Parte III

ENTORNOS
CLÍNICOSDE
INTERCONSUL TA
 Capítuío U
Medicina interna
y subespecíalídades médica
Coordínador: Donna B. Qreenberg
En este capítulo se exponen los aspectos
psiquiátricos de las enfermedades cardiovas-
culares, pulmonares, gastrointestinales y re-
nales. Posteriormente, se revisan los sínto-
mas psiquiátricos asociados a los trastornos
endocrinos, al lupus eritematoso sistémico, a
la deficiencia de cobalamina (vitamina B12) y
al diagnóstico diferencial de la fatiga crónica.
Enfermedades cardiovasculares
Peter Halperín
A fin de proporcionar una consulta efec-
tiva, el psiquiatra de interconsulta debe po-
seer conocimientos sólidos sobre los tras-
tornos cardíacos y su tratamiento, pero
también debe ser consciente de la relación
entre los factores psicosociales y la enferme-
dad cardiovascular. Las respuestas emotivo-
conductuales hipotálamo-límbicas, desenca-
denadas por el sistema simpático suprarre-
nal y otros sistemas neuroendocrinos, influ-
yen sobre las enfermedades cardíacas (Fol-
kow, 1987; Henryy Stephens, 1977).
Los mamíferos han desarrollado la res-
puesta de atque o huida, un potente grupo
de reflejos fisiológicos que preparan al orga-
nismo para una intensa actividad física, en
previsión de la ocurrencia de un aconteci-
miento determinado. Por ejemplo, la audi-
ción o el olor de un león provoca instantá-
neamente que su presa se prepare para la
huida, lo que constituye una ventaja evolu-
tiva. Estas señales, mediadas por la noradre-
nalina y la adrenalina, incrementan la fre-
cuencia cardíaca, la contracción miocárdi-
ca, la presión sanguínea y regulan el tono
arterial para que la sangre se distribuya pre-
ferentemente hacia el sistema musculoes-
quelético. Se liberan lípidos en el torren-
te circulatorio, que serán utilizados como
fuente de energía para la actividad física in-
 de ias áreas corticales frontales, orbitales, res más potentes como una entrevista sobre ca de la respuesta al estrés (Ditto y Miller,
:nte. La noradrenalina también reduce
motoras y premotoras, produce arritmias la enfermedad y la muerte— fueron induc- 1989). Los estudios conductuales sobre pa-
nbral de agregación plaquetaria, facili-
ventriculares. El tratamiento previo con tores más fiables de arritmias que las ma- cientes hipertensos muestran elevadas co-
o así la coagulación.
bloqueantes |3-adrenérgicos y ia ablación fí- niobras físicas como el masaje del seno ca- rrelaciones entre la hipertensión y la expre-
esde el punto de vista evolutivo, estas
sica de las estructuras simpáticas como el rotídeo, los cambios posturales, la manio- sión o la internalización de la hostilidad, es-
uestas fisiológicas constituían grandes
ganglio estrellado, previenen el desarrolfo de bra de Valsalva, la hiperventilación, aguantar pecialmente en situaciones amenazadoras
ajas en el entorno en el que se desarro-
las arritmias causadas por ia estimulación la respiración y el reflejo de activación (De- que producen respuestas de afrontamiento
n; sin embargo, la acción de la noradre-
cortical, asi como de las causadas poi cbtie- Silva y Lovvn, 1978, Lown y DeSilva, 1978). acüvab y liostiles (Esler et al., 1977, Light et
la y la adrenalina poseen contrapartidas
sores psicosociales en modelos animales. Lown y Graboys (1977) destacan la im- al„ 1987; Manuck et al., 1987).
:ionadas con fas enfermedades cardio-
Dado que la depresión mayor se asocia a portancia del tratamiento psiquiátrico al de-
ulares. Por ejemplo, el incremento fi-
morbiiidad cardíaca, las interacciones entre mostrar que el control psicológico de deter-
jgico de la frecuencia cardíaca puede
el sistema serotoninérgico, la depresión y el minados desencadenantes puede reducir la Isquemia inducida por estrés
^ocar arritmias patológicas en personas
corazón despiertan gran interés. En mode- frecuencia de las arritmias de riesgo vital.
lerables, las variaciones normales de la
los animales (Biatt et al., 1979; Rabinowitz Asimismo, los pacientes que han presenta- El estrés mental de la vida cotidiana es el
¡ión arterial pueden producir espasmos
y Lown, 1978), las intervenciones farmaco- do un problema cardíaco corren el riesgo de precipitante más común de la isquemia
ias arterias coronarias, los cambios no
lógicas para incrementar los niveles de sero- desarrollar una depresión o déficit cognos- miocárdica en los pacientes con una enfer-
)lógicos de la presión sanguínea pueden
tonina en el sistema nervioso central au- citivos postratamiento (Roine et al., 1993). medad coronaria (Rozanski et al, 1988). En
mover la aparición de hipertensión, el
emento de la liberación de lípidos pue- mentaron el umbral para la inducción de algunos estudios realizados con electrocar-
contribuir al desarrolfo de hiperfipide- arritmias ventricuiares. El incremento de la diografía ambulatoria, los investigadores
s y otras dislipidemias (Pauletto et af., serotonina también se asocia con un des- Estrés e hipertensión evaluaron la incidencia de isquemia en la
•1), y el potencial efecto beneficioso del censo de la actividad neural simpática (An- vida diaria (definida como depresión del
remento de la coagulabilidad puede in- tonaccio y Robson, 1973). La administra- En un conocido modelo de estudio ani- segmento ST) en pacientes con angina, y
r en la trombosis de las arterias corona- ción de nuevos inhibidores selectivos de la mal, ef hacinamiento, la exposición a la encontraron que es más probable cuando
y el infarto de miocardio (S. O. Levine recaptación de la serotonina (fSRS) puede amenaza de un gato, el crecimiento en aisla- los pacientes sufren estrés mental que físi-
il., 1985; Markovitz y Matthews, 1991). tener un papel específico en el tratamiento miento y la posterior exposición a socieda- co, y que los episodios más isquémicos no
de los pacientes con enfermedad cardíaca y des establecidas provocó en ratones una hi- producen dolor (Deanfield et al., f 983).
depresión. pertensión sostenida (Henry et al., 1967).
En los pacientes con cardiopatía, incluso Los estudios en seres humanos sugieren que
PATOLOQÍA CARDÍACA Y SISTEMA las sociedades estables, seguras y rurales
un estrés psicológico leve puede inducir Estrés y patogenia de la enfermedad
NERVIOSO presentan un menor número de personas hi- coronaria
arritmias, mientras que en los pacientes que
pertensas que las sociedades urbanas con
ritmias ventriculares y muerte cardíaca no presentan deterioro miocárdico, el estrés
de cualquier magnitud no provoca arritmias elevadas tasas de criminalidad y estructuras Patrón de conducta tipo A. Dunbar
)ita
(Lown, 1979; Reich et al., 1979). Hablar sociales inestables (Harburg et al., 1973; (1943) describió al cardiópata típico como
Henry y Cassel, 1969; Stamler et al., 1967). una persona que trabaja durante muchas
Los estudios con animales han demostra- en público, el recuerdo de acontecimientos
que la activación emocional intensa pre- con una gran carga emocional, conducir au- Algunos pacientes hipertensos presentan horas sin tomarse vacaciones, sin delegar
pone a las arritmias ventriculares (Lown, tomóviles y otros acontecimientos estresan- una respuesta vasoconstrictora al estrés más responsabilidades, sin cuidar de su salud y
73; Matta et al., 1976). En los modelos tes pueden producir arritmias en pacientes prolongada que los individuos normoten- sin reconocer su tendencia a la depresión.
irtiales, la estimuiación directa mediante susceptibles (Lown et al., 1980; Sigler, sos (Brod, 1970; Brod et al., 1959). La simi- La tendencia a experimentar ira, a la vez
ctrodos de ias estructuras fímbicas, el hi- 1967; Taggart et al., 1969, 1973). En una litud de este tipo de respuestas en los des- que a controlar su expresión, es otra piedra
tálamo, el fóbulo temporal anterior, la ín- serie de pacientes, los factores estresantes cendientes normotensos de los pacientes angular de la comprensión psicoanalítica de
ia y la circunvolución cinguiar, así como —desde la aritmética mental hasta estreso- hipertensos sugiere una transmisión genéti- los pacientes con enfermedad coronaria.
a activación simpática y la ira son bási- objetivos, incluido el ejercicio físico, con ción de la importancia de los síntomas, me- inicio de los síntomas y la llegada al servicio
en la hipótesis sobre el patrón de con- una intensa respuesta simpaticomimética jorando la comunicación con los cardió- de urgencias (Hackett y Cassem, 1969'
ta tipo A de Friedman y Rosenman (DeQuattro et al., 1985; Friedman et al., logos y disminuyendo la tardanza entre el Moss y Goldstein, 1970; Simon et al.,
^4) que ha pasado a dominar esta línea 1975; Glass et al., 1980; Seraganian et al., inicio del dolor y la llegada al servicio de 1972). Esta cuestión es crítica porque el 55-
nvestigación entre los años 60 y 80. El 1985; Simpson et al., 1974; Williams et al., urgencias. Los investigadores también en- 80% de las muertes se producen durante las
ón de conducta tipo A es un complejo 1982). El hecho de que el bloqueo (3-adre- contraron descensos significativos de la de- 4 horas posteriores al inicio de los síntomas
ón-emoción caracterizado por la expre- nérgico reduzca las puntuaciones tipo A y presión, aumentos significativos de la auto- (Wallace y Yu, 1975). La mayoría de los ser-
i de dos aspectos subyacentes: ia hostiii- la respuesia cardiovascular lambién sugie- eficacia y aumcntos modcrados dcl apoyo vicios de urgencias disponen de Uxnicas
y la «urgencia temporal» o la «enferme- re una conexión simpaticoadrenal tipo A social (Mendes de Leon et al., 1991). como la terapia trombolítica, que pueden
de la prisa». (Krantz et al., 1982). Dos estudios sobre las Para una revisión más detallada del pa- reducir al mínimo el deterioro debido a un
,os investigadores del Western Collabo- puntuaciones globales tipo A no demostra- trón de conducta tipo A y de la medicina infarto en curso. La explicación más plausi-
/e Group Study (WCGS) (Rosenman et ron una correlación con la gravedad de los conductual en general, véase el capítulo 34. ble de no atribuir los síntomas a un proble-
1975) encontraron que durante un pe- hallazgos angiográficos (Dimsdale et al., ma cardíaco es el miedo al infarto de mio-
io de 8 años y tras controlar el resto de 1979; Sherwitz et al., 1983). Sin embargo, Apoyo social. En un artículo clásico, cardio (Hackett y Rosenbaum, 1984).
factores de riesgo, los hombres tipo A la hostilidad y la ira se han correlacionado Ruberman et al. (1984) demostraron que de Sin embargo, la negación no siempre es
irrollaron enfermedades coronarias en- con la gravedad de la enfermedad coronaria todos los pacientes que habían sufrido un perjudicial para los pacientes con una car-
1,7 y 4,1 veces más que los hombres según el angiograma (Dembrowski et al., infarto de miocardio, los que estaban más diopatía. Hackett et al. (1968) demostraron
) B. Los datos del estudio Framingham 1985; MacDougall et al., 1985). aislados socialmente, sufrían un estrés vital que cuando el paciente ya se encuentra en
yan la relevancia del patrón de conducta El estudio más importante sobre el tipo A mayor y poseían un nivel educativo menor, la unidad de atención coronaria (UAC) du-
> A en hombres (Friedman et al, 1986). es un amplio ensayo terapéutico, el Recur- presentaban un riesgo vital cuatro veces su- rante la etapa postinfarto, la negación del
se efectuaron estudios comparables en rent Coronary Prevention Project (RCPP), perior al de los pacientes con menores nive- peligro se asocia con un mejor pronóstico
jeres. que demostró que la psicoterapia de gru- les de estrés y aislamiento. Estudios más re- clínico hospitalario. Dado el considerable
\Io obstante, la Prueba de intervención po capaz de reducir el patrón de conducta cientes han demostrado que el aislamiento incremento del riesgo de isquemia y arrit-
factor de riesgo múltiple (Multiple Risk tipo A y otras conductas de riesgo reducía social (vivir solo) se asocia con mayor ries- mias en el período postinfarto inmediato,
tor Intervention Trial) no demostró cone- considerablemente la recurrencia del infarto go de trastorno cardíaco recurrente (Case es probable que la reducción de la ansie-
n entre el patrón de conducta tipo A y de miocardio y de la muerte por trastorno et al, 1992), y que los pacientes con una dad, secundaria a la negación, disminuya el
i posterior enfermedad coronaria (She- cardiovascular en pacientes con infarto de enfermedad cardíaca que poseen menos re- riesgo al reducir la liberación de catecola-
le et al., 1983). Tampoco un estudio del miocardio previo (Friedman et al., 1986). cursos sociales y económicos tienen un pro- minas.
po del WCGS, realizado 20 años des- En el RCPP se abordó, además del patrón nóstico significativamente peor (Williams
is, demostró que los pacientes inicial- de conducta tipo A, el tratamiento de otros etal, 1992). Depresión. La depresión se ha asocia-
nte identificados como tipo A mantuvie- factores psicológicos y sociales importantes do con el incremento del riesgo de muerte
peor pronóstico (Miller et al., 1991; Ra- que podrían aportar información sobre los Negación. De todos los factores psico- por causas cardíacas. Por tanto, la depre-
nd y Brand, 1988). Estudios prospecti- comportamientos que en la práctica pueden lógicos y emocionales que afectan a la en- sión mayor debería diagnosticarse y tratar-
; más recientes también cuestionan la evitar la aparición de infarto de miocardio. fermedad cardíaca, quizá ninguno sea tan se. Los pacientes con cardiopatía presentan
lótesis del vínculo entre el tipo A y la en- En primer lugar, la negación de los sínto- importante clínicamente como la negación. una elevada prevalencia de depresión ma-
medad coronaria. mas y el retraso en la búsqueda de atención Los pacientes ignoran o atribuyen errónea- yor. Los estudios modernos que utilizan los
Comparado con los sujetos tipo B, el tipo médica merecieron un interés prioritario en mente los síntomas cardíacos a un trastorno criterios diagnósticos de investigación o
'esponde a las pruebas de laboratorio, a la terapia 0- J- Gill y M. Friedman, comuni- más benigno, como el ardor de estómago, a los criterios DSM-III (American Psychiatric
tores estresantes como el hostigamiento cación personal, mayo 1994). En el primer pesar de conocer los síntomas del infarto de Association, 1980) sitúan esta prevalencia
rante una competición y a las tareas rela- año, los pacientes tendieron a cambiar su miocardio. Varios estudios han establecido alrededor del 18% (Carney et al, 1988;
nadas con el trabajo o la consecución de comportamiento, incrementando la acepta- un retraso medio de 2,9-5,1 horas entre el Schleifer et al, 1989). Carney et al. (1988)
 EN1" KI>,V
determinaron c\ cular pacientes y encontró una disminución del ción o la participación en programas super-
deriesgomdep.^ í n f e rmeáad cardtovasc
tiempo de hospitalización, de la estancia en visados de ejercicio físico. Los programas
Coronarios, m á ^ ^ ^ J V S S ^ t r a s t o t n o ^
ueu las unidades de cuidados intensivos, de la de rehabilitación también constituyen una
pertensión, las ^t' kboiQDei& -• m iocárdica P
^e^tornos frecuencia de insuficiencia cardíaca conges- oportunidad única de integrar el tratamien-
diabetes. \ ! tiva y de la ansiedad subjetiva, así como una to psicosocial, como la terapia de grupo, en
ptoducvt los mrsrno c o n un
Avery y W i ^ . ^J ^ recuperación más rápida de las actividades el programa de tratamiento conductual
mortalidad eri ^ \ . cateterrzacrón ^ ^ * d c 0 bservarse
cotidianas durante los 4 meses posteriores (ejercicio físico, cambios dietéticos, aban-
habían sido t t a > A O u l¿
— o de ^ j g L , al alta. üidenburg et al. (1985) compararon dono del habito tabaquico). (Para una revi-
farmacoterapi a ^ ^ y\ unespastnocate^- ovasC^r

frente a los p a c i ^ \v 16) > i v o s c\ue r i o l a s c o r o n a ^ ^ ^ ^ c h i g a o n e

L, ^ ¿ V f t t e con
(Cannon, 1 9 8 8 ) . E n u n * \
la terapia y la educación con la atención ru-
tinaria a los pacientes hospitalizados por in-
sión más detallada, v. caps. 33 y 34.)

bían respondi^ l\ l r a S l o r n o de

ñodo de o b s e í ^\S Vel^uenoba-

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después, el grupo tratado presentaba menos Tratamiento farmacológíco
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tDtft»y> trasunpe- síntomas de enfermedad cardíaca y mejores
mayor e n e l ^ r ^ J ^ * dos para ' e n f e r m e d a d c a r d r a c a ^ ^ puntuaciones psicológicas. Frasure-Smith
fin de detectar c - de a n g u s u a »~
Depresión
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(1991) demostró que la administración de
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gias riesgos. Si la depresión es moderada, la de-
'-" n austia sin exci" 11 a , d c o r onaarga simpática, sino que también adquieren
incluyen e l i n ^«V\ V Üh clara relación edad coronaria. 1-a en
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querir entre 2 y 4 semanas después del in-
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y i a correlació^ 'VVhi ^elrtesgpdepasarpo* ae recibieron un entrenamiento en control que se detallan a continuación.
rotonína y l a s ¥ l » * f / ' j » , . . . . 1 1982), medadcoronana. estrés y relajación durante el ingreso por
menor cumpl^
farto de miocardio, mejoraron su estado Antidepresivos tricíclicos. En la prác-
icológico y profesional durante los 6 me- tica clínica, los efectos secundarios de los an-
puede
I posteriores (Langosch et a l , 1982). tidepresivos tricíclicos provocan una elevada
(Blumenthal et CARUlA
CONENrtRNAtPAP ros estudios sugieren que los pacientes tasa de interrupción del tratamiento en el 14-
\ practican la meditación observan una 60% de los enfermos con cardiopatía (Roose
Trastorrio Tratamtentopsicológ^ oría de las arritmias ventriculares (Ben- et al., 1991b). Roose y Dalack (1992) descri-
de angustia,
demuest e t al., 1975). El grupo Lown (1980) refi- ben los principales problemas que deben
mento de ^ ^ ^ Existen tres
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^éuticos y eel caso de un paciente cuya taquicardia preverse en este tipo de pacientes.
sisteroa 1 : ? r v í ^ ^ \ ; | - " ' S1C
r m l P \ 0 s abordajes P -, s pacietricular cesaba durante la meditación Hipotensión ortostática. Antes y después
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cativos m e.] o r a, n Aet estado
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miocarl equipo de rehabilitación cardíaca pue- de iniciar el tratamiento de cualquier pa-
cionaiaient íf > 01/ \ á t i c o , y PTO3 bable- hospitaltzados p 0 r un ^^ ^ ^ p S ic ;0 ntribuir al tratamiento conductual.
«l»» ^pático ciente con enfermedad cardíaca que esté re-
ciado con 1 I d«' 1 alteración del run- G r u e n (1975) evaluó e ^ tippacientes se benefician de la observa- cibiendo un antidepresivo tricíclico, deben
^ uira , „ i de apoyo en
,10! co ha aso
determinaron que la depresión era un factor
ie riesgo independiente para los trastornos
:oronarios, más potente que el sexo, la hi-
Dertensión, las arritmias ventriculares o la
iiabetes.
Avery y Winokur (1976) evaluaron la
nortalidad en los pacientes depresivos que
labían sido tratados adccuadamcntc con
'armacoterapia o terapia electroconvulsiva
'rente a los pacientes depresivos que no ha-
Dían respondido al tratamiento. Tras un pe-
lodo de observación de 3 años, la tasa de
nfarto de miocardio fue considerablemente
nayor en el grupo tratado de forma inade-
:uada. En un estudio más reciente sobre
Í22 pacientes hospitalizados por infarto,
.esperance y Frasure-Smith (1993) encon-
raron que los pacientes con una depresión
;rave presentaban una probabilidad cinco
r psiquiatra de enlace, que suele tener que
eces mayor de muerte durante los 6 meses
)osteriores al alta que los pacientes no de-
mmidos.
Las explicaciones de esta clara relación
ntre la depresión y el riesgo cardiovascular
ncluyen el incremento de la actividad peri-
érica catecolaminérgica, detectada en los
>acientes con depresión (Esler et al., 1982),
_
la correlación entre los niveles bajos de se-
otonina y las arritmias ventriculares. El
nenor cumplimiento de las prescripciones
nédicas y de los hábitos de salud también
luede contribuir de forma significativa
Blumenthaletal., 1982).
Trastorno de angustia. El trastorno
.e angustia, caracterizado por un incre-
lento de la actividad y la sensibilidad del
istema nervioso simpático, y probable-
lente también por una alteración del fun-
ionamiento del locus coeruleus, se ha aso-
iado con mayor riesgo cardíaco (Coryell et
al., 1982) y enfermedad cardiovascular
(Goldberg et a l , 1990). El trastorno de an-
gustia y la isquemia miocárdica pueden
producir los mismos síntomas. Durante la
cateterización cardíaca en pacientes con un
trastorno de angustia puede observarse
un espasmo catecolaminérgico de las arte-
riolas coronarias o una angina microvascular
(Cannon, 1988). En un estudio, Chignon et
al. (1993) evaluaron la tasa de trastorno de
angustia en un grupo de pacientes remiti-
dos para electrocardiografía ambulatoria a
fin de detectar enfermedad cardíaca. La tasa
de prevalencia del trastorno de angustia fue
aproximadamente del 15% en 200 pacien-
tes evaluados de forma consecutiva. La an-
gustia era tan frecuente entre los pacientes
que presentaban alteraciones en el ECG
como entre los que no las presentaban. El
responder a la cuestión de si las precordial-
gias son «reales», debería tratar el trastorno
de angustia sin excluir de antemano la en-
fermedad coronaria. La enfermedad corona-
ria y el trastorno de angustia pueden coexis-
tir. Por tanto, siempre hay que tener en
cuenta el riesgo de pasar por alto una enfer-
medad coronaria.
• TRATAMIENTODELOSPACIENTES
CON ENFERMEDAD CARDÍACA
Tratamiento psicológico
Existen tres estudios que demuestran
que los abordajes psicoterapéuticos y edu-
cativos mejoran el estado de los pacientes
hospitalizados por un infarto de miocardio.
Gruen (1975) evaluó el efecto de la psicote-
rapia individual de apoyo en este tipo de
pacientes y encontró una disminución del
tiempo de hospitalización, de la estancia en
las unidades de cuidados intensivos, de la
frecuencia de insuficiencia cardíaca conges-
tiva y de la ansiedad subjetiva, asi como una
recuperación más rápida de las actividades
cotidianas durante los 4 meses posteriores
al aka. Oldenburg el al. (1985) compararon
la terapia y la educación con la atención ru-
tinaria a los pacientes hospitalizados por in-
farto de miocardio y encontraron que 1 año
después, el grupo tratado presentaba menos
síntomas de enfermedad cardíaca y mejores
puntuaciones psicológicas. Frasure-Smith
(1991) demostró que la administración de
un protocolo terapéutico breve y la reduc-
ción del estrés disminuía significativamen-
te las tasas de comorbilidad y mortalidad
5 años después del infarto.
Los ejercicios de meditación y relajación
muscular pueden ser fácilmente enseñados
durante la hospitalización. Con ellos, los pa-
cientes no sólo reducen directamente la des-
carga simpática, sino que también adquieren
una mayor sensación de autonomía y con-
trol en el ambiente pasivo de una cama de
hospital. Según un estudio, los pacientes
que recibieron un entrenamiento en control
del estrés y relajación durante el ingreso por
infarto de miocardio, mejoraron su estado
psicológico y profesional durante los 6 me-
ses posteriores (Langosch et al., 1982).
Otros estudios sugieren que los pacientes
que practican la meditación observan una
mejoría de las arritmias ventriculares (Ben-
son et al-, 1975). El grupo Lown (1980) refi-
rió el caso de un paciente cuya taquicardia
ventricular cesaba durante la meditación.
El equipo de rehabilitación cardíaca pue-
de contribuir al tratamiento conductual.
Los pacientes se benefician de la observa-
ción o la participación en programas super-
visados de ejercicio físico. Los programas
de rehabilitación también constituyen una
oportunidad única de integrar el tratamien-
to psicosocial, como la terapia de grupo, en
el programa de tratamiento conductual
(ejercicio físico, cambios dietéticos, aban-
dono del habito tabaquicoj. (^Para una revi-
sión más detallada, v. caps. 33 y 34.)
Tratamiento farmacológíco
Depresíón
Siempre ha resultado difícil decidir cuán-
do comenzar el tratamiento farmacológico
de la depresión en los pacientes con una en-
fermedad cardíaca. En los pacientes grave-
mente deprimidos tras un infarto de mio-
cardio, las ventajas del tratamiento farma-
cológico precoz de los problemas psiquiá-
tricos y cardiológicos suelen superar a los
riesgos. Si la depresión es moderada, la de-
terminación de su persistencia puede re-
querir entre 2 y 4 semanas después del in-
farto. Deberían observarse las precauciones
que se detallan a continuación.
Antidepresivos tricíclicos. En la prác-
tica clínica, los efectos secundarios de los an-
tidepresivos tricíclicos provocan una elevada
tasa de interrupción del tratamiento en el 14-
60% de los enfermos con cardiopatía (Roose
et al., 1991b). Roose y Dalack (1992) descri-
ben los principales problemas que deben
preverse en este tipo de pacientes.
Hipotensión ortostática. Antes y después
de iniciar el tratamiento de cualquier pa-
ciente con enfermedad cardíaca que esté re-
cibiendo un antidepresivo tricíclico, deben
 cular completo (Bigger et al., 1977, 1978; Katon y Raskind, 1980; Kaufman et al., seguros en situaciones de sobredosis que
jtenerse valores de la presión arterial or-
Burckhardt et al., 1987; Burrows et al., 1982; Woods et al., 1986). Los efectos se- otros tipos de antidepresivos. Los ISRS pue-
istática. Los cambios de la presión arterial
1976, 1977; Giardina et al., 1979, 1981; cundarios conocidos de estas medicaciones den desplazar a otros fármacos con ligandos
rtostática previos al tratamiento predicen
Kantor et al., 1975, 1978; Luchins, 1983; incluyen la hipertensión, la taquicardia y las proteínicos como la digoxina y la warfarina
hipotensión postratamiento y, curiosa-
Raskind et al., 1982; Sigg et al., 1963; Tha- arritmias, aunque son infrecuentes entre los incrementando así sus niveles plasmáticos.
lente, la respuesta antidepresiva positiva a
se y Perel, 1982; Veith et al., 1982a). pacientes ancianos y con enfermedad médi- Dado el estrecho rango terapéutico de estos
>s fármacos tricíclicos (Jarvik et al., 1983;
Capacídad de contracción miocárdica. Va- ca. Los psicoestimulantes poseen la ventaja fármacos, siempre que se añadan ISRS de-
chneider et al., 1986). No todos los pa-
rios estudios han demostrado que ios anii- üc aci' püco scdanLes, Lener un inicio dc ac- üerían coiiLiularse esLrecüaiueiiLe ios mveies
Lentes con signos posturales experimentan
depresivos tricíclicos no afectan negativa- ción rápido (unos días) y eliminar la anore- plasmáticos de los pacientes que reciben di-
íareo al incorporarse, y el mareo puede
mente a la función ventricular izquierda, in- xia debida al estado de ánimo. Se ha de- goxina y el tiempo protrombínico de los pa-
íejorar incluso a pesar de que la presión
cluso en pacientes con una baja fracción de mostrado que los pacientes que no toleran cientes que reciben warfarina. Dada la inhi-
rterial no se estabilice. Los pacientes con
eyección (Giardina et al., 1981; Veith et al., los antidepresivos tricíclicos toleran bien los bición de las enzimas hepáticas, los niveles
isuficiencia cardíaca congestiva son espe-
1982b). Por tanto, no es una cuestión preo- psicoestimulantes. Los psicoestimulantes de antiarrítmicos, de metoprolol y de otros
ialmente vulnerables a los cambios postu-
pueden ser eficaces y rápidos para los pa- antagonistas (3-adrenérgicos pueden ser su-
ales en la presión arterial debidos a fárma- cupante en los pacientes con paros cardía-
cientes hospitalizados por enfermedad car- periores a lo esperado (Gram, 1994).
os(Rooseetal., 1986,1987). cos congestivos.
díaca y profundamente deprimidos, a los
Efectos secundarios anticolinérgicos. Dado
Bupropión. En un estudio con 36 pa- que la depresión dificultaría su recupera- Carbonato de litio. Aunque el carbo-
[ue la taquicardia —más de 5 latidos/minu-
cientes cardíacos, el bupropión produjo po- ción médica. No obstante, debe controlarse nato de litio suele considerarse seguro para
o sobre la frecuencia cardíaca basal— in-
cos casos de hipotensión ortostática, pocas la presión arterial y la frecuencia cardíaca. el tratamiento del trastorno bipolar en pa-
:rementa la actividad y la demanda cardía-
alteraciones significativas de la conducción cientes con enfermedad cardíaca, requiere
:as, deberían utilizarse los antidepresivos
y ninguna exacerbación de las arritmias Inhibidores selectivos de la recapta- una supervisión cuidadosa. Se han detecta-
ricíclicos con menor actividad anticolinér-
ventriculares (Roose et al., 1991a). No obs- ción de la serotonina. Los ISRS (fluoxe- do anomalías circulatorias a niveles tera-
>ica (como la nortriptilina y la desipra-
tante, ocasionó un incremento leve de la tina, sertralina y paroxetina) parecen ser re- péuticos, incluso en pacientes sin enferme-
nina).
presión arterial supina. La hipertensión em- lativamente seguros en los pacientes con dad cardíaca, especialmente en ancianos
Ejectos sobre el sistema circulatorio. A nive-
peoró en 2 de 5 pacientes, que no pudieron enfermedad cardíaca. Cabe destacar que los Qaffe, 1977; Mitchell y MacKenzie, 1982;
es terapéuticos, los antidepresivos tricícli-
tolerar el fármaco. ISRS carecen de actividad anticolinérgica y Roose et al., 1979a, 1979b; Tangedahl y
;os prolongan la conducción en la porción
a-adrenérgica. En personas no deprimidas, Gau, 1972; Wellens et al., 1975; J. Wilson
rlV del haz de His. En los pacientes con un
el efecto de la fluoxetina en el ECG se limitó et al., 1976). Las anomalías más comunes
^loqueo parcial de la rama-haz, el enlente- Trazodona. El principal riesgo de la
a una pequeña disminución de la frecuencia son la alteración del nodo sinusal, el blo-
rimiento del HV inducido por los fármacos trazodona para las personas con enferme-
cardíaca basal, sin cambios en la conduc- queo auriculoventricular completo y (raras
iricíclicos puede provocar el bloqueo car- dad cardíaca está relacionado con el blo-
ción, los mtervalos PR y QT, o en el QRS veces a niveles terapéuticos) la ectopia ven-
díaco completo. queo a-adrenérgico y la hipotensión postu-
(Fisch, 1985; Upward et a l , 1988). Asimis- tricular. También es frecuente el aplana-
Un QTc superior a 440 mseg se asocia con ral (Himmelhoch et al., 1984). Se conocen
mo, en una amplia muestra de pacientes de- miento benigno o la inversión de las ondas
un incremento del riesgo de muerte repenti- pocos casos de irritabilidad ventricular (Vi-
primidos, la sertralina no produjo práctica- T Debería disponerse de un ECG basal y de
na (Schwartz y Wolf, 1978). En los pacientes tulloetal.,1990).
mente ningún efecto sobre el ECG (Upward seguimiento cada 6-12 meses de cualquier
con enfermedad cardíaca, debería efectuarse e
t al., 1988). Sin embargo, se ha informado paciente con enfermedad cardíaca o mayor
un ECG basal, que debería ser repetido una Psicoestimulantes. Los efectos secun-
de bradicardia en dos pacientes (Ellison et de 65 años que esté recibiendo litio, a fin de
vez las dosis farmacológicas han alcanzado darios cardíacos del metilfenidato y la dex- a
l-, 1990), y de fibrilación auricular en un descartar alteraciones circulatorias.
niveles terapéuticos, y al menos anualmente, troanfetamina son relativamente infrecuen-
Paciente con una cardiopatía que fue trata-
a fin de evaluar el intervalo PR, el QRS, la du- tes, por lo que es probable que sean fár- do
con fluoxetina (Buff et al., 1991). Desde Terapia electroconvulsiva. Zielinski
ración del QTc y la ausencia de bloqueos en macos infrautilizados en los pacientes con ei
punto de vista cardíaco, los ISRS son más et al. (1993) compararon la terapia electro-
la rama-haz o de un bloqueo auriculoventri- enfermedad cardíaca (Ballard et al., 1976;
;onvulsiva (TEC) en 40 pacientes deprimi-
ios con enfermedad cardlaca grave y 40
^acientes sin problemas cardíacos. Todas
as complicaciones en los pacientes sin pro-
ílemas cardíacos y el 66% de las complica-
:iones en los pacientes con una cardiopatía
;e resumen en arritmias menores transito-
nas y cambios en las ondas ;> i-1 durante o
nmediatamente después del tratamiento,
que se resolvieron en unospocos minutos.
Jna quinta parte de los pacientes con en-
:ermedad cardíaca (n = 8) presentaron
:ambios persistentes en el ECG, que dura-
:on entre horas y días, acompañados de
Drecordialgia, asístole o arritmia. No se
Drodujo ninguna muerte. La preexistencia
de una enfermedad cardíaca isquémica pre-
iijo la aparición de probletnas isquémicos,
.gual que la preexistencia de arritmias pre-
dijo la aparición posterior de arritmias. En
resumen, la TEC adecuadamente supervi-
sada es relativamente segura, incluso en
pacientes con una enfermedad cardíaca
grave. (Para una revisión más detallada de
laTEC, v cap. 32.)
Delíríum
Los fármacos neurolépticos, especial-
mente el haloperidol o el droperidol intra-
venosos, suelen utilizarse para el trata-
miento de los pacientes con un delirium
agitado. El riesgo de hipotensión depende
del grado de bloqueo ci-adrenérgico del
tranquilizante. El haloperidol posee un
menor efecto hipotensivo que el droperi-
dol. A dosis muy altas de haloperidol in-
travenoso existe el riesgo de arritmias, y
debería controlarse el intervalo QT (Kri-
wiskyetal., 1990).
Ansiedad aguda
Benzodiacepinas. La ansiedad puede
conllevar complicaciones mortales para los
pacientes con arritmias ventriculares o para
los que esperan pruebas electrofisiológicas,
cirugía o desfibrilación intraabdominal.
Uaüo et riesgo de acLivacion siiiipáúca, las
benzodiacepinas se han convertido en fár-
macos de rutina en las UCI y las unidades
cardíacas quirúrgicas (Jefferson, 1989). Las
benzodiacepinas también reducen los nive-
les de catecolaminas inducidos por estrés
y la activación plaquetaria (Baer y Cagen,
1987; Vogel et al., 1984). Estos fármacos
poseen efectos cardiovasculares insignifi-
cantes, pero pueden contribuir a la apari-
ción de depresión respiratoria, sedación ex-
cesiva o delirium. La detección de la depen-
dencia a benzodiacepinas antes de la hos-
pitalización también es importante. Los sín-
tomas de abstinencia como la activación ge-
neralizada o las crisis, son indeseables
cuando está afectado el estado cardíaco de
un paciente.
Buspirona. La buspirona carece de
efectos anticolinérgicos o a-adrenérgicos.
Es menos probable que produzca depre-
sión respiratoria, y, por tanto, es más se-
gura que el diacepam en pacientes con
enfermedad respiratoria (Rapoport et al.,
1991). Aunque su acción es más lenta, la
buspirona también puede ser preferible
en pacientes con enfermedad cardíaca
que requieren respiración asistida. Las
benzodiacepinas o el haloperidol pueden
iniciarse simultáneamente con la buspi-
rona y ajustarse después de varias sema-
nas cuando la buspirona empieza a hacer
efecto.
Enfermedad pulmonar
Donna B. Qreenberg
Richard L. Kradin
La hipoxia crónica afecta las funciones
cognoscitivas y el estado de ánimo (Heaton
et al., 1983, PrigaLano eL ai., 1983). Los
cambios de la presión parcial del dióxido de
carbono (Pco2) y del equilibrio acidobásico
ejercen acusados efectos sobre el flujo san-
guíneo cerebral y el funcionamiento neuro-
nal. Las elevaciones agudas de la Pco2 afec-
tan la conciencia y la fluidez mental. La hi-
percapnia crónica provoca cefalea y estados
de embotamiento, desmotivación e impro-
ductividad (Burns y Howell, 1969; Neff y
Petty 1972). La hipocapnia también dismi-
nuye la capacidad de planificar o recordar
(Posner, 1972).
La evaluación que hace el paciente de la
gravedad de la disnea afecta a su calidad de
vida y a su capacidad funcional (Moody et
al., 1990). La percepción subjetiva de la
gravedad se correlaciona con el estado de
ánimo, la tendencia a la hiperventilación,
las cogniciones catastrofistas, el miedo a la
disnea y al signiñcado intrapsíquico del sín-
toma (Carr et al., 1992; Demers et al.,
1990; Kellner et al., 1987, 1992; D. E
Klein, 1993; Morgan et al, 1983; Porzelius
etal, 1992;Yellowleesetal., 1987).
fc RESPIRACIÓNENLOSSÍNDROMES
PSIQUIÁTRICOSCLÍNICOS
Respiracíón en la depresíón clíníca
Los pacientes con depresión clínica sue-
len mostrar un embotamiento de las res-
puestas de ventilación a la inhalación de
C0 2 . Presentan una menor frecuencia respi-
ratoria, menor volumen de intercambio
pulmonar en reposo y niveles elevados de
Pco2 (Damas-Mora et al., 1976, 1982). Los
niveles pulmonares y sanguíneos de C0 2
suelen estar regulados por la ventilación
minuto, ei producto entre la irecuencia y el
volumen de aire intercambiado cada minu-
to. Los pacientes que sufren depresión no
incrementan la ventilación por minuto de
manera apropiada cuando respiran una
mezcla de gases con niveles elevados de
Pco2 o una baja presión de oxígeno parcial
(Po2) (Jehinek et al., 1985; Shershow et al.,
1973, 1976). Los pacientes con depresión
que sufren una alteración del sueño son
más vulnerables a la retención de C0 2 , de
manera que los que sufren depresión y en-
fermedad pulmonar presentan mayor riesgo
para las complicaciones debidas a la depre-
sión respiratoria (White et al., 1983).
Respiración en los trastornos de ansiedad
El incremento de la tasa respiratoria y los
cambios en el volumen de intercambio pul-
monar son los aspectos clave de la respuesta
de ataque-huida de Selye (Selye, 1956). Los
pacientes ansiosos presentan frecuencias
respiratorias más rápidas, menores volúme-
nes de intercambio pulmonar y períodos
más breves de retención de la respiración
que los sujetos control (Tobin et al., 1983).
Los pacientes ansiosos refieren incapaci-
dad de aspirar suficiente aire y sensaciones
de ahogo u opresión (Christie, 1935). La hi-
perventilación debida a la ansiedad puede
provocar una disminución del flujo sanguí-
neo cerebral, mareo y sensaciones de des-
 incluyen la percepción de la actividad como asma, los pacientes con deterioro respiratorio
lersonalización. El jadeo, los suspiros v la • ASPECTOSPSIQUIÁTRICOS extenuante, el pesimismo, la variación diur- suelen recibir esteroides a dosis altas. Puesto
ensación de ahogo son síntomas n u e indi- DE LOS SÍNDROMES RESPIRATORIOS na del estado de ánimo con empeoramiento que los efectos psiquiátricos secundarios de
an la posible presencia de una crisís de an-
matutino y el despertar precoz. La prevalen- los esteroides dependen de la dosis, en casos
;ustia. Los síntomas fóbicos, que suelen ir Enfermcdad pulmonar obstructiva
cia de la depresión en los pacientes con agudos pueden subestimarse la agitación y la
sociados a las crisis de angustia son otro crónica EPOC es del 12-15%, y suele ir acompañada manía, que pueden favorecer la posterior
ndicativo de la presencia de un trastorno
En los pacientes con una enfermedad de síntomas de angustia (Light et a l , 1987). aparición de estados lábiles o depresivos co-
le ansiedad en los pacientes con enfprme-
lad pulmonar. pulmonar obstructiva crómca (EPOC), la La prevalencia de los smtomas de angus- mórbidos. Los efectos secundanos de ios es-
tia puede ser elevada. Se han encontrado an- teroides pueden neutralizarse rápidamente
D. E Klein et al. (1993) han s U g e r ido re- hipoxia crónica puede afectar el pensa-
tecedentes de crisis de angustia en el 38% de con dosis bajas de neurolépticos.
ientemente que la principal alt e r a ción en miento y el estado de ánimo, y producir de-
los pacientes con EPOC (Porzelius et a l ,
os pacientes con trastorno de a n p u s t i a es l a lirium, labilidad del estado de ánimo y res-
1992; Yellowlees et a l , 1987). Dado que un
;ensibilidad química a niveles elevados de tricción de las actividades cotidianas. Los
significativo subgrupo de pacientes con Fumar y dejar de fumar
>C02. M. E. Cohen y White (1951) demos- pacientes con EPOC presentan deterioro de
EPOC son propensos a la retención de C0 2 ,
raron que la respiración de cc>n c e n t r a c io- la capacidad de abstracción y de la integra-
no puede descartarse la posibilidad de que La nicotina, que incrementa la frecuencia
íes de C 0 2 superiores al 4% p r o V o c a b a cri- ción motora y perceptiva compleja. Estas
la sensibilidad al C 0 2 sea la causa de los sín- cardíaca y la presión arterial, actúa como es-
;is de angustia en pacientes con neurosis de capacidades están más alteradas que la velo-
cidad motora, la fuerza o la coordinación tomas de angustia. Asimismo, es posible que timulante agudo para la respiración (Stoler-
msiedad.
grosera. El tratamiento mediante oxígeno existan factores comunes, y probablemente man y Shoaib, 1991). También incrementa
Aunque la mayor parte de l a i n v estiea-
continuo mejora la calidad de vida, la ca- determinados genéticamente, que vinculen la liberación de dopamina en la corteza pre-
;ión sobre la angustia se haya centrado en
pacidad neuropsiquiátrica y la longevidad la tendencia a fumar y la propensión al tras- frontal y el núcleo accumbens (Mifsud et al.,
a alteración central de la r e s p r r a c j o n e n
en mayor medida que el mero tratamiento torno de angustia (Pohl et al.,T992). 1989). Otras sustancias adictivas, como los
respuesta al C02, nosotros Hemos pro-
nocturno. No se ha observado ningún cam- Hemos detectado que las sustancias gaba- opiáceos, las anfetaminas y la cocaína, tam-
puesto la hipótesis de que esta alteración
bio en el estado de ánimo (Grant et al., érgicas suprimen el ritmo respiratorio auto- bién estimulan la liberación de dopamina
puede reflejar una inestabilidad primaria
1982, 1987; Heaton et al., 1983; Nocturnal mático. La administración de benzodiacepi- (DiChiara e Imperato, 1988).
o adquirida de las vías c o l i n é r g r c a s c e n t r a -
Oxygen Therapy Trial Group, 1980; Priga- nas para el tratamiento de la angustia suele Tanto el alcoholismo (Covey et al., 1993),
les y periféricas. Los resultados nrelimina-
tano et al., 1983; Series y Cormier, 1990). efectuarse de forma conservadora por miedo como el trastomo de ansiedad generalizada y
res obtenidos en nuestro l a b o r a t 0 r i o su-
Sin embargo, los beneficios del suple- a que se produzca una depresión respiratoria. el trastorno de angustia presentan una eleva-
gieren que u n subconjunto d e p a c i e n t e s
mento de oxígeno tienen un coste psicoló- No obstante, hay que valorar individualmen- da asociación con el consumo de cigarrillos
con trastorno de angustia t a m r o i e n presen-
gico. La necesidad de utilizar el oxígeno su- te las ventajas de la eliminación de la angus- (Carvajal et al., 1989; Glassman, 1993). Los
ta un incremento anormal de i a s r e S ü u e s -
plementario puede provocar vergüenza. Al- tia, la ansiedad anticipatoria y los síntomas fumadores más ansiosos refieren que el con-
tas motoras bronquiales a la i t Y h a f a c i o n de
gunos pacientes tienen la sensación de que fóbicos, frente al riesgo de retención de C0 2 . sumo de cigarriflos reduce la ansiedad, aun-
una sustancia colinérgica, la rnetacolina
el oxígeno a domicilio indica el principio de Los nuevos ISRS pueden ser útiles en este que los modelos experimentales no apoyan
(R. L. Kradin, comunicación p e r s o n a l di-
una enfermedad terminal y pueden aislar- tipo de casos. Los neurolépticos a dosis bajas esta observación (Frederick et al., 1988).
ciembre 1994).
se socialmente. Otros dependen psicológi- también pueden ser útiles para disminuir el La asociación entre el fumar y la depre-
El paciente con trastorno ^ aneustia camente del suministro de oxígeno (Mar-
miedo y la agitación, sin riesgo de que se pro- sión se mantiene incluso después de con-
puede interpretar la sensaciór\ i n t e r ocepti- chionno et al., 1985). Los pacientes pueden
duzca una supresión respiratoria. Cualquier trolar las variables de ansiedad y alcoholis-
va de disforia y la dificultad ;r> a r a respirar limitar su expresividad emocional para no
seoante debe ser administrado con precau- mo. Glassman (1993) señala que aunque la
como algo catastrófico, una ^ s f r x i a i n m i - sobrepasar su capacidad pulmonar.
cion si el reflejo respiratorio es débil. depresión no ha sido incluida en los crite-
nente; para aliviar estos síntorrx a s n u e d e ha-
Borson y McDonald (1989) sugirieron Dado el reciente hincapié en el tratamiento rios del DSM-III-R para la abstinencia de la
cerse que se reinterprete esta c 0 g n j c ^ n m e _ e
la inflamación, tanto en la enfermedad nicotina (American Psychiatric Association,
diante técnicas conductuales y CO gnitivas que las claves para el diagnóstico del trastor-
no depresivo mayor en pacientes con EPOC Pulmonar obstructiva crónica como en el 1987), el 75% de los fumadores graves de
(D. E Klein, 1993).
 aspectos fundamentales de la educación es el sea obstructiva, central o ambas. La somno- mayor número de cambios vitales estresan-
»arrillos que intentan dejar de fumar ex-
manejo adecuado de los fármacos profilácti- lencia diurna, la cefalea matutina, el sueño tes, en especial la ruptura de relaciones so-
rimentará síntomas depresivos. En algu-
cos y paliativos. Los efectos secundarios de los inquieto, los ronquidos y el dar vueltas en la ciales, que los que presentan un dolor indi-
is pacientes con enfermedades psiquiátri-
fármacos antiasmáticos incluyen inquietud, cama deberían hacer sospechar la presencia cativo de apendicitis (Creed et al., 1988).
s graves en remisión, los intentos de dejar
palpitaciones e insomnio. Los pacientes que de una apnea noctuma en pacientes que re- En los pacientes con trastornos gastromtes-
: fumar han provocado la exacerbación
desarrollan una fobia a la disnea pueden abu- fieren sentirse deprimidos o con pérdida de tinales funcionales se ha encontrado una
ave de los síntomas, que volvieron a remi-
sar de los inhaladores broncodilatadores. memoria, especialmente si son hombres obe- frecuencia significativamente mayor de
• af retomar el tabaco (Glassman, 1993).
Weiss (1994) ha descruo un programa de- sus. (Para una revLsión más detallada del tra- abusob físicos o sexuales en la infancia o ia
Los efectos de la nicotina sobre las vías
tallado de tratamiento conductual. Utilizó un tamiento de la apnea nocturna, v cap. 15.) edad adulta. Estos pacientes también han
Irenérgicas, serotoninérgicas y dopami-
inventario de problemas para evaluar los fár- sido sometidos a un mayor número de inter-
irgicas modulan los síntomas disfóricos.
macos para el asma, los signos precoces de venciones quirúrgicas a lo largo de su vida y
i activación inducida por la nicotina de las Trastornos gastrointestinales son propensos a sufrir dolor abdominal cró-
mronas dopaminérgicas que se proyectan una crisis asmática, sus desencadenantes, el
comportamiento propio y ajeno durante una nico o recurrente con múltiples quejas so-
1 las áreas prefrontales también puede Kevin W. Olden máticas (Drossman et al., 1990b). Un núme-
crisis y los efectos del asma sobre la actividad
)ntrarrestar los síntomas negativos de los R. Bruce Lydiard ro sustancial de artículos científicos encuen-
social, académica y familiar (Creer, 1979). El
icientes con esquizofrenia, lo que podría tra una mayor prevalencia de trastornos psi-
paciente también puede utilizar un diario de
mtribuir a expficar la muy elevada preva- quiátricos en los pacientes con trastornos
las crisis. Weiss intenta descubrir los factores • EPIDEMIOLOQÍA
ncia de fumadores de cigarrillos en esta intestinales funcionales que en la población
psicológicos básicos que impiden que el pa-
obfación (Tung et al., 1990). general (Blanchard et al., 1990; Clouse y Al-
ciente atienda a las señaies precoces de ad- Los trastornos gastrointestinales funciona-
vertencia o se tome ia medicación de manera les son muy frecuentes. El 69% de las perso- pers, 1986; Esler y Goulston, 1973; G. Fava
apropiada (p. ej., ei miedo a no ser adecua- nas de Estados Unidos que participaron en y Pavan, 1976; Fielding, 1977; Ford et al.,
isma do, ef miedo al rechazo y el impulso de des- una encuesta refirió que durante los tres me- 1987; Hislop, 1971; Langeluddecke, 1985;
tacar en los deportes, que conlieva la carga ses previos había experimentado síntomas Latimer, 1983; Latimer et al., 1981; Lydiard
El asma es una de fas enfermedades psi- et al., 1993; Richter et al., 1986; Talley
de mantener en secreto la vulnerabilidad). que cumplían criterios de al menos uno de
osomáticas clásicas. La activación emocio- 1993; Walker et al., 1990a, 1990b; Wender
Weiss aconseja a sus pacientes que conozcan 25 trastornos gastrointestinales distintos. El
.af (ansiedad, miedo e ira) y las sugestiones yKalm, 1983; Younget al., 1976).
los hechos y los errores sobre el asma, los 44% de la muestra refirió síntomas compati-
iueden modificar el flujo aéreo. La reactivi-
. factores emocionales y físicos que precipitan bles con trastornos funcionales del intestino Es importante, para entender a estos pa-
lad aérea a las emociones puede estar me-
y agravan un ataque, los signos precoces de grueso, el 42% con trastornos esofágicos, el cientes, conocer los factores psicológicos y
iiada por el nervio vago (la broncoconstric-
advertencia y qué hacer cuando aparezcan, y 26% de la región gastroduodenal y el 26% sociales que los conducen a solicitar asisten-
ión metacoiinérgica puede ser bloqueada
cómo relajarse y respirar abdominalmente. del área anorectal (Drossman et al., 1993). cia médica (Drossman et al., 1988; Sandler
)or la metacolina) (Isenberg et al., 1992). La
ugestión y las emociones pueden afectar de En Norteamérica, los trastornos gastroin- et al., 1984; Whitehead y Schuster, 1985).
orma preferente a las vías aéreas superiores, testinales más comunes en las mujeres que Se suele solicitar consulta por síntomas in-
nás amplias (Lehrer et al., 1986), que son Apnea del sueño er¡ los hombres son el globo, la disfagia fun- testinales cuando los síntomas depresivos, la
nervadas por neuronas colinérgicas. cional, el síndrome del colon irritable, el es- ansiedad, el dolor y los acontecimientos vi-
Durante ei sueño normal, la oxigenación treñimiento, el dolor abdominal y el dolor tales estresantes recientes los exacerban.
Los pacientes con asma deben enfrentarse
biliar funcional. En cambio, los hombres
d desafío de llevar una vida plena a pesar de disminuye y el Pco2 aumenta. En la fase 4 del
suelen experimentar con mayor frecuencia
as crisis asmáticas. Tanto la psicoeducación sueño, la respiración es regular (Fishman,
aerofagia y abotargamiento posprandial • QLOBO FARÍNQEO
:omo la relajación, el biojeedback o la terapia 1972; Hedgel y Chermack, 1988). Durante
(Drossmanetal., 1993).
ie famüia representan un papel importante en las fases de movimiefttos oculares rápidos
Los pacientes con dolor abdominal de El globo se define como una sensación de
.a atención a los pacientes con asma (Ewer y (REM) y las fases 1 y 2 del suefto no REM,
etiología desconocida tienden a presentar pienitud, de tener un cuerpo extraño o un
Stewart, 1986; Lehrer et al., 1992). Uno de los aparecen la respiración irregular y la apnea,
:osquilleo en la garganta, a nivel del cartílago
xicofaríngeo, que dura al menos 3 meses.
<¡o está relacionado con la deglución. No
:xiste una verdadera disfagia, es decir, el pa-
iente no tiene dificultad alguna para tragar
ólidos o líquidos. En los sujetos control sa-
íos es normal encontrar antecedentes de
^lobo (el 46% en un esLudio), y es más fre-
:uente en mujeres (Thompson, 1982). Aun-
rue el globo ha sido asociado al malestar
mocional, muchos pacientes con un globo
^resentan trastornos anatómicos (Moser et
il., 1991). El diagnóstico diferencial incluye
a acalasia, el espasmo esofágico difuso, las
esiones anatómicas en las amígdalas, la fa-
inge o el esófago, la espondilolistesis cervi-
:al, el reflujo gastroesofágico, el hipotiroidis-
no y las alteraciones neuromusculares de los
Dares craneales IX, X o XII (Freeland et al.,
L974; Greenberg et al, 1988). Aunque el
2;lobo ha recibido clásicamente el nombre de
llobus hystericus, cursa tanto con hallazgos
matómicos como con los procesos de duelo,
d trastomo de conversión, las crisis de an-
2ustia y la depresión (Greenberg et al, 1988;
^ehtinen y Puhakka, 1976).
El globo tiende a disminuir de forma es-
aontánea. Aunque el biofeedback y la terapia
ie conducta han demostrado una eficacia
:erapéutica relativa (Hayes, 1976), ningún
msayo clínico amplio y controlado ha de-
mostrado de forma fehaciente la eficacia de
:ste tipo de intervenciones.
El psiquiatra de interconsulta debería
;onsiderar en primer lugar la posibilidad de
un diagnóstico orgánico. A continuación
debería elaborarse una historia clínica cen-
trada en los aspectos psicológicos y sociales,
a fin de identificar cualquier acontecimien-
to vital estresante, y un examen del estado
mental. Debería prestarse una especial aten-
ción a la presencia de trastornos del estado
de ánimo y de ansiedad. La mayoría de los
pacientes responde a una psicoterapia breve
de apoyo. En el caso de que se detecte un
trastorno de ansiedad o del estado de ánimo
debería considerarse la administración de
ansiolíticos y/o antidepresivos.
• ALTERACIONESESOFÁQICAS
Se han descrito cinco patrones de altera-
ción de la motilidad esofágica: la acalasia, la
hipertensión del esfínter esofágico inferior,
el espasmo esofágico difuso, el «esófago en
cascanueces» y los trastornos de la motili-
dad esofágica no especificados. Los tres últi-
mos son los que suelen asociarse en mayor
medida con comorbilidad psiquiátrica. El
diagnóstico de alteración de la motilidad
esofágica solamente puede efectuarse tras
realizar una prueba de motilidad, introdu-
ciendo un catéter de motilidad sensible a la
presión por la nariz hasta el esófago. La uti-
lización combinada de catéteres de profu-
sión diminutos con registradores informáti-
cos ha eliminado gran parte de las dificulta-
des técnicas de las anteriores pruebas de
motilidad, haciendo que el procedimiento
sea mucho más cómodo para los pacientes
(Castell y Richter, 1987).
La mayoría de los pacientes con trastor-
nos de la motilidad esofágica presenta tras-
tornos psiquiátricos del Eje I. Clouse y
Lustman (1983) encontraron en este grupo
de pacientes una prevalencia de trastornos
psiquiátricos del 84%, frente al 31% obser-
vado en un grupo de sujetos control. Los
pacientes con trastornos de la motilidad
esofágica presentaban trastornos depresivos
mayores (52%), trastornos de ansiedad ge-
neralizada (36%), trastornos de somaüza-
ción (20%), trastornos por abuso de sustan-
cias (20%), trastornos por angustia (4%) y
fobia social (4%).
Las alteraciones de la motilidad esofági-
ca también suelen ser la causa de dolores
torácicos no cardíacos (Castell y Richter,
1987). El trasLorno de angusLia Lambién es
frecuente en los pacientes con dolor toráci-
co y arterias coronarias angiográficamente
normales. Es probable que tanto las altera-
ciones de la motilidad esofágica como las
crisis de angustia contribuyan a los sínto-
mas de dolor torácico en muchos de estos
pacientes. Beitman et al. (1987a, 1987b)
demostraron que el tratamiento psiquiátri-
co podía reducir los síntomas de dolor to-
rácico en estos pacientes.
Dado que los bloqueantes de los canales
de calcio son potentes relajantes de la mus-
culatura lisa, se esperaba que la administra-
ción de este tipo de fármacos disminuiría los
patrones anormales de motilidad esofágica y,
a su vez, los síntomas gastrointestinales. En
un estudio con nifedipino (10-30 mg tres
veces al día) frente a placebo, las pruebas de
motilidad esofágica mejoraron en el grupo
tratado, pero el malestar psicológico y los
síntomas esofágicos continuaron igual
(Richter et al, 1987). Este estudio sugiere
que la terapia enfocada a tratar el malestar
emocional es mucho máseficaz para la reso-
lución de los síntomas que el tratamiento
centrado en el trastorno de la motilidad.
BTÍNDROME DEL COLON IRRITABLE
El síndrome del colon irritable es un tras-
torno frecuente y, en ocasiones, debilitante,
que afecta al 8-17% de la población general
(Connell et al, 1965; Drossman et al, 1982'
Thompson y Heaton, 1980). Es la segunda
causa de absentismo laboral, solamente su-
perado por el resfriado común. El síndrome
del colon irritable suele aparecer al inicio de
la edad adulta y afecta a las mujeres aproxi-
madamente el doble que a los hombres (Fiel-
ding, 1977, Hislop, 1971). La Labla 17-1
muestra los criterios diagnósticos del síndro-
me del colon irritable (Connell et al., 1965;
Drossman et al., 1982, 1990a; Manning et
al., 1978;ThompsonyHeaton, 1980).
La mayoría de los clínicos prefieren abor-
dajes no farmacológicos para tratar a los
pacientes con formas leves del trastorno,
como la educación, las limitaciones dietéti-
cas, las técnicas de control del estrés y la
utilización de productos ricos en fibra. Los
médicos suelen solicitar una consulta psi-
TABLA 17-1. Criterios diagnósticos del
síndrome del colon irritable
Síntomas continuos o recurrentes, durante al menos
3 meses, de:
1. Dolor abdominal, que se alivia con la defecación
o que se asocia a cambios en la frecuencia o la
consistencia de la evacuación; y/o
2. Alteraciones en la defecación (tres o más de los
siguientes síntomas, al menos el 25% de las oca-
siones)
• Alteración de la frecuencia de la evacuación
• Alteración de la forma de evacuación (dura o
blanda/acuosa)
• Incontinencia o urgencia, sensación de eva-
cuación incompleta
• Episodios de mucus
• Sensación de distensión abdominal
Si se detectan los síntomas anteriores, deben realizar-
se pruebas de laboratorio que incluyan hemograma
completo y tasa de sedimentación eritrocítica, y eva-
luaciones sigmoidoscópicas u ópticas. La necesidad
de exploraciones adicionales se determina clínica-
mente (Drossman et al, 1990a)
Drossman et al., 1990a.
iátrica cuando los pacientes no respon-
n a este tipo de medidas.
Drossman y Thompson (1992) han suge-
o que para el tratamiento de los pacien-
con un síndrome del colon irritable, los
nicos deberían: a) programar citas regula-
; para poner de manifiesto que el clínico
compromete con el paciente a largo pla-
, b) advertir al paciente que el síndrome
i colon irritable suele ser una enfermedad
mica que requiere un tratamiento pro-
ígado, c) efectuar un diagnóstico positivo
síndrome de colon irritable para garanti-
' al paciente que no sufre una enferme-
d grave como el cáncer y d) definir objeti-
5 terapéuticos razonables, como una me-
adaptación, en vez de la eliminación de
síntomas. La terapia psicológica puede
ar indicada para algunos pacientes que
:
ren factores estresantes psicológicos y
:iales graves.
imorbílídad psiquiátríca en los
cientes con síndrome del colon irritable
Los pacientes que consultan por síndro-
: del colon irritable presentan una eleva-
frecuencia de trastornos psiquiátricos.
iiard et al. (1993) evaluaron la presencia
trastornos psiquiátricos en pacientes con
drome del colon irritable resistente a tra-
ciiento remitidos a una unidad universita-
de gastroenterología, y encontraron que
94% de los pacientes presentaba antece-
ites de trastornos psiquiátricos mayores.
is del 80% presentaba un trastorno psi-
iátrico activo, básicamente del estado de
mo y de ansiedad.
Muchos pacientes no eran conscientes
que sufrían un trastorno psiquiátrico.
Del 27% de los pacientes con síndrome del
colon irritable que sufrían un trastorno de
angustia, casi todos presentaban agorafobia
derivada del miedo a perder el control in-
testinal. El trastorno obsesivo-compulsivo
también se ha asociado al síndrome del co-
lon irritable (Olden, 1994). En este estu-
dio, el 42% de los pacientes con este tras-
torno cumplía los criterios diagnósticos
del síndrome de colon irritable, frente al
29% de los sujetos control que no lo pre-
sentaban.
Los tratamientos de primera elección so-
lamente consiguen una remisión parcial de
los síntomas afectivos o de ansiedad. Aun-
que existen varios estudios que han demos-
trado la eficacia de psicofármacos como los
antidepresivos tricíclicos y las benzodiace-
pinas en el síndrome del colon irritable, di-
chos estudios presentan graves deficiencias
(K. B. Klein, 1988). Se ha prestado poca
atención a los diagnósticos psiquiátricos.
Aun así, los datos disponibles, aunque limi-
tados, sugieren qua el tratamiento farmaco-
lógico del trastorno mental reduce tanto los
síntomas psiquiátricos como los gastroin-
testinales (Lydiard et al, 1991; Noyes et al.,
1990;Tollefsonetal., 1991).
• ENFERMÉDADINFLAMATORIA
INTESTINAL
Los pacientes con enfermedad inflama-
toria intestinal, enfermedad de Crohn o
colitis ulcerosa pueden presentar graves
desequilibrios hidroelectrolíticos a causa
de la diarrea. La hematoquecia crónica y la
mala absorción de las sustancias nutritivas
pueden provocar una anemia grave (Gins-
berg y Albert, 1989; Gitnick, 1990). Los
pacientes con enfermedad inflamatoria in-
testinal suelen presentar deterioro psicoló-
gico y social significativo, independiente
de las anomalías metabólicas (Drossman,
1989).
Comparados con otras enfermedades
crónicas, los pacientes con enfermedad in-
flamatoria intestinal no presentan una fre-
cuencia significativamente mayor de tras-
tornos psiquiátricos. Tampoco se ha encon-
trado ninguna relación entre la gravedad de
la enfermedad y la presencia o ausencia
de un trastorno psiquiátrico (Helzer et al.,
1984). Sin embargo, se ha encontrado ten-
dencia al «pensamiento obsesivo» en los
pacientes con colitis ulcerosa. Asimismo,
los pacientes con colitis ulcerosa sometidos
a colectomía tenían mayor probabilidad de
presentar un trastorno psiquiátrico.
La interconsulta psiquiátrica de los pa-
cientes con enfermedad inflamatoria intes-
tinal requiere más que el mero estableci-
miento de la presencia o ausencia de un
trastorno psiquiátrico. Incluye la evalua-
ción de la calidad de vida del paciente: su
capacidad para realizar las actividades coti-
dianas, para alcanzar un grado razonable
de satisfacción sexual y la posibilidad de
moverse libremente (Bergner et al., 1981;
Drossman, 1989; Meyers et al., 1980). El
psiquiatra de enlace debe colaborar con to-
dos los miembros del equipo multidiscipli-
nario, incluyendo las enfermeras, los ciru-
janos y los gastroenterólogos, en la formu-
lación de las estrategias terapéuticas. Ade-
más de la terapia psicológica y la psi-
cofarmacológica, los pacientes pueden so-
licitar la ayuda de las asociaciones de
pacientes. El apoyo que reciben puede in-
crementar en gran medida su capacidad de
adaptación: el objetivo es maximizar la ca-
lidad de vida más que reducir simplemente
los síntomas físicos.
Enfermedades renales
Lewis M. Cohen
• TRASPLANTERENAL
El trasplante renal y los distintos tipos de
diálisis han transformado el destino de las
personas que se encontraban en los estadios
finales de una enfermedad renal y han per-
mitido que los psiquiatras de enlace puedan
atender los aspectos psiquiátricos de sus
nuevas vidas.
Muchas personas han sobrevivido más
de 20 años a un trasplante de riñón, y en la
bibliografía empezamos a observar infor-
mes a largo plazo, como el de Gorlen et al.
(1993), en Noruega, que evaluó la calidad
de vida de 33 pacientes que habían sido so-
metidos a un trasplante de riñón un prome-
dio de 15,6 años antes. Prácticamente toda
la muestra refirió una buena calidad de
vida, y el 76% se encontraba totalmente re-
habilitado y laboralmente activo. Los tras-
plantes renales sirven actualmente como
punto de referencia en la comparación para
las investigaciones sobre otros órganos,
como el trasplante de médula ósea (Andry-
kowskietal., 1990).
Los psiquiatras y los trabajadores sociales
forman parte de la mayoría de los equipos
de trasplante y seleccionan y apoyan a po-
tenciales receptores y donantes (Fricchione,
1989). (Para una revisión más detallada de
las cuestiones implicadas en el trasplante
de órganos, v cap. 19.)

• DIÁLISIS
Capacidad sexual
Harry Abrams (Abrams et al, 1975) en-
contró que el 75% de una muestra de hom-
bres con una enfermedad renal en su esta-
dio fmal refería haber expenmentado una
reducción de la potencia sexual. La reduc-
ción de la potencia se definió operativa-
mente como una reducción mínima del
50% en la frecuencia de las relaciones se-
xuales. Un estudio reciente también subra-
ya la presencia de alteraciones sexuales e in-
fertilidad y demuestra la obtención de una
mejoría parcial tras el trasplante (Schover et
al., 1990). La administración de testostero-
na o la reducción de las dosis de corticoste-
roides o antihipertensivos pueden contri-
buir a la mejoría de los problemas de poten-
cia sexual (Dubovsky y Penn, 1980). Tam-
bién puede valorarse la inserción de una
prótesis peneana (Gulledge et al., 1983).
Sin embargo, la mayoría de los programas
de diálisis siguen ignorando la presencia de
problemas sexuales.
Calídad de vída
La mayor parte de los estudios psicoso-
ciales sobre la fase final de la enfermedad
renal ha llevado a los investigadores a la
conclusión de que los pacientes sometidos a
trasplante gozan de una calidad de vida me-
jor (Bentdal et al., 1991; Piehlmeier et al.,
1991; Simmons et al., 1984), similar a la de
los pacientes sometidos a diálisis peritoneal
domiciliaria (Bremer et al., 1989). Por otra
parte, los pacientes sometidos a hemodiáli-
sis presentan una calidad de vida considera-
blemente peor (Barrett et al., 1990; Evans et
al., 1985). Los investigadores implicados en
tres estudios prospectivos han concluido
que, comparados con una población some-
tida a diálisis, los pacientes con riñón tras-
plantado consiguen mejores resultados te-
rapéuticos físicos y emocionales (Parfrey et
al., 1989; Russell et al, 1992, Sunmuns et
al., 1981). La presencia de antecedentes
psiquiátricos predice la aparición de sínto-
mas psiquiátricos tras el trasplante (Sensky
1989).
No es prudente que el clínico considere el
trasplante como la panacea. Las personas so-
metidas a hemodiálisis pueden encontrarse
más aisladas y más receptivas a los benefi-
cios psicológicos y sociales que conllevan
los programas de diálisis estructurados.
La disminución de la calidad de vida y la
depresión son particularmente acusadas en
las personas sometidas a un trasplante falli-
do que deben someterse posteriormente a
diálisis (Bremer et al., 1989). Este subgrupo
de pacientes debe enfrentarse con la decep-
ción adicional experimentada por el perso-
nal sanitario y la familia. Además, suele lu-
char denodadamente con la culpa secunda-
ria a la creencia de haber «sacrificado» o
«malgastado» un riñón.
Cuestíones éticas e interrupción
de la díálísis
Actualmente, el 50% de los pacientes
que inician una terapia de diálisis en Esta-
dos Unidos es mayor de 60 aftos (Kutner y
Brogan, 1990). Dado que en este tipo de
población suele haber mayor número de
personas con diabetes y demencia, así como
pacientes geriátricos, los nefrólogos han
empezado a aceptar que la diálisis es un
tipo de tratamiento de soporte vital que
puede ser interrumpido (Chazan, 1990;
Epstein, 1979; Neumann, 1992).
Aunque algunos programas de diálisis de-
niegan la interrupción del tratamiento (Fis-
her et al., 1986), el 90% de los nefrólogos
consultados considera que la interrupción
del tratamiento es una opción válida (P A.
Singer, 1992). Kjellstrand et al. (Kjellstrand
y Dossetor, 1992; Neu y Kjellstrand, 1986)
refieren que la interrupción de la diálisis fue
la segunda causa de mortalidad en su mues-
tra (23% de las muertes). Los datos de la
ESRD Network of New England indican que
aproximadamente el 20% de los pacientes
muere cada afto, y que en el 10% de las
muertes, éstas están precedidas por la deci-
sión de interrumpir la diálisis (ESRD Net-
work of New England, 1990).
La mayoría de las personas con una en-
fermedad renal en fase terminal no hace un
testamento vital, no habla directamente con
su familia sobre la muerte, no comenta este
tema con el personal médico y no utiliza las
opciones legales disponibles (L. M. Cohen
et al., 1991; Holley et al., 1993; Husebye et
al, 1987; Reilly 1990). Las personas some-
tidas a diálisis no están tan preocupadas por
la muerte como por las actividades cotidia-
nas (Norton, 1969).
En nuestro estudio prospectivo sobre 19
pacientes y sus familias que decidieron inte-
rrumpir la diálisis, ninguno de los pacientes
que fue capaz de tomar esa decisión presen-
taba ideación autolítica, irracional o un tras-
torno psiquiátrico mayor. Habían decidido
que el deterioro físico progresivo les impedía
disfrutar de la vida y que la diálisis prolonga-
ba el sufrimiento más que la vida (L. M. Co-
he
n et al, 1993; McKegney y Lange, 1971).
Síndromes neuropsíquiátricos
La insuficiencia renal crónica causa al-
teraciones sutiles y subclínicas en la capa-
cidad de concentración, la solución de
problemas y el cálculo. La uremia avanza-
da causa deterioro de los procesos menta-
les, letargia, asterixis, mioclonías multifo-
cales y otras alteraciones neuroconductua-
les. Aunque estas alteraciones pueden ser
reversibles mediante la diálisis, existen
déficit sutiles que persisten incluso en los
pacientes que responden a la diálisis (Os-
berg et al., 1982). La adaptación indivi-
dual de la diálisis puede tener efectos po-
sitivos sobre estas alteraciones sutiles. En
general, los pacientes mejor dializados
presentan menos anomalías electroencefa-
lográficas, mayor capacidad de concentra-
ción y menos alteraciones del suefto (Tes-
chanetal., 1983).
En los pacientes con insuficiencia renal
crónica sometidos a diálisis también se ha
detectado un deterioro de la inteligencia
global según la versión revisada de la Es-
cala de inteligencia de Wechsler para
adultos (Wechsler Adult Intelligence Scale-
Revised, Wechsler, 1981). Esta disminu-
ción se debe, en parte, a la lentitud en la
ejecución de las pruebas. Aunque las ha-
bilidades verbales se mantienen, las capa-
cidades manipulativas se deterioran. La
memoria, en particular la memoria de tra-
bajo, es la función más gravemente afecta-
da. Muchos pacientes se quejan de proble-
mas de concentración, que se incremen-
tan considerablemente durante los inter-
valos entre la diálisis (West, 1978).
El diagnóstico diferencial de los síndro-
mes neuropsiquiátricos en el paciente con
insuficiencia renal crónica incluye la hiper-
calcemia, la hipofosfatemia, la hipogluce-
mia, la hiperglucemia, la hiponatremia, la
hipernatremia, la intoxicación debida a fár-
macos, la encefalopatía hipertensiva, los
trastornos cerebrovasculares, los hemato-
mas subdurales, la meningitis, la encefalitis
y la hidrocefalia normotensiva. En los gru-
pos de nesgo debe tenerse en cuenta la en-
cefalopatía debida a VIH.
La demencia debida a diálisis es un síndro-
me específico descrito por primera vez a prin-
cipios de los años 70, que cursa con una en-
cefalopatía progresiva, tartamudeo, disartria,
disfasia, alteraciones de la memoria, depre-
sión, paranoia, mioclonías y crisis comiciales.
En el curso de aproximadamente un año, el
síndrome puede progresar hasta la demencia
global y la muerte. La presencia de este sín-
drome se correlaciona con concentraciones
elevadas de aluminio en el tejido cerebral de
los pacientes y se ha asociado claramente con
apariciones de múltiples casos en las unida-
des de diálisis en las que el abastecimiento de
agua había sido contaminado por concentra-
ciones excesivas de aluminio. Dado que en la
actualidad, el proceso de potabilización del
agua en Estados Unidos elimina el aluminio,
la incidencia de la demencia debida a diálisis
ha disminuido notablemente.
Fármacos psicotrópicos
Antidepresivos. Los clínicos siempre
han estado atentos a la posible presencia de
depresión en este tipo de pacientes y han
utilizado ampliamente los antidepresivos
tricíclicos. Lamentablemente, los pacientes
sometidos a diálisis parecen ser más sensi-
bles a los efectos secundarios de estos fárma-
cos (Stoudemire et al., 1990). Aunque la ex-
plicación a este fenómeno es confusa, puede
estar relacionada con una elevación de los
niveles de metabolitos tricíclicos hidroxila-
dos (Dawling et al, 1982). Los informes de
casos sugieren que los pacientes toleran me-
jor los inhibidores selectivos de la recapta-
ción de serotonina, así como otros fármacos
como el bupiopióu. Un estudio farmacoci-
nético sobre pacientes depresivos con altera-
ción renal grave sometidos a hemodiálisis,
demostró que las concentraciones plasmáti-
cas de dosificaciones normales de fluoxetina
no se alteraban (Bergstrom et al., 1993).
Ansiolíticos. Es probable que sea me-
jor evitar las benzodiacepinas con metaboli-
tos farmacológicamente activos, como el
diacepam (Levy, 1985). La mayoría de los
clínicos confía en el loracepam, el clonace-
pam, el oxacepam y el temacepam. Las do-
sificaciones suelen ser la mitad o dos tercios
de las administradas a l o s pacientes sin alte-
raciones renales (Levy, 1985).
Antipsicóticos. Teóricamente, cabe pen-
sar que estos pacientes tienen mayor riesgo
de presentar un síndrome neuroléptico ma-
ligno debido a las acusadas oscilaciones eni
las concentraciones de l o s líquidos y la des-
hidratación asociada al tratamiento (Stou-
demiré et al., 1991). Asimismo, los fárma-
cos neurolépticos p u e d e n disminuir el um-
bral para las crisis comiciales, pero se utili-
zan de forma rutinaria c o n dosis de partidaa
algo inferiores a lo habitxaal. Los de alta po-
tencia parecen ser especialmente bien tole-
rados (Levy, 1985).
Eutimizantes. - L o s pacientes sometidosi:
a diálisis no eliminan el litio y no requie'
ren suplementos diarios entre tratamiento5
(Stoudemire et al, 1991). El protocolo re-
quiere la determinación de una dosis ade-
cuada (por lo general, 300-600 mg), que se
administra después de la diálisis. Los niveles
plasmáticos de litio se comprueban 2-3 ho-
ras después. Algunas alternativas al litio,
como el valproato o el verapamilo, pueden
ser úüles para este tipo de pacientes.
•"CONCLUSIÓN
La mayoría de los pacientes sometidos a
programas de diálisis son personas psicoló-
gicamente sanas que, de repente, deben
afrontar nuevas y muy exigentes tensiones y
demandas. La vida de la persona sometida a
hemodiálisis puede llegar a incluir 17 medi-
caciones distintas a diario, enormes gastos
farmacéuticos y médicos, dolor intermiten-
te y fatiga, incertidumbre en cuanto al futu-
ro, largas listas de espera para un trasplante,
una dieta rígida, dependencia de los demás
para el cuidado básico y compartir la expe-
riencia de compañeros que se deterioran
progresivamente o mueren.
Es un placer y un desafío para los psi-
quiatras trabajar con los pacientes que pa-
decen una enfermedad renal en fase termi-
nal y con el personal que se ocupa de, ellos.
^ Trastomos endocrinos
R
ogerKathol
ts
importante reconocer qué trastornos
^cnnos se asocian con más frecuencia
síndromes psiquiátricos específicos (ta-
'-2) porque pueden influir en los sín-
presentes en una primera visita psi-
quiátrica. Cuando los síntomas y/o signos
sugieren la presencia de una alteración en-
docrina o cuando el paciente presenta un
síndrome psiquiátrico atípico (sin encon-
trarse en la edad de riesgo, con síntomas m-
sólitos, sin antecedentes familiares, sin res-
puesta al tratamiento habitual, etc), deben
efectuarse pruebas de laboratorio adiduna-
les. Si no se observan signos o síntomas de
una enfermedad endocrina específica, no
suelen realizarse pruebas endocrinas, in-
cluidas las tiroideas (Bauer et al., 1991).
Obviamente, si el diagnóstico diferencial in-
cluye algún trastorno endocrino, es necesa-
rio que el psiquiatra realice como mínimo
un examen físico, en busca de signos de al-
teración endocrina.
• DIABETESMELLITVS
Las enfermedades psiquiátricas que se
asocian con mayor frecuencia a la diabetes
mellitus son la ansiedad y la depresión (ta-
bla 17-2). Dado que el tratamiento controla
la diabetes pero no la cura, los pacientes
con síntomas psiquiátricos persistentes que
reciben tratamiento pueden presentar me-
nos comorbilidad (tabla 17-3). Actualmen-
te, las intervenciones más adecuadas inclu-
yen fármacos específicos para cada síndro-
me, o terapia cognitivo-conductual.
• HIPOTIROIDISMO
Aunque la depresión y la ansiedad son
muy frecuentes entre los pacientes con hi-
potiroidismo, la principal preocupación son
los déficit cognoscitivos que pueden apare-
cer como consecuencia de los cambios en la
 a ctividad metabólica del SNC. Por tanto, Por tanto, no es necesario iniciar ninguna in-

uier
o 2
O o- - deben evaluarse las capacidades cognosciti-
E tervención psiquiátrica hasta haber completa-

tra sto
,—1
* t-~ 2íog
vas y adaptar el estilo de vida hasta que se do un tratamiento con fármacos antitiroideos

33-
5 p-, ro 00
m rN
haya conseguido establecer un tratamiento yodina radiactiva o cirugía tiroidea. Como es
adecuado. Es importante realizar una eva- lógico, los síntomas de ansiedad desaparece-
luación longitudinal, porque los estudios de rán en relación directa a la reducción de los
R 3 2 2
seguimiento de la demencia (Clarfield, niveles de la hormona tiroidea. Los síntomas
l rH i n ?- t í vO S-
dcpresivos no cstán dirccLa.mt.nle íelaciona-
3 1338) sugicrcn quc cl tratamicnto dcl hipo'-
tiroidismo no subsana necesariamente los dos con los niveles de tiroxina.
déficit de memoria.
El tratamiento de la carencia tiroidea re-
13
O «2 1 #
suelve los síntomas psiquiátricos en la mayo- • HIPERPARATIROIDISMO
l/l

0-8
3 o-
* •
ría de los pacientes que presentan síntomas
rA
I depresivos o de ansiedad concurrentes con
un estado hipotiroideo. Sin embargo, si estos
síntomas no mejoran tras un suplemento
-r E adecuado durante un período de 1 mes a
6 semanas, el clínico debería considerar es-
rA trategias alternativas de intervención psi-
quiátrica directa (tabla 17-3). Evidentemen-
te, si un paciente presenta síntomas depresi-
vos o de ansiedad con riesgo vital o suma-
mente debilitantes, puede intentarse un
es Í# #J o# * 3 £, g ^ abordaje farmacológico breve mientras se es-
n t N tS|?£ peran los efectos del suplemento hormonal.
' 00 ^ rki rN
• HIPERTIROIDISMO
Los síntomas del estado de ánimo son
frecuentes entre los pacientes con este tipo
de trastorno. Varias series de casos sugieren
que la gravedad de los síntomas se intensifi-
ca a medida que se incrementa el nivel de
hipercalcemia. El delirium, la psicosis y el
deterioro cognoscitivo son más frecuentes
entre los pacientes que presentan niveles de
calcio superiores a 15 o l 6 mg/dl. Los sínto-
mas depresivos, pero no los cognoscitivos,
tienden a remitir con el tratamiento (Brown
et al., 1987). Aunque los síntomas cognos-
citivos pueden mejorar, suelen permanecer
síntomas residuales.

*a? Al igual que en los pacientes con hipotiroi- • SÍNDROMEDECUSHINQ

É-S 3 ys ^e » -
^RoNoS^
#
CTN
m f? ^O rN co rN dismo, la depresión y la ansiedad son fre-
2 « t O ro ~ ~ rN
O fN i^, cuentes entre los pacientes con hipertiroidis- La mayoría de los estudios indican que el
mo. En la mayoría de los casos no es difícil 50-80% de los pacientes con síndrome de Cu-
identificar a los pacientes hipertiroideos a shing también presenta síntomas depresivos
C partir de los signos y los síntomas de la enfer- entre leves y graves (v tabla 17-2). También
o
medad. En más del 90% de los casos que pre- se han encontrado síntomas depresivos entre
-d >¡ls
-a sentan síntomas depresivos y de ansiedad
<! « moderados y graves hasta en un 50% de estos
O
e
</i
asociados a hipertiroidismo y que no presen- pacientes. Muchos de ellos presentarán sínto-
•3 tan un trastorno mental previo, el mero trata- mas psicóticos como cuadro inusual de la de-
'o M C
B-S
O Cü
Pr o miento del hipertiroidismo suprimirá los sín- presión asociada a enfermedad médica. Por
P- P- -o jj
tomas mentales (Kathol y Delahunt, 1986). tanto, es fundamental que parte de la evalua-
p I Ü 55 íc mu <y
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ción médica de las personas con síndrome de
Cushing incluya el estado de ánimo.
En los pacientes con depresión puede ser
necesario iniciar un tratamiento antidepresivo
mientras se espera la resolución de las mani-
festaciones físicas y psiquiátricas del síndrome
de Cushing mediante tratamiento quirúrgico
y/o medico de ia causa de ia hipercorüsole-
mia. Tal intervención puede incluir terapia
farmacológica o TEC en los pacientes más gra-
ves. En los menos graves, el tratamiento pue-
de ser complementado con terapia cognitivo-
conductual o de apoyo. En última instancia,
todos los síndromes afectivos debidos al sín-
drome de Cushing se resolverán con el mero
control del exceso de cortisol.
Es difícil distinguir a los pacientes con
síndrome de Cushing de los que presentan
una hiperactividad del eje hipotálamo-hi-
pófiso-suprarrenal debida a una depresión
primaria. Para diferenciar estos dos trastor-
nos, debe tratarse inicialmente la sintoma-
tología depresiva y a medida que se resuel-
ve, determinar si persiste la hipercolestero-
lemia, lo que constituye una evidencia de
que la depresión podría deberse a síndrome
de Cushing. Asimismo, el paciente podría
ser sometido a una prueba de perfusión de
factor liberador de corticotropina (CRF).
Los pacientes con síndrome de Cushing
presentarán un incremento de la respuesta
de la hormona adrenocorticotropa (ACTH)
a la perfusión del CRF, mientras que tienen
depresión primaria presentarán un aplana-
miento de la respuesta.
• ENFERMEDADDEADDISON
Desde mediados de los años 50 existen
pocos estudios que hayan investigado la
presencia de síntomas psiquiátricos en
los pacientes con enfermedad de Addi-
son. Por esta razón, es imposible determi-
nar si se observa una mayor frecuencia de
sintomatología psiquiátrica en ellos o si lo
que se describió como síntomas psiquiá-
tricog no eran más que la apatía, la fatiga
y ia ieiargia asociadas ai uaslorno euuo-
crino.
• CONCLUSIÓN
Varias enfermedades endocrinas se aso-
cian con una elevada frecuencia de sínto-
mas o síndromes psiquiátricos. En la ma-
yoría de los casos, estos síntomas se re-
suelven con el tratamiento adecuado del
trastorno endocrino. Si se detectan sínto-
mas psiquiátricos, puede informarse al pa-
ciente sobre su respuesta al tratamiento
del trastorno endocrino y sobre la probabi-
lidad de requerir otro tipo de atención psi-
quiátrica.
Lupus erítematoso sistémico
Donna B. Qreenberg
El delirium, los trastornos del estado de
ánimo, las crisis generalizadas y los signos
de implicación difusa de alteraciones del
SNC son síntomas comunes del lupus eri-
tematoso sistémico 0- Singer y Denburg,
1990). Los cuadros psiquiátricos más fre-
cuentes son la psicosis breve reactiva o atí-
pica, el delirium, las crisis generalizadas
primarias, las crisis parciales complejas, la
mielitis transversa y el deterioro cognosci-
tivo global (demencia) (Yagnik y Cohen,
1988). La acción de los autoanticuerpos
sobre las membranas neuronales puede ex-
plicar la mayoría de estas alteraciones. Es-
tos autoanticuerpos alcanzan el cerebro a
través de brechas en la barrera hematoen-
cefálica creadas por la vasculitis inmunita-
na cBluestem, 1987). Las alteraciones he-
matológicas autoinmunes son más frecuen-
tes entre los pacientes con lupus y síntomas
neuropsiquiátricos. En los pacientes con
meningitis aséptica y síndromes neurológi-
cos focales se detecta elevación de las pro-
teínas en el líquido cefalorraquídeo y pleo-
citosis. Las técnicas de neuroimagen reve-
lan una atrofia perisurcal (Bresnihan,
1982). Parte del deterioro neurológico se
asocia a la presencia de vasculitis capilar
inflamatoria, que suele cursar con lesiones
focales.
Es probable que los síndromes del esta-
do de ánimo sean los cuadros psiquiátri-
cos más frecuentes en los pacientes con
lupus (Baker, 1973; Grigor et al., 1978),
pero las alteraciones del estado de ánimo
no siempre dependen de la afectación ce-
rebral debida al lupus. Los pacientes con
lupus eritematoso sistémico suelen ser
tratados con esteroides, lo que incrementa
el riesgo de aparición de síndromes del es-
tado de ánimo y psicosis debidos a este-
roides. Las alteraciones metabólicas (p.
e
j-, debidas al deterioro renal) pueden au-
mentar la probabilidad de aparición de
crisis y delirium. En la práctica, las opcio-
n
es de tratamiento para el lupus del SNC
mcluyen el aumento de la dosificación de
e
steroides, la adición de anticonvulsos y
antidepresivos y para la depresión grave,
!a TEC (Allen y Pitts, 1978; Douglas y
Schwartz, 1982; Guze, 1967).
Defíciencia de cobalamina
(vitamina BJ
Donna B. Qreenberg
La dosis diaria imprescindible de cobala-
mina es baja, por tanto, es poco probable
que aparezca un estado de carencia en los
pacientes con una capacidad de absorción
normal. La carencia aparece en pacientes
con anemia perniciosa (pérdida autoinmu-
ne de factor intrínseco y gastritis atrófica) y
en pacientes con gastrectomía completa o
una intervención intestinal que permite el
crecimiento excesivo de bacterias en el fon-
do de saco intestinal. Otras circunstancias
que predisponen a este tipo de trastorno
son la mala absorción secundaria a gastritis
atrófica, una enfermedad ilíaca y una dieta
estrictamente vegetariana. La deficiencia de
vitamina B12también es frecuente entre los
pacientes con síndrome de inmunodeficien-
cia adquirida (SIDA) (Mantero-Atienza et
al., 1991).
Cuanto antes se instaure un tratamiento,
mejor. La capacidad de reversión del dete-
rioro cerebral debido a una carencia de vita-
mina B12 depende del tiempo de evolución
de la enfermedad. La reversión de una de-
mencia de larga evolución debida a carencia
de cobalamina puede ser difícil, pero si el
clínico está alerta a sus indicios, puede pre-
venirse. Además de la elevación del volu-
men corpuscular medio, existen otros indi-
cios de carencia de vitamina B12, como los
déficit neurológicos periféricos: pérdida si-
métrica y progresiva de la fuerza en las ex-
tremidades inferiores, parestesias y sensa-
ción de déficit postural que provoca que los
pacientes anden con paso débil, inestable y
torpe.

El tratamiento requiere la restitución de
la vitamina B12 mediante frecuentes inyec-
ciones intramusculares durante el primer
mes y mensuales de mantenimiento. Varios
estudios sugieren que la administración de
un régimen oral de 1 mg de vitamina Bu al
día puede ser un tratamiento de manteni-
miento suficiente para muchos pacientes
(Hitchcock y Toendle, 1991; Lederle, 1991).
Fatiga
Donna B. Qreenberg
La fatiga es uno de los síntomas que se
escuchan con más frecuencia en la consulta
médica (National Ambulatory Medical Care
Survey 1978). Es tarea del médico encon-
trar explicaciones serias y abordables a par-
tir de la historia clínica, el examen físico y
las pruebas de laboratorio habituales. Tres
síndromes —la fibromialgia, el síndrome de
fatiga crónica y el síndrome de fatiga posví-
rico— representan los diagnósticos con-
temporáneos que reciben los pacientes que
refieren una fatiga persistente sin evidencias
de otro diagnóstico médico. En los tres sín-
dromes, la frecuencia de diagnósticos psi-
quiátricos, especialmente de trastornos de
ansiedad y del estado de ánimo, es mayor
que en la población general.
• FIBROMIALQIA
La fibromialgia es un síndrome de dolor
muscular generalizado con alteraciones sig-
nificativas del sueño y fatiga, sin signos de
trastorno vascular colágeno susceptible de
ser detectado por el reumatólogo. Se consi-
dera que uno de sus síntomas básicos es el
sueño no reparador, asociado a intrusiones
persistentes de ondas a en las fases REM y
no REM del sueño (Moldofsky y Lue,
1980). La fatiga está presente en el 81% de
los pacientes con fibromialgia, las alteracio-
nes del sueño en el 75% y la ansiedad en el
45-55% (Wolie et ai., 1990). Existen dos
tratamientos que han demostrado ser efica-
ces en estudios controlados: 25 mg de ami-
triptilina con y sin naproxeno (Carette et
al., 1986; Goldenberg et al., 1986), y ciclo-
benzaprina más otro tricíclico (Bennett et
al., 1988). En un estudio más reciente a do-
ble ciego y controlado con placebo de 208
pacientes, que cumplían los criterios del
año 1990, la eficacia de 50 mg de amitripti-
lina o de 30 mg de ciclobenzaprina no se
mantuvo superior al placebo al cabo de 6
meses de seguimiento (Carette et al., 1994).
El American College of Rheumatology ha
redefinido recientemente la fibromialgia
como un trastorno por dolor generalizado
con zonas de hiperalgesia específicas, pero la
fatiga no es un criterio diagnóstico porque :
también es muy frecuente en pacientes con i
diagnósticos comparables, como la artritis í
reumatoide (Wolfe et al, 1990). Los criterios I
para la fibromialgia incluyen la presencia $•
persistente de dolor generalizado izquierdo y ]
derechó, superior e inferior a la cintura y en C
las zonas cervical, dorsal o lumbar. Deben f1
identificarse 11 de 18 zonas de hiperalgesia P
mediante palpación digital; el paciente debe ^
referir dolor tras la aplicación de una fuerza P
no superior a 4 kg. Aunque la eliminación de fL
la fatiga como criterio desvíe la atención ha- j
Í'
cia un trastorno muscular, los pacientes deri- :
vados a los servicios de reumatología presen.- '
tan un grado elevado de fatiga y una frecuen- ;
te comorbilidad psiquiátrica.
• SÍNDROMEDEFATIQACRÓNICA
Los investigadores siguen buscando las
causas de otras enfermedades que cursan con
fatiga persistente. Estudios recientes no con-
firman la hipótesis de que la infección crónica
o recidivante por el virus de Epstein-Barr ex-
plique los síntomas persistentes de fatiga. Los
criterios de trabajo fueron definidos por con-
senso en 1988 (Holmes et al., 1988) y 1994
(Fukadaetal, 1994) (fig. 17-1).
Los pacientes con síndrome de fatiga cró-
nica suelen cumplir criterios de algún tras-
torno psiquiátrico: depresión mayor (35-
75%), trastorno de angustia (5%), distimia
(5%) y trastorno de somatización (10-15%)
(Abbey y Garfinkel, 1990). El síndrome de
fatiga crónica es sumamente heterogéneo.
Katon y Russo (1992) informan que los pa-
cientes con gran número de síntomas físicos
carentes de etiología médica, como los que
cumplen criterios de fatiga crónica, presen-
tan una elevada prevalencia de diagnósticos
psiquiátricos a lo largo de su vida, tienden
a amplificar sus síntomas y experimentan
un grado de incapacidad mayor de lo espe-
rado.
No existe un tratamiento específico para
el sindrome de fatiga crónica (Dawson y Sa-
bin
> 1993). Gantz (1993) sugiere la admi-
'stración de fármacos antiinñamatorios no
'íeroideos para los dolores musculares y
artralgias, antihistamínicos no sedantes
las alergias y fármacos antidepresivos
l
°s síntomas depresivos, la ansiedad y
somnio. Este autor descarta remedios
;
no probados. Debe tenerse en
la r
P esencia oculta de abusos de sus-
> trastornos primarios del sueño o de
üp0 I n ° n C o n hipomanía (trastorno bipolar
tr
atamiento, como en el caso del
dolor somatomorfo, requiere que se atien-
dan las reacciones emocionales, las nece-
sidades funcionales, el reentrenamiento
cognitivo y el incremento gradúal de la ca-
pacidad aeróbica. Estos pacientes suelen
sentirse despreciados si se supone que sus
síntomas son puramente psicológicos. Es
randamental reconocer la validez de su su
frimiento.
Los nuevos criterios excluyen la depre-
sión mayor con síntomas psicóticos o me-
lancólicos, el trastorno bipolar, la esquizo-
frenia, la demencia, la anorexia nerviosa o
la bulimia nerviosa. El abuso de sustancias
en los 2 últimos años es un criterio de ex-
clusión, pero no el trastorno de ansiedad o
la depresión no melancólica (Fukada et al.,
1994).
Los factores más importantes para la pre-
dicción de la persistencia de la enfermedad al
cabo de 2,5 años son más de ocho síntomas
médicos inexplicados, antecedentes de disti-
mia, duración del síndrome superior a 1,5
años, bajo nivel educativo y edad avanzada.
Ningún examen físico previo o prueba inmu-
nológica o vírica es capaz de predecir la per-
sistencia de los síntomas (Clark et al, 1995).
SÍNDROMES SECVNDARIOS AINFECCION,
POTENCIALMENTE ASOCIADOS
AL SÍNDROME DE FATIQA CRÓNICA
Síndrome posvírico
Sin duda, el malestar agudo vírico es un
estado de anergia asociado a somnolencia y
elevación de las citoquinas, pero no se ha
descubierto ningún virus implicado en el
síndrome de fatiga crónica. Los pacientes
con fatiga crónica, como gran parte de la
 Evaluación clínica de los casos con fatlga prolongada o crónica mediante: población, presentan serologías que confir- Enfermedad de Lyme
A. Historia clínica y examen físico man la exposición a varios tipos de virus
B. Examen del estado mental (las alteraciones requieren un examen psiquiátrico, psicológico o (Levineetal., 1992).
neurológico apropiados) La enfermedad de Lyme se debe a la es-
C. Pruebas bioquímicas (ios resultados anormales que sugieren la presencia de una enfermedad Basándose en la premisa de que los virus piroqueta Borrelia hurgdorjeri que, como la
excluyente deben aclararse) pueden reactivarse o persistir cuando se de- neurosífilis, posee características neurotó-
1. Pruebas de detección de laboratorio: HC, TSG, ALT, proteína total, albúmina, globulinas, prime el sistema inmunológico, los científi-
fosfatasa alcalina, Ca, P0 4 , glucosa, BUN, electrólitos, creatinina, TSH y AO
xicas tardías. El diagnóstico es clínico y se
2. Pruebas adicionales indicadas clírtícamente para excluir otfos diagnósticos cos han buscado evidencias de deficiencia basa en la identificación de los signos físi-
iuniumtaria cn los paocntcs con síridromc cu^ cláiicoi. La dctcccióii dc picadiuas de
Excluir el caso si se encuentra otra causa
de fatiga crónica. Un estudio prospectivo so- garrapata es un dato con valor diagnóstico.
para la fatiga crónica bre 1.200 pacientes de atención primaria Un signo precoz de la enfermedad es la
mostró evidencias de que el inicio de la fatiga aparición de eritema migratorio, una pápu-
Clasificar el caso como síndrome de fatiga crónica o fatiga idiopática
crónica si la fatiga persiste o recurre durante 6 meses o más
crónica estaba relacionado con episodios de la roja que evoluciona periféricamente y se
infecciones comunes. Los indicadores más clarea en el centro. La lesión y los nódulos
potentes de fatiga postinfección fueron la asociados aparecen al cabo de 1 mes. Du-
presencia de malestar psicológico y la fatiga rante los 6 meses posteriores a la infección,
previos a la infección (Wesseley et al, 1995). el 15-20% de los pacientes presenta me-
ningitis linfocítica, dolores radiculares y
Clasificar como síndrome de fatiga crónica si: Clasificar como fatiga ¡diopática neuropatías craneales y periféricas. Es fre-
1. Se cumplen los criterios de gravedad de la fatiga crónica si la gravedad de la fatiga
2. Aparecen juntos cuatro o más de los siguientes
no es suficiente o no se cumplen Infeccíón por vírus de Epsteín-Barr cuente la aparición de somnolencia, incre-
los criterios sintomáticos del mento de la sensibilidad emocional, déficit
síntomas durante 6 meses o más: (mononucleosis)
síndrome de fatiga crónica
a) Alteración de la memoria o la concentración,
b) dolor de garganta, c). nódulos linfáticos axilares
de memoria y depresión. Otros pacientes
o cervicales, d) dolor muscular, e) dolor en La fatiga debida a mononucleosis aguda presentan parálisis facial, meningitis, radi-
múltiples articulaciones, f) cefaleas de nueva
aparición, g) sueño no reparador, h) malestar puede aparecer tras un pródromo de 3 se- culoneuritis, corea, ataxia cerebelar, crisis
posterior al esfuerzo manas de duración, después del cual apare- comiciales, demencia, hemiplejía, mielitis
ce faringitis exudativa, linfadenopatía, he- transversa, encefalomielitis o leucoencefali-
patosplenomegalia, hepatitis o encefalitis; tis. El examen del líquido cefalorraquídeo
los tests heterófilos solamente son positivos espinal muestra pleocitosis linfocítica, im-
Agrupar los casos según la presencia o ausencia de los siguientes parámetros básicos: munoglobulinas G (IgG) e IgM, y anticuer-
al cabo de varias semanas. Pueden detectar-
A. Trastornos comórbidos (los trastornos psiquiátricos deben ser confirmados mediante pos de Lyme; el 80% de los pacientes también
un instrumento estandarizado) se linfocitos atípicos. El mejor indicador de
B. Nivel actual de fatiga (medido mediante una escala) infección aguda es la presencia de anticuer- presenta artritis o artralgias. Puede obser-
C. Duración de la fatiga varse neuropatía periférica asimétrica, sen-
D. Nivel actual de capacidad física (medido mediante un instrumento de registro) pos del antígeno inmunoglobulínico M
(IgM) de la cápsida vírica, que persiste du- sorial y motora.
rante 4-8 semanas. Aunque la mayoría de Las fases avanzadas de la enfermedad se
los pacientes vuelve al trabajo al cabo de caracterizan por artritis de rodilla, cadera
unas 3 semanas, en algunos casos la fatiga u hombro, que mejora gradualmente. La
grupar nuevamente los casos en la medida en que sea necesario según parámetros persiste durante meses. Los síndromes de-
opcionales, como características epidemiológicas o hallazgos de laboratorio encefalomielitis progresiva es una secuela
presivos y de ansiedad son frecuentes du- tardía que puede aparecer incluso 7 años
íURA 17-1. Evaluación y clasificación de la fatiga crónica sin etiología orgánica. ALT, alanina rante la fase de recuperación. La enferme- después del diagnóstico y que se caracteri-
notransferasa; AO, análisis de orina; BUN, nitrógeno ureico en sangre; HC, hemograma completo; P0 4 , fósforo; dad recidivante, con volúmenes elevados de za por encefalopatía, crisis comiciales, de-
j, tasa de sedimentación globular; TSH, hormona estimuladora del tiroides.. Adaptado con autorización de
tada K., Straus SE, Hickie I, et al.: «The Chronic Fatigue Syndrome: A Comprehensive Approach to Its Definition
anticuerpos, se asocia a neumonitis intersti- mencia, hemiplejía, disfasia, hemianopsia,
l Study». Annals oflnternd Mediáne 121:953-959, 1994. cial en los huéspedes inmunodeprimidos. paresias, parálisis de los nervios craneales
y radiculoneuropatías. El examen del lí-
quido cefalorraquídeo revela linfocitosis,
elevación de las proteínas, IgG y anticuer-
pos Lyme específicos. Los estudios me-
diante resonancia magnética muestran un
patrón de infarto, alteración de la sustan-
cia blanca e hidrocefalia. Aunque la enfer-
medad neurologica tardia puede uataise
con antibióticos intravenosos, la respuesta
terapéutica es lenta.
Para establecer un diagnóstico definitivo
de enfermedad de Lyme, el resultado posi-
tivo en el análisis de inmunosorbencia liga-
do a enzimas (ELISA) debe ser confirmado
por los resultados del análisis de inmuno-
transferencia (Western Immunoblot). La se-
rología puede ser negativa debido tanto a la
variabilidad de las pruebas de laboratorio
como a que éstas se efectúen al inicio de la
enfermedad.
Las pruebas ELISA de detección de anti-
cuerpos pueden no ser positivas durante las
primeras 6 semanas posteriores a la infec-
ción. El miedo a la enfermedad de Lyme es
muy frecuente y dado que ninguna prueba
de detección es perfecta, es un problema
demostrar que los síntomas del paciente no
se deben a ella (Steere et al., 1993).
• CONCLUSIÓN
El Eje III, el eje médico del DSM, es el
tema de este capítulo. El psiquiatra de en-
lace se encuentra en una posición privile-
giada para combinar el conocimiento mé-
dico con el Eje I (síndromes psiquiátricos)
y el Eje II (trastornos de la personalidad), a
fin de diagnosticar y tratar con respeto y
solvencia a los pacientes con una enferme-
dad médica.
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quírúrgicas
En los últimos años, los factores econó-
micos y los cambios tecnológicos acaecidos
en el ámbito de la cirugía han alterado radi-
calmente la práctica hospitalaria de la ciru-
gía general. Algunos ejemplos son las admi-
siones el mismo día de la intervención, la
reducción de la estancia media hospitalaria
con el manejo de complejas órdenes médi-
cas en casa, y las visitas de enfermería do-
nnciliarias que vienen a sustituir a los cui-
dados hospitalarios. Los avances técnicos,
como las endoscopias que sustituyen a pro-
cedimientos más agresivos para el paciente,
"3R permitido acortar las estancias y redu-
Clr
la morbilidad quirúrgica (Phillips et al.,
1993).
Robert O. Pasnau
Fawzy I. Fawzy
Christíne É. Skotzko
Thomas B. Strouse
David K. Wellísch
Alísa K. Hoffman
Se desconoce cómo afectan estos cam-
bios a los pacientes en su experiencia psico-
lógica de la cirugía. Cabe destacar que tales
cambios se están produciendo mientras la
población va envejeciendo cada vez más y
aumenta la probabilidad de que padezca
enfermedades, dos factores que, por sepa-
rado, permiten predecir la vulnerabilidad
a numerosos trastornos psiquiátricos pos-
quirúrgicos (Lipowski, 1992; Schor et al.,
1992; Zisselman, 1993).
En un capítulo decisivo, Surman estudia-
ba los diversos problemas psicológicos que
pueden experimentar los pacientes quirúr-
gicos. Señalaba el importante papel que de-
sempeña el cimjano en la vida del paciente:
 Dos aspectos quirúrgicos hacen referencia a la rea-
lidad y al enorme significado de esta experiencia: a) la
cirugía constituye un abordaje decisivo para el alivio
del dolor y el sufrimiento, y b) la cirugía comporta
una relación de transferencia donde el paciente juega
un rol de gran dependencia y que le obliga a mante-
nerse a la espera. (Surman, 1987; pág. 69.)
Eí Liabaju del psiquiaLra dc enlace coh
los pacientes quirúrgicos tiene como objeti-
vo aliviar los problemas emocionales que
interñeren con la intervención inminente o
que dificultan la convalecencia. Es necesa-
rio articular la intervención psiquiátrica con
el tratamiento quirúrgico para que la estan-
cia hospitalaria del paciente no presente
complicaciones. Puesto que los objetivos
del cirujano y del psiquiatra coinciden en
este punto, no deben existir diferencias con
respecto al manejo del paciente, ya que si
no se comunican ni se acuerdan estos obje-
tivos, habrá malentendidos.
• PRINCIPIOS QENERALES
Aspectos del preoperatorio
Contexto de la consulta. Segúnjacob-
sen y Holland (1989) los motivos de consul-
ta psiquiátrica más frecuentes en la fase pre-
operatoria se dan en tres áreas principales:
1. El paciente rechaza la intervención o
presenta una reacción de pánico a ella.
2. El paciente realiza tratamiento con fár-
macos psicotropos con los que el equi-
po quirúrgico no está demasiado fami-
liarizado.
3. Existen dudas sobre la capacidad del
paciente para dar su consentimiento o
rechazo a la intervención.
Ansiedad prequirúrgica y rechazo tran
sitorio al tratamiento, Algunos factore
que intervienen en la aparición de la ansie
dad preoperatoria son la importancia de an
tecedentes personales de situaciones trau-
máticas previas, las expectativas de ganancia
o pérdida que tenga el paciente ante la ciru..
gía, y la idcntificación quc haga cl cnfeciiiiaj
con otras personas que hayan pasado p0r
experiencias similares. Además, el acto qui-
rúrgico lleva implícito un amplio abanico de
estresantes psicológicos que afectan a la ma-
yoría de pacientes; se trata de amenazas a la
integridad corporal y psíquica, miedo a lo
desconocido, pérdida de la identidad y del
control, y miedo al dolor o a la muerte
Qohnston, 1980).
Se estima que el 5% de pacientes de ciru-
gía general presentan reacciones de pánico
prequirúrgicas o se niegan a ser interveni-
dos (Strain, 1985). Con frecuencia, estos
problemas aparecen en pacientes con tras-
tornos de ansiedad previos o que se desen-
cadenan por primera vez en el contexto de
enfermedades graves. La intervención se|
centrará en educar al paciente, coordinar la
asistencia, implicar al anestesista y aplicai
técnicas de conducta (como ejercicios de re-
lajación autoguiada, intervenciones farma-
cológicas eficaces y la implicación de los fa-
müiares en la situación médica).
Psicotropos. Revisiones recientes se-
ñalan la importancia de valorar y discuttf
abierta y conjuntamente entre cirujano, pa
ciente, anestesista y psiquiatra los riesgos )
beneficios de continuar o retirar el trata-
miento psicofarmacológico antes de la ciru-
gía (Sedgwick et al, 1990). El riesgo desu-
frir una recaída al suspender la medicacio"
en aquellos pacientes que sufren un trastot'
tal grave se reconoce cada vez con
no menfrecuencia. Por ello se recomienda
rnay°r
"stos pacientes continúen con la medi-
que
hasta la fecha de la intervención y
cación
'teriormente, se investiguen las posibles
pos
teracciones farmacológicas y la reapari-
-n de síntomas psiquiátricos. La retirada
unisca üe íarniacos psicotropos dc mantc-
imiento pueden tener consecuencias mé-
icas desfavorables, como arritmias nocivas
en pacientes vulnerables (Van Sweden,
1988), convulsiones por la retirada de la
medicación (Shader y Greenblatt, 1993), y
síndrome de rebote colinérgico (Dilsaver et
al., 1983; Lawrence, 1985).
Competencia y consentimiento infor-
mado. Pocas cosas generan más confu-
sión en el personal médico y quirúrgico que
el paciente que se niega a que se le practi-
que un procedimiento aparentemente nece-
sario y razonable. En estos casos, la consul-
ta psiquiátrica tendrá como objetivo valorar
si es necesario que el médico declare que el
paciente es «incompetente», a fin de autori-
zar el tratamiento medicoquirúrgico a pesar
de las objeciones del paciente. Pese a los
malentendidos generales que existen alre-
dedor de la competencia legal del psiquiatra
para determinar el consentimiento o el re-
;
hazo a un tratamiento médico, en realidad
,te
juega un papel de gran relevancia en la
v
aluación del paciente, facilitando resulta-
ls
positivos tanto para el paciente como
Para sus cuidadores.
^as verdaderas urgencias en las que se
le
valorar el rechazo del tratamiento o la
Petencia se resuelven, de hecho, con las
as del buen samaritano (p. ej., reanima-
l en
la sala de urgencias), por el hecho
HUe los pacientes están demasiado enfer-
mos como para quejarse, o con la interven-
ción de tutores legales (en casos en que se
recurre a un poder notarial para tomar deci-
siones sanitarias).
Cuando no existe la figura de un tutor
legal, el consentimiento informado o su
rechazo se tendrá que determinar por vía
judicial. El psiquiatra dcbc haccr una c, a -
luación de la situación global, incluyendo
el estado mental del paciente en ese mo-
mento y los supuestos y expectativas que
tiene sobre su salud. Tras la evaluación,
es posible que el psiquiatra pueda aportar
datos de gran relevancia acerca de la na-
turaleza del problema y pueda resolverlo
sin tener que acudir a la vía legal, y sin
que el paciente y el facultativo a cargo de
su caso acaben desautorizándose mutua-
mente. El objetivo fundamental es preser-
var la posibilidad de un tratamiento mé-
dico adecuado.
Cuando el cirujano y el psiquiatra están
de acuerdo en que es necesario iniciar ac-
ciones legales para determinar si el paciente
está capacitado para dar el consentimiento
o para rehusar un procedimiento o trata-
miento, el psiquiatra ya deberá haber rea-
lizado un examen del estado mental del
paciente centrado en las siguientes capaci-
dades:
• Capacidad adecuada para poder comu-
nicar una elección.
• Capacidad para demostrar que entien-
de la información médica relevante, in-
cluyendo los riesgos y beneficios.
• Capacidad para valorar la situación ac-
tual y sus consecuencias.
• Capacidad para manejar la información
de una manera sensata (Appelbaum y
Grisso, 1989; Hally Ellman, 1990).
 En el informe del psiquiatra debe constar
una descripción detallada, con ejemplos, de
cómo el paciente puede o no demostrar es-
tos elementos. También es indispensable
realizar un diagnóstico psiquiátrico diferen-
cial y exponer los resultados reales o los que
se esperan del tratamiento psiquiátrico,
siempre que sea necesario. El iiiforuic del
psiquiatra constituye un testimonio experto
que se suele utilizar en el proceso judicial.
Si la consulta está suficientemente detallada
y clara no será necesario que el psiquiatra
deba comparecer ante los tribunales.
Morbilídad psiquiátríca en pacientes
posquírúrgicos
Trastornos mentales secundarios al
tratamiento médico o a sustancias de
abuso. Los trastornos mentales induci-
dos por enfermedades o sustancias suelen
ser un diagnóstico frecuente en los pacien-
tes quirúrgicos tras la intervención. Los
trastornos más habituales son el delirium,
con una prevalencia en estudios prospecti-
vos realizados con pacientes quirúrgicos
que oscila entre el 7 y el 15% (Golinger,
1989; Lipowski, 1992; Schor et al., 1992;
Seymour y Vaz, 1989; Zisselman, 1993). La
abstinencia del alcohol y de otras sustan-
cias también es frecuente y suele ser infra-
diagnosücada. Un 11% de los pacientes
alemanes se automedican con alcohol in-
mediatamente después de la intervención
(Neukam et al., 1992). También es fre-
cuente la abstinencia de nicotina (Fiore et
al., 1992).
Otros trastornos psiquiátricos. Exis-
ten otros problemas que también pueden
darse, como graves alteraciones de compor-
tamiento en la sala médica (externaliza-
ción), un primer episodio depresivo o de-
presión recidivante, manía, síntomas de an-
siedad, psicosis breves, intoxicación por I
agentes yatrogénicos, trastorno por estrés 1
postraumático (TEPT), y otros (Porter y Ro-
senlhal, 1993, Strain, 1985, Surman, 1987, |
Vieta et al., 1993). Varios estudios han de-
mostrado, sin ningún tipo de dudas, en pa-
cientes de hospitales generales con trastor-
nos psiquiátricos infradiagnosticados o que »
han sido tratados de una manera inadecua-
da se producen estancias más prolongadas,
un incremento de los costes y un exceso de
morbilidad (Lyons et al., 1986; Thomas et
al., 1988; Verboskeyetal., 1993).
Consíderaciones del tratamíento
Normalmente, es complicado llevar a
cabo una psicoterapia formal en los servi-
cios quirúrgicos a causa del ruido, las inte-
rrupciones, el régimen médico postopera-
torio, la escasa relevancia que suelen tener
los aspectos psicológicos para el personal
sanitario, etc. Aun así, suele ser útil hacer
visitas breves y muy centradas, y son espe-
cialmente importantes en el manejo pos-
quirúrgico de pacientes con un trastorno lí-
mite o de otro tipo de la personalidad. Asi-
mismo, resultan de gran valor las interven-
ciones conductuales, tales como contratos
de tratamiento, técnicas de relajación e
imaginación guiada. Algunas veces tam-
bién es necesario tener en cuenta los prin-
cipios de la terapia interpersonal, aplicados
sobre todo al manejo de relaciones esencia-
les (personal médico, los familiares que vi-
sitan al paciente).
La intervención psicofarmacológica en lingual; sin embargo, no constituye un tra-
pacientes posquirúrgicos se ve complicada tamiento deñnitivo a largo plazo en pacien-
p0r factores como: órdenes médicas de no tes con depresión mayor. Algunos trata-
¿ar nada por vía oral, falta de absorción mientos somáticos no farmacológicos pro-
gastrointestinal o absorción deficiente, apa- metedores, como la privación terapéutica
rición de problemas médicos (p. ej., un in- de sueño y la fototerapia, no se han estudia-
farto de miocardio o un accidente vascular do en poblaciones con enfermedades médi-
ctrebral pcriopcratorios), o intcraccioncs cas y son impracticablcs cn los hospiulci
farmacológicas que pueden afectar trata- generales. (La TEC se comenta en detalle eJ
mientos que anteriormente eran eficaces. elcap. 32.)
Por tanto, el psiquiatra debe llevar a cabo Algunas veces se solicita a los psiquia-
una evaluación completa del estado físico y tras de enlace que intervengan en el dolor
mental del paciente tras la intervención qui- agudo, sobre todo en pacientes que no es-
rúrgica antes de recomendar una interven- tán conformes con terapias previas para el
ción psicofarmacológica y poner en conoci- dolor, en casos en los que se detecta o se
miento del personal quirúrgico y de enfer- sospecha de algún trastorno psiquiátrico,
mería las recomendaciones de una manera cuando se considera que el paciente abusa
clara y comprensible. Para ello, a menudo de sustancias o si responde «atípicamen-
es necesario informar a sus colegas acerca te» al tratamiento del dolor (Carr et al.,
de la naturaleza, el curso y las estrategias 1992).
actuales de tratamiento de los trastornos Puesto que el dolor es una experiencia
psiquiátricos. Los antidepresivos son los somatosensorial subjetiva, es frecuente que
únicos psicofármacos que no son totalmen- el médico dude de los síntomas del pacien-
te seguros ni eficaces si se administran por te, tratando de forma deficiente el dolor y
vía parenteral. (La psicofarmacología se ex- sin evitar un sufrimiento innecesario. En di-
pone detalladamente en el cap. 30.) chas situaciones, el psiquiatra debe llevar a
Algunas veces, la terapia electroconvulsi- cabo diversas acciones: establecer una
va (TEC) es el único tratamiento viable en alianza que permita restablecer la credibili-
pacientes de servicios quirúrgicos que pa- dad del paciente en el equipo quirúrgico,
decen un trastorno afectivo mayor. Estos realizar un diagnóstico psiquiátrico inteligi-
pacientes suelen tener problemas perma- ble, explicar las posibles interrelaciones que
nentes de absorción gastrointestinal u otras existen entre los factores psiquiátricos y la
complicaciones que imposibilitan la terapia experiencia de dolor del paciente, y evitar
con antidepresivos orales. Aunque en oca- enfrentamientos entre las partes implicadas.
siones se administra amitriptilina por vía Algunas medidas de gran utilidad son la far-
mtravenosa, este fármaco es delicado desde macoterapia adecuada (France y Krishnan,
e
l punto de vista logístico, requiere monito- 1988), las técnicas de relajación, la psico-
n
zación cardíaca y su eficacia no está de- educación acerca del diagnóstico psiquiátri-
•ttostrada (Enowitch, 1984; Krebs-Roubi- co, intervenciones para potenciar la autono-
Ce
k et al., 1981). Una medida útil es utilizar mía, como la analgesia regulada por el pro-
durante un tiempo metüfenidato por vía sub- pio paciente (bombas de perfusión de anal-
 cap. 6.) Es importante recordar que las le. paciente agitado. En la evaluación de trar benzodiacepinas. Cuando el pánico es
gésicos) (Chapman, 1992; Gil et al., 1990; evidente, se recomienda instaurar dosis ba-
yes y procedimientos pueden ser diferentes un paciente agitado, es importante determi-
Voulgari et al., 1991), y la atención perma- jas de neurolépticos de alta potencia.
en los distintos estados. Cuando existe la n a r si el empeoramiento de la enfermedad
nente a fin de mejorar la comunicación en-
posibüidad de que un paciente muy enfer- médica provoca delirium o cualquier otro
tre el paciente y el equipo de tratamiento. Dispositivos de asistencia cardíaca.
mo pueda morir, los médicos suelen pedit trastorno. A menudo, el proceso cardiotorá-
Estos aspectos son especialmente relevantes Este tipo de dispositivos se suele utilizar en
el consentimiento a los miembros de la fa- c i c 0 subyacente deteriora la circulación o la
para la intervención en pacientes ingresa- individuos con fallos cardíacos para mante-
milia. En circunstancias muy extremas er, oXigenación, poniendo en peligro a otros
dos en unidades de quemados v de cirugía ncr la circulación corporal y cvitar dañu¿>
las que el paciente es mcapaz de dai uua orgauo:> y aumentando el riesgo de deli-
de cara y cuello (ambas poblaciones de pa- irreparables a otros sistemas orgánicos y al
respuesta, y cuando es necesario practicat n u m. Es importante que el psiquiatra de
cientes se exponen más adelante en este ca- corazón. Estas técnicas se aplican hasta que
una intervención quirúrgica inmediata y la enlace determine si en el cuadro clínico del
pítulo). (Para una exposición más detallada se lleva a cabo un procedimiento corrector
muerte puede ser inminente, el consenti- paciente influye un trastorno psiquiátrico,
del manejo del dolor, v. cap. 31.) o hasta que el corazón recupera suficiente-
miento se suele dar por supuesto. un trastorno del sistema nervioso central
Otra consulta muy frecuente, para pacien- (SNC) o rasgos de personalidad. Algunas mente sus funciones. Se trata de dispositi-
tes ingresados y también en régimen ambu- mtervenciones consisten en variar el am- vos como la bomba intraaórtica, el disposi-
• CIRUQÍACARDIOTORÁCICA latorio tiene que ver con la capacidad del biente terapéutico, eliminar las sustancias tivo de asistencia ventricular izquierda, el
enfermo para cumplir las indicaciones médi- tóxicas y potenciar al máximo el bienestar dispositivo de asistencia ventricular dere-
El paciente que debe de ser sometido a cha, el dispositivo de oxigenación de la
cas y pautas posteriores a la intervención. h del paciente (Tesar y Stern, 1986).
cirugía cardiovascular normalmente padece membrana extracorpórea y el corazón artifi-
cirugía de sustitución de válvulas y el tras- La agitación puede ser debida también a
una enfermedad amenazante para su vida, y cial. Las características de este tipo de dis-
plante de órganos son áreas en las que tiene los fármacos antieméticos. Muchas veces no
la cirugía en sí supone un elevado riesgo de positivos requieren que el paciente esté ten-
una especial importancia saber si el pacientí se llega a reconocer que la acatisia y otros
mortalidad y morbilidad. Técnicas como la cumpliráeltratamientoylaspautasfarmacoefectos extrapiramidales pueden ser causa- dido tranquilamente, ya que la interrupción
bomba intraaórtica constituyen medidas de del flujo sanguíneo o la desconexión de es-
lóeicas Los pacientes que no siguen el tratadospor antieméticos tales como la metoclo-
asistencia para pacientes con enfermedades tos aparatos pueden provocar importantes
miento indicado podrán presentar un falkpramida, proclorpenacinay droperidol.
que en otra época eran mortales. Estos fac- hemorragias y la muerte. Por esta razón, a
del trasplante que les llevará a la muerte. S Otra posible causa de agitación es el con-
tores configuran una situación en la que re- esprobablequeelpacientenosigalaspautatrol inadecuado del dolor. Algunas veces excepción de la bomba intraaórtica, los pa-
sulta de enorme importancia para la evolu- cientes se mantienen muy sedados e inmó-
terapéuticas, el psiquiatra deberá informar aéste se debe al hecho de que el paciente no
ción y la reducción de costes llevar a cabo viles. Estas medidas de asistencia compor-
ciruiano para que éste pueda colocar uninforma de su malestar creciente al personal
inmediatamente una consulta adecuada tan numerosos riesgos, como infecciones,
prótesis'en la válvula sin necesidad de qumédico, a la dificultad para comunicarse
(Lazarus y Hagens, 1968; Mumford et al., hemorragias y embolias.
el paciente deba tomar anticoagulantes en ecuando el paciente está conectado a un ven-
1982; Surmanetal., 1974). Tras esta fase inicial, los pacientes con un
postoperatorio; de esta manera se reductüador o a dosis inadecuadas; en general,
el riesgo de sufrir un accidente vascular cerelos médicos infravaloran la necesidad de corazón artificial y determinados dispositi-
bral posterior, o incluso la muerte. administrar analgésicos y sobrevaloran la vos ventriculares se podrán levantar y pa-
Aspectos del preoperatorio duración de la acción analgésica. El trata- sarán a una fase ambulatoria (Hravnak y
Ansiedad preoperatoria. Cuando sttiiento del dolor es más eficaz si se utilizan George, 1989; Ruzevich et al., 1990). Du-
Competencia y cumplimiento. Nor- rante este período suele resultar de utilidad
está a la espera de una cirugía cardíaca üd°sis regulares de analgésicos en vez de do-
malmente las consultas que se solicitan para la evaluación y el apoyo psiquiátrico. El de-
minente, tanto el paciente como sus fam#s sólo cuando se necesitan.
evaluar si un paciente está capacitado pa- lirium, como es lógico, es frecuente en este
liares pueden experimentar un nivel de ar El miedo ante la cirugía inminente o a la
ra dar su consentimiento suelen estar rela- grupo, así como un leve deterioro neuropsi-
siedad significativo. La importancia simb^certidumbre en cuanto a sus resultados se
cionadas con trastornos psiquiátricos ante- cológico y neurológico.
lica que 'tiene el corazón y la preocupaciókbe tener también en cuenta en el paciente
riores o con trastornos secundarios, como Al evaluar a un paciente con agitación
que provoca cuando no funciona bien pu^gitado. Si el hecho de hablar sobre ello no
el delirium. (Los factores relevantes para la ;
que está conectado a una bomba intraaórti-
den potenciar un mayor malestar. °nsigue tranquilizarlo, se podrán adminis-
competencia se exponen en detalle en el
ca, es importante esclarecer si los proble-
mas subyacentes están relacionados con el
dolor, con el delirium, la frustración o con
otros factores. A veces los pacientes necesi-
tan estar intubados para mantener la oxige-
nación, lo que complica todavía más la eva-
luación y la comunicación. Son frecuentes
los síntomas de dolor y suclcn scr atríbui-
dos a la postura. Para una correcta función
hemodinámica es necesario que la pierna
en la que se inserta el dispositivo esté estira-
da. Lesiones de espalda previas y enferme-
dades degenerativas de los discos pueden
ser la causa de un malestar insoportable. Se
ha estimado que la incidencia de delirium
en pacientes con una bomba intraaórtica es
del 34% (Sanders et al, 1992). El haloperi-
dol a dosis altas por vía intravenosa es un
tratamiento seguro para pacientes con deli-
rium agitado (Tesar y Stern, 1988) y combi-
nado con benzodiacepinas es un tratamien-
to eficaz para pacientes con una bomba in-
traaórtica (Sanders et al., 1992). En indivi-
duos con antecedentes de cardiomiopatía y
abuso de alcohol de larga duración, el halo-
peridol puede provocar arritmias (Metzger
y Friedman, 1993) y por tanto, debe utili-
zarse con mucha precaución en esta pobla-
ción. Puesto que muchos pacientes con car-
diopatías graves están conectados a monito-
res, es conveniente seguir los intervalos de
conducción con electrocardiogramas ruti-
narios (Rosenbaum, 1980).
Aspectos del perioperatorio
Confusión y agitación. En el período
postoperatorio inmediato, la mayoría de pa-
cientes que han sido sometidos a cirugía
cardiotorácica son trasladados a una unidad
de cuidados intensivos con el objeto de ob- midazolam y la morfina —administrados gesia porque los pacientes no responden de
servar las constantes vitales y hacer una c0 n frecuencia en unidades de cuidados in- la misma manera a los fármacos para el do-
evaluación continuada para controlar la po- tensivos para tranquilizar a los pacientes in- lor. Es necesario evaluar el estado mental
sible aparición de pérdidas de sangre. En e] quietos— pueden perpetuar y exacerbar el del paciente porque el delirium con agita-
proceso de recuperación, la anestesia se va ¿elirium. Como ya se ha señalado antes, los ción asociada en un paciente intubado algu-
eliminando gradualmente y los miembros neurolépticos de alta potencia son seguros y nas veces se confunde con dolor y es trata-
del personal observan al paciente a la espera eficaces para controlar la agitación y no pro- do incorrectamente. Asimismo, es necesario
dc quc sc dcspicrtc. Dcpcndicndo dc la in- vocaii estados confusionalcs (Sos y Casscm, tratar la ansicdad mcdiantc cstratcgias ad<_-
tervención y del estado del paciente, nor- 1980; Tesar y Stern, 1986, 1988). Como cuadas para tranquilizar al paciente y usar
malmente se retiran los tubos enseguida. En ocurre con todos los pacientes de una uni- ansiolíticos.
este período puede aparecer confusión pos- dad de cuidados intensivos, la reorienta-
terior a la anestesia. En los pacientes some- ción, la aportación de seguridad y confianza Desconexión de un respirador. La des-
tidos a una intervención cardíaca de gran y el hecho de explicar los procedimientos conexión causa disnea, que puede dar lugar j
envergadura, este estado puede prolongarse médicos suelen reducir los problemas de a su vez a ansiedad, miedo, indefensión,
más allá del tercer día después de la inter- conducta en pacientes sometidos a una car- pérdida de la vitalidad y problemas de aho-
vención, y se considera que el paciente ha diotomía (Sadler, 1981). Estas medidas go (DeVito, 1990). El «hambre de aire»,
desarrollado un delirium poscardiotomía. también reducen la necesidad de farmaco- con el paciente conectado a un ventilador o
Dubin et al. (1979, pág. 586) concluían terapia. no, se intensifica por la ansiedad y el mie-
que el «estado del miocardio, la gravedad do. Las manifestaciones físicas del miedo
de la enfermedad física, la complejidad del Abstinencia de sustancias. Es indis- pueden llevar a una sobremedicación con
procedimiento quirúrgico y la enfermedad pensable observar al paciente durante el pe- sedantes y narcóticos, que generan proble-
cerebral orgánica previa a la intervención, ríodo perioperatorio para detectar la posibi- mas de ventilación y dificultan una oxige-
son factores determinantes en el delirium lidad de abstinencia de sustancias. La absti- nación adecuada. La evaluación de la ansie-
poscardiotomía». Estos mismos factores nencia de sustancias de abuso tales como el dad y el delirium y las recomendaciones de
guían la evaluación hoy en día. alcohol, las benzodiacepinas, narcóticos y una farmacoterapia adecuada son de gran
El delirium aparece en el 70% de pacien- barbitúricos pueden provocar hipertermia, ayuda en estos casos.
tes cardiotomizados (Hazan, 1966; Mravi- hipertensión o hipotensión, crisis convulsi- Para los pacientes con problemas de des-
nac, 1991). Como es de esperar, el riesgo vas, alucinaciones, alteraciones en la fre- habituación a un respirador, existen varios
de delirium se incrementa en pacientes de cuencia respiratoria y delirium. Estos sínto- requisitos previos para que la desconexión
edad avanzada sometidos a una sustituciór. mas a menudo se confunden con complica- resulte satisfactoria. Los factores respirato-
de válvula (Heller et al., 1970). Breuer et al ciones de la propia cirugía, y su presencia rios incluyen potencia muscular respirato-
(1983) referían que, en el postoperatorio, la puede incrementar la morbilidad (p. ej., ria adecuada, oxigenación, demanda de aire
bomba intraaórtica y los agentes presores cuando un paciente con un estado confu- y función respiratoria apropiadas. Otros
están muy asociados a un delirium poscar- sional se arranca la bomba intraaórtica). El factores importantes son los niveles correc-
r
diotomía de larga duración. econocimiento inmediato y el tratamiento tos de la función cardíaca, de la capacidad
Al evaluar la posibilidad de un delirium de la abstinencia de sustancias puede evitar de transporte del oxígeno, los parámetros
en los pacientes, es necesario examinar to- Pntebas innecesarias y caras, así como le- metabólicos, equilibrio hídrico, estado nu-
s s'ones o la muerte.
dos los parámetros clínicos: el paciente, la tricional, estado mental y disponibilidad
constantes vitales, los datos de laboratorio psicológica del paciente (Henneman, 1991;
(preoperatorios y postoperatorios) y los fár- Control del dolor. Se recomienda rea- Knebel, 1991). La disponibilidad psicológi-
macos que ha recibido. Fármacos como e' l2ar un control individualizado de la anal- ca hace referencia al temor y preocupacio-
nes del paciente a consecuencia de los ensa-
yos en los que se le desconecta del respira-
dor (corao cuando un paciente se fatiga du-
rante un ensayo y por tanto, es incapaz de
completar el proceso de desconexión).
Existen diversos abordajes farmacológi-
cos para reducir la ansiedad durante la des-
concxión a respiradorcs artificialcs. Sc trata
de administrar dosis bajas de benzodiacepi-
nas y neurolépticos (Cassem y Hackett,
1978). La relajación progresiva y el biofeed-
back focalizado (Acosta, 1988; Holliday y
Hyers, 1990) y la hipnosis (Bowen, 1989)
son estrategias alternativas. Un tema que se
suele obviar durante la evaluación es la hi-
giene del sueño. Las alteraciones del sueño
acaban agotando al paciente, con lo cual se
ve incapaz de manejar las importantes exi-
gencias físicas y emocionales que comporta
la desconexión.
Para que la desconexión sea un éxito al-
gunos individuos necesitan dedicar una
gran cantidad de tiempo y paciencia. Estos
elementos son un lujo escaso en el mundo
excesivamente acelerado de la unidad coro-
naria de cuidados intensivos. El hecho de
tranquilizar al personal y al paciente, así
como la insistencia para conseguir la desha-
bituación mediante técnicas conductuales,
como colocar un diagrama en la pared, per-
miten demostrar a ambas partes el progreso
diario del paciente.
Aspectos del postoperatorio
Cambios neuropsicológicos. Las com-
plicaciones neurológicas durante el período
postoperatorio pueden ser desde un acciden-
te vascular cerebral a alteraciones cognosciti-
vas leves. Los factores de riesgo de deterioro
son similares a los del delirium poscardioto-
mía, e incluyen la predisposición basal del
paciente, factores de la propia cirugía y el
grado de recuperación. Algunos pacientes
presentan alteraciones cognoscitivas preope-
ratorias. Pueden ser debidas a microembolias
causadas por una válvula enferma o a la fibri-
lación atrial crónica (Kimball, 1972; Middlc-
kauff et al., 1991). Los problemas cardíacos
de larga evolución como las arritmias, la hi-
potensión, la insuficiencia congestiva y el
paro asistólico también pueden provocar dis-
funciones leves del SNC.
Depresión y recuperación de las fun-
ciones. En pacientes sometidos a un by-
pass de las arterias coronarias, la prevalencia
media de depresión es del 25%. La cirugía
cardíaca suele provocar importantes altera-
ciones en la perspectiva que tiene el pacien-
te de sí mismo y del futuro. Otros factores
adicionales son la necesidad de hacer cam-
bios en la dieta y en su estilo de vida. Te-
niendo en cuenta la prevalencia de deterio-
ros cognoscitivos leves y la evidencia de al-
teraciones electroencefalográficas durante el
postoperatorio —cambios que parecen ubi-
carse en el hemisferio izquierdo— la depre-
sión poscardiotomía se puede atribuir a le-
ves lesiones cerebrales en individuos con
predisposición para ella (Witoszka et al.,
1973; Zeitlhoffer et al., 1988).
Se han identificado los factores predicto-
res de la reincorporación laboral tras una
cardiotomía. Las expectativas del individuo
constituyen un potente predictor de la fre-
cuencia de la «vuelta al trabajo». El nivel
educativo y los ingresos familiares son fac-
tores más potentes que el tipo de trabajo o
el nivel de ejercicio físico requerido (Stan-
tonetal.,1983).
Sustitución de válvulas. La princi-
oal molestia en individuos sometidos a
u n a sustitución de válvula es el ruido. Las
válvulas mecánicas causan molestias, alte-
raciones del sueño en el paciente y en el
cónyuge, problemas de concentración y
constituyen una fuente de turbación so-
Hnl nara alermos individuos (Limb et al..
1992). Estos problemas resultan más
compücados para los individuos más jó-
venes y las mujeres. Un grupo de investi-
gadores encontraron que estos síntomas
estaban asociados al nivel con que se po-
día escuchar la regurgitación de las válvu-
las (Moritz et al., 1992). Otros individuos
describían una sensación de bienestar y
alivio al escuchar los tonos monótonos y re-
gulares, pero se alarmaban al escuchar la-
tidos irregulares o cuando se aceleraba la
frecuencia cardíaca.
Implante de desfibriladores cardíacos
automáticos. A los individuos con taqui-
cardia ventricular sostenida que no respon-
de a la medicación o a la ablación se les sue-
le recomendar que se sometan a la implan-
tación de un desfibrilador cardíaco automá-
tico. Esta técnica dispone de un ordenador
sensible a la frecuencia cardíaca y adminis-
tra una descarga eléctrica cuando la fre-
cuencia cardíaca alcanza un nivel predeter-
minado. Pretende evitar la muerte súbita al
proporcionar desfibrilación inmediata, an-
tes de que un ritmo anormal lesione gran
Parte del miocardio. La frecuencia y canti-
dad de descargas administradas depende
del individuo.
La implantación de estos dispositivos
está asociada al trastorno de ansiedad gene-
r
alizada y a trastornos sexuales. Además,
uurante la descarga, la corriente se puede
transmitir a otro individuo por contacto fí-
sico. Se están llevando a cabo estudios para
evaluar cómo afectan estos dispositivos a la
calidad de vida.
• CIRUQÍAORTOPÉDICA
Las consultas psiquiátricas para pacien-
tes de cirugía ortopédica hospitalizados tie-
nen efectos positivos. Tras la consulta, los
pacientes refieren mayor sensación de bie-
nestar, mejora en la calidad de su asistencia
médica y su evolución física. Asimismo, se
ha demostrado que las consultas psiquiátri-
cas ayudan a reducir los costes médicos.
Delirium
El delirium postoperatorio se considera
un problema de gran envergadura en pa-
cientes de edad avanzada intervenidos por
prótesis de cadera, y su prevalencia alcanza
el 25% (Millar, 1981; Sheppeard et al.,
1980; Titchener et al., 1958). Se han pos-
tulado numerosas etiologías del delirium
postoperatorio, incluyendo la edad, un dé-
ficit cognoscitivo preoperatorio, la magni-
tud de la intervención quirúrgica, la aneste-
sia, la privación de sueño y la privación sen-
sorial. Se ha observado que un determinado
número de intervenciones preoperatorias y
postoperatorias —como sesiones terapéuti-
cas breves, educación/información acerca
de lo que ocurrirá, ejercicios de relajación, e
incluso el hecho de plantear la posibilidad
de que aparezca delirium tras la interven-
ción— parecen disminuir, si no su inciden-
cia, como mínimo los efectos del delirium
(Rogers y Reich, 1986).
Trastorno límite de la personalidad
Los psiquiatras de enlace que manejan a
pacientes con un trastorno límite de la per-
sonalidad deberían promover un programa
de intervención conductual que incluya: a)
comunicaciones claras con el paciente y en-
tre ei propio personai medico, b) emendei
que el paciente necesita que el personal esté
constantemente pendiente de él, c) manejar
las características del paciente sin enfrentar-
se a las defensas a ias que tanto recurre y d)
establecer unos límites claros a la depen-
dencia, a las conductas manipulativas, a su
ira y a sus comportamientos autodestructi-
vos. Elpsiquiatra de enlace debería ayudar
al personal médico a reducir ios temores,
sentimientos de indefensión y otras compli-
caciones del paciente que pueden deteriorar
la relación con el equipo terapéutico (Gro-
ves, 1975).
Dolor cróníco
Los analgésicos narcóticos suelen incluir-
se en las pautas terapéuticas habituales y
antes de prescribir estos fármacos, el psi-
quiatra debe determinar si el paciente tiene:
antecedentes personales de abuso de sus-
tancias o cualquier otro comportamiento)
adictivo. En todos los casos de pacientes;
con dolor, es conveniente tener en cuentai
métodos alternativos para el manejo del do-
lor, pero son especialmente importantes ení
los padentes con dolor ortopédico crónico)
que abusan de sustancias. Estos métodos al-
ternativos son muy eficaces y se pueden uti~
lizar combinados y junto a fármacos para el1
dolor. El masaje manual o eléctrico y la esti-
mulación nerviosa eléctrica transcutáneaa
estimulan los mecanorreceptores, que libe-
ran un transmisor sináptico (una endorfi-
na). Estas técnicas pueden aliviar el dolor
durante más de 6 horas. El masaje incre-
menta también el flujo sanguíneo, relaja los
músculos y mejora el tono muscular (Pater-
son y Burn, 1985). Otros métodos alternati-
vus ¿on la aplicación dc calor húmedo c
seco, la aplicación de frío, inyecciones de li-
docaína en los puntos que desencadenan el
dolor, la inyección de esteroides en algunas
articulaciones, protecciones y/o tensores,
acupuntura, fricciones, la terapia física y la
cirugía correctiva. Entre las técnicas con-
ductuales se encuentran los ejercicios de re-
lajación, imaginación guiada, hipnosis y
biojeedback. Estas técnicas permiten que el
paciente tenga cierta sensación de control
sobre la situación, reduciéndose así los ni-
veles de depresión y ansiedad, lo que tam-
bién permite disminuir la percepción del
dolor.
Abuso de sustancias
Los pacientes ortopédicos en los que se
han detectado problemas de abuso de sus-
tancias deben ser evaluados minuciosamen-
te para determinar los factores etiológicos.
¿El abuso de sustancias es anterior a la le-
sión ortopédica, o es consecuencia de un
síndrome de dolor crónico? Los trastornos
anteriores se deben manejar de la misma
manera que en pacientes con abuso de cual-
quier sustancia. Los que presentan dolor
crónico requieren un abordaje más agresivo
para manejar el dolor, utilizando métodos
alternativos de control del dolor (p. ej., re-
lajación, hipnosis, acupuntura, bloqueo
nervioso), como ya se ha señalado antes.
Sin embargo, durante la rehabilitación, es
necesario prestar especial atención al abuso
je sustancias.
0"~OFTALMOLOQÍA
jNormaimente, ios medicos no vaciian a
la hora de derivar a una consulta psiquiátri-
ca a un paciente con alteraciones claras,
como episodios psicóticos o delirium (en
ocasiones agitados por privación sensorial),
o cuando no se encuentra una enfermedad
orgánica que explique la pérdida de visión.
Sin embargo, es posible que el oftalmólogo
no sepa cuándo derivar a un paciente que
padece una pérdida permanente, aguda y
parcial o total de visión.
Pérdída de vísíón en niños
Los niños que sufren una pérdida de vi-
sión manifiestan dos respuestas habituales.
La primera es una reacción neuroconduc-
tual que se puede entender mejor como una
adaptación conductual a la visión limitada.
La segunda respuesta afecta al desarrollo de
la personalidad del niño, al limitar su creci-
miento social y cognoscitivo. La reacción
neuroconductual suele ser malinterpretada
por los adultos, que la entienden como un
intento consciente por parte del niño de
portarse mal. Sin embargo, es importante
señalar que muchos comportamientos son
e
specíficos de determinadas enfermedades
y que es necesario manejarlos como tales.
Ln niños con problemas de visión, se han
°bservado alteraciones en su desarrollo,
-orrto retrasos motores y la confusión de los
Pronombres «yo» y «tú». A menudo, los ni-
ños experimentan una combinación de sín-
tomas, como aquéllos cuya pérdida de vi-
sión está acompañada de pérdida auditiva,
que requieren una rehabilitación y atención
especiales. Normalmente sobreviene un
proceso muy doloroso y prolongado, du-
rante el cual el niño y sus padres comparan
constantemente sus capacidades con ias de
niños con una vista normal a medida que va
pasando por las diferentes etapas de desa-
rrollo.
Pérdida aguda de vísíón en adultos
La pérdida aguda de visión suele desen-
cadenar un proceso muy doloroso. Si la
pérdida de visión es prolongada o perma-
nente puede facilitar la aparición de depre-
sión y aislamiento social. El paciente puede
presentar cambios de personalidad, escasa
motivación (en una persona que estaba
muy motivada) y problemas de comunica-
ción (ya que el paciente ha perdido la capa-
cidad de captar las expresiones faciales
emocionales de los demás). Good (1993)
sugería que las intervenciones inmediatas
pueden minimizar el impacto de la pérdida
de visión, por ejemplo, mediante máquinas
con voz, perros guías, ayudas para la mala
visión, enseñando el sistema Braille y/o con
compañeros. Si estas medidas se introducen
lo antes posible, se reducirán los sentimien-
tos de aislamiento, desesperanza y depre-
sión que pueda presentar el paciente.
Las alucinaciones visuales, aunque son
más frecuentes en pacientes con deterioro
visual, deben ser estudiadas en los pacientes
con problemas oftalmológicos, puesto que
dichas alucinaciones pueden ser un signo de
enfermedad mental o de enfermedad cere-
bral orgánica. Pueden darse trastornos per-
ceptivos (como la distorsión del tamafto y la
forma) o palinopsia (alucinaciones visuales
caracterizadas por la persistencia de la ima-
gen después de desaparecer el objeto).
La pérdida de visión suele ir acompaña-
da de cambios en el estilo de vida del pa-
ciente; estos cambios, que pueden incluir
la pérdida de trabajo y de las actividades
sociales, pueden ser bastante devastadores
para los pacientes y en realidad, pueden te-
ner mayor relevancia que el propio proceso
de la enfermedad. En general, los niños
afrontan mejor que los adultos los cambios
de estilo de vida, ya que están más predis-
puestos al aprendizaje de estrategias de
compensación.
Puesto que la comunicación humana Ue-
va implícita ei contacto ocular, su pérdida
tiene una influencia psicológica muy intensa
tanto para el paciente como para las perso-
nas que cuidan de él. En comparación con
otros tipos de lesiones, las ocuiares suelen
provocar reacciones de contratransferencia y
de transferencia en las personas (paciente,
cuidador, médico que le atiende), reacciones
cuyas características dependen de las perso-
nalidades específicas implicadas.
Aspcctos neuropsiquiátricos de la ceguera
La forma neuropsiquiátrica (funcional)
de la pérdida de visión suele diagnosticarse
cuando aparecen fallos visuales en ausencia
de una explicación física. Algunos ejemplos
psiquiátricos son la sociopatía o simuiación,
la depresión, la visión en túnel característi-
ca de los pacientes con un trastorno de con-
versión, histeria, posibles abusos infantiles
u otras alteraciones afectivas.
Los traumatismos oculares pueden aler-
tar al oftalmólogo de la necesidad de reali-
zar una consulta psiquiátrica. Situaciones
infantiles como juegos con escasa supervi-
sión, abusos, lesiones relacionadas con el
deporte y bajo nivel socioeconómico, se
consideran factores de riesgo de traumatis-
mos oculares. Algunos ejemplos más drásti-
cos son las tentativas de suicidio (dispararse
con un arma), casos en los que es completa-
mente indispensable tomar precauciones e
introducir la asistencia psiquiátrica, y el
«síndrome del bebé agitado», que puede
dar lugar a derrames sanguíneos en la retina
hasta provocar su ruptura. La autoextirpa-
ción, o el intento de extraerse el propio ojo,
suele estar asociada a esquizofrenia o a tras-
tornos psiquiátricos graves, y deben abor-
darse con la misma atención que las lesio-
nes oculares (Good, 1993).
Diversos fármacos oftálmicos tópicos, al
absorberse, pueden causar problemas psi-
quiátricos. Por ejemplo, los a-bloqueantes
utilizados en el tratamiento del glaucoma
pueden provocar depresión (con síntomas
que pueden oscilar desde una leve disforia a
la anergia y a la ideación suicida), alucina-
ciones, letargia, confusión e impotencia.
Los anticolinérgicos tópicos, utilizados para
proporcionar exposición y visibilidad qui-
rúrgica, pueden dar lugar a una reducción
de la salivación, aumento de la presión arte-
rial, alteraciones gastrointestinales y cam-
bios en los niveles de actividad (desde
la somnolencia a un déficit transitorio de la
atención con hiperactividad); pueden dar
lugar incluso a un delirium transitorio. Es-
tas reacciones son más frecuentes en los ni-
ños, ya que configuran una población en la
que es más probable obviar o ignorar estos
síntomas, pues no suelen informar de ellos.
El psiquiatra debe conocer las complica-
ciones oftalmológicas de los diversos psico-
tropos. Algunos fármacos con efectos anti-
colinérgicos, como los antidepresivos tricí-
clicos y los neurolépticos, pueden provocar
un glaucoma de ángulo cerrado. Es necesa-
rio hacer una consulta con el oftalmólogo
en jja^iciiLci coii anLeceü.GiiLc¿ ÜC giaucoiiia
candidatos a estos fármacos.
Los pacientes que reciben tioridacina a do-
sis superiores de 800 mg/día pueden presen-
tar ceguera. Es conveniente evitar estas dosis,
y se recomienda realizar exploraciones ocula-
res cada 6 meses en pacientes que reciben
600 mg/día. La clorpromacina puede causar
cataratas anteriores. La intoxicación por litio
puede provocar nistagmo suscitado por la
mirada ffja y en ocasiones, nistagmo acentua-
do, movimientos oculares rápidos, crisis ocu-
lógiras y opsoclonía. Los fármacos neurolép-
ticos también pueden causar crisis oculógiras,
que pueden ser tratadas con fármacos antico-
linérgicos; sin embargo, los anticolinérgicos
pueden, a su vez, dar lugar a visión borrosa.
Cabe destacar algunas interacciones far-
macológicas. Los a-bloqueantes oftalmoló-
gicos (como el timolol y betaxolol) pueden
reaccionar con las fenotiacinas. El uso si-
multáneo de propranolol y ciorpromacina o
tioridacina provoca incrementos plasmáti-
cos del a-bloqueante y del neuroléptico.
Cuando se utilizan bloqueadores dei canal
del calcio con a-bloqueantes de uso tópico,
pueden aparecer problemas en la conduc-
ción, insuficiencia cardíaca e hipotensión.
B~ONIDADES DE QVEMADOS
El trabajo del psiquiatra de consulta en la
unidad de quemados y después de la hospi-
talización puede vincularse a tres fases en la
atención y manejo del paciente que ha su-
frido quemaduras: a) fase aguda, b) fase de
reconstrucción y c) fase de adaptación a lar-
go plazo (Welch, 1987).
Fasc aguda
Durante las 24-72 horas después de pro-
ducirse las quemaduras, el paciente experi-
menta un período inicial de lucidez. Este
período permite que el psiquiatra pueda
evaluar la historia del paciente, su dinámi-
ca de personalidad y sus patrones de afron-
tamiento. Una elevada proporción de pa-
cientes de la unidad de quemados posee
importantes factores predisponentes a las
quemaduras, como alcohoiismo, deterioro
cognoscitivo o demencia en pacientes de
edad avanzada, enfermedades mentales
crónicas, disfunción familiar o, en el caso
de niños con quemaduras, negligencia
franca. En un estudio, MacArthur y Moore
(1975) observaron que el 59% de los varo-
nes y el 38% de las mujeres con quemadu-
ras presentaban una combinación de di-
chos factores.
Tras la fase inicial de lucidez, entre el 30
y el 70% de pacientes de quemados desa-
rrollan delirium, seguramente debido al es-
trés y a las alteraciones metabólicas induci-
das por las quemaduras (Andreasen et al.,
1977). La clorpromacina y el haloperidol
son los fármacos recomendados para tratar a
pacientes con quemaduras y con delirium.
El haloperidol se suele administrar por vía
intravenosa a dosis de 1-5 mg, alcanzando
una dosis total máxima de 185 mg en el
transcurso de 24 horas (Cassem y Sos,
1980). La clorpromacina también se adrm-
nistra por vía intravenosa, a dosis de 100 mg
en 100 ml de infusión salina normal durante
15-30 minutos. Con otros fármacos, se reco-
mienda administrar la dosis inicial a interva-
los de 30 minutos hasta que el paciente está
sedado. Para conseguir mantener la seda-
ción, se inyectará la mttad de la dosis total
cada 12 horas (.Welch, 19b/;.
El dolor constituye un área de interven-
ción del psiquiatra de enlace que reviste
especial importancia. Si bien el dolor en el
paciente de quemados es crónico, se hace
más duro al cambiar los vendajes y los des-
bridamientos. Los analgésicos más habi-
tuales por vía intravenosa son morfina,
meperidina, metadona y fentanilo. Cada
uno de estos fármacos tiene ventajas e in-
convenientes, y las dosis varían mucho de
un paciente a otro. Debido a su rápido ini-
cio de acción y su breve duración, se reco-
mienda administrar fentanilo antes de
cambiar los vendajes y cortar los tejidos
(Welch, 1987).
Es necesario manejar dos aspectos psico-
lógicos básicos durante este período: la ne-
gación y la educación. Los psiquiatras con
experiencia en las unidades de quemados
atestiguan la rápida alternancia entre la ne-
cesidad que tiene el paciente de obtener
más información y la negación intensa. Este
salto tan rápido entre ambos polos suele
confundir a la familia y al personal médico.
La experiencia ha demostrado que no es
prudente, cuando no cruel, tratar de disipar
la negación, especialmente al principio. Por
otra parte, es necesario responder a las pre-
guntas directas de una manera cordial aun-
que precisa. Se debe incluso contestar a la
pregunta «¿Me voy a morir?», aunque el pa-
ciente se encuentre en una situación muy
crítica.
Fase de reconstrucción
La fase de reconstrucción abarca desde el
final de la intervención quirúrgica aguda y
el delirmm hasta que el paciente es dado de •
alta de la unidad. Por tanto, este período
puede durar desde semanas a meses, en
funcióii Jc la cxtcnsión dc las quemadura;"
y del ritmo de la recuperación. Puesto que
el paciente ya es capaz entonces de enfren-
tarse a lo que le ha ocurrido con claridad
mental, esta fase es la más complicada des-
de el punto de vista psicológico. Sin embar-
go, los problemas físicos del paciente conti-
núan, como el dolor asociado a la terapia fí-
sica y a los cambios de vendajes. Durante
esta fase, el psiquiatra debe estar preparado
para manejar el duelo, facilitar la expresión
emocional e intervenir en el manejo de la
regresión.
Fase de adaptación a largo plazo
Pese al notable malestar emocional que
conlleva esta fase, los pacientes suelen tener
problemas para implicarse en la psicotera-
pia o comunicarse con sus familiares. El ob-
jetivo psicológico es fomentar un afronta-
miento adecuado.
Basándonos en el trabajo de Weisman y
Sobel (1979), sugerimos que los clínicos
utilicen el siguiente planteamiento en pa-
cientes con quemaduras:
1. Identificar los sentimientos básicos
acerca de la experiencia de padecer
quemaduras sin que se lleguen a con-
vertir en el eje central de la terapia.
2. Definir una jerarquía de problemas a
los que debe hacer frente el paciente.
3 Definir una jerarquía de objetivos y so-
luciones mediante la aplicación de téc-
nicas cognitivas y de resolución de pro-
blemas.
4 Continuar trabajando con flexibilidad
los objetivos anteriores mientras se ma-
nejan otros aspectos que preocupan al
baciente
Pensamos que este abordaje activo-con-
frontacional de resolución de problemas es
un ingrediente activo para prevenir la de-
presión.
•"ciRUQÍ A DE CARA Y CUELLO
Contraindicaciones psiquiátricas
a la cirugía
A diferencia de los trasplantes, las indica-
ciones o contraindicaciones de la cirugía de
las desfiguraciones se basan principalmente
en consideraciones médicas. Muchos pa-
cientes con cáncer de cara y cuello se adap-
tan y afrontan muy bien la cirugía estética
para salvar sus vidas. Sin embargo, un estu-
dio reciente demostraba que el 18% de los
pacientes referían que los inconvenientes
superaban a las ventajas (Gamba et al.,
1992). Estos pacientes respondían con afir-
maciones tales como: «no me podía recono-
cer a mí mismo» y «parecía un monstruo»
(Gamba et al., 1992, pág. 220). Para este
grupo, sobrevivir al cáncer era menos im-
portante que presentar una determinada
apariencia. Este dato llevó a los autores a
proponer que la mejor manera de ayudar a
preparar al paciente para la cirugía es edu-
cándole. Esta instrucción incluye valorar
hasta qué punto están alteradas las activida-
des habituales diarias, como tragar, tocar,
oír, oler, ver e ingerir. Además, es necesario
incluir información acerca del nivel energé-
tico y las reacciones psicológicas que cabe
esperar, como la depresión y la ansiedad.
Por último, la educación prequirúrgica
debe preparar al paciente ante la posibili-
dad de presentar psicosis o delirium.
Resuita de gran uuudad para el pacicnu.
conocer a una persona bien adaptada que se
haya sometido a una intervención de simi-
lares características. Así se pone de mani-
fiesto que las personas se adaptan bien al
procedimiento; en realidad, un estudio de-
mostraba que más del 86% de pacientes
con problemas de cara y cuello se adapta-
ban funcionalmente a sus desfiguraciones.
Una tercera parte de estos pacientes tenía
desfiguraciones visibles a consecuencia del
tratamiento quirúrgico (West, 1977). Un
ingrediente indispensable para prevenir
reacciones emocionales negativas es el apo-
yo que reciben los pacientes de sus familia-
res y del equipo terapéutico, tanto en el
preoperatorio como en el postoperatorio.
Trastornos psíquíátricos
Un paciente con antecedentes de trastor-
no psiquiátrico tiene un mayor riesgo de
presentar un trastorno de este tipo tras ser
sometido a una cirugía que provoca desfi-
guraciones. La psicopatología también afec-
ta la capacidad del paciente para afrontar la
cirugía. Breitbart y Holland (1988) seftalai
ban que la presencia de un trastorno de am
siedad previo constituía un obstáculo mu)
importante para el tratamiento y la rehabini
tación de pacientes con cáncer de cara )
cuello.
 No es raro que los pacientes experimenten
depresión y/o ansiedad leves; sin embargo,
puede desarrollarse una depresión mayor o
un trastorno de ansiedad. El diagnóstico de
depresión es complicado cuando un pacien-
te ya tiene problemas de sueño y de apetito,
signos vegetativos claves para la depresión.
Guos signos quc st deueii bu¿uü, e¿>pccíiiLa-
mente en pacientes que deberán someterse a
cirugía de cáncer de cara y cuello, son:
• Dependencia excesiva.
• Ira.
• Retraimiento social (que se pone de
manifiesto, por ejemplo, mediante un
escaso contacto ocular, la evitación de
las reuniones familiares).
• Sentimientos de desesperanza e inde-
fensión.
• Quejas excesivas de dolor.
• Incumplimiento del tratamiento.
El psiquiatra deberá buscar síntomas suti-
les no verbales en los gestos y expresiones
para evaluar el estado de ánimo del paciente
tras ser sometido a procedimientos quirúrgi-
cos que desfiguran su apariencia externa.
La ansiedad también es un problema sig-
nificativo en pacientes desfigurados. Mu-
chos factores contribuyen a la ansiedad en
pacientes que se están adaptando a las des-
figuraciones. En el caso de haber sufrido un
accidente, normalmente se suele dar una
reacción de ansiedad ante ese trauma espe-
cífico, así como por el aspecto físico.
Muchos síntomas están asociados a la an-
siedad, además del hecho de sentirse ansio-
so o como si uno «se estuviera desmoronan-
do». La ansiedad puede provocar distor-
siones del cambio corporal y de la imagen
corporal. Los pacientes llegan a percibir su
desfiguración mucho peor de lo que es en
realidad, con el consiguiente incremento del
aislamiento, de la depresión y la ansiedad.
Existen varias intervenciones útiles para
la ansiedad. Las intervenciones iniciales en
el período postoperatorio inciuyen el entre-
namiento en relajación, la imaginación guia-
ud y iá deSCiiSiüÍiiZaCiGii. i_a liriagiriaClOil y
la desensibilización combinadas permiten
que el paciente afronte sus temores y apren-
da a relajarse. La reestructuración cognitiva
es otra manera de reducir la ansiedad. Con
esta intervención, los pacientes valoran sus
cogniciones para determinar si son adecua-
das y si no lo son, reestructurarlas a fin de
que provoquen menos estrés. Las interven-
ciones farmacológicas son útiles en pacien-
tes que están tan ansiosos que no pueden
iniciar estos ejercicios, o en los que sufren
insomnio y son incapaces de concentrarse
debido a sus síntomas de ansiedad.
La alteración del estado mental es una ma-
nifestación postoperatoria común en pacien-
tes que han sido sometidos a cirugía de cara
y cuello. La desorientación, confusión, ilu-
siones o alucinaciones leves constituyen sín-
tomas provocados por sobrecarga sensorial,
privación sensorial, privación de suefto o el
impacto de acontecimientos extremadamen-
te amenazadores. Adams et al. (1984), me-
diante unos tests administrados en la cabece-
ra del paciente, observaron que un elevado
porcentaje de pacientes considerados por los
cirujanos como «deprimidos» presentaban
importantes déficit neuropsicológicos.
Control del dolor
Un control inadecuado del dolor contri-
buye a aumentar los niveles de depresión,
dolor y ansiedad, que, a su vez, provocan
un aumento del dolor. Como ocurre en pa-
cientes de quemados, y tal y como se ha co-
mentado antes en este capítulo, recomenda-
mos prescribir fármacos para el dolor de
manera «que el paciente pueda rehusar (o
considerar) las dosis», en lugar de prescri-
bir dosis sólo cuando sc ncccsitcn. Esta cs-
trategia permite que el paciente tenga sen-
sación de control, proporciona bienestar y
minimiza la desesperanza (Shapiro y Korn-
feld, 1987).
Reacciones ante la pérdida y problemas
de la imagen corporal
Los pacientes sometidos a cirugía que
causa desfiguraciones experimentan nume-
rosas pérdidas. Existen pérdidas de función
y de capacidades, así como pérdidas de par-
tes específicas del cuerpo, pero más impor-
tantes aún son las pérdidas de identidad y
de la propia imagen. La cara es crucial para
la identidad y la autoimagen de un indivi-
duo y, por tanto, la cirugía que desfigura el
área facial comporta el riesgo más elevado
de devastación emocional y de la consi-
guiente depresión. El temor a las reacciones
sociales ante la desfiguración facial puede
desencadenar, a veces, aislamiento social,
perpetuando todavía más la depresión. La
vergüenza es la causa del aislamiento que, a
su vez, empeora la depresión.
La sexualidad también se ve afectada por
alteraciones en la imagen corporal. Aunque
no se centró concretamente en personas
con cáncer de cara y cuello, Grinker (1976)
aseguraba que el «miedo que provoca pre-
sentarse ante el cónyuge como una persona
tullida, dañada, incompleta o moribunda
puede causar inhibición o abstinencia se-
xual» (pág. 131). La intimidad y la activi-
dad sexual se ven afectadas también por la
vergüenza y la turbación (Grinker, 1976).
El hecho de hablar claramente sobre este
tema con el equipo a cargo del tratamiento,
tanto antes como después de la cirugía, sue-
lc rcsultar muy útil.
Uno de los principales factores que influ-
yen en la adaptación de los pacientes a los
cambios corporales es el nivel de aceptación ¡
que sienten. La percepción de ausencia de
apoyo social mina la recuperación. Orr et
al. (1989) encontraron que los pacientes
que percibían mayor apoyo social (amigos
más que familiares) tenían una imagen más
positiva de su cuerpo, una autoestima ma-
yor, y menor depresión que los que tenían
menos apoyo. La primera «exposición so-
cial» a la que debe enfrentarse el paciente
tras la cirugía o el trauma tiene lugar con el
equipo de tratamiento. Por tanto, el apoyo
social y la comunicación acerca de aspectos
que son delicados para él, como la sexuali-
dad o la vergüenza que siente por su ima-
gen corporal, se inician en el ámbito hospi-
talario. La aceptación del paciente comienza
con la capacidad que tiené el personal mé-
dico de comunicarse de una manera cómo-
da y efectiva con él.
Abstinencia de sustancias
Se ha observado una elevada incidencia
de alcoholismo y abuso de sustancias en
poblaciones de pacientes con cáncer de cara
y cuello (Shapiro y Kornfeld, 1987). Cuan-
do la ingesta de alcohol se interrumpe brus-
camente por un traumatismo o por la ciru-
gía, suele presentarse abstinencia.
Aspcctos relacionados con el personal
sanítario
Un aspecto complicado en el trabajo con
pacientes desfigurados son las reacciones del
personal hospitalario. Estos pacientes tienen
un aspecto grotesco, presentan constantes
secreciones, tienen un oior poco agradabie y,
en ocasiones, no se les entiende porque el
vendaje les tapa la cara. A los miembros del
personal médico les resulta difícil recordar
que tras los tubos, el aspecto y las excrecio-
nes existe un ser humano (Bronheim et al.,
1991). Por tanto, es relativamente fácil limi-
tar el contacto y la comunicación con este
tipo de pacientes, y se establece un ciclo de
evitación. El psiquiatra a cargo de la consulta
tampoco es inmune a estas sensaciones. Las
entrevistas terapéuticas más frecuentes y de
duración más corta ayudan a prevenir el ago-
tamiento del terapeuta. El contacto humano
es de vital importancia para los pacientes
desfigurados, dada su necesidad de expresar-
se y procesar los sentimientos y de tranquili-
zarse por no haber sido abandonados a causa
de sus desfiguraciones.
• CONCLUSIÓN
Una de las principales tareas del psiquiatra
al trabajar con pacientes quirúrgicos es esta-
blecer una relación con el cirujano que solici-
ta la consulta, puesto que puede conocer o no
los aspectos psiquiátricos. Los cirujanos son
muy distintos, tanto como lo son los seres
humanos, en cuanto a su sensibilidad ante es-
tos factores. Algunos, con numerosas publi-
caciones en la bibliografía quirúrgica, cono-
cen a la perfección las dimensiones psicológi-
cas de la atención al paciente. Otros, sobre
todo al comienzo de sus carreras, no conside-
ran que estos aspectos sean lo suficientemen-
te relevantes como para dedicarles su valioso
tiempo. Por tanto, la primera regla de la deri-
vación a cirugía es: «conoce al cirujano».
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 Capítulo 19
El desarrollo de los trasplantes de órga-
nos y de médula ósea es uno de los grandes
triunfos de la medicina del siglo xx. Los
trasplantes que hoy en día se realizan con
éxito empezaron a desarrollarse durante las
décadas de los setenta y ochenta. Los futu-
ros desarrollos biomédicos probablemente
extenderán la utilidad clínica de los tras-
plantes a órganos para los cuales ésta es to-
davía una técnica experimental utilizada en
muy raras ocasiones (p. ej., el trasplante de
intestino delgado o el trasplante múltiple).
A principios de la década de 1990 en Es-
tados Unidos se empezaron a vislumbrar los
límites potenciales de los trasplantes en el
sistema sanitario. Aunque se han realizado
grandes esfuerzos para aumentar la cantidad
de donantes de órganos (p. ej., donantes
parciales vivos relacionados con el pacien-
te), parece que la disponibilidad de órganos
seguirá coartando el floreciente futuro de los
trasplantes. Además, la competencia por los
Trasplante
Thomas B. Strouse
Deane L. Wolcott
Chrístíne E. Skotzko
recursos económicos entre los servicios de
trasplantes de órganos y otros servicios sani-
tarios puede restringir el crecimiento de esta
especialidad clínica.
La psiquiatría relacionada con el tras-
plante de órganos es un área de actividad
clínica que ha experimentado un rápido
crecimiento, tanto en lo que respecta a la
clínica como a la investigación (Freeman
et al., 1995). Clínicamente, el especialista
en este campo actúa como profesional que
proporciona un servicio al paciente y como
miembro del equipo de trasplante. Actual-
mente, un especialista en psiquiatría para
trasplantes necesita tener conocimientos y
habilidades específicas que van más allá de
las del psiquiatra de enlace general, ya que
debe cumplir óptimamente con su papel
clínico y su papel como miembro del equi-
po de trasplante.
La función del psiquiatra de trasplante
con el paciente en estado crítico incluye el
 diagnósüco y el tratamiento de los trastor- cólogos), y e) su efectividad para proporcio- , J ¿e que los síntomas somáticos de enfer- en Estados Unidos, los receptores potencia-
nos psiquiátricos que se producen en los nar apoyo informal a los miembros del medades crónicas se asemejan muchas veces les siguen sobrepasando el número de do-
candidatos y en los receptores de órganos. equipo de trasplante que estén pasando por los síntomas de enfermedades psiquiátricas nantes o de órganos disponibles (Surman,
Con frecuencia debe participar en la evalua- una fuerte tensión. (Mai, 1987). Entre las habilidades que se re- 1989). Los comités de selección para los
ción del candidato a trasplante y en el pro- nuieren en el equipo de psiquiatras destaca trasplantes proporcionan un control de la
ceso de selección, que está sujeto a múlti- la competencia en la evaluación del abuso de fuente de donación, y por tanto están inhe-
ples aspectos éticos, legales, científicos y de • EVALUACIÓN BIOPSICOSOCIAL sustancias, incluyendo la abstinencia y el rentemente implicados en un proceso de se-
políticas públicas. Tambien se ocupa de Dh LOS CANDIDATOS A TRASPLANTE riesgo de recaida, de ios uastoiTius ue la pei- ieuuiúii Oaiauü Cii iai_Luieb éueui>, psicusu-
evaluar el cumplimiento pasado, presente y YDELOSDONANTESVIVOS sonalidad, y del riesgo de una mala evolu-ciales y biomédicos (Freeman et al., 1992;
futuro con el régimen terapéutico estableci- Jonsen, 1989).
ción psicosocial, así como su capacidad para
do en cada candidato a trasplante, así como Concepto de equípo Tanto los clínicos como los investigadores
diagnosticar y tratar los trastornos psiquiátri-
de ofrecer asesoramiento ante problemas cos primarios o secundarios («orgánicos»).del campo de los trasplantes son cada vez
interpersonales y sociales que puedan inter- La complejidad del trasplante de órganos Los centros de trasplante normalmente más conscientes de la naturaleza entrelazada
ferir en relaciones entre el paciente y el requiere que un equipo multidisciplinario confían en los coordinadores de enfermeríade los aspectos médicos, psiquiátricos, psi-
equipo médico. La evaluación psiquiátrica y participe en el cuidado de los médicos, can- cosociales y éticos en la evaluación de los
para facilitar la entrada del paciente en la
el manejo de los pacientes con alteraciones didatos y receptores, así como de los do- fase de evaluación formal. Los coordinado- candidatos a trasplante (Craven y Rodin,
o trastornos de la personalidad, pacientes nantes vivos. En la fase de evaluación, las 1992; Foxy Swazey 1992). Esta observación
res se aseguran de que se realicen todas las
con historia de abuso de sustancias o que personas que sufren enfermedades irrever- selecciones o evaluaciones necesarias. Ade-no debe sorprender, ya que hacer una eva-
todavía continúan usándolas, y pacientes sibles son seleccionadas para formar parte más, están implicados en la educación del luación psicosocial requiere juicios muy cui-
con insuficiencia hepática aguda debida a del grupo de candidatos a trasplante. paciente y les proporcionan apoyo, tanto a dadosos sobre el estilo de afrontamiento del
sobredosis de sustancias (normalmente, pa- paciente, su conducta de enfermedad, su ca-
La composición del equipo que seleccio- ellos como a sus familiares.
racetamol), son desafíos comunes a los que pacidad para formar una alianza con el equi-
na a estos pacientes varía según los centros. En la mayoría de los programas también
debe enfrentarse el especialista en psiquia- po médico, las necesidades de apoyo emo-
En casi todos los programas se incluyen in- se lleva a cabo una evaluación del entor-
tría de trasplantes. cional y los recursos económicos y materiales
ternistas y cirujanos con especialización en no del paciente, sus sistemas de apoyo, su
Entre las funciones de estos profesionales los órganos relevantes. Los miembros de (Freeman et al, 1992; tabla 19-1). Más allá
disponibilidad y la necesidad de proporcio-
está cumplir con muchas de las actividades este equipo son normalmente los guardia- narles una vivienda (Levenson y Olbrisch, de estas actividades, se pide a los equipos
formales o informales como miembro del nes que controlan el flujo de pacientes hacia psicosociales que establezcan complejas pre-
1993b). La estabilidad de las relaciones de
equipo de trasplante. El grado en que el psi- la fase de evaluación. pareja, la posibilidad de implicar a otras dicciones sobre la calidad de vida del pacien-
quiatra es aceptado como miembro de este Los datos psicosociales son importantes y personas y los recursos económicos y geo- te después del trasplante, la adecuación de
equipo depende de los siguientes factores: generalmente son revisados antes de aceptar gráficos también son factores importantes los sistemas familiares de apoyo, el impacto
a) su capacidad para comunicarse efectiva y a un individuo como candidato a trasplante que deben considerarse. del trasplante sobre las enfermedades psi-
sucintamente con el resto de los miembros (Wolcott, 1991), o como donante vivo. El in- quiátricas preexistentes y el futuro cumpli-
del equipo, b) el grado en que su juicio clí- terés por estos datos personales se desarrolló miento. Existe un acuerdo general respecto a
mco ofrece fiabilidad, c) su capacidad para paralelamente con la posibilidad de que exis- h ASPECTOSDELTRASPLANTE que la evaluación psicosocial debería promo-
manejar las reacciones adversas de los tiesen donantes vivos de riñón (Eisendrath et QUEAMENUDOCONLLEVAN . ver la equidad de acceso, la imparcialidad
miembros del equipo médico hacia los pa- al„ 1969; Fellner, 1971; Vidt, 1971). CONSULTA PSIQUIÁTRICA y la voluntad de no hacer daño al paciente
cientes conflictivos que pueden interferir con Los psiquiatras de enlace están excepcio- (Lowy y Martin, 1992). No obstante, con fre-
la correcta toma de decisiones y con el tra- nalmente bien entrenados para hacer la eva- Consideraciones éticas cuencia los especialistas en salud mental son
tamiento, d) su capacidad para colaborar de luación psicosocial de los pacientes. Entre las conscientes de los conflictos entre los apa-
forma efectiva con cualquier otro equipo razones que justifican que el psiquiatra coor- A pesar del incremento anual en el nú- rentes deseos o los mejores intereses del pa-
psicosocial (p. ej., trabajadores sociales, psi- dine la evaluación psicosocial está la posibili- mero de trasplantes de órganos realizados ciente (p. ej., prolongación de la vida, recibir
TABLA 19-1. Criterios de selección psicosocial
para el trasplante de órganos
Contraindicaciones absolutas
Abuso activo de sustancias
Psicosis que limita significativamente la comprension
del consentimiento informado o el seguimiento de
las prescripciones médicas
Rechazo al trasplante y/o ideación suicida activa
Trastomo facticio con síntomas físicos
Contraindicaciones relativas
Demencia u otras disfunciones cerebrales persistentes:
Si no pueden garantizarse recursos psicosociales
adecuados o una supervisión del cumplimiento
de las prescripciones médicas, o bien
Si la disfunción es de un tipo que se correlaciona
con un riesgo elevado de reacciones neuropsi-
quiátricas adversas en la fase posterior al tras-
plante (p. ej., demencia alcohólica, síndromes
del lóbulo frontal)
Enfermedades psiquiátricas refractarias al tratamiento,
como trastornos afectivos intratables con intensa
ideación autolítica, esquizofrenia, trastornos de la
conducta alimentaria, trastornos de la personalidad
No cumplimiento con el sistema de trasplante, falta
de voluntad para participar en el tratamiento psi-
coeducativo/psiquiátrico necesario
un trasplante) y las necesidades razonables
del programa de trasplantes (p. ej., el cum-
plimiento de prescripciones, la sobriedad o
la participación entusiasta del paciente en el
tratamiento) (Gellman, 1989; Murray, 1989).
¿Existen remedios éticos para estos pro-
blemas? La mayoría de los autores conclu-
yen que los procesos de selección psicoso-
cial deberían incluir un mínimo «consenti-
miento informado» para los pacientes; es
decir, una explicación clara del propósito y
el uso que hará el comité de selección de
sus datos (Lowy y Martin, 1992). Surman
y Purtillo (1992) y Wolcott (1990) subra-
yaron la importancia de establecer criterios
de exclusión científicamente válidos basa-
dos en los datos disponibles. Loewy (1987)
afirma que los comités deberían ser muy
cuidadosos para evitar las consideraciones
de «valor social». Basándose en parte en la
Ameñcans With Disabüities Act, Merrikin y
Overcast (1987) se negaron a aceptar la
descalificación de los pacientes por el hecho
de suinr enrermedades mentales.
Evaluación de los donantes vivos
La donación completa o parcial de órga-
nos por parte de donantes vivos se está
convirtiendo en una fuente cada vez más
importante de tejidos. Los donantes vivos
suponen un 20% de los riñones trasplanta-
dos en Estados Unidos. La donación de
segmentos parciales de órganos (pulmón,
hígado) —principalmente de padres a hi-
jos— es una práctica que está creciendo
notablemente (Broelsch et al., 1990; Gold-
man, 1993).
No existen criterios estandarizados para
la evaluación de los potenciales donantes
vivos. En cualquier caso, muchos centros
de trasplante incluyen a psiquiatras en la
evaluación prospectiva del paciente. Los
donantes potenciales deberían ser evalua-
dos mediante el mismo sistema de consenti-
miento informado que se aplica a cualquier
otra situación prequirúrgica. No obstante,
al evaluar a los potenciales donantes, tam-
bién es importante examinar otras áreas,
entre las que se incluyen:
• La dinámica familiar y el potencial para
la coerción de un miembro particular
hacia la donación.
• La obligación implícita del receptor de
aceptar el «regalo».
0 La evolución de las relaciones familiares
y la posibilidad de que el donante posea
creencias mágicas sobre la resolución de
conflictos familiares de larga evolución
gracias a su donación.
• Preocupaciones y creencias personales,
culturales o religiosas sobre la donación
ÜC organos.
• La posibilidad de que el estrés psicobio-
lógico implícito en la donación empeore
una psicopatología ya existente.
En el único estudio disponible realizado
sobre la evolución psiquiátrica de los do-
nantes de segmentos parciales del hígado,
Goldman (1993) describió a 20 pacientes
de la University of Chicago. La evolución
psicológica era paralela a la descrita en la
bibliografía sobre los donantes de riñón.
Escalas de evaluacíón
para los candidatos
Existen dos- escalas para la evaluación
clínica de los factores psicosociales en can-
didatos a trasplante: la Valoración psicoso-
cial de candidatos a trasplante (Psychosocial
Assessment oj Candidates jor Transplant,
PACT), desarrollada por Olbrisch et al.
(1989), y la Escala de evaluación para el
trasplante (Transplantation Evaluation Ra-
ting Scale, TERS), desarrollada por Twill-
man et al. (1993). Ambas escalas incluyen
ítems para los diagnósticos psiquiátricos,
abuso de sustancias, conductas de enfer-
medad, cumplimiento de prescripciones,
apoyo social, estrategias de afrontamiento
previas y estrategias de afrontamiento espe-
cíficas para la enfermedad. La TERS tam-
bién evalúa estados afectivos y mentales.
• TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
EN CANDIDATOS A TRASPLANTE
Pacientes con enfermedades cardíacas
Los síntomas de ansiedad aparecen cor¡
frecuencia relacionados directamente con e]
cstado cardíaco dcl pacicntc. Kahn ci jl
(1987) refirió que el 83% de los individuo^
con miocardiopatía idiopática sufrían pro-
bablemente un trastorno de angustia er¡
comparación con el 16% de los individuoj
con insuficiencia cardíaca postinfarto, carj
diopatía reumática o cardiopatía congénita
Wells et al. (1989) descubrieron un gradq
sigmficativamente mayor de trastornos ái
ansiedad recientes y pasados en personai
con enfermedades cardíacas en compara]
ción con un grupo de individuos sin otra
enfermedades médicas crónicas.
Freeman et al. (1988b) refirieron trastor
nos adaptativos en el 25% de los individuoj
evaluados antes de un trasplante de cora
zón. El trastorno distímico y el trastorn<
mental orgánico suponían el 4% de los tras
tornos en esta población. Kuhn et al
(1990) refirieron trastornos adaptativos ei
el 19% de los candidatos y síndromes neu
ropsiquiátricos en el 12%. A pesar de la re
lativamente baja proporción de deliriun
franco, otros investigadores han observad*
pruebas de deterioro cognoscitivo en uii
gran porcentaje de candidatos a trasplant^
cardíaco (Schall et al., 1989).
Pacientes con enfermedad pulmonar i
Los pacientes que son candidatos a trasi
plante de un pulmón o de los dos presentaij
graves limitaciones en su actividad dian2
relacionadas directamente con su enferme-
dad. Wells et al. (1989) examinaron la pre-
valencia reciente y a lo largo de la vida de
los trastornos psiquiátricos en un grupo
de individuos con enfermedades pulmona-
res crónicas, y hallaron que su riesgo a lo
largo de la vida para el trastorno afectivo,
IUS UaiLoiiios iclaciuiiauus con susuuicias y
el trastorno de ansiedad, era significativa-
mente superior que el del grupo control sin
enfermedad médica. Kellner et al. (1992)
observaron que el grado de disnea en pa-
cientes con enfermedades pulmonares cró-
nicas se correlacionaba positivamente con
el grado de depresión y ansiedad.
No debe sorprendernos que cuando Cra-
ven (1990b) examinó series consecutivas de
candidatos a trasplante de pulmón, el 50%
presentaba una historia de trastorno psi-
quiátrico. Estos trastornos incluían el sín-
drome cerebral orgánico (19%), la depre-
sión mayor (16%), el trastorno de angustia
o el trastorno de ansiedad no especificado
(11%) y el abuso de alcohol u otras sustan-
cias(ll%).
Pacíentes con enfermedad hepátíca
El delirium, incluyendo la encefalopatía
hepática, es el trastorno psiquiátrico que se
observa con más frecuencia en los pacientes
con enfermedades hepáticas, antes y des-
pués del trasplante. Trzepacz et al. (1989)
observaron que la tasa de encefalopatía he-
pática se aproximaba al 20% en un estudio
prospectivo realizado con candidatos a tras-
plante de la Universidad de Pittsburgh. La
encefalopatía subclínica posiblemente se da
con mucha más frecuencia (Trzepacz et al.,
1988), aunque no se dispone de estudios
prospectivos a gran escala que confirmen
esta incidencia. Durante el período poste-
rior al trasplante, la prevalencia de delirium
también es alta. Aunque se acepta amplia-
mente que el trasplante de hígado se asocia
a una mejora en el funcionamiento neuro-
psicológico y neuropsiquiátrico (Tarter et
al., 1992), IUÍJ síiiuiuiiics iieuiupsiquiáliieuo
que se diagnostican en este período alcan-
zan el 33% en los receptores de un hígado
(DeGroen y Craven, 1992; DeGroen et al,
1987; Tollemar et al., 1988). Algunos pa-
cientes presentan delirium prolongado que
progresa hacia síndromes que recuerdan la
demencia (DeGroen y Craven, 1992).
En los candidatos a trasplante de hígado
se han detectado algunos trastornos psi-
quiátricos primarios. En las series descritas
anteriormente, Trzepacz et al. (1989) halla-
ron que el 20% de los candidatos sufría en
aquel momento trastornos adaptativos, el
4,5% padecía una depresión mayor, el 9%
cumplía los criterios para el abuso o la de-
pendencia del alcohol y el 2% cumplía los
criterios para el abuso de otras sustancias.
Pacientes con enfermedad renal
La depresión mayor, diagnosticada a par-
tir de la Entrevista diagnóstica (Diagnostic
Interview Schedule) (Robins et al, 1981), se
detectó en el 8,1% de una muestra no selec-
cionada de 99 pacientes que estaban some-
tidos a diálisis renal. De entre estos pacien-
tes deprimidos, el 50% presentaba una his-
toria de depresión mayor (Rodin y Voshart,
1987) y otro 12% cumplía los criterios sólo
para la depresión mayor episodio pasado.
La depresión mayor se detectó en un 5%
como mínimo (Smith et al., 1985) de los
pacientes que asistían a diálisis, y en un má-
ximo de 22% (Lowry 1979). Los problemas
cognoscitivos y los síndromes similares a la
demencia se asociaron a la enfermedad re-
nal crónica y a la diálisis (Alter et al, 1989;
Nissenson et al., 1987). Estos trastornos
pueden desaparecer después del trasplante
renal.
• TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS,
SU RELACIÓN CON LOS CRITERIOS
DE SELECCIÓN Y PREDICCIÓN
DELAEVOLUCIÓN
La tabla 19-1 muestra las contraindicacio-
nes psicosociales absolutas y relativas que
se han propuesto para los trasplantes de ór-
ganos. En esta tabla combinamos las prácti-
cas actuales, considerando en qué medida
pueden realizarse, con predictores provisio-
nales basados en datos sobre mala evolu-
ción en lo que se refiere a la superviven-
cia, la morbilidad perioperatoria médica y
psicológica, y la calidad de vida (House
y Thompson, 1988; Kuhn et al., 1988a,
1988b, 1988c; Levenson y Olbrisch, 1987,
1993a; Surman, 1992; Wolcott, 1990).
Aunque los estudios (Levenson y 01-
brisch, 1993b; Olbrisch y Levenson, 1991)
han demostrado que el 100% de los progra-
mas de trasplantes de hígado —y altos por-
centajes de otros programas de trasplantes
de órganos— utilizan evaluaciones psicoso-
ciales en la selección de candidatos, carecen
de consenso acerca de las contraindicacio-
nes relativas o absolutas de los trasplantes, a
excepción del abuso activo de sustancias o
de las psicosis activas. No obstante, los es-
pecialistas en ética, leyes y muchos clínicos,
están preocupados por la potencial aplica-
ción con prejuicios de los programas de se-
lección (Lowy y Martin, 1992; Merrikin y
Overcast, 1987), particularmente en pa-
cientes psiquiátricos que no lo merecen.
La mayoría de los psiquiatras que desa-
rrollan su actividad en los programas de
trasplantes, apoyan la idea de que los facto-
,.o- , - - ; . \ - í > . ; , ! , - „ , J „ I , „..,-„,, t , , , , , , , .
iu^> p ^ i u u ^ u u i a i u ^ I Í U U U U U I Í U Ü LUiiidi¿>u c u i ü u
elementos inmutables o definitivos para lle-
gar a una conclusión sobre la idoneidad de
los candidatos (Surman, 1989, 1992). En
lugar de esto, los factores que se consideran
tan rígidamente como contraindicaciones
absolutas para el trasplante deberían consi-
derarse como factores de riesgo y como ob-
jetivos de una intervención muy directa. En
Estados Unidos, los trastornos psiquiátricos
con frecuencia no se identifican ni se tratan
(Regier et al, 1993), y probablemente son
más prevalentes entre los posibles recepto-
res de trasplantes.
Trastornos relacionados con sustancias
El alcohol causa grandes problemas de
salud en Estados Unidos, y su abuso está
presente en aproximadamente un tercio de
los pacientes con enfermedades hepáticas
en su último estadio que esperan una eva-
luación para el trasplante, y en la mitad de
todos los pacientes con enfermedades hepá-
ticas en su último estadio (Loewy, 1987).
Además, la miocardiopatía relacionada con
el alcohol es una razón frecuente para el
trasplante de corazón y constituye una me-
dida significativa —aunque desconocida
del 30% de los pacientes con miocardiopa-
tías «idiopáticas» que son evaluados para
trasplante (Burdine et al., 1990). Lucey et
al. (1990; Lucey y Beresford, 1992) fueron
pioneros en la evaluación de los pacientes
alcohólicos candidatos a trasplante de órga-
nos, y se basaron en parte en el trabajo de
George Vaillant (198.3). El algoritmo de Be-
resford insiste en la importancia del diag-
nóstico preciso y de que el paciente y su fa-
milia reconozcan el alcoholismo como una
„„<•„...„.,„ J „ J , . „,-, 1 , -,,..,1,,.,-,,'í,, J , 1 - ,,,-„
u i n u i i i i u u i a u i \ u n i a n u i u a t i u u U L I U nJ UJIU-
dictores comúnmente aceptados de absti-
nencia a largo plazo de alcohol.
El abuso de sustancias diferentes del al-
cohol ha recibido mucha menos atención
en la bibliografía sobre trasplantes. Gast-
friend et al. (1989) demostraron convincen-
temente que el abuso de sustancias en los
receptores de trasplantes se correlacionaba
fuertemente con la falta de cumplimiento
de las prescripciones médicas. Además, los
receptores de trasplantes con problemas in-
munológicos eran vulnerables a infecciones
fúngicas, bacterianas y víricas, a enfermeda-
des pulmonares y a otras múltiples compli-
caciones médicas de la inhalación, inyec-
ción o ingestión de sustancias de abuso.
Psícosis
Existe poca bibliografía sobre el trasplan-
te de órganos realizado en pacientes con es-
quizofrenia u otras psicosis crónicas. Di-
Martini y Twillman (1994) describieron re-
cientemente trasplantes de hígado y médula
ósea realizados con éxito en dos hombres
esquizofrénicos. Sills y Popkin (1992) refi-
rieron un caso de sustitución electiva de un
riñón trasplantado en un paciente que pre-
sentaba una psicosis orgánica, no cumplía
con las prescripciones terapéuticas, presen-
taba una conducta antisocial y abuso de al-
cohol tras el trasplante.
El trasplante de riñón proporciona una
alternativa a la única tecnología capaz de
mantener la vida: la diálisis; otros órganos
trasplantados pueden mantener la vida,
pero otras tecnologías no. Con el argumen-
to de liberarse de las dificultades logísticas
de la diálisis crónica, Surman (1989) sugie-
ic cruc Ci [Xtispicinic ^iC rinon cs CaSi sicmprc
la mejor alternativa para los pacientes con
enfermedades psiquiátricas.
Ideación autolítica y/o rechazo
del trasplante
Es poco frecuente que los equipos de tras-
plantes se encuentren con candidatos que
presentan ideación suicida. No obstante, al-
gunos de estos candidatos han experimenta-
do un rechazo fulminante del órgano tras los
intentos de suicidio (p. ej., necrosis hepática
inducida por paracetamol). Estas situaciones
merecen que se consideren los complejos
factores éticos y clínicos. ¿Debería realizar-
se un trasplante, por ejemplo, a un joven de
18 años que permanece en coma tras una so-
bredosis letal de paracetamol y que no tiene
posibilidades de despertar?
Los programas de trasplante no poseen una
autoridad especial para llevar a cabo procedi-
mientos involuntarios sobre los pacientes que
no quieren recibirlos. Los que probablemente
se beneficiarían de un trasplante pero que re-
chazan de lleno esta posibilidad son libres de
tomar sus propias decisiones. Los que están
en estado crítico y su estado mental puede po-
ner en peligro su participación en la toma de
decisiones, en general no se oponen al tras-
plante pero tampoco proporcionan un con-
sentimiento claro. El tratamiento farmacológi-
co tras el trasplante y el papel de paciente, que
son epifenómenos del trasplante, imponen
exigencias muy concretas al paciente que no
consiente, y que son claramente distintas a las
que se presentarían en una intervención sen-
cilla, como una cardioversión. Estas exigen-
cias sobre el mantenimiento podrían orientar
la escala de consideraciones éticas para rea-
[údL Ua¿>piaiiLeb eii pacieiiLcb L Ü ) U UUÍI¿>CÍILI-
miento no es obvio (Lowy y Martin, 1992).
Demencia y retraso mental
Tal y como ya se ha mencionado ante-
riormente en este capítulo, las tendencias
éticas y legales, incluyendo la Americans
With Disabilities Act, cada vez influyen más
sobre los programas de trasplante en lo que
respecta a la responsabilidad para tomar de-
cisiones que no discriminen a las personas
con enfermedades mentales (Lowy y Mar-
tin, 1992; Merrikin y Overcast, 1987).
Una aproximación preferible a este con-
fficto es la que reconoce los posibles proble-
mas de cumplimiento asociados a la de-
mencia y al retraso, busca caracterizar el
funcionamiento actual (particularmente en
los ámbitos críticos para el éxito del auto-
cuidado tras el trasplante del órgano) e in-
tenta organizar los recursos necesarios para
garantizar estos cuidados tras el trasplante.
Enfermedades psíquiátricas refractarias
al tratamíento
No se han realizado estudios prospecti-
vos sobre los resultados de trasplantes en
receptores que antes de la operación sufrían
enfermedades psiquiátricas refractarias al
tratamiento. Surman y Purtillo (1992) pu-
blicaron una revisión exhaustiva de series
de pacientes que se consideraron candida-
tos a trasplante «en el límite moderado»
por razones de edad, malignidad de la en-
fermedad, infección por VIH, retraso men-
tal o largo tratamiento previo de problemas
afectivos, de personalidad y de abuso de
bUsLaiiciut.. Lu¿. uULuics s u b r u y u i u i i lu¿ d l s -
tintos modelos éticos que tendían a aplicar
los psiquiatras de enlace para anticipar los
posibles riesgos médicos y psiquiátricos.
Señalaron también la falta de pautas éticas
estandarizadas para determinar las políticas
de selección entre los pacientes con trastor-
nos psiquiátricos refractarios al tratamiento.
En el pasado, las decisiones de excluir a
candidatos a trasplante con enfermedades
psiquiátricas no psicóticas solían basarse en
la preocupación sobre el cumplimiento de
las prescripciones médicas una vez realizado
el trasplante. La bibliografía sobre trasplantes
de corazón pone en duda que los pacientes
con diagnósticos psiquiátricos no psicóticos
previos presentasen más morbilidad médica
o psicológica que otros pacientes trasplanta-
dos (Frierson y Lippmann, 1987; Maricle et
al, 1991; Skotzko et al., 1994; Surman,
1989). No obstante, en los trastornos de la
personalidad, en especial los que coexistían
con trastornos afectivos o con abuso de sus-
tancias, sí se observó que se asociaban a
complicaciones quirúrgicas y psiquiátricas
postoperatorias (Freeman et al., 1988a; Gast-
friend et al., 1989; Kuhn et al, 1988c).
Cumplimíento del régimen terapéutíco
Entre las complejas exigencias de cumpli-
miento que se requieren de los receptores de
trasplantes, se incluyen un estricto seguimien-
 to del régimen de medicación, participación
activa en los controles médicos y en los segui-
mientos, abstinencia de sustancias de abuso y
registro escrupuloso de algunos datos.
Una historia de falta de cumplimiento
significativo de las indicaciones médicas
provoca graves preocupaciones sobre las
conipricacioncs lUluras. ¡^os arguiiiciitüi
sostienen este punto de vista: el cumpli-
miento pasado predice mejor la conducta
futura, y la falta de cumplimiento causa una
morbilidad significativa en los receptores de
trasplantes. El último punto está muy bien
demostrado (DeLong et al, 1989; Didlake et
al, 1988; Rovelli et al., 1989; Schweizer
et al, 1990). Algunos investigadores han de-
mostrado que el cumplimiento o la falta de
cumplimiento pasados predice fiablemente
la conducta postrasplante. Didlake et al.
(1988) concluyeron que no se disponía de
predictores fiables de cumplimiento en los
receptores de trasplantes de riñón, pero
otros investigadores observaron una alta co-
rrelación entre el cumplimiento pretrasplan-
te y postrasplante (Rodriguez et al, 1991).
Gastfriend et al. (1989) encontraron correla-
ciones entre la historia de abuso de sustan-
cias, la edad inferior a los 30 años, los tras-
tornos afectivos y las dificultades socioeco-
nómicas con la falta de cumplimiento y el
fracaso del trasplante. Otros trabajos apoyan
la hipótesis de que los adultos tienen menos
dificultades en el cumplimiento que los ni-
ños o los adolescentes (Hesse et al., 1990;
Rovelli et al, 1989; Schweizer et al., 1990).
• COMITÉDESELECCIÓN
El proceso de selección varía de un cen-
tro a otro. La mayoría dispone de un grupo
de trabajo que se reúne regularmente y que
sigue al menos unas reglas informales de
trabajo. Los candidatos se presentan de for-
ma individual, y se exponen y discuten las
indicaciones médicas y quirúrgicas y las po-
sibles contraindicaciones. También se pre-
sentan las ventajas y los puntos débiles ob-
¿civauui cn ia evaiuuuiuii psiquiuuica y la
realizada por el trabajador social. En gene-
ral, el grupo llega a una decisión de consen-
so, que incluye condiciones previas para la
aceptación, tales como «un estudio del cum-
plimiento», o derivaciones para el trata-
miento del abuso de sustancias.
• PERÍODODEESPERAPARAELTRASPLANTE
La ansiedad es un estado por el que pa-
san con frecuencia los individuos que espe-
ran un trasplante (Craven, 1990b; Mai et
al, 1986; Surman et al., 1987a, 1987b;
Weems y Patterson, 1989). La frustración y
la desmoralización son sentimientos que
también se observan con frecuencia en las
personas que esperan un trasplante. Los
rasgos de personalidad de los pacientes y
su ambivalencia respecto al trasplante pue-
den provocar comportamientos patológi-
cos (Kuhn et al., 1988a; Phipps, 1991). El
pacierite y el equipo médico necesitan áni-
mos, apoyo y tranquilidad para poder tra-
bajar juntos de un modo efectivo. Es im-
portante realizar una evaluación periódica
del compromiso continuado con el tras-
plante. Algunos individuos pueden decidir
que el trasplante, o la calidad de vida de un
paciente hospitalizado que espera un tras-
plante, son inaceptables (Collins et al.,
1990). Si estos pacientes no presentan evi-
dencias de sufrir un delirium o una enfer-
medad psiquiátrica tratable, merecerían que
se respetasen sus deseos.
Los órganos artificiales como puente ha-
cia el trasplante aumentan el número de pa-
cientes en estado crítico en el hospital y en
última instancia, el número de personas
que pueden sobrevivir hasta que se realice
¿i tiabpiaiilc. i_05 uistruiiicntos uc asistcncia
cardíaca permiten que el paciente viva fuera
de una unidad de cuidados intensivos
(UCI), y que sea tratado ambulatoriamente
durante meses hasta que se encuentre un
donante adecuado. Es probable que estos
aparatos se hagan cada vez más comunes
(Hravnak y George, 1989). El potencial
para las complicaciones médicas y psicoló-
gicas para una persona que se mantiene con
un «órgano artificial» es grande. Estas com-
plicaciones incluyen la pérdida de control,
dificultades de adaptación, delirium, infec-
ción, hemorragias y la muerte (Levenson y
Glocheski, 1991; Levy, 1981; Reedy et al.,
1990;Ruzevichetal, 1990).
Los grupos de apoyo proporcionan bene-
ficios a las personas que esperan un tras-
plante y a sus famüiares (Buchanan, 1978;
Suszycki, 1986). Las asociaciones regiona-
les de donaciones de órganos fomentan la
participación de pacientes y familiares. La
implicación activa en actividades públicas
de donación puede ayudar a los pacientes y
a sus familias a sentirse menos indefensos
y desesperanzados durante el período de es-
pera. La Transplant Recipient International
Organization (TRIO) proporciona un marco
en el que los candidatos pueden aprender
de otras personas que ya han recibido el
trasplante, pueden escuchar los consejos
médicos sobre algunos aspectos relativos al
trasplante, y es una ayuda para promover la
donación de órganos en la comunidad.
La oportunidad de reunirse con una per-
sona que ya ha recibido el trasplante es una
experiencia valiosa para muchos pacientes.
Les tranquiliza y aumenta su confianza en
los profesionales que realizarán la interven-
ción. Los familiares también pueden sentir-
se más seguros a partir de su relación con el
•^KJLL \ U.LÍL. U ULIU nAiii-illUl U-Li pcJ.^iLlÍLi_ LitO-
plantado con éxilo.
Aunque no se ha invesLigado amplia-
menLe, con frecuencia se observa un fenó-
meno de ansiedad anLe el «leléfono» y el
«busca». El buscapersonas puede dispararse
súbiLamenle seftalando una posible reunión
en el hospiLal. Los Leléfonos que suenan en
medio de la noche pueden aumentar las ex-
pectativas de un trasplante inminente. Las
personas pueden desarrollar una sensación
de terror o aprensión a estos aparatos. Algu-
nos pacientes están tan preocupados que
quieren esperar la «llamada» quietos en
casa, reduciendo todas las actividades ex-
ternas. Algunas veces es necesario realizar
intervenciones terapéuticas para controlar
esta ansiedad.
Consíderarionespsicofarmacológicas
Las principales clases de psicofármacos y
las consideraciones especiales en pacientes
con disfunciones o insuficiencias de órga-
nos, se resumen en la tabla 19-2. Para am-
pliar más esta exposición, el lector puede
consultar Stoudemire y Fogel (1987) y
Trzepacz et al. (1991, 1993a, 1993b).
Cuando es posible realizar un seguimien-
to muy frecuente, aconsejamos tratar los sín-
tomas psiquiátricos siempre que su trata-
miento no comporte peligro para la salud del
paciente. Los efectos secundarios de los anti-
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depresivos tricíclicos convencionales mu-
chas veces no se toleran en pacientes candi-
datos a un trasplante. Además, los datos
(Glassman et a l , 1993) sugieren que el uso
de tricíclicos en cualquier paciente con en-
fermedades cardíacas supone un riesgo po-
tencial. Los agentes más recientes, como los
ínhibidores selecLivos uc Ia rccapLación ue
seroLonina (ISRS) y el bupropión, general-
menLe se Loleran bien. En la labla 19-2 se co-
menLan algunas consideraciones especiales.
Los pacienLes con una faLiga grave suelen
beneficiarse del LralamienLo con psicoesli-
mulanLes como el meLilfenidaLo o la dexlro-
anfeLamina. El LralamienLo limiLado en el
liempo (que finaliza normalmenie cuando
se realiza el LrasplanLe) con 5-10 mg dos ve-
ces al día, puede mejorar nolablemenLe el
funcionamienlo del pacienle durante el pe-
ríodo de espera.
Los estados de ansiedad clínicamente
significativa que aparecen antes del tras-
plante pueden resukar basLanle difíciles de
LraLar, en parlicular en pacienles que han
sufrido delirium inlermiLenLe. Normalmen-
Le, los psiquiaLras se han apoyado en la se-
guridad de benzodiacepinas como el oxa-
cepam, lemacepam y loracepam, que no
Lienen melaboliLos acLivos y que son glu-
curonizados a compuesLos hidrosolubles
(GreenblaLL y Shader, 1987). No obsLanLe,
las benzodiacepinas se dializan en una pro-
porción mínima y pueden empeorar la con-
fusión en pacienLes con una encefalopaLía
hepálica (Surman, 1992, 1994) y los esLa-
dos de baja perfusión asociados a la insufi-
ciencia cardíaca. Los esludios más recienles
implican a compuesLos gabaérgicos endóge-
nos en la encefalopaLía hepálica (Basile et
al., 1991, 1994; Pomier-Layrargues et al.,
1994). Las alternativas a las benzodiacepi-
nas incluyen la buspirona, que puede set eneral, el largo período de cirugía, el volu- UCI. Tras un período inicial de lucidez,
especialmenLe eficaz en la ansiedad crónicg en y los cambios electrolíticos asociados a los pacienles eslán leLárgicos, confundidos
asociada a la enfermedad pulmonar (Rapo- reperfusión del nuevo órgano, el LraLa- y necesiLan reinLubación a pesar del ade-
porL, 1988), y los neuroléplicos de aka p 0 .1 mienio con ciclosporina, el LraLamienLo con cuado funcionamienlo respiraLorio previo
Lencia como el haloperidol y el droperidol, I ooiáceos en el período posLoperaLorio, la dis- (Craven, 1991). Los sínLomas observados
Debe eviLarse la difenhidramina siempre I función lemprana del injerto, la fiebre, las son variables, e incluyen crisis, ceguera cor-
que sea posible, debido a que sus efecLos an-1 coagulopaLías, las infecciones y oLros proce- Lical, afasia, paresLesia, neuropalía, ideas
:"' -
• PROBLEMAS NEUROPSIQVIÁTRICOS
I sos (Dubin cL al., 1979; Plcvak CL al., 1989).
La absLinencia de susLancias psicoacLivas
también debe Lenerse en cuenLa.
Cada vez hay más esLudios que relacio-
dclirantcs y agitación (Bcnnett y Normaü,
1986; DeGroen eL al., 1987). La obnubila-
ción, el coma profundo, el status epilepticus
y la muerte neurológica se producen en ca-
sos muy aislados (Adams eL al., 1987). Los
EN EL PERÍODO PREOPERATORIO nan la ciclosporina y oLros elemenLos de la
farmacopea del LrasplanLe con el delirium cambios difusos en la susLancia blanca se
Delirium y trastornos de la conciencia posLoperalorio y la neuroloxicidad (Adams observan medianLe resonancia magnélica, y
eL al., 1987; Berden eL al., 1985; BhaLL eL al., se acompañan de una disriLmia encefalográ-
Los Lraslornos menLales secundarios agu- 1988; Craven, 1991; De Bruijn eL al., 1989; fica siméLrica; los descansos de ciclosporina
dos son comunes en el período preoperaLo- DeGroen y Craven, 1992; DeGroen el al., se asocian a la remisión de sínLomas y a la
rio. En visLa de las lasas de prevalencia del 1987;Franketal., 1993; Lopez et al., 1991; normalización de los cambios en la susLan-
20-30% de encefalopaLía hepáLica anLes del PalmeryToto, 1991; C. B. Thompson et al., cia blanca en algunos pacienLes (DeGroen el
Lrasplanle de hígado (Trzepacz el al., 1989), 1984; Tollemar et al., 1988; Vogt el al., al., 1987).
no debe sorprendernos que hasLa un Lercio 1988; Wilczek eL al., 1984; Winnock eL al., Aunque generalmenLe se conLempla
de lodos los recepLores de un LrasplanLe de 1993). De enLre lodos los pacienLes que han como una complicación posLoperaLoria agu-
hígado presenLen síndromes neuropsiquiáLri- recibido un LrasplanLe, los recepLores de hí- da, la neuroLoxicidad de esLas susLancias a
cos agudos en el período preoperalorio (Cra- gado son los más suscepLibles a eslos efec- veces ocurre meses después del LrasplanLe
ven, 1991; DeGroeny Craven, 1992; DeGro- tos adversos (BennelL y Norman, 1986; (De Bruijn eL al., 1989). Enlre 3 y 6 meses
en eL al., 1987; Surman, 1994; Tollemar el Boon eL al., 1990; ConLi y Tubin, 1988; Cra- después del LrasplanLe de hígado han llega-
al., 1988). Hasla un 70% de los recepLores ven y Rodin, 1992; De Bruijn eL al., 1989; do a observarse delirium relacionado con la
de un Lrasplanle de pulmón puede experi- DeGroen eL al., 1987; Lopez el al„ 1991; Ple- ciclosporina, crisis parciales complejas, ce-
menlar un delirium posloperaLorio (Craven, vak eL a l , 1989; Surman y Purlillo, 1992; To- guera corLical, síndromes del lóbulo fronLal
1990a). Es menos frecuenLe que los receplo- llemar et al., 1988; Trzepacz et a l , 1993a, y síndromes afeclivos secundarios (T SLrou-
res de un Lrasplante de corazón y de riñón 1993b), y en diferentes centros sanitarios se se, daLos no publicados, abril 1994). En De-
presenten un delirium agudo. En receptores ha informado de algún grado de neurotoxici- Groen y Craven (1992) puede enconirarse
de trasplantes, el delirium u otros cambios dad por ciclosporina en el 25-40% de los re- una complela revisión de los posibles meca-
en el estado metal pueden anunciar la apari- ceptores de un hígado en la fase postoperato- nismos de la neuroloxicidad de la ciclospo-
ción de enfermedades oportunistas del SNC ria. Existen pocas series de casos en las que rina. La Labla 19-3 resume los sínLomas de
(Boon et al., 1990; Conti y Tubin, 1988; Sur- se describan esLos síndromes en receplores Loxicidad de esLa susLancia.
man, 1994; Surman y Purtillo, 1992). Los de corazones (Cooper eL al, 1989; Lane eL OLras susLancias ulilizadas comúnmenLe
factores etiológicos más comunes para el de- al, 1988; McManus eL al., 1992) o riñones en el Lrasplanle de órganos y que se asocian
lirfum en recepLores de Lrasplante incluyen (PalmeryToLo, 1991). a delirium son los corlicosLeroides (Kersh-
las consecuencias sobre el cerebro de un fallo Los primeros signos de neuroloxicidad ner y Wang-Cheng, 1989; Lewis y SmiLh,
orgánico crónico, los residuos de la anestesia por ciclosporina suelen observarse en la 1983) la OKT3 (Coleman y Norman,
TABLA 19-3. Algunos síndromes
neuropsiquiátricos asociados al trasplante
de órganos y a la supresión inmunológica
Delirmm
Crisis
Cefalea/síntomas visuales
Ceguera cortical
Alucinaciones visuales aisladas
Síndromes similares a la demencia
Síndromes del lóbulo frontal
Trastornos afectivos, de ansiedad y del pensamiento
secundarios
Trastomos del movimiento
Mielosis pontina central
Alteraciones del gusto
Incontinencia
Disfunción sexual
1990), y la FK 506 (DiMartini et al., 1991;
Eidelman et al., 1991). El FK 506 (tacroli-
mo) es una alternativa inmunosupresora a
la ciclosporina que en estudios preliminares
ha demostrado menor neurotoxicidad y
menos lesiones neuropatológicas (Eidelman
et al., 1991; Lopez et al., 1991). Un estudio
aleatorizado halló una mayor frecuencia
marginal de temblores, alteraciones del sue-
ño y crisis en pacientes que tomaban esta
sustancia, en comparación con los que to-
maban ciclosporina (Frank et al, 1993).
Aunque los principios generales de la
evaluación y el tratamiento del delirium
(v. cap. 7) se aplican a pacientes con tras-
plantes de órganos, deben tenerse en cuenta
algunas consideraciones. Por ejemplo, las
benzodiacepinas pueden empeorar la ence-
falopatía hepática o provocar desinhibición
conductual, presumiblemente gracias al in-
cremento de la actividad gabaérgica (Basi-
le yjones, 1988; Basile et al., 1991). El flu-
macenilo, un antagonista benzodiacepínico,
puede revertir temporalmente la alteración
del nivel de conciencia que se observa en
las encefalopatías hepáticas avanzadas y
en la intoxicación por benzodiacepinas en al-
gunos pacientes (Basile et al, 1994; Grimm
et al, 1988; Pomier-Layrargues et al.,
1994). Los receptores de un trasplante de
corazón quc prcscntan dclirium pucdcn su-
frir nuevos accidentes vasculares en el SNC
asociados al bypass cardiopulmonar (Shaw
etal., 1985).
Los neurolépticos de alta potencia como
el haloperidol y el droperidol son efectivos
en el tratamiento de los pacientes con agi-
tación o con delirium postrasplante; no
obstante, los pacientes con trasplante de
hígado pueden presentar una vulnerabili-
dad especial a los síntomas extrapiramida-
les, debido a los efectos de la enfermedad
hepática crónica sobre los ganglios basales
(Neiman et al., 1990). Los receptores de un
trasplante de corazón posiblemente son
sensibles a la hipotensión o a las arritmias
inducidas por butirofenonas (Metzger y
Friedman, 1993).
La práctica de combinar dosis modera-
das de butirofenonas (haloperidol, 2-4 mg
i.v cada 6-8 horas, o droperidol, 2-4 mg i.v.
cada 2-4 horas) con benzodiacepinas que
no dejan metabolitos activos (loracepam,
2-4 mg i.v cada 4-6 horas), a menudo pro-
porciona un tratamiento eficaz de los sínto-
mas agudos del delirium. El grupo del Mas-
sachusetts General Hospital ha informado
de la utilización de 250-2.000 mg/24 horas
de haloperidol intravenoso en el tratamien-
to de pacientes con delirium poscardioto-
mía (Tesar et al, 1985). Los receptores de
un trasplante de pulmón también parecen
tolerar grandes cantidades acumulativas de
haloperidol sin efectos secundarios (Craven,
1990a). En las revisiones realizadas por
Trzepacz et al. se presenta un completo estu-
Jio del diagnóstico y el tratamiento farmaco-
lógico del delirium en pacientes receptores
de un trasplante (1991, 1993a, 1993b).
Crísis
En algunos centros, las crisis tónico-cló-
nicas generalizadas y las crisis parciales
complejas son las complicaciones neuropsi-
quiátricas que aparecen con más frecuencia
tras-un trasplante; los receptores de hígado
son probablemente los pacientes más afec-
tados por estos problemas (Adams et ál,
1987; Estol et al., 1989a, 1989b; C. B.
Thompson et al., 1984; Vogt et al., 1988).
Aparecieron crisis en un 10% de los pacien-
tes de una serie de receptores de trasplante
de pulmón (Craven, 1990a). La ciclospori-
na a menudo está implicada en estas com-
plicaciones (Craven, 1991; Estol et al.,
1989a, 1989b) de una forma directa o indi-
recta; también se han observado lesiones
del SNC, incluyendo cambios en la sustan-
cia gris, microinfartos, mielinosis pontina
central y edema (Estol et al., 1989a,
1989b). En los primeros estudios que se
realizaron, tanto la frecuencia de las crisis
como la gravedad de la neuropatología se
veían más reducidas con FK 506 que con la
ciclosporina (Eidelman et al., 1991). Por
desgracia, se han publicado estudios que
contradicen estos resultados (Frank et al,
1993). La OKT3 es una sustancia utilizada
para prevenir el rechazo, y también se ha
relacionado con las crisis postrasplante (Co-
leman y Norman, 1990), como ocurre con
el aciclovir y el ganciclovir (Trzepacz et al.,
1993a, 1993b).
En personas que han recibido un tras-
plante también se han descrito casos de sta-
tus epikpticus generalizado y parcial com-
plejo. Estas graves complicaciones ocurren
generalmente durante el período de las 2 se-
manas posteriores al trasplante (Surman,
1989; C. B. Thompson et al, 1984, Vogt et
Ui., ±yOOj V ( J U L U ^ Í I o^i i L i i a ^ L a n u o ai LiaLa-
miento convencional con benzodiacepinas
y antiepilépticos estándar. Los descansos en
el tratamiento con ciclosporina a veces son
necesarios para poder controlar las crisis,
en parte porque la corrección de los dese-
quilibrios de magnesio puede ser imposible
con el tratamiento continuado con ciclos-
porina.
Cefalea y síntomas visuales
La cefalea grave es una queja frecuente
entre las personas que han recibido un tras-
plante y que siguen un tratamiento con ci-
closporina (Adams et al, 1987). La cefalea
puede oscilar con los picos sanguíneos, y el
cumplimiento de las prescripciones médi-
cas puede verse amenazada si no se trata
esta complicación. Entre los pacientes que
toman FK 506 esta molestia aparece con
menos frecuencia.
La cefalea grave puede ser una señal de
otros problemas neurológicos en pacientes
que han recibido un trasplante de órgano.
El más grave es la ceguera cortical transi-
toria, una complicación conocida del tra-
tamiento con ciclosporina (Ghalie et al.,
1990; Rubin y Kang, 1987; Wilson et al.,
1988). Tras el trasplante de hígado, y en el
pico de las crisis de cefalea, se puede obser-
var ceguera cortical asociada a crisis parcia-
les complejas y anomalías occipitales bilate-
rales visibles en la RM del cerebro. Las cri-
sis, la ceguera y el edema se resuelven gene-
ralmente con una interrupción transitoria
del tratamiento con ciclosporina. La ciclos-
porina induce hipertensión, y la cefalea gra-
ve también puede anunciar una crisis hiper-
tensiva.
La^ aiucinaciüiies vLuaic^ aLiada^ Lun-
bién se atribuyen al tratamiento con ciclos-
porina en pacientes que no sufren delirium
tras el trasplante (Noll y Kulkarni, 1984), y
también se han observado en pacientes que
seguían un tratamiento antiviral con ganci-
clovir (Faulds y Heel, 1990; M. N. Lhomp-
son y Jeffries, 1989), así como con muchos
de los antibióticos utilizados para tratar
pacientes trasplantados (Lrzepacz 1993a,
1993b). La visión borrosa es otra queja co-
mún; a veces es útil hacer un mantenimien-
to con dosis más bajas de ciclosporina.
Trastornos del estado de ánímo,
de ansiedad y del pensamiento
secundarios
Los estudios no controlados informan de
que la incidencia de síndromes afectivos
(depresión/manía/hipomanía) secundarios
(«orgánicos») y de depresión mayor es del
68% entre los pacientes que han recibido
un trasplante de corazón (Shapiro y Korn-
feld, 1989) y del 25% entre los receptores
de un trasplante de hígado (Surman et al.,
1987a, 1987b). No disponemos de las tasas
entre los receptores de trasplantes de riñón,
ya que no se han realizado estudios siguien-
do los criterios contemporáneos.
Gran variedad de informes de casos y se-
ries pequeñas describen síndromes manía-
cos completos (Wamboldt et al., 1984),
fuga de ideas e insomnio grave, síntomas
todos ellos que sugieren una hipomanía
(DeGroen y Craven, 1992) y síndromes de-
presivos (Craven, 1991; DeGroen y Craven,
1992; C. B. Lhompson et al, 1984). Mu-
chos informes ligan temporalmente los sín-
tomas afectivos con el inicio de la terapia
cuii ciciubpuiiua Uaa cl Uabplaulc dc úiga-
nos, y con una remisión de los síntomas tras
la interrupción temporal de ciclosporina o
la disminución de la dosis.
Nuestro grupo de trabajo ha observado
que la manía transitoria evolucionaba a sín-
dromes del lóbulo frontal como parte de la
presentación clínica de la neurotoxicidad de
inicio tardío de la ciclosporina en recepto-
res de trasplantes de hígado. La manía y la
depresión se han relacionado con el trata-
miento con esteroides a altas dosis (Kersh-
ner y Wang-Cheng, 1989; Lewis y Smith,
1983; Ling et al., 1981), y con el pródromo
de la infección del SNC por citomegalovirus
(Surman, 1992). El FK 506 se asocia a
«cambios en el estado de ánimo» (Eidelman
et al., 1991), y el aciclovir se asocia a depre-
sión mayor con síntomas psicóticos (Sirota
etal., 1988).
Trastornos del movímiento
El temblor grosero es un problema fre-
cuente entre las personas que se han some-
tido a un trasplante. Los altos niveles de ci-
closporina sérica se asocian normalmente a
síntomas extremos, aunque el temblor se
produce en muchos pacientes con niveles
normales y niveles por debajo de lo normal.
El OKL3 también puede causar o exacerbar
el temblor (Coleman y Norman, 1990). Los
efectos crónicos del alcohol sobre el cerebro
nueden predisponer a los receptores de un
trasplante a temblores posquirúrgicos (Nei-
jnan et al., 1990). Otros factores que poten-
ciarían el temblor son la hipomagnesemia o
la hipocalcemia (Adams et al, 1987; C. B.
Lhompson et al., 1984), o la administración
concomitante de otros fármacos de los que
s^ ^uoc GUC CiCvan iOS nivclcs clc ciCiOspon
na, incluyendo la eritromicina, contracepti-
vos orales, metilprednisolona, ketoconazol,
fluconazol, cimetidina y verapamilo (Lrze-
pacz et al, 1993a, 1993b). Algunos pacien-
tes experimentan fasciculaciones o espas-
mos mioclónicos, que pueden empeorar
por la noche e interrumpir el sueño. No
existen datos de estudios controlados sobre
el tratamiento. Cuando el cambio en las do-
sis de inmunosupresores y la atención a las
interacciones entre los fármacos resultan
inútiles, el clonacepam puede ser útil para
el temblor y los espasmos mioclónicos.
En los pacientes que se han sometido a
un trasplante también se han descrito sínto-
mas de disfunción cerebelar, como ataxia,
nistagmos, debilidad y disartria (Adams et
al., 1987; Belli et al., 1993; C. B. Lhompson
et al, 1984; Vogt et al., 1988). Al igual que
ocurre con muchos de estos problemas
neuropsiquiátricos, los pacientes trasplan-
tados de hígado parecen los más vulnera-
bles. Estos síntomas, la mayoría de ellos
descritos como estados neurotóxicos agu-
dos, pueden mejorar o desaparecer comple-
tamente a pesar de su etiología poco clara,
pero muchos persisten y pueden llegar a ser
incapacitantes. Las paresias transitorias de
los miembros, la hemiplejía y la espastici-
dad son fenómenos que también se han
descrito en algunos pacientes (DeGroen y
Craven, 1992; DeGroen et al., 1987; Marti-
nezetal., 1988).
En algunos centros se ha descrito un sín-
drome de mutismo acinético, discinesia oro-
facial, parálisis seudobulbar y mielinosis
pontina central confirmada por la RM en pa-
cientes trasplantados (Bird et al., 1990, Esioi
et al., 1989a, 1989b, Martmez et al., 1988).
En pacientes que han sufrido un trasplante
dc cor^z^pi sc iici onscTvncfo un ^í,nr'7*n'rv^"• ""
lacionado posiblemente con lesiones difusas
en la sustancia blanca, asociadas a anormali-
dades en el movimiento y alteraciones de la
conciencia (Lane et al., 1988). El síndrome
pontino, una complicación grave, se ha rela-
cionado de forma concluyente con la ciclos-
porina en pacientes con trasplante de híga-
do. El síndrome desaparece si se interrumpe
temporalmente la ciclosporina o si se reduce
la dosis, un hallazgo confirmado por la ex-
periencia UCLA, en la que tanto los sínto-
mas clínicos como los hallazgos de la RM
han mejorado sustancialmente o se han nor-
malizado en algunos pacientes. El riesgo de
recurrencia con la reintroducción del trata-
miento con ciclosporina no está claro. Su
reintroducción produce neurotoxicidad re-
currente, y las alternativas son la supresión
completa de este fármaco y el cambio a
FK 506, o intentar maximizar el uso de aza-
tioprina y esteroides. Por desgracia, el mu-
tismo acinético también se da, aunque rara-
mente, con el tratamiento inmunosupresor
con FK 506 (Eidelman et al., 1991).
• CVRSOPOSTOPERATORIOYVIDA
TRASELTRASPLANTE
Cumplímiento
Como se ha comentado previamente en
este capítulo (v «Cumplimiento del régimen
terapéutico»), pueden anticiparse ciertos
problemas de cumplimiento en los pacien-
tes. Becker y Maiman (1980) describieron
unos pasos concretos para potenciar el cum-
plimiento, que aparecen en la tabla 19-4.
Adaptación postüpeiatoi id
Existe un interés creciente en que el pa-
ciente trasplantado vuelva a una vida de ca-
lidad razonable. La readaptación satisfacto-
ria a la vida cotidiana tras el trasplante ge-
neralmente requiere algunos meses o más.
TABLA 19-4. Pasos para potenciar
el cumplimiento
1. Mejorar la comprensión sobre la medicación y
el régimen de seguimiento (p. ej., proporcionar
instrucciones por escrito)
2. Ajustar en lo posible el régimen terapéutico al
estilo de la vida de cada paciente (p. ej., dismi-
nuir la frecuencia de las dosis, minimizar los
cambios en la vida cotidiana y en los hábitos)
3. Explorar las experiencias previas del paciente
con los medicamentos y los tratamientos
4. Mantener una relación de apoyo con el paciente
5. Controlar el cumplimiento revisando los medi-
camentos en cada visita
6. Aumentar la conciencia del equipo médico so-
bre los factores que contribuyen a no realizar
un cumplimiento adecuado
7. Utilizar contratos terapéuticos para conseguir
objetivos
8. Proporcionar continuidad en el cuidado a tra-
vés del equipo médico de trasplante
9. Establecer alianzas adicionales (apoyo social)
en la supervisión del cumplimiento del pacien-
te con el régimen terapéutico
10. Asignar papeles a los miembros del equipo mé-
dico para promover mejor el cumplimiento del
tratamiento
Adaptado con autorización de Becker MH, Maiman LA: «Strate-
gies for Enhancing Patient Compliance». Journal ofCommunity Health
6:113-135, 1980.
Kuhn et al. (1988b) observaron que el prú
mer aniversario del trasplante de corazón
era un momento clave y que la readaptación
completa no se producía hasta que no se al-
canzaba este punto.
Tras el trasplante, el paciente debe re-
adaptarse a su papel dentro de la familia y
en el cauipo piofcc,ioiial, a lo¿> cauibiot, en ¡y
imagen corporal, a afrontar el miedo persis-
tente al rechazo y a la infección, a los efec-
tos secundarios de la medicación inmuno-
supresora, a cumplir con las expectaüvas
del equipo médico, a afrontar la posible dis-
capacidad y sus costes (Craven, 1990b). To-
dos los receptores de un trasplante se en-
frentan a estas dificultades. Jones et al.
(1988) observaron que los pacientes esta-
ban más ansiosos en el período correspon-
diente a los 4-12 meses tras el trasplante,
que en el momento de recibir el alta hospi-
talaria tras la operación, confirmando así el
estrés que suponía ser un paciente convale-
ciente de un trasplante.
El aumento de la autonomía y de la inde-
pendencia son para muchos autores las
principales razones por las que un paciente
se somete a un trasplante. Sin embargo, la
realidad es que las expectativas de indepen-
dencia y de recuperación inmediata pronto
se ven frustradas (Stevenson et al, 1990;
Walden et al, 1989). Este fenómeno puede
contribuir a crear malestar porque el pa-
ciente trasplantado aún debe confiar en los
demás para su transporte o para otras nece-
sidades.
Los efectos neurológicos adversos, u otras
complicaciones como la insuficiencia renal,
pueden provocar que los individuos queden
con una discapaeidad significaüva que ellos
no preveían y con una dependencia de los de-
más a largo plazo. Cuando sucede esto, inevi-
blernente Se interrumpe su red de apoyo so-
• l para la mayor parte de las familias, la ex-
nectativa tras el trasplante es que el receptor
Dueda funcionar independientemente.
Existen muchas barreras para que un pa-
ciente trasplantado se reincorpore a un tra-
bajo remunerado. La pérdida del seguro sa-
rutaiio aauciaua a ta icuupuiuiuuii UL ¡.a U H L I -
niedad es uno de los factores que ejerce más
presión. Al enfrentarse al elevado coste de los
cuidados sanitarios, a la conciencia de que
necesitarán realizar visitas de seguimiento y
tomar medicación inmunosupresora el resto
de su vida, no es raro que algunos pacientes
busquen desesperadamente la rehabilitación.
Los empresarios tampoco quieren em-
plear a una persona con unas características
médicas tan poco habituales. Además, temen
que el empleado sea un obstáculo en la polí-
tica sanitaria de la empresa. Si un empresario
quiere contratar a una persona que ha recibi-
do un trasplante, la existencia de la enferme-
dad previa puede impedir que el paciente se
beneficie del plan de seguros de la empresa.
Paris et al. (1993) señalaron seis predic-
tores de vuelta al trabajo: d) sentirse física-
mente capaz de trabajar; b) que no haya
riesgo de perder el seguro sanitario; c) que
haya pasado tiempo desde el trasplante; d)
nivel educativo superior a la educación se-
cundaria; e) mantenimiento de los ingresos
derivados de la discapacidad, y j) un perío-
do más corto de discapacidad pretrasplante.
fe CONCLUSIÓN
Aunque el papel del psiquiatra que lleva
a cabo su actividad en el campo del tras-
plante de órganos ha progresado de manera
nauy importante, y aunque el alcance y la
sofisticación de la investigación en este
campo también se han desarrollado de for-
ma impresionante desde principios de la dé-
cada de los noventa, siguen existiendo mu-
chos desafíos que enfrentar.
Además de potenciar la especialización
clínica (que en estos momentos requiere
rcdiizar cursos >o.c CiiLrcriaiiiicriLO cspcciii^uo
en psiquiatría para trasplante de órganos) y
de desarrollar sofisticadas estrategias para
asegurar la supervivencia económica a largo
plazo, la psiquiatría en el tema de trasplan-
tes, como campo de trabajo y de conoci-
miento, se enfrenta a desafíos significativos,
especialmente en el campo de la investiga-
ción. La tabla 19-5 resume las áreas en las
que se necesita más investigación.
TABLA 19-5. Áreas de la psiquiatría
de trasplante de órganos en las que se necesita
más investigación
Secuelas neuropsiquiátricas y tratamiento de los pa-
cientes que presentan insuficiencia del órgano en
el último estadio
Indicaciones para la seguridad y la eficacia de los tra-
tamientos psicofarmacológicos de los trastornos
psiquiátricos en pacientes de esta población
Predictores pretrasplante de la evolución psiquiátrica,
conductual y psicosocial de los pacientes trasplan-
tados
Evaluación del tratamiento de los pacientes con tras-
tornos relacionados con sustancias, que son candi-
datos a trasplante
Variables psicosociales pretrasplante que pueden pre-
dectr una evolución médica negativa (en contrapo-
sición a la psiquiátrica) en pacientes trasplantados
(supervivencia)
Predictores de la rehabilitación de un paciente tras-
plantado, adaptación y calidad de vida
Eficacia de las intervenciones psiquiátricas específi-
cas, incluyendo la psicoterapia, en pacientes tras-
plantados de alto riesgo
Efectos de la donación de órganos sobre los donantes
vivos
 La psiquiatría en el trasplante de órganos
es un campo que se desarrolla de un modo
dinámico dentro de la práctica clínica y de
la investigación. Los psiquiatras, junto con
los psicólogos, trabajadores sociales y otros
profesionales de la salud mental que pue-
den ser también miembros del equipo, ne-
COÜUUÍ Liauajai uc luiiua m u ) LÍULLHU )
efectiva con gran variedad de otros profe-
sionales médicos que componen el vasto
equipo de trasplante de órganos. El espíritu
de colaboración, y las habilidades específi-
cas que fos psiquiatras y otros profesionales
de la salud mental puedan ofrecer a los pro-
gramas de trasplante de órganos, con fre-
cuencia son contribuciones muy importan-
tes para que el trasplante tenga éxito.
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1161-1162, 1984 623-640, 1991 sado, la atención a las necesidades psicoló- recursos externos (Breitbart, 1995).
gicas y sociales de la mayoría de los pacien- La experiencia del cáncer incluye fases
tes con cáncer se centraba únicamente en la cronológicas distintas: el prediagnóstico,
fase terminal. Hoy día, la labor de los clíni- el diagnóstico, el inicio del tratamiento, el
cos especializados en psicooncología inclu- postratamiento, las recurrencias, el progre-
ye la adaptación vital tras el diagnóstico de so de la enfermedad y la fase terminal/pa-
cáncer, contrarrestar el incremento de la to- liativa. Estas fases se acompañan de res-
lerancia al tratamiento y tratar las posibles puestas adaptativas y desadaptativas. En la
complicaciones psiquiátricas de los pacien- fase prediagnóstica, cuando se intenta re-
tes y sus familias. Una enfermedad de riesgo solver la posible existencia de un cáncer,
vital como el cáncer interrumpe prematura- los pacientes deben enfrentarse al miedo al
mente el curso de la existencia y altera gra- dolor, la desfiguración, el aislamiento y la
vemente al individuo y a su entorno (Fawzy muerte. En el mejor de los casos, en la fase
y Fawzy 1982; Fawzy y Natterson, 1994; diagnóstica el médico debería comunicar el
Holland y Rowland, 1989). Los pacientes diagnóstico de cáncer con tacto y sinceri-
con gran malestar emocional pueden solici- dad, con una esperanza realista y compro-
tar la ayuda de un psiquiatra a medida que metiéndose a apoyar al paciente. En esta
intentan adaptarse a su situación con estra- fase inicial, el paciente se enfrenta a una
tegias adaptativas y desadaptativas. La ta- crisis existencial grave (Weisman y Wor-
rea del psiquiatra es diagnosticar y tratar a den, 1976-1977). A menudo, sigue los re-
los pacientes que presentan síndromes que quisitos diagnósticos y de tratamiento con
esperanza en el futuro, sin embargo, suele
ser necesario repetirle la información clíni-
ca, porque la ansiedad bloquea su com-
prensión y asimilación. Pueden aparecer al-
teraciones del sueño. La negación, una de-
fensa normal, se acompaña de un estado de
shock e incredulidad.
El iratanuento conlieva ia apancion dei
miedo al dolor quirúrgico y a la muerte o la
vulnerabilidad y la pérdida de control. Los
pacientes pueden iniciar un proceso de
duelo por la pérdida de un pecho, el útero,
un brazo o una pierna. Pueden perder la ca-
pacidad de realizar su actividad laboral, el
contacto social y la capacidad de moverse
con facilidad. La quimioterapia suele com-
portar cambios físicos como el incremento
de peso y la caída del cabello. La capacidad
sexual y la fertilidad pueden verse afecta-
das. Las complicaciones neuropsiquiátricas
del tratamiento deben identificarse, tratarse
y si es posible, prevenirse.
Al finalizar el tratamiento, los pacientes
se enfrentan a la amenaza de la recurrencia
del cáncer. Justo cuando parece que el pa-
ciente podría alegrarse de su nueva situa-
ción, aparece la ansiedad de la fase postrata-
miento. Muchos temen que el cáncer reapa-
rezca, ahora que los médicos no lo contro-
lan tan estrechamente y no existe un
tratamiento que lo combata. Por culpa de
este miedo, el paciente puede creer que
debe estar alerta ante cada molestia y dolor.
Para muchos pacientes que deben someter-
se a revisiones regulares que estructuran su
vida durante la fase de remisión, cada visita
y exploración le provocan una ansiedad
considerable por lo que pueda pasar.
El cáncer recidivante produce gran an-
gustia y decepción, sobre todo cuando las
recurrencias indican que el tumor no podrá
curarse. Los pacientes pueden buscar deses-
peradamente más información, se-gundas
opiniones médicas y terapias altermativas
La fase terminal/paliativa indica que¿ el pa-
ciente es consciente de la irreversibilndad ¿e
la enfermedad. En este momento se teme el
abandono, la pérdida de la dignidadl corpo-
rai y ei dolor. Las preocupaciones m^as habi-
tuales en esta fase incluyen las cueestiones
legales y económicas, el desamparco de los
hijos y el duelo por las pérdidas.
• ANSIEDAD
Náusea y vómítos antícipatorios
La náusea y los vómitos constituuyen un
estímulo potente, un vívido recuerddo visce-
ral del tipo «nunca más» (Ellis et a.lj.1., 1979)
que se asocia intensamente a los eg;stímulos
condicionados. Los pacientes qtxeate sufren
vómitos durante la quimioterapi ^ l 3 suelen
desarrollar aversión al hospital, a l^Has enfer-
meras o a la vista y el olor de los i n s ¡.strumen-
tos médicos. Aunque las náuseas -y¡ y los vó-
mitos suelen ser las manifestacioiones rcás
obvias, el grupo de síntomas anticiiicipatorios
depende de la gravedad de la ansie«¡edad p re '
via al tratamiento y de la ansiedad c; condici0'
nada a su recuerdo (Andrykowskvijici, 1990
Paradójicamente, el paciente se ve a? atrapaCl
por el temor visceral al tratamieeslento Q
puede salvarle la vida (Greenbergyg, 19-
Existen varias estrategias para trri: trataf e-
fenómeno clínico. La p rimera daede ella
prevenirlo mediante un tratamierrt,ento
emético apropiado (Stefanek et al., III, 1
segunda estrategia consiste en redux<¡iflucir
siedad previa al tratamiento median_tt#nte -¡
diacepinas, como alprazolam o lod l° r a
(Greenberg, 1991; Holland et al., 1991;
Razavi et al., 1993; Triozzi et al., 1988), la
Jesensibilización sistemática (Morrow y
jvlorrell, 1982), la hipnosis o las técnicas
¿e distracción. Aunque las benzodiacepi-
nas deberían mantenerse durante el perío-
do de náuseas posterior a la quimioterapia,
ei medico y el pacionle Leiidiían que acui-
dar por adelantado el momento de su inte-
rrupción.
Oaustrofobía
Los pacientes que sufren angustia en es
pacios cerrados tienen graves problemas
con el equipo de resonancia magnética
(Meléndez y McCrank, 1993) y, en ocasio-
nes, con otras pruebas diagnósticas. La me-
dicación ansiolítica previa puede ser útil
para este tipo de problemas, así como per-
mitir que el paciente acuda al laboratorio
acompañado por alguien cercano. El reci-
bir una atención especial por parte de los
lécnicos también puede ser de utilidad. Si
la fobia se detecta previamente, el médico
puede adaptar y acortar la prueba, por
e
jemplo, centrando el estudio mediante re-
s
onancia magnética en la sección corporal
le
comporte problemas diagnósticos más
mr
nediatos.
Acatisia
En 1 *
ls
unidades oncológicas, la agitación
Ruietud asociadas a los neurolépticos
~ puede confundirse con la an-
La
inquietud, el insomnio y el ma-
1 rificar que éstos no se correlacionan c.o
erior pueden malinterpretarse
A crecimiento del tumor.
^epresión agitada. Dado que las
fenotiacinas, como la perfenacina y la pro-
clorperacina, se utilizan habitualmente para
prevenir las náuseas, los pacientes pueden
incluso no mencionar su uso cuando se les
pregunta sobre los fármacos que toman. Es
habitual que la causa oculta de los síntomas
anteriores sea una fenotiacina o la metoclo-
pramida. La mera eliminación del fárrnaco
resuelve el problema.
Embolía pulmonar o edcma pulmonar
El edema pulmonar y en particular, la
embolia pulmonar son causas médicas de
ansiedad debida a hipoxia; el psiquiatra de-
bería tener en cuenta estos trastornos du-
rante la evaluación inicial de los síntomas
de ansiedad. Las embolias se observan en
muchos tipos de cáncer.
• DEPRESIÓN
La tradicional confianza americana en el
poder del pensamiento positivo es especial-
mente relevante para los pacientes con can-
cer. El pensamiento positivo conlleva espe-
ranza y es un medio para el control directo
del curso del cáncer. Galen relacionó la d e -
presión y el cáncer, y los pacientes que co-
nocen el floreciente campo de la psicom-
munología suelen tener la irrrpresión de que
los pensamientos negativos o la desrriora í
zación tienen el poder de fracer crecer las
células tumorales (Greenberg, 1989).
de las tareas de la psicoterapia debe ser s
tuar adecuadamente los pensamientoS
gativos, la ira y la tristeza del paciente y c i a '
 La prevalencia de la depresión mayor en-
tre los pacientes que acuden a las unidades
oncológicas es del 5-8% (Derogatis et al.,
1983; Lansky et al, 1985; Valente et al.,
1994), prácticamente la misma que la ob-
servada entre aquellos con otras enfermeda-
des médicas. La prevalencia del trastorno
auaplaüvo es mayoi, quizá de hasLa un 25%
(Derogatis et al., 1983). El riesgo es mayor
para los pacientes con antecedentes de de-
presión, trastorno por angustia o trastorno
bipolar. Los pacientes que presentan dolor
crónico también tienen una mayor probabi-
lidad de sufrir síntomas depresivos asocia-
dos. Existe un particular tipo de cáncer, el
cáncer de páncreas, que cursa con una inci-
dencia desproporcionada de disforia como
síntoma principal y secundario (Holland et
al., 1986). Los esteroides y los tratamientos
biológicos como el interferón son los fárma-
cos contra el cáncer que suelen asociarse en
mayor medida con inestabilidad afectiva.
El suicidio es poco frecuente entre los pa-
cientes con cáncer. Los estudios epidemioló-
gicos realizados en Finlandia (Louhivuori y
Hakama, 1979) y Connecticut (Fox et al,
1982), así como los estudios sobre los certifi-
cados de defunción, han demostrado que la
tasa de suicidio es sólo ligeramente más ele-
vada en los pacientes con cáncer que en la
población general. Algunos pacientes consi-
deran la opción del suicidio como una forma
de escapar de la perspectiva de un dolor y un
sufrimiento constantes, lo que les permite
mantener la sensación de control. La mayo-
ría desea recibir atención y alivio sintomático
continuados, a pesar de la progresión de la
enfermedad (Massie et al, 1994).
El diagnóstico de la depresión en el pa-
ciente con una enfermedad médica suele
confundirse por la presencia de síntomas fí-
sicos comunes al trastorno depresivo y a la
enfermedad médica (McDaniel et al, 1995).
La conciencia de enfermedad, la incapaci-
dad para la concentración, la culpa por sen-
tirse una carga para los demás, la ideación
suicida, el insommo no debido al dolor y el
despertar precoz son indicios a favor de la
presencia de una depresion primaria.
En general, la opción antidepresiva de-
pende de los síntomas diana y de la necesi-
dad de evitar efectos secundarios indeseables
en cada paciente en particular. Los antide-
presivos tricíclicos pueden ser útiles para los
pacientes sin alteraciones cardíacas, sobre
todo si se intenta incidir en los trastornos del
sueño y en el dolor. Sin embargo, dado que
muchos pacientes sometidos a quimioterapia
—incluidos los que padecen un cáncer de
mama— ganarán peso (Demark-Wahnefried
et al., 1993), la apetencia por los dulces de
los pacientes que toman antidepresivos tricí-
clicos puede constituir un efecto secundario
indeseable. La administración de un psicoes-
timulante como la dextroanfetamina (Fer-
nandez et al, 1987), el metilfenidato o la pe-
molina (Breitbart y Mermelstein, 1992) es
adecuada si se pretende obtener un efecto rá-
pido en los pacientes con una enfermedad
sistémica que están deprimidos, apáticos y
no comen. Se ha demostrado que un trata-
mientO' de 1-2 meses obtiene efectos positi-
vos duraderos en los pacientes oncológicos.
La trazodona es un fármaco muy utiliza-
do en los pacientes con enfermedad médi-
ca, incluidos los que padecen un cáncer.
Este fármaco tiene la ventaja de resolver los
problemáticos síntomas diana relacionados
con la alteración del apetito y el insomnio.
Los inhibidores selectivos de la recapta-
ción de la serotonina (ISRS) son muy utili-
zados en las poblaciones medicoquirúrgi-
ca s, dado su benigno perfil de efectos ad- • MANÍA
versos. La fluoxetina no causa efectos se-
cundarios anticolinérgicos y sedantes. Sin La manía raras veces se asocia al cáncer
embargo, puede incrementar la anorexia, la per se. Aunque en algunos casos aislados, se
inquietud y la agitación y como los antide- ha observado que tumores diencefálicos y
presivos tricíclicos, la respuesta antidepresi- metástasis cerebral han provocado manía
va se demora varias semanas (Massie et al, secundaria, los corticosteroides son la cau-
1991, Shustei" ei ai., 1992). La fluuxcüiia sa más frccucnte dc los síndromcs manifor-
mhibe el metabolismo mediante el sistema mes aparecidos en los pacientes con cáncer
enzimático P-450. Afortunadamente, es im- (Greenberg y Brown, 1985).
probable que afecte a los protocolos qui- A medida que avanza el tratamiento del
mioterapéuticos. El efecto inicial supresor cáncer, el litio sigue siendo el fármaco de
del apetito, así como la náusea, la diarrea elección para los pacientes con un trastorno
y la agitación, hacen de la fluoxetina una bipolar primario (Greenberg et al., 1993b).
mala elección terapéutica para los pacientes El litio incrementa el volumen de leucocitos
debilitados, pero ventajosa para los que han al favorecer el factor estimulador granulocí-
ganado demasiado peso. La sertralina y la tico y la interleucina-6.
paroxetina, ambas con una vida media infe- La administración de litio debería inte-
rior a la de la fluoxetina, no suelen incidir rrumpirse durante los días en que el pacien-
en el peso, pero puede provocar efectos se- te recibe la quimioterapia, pues podría ex-
cundarios gastrointestinales similares. poner a muerte celular a un número exce-
Ni los antidepresivos tricíclicos ni los ISRS sivo de células medulares. Por esta razón,
suelen interactuar con la quimioterapia. Sin los protocolos quimioterapéuticos que in-
embargo, la procarbacina, utilizada princi- cluyen el liüo, lo interrumpen durante los
palmente contra la enfermedad de Hodgkin, 2 días previos a la quimioterapia. Las náu-
es un inhibidor moderado de la monoami- seas, los vómitos y la relativa deshidratación
nooxidasa (IMAO), con características simi- que pueden aparecer durante la quimiote-
lares al disulfiram, que retrasa el metabolis- rapia hacen que la toxicidad del litio sea
mo de otros fármacos psicotrópicos. La ma- más probable y más difícil de reconocer.
yoría de los oncólogos, cuando prescribe la El litio puede mantenerse durante la ra-
procarbacina, prohíbe el consumo de alco- dioterapia. La muerte celular de leucocitos
hol, pero no de alimentos que contienen tira- durante la radioterapia no se favorece en el
mina. Afortunadamente, es improbable que paciente que recibe litio, pues la muerte por
se produzca una crisis hipertensiva, ni si- radiación no es específica del ciclo celular.
quiera si el paciente está recibiendo simultá- Durante la radiación craneal, es mejor inte-
neamente un antidepresivo tricíclico (DeVita rrumpir la administración de litio, debido al
et al., 1965). De hecho, la bibliografia no re- riesgo de neurotoxicidad y crisis comiciales
coge ningún caso de la aparición de una cri- por el tumor o el edema.
sis hipertensiva. No obstante, debería evitar- El psiquiatra de enlace debería estar
se la administración conjunta de la procarba- atento a una posible insuficiencia renal o le-
cina y la fluoxetina u otro ISRS. sión cerebral que pudieran incrementar el
riesgo de toxicidad debida al litio en un pa- educativa de 6 semanas de duración, expe- punto de vista terapéutico, lo más urgente leptomeníngea, a lesiones cerebrales debi-
ciente estable. La primera alternativa al litio rimentaron menos confusión tras el diag- es el tratamiento del edema cerebral con de- das al tratamiento, a hiponatremia, hipo-
son los fármacos neurolépticos. La carba- nóstico que el grupo control (Fawzy et al., xametasona y de las crisis comiciales con magnesemia, al síndrome de hiperviscosi-
macepina también puede ser útil por su 1990a, 1990b, 1993). Al cabo de 6 años, el anüconvulsivos. El mejor procedimiento de dad (Gilbert y Armstrong, 1995; Stern et
efecto anticonvulsivo y estabilizador del es- número de muertes entre los pacientes del detección de las lesiones cerebrales metastá- al., 1985) y a infecciones en caso de inmu-
tado de ánimo. Debe evaluarse el riesgo de grupo que recibió la intervención psiquiá- sicas es la exploración mediante tomografía nodeficiencia. Los pacientes sin síntomas
leucopenia leve en las fases iniciales del tra- trica fue significativamente menor. La gra- computarizada con elevadas dosis de con- motores que presentan síntomas psiquiátri-
tamiento con carbamacepma atendiendo a vedad de las iesiones originaies en ambos LiasLC j UUUUÜ y esuiuiuu u.umulauu. 01 au u t - cos primarios pucdcn derivarsc al psiquia
las reservas de la médula ósea. grupos no justificó las diferencias en cuanto tecta una metástasis aislada, cabe conside- tra. La aparición de delirium, catatonía, sín-
al pronóstico. rar la resección quirúrgica. Si no es así, el tomas focales transitorios, temblores meno-
tratamiento de elección es la radiación cere- res, detención de la vocalización y el habla,
• TRATAMIENTOSPSICOTERAPÉVTICOS bral completa. alucinaciones simples, cosquilleo, destellos
• COMPLICACIONES NEVROLÓQICAS luminosos, tinnitus, cambios autonómicos
En estudios sistemáticos, la psicoterapia HABITUALES DEBIDAS AL CÁNCER episódicos, sensaciones epigástricas, distor-
individual (Massie et al., 1989; Watson, Enfermedad leptomeníngea siones temporales, emotividad extrema, es-
1983; Weisman, 1976), la terapia de con- Metástasis cerebral tados de obnubilación, crisis de angustia,
ducta y la terapia de grupo han demostrado Cuando los cambios en el estado mental ilusiones y el síntoma patognomónico de
reducir la angustia en los pacientes oncoló- Cuando un psiquiatra de enlace evalúa aparezcan en el contexto de una exploración percibir olores desagradables sugieren la
gicos. Los programas conductuales y la hip- los cambios en el estado mental de un pa- mediante tomografía computarizada nor- presencia de crisis parciales. Cabe tener en
nosis reducen la ansiedad, el dolor, las náu- ciente con cáncer, tiene en cuenta la posibi- mal, hay que pensar en la presencia de una cuenta que los niveles de fenitoína disminu-
seas y los vómitos (Trijsburg et al., 1992). lidad de que un tumor provoque metástasis enfermedad leptomeníngea (Wasserstrom, yen en los pacientes sometidos a quimiote-
Los investigadores no sólo han evaluado la cerebral (Cascino, 1993; Hochberg y Pruitt, 1982). El examen citológico del líquido ce- rapia (Grossman et al., 1989).
eficacia de la terapia psicológica para la re- 1987). El cáncer de pulmón, tanto de las falorraquídeo puede revelar la presencia de
ducción del malestar, sino también su capa- células pequeñas como de las mayores, es el células malignas. Este tipo de hallazgo es
cidad para prolongar la vida de los pacien- que provoca metástasis cerebral con mayor muy probable en linfomas no hodgkinianos, Síndromes paraneoplásicos
tes con cáncer (Fawzy et al., 1995). Un gru- frecuencia y es la causa de la mayoría de leucemia, melanomas y adenocarcinomas
po de mujeres con metástasis de mama fue ellas. El 10% de los pacientes con cáncer de pulmonares, de mama o del sistema gas- En los pacientes oncológicos el delirium
seleccionado al azar para recibir sesiones de pulmón sufre metástasis cerebral en el mo- trointestinal. Además de los cambios en el puede estar relacionado con efectos distan-
apoyo en grupos semanales durante 1 año mento del diagnóstico, y no menos del 30% estado mental, los pacientes suelen presen- tes y no metastásicos de los tumores. El de-
(Spiegel et al., 1981, 1989). Los investiga- la desarrolla posteriormente. El cáncer de tar déficit de los nervios craneales o signos terioro cerebelar subagudo, la encefalomio-
dores encontraron que el grupo que recibió mamá provoca metástasis cerebral en el 6- radiculares. Los signos inespecíficos que patía y el síndrome miasténico de Eaton-
esta intervención presentaba menos altera- 20% de los pacientes. En los pacientes con pueden recomendar la derivación psiquiá- Lambert forman un espectro de alteracio-
ciones del estado de ánimo, menos respues- un melanoma metastásico, también es fre- trica incluyen la cefalea, la dificultad para nes neurológicas que suelen asociarse al
tas fóbicas y la mitad de dolor que el grupo' cuente observar metástasis del sistema ner- mantener el equilibrio y las crisis comiciales. delirium y la demencia. La encefalopatía
control. El grupo tratado sobrevivió un pro- vioso central. El cáncer de riñón, un tipo de límbica produce graves alteraciones de la
medio de 36,6 meses, frente a los 18,9 me- tumor que suele presentar un curso muy memoria, ansiedad, depresión y crisis co-
ses del grupo control. variable, provoca metástasis cerebral en Crisis parciales complejas miciales. Se cree que la causa es de tipo au-
En otro estudio, los pacientes recién el 11-13% de los pacientes. Otros tumores toinmune y que está relacionada con los
diagnosticados de un estadio I o II de un —de tiroides, pánCreas, ovario, útero, prós- Los pacientes con cáncer son propensos anticuerpos antineuronales (Cornelius et
melanoma maligno que fueron asignados al tata, testículos, vejiga y sarcoma— no sue- a sufrir crisis no sólo debidas a los tumores al., 1986; Moll et al., 1990; Newman et al,
azar a un programa de intervención psico- len provocar metástasis cerebrales. Desde el cerebrales, sino también a la carcinomatosis 1990;Posner, 1989).
 La producción ectópica de hormonas
por parte de los tumores puede alterar el
estado mental mediante: a) el incremento
de la producción de hormonas antidiuré-
ticas y el consiguiente descenso de los ni-
veles de sodio, b) el incremento de la pro-
ducción hormonal paratiroidea con el
poi>Lenor auuieiiLo de ios niveies de caicio,
o c) el incremento de la producción hor-
monal adrenocorticotrópica y la aparición
de un síndrome de Cushing, caracterizado
por un exceso en la producción de cortisol
que suele ir asociado al cambio afectivo.
Los fenómenos paraneoplásicos son más
frecuentes tras un carcinoma de las células
pulmonares pequeñas; sin embargo, el
cáncer de mama, el de estómago, el uteri-
no, el renal, el testicular, el tiroideo y ei de
colon también pueden asociarse a síndro-
mes paraneoplásicos (Minotti et al., 1994;
Peterson et al., 1994; Schüler y Jones,
1993).
Otras causas de delírium
El delirium secundario a hipercalcemia
es una emergencia oncológica que suele
ser secundaria a la metástasis ósea. Su tra-
tamiento requiere rehidratación, adminis-
tración de difosfonatos (agentes específi-
cos contra el calcio) y probablemente un
cambio en el tratamiento del tumor. Los
signos sutiles de hipercalcemia, como la
fatiga, las náuseas o el deterioro cognosci-
tivo, pueden confundirse con una depre-
sión. Dado que el calcio está ligado a la al-
búmina, puede ocurrir que niveles globa-
les de calcio plasmático situados dentro de
los límites de la normalidad sean significa-
tivos si el nivel de albúmina es bajo.
La hipomagnesemia en pacientes con
cáncer suele ser secundaria a alteraciones
tubulares causadas por el cisplatino o se-
cundarias a una mala nutrición (Schilsky y
Anderson, 1979). La hipomagnesemia cur-
sa con letargia y depresión, hipocalcemia,
hipopotasemia e incremento del riesgo de
cnsis comiciaies.
El síndrome de hiperviscosidad, que se
caracteriza por el desencadenamiento repen-
tino de un estado confusional o de crisis,
aparece en pacientes con un linfoma, una
macroglobulinemia de Waldenstróm o un
mieloma (Crawford et al., 1985). Las para-
proteínas incrementan la viscosidad de la
sangre y alteran la circulación sanguínea en
el cerebro. Un nivel superior a 4,0 centipoi-
se (cp) (la normalidad se sitúa entre 1,56 y
1,68 cp) se relaciona con la aparición de los
síntomas. Los síntomas clásicos del síndrome
de hiperviscosidad son el sangrado, los sig-
nos y síntomas visuales y el delirium. Puede
estar indicada la plasmaféresis combinada
con el tratamiento oncológico primario.
• COMPLICACIONESDELTRATAMIENTO
Complícaciones de la radíoterapia
Además de los efectos secundarios médi-
cos, como la inflamación cutánea y la su-
presión de la médula ósea, los pacientes
pueden desarrollar fatiga o náuseas. Los
efectos secundarios dependen del volumen
irradiado y la náusea depende de la irradia-
ción sobre vísceras (Greenberg, 1991; Gre-
enberg et al., 1992, 1993a). Tras finalizar el
tratamiento, la fatiga disminuye al cabo de
varias semanas. A los pacientes sometidos a
radiación sobre el sistema nervioso central,
se les administra dexametasona para redu- Anorexia
cir el edema. La dosis terapéutica de dexa-
metasona suele provocar insomnio y agita- Cuando los pacientes con cáncer pierden
ción. La irradiación cerebral produce más el apetito, su negativa a comer'suele conver-
fatiga que la aplicación de radiación en tirse en un problema familiar (Holland et
otras zonas. La aplicación de radioterapia al., 1977). Parte de la pérdida del apetito
en zonas cercanas al cuello conlleva el ries- puede deberse a la quimioterapia, la radia-
gu de dpariuún dc hipoLiroidismo. La irra ción o 1a TTroon-p<;ióri HP nn tumor siqtpmiro
i o
diación cerebral también puede afectar al También pueden influir la presencia de un
funcionamiento de la hipófisis. trastorno depresivo mayor, de un condicio-
namiento gustativo aversivo (Bernstein,
1978) y/o la ansiedad anticipatoria frente al
Efectos secundarios neuropsiquiátricos dolor o la diarrea posteriores a la ingesta de
de los fármacos contra el cáncer alimentos. En el contexto de una enferme-
dad médica, el apetito puede estimularse
Los efectos secundarios neuropsiquiátri- incrementando la energía del paciente me-
cos figuran entre las complicaciones clínicas diante fármacos como la dextroanfetamina.
potenciales más importantes de los fárma- El acetato de megestrol (Loprinzi, 1995; Lo-
cos antineoplásicos. En la tabla 20-1 se des- prinzi et al, 1990, 1994a), la ciproheptadi-
criben algunos de los efectos secundarios na, la prednisona y los cannabinoides tam-
más importantes a los que puede enfrentar- bién han sido utilizados para promover el
se el psiquiatra de enlace. aumento de peso (Nelson et al., 1994).
Demencia debída al tratamiento Alteración sexual e infertilídad
En ocasiones, el tratamiento del cáncer El cáncer puede condicionar completa-
provoca una demencia tardía. La lesión más mente el estilo de vida. Al principio, la mor-
común es la leucoencefalopatía necrotizante talidad eclipsa toda otra cuestión, pero a
diseminada. Estas lesiones de la materia medida que se incrementa la esperanza de
blanca, más visibles mediante resonancia supervivencia, los pacientes más jóvenes
magnética que en la tomografía computari- empiezan a considerar su atractivo sexual,
zada, pueden ser transitorias o progresivas. su capacidad sexual y la posibilidad de te-
Su inicio puede caracterizarse por ataxia, ner hijos. En las mujeres con cáncer ovárico
confusión, somnolencia, espasticidad y de- o endometrial, que requiere resección qui-
mencia. La materia gris y los ganglios basa- rúrgica de los órganos reproductores, la
les permanecen intactos. La atrofia cerebral pérdida de la fertilidad es inmediata (Flay y
es frecuente tras la irradiación cerebral, pero Matthews, 1995). Tras la aparición de un
se correlaciona poco con el estado neuroló- cáncer de mama, la producción de hormo-
gico y puede ser reversible (Frytak et al., nas debida a un embarazo puede promoveij
1985; Lee et al., 1986; Rottenberg, 1991). el desarrollo de micrometástasis; por tanto,
 normonas
Tamoxijeno'
El slndrome imita los síntomas de la menopausia: so-
focos, alteración del sueño, irritabilidad
Ocasionalmente asociado a hipercalcemia al principio
del tratamiento
Un caso de confusión que comenzó 2 días después y
remitió en 7-10 días
Amínoglutetímida
SínoVornP i n i r i ^ l H P r * n i r i t n r m l p c t t r v fqticm
Similar a la glutetimida
Los síntomas pueden reducirse incrementando la do-
sis gradualmente
Acetato de megestrol2
Progestágeno
Incrementa el apetito; útil en pacientes con caquexia;
el aumento de peso y los efectos secundarios de-
penden de la dosis
A dosis bajas (20 mg cuatro veces al día) es útil para
los sofocos3
Fluoximesterona
Andrógeno
Irritabilidad, incremento de la libido, hirsutismo
Corticosteroidesi
Según Rome y Braceland (1952): grado I, leve a gra-
ve; grado II, hiperactividad e insomnio; gra-
do III, labilidad afectiva, ansiedad, agitación;
grado IV, psicosis con sintomatología afectiva
prominente
Dependiente de la dosis: más frecuente con el equiva-
lente a 60 mg/día o más de prednisona
Slntomas maníacos y depresivos prominentes
Los antecedentes de psicosis no aumentan el riesgo
En ciclos repetidos de quimioterapia, la respuesta
afectiva puede variar
La interrupción del esteroide puede asociarse a dolor
y pérdida del tono muscular
Si aparece un síndrome afectivo mayor, la remisión
no es inmediata tras la interrupción de los este-
roides y el paciente debería tratarse con psico-
tropos
El tratamiento de elección para la hiperactividad y el
insomnio son los tranquilizantes mayores (perfe-
nacma, haloperidol); también el clonacepam
El litio ha sido utilizado como profilaxis en el trata-
miento esteroideo de esclerosis múltiple
yuimioterapia
Procarbacina'
Mecanismo confuso; probablemente inhibe la síntesis
de DNA, RNA y proteínas
Produce somnolencia, psicosis y delirium, con inicio
inmediato y resolución rápida
Efecto MAO dcbil: ningún informe clínico sobre in-
teracción medicamentosa que haya provocado
una crisis hipertensiva; la mayoría de los oncólo-
gos no recomienda la restricción dietética de la ti-
rarnina
Informe de un caso de manía
Demora el metabolismo de barbitúricos y fenotiacinas
Efecto similar al disulfiram; no debe mezclarse con el
alcohol
b Disforia, letargia
L-Asparaginasa
Mecanismo: priva a las células linfocíticas leucémicas
de aspartato, un aminoácido imprescindible que
estas células no pueden sintetizar
Somnolencia, letargia, delirium, de inicio inmediato y
resolución rápida; no dependientes de la dosis, fre-
cuentes
Delirium infrecuente de inicio tardío (8.° día); puede
estar relacionado con la carencia de asparagina
Análogos de la pirimidina (inhibidores de la
síntesis de DNA)
Citarabina1
Dosis altas producen delirium; relacionado con la do-
sis y la edad
Inicio durante el 2.°-4.° día, duración de 1 semana
Puede ser debido al metabolito tóxico, arabinósido de
uracilo
Dosis altas pueden provocar leucoencefalopatía, que
cursa con cambios de personalidad, somnolencia,
demencia, retraso psicomotor y ataxia
Señales de densidad periventricular de la materia
blanca en la exploración mediante resonancia
magnética: necrosis discreta, multifocal y coagu-
lativa, de la materia blanca periventricular y en
los centros semiovales bilaterales; desmielini-
zación
Síndrome cerebelar
5-Fluorouracílos
Fatiga
Delirium o crisis infrecuentes (especialmente tras ro-
tura de la barrera hematoencefálica o vías metabó-
licas aberrantes)
Síndrome cerebelar
(Continúa)
Antagonistas del ácido fólico BlOlOglCOS
yietotrexato910 lnterjerónL>
Inhibe la reducción de dihidrofolato y, por tanto, in- Síndrome seudogripal, con fiebre, dolores muscula-
res y malestar, que desaparece progresivamente
hibe la síntesis de DNA, RNA y proteínas
Encefalopatía difusa a dosis altas
Más toxicidad neurológica a dosis altas o intratecales
Síndrome de fatiga, dificultades de concentración, re-
Más toxicidad con radioterapia concomitante traso psicomotor y desinterés general a 3 millones
Delirium transitorio: 10-13 días de unidades/día i.m.; cambios afectivos poco im-
Recaptación de leucovorín: ácido 5-hidrofolínico portantes
Dosis altas o intratecales pueden inducir leucoencefa- 2 informes de pacientes con reacciones psicóticas, 2
1 ^r-íOtíl informes de pacientes con síntomas maníacos; 4
casos de psicosis en pacientes con mas de 20 rm-
llones de unidades/m2
"'l "
Inhibidores de la metafase" De 58 pacientes tratados con interferón por hepati-
tis vírica crónica, 4 presentaron irritabilidad
Vincristina, vinblastina
acusada y accesos de descontrol (síndrome orgá-
nico de personalidad), 3 presentaron Uanto, de-
Dependientes de la dosis presión y desesperanza (síndrome afectivo orgá-
Considerar el riesgo de crisis, niveles de ADH inade- nico), y 3 presentaron delirium (el delirium apa-
cuados (niveles bajos de sodio) reció en los pacientes con antecedentes de lesio-
nes cerebrales o enfermedades hepáticas más
La vincristina inhibe la dopamina hidroxilasa; más dis-
graves)
foria en el cáncer de pulmón de células pequeñas
cuando se añade a un régimen complejo
Interleucina-2 (1L-2) y células agresoras activadas por
Menores efectos mielotóxicos de la vinblastina; neu- linfocina (LAK)14
rotoxicidad menor que con vincristina
El delirium depende de la dosis
Agentes alquilantes12
Principalmente al final del curso de la IL-2 o varios
Ijosfamida
días después del inicio del tratamiento combinado
Relacionada con la ciclofosfamida, que no produce
El delirium en fases de IL-2 no predice el delirium en
neurotoxicidad
la fase siguiente
Toxicidad urinaria relacionada con cistitis hemorrági-
Recuperación en 2-3 días
ca debida al metabolito acroleína; actualmente se
bloquea la toxicidad mediante la administración Otros factores pueden contribuir a la aparición del
delirium, como la hipoxia o'la sepsis
conjunta de mesna, que se une a la acroleína y per-
mite la administración de ifosfamida a dosis altas La mayoría de los pacientes presentan un síndrome
La toxicidad del SNC oscila entre la letargia y las cri- parecido a una gripe, con malestar, sensación de
frío, anorexia y fatiga, susceptibles de tratamiento
sis, el coma y la muerte; incluye delirium, signos
cerebelares, debilidad y déficit de nervios craneales. (la fiebre y la sensación de frio se tratan con 50 mg
El EEG muestra enlentecimiento del ritmo 6, compa- de meperidina i.v.)
tible con un síndrome metabólico o tóxico Aparte del delirium pueden aparecer otros cambios
Los pacientes suelen volver a la normalidad en 3 días afectivos poco destacables
Atribuidos al cloracetaldehído (metabolito de la ifos- Hipotiroidismo postratamiento (sobre todo en muje-
res con anticuerpos previos que sugieren una tiroi-
famida) pero no a la ciclofosfamida
ditis autoinmune)
Degradada por la alcohol deshidrogenasa
Las complicaciones renales (p. ej., fa nefrectomla pos-
terior a toxicidad por DDP) son un factor de riesgo
para la toxicidad del SNC
Emulan la intoxicación por alcohol
La ifosfamida se asocia a niveles inadecuados de ADH;
hay que controlar los niveles de sodio
ADH, hormona antidiurética; DDP, diamindicloroplatino (cisplatino); DNA, ácido desoxirribonucleico; EEG, electroencefalograma; MAÜ,
monoaminooxidasa; RM, resonancia magnética; RNA, ácido ribonucleico; SNC, sistema nervioso central.
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1984;"Denicoffetal., 1987.
si una mujer afronta un embarazo debe
confiar en su curación.
Aunque muchos regímenes terapéuticos
con procarbacina y agentes alquilantes no
afectan a la fertilidad, son el tipo de quimio-
terapia con una mayor probabilidad de pro-
ducir infertilidad (Thachil et al., 1981). Los
hüiiibreíj con enieimedad de ííodgkin o
cáncer testicular pueden tener un recuento
bajo de espermatozoides en el momento del
diagnóstico. Aunque la procarbacina y los
agentes alquilantes provocan infertilidad
masculina a medida que avanza el trata-
miento, la fertilidad puede recuperarse al
cabo de unos años. Algunos hombres pue-
den decidir conservar el esperma antes del
tratamiento quimioterapéutico.
• FAMILIASDELOSPACIENTES
CONCÁNCER
La prolongación de la supervivencia de
los pacientes oncológicos conlleva mayores
exigencias para sus familias. El curso del
cáncer implica muchos altibajos emociona-
les que, en algunos casos, culminan con
una pérdida. La manera en que cada familia
en particular afronta esta confusión depen-
de de la edad y del número de miembros de
la familia, de sus recursos adaptativos, de su
estabilidad antes del diagnóstico, del bagaje
étnico y cultural, y de los papeles y respon-
sabilidades de cada miembro de la familia
(Lewis, 1993).
En el mejor de los casos, la cohesión y la
proximidad emocional se incrementará y ge-
nerará un sentimiento de alegría y de apre-
ciación de la vida familiar y del vivir en gene-
ral. Este tipo de familias se comunica abierta-
mente con el paciente y con el médico sobre
la enfermedad. La capacidad del paciente
para hablar de sus sentimientos abiertamente
con el médico y la familia, así como para par-
ticipar en proyectos famüiares futuros, otor-
ga significado y continuidad a las cuestiones
que le preocupan (Fawzy et al., 1983).
Sin embargo, el desgaste emocional y
ecoaomieo puede aherar a ias íamiiias. Las
personas responsables del núcleo familiar
deben ocuparse de su propio malestar
emocional y a la vez atender a las necesida-
des del paciente y del resto de los miem-
bros de la familia, cuyas necesidades suelen
asimismo aumentar. Estas personas pueden
beneficiarse si se toman tiempo para satis-
facer sus propias necesidades alimentarias,
de descanso y de relajación sin sentirse cul-
pables por abandonar al paciente de vez en
cuando. Deben saber que pueden y deben
pedir la ayuda del personal sanitario, de
otros miembros de familia y de los amigos.
En vez de tomárselo como una imposición,
la mayoría de los familiares y amigos se
sienten aliviados y agradecidos por poder
ayudar (Rait y Lederberg, 1989). El pacien-
te con cáncer y su pareja suelen ocultar sus
sentimientos de impotencia y miedo en un
esfuerzo por parecer optimistas y tranqui-
los. Los estudios sugieren que los pactos de
silencio no son útiles y que la expresión
de serftimientos y la participación compar-
tida en la toma de las decisiones mejora la
adaptación. Los grupos de apoyo son un
recurso excelente para las parejas, y cada
vez son más frecuentes en muchos centros
médicos.
El cáncer infantil provoca siempre un gra-
ve malestar en los padres. Dado que es fre-
cuente que los padres de un niño gravemen-
te enfermo o en fase terminal se vean afecta-
dos por una desintegración de la familia o
aparezca un abuso de sustancias o sintoma- ayude al personal médico y sanitario a en-
tología psicopatológica grave, debe ofrecerse frentarse al estrés asociado a la atención a
una consulta psiquiátrica incluso en ausen- los pacientes con cáncer. Por ejemplo, la
cia de síntomas manifiestos. Cuando el pa- tensión que conlleva ser el blanco de la ira
ciente es uno de los progenitores, los niftos de un paciente puede ser una pesada carga
en edad preescolar o escolar suelen manifes- para la enfermera oncológica. Cuando los
tar su trastorno emocional en la escuela. El familiares están ausentes, los pacientes tien-
nino debería saber qué le pa^a a bU piogenL den a dirigir su rabia hacia las cnfcrmera¿,
tor, y la explicación debería ajustarse a su que no son consideradas figuras maternas
capacidad de comprensión. Los niños ma- sino inconscientemente definidas como
yores y los adolescentes suelen experimentar más prescindibles que los médicos y por
una inversión de roles al convertirse en cui- tanto, objetos apropiados para la ira. El psi-
dadores (Fawzy y Natterson, 1994). quiatra de enlace puede ayudar al personal
Muchas famihas apreciarán que el rnédi- sanitario a entender que la rabia de los pa-
co les indique o les confirme la impresión cientes va dirigida contra la enfermedad y
de que la muerte del paciente está cercana. que no es una crítica por la inadecuación de
La muerte de un ser querido puede ir a me- su trabajo.
nudo acompañada de una sensación de ali- Una estrategia para ayudar al personal
vio, personal y proyectada, con la racionali- de oncología a enfrentar los factores estre-
zación de que, al menos, el sufrimiento ter- santes asociados al trabajo con pacientes
minó. El médico puede ofrecer a un famüiar oncológicos es definir claramente los obje-
cercano la oportunidad de visitarle unas se- tivos para cada paciente y esforzarse poste-
manas después de la muerte del paciente riormente en alcanzarlos.
para resolver cualquier duda sobre el curso Existen tres tipos básicos de pacientes:
de la enfermedad o el resultado de la autop- a) aquéllos para los que el tratamiento per-
sia. Este encuentro suele dar al familiar la mitirá la curación o una supervivencia li-
posibilidad de hablar de la culpa o la ansie- bre de esa enfermedad, b) aquéllos para los
dad sobre algo que cree que pudo haber que el objetivo es el control a largo plazo y
contribuido al malestar del paciente o a su la mejoría de la calidad de vida (los pa-
muerte prematura. La conversación con el cientes que necesitan una terapia de apoyo
médico que conocía y respetaba al paciente, sintomática, incluyendo el control de do-
que lo asistió junto a su familia durante los lor) y c) aquéllos para los que la muerte es
últimos días de la enfermedad, puede ayu- inminente.
Los pacientes del tercer grupo deben sa-
dar a resolver el duelo familiar (Fawzy et
ber que no serán abandonados. Necesitan
al., 1983).
un mayor contacto humano. El reconoci-
miento de que las necesidades de cada gru-
• PERSONALONCOLÓQICO po de pacientes son de la misma importan-i
cia puede ayudar en gran medida a que el
A menudo, se solicitará al psiquiatra de personal sanitario se sienta útil y satisfecho
enlace asignado al centro de oncología que con su trabajo.

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 Capiwlo 21
Neurologíay neurocirugía
En este capítulo nos centraremos en la
evaluación, el diagnóstico y el manejo de los
trastornos neurológicos y neuroquirúrgicos
en el ámbito de la interconsulta en pacientes
con signos y síntomas psiquiátricos o neuro-
conductuales. Estos pacientes pueden pre-
sentar trastornos psiquiátricos primarios o
secundarios que explican sus problemas.
• EPIDEMIOLOQÍAYCARAaERÍSTICAS
CLÍNICAS
Conocer la frecuencia de una enferme-
dad es indispensable para el psiquiatra de
enface que lleva a cabo una consulta en el
servicio de neurología y neuropsiquiatría.
Las tablas 21-ly21-2 resumen la prevalen-
cia e incidencia de determinados trastornos
. neuropsiquiátricos (Black et al., f988;
Kurtzke, 1984; Malaspina et al., 1992; Re-
gieretal., 1988).
Qregory Fricchíone
Jeffrey B. Wetlburg
Qeorge B. Murray
Lesiones estructurales
Enfermedades vasculares cerebrales.
La enfermedad vascular cerebral es ef tras-
torno neurológico más frecuente en el mun-
do y fa tercera causa de morbilidad y mor-
talidad en Estados Unidos, después de las
enfermedades cardíacas y el cáncer (Ha-
chinski y Norris, f 985; Starkstein y Robin-
son, f 992). La isquemia explica el 85% de
ellas. Los fenómenos hemorrágicos explican
el f 5% restante.
Depresión postictal. La principal secuela
psiquiátrica de la enfermedad vascular cere-
bral es la depresión. Robinson et al. (f 983;
Sinyor et al., 1986) confirmaron, en un es-
tudio longitudinal de 2 años, que ia depre-
sión (depresión mayor y distimia según el
DSM-ÍIÍ [American Psychiatric Association.
1980]) se presenta entre un 30 y un 50% de
los pacientes inmediatamente después de
TABLA 21-1. Prevalencia de los trastornos neuropsiquiátricos en la población general TABLA 21-2. Incidencia de los trastornos comparación con las lesiones corticales. El
neuropsiquiátricos en población general
Prevalencia segundo factor es el grado de deterioro de
Afección (por 100.000) Incidencia anual las actividades de la vida diaria, de manera
Afección (por 100.00
Dislexia 5.000-10.000 que los pacientes que presentan una evolu-
Demencia (enfermedad de Alzheimer) 7.700 Lesiones cerebrales 200 ción favorable de la depresión son los que
Depresión mayor 2.200 Accidente vascular cerebral 150 han sufrido un deterioro menos grave. Los
Trastorno convulsivo 650-1.700 Síndrome posconcusional transitorio 150 fármacos antidepresivos acortan la duración
nsctuizoireriia ínfi nr\r\ T_
--,',ii"Tofrenia 1 1-70
uc lu ucpiCiiuli pOiUciai.
Trastorno convulsivo 50
Lesiones cerebrales 800 Los estudios corroboran la idea de que el
Demencia 50
Accidente vascular cerebral 600 riesgo de depresión aumenta a medida que
Tumores cerebrales 30
Trastorno de angustia 500 la lesión está más próxima al polo frontal iz-
(benignos, metastáticos, malignos)
Enfermedad bipolar 500 quierdo (y posterior derecho), de manera
Enfermedad de Parkinson 30
Enfermedad de Parkinson 133-200
Síndrome posconcusional persistente 20
que las lesiones en el hemisferio frontal iz-
Narcolepsia 10-100
Hemorragia subaracnoidea 15
quierdo están muy asociadas a la depresión
Tumores del SNC (primarios y secundarios) 80
Esclerosis múltiple 3 (Robinson y Starkstein, 1990; Robinson et
Síndrome posconcusional persistente 80
al., 1984). Debe señalarse, sin embargo,
Esclerosis múltiple 60 Adaptado con autorización de Black DW, Yates WR, Andreasen
NC, et al.: «Schizophrenia, Schizophreniform Disorder and Delu- que algunos'autores no han observado que
Hemorragia subaracnoidea 50
sional (Paranoid) Disorders», en The Amerícan Psychiatríc Press exista una relación entre la ubicación dere-
Síndrome posconcusional transitorio 50 Textbook of Psychiatry. Editado por Talbott JA, Hales RE, Yudofsky
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Síndrome de la Tourette 28,7
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Enfermedad de Wilson 10 Hales RE. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, lace que vea a pacientes que se consideran
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Distrofia miotónica 5,5 Month Prevalence of Mental Disorders in the United States». Archi- deprimidos, cuando en realidad presentan
Leucodistrofia metacromática 2,5 ves of General Psychiatry 45: 977-986, 1988. Copyright, 1988, aprosodia. La aprosodia es un trastorno de
American Medical Association.
Porfiria intermitente aguda 2 los componentes afectivos del lenguaje, y
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) puede clasificarse de la misma manera que
Prevalencia de disfunciones del SNC en población con SIDA 30-75%° la afasia. En la aprosodia se utiliza un con-
Los estudios de seguimiento del curso
Prevalencia de complejo demencia-SIDA en población con SIDA 16-33%'' junto de evaluaciones análogas a las em-
natural sugieren que la duración media de
SNC, sistema nervioso central. la depresión posterior al accidente vascular pleadas para evaluar la disfasia, con el fin de
Datos obtenidos de 'Levy y Bredesen (1988) y 'Portegies et al. (1993).
cerebral es aproximadamente de 1 año. La observar la prosodia espontánea, la repeti-
Adaptado con autorización de Black DW, Yates WR, Andreasen NC, et al.: «Schizophrenia, Schizophreniform Disorder and Detusional (Pa-
ranoid) Disorders», en The American Psychiatrk Press Textbook ofPsychíatry. Editado por Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. Washington, DC, distimia puede tener una duración más pro- ción y la comprensión prosódicas, así como
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chiatry 45: 977-986, 1988. Copyright, 1988, American Medical Association. Starkstein et al. (1988a) afirmaban que el Algunos pacientes, que en principio pa-
curso natural de la depresión postictal de- recen presentar una depresión posterior a
sufrir el accidente vascular cerebral. Estos depresión menor. Algunos estudios confir- pende de dos factores. El primero es la loca- un accidente vascular cerebral, a veces sim-
invesügadores referían que el 26% de los man estas prevalencias de depresión postic- lización de la lesión, de manera que los pa- plemente están aprosódicos y son incapaces
pacientes presentaba un cuadro clínico que tal en diversas situaciones de tratamiento cientes que se recuperan de la depresión de dar al equipo de tratamiento respuestas
coincidía con una depresión mayor, mien- (Eastwood et al., 1989; Ebrahim et al., presentan una mayor proporción de lesio- emocionales adecuadas. Un marcador útil
tras que el 20% restante padecía distimia o 1987). nes subcorticales y en el tronco cerebelar en de depresión postictal es la falta de motiva-
ción del paciente para la fisioterapia (Ross y
Rush, 1981).
Un factor fundamental de riesgo de de-
presión posterior a un accidente vascular
cerebral, al margen de la localización de la
lesión, es la dilatación ventricular debida a
una atrofia subcortical. Además, los antece-
üentes faimtiares o personaies premorbidos
de trastorno afectivo parecen predisponer
a la depresión postictal (Starkstein et al.,
1988b, 1989).
Tras sufrir infartos lacunares, puede pro-
ducirse un amplio abanico de cambios afec-
tivos, como la incontinencia emocional y la
depresión. Los accidentes vasculares cere-
brales lacunares son pequeñas lesiones, a
menudo debidas a hipertensión, que tienen
lugar en partes subcorticales más profundas
del cerebro y en el tronco cerebral (Fisher,
1982).
Manía postictal. Starkstein y Robinson
(1992) vieron sólo 3 casos de manía poste-
rior a un accidente vascular cerebral en una
serie de 300 pacientes consecutivos que ha-
bían sufrido un accidente vascular cerebral.
De todas maneras, la manía posterior a un
accidente vascular cerebral está asociada a
lesiones orbitofrontales, basotemporales, de
los ganglios basales y lesiones talámicas, so-
bre todo en el hemisferio derecho (Robin-
son y Starkstein, 1990). La vulnerabilidad
genética, observada en los antecedentes fa-
miliares de trastorno del estado de ánimo,
y la atrofia subcortical pueden aumentar el
riesgo de manía postictal.
Ansiedad postictal. En una serie de 98 pa-
cientes que habían sufrido un primer acci-
dente vascular cerebral agudo, tan sólo 6
cumplían criterios adaptados de trastorno
de ansiedad generalizada. Por otra parte,
casi la mitad (23 de 47) de una serie de pa-
cientes con depresión posterior a un acci-
dente vascular cerebral presentaban sínto-
mas comórbidos de ansiedad (Starkstein et
al., 1990).
íuniores cerebraies. Las neopiastas ce-
rebrales explican casi el 10% de las enfer-
medades neurológicas no traumáticas (Sil-
ver et al., 1990). Entre un 1 y un 2% de los
pacientes con un trastorno psiquiátrico
puede presentar tumores cerebrales no de-
tectados (Price et al., 1992).
Los tumores del lóbulo frontal son los
que con mayor frecuencia se relacionan
con alteraciones neuropsiquiátricas, y se
observaron en un 90% en un estudio reali-
zado con 85 sujetos (Strauss y Keschner,
1935). Se han sugerido tres tipos de dis-
función del lóbulo temporal (Cummings,
1985a, 1985b, 1985c):
1. El síndrome orbitofrontal está caracteri-
zado por desinhibición, impulsividad,
labilidad emocional con un discordan-
te tono bromista y euforia, e inatención
con baja introspección y capacidad de
razonamiento.
2. El hipotético síndrome de la convexidad
frontal que se caracteriza por apatía, in-
diferencia y retraso psicomotor, explo-
siones de cólera, perseveración motora,
falta de persistencia, incongruencia en-
tre la conducta motora y la verbal, défi-
cit en la programación motora, concre-
ción y mala categorización.
3. El síndromefrontomedial, relacionado fre-
cuentemente con manifestaciones aciné-
ticas. Existe una pérdida de los gestos es-
pontáneos, disminución de la produc-
ción verbal, pérdida de fuerza en las
piernas, sensación de pérdida e inconti-
nencia de esfínteres (Cummings, 1985a,
1985b, 1985c). En ocasiones se consi-
dera que el mutismo acinético observado
en las lesiones del cingulado anterior
constituye un síndrome frontomedial.
Las alteraciones emocionales observadas
en pacientes con tumores en el lóbulo tem-
poral incluyen depresión, irritabilidad, apa-
tía o alegría. También pueden aparecer dis-
control episódico y labilidad emocional.
Los tumores en el lóbulo parietal y occi-
pital no suelen causar tantos síntomas psi-
quiátricos como los tumores localizados en
otras áreas. Sin embargo, los pacientes con
tumores occipitales pueden presentar aluci-
naciones (Lohr y Cadet, 1987). Los pacien-
tes con tumores parietales pueden manifes-
tar agitación, tendencias paranoides y alte-
raciones afectivas.
Los tumores diencefálicos en la línea me-
dia implican estructuras subcorticales rela-
cionadas con el sistema límbico, como el tá-
lamo, hipotálamo y las regiones paraventri-
culares. Se han detectado psicosis esquizo-
freniformes en pacientes con este tipo de
tumores (Malamud, 1967). Asimismo, se
han observado alteraciones afectivas, cam-
bios de personalidad y mutismo acinético
(Burkle y Lipowski, 1978; Cairns y Mos-
berg, 1951). Los tumores hipotalámicos se
han relacionado con trastornos de la con-
ducta alimentaria e hipersomnia, incluyen-
do somnolencia excesiva diurna (Climo,
1982; Coffey, 1989). También se han obser-
vado problemas de regulación de la sed y la
temperatura. El 90% de los tumores en el
cuerpo calloso provocan problemas neuro-
conductuales (Selecki, 1964).
Los tumores hipofisiarios son responsa-
bles de endocrinopatías asociadas a secuelas
psiquiátricas. Los adenomas de células basó-
filas de la hipófisis pueden dar lugar al sín-
drome de Cushing y a otros síndromes psi-
quiátricos secundarios. Los adenomas aci-
dófilos de la hipófisis pueden cursar con
L 1
a ^ i u i i i L ^ a n a , ^ m i...iaMi.v.iiw. 4"°' "j
ansiedad (Price et a l , 1992). Una pérdida de
campo visual como la hemianopsia bitem-
poral implica inmediatamente lesiones en la
hipófisis o en el hipotálamo como etiología
de las alteraciones en el estado mental.
Los procesos paraneoplásicos afectan al
sistema nervioso central (SNC) a conse-
cuencia de los efectos remotos del tumor y
no por su invasión directa. Los síndromes
paraneoplásicos del SNC suelen dar lugar a
una reacción inmune dirigida contra los an-
tígenos compartidos por el tumor subya-
cente y determinadas neuronas. Los síndro-
mes paraneoplásicos se asocian con más fre-
cuencia al cáncer de pulmón de células pe-
queñas. También se han descrito en cáncer
de mama, estómago, útero, riñón, testícu-
los, tiroides y colon (Skuster et al., 1992).
Algunas veces los pacientes con cáncer pue-
den ser ingresados en unidades de psiquia-
tría por presentar un síndrome que cursa
con depresión, ansiedad, alteraciones de la
personalidad, alucinaciones, catatonía o
trastornos de la memoria, con o sin deli-
rium. El psiquiatra debe sospechar de sín-
dromes paraneoplásicos del SNC ante pa-
cientes con cáncer que presenten signos y
síntomas psiquiátricos.
Trastorno convulsivo. La pnmera de-
finición de epilepsia realizada por Hugh-
lings Jackson sigue siendo válida: es una
«descarga eléctrica ocasional, excesiva y al-
terada de los tejidos nerviosos» (citado en
Browne et al., 1983; pág. 414). El electro-
encefalograma (EEG) permite detectar la
actividad convulsiva mediante puntas, los
complejos punta-onda y otros datos (Men-
dez et a l , 1984). Las ondas lentas y punti-
agudas focales son indicadoras de actividad
convuLiva en pacLcLLLes que preaeiiLan ULI
cuadro clínico de epilepsia. Sin embargo, de
los 2 millones o más de americanos epilép-
ticos, el 60% presenta crisis no convulsivas
sin manifestar otros síntomas o signos mo-
tores que, por otra parte, anunciarían el
final de la crisis convulsiva (Goldensohn,
1983). Como señaló Murray (1985), la ma-
yoría de los pacientes con epilepsia no con-
vulsiva presenta crisis convulsivas parcia-
les, y en el 40% de éstos no se detectaron
puntas focalizadas en el EEG (Klass, 1975;
Murray 1985).
Las crisis convulsivas generalizadas se ca-
racterizan por la implicación simultánea de
ambos hemisferios cerebrales. En las crisis
parciales, aparecen síntomas y signos focales
de excitación en una zona concreta de un
hemisferio. Las crisis parciales simples no
cursan con deterioro de la conciencia y nor-
malmente se origina en regiones corticales
motoras, sensoriales o visuales. Las crisis
convulsivas parciales complejas están aso-
ciadas a deterioro de la conciencia y se origi-
nan en focos del sistema límbico en el lóbu-
lo temporal medial. Este dato permite expli-
car por qué los signos y síntomas psiquiátri-
cos —auras cognitivas (despersonalización,
pensamiento forzado, déjá vu), auras afecti-
vas (miedo, depresión, placer), alteraciones
perceptivas (üusiones, alucinaciones) y pro-
blemas de memoria (amnesia)— son tan fre-
cuentes (Mendez et al., 1984). En el status
epilepticus parcial complejo se dan dos fases
de conducta diferente. Un estado crepuscvj-
lar continuado con capacidad de respuesta
parcial y amnésica, vocalización parcial y Ci„
clos de automatismos complejos reactivos, y
otra fase de capactdad total de respuesta, in-
terrupción de la vocalización, mirada fjja
y automaüsmos estereotipados (Treiman y
Delgauo-EacueLa, 1983).
El neurólogo suele pedir al psiquiatra de
enlace que evalúe a pacientes con posibles
seudocrisis. Muchos pacientes presentarán
verdaderas crisis además de las seudocrisis
(o crisis no epilépticas).
En los pacientes epilépticos es frecuente
la depresión. Mendez et al. (1986) sugerían
que la depresión en algunos pacientes epi-
lépticos puede ser debida a un psicosíndro-
me epiléptico específico secundario a la dis-
función límbica. En comparación con el 7%
de los sujetos control, el 30% de los pacien-
tes epilépticos había llevado a cabo tentati-
vas suicidas. La tasa de suicidio en una serie
de pacientes con epilepsia fue cinco veces
superior a la observada en la población ge-
neral (Barraclough, 1981). En pacientes con
epilepsia del lóbulo temporal, la incidencia
de suicidio fue 25 veces superior a la obser-
vada en la población general (Robertson y
Trimble, 1983).
Los pacientes con epilepsia también pre-
sentan psicosis esquizofreniforme, con fre-
cuencia en aquéllos con epilepsia del lóbu-
lo temporal (McKenna et al., 1985; Mendez
et al., 1984). Los síntomas incluyen tras-
tornos del pensamiento, ideación paranoi-
de, alucinaciones y alteraciones del esta-
do de ánimo en el contexto de conservación
de la afectividad. Las psicosis persistentes
son concomitantes bien conocidos de la
epilepsia, y se suelen atribuir a disritmias
subictales del lóbulo temporal. Los estu-
¿[05 de incidencia seftalan que el riesgo de
psicosis en pacientes epilépticos es de 6 a
\l veces superior al de la población no epi-
léptica (McKenna et al., 1985).
Bear y Fedio (1977) han escnto acerca
del denominado síndrome conductual in-
terictal (circunspección sin sentido del hu-
rnor, depeLidcLicia, übscsividad) que se ob-
serva en pacientes con epilepsia del lóbulo
temporal. La hiperreligiosidad, hipergrafía e
hiposexualidad están asociadas a la perso-
nalidad interictal epiléptica del lóbulo tem-
poral (Waxman y Geschwind, 1975), aun-
que estas asociaciones son discutidas (Ro-
din y Schmaltz, 1984). Sin embargo, parece
existir una verborrea clara y distintiva en
pacientes con crisis parciales complejas que
les proporciona una cualidad interpersonal
viscosa (Hoeppner et al., 1987).
Traumatismo craneal. Los traumatis-
mos craneoencefálicos constituyen un im-
portante problema de salud pública que
afecta entre 750.000 y 3 millones de perso-
nas cada año en Estados Unidos Qennett y
Teasdale, 1981; Kwentus et al., 1985). Pue-
den provocar importantes cambios en la
personalidad. Tanto si existen lesiones en
los lóbulos frontales como si estas estructu-
ras no están afectadas, el psiquiatra de con-
sulta puede detectar un síndrome del lóbu-
lo frontal, caracterizado por labilidad, irrita-
bilidad, superficialidad y falta de adecua-
ción. Pueden estar alterados el lenguaje, las
habilidades de cálculo y el análisis lógico,
además de presentar problemas de concen-
tración y abstracción (Silver et al., 1990).
Los trastornos premórbidos del estado
de ánimo suelen empeorar con las lesiones
cerebrales, pero la depresión o la manía
pueden aparecer tras una lesión craneal sin
antecedentes previos personales o famiHa-
res (Robinson et al., 1988). En un 15% de
los pacientes esquizofrénicos se ha detecta-
do la presencia de lesiones craneales antes
de que presentaran el pnmer episodio psi-
cótico (Lishman, 1987).
Los síntomas del síndrome posconcusional
son cciaicas, marcos, iauga c insomnio. Lus
pacientes pueden presentar problemas de
memoria, falta de concentración, alteracio-
nes perceptivas, distimia, ansiedad, irritabi-
lidad y cambios de personalidad (Lishman,
1988; Süver et al., 1990). El síndrome pos-
concusional no se correlaciona con la grave-
dad de la lesión craneal ni con el grado de
pérdida de conciencia.
Enfermedades degenerativas. Una am-
plia gama de enfermedades degenerativas
causan signos y síntomas neuropsiquiátricos.
La enjermedad de Parkinson es un trastorno
degenerativo con elevada comorbilidad psi-
quiátrica (Fogel, 1993): el 65% de los pacien-
tes con enfermedad de Parkinson acaban pre-
sentando una demencia al llegar a los 85 aftos
de edad (Mayeux et al., 1990). Se puede es-
perar que aproximadamente un 40% de los
pacientes con una enfermedad de Parkinson
sufra un síndrome depresivo mayor como
mfnimo (Cummings, 1992). Esta elevada co
morbilidad, y el riesgo añadido de problemas
psiquiátricos debidos a los fármacos antipar-
kinsonianos, sugieren que la intervención óp-
tima de estos pacientes deberá contemplar la
psiquiátrica además de la neurológica.
Los pacientes con enfermedad de Parkin-
son presentan temblores, bradicinesia, rigi-
dez, alteraciones de la marcha y/o inestabi-
lidad postural. Los fármacos son una causa
frecuente de parkinsonismo, sobre todo los
neurolépticos. La metoclopramida (Albibi y
 McCallum, 1983) y la fluoxetina (Bouchard
et al, 1989), así como la amoxapina y el li-
tio, también provocan síndromes extrapira-
midales.
Los efectos secundarios psiquiátricos de
los fármacos antiparkinsonianos, como la
psicosis y la confusión, suelen obligar a rea-
hzar modiñcaciones en ei tratamiento. hn
caso de que con la retirada gradual de un
antiparkinsoniano no se resuelvan los sínto-
mas psicóticos, se podrá probar la clozapina
(Fogel, 1993).
La depresión parece ser más frecuente en
los pacientes con una enfermedad de Par-
kinson cuya bradicinesia y alteraciones de
la marcha son más graves que en los que
predominan los temblores. La depresión en
pacientes con esta enfermedad no es una
mera reacción al grado de discapacidad; la
enfermedad de Parkinson se complica por
la presencia de signos físicos (apatía, bradi-
cinesia, rigidez) que se asemejan a los sínto-
mas psicomotores y vegetativos característi-
cos de la depresión. Centrarse en los sínto-
mas psicológicos de la depresión puede
ayudar en el diagnóstico de un síndrome
depresivo.
La enfermedad de Huntington es un tras-
torno neurodegenerativo autosómico domi-
nante, que afecta a los ganglios basales, en
el que predominan los trastornos psiquiá-
tricos hasta las últimas etapas de la enfer-
medad (Maricle, 1993). Los pacientes con
enfermedad de Huntington presentan mo-
vimientos coreicos involuntarios, movi-
mientos voluntarios alterados, déficit cog-
noscitivos y disfunción psiquiátrica. Los
síndromes psiquiátricos habituales en pa-
cientes con esta enfermedad son los trastor-
nos de conducta, el trastorno antisocial de
la personalidad, otros síndromes de la per-
sonalidad, trastornos del estado de ánimo
(en más del 50% de los afectados), estados
similares a la esquizofrenia (con más sínto-
mas negativos que positivos) y alcoholismo
(Maricle, 1993). Las conductas suicidas se
dan en el 30% de los pacientes, de los cua-
les entre el 2 y el 7% llegan a consumarlo
VMancie, 1993). lodos ios pacientes pre-
sentan demencia subcortical que va avan-
zando a un ritmo irregular.
El ejemplo más importante de enferme-
dades degenerativas desmielinizantes es la
esclerosis múltiple. La etiología de la esclero-
sis múltiple sigue sin conocerse, pero los re-
cientes descubrimientos parecen señalar a
un componente autoinmune. La esclerosis
múltiple se diagnostica con más frecuencia
en mujeres jóvenes, y se inicia entre los 20 y
los 40 años de edad. Al menos al principio,
los síntomas neuropsiquiátricos tienden a
remitir y recurrir. Las lesiones afectan con
mayor frecuencia al nervio óptico, al cere-
belo, el tronco cerebral, y a regiones exten-
sas de la médula espinal, causando marcha
atáxica, temblor intencional, disartria, diso-
ciación de la mirada conjugada lateral, pa-
raparesia, pérdida sensorial en las extremi-
dades e incontinencia urinaria.
Algunos estudios sugieren un sustrato fi-
siológico en la depresión de pacientes con
esclerosis múltiple. En un estudio en el que
se comparaba 30 pacientes con esclerosis
múltiple con sujetos control neurológica-
mente enfermos e igualmente discapacita-
dos, era más probable que los pacientes con
esclerosis múltiple estuvieran deprimidos
antes de manifestar los signos de su enfer-
medad y durante la fase de la enfermedad
(WhitlockySuskind, 1980).
La esclerosis lateral amiotrófica es una en-
fermedad degenerativa de la neurona moto-
ra caracterizada por la pérdida de potencia cian con una amplia variedad de alteracio-
y atrofia muscular. Algunas veces se ha aso- nes del estado mental en pacientes con me-
ciado a demencia (Wikstrom et al., 1982). ningitis.
Los cambios de personalidad pueden mani- La encefalitis es una infección generaliza-
festarse antes de que lo haga la enfermedad da del SNC que normalmente tiene un ini-
de la neurona motora, algunas veces asocia- cio agudo con fiebre, signos meníngeos,
dos a atrofia frontotemporal. síntomas neurológicos focales y delirium,
que algunas veces profesan hacia el estupoi
Infecciones del SNC. Las infecciones (Skuster et al., 1992). La encefalitis focal
del SNC forman parte del posible diagnósti- que se suele observar con mayor frecuencia
co diferencial que debe llevar a cabo el psi- es la causada por el virus del herpes simple,
quiatra de enlace. La neurosífñis es cada vez que normalmente afecta a los lóbulos tem-
más frecuente debido a la inmunodeficien- porales y la zona media inferior de los lóbu-
cia relacionada con el virus de la inmuno- los frontales. Suele cursar con anosmia, alu-
deficiencia humana (VIH). Los síntomas de cinaciones olfativas y gustativas, crisis con-
la neurosífilis pueden iniciarse con cefaleas, vulsivas parciales simples o complejas,
letargia, problemas de concentración, falta cambios de personalidad y psicosis. A me-
de memoria, y deterioro del juicio. Las pri- nos que la encefalitis sea tratada inmediata-
meras manifestaciones neuropsiquiátricas mente con agentes antivirales como el aci-
son la oftalmoplejía, alteraciones de las pu- clovir, la morbilidad y la mortalidad son
pilas y en muy pocos casos, las pupilas de muy elevadas.
Argyll Robertson (pequeñas e irregulares, Las secuelas duraderas de la encefalitis
que reaccionan con normalidad a la conver- incluyen cambios de personalidad, labili-
gencia de la luz pero no a toda ella, y sólo dad emocional, disfunción cognitiva y alu-
en parte ante el agente midriático). El líqui- cinaciones (Baker, 1988).
do cefalorraquídeo (LCR) muestra una leve
linfocitosis (200 células/ml) de casi todas
las células mononucleares. El cuadro clínico • DIAQNÓSTICO DIFERENCIAL
puede, con el tiempo, deteriorarse y acabar
en demencia. Exploración del trastorno de conversión
La meningitis aguda bacteñana, por hongos
y vírus se puede encontrar a veces en pa- El trastorno de coñversión suele diagnos-
cientes medicoquirúrgicos hospitalizados. ticarse pronto (Boffeli y Guze, 1992). En un
Las personas con problemas inmunológicos estudio de seguimiento de 10 años, en 10
que trabajan en unidades hospitalarias con de los 40 varones que en principio habían
pacientes con síndrome de inmunodeficien- recibido un diagnóstico de trastorno de
cia adquirida (SIDA) o en unidades oncoló- conversión, posteriormente se pudo detec-
gicas, así como los pacientes con infeccio- tar una enfermedad neurológica reconoci-
nes ventriculoperitoneales, algunas veces ble, sobre todo enfermedades degenerativas
presentan meningitis agudas. Las cefaleas, del SNC (Watson y Buranen, 1979). En un
meningismos y alteraciones del LCR se aso- estudio más reciente, se observó que 11 pa-
cientes de un total de 56 con un trastorno
de conversión padecían trastornos neuroló-
gicos 10 años después (Mace y Trimble,
1996). El pronóstico de la sintomatología
crómca a menudo del tipo somaüzación si-
gue siendo desfavorable. En otro interesan-
te estudio, Gould et al. (1986) encontraron
al aiciiub uua caiacteristica de una explora-
ción sensorial no ñsiológica, como la anes-
tesia no anatómica o un dolor o vibración
que empieza precisamente a partir del pun-
to medio del cuerpo, en 29 de un total de
30 pacientes neurológicos ingresados con
lesiones demostradas del SNC, 25 de los
cuales presentaban accidentes vasculares
cerebrales agudos.
Delirium frente a trastorno de con-
versión. En el trastorno de conversión,
suele conservarse la orientación, o en caso
de que exista «desorientación», suele in-
cluir a la persona, al espacio y al tiempo.
La capacidad cognoscitiva acostumbra a
estar intacta, aunque si es deficitaria, es
desproporcionada con respecto a la vigi-
lancia y la capacidad de respuesta. Las alu-
cinaciones son raras en pacientes con deli-
rium de conversión.
Estupor frente a estupor de conver-
sión. En el estupor de conversión, existe
conciencia inestable. Por ejemplo, el pa-
ciente está paralizado aunque puede res-
ponder a órdenes o al dolor. Está completa-
mente mudo (normalmente es un signo de
estupor de conversión) o puede articular al-
gunos monosílabos o frases cortas.
Hallazgos «focales» frente al trastorno
de conversión. La ptosis psicógena no
suele ir acompañada de una sobrecompen-
sación del músculo frontal. El paciente con
hemiplejía psicógena no levantará el brazo
ni la pierna débiles cuando se le pide; sin
embargo, al colocar estas extremidades cer-
ca del cuerpo bilateralmente para compro-
bar su resistencia, existe contracción aduc-
tora en ambos lados. En la paraplejía psicó-
gena, no se observan probiemas de esfín-
teres. El signo de Hooever suele estar pre-
sente en casos de debilidad de conversión.
Normalmente, cuando un individuo en po-
sición supina ñexiona el muslo para levan-
tar la pierna, aparece un movimiento hacia
abajo en la otra pierna, que puede ser fácil-
mente apreciado por el examinador que tie-
ne su mano apoyada sobre ese talón o esa
otra pierna. Un paciente con hemiparesia
psicógena no presenta ese movimiento ha-
cia abajo en la pierna normal contralateral
cuanto intenta levantar la pierna «parésica»
(Wells y Duncan, 1980).
Los pacientes con trastornos somatomor-
fos suelen presentar déficit sensoriales. Cuan-
do existe un salto muy brusco y bien definido
entre un área donde hay pérdida sensorial y
otra con sensibilidad normal, debe sospe-
charse de la presencia de somatizaciones. La
pérdida sensorial unilateral con un límite en
la línea media es muy poco frecuente, sobre
todo si se repite en la nariz y los genitales.
Asimismo, una pérdida del sentido de vibra-
ción sobre el cráneo o el esternón en la línea
media no tiene una etiología fisiológica. Los
trastornos de conversión suelen coincidir con
enfermedades neurológicas, por lo que no
son de ninguna manera mutuamente exclu-
yentes (Wells y Duncan, 1980).
Trastornos motores frente a trastorno
motor de conversión. El mioclono de
conversión, que consiste en movimientos
atípicos en respuesta a la distracción o su-
gestión, es el síntoma somatomorfo más fre-
cuente en la población clínica con trastor-
nos motores (Monday yjankovic, 1993).
Crisis convulsivas frente a convulsiones
de conversión (seudocrisis). Existen al-
¿unoi eiifoi^ue¿ ü.iagiiósticos dc gran utilidaa
para diferenciar las verdaderas convulsiones
de las convulsiones de conversión (seudocri-
sis). Debe sospecharse de la presencia de cri-
sis de conversión cuando son poco frecuentes
y su manifestación es variable, cuando en el
EEG no existe actividad epileptiforme duran-
te el ictus ni tampoco enlentecimiento de la
actividad tras la crisis, y cuando la frecuencia
convulsiva no cambia pese a la disminución
de la concentración plasmática de anticon-
vulsivos (Desai et al, 1982). Las pruebas de
provocación que utilizan la sugestión algunas
veces pueden precipitar o terminar un «ata-
que» de conversión. Recientemente se ha su-
gerido que el llanto es un elemento habitual
de las seudocrisis, aunque se trata de un fe-
nómeno ictal extremadamente raro, salvo en
la epilepsia dacristica (Bergen y Ristanovic,
1993). De los pacientes con trastornos con-
vulsivos, entre un 20 y un 25% presenta cri-
sis y seudocrisis (Ramani et al, 1980).
Algunas veces resulta útil desde el punto
de vista del diagnóstico estudiar los niveles
de prolactina en suero después de que los
pacientes han presentado una crisis convul-
siva. En pacientes con crisis generalizadas y
parciales complejas, suele observarse un in-
cremento como mínimo del doble de pro-
lactina a los 15-20 minutos después de la
crisis, aunque este incremento no se obser-
va en los pacientes con seudocrisis (Dana-
Haeri y Trimble, 1984; Pritchard et al.,
1985; Trimble, 1978).
Síncope frente a síncope de conver-
sión. El síncope de conversión suele dar-
se en presencia de testigos, se manifiesta de
una manera exagerada, puede tener cierta
asociación sexual y, en raras ocasiones, está
relacionado con lesiones personales o con
cambios autónomos.
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^ cp vc>rr\crr>rt n l m r n o r T-r*/~^
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mendaciones para el manejo de los trastor-
nos de conversión.
Hallazgos de laboratorio
El LCR normalmente no contiene más de
cinco linfocitos o monocitos por milímetro
cúbico. Un incremento en el recuento de
glóbulos blancos refleja una inflamación
debida a bacterias, virus y otros agentes in-
fecciosos, o enfermedades sanguíneas, quí-
micas o neoplásicas. La infección bacteriana
o por hongos del SNC puede precipitar una
respuesta polimorfonuclear de las células
en el LCR, mientras que la tuberculosis esti-
mula la pleocitosis de los linfocitos. Cuan-
do el recuento de glóbulos blancos no supe-
ra los 50/mm3, la etiología no es infecciosa,
y habrá que pensar en la existencia de sar-
coidosis, vasculitis o meningitis carcinoma-
tosa.
El contenido en proteínas del LCR nor-
malmente es de 45 mg/dl o inferior. Los ni-
veles de proteínas en el LCR suelen estar
incrementados en la meningitis bacteriana
y, en un grado menor, en la meningitis víri-
ca, tumores cerebrales y de la médula espi-
nal, en la diabetes mellitus, la sífilis, la es-
clerosis múltiple, el síndrome de Guillain-
Barré, la encefalitis por lupus, mixedema y
en el síndrome de Cushing. Las proteínas
del LCR pueden estar disminuidas (menos
TABLA 21-3. Abordaje del trastorno de
conversión en el ámbito de la neurología y la
neurocirugla
Abreacción y sugestión positiva
Entablar una conversación cara a cara; el paciente
solo, sin familia ni amigos; comentar la experiencia
y los acontecimientos que rodean el inicio de los
síntomas. Fomentar las emociones de cordialidad,
de paciencia y de apoyo
Evitar problemas al explicar el diagnóstico; evitar aíir-
maciones del tipo «todo está en su cabeza» y «todo
es normal»
Evitar la confrontación; utüizar una explicación di-
recta y no amenazadora del papel que desempeñan
los problemas emocionales en los síntomas físicos
Utilizar la sugestionabilidad característica del pacien-
te, sugiriendo pautas razonables para mejorar el es-
tado del paciente
Llevar a cabo una entrevista con el paciente bajo la in-
fluencia del amobarbital, pentobarbital, una ben-
zodiacepina o hipnosis, para desvelar los conflictos
y desencadenar la abreacción
Enfoques conductuales
Enseñar técnicas simples de conductas de afronta-
miento, demostrando que este tipo de respuestas
son más adecuadas para manejar los problemas
emocionales que presentar síntomas flsicos (p. ej.,
crisis convulsivas). Pueden llevarse a cabo en sesio-
nes individuales o en grupo
Utilizar un enfoque conductual centrado en recom-
pensar el «comportamiento bueno» en los pacien-
tes con problemas crónicos
Implicación de la familia
Demostrar la «buena conducta» a la familia y a los
amigos
Minimizar, mediante métodos educativos, las fuentes
pertinentes de beneficios secundarios en la familia
Iniciar la terapia de familia, que puede ser útil, sobre
todo en pacientes con problemas crónicos
Atención al paciente crónicamente enfermo
Emplear un tipo sistemático y reeducativo de psicote-
rapia basada en el perfil de personalidad y ias va-
riables psicosociales
Utilizar la terapia de conducta
Utilizar la terapia de familia
Solicitar (poco frecuente) la hospitalización del pa-
ciente para evitar problemas a consecuencia del
trastomo de conversión (p. ej., atrofia muscular)
de 15 mg/dl) en los meningismos e hiperti-
roidismo. El intervalo normal de glucosa
en el LCR es de 45-80 mg/dl. Los niveles
alterados de glucosa en el LCR, general-
mente inferiores a 40 mg/dl, se dan en pre-
sencia de pleocitosis y a menudo compor-
tan una meningitis piógena, tuberculosa o
por hongüs.
En la meningitis carcinomatosa, la citolo-
gía puede ser diagnóstica en un 45-75% de
los pacientes con la primera punción lum-
bar y en un 80-90% después de la tercera
punción (Coyle, 1991).
Díagnóstíco por la ímagcn
y electrofísiología
Tomografía computarizada (TC). La
TC del cerebro resulta de gran utilidad para
el diagnóstico de malformaciones arterio-
venosas, hidrocefalia, encefalitis herpética,
infestaciones por parásitos y enfermedades
neurodegenerativas progresivas. En ocasio-
nes también permite investigar las causas
de trastornos convulsivos parciales o foca-
les (Goodstein, 1985). Si se utilizan técni-
cas de contraste, la TC puede detectar pe-
queños tumores cerebrales. Los tumores
con metástasis en el cerebro también se
pueden visualizar. Mediante la TC se pue-
den ver más del 95% de los tumores cere-
brales. Esta técnica también permite distin-
guir entre lesiones isquémicas y lesiones ce-
rebrovasculares hemorrágicas, además de
una proporción bastante razonable de he-
morragias subaracnoideas. Asimismo, cuan-
do existe un infarto, detecta la disminución
de la densidad. Una TC con contraste per-
mite observar una mayor cantidad de lesio-
nes vasculares cerebrales.
Resonancia magnética (RM). La RM
proporciona mayor contraste entre la sus-
tancia gris y la sustancia blanca que la TC
(Gilman, 1992). Además, es más sensible a
las lesiones en la sustancia blanca que tie-
nen lugar en enfermedades desmielinizan-
tes, como la esclerosis múltiple. El uso de
üunuable (gadoliniü) mcjora la visualiza-
ción de determinados tumores como me-
ningiomas y neurinomas acústicos. Por otra
parte, las malformaciones auriculoventricu-
lares, los gliomas y las anomalías cerebrales
se pueden distinguir bien mediante la RM
sin contraste. La RM es especialmente eficaz
para visualizar lesiones de la fosa posterior,
como el tronco cerebral y el cerebelo. Como
requiere que los pacientes se coloquen en
un receptáculo muy estrecho, la claustrofo-
bia es un problema relevante aproximada-
mente en un 5% de pacientes sometidos a
una RM.
La RM tiene ventajas frente a la TC en la
evaluación de muchas de las lesiones en
el parénquima cerebral. En cambio, la TC
es preferible en determinadas situaciones,
como cuando los pacientes son incapaces
de estarse quietos, presentan lesiones cra-
neales o medulares que requieren una eva-
luación rápida, no se muestran colaborado-
res o llevan marcapasos, válvulas mecánicas
o clips intracraneales.
Electroencefalograma. Aunque gene-
ralmente el EEG carece de especificidad
diagnóstica, sigue siendo una prueba útil en
determinados problemas clínicos. Cuando el
EEG muestra un enlentecimiento generaliza-
do, permite establecer un diagnóstico de de-
lirium. Los pacientes con crisis paroxísmicas
de síntomas de conducta en los que se está
considerando el diagnóstico de epilepsia, de-
berían ser sometidos a exploración por EEG
Es necesario subrayar que el EEG puede re-
sultar normal en un elevado porcentaje de
pacientes con crisis parciales complejas; el
diagnóstico de epilepsia debe basarse, en úl-
tima instancia, en criterios clínicos.
Tests neuropsicológicos
Los tests neuropsicológicos ayudan a
describir enfermedades neurológicas que se
sospechan y que no se pueden detectar con
otros procedimientos de neurodiagnóstico;
ayudan a diferenciar las enfermedades «or-
gánicas» de las «funcionales»; controlan el
estado mental tras tratamiento médico o
quirúrgico; evalúan las capacidades cogniti-
vas de los pacientes con lesiones cerebrales
para determinar si debe llevarse a cabo una
rehabilitación, valorar dónde deben ubicar-
se o cuál es su nivel de competencia; y ayu-
dan a identificar los trastornos del aprendi-
zaje y guiar su tratamiento.
• TRATAMIENTO
Psícofarmacología
El uso práctico de agentes psicofarmaco-
lógicos para algunos síndromes neuropsi-
quiátricos y sus síntomas diana requiere un
conocimiento específico (Silver et al., 1990).
Neurolépticos. Si el paciente de neu-
rología o neurocirugía pone de manifiesto
pensamientos y comportamientos psicóti-
cos y además no se pueden eliminar o redu-
cir las causas que los provocan, como por
ejemplo los fármacos antiparkinsonianos,
se podrán administrar neurolépticos (Silver
et al, 1990). Sin embargo, los neurolépti-
cos provocan efectos secundarios anticoli-
nérgicos, de sedación e hipotensión que de-
ben ser cuidadosamente controlados (Du-
bovsky, 1992).
También es necesario tener en cuenta los
etecLos secundauos neiuologicob, uiclu-
yendo los síntomas extrapiramidales, como
la acatisia, distonía, parkinsonismo, sín-
drome neuroléptico maligno, temblores
periorales, distonía tardía y discinesia tar-
día. En general, los neurolépticos de mayor
potencia comportan mayor riesgo de efec-
tos secundarios. Por tanto, los pacientes
con la enfermedad de Parkinson probable-
mente no podrán tolerar el haloperidol ni
la flufenacina, pero sí la clozapina o la tio-
ridacina a dosis bajas. En el control de los
síntomas psicóticos, se tiene noticia de los
buenos resultados obtenidos con la cloza-
pina (un neuroléptico atípico) sin empeo-
ramiento de los signos parkinsonianos (Fo-
gel, 1993). La clozapina normalmente se
inicia a dosis bajas, 25 mg/día, y es necesa-
rio llevar a cabo un control minucioso del
paciente para detectar posibles signos de
sedación, efectos anticolinérgicos y discra-
sia sanguínea, sobre todo la agranulocito-
sis. Los pacientes suelen responder a dosis
bajas de 25 mg/día (Kahn et al., 1991).
Es frecuente la aparición de síntomas psi-
cóticos durante los episodios interictales de
los pacientes epilépticos. En ocasiones, los
anticonvulsivos no pueden controlar estos
síntomas, de manera que es necesario utili-
zar neurolépticos. Seguramente los mejores
son la molindona y la flufenacina porque
tienen el potencial más bajo de disminución
del umbral convulsivo (Silver y Yudofsky
1988). Es necesario que los clínicos tengan
en cuenta el potencial convulsivo de pa-
cientes con delirium agitado secundario a
una disfunción cerebral. Los anticonvulsi-
vos pueden estar indicados al utilizar psico-
tropos que disminuyen el umbral convulsi-
vo (Ojemann, 1987).
Psicoestimulames y dopaminérgicos.
El metilfenidato y la dextroanfetamina se
han utilizado con éxito en pacientes depri-
midos con enfermedades médicas, sin cau-
sar anorexia ni empeorar la confusión, in-
cluso en pacientes con demencia u otros
trastornos cerebrales primarios (Woods et
al, 1986). Los pacientes con depresión pos-
terior a un accidente vascular cerebral sue-
len responder a los psicoestimulantes (Ma-
sand et al, 1991). Es necesario administrar
dosis diarias de 10-15 mg de metilfenidato
y 10 mg de dextroanfetamina aproximada-
mente. En pacientes con SIDA, se ha obser-
vado que los psicoestimulantes potencian la
atención, concentración y ejecución en los
tests neuropsicológicos, además de mejorar
la depresión (Fernandez et al, 1988).
Antidepresivos. Silver et al. (1990)
han sugerido que los pacientes con «estado
de ánimo deprimido clínicamente significa-
tivo», falta de motivación, apatía, bajo cum-
plimiento y que no avanzan en la fisiotera-
pia de rehabilitación, deberían iniciar un
ensayo con antidepresivos. Se puede elegir
el antidepresivo que presente la mejor rela-
ción riesgos-beneficios. Entre los tricíclicos,
las aminas secundarias suelen ser el trata-
miento de preferencia. La nortriptilina, a ni-
veles terapéuticos, suele ser eficaz para ali-
viar la depresión postictal (Lipsey et al,
1984), provoca escasos efectos anticolinér-
gicos y es el fármaco que ocasiona menos
hipotensión ortostática. La excesiva seda-
ción, hipotensión, confusión y empeora-
miento cognoscitivo, otros efectos anticoli-
nérgicos, cardiotoxicidad y la disminución
del umbral convulsivo, normalmente obli-
gan a retirar los antidepresivos cíclicos.
Se ha observado también que la trazo-
uuiia cs cíicaz cn pacicnlcs con dcprcsiori
postictal (Reding et al., 1986). El bupro-
pión a dosis superiores a 450 mg/día es es-
pecialmente proclive a disminuir el umbral
convulsivo en pacientes vulnerables. Los
pacientes con tumores cerebrales, bulimia y
alteraciones en el EEG presentan más pro-
blemas relacionados con el potencial de este
fármaco para disminuir el umbral convulsi-
vo. Al parecer, la fluoxetina, sertralina, pa-
roxetina, fluvoxamina, trazodona e inhibi-
dores de la monoaminooxidasa (IMAO) dis-
minuyen algo menos el umbral convulsivo
que los antidepresivos tricíclicos, bupro-
pión, maprotilina y amoxapina (McNamara,
1993). En un estudio no ciego se observó
que la fluoxetina posee propiedades anti-
convulsivas, ya que disminuía en un 30% la
frecuencia de convulsiones (Favale et al.,
1995). En esta población está indicado el
uso controlado de inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina (ISRS), trazo-
dona, IMAO, o los antidepresivos tricíclicos
de amina secundaria (McNamara, 1993).
En pacientes con enfermedad de Parkin-
son y depresión, los clínicos recomiendan
usar antidepresivos tricíclicos (p. ej., nor-
triptilina e imipramina), en especial si exis-
ten síntomas de ansiedad o de angustia. Sin
embargo, los efectos colinérgicos pueden
plantear problemas, ya que muchos de es-
tos pacientes son de edad avanzada (Du-
bovsky 1992; Fogel, 1993). En teoría, el
bupropión es una buena elección por su ac-
ción dopaminérgica, fundamentalmente si
existe apatía y anhedonía prominentes (Fo-
gel, 1993). No obstante, los estudios sobre
el bupropión en este contexto clínico son
muy limitados, sobre todo combinado con
L-dopa (se incrementa el riesgo de psicosis)
o selegilina. Se recomienda evitar la amoxa-
pina, ya quc pucdc cmpcorar los cfcciuo
secundarios extrapiramidales (Dubovsky,
1992). La trazodona y los ISRS (p. ej., fluo-
xetina, sertralina y paroxetina) pueden re-
sultar de utilidad, principalmente cuando
en el paciente predomina el estado de áni-
mo negativo. Sin embargo, pueden empeo-
rar los síntomas parkinsonianos, sobre todo
con fluoxetina (Fogel, 1993). La misma se-
legilina ha demostrado ser un antidepresivo
eficaz en algunos pacientes, al menos a do-
sis altas. A dosis de 10 mg inhibe selectiva-
mente la MAO-B (monoaminooxidasa tipo
B), pero con dosis superiores a 30-40 mg
inhibe también la MAO-A y por tanto, será
necesario controlar las restricciones dietéti-
cas y farmacológicas.
Los antidepresivos tienen indicaciones
específicas en determinados grupos de pa-
cientes neurológicos. Los inhibidores de la
recaptación de serotonina alivian el llanto
patológico que se presenta después de su-
frir un accidente cerebral vascular (Ander-
sen et al., 1993). Los antidepresivos tricí-
clicos se han utilizado con cierto éxito
como tratamiento de la depresión asociada
a la enfermedad de Huntington, y actual-
mente se están probando los ISRS (Maricle,
1993). Lo mismo se puede decir de los an-
tidepresivos en pacientes con esclerosis
múltiple. Los que sufren dolor crónico
pueden beneficiarse del tratamiento con
antidepresivos como la amitriptilina, desi-
pramma y doxepina. Los ISRS también se
uülizan para el tratamiento del dolor, algu-
nas veces en combinación con los antide-
presivos tricíclicos. El tinnitus puede mejo-
rarse con nortriptilina. En algunos casos se
ha observado la eficacia de la amitriptilina
y la nortriptilina para controlar las risas y
llantos patológicos. La amitriptilina y la do-
xepma se han utiiizado mucho en el uaia-
miento de las cefaleas, sobre todo para la
prevención de la migraña. La trazodona se
ha utilizado para controlar la agitación en
pacientes con iesiones o enfermedades ce-
rebrales. La vejiga neurógena con retención
urinaria, frecuente en diversas enfermeda-
des neurológicas, es todo un desafío en el
tratamiento de la depresión. Los fármacos
con baja potencia anticolinérgica, como
sertralina, paroxetina, fluoxetina, trazodo-
na, bupropión y metilfenidato, son una
eiección razonable en pacientes con reten-
ciónurinaria (Dubovsky, 1992).
Anticonvulsivos (incluidas las benzo-
diacepinas). La carbamacepina ha de-
mostrado sus efectos antimanía, especial-
mente en pacientes con manía intensa al
principio, más disfóricos, con ciclos más rá-
pidos y con menor carga familiar de la en-
fermedad. Se considera que la carbamacepi-
na es un tratamiento profiláctico eficaz a
largo plazo, tanto para la manía como para
la depresión. Las manías secundarias pue-
den responder a la carbamacepina, sobre
todo si son secundarias a un trastorno con-
vulsivo. (Para más información acerca del
tratamiento de los trastornos maníacos,
v. cap. 10.)
La carbamacepina también es eficaz
como tratamiento de la agresividad y la vio-
lencia asociadas a enfermedades neuropsi-
quiátricas, como el trastorno convulsivo
parcial complejo y los traumatismos cra-
neoencefálicos. Se administra en dosis re-
partidas de 600-1.200 mg/día para mante-
ner los niveles plasmáticos en 4-12 pg/nl
(Silver et al., 1990). La carbamacepina tam-
bién está indicada en los síndromes de do-
lor neuropático paroxísmico, como la neu-
ralgia del Uigémino.
El valproato sódico es tan eficaz como la
carbamacepina para el tratamiento de las
crisis generalizadas, aunque no lo es tanto
para las convulsiones parciales complejas
(Mattson et al., 1992). De todas maneras,
en la patología maníaca y depresiva tiene
efectos agudos y profilácticos de gran rele-
vancia clínica (Post, 1989). El valproato
bloquea más la manía que la depresión. Los
anticonvulsivos de nueva generación, como
la lamotrigina y la gabapentina también se
están utüizando en el tratamiento de los
trastornos afectivos.
El clonacepam es un anticonvulsivo ben-
zodiacepínico que posee propiedades anti-
maníacas y antidepresivas, aunque estas úl-
timas, limitadas. El clonacepam es un fár-
maco útil para tratar los episodios maníacos
y la higiene del sueño de pacientes con ma-
nía (Post, 1989). Se ha observado la utili-
dad del loracepam como tratamiento de los
estados catatónicos (Fricchione, 1989).
Carbonato de litio. Existen ciertas
pruebas de que el litio puede reducir los
comportamientos agresivos, impulsivos y
destructivos en pacientes con labilidad afec-
tiva secundaria a síndromes cerebrales (Sil-
veryYudofsky 1988).
Cuando un paciente con un trastorno del
SNC que está recibiendo litio comienza a
delirar, la causa suele ser el propio litio,
aunque sus niveles sean terapéuticos. En-
tonces es necesario retirar el litio y el clínico
debe investigar otras posibles causas. Tam-
bién el litio puede empeorar trastornos psi-
quiátricos secundarios. El hipotiroidismo
inducido por litio puede provocar alteracio-
nes del estado mental e intensificar la toxi-
cidad del mismo. En ocasiones, puede dis-
minuir incluso el umbral convulslvo y pro-
vocar actividad convulsiva en pacientes sin
epilepsia (Massey y Folger, 1984). A veces
los pacientes que reciben litio requieren do-
sis más altas de anticonvulsivos. Además,
en algunos casos, provoca efectos secunda-
rios extrapiramidales.
Se han descrito síndromes de toxicidad
neurológica al combinar litio con neurolép-
ticos, con carbamacepina, bloqueantes del
canal de calcio y clonacepam. Se recomien-
da reservar el litio para pacientes con manía
y depresiones recidivantes previas a la en-
fermedad cerebral (Silver et al., 1990) y
para pacientes con agresividad relacionada
con la manía. Al prescribir litio a pacientes
con enfermedades del SNC, es conveniente
tener en cuenta la siguiente estrategia en
personas de edad avanzada: iniciar el trata-
miento a dosis bajas para luego aumentarlas
progresivamente, y centrar el tratamiento a
niveles terapéuticos más bajos. Es necesario
controlar el estado neurológico de una ma-
nera muy minuciosa.
(3-Bloqueantes. Algunos datos indican
que los (3-bloqueantes, como el proprano-
lol, nadolol, pindolol y metoprolol, son efi-
caces como tratamiento de la agresividad
asociada a trastornos neurológicos, como la
epilepsia, los traumatismos craneoencefáli-
cos, la enfermedad de Huntington, la enfer-
medad de Wilson y la demencia (Silver et
al., 1990). Silver et al. (1990) recomenda-
ban una dosis de prueba de 20 mg/día de
propranolol, sobre todo si existen proble-
mas de hipotensión o bradicardia. La dosis
puede incrementarse 20 mg/día cada 3 días.
Es necesario no aumentar la dosis cuando la
frecuencia cardíaca disminuye hasta 50 pul-
saciones/minuto o cuando la presión sistóli-
ca es inferior a 90 mm Ilg. Lus p-bloqueau-
tes pueden tardar en funcionar entre 4-6 se-
manas a dosis máximas, lo cual es un impe-
dimento cuando es necesario controlar la
agitación aguda.
Terapia electroconvulsiva
Además de ser un tratamiento eficaz en
la manía y la depresión mayor, la terapia
electroconvulsiva (TEC) está indicada en la
depresión postictal (Murray et al., 1986) y
en la depresión mayor asociada a la epilep-
sia, enfermedad de Parkinson y la esclerosis
múltiple (Dubovsky 1986). A su vez, es el
mejor tratamiento para los estados catatóni-
cos (Fink y Taylor, 1991). Los estados con-
fusionales y los problemas de memoria a
corto plazo son sus principales efectos se-
cundarios neurológicos (Weiner, 1990).
Psicoterapia
Muchos pacientes con trastornos neuro-
lógicos no solicitan las consultas psiquiá-
tricas (Minden, 1992). El neurólogo o el
neurocirujano suelen consultar con el psi-
quiatra cuando el paciente presenta depre-
sión, falta de motivación, síntomas sobre-
elaborados o conflictos familiares. Los pa-
cientes no tienen la misma motivación
para acudir al psiquiatra. Por esta razón,
Minden escribió que uno de los principa-
les objetivos de la evaluación es el estable-
cimiento de una alianza terapéutica. Es
conveniente prestar atención al escepticis-
mo del paciente en cuanto a la psiquiatría,
que suele asociarse a una falta de «disposi-
ción psicológica».
Se recomienda que ei psiquiatra empiee
un modelo médico de consulta, recabando
datos médicos detallados sobre el funciona-
miento neurológico y el dolor, a la vez que
investiga con tranquilidad y naturalidad los
concomitantes psicológicos de la enferme-
dad. La pregunta «¿cómo afecta la enferme-
dad a su vida?» suele ser buena y puede
ayudar a mejorar el cumplimiento y la par-
ticipación del paciente en el proceso. Es
conveniente no utilizar palabras técnicas, y
validar la experiencia emocional del pacien-
te haciendo hincapié en la normalidad.
La evaluación psicoterapéutica debería
finalizar con un resumen simple y claro de
los problemas del paciente y los factores
que pueden estar influyendo en ellos (Min-
den, 1992). A continuación, se puede expli-
car qué tratamientos eficaces existen. Si el
paciente con un trastorno neurológico
rehusa la psicoterapia, es mejor reaccionar
de una manera neutral y ofrecerle ayuda
para el futuro.
Las psicoterapias de pareja, de familia, de
grupo y conductual resultan de utilidad
para pacientes con trastornos neurológicos
(Forrest, 1992; Minden, 1992). Los pacien-
tes con una enfermedad degenerativa como
la esclerosis múltiple suelen beneficiarse de
la experiencia compartida con otras perso-
nas que padecen la enfermedad en una si-
tuación de grupo de apoyo o educativa. Las
terapias familiares permiten comunicacio-
nes más sanas entre el paciente y los miem-
bros de su familia implicados en su aten-
ción. Los grupos de cuidadores ayudan a
reducir los síndromes de «agotamiento»
(burnout) de los cuidadores.
Manejo en la sala
El manejo del entorno es importante
para muchos pacientes neuropsiquiátri-
cos. Los pacientes con delirium requieren
observación directa. En ocasiones, para
proteger al paciente, se necesitan medidas
de contención que deben revisarse cada
pocas horas. Los pacientes que han perdi-
do su independencia a causa de su trastor-
no neurológico, pueden recuperar la sen-
sación de control si se les permite progra-
mar las actividades y solicitar la medica-
ción, además de enseñarles autohipnosis y
técnicas de relajación profunda para el
control de la ansiedad. A veces es necesa-
rio que los miembros del personal médico
establezcan una estructura asistencial fir-
me y coherente en pacientes muy impulsi-
vos y con baja tolerancia a la frustración
(p. ej., pacientes con síndrome del lóbulo
frontal).
El personal médico que trabaja en uni-
dades neurológicas y neuroquirúrgicas, so-
bre todo si está a cargo de pacientes cróni-
cos, tiende a desmoralizarse porque los pa-
cientes no avanzan o por el elevado grado
de sus pérdidas funcionales. Los grupos de
apoyo permiten al personal hablar abier-
tamente de estos sentimientos y aportar su-
gerencias constructivas. Un excelente mo-
delo es la figura de la enfermera de consul-
ta que actúa de líder del grupo en estas reu-
niones supervisadas por el propio psiquia-
tra de enlace.
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tland, 1988). Estos cambios difieren de una salud mental a menudo no están muy fami-
subcultura a otra y de una paciente a otra. liarizados con la obstetricia y la ginecología.
Una mujer consciente de la alta tasa de ce- Pueden descuidar la necesidad de preguntar
sáreas o histerectomías que se practican en o aconsejar sobre el test Papanicolaou, el
Estados Unidos, puede juzgar con suspica- uso de contraceptivos, la actividad sexual,
cia la recomendación bien fundada de su los efectos secundarios de los medicamentos
médico para practicar esta intervención. sobre la actividad sexual, las preocupaciones
Otra con síntomas e indicaciones clínicas sobre aspectos de la sexualidad, la protec-
similares podría exigir un procedimiento ción contra enfermedades de transmisión
que médicamente no sería aconsejable. sexual, las reacciones ante aniversarios, el
duelo y los sentimientos de culpa no resuel-
tos, y la relación entre los síntomas psiquiá-
tricos y los acontecimientos reproductores
recientes que se han producido en la vida de
las pacientes (Lesko et al., 1982).
• FISIOLOQÍA KtPKODUL IORA
Y PSICOLOQÍA DVRANTE EL CICLO VITAL
La fisiología de la reproducción es tan co-
nocida que muchos de sus aspectos pueden
manipularse in vivo y duplicarse eficazmente
in vitro. Los concomitantes hormonales del
ciclo menstrual pueden describirse no sólo
diariamente, sino de hora en hora. No obs-
tante, aún existen misterios fisiológicos des-
concertantes, que generan problemas clíni-
cos para los que todavía no hay solución.
Para el psiquiatra de enlace aún es más rele-
vante la actual falta de conocimientos sufi-
cientes que permita establecer un puente
entre los factores fisiológicos y psicológicos
relacionados con los síntomas del sistema
reproductor. Este capítulo se centra en los
elementos más importantes de la psicología
reproductora, así como en los diagnósticos
psiquiátricos, situaciones y tratamientos es-
pecíficos de la obstetricia y la ginecología.
La identidad sexual, que actualmente se
considera que se establece durante el se-
gundo año de vida, está íntimamente rela-
cionada con la capacidad de mantener rela-
ciones sexuales y de reproducirse (Notman,
1991). La atribución de un sexo en el mo-
mento del nacimiento, o incluso antes con
el uso de técnicas prenatales, ejerce un efec-
to significativo sobre cada aspecto de la vida
social del niño. La mayoría de las personas
experimentan un considerable malestar
cuando no pueden identificar el sexo de
una persona. Como el sexo viene determi-
nado en la mayoría de los individuos por
sus genitales, todas las enfermedades y tra-
tamientos que afectan a estos órganos afec-
tan también la identidad del mdividuo y su
papel en la sociedad.
Los poderosos sentimientos suscitados
pui IOÍ oigaiiüb icpiüdui_LoiCi ¿>uu)aucu a
muchas convenciones sociales y al menos
en parte, determinan las experiencias emo-
cionales, incluyendo la modestia y la ver-
güenza, el atractivo sexual, la envidia, y la
autoestima. Una colecistectomía no posee el
mismo valor emocional o las mismas impli-
caciones interpersonales que una histerec-
tomía, cuyo significado emocional varía os-
tensiblemente de una mujer a otra y de un
contexto a otro.
La vida reproductora de una mujer viene
marcada por diferentes hechos clave: la me-
narquia, el primer coito, la concepción, los
diferentes partos y la menopausia. La mayo-
ría de las culturas marcan muchos de estos
acontecimientos con rituales y/o cambios
en la situación social, y en las responsabili-
dades que dan sentido a cada uno de estos
acontecimientos. Por ejemplo, la menarquia
se identifica en la mayor parte de las cultu-
ras como la frontera formal entre la niña y la
mujer; las chicas jóvenes esperan su menar-
quia como un signo de normalidad. En al-
gunas sociedades la primera menstruación
significa que la chica ya puede casarse. Al
mismo tiempo, el sentimiento de vergüenza
y los tabús asociados a la menstruación en
muchas culturas son temidos por muchas
chicas. Debido a que las hemorragias se
asocian a heridas y a dolor, las niñas que no
están preparadas para la menarquia como
una función normal de su cuerpo la experi-
mentan con considerable temor.
Al igual que ocurre con la menstruación,
el primer coito tiende a provocar sentimien-
tos ambivalentes (Lewis y Volkmar, 1990).
Como los genitales femeninos son internos
no pueden provocar la competencia ni la
comprobación de la normalidad que se ob-
serva en los chicos. La expectativa del pri-
mcr coilo suscila micdo al dolor físico y a la
revelación de anormalidad. El primer coito
causa un cambio anatómico permanente;
los problemas que aparezcan durante el
mismo, pueden complicar las futuras ex-
ploraciones ginecológicas. Por otro lado, la
capacidad de realizar un coito sin proble-
mas confirma la normalidad anatómica y es
otro indicador importante de madurez.
El siguiente estadio en el desarrollo es la
concepción, el embarazo o el parto. El de-
seo de concebir, gestar, dar a luz y criar a un
niño no es precisamente lo mismo que el
deseo de saber que se es capaz de hacerlo si
se quiere. Algunas mujeres se quedan em-
barazadas deliberadamente para comprobar
su fertilidad, pero sin la intención de llevar
su embarazo hasta el final. El ginecólogo
puede dar por sentado que una mujer que
ya ha tenido hijos, que ha llegado a cierta
edad, y/o que ha expresado su deseo de no
tener más hijos, presentará muy pocas reac-
ciones emocionales ante una intervención
quirúrgica que le provocará esterilidad. Es-
tos falsos presupuestos pueden provocar
graves problemas de comunicación, altera-
ciones psicológicas y una mala praxis médi-
ca. La tendencia de los ginecólogos a dar
por sentado que todas las mujeres son hete-
rosexuales ha causado que las mujeres les-
bianas lleguen a no realizar las consultas
médicas que necesitan.
El cese de las menstruaciones significa
que una mujer ha entrado en la categoría de
«mujer mayor». Muchos son los factores so-
ciales que dan forma a la experiencia de la
menopausia, y que confunden la investiga-
ción que se realiza sobre la relación entre la
menopausia y algunos síntomas psiquiátn-
cos. Generaciones de psiquiatras han creído
que la menopausia precipitaba una crisis
cxistcncial o trastornos psiquiátricos, p^iu
los estudios más recientes indican que no
existe ninguna asociación entre la depresión
clínica y la menopausia como aconteci-
miento fisiológico (Matthews et al., 1990;
McKinlayetal., 1987).
Los cambios hormonales que se produ-
cen durante el climaterio (tabla 22-1) se
asocian a episodios vasomotores conocidos
como «sofocos» y cambios en la lubricación
vaginal o en otras funciones. Para algunas
mujeres, estas olas de calor pueden interfe-
rir con el sueño, y de forma secundaria,
pueden provocar síntomas psicológicos. En
los últimos tiempos se ha pasado a «susti-
tuir» las hormonas «desaparecidas» por
hormonas exógenas (Ravnikar, 1992). Mu-
chos ginecólogos creen que la prescripción
de hormonas es la intervención más benefi-
ciosa que pueden ofrecer a sus pacientes. El
uso de estos estrógenos precisa que se reali-
cen biopsias uterinas periódicas, y la adi-
TABLA 22-1. Cambios hormonales durante
el climaterio
Disminuye la producción de estrógenos
Los niveles de progesterona no cambian
Aumenta la producción de la hormona estimuladora
de los folículos
Los niveles de hormona luteinizante no cambian
Disminuyen los niveles de prolactina
La producción de andrógenos no cambia
Adaptado de Droegemueller et al.. 1987.
~ión de progesterona causa sangrados pe-
riódicos que pueden ser incómodos y em-
barazosos para la mujer. El 60% de las mu-
¡eres que se someten a la «terapia hormonal
sustitutoria» no continúan con el trata-
miento tras el primer año (Ravnikar, 1992).
No existen datos sobre los efectos a largo
piazo ue muchos dc lcte ualamienLos Iioi-
monales que se prescriben actualmente. Sin
embargo, constantemente se envían mensa-
jes a los médicos y a las usuarias de que es-
tas terapias prolongarán la juventud y el
atractivo sexual (Apfel y Palmund, 1992).
Las mujeres cuyo «estatus» y principal
fuente de satisfacción dependen de su as-
pecto juvenil y de su capacidad para tener
hijos, así como las mujeres que desean que-
darse embarazadas y ser madres pero no
pueden, son vulnerables a la depresión en
el momento de la menopausia (Apfel y
Handel, 1993). Cuando los recursos y el
entorno de las mujeres les permiten contri-
buir de forma gratificante a la sociedad una
vez han terminado el período de crianza de
los hijos, la menopausia suele experimen-
tarse como un alivio de las hemorragias
mensuales, el parto y la crianza, así como
una oportunidad para expresar sus otros in-
tereses y talentos. En cualquier caso, la ima-
gen negativa de la menopausia persiste no
sólo entre los psiquiatras, sino también en-
tre los ginecólogos, que con frecuencia la
consideran un estado de deficiencia.
• SALUDDELAMVJERYSISTEMA
SANITARIO: TRADICIÓN Y CAMBIO
En los últimos años, la salud de las muje-
res se ha convertido en un objetivo de la in-
vestigación, de las leyes y del márketing
(Cotton, 1992a, 1992b). El gobierno y otras
instituciones sociales, incluyendo fundacio-
nes y patrocinadores de la salud, han seña-
lado la necesidad de aumentar el número y
la disponibilidad de los médicos de asisten-
cia primaria, más que de los médicos de es-
pecialidades y subespecialidades. Los obste-
Uas y giuccólogo^, uuya luriiiüción ¿c ccüLru
en el tratamiento drástico de las enferme-
dades, se consideran actualmente médicos
de asistencia primaria. En Estados Unidos,
sólo una minoría de mujeres recibe aten-
ción ginecológica regular. Casi una cuarta
parte de las mujeres embarazadas no recibe
ninguna atención médica durante el primer
trimestre del embarazo (Muller, 1990).
Muchas mujeres no saben explicar cómo
son sus síntomas ni dónde se encuentran.
No se les da ninguna orientación ni control
sobre los medios contraceptivos y no saben
colocar correctamente los diafragmas. Las
enfermedades de transmisión sexual son
una pandemia. Los tumores y las lesiones
malignas de mama y de cérvix no se diag-
nostican cuando todavía podrían tratarse
(Ciotti, 1992; Rimer y King, 1992). Los psi-
quiatras de enlace pueden subsanar necesi-
dades educativas de las pacientes, mejorar
la empatía de los obstetras y de los ginecó-
logos y potenciar la información y el bienes-
tar de las pacientes.
• DEFINICIONESDESÍNDROMES
YEPIDEMIOLOQÍA
Existe la creencia ampliamente extendi-
da entre las comunidades médicas y no mé-
dicas de que existe una relación entre los
acontecimientos reproductores de las muje-
res y la psicopatología. Esta creencia deriva
de la existencia de entidades nosológicas es-
pecíficas, que incluyen la depresión pospar-
to, la psicosis posparto y la tensión pre-
menstrual. Además, algunos trastornos,
como la seudociesis y la hiperemesis graví-
dica, son específicas del ámbito de la obste-
tricia y la ginecología.
DcsgruciadurncnLc, la iiivcsLigaCión cn
estas áreas plantea muchos problemas me-
todológicos. Las discontinuidades en la
atención médica hacen difícil el rastreo de
las respuestas a los acontecimientos repro-
ductores y a su tratamiento. Las pacientes
pueden recibir atención superficial tras una
breve hospitalización por una intervención
quirúrgica o un parto. El psiquiatra que
deba tratarlas después quizá no tenga nin-
guna información acerca del estado obsté-
trico/ginecológico de las mismas. Lal vez
aún es más grave pasar por alto variables
psicosociales críticas. No obstante, se ha in-
tentado determinar la incidencia, prevalen-
cia, cambios hormonales asociados, factores
de riesgo y signos y síntomas característicos
de diversos trastornos.
Trastornos del estado de ánímo
Se ha estimado que hasta un 80% de las
mujeres que acaban de dar a luz desarrolla
una alteración del ánimo relativamente leve
y autolimitada que en inglés se denomina
baby blues (Bagedahl-Strindlund, 1992; Ro-
senthal y O'Grady 1992). El llanto, la labi-
lidad emocional y la ansiedad comienzan
normalmente 3 días después del parto y
disminuyen a partir del séptimo día. Exis-
ten posibles explicaciones teóricas a partir
de los cambios hormonales del período
posparto, pero no se ha identificado ningún
marcador de riesgo hormonal ni ningún tra-
tamiento que sea efectivo.
Aproximadamente el 10% de las partu-
rientas experimenta un episodio depresivo
mayor durante este período (Apfel y Han-
del, 1993). Las opiniones difieren sobre si
los trastornos psiquiátricos del posparto
CüllSLiLüyCu CiiLiúaUCS UiSLiliLaS ú Í U Ü loá
mismos que pueden ocurrir en cualquier
momento de la vida (Hamilton, 1992).
Aspectos psíquíátricos específícos
de la obstetriría
Las consultas psiquiátricas que realizan
los obstetras y ginecólogos suelen ser debi-
das a la conducta de la paciente, su incapa-
cidad para aceptar o cumplir las recomen-
daciones médicas, la presencia de síntomas
que no responden ni a los diagnósticos ni a
los tratamientos habituales, cuestiones mé-
dico-legales o conflictos entre la paciente y
el equipo médico. Algunos equipos ambu-
latorios que atienden a las pacientes inclu-
yen un especialista en salud mental que
proporciona apoyo, evaluación y tratamien-
to, y que puede llevar a cabo las investiga-
ciones.
Las consultas que se realizan en los servi-
cios de obstetricia/ginecología a menudo
implican importantes decisiones sobre la
fertilidad y la maternidad. El tratamiento
psiquiátrico del período periparto puede
ejercer un impacto a largo plazo sobre el
vínculo madre-hijo y sobre las relaciones
posteriores. Los intereses del feto pueden
entrar en conflicto con los de la madre. Las
organizaciones profesionales especializadas
como el American College of Obstetricians
and Gynecologists y la American Psychia-
tric Association, han tomado posiciones so-
bre los conflictos entre los derechos del feto
y los de la madre. Ambas organizaciones
defienden que la autonomía de la mujer no
debe violarse por el hecho de estar embara-
zada (Brown et al., 1991). No obstante, la
realidad clínica presiona a los médicos res-
pecto a la¿ posibilidadcs dc scguir cstas
pautas éticas (p. ej., una mujer que abusa
de sustancias).
Esterilización voluntaria. La esterili-
zación femenina es una forma extrema de
controlar la natalidad. En estos casos, la
consulta psiquiátrica a menudo implica as-
pectos de la competencia para consentir. La
ansiedad relativa a la esterilizacion «irrever-
sible» se alivia con la disponibilidad de pro-
cedimientos cada vez más reversibles como
la implantación de bandas elásticas alrede-
dor de las trompas de falopio. No obstante,
la reversibilidad nunca está garantizada.
Las resistencias a la esterilización volun-
taria con frecuencia se deben a que existen
otras formas de contracepción que son efec-
tivas y reversibles. La falta de información
y/o la presencia de complicaciones médicas,
interpersonales y psicológicas significativas
las hacen realmente ineficaces en algunas
mujeres. La esterilización ofrece a la mujer
seguridad contra los embarazos, la libera de
las preocupaciones sobre métodos de con-
tracepción y elimina el miedo a que un em-
barazo no deseado pueda forzarla a elegir
entre el aborto o una maternidad no desea-
da. El psiquiatra de enlace debería estar
atento a la posibilidad de que la pareja mas-
culina haya presionado a la paciente a soli-
citar la ligadura de trompas. En algunas si-
tuaciones, la posibilidad de concepción es
la única motivación para el uso de preserva-
tivos, que protege a los dos miembros de la
pareja de infectarse con enfermedades de
transmisión sexual.
Los ginecólogos a menudo solicitan una
consulta psiquiátrica cuando una paciente
con un trastorno psiquiátrico mayor solicita
una esterilización. Los clínicos que no po-
sccn formación psiquiátrica pucdcn crccr
que una enfermedad psicótica per se ya con-
vierte a la paciente en una persona incom-
petente para dar su consentimiento (para la
discusión de los aspectos legales y éticos
v. cap. 6). El psiquiatra también puede aler-
tar al equipo de ginecología de que las pa-
cientes que sufren una depresión o tienen
problemas laborales pueden dar su consen-
timiento para la esterilización, pero pueden
arrepentirse más tarde.
Aspectos relativos a los tratamientos
de la infertilidad. En Estados Unidos se
estima que la infertilidad afecta a un 10%
de las parejas (Kraft et al, 1980). La inferti-
lidad no es un problema que tenga su base
en conflictos psicodinámicos. En la mayoría
de los casos se identifican etiologías anató-
micas o fisiológicas. La consulta psiquiátri-
ca puede solicitarse en casos de: a) infertili-
dad en pacientes con amenorrea relaciona-
da con trastornos de la conducta alimen-
taria y b) infertilidad en pacientes cuyas
prácticas sexuales son las responsables de
sus dificultades para concebir. Generalmen-
te, la consulta psiquiátrica se centra en ayu-
dar a los pacientes de los efectos, y no las
causas de la infertilidad. La incapacidad
para concebir o para llevar a término un
embarazo es una herida narcisista y una
profunda pérdida psicológica.
Los hombres pueden desear mantener en
secreto su infertilidad con más probabili-
dad, y las mujeres pueden desear más a me-
nudo hablar de ello con sus amigos y fami-
liares (Myers, 1990). Tanto las mujeres
como los hombres refieren que la infertili-
dad es estresante; sin embargo, las mujeres
la describen con más frecuencia como la
peor crisis vital que hayan experimentado
iiuiica. La simplc corisulta con cl psiquiatra
puede ser útil para abrir líneas de comuni-
cación y apoyo.
Las noticias que aparecen en los medios
de comunicación sobre las nuevas técnicas
de reproducción, no sólo han dado a cono-
cer al público las nuevas posibilidades, sino
que también han aumentado sus expectati-
vas más allá de lo que las tecnologías pue-
den proporcionar. Las pacientes experimen-
tan incertidumbre sobre cuándo buscar tra-
tamiento, qué especialista ir a visitar y
cuándo dirigirse a un médico de atención
primaria o a un especialista. Los tratamien-
tos como la fertilización in vitro presentan
una tasa de fracasos superior a la de éxitos.
El proceso de diagnóstico y tratamiento es
extremadamente largo, intenso e invasor. El
coito debe llevarse a cabo según un régimen
prescrito, el ciclo menstrual y la ovulación
se manipulan con hormonas exógenas, se
extraen óvulos de la mujer, y el hombre
debe donar semen procedente de la mastur-
bación.
Las mujeres infértiles y sus compañeros a
menudo se sienten privados de su intimi-
dad sexual: la actividad se ha reducido a fi-
nes procreadores. Cada ciclo menstrual o
ciclo de tratamiento aumenta las esperanzas
y la excitación ante un posible embarazo, y
lo más frecuente es que termine en una de-
cepción.
El psiquiatra puede ser de ayuda al equi-
po de infertilidad para tratar a los pacientes
—o a los miembros del equipo médico
que no desean interrumpir el tratamiento a
pesar de los fracasos repetidos. El aumento
del número de centros que tratan la inferti-
lidad también ha llevado a la creación de
unas normas para iniciar y acabar los pro-
gramas de tratamiento. El asesoramiento
psicoiOgico pucu.c potcnciar i¿ capacidadi
de las pacientes para comunicarse y para
utilizar sus propias fuentes de apoyo psico-
social; los grupos de apoyo son especial-
mente beneficiosos (Stewart, 1992).
El tema de la maternidad puede suponer
el establecimiento de nuevas constelaciones
familiares. Por ejemplo, madres que gestan
embriones para sus hijas, mujeres que ges-
tan o donan óvulos para otras parejas con
las que no les une ningún parentesco, y pa-
rejas divorciadas que pueden emprendei
una batalla legal por la «custodia» de IOÍ
embriones congelados. A veces se consulti
a los profesionales de la salud mental y sí
les pide que ejerzan de guardianes de custO'
dia en el contexto de estas y otras formas de
maternidad que resultan emocionalmentí
muy delicadas, que pueden conllevar ur
riesgo físico y salirse de las vías ortodoxas
Por desgracia, se dispone de muy poca
bibliografía científica sobre las pautas a se-
guir en estos casos. El sentido común indi-
caría que el psiquiatra debería determinar si
la paciente sufre algún trastorno que pueda
interferir con su capacidad para tomar una
decisión informada, facilitarle el acceso a
toda la información relevante y ayudarla
a revisar sus alternativas, valores y circuns-
tancias.
Embarazo en adolescentes. Aproxi-j
madamente el 10% de las mujeres de Esta-
dos Unidos concibe durante sus años de
nstituto (Childrens Defense Fund, 1988; quiátrica son recursos que deben estar dis- partir empáticamente con la paciente los re- el de la propia madre. Esta acción puede no
iayes, 1987). Ésta es la frecuencia más alta ponibles. Una mujer puede experimentar sultados negativos de los tests de embarazo ser legal; el derecho de un individuo a re-
le embarazos en adolescentes que se da en sensación de pérdida a pesar de que el abor- y los exámenes con ultrasonidos; la con- chazar un procedimiento necesario para
:1 mundo desarrollado. Aunque en algunas to haya sido elección suya. Las mujeres con frontación abierta con la paciente puede conservar su salud o incluso su vida está re-
;ociedades el embarazo de las adolescentes mayor riesgo de trastornos psiquiátricos producir que ésta busque atención médica conocido. En el caso del abuso de sustan-
:s algo que se contempla y se apoya, en Es- tras el aborto son las mujeres que experi- en otro lugar. cias durante el embarazo, la American Psy-
ados Unidos exige una dotación de medios mentan una ambivalencia paralizante, las chiatric Association propone que se adapte
jSicoiogiüos y iiiatciiaics quc spcnas pucu.c quc cstán somctidas a prcsioncs cxtcmas, Hipcrcmcsis gravídica. En auscncia más una postura terapéutica dc urgcnó^
)roporcionarse. Las intervenciones preven- las que tienen una historia previa o presente de estudios prospectivos metodológicamen- que un enfoque punitivo.
ivas más eficaces son las clínicas de salud de trastornos psiquiátricos, o las que han te adecuados, es difícil saber si los senti-
:n el mismo centro educativo. Hasta el mo- sufrido abortos por problemas genéticos mientos negativos sobre el embarazo cau- Ansiedad mórbida asociada al embara-
nento muy pocas adolescentes utilizan re- u otras indicaciones médicas (Blumenthal, san náuseas y vómitos o viceversa. Los vó- zo. Dada la tendencia de la sociedad occi-
^ularmente los métodos contraceptivos an- 1991). La consulta debe incluir una evalua- mitos asociados a los cambios electrolíticos dental contemporánea a sobrevalorar la del-
es de su primer embarazo. ción de las circunstancias que rodearon el y a la incapacidad para mantener una hidra- gadez en las mujeres, no es de extrañar que
En todos los estados, las menores emba- aborto. Una mujer puede haber sido aban- tación y nutrición adecuadas, se caracteri- algunas teman los cambios corporales
azadas pueden obtener atención obstétrica donada por su pareja, violada, o haber reali- zan por una hiperemesis que puede reque- que supone el embarazo. Este temor puede
' tomar decisiones sobre esta atención sin la zado el aborto en condiciones ilegales y de rir hospitalización y administración paren- impedir que se siga una dieta nutritiva. Las
íecesidad del consentimiento de los padres. inseguridad, con grandes deficiencias eco- teral de líquidos y electrólitos. Actualmente pacientes con una historia previa o presente
:1 psiquiatra que visita a una adolescente nómicas y psicológicas. se cree que existen factores neurohormona- de trastorno de la conducta alimentaria tie-
:mbarazada debería trabajar con ella para les y emocionales implicados en esta pato- nen un riesgo elevado. En los casos leves, la
lecidir si podría o no beneficiarla implicar logía. La psicoterapia de apoyo, las técnicas asistencia psiquiátrica puede tranquilizarlas.
t los padres o a algún tutor. Con frecuencia, Complicaciones psíquíátricas de relajación y el tratamiento sintomático Las que sufren una ansiedad más grave pue-
os padres responderán más constructiva- del embarazo suelen ser de gran ayuda. den requerir psicoterapia o incluso hospitali-
nente de lo que pueda imaginar la pacien- zación, si no se consigue la ganancia de peso
e, pero a veces sus temores de recibir malos Seudociesis. La seudociesis, que ya Falta de cumplimiento de las recomen- necesaria para garantizar la vida del feto.
ratos o el aislamiento familiar estarán bien fue descrita por Hipócrates, es un trastorno daciones obstétricas. Los embarazos com- El no cumplimiento de las prescripciones
undados. Aproximadamente la mitad de que se caracteriza por la creencia de la mu- plicados pueden suponer riesgos sustanciales o la ansiedad paralizante durante el emba-
odos los embarazos adolescentes terminan jer de que está embarazada y la manifesta- para las madres, que las pacientes pueden razo pueden ser el resultado de un temor
:n un aborto espontáneo o terapéutico, el ción de los signos y síntomas relacionados malinterpretar o negar. Sus decisiones o sus mórbido al parto. Aunque los cursos de
1-5% en el nacimiento de un niño que criará con el embarazo, como náuseas y vómitos, comportamientos parecen extravagantes o preparación al parto son útiles para reducir
a propia madre, y sólo el 5% finaliza en el aumento del volumen abdominal, ameno- autodestructivos a ojos de los especialistas el miedo a través de una actitud más activa
íacimiento de un niño que será dado en rrea y cambios objetivos en la apariencia de que las tratan. También resulta difícil propor- (Walcher, 1992), la realidad y la inminencia
idopción (Hayes, 1987). los senos y del cérvix. No existen ideas deli- cionar atención a una mujer cuyo comporta- del parto puede precipitar ansiedad aguda
rantes o alucinaciones asociadas y no se de- miento puede amenazar el bienestar del feto. en pacientes vulnerables. Una historia com-
Aborto. No existen evidencias de que tecta ningún otro trastorno psiquiátrico. En A veces el clínico se ve tentado a coaccio- pleta de las actitudes y mitos culturales y fa-
a mayoría de las mujeres que abortan vo- algunos casos, los hallazgos coinciden con nar a la paciente para que se someta a todos miliares, y de la experiencia previa de la pa-
untariamente —incluyendo las menores de la persistencia de un cuerpo lúteo (es decir, los controles y pruebas necesarios durante ciente sobre la atención obstétrica y gineco-
:dad— necesiten asistencia psiquiátrica o los niveles de gonadotropinas, hormona lu- el embarazo. Los servicios de obstetricia lógica, revelará generalmente la fuente de
:xperimenten secuelas psiquiátricas (Russo teinizante y prolactina están elevados). Los pueden intentar presionar al psiquiatra para este problema. Las técnicas de relajación
^Zierk, 1992; Stotland, 1992). En cualquier factores psicodinámicos también pueden ser que hospitalice a las pacientes de forma in- y la hipnosis son dos procedimientos que
:aso, el asesoramiento y la derivación psi- importantes. El equipo médico debe com- voluntaria, más por el bien del feto que por pueden ser útiles.
 Descompensación psiquiátrica aguda
;n una paciente embarazada. A pesar de
a prevalencia de los trastornos psiquiátri-
:os, las historias rutinarias de los servicios
le obstetricia/ginecología normalmente
jmiten cualquier cuestión sobre los sínto-
nas psiquiátricos. Por tanto, los síndromes
Dsiquiátricos pucden «surgir» súbitamcntc
i convertirse en una urgencia: pacientes
;mbarazadas que se golpean en el abdo-
nen, mujeres que en el proceso del parto
jresentan síntomas psicóticos, o madres
:me han dado a luz recientemente y que son
ncapaces de asumir el cuidado de sus be-
3és. Estos problemas a veces se ven exacer-
Dados por la tendencia de los obstetras a
nterrumpir las medicaciones psicotropas
—sin la consulta psiquiátrica pertinente o
;in el uso de otras formas alternativas de
ratamiento— por miedo a la teratogenei-
iad. Un psiquiatra de enlace puede evitar
nuchbs de estos desastres convenciendo al
:quipo de obstetricia/ginecología para que
ncluya en la entrevista inicial breves pre-
»untas de tipo psiquiátrico.
Las decisiones sobre el uso de medica-
nentos psicoactivos (tabla 22-2) se toman
le acuerdo con la paciente. Los riesgos de la
nedicación y de los trastornos psiquiátricos
10 tratados deben sopesarse con los benefi-
:ios del tratamiento. Los trastornos psicóti-
:os, afectivos o de ansiedad ejercen efectos
íignificativos sobre el desarrollo fetal y el
jarto (Chang y Renshaw, 1986); influyen
:n la nutrición maternal, el sueño, la circu-
ación, el abuso de sustancias, el cumpli-
niento a los consejos médicos, el ejercicio y
)tros parámetros fisiológicos y comporta-
nentales (Apfel y Handel, 1993). Mientras
rue algunas pacientes o sus médicos pue-
len insistir en la continuación o la inte-
rrupción de la medicación, la mayoría pre-
ferirán un plan que combine un mínimo de
medicación y una potenciación de otras
modalidades terapéuticas, incluyendo la
atención a los demás miembros de la fami-
lia, las visitas ambulatorias frecuentes y la
hospitalización si fuese necesario.
La tabla 22-3 incluyc las rccomcndacio-
nes para la consulta psiquiátrica durante el
parto. Incluso bajo el estrés de esta situa-
ción, habitualmente es posible conseguir
que la paciente se calme.
Duelo en el posparto. Del mismo
modo que ocurre con la depresión y la psi-
cosis posparto, las mujeres pueden experi-
mentar reacciones de duelo tras un parto
complicado, tras el nacimiento de un niño
con algún defecto congénito o tras la muer-
te del embrión, del feto o del bebé ya naci-
do. Algunas veces el duelo posparto se
complica con una sensación de que el cuer-
po de la mujer no ha funcionado normal-
mente, poniendo a su hijo en una situación
de riesgo, o por la experiencia de rabia ha-
cia el bebé por causarle un gran sufrimiento
emocional y físico. El parto de un niño con
defectos, un niño muerto o a punto de mo-
rir, en cualquier momento de la gestación,
también desencadena sentimientos de ma-
lestar, de fracaso, de culpa y de vergüenza.
El apoyo que puede ofrecer el sistema sa-
nitario en el momento de la muerte perina-
tal es un factor clave para ayudar a la madre
y al padre a adaptarse a la pérdida (Benfield
et al, 1978; Knapp y Peppers, 1979; Mu-
rray y Callan, 1988). El médico puede com-
plicar la situación emocional con preguntas
sobre la historia famüiar y los comporta-
mientos prenatales, que desencadenen sen-
timientos de responsabilidad y aumenten
TABLA 22-2. Uso de sustancias psicotropas en el embarazo: riesgo de los diferentes fármacos
Factor de riesgo
Agente según la FDA Comentarios
Antidepresivos
Litio D Sospechas de teratogeneidad en el primer trimestre, espe-
cialmente anormalidades cardiovasculares, incluyendo
la anomalía de Ebstein
Toxicidad autolimitada en los recién nacidos
Eviuu duiuiiLc cl priiuci LiiuicsUc ) cl pcriouo ímncüiala-
mente anterior al término
Contraindicado durante la lactancia
Fluoxetina ND ¿Mayor riesgo de aborto espontáneo?
No se ha informado del riesgo de malformaciones mayores
Amitriptilina D No se ha informado de teratogeneidad
¿Abstinencia en el neonato?
Evitar durante el primer trimestre
Imipramina D Se ha informado de muy pocas malformaciones raras
Abstinencia en el neonato
Evitar durante el primer trimestre
Clomipramina D Morbilidad tóxica neonatal
Fenelcina (IMAO) C Mayor riesgo de malformaciones
Evitar durante el embarazo debido a la posibilidad de crisis
hipertensivas
Neurolépticos
Clorpromacina (fenotiacina) No hay evidencias concluyentes de teratogeneidad
Evitar durante el parto; posible hipotensión
Evitar en el período inmediatamente anterior al término;
abstinencia neonatal
Segura si se utiliza ocasionalmente a dosis bajas
No recomendada en el primer trimestre
Se ha informado de su uso sin efectos negativos
Haloperidol (butirofenona)
Hipnótico-sedantes
Diacepam (benzodiacepina) Puede ser teratógeno; dos síndromes principales
Síndrome del «bebé blando» (floppy baby) (hipotonía,
letargia, dificultades en la succíón)
Síndrome de abstinencia (temblores, irritabüidad, suc-
ción vigorosa, hipertonicidad)
No recomendado durante la lactancia
IMAO, inhibidor de la monoaminooxidasa; ND, no designado; los factores de riesgo de la FDA (A, B, C, D, X) han sido asignados por la
Food and Drug Administration a todas las sustancias en función del riesgo que suponen para el feto.
La categoría C indica que los estudios con animales muestran un efecto adverso sobre el feto o que no existen estudios en animales o muje
res. El fármaco sólo deberia utilizarse si los beneficiosjibtenciales justifican el riesgo potencial para el feto.
La categoría D indica que existen evidencias de riesgo para los humanos, pero que los beneficios pueden ser superiores al riesgo en algunas
situaciones.
Briggsetal., 1990; Mortola, 1989, y Pastuszaket al, 1993.
las tensiones familiares. Los padres debe- las características de normalidad, y los pa-
rían tener la posibilidad de ver y tocar al dres podrían destapar y tocar al bebé si io
bebé fallecido. En éste se deberían destacar deseasen. Un profesional cualificado debe-
 \BLA 22-3. Claves para la consulta psiquiátrica
trante el parto
Determinar el nivel premórbido de inteligencia,
salud psicológica y actividad psicosocial
Observar la interacción entre la paciente y el
equipo médico
• ¿Se deja a la paciente sola flsica o psicológi-
camente?
• ¿Está el equipo médico preocupado única-
mente por los instrumentos de control?
• ¿Ha irritado la conducta de la paciente al
equipo médico?
• ¿Se ve a la paciente sobrepasada por los me-
canismos de afrontamiento?
Evaluar los signos y síntomas de intoxicación
aguda o abstinencia de sustancias psicoactivas
Ayudar a la paciente a que se centre en un solo
especialista
• Permanecer en la línea directa de su visión
• Sostener su mano
• Hablar en tono suave y amable
• Preguntarle qué le preocupa y qué clase de
ayuda necesita
• Realizar un examen del estado mental si la
paciente no parece entender lo que se le
plantea
Obtener del equipo obstétrico información sobre
el estadio del parto, complicaciones, plan de tra-
tamiento y pronóstico
• Asegurarse de que la paciente entiende esta
información
ía explicarles los hallazgos físicos y señalar-
:s los puntos de normalidad, pero no en-
rometerse en la propia asimilación familiar
lel suceso.
El obstetra y el psiquiatra de enlace pue-
len revisar los acontecimientos del parto
on la familia para atenuar sus respuestas
mocionales y averiguar las preferencias de
a paciente/madre: ¿desea estar sola?, ¿desea
_
er a personas que no son de la familia?,
desea tener a alguien siempre con ella?, ¿le
;ustaría ver a algún sacerdote y ocuparse de
os trámites del funeral?
Los padres consideran que coger al niño
' hablar con él, incluso cuando está muer-
to, cumple algunas de las obligaciones que
sienten que tienen como padres. El asesora-
miento psicológico a la pareja en el momen-
to de la pérdida y en intervalos como las
6 semanas, 6 meses y 1 año más tarde, po-
tenciará la comunicación y la recuperación,
y permitirá la identificación y el tratamiento
dc las cümplicacioncs psicológicas.
Los padres de un bebé que ha nacido con
defectos deberán seguir con su vida de un
modo muy doloroso. Deben vivir con el re-
cuerdo constante de su «fracaso reproduc-
tor». El grado de malestar que esto imponga
depende de sus creencias religiosas, sus re-
cursos económicos y sociales, sus estrate-
gias de afrontamiento, sus relaciones perso-
nales y ia naturaleza del defecto del niño y
de su tratamiento.
Aspectos relacionados con la custodia
posparto. Muchas veces se solicita la
consulta psiquiátrica en el posparto cuando
la historia o los comportamientos previos
de la paciente cuestionan su capacidad para
responsabilizarse del neonato. En la mayor
parte de Estados Unidos la acogida es un re-
curso poco disponibie, y es probable que
interrumpa el vínculo con las figuras paren-
tales (American Academy of Pediatrics,
Committee on Early Childhood, Adoption,
and Dependent Care, 1993). La existencia
de un trastorno psiquiátrico, incluso cuan-
do es grave, no siempre es un impedimento
para una maternidad adecuada. En algunos
casos, el servicio de consulta y el psiquiatra
pueden concluir que una madre con un
trastorno psiquiátrico es incapaz de cuidar
a su hijo. Aun en estos casos, los servicios
sociales suelen ser reticentes a asumir la
custodia a menos que o hasta que se haya
demostrado algún daño en el niño.
Además de la historia psiquiátrica habi-
tual y del examen del estado mental, el psi-
quiatra debe centrarse en la evaluación de la
capacidad de la paciente para reconocer las
necesidades del recién nacido y de satisfa-
cerlas. A menos que exista una evidencia de
peligro inmediato para el niño, la inter-
acción madre-hijo dcbc potcnciarsc al má-
ximo en el hospital, bajo una supervisión
cercana, y documentada por los obstetras,
equipo de enfermería y psiquiatra. Tras el
alta hospitalaria, deberían realizarse todos
los esfuerzos posibles para movilizar las
fuentes de apoyo médico, psiquiátrico y so-
cial a la madre y al hijo. Los hospitales tie-
nen autoridad legal para asumir la custodia
protectora en casos en que se sospecha de
malos tratos hacia los niftos.
Pacientes con historia de enfermedad
psiquiátrica. En algunos casos, la histo-
ria de enfermedad psiquiátrica previa es el
factor que motiva la consulta psiquiátrica.
La enfermedad psiquiátrica sigue siendo
aún hoy un estigma que distancia a muchos
médicos de sus pacientes.
Atención aguda/emergencias. Los gi-
necólogos y obstetras no solicitan muy a
menudo la intervención de un psiquiatra en
los casos de emergencia; a menos que la pa-
ciente manifieste un comportamiento muy
perturbado, las exigencias de una situación
de emergencia distraen la atención clínica
de los aspectos psiquiátricos. La amenaza
de suicidio de una paciente es muchas ve-
ces el único acontecimiento para el que se
solicita una visita psiquiátrica de urgencia.
En los servicios de urgencias y en las
consultas ambulatorias se presentan mu-
chos casos de violación, malos tratos y otras
formas de violencia. Hasta hace muy poco,
la asistencia que recibían las víctimas de
una violación exacerbaba sus heridas psico-
lógicas; muchas mujeres no eran creídas, se
las interrogaba y se las examinaba excesiva-
mente. Los datos indican que se realizan re-
lativamente pocas acusaciones de violación
sin fundarnento (Hursch, 1977^ Fl riesm
de acusación falsa, aunque es real, es mu-
cho menor que el riesgo de traumatizar
nuevamente a la víctima con insinuaciones
sobre su falta de sinceridad. Muchos cen-
tros sanitarios han mejorado mucho sus sis-
temas de evaluación y cuidados para hacer
frente al problema de la violación. Entre es-
tas mejoras se incluye la presencia de un
abogado que acompaña a la paciente (si ella
lo desea) a lo largo de todo el procedimien-
to, independientemente de que sea de día o
de noche. El abogado sigue a disposición de
la paciente una vez realizada la evaluación,
y puede derivarla a otro profesional cualifi-
cado si fuese necesario. El abogado ayuda a
la paciente a comprender el proceso de su
examen; la atención médica debe incluir la
revisión sistemática de la información fo-
rense, con datos sobre las muestras de líqui-
dos presentes en los genitales, el vello púbi-
co de la víctima y del agresor, y la docu-
mentación sobre las lesiones. El proceso, in-
cluso cuando se lleva a cabo de una forma
sensible, es sumamente desagradable para
la paciente, pero es vital para la identifica-
ción posterior del agresor. Las pruebas para
detectar una posible infección por VIH y
otras enfermedades de transmisión sexual
también son un recordatorio doloroso de
las posibles secuelas infecciosas del agresor.
La insensibilidad y los errores de concepto
de los profesionales que atienden a estas víc-
timas están relacionados con la total falta de
:onocimientos sobre la conducta típica de las
íctimas de agresiones. El shock emocional
' los intentos desesperados de autocontrol
como, p. ej., el rechazo de la paciente a so-
neterse a la exploración), muchas veces se
nalinterpretan como una evidencia de que la
igresión no se ha realizado. Los profesionales
le ia salud y de la ley pueden enfadaise viii-
)lemente por la falta de evidencias cuando la
áctima se baña, se ducha o destruye objetos
rue se han convertido en estigmas de la agre-
ión. La tendencia de las víctimas a culparse a
í mismas —por su conducta sexual pasada,
)or estar «en el peor lugar en el peor mo-
nento», por no tomar las suficientes medidas
le seguridad, por quedarse a solas con el agre-
;or— se une a la negación y a la tendencia de
nuchos profesionales de la salud a pensar
rue la víctima «se lo ha buscado».
Las víctimas de una violación presentan
m riesgo importante de vivir sus vidas de
ma forma muy restringida y aislada. La psi-
:oterapia puede prevenir complicaciones
¡raves (Rose, 1993).
Las víctimas de abusos sexuales, psicoló-
^icos y/o físicos pueden presentarse en los
;ervicios de urgencias con enfermedades in-
lamatorias pélvicas, otras infecciones gine-
;ológicas y lesiones inespecíficas o que no
)arecen estar relacionadas. Los profesiona-
es del servicio de urgencias con frecuencia
;e olvidan de preguntar sobre la violencia
loméstica (Kurz y Stark, 1988; Warshaw,
1989). Algunos pueden aceptar las explica-
:iones sobre las lesiones sin que les preocu-
)e lo peculiares que son. I_a paciente es en-
áada de vuelta a un entorno de abusos que
a coloca en una situación de riesgo grave
)ara posteriores lesiones e incluso para la
nuerte. La incidencia de violencia domésti-
:a aumenta durante el embarazo.
Las pacientes que aparecen con lesiones
de origen dudoso deben ser entrevistadas en
privado, lejos de la pareja de la que se sospe-
chan los abusos y que podría atemorizarlas,
por un profesional empático que les pregun-
te específicamente acerca de la violencia, y
les ofrezea información sobre las posibles
ayudas a niujeies maltratadas. Muchas dc
estas mujeres frustran a los profesionales al
negar que son víctimas de la violencia y re-
chazar las ayudas en un primer momento.
Posteriormente, sin embargo, son capaces
de colaborar más y de trabajar por su liber-
tad. El interés y la información que se les
proporcione puede salvar sus vidas.
Virus de la inmunodeficiencia humana
y otras enfermedades de transmisión se-
xual. Junto a sus implicaciones en un
servicio de urgencias, el VIH y las demás
enfermedades de transmisión sexual pue-
den ser causa de consulta psiquiátrica debi-
do a la ansiedad que generan. Aunque las
mujeres constituyen el grupo de personas
infectadas por VIH que crece más rápida-
mente, se sabe relativamente poco de las
manifestaciones diferenciales y de los cur-
sos naturales de la enfermedad entre los
dos sexos. En general, las mujeres mueren
antes que los hombres una vez se ha reali-
zado el diagnóstico (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 1992).
Las mujeres tienden a ser diagnosticadas
cuando la enfermedad ya está más avanza-
da, y por tanto ha disminuido su acceso a
la terapia antiviral, son mayores en el mo-
mento de la infección, o presentan otros
factores de riesgo concurrentes (Lemp et
al, 1992). Las presentaciones ginecológi-
cas frecuentemente pasan inadvertidas. El
SIDA y la infección por VIH también pue-
den presentarse con síntomas psiquiátricos
(v. cap. 26).
Debido a que las mujeres infectadas por
el VIH presentan el riesgo de transmitir el
virus al feto, muchas veces son tratadas
como vectores y no como pacientes. Los es-
fuerzos de la sociedad por desaconsejar a las
mujcrcs infcctadas por el VIH que tengan
hijos, pueden entrar en conflicto con su ne-
cesidad psicológica de disfrutar de los place-
res normales de la maternidad y de criar
unos hfjos que sobrevivan a su muerte. Las
mujeres infectadas con VIH generalmente no
han recibido muy buen trato de los servicios
sanitarios y les resulta difícil obtener un ser-
vicio de control de natalidad o aborto cuan-
do lo desean. Las pacientes y los profesiona-
les que las tratan, incluyendo al psiquiatra,
pueden experimentar sentimientos de ira,
resentimiento y desesperación desencadena-
dos por los estragos de la enfermedad.
La transmisión del VIH a las mujeres
normalmente se produce a través de com-
partir agujas intravenosas y a través de los
contactos heterosexuales con hombres bise-
xuales y/o que abusan de sustancias por vía
intravenosa. Aunque las agujas limpias y los
preservativos pueden ayudar a prevenir la
transmisión, su utilización presupone no
sólo información, sino también el acceso a
este material y una actitud asertiva. Las mu-
jeres adictas al crack con frecuencia recu-
rren a la prostitución y no están en posición
de exigir a sus parejas el uso de preservati-
vos. Muchas mujeres cultas, bien informa-
das y con una buena situación económica
se sienten incapaces de insistir a sus parejas
para que utilicen los preservativos. El psi-
quiatra debe preguntar a la paciente sobre
sus sistemas de contracepción o de protec-
ción ante las enfermedades de transmisión
sexual, y trabajar con ellas para vencer cual-
quier reticencia a autoprotegerse.
Aspectos psicológicos de la neoplasia
ginecológica. Las neoplasias ginecológi-
cas oscilan en cuanto a letalidad e inciden-
cia desde los frecuentes y benignos miomas
utermos a !os raros teratomas y a los carci
nomas de ovario. Las pacientes reaccionan
con las respuestas normales ante cualquier
cáncer: miedo, negación, ira, vergüenza y
estrategias de afrontamiento. Las neoplasias
de los órganos reproductivos provocan cul-
pa y vergüenza sobre la conducta sexual pa-
sada, así como sobre la disfunción sexual y
reproductora actual. La falta de atención
médica al significado psicológico de los ór-
ganos individuales se refleja en términos
como la histerectomía total: la razón por la
que también se extraen los ovarios y las
trompas de falopio no siempre se les aclara
a las pacientes, que se sienten traicionadas y
castradas.
Los tratamientos para el cáncer ginecoló-
gico pueden complicarse en algunas muje-
res por el sentimiento de mutilación y pér-
dida de la identidad sexual. Siempre se
aconseja que se incluya a la pareja sexual en
las sesiones de asesoramiento. Todos deben
estar convencidos de que el cáncer no es
contagioso, y deben aprender habilidades
sexuales alternativas para el período de re-
cuperación.
Menopausia. Como ya se ha comenta-
do anteriormente en este capítulo, la meno-
pausia no se asocia con una mayor inciden-
cia de trastornos psiquiátricos (Holte, 1992;
Sherwin, 1993). No obstante, las pacientes
pueden derivarse a consulta psiquiátrica
con la idea de que sus síntomas están rela-
cionados con esta fase reproductora. En es-
tos casos está indicado realizar una evalua-
ción ginecológica, médica y psiquiátrica
completa.
Trastornos de la conducta alimentaria.
Las pacientes con una historia de trastornos
dc la conducta alimcntaria pucdcn prcscntar-
se en la consulta de ginecología/obstetricia
bien porque el especialista es su médico de
cabecera, o bien porque su trastorno de la
conducta alimentaria afecta al sistema repro-
ductor. Una presentación clásica es la pacien-
te amenorreica que es visitada en un centro
de ginecología/endocrinología/infertilidad. La
mayoría de las pacientes en fases agudas de
anorexia y bulimia niegan que estén enfer-
mas. Dadas las presiones sociales sobre las
mujeres para mantenerse muy delgadas, in-
ciuso los médicos pueden pasar por alto la
patología psiquiátrica de la paciente hasta que
se convierta en una situación de urgencia.
• CONCLUSIÓN
La consulta psiquiátrica en obstetricia y
ginecología comprende un fascinante con-
junto de desafíos éticos, científicos, educati-
vos y clínicos. Abarca desde el nacimiento
hasta la muerte. La especial significación
psicológica de la sexualidad y la reproduc-
ción aumenta la respuesta emocional de
cada aspecto del cuidado ginecológico y
obstétrico. Diversas organizaciones y publi-
caciones se han unido para crear fuentes de
recursos para el especialista y para ia pa-
ciente. Los profesionales de la obstetricia y
la ginecología aprenden y practican presio-
nados en gran medida por el tiempo, la res-
ponsabilidad legal y la inminencia de las ur-
gencias médicas, además de las necesidades
psicológicas de sus pacientes. Los psiquia-
tras de enlace, familiarizados con los aspec-
tos médicos y psicológicos de la obstetricia
y de la ginecología, y sensibles a las situa-
ciones que se presentan entre las pacientes
y los obstetras/ginecólogos, pueden colabo-
rar a supcrar las crisis, aliviar cl sufrimicnto
y la discapacidad, y potenciar la salud de las
futuras generaciones.
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