la vena es ms estable y la pun cin venosa a menudo es ms exitosa. Los kits completos permiten un acceso venoso central fcil, de modo que en la actualidad los proveedores raramente utilizan las venas perifricas de las piernas para un acceso vascular.
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Ceflica Axilar Mediana Ceflica Baslica Mediana
B
Figura 27. Puncin venosa antecubital. A. Perspectiva de la escena a distancia. B. Primer plano de la zona antecubital: anatoma de las venas de la extremidad superior.
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Principios generales de la va i.v.
Una vez se haya obtenido el acceso vascular, siga estos principios importan tes para la administracin de tratamiento por va i.v.: Despus de que un paciente en paro cardiaco se estabilice, retire la cnula que se le insert de emergencia y reemplcela con una nueva en condi ciones estriles. En la mayora de las punciones venosas de emergencia, la asepsia estricta se ve comprometida cuando la rapidez es esencial. Esta situacin es especialmente probable cuando se establece un acceso vascular de emergencia fuera del hospital, porque el personal y el equipa miento son limitados. Por lo general, las soluciones i.v. se envasan en botellas o bolsas de pls tico irrompibles. Comprima las bolsas de plstico antes de usarlas para detectar si hay alguna perforacin que podra provocar la contaminacin de su contenido. Evite combinar frmacos que puedan quedar adsorbidos por la bolsa de plstico o los tubos (como nitroglicerina i.v.). Si debe administrar esos frmacos sin un sistema especial de infusin, tenga en cuenta la posible adsorcin del frmaco al momento de ajustar la velocidad de administra cin del frmaco. Lo ideal es que la velocidad de infusin sea de al menos 10 ml/h para mantener abierto el acceso por va i.v. Los sistemas de catter con llave tipo lock para infusin de solucin salina fisiolgica son particularmente tiles en pacientes que tienen circulacin espontnea y necesitan inyecciones de frmacos, pero no infusin de volu men por va i.v. La mayor parte de los sistemas actuales utilizan sitios de inyeccin sin aguja. Estos sistemas permiten infundir frmacos y lavado sin utilizar agu jas y evitando el riesgo asociado de pinchazos. Evite dejar que el brazo donde se estableci el acceso i.v. quede colgando fuera de la cama. Coloque el brazo a la altura del corazn o un poco ms arriba para facilitar la llegada de lquidos y frmacos a la circulacin cen tral. Durante el paro cardiaco, despus de cada frmaco administrado por un acceso perifrico se debe administrar un bolo de al menos 20 ml de lavado (con solucin salina fisiolgica) por va i.v. Este lavado facilita la llegada del frmaco a la circulacin central. Eleve la extremidad durante 10 a 20 segundos para facilitar la llegada del frmaco a la circulacin central. Tenga en cuenta las complicaciones comunes a todas las tcnicas de acceso i.v. Las complicaciones locales incluyen hematomas, celulitis, trombosis y flebitis. Las complicaciones sistmicas incluyen sepsis, trom boembolia pulmonar, embolia area y embolia causada por fragmentos del catter.
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Parte 3 Acceso por va intrasea

Introduccin Cuando no se puede conseguir un acceso venoso rpido, el acceso intra seo (i.o.) es una va rpida, segura y fiable para la administracin de frma cos, cristaloides, coloides y sangre. La canulacin por va i.o. proporciona un acceso a un plexo venoso no colapsable en la mdula sea y, a menudo, se puede establecer en 30 a 60 segundos. Esta tcnica de acceso vascular es idnea para todos los grupos de edad, desde neonatos nacidos antes de trmino hasta adultos. Para esta tcnica se utiliza una aguja rgida, preferiblemente una aguja espe cialmente diseada para uso i.o., o una aguja para mdula sea de tipo Ja mshidi. Es preferible el uso de una aguja i.o. con estilete a una aguja sin esti lete porque el estilete previene la obstruccin de la aguja con hueso cortical durante la insercin. Existen kits comercializados con agujas especialmente diseadas. Anteriormente, dada la mayor densidad sea de los nios mayores y los adul tos, era ms difcil que las agujas i.o. ms pequeas atravesaran el hueso sin doblarse. Con el desarrollo de los sistemas de cnulas i.o. para adultos, ahora es ms fcil establecer un acceso i.o. en nios mayores y adultos. Localizaciones Existen muchos puntos apropiados para la infusin por va i.o. En nios pe queos, el ms frecuente es la tibia proximal, justo debajo de la placa de cre cimiento. En nios ms grandes y adultos, los puntos de acceso por va i.o. incluyen el esternn, la regin distal de la tibia, justo por encima del malolo medio, el malolo lateral o medio, la regin distal del radio y la regin distal del cbito, la regin distal del fmur y la espina ilaca anterosuperior. Indicaciones Por va i.o. se pueden administrar de forma segura frmacos de resucitacin, y lquidos y hemoderivados. Esta va sirve tambin para administrar infusiones administracin continuas de catecolamina. La aparicin del efecto y las concentraciones de frmacos tras la infusin i.o. durante la RCP son comparables a las de la va vascular, que incluye el acceso venoso central. Cuando administre frmacos y lquidos por va i.o., recuerde lo siguiente: Administre de 5 a 10 ml de solucin salina fisiolgica despus de todo frmaco administrado por va i.o., para facilitar la llegada del mismo a la circulacin central. Utilice una bomba de infusin, bolsa de presin o presin manual en el caso de administracin de frmacos o soluciones de consistencia viscosa y lquidos para la resucitacin rpida con volumen a presin, a fin de supe rar la resistencia de las venas emisarias. Algunas personas han expresado la inquietud de que la infusin de sangre a alta presin podra inducir hemlisis. Pero en estudios realizados en animales no se ha logrado documentar este problema.
Agujas
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Complicaciones
Entre las complicaciones de la infusin por va i.o. se cuentan: fractura de la tibia, sndrome compartimental de las extremidades inferiores o extrava sacin grave de frmacos, y osteomielitis. Pero <1% de los pacientes pre sentan complicaciones tras una infusin por va i.o. Disponer de una tcnica cuidadosa ayuda a prevenir las complicaciones. Las contraindicaciones absolutas del acceso por va i.o. son: Fracturas y lesiones por aplastamiento cerca del lugar de acceso Afecciones que provocan fragilidad sea, como osteognesis imperfecta Intentos previos de establecer un acceso en el mismo hueso Evite la canulacin por va i.o. si hay una infeccin de los tejidos que recu bren el hueso.
Contraindicaciones
Equipo necesario
Para establecer un acceso por va i.o. se necesita el siguiente equipo: Guantes Desinfectante Aguja para acceso i.o. (calibre 16 o 18) o aguja para mdula sea Cinta Jeringa Solucin cristaloide isotnica y tubos intravenosos
Procedimiento Los pasos para establecer un acceso i.o. en la tuberosidad tibial, como ejem plo de sitio de acceso, son los siguientes:
Paso 1 Accin Recurra siempre a las precauciones universales cuando intente establecer un acceso vascu lar. Desinfecte la piel que cubre el hueso y el rea circundante con un agente apropiado para este fin. Identifique la tuberosidad de la tibia, justo debajo de la articulacin de la rodilla. El punto de insercin es la parte plana de la tibia, uno o dos dedos por debajo de esta prominencia sea y medial respecto de ella. La Figura 28 muestra puntos de acceso i.o. El estilete debe permanecer en su lugar durante la insercin, para evitar que la aguja quede obstruida por hueso o tejido. Inmovilice la pierna para facilitar la insercin de la aguja. No coloque la mano detrs de la pierna. Inserte la aguja en direccin perpendicular a la tibia. (Cuando est colocando una aguja i.o. en otros sitios, apunte un poco lejos del espacio articular ms cercano para reducir el riesgo de lesiones en la epfisis o la articulacin, pero mantenga la aguja lo ms perpendicular al hueso posible para evitar que se doble.) GIRE LA AGUJA, NO LA EMPUJE. Realice un movimiento de torsin, a la vez que presiona con delicadeza, pero firmemente. Algunas agujas i.o. tienen roscas. Estas roscas se deben girar en el sentido de las agujas del reloj y atornillar al hueso.
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Contine la insercin de la aguja a travs del hueso cortical hasta que sienta una sbita disminu cin de la resistencia. (Esta disminucin se produce cuando la aguja entra en la mdula sea). Si la aguja est colocada correctamente, se sostendr fcilmente sin ningn tipo de soporte.
A
Superficie plana media de la cara anterior de la tibia Malolo medio
Fmur
B
Espina ilaca posterior superior
Cresta ilaca Espina ilaca anteriorsuperior
C
Regin distal de la tibia
Figura 28. A. Localizaciones para la insercin de un acceso i.o. en la tibia distal y el fmur. B. Localizacin para la insercin de un acceso i.o. en la cresta ilaca. C. Localizacin para la insercin de un acceso i.o. en la tibia distal. 5 Retire el estilete y conecte la jeringa. Si dentro de la aguja quedan residuos de mdula sea y sangre, esto confirma que la ubi cacin es la correcta. Puede enviar esa sangre al laboratorio para realizar anlisis. (Nota: Es posible que no en todos los casos se aspire sangre o mdula sea.) Infunda una pequea cantidad de solucin salina fisiolgica y verifique si se produce hincha zn en el lugar de insercin. Verifique tambin la cara de la extremidad opuesta en el punto de inyeccin, en caso de que la aguja haya atravesado el hueso cortical posterior. El lquido se debera poder infundir fcilmente con una inyeccin de solucin salina fisiolgica utilizan do la jeringa sin evidencia de hinchazn en la zona. Si no se logra administrar correctamente la inyeccin de prueba (es decir, se observa infiltra cin/hinchazn en o cerca del lugar de insercin), retire la aguja e intente el procedimiento en otro hueso. Si se atraviesa la corteza sea, colocar otra aguja en la misma extremidad permitir que los lquidos y frmacos escapen del orificio original e infiltren los tejidos blan dos, y posiblemente causen lesiones.
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Existen varios mtodos para inmovilizar la aguja. Coloque cinta alrededor de la falange de la aguja para ofrecer soporte. Coloque apsitos de gasa en ambos lados de la aguja para dar soporte adicional. Cuando conecte los tubos de acceso i.v., sujtelos con cinta a la piel para evitar desplazar la aguja al tensionar los tubos. La resucitacin con volumen se puede administrar mediante una llave de paso conectada a los tubos de extensin o mediante la infusin de lquido a presin. Cuando utilice una bolsa de lquido presurizada, tenga la precaucin de evitar la embolia area. Otros mtodos incluyen: Utilizar una jeringa para administrar un bolo desde el puerto de frmacos del tubo i.v. (no se necesita llave de tres vas). Conectar la llave tipo lock para infusin de solucin salina fisiolgica a la cnula i.o. y luego administrar bolos con jeringa a travs de la llave tipo lock.
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Cualquier frmaco que se pueda administrar por va i.v. tambin se puede administrar por va i.o., incluidas las infusiones de frmacos vasoactivos (por ejemplo, goteo de adrenalina [epine frina]). A todos los frmacos les debe seguir un lavado (con solucin salina fisiolgica).
Seguimiento
Una vez establecido el acceso por va i.o. es importante hacer un seguimien to. Aplique las siguientes recomendaciones: Observe la zona con frecuencia para detectar signos de hinchazn. Observe la zona con frecuencia para detectar desplazamiento de la aguja. La administracin de lquidos o frmacos a travs de una aguja desplazada puede causar complicaciones graves (p. ej., necrosis tisular o sndrome compartimental). Reemplace el acceso i.o. por uno vascular tan pronto como resulte razona ble hacerlo. Las agujas i.o. estn diseadas para uso a corto plazo, gene ralmente <24 horas. El reemplazo por un acceso vascular de largo plazo se realiza normalmente en la unidad de cuidados intensivos.
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Sndromes coronarios agudos
Parte 1 Localizacin del infarto de miocardio con elevacin del segmento ST y bloqueo cardiaco
Infarto del ventrculo derecho Los pacientes con infarto de cara inferior o del ventrculo derecho (VD) a menudo presentan tono parasimptico excesivo. La descarga parasimptica inadecuada puede provocar bradicardia e hipotensin sintomticas. En caso de que haya hipotensin, sta se deber generalmente a una combinacin de hipovolemia (disminucin de la presin de llenado del ventrculo izquierdo [VI]) y bradicardia. Administre con cuidado lquidos como prueba. Utilice solucin salina fisio lgica (250 a 500 ml, en funcin de la evaluacin clnica). Repita la adminis tracin de lquido (generalmente 1 a 2 litros como mximo) si el paciente mejora y no presenta signos o sntomas de insuficiencia cardiaca o sobre carga de volumen. Vuelva a evaluar al paciente antes de cada administra cin de lquido. A los pacientes con infarto del VD e hipotensin, la admi nistracin de volumen puede salvarles la vida. En presencia de hipotensin, no es apropiada una frecuencia cardiaca lenta. La frecuencia cardiaca debera ser ms rpida en caso de presin arterial baja. Los bolos de lquido aumentan las presiones de llenado del VD, lo que provoca un aumento de la fuerza de contraccin del VD (mecanismo de Star ling), del flujo de sangre a travs de los pulmones y, en ltima instancia, de la presin de llenado del VI y del gasto cardiaco. Bloqueo AV con infarto de miocardio inferior Los infartos agudos de miocardio que afectan a la cara inferior (normalmente episodios debidos a afectacin de la coronaria derecha) pueden derivar en bloqueo AV sintomtico de segundo o tercer grado, con ritmo de escape de la unin con complejo estrecho. Sin embargo, si el paciente sigue asintomtico y hemodinmicamente estable, no est indicada la estimulacin con marca paso transcutneo ni con marcapaso transvenoso. Mantenga al paciente en observacin y preprese para la estimulacin con marcapaso transcutneo si se desarrolla un bloqueo de alto grado y el paciente presenta sntomas o est inestable antes de la evaluacin por parte de un experto en cardiologa. Los bloqueos cardiacos con frecuencia derivan de un excesivo tono vagal e isquemia del nodo auriculoventricular. El paciente puede estar estable si las clulas marcapasos de la unin pueden funcionar y mantener una fre cuencia ventricular adecuada. Este ritmo normalmente presenta complejos QRS estrechos y una frecuencia ventricular de 40 a 60 por minuto. A menos que no funcione una gran porcin del miocardio o que haya afec ciones comrbidas, el paciente estar generalmente estable.
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Si la bradicardia es sintomtica, siga el Algoritmo para bradicardia. Preprese para la estimulacin con marcapaso transcutneo. Si el paciente se torna sintomtico, use atropina para aumentar la frecuen cia cardiaca y la presin arterial. La dosis inicial recomendada de atropina es de 0,5 mg por va i.v. Evite el uso excesivo de atropina. Utilice solamen te la dosis necesaria para estabilizar al paciente. El exceso de atropina puede aumentar la isquemia, ya que aumenta la frecuencia cardiaca y la contractilidad (importantes factores determinantes del consumo de oxge no del miocardio). Si el paciente no responde a la atropina ni a la estimulacin con marcapa so transcutneo, siga el Algoritmo para bradicardia y considere administrar adrenalina (epinefrina) (2 a 10 g/kg por minuto) o dopamina (2 a 10 g/kg por minuto) en infusin. El defecto de la conduccin suele ser transitorio. Pero en estos pacientes se debe estar preparado para la estimulacin a demanda con marcapaso transcutneo. La evaluacin de un bloqueo AV con un IAM puede ser complicada. Con sulte inmediatamente con un experto para que evale al paciente y haga las recomendaciones correspondientes (p. ej., marcapaso transvenoso provisional).
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Parte 2 Lista de comprobacin de fibrinolticos

LISTA DE COMPROBACIN DE DOLOR EN EL PECHO PARA EL TRATAMIENTO FIBRINOLTICO EN EL IMCEST
Paso uno:
El paciente tuvo molestias en el pecho durantedurante ms de 15 minutos y de 12 horas? El paciente experiment molestia en el pecho ms de 15 minutos y menos menos de 12
NO ALTO
En el observa infarto IMCEST o BRI nuevo o presumiblemente ST o BRI En el ECG se ECG se observade miocardio con elevacin del segmento nuevo? nuevo
NO
Paso dos:
Hay contraindicaciones para fibrinlisis? Hay contraindicaciones para fibrinlisis? Si responde que S aaCUALQUIERA de las siguientes afirmaciones, Si responde que S CUALQUIERA de las siguiente afirmaciones, ES POSIBLE que la fibrinlisis est contraindicada. ES POSIBLE que la fibrinlisis est contraindicada.
Presin arterial sistlica superior a 180 mmHg Presin arterial diastlica superior a 110 mmHg Diferencia entre presin arterial sistlica en el brazo derecho y el izquierdo superior a 15 mmHg Antecedentes de enfermedad estructural del sistema nervioso central Traumatismo craneal o facial significativo en los tres meses previos Traumatismo mayor reciente (ltimas 6 semanas), ciruga (incluida ciruga oftlmica con lser), hemorragia gastrointestinal o genitourinaria Sangrado o problema de coagulacin o si est medicado con anticoagulantes RCP durante ms de 10 minutos Mujer embarazada Enfermedad sistmica grave (como cncer avanzado/terminal, enfermedad heptica o renal grave)
S S S S S S S S S S
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
Paso tres:
Es un paciente de alto riesgo? Es un paciente de riesgo alto? Si Si responde que S CUALQUIERA de las siguientes afirmaciones, CONSIDERE el traslado responde que S a a CUALQUIERA de las siguientes afirmaciones, considerar el traslado aa un centrodonde se realicen intervenciones coronarias percutneas. un centro donde se realicen intervenciones coronarias percutneas.
Frecuencia cardiaca superior o igual a 100 l.p.m. y presin arterial sistlica inferior a 100 mmHg Edema pulmonar (estertores) Signos de shock (fro, sudacin) Contraindicaciones para tratamiento fibrinoltico
S S S S
NO NO NO NO
Figura 29. Lista de comprobacin de fibrinolticos.
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Ataque cerebral
Lista de comprobacin de fibrinolticos en caso de ataque cerebral

Tabla 3. Lista de comprobacin de fibrinolticos para pacientes con ataque cerebral isqumico agudo
Se deben verificar todas las casillas antes de administrar un tPA.
Nota: La siguiente lista de comprobacin incluye indicaciones y contraindicaciones de la administracin de tPA en el ataque cerebral isqumico aprobadas por la FDA. Esta lista la puede modificar un mdico con experiencia en la atencin del ataque cerebral agudo.
Criterios de inclusin (se deben marcar todos los recuadros S en esta seccin): S Tiene 18 aos de edad o ms? Diagnstico clnico de ataque cerebral isqumico que produce un dficit neurolgico mensurable? Tiempo de comienzo de los sntomas (cuando el paciente fue visto en estado normal por ltima vez) bien establecido a <180 minutos (3 horas) antes del inicio terico del tratamiento? Criterios de exclusin (se deben marcar todos los recuadros No en esta seccin): Contraindicaciones: No Evidencia de hemorragia intracraneal en la TC craneal sin contraste realizada antes del tratamiento? Elevada sospecha clnica de hemorragia subaracnoidea aun con TC normal? La TC muestra afectacin multilobular (reas de hipodensidad que cubren ms de un tercio del hemisferio cerebral)? Antecedentes de hemorragia intracraneal? Hipertensin no controlada: En el momento del tratamiento, la PAS permanece >185 mmHg o la PAD permanece >110 mmHg pese a repetir las determinaciones? Malformacin arteriovenosa, aneurisma o neoplasia conocida? Convulsin presenciada al comienzo del ataque cerebral? Hemorragia interna activa o traumatismo agudo (fractura)? Ditesis hemorrgica aguda que incluye, pero no se limita a: Recuento plaquetario <100.000/mm3? Paciente que recibi heparina dentro de las 48 horas y tuvo un tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) mayor al lmite superior de la normalidad para el laboratorio? Administracin actual de anticoagulantes (p. ej., warfarina sdica) que ha causado un aumento de la relacin internacional normalizada (INR) >1, o tiempo de protrombina >15 segundos?* Periodo inferior a tres meses tras una intervencin quirrgica intracraneal o intramedular, traumatismo de crneo grave o ataque cerebral previo? Puncin arterial en una zona no compresible dentro de los das previos? Contraindicaciones relativas/precauciones: La experiencia reciente sugiere que en algunas circunstancias habiendo sopesado cuidadosamente la relacin entre los riesgos y los beneficios los pacientes pueden recibir tratamiento fibrinoltico aunque exista una o ms contraindicaciones relativas. Considere detenidamente las ventajas y desventajas de la administracin de tPA si hay alguna de las siguientes contraindicaciones relativas: Los sntomas del ataque cerebral son leves o mejoran rpidamente (se resuelven espontneamente). Dentro de los 14 das tras una intervencin quirrgica mayor o un traumatismo grave. Hemorragia gastrointestinal o urinaria reciente (dentro de los 21 das previos). Infarto agudo de miocardio reciente (dentro de los 3 meses previos). Pericarditis postinfarto de miocardio. Concentraciones anormales de glucemia (<50 o >400 mg/dl [<2,8 o >22,2 mmol/l]). *En pacientes sin utilizacin reciente de heparina o anticoagulantes orales, se puede iniciar el tratamiento con tPA antes de
disponer de los resultados de los anlisis de coagulacin, pero se debe suspender inmediatamente si el INR es >1,7 o el TTPa es elevado en comparacin con los valores estndar de laboratorio.
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Equipos de emergencias mdicas (o de respuesta rpida) para prevenir el paro cardiaco en el hospital
Introduccin
La mortalidad por paro cardiaco en el hospital sigue siendo alta. La tasa de supervivencia media es aproximadamente del 1% a pesar de que ha ha bido avances significativos en los tratamientos. Las tasas de supervivencia son especialmente bajas en casos de paro asociado a ritmos que no sean fibrilacin ventricular (FV)/taquicardia ventricular (TV). En ms del 5% de los casos de paro en el hospital, los ritmos presentes no son FV ni TV. Muchos paros en el hospital estn precedidos por cambios fisiolgicos fciles de reconocer, muchos de ellos evidentes cuando se monitorizan los signos vitales. Segn estudios recientes, en casi el 80% de los pacientes hospitalizados con paro cardiorrespiratorio se document la presencia de signos vitales anormales hasta 8 horas antes de que se produjera el paro. Este hallazgo sugiere que hay un periodo de inestabilidad que va en aumento antes del paro. Del pequeo porcentaje de pacientes que sufren un paro cardiaco en el hos pital y experimentan el retorno a la circulacin espontnea y son internados en la unidad de cuidados intensivos, el 80% muere antes de recibir el alta. En comparacin, slo el 44% de los pacientes sin paro que son trasladados de emergencia a la unidad de cuidados intensivos desde el piso (es decir, antes de que se produzca un paro) mueren antes de recibir el alta.
Equipos de Es poco probable que los equipos de paro cardiaco sirvan para prevenir un paro cardiaco paro porque, tradicionalmente, se han concentrado en la respuesta poste (en el hospital) rior al paro. Una vez se produce el paro, la tasa de mortalidad es superior al 80%. Durante los ltimos aos, se ha producido un cambio significativo en el cen tro de atencin respecto al paro cardiaco en el hospital y, en la actualidad, la atencin se centra en la seguridad del paciente y la prevencin del paro. La mejor manera de mejorar las posibilidades de un paciente de sobrevivir a un paro cardiorrespiratorio es prevenir que ste ocurra. Por este motivo, recono cer el deterioro clnico e intervenir inmediatamente para prevenir el paro son las medidas sobre las que se hace hincapi en la actualidad. La evaluacin rpida y la intervencin en presencia de diversas variables fisiolgicas anormales pueden disminuir el nmero de paros que se producen en el hospital. La mayora de los paros cardiorrespiratorios en el hospital de beran clasificarse como fallo del rescate ms que como sucesos aislados, inesperados y ocasionales. Este nuevo pensamiento exige un cambio cultural significativo dentro de las instituciones. Las acciones e intervenciones deben ser proactivas con el fin de mejorar las tasas de morbilidad y mortalidad ms que de reaccionar a un episodio catastrfico.
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Sistemas de respuesta rpida Equipo de respuesta rpida
Durante la ltima dcada, los hospitales de varios pases han diseado sistemas para identificar y tratar el deterioro clnico precoz de los pacientes. El propsito de estos sistemas de respuesta rpida es mejorar la evolucin del paciente llevando la experiencia de la atencin crtica a los pacientes internados en la planta de hospitalizacin. Existen varios nombres para estos sistemas, como equipo de emergencias mdicas, equipo de respuesta rpida y equipo de evaluacin rpida.
Equipo de emergencias Hay algunos componentes bsicos que todos los sistemas de respuesta rpida tienen en comn. El xito depende de muchos factores. Inicialmente, mdicas el xito depende de la activacin del equipo de emergencias mdicas por parte del personal de enfermera o el mdico de planta, que siguen criterios fisiolgicos especficos para decidir cundo es oportuno llamar al equipo. La siguiente lista presenta ejemplos de esos criterios para llamar al equipo en el caso de pacientes adultos: Va area amenazada Frecuencia respiratoria <6 o >30 respiraciones por minuto Frecuencia cardiaca <40 por minuto o >140 por minuto Presin arterial sistlica <90 mmHg Hipertensin sintomtica Disminucin sbita del nivel de conciencia Agitacin sin explicacin Convulsiones Disminucin significativa de la produccin de orina Personal de enfermera o proveedores preocupados por un paciente Tambin se pueden usar criterios subjetivos
El sistema depende de forma importante de que el personal principal de enfermera identifique los criterios especificados y acte en funcin de ellos para llamar de inmediato al equipo de emergencias mdicas y hacer que se presente junto a la cama del paciente. Habitualmente, el equipo de emer gencias mdicas est integrado por miembros de equipos de salud con experiencia y habilidades en la atencin crtica o de emergencia que apoyan la intervencin inmediata para situaciones de atencin crtica. El equipo de emergencias mdicas es responsable de realizar una evaluacin rpida del paciente y de comenzar el tratamiento apropiado para revertir el deterioro fisiolgico y prevenir una evolucin desfavorable. Estudios publicados En la mayora de los estudios sobre el antes y el despus de los equipos de emergencias mdicas o los sistemas de respuesta rpida, se ha informado una cada del 1% al 65% en la tasa de paros cardiacos tras la intervencin. Otros beneficios documentados de estos sistemas son la disminucin de los traslados de emergencia no programados a la unidad de cuidados intensivos, la disminucin de la duracin de la estancia en esa unidad y en el hospital, la reduccin de las tasas postoperatorias de morbilidad y mortalidad, y la mejo ra de las tasas de supervivencia al paro cardiaco.
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El estudio MERIT, de publicacin reciente, es el nico estudio con diseo aleatorio y controlado en el que se comparan hospitales que cuentan con un equipo de emergencias mdicas con otros que no. En el estudio no se obser v una diferencia en la variable compuesta primaria (paro cardiaco, muerte inesperada, internacin no programada en la unidad de cuidados intensivos) entre los 12 hospitales en los que haba un equipo de emergencias mdicas y los 11 hospitales en los que no. Es necesario realizar ms investigaciones sobre los detalles crticos de la implementacin y la eficacia potencial de los equipos de emergencias mdicas para prevenir un paro cardiaco o mejorar otras variables importantes relacionadas con el paciente. Implementacin de un sistema de respuesta rpida La puesta en funcionamiento de cualquier tipo de sistema de respuesta rpi da exige un cambio cultural considerable en la mayora de los hospitales. Los encargados de disear y manejar el sistema deben prestar especial aten cin a las cuestiones que podran impedir que el sistema se utilice de forma eficaz. Algunos ejemplos de esas cuestiones son la insuficiencia de recursos, la falta de formacin, el miedo a llamar al equipo, el miedo a perder el control sobre el cuidado del paciente y la resistencia de los miembros del equipo. La implementacin de un sistema de respuesta rpida o de un equipo de emergencias mdicas requiere un programa de formacin continua, la reco leccin y revisin impecables de datos y la retroalimentacin. El desarrollo y mantenimiento de estos programas requiere un compromiso cultural y finan ciero a largo plazo por parte de la administracin del hospital, institucin que debe comprender que los posibles beneficios del sistema (disminucin en el uso de los recursos y mejora de las tasas de supervivencia) pueden tener ramificaciones financieras independientes y positivas. Los administradores de los hospitales y los profesionales de la atencin mdica deben reorientar su enfoque de los sucesos de emergencias mdicas y desarrollar una cultura alrededor de la seguridad del paciente, cuya meta primaria sea disminuir la morbilidad y la mortalidad.
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Aspectos humanos, ticos y legales de la ACE y el SVCA
Parte 1 Cuestiones relativas a los reanimadores y los testigos

Con qu frecuencia tienen xito la RCP, la desfibrilacin y el SVCA? Muchos expertos en salud pblica consideran que el entrenamiento en RCP es la iniciativa de salud pblica ms exitosa de los tiempos modernos. Millones de personas se han preparado para actuar y salvar la vida de otro ser humano. Pero a pesar de nuestros mejores esfuerzos, en la mayora de los lugares la mitad o ms de los intentos de resucitacin fuera del hospital no tiene xito. La RCP en los hogares o en lugares pblicos slo produce el retorno a la circulacin espontnea (es decir, un retorno transitorio a un ritmo de perfusin) en alrededor de 50% de los casos. Desgraciadamente, incluso cuando se produce el retorno a la circulacin es pontnea, slo alrededor de la mitad de los pacientes con paro cardiaco por FV que ingresan en la sala de emergencias en el hospital logran sobrevivir y regresar a sus hogares. Esto significa que 3 de cada 4 intentos prehospita larios de administrar RCP no sern exitosos en trminos de supervivencia sin secuelas neurolgicas hasta recibir el alta del hospital. Adems, la tasa de mortalidad por paro en hospitales es >80%. Debemos considerar y prever las reacciones emocionales de los reanimadores y testigos a cualquier intento de resucitacin. Esto es particularmente cierto cuando sus esfuerzos aparente mente fallan. Sintase orgulloso de sus habilidades como proveedor de SVCA Usted debe estar orgulloso de estar estudiando para convertirse en un pro veedor de SVCA. Ahora puede estar seguro de que estar mejor preparado para hacer lo correcto cuando sus habilidades profesionales sean necesarias. Naturalmente, esas emergencias pueden tener un desenlace negativo. Es posible que usted y el resto del personal de emergencias que preste ayuda en una resucitacin no logren devolver la vida a la vctima. Algunas perso nas sufren un paro cardiaco simplemente porque han llegado al final de su vida. Su xito no se basar en el hecho de que el paciente que sufri un paro cardiaco viva o muera, sino en el hecho de que hayan intentado trabajar bien como equipo. El simple hecho de actuar, esforzarse y tratar de ayudar har que juzguen que su participacin fue exitosa. Un paro cardiaco constituye un episodio dramtico y conmovedor, en espe cial si el paciente es un amigo o un ser querido. Es posible que la emergencia incluya aspectos fsicos desagradables, como sangrado, vmitos o mala higiene. La emergencia puede producir reacciones emocionales fuertes en mdicos, personal de enfermera, testigos circunstanciales, reanimadores legos y profesionales del sistema de emergencias mdicas (SEM). Con los intentos fallidos de resucitacin, el estrs de los reanimadores puede ser an mayor. Ese estrs puede producir diversas reacciones emocionales y snto mas fsicos que pueden persistir mucho ms all del episodio de emergencia.
Reacciones de estrs despus de un intento de resucitacin
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Es frecuente que una persona experimente una reaccin emocional despus de un episodio desagradable. Por lo general, las reacciones causadas por situaciones de estrs se producen inmediatamente despus del episodio o a las pocas horas. En otros casos, la respuesta emocional se puede produ cir ms tarde. Esas reacciones son frecuentes y normales. El hecho de que usted o alguien ms experimente ese tipo de reacciones tras un episodio de esa naturaleza es normal. Los psiclogos que trabajan con personal profesional de equipos de emer gencias han descubierto que los reanimadores pueden experimentar dolor, ansiedad, enfado y culpa. Las reacciones fsicas tpicas incluyen dificultades para dormir, fatiga, irritabilidad, alteraciones de los hbitos alimentarios y confusin. Muchas personas afirman que no pueden dejar de pensar en lo que pas. Recuerde que estas reacciones son frecuentes y normales. No sig nifican que usted est trastornado o sea dbil. Estas reacciones fuertes simplemente significan que el hecho tuvo un profundo impacto en usted. Con la comprensin y el apoyo de amigos y seres queridos, las reacciones oca sionadas por el estrs por lo general desaparecen. Tcnicas para reducir el estrs en reanimadores y testigos Los psiclogos dicen que una de las maneras ms exitosas de reducir el estrs tras un intento de resucitacin es simple: hablar sobre ello. Sentarse con otras personas que han presenciado la emergencia y hablar de lo que pas. Se recomienda que el personal del SEM que responde a una llamada por parte de reanimadores legos en casos en los que se necesita una desfi brilacin, ofrezca apoyo emocional a los reanimadores legos y a los testigos circunstanciales. En las discusiones ms formales, llamadas sesiones de anlisis de episodios crticos, no slo deben estar presentes los reanimado res legos sino tambin los respondedores profesionales. En estas discusiones, se le animar a describir lo que sucedi. No tenga miedo de volver a vivir el episodio. Es natural y saludable hablar sobre l. Describa qu estaba pensando durante el esfuerzo de resucitacin. Describa cmo se senta en ese momento. Describa cmo se siente ahora. Tenga pa ciencia con usted mismo. Entienda que la mayor parte de las reacciones se atena a los pocos das. Compartir lo que uno piensa y siente con los com paeros de trabajo, otros reanimadores, personal del SEM o amigos puede ayudar a reducir las reacciones causadas por situaciones de estrs y contri buir a la recuperacin. Otras fuentes de apoyo emocional y psicolgico son los miembros de la iglesia de la comunidad, capellanes de la polica o trabajadores sociales de hospitales o servicios de emergencia. Quiz el instructor de su curso pueda decirle qu planes se han establecido para las sesiones de anlisis de episo dios crticos en su entorno profesional.

Barreras psicolgicas que impiden actuar
Ansiedad a la hora de actuar El Curso para proveedores de SVCA le ayuda a prepararse para responder adecuadamente a futuras emergencias. Los proveedores de SVCA han ex presado algunas inquietudes comunes acerca de cmo responder a emer gencias en caso de paro cardiaco: Ser capaz de actuar? Recordar los pasos del enfoque de SVCA? Recordar cmo realizar las habilidades de la RCP, la desfibrilacin y la intubacin, y los detalles de las dosis de frmacos y los pasos de los algoritmos? Contar con lo necesario para responder a una emergencia real? Cualquier emergencia que involucre a un paciente que usted conoce bien, a un amigo o a un familiar producir una reaccin emo cional fuerte. Aspectos desagradables de la RCP Qu sucede con los aspectos desagradables y poco gratos de la RCP, ya sea en el mbito hospitalario o extrahospitalario? Ser usted capaz de administrar respiraciones de rescate bocaboca a un desconocido? Qu sucede si el paciente est sangrando a causa de lesiones en el rostro? Eso representa un riesgo de contagio de enfermedades para un reanimador que no cuenta con un dispositivo de barrera para realizar la RCP? Tanto la RCP como la desfibrilacin requieren quitar la ropa que cubre el pecho del paciente. Usted no puede conectar los parches (electrodos adhesivos) del desfibrilador a menos que stos se coloquen directamente sobre la piel. El reanimador debe abrir la camisa o blusa del paciente y retirar la ropa interior. Es posible que por cortesa o pudor algunas personas duden antes de quitar la ropa a desconocidos, en especial delante de ms personas en un lugar pblico. Todos conocemos el concepto de descarga de un desfibrilador por lo que se muestra en los programas de televisin y en las pelculas. Todos sabemos que cabe esperar un salto y la contraccin de los msculos cuando un personaje grita fuera y administra la descarga. Esas descargas parecen do lorosas. Usted podr superar su tendencia natural a no hacer dao a otros, aun en una emergencia en la que sus acciones podran salvar la vida de otra persona? A menudo, en el lugar de la emergencia habr amigos y familiares presentes. Si usted responde y acta, esas personas esperarn que lo haga con rapidez, eficacia y confianza. Estas barreras psicolgicas pueden poner obstculos a la respuesta rpida en caso de emergencia, en especial en sitios en los que estos episodios no son frecuentes. No existen soluciones fciles para ayudar a superar estas barreras psicolgicas. Su instructor le animar a prever muchas de las situa ciones que se describieron anteriormente. Los escenarios de casos inclui rn representaciones y ensayos de las situaciones. Reflexione sobre cmo respondera si tuviera que hacer frente a esas circunstancias. La prctica mental, aun cuando no incluya una demostracin prctica, puede ayudar a mejorar su futura actuacin. Sin embargo, la mejor preparacin es la prctica frecuente con maniques en escenarios y situaciones realistas.
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Los coordinadores de todos los cursos que siguen las recomendaciones de la AHA son conscientes del desafo mental y emocional que implican los esfuerzos de resucitacin. En caso de que alguna vez participe en un intento de resucitacin, recibir apoyo. Es posible que durante varios das no sepa si el paciente ha sobrevivido o no. Si la persona a la que intent resucitar no sobrevive, el hecho de que, al haber actuado, usted ha dado lo mejor de s puede servirle de consuelo.
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Parte 2 Aspectos legales y ticos

Qu se debe hacer
Hace ms de tres dcadas que la AHA apoya el entrenamiento en RCP en las comunidades. Los ciudadanos respondedores que realizan RCP han ayuda do a salvar miles de vidas. La AHA cree que el entrenamiento en el uso de la RCP y los DEA aumentar considerablemente el nmero de supervivientes a paros cardiacos. Cualquiera puede realizar una RCP de emergencia sin temor a ser objeto de una demanda legal. Las compresiones torcicas y las respiraciones de rescate requieren el contacto fsico directo entre el reanimador y el paciente. A menudo, esas dos personas no se conocen. Con frecuencia, el paciente que sufre el paro muere. En Estados Unidos, las personas pueden iniciar una demanda legal si piensan que una persona hizo dao a otra, incluso aunque esa no fuera su in tencin. A pesar de ese marco legal, la RCP se sigue realizando masivamente y es destacable el hecho de que se encuentra libre de ese tipo de cuestiones legales y de demandas. Aunque algunos abogados se han involucrado en demandas a reanimadores que realizaron una RCP, ningn Buen Samarita no ha sido hallado culpable de causar dao mientras realizaba una RCP. Los 50 estados de Estados Unidos cuentan con leyes del Buen Samaritano que conceden inmunidad a cualquier voluntario o reanimador lego que inten te llevar a cabo una maniobra de RCP de forma honesta y de buena fe. Una persona es considerada Buen Samaritano si: Est intentando ayudar La ayuda es razonable (usted no tiene derecho a cometer una falta grave, es decir, acciones que una persona razonable con su entrenamiento jams hara) El esfuerzo de rescate es voluntario y no forma parte de los requisitos del trabajo de una persona La mayora de las leyes del Buen Samaritano protegen a los reanimadores legos que realizan RCP, incluso si no han recibido un entrenamiento formal. El propsito de esta proteccin es lograr un alto grado de concienciacin sobre las tcnicas de resucitacin y eliminar obstculos que impidan que ms personas se involucren. A menos que se espere que usted realice RCP como parte de sus responsabilidades laborales, usted no tiene la obligacin legal de intentar la RCP en un paciente que sufre un paro cardiaco. El hecho de no intentar realizar una RCP cuando no existe peligro para el reanimador y ste tiene la capacidad para hacerlo no se considera una violacin legal, pero es posible que algunos lo consideren una violacin tica.
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Principio de futilidad teraputica
Si no es posible lograr el propsito de un tratamiento mdico, el tratamiento se considera intil. Los factores clave que determinan la futilidad mdica son la duracin y la calidad de la vida. Cualquier intervencin que no logre aumen tar la duracin o la calidad de la vida se considera intil. Los pacientes o familiares quiz soliciten a los mdicos que proporcionen una atencin inapropiada. Pero los mdicos no tienen la obligacin de pro porcionarla cuando el consenso cientfico y social indica que el tratamiento no es eficaz. Un ejemplo de ello es la RCP en pacientes que presentan sig nos de muerte irreversible. Otros profesionales de equipos de salud tampoco tienen la obligacin de proporcionar RCP o SVCA si no se puede esperar un beneficio de esas medidas (es decir, si la RCP no devolvera la circulacin efectiva). Excepto en estas circunstancias clnicas, y si no existen directivas avanzadas (incluidas las rdenes de no intentar resucitacin) o voluntades en vida que indiquen lo contrario, el personal de los equipos de salud debe intentar la resucitacin. Una evaluacin cuidadosa del pronstico del paciente en relacin con la duracin y la calidad de vida determinar si es apropiado realizar la RCP. La RCP no es apropiada cuando no se espera que el paciente sobreviva. Cuando la probabilidad de supervivencia es dudosa o la probabilidad de morbilidad y carga para el paciente son relativamente altas, los reanimadores deben respetar los deseos del paciente. Si se desconocen los deseos del paciente, el personal del equipo de salud puede guiarse por las preferencias del sustituto en la toma de decisiones legalmente autorizado. En trminos ticos, no iniciar la resucitacin o interrumpir un tratamiento de soporte vital durante o despus de la resucitacin son ticamente equivalentes. Cuando el pronstico del paciente es incierto, se debe considerar realizar un intento de tratamiento mientras se recaba ms informacin que ayude a establecer la probabilidad de supervivencia y la evolucin clnica esperable.
Finalizacin de La decisin de finalizar las maniobras de resucitacin debe tomarla el m las maniobras dico que est tratando el caso en el hospital. El mdico basa su decisin de resucitacin en muchos factores, incluido el tiempo transcurrido hasta la RCP, el tiempo hasta la desfibrilacin, la enfermedad comrbida, el estado antes del paro y el ritmo inicial al producirse el paro. Ninguno de estos factores es, slo o en combinacin con otro, un factor de pronstico claro. El factor ms importante asociado con un mal pronstico en pacientes adultos normotrmicos que sufren un paro cardiaco es la duracin de las maniobras de resucitacin. La po sibilidad de que el paciente reciba el alta del hospital con vida y sin secuelas neurolgicas disminuye a medida que incrementa el tiempo de resucitacin. El mdico responsable debe finalizar las maniobras de resucitacin cuando determine con un alto grado de certeza que el paciente no responder a ms maniobras de SVCA.
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Si no existen factores atenuantes (como toxicidad por drogas o hipotermia), es poco probable que las maniobras de resucitacin prolongadas sean exitosas. Si se produce un retorno a la circulacin espontnea, independientemente de su duracin, quiz sea adecuado extender la duracin de las maniobras. Es importante considerar las circunstancias del paro cardiaco (como sobredosis por drogas o inmersin en agua helada) al decidir si se debe continuar con las maniobras de resucitacin. En el caso de los recin nacidos, est justificado interrumpir la resucitacin despus de 10 minutos sin signos de vida, pese a haber realizado maniobras de resucitacin continuas y adecuadas. Se ha demostrado que el pronstico de supervivencia o supervivencia sin discapacidad es extremadamente bajo cuando no hay respuesta a un periodo de ms de 10 minutos de duracin de maniobras de resucitacin intensivas. Cundo no se debe iniciar la RCP Existen pocos criterios que permitan predecir con precisin la futilidad de la RCP. En vista de esta incertidumbre, todos los pacientes en paro cardiaco deben ser reanimados, a menos que: El paciente tenga una Orden de no intentar resucitacin vlida. El paciente presente signos de muerte irreversible (p. ej., rgor mortis, de capitacin, descomposicin o lividez). No se pueda esperar un beneficio fisiolgico debido al deterioro de las funciones vitales a pesar de un tratamiento ptimo (p. ej., shock sptico progresivo o shock cardiognico). No administrar RCP a recin nacidos en la sala de partos puede ser apropia do en circunstancias como las siguientes: Negar o interrumpir la RCP Gestacin confirmada <23 semanas Peso al nacer <400 g Anencefalia confirmada Trisoma del par 13 confirmada Otras alteraciones congnitas incompatibles con la vida
El entrenamiento en SVB insta al primer reanimador lego que responde a un paro cardiaco a comenzar la RCP. Se espera que el personal del equipo de salud realice SVB y SVCA como parte de sus obligaciones. Existen algunas excepciones a esta regla: La persona est muerta, con signos clnicos evidentes de muerte irreversible (p. ej., rgor mortis, lividez, decapitacin o descomposicin). Intentar realizar la RCP pondra en riesgo de lesiones fsicas al reanimador. El paciente o sustituto en la toma de decisiones ha indicado por medio de una directiva avanzada (Orden de no intentar resucitacin) que no desea resucitacin. No es posible esperar ningn beneficio fisiolgico debido al deterioro de las funciones vitales, pese a un tratamiento ptimo (p. ej., shock sptico progresivo o shockcardiognico).
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Ningn reanimador debera emitir juicios sobre la calidad de vida, presente o futura, de un paciente con paro cardiaco basndose en el estado neurolgico presente (es decir, durante el intento de resucitacin) o previsto. Estos juicios precipitados resultan a menudo inexactos. No se pueden realizar evaluacio nes o pronsticos fiables de condiciones como dao cerebral irreversible o muerte cerebral durante una emergencia. Los protocolos de las rdenes de no intentar resucitacin fuera del hospital deben estar claros para todos los involucrados (p. ej., mdicos, pacientes, fa miliares, seres queridos y personal del equipo de salud extrahospitalario). Las directivas avanzadas pueden tener muchas formas (p. ej., rdenes mdicas en el registro de enfermera de un paciente, tarjetas de identificacin para la billetera y brazaletes de identificacin). El formulario ideal de una Orden de no intentar resucitacin del SEM debe ra ser transportable, en caso de que el paciente sea derivado a otro centro. Adems de incluir la Orden de no intentar resucitacin fuera del hospital, en el formulario se deberan incluir instrucciones para el personal del SEM en cuanto a iniciar o continuar con intervenciones de soporte vital en el paciente que tiene pulso y no est apneico. Interrupcin del soporte vital La decisin de interrumpir el soporte vital es emotivamente compleja, tanto para los familiares como para el personal. No iniciar o interrumpir un trata miento de soporte vital son equivalentes desde el punto de vista tico. La decisin de interrumpir el soporte vital est justificada cuando se determina que un paciente est muerto; si el mdico y el paciente o sustituto en la toma de decisiones estn de acuerdo en que no se podrn cumplir los objetivos de tratamiento; o si continuar el tratamiento no aportar ningn beneficio al paciente. Algunos pacientes no recuperan la conciencia tras un paro cardiaco y retorno a la circulacin espontnea. En la mayora de los casos, el pronstico para los pacientes adultos que permanecen en un coma profundo (puntuacin de la Escala de Coma de Glasgow <5) tras un paro cardiaco se puede predecir con precisin dentro de los 2 a 3 das posteriores a la resucitacin. Algunos hallazgos fsicos especficos o anlisis de laboratorio quiz contribuyan a asistir en el proceso. Los siguientes tres factores se asocian con un mal pro nstico: Ausencia de respuesta pupilar a la luz al tercer da. Ausencia de respuesta motora al dolor al tercer da. Ausencia bilateral de respuesta cortical a los potenciales evocados so matosensoriales en el nervio mediano en pacientes normotrmicos que permanecen comatosos al menos 2 horas despus del paro cardiaco y la resucitacin. En estas circunstancias, es ticamente lcito interrumpir el soporte vital.
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Se debe proporcionar a los pacientes que estn en la etapa terminal de una enfermedad incurable, respondan o no, un cuidado que respete su comodi dad y dignidad. El fin de ese cuidado es minimizar el sufrimiento asociado al dolor, disnea, delirio, convulsiones u otras complicaciones del cuadro termi nal. En estos pacientes es ticamente aceptable incrementar gradualmente la dosis de narcticos o sedantes para aliviar el dolor u otros sntomas, incluso llegando a niveles que podran acortar la vida del paciente. Directivas, avanzadas, voluntades en vida y autodeterminacin de los pacientes Una directiva avanzada es una expresin de los pensamientos, deseos o pre ferencias relacionadas con los cuidados que se desea recibir como atencin mdica en la etapa terminal de la vida. Las directivas avanzadas se pueden basar en conversaciones, directivas por escrito, voluntades en vida y poderes notariales duraderos para la atencin mdica. La validez legal de las distintas formas de directivas avanzadas vara segn la jurisdiccin. En los tribunales se suele considerar que las directivas avanzadas escritas son ms fiables que el recuerdo de una conversacin. Una voluntad en vida proporciona a los mdicos instrucciones escritas sobre la atencin mdica que un paciente aceptara recibir en caso de padecer una enfermedad terminal y ser incapaz de tomar decisiones. Una voluntad en vida constituye una evidencia indudable de los deseos del paciente y es posible hacerla respetar legalmente en la mayor parte del mundo. Los pacientes deben reconsiderar peridicamente sus voluntades en vida y sus directivas avanzadas. Sus deseos y su situacin mdica pueden cambiar con el paso del tiempo. La Patient Self-Determination Act estadounidense de 1991 exige a las instituciones de atencin mdica y organizaciones mdicas asistenciales que pregunten a los pacientes si tienen alguna directiva avanza da. Se exige a las instituciones de atencin mdica que faciliten a los pacien tes, si stos lo requieren, la preparacin de directivas avanzadas. rdenes de no intentar resucitacin fuera del hospital Una cantidad significativa de pacientes por los que se llama al nmero local de emergencias mdicas (.........) debido a un paro cardiaco presentan enfer medades crnicas, son enfermos terminales o tienen una directiva avanzada por escrito (Orden de no intentar resucitacin). Los estados y las diferentes jurisdicciones de EE.UU. tienen distintas leyes para las rdenes de no in tentar resucitacin y las directivas avanzadas en el mbito extrahospitalario. Aunque un paciente tenga una Orden de no intentar resucitacin, quiz sea difcil determinar si se debe iniciar la resucitacin o no. Esto es especialmen te difcil si los familiares tienen diferentes opiniones. Usted debe iniciar la RCP y el SVCA si tiene motivos para creer que: Existe una duda razonable sobre la validez de la Orden de no intentar resu citacin o la directiva avanzada Es posible que el paciente haya cambiado de opinin Estn en juego los intereses del paciente
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A veces, trascurridos unos pocos minutos del inicio del intento de resucita cin, llegan familiares u otro personal mdico y confirman que el paciente ha expresado claramente su deseo de que no se intente la resucitacin. Cuando se dispone de ms informacin, es posible interrumpir la RCP u otras medi das de soporte vital con el aval de la orden mdica. Cuando no es posible obtener informacin clara sobre los deseos del paciente, usted debe iniciar las medidas de resucitacin. Programas de Varios estados de EE.UU. han adoptado los programas de NoRCP. Estos No-RCP por programas permiten que los pacientes y los familiares llamen al nmero local parte del SEM de emergencias mdicas (.........) para recibir atencin de emergencia, apoyo y tratamiento para los sntomas terminales (como disnea, sangrado o dolor incontrolable). Los pacientes no deben temer que se inicien maniobras de resucitacin no deseadas. En un programa de NoRCP, el paciente, que por lo general es un enfermo terminal, firma un documento en el que solicita que no se realicen actos heroicos si hay prdida del pulso o se detiene la respiracin. En algunos estados de EE.UU., el paciente debe usar un brazalete de identificacin de NoRCP. En una emergencia, el brazalete u otros documentos indican a los reanimadores que no se recomienda iniciar la RCP ni utilizar un DEA. Si un proveedor de SVCA llega junto a una persona que est en paro cardiaco aparente (no responde, no tiene pulso, no respira) y ve que esa persona lleva un brazalete de NoRCP (o tiene alguna otra indicacin que seale que no desea RCP), el proveedor debe respetar los deseos de la persona. El proble ma se informa como persona con colapso, sin respuesta, con brazalete de NoRCP. Usted debe indicar que opina que no se debe realizar la RCP. Averige cules son las disposiciones en su zona o solicite a su instructor que consulte cules son las leyes en su jurisdiccin respecto de las rdenes de NoRCP en el mbito extrahospitalario. Traslado Si un SEM no permite que el personal no mdico declare la muerte del paciente y finalice las maniobras de resucitacin, es posible que el personal deba trasladar al paciente fallecido por paro cardiaco al hospital. Esta accin no es tica. Si un protocolo de tratamiento de SVB y SVCA cuidadosamente realizado fracasa en el mbito extrahospitalario, cmo podra ese mismo tratamiento tener xito en la sala de emergencias? Varios estudios han de mostrado de forma sistemtica que <1% de los pacientes trasladados con RCP continua sobreviven y reciben el alta hospitalaria. No es apropiado realizar esfuerzos con demora o simulados, lo que se de nomina cdigo lento (realizar una resucitacin ineficaz a propsito), para proporcionar RCP y SVCA. Estas prcticas comprometen la integridad tica del personal del equipo de salud y socavan la relacin entre el proveedor y el paciente.
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Muchos SEM autorizan la finalizacin de los intentos de resucitacin en el mbito extrahospitalario. Los SEM deben establecer protocolos para declarar la muerte del paciente y realizar un traslado adecuado del cuerpo. Los SEM tambin deben entrenar a su personal para que sean sensibles a la presencia de familiares y amigos. Los desfibriladores, incluidos muchos DEA, son dispositivos cuyo uso est Aspectos legales del uso restringido al personal mdico. La mayor parte de los estados de EE.UU. del DEA tienen leyes que requieren que un mdico autorice el uso de ese tipo de dis positivos. Los programas de RCP y desfibrilacin por parte de reanimadores legos que ponen DEA a disposicin de esos reanimadores (y en algunos ca sos de proveedores del SEM) quiz requieran la presencia de una autoridad mdica o de un miembro de un equipo de salud para supervisar la compra del DEA, los protocolos de tratamiento, el entrenamiento y el contacto con los proveedores del SEM. En cierto sentido, la autoridad mdica prescribe el uso del DEA por parte de reanimadores legos y, por lo tanto, cumple con las reglamentaciones mdicas. En EE.UU., las acusaciones por mala praxis y a las acciones legales por responsabilidad por el uso del equipo aumentan ao tras ao. En el pasado, el temor a juicios por mala praxis impidi que se pusieran en prctica progra mas innovadores para lograr que la RCP y la desfibrilacin tempranas llega ran a todas las comunidades, pero se ha demostrado que esos temores eran infundados. Para resolver este problema de temor a acciones legales, todos los estados de EE.UU. han modificado las leyes y normas existentes para dar inmunidad limitada a los reanimadores legos que utilizan un DEA durante maniobras de resucitacin. Muchos estados han introducido enmiendas a las leyes del Buen Samaritano para incluir el uso de los DEA por parte de reanimadores legos. Eso significa que el sistema legal considerar a los reanimadores legos como buenos samaritanos cuando intenten la RCP y la desfibrilacin de una persona en paro cardiaco. Como Buen Samaritano, no ser posible entablar una accin legal exitosa contra usted por daos o lesiones que se hubieran producido durante el intento de rescate (excepto en casos de negligencia evi dente). Hacia el ao 2000, algunos demandantes y abogados haban comen zado a presentar demandas contra algunos establecimientos por no entrenar y equipar a sus empleados para realizar la RCP y utilizar un DEA, pero en 2005 no se identificaron juicios relacionados con maniobras de resucitacin en las que un reanimador lego hubiera usado un DEA.
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Algunos estados de EE. UU. conceden inmunidad limitada a los reanimado res legos por el uso de un DEA slo cuando se cumplen ciertas recomenda ciones especficas. Estas recomendaciones pueden exigir que el reanimador: Tenga entrenamiento formal en RCP y uso del DEA (p. ej., el curso de Sal vacorazones DEA de la AHA o equivalente). Use protocolos de tratamiento aprobados por una autoridad mdica reco nocida. Realice controles y mantenimiento sistemticos del DEA segn las especi ficaciones del fabricante. Notifique a las autoridades locales del SEM la ubicacin del DEA, de modo que el personal del SEM, y en especial los operadores telefnicos, sepan cundo una llamada se realiza desde un lugar que dispone de un DEA. Recientemente, la AHA public una declaracin en la que se detalla la legis lacin recomendada para promover los programas de RCP y DEA por parte de reanimadores legos para ayudar a los legisladores y responsables de polticas a eliminar obstculos para esos programas: (http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.106.12289v1) Los programas de RCP y DEA por parte de reanimadores legos deben llevar a cabo procesos de mejora continua de la calidad, que incluyan evaluaciones de los siguientes puntos: Rendimiento del plan de respuesta a emergencias, incluyendo el intervalo de tiempo exacto hasta que se realizan las intervenciones clave (como co lapsodescarga o recomendacin de no aplicar descargainicio de la RCP) y evolucin del paciente Actuacin del respondedor Funcionamiento del DEA Estado y funcionamiento de las bateras Funcionamiento y disponibilidad de los parches (electrodos adhesivos), incluida la fecha de caducidad
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Parte 3 Apoyo emocional a la familia

Notificacin de la muerte de un ser querido a sus familiares Pese a todo nuestro esfuerzo, la mayor parte de los intentos de resucitacin fracasa. Notificar a la familia la muerte de un ser querido es un aspecto im portante de la resucitacin. Se debe hacer de forma compasiva y teniendo en cuenta las creencias culturales y religiosas, y las prcticas de la familia. A menudo se ha excluido a los familiares de la resucitacin de un ser queri do. Algunas encuestas sugieren que los miembros de los equipos de salud tienen diversas opiniones sobre la presencia de familiares durante un intento de resucitacin. Varios comentarios han expresado la preocupacin de que los familiares puedan interferir con los procedimientos o sufran desmayos. La exposicin de la institucin y los proveedores a responsabilidades legales es otra preocupacin. Pero varias encuestas realizadas antes de que se observaran maniobras de resucitacin demostraron que la mayora de los familiares deseaban estar presentes durante el intento de resucitacin. Los familiares han informado que estar junto a un ser querido y decirle adis durante los momentos finales de su vida fue un consuelo. Adems, el hecho de estar presentes durante el intento de resucitacin les ayud a aceptar la muerte del ser querido y la mayora seal que volvera a estar presente. Varios informes retrospecti vos sealan reacciones positivas por parte de los familiares, muchos de los cuales dijeron que sentan que de alguna manera haban ayudado a su ser querido y que haban aliviado su propio proceso de duelo. La mayora de los padres expres que querra tener la opcin de decidir si desea presenciar la resucitacin de un hijo. Dado que no se cuenta con datos que sugieran que la presencia de la familia es perjudicial, y en vista de datos que sugieren que quiz sea beneficiosa, parece razonable ofrecer a algunos familiares la oportunidad de presenciar un intento de resucitacin. En esta recomendacin se da por sentado que, si el paciente es un adulto, no ha hecho objeciones previas a esa medida. Son pocas las veces que los padres u otros familiares solicitan presenciar una resucitacin, a menos que el personal del equipo de salud los aliente a ello. Los miembros de los equipos de resucitacin deben ser considerados cuando hay familiares presentes. Resulta til tener a un miembro del equipo disponible para responder preguntas de los familiares, aclarar la informacin u ofrecer consuelo.
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FRMACOS FUNDAMENTALES DEL SVCA

Notas sobre administracin

Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones IECA (inhibidores de la enzima con vertidora de la angiotensina)

Dosis para adultos

Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Adenosina

Dosis para adultos

Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Amrinona (Vase inamrinona) Aspirina

Dosis para adultos

Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Betabloqueantes Tartrato de metoprolol

Dosis para adultos Dosis para adultos

Indicaciones/precauciones Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Cardioversin (sincronizada)

Dosis para adultos Dosis para adultos

Dosis para adultos

Digibind (tratamiento con anticuerpos especficos de digoxina)

Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Diltiazem

Dosis para adultos

Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Dopamina

Dosis para adultos

Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Dosis para adultos Fibrinolticos

Reteplasa recombinante (Retavase)

Tenecteplasa Bolo: 30 a 50 mg, ajustado segn el peso.

Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Dosis para adultos Flumazenil

Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones GP IIb/IIIa, Inhibidores de las

Dosis para adultos

Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Heparina no fraccionada (HNF)

Dosis para adultos

Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Ibutilida

Dosis para adultos

Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Lidocana

Dosis para adultos

Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Milrinona

Dosis para adultos

Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Nitroglicerina

Dosis para adultos

Nitroprusiato (nitroprusiato sdico)

Dosis para adultos

Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Procainamida

Dosis para adultos

Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Sotalol

Dosis para adultos

(vase Fibrinol ticos) Marcapaso transcutneo

Frmaco/terapia Indicaciones/precauciones Vasopresina

Dosis para adultos

Frmacos simpaticomimticos, inotrpicos e inodilatadores

Dobutamina Isoproterenol Inamrinona (anteriormente conocida como amrinona)

*Aumenta el flujo sanguneo renal y esplcnico. Inhibidor de la fosfodiesterasa.

Libro para el proveedor de SVCA Material complementario

Parte 1 Manejo bsico de la va area

Mascarilla de Venturi *Los porcentajes son aproximados.

Ventilacin con bolsa-mascarilla

Figura 3. Dispositivo de bolsamascarilla en la RCP por dos reanimadores.

Utilizacin con dispositivos avanzados para la va area

Ventilacin con un dispositivo avanzado para la va area y compresiones torcicas

Parte 2 Tratamiento con dispositivos avanzados para la va area

Figura 5. Combitube esofagotraqueal.

Figura 6. Combitube esofagotraqueal colocado en el esfago.

Accesorios avanzados para la va area: Mascarilla larngea

Figura 7. Mascarilla larngea.

Figura 8. Colocacin de la mascarilla larngea.

Tcnica de intubacin traqueal

Indicaciones para la intubacin traqueal

Maniobra de presin sobre el cricoides (maniobra de Sellick)

Figura 9. Presin sobre el cricoides (maniobra de Sellick).