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Arritmias

Alteraciones de la frecuencia,
generacin y/o conduccin de los
Frmacos antiarrtmicos impulsos en el corazn

Alteraciones del sistema nerviosos autnomo


Cambios del pH, alteraciones electrolticas
(hipopotasemia)
Profa. Mercedes Salaices Snchez
Isquemia miocrdica
Departamento de Farmacologa. Facultad de Medicina Sobrecarga mecnica del corazn
Universidad Autnoma de Madrid Frmacos (digitlicos, anestsicos, antiarrtmicos)
Marzo 2012

Tipos de arritmias Mecanismos de produccin de


Localizacin arritmias
Supraventricular (Auricular)
Ventricular 1. Alteraciones del automatismo
Frecuencia
Taquicardia 2. Alteraciones en la conduccin
Bradicardia 3. Alteraciones en el automatismo y
Regularidad la conduccin
Ritmo Regular
Ritmo Irregular
Mecanismo
Reentrada
Excitabilidad aumentada, focos ectpicos

Tratamiento de arritmias Frmacos Antiarrtmicos


(Clasificacin de Vaughan Williams)
Ablacin Clase I: Bloqueantes de canales de Na
Cardioversin/desfibrilacin elctrica Ia: Quinidina,..
Desfibrilador automtico implantable Ib: Lidocana,..
Ic: Propafenona,..
Marcapasos Clase II: Beta-bloqueantes (Propranolol,..)
Frmacos antiarritmicos Clase III: Duracion del potencial de accin
-Ninguno tiene efectividad completa (Amiodarona, dronedarona, sotalol)
-Ninguno es curativo
Clase IV: Bloqueantes canales Ca
-La mayora tiene efectos adversos cardiacos
(Diltiazem,verapamil)

1
Otros frmacos Antiarrtmicos
(no incluidos en la clasificacin de Vaughan Williams) -55

-80

Adenosina
-55

Digoxina -80

Atropina -80

----------

Clulas de respuesta lenta: -Nodos SA y AV Clulas de respuesta rpida Fibra de Purkinje


-Clulas isqumicas despolarizadas Fibras auriculares y ventriculares

K+
Clula sinusal Ca2+
Na+

2 Na+ K+
0
Ca++ K+
Grupo IV: 4
0 3
Antagonistas gK+
PU
de
-45 Ca
4
-50 PDM
gNa+

La ICa regula la frecuencia sinusal y la velocidad de conduccin a travs del nodo AV

Cambios en el canal de Na+ durante el potencial de accin Cambios en el canal de Na+ durante el potencial de accin
La magnitud de la corriente de Na (INa) determina la amplitud, la
velocidad mxima de despolarizacin y, por tanto, la velocidad de (cintica de recuperacin intermedia) Grupo Ia (cintica de
Grupo Ib recuperacin
conduccin intramiocrdica (cintica de recuperacin lenta) Grupo Ic rpida)

(1 mseg)

(25 mseg) 0,3-15 seg (25 mseg)

2
Mecanismos de produccin de arritmias
1. Alteraciones del automatismo
Depresin de la actividad del nodo SA
(bradicardia sinusal) o bloqueo de los
impulsos que parten de l (bloqueo AV)
P.R.A. Aumento de la frecuencia de disparo
Aumento
de un marcapasos subsidiario que
P.R.E. excede a la del nodo SA por:
-Reduccion de la frecuencia de
Frmacos que alargan la repolarizacin, incrementan la DPA y/o el PRE: descarga del nodo SA
quininida (Ia), amiodarona (III), propranolol (II) -Aumento de la pendiente de la fase 4
Frmacos que disminuyen la DPA y el PRE e incrementan la relacin por factores patolgicos (isquemia,
PRE/DPA: lidocaina (IIb)
hipopotasemia) o frmacos
(catecolaminas, digitlicos..)

Interferencia farmacolgica con el automatismo 2. Alteraciones en la conduccin

0 La velocidad de propagacin de impulsos en las fibras


miocrdicas depende del potencial de membrana y de la
pendiente de la fase 0 del potencial de accin (dV/dt)
1 2 3 4
Una de las principales causas de alteraciones de la
PU 2 conduccin es la presencia de zonas necrosadas (retardos de
PU 1
-85 PDM 1
la conduccin)
PDM 2
1. Potencial de accin normal
2. Frmacos que disminuyen la pendiente de la fase 4: quinidina (Ia),
propafenona (Ic), lidocaina (Ib), propranolol (II).
3. Frmacos que disminuyen la pendiente de la fase 4 y el potencial umbral (PU):
quinidina (Ia), propafenona (Ic), propranolol (II), amiodarona (III).
4. Frmacos que disminuyen la pendiente de la fase 4 e incrementan el potencial
diastlico mximo (PDM): lidocaina (Ib)

2. Alteraciones en la conduccin
Mecanismo arritmgeno de re-entrada Antiarrtmicos Ia

Bloqueantes de canales de Na+


Quinidina
quinidina (Ia) Procainamida
propranolol (II)
amiodarona (III) Disopiramida
Incrementan el periodo refractario
y enlentecen la velocidad de
conduccin convirtiendo el rea de
bloqueo unidireccional en
bidireccional

3
reposo activo inactivo Enlentecen la velocidad de reposo activo inactivo Enlentecen la velocidad de
despolarizacin de la fase 0 (dV/dt). despolarizacin de la fase 0 (dV/dt).
Disminuye la excitabilidad y la velocidad Disminuye la excitabilidad y la velocidad
de conduccin. de conduccin.
Prolongan la fase de repolarizacin y Prolongan la fase de repolarizacin y
aumentan la DPA y el PR auricular y aumentan la DPA y el PR auricular y
ventricular. ventricular.
Disminuye pendiente la fase 4 y PU Disminuye pendiente la fase 4 y PU
(disminuye el automatismo) (disminuye el automatismo)
Accin antimuscarnica

Quinidina Quinidina Receptor Taquicarida


Aumento de tono simpatico paradjica
Muscarnico
Bloqueo alfa (hipotensin)
-adrenrgico

K+ K+
0 0
Na+ Na+
Convierte el Convierte el
bloqueo bloqueo
unidireccional en unidireccional en
bidireccional bidireccional

-85 -85

Indicaciones teraputicas Farmacocintica


Quinidina Quinidina
Taquicardias supraventriculares Absorcin oral
(paroxsticas, fluter y fibrilacin auricular).
80 % unin a protenas
g
Asociada a digoxina
Extrasistoles auriculares y ventriculares
Hidroxilacin en hgado a metabolitos
activos (90 %)
Taquicardia por reentrada
Semivida (3-16 h)
Arritmias ventriculares

Reacciones adversas
Quinidina Antiarrtmicos Ib
Frecuentes:
Digestivas: diarrea, anorexia nauseas vmitos
Anticolinrgicas: sequedad de boca, estreimiento...,.
Lidocaina
Tocainidina
A ddosis
i altas:
l
Cardiovasculares: Mexiletina
hipotensin y colapso (bloqueo )
bloqueo AV, bradicardia, Fenitoina
depresin de la contractilidad
taquicardias ventriculares (> administracin IV, y en hipopotasemia)
Cinconismo: cefaleas, acfenos, alteraciones visuales, dificultad auditiva,
vrtigo, alucinaciones, psicosis

4
reposo activo inactivo
No deprime fase 0. No altera excitabilidad
y conduccin aurcular, nodo AV, o
ventrcular (sano) . En ventrculo Indicaciones teraputicas
isqumicos (parcialmente despolarizado)
deprime la excitabilidad y la velocidad
de conduccin
Antiarrtmicos Ib
Acortan la repolarizacin y disminuyen
la DPA y el PR ventricular.
Disminuyen la pendiente de la fase 4

Lidocaina,... No modifican PA, volumen minuto o


Taquicardia y fibrilacin ventricular
contractilidad cardiaca (de eleccin en
insuficiencia cardiaca)
asociadas a infarto.
No se recomienda el uso profilactico de lidocaina porque
0 K+
aumenta la mortalidad en pacientes con IM
Na+ Arritmias en intoxicacin digitlica
Arritmias ventriculares tras la cirugia
cardiaca

-85

reposo activo inactivo

Lidocaina Antiarrtmicos Ic
Alto metabolismo heptico. Adminstraccion IV Propafenona, Flecainida
Efectos adversos:
Neurolgicas (vrtigo, euforia, parestesisa, temblor, - Se asocian y disocian muy lentamente del estado activo del
depresin respiratoria, convulsiones..) canal de Na que los del Grupo Ia.
- Propafenona bloquea tambin IK (grupo III), Ica (grupo IV) y
Digestivas (nauseas y vmitos). los receptores grupo
Cardiovasculares (depresin contractilidad, Son los frmacos que ms deprimen la INa y por ello son
bradicardia, bloqueo AV, hipotensin) los que mas reducen la excitabilidad y la conduccin
intracardiaca. Prolongan el QRS y suprimen los ritmos
Tocainidina y Mexiletina de reentrada.
Anlogos de lidocaina. Administraccion oral o IV. Son los frmacos con mayor incidencia de efectos
Efectos adversos : similares a lidocaina arritmognicos

Antiarrtmicos clase I Efecto de los frmacos antiarrmicos del grupo I


Ia Ib Ic
Bloqueantes de canales Na Extrasstoles auriculares ++ 0 ++
1
2
1
2
1 Fibrilacin auricular ++ 0 ++
2

0 0
TRIN + 0 ++
0
3 3 3 TSVP-WPW + 0 +++
4 4 4 Depresin nodo AV + 0 ++
Clase Ia Clase Ib Clase Ic
Extrasstoles ventriculares + ++ ++
Moderada depresin fase 0 Mnimo efecto fase 0 Gran depresin fase 0
>duracin potencial accin <duracin potencial =duracin potencial accin Taquicardia ventricular + ++ ++
<conductividad accin <<conductividad
>refractariedad <refractariedad =refractariedad

Quinidina, procainamida, Lidocana, mexiletina, Propafenona, encainida, TRIN: Taquicardia por reentrada intranodal; TSVP-WPW: Taquicardia
disopiramida fenitona, tocainida flecainida, moricizina
supraventricular por reentrada intranodal asociada a Wolf-Parkinson-White
0: inefectivo; +: efecto leve; +/+++: efecto moderado/intenso

5
Aumentan la muerte sbita asociada a fibrilacin ventricular
tras infarto. Slo se recomienda su uso en taquicardias Antiarrtmicos de Clase II
ventriculares de alto riesgo Antagonistas beta adrengicos (propranolol....).

100 Ensayo de supresin de la


arritmia cardiaca Aplanan la inclinacin de la fase 4 de clulas automticas
(CAST), 1989
Superrvivencia %

95 P= 0.0006 disminuyendo la frecuencia sinusal y suprimen el automatismo


anormal (isquemia, fibrosis).
90 Placebo

Ecainida o En el miocardio isquemico:


85 flecainida
a) prolongan la DPA y PR ventriculares
Suspensin del estudio por motivos ticos
b) Deprimen la excitabilidad y la velocidad de conduccin y
80
aumentan el umbral de fibrilacin auricular
50 150 250 350 450
c) Suprimen los PA, Ca2+ dependientes provocados por
Dias tras la asignacin aleatoria al grupo de tratamiento
catecolaminas (que favorecen la reentrada).
Los pacientes fueron asignados a los grupos en un estudio ciego aleatorio y el fallecimiento d) Suprimen la hipopotasemia por catecolaminas en la fase
en cada caso estaba relacionado con el corazn 1989 temprana del IM (que potencia la aparicin de arritmias).

Aplicaciones teraputicas Antiarrtmicos Clase III


amiodarona, sotalol
Antiarrtmicos de Clase II
Antagonistas beta adrengicos (propranolol....). Amiodarona K+
-Bloquea canales de K+
Taquicardia sinusal Prolongan la DPA (aumento QT)
Taquicardias asociadas a aumento del tono simptico y el PR
(estrs, feocromocitoma, anessicos halogenados, hipertiroidismo) (efectos arritmognicos:
Taquiarritmicas ventriculares por intoxicacin torsades de pointes)

digitlica (tono simptico aumentado) -Bloquea tambin canales de


Arritmias ventriculares asociadas a cardiopata Na+ (grupo I) y de Ca2+ (grupo IV).
isqumica (reducen la mortalidad en pacientes con IM previo), -A altas dosis bloquea receptores y adrenrgicos (grupo II)
miocardiopata hipertrfica o sndrome QT largo
congnito Sotalol Bloqueante (grupo II) y de canales de K+
Taquiarritmias supraventriculares (asociados o no a digoxina Ms seguro que amiodarona pero no tan eficaz
o amiodarona)

Amiodarona, sotalol
Indicaciones teraputicas Amiodarona

Taquiarritmias supraventriculares Farmacocintica


(paroxstica, fluter y fibrilacin auricular) -Absorcin oral lenta y variable.
qu
Taquiarritmias s ve
ventriculares
cu es ggraves
ves p
La accin aparece a los 4-8 das
(refractarias a otros tratamientos) -Alta unin a protenas (95%)
Parada cardiaca recurrente -Alta biotransformacin heptica (~100 %)
-Elevado Vd. Se acumula en grasa, pulmn e
hgado.
-Vida media 25-110 das

6
Amiodarona Amiodarona
Efectos adversos
-Digestivos
Interacciones
-Neurolgicos (neuropatas, cefaleas, mareos, temblor..)
-Digoxina, quinidina, fenitoina:Inhibe el metabolismo
-Alteraciones del sueo
-Betabloqueantes, antagonistas de calcio: Aumenta el
-Drmicas (eritemas, pigmentacin gris azulada..)
riesgo de bradicardia, bloqueo AV y de depresin de la
-Microdepsitos
Mi d it corneales l de d lipofuscina
li f i (halos, (h l visin
i i borrosa)
b )
funcin ventricular.
-Hipotiroidismo (Inhibe conversin T4 en T3 ) -Frmacos que tambin prolongan el QT (sotalol,
-Fibrosis pulmonar intersticial antiarritmicos de grupo IA, antidepresivos tricclicos,
Dosis Altas: fenotiacinas, ketokonazol). No asociar porque aumenta el
-Hipotensin, bradicardia, bloqueos AV, taquicardia riesgo de aparicin de torsades de pointes.
ventricular (torsades de pointes)
-Ataxia y sntomas extrapiramidales

Antiarrtmicos de Clase IV Antiarrtmicos de Clase IV


verapamilo, diltiazem verapamilo, diltiazem
Bloquean Canales de Ca sensibles a voltaje (L):
Nodos SA y AV. Aplanan la pendiente de la fase 4, disminuyen la Indicaciones:
frecuencia sinusal, la conduccin AV y el automatismo anormal
Taquicardias supraventriculares por
Nodo SA, AV y
clulas
l l isqumicas
i i depolarizadas
d l i d
Acortan la fase de reentrada con implicacin
p del nodo AV
2 meseta y reducen la
0 fuerza de contraccin Flter y Fibrilacin auricular
Ca++
K+ (Fase 2).
Antagonistas
de Ca 0 3 No modifican la Poco efectivos en arritmias ventriculares
conduccin o
-50
4 excitabilidad en
-60 aurculas y
ventrculo.

Efectos de los frmacos antiarrmicos


Antiarrtmicos de Clase IV
verapamilo, diltiazem
verapamilo, diltiazem IA IB IC II III IV
Extrasstoles auriculares ++ 0 ++ + ++ 0
Interacciones: Fibrilacin auricular ++ 0 ++ + ++ +a
Potencian la bradicardia y la disminucin de TRIN + 0 ++ + + +
la contractilidad de antiarritmicos de los TSVP-WPW + 0 +++ + ++ +
grupos I y II Depresin nodo AV + 0 ++ + ++ +
Potencia la depresion de la conduccion AV de Extrasstoles
ventriculares
+ ++ ++ + ++ 0
digoxina y -bloqueantes Taquicardia ventricular + ++ ++ + ++ 0
Favorecen la toxicidad de digoxina TRIN: Taquicardia por reentrada intranodal; TSVP-WPW: Taquicardia
(disminuyen eliminacin renal y desplazamiento supraventricular por reentrada intranodal asociada a Wolf-Parkinson-White
0: inefectivo; +: efecto leve; +/+++: efecto moderado/intenso
tisular)
a: Slo para controlar la frecuencia ventricular