NIÑOS
No parece que existan suficientes razones para hablar
de trastornos de ansiedad característicos de la infancia y/o
adolescencia. Muchos de los trastornos que en épocas
pasadas se consideraban específicos de estas edades, ahora
se sabe que no se diferencian de los trastornos que se dan
en las edades adultas. Las excepciones parecen ser el TAS
y el Mutismo selectivo.
Son una de las patologías más frecuentes en niños y
adolescentes y, al igual que en el adulto, menos estudiadas.
Las cifras de prevalencia oscilan entre el 6% y el 20% en
función de lo estrictos que sean los criterios de
diagnóstico. En la sociedad, en general, existe la creencia
de que los niños se adaptan con mucha facilidad a los
problemas ambientales y que los conflictos internos y las
quejas no son sino una forma de intentar llamar la atención
de los padres por, la mayorías de las veces, celos con los
hermanos.
La presencia de miedos en la infancia y en la niñez es
la norma. Estos miedos oscilan entre la ansiedad ante los
extraños y el miedo a eventos naturales como las tormentas
o a situaciones sociales relacionadas con la escuela o con
programas de televisión o cuentos. Estos miedos suelen ser
adaptativos y, la mayoría de las veces, se resuelven con la
intervención de los padres o de los profesores. Sólo cuando
los miedos interfieren con la capacidad adaptativa del niño
o de la familia deben ser evaluado desde el punto de vista
de la psiquiatría infantil.
En niños y adolescentes se han descrito los mismos
subgrupos diagnósticos relacionados con la patología de la
ansiedad que han sido descritos en los adultos aunque hay
que remarcar que en los periodos pre-escolares la
definición y delimitación de estos subgrupos diagnósticos
es mucho más complicada.
En las clasificaciones anteriores al DSM-IV a los niños
y adolescentes con trastornos de ansiedad se les podía
clasificar usando diagnósticos que pertenecían tanto a un
apartado específico de “trastornos de inicio en la infancia,
la niñez o la adolescencia” como al apartado específico de
“trastornos de ansiedad” que se definía por criterios de
psiquiatría de adulto. Al grupo específico de trastornos de
inicio en la INA pertenecen los trastornos de ansiedad por
separación y el mutismo selectivo. El otro trastorno,
llamado trastorno por ansiedad excesiva, se ha integrado
en el de trastornos de ansiedad generalizada típica del
adulto aunque con la especificación de TAG de inicio en la
infancia.
Tras el nacimiento, un bebé ya es capaz de experimentar
miedos, de asustarse ante determinados estímulos. A partir
de los 6 meses de edad ya puede empezar a inquietarse,
llorar, desasosegarse ante la desaparición de la madre de su
campo de visión. Es una manifestación primera de la
vinculación que se está estableciendo y de las
consecuencias de la aparente ruptura del vínculo. Se trata
de la ansiedad por separación normal. Muy poco después
su desasosiego puede ser evidente ante personas extrañas.
Se trata de un progreso en su desarrollo perceptivo, con
respuestas emocionales diferenciadoras entre lo habitual y
lo desconocido. La exageración patológica, desadaptadora,
interferente, de miedos, ansiedad por separación y
ansiedad ante el extraño, describe bastante bien los
diferentes cuadros de ansiedad patológica que
experimentan niños y adolescentes (y adultos). Este
apartado se limitará a describir de forma resumida los
trastornos de ansiedad más importantes.
ANSIEDAD / MIEDO / FOBIA: complejo patrón de
reacciones ante la percepción de una amenaza.
Sus consecuencias negativas pueden afectar más que en
la vida adulta al interferir con el proceso de crecimiento y
maduración e interferir en lo social, escolar, personal y
familiar del niño, pudiendo evolucionar hacia patologías
más severas.
TIPOS DE RESPUESTA:
1. Fisiológica (ej., cambios en la frecuencia cardíaca,
tensión muscular, molestias de estómago). La rama
simpática del SNA produce un importante incremento de
la activación vegetativa (que se traduce en cambios
corporales molestos. Ej. aumento de la conductancia de
la piel (sudoración), aumento de la actividad
cardiovascular (aumento de la presión arterial y de la tasa
de pulso, variación del color de la piel, sofocos…),
aumento de la tensión muscular y aumento de la tasa
respiratoria (suspiros)
2. Motora (ej., salir corriendo, voz temblorosa, cerrar los
ojos). El niño intenta retrasar o impedir la relación con el
estímulo que provoca la respuesta emocional negativa, si
no lo consigue aparecen alteraciones motoras.
 Evitación activa: realiza una acció n para prevenir la
relació n con los estímulos.
 Evitación pasiva: deja de efectuar una acció n para
eludir los estímulos.
 Escape: cesa la relació n con los estímulos.
 Alteración comportamental: si la situació n es
inevitable, aparecen alteraciones como voz
temblorosa y rabietas.
3. Subjetiva / cognitiva (ej., pensamientos de peligro,
pensamientos de falta de capacidad, imágenes de daños
corporales). Más actividad cognitiva (pensamientos e
imágenes mentales negativas), por ej. evaluación de la
estimulación como amenazante, evaluación del repertorio
conductual como insuficiente, preocupación por las
respuestas psicofisiológicas, rumiación de las respuestas
de escape/evicción y expectativas de daño.
TIPOS DE ESTIMULACIÓN:
- Externa: animales, tormentas, alturas, agua, sangre,
inyecciones, daño,…
- Interna: nauseas, vértigo, preocupación…
PREVALENCIA
1
 6-21%. Las niñas presentan una más alta frecuencia
que los varones.
Los trastornos de ansiedad son los más comunes en
niños y adolescentes. Los distintos procedimientos
diagnósticos y los cambios de prevalencia en función de la
etapa evolutiva determinan no contar con datos
epidemiológicos rigurosos. En general, se acepta que tal
prevalencia se sitúa entre el 5 y el 10% de la población
infantil y adolescente (Anderson y cols., 1987;Costello y
cols., 1996; Kramer y Garralda, 1998). En prepúberes la
ansiedad por separación es más habitual que la ansiedad
generalizada. La fobia social parece aumentar al hacerlo la
edad.
En todas las edades, pero sobre todo a partir de los 6 años,
la prevalencia en niñas dobla la determinada en niños
(Lewinsohn y cols., 1998).
DESARROLLO Y CURSO
Durante la infancia, e incluso la adolescencia, los
trastornos de ansiedad muestran una notable estabilidad.
Pero son muchos los niños que sufren tales trastornos que
no los padecen en la vida adulta, a pesar de que la mayoría
de adultos con trastornos de ansiedad reconocen
antecedentes en la infancia. En adolescentes de 12-16 años
de edad evaluados durante 5 años consecutivos, se ha
hallado que tienden a reducirse ligeramente los síntomas
de ansiedad por separación, ansiedad escolar y crisis de
ansiedad, manteniéndose estables los de fobia social (Hale
y cols., 2008). Actualmente, se acepta que alrededor de un
tercio de trastornos por ansiedad por separación infantiles
persisten en la vida adulta (Shear y cols., 2006). Los
trastornos de ansiedad infantiles incrementan de manera
significativa el riesgo ulterior de trastornos depresivos.
Con cierta frecuencia, la ansiedad por separación infantil
predice la aparición de crisis de ansiedad en el adulto; esta
continuidad evolutiva parece contar con determinantes
genéticos (Battaglia y cols., 2009).
COMORBILIDAD
Es muy habitual la comorbilidad entre los distintos
trastornos de ansiedad. El estudio más importante
realizado hasta la fecha con niños y adolescentes afectados
por trastornos de ansiedad ha puesto de manifiesto que en
el 60% de los casos podían diagnosticarse
simultáneamente fobia social, ansiedad generalizada y
ansiedad por separación (RUPP Anxiety Study Group,
2001). El 90% de los casos de trastorno por ansiedad
generalizada presentaban comórbidamente otro trastorno
de ansiedad.
Al margen de la coexistencia de diversos trastornos de
ansiedad, y de modo similar a lo que sucede en adultos, la
depresión es un trastorno que con frecuencia está asociado
a los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes,
especialmente en los últimos. El rechazo escolar (fobia
específica o ansiedad por separación) suele asociarse a
depresión mayor en alrededor del 50% de los casos
(Bernstein, 1991). La ansiedad generalizada se presenta
muy asociada a depresión, en algún momento la sufren
alrededor de 75% de afectados (Moffitt y cols., 2007).
En edades infantiles y adolescentes también son importan-
tes los solapamientos de síntomas y síndromes de ansiedad
y depresión. El principal síndrome característico de la in-
fancia/adolescencia, esto es, el trastorno de ansiedad de se-
paración (TAS), coexiste a veces con otros trastornos de
ansiedad, o depresión, de forma semejante a como ocurre
con otros síndromes de ansiedad no específicos de estas
edades del desarrollo. El trastorno de hiperansiedad (THA)
no se
considera a partir del DSM-IV como entidad específica (se
asimila al trastorno de ansiedad generalizada); sin
embargo, previamente se han llevado a cabo algunos
estudios de comorbilidad con el síndrome de THA.
Resumimos en la Tabla 2.4 los datos sobre comorbilidad
en la infancia adaptados a partir de dos investigaciones
sobre muestras clínicas, la de Benjamín, Costello y Warren
(1990) y la de Last, Strauss y Francis (1987). Merece la
pena destacar los elevados porcentajes de diagnósticos
secundarios de fobia específica y agorafobia asociados al
TA5, y de fobia social y fobia específica asociados al
THA. La fobia específica, al igual que ocurría en
poblaciones no estrictamente infantiles, tiende a co-ocurrir
como diagnóstico secundario. Por otra parte, llama la
atención la nula co-ocurrencia entre el THA y el trastorno
de pánico o depresión mayor.
También podemos observar en la Tabla 2.4 las notables
discrepancias entre los datos de ambos estudios. Un
fenómeno de tanta relevancia psicopatológica como la
comorbilidad deberá necesariamente ser investigado con
mayor intensidad en los próximos años. Al margen de la
necesidad de nuevos trabajos basados en nuestras clínicas,
se precisan estudios epidemiológicos, basados en muestras
de población, para perfilar los patrones de co-ocurrencia.
Este tipo de estudios es particularmente importante sobre
todo si se emplean estudios longitudinales que permitan
ver los cambios de comorbilidad asociados a los patrones
de desarrollo evolutivo.
ETIOLOGÍA
INFLUENCIA FAMILIAR
El grado en el que es resultado de la genética o de las
influencias ambientales sigue poco claro. Distintos
2
 trastornos pueden provenir de diferentes combinaciones
de influencias, incluso el mismo trastorno en diferentes
niños puede deberse a distintas combinaciones de
factores de riesgo.
a. Genética: parece probable que la herencia esté
determinada por un cierto número de genes (en lugar
de un único gen), y que no sea específica para un
trastorno en particular. Más bien, lo que se hereda
puede ser una tendencia general, como la reactividad
emocional o la responsividad conductual ante un
estímulo (Gray, 1985).
b. Ambiental: por ejemplo, un niño puede «aprender» a
ser ansioso a partir de sus padres, y la familia puede
«crear» entornos que hagan que el niño corra el riesgo
de desarrollar problemas de ansiedad. La exposición
frecuente a acontecimientos generadores de tensión de
más o menos intensidad, y la observación de los estilos
de afrontamiento por parte de adultos que manifiestan
ansiedad ante estas experiencias, pueden contribuir a la
creación de patrones similares de dificultad en los
niños de dichas familias. Por otro lado, los niños
también pueden verse influidos y desarrollar ciertos
estilos cognitivos y atributivos mediante la exposición
a este tipo de situaciones. Así pues, las experiencias
familiares pueden influir en el modo general en que el
niño percibe su capacidad de control o autovalía, y, a
su vez, estas cogniciones pueden contribuir a que se
produzca ansiedad. Asimismo, cogniciones específicas
que pueden desarrollar, por ejemplo, la percepción de
situaciones como algo hostil o amenazador, pueden
hacer que el niño corra el riesgo de desarrollar o
mantener trastornos de ansiedad.
Los factores que intervienen en la génesis de los
distintos trastornos de ansiedad, fobias simples aparte, son
comunes a casi todos ellos. La investigación ha puesto de
manifiesto la agregación familiar de los trastornos de
ansiedad, con una significativa incidencia de los mismos
tanto en hijos de pacientes como en familiares de menores
con tales trastornos. Son más de veinte los estudios que
han verificado la asociación entre los trastornos de
ansiedad en menores y diversos tipos de trastornos en sus
padres, no sólo de ansiedad. Sin embargo, aunque la mayor
parte de estos estudios se interpretan desde la perspectiva
genética, no es posible descartar la influencia de factores
ambientales e interpersonales. Sólo los estudios de
gemelos, de adoptados y de ligamentos genéticos, junto
con los análisis de agregación, pueden dar mayor luz a este
problema (Bernstein y cols., 1997).
Los estudios de gemelos han puesto de relieve que el
riesgo genético de padecer crisis de angustia es distinto del
riesgo genético de sufrir fobias, ansiedad generalizada o
depresión (Kendler y cols., 1999). La heredabilidad de los
distintos trastornos de ansiedad en niños y adolescentes
parece situarse alrededor del 40-50%, por lo tanto es
relativamente baja (p. ej., Topolski y cols., 1997 ). En
consecuencia, las influencias ambientales no compartidas
explican una gran parte de la influencia restante.
Aunque se ha constatado que los distintos trastornos de
ansiedad de los padres tienden a asociarse indistintamente
con diferentes trastornos de ansiedad en los hijos, se
constatan ciertas especificidades. Así, el trastorno por
crisis de angustia en los padres tiende a asociarse a
ansiedad por separación en los hijos (Capps y cols., 1996),
mientras la fobia social suele darse por igual en unos y
otros (Merikangas y cols., 1998). Biederman y cols. (2001)
han verificado que el trastorno por crisis de angustia en los
padres, sean depresivos o no, se asocia de forma
significativa a crisis de angustia y agorafobia en los hijos,
mientras el riesgo de ansiedad por separación en éstos se
asocia tanto a crisis de angustia como a depresión en los
padres.
Es posible que la influencia de los factores genéticos
que intervienen en los trastornos por ansiedad en general, y
en la ansiedad por separación en particular, se manifieste
— y quizás en parte esté mediada— por la inhibición
conductual. El seguimiento de niños con esta característica
temperamental ha puesto de manifiesto que tienden
significativamente a padecer ansiedad por separación,
ansiedad social, agorafobia y dos o más trastornos de
ansiedad (Biederman y cols., 1993; Schwartz y cols.,
1999). Un gen (RGS2) ha demostrado su asociación a la
inhibición conductual, pero también a introversión elevada
y alta activación del sistema límbico (Smoller y cols.,
2008). En definitiva, la persistencia de timidez intensa en
la infancia es un factor de riesgo para la ansiedad
adolescente.
Desde el punto de vista neurofisiológico, parece estar
verificada la existencia de un hiperfuncionalismo
noradrenérgico asociado a la ansiedad por separación
(Rogeness y cols., 1990). Se ha comprobado que los niños
con ansiedad por separación tienden a experimentar crisis
de angustia inducidas por dióxido de carbono, lo que
permite establecer una estrecha relación entre ambas
manifestaciones (Pine y cols., 2000).
La visión psicopatológica tradicional ha hecho hincapié en
los aspectos relacionales y de la experiencia, pero nunca
han quedado bien establecidos, y mucho menos
verificados, a excepción de las circunstancias estresantes
que pueden desempeñar un papel precipitante,
predisponente o mantenedor de estos trastornos. Es posible
que el hecho individual más analizado sea la existencia de
una vinculación insegura e inestable entre la madre y el
niño (Manassis y cols., 1994). Sin embargo, la asociación
entre ansiedad de padres e hijos, genética aparte, puede
deberse a la transmisión de aquéllos a éstos a través de
distintos mecanismos: suscitar ansiedad y modelar
conductas de evitación mediante un estilo educativo
sobreprotector, provocar ansiedad mediante un estilo
educativo punitivo, o no reducir la ansiedad del hijo por
falta de habilidad (este extremo se relaciona con la
vinculación insegura).
EVALUACIÓN
Objetivos: obtener información para conocer en detalle el
problema del niño, identificar las variables que explican el
3
mantenimiento del problema y planificar posteriormente la
intervención terapéutica
Proceso: examinar las reacciones de ansiedad y las
peculiaridades (tipo de respuesta, intensidad, duración y
frecuencia), las características de los estímulos
antecedentes y consecuentes a las respuestas y las
repercusiones del problema en el niño y su entorno.
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN:
1. Entrevistas: estructuradas y semiestructuradas. Es el
método más utilizado y además permite establecer una
relación cordial y empática con el niño y sus padres. Se
recomienda para solventar problemas de olvido en el
niño durante la entrevista centrarse en la conducta de
miedo actual y en las condiciones en las que ocurre y
formular preguntas específicas. Entrevistas más
utilizadas:
- Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes
revisada - DICA-R (Welner, Reich, Herjanic, Jung y
Amado, 1987)
- Entrevista diagnóstica de trastornos de ansiedad
para niños y adolescentes - ADIS-C (Silverman,
Albano y Barlow, 1996)
- Entrevista clínica estructurada para los trastornos
del eje I según el DSM-IV – SCID-IV (First, Gibbon,
Spitzer, y Williams, 1996): entrevista diagnóstica
semi-estructurada, en base a la cual se pueden
realizar diagnósticos de trastornos psicológicos
siguiendo los criterios del DSM-IV (APA, 1994). Se
emplea el apartado para fobias específicas. Se puede
pedir que valoren de 0 a 10 el grado de interferencia
que les producía el problema en su vida cotidiana y
su grado de gravedad y si su fobia les ha perturbado
durante el último mes.
2. Observación:
- Test de evitación comportamental (Öst, 1989)
3. Cuestionarios:
a. Específicos: para miedos específicos como el miedo a
la oscuridad, a los procedimientos médicos o a la
realización de pruebas. Se hacen preguntas relativas a
un miedo o a un sentimiento de ansiedad en concreto.
- Cuestionario de miedo a las arañas – FSQ
(Symanski, y O’Donohue, 1995)
- Cuestionario sobre creencias acerca de la
peligrosidad de las arañas – SBQ (Arntz, Lavy, Van
der Berg, y Van Rijsoort, 1993)
b. Generales: tipos:
1. Evalúan las reacciones del niño ante una amplia
gama de situaciones
- Fear Survey Schedule for Children (Ollendick,
1983): 8 ítems. El niño debe contestar a cada ítem
indicando cuánto miedo siente («nada», «un poco»
o «mucho»).
- Cuestionario de miedos - FSS-II (Gree, 1965): 51
objetos y situaciones, relacionados con fobias
específicas, fobia social, situaciones agorafóbicas y
situaciones no típicamente relacionadas con fobias
(por ejemplo, sirenas o gente fea). Escala de 7
puntos
2. Evalúan una gran variedad de reacciones subjetivas
ante una situación en su conjunto.
- Children's Manifest Anxiety Scale: evalúa la
ansiedad subjetiva en su conjunto. Contiene ítems
tales como «me cuesta decidirme» y «tengo miedo
de muchas cosas».
4. Escalas:
- Escalas de valoración: registros de temor y evitación y
grado de creencia en los pensamientos catastróficos
asociados. Registro diario, desde el primer día de
contacto, del grado de temor y evitación de la conducta
objetivo establecida, así como el grado de creencia en
el pensamiento asociado a ésta. Escalas analógico-
visuales
- Escalas de miedo y evitación: para la elaboración de las
jerarquías de miedo en función de diversos
moduladores. Valoración del miedo y de la evitación
- Escala de Adaptación (Echeburúa, E., Corral, P. y
Fernández-Montalvo, J., 2000): evalúa el grado de
interferencia que causa el problema en diferentes áreas
de la vida, en una escala 0-10 (estudios, vida social,
tiempo libre, vida familiar y escala global).
- Motivación hacia el programa de tratamiento: escalas
0-10 en: el grado de motivación para empezar el
tratamiento propuesto, si les quedaban dudas sobre
algún aspecto del programa que iban a seguir, y el
grado en que confiaban en el programa para solucionar
sus problemas
- Satisfacción con el tratamiento: valora en qué grado los
participantes quedaron satisfechos con el programa de
tratamiento una vez finalizado en una escala de 0-10,
donde 0 era «Nada satisfecho» y 10 «Muy satisfecho».
- Unidades subjetivas de ansiedad - USA (Wolpe, 1969).
Durante las sesiones de exposición, los pacientes
valoraban cada cierto tiempo su nivel de ansiedad,
siguiendo una escala de 10 puntos (desde 1 «Nada de
ansiedad», a 10 «Ansiedad muy elevada»).
SISTEMAS DE RESPUESTA:
1. Respuestas motoras:
a. Observación directa:
- Pruebas de evitación conductual.
- Observación natural.
- Listas de calificación de conductas
2. Respuestas fisiológicas: evaluación de parámetros como
la frecuencia cardíaca, la conductancia de la piel o la
transpiración palmar. Dificultades de carácter práctico.
La creación de dispositivos de registro portátiles y
económicos ha facilitado la toma de dichas medidas. Se
evalúan con menos frecuencia que los otros dos sistemas
de respuesta.
3. Respuestas subjetivas / cognitivas: valoraciones de la
angustia emocional. La elección del instrumento
depende, en parte, del nivel de desarrollo del niño.
4
 Dificultades: a un adulto puede resultarle difícil
detectar dicha angustia en un niño y el niño puede
encontrar difícil verbalizar y comunicar sus sentimientos
subjetivos.
a. Autoinforme: autoevaluaciones globales del grado de
miedo o ansiedad.
- Elegir entre una serie de expresiones faciales
- Termómetro de miedo: indicando un número en el
dibujo
- Escala de puntuación: seleccionando un número
b. Cuestionarios
A. DIAGNÓSTICO Y DELIMITACIÓN DEL CASO
1. Entrevistas (evaluación categorial: diagnóstico)
a. Estructuradas:
- Entrevista para el diagnóstico de los trastornos de
ansiedad - ADIS-M (DiNardo, Brown y Barlow, 1994):
evalúa específicamente los trastornos de ansiedad.
Entrevista de elección para este tipo de trastornos. Para
fobia específica, TAS, TAG y trastorno de pánico, pero
no para diferenciar entre niveles de agorafobia. Es la
más recomendada. Preguntas «si o no» y preguntas con
escala tipo Likert de 8 puntos. Agrupa diferentes
preguntas correspondientes a los distintos criterios
diagnósticos de los trastornos de ansiedad del DSM-IV
2. Escalas de Puntuación:
a. Escalas globales u «ómnibus»:
1. CMAS-R y STAIC: discriminan acertadamente entre
niños con trastornos de ansiedad y sin trastornos de
ansiedad y diferencian correctamente entre trastornos
de ansiedad y problemas de conducta, no obstante,
muestran un elevado solapamiento con TDAH o
trastorno emocional.
2. MASC y SCARED: capacidad discriminativa entre
sujetos con y sin trastornos de ansiedad y mejores
niveles de discriminación entre diferentes trastornos de
ansiedad, pero no para los problemas de conducta, el
TDAH y la depresión
- Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo para niños –
STAI-C (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970):
Individual o colectiva. 20 ítems. Escala Likert 3 niveles.
Ansiedad Estado (ansiedad transitoria) y Ansiedad Rasgo
(propensión a la ansiedad).
- Escala Revisada de Ansiedad Manifiesta para Niños
CMAS-R (Reynolds y Richmond, 1985). Individual o
colectiva. 37 ítems. Escata si/no. 6-19 años. Puntuación
global de ansiedad y por escatas. 5 Dimensiones:
fisiológica, preocupación/hipersensibitidad,
inquietud/concentración social y mentira/deseabilidad
social.
- Escala Multidimensional de Ansiedad para Niños
MASC* (March, Parker, Sullivan, Staltings y Conners,
1997). Individual o colectiva. 39 ítems. Escala Likert 4
niveles. 8-18 años. Cuatro dimensiones: síntomas físicos,
evitación del daño, ansiedad social y ansiedad de
separación.
- Escala para los Trastornos Emocionales
Relacionados con la Ansiedad-Revisada - SCARED-R*
(Muris, Merckelbach, Schmidt y Mayer, 1999). Individual
o colectiva. 66 ítems. 8-18 años. Escala Likert 3 puntos.
Puntuación total. Siete dimensiones: TAS, TAG, trastorno
de pánico, fobial social, TOC, TEPT y fobia específica.
- Cuestionario de Ansiedad Infantil - CAS (Gillis,
1980, 1992). Individual o colectiva. 6-8 años. 20 ítems.
Escala de respuesta presencia (1) ausencia (0). Puntuación
total y dos factores. F1 = emocionalidad/excitabilidad; F2
= retraimiento/dependencia. Clasifica en nivel bajo, medio
o alto de ansiedad.
- Valoración de Ansiedad para Niños Revisada - ARC-R
(Bernstein y cols., 1996): 11 items valorados por el
clínico a partir de una serie de preguntas sobre síntomas
de ansiedad durante la última semana. Subescalas:
Ansiedad y Fisiológica.
Limitación: la escala de ansiedad correlaciona
moderadamente con medidas de depresión.
- Escala de Ansiedad Manifiesta para Niños - Revisada –
SMAS-R (Reynolds y Richmond, 1978): 37 items de
respuesta sí/no. Medida general de la ansiedad y tres
medidas más específicas, relacionadas con las
dimensiones fisiológica, miedo/concentración y
preocupación/hipersensibilidad; incluye, además, una
escala de mentiras. Escala más utilizada con niños
Limitaciones: confunde la ansiedad con la depresión y
con la hiperactividad y el déficit de atención, y es poco
sensible al tratamiento.
- Cuestionario de Ansiedad Infantil - CAS (Gillis, 1980). 6-
8 años, 20 elementos que se contestan en una hoja de
dibujos según un formato sí/no.
- Escala Multidimensional de Ansiedad para Niños –
MASC (March, 1996): 45 ítems evalúan cuatro
dimensiones de la ansiedad: (a) ansiedad física (dividida
en tensión/relajación y somática/autonómica), (b)
evitación de daño (dividida en conductas de
afrontamiento perfeccionistas y ansiosas), (c) ansiedad
social (dividida en miedos de humillación y ansiedad
ante los exámenes), y (d) ansiedad por separación.
b. Escalas específicas:
• Fobia específica y fobia social
- Inventario de Miedos Revisado para Niños - FSSC-R
(Ollendick, 1983).
• TAS
- Cuestionario de Ansiedad por Separación de Inicio
Temprano - CASIT (González, Méndez e Hidalgo)
- Cuestionario de Ansiedad por Separación en la
infancia - CASI-N (niños) y CASI-P (padres) (Espada,
Méndez, Orgilés e Hidalgo).
5
 - Escala para la Evaluación de la Ansiedad por
separación - SAAS (Eisen y Shaefer, 2005).
B. CONCEPTUALIZACION DEL CASO
El análisis de las características familiares y las
relaciones entre sus miembros son componentes
fundamentales para el evaluador, por ejemplo, el estado de
salud mental de los padres o cuidadores (Kochanska, 1991)
o las relaciones de apego entre el niño y su figura de
referencia (Dallaire y Weinraub, 2005; Warren et al.,
1997). La presencia de una alteración mental en la madre o
el establecimiento de un apego inseguro, son claros
factores de riesgo para el desajuste infantil. La interacción
entre un niño temperamentalmente inestable o difícil junto
con unos padres poco responsivos y hostiles que instauran
un apego desorganizado o evitativo en el niño es la mejor
combinación para favorecer la aparición de este trastorno
(Manassis, 2001). A esto se añade, la experiencia de
acontecimientos estresantes, como ser hospitalizado,
aparición de una enfermedad crónica o la violencia
familiar (Bowler, 1996). Finalmente, se han identificado
algunas cogniciones en el niño implicadas en la ansiedad
de separación a las que el evaluador deberá atender: la
sobreestimación del peligro de separarse y la
infravaloración de las propias capacidades para enfrentar la
independencia (Bogels y Zigterman, 2000).
1. Severidad y Características. - Cuestionario de
Ansiedad por Separación de Inicio Temprano CASIT de
González et al. (Méndez et al., 2008). 24 ítems. Escala
Likert de frecuencia 5 puntos. Edad 3- 5años. 3 escalas:
perdida o daño de un ser querido; ansiedad relacionada con
el dormir; y ansiedad ante acontecimientos cotidianos. -
Cuestionario de Ansiedad por Separación en la Infancia
CASI de Espada et al. (Méndez et al., 2008). Versión
Niños (CASI-N) y Versión Padres (CASI-P). 26 ítems.
Escala Likert de frecuencia 5 puntos. Edad 6- 11 años. 3
escalas: malestar por la separación; preocupación por la
separación; y tranquilidad ante la separación. - Escala para
Evaluar la Ansiedad de Separación SAAS de Eisen et al.
(Eisen y Schaefer, 2005). Versión Niños y Adolescentes
(SAAS-C) y Versión Padres (SAAS-P). 34 ítems. Escala
de frecuencia 4 puntos. Seis subescalas: miedo a estar solo;
miedo al abandono; quejas somáticas; preocupación
acontecimientos desastrosos; frecuencia de
acontecimientos desastrosos; índice de señales de
seguridad.
TRATAMIENTO
Se recomienda intervenir a edades tempranas porque los
trastornos de ansiedad son alteraciones incapacitantes a
corto y largo plazo y repercuten considerablemente en la
vida del niño y en su entorno.
El tratamiento de los trastornos de ansiedad debe
hacerse, en general, de forma global e integrando todas las
modalidades de que disponemos y que se han demostrado
útiles, en una planificación adecuada. Desde el punto de
vista individual, de cada paciente, deben tenerse en cuenta
factores ligados al diagnóstico específico, a las
características propias de los padres, al estadio evolutivo
en que se encuentra el paciente y a los recursos del sistema
de salud.
La base del tratamiento es la psicoterapia cognitivo-
conductual, sobre la que se utilizan determinados
psicofármacos (ISRSs) y medidas ambientales y familiares
específicas. Hay pocos estudios que comparen la eficacia
relativa de los distintos métodos de tratamientos por lo que
no se pueden aplicar protocolos probados clínicamente y
que hayan demostrado su eficacia.
El tratamiento de los trastornos de ansiedad debe
iniciarse con una planificación terapéutica principalmente
basada en la psicoterapia. Los mejores resultados se basan
en la utilización de psicoterapia cognitivo-conductual con
técnicas de exposición y asociado a ella es donde debe
estructurarse el tratamiento farmacológico si la gravedad
del trastorno lo pidiera y si es necesario resolver los
síntomas de una manera rápida y conseguir una re-
integración funcional del niño o adolescente. Numerosos
estudios de casos hablan también a favor de la psicoterapia
de corte psicoanalítico y de las intervenciones basadas en
la relación padres - hijos.
Los ISRS son el tratamiento farmacológico más
aceptado para los trastornos de ansiedad cuando presentan
una intensidad moderada-grave o cuando ha fracasado la
psicoterapia. Estos fármacos son bastante bien tolerados en
niños y adolescentes con trastornos de ansiedad. Entre los
efectos adversos más frecuentes se han descrito
alteraciones gastrointestinales, cefaleas y aumento de la
actividad motora; menos frecuente suele ser la
desinhibición conductual. En el momento actual no
disponemos de estudios a medio y largo plazo sobre la
eficacia de los ISRS y disponemos de muy pocos datos
sobre su eficacia específica en los trastornos de pánico.
Recientemente se han publicado datos sobre la eficacia de
otros antidepresivos (venlafaxina). Las benzodiazepinas no
se han mostrado eficaces en estudios sistematizados para
su uso en los trastornos de ansiedad de niños y
adolescentes.
El tratamiento de un trastorno de ansiedad padecido por
un menor, niño o adolescente, a la fuerza tiene que ser
multimodal. No sólo puede requerir prescripción
farmacológica e intervención psicoterapéutica, sino que,
dependiendo del tipo de trastorno y de su gravedad, puede
ser preciso intervenir cerca de la familia, la escuela e
incluso otras instituciones.
En lo que concierne a la psicoterapia, sólo los
procedimientos cognitivos conductuales tienen
documentada su eficacia. Estudios controlados han
demostrado su eficacia tras 16 semanas de tratamiento, así
como transcurridos 1 y 2-5 años (Kendall, 1994 and
Kendall and Southam-Gerow, 1996; Kendall y cols.,
1997). Recientemente se ha hallado que, a los 6 meses de
su finalización, la terapia cognitiva conductual había
6
hallado que, a los 6 meses de su finalización, la terapia
cognitiva conductual había conseguido un 69% de
resoluciones por un 45% con un tratamiento activo control
(Hudson y cols., 2009). Cuando se ha comparado la
eficacia de tratamientos predominantemente cognitivos,
predominantemente conductuales y de intervención
familiar, no se han hallado diferencias entre ellos
(Silverman y cols., 1999).
En lo que concierne a psicofármacos, no cabe duda que
los ISRS son los productos de elección. La fluvoxamina,
por ejemplo, ha demostrado una eficacia terapéutica
significativamente superior al placebo tanto en ansiedad
por separación como en fobia social y ansiedad
generalizada en pacientes de 6 a 17 años (RUPP Anxiety
Study Group, 2001; Vitiello, 2000).
A. FARMACOLÓGICO
No es frecuente, y si se prescribe, suele hacerse como un
apoyo a las intervenciones psicológicas. Los estudios sobre
su efectividad son escasos; además, muchos presentan
dificultades metodológicas.
- Ansiolíticos: en particular las BZD, con gran
frecuencia
- AD tricíclicos.
B. PSICOLÓGICO
La TCC es el tratamiento de elección en los trastornos de
ansiedad.
El 76% de los niños que reciben tratamiento psicológico
mejora clínicamente
APLICACIONES PRÁCTICAS
1ª Sesión: entrevista. Recogida de información sobre el
caso. El problema comienza el verano anterior
coincidiendo con circunstancias por las que Miriam
presentara síntomas de ansiedad (mudanza de casa y nueva
distribución de las habitaciones, debiendo dormir sola y
además a raíz de los atentados de NY, empezó a sentir
miedo por ella y su familia)
En la entrevista con los padres se les administró la
Entrevista General para Niños y señalaron que la niña no
tuvo ningún problema en la etapa prenatal. Sólo recibió
tratamiento psicológico en el control de esfínteres. Definen
a la niña como responsable y miedosa de estar sola,
sobretodo de noche. El problema es diario y con una
intensidad de 10 en una escala de 0-10
En la entrevista con Miriam ésta explica su preocupación
por si le pasa algo a ella o a sus padres. Cuando empieza a
preocuparse siente un cosquilleo en el estómago y se pone
tensa y busca a un adulto para que le acompañe
Concluyó exponiendo a los padres el plan de evaluación
del problema y entregándoles 2 copias del Cuestionario de
Ansiedad de Separación para que lo cumplimentaran por
separado y un registro de observación de conductas.
También se les pidió un listado de situaciones en que se
mostraba más ansiosa
2ª sesión: evaluación del caso a través de medidas de
autoinforme y de observación:
- Inventario de miedos
- Inventario Ansiedad Estado – Rasgo para niños
- Registros de observación de conductas de ansiedad
- Cuestionario de Ansiedad por Separación
- Lista hecha por los padres sobre situaciones – problema
solicitado: bajar al trastero, subir o hacer cualquier cosa en
una planta donde esté sola, entrar en casa sin que haya
nadie, dormir sola, despertarse en la noche, quedarse en
casa por la noche acompañada de sus hermanos (llama
constantemente al teléfono a sus padres), ver películas de
miedo, dormir fuera de casa, escuchar/ver noticias
impactantes y que sus padres se vayan de viaje
3ª sesión: discusión del análisis funcional y plan del
tratamiento. Se devuelve información de la evaluación a
los padres, se plantean objetivos (eliminar/reducir las
sensaciones o síntomas de ansiedad, modificar los
pensamientos negativos en situaciones de ansiedad,
elaborar/cumplir un plan para la situación de ansiedad y
lograr el afrontamiento y autorrefuerzo por el éxito) y se
establecen hipótesis de adquisición/mantenimiento de la
ansiedad en el análisis funcional:
- Antecedentes remotos: atentados terroristas, cambios de
casa
- Antecedentes actuales: estancias deshabitadas en casa,
permanecer en ella, sola
- Variables organísmicas: alta ansiedad –rasgo y déficit
en habilidades de afrontamiento
- Respuestas motoras (quejas verbales y negativa a
obedecer), cognitivas (preocupación, pensamientos
negativos) y fisiológicas (tensión muscular, respiración
agitada, taquicardia)
- Consecuencias: los padres anulan salidas/cenas y
alivio/cese de la ansiedad como refuerzo nagativo y
atención social y acompaña como refuerzo positivo
Miriam cumplía los requisitos en el DSM-IV para el
diagnóstico de ansiedad por separación y ansiedad
generalizada.
4ª sesión: fase educativa y entrevista con los padres
donde incidimos en la importancia de las conductas de
evitación/escape como varibles de mantenimiento de las
respuestas de ansiedad a necesidad de su control ante
situaciones que lo generan. Pautas:
- Extinguir las quejas injustificadas
- Reforzar todas las conductas incompatibles con a
ansiedad (ir sola por la casa y permanece acostada toda la
noche)
- Reforzar a sus hermanos cuando hacían las mismas
conductas, evitando comparaciones
- Entrevista con Miriam: se le explica el mec. el
funcionamiento de la ansiedad (con ejemplos) y la
diferencia entre ansiedad adaptativa y patológica
7
 5ª sesión: enseñanza de técnicas de desactivación
fisiológica. Respiraciones con ciclos de inspiraciones
lentas y profundas haciendo valoraciones de autoansiedad
6ª sesión: enseñanza de técnicas de relajación muscular
progresiva, adaptado del procedimiento de Jacobson
7ª sesión: enseñanza de técnicas de afrontamiento
cognitivo y consolidar/generalizar la relajación y enseñar
el mét. de autoinstrucciones. Se enseña el papel de los
pensamientos como generadores/amplificadores de la
ansiedad según el modelo A-B-C
8ª sesión: exposición gradual. Se pide a los padres que la
inicien en situaciones de mayor separación.
9ª sesión: exposición gradual
10ª Sesión 10-13: exposición gradual
Resultado: dice sentirse satisfecha con sus logros y que
ha aprendido a estar tranquila y hacer las mismas cosas
que sus amigas

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

TAS: miedo o ansiedad ante la separación de aquellas
personas por las que siente apego en un grado que es
inapropiado para el desarrollo. Existe miedo o ansiedad
persistente sobre los posibles daños que puedan sufrir las
personas por las que siente apego y sobre las situaciones
que puedan llevar a la pérdida o separación de las personas
a quienes el sujeto está vinculado y rechazo a separarse de
estas personas de mayor apego, así como pesadillas y
síntomas físicos de angustia. A pesar de que estos síntomas
a menudo se desarrollan en la infancia, pueden expresarse
también en la edad adulta.
No parece existir un claro acuerdo sobre el momento
evolutivo concreto a partir del cual debe diagnosticarse. La
ansiedad de separación se considera a ciertas edades como
normal y adaptativo. Los criterios diagnósticos son tal vez
demasiado heterogéneos y no especifican a partir de qué
edad debe diagnosticarse (sí indica que antes de los 18
años). Algunos autores han visto cierta semejanza econ la
agorafobia.
tiene un período de máximo riesgo entre los 6 y 11 años
(si ocurre antes de los 6 años se diagnostica, según el
DSM-IV-TR, de inicio temprano; el problema es que aún
no se ha especificado a partir de qué año «no es normal»,
evolutivamente hablando, que el niño muestre excesiva
ansiedad de separación).

8
 CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
La característica esencial del trastorno de ansiedad por
separación es una ansiedad excesiva ante el alejamiento
del hogar o de las personas a quienes el sujeto está
vinculado (Criterio A). La ansiedad es superior a la que se
espera en los sujetos con el mismo nivel de desarrollo. Los
sujetos con trastorno de ansiedad por separación tienen
síntomas que cumplen al menos 3 de los siguientes
criterios: experimentan un malestar excesivo recurrente al
estar separados de su hogar o de las figuras de mayor
apego (Criterio Al). Se preocupan por el bienestar o la
muerte de las personas por las que sienten apego, sobre
todo cuando se separan de ellas, y sienten necesidad de
conocer el paradero de las figuras de mayor apego y deseo
de estar en contacto con ellas (Criterio A2). Asimismo,
también se muestran preocupados por los acontecimientos
adversos que puedan sucederles a ellos mismos, como
miedo a perderse, a ser secuestrados o a sufrir un
accidente, y les impidan reunirse de nuevo con las figuras
de apego (Criterio A3). Los sujetos con ansiedad por
separación se muestran reacios o rechazan irse solos
debido a su temor ante la separación (Criterio A4).
Muestran una excesiva y persistente negación o rechazo a
estar solos o sin una figura de apego en casa o en otros
lugares. Los niños con trastorno de ansiedad por
separación son a veces incapaces de permanecer en una
habitación solos y pueden manifestar comportamientos de
"aferramiento", situándose muy cerca del padre o la madre
y convirtiéndose en su "sombra" por toda la casa, o
requiriendo que alguien esté con ellos cuando van a otras
habitaciones (Criterio A5). Suelen rechazar o negarse a ir a
dormir sin que esté cerca una figura de mayor apego, o a
dormir fuera de casa (Criterio A6). Los niños con este
trastorno suelen tener problemas llegada la hora de
acostarse y pueden insistir en que alguien permanezca con
ellos hasta conciliar el sueño. Durante la noche pueden
trasladarse a la cama de sus padres (o a la de otra persona
vinculante, como un hermano). Los niños pueden ser
reacios o negarse a acudir a campamentos, a dormir en
casas de amigos o a irse a hacer recados. Los adultos
pueden sentirse incómodos al viajar solos (p. ej., al dormir
en una habitación de hotel). Los individuos pueden tener
pesadillas repetidas cuyo contenido expresa sus propios
temores (p. ej., destrucción de la familia por un incendio,
asesinato u otra catástrofe) (Criterio A7). Los síntomas
físicos (tales como dolores de estómago, cefaleas, náuseas
y vómitos) son comunes en los niños cuando ocurre o se
prevé la separación. Los niños más pequeños pocas veces
manifiestan síntomas cardiovasculares como palpitaciones,
vértigos y sensación de desmayo, síntomas que sí pueden
observarse en los sujetos de más edad.
Esta alteración suele mantenerse durante un período de
al menos 4 semanas en los niños y los adolescentes
menores de 18 años, y normalmente dura 6 meses o más en
los adultos (Criterio B). Sin embargo, el criterio de la
duración debe emplearse en los adultos a título orientativo,
permitiendo cierto grado de flexibilidad. La alteración
debe producir un malestar clínicamente significativo o
deterioro del rendimiento social, académico, laboral o de
otros ámbitos importantes (Criterio C).
Es el único trastorno de ansiedad, junto con el mutismo
selectivo, cuya existencia o inicio hasta hace muy poco no
se reconocía en adultos. Incluye como fenómeno nuclear la
ansiedad excesiva ante la separación real o supuesta del
menor respecto de las personas con las que ha establecido
vinculación afectiva, habitualmente sus familiares y sobre
todo la madre. En situaciones de separación física, el niño
teme que a esas personas les sucedan desgracias
irreparables o que no regresen; también piensa que a él
pueden acaecerle todo tipo de males: secuestros,
accidentes, asesinato, etc.; se niega a ir a la escuela por
temor a todas estas desgracias; se resiste a ir solo a la cama
o a quedarse solo en casa, o incluso a estar solo en una
habitación; sufre pesadillas con semejante temática;
experimenta síntomas somáticos múltiples (cefalalgias,
gastralgias, vómitos, etc.) antes de ir a la escuela, etc. Las
manifestaciones de angustia son patentes tanto durante la
separación como antes de la misma (ansiedad
anticipatoria); cuando está separado de las personas
vinculadas, se muestra retraído, apático y triste, no se
concentra en sus tareas o juegos, etc.
TAS se caracteriza por la presencia de una ansiedad
excesiva concerniente al alejamiento del hogar o de
aquellas personas a las que el sujeto está vinculado y que
debe tener una cierta duración (cuatro semanas),
provocando un malestar y un deterioro clínicamente
significativo.
Para el diagnóstico TAS, el DSM-IV sólo exige la
presencia de tres de esas manifestaciones. En la consulta
estos niños ya pueden manifestar una importante
resistencia para aceptar quedarse solos con el clínico, y
experimentan una acusada ansiedad por el mero hecho de
que sus padres estén al otro lado de la puerta del acusada
ansiedad por el mero hecho de que sus padres estén al otro
lado de la puerta del despacho, o simplemente por pensar,
incluso estando junto a ellos, que puedan marcharse.
Tienden a convertirse en la sombra de la persona objeto de
su vinculación, e incluso precisan de su contacto físico
persistente y adquieren una sobredependencia muy intensa.
Los niños con ansiedad por separación, comparados
con los afectados por otros trastornos de ansiedad, suelen
iniciar su trastorno más precozmente (media: 7,5 años) y
cuentan con menos años en el momento de la consulta
(media: 10,3 años) (Last y cols., 1992).
El trastorno de ansiedad por separación, que la CIE-I0
denomina trastorno de ansiedad de separación en la
infancia, es un trastorno relacionado con los miedos que
forman parte del proceso evolutivo normal de los niños y
que previenen posibles peligros en algunos momentos del
desarrollo. En principio estos miedos son normales, no
provocan graves interferencias en la vida académica, social
o personal y sirven de protección en la primera infancia y
la niñez. El miedo a la separación es el primero y más
9
básico de los miedos, y tiene un claro sentido adaptativo,
ya que al tener a los cuidadores cerca, se incrementan las
probabilidades de supervivencia. Pero si este miedo se
mantiene, es desproporcionado con relación al nivel de
desarrollo y causa problemas en áreas importantes de la
vida, deja de ser útil y puede llegar a convertirse en el
trastorno de ansiedad por separación (Villanueva y Sanz,
2009).
El DSM-IV-TR lo define como una ansiedad
inapropiada para el nivel de desarrollo (lo cual quiere decir
que en otros niveles de desarrollo, en menores de 2 o 3
años, esta ansiedad de separación puede ser normal),
relacionada con la separación del hogar o de personas
significativas (aquellas con las que ha establecido un fuerte
vinculo emocional, y, normalmente, serian los cuidadores
habituales). Para poder establecer el diagnóstico de
trastorno de ansiedad por separación, se requiere además
tres síntomas de un extenso listado de ocho (p. ej.,
excesivo malestar repetido cuando hay o anticipa una
separación; preocupación persistente por perder a las
personas a las que esta vinculado). En el DSM-IV-TR se
alerta, además, de una forma clínica especial, de inicio
temprano, antes de las 6 años. Esto marca una diferencia
con la CIE-10, que exige siempre que el trastorno haya
comenzado en la edad preescolar, mientras que según el
DSM-IV-TR puede empezar a cualquier edad antes de los
18 años. La duración mínima debe ser de cuatro semanas,
incluye malestar excesivo, deterioro social, académico o
laboral en el caso de los adolescentes y excluye el
trastorno generalizado de desarrollo, que tiene algunos
síntomas semejantes, la psicosis infantil y la agorafobia
El trastorno afecta a entre el 2,4 por 100 y el 5,4 por
100 de la población infantil, porcentaje que se va
reduciendo conforme aumenta la edad, siendo raro durante
la adolescencia (I.3 por 100 en adolescentes de I2—l4
años). Suele iniciarse sobre los 7 y los 9 años y se
relaciona con la presencia de algún estímulo estresante.
Aunque los estudios epidemiológicos indican mayor
frecuencia de sintomatología en niñas que en niños, en los
estudios clínicos no se encuentran tales diferencias
(Puchew y Ventura. 2009). Como es uno de los primeros
miedos en aparecer, si no se supera, aumenta la
probabilidad de que se den posteriores trastornos de
ansiedad en la edad adulta, como la agorafobia o el
trastorno de pánico. De hecho, la comorbilidad con otros
trastornos como ansiedad generalizada, fobia específica o
depresión es alta (Shear, Jin, Meron, Walters y Kessler,
2006).
La aparición de la ansiedad por separación suele ser
considerada un fenómeno normal que forma parte del
desarrollo infantil, y su ausencia es interpretada incluso
como el resultado de un apego insegura (Wicks-Nelson e
Israel, 2009). En este caso la dificultad estriba en explicar
el mantenimiento del problema más allá de las primeros
años de vida, que podría estar relacionada con la forma en
que los padres afrontan este problema en las fases
iniciales. En todo caso, el que el niño haya sido separado
forzosamente de sus padres, e incluso que haya vivido
situaciones de separación conyugal o divorcio se
relacionan con este trastorno (Orgilés, Espada y Méndez,
2008).
Existen numerosos instrumentos para evaluar este
trastorno, pero en cualquier caso es primordial realizar una
o más entrevistas en las que se recoja el máximo número
de datos relevantes sobre el malestar del niño, las
separaciones que provocan ansiedad, las reacciones de los
padres y otras cuestiones relevantes que ayuden a
comprender el origen y mantenimiento del trastorno
(Méndez, Orgilés y Espada, 2008). El tratamiento
psicológico cognitivo-conductual suele ser eficaz en la
mayoría de los casos con este trastorno, de acuerdo con los
criterios del Comité de Expertos para la Promoción y
Difusión de los Procedimientos Psicológicos (Task Force
on Promotion and Disseminalion of Psychological
Procedures. I993). Estos tratamientos incluyen la
exposición, la relajación, la práctica reforzada, técnicas
cognitivas para reducir la ansiedad, programas de
contingencias y técnicas de modelado (Silverman, Pina y
Wiswesvaran, 2008).
Gran ansiedad con respecto al alejamiento o separación
de la figura de mayor apego y/o su hogar. Solamente son
necesarios 3 de 8 síntomas (preocupación o angustia,
problemas de sueño o físicos, rechazo al colegio) y están
provocados por la inquietud por la propia separación o por
la preocupación de que pudiera suceder algún daño a las
figuras de mayor apego.
- Angustia excesiva cuando se aleja de las personas a las
que está fuertemente vinculado
- Evitación de situaciones que exijan dicha separación.
Supone un mecanismo de protección frente a los peligros
del entorno durante la infancia temprana. Puede constituir
un trastorno psicológico si la ansiedad es desproporcionada
o supera a lo esperado para el desarrollo evolutivo
Es el único trastorno de ansiedad en el DSM-IV-TR,
como propio de la infancia (< 18 años).
La ansiedad suele ir acompañada por otros síntomas de
duración de cuatro semanas: malestar excesivo, quejas
somáticas, preocupación persistente, negativa a ir al
colegio, a estar solo, a dormir si no se está acompañado,
etc.
El trastorno resulta incapacitante para el niño al
repercutir de forma negativa en su actividad y desarrollo.
Ansiedad relacionada con la separación de figuras de
referencia del niño. Pánico sin Agorafobia: Aparición
recurrente de episodios intensos de miedo o molestia bien
inesperados o bien señalados por una estimulación
específica, con preocupación y quejas respecto a nuevos
ataques o a sus implicaciones. Pánico con Agorafobia:
Trastorno de pánico junto con agorafobia. La ansiedad se
eleva en situaciones donde escapar o recibir ayuda/auxilio
puede resultar difícil. Agorafobia: Reacciones de miedo
intenso acompañado de evitación ante situaciones donde
escapar o recibir ayuda/auxilio puede resultar difícil (estar
10
solo, lugares masificados, espacios cerrados, etc.). Fobia
Específica: Reacciones de miedo intenso acompañado de
evitación injustificada ante determinados objetos o
situaciones (animal, ambiental, sangre-inyección,
situaciones). Fobia Social: Reacciones de miedo intenso o
vergüenza acompañada de evitación a situaciones sociales
en las que la persona está expuesta a desconocidos y/o
puede ser evaluada y enjuiciada. Ansiedad Generalizada:
Ansiedad persistente con preocupación excesiva sobre
diversos contenidos y de difícil control acompañada de
moderados síntomas somáticos.
CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS
Al alejarse del hogar o de las personas de gran apego,
los niños con trastorno de ansiedad por separación pueden
manifestar de modo recurrente retraimiento social, apatía,
tristeza o dificultad para concentrarse en el trabajo o en el
juego. En función de su edad, los individuos pueden
experimentar miedo hacia los animales, los monstruos, la
oscuridad, los fantasmas, los ladrones, los secuestradores,
los accidentes de automóvil, los viajes en avión y otras
situaciones que se perciban como peligrosas para la
integridad de la familia o de sí mismos. Algunos
individuos se sienten incómodos y melancólicos, incluso
tristes, cuando están fuera de casa. El trastorno de ansiedad
por separación en los niños puede dar lugar a una negativa
a ir al colegio, lo que puede originar problemas
académicos y de evitación social. Cuando están muy
alterados ante la perspectiva de una separación, los niños
pueden mostrarse coléricos y, ocasionalmente, pueden
golpear a quien les esté forzando a dicha separación.
Cuando están solos, especialmente por la noche, los niños
de menor edad pueden experimentar percepciones
inusuales (p. ej., ver personas que dan vueltas por su
habitación o criaturas monstruosas que intentan cogerlos,
sentir que unos ojos les miran atentamente). Los niños con
este trastorno suelen describirse como exigentes, intrusivos
y con necesidad de atención constante. Las excesivas
peticiones del niño suelen producir frecuentes
frustraciones en sus padres, dando lugar a resentimiento y
a conflictos en la familia.
Riesgo de suicidio
El trastorno de ansiedad por separación en los niños
puede estar asociado con un riesgo mayor de suicidio. En
la población general, la presencia de trastornos del estado
de ánimo, trastornos de ansiedad o de uso de sustancias se
ha asociado a ideas e intentos de suicidio. Sin embargo,
esta asociación no es específica para el trastorno de
ansiedad por separación y aparece en varios trastornos de
ansiedad.
Consecuencias funcionales del trastorno de ansiedad por
separación
Los sujetos con trastorno de ansiedad por separación a
menudo limitan sus actividades independientes lejos del
hogar o de las personas por las que sienten apego (p. ej.,
los niños evitan ir a la escuela, no acuden a los
campamentos, tienen dificultad para dormir solos; los
adolescentes no van a la facultad; los adultos no
abandonan el domicilio familiar, no viajan y no trabajan
fuera de casa).
PREVALENCIA
La prevalencia anual del trastorno de ansiedad por
separación entre los adultos de Estados Unidos es del 0,9
al 1,9 %. En los niños, la prevalencia en un período de
entre 6 y 12 meses es del 4 %. En los adolescentes de
Estados Unidos, la prevalencia anual es del 1,6 %. La
prevalencia del trastorno de ansiedad por separación
disminuye desde la infancia hasta la adolescencia y la edad
adulta, y es el trastorno de ansiedad más prevalente en los
niños menores de 12 años. En las poblaciones clínicas de
niños, el trastorno tiene la misma frecuencia en los varones
y en las mujeres. En la población general, es más frecuente
en las mujeres.
cultura
El grado en que sería deseable tolerar la separación
varía de unas culturas a otras, por lo que en algunas de
ellas se evitan las ocasiones y exigencias de separación
entre padres e hijos. Por ejemplo, la edad a la que se espera
que la descendencia abandone el hogar familiar varía
ampliamente entre los distintos países y culturas. Es
importante distinguir el trastorno de ansiedad por
separación del elevado valor que algunas culturas
conceden a la fuerte interdependencia entre familiares.
género
Las niñas manifiestan una mayor reticencia o evitación
a asistir a la escuela que los niños. La expresión indirecta
del miedo a la separación puede ser más común en los
varones que en las mujeres, por ejemplo, a través de una
limitación en el funcionamiento independiente, rechazo a
estar fuera de casa solo, angustia cuando el cónyuge o los
hijos hacen cosas de forma independiente, o cuando el
contacto con el cónyuge o los hijos no es posible.
4%. Es uno de los trastornos de ansiedad más frecuentes
en el niño.
a. Edad: edad media 9 años. Disminuye después de la
primera parte de la niñez, siendo probablemente
infrecuente en la adolescencia
b. Género: mayor incidencia en el sexo femenino
DESARROLLO Y CURSO
Los períodos de ansiedad elevada por la separación de
las figuras de apego forman parte normal del desarrollo
temprano y pueden indicar el desarrollo de relaciones de
apego seguras (p. ej., en torno al primer año de edad, los
niños pueden sufrir ansiedad ante los extraños). El inicio
11
puede producirse precozmente, en la edad preescolar, pero
también es posible en cualquier momento antes de los 18
años; sin embargo, no es frecuente el inicio en plena
adolescencia. Típicamente hay períodos de exacerbación y
de remisión. Tanto la ansiedad por una posible separación
como la evitación de situaciones que impliquen separación
(p. ej., ir a la universidad) pueden persistir durante varios
años. Sin embargo, la mayoría de los niños con trastorno
de ansiedad por separación no padecerá trastornos de
ansiedad deteriorantes a lo largo de la vida. Muchos
adultos con trastorno de ansiedad por separación no
recuerdan que éste empezara en la infancia, aunque es
posible que recuerden síntomas.
Las manifestaciones del trastorno de ansiedad por
separación varían con la edad. Los niños más pequeños
pueden ser más reacios a ir a la escuela o pueden eludirla
por completo. Es posible que los niños más pequeños no
expresen miedos específicos en relación con amenazas
concretas para sus padres, su hogar o ellos mismos, y que
la ansiedad sólo se manifieste cuando se experimenta la
separación. A medida que los niños se hacen mayores, las
preocupaciones o miedos suelen especificarse (p. ej.,
secuestro, asesinato). Los adultos con este trastorno están
demasiado preocupados por sus hijos y cónyuges, al
tiempo que experimentan un notable malestar al separarse
de ellos. También pueden experimentar una alteración
significativa en el ámbito laboral o en los acontecimientos
sociales por la necesidad de comprobar de forma continua
el paradero de un ser querido.
Suele iniciarse a los 6 meses y se intensifica hacia los 2
años.
Inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia. Parece
que el pronóstico es más eficaz para niños <10 años, y el
éxito del tratamiento resulta particularmente difícil con
niños mayores. Si no se trata, pueden producirse
consecuencias graves a largo plazo. Si se da en
adolescentes mayores, podría ser el precursor de
problemas más graves (ej. trastornos de adultos, como la
agorafobia o el trastorno de angustia).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastorno de ansiedad generalizada. El trastorno de
ansiedad por separación se distingue del trastorno de
ansiedad generalizada en que la ansiedad se refiere
predominantemente a la separación con respecto al hogar y
a las personas vinculadas.
Trastorno de pánico. Las amenazas de separación
pueden conducir a la ansiedad extrema e incluso a crisis de
pánico. A diferencia de lo que sucede en el trastorno de
pánico, la ansiedad se refiere a la separación con respecto a
las personas vinculadas o al hogar, más que a resultar
incapacitado por una crisis de pánico inesperada.
Agorafobia. A diferencia de los individuos con
agorafobia, las personas con trastorno de ansiedad por
separación no están preocupadas por quedarse atrapadas o
incapacitadas en situaciones de las que perciben que es
difícil escapar en caso de presentar síntomas similares a la
angustia u otros síntomas incapacitantes.
Trastornos de conducta. La evasión escolar ("hacer
novillos") es común en los trastornos de conducta, pero en
este caso la ansiedad de separación no es la responsable
del absentismo escolar y el niño acostumbra a estar más
fuera que dentro de casa.
Trastorno de ansiedad social. Algunos casos de
negativa a ir a la escuela pueden ser debidos a un trastorno
de ansiedad social (fobia social). En tales casos, la
evitación de la escuela se debe al miedo a ser juzgado
negativamente por los demás y no a separarse de las
figuras de apego.
Trastorno de estrés postraumático. El miedo a la
separación de los seres queridos es común después de
eventos traumáticos como los desastres, en particular
cuando los períodos de separación de los seres queridos se
vivieron durante el evento traumático. En el trastorno de
estrés postraumático (TEPT), los síntomas centrales giran
en torno a las intrusiones y a la evitación de los recuerdos
asociados al propio evento traumático, mientras que en el
trastorno de ansiedad por separación las preocupaciones y
evitaciones se centran en torno al bienestar de las figuras
de apego y a la separación de ellas.
Trastorno de ansiedad por enfermedad. Los individuos
con trastorno de ansiedad por enfermedad muestran
preocupación por si padecen ciertas enfermedades, pero la
principal preocupación es el diagnóstico médico en sí
mismo y no separarse de las figuras de apego.
Duelo. El duelo cursa con intenso anhelo o deseo de la
persona fallecida, desconsuelo intenso y dolor emocional;
la preocupación por el fallecido o las circunstancias de la
muerte son respuestas que se espera que aparezcan en el
duelo, mientras que el miedo a la separación de las
personas por las que siente apego sería el centro en el
trastorno de ansiedad por separación.
Trastornos depresivos y bipolares. Estos trastornos
pueden estar asociados con una renuncia a salir de casa,
pero la preocupación principal no es el temor o el miedo a
los acontecimientos adversos que sucedan a las figuras de
apego, sino más bien una baja motivación para
involucrarse con el mundo exterior. Sin embargo, las
personas con trastorno de ansiedad por separación pueden
deprimirse en el momento en que se las separa o al
anticiparse a la separación.
Trastorno negativista desafiante. Los niños y los
adolescentes con trastorno de ansiedad por separación
pueden mostrar oposición cuando se les fuerza a separarse
de las figuras de apego. El trastorno negativista desafiante
sólo se debería considerar cuando el comportamiento
oposicionista es persistente y no está relacionado con la
separación, real o prevista, de las figuras de apego.
Trastornos psicóticos. A diferencia de las alucinaciones
observadas en los trastornos psicóticos, las experiencias
perceptivas inusuales del trastorno de ansiedad por
separación, que suelen basarse en la percepción errónea de
un estímulo real, sólo suceden en determinadas situaciones
12
(p. ej., por la noche) y son reversibles ante la presencia de
una persona de apego.
Trastornos de la personalidad. El trastorno de la
personalidad dependiente se caracteriza por una
indiscriminada tendencia a confiar en los demás, mientras
que el trastorno de ansiedad por separación implica una
preocupación sobre la cercanía y la seguridad de las
principales figuras de apego. El trastorno límite de la
personalidad se caracteriza por miedo al abandono de los
seres queridos, pero los problemas de identidad, de
autocontrol, de funcionamiento interpersonal y de
impulsividad son, además, fundamentales en este trastorno,
mientras que no lo son en el trastorno de ansiedad por
separación.
Trastorno de ansiedad generalizada (ansiedad resulta de la
separación respecto del hogar y de las personas
vinculadas); Trastorno de angustia (ansiedad no se refiere
a la incapacidad que genera una crisis de angustia
inesperada); T disocial (la ansiedad por la separación no es
la responsable del absentismo escolar y el niño acostumbra
estar fuera de casa); Fobia social o Estado de ánimo (la
negativa a ir a la escuela se explica mejor por estas
alteraciones); Trastornos psicóticos (si aparecen
experiencias perceptivas inusuales suelen basarse en una
percepción errónea de un estímulo real y son reversibles
ante una persona vinculada).
COMORBILIDAD
En los niños, el trastorno de ansiedad por separación es
muy comórbido con el trastorno de ansiedad generalizada
y la fobia específica. En los adultos, las dolencias
comórbidas comunes son la fobia específica, el trastorno
de estrés postraumático, el trastorno de pánico, el trastorno
de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad social,
la agorafobia, el trastorno obsesivocompulsivo y los
trastornos de personalidad. Los trastornos depresivos y
bipolares son también comórbidos con el trastorno de
ansiedad por separación en los adultos.
ETIOLOGÍA
Ambientales. El trastorno de ansiedad por separación
se desarrolla con frecuencia después de un estrés vital, en
especial de una pérdida (p. ej., la muerte de una mascota
familiar, una enfermedad propia o de un familiar, un
cambio de colegio, el divorcio parental, una mudanza a un
nuevo entorno, la inmigración y una catástrofe que
suponga períodos de separación de las figuras de apego).
En los adultos jóvenes, otros ejemplos de estrés vital son
dejar la casa de los padres, entablar una relación
sentimental y convertirse en padre. La sobreprotección
parental y el intrusismo pueden estar asociados con el
trastorno de ansiedad por separación.
Genéticos y fisiológicos. El trastorno de ansiedad por
separación en los niños puede ser hereditario. La
heredabilidad estimada es del 73 % en una muestra
comunitaria de gemelos de 6 años de edad, con cifras más
altas en las niñas. Los niños con trastorno de ansiedad por
separación muestran un particular aumento de la
sensibilidad a la estimulación respiratoria mediante aire
enriquecido con CO2.
- Influencias ligadas a otros trastornos de ansiedad en el
niño y el adolescente en general
- Pautas de crianza excesivamente protectoras, pero es
poco claro que exista un vínculo específico con el TAS.
- Patrones temperamentales recurrentes de retraimiento
social y de inhibición conductual, pero es poco claro que
exista un vínculo específico con el TAS.
Inicio y mantenimiento del trastorno:
- Falta de habituación: por la ausencia de una historia
previa de separaciones breves de los padres
- Poca autonomía y búsqueda del contacto y protección
paterna: potenciación del apego excesivo y el refuerzo
de los padres de conductas de dependencia en sus hijos.
- Vulnerabilidad a reaccionar con ansiedad ante las
separaciones cotidianas: por sucesos estresantes como
inicio de la escuela, hospitalización o muerte de un
familiar.
EVALUACIÓN
1. Observación conductual: para conocer la reacción del
niño al exponerse a la separación de los padres. Requiere
diseñar situaciones de menor a mayor proximidad a los
padres y un registro posterior de sus respuestas de
ansiedad (llantos, protestas, salir corriendo a buscar al
padre, etc.)
2. Escalas de estimación: para examinar el grado de
miedo del niño en cada situación de exposición:
- Tipo Likert de 3 o 5 puntos
- Escalas visuales: dibujos de expresiones faciales del
miedo o un semáforo en el que los colores representan
la intensidad del temor.
3. Inventarios:
- Cuestionario de Ansiedad de Separación de Inicio
Temprano – CASIT (González y Méndez, 2003): el
único cuestionario en población española para niños de
educación infantil (3-5 años). Lo cumplimentan los
padres por separado. Finalidad: la detección rápida de
posibles casos de trastorno de ansiedad por separación,
para luego hacer una evaluación más exhaustiva del
problema.
TRATAMIENTO
- TCC: exposición gradual (DS), autocontrol (relajación,
autorrefuerzo o autoinstrucciones) y manejo de
contingencias (ej: programas de intervención familiar)
13
 La exposición gradual a situaciones que generan
ansiedad en el niño disminuye progresivamente la
conducta de temor del niño y aumenta el afrontamiento
- Procedimientos para incrementar la conducta de
independencia: actividades que suponen la separación de
los padres, mediante el manejo de contingencias para
eliminar las consecuencias que refuerzan negativa y
positivamente la conducta de evitación del niño a los
estímulos ansiógenos y reforzar sus conductas positivas.
MUTISMO SELECTIVO
Mutismo selectivo: incapacidad para hablar en las
situaciones sociales en que hay expectativa de hablar (p.
ej., en la escuela), a pesar de que la persona habla en otras
situaciones. La falta de habla tiene consecuencias
significativas en los logros académicos o laborales, o bien
altera la comunicación social normal.
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
Es un problema de conducta que presenta como
característica más relevante la inhibición selectiva del
habla selectiva en contextos concretos, cuyo inicio
acontece generalmente en los años preescolares, con una
frecuencia de ocurrencia que justifica por sí misma la
necesidad de considerar su estudio, evaluación y
tratamiento psicológico.
Mutismo selectivo: incapacidad persistente para hablar
en situaciones sociales específicas, a pesar de ser capaz de
hablar en otras situaciones que, como en todos los
trastornos, tiene un mantenimiento en el tiempo (en este
caso un mes como mínimo) y que interfiere la vida
cotidiana del niño. En muchos casos presenta comorbilidad
con la fobia social y para algunos autores el mutismo es
una variante de la fobia social, que aparece muy pronto.
El mutismo selectivo, es decir, la incapacidad de hablar
en determinadas situaciones o ante determinadas personas,
con frecuencia todas las no familiares, ha sido considerado
como una variante de fobia social.
El mutismo selectivo, llamado igual en la CIE-10, es
un trastorno de inicio en la infancia que se caracteriza por
una incapacidad persistente para hablar en situaciones
sociales específicas (p. ej., en ¡a escucha, con compañeros
de juego) cuando es de esperar que se hable, pese a hacerlo
en otras situaciones. El diagnóstico con el DSM-IV-TR
exige que la alteración dure por lo menos un mes y no se
limite al primero de escolaridad (durante el cual muchos
niños pueden estar vergonzosos y reacios a hablar). Para
poder realizar el diagnóstico de mutismo selectivo, la
alteración debe interferir en el rendimiento escolar o la
comunicación social del niño (APA, 2000). No debe
diagnosticarse mutismo selectivo si la incapacidad del niño
para hablar se debe: sólo a una falta de conocimiento (o de
fluidez) de la lengua hablada requerida en la situación
social. Tampoco se diagnostica si el trastorno se explica
mejor por otro trastorno de la comunicación (p. ej.,
tartamudeo) o si aparece exclusivamente en el transcurso
de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u
otro trastorno psicótico, En lugar de comunicarse mediante
las verbalizaciones usuales, los niños con este trastorno
pueden comunicarse mediante gestos, monosílabos o con
voz alterada.
EI mutismo selectivo se suele identificar por primera
vez durante los primeros años de escolaridad (entre los 6 y
8 años), aunque algunos estudios señalan que los síntomas
pueden estar presentes desde las tres años (Cunningham,
McHulm y Boyle, 2006: Cunningham, McHolm, Boyle y
Patel. 2004). En todo caso, es un trastorno raro, que afecta
a menos del 1 por 100 de los niños (Olivares, Méndez y
Bermejo, 2002).
Las conceptualizaciones actuales del trastorno lo
relacionan con los trastornos de ansiedad, en concreto con
la fobia social, mientras que otras investigaciones lo han
asociado a TGD. Además, retrasos en el desarrollo del
lenguaje, o trastornos de la comunicación o del
aprendizaje, son factores que pueden contribuir al
desarrollo de este trastorno (Cunningham et al., 2005). Por
otra parte, existe una relación estrecha entre este trastorno
y el aislamiento familiar, relaciones madre e hijo
sobreprotectoras, estilos de educación «desviados o
insuficientes» o problemas matrimoniales (Sharkey y
McNichulas. 2008: Viana. Bcidel y Rabían. 2009).
La evaluación de este trastorno no está centrada
exclusivamente en su identificación y sus características
14
topográficas y paramétricas. Olivares, Rosa y Piqueras
[2005] enfatizan la necesidad de evaluar también variables
antecedentes, relativas al organismo y las contingencias
responsables del mantenimiento de este problema. Los
métodos de evaluación pueden ser muy diversos. y se
dispone de entrevistas, instrumentos dc autoinforme,
medidas de observación )! cuestionarios para padres o
profesores específicos del mutismo selectivo.
En el tratamiento de este trastorno se han utilizado
técnicas de tipo conductual, cognitivo-conductual e incluso
de tipo farmacológica (centradas en reducir los síntomas
relacionados con la ansiedad Y el miedo ante: situaciones
sociales). Entre las dos primeras, las estrategias de tipo
conductual, tales como manejo de contingencias,
modelado, desvanecimiento estimular. desensibilización
sistemática o automodelado, parecen ser las que producen
resultados más eficaces, aunque actualmente no existe
ninguna terapia con suficiente apoyo empírico (Cohan,
Chavira y Stein, 2006).
Cuando se encuentran con otros sujetos en las
interacciones sociales, no inician el diálogo o no responden
recíprocamente cuando hablan con los demás. La falta de
discurso se produce en las interacciones sociales con niños
o adultos. Los niños con mutismo selectivo hablan en su
casa en presencia de sus familiares inmediatos, pero a
menudo no hablan ni siquiera ante sus amigos más
cercanos o familiares de segundo grado, como abuelos o
primos. El trastorno suele estar marcado por una elevada
ansiedad social. Los niños con mutismo selectivo a
menudo se niegan a hablar en la escuela, lo que puede
implicar deterioro académico o educativo, ya que a
menudo a los maestros les resulta difícil evaluar sus
habilidades, como la lectura. La falta de expresión puede
interferir en la comunicación social, aunque los niños con
este trastorno a veces usan medios no verbales (p. ej.,
gruñen, señalan, escriben) para comunicarse y pueden estar
dispuestos o deseosos de realizar o participar en
encuentros sociales cuando no necesitan hablar (p. ej., las
partes no verbales de los juegos en el colegio).
Perspectiva dimensional: (vs. categorial) permite una
delimitación del concepto en términos de continuo. El
mutismo como descenso generalizado (hasta su anulación)
de la frecuencia de ocurrencia de la conducta verbal
(negativa persistente a hablar) en situaciones sociales
específicas o con carácter general ante personas ajenas al
ámbito íntimo (excepción hecha de algún amigo y/o
familiar, generalmente la madre); sin ningún otro problema
psicológico o somático, que pudiera justificarlo.
Perspectiva descriptiva: notable variedad de correlatos
asociados al trastorno, como timidez excesiva, aislamiento
y retraimiento social, negativismo, tartamudeo, ansiedad,
enuresis y conducta oposicionista o manipuladora,
particularmente en el contexto del hogar.
CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS
Las características asociadas al mutismo selectivo son:
timidez excesiva, miedo a la humillación social,
aislamiento y retraimiento social, "pegarse" a otros, rasgos
compulsivos, negativismo y pataletas o comportamiento
controlador o negativista, en especial en casa. Aunque los
niños con este trastorno suelen poseer unas habilidades
lingüísticas normales, el mutismo puede estar asociado a
un trastorno de la comunicación, aunque no se ha
identificado ninguna asociación concreta con algún
trastorno especifico de la comunicación. Incluso cuando
este trastorno está asociado, también existe ansiedad. En el
ámbito clínico, a los niños con mutismo selectivo también
se les diagnostica casi siempre algún trastorno de ansiedad
(especialmente fobia social).
Consecuencias funcionales del mutismo selectivo:
El mutismo selectivo puede dar lugar a un deterioro
social, ya que los niños pueden sentirse demasiado
ansiosos al participar en la interacción social recíproca con
otros niños. A medida que los niños con mutismo selectivo
crecen, pueden enfrentarse a un mayor aislamiento social.
En el ámbito escolar, estos niños pueden sufrir deterioro
académico, ya que muchas veces no se comunican con los
maestros con respecto a sus necesidades académicas o
personales (p. ej., no entienden una tarea de clase, no
preguntan para ir al servicio). Es habitual que se produzca
un grave deterioro en la escuela y en el funcionamiento
social y que, como resultado, sufran las burlas de sus
compañeros. En ciertos casos, el mutismo selectivo puede
servir de estrategia compensatoria para disminuir la
activación ansiosa en los encuentros sociales.
Consecuencias: el aislamiento, el olvido y el rechazo
por parte de algunos compañeros; déficits y/o carencias de
los repertorios básicos de conducta implicados, tanto en las
habilidades sociales necesarias para la defensa de los
propios derechos como el inicio, mantenimiento o
recuperación de una relación social, así como los
implicados por los déficits instrumentales generados por
reducción del rendimiento escolar, lo que limita a su vez
las posibilidades de incrementar sus repertorios básicos de
conducta.
PREVALENCIA
Es relativamente infrecuente, <1%, dependiendo del
tipo de población (ej., clínica vs. escolar, escolar vs.
general) y las edades de los sujetos. En general los adultos
tendemos a ser más sensibles a los problemas de los niños
cuando se presentan por exceso que cuando lo hacen por
defecto, y la tasa de prevalencia en muestras comunitarias
es mucho mayor que en muestras clínicas
a. Edad: es más probable en los niños pequeños que en
los adolescentes y los adultos.
b. Género: prevalencia similar en ambos géneros (en
todo caso, ligeramente mayor en niñas)
c. Cultura: la prevalencia no parece variar según la raza
o etnia. Los niños de las familias que emigran a un país
15
 donde se habla un idioma diferente pueden negarse a
hablar el nuevo idioma por falta de conocimiento de la
lengua. Si la comprensión de la nueva lengua es
adecuada pero la negativa a hablar persiste, se podría
justificar un diagnóstico de mutismo selectivo.
DESARROLLO Y CURSO
Habitualmente, el mutismo selectivo se inicia antes de
los 5 años de edad, pero el trastorno puede no consultarse
hasta haberse realizado el ingreso en la escuela, donde hay
un aumento de la interacción social y del desempeño de
tareas, tales como la lectura en voz alta. La persistencia del
trastorno es variable. Aunque los informes clínicos
sugieren que muchas personas "superan" el mutismo
selectivo, el curso longitudinal de la enfermedad es
desconocido. En algunos casos, sobre todo en las personas
con trastorno de ansiedad social, el mutismo selectivo
podría desaparecer, pero los síntomas del trastorno de
ansiedad social permanecerán.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de la comunicación. El mutismo selectivo
debe distinguirse de los trastornos del habla que se
explican mejor por un trastorno de la comunicación, como
el trastorno del lenguaje, el trastorno fonológico, el
trastorno de la fluidez de inicio en la infancia (tartamudez),
o el trastorno de la comunicación social (pragmático). A
diferencia del mutismo selectivo, la alteración del habla en
estas condiciones no se limita a una situación social
específica.
Trastornos del neurodesarrollo, esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos. Las personas con un trastorno del
espectro autista, esquizofrenia u otro trastorno psicótico o
retraso mental grave pueden experimentar problemas en la
comunicación social y ser incapaces de hablar
adecuadamente en situaciones sociales. Por el contrario, el
mutismo selectivo sólo debe diagnosticarse en un niño que
tenga una capacidad demostrada para hablar en algunas
situaciones sociales (p. ej., en casa).
Trastorno de ansiedad social (fobia social). La ansiedad
y la evitación en la vida social, propias de la fobia social,
se pueden asociar a un mutismo selectivo. En estos casos
deberían establecerse ambos diagnósticos.
COMORBILIDAD
Las condiciones comórbidas más habituales son otros
trastornos de ansiedad, más frecuentemente el trastorno de
ansiedad social, seguido por el trastorno de ansiedad por
separación y la fobia específica. Se han observado
comportamientos oposicionistas en los niños con mutismo
selectivo, aunque la conducta de oposición podría limitarse
a las situaciones que requieren hablar. También pueden
aparecer trastornos o retrasos de la comunicación en
algunos niños con mutismo selectivo.
- Aunque suelen poseer unas habilidades lingüísticas
normales, ocasionalmente pueden presentar asociado un
trastorno de la comunicación (por ejemplo, trastorno
fonológico o del lenguaje expresivo) o enfermedades
físicas que causan alteraciones en los órganos y sistemas
implicados en los mecanismos de la articulación.
- También puede asociarse a trastornos de ansiedad
(especialmente con fobia social), DI, problemas derivados
de la hospitalización o estrés psicosocial grave.
RELACIÓN CON OTRAS CATEGORÍAS
DIAGNÓSTICAS
CIE-10 Y DSM-IV-TR: no existen diferencias
significativas entre ellos. Los criterios diagnósticos de
ambos manuales son prácticamente idénticos.
DSM-IV
A. Una persistente negación a hablar en determinadas
situaciones sociales a pesar de poder hablar en otras
situaciones.
B. Pérdida del lenguaje que interfiere en su vida cotidiana.
C. El silencio dura al menos un mes, sin que éste se
corresponda con el primer mes desde que se inició el
curso escolar.
D. La negación a hablar no es debida a una falta de
conocimientos del lenguaje en esas situaciones.
E. Esta alteración no es debida a un trastorno en la
comunicación, un trastorno psicótico o un trastorno
generalizado del desarrollo.
HISTORIA
- KUSSMAUL (1877): describe el trastorno por primera
por denominándolo «AFASIA VOLUNTARIA».
- TRAMER (1934): volvió a ocuparse de este trastorno,
pero designándolo como «MUTISMO ELECTIVO», a fin de
enfatizar el supuesto de que los niños elegían no hablar y
limitaban su comunicación oral a personas muy íntimas y
en situaciones muy específicas (siendo la más frecuente el
hogar).
- DSM-I, DSM-II y DSM-III: mantiene de forma
reiterada en las sucesivas ediciones el término «electivo»
- DSM-IV: denomina a este problema « MUTISMO
SELECTIVO»
- CIE-10 (1992): sigue calificándolo como « MUTISMO
ELECTIVO».
ETIOLOGÍA
Temperamentales. Los factores de riesgo
temperamentales para el mutismo selectivo no están bien
identificados. La afectividad negativa (neuroticismo) o la
16
inhibición conductual pueden desempeñar su papel, así
como historia familiar de timidez, aislamiento social y
ansiedad social. Los niños con mutismo selectivo pueden
tener dificultades sutiles del lenguaje receptivo en
comparación con sus compañeros, aunque el lenguaje
receptivo todavía está dentro del rango normal.
Ambientales. Una inhibición social por parte de los
padres puede servir de modelo para el desarrollo de
reticencia social y mutismo selectivo en los niños. Por otra
parte, los padres de los niños con mutismo selectivo se han
descrito como más controladores o protectores que los
padres de los niños con otros trastornos de ansiedad o sin
estos trastornos.
Factores genéticos y fisiológicos. Debido a la
superposición significativa entre el mutismo y el trastorno
de ansiedad social, pueden existir factores genéticos
compartidos entre las dos afecciones.
A. BIOLÓGICA
Existe una base orgánica en la etiología del mutismo o
al menos una relación con el retraso psicomotor o la
inmadurez en el desarrollo, si bien no debe existir ninguna
causa orgánica que lo justifique,
- Alteraciones cromosómicas: síndrome de X frágil o
alteración del cromosoma 18.
- Alteraciones de la fosa posterior, concretamente por
afectaciones tumorales o por otra causa relacionada con el
cerebelo
- Predisposición biológica, concretamente el rasgo
temperamental «inhibición conductual»
B. PSICOLÓGICA
El mutismo selectivo como respuesta aprendida, en
cuya adquisición y mantenimiento pueden intervenir
procesos de condicionamiento directo (clásico y operante),
procesos de aprendizaje vicario y de transmisión de la
información.
No excluye la participación de las variables biológicas
o de predisposición individual para condicionar respuestas
de ansiedad y que pudieran actuar como facilitadores de la
génesis y/o moduladores del mantenimiento del trastorno.
- Olivares, Méndez y Macià (1996): modelo explicativo
multicausal y multidimensional. El mutismo selectivo
como problema de conducta
1ª Fase: vulnerabilidad
2ª Fase: génesis
3ª Fase: desarrollo y mantenimiento.
MODELO EXPLICATIVO
(Olivares, Méndez y Macià)
A. VARIABLES QUE PUEDEN INCREMENTAR LA
VULNERABILIDAD
Siguiendo la conclusión de Reed (1963) de que el mutismo
selectivo puede ser interpretado como una conducta
aprendida, resultado “de una pluralidad de factores
precipitantes” (p. 107), se incluyen aquí un conjunto de
variables organísmicas y ambientales, las cuales se
suponen responsables de la presencia/ausencia de
aprendizajes básicos que, a su vez, dificultan/impiden la
adquisición de recursos conductuales que habrían de
permitir al sujeto hacer frente a las nuevas situaciones de
interacción social con las que va a tener que ir
enfrentándose a lo largo de su desarrollo.
1. VARIABLES BIOLÓGICAS
De carácter evolutivo. parecen presentar un carácter
universal y su efecto sobre el comportamiento suele
desaparecer generalmente sin precisar de intervención
alguna; estas variables deberían su existencia a la
transmisión (vía genética) de información relevante para la
salvaguarda de la especie y supondrían un repertorio
conductual básico no aprendido. Respuestas de ansiedad
ante la separación de sus seres queridos,
fundamentalmente de aquel que hace el papel de madre.
Estas respuestas se identifican inicialmente con un sistema
de protección en los primeros meses y años de la vida del
niño (Bragado, 1994; Echeburúa, 1993). Con el transcurso
del tiempo el sistema se especializa y evoluciona a miedos
específicos como el miedo a la oscuridad, a la altura, a los
extraños o a la ausencia real de los padres (de aparición y
duración entre los 1/2 y los 6/7 años —Morris y
Kractochowill, 1983—). Finalmente, estos nuevos miedos
terminan reemplazando dicho mecanismo protector
(Agras, 1989). En relación con esta variable ya en 1964
Pustrom y Spears hipotetizaron su posible relación con el
mutismo selectivo y la incorporación inicial del niño a los
jardines de infancia. En la actualidad los datos de los que
se dispone indican que la edad de inicio de este problema
de conducta aparece directamente relacionada con la edad
de incorporación a los centros educativos (Olivares et al.
1993). Así, la edad media de inicio del mutismo selectivo
informada/estimada en estudios y revisiones de autores
extranjeros se sitúa, para un total de 245 sujetos tratados,
en torno a los cuatro años (4,375 años); en el caso de los
autores españoles también se ubica entre los cuatro y cinco
años (4,85 años), para un total de 6 casos publicados.
Ambos datos correlacionan con la edad a la que suele
producirse el primer pre-encuentro formal con la
escolarización: la asistencia por primera vez al parvulario.
Ahora bien, estos datos enmascaran información que un
análisis más detallado (estudio individual) sí podría poner
de manifiesto. Así, la edad de inicio en 3 de los 6 casos
publicados por autores españoles está entre los 6 años (1
caso) y los 7 años (2 casos), edad que coincide con la
incorporación de los niños al primer curso de enseñanza
obligatoria. Otro tanto cabría señalar sobre el potencial de
vulnerabilidad en relación con esta variable y su
interacción con todas aquellas situaciones que impliquen
separación, durante el período evolutivo ya indicado. Tal
es también el caso, por ejemplo, de la hospitalización
cuando se impide la compañía de familiares. En este
sentido también se cuenta, aunque en mucha menor
medida, con trabajos en los que se describen
17
intervenciones (concretamente operantes) para instaurar el
habla en en niños hospitalizados.
No evolutivas. Variables tales como el sexo, las lesiones
cerebrales o las alteraciones anatómicas con una
implicación directa en producción de sonido (así la fisura
palatina o el labio leporino). Las incluidas en el segundo
grupo tendrían un estatus psicológico y deberían su
existencia tanto a la historia de aprendizaje del sujeto
como a los déficit existentes en sus repertorios básicos de
conducta, de acuerdo con lo que cabría esperar para los
sujetos de su grupo de edad y contexto socioeconómico y
cultural. Entre éstas se hallan los daños sufridos por el
cerebro en la fase neonatal, el sexo —mayor número de
niñas que de niños—, problemas neurobioquímicos,
alteraciones anatómicas con implicación en la articulación
y producción de sonido, etc.
2. VARIABLES PSICOLÓGICAS
Respuestas de temor/escape ante la presencia/interacción
con extraños. Entre los 6- 9 y los 12 meses aparecen estas
respuestas en algunos niños, aunque con frecuencia,
intensidad y duración cambiante en función de variables
tales como la frecuencia e historia de aprendizaje en
relación con la(s) modalidad(es) de exposición del niño a
desconocidos (forzada y abrupta vs. distendida y gradual,
presencia de familiares, conducta amigable del
extraño, ...), el sexo y edad del extraño, la actividad que el
niño esté realizando, ... (v.g. Toro, 1986). En relación con
esta variable hay que señalar que en el caso del mutismo
selectivo los datos epidemiológicos ponen de manifiesto
que la mayoría de estos sujetos Mutismo selectivo. Un
modelo explicativo 173 muestra una excesiva “timidez”
desde los primeros años de su vida. Déficit de aprendizaje.
Dos son los déficit en la historia de aprendizaje que el
presente modelo postula como de mayor relevancia en la
determinación de la vulnerabilidad. Por un lado, la escasa
o nula experiencia en la interacción oral con extraños o en
presencia de extraños (déficit en la conducta interactiva —
c.f. Rodríguez y Párraga, 1982—), que incrementaría el
grado de dificultad para hacer frente exitosamente a las
nuevas situaciones de interacción oral con/en presencia de
extraños. Por otro lado, el insuficiente desarrollo/dominio
de los aprendizajes relacionados con la adquisición y uso
de las habilidades lingüísticas (vocabulario, pronunciación
correcta, fluidez en la expresión oral...). Otros factores
individuales. También han sido relacionadas con la
ocurrencia del mutismo selectivo otras variables para las
que el modelo, cuando las considera, postula un menor
peso específico en la determinación de la vulnerabilidad
por entender que, en unos casos, su presencia aislada no
parece resultar una condición necesaria ni suficiente para
facilitar la aparición de este problema de conducta y, en
otros, su relación con el mutismo selectivo se explicaría
mejor como consecuentes que como antecedentes del
mismo. En el primer grupo se incluirían variables tales
como la inteligencia límite, retraso mental o las relaciones
entre los hermanos, mientras que pertenecerían al segundo
otras como la enuresis y encopresis, los rituales obsesivo-
compulsivos o los cuadros depresivos y ansiosos.
3. CONTEXTO FAMILIAR
La variables pertenecientes a este apartado las hemos
agrupado en tres grandes grupos (modelado y transmisión
de información, el estilo educativo y otras variables
relevantes) de cuya descripción nos ocupamos a
continuación. Modelado y transmisión de información.
Distintos autores han relacionado el mutismo selectivo con
la existencia/presencia de modelos significativos que
evitan reiteradamente la interacción (oral) con personas
ajenas al ámbito íntimo, manifiestan su aversión o se
identifican con sujetos que lo evitan; proporcionan
instrucciones específicas para evitar hablar con extraños o
transmiten información a través de narraciones orales
respecto de la evitación del habla con extraños. Así mismo,
en 174 José Olivares Rodríguez, Francisco Xavier Méndez
Carrillo y Diego Macià Antón este sentido, Brown y Lloyd
(1975) han podido constatar como, frente a las familias del
grupo control, los padres de los niños que presentan
mutismo selectivo se describen más frecuentemente a sí
mismos como más tímidos y con menos apetencia de
visitar a sus amigos. Estilo educativo. Tres son las
modalidades de interacción en este contexto que, en esta
fase, el modelo hipotetiza como relevantes a la luz de los
datos disponibles: el estilo autoritario y coercitivo, el
sobreprotector y condescendiente y el variable y
contradictorio. Autoritario y coercitivo. Está integrado
básicamente por amenazas, refuerzo negativo y reducción
del empleo del refuerzo positivo, centrándose en las
conductas que no se ajustan a lo esperado por el adulto:
ambiente familiar autoritario o con alto nivel de exigencia
respecto del comportamiento del niño (c.f. Subak, West y
Carling, 1982). En estos casos se está permanentemente
atento a los fallos del niño para corregírselos, se le
recriminan los errores, se le exige corrección inmediata y
reiterada se esté donde y con quien se esté, se le etiqueta
por su fallos, se le expone abruptamente a las situaciones
novedosas, ... Sobreprotector y condescendiente. Se centra
en el refuerzo positivo de las respuestas de
escape/evitación. Así, los sujetos que interactuan
cotidianamente con el niño hacen las cosas por él cuando
éste no quiere hacerlas, interpretan y sirven sus
necesidades sin que incluso las haya manifestado
gestualmente (v.g., se le da agua, se le sirve el pan, ...), en
definitiva, se le alivia ante cualquier posible agobio
(Olivares, 1994; Shrarztman et al., 1990). De igual modo
es posible constatar una ausencia de programación o de
seguimiento de los objetivos de trabajo/entrenamiento
(«dejad hacer» es el lema —Olivares et al., 1993b—). La
existencia de precedentes familiares y el conocimiento de
la existencia de problemas similares pueden contribuir a la
génesis y mantenimiento de este estilo de interacción con
el niño (Hesselman, 1983). Variable y contradictorio. Lo
delimitan tanto el castigo como las consecuencias positivas
aplicadas de forma no contingente, atendiendo más al
estado de ánimo del adulto que a unos criterios estables. El
niño puede ser premiado un día por el mismo hecho que al
día siguiente castigado. Otras variables relevantes
pertenecientes al contexto familiar. Algunos autores han
18
descrito también casos en los que aparecían como
variables relevantes en el análisis de las causas posibles del
caso del mutismo selectivo estudiado el aislamiento social
de la familia, una inadecuada estimulación social del niño,
la pertenencia a una clase socioeconómica y cultural baja,
la existencia de trastornos de la conducta y de la
personalidad en el padre/madre responsable de la
educación y cuidado del niño, el bilingüismo, discusiones
y peleas familiares, abusos deshonestos y hostilidad y
rechazo parental o trastornos del habla en la familia.
autores. En general se trata fundamentalmente de variables
que parecen resultar eventos altamente estresantes para los
futuros mudos selectivos. Tal es el caso de la inmigración
(Bradley y Sloman, 1975) o la hospitalización (c.f.
Salzinger et al., 1965; Sluckin et al., 1991), las cuales se
inscribirían dentro del marco genérico del estrés
medioambiental hipotetizado por Funke, Schlange y Ulrich
(1978) como relacionado con la aparición del mutismo
selectivo.

4. CONTEXTO EDUCATIVO

Aquí hemos agrupado las variables objeto de estudio en

dos grandes grupos: el déficit o inadecuación del
entrenamiento de los profesionales y el estilo educativo
que media la interacción con los niños. Déficit o
inadecuación del entrenamiento de los profesionales. La
existencia de un entrenamiento previo, específico y
adecuado de los profesionales que interactúan
cotidianamente con los niños en los jardines de infancia y
guarderías se postula, por el modelo, como una variable
relevante en la prevención o incremento de la
vulnerabilidad del aprendizaje de esta conducta problema.
En consecuencia, la existencia de un repertorio deficitario
en habilidades sociales, un entrenamiento inadecuado de
las mismas o la carencia de la información necesaria
respecto del comportamiento adecuado en relación con el
desarrollo del niño, y el contexto socioeconómico y
cultural de referencia para él, se constituyen para nuestra
propuesta en déficit que cobran su mayor relevancia en el
período más crítico del niño en relación con la institución
educativa: los primeros días de su incorporación o los de
adaptación, en edades tempranas, a un centro nuevo donde
no se conoce a nadie (Von Misch, 1952; Wright et al.,
1985). Estilo educativo. De igual manera que en el
contexto familiar también aquí los estilos extremos
(autoritario y exigente vs. condescendiente y
complaciente) serían los que podrían incrementar la
probabilidad de aparición del mutismo selectivo (c.f.
Hesselman, 1983; Kratochwill, 1981 o Watson y Kraner,
1992). La existencia de un estilo laxo, relajado
(condescendiente y complaciente) puede verse generado y
mantenido no sólo por la existencia de una historia previa
de casos similares en el contexto educativo, ante los que no
se ha sabido qué hacer o lo que se ha hecho sólo ha
empeorado el comportamiento del niño, también puede
estar presente un sistema de creencias basado en teorías
pedagógicas o psicológicas erróneas. El estudio de la
variabilidad y la contradicción en la aplicación de los
premios y castigos también constituye aquí un elemento a
tener presente a la hora de determinar la mayor o menor
probabilidad de aparición del comportamiento problema
(véase Figura 1).

5. OTROS CONTEXTOS

Incluimos aquí aquellas variables que, no perteneciendo

a los contextos ya descritos, también han sido relacionadas
con la ocurrencia del mutismo selectivo por algunos

19
 ajenas al ámbito íntimo y en lugares no familiares, se une
al temor a los extraños el miedo a la separación de los
padres que se prolonga, desde el primer año de vida del
niño, hasta los seis/siete años aproximadamente. Como
consecuencia, los niños pequeños suelen mostrar reticencia
a establecer contacto y relacionarse con personas
desconocidas o en situaciones extrañas para ellos (Wright
et al., 1985). Es decir, suelen dan respuestas (adaptativas)
de escape y evitación ante tales situaciones. Tal es lo que
suele ocurrir, como ya hemos comentado, cuando se
produce la incorporación al jardín de infancia, en
particular, o en general al centro educativo: durante los
primeros días se muestran reticentes a hablar o incluso se
niegan a hacerlo. No obstante, la mayoría vuelve a hablar
tras un breve período de tiempo que suele oscilar entre un
día y una semana. En cambio, otros prorrogan y
generalizan este silencio. En relación con esa prórroga y
generalización del silencio, el presente modelo sostiene
que las respuestas iniciales de temor/escape ante los
extraños pueden verse favorecidas e incrementadas en su
frecuencia, intensidad y duración, al someter a los niños a
situaciones agobiantes. Tal sería el caso de la exhibición
que los padres pueden querer hacer ante los extraños (para
el niño) de los progresos del hijo, la existencia de un
ambiente autoritario y con altos niveles de exigencia
respecto del comportamiento del niño o la ocurrencia de un
acontecimiento altamente estresante (hospitalización,
incorporación abrupta al centro educativo, cambio de
ciudad o país de residencia, etc.). En el caso concreto del
habla a/ante los extraños hay que tener presente que dado
que el niño habla correctamente en determinadas
situaciones, la ocurrencia de respuestas de evitación o de
escape en otras, puede llevar a los adultos con los que
interactúa cotidianamente (padres, profesores, ...) a
interpretar que tales respuestas se dan porque el niño así lo
quiere. En este supuesto los adultos pueden creer necesario
(y plenamente justificado) presionar al niño de todas las
formas disponibles para que éste actúe como ellos conocen
que él lo hace en las otras situaciones. En estos casos, el
modelo supone que la existencia de un ambiente
autoritario incrementa la probabilidad de que tal presión se
lleve a cabo haciendo un uso indiscriminado de modos
autoritarios, coercitivos y con altos niveles de exigencia. A
ello habría que añadir otro supuesto del que parte nuestra
propuesta: la existencia de modelos familiares que evitan
el habla con extraños, manifiestan su aversión o
identificación con otras personas que también evitan la
interacción oral con personas ajenas al ámbito íntimo, o de
personas significativas que proporcionan instrucciones
específicas de evitar todo contacto con extraños. Todo ello
puede llevar al niño a entender sus respuestas de escape
como totalmente normales y necesarias.
Complementariamente, también se hipotetiza que el efecto
de estas variables puede verse incrementado a través de la
transmisión de información relativa a la evitación del habla
con extraños (v.g. cuentos y narraciones orales). Respecto
al papel que puede jugar el miedo a los extraños en la
B. GÉNESIS Y DESARROLLO
génesis y desarrollo del mutismo selectivo parece
necesario redordar aquí que cuando se manipula la
Durante la infancia, en el período evolutivo en el que el
situación de aproximación/interacción de los niños con
niño está aprendiendo a interactuar oralmente con personas

20
extraños mediante el 178 José Olivares Rodríguez,
Francisco Xavier Méndez Carrillo y Diego Macià Antón
empleo de objetos familiares para el niño (v.g. sus
juguetes), presencia de personas conocidas (por ejemplo,
su mamá), uso de un tono de voz agradable por parte de los
adultos, la apariencia externa y la edad del extraño, ... Si
todo ello se realiza siguiendo un programa de exposición
gradual y de retirada de estímulos discriminativos que
conllevan una alta probabilidad de recibir ayuda si se
requiere, los valores de las dimensiones de las respuestas
de evitación/escape sufren disminuciones significativas.
Este hecho, además de contar con abundante apoyo
empírico (c.f. Bragado, 1994; Campbell, 1986; Echeburúa,
1993 o Gesell y Thompson, 1934), deja entrever el papel
que las carencias de un entrenamiento de este tipo pueden
desempeñar en la adquisición del mutismo selectivo,
habida cuenta de la falta de recursos con los que se
encuentra el niño a la hora de hacer frente a las nuevas
situaciones de interacción oral con personas ajenas al
ámbito íntimo. A esta carencia de recursos generada por
los déficit de aprendizaje hay que añadir también el papel
que puede desempeñar, a la hora de hacer frente a una
situación novedosa, el insuficiente desarrollo/dominio de
los aprendizajes relacionados con la adquisición y uso de
las habilidades lingüísticas (vocabulario, pronunciación
correcta, fluidez en la expresión oral, ...). De igual modo,
las variables estresoras pueden potenciar su efecto sobre el
niño si concurren otras como, por ejemplo, un déficit en
habilidades sociales en el personal del centro educativo o
del hospital a cuyo cargo y cuidado cae el niño. En el caso
educativo la fundamentación de las intervenciones del
personal en teorías pedagógicas sustentadas en supuestos
no siempre establecidos formalmente (Escudero, 1987), o
que se han demostrado erróneos (Olivares, 1990), también
puede contribuir significativamente al incremento de la
frecuencia, duración e intensidad de las respuestas de
miedo/ansiedad a hablar con personas ajenas al ámbito
íntimo (Olivares, Macià y Méndez, 1990). Así mismo, el
recurso a las correcciones puntuales y contigentes a las
respuestas de escape, la exigencia reiterada de repetición,
las recriminaciones y críticas negativas públicas, ..., unidas
al etiquetado de las respuestas de escape del niño ante la
interacción oral, mediante calificativos al uso y
expresiones del tipo «no tiene voz, se la ha comido el
gato», «se ha quedado sin voz», «no sabe hablar», «no
puede hablar», ..., se constituyen para el modelo en
acontecimientos críticos en la progresión de la ejecución
de respuestas de escape, en factores que incrementan
desadaptativamente las dimensiones de estas respuestas
ante el hecho de ser requerido para la interacción oral con
extraños o en presencia de extraños. Todo ello posibilitaría
que el niño pasase, como ya hemos comentado, de la
ejecución de respuestas de escape adaptativas, de carácter
evolutivo, de baja frecuencia, variable duración y
moderada intensidad, a un incremento desadaptativo de sus
dimensiones ante el hecho de ser requerido para la
interacción oral con extraños o en presencia de extraños.
Así mismo, todo ello conllevaría también el incremento y
delimitación de un patrón de respuestas psicofisiológicas
ante situaciones estresantes de interacción oral (v.g.
Cambra, 1988), produciéndose un condicionamiento a
situaciones específicas de interacción oral. Este patrón se
caracterizaría por el incremento de la activación de la rama
simpática del sistema nervioso autónomo y el consiguiente
aumento de: Mutismo selectivo. Un modelo explicativo
179 • el número de respiraciones que se perciben como
sensaciones de ahogo, pudiendo llegar a producirse un
patrón de respuestas que define el síndrome de
hiperventilación; • el tono muscular que puede dar lugar a
movimientos espasmódicos y ser pecibido por el niño
como un entumecimiento o activación muscular en
diversas partes del cuerpo (especialmente en los músculos
implicados en la fonación) cuyos efectos en la ejecución
motora, cuando se impide la respuesta de escape del sujeto,
son las perturbaciones en la ejecución verbal motora
(bloqueos de la producción de voz, voz temblorosa,
repeticiones, ...), y en la ejecución motora no verbal la
aparición de tics, muecas faciales, temblores, ...; • la tasa
cardíaca, lo que supone un incremento de las contracciones
cardíacas y del volumen de sangre que sale del corazón e
incrementa la presión sanguínea y la tasa del pulso del
niño, percibiéndose como palpitaciones («parecía que el
corazón se me iba a salir»). La distribución irregular del
riego sanguíneo (v.g., la vasoconstricción periférica
desplaza sangre desde las extremidades a los músculos
principales) produce como efectos el cambio de coloración
de la piel y de la temperatura (enrojecimiento y calor
súbito de las zonas a donde llega la sangre y palidez y frío
repentino —así los cambios de la temperatura periférica:
percepción de pies y manos frías—); • cambios en las
respuestas electrodérmicas, que incrementan la actividad
de las glándulas sudoríparas, disminuyendo la resistencia
de la piel y aumentando su conductancia. Todo ello es
percibido como presencia de humedad en las palmas de las
manos (manos sudorosas y pegajosas). Como consecuencia
de este incremento y delimitación del patrón de respuestas
psicofisiológicas se generaría también un incremento de la
frecuencia e intensidad de las respuestas de escape (no
mirar, hablar muy bajito, al oído y con un tono casi
imperceptible —cuchichear— ...) con el fin de
disminuir/eliminar el malestar generado por el patrón de
respuestas psicofisiológicas activado (v.g., Ciottone y
Madonna, 1984; Friedman y Karagan, 1973).
Generalmente, antes o después, las respuestas que integran
este patrón terminan siendo etiquetadas como «pérdida de
voz» («no tiene voz», «se le ha gastado la voz», ...) por el
propio niño al asociarlas (ahora él) con los bloqueos de su
voz (v.g. Echeburúa y Espinet, 1991). Sería en este
momento cuando se cerraría el círculo de
retroalimentación que recogemos en la Figura 2. En este
sentido, como han apuntado distintos autores, desde la
perspectiva del incremento de vulnerabilidad y la génesis
del problema, todos y cada uno de estos grupos de
variables a los que hemos hecho mención se harían
especialmente significativos en el período evolutivo que
incluye las fases iniciales de adquisición y desarrollo del
lenguaje oral (Browne, Wilson y Laybourne, 1963;
Halpern et al., 1971; Lachenmeyer y Gibbs, 1985; Von
Misch, 1952). Así pues, mediante las respuestas de escape
el niño obtendría inicialmente al menos un beneficio:
21
decrece hasta eliminarse el estado aversivo que suponen a hablar (Olivares et al., 1993) (véanse Figuras 2 y 3). En
los efectos que genera la activación psicofisiológica. No este último caso, el sujeto pasaría de considerar que resulta
obstante, en general, el refuerzo negativo que sigue a la muy difícil y penoso hablar a/en presencia de extraños a
respuesta de escape se acompaña también del refuerzo estimar que no resulta posible hacerlo en tales
positivo que los adultos otorgan a esta respuesta circunstancias. Es decir, el sujeto evolucionaría desde una
prestándole atención, verbalizando frases de ánimo, primera etapa en la que intenta sobre todo acortar en lo
consuelo y compresión, acariciando al sujeto, ... (Albert- posible la duración de la interacción oral con
Steward, 1986; Lachenmeyer y Gibbs, 1985 o Rosenbaum desconocidos, o en su presencia, a una segunda en la que el
y Kellman, 1973). Como conse- 180 José Olivares objetivo sería hacer todo lo que se pueda para evitar el
Rodríguez, Francisco Xavier Méndez Carrillo y Diego enfrentamiento con tales situaciones. El modelado, así
Macià Antón cuencia, las respuestas de escape terminarían como la transmisión de la información, proporcionarían al
condicionándose inicialmente a las situaciones de niño pautas conductuales e instrucciones de las que éste
interacción oral con extraños o en presencia de extraños. haría uso para resolver situaciones agobiantes de
Hay que recordar aquí que las respuestas de escape y interacción oral, con/en presencia de extraños,
evitación también conllevan en ocasiones consecuencias favoreciéndose de este modo tanto la aparición de las
claramente aversivas para los mudos selectivos. Ejemplos respuestas de escape y evitación como su refuerzo
de ello son la pérdida de atención, de reforzadores negativo contingente.
materiales (juguetes, golosinas, ...) o la no satisfacción de
necesidades básicas (v.g., no beber agua durante toda la
jornada escolar e incluso hacerse pipí y caca por no
solicitar ir al aseo). Pero pese a ello, paradójicamente,
estas respuestas no sólo progresan en su persistencia
temporal sino que también se generalizan a otras personas
y situaciones, pudiendo llegar en su grado extremo a la
incomunicación total (c.f. Heuger y Morgenstern, 1927 o
Panigua y Saeed, 1988). Como posible explicación de este
acontecimiento tenemos, por un lado, la conocida
resistencia a la extinción de la respuesta de evitación (v.g.,
Solomon, 1964) y, por otro, el hecho de que tales
respuestas también están sometidas de forma discrecional a
refuerzo positivo, lo que incrementaría la fuerza de la
respuesta castigada (Miller, 1960). En este último caso el
efecto del refuerzo positivo se sumaría al generado por el
refuerzo negativo, propio de las respuestas de escape y
evitación, minimizando el efecto de las consecuencias
aversivas. Por otra parte, también es preciso recordar que
para que no se produzca el efecto paradójico del
incremento de la respuesta castigada (Church, 1963) hay
que manipular adecuadamente las condiciones de
aplicación del castigo (c.f. Azrin y Holz, 1975), lo que no
parece suceder en el caso del mutismo selectivo. En
cambio, en el mutismo selectivo si parece darse un alto
grado de motivación para ejecutar la respuesta castigada y
no se presenta la posibilidad de una alternativa gratificante
a ésta (Azrin y Holz, 1975; Ludin, 1969). En general, todo
este conjunto de variables que se hipotetizan como
delimitadoras del grado de vulnerabilidad del niño al
interaccionar con las variables contextuales y conjugarse
con los factores/procesos de condicionamiento, el
modelado y la transmisión de información, posibilitarían el
inicio del aprendizaje del patrón de respuestas que definen
el mutismo selectivo (véase Figura 1). La adquisición de
tal patrón podría realizarse bien directamente, mediante el
aprendizaje de respuestas de evitación ante toda
interacción oral en/con presencia de extraños, bien
indirectamente a través del incremento de la frecuencia,
intensidad y/o duración de las respuestas que conforman el
patrón etiquetado como habla reluctante (Williamson,
Sewell, Sanders, Haney y White, 1977; Sanok y Ascione,
1979) y que nosotros hemos preferido denominar aversión

22
 Por su parte, el papel del condicionamiento clásico
vendría regulado por la propuesta bifactorial de Mowrer
(1960). Así, situaciones y personas en un principio neutras
terminarían evocando en el niño respuestas emocionales
condicionadas de ansiedad, por su asociación previa con
estímulos incondicionados aversivos. En este proceso,
como acabamos de comentar, las respuestas instrumentales
del niño tendrían por objeto, primero, escapar de tales
situaciones que han sido experimentadas como aversivas y,
más tarde, evitarlas a toda costa (Halpern et al., 1971;
Reed, 1963; Shaw, 1971 o Sluckin, 1977).

C. VARIABLES RESPONSABLES DEL

MANTENIMIENTO

El presente modelo, a la luz de la evidencia disponible y

sus propios supuestos, propone como variables
responsables del mantenimiento del mutismo selectivo las
que se describen a continuación.

1. El aislamiento social Como consecuencia del intenso

malestar generado por el patrón de respuestas
psicofisiológicas y su condicionamiento a las situaciones
de interacción oral, en la medida en que le es posible, el

23
niño se aisla (disminuye progresivamente el número de
interacciones orales en presencia de otros) para evitar las
consecuencias aversivas que anticipa en relación con tales
situaciones (véase Figura 4). Ello supone que también
disminuya, de forma directamente proporcional, la
instigación social relacionada con la comunicación oral y
su participación en la ejecución de actividades grupales
con otros niños (c.f. Bauermeister y Jemail, 1975; Ciottone
y Madonna, 1984; Hill y Scull, 1985; Krolian, 1988;
Mariño, 1986; Rodríguez y Párraga, 1982 o Straughan,
Potter y Hamilton, 1965). Por otra parte, ante este hecho,
los adultos más próximos suelen incrementar su presión
sobre el niño para que éste se enfrente y exponga a las
situaciones aversivas (se relacione con otros niños, hable
con/a determinados adultos, ...), con lo que frecuentemente
se incrementa también el número de ensayos de
aprendizaje que, de forma reiterada, confirman al niño lo
mal que se pasa en esas situaciones. El aislamiento social
termina convirtiéndose en una respuesta de evitación
pasiva. Así, al dejar el sujeto de interactuar socialmente
logra que los estímulos evocadores de las respuestas de
ansiedad no se presenten. En consecuencia, al maximizar
la improbabilidad de interacción verbal, miniminiza
también la probabilidad de que pudiera producirse de
forma natural (fortuita) el desvanecimiento estimular, la
desensibilización in vivo y el refuerzo positivo de las
mismas respuestas de interacción.
2. Uso de sistemas/modos de comunicación alternativos
Desde nuestra posición, al aislamiento social (progresivo)
se aprecia en el mantenimiento de las respuestas de
evitación y en el uso de lenguajes alternativos a la
comunicación oral convencional. El cuchicheo al oído, el
empleo sistemático del gesto y la mueca o el uso del
lenguaje escrito («notas») constituyen otras tantas
respuestas de evitación activa, pues también mediante su
uso puede no de hablar en esas situaciones y así conseguir
que los estímulos evocadores de las respuestas de ansiedad
no se presenten. Estos sistemas de comunicación
mantienen plenamente la funcionalidad comunicativa, pero
sin tener que hacer uso del recurso a la fonación. De
hecho, su eficacia es tal que no se duda en postular el uso
de lenguajes alternativos a la comunicación oral
convencional como uno de los factores que contribuyen al
mantenimiento de este patrón de respuestas.
3. Atención y privilegios: el papel de los refuerzos El papel
de los refuerzos en el mantenimiento de este patrón de
respuestas condicionadas de ansiedad al habla ha venido
siendo puesto de manifiesto de forma reiterada tanto en las
discusiones sobre su papel como en los análisis previos a
las intervenciones llevadas a cabo bien en el contexto
escolar o en éste y el familiar. Ante lo aparatoso de las
alteraciones que aparecen en la ejecución motora y en la
no verbal (bloqueos del habla, temblores, cambios bruscos
de temperatura, etc.) los adultos proporcionan
generalmente todo tipo de atenciones con el fin de
contribuir a paliar tal estado o dan el máximo de
facilidades para que el(la) niño(a) pueda evitar/escapar de
tal situación. Atenciones que potencialmente podrían
incrementarse más en aquellos casos en los que existen
precedentes de algún trastorno del habla en la familia
(Meijer, 1979; Rutter, 1976). De esta forma las respuestas
de escape/evitación del niño serían desde su inicio
controladas por programas de refuerzo negativo que con el
paso del tiempo acabarían concretándose en una razón fija
e igual a uno. Es decir, toda respuesta problema, con
independencia de su duración, terminaría siendo
contingentemente seguida por la disminución/eliminación
del estado aversivo que experimenta el/la niño/a. Así, en el
centro educativo estos niños pueden estar «exentos» de
realizar lecturas en grupo en voz alta, comentar en las
sesiones matinales lo que se ha hecho el día anterior,
responder a preguntas orales durante el desarrollo de las
clases; suelen ser atendidos de forma individual, se les
permite hablar bajito y al oído a la profesora, se les acepta
la comunicación gestual como sustituto de la oral, etc. (c.f.
Olivares et al., 1993b o Wiliamson et al., 1977). Por otra
parte, también reciben refuerzo positivo tanto las propias
respuestas de escape como las de evitación del habla.
Ejemplos en este sentido son los comportamientos de
darles cobijo y acariciarlos cuando dan tales respuestas,
reforzar positivamente su aislamiento sentándoles al lado
del profesor en la clase o jugando con ellos sin hablarles
cuando observan al niño aislado de los demás en el patio
de recreo. En ocasiones son los propios compañeros los
que siempre que la situación lo requiere hablan por ellos
(c.f. Olivares, 1994 o Watson y Kramer, 1992) o adoptan
otras formas de protección (v.g. Albert-Stewart, 1986). En
general, los profesores suelen estar más atentos y ser más
condescendientes con las necesidades de estos niños que
con el resto de sus alumnos (v.g. Brison, 1966; Olivares et
al., 1993). Otro tanto suele acontecer en el hogar (v.g.
Reed, 1963 o Mariño, 1986). Los adultos suelen actuar por
los niños. Es decir, se anticipan a sus peticiones o
satisfacen sus necesidades sin requerir que éstos tengan
que pedir nada o que lo hagan oralmente, justifican ante
otros adultos el comportamiento del niño, ... y en general
prestan excesiva atención a este tipo de respuestas e
incrementan los privilegios que les otorgan (adquisición de
chucherías, juguetes, no exposición a situaciones aversivas
para el chico, etc.). La existencia de precedentes en el
contexto familiar o escolar, el conocimiento indirecto de
otros casos o las creencias generadas por teorías
pedagógicas fundamentadas en supuestos erróneos, suelen
contribuir notablemente al incremento inicial de la
atención y los privilegios. Finalmente, el condicionamiento
se generaliza también a aquellas situaciones que requieren
el habla con conocidos, bien sea en presencia de otros
conocidos a los que ya no se habla, bien en presencia de
desconocidos, bien en lugares extraños (véase Figura 4).
Por supuesto, se mantienen las respuestas de
evitación/escape ante todo tipo de personas desconocidas o
extrañas. Todo ello confirma reiteradamente al niño/la niña
que no es posible hablar en determinadas situaciones y
ante determinadas personas, cada vez en mayor número,
sin pasarlo muy mal o incluso exponerse a perder la voz.
Por ello, siempre que sea posible se darán las respuestas de
evitación (pasiva/activa) o, cuando esto no ha podido ser,
las respuestas de escape ante las situaciones de interacción
24
oral. En consecuencia, el sujeto terminará limitando su
comunicación a personas y situaciones muy concretas.
4. Variables cognitivas Las respuestas producidas en el
sistema cognitivo juegan un papel primordial en el
esquema propuesto por el presente modelo para explicar el
mantenimiento de este problema de conducta. Así, se
supone que los resultados de la evaluación que realiza el
sujeto sobre la potencial/real situación de interacción oral
terminan siendo los responsables de la puesta en marcha
del proceso que culminará con la respuesta de
evitación/escape de tal situación (véase Figura 4). La
evaluación actuaría como un mecanismo que permite al
sujeto, caso de estimar la situación como de riesgo, poner
en marcha las estrategias que se han mostrado eficaces en
otras ocasiones para evitar las consecuencias aversivas que
éste anticipa. La evocación de situaciones pasadas, las
imágenes y las autoverbalizaciones negativas relacionadas
con la posibilidad o el hecho de una nueva exposición, se
constituyen en otras tantas variables relevantes para la
comprensión tanto de la constitución de un patrón
específico de respuestas psicofisiológicas como de la
ejecución de las respuestas de evitación/escape.
5. Variables psicofisiológicas Pese a que no descendamos
al detalle, pues entendemos que el papel de estas variables
ya ha sido abordado en produndidad en el apartado
destinado a la génesis y desarrollo del problema que nos
ocupa, sí hemos de añadir aquí alguna cuestión que
suponemos relevante. Tal es el hecho de que se postule la
propia constitución de un patrón específico de respuestas
psicofisiológicas como un antecedente crítico para el
incremento de las autovervalizaciones negativas, las cuales
suponemos antecedente inmediato de las respuestas de
evitación/escape, dentro de la cadena de respuestas
propuesta para explicar el mantenimiento de este
problema.
EVALUACIÓN
variables en la evaluación infantil:
1. Poner más énfasis en la compresión de la familia y
del niño que en las comparaciones nomotéticas que
describen a los sujetos en relación a las normas del grupo.
En este sentido se tuvieron en cuenta las creencias y
expectativas de los progenitores de Juan Carlos, así como
la propia dinámica de relación de la familia con el niño y
entre sí.
2. Centrar la atención en el papel de las variables
situacionales y contextuales sobre el comportamiento, así
como en la necesidad de comprender el papel de estas
influencias cuando se diseñan tratamientos que quieren ser
eficaces. En nuestro caso se exploró el comportamiento del
niño en el contexto escolar y familiar.
3. Tener presente la evolución del niño, lo que supone,
a menudo, detectar cambios en la conducta, las
cogniciones y las emociones tanto del niño como de la
familia, por lo que es importante evaluar patrones de
comportamiento a lo largo del tiempo, así como
consistencias situacionales más generales en el contexto
escolar, familiar, etcétera.
4. Utilizar un enfoque multimétodo, lo que implica el
uso flexible de diferentes informadores (en nuestro caso el
profesorado y la familia), así como una variedad de
procedimientos que incluyan observaciones, entrevistas y
cuestionarios;
- Análisis topográfico y funcional de la conducta
-Entrevista abreviada para padres (Olivares, Piqueras
y Rosa, 2003): para determinar los antecedentes de la
conducta problema (externos)
- Cuestionario exploratorio del miedo
desproporcionado a hablar
25
 - Cuestionario abreviado para la estimación de la
gravedad del miedo desproporcionado a hablar
- Registro de las respuestas de escape/evitación ante
personas extrañas, frente a personas conocidas en lugares
extraños ante personas conocidas en presencia de extraños
- Registro general de las respuestas de miedo
- Escala de registro de las respuestas motoras»
- Grabaciones audiovisuales por parte de los padres y
profesores, con cámara oculta, previo consentimiento
firmado por los padres.
- Test sociométrico en clase: para conocer su posición
en el contexto de la clase: rechazos, aceptaciones,
subgrupos, líderes, elecciones, etc.
TRATAMIENTO
Relevancia de las técnicas conductuales y especialmente
de las operantes. Concretamente, la mayoría de
procedimientos de tratamiento eficaces han implicado
técnicas de terapia de conducta que incluyen el
reforzamiento, el desvanecimiento estimular, la economía
de fichas, el moldeamiento y la instigación.
Cuando el sujeto todavía habla a una o más personas, al
menos en una situación, los tratamientos psicológicos que
conllevan la exposición son los más útiles (en combinación
con el manejo de contingencias) para lograr tanto el
incremento como la generalización del habla espontánea.
Si se sigue una estrategia de detección e intervención
temprana, o si la solicitud de ayuda se produce sin que
medie una excesiva demora entre el inicio del problema y
su tratamiento, se mitiga el efecto negativo en la eficacia
de la intervención, reduciendo los costos generados en
términos de padecimiento subjetivo y los importantes
problemas de adaptación consecuentes.
Relevancia de las técnicas conductuales y especialmente
de las operantes en las distintas fases en las que se puede
organizar el tratamiento de este problema de conducta, en
relación con los distintos niveles de inhibición del habla.
Así, cuando el sujeto no habla a nadie en ninguna
situación, para iniciar la emisión de respuestas orales se
han empleado con éxito el moldeamiento, los
procedimentos de evitación y escape, el muestreo de
refuerzos, el costo de respuesta y el modelado. Cuando el
habla se produce de forma espontánea ante una o muy
pocas personas, en una sola situación, la estrategia de
primera elección ha sido el desvanecimiento estimular ante
nuevas personas; si el habla se produce ante la mayoría de
las personas pero en una única situación o, por contra, ante
una o muy pocas personas pero en la mayoría de las
situaciones la técnica de primera elección ha resultado ser
el desvanecimiento estimular ante nuevas personas en
distintas situaciones. En el incremento del habla
espontánea la estrategia más empleada con éxito ha sido el
control de contingencias, mientras que para el
mantenimiento de los logros se ha utilizado
fundamentalmente la estrategia de desvanecer el programa
de refuerzo e incrementar paralelamente su dependencia
del refuerzo natural. En la actualidad, como consecuencia
de la búsqueda de mejores relaciones costo-eficacia, se
está empezando a aportar evidencia en relación con la
eficacia y eficiencia para iniciar e incrementar la
producción de respuestas orales espontáneas de otras
estrategias conductuales de tratamiento. En general,
cuando la intervención se muestra eficaz, también es
posible hallar en todas estas estrategias al menos un
componente que conlleva exposición, como uno de sus
elementos básicos. Tal es el caso del automodelado
filmado, el cual ha sido utilizado tanto en combinación con
el desvanecimiento estimular (Holmbeck, y Lavigne,
1992) como en su versión “trucado” (así Dowrick y Hood,
1978; Kehle, Owen y Cressy, 1990 o Pigott y Gonzales,
1987) y como en una variante gradual de este último
(Olivares et al., 1993b). Como norma general se puede
sostener que, cuando el sujeto todavía habla a una o más
personas, al menos en una situación (mutismo selectivo),
las técnicas conductuales que conllevan la exposición del
sujeto son las que han resultado más útiles (en
combinación con el control de contingencias) para lograr
el incremento y la generalización del habla espontánea.
Finalmente, hemos de indicar que todos estos resultados
parecen mostrarse coherentes con nuestra propuesta sobre
las variables responsables del mantenimiento de este
problema de conducta. Así, como ya se ha comentado,
desde la perspectiva del modelo que se propone (véase
Figura 4), se parte de que en la fase de mantenimiento del
problema, la evaluación que hace el sujeto de la situación
se halla en el inicio de lo que finalmente terminarán siendo
calificadas como respuestas de evitación/escape, siempre
que el resultado de tal evaluación haga suponer al sujeto
que la misma conlleva riesgo. En consecuencia, el modelo
asume desde su formulación original que, como resultado
final del proceso previo de aprendizaje, las res- 188 José
Olivares Rodríguez, Francisco Xavier Méndez Carrillo y
Diego Macià Antón puestas de evitación/escape del mudo
selectivo están desencadenadas por respuestas cognitivas
ansiosas de carácter anticipatorio: posibilidad o presencia
de extraños, conocidos a los que ya no se habla en
presencia de otros conocidos, ... (Olivares, Macià y
Méndez, 1994)
1. Implicación familiar y escolar: sin su participación
activa no sería posible el logro de los objetivos.
2. Desvanecimiento estimular: transferencia del control
estimular a través de la atenuación del estímulo
discriminativo. Suele implementarse introduciendo a una
persona con la cual el niño no habla en un contexto
donde el niño se siente cómodo hablando (por ejemplo,
traer a un compañero de clase a su casa para jugar), o por
el contrario utilizando a una persona con la que habla en
un contexto concreto e introduciéndola en otra situación
donde el niño usualmente no habla.
Ventaja: suele garantizar y acelerar la generalización
del habla a otros momentos temporales diferentes a los
propios de la práctica terapéutica y a otros contextos y
otras personas, frente a otras técnicas como la DS.
26
 Desventaja: puede resultar muy costoso tanto en
términos de tiempo como en la infraestructura que
requiere su aplicación.
3. Automodelado filmado
CASO CLÍNICO
Objetivos:
— Proporcionar información y explicación sobre el
proceso de génesis, desarrollo y mantenimiento del
trastorno a padres, profesores y personal auxiliar del centro
educativo.
— Instruir a los adultos que se relacionan cotidianamente
con el niño sobre cómo y cuándo han de actuar para
favorecer la recuperación de la normalidad en el uso del
habla.
— Lograr la ocurrencia de habla espontánea en el aula
con los compañeros y el profesor.
— Lograr la ocurrencia de habla espontánea en el aula
con los compañeros, profesores y personal auxiliar, en el
recreo.
— Incrementar la relación social (habla y juego) con sus
compañeros, tanto en el aula como en el recreo.
— Generalizar la comunicación a todo el contexto
escolar y extraescolar.
1º. Información y modelado de los comportamientos
deseables y no deseables: explicación a padres y
profesores de los procesos y contenidos de los
mecanismos que operan en la génesis, desarrollo y
mantenimiento del mutismo selectivo, así como los del
tratamiento y modelado de cómo deben actuar y cuándo
durante el entrenamiento en el manejo del refuerzo social
(sonrisa, gestos de aprobación, caricias, etc.) y la
instigación verbal.
2º. Tratamiento multicomponente:
1ª Fase: desvanecimiento estimular, instigación verbal y
refuerzo positivo. Se forma al tutor para que actúe de
co-terapeuta y se informa a los padres de que el niño
debe permanecer una hora más después de clase para
comenzar con el tratamiento.
1.ª semana: el niño se queda en clase solo con su
profesor de 12 a 13 horas, en horario de tutoría.
Durante esta hora el tutor utiliza como mediador la
actividad del dibujo en la que su alumno es brillante y
disfruta. Durante esta semana, aplicando la
instigación verbal y el refuerzo social, logra que el
habla resulte audible a un metro de su pupitre. Inicio
del habla espontánea.
2.ª semana: desvanecimiento estimular. Introducimos
en la clase un compañero con el que ocasionalmente
se relaciona, aunque tampoco le habla. Acercamiento
paulatino a lo largo de la semana con intercambio de
lápices y conversación ocasional
3.ª semana: a ambos niños deben hacer un dibujo libre
conjuntamente. Deben pintar alternativamente (uno
mira el otro dibuja, y viceversa) y el cambio debe
producirse cada vez que el profesor lo indique. A lo
largo de la semana el profesor va limitando su
intervención a intervalos temporales cada vez
mayores, dedicando el resto de tiempo a sus tareas. El
«desplazamiento» del tutor (desvanecimiento) se fue
produciendo en la misma medida en que los niños
incrementaban el intercambio de respuestas y éste era
más audible.
4.ª semana: se repite la tarea del dibujo y se añade un
nuevo compañero en clase. El profesor sigue
utilizando la instigación y el refuerzo social, así como
el cambio en tiempo de dibujo y el cumplimiento de
los requisitos. Se introduce al nuevo compañero en el
dibujo a mitad de semana
5.ª y 6.ª semanas: se repite la tarea del dibujo y se
añade un nuevo compañero en clase. El profesor les
pide permiso para grabarles
7.ª semana: se repite la tarea del dibujo. Se muestra el
vídeo con la grabación a toda la clase y todos pueden
ver al niño hablando. Los efectos en relación con el
habla no fueron positivos ni durante el tiempo de
trabajo en la tutoría terminando ni durante el recreo
2ª Fase: se añadió la economía de fichas y la exposición,
ante el grupo-clase, a través de la visualización del
grupo de grabaciones realizadas con cámara de vídeo
en el aula, en las que el sujeto hablaba de forma audible
a otros tres compañeros de clase
8.ª y 9.ª semanas: los cuatro niños deben realizar un
puzzle gigante de dificultad alta. En esta ocasión cada
miembro del grupo debía poner una pieza, tras
explicar previamente al grupo el porqué la elegía. El
tutor ya no participaba; el propio grupo se iba
autorregulando de acuerdo al orden rotativo
establecido. El incremento de tiempo de habla y de
juego fue muy significativo, tanto en clase como en el
recreo.
10.ª semana: se repite el trabajo del puzzle. Se van
introduciendo compañeros de clase hasta completar el
tamaño del grupo. Con el fin de demorar el refuerzo y
a su vez generalizar los logros obtenidos a otras
situaciones (pasillo, patio...) se utilizó un programa
de economía de fichas de programa de razón fija (RF
= 1) para el niño y los compañeros. Se amplía la
economía de fichas al hogar
11.ª semana: se repite el trabajo del puzzle con toda la
clase, aumentando la razón fija
27

MIEDOS
La significación clínica de los miedos infantiles se ha
subestimado basándose en tres argumentos:
- Son transitorios y remiten espontáneamente (con el
desarrollo)
- Son leves.
- Son evolutivos: cursan su máxima intensidad y
desaparecen en edades características.
CLASIFICACIÓN
SANDÍN Y CHOROT (1998):
a) Miedo al fracaso y a la crítica: (se corresponde con
fobia social)
b) Miedo a lo desconocido: oscuridad, seres fantásticos,
tormentas, lugares cerrados... El miedo a la oscuridad
es uno de los más extendidos en la infancia
c) Miedo a los animales y a las heridas: (equivale a fobia
animal más daños menores)
d) Miedo al peligro y a la muerte: amenazas vitales
(fuego, atropello,..)
e) Miedos médicos: se solapa con fobia sangre-
inyecciones.
MONEY, GRACIANO Y KART (1985):
a) Seguridad: Muerte, secuestradores, ladrones, un
desconocido en la habitación….
b) Seres fantásticos: fantasmas, espectros, monstruos,
extraterrestres….
c) Características propias: sombras en la habitación,
ruido de golpes…
d) Separación o pérdida de seres queridos: preocupación
por si están en casa los padres, por si la familia está
bien….
PREVALENCIA
Los miedos infantiles son muy comunes (entre el 30%
y el 50% de la población infantil presenta uno o más
miedos intensos). Los niños manifiestan una cantidad de
miedos sorprendentemente elevada, pero es posible que las
madres subestimen la prevalencia de los miedos en sus
hijos.
Lo normal es que las reacciones de miedo leves, y las
propias del período evolutivo desaparezcan rápidamente.
No obstante, si el miedo, aun cuando dure poco, crea un
malestar mayor de lo normal o interfiere con el
funcionamiento normal, la intervención estará justificada.
La prevalencia de miedo extremo está menos clara, pero
parece menos frecuente.
- 2-6 años: 4-5 miedos, con reacciones de miedo una
vez cada cuatro días y medio.
- 6-12 años: 43% tiene <7 miedos.
- 2-14 años: 90% tiene miedos específicos.
1. Edad: el número y la intensidad de los miedos
disminuye con la edad (los niños presentan más miedos
que los adolescentes). Asimismo, determinados miedos
parecen más frecuentes en determinadas edades. La pauta
evolutiva es el debilitamiento de los miedos físicos y el
acrecentamiento de los miedos sociales con la edad.
- Miedo a los extraños: 6-9 meses
- Miedo a seres imaginarios: 2-3 años
- Miedo a la oscuridad: 4-5 años
- Miedos sociales o miedo al fracaso: niños mayores.
- Perderse en un lugar extraño y ser enviado al director:
7-10 años
- Que mis padres discutan: 11-13 años
- Suspender un examen: 14-16 años
Miedos más frecuentes:
0-3 años: miedo a estimulación novedosa (ruidos,
personas desconocidas).
3-6 años: miedos a animales, oscuridad, heridas,
separación de los padres, personas disfrazadas,
terremotos.
6-10 años: miedos a seres fantásticos, brujas, ogros,
tormentas, soledad.
Preadolescencia: los miedos infantiles inician su
disminución
Pubertad: miedo a enfermedades, accidentes, ridículo,
desavenencias de los padres….
Adolescencia: miedos a cambios en la apariencia física,
relaciones interpersonales, pérdida de autoestima… El
miedo a la muerte se mantiene hasta la edad adulta.
Miedos:
primeros meses de vida: ante la oscuridad y lo
desconocido, ante los ruidos fuertes o inesperados, ante
los movimientos repentinos, o ante un extraño.
2-7 años: el contenido y naturaleza de los miedos se
amplía, incluyendo miedo a los animales, a objetos
«abstractos» o imaginarios (como monstruos o
fantasmas), a la soledad, a elementos de la naturaleza
(como truenos, relámpagos, etc.).
7 años: temores relacionados con el rendimiento escolar
y deportivo, además de otros temores más
«existenciales», como el miedo a la muerte.
Miedos más frecuentes 7-16 años en orden:
1. Ser atropellado, no poder respirar, sufrir un
bombardeo, fuego, caerse de un lugar elevado, un
ladrón en su casa, terremotos
2. La muerte, malas notas, serpientes
HIPÓTESIS:
1. PIAGET: cambios en la percepción con el desarrollo
del niño. Ej. la mayor diferenciación entre la realidad
28
 interna y la realidad objetiva puede explicar por qué los
niños pequeños tienen miedo a los fantasmas y a los
monstruos, y los niños mayores tienen miedos más
realistas, como el miedo al peligro o al daño físico.
2. Expectativas sociales: poder expresar ciertos miedos a
una edad determinada. Ej., debido a la socialización,
los niños mayores pueden creer que no es adecuado
tener miedo al irse a la cama, y es posible que decidan
no expresarlo.
3. Expectativas de género: poder expresar ciertos miedos
dependiendo del sexo. Ej sólo el 10% de los niños, en
comparación con el 70% de las niñas, de 6º, admitió
haber tenido sueños que les producían miedo.

2. Género: las niñas muestran más miedos que los niños, y

también una intensidad del miedo mayor. Es muy posible
que las expectativas del papel de género sean las
causantes de las diferencias entre niños y niñas a la hora
de manifestar y de admitir sus miedos.

CURSO

Estos miedos suelen aparecer y al cabo de un tiempo,

dependiendo de la edad del niño, disminuir y desaparecer
de modo normal.

29

FOBIAS ESPECÍFICAS
CLASIFICACIÓN
Los miedos pueden agruparse en categorías, basándose
en el objeto o situación específica.
MILLER (1974): miedo al daño físico, a los desastres
naturales, fobia social y otras fobias.
Clasificación:
a) Fobia animal: animales temidos por el ataque y
animales temidos por el contagio
b) Fobia ambiental: tormentas…
c) Fobia sangre-inyecciones-daño: dolor y
procedimientos médicos invasivos
d) Fobia situacional: ascensores, transportes…
e) Otras fobias: ruidos, personas disfrazadas...
Tipos: animal, ambiental (por ejemplo, cumbres,
tormentas, agua), sangre-inyecciones-lesión, situacional
(aviones, lugares cerrados) y de otro tipo (ej., en niños,
evitación de ruidos estridentes o de personas
disfrazadas).
1. Suspender y recibir críticas
2. Lo desconocido: cosas sobrenaturales, oscuridad,
pesadillas, estar solo
3. Heridas pequeñas y animales pequeños: serpientes,
armas, sangre, ratas.
4. El peligro y la muerte: fuego, ser atropellado, caerse
de un lugar elevado, terremotos
5. Miedos médicos: ir al hospital, inyecciones, dentista,
médico
CARACTERÍSTICAS
Patrón complejo de respuestas emocionales negativas de
los sistemas psicofisiológico, motor y cognitivo, que
resultan desproporcionadas y desadaptadas, provocadas
por la presencia o anticipación de estímulos concretos
(perros, arañas, alturas, sangre, túneles….)
Evitación de objetos o situaciones específicas que
producen miedo. El niño no sólo se ve limitado en sus
actividades, sino que además el temor puede modificar el
estilo de vida y las actividades de toda la familia.
Separación o acercamiento a desconocidos.
Fobias: presencia de un miedo intenso y persistente
que, en función del estadio evolutivo del paciente, puede
ser vivido como excesivo e irracional y que está
desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto
(fobia específica) o de una situación social con niños de su
misma edad y que el niño ya venía realizando
adecuadamente (fobia social) y que, a veces, se sigue de
conductas evitativas del objeto o situación fóbica.
Similitudes con los adultos:
- Miedo exagerado y constante, excesivo o irracional a
un objeto o situación específica.
- La exposición al estímulo fóbico provoca casi
invariablemente una respuesta de ansiedad.
- Evita la situación/es fóbica/s o la soporta con una
intensa ansiedad o una gran angustia.
- El miedo provoca una angustia exagerada o interfiere
de modo significativo en la rutina normal, en su
funcionamiento escolar o en sus relaciones sociales.
Diferencias con los adultos:
- La ansiedad puede expresarse mediante llanto, rabietas,
inmovilización o negativa a separarse de sus padres.
- No es necesario que el individuo reconozca que su
miedo es excesivo o irracional (en adolescentes si)
PREVALENCIA
7-8%. El trastorno de ansiedad más común en la
infancia es la fobia específica, sobre todo la fobia animal,
pero también la oscuridad y la escuela.
a. Edad
b. Género: mayor prevalencia entre las niñas que entre
los niños.
DESARROLLO Y CURSO
1. Inicio: la mayoría se inician en la infancia (excepto las
situacionales y a las alturas).
2. Curso: son relativamente benignas, y con el tiempo se
producirá una mejora con o sin tratamiento. No obstante,
podrían mantenerse en algunos individuos hasta la edad
adulta (la agorafobia, la fobia social y la claustrofobia
aparecen en >18 años frecuentemente)
30

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Miedos: transitorios, leves y evolutivos
- Análisis topográfico: en la ansiedad es más relevante
la respuesta cognitivo y en el miedo la motora.
- Análisis funcional: la ansiedad se relaciona más con
estimulación interna y el miedo con estimulación
externa.
- Fobia: la ansiedad interfiere en el desarrollo normal
de la vida del niño y sus manifestaciones son muy
intensas. Se observan respuestas de miedo que
resultan desproporcionadas en relación a la situación
y son desadaptativas. El niño siente un miedo
irracional y desproporcionado respecto a un objeto o
situación. Aunque puede llegar a reconocer que su
miedo es excesivo, no puede controlar su reacción, y
percibe ese objeto o situación como una «auténtica»
amenaza que le provoca angustia y pánico. Como
resultado, intenta evitar sistemáticamente esa
situación. La gravedad del problema viene
determinada por el grado de incapacitación que ese
miedo provoca en el niño.
1. La respuesta es desproporcionada en relación al
estímulo y produce malestar, preocupación,
alteraciones psicofisiológicas y conductas
perturbadoras que interfieren el estilo de vida del
niño y repercuten negativamente en su desarrollo.
2. El estímulo fóbico es inofensivo y no constituye una
amenaza objetiva pero el niño reacciona como ante
una situación de peligro.
1. Miedos propios del desarrollo:
- Trastornos de ansiedad: excesivos o persisten más allá
de los períodos de desarrollo apropiados y suelen tener
una duración de >6 meses (duración más corta en los
niños: TAS y mutismo selectivo). Los sujetos suelen
sobrestimar el peligro en las situaciones que temen o
evitan (análisis teniendo en cuenta factores de contexto
cultural).
2. Miedo:
a. Estímulos elicitadores:
- Miedo: respuesta emocional a una amenaza externa
inminente
- Ansiedad: Estado emocional más difuso y sin una
fuente externa de amenaza reconocible (vs. miedo).
Problema: los estímulos externos elicitadores pueden
existir aunque no sean fácilmente identificables. A
veces los estímulos son de tipo interno (interoceptivo),
generalmente más difíciles de determinar por el sujeto
que los estímulos externos
b. Acción (Epstein, 1972)
- Miedo: drive que motiva la conducta de evitación (o
escape) ante la percepción de un estímulo de amenaza,
- Ansiedad: estado emocional de miedo no resuelto o
estado de activación que no posee una dirección
específica tras la percepción de amenaza.
c. Barlow (1988)
- Miedo: alarma primitiva en respuesta a un peligro
presente, caracterizado por elevada activación y alto
afecto negativo. se caracterizaría por presentar
componentes más primigenios, biológicos y en cierto
modo automáticos (reacciones de alarma-defensa), y
una orientación hacia el presente,
- Ansiedad o «APRENSIÓN ANSIOSA»: combinación
difusa de emociones (estructura cognitivo-afectiva)
orientada hacia el futuro. Es fundamentalmente de
naturaleza cognitiva y de marcada orientación más
hacia el fu
ETIOLOGÍA
Incidencia familiar: según las diferentes fobias (ej., fobia
animal y fobia situacional). Factores genéticos
(heredabilidad menor en las fobias específicas que en
otras fobias) pero sobre todo ambientales.
RACHMAN (1977): vías ambientales de adquisición de
fobias:
- Experiencia directa (condicionamiento),
- Experiencia indirecta (exposición indirecta): factores
indirectos o instruccionales. Gran relevancia en la
adquisición de fobias infantiles
- Transmisión de información.
MODELO DE GÉNESIS Y MANTENIMIENTO
(ej. fobia a la oscuridad)
1. Preparatoriedad de la especie humana: La especie
humana está biológicamente preparada para aprender
respuestas fóbicas a estímulos filogenéticamente
amenazadores para la supervivencia de la especie.
2. Predisposición del niño: La vulnerabilidad biológica y
psicológica explica las diferencias individuales en la
susceptibilidad al condicionamiento de respuestas
fóbicas . Los estudios preliminares apoyan una cierta
incidencia familiar (especialmente en las fobias sangre-
inyecciones-daño).
3. Procesos de condicionamiento: La aparición y
persistencia de una fobia específica depende en última
instancia de las experiencias, directas e indirectas, con el
estímulo fóbico.
- Condicionamiento clásico: la asociación de un estímulo
neutro con un estímulo incondicionado origina una
respuesta emocional condicionada de naturaleza fóbica.
- Condicionamiento operante: las respuestas fóbicas se
generan por moldeamiento, manteniéndose por
reforzamiento positivo (atención a las quejas fóbicas) y
por reforzamiento negativo de la evitación/escape.
- Aprendizaje social: la observación de experiencias
negativas o de respuestas fóbicas de otras personas.
- Aprendizaje cognitivo: la transmisión de información
atemorizante.
EVALUACIÓN
31

Se centra en el niño porque es quien más datos puede
aportar sobre la experiencia subjetiva, y porque los padres
suelen subestimar la gravedad de los miedos infantiles,
aunque conviene que contribuyan a la recogida de
información.
Es necesario evaluar, además de los elementos que
desencadenan la fobia, qué elementos están implicados en
su mantenimiento (por ejemplo, beneficios secundarios,
etc.). Además, también es conveniente evaluar la actitud de
la familia hacia este temor, ya que la reacción de los
familiares puede agravar o atenuar la angustia del niño.
1. Entrevistas:
Objetivos: recoger información sobre la fobia específica
y establecer una relación terapeuta-niño reforzante.
Áreas relevantes: respuesta fóbica, estímulo fóbico,
reacción de los padres y de otras personas, repertorios
conductuales del niño, historial fóbico y repercusiones
negativas de la fobia.
- Entrevista para los Trastornos de Ansiedad en Niños -
ADIS-C (Silverman y cols., 1996): entrevista ADIS
para niños y adolescentes
- Entrevista sobre Miedos, Estrategias y Respuestas de
los Hijos (Pelechano, 1981): entrevista estructurada
para miedos infantiles
2. Observación: natural vs. artificial (ej. test de evitación o
aproximación conductual)
3. Inventarios de miedos:
- Inventario de Miedos Infantiles (Pelechano, 1981):
para niños (4-9 años), padres y/o profesores. 100 ítems,
con puntuaciones de 0-2 para evaluar la intensidad de
los miedos. Escalas: los 5 tipos de fobia específica, más
miedo sobre la muerte y sociales (animales, fenómenos
naturales, daño físico y enfermedades, muerte,
situaciones personales hostiles o agresivas, lugares
cerrados, violencia física real o imaginada)
- Inventario de Miedos (Sosa, Capafons, Conesa-
Peraleja, Martorell, Silva y Navarro): 74 elementos y
diez escalas. Niños y adolescentes de 9 a 15 años.
- Inventarios de miedos escolares y médicos (Méndez
2005).
- Inventario Revisado de Exploración de Miedos para
Niños (Ollendick, 1983): 80 elementos en los que el
niño (7-16 años) debe valorar en una escala de
nada/algo/mucho el miedo que le dan. Factores: fracaso
y crítica, lo desconocido, daños menores y animales
pequeños, peligro y muerte, miedos médicos.
- Inventario de Miedos Revisado para Niños - FSSC-R
(Ollendick, 1983). 7-17 años. 80 ítems. Likert 3 puntos.
5 Dimensiones: Fracaso y crítica; lo desconocido; daño
y pequeños animales; peligro y muerte; médicos
- - Termómetro de Miedo (Walk, 1956): en una escala 0-
10 se evalúa la intensidad del miedo (ausencia vs.
miedo extremo). Con niños, en vez de números pueden
emplearse diagramas de barras de tamaño creciente o
un termómetro dibujado con varios niveles
diferenciados por color.
4. Evaluación ambiental:
- Acontecimientos ambientales específicos ligados a un
aumento de la ansiedad
- Patrones de comunicación familiar
- Racciones de los adultos o de los iguales ante el
comportamiento del niño.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTOS (Pérez y cols., 2006):
- Bien establecidos: DS en vivo, práctica reforzada y
modelado participante.
- Probablemente eficaz: DS en imaginación, DS
mediante movimientos oculares, modelado gradual,
autoinstrucciones de valentía, biblioterapia más juegos y
escenificaciones emotivas
- En fase experimental: imágenes emotivas
La demanda de tratamiento psicológico es menor que en
otros problemas y trastornos.
Es frecuente la combinación de métodos y la gestión de
las contingencias (la exposición va seguida de
consecuencias positivas, la evitación no va seguida de
consecuencias positivas y se recompensa por la mejora).
Es difícil saber qué elementos son importantes para cada
niño o para cada miedo.
El contacto con el estímulo que produce miedo es un
elemento esencial para que los programas de reducción de
miedo sean eficaces. Los múltiples componentes del
tratamiento son distintas formas de facilitar la exposición
al objeto o situación temida.
Los tratamientos psicológicos suelen dar buenos
resultados. La técnica de exposición, especialmente la
exposición in vivo, es el tratamiento de elección para las
fobias, y la combinación de exposición más modelado. En
el caso de problemas subclínicos, y especialmente en el
caso de miedo a los animales, la estrategia de modelado
constituía un procedimiento eficaz.
El denominador común de los tratamientos psicológicos
bien establecidos para las fobias infantiles es la relación
gradual en vivo con el estímulo fóbico.
1.- ¿Qué es la relación? Es el principio activo del
tratamiento psicológico que produce la extinción de la
respuesta fóbica. Según el enfoque terapéutico se
denomina
- Exposición: en el neoconductismo mediacional
- Imitación: en la teoría del aprendizaje social
- Afrontamiento: en la orientación cognitiva.
2.- ¿Qué es la gradación? Es una estrategia facilitadora
que reduce la naturaleza atemorizante de la relación
con el estímulo fóbico. (Jerarquía, aproximaciones
sucesivas o modelado gradual). La única excepción a la
regla terapéutica del “pasito a pasito” son las interven-
ciones de urgencia en niños con fobias del tipo sangre-
inyecciones-daño.
32
 3.- ¿Qué significa en vivo? Es una estrategia idónea de
llevar a cabo la relación con el estímulo fóbico. Mayor
eficacia y mejor control terapéutico que en la relación
imaginal o encubierta y menos inconvenientes.
1. Desensibilización sistemática: se establece una
jerarquía de las situaciones que causan miedo, y se pide
al niño que visualice las escenas de miedo en un orden
ascendente. En ocasiones se utilizan representaciones
reales del objeto o situación, como imágenes o juguetes,
en lugar de la visualización. La visualización del
estímulo se empareja con la relajación o con cualquier
respuesta incompatible con el miedo. Esto continúa
haciéndose hasta que la escena que más ansiedad
produce pueda visualizarse cómodamente. En algunos
casos se utiliza el propio objeto o situación temida:
«desensibilización en vivo».
Es eficaz en la reducción de miedos en los adultos,
pero con niños los resultados no son contundentes
(mejores resultados en niños mayores y adolescentes).
a. En vivo: los estímulos fóbicos no se imaginan, sino
que se presentan en su realidad física. Se sitúa al niño
frente al estímulo (conforme al primer ítem de la
jerarquía que se está aplicando) y permanece relajado
hasta que informa que ya no siente temor. Se repite el
proceso hasta completar la jerarquía. El tratamiento de
algunas fobias requiere que el niño se mueva, no
pudiendo aplicar la relajación, sustituyendo esta por un
contexto de seguridad o por emociones positivas
inducidas.
Muris, Merckelbach, Holdrinet y Sijsenaar (1998)
constatan que la DS en vivo es más eficaz que la DS
mediante movimientos oculares y que la DS asistida
por ordenador. Procedimiento: Ensayo clínico
controlado con 26 niños y adolescentes de 8 a 17 años
con fobia a las arañas. Recibieron cuatro horas de
exposición individual en vivo, utilizando una jerarquía
que va desde mirar una araña de lejos a dejar que se
pasee por el brazo. La mejoría lograda con la DS en
vivo fue de gran magnitud (d+ = 1,69).
Limitaciones:
- Algunas personas tienen tanto temor de enfrentarse
al objeto temido que o bien rechazan este tipo de
programas, o bien abandonan.
- El tratamiento puede ser muy aversivo y pueden
llegar a sentirse muy poco seguras, ya que no es
posible afirmar con total certeza que algo no vaya a
funcionar como debiera
b. En imaginación: No indicado para menores de nueve
años. El componente más útil de la DS en imaginación
es la jerarquía. Según el criterio utilizado en la
ordenación de los ítems, se distinguen cinco tipos de
jerarquías:
a) Jerarquías espaciales: distancias o alturas cada vez
más cercanas.
b) Jerarquías temporales: tiempos cada vez más
largos.
c) Jerarquías de intensidad: estímulos fóbicos cada
vez más intensos.
d) Jerarquías temáticas: distintas actividades.
e) Jerarquías secuenciales: orden natural de las
acciones.
f) Jerarquías mixtas: combinación de varios criterios.
Las más comunes en las fobias infantiles
c. EMDR: La reproducción de imágenes mentales
fóbicas, que generan cogniciones negativas y ansiedad
fóbica, va seguida de movimientos sacádicos mediante
el seguimiento ocular de los desplazamientos laterales
del dedo del terapeuta a menos de un palmo de la cara
del niño. Fue creada por Shapiro (1995) para el
tratamiento del trastorno por estrés postraumático,
aunque también se ha utilizado en fobias infantiles.
Ortigosa, Gabarrón y Méndez (2000) lo usaron con
éxito en una niña de 12 años que se mareaba cuando
veía sangre ( cuatro sesiones de 45-50 minutos).
Muris y cols. (1998) comprueban que la DS mediante
movimientos oculares es ligeramente superior a la DS
por ordenador. Duración del tratamiento de dos horas y
media. Se desensibilizaron tres experiencias con arañas
(la más aversiva, la más reciente y una futura
confrontación) utilizando por primera vez el protocolo
de Shapiro (1995) para fobias específicas (pág. 123).
d. Imágenes emotivas (Lazarus y Abramovitz): en vez
de utilizar la relajación para inhibir la ansiedad, emplea
respuestas emocionales positivas de autoafirmación,
orgullo, amor o alegría, inducidas por un relato
protagonizado por héroes infantiles elegidos por el
niño.
Cornwall, Spence y Schotte (1996) realizaron el
único ensayo controlado:
1. Entrenamiento en imaginación
2. Elección de 3 héroes infantiles por orden de
preferencia (Bart. Simpson, Superman, etc.)
3. Elaboración de una jerarquía de 9 ítems
4. DS propiamente dicha
5. Tareas para casa
e. Escenificaciones emotivas (Méndez, 1986): relación
gradual en vivo con el estímulo fóbico en el transcurso
de un juego de rol o representación de papeles. La
relación con el estímulo fóbico se facilita mediante
instrucciones, guía física, modelado y
autoinstrucciones, y se consolida mediante
reforzamiento social y material suministrado en el
marco de un sistema de economía de fichas.
f. Realidad virtual: exposición virtual: se utiliza para
superar las limitaciones de la DS en vivo.
Ventaja: los niños pueden encontrar atractivo el
procedimiento y tener alguna connotación lúdica.
33

2. Práctica reforzada:
COMPONENTES:
- Instrucciones verbales: (para facilitar la conducta de
aproximación al estímulo fóbico)
- Práctica en vivo gradual y reiterada.
- Reforzamiento social y, opcionalmente material de la
conducta de aproximación)
- Retroalimentación
Leitenberg y Callahan (1973) con cuarenta ensayos de
práctica reforzada lograron que cuatro de los siete niños
del grupo experimental soportaran cinco minutos a
oscuras. (ninguno del grupo de control alcanzó este
objetivo)
Obler y Terwilliger (1970): eficacia de la práctica
reforzada en comparación con un grupo de control no
tratado para eliminar la fobia a los perros y a los
autobuses, de 30 niños de siete a doce años, con daños
neurológicos y trastornos emocionales. En diez sesiones
de cinco horas y solicitando mirar dibujos y juguetes de
los estímulos fóbicos en primer lugar. Después tocar los
objetos fóbicos y por último relacionarse con ellos en su
ausencia y utilizando como reforzadores juguetes, libros
golosinas y animales domésticos; consiguieron una
importante mejoría (d+ = 1,45).
3. Modelado: el niño observa cómo otra persona interactúa
adaptativamente con la situación que le produce miedo.
Puede ser muy efectivo, pero no está claro porqué
(refuerzo social, reducción del miedo, mejora la
capacidad de afrontamiento…).
BANDURA: el modelado aumenta las expectativas del
niño con respecto a su eficacia personal.
JONES (1924): utilizó el modelado con el miedo de
Peter hacia los objetos con pelo.
VARIANTES:
- La observación del modelo puede ser: en vivo vs.
simbólica (películas, diapositivas…).
- Es más eficaz que las condiciones de control y más
eficiente en un intervalo de edades bastante
extenso.
- Si el modelo se parece al niño (en edad, intensidad
del miedo…), parece dar mejores resultados.
- El modelado participativo (el niño que tiene miedo
se une al modelo para acercarse de forma gradual al
objeto temido tras la observación) es uno de los
tratamientos más eficaces.
LEWIS (1974): tratamiento para el miedo al agua con
modelado participativo.
1º. Se les mostró un película en la que niños de
edades similares ejecutaban una prueba de natación.
Al principio estos modelos de afrontamiento
manifestaban miedo, pero poco a poco iban
aumentando su competencia. Finalmente, los niños
aparecían jugando juntos en el agua.
2º. Inmediatamente después, un segundo
experimentador tomó a los niños y los llevó a una
piscina para iniciar la fase de participación (10
minutos). Se les animó a que realizaran la prueba de
natación, dándoseles refuerzos sociales por el
esfuerzo.
3º. Cuando se repitió al día siguiente la prueba
conductual de natación, el tratamiento más eficaz
fue la combinación del modelado y la participación.
4ª. Mantenimiento y generalización de los logros
obtenidos a distintas piscinas y a distintos
profesores de natación.
a. Participante: el niño observa atentamente al modelo
llevando a cabo una secuencia de conductas de relación
con el estímulo fóbico progresivamente más difíciles.
A continuación imita y reproduce la demostración del
modelo. Si además de instruir verbalmente, el modelo
guía físicamente, el procedimiento se llama
desensibilización por contacto.
Lewis (1974) realizó un ensayo clínico controlado
con 40 niños varones de cinco a doce años, obtiene que
el modelado participante es más eficaz que el modelado
filmado y la atención placebo.
b. Gradual: el modelo se relaciona gradualmente con el
estímulo fóbico, mientras el niño se limita a observar.
El grupo de Bandura corrobora la eficacia del
modelado gradual, tanto filmado, como en vivo (en
ambos casos experimentos con preescolares con fobia a
los perros, el modelo fue un niño de la misma edad que
los observadores y el perro un cocker spaniel).
4. Autoinstrucciones en valentía: Las autoinstrucciones se
utilizan cuando la actividad cognitiva es especialmente
relevante.
Kanfer, Karoly y Newman ( 1975) hallan que las
autoinstrucciones focalizadas en la competencia infantil
(“soy un niño valiente, puedo cuidar de mí mismo en la
oscuridad”) son más eficaces que las centradas en el
estímulo fóbico y que las Autoinstrucciones neutras.
5. Biblioterapia más juegos: Tratamiento creado
específicamente para la fobia a la oscuridad, de niños de
cuatro a ocho años, que se aplica por los padres en el
hogar (Mikulas y Coffman, 1989; Mikulas, Coffman,
Dayton, Frayne y Maier, 1985). Consta del cuento Tío
Pies ligeros, de doce capítulos donde Miguel, el niño
protagonista actúa como modelo simbólico de
afrontamiento, y de nueve juegos, incluyendo relajación
para vencer el miedo. La primera parte de la sesión se
dedica a relatar un capítulo del cuento y la segunda a
practicar un juego.
34

6. Estrategias de autogestión cognitiva: autogestión de las
creencias o cogniciones
KANFER: su estrategia de autocontrol del miedo a la
oscuridad fue eficaz, pero la intensidad inicial del miedo
no era muy grande (los niños con un miedo muy intenso
quedaron expresamente excluidos).
GRAZIANO: tratamiento de los miedos nocturnos en el
hogar. Combinaron la técnica de hablar con uno mismo
con otros elementos (técnicas de relajación,
visualizaciones agradables y gestión de las
contingencias) con éxito a largo plazo
CASO CLÍNICO
FOBIA A LAS ARAÑAS
(Escenificaciones emotivas)
A. EVALUACIÓN:
1. Entrevista con los padres
2. Entrevista con el niño y un amigo
3. Instrumentos de evaluación
B. OBJETIVOS: eliminación de la fobia (ausencia de
temor: al escuchar la palabra “araña”, ver dibujos/fotos
de arañas, ver imágenes de arañas en Internet/cine, tocar
arañas de juguete, ver arañas muertas, ver arañas vivas,
acercarse a una araña viva y permanecer junto a una
araña viva)
C. ESCENIFICACIONES EMOTIVAS:
El juego de Spiderman
1. Jerarquía: conforme a dos variables, tipo de araña (10
ordenadas según tamaño/fiereza) y distancia a la araña
(lejana (5 m.), cercana (1m. y ½) y próxima (al lado))
2. Juego: misiones de vigilancia de las arañas, mediante
un juego de spiderman. Así Fran tenía que realizar
junto a Spiderman (Jaime), frustrar los planes del
Duende Verde (terapeuta) que pretendía robar las
arañas
3. Economía de fichas: sistema de reforzamiento basado
en la temática del juego.
- Conductas: las 30 especificadas en los ítems de la
jerarquía
- Fichas: tazos con la figura de Spiderman
- Reforzadores: golosinas y juguetes relacionados con
Spiderman
Asociación naturista: 3 sesiones, días alternos entre 30-
40 min. En una sala rectangular con sólo una mesa al
fondo y 3 tiras de colores (verde a 5m.; amarilla 1 m. y ½ y
roja junto a la mesa). Las sesiones empezaban con la
explicación del juego de Spiderman. El niño tenía que
entrar en la sala y tenía como misión la tarea de vigilancia
situándose en el color que le pedían. Cuanto más
aguantaba en la sala se le recompensaba con un tazo.
Cuando se completaban las tres misiones (una por color)
finalizaba la jerarquía. Si no progresaba el amigo le
ayudaba con frases de ánimo. Las sesiones acabaron con el
refuerzo material
Tareas para casa: ejercicios programados de menor a
mayor dificultad (hablar sobre arañas, mostrar
representaciones de éstas, etc.)
D. ALTA TERAPÉUTICA: el tratamiento acabo cuando
acabó la jerarquía. La ultima sesión fue íntegramente la
contemplación junto a la jaula de una tarántula gigante
CASO CLÍNICO
FOBIA A ANIMALES PEQUEÑOS
(Realidad virtual)
A. EVALUACIÓN
- Entrevista clínica estructurada para los trastornos
del eje I según el DSM-IV - SCIDIV (First, Gibbon,
Spitzer, y Williams, 1996)
- Test de evitación comportamental (Öst, 1989): se
colocó en una habitación contigua un recipiente cerrado
con el animal temido dentro a 5 metros de la entrada. Se
les pedía que intentaran aproximarse al recipiente y
quitar la tapa, pero podían finalizar la prueba cuando
desearan. La prueba se puntuaba en función de la
distancia a la que se acercaban, su nivel de ansiedad
durante la prueba y su nivel de ejecución (por ejemplo,
abrir el recipiente).
- Autorregistro: registros de temor y evitación y grado
de creencia en los pensamientos catastróficos asociados.
Registro diario, desde el primer día de contacto, del grado
de temor y evitación de la conducta objetivo establecida,
así como el grado de creencia en el pensamiento asociado
a ésta. Escalas analógico-visuales
- Escalas de miedo y evitación: para la elaboración de
las jerarquías de miedo en función de diversos
moduladores (distancia del animal temido, tamaño y
cantidad de animales). Se les pidió que valoraran en una
escala de 0 a 10 el grado de miedo que sentían en función
de si el animal era más grande o más pequeño, estaba más
cerca o más lejos, y el número de animales que había, y el
grado en que evitaban esas situaciones en función de la
presencia de los moduladores.
- Escala de Adaptación (Echeburúa, E., Corral, P. y
Fernández-Montalvo, J., 2000)
- Cuestionario de miedo a las arañas – FSQ
(Symanski, y O’Donohue, 1995)
- Cuestionario sobre creencias acerca de la
peligrosidad de las arañas – SBQ (Arntz, Lavy, Van der
Berg, y Van Rijsoort, 1993):
- Cuestionario de miedos - FSS-II (Gree, 1965)
- Motivación hacia el programa de tratamiento
- Satisfacción con el tratamiento
- Unidades subjetivas de ansiedad – USA (Wolpe,
1969).
B. EXPOSICIÓN VIRTUAL
1. Psico-educación: información acerca de los miedos y
fobias, la importancia de la evitación en el
mantenimiento del problema, el papel que desempeñan
los pensamientos catastróficos negativos y qué es la
técnica de exposición
35

1ª SESIÓN: Se les informó sobre las fobias, la evitación y
sus consecuencias. Se les explicó que elementos
contribuyen al mantenimiento de nuestros miedos:
a. Evitación. La forma más clara de evitación es no ir a
la situación, no afrontarla. Por ejemplo, no realizar
actividades en las que el niño cree que se puede
encontrar con alguna araña. Aunque evitar una
situación temida produce cierto alivio (disminuyen
los síntomas de ansiedad, desaparecen los
pensamientos acerca del peligro que supone estar
cerca de una araña, etc.), este «alivio» presenta varios
problemas:
— Es momentáneo, de corta duración.
— Cada vez que se evita algo, resulta más difícil
hacerle frente la siguiente vez, ya que se van
perdiendo las habilidades necesarias.
— Poco a poco, se llega a desear evitar cada vez más
cosas. — La evitación impide realizar actividades
que se desean hacer.
— La evitación hace que la persona pierda la
confianza en sí misma, que no se considere capaz
de afrontar con eficacia la situación temida.
— Impide a la persona comprobar si lo que teme es
cierto o no. Esto es, la persona no puede
desconfirmar la creencia acerca de la peligrosidad
de la situación temida.
— En suma, la evitación reduce las probabilidades de
superar el problema.
Conclusión:
— Aunque, a corto plazo, evitar suponga un alivio.
— A largo plazo, nos origina problemas importantes.
b. Pensamientos negativos sobre las situaciones
temidas: aspectos como: «me atacará», «me va a
picar», etc. Se les dio información sobre cómo
identificar esos «pensamientos automáticos
negativos», y cómo retarlos para vencerlos. Para
identificarlos, se les explicaron las características de
este tipo de pensamientos:
— Son automáticos. Esto es, acuden a la mente de
una forma muy rápida, dando la impresión de que
no podemos controlarlos.
— Incluyen términos absolutos como: siempre, todos,
nadie, etc.
— Están poco fundamentados, es decir, tienen
escasas pruebas a su favor.
— Suelen predecir catástrofes, suponen lo peor.
Una vez identificados, se les explicó cómo someterlos
a prueba:
— Identificar lo más objetivamente posible el
pensamiento y valorar en qué grado se lo cree de 0 a 100.
— Analizar las evidencias o pruebas a favor y en
contra de que se cumpla o sea cierto el pensamiento.
— Pensar en cuál es la probabilidad real de que ocurra,
o de que sea cierto lo que el pensamiento irracional dice.
— Pensar en posibles pensamientos alternativos más
realistas.
— Desdramatizar: En el caso de que se cumpliera lo
que predice el pensamiento, ¿las consecuencias
realmente serían tan catastróficas?
— Preguntarse para qué sirve ese pensamiento, qué
ventajas tiene el pensar de ese modo.
— Valorar de nuevo en qué medida se cree ese
pensamiento (0-100).
Conclusión: los pensamientos alternativos podrían
hacer que:
— No se desencadene una respuesta desagradable de
ansiedad.
— No se abandone la situación y se esté más dispuesto
a afrontar una situación similar en un futuro.
2ª SESIÓN: se les ofreció información acerca de qué es la
exposición, para qué sirve y cómo iban a llevarla a cabo
ellos mediante realidad virtual. Se les explicaba que la
exposición es una técnica cuyo objetivo es aprender a
afrontar las situaciones que se temen. Además, también
es muy importante porque nos puede ayudar a comprobar
que el peligro que tanto temíamos era inexistente. Al
principio sólo la idea de enfrentarse a lo que se teme
puede parecer horrible y la persona puede sentirse
incapaz de hacerlo, sin embargo, no se trata de
enfrentarse a todas las situaciones temidas a la vez, sino
de practicar cada situación por etapas, paso a paso,
haciendo primero las cosas más fáciles para ir pasando,
gradualmente, a las más difíciles. También se les advertía
que es normal experimentar ansiedad cuando nos
enfrentamos a las situaciones que tememos. Sin
embargo, después de algún tiempo, la ansiedad
disminuye y llega a desaparecer. Se insistía en que un
aspecto importante de la exposición es practicarla de
forma regular, si es posible a diario. Si se hace así, la
ansiedad será cada vez menor, aumentará la sensación de
eficacia personal en esas situaciones, y encontrarse con
arañas o con cucarachas no será necesariamente una
situación desagradable. Por último, se enfatizaba que era
muy importante la implicación e interés en la realización
de la exposición. La exposición requiere dedicarle
tiempo y esfuerzo para conseguir buenos resultados.
Para asegurar que los niños habían entendido la
información ofrecida se les planteaban, al final de cada
sesión de psicoeducación, una serie de preguntas de
evaluación que debían contestar correctamente para
poder continuar con los restantes componentes del
tratamiento. Al final de esta segunda sesión, los niños
recibieron un entrenamiento para aprender a moverse en
los ambientes virtuales.
2. Exposición virtual y prevención de recaídas.
El entorno virtual dispone de dos habitáculos: una
cocina y una galería. La cocina tiene una serie de armarios
colocados por encima y debajo de una encimera, sobre la
cual hay unos fogones y un fregadero. Además, también
dispone de diversos electrodomésticos, como una nevera,
un horno, así como de una mesa con dos sillas. En la
galería hay una lavadora además de otra serie de armarios,
en uno de ellos se encuentra un spray que podrá emplear
para eliminar al animal que teme. La mayoría de los
36
armarios se pueden abrir y cada paciente deberá hacerlo en
función del objetivo específico a lograr, por ejemplo si
tiene que buscar al animal temido, coger el spray para
matarlo o tirar al animal muerto en el cubo de la basura.
El programa dispone de una serie de niveles que
permiten que la exposición se pueda llevar de forma
gradual en función de una serie de objetivos. En la tabla
2.1 se presentan estos distintos niveles. La terapeuta
explicó a los niños los diferentes objetivos que debían
superar. En primer lugar, acercarse al animal temido.
Como puede verse en la tabla 2.1, la dificultad aumentaba
en función de la cantidad de animales a los que tenían que
acercarse los niños. El segundo objetivo era buscar y
encontrar el animal temido y, finalmente, el tercer, y
último objetivo era encontrar y matar a los diferentes
animales que se iban encontrando en el mundo virtual.
La terapeuta también informó a los niños, antes de
entrar en el escenario, qué es lo que tenían que hacer en la
cocina y posteriormente les iba dando indicaciones acerca
de lo que podían hacer para que, de forma gradual, se fuera
avanzando en la exposición virtual para superar cada uno
de los niveles. Cada sesión finalizaba cuando se había
logrado superar el objetivo temido y la ansiedad había
disminuido. Cuando la terapeuta lo consideraba
conveniente, recomendaba a los niños repetir alguno de los
niveles, algo que permite también el programa.
El propósito del tratamiento es lograr el máximo de
implicación emocional posible por parte del usuario, y para
ello incluye escenarios que son clínicamente significativos.
1º Elaboración de la jerarquía: lista de las situaciones
concretas que evita la persona o que le causan más
ansiedad. Se hace que la persona elija las que sean más
importantes para ella y las gradúe en función de la
dificultad que le suponga el enfrentarse a ellas. La
gradación de las situaciones se realiza utilizando una
escala de 0 a 10 de unidades subjetivas de ansiedad
(USA). En nuestro caso, para realizar la jerarquía se
tenían en cuenta los contenidos de los escenarios
virtuales del programa (dichos escenarios se presentan
en un epígrafe posterior).
2º Exposición: se comienza por exponer a la persona a
las situaciones de forma gradual, empezando siempre
por situaciones que produzcan niveles de ansiedad
moderados, y posteriormente se va avanzando hasta
superar todas las situaciones.
— Antes de enfrentarse a la situación, se recordaba a
los niños el trabajo realizado junto al terapeuta
acerca de los pensamientos catastróficos y se les
pedía también que tuvieran presentes los
pensamientos racionales alternativos.
— Durante la exposición, se les pedía que observaran
el nivel de ansiedad y cómo éste iba cambiando a
medida que se mantenían en la situación
confrontando el elemento temido.
— Después de la exposición, se pedía a los niños que
revisaran el objetivo de la sesión y valoraran si se
había logrado; y que analizaran la ocurrencia de
pensamientos automáticos negativos y el uso de las
respuestas racionales a esos pensamientos. También
se les hacía ver la relación entre los pensamientos
automáticos negativos, las respuestas racionales y
los niveles de ansiedad. Finalizaba la sesión
analizando los puntos fundamentales de la
ejecución de los niños durante la sesión: ¿Qué he
aprendido hoy?
La exposición se debe repetir tantas veces como
resulte necesario. Se deben prever algunos altibajos de
día en día, dependiendo del estado de ánimo de la
persona. Aunque parezca que se ha superado la primera
situación, hay que intentarlo algunas veces más para
asegurarse, antes de pasar a la siguiente.
Posteriormente, se ha de seguir exponiendo a las
restantes situaciones temidas de la misma forma, hasta
superar la más difícil.
En las sesiones de exposición los niños se expusieron
a los insectos virtuales en un ambiente que simulaba
una cocina. La terapeuta obtenía información acerca
del grado de ansiedad y evitación que experimentaban
los niños antes y después de cada sesión y también
durante la sesión mientras se llevaba a cabo la
exposición virtual a los animales temidos.
Tras terminar las sesiones de exposición, se llevó a
cabo una sesión de prevención de recaídas, donde se
recordaba a los niños los efectos negativos de la
evitación, se les animaba a que se siguieran exponiendo
a lo que todavía temían en relación al animal y se les
daba información para prevenir las posibles recaídas.
37

FOBIA A LA OSCURIDAD
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
Patrón de respuestas emocionales negativas (miedo o
temor), psicofisiológicas (sudar las palmas de las manos,
latir con fuerza y deprisa el corazón, tensar los músculos,
respirar agitada y entrecortadamente, etc.), motoras
(encender la luz, asegurarse de que no se esconde ningún
monstruo debajo de la cama o dentro del armario, apretar
los párpados, taparse la cabeza, etc.) y cognitivas (oír
golpes inquietantes, sentir unos ojos mirándole fijamente,
ver sombras sospechosas, preocuparse por si los padres lo
han abandonado, pensar que alguien malvado ha entrado
en casa, etc.), en situaciones de oscuridad (por el día, por
ejemplo, el niño pide a su hermano mayor que lo
acompañe por el pasillo en penumbra para ir al aseo, y
sobre todo por la noche, por ejemplo, el niño se pasa a la
cama de los padres), que resultan desproporcionadas y
desadaptadas (por ejemplo, rabietas o perderse la
excursión a un parque temático para no pernoctar lejos de
casa).
PREVALENCIA
2%; mucho menor que en el miedo a la oscuridad
a. Edad: más frecuente de 7-10 años
b. Género: más frecuente en niñas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Miedo a la oscuridad: miedo de carácter evolutivo. Es
muy común en la infancia (5-8 años), pero a partir de los
9-10 años y hasta los 18 años la pendiente de la línea de
remisión espontánea del miedo a la oscuridad es muy
acentuada. Este dato pone de manifiesto su
transitoriedad.
- Fobia a la oscuridad: los síntomas persisten >6
meses, pero no se justifica en la clínica, donde medio año
es un período de espera excesivamente prolongado para
la corta vida de un niño.
ETIOLOGÍA
La preparación biológica para adquirir miedo a
estímulos que filogenéticamente han constituido un peligro
para la supervivencia de la especie humana explica la fácil
aparición de miedo a la oscuridad.
En principio la oscuridad es un estímulo neutro con
respecto a la reacción de miedo. Afortunadamente, los
bebés no temen la oscuridad. El miedo surge en torno a los
dos años y se incrementa en los años siguientes debido a
una amplia gama de experiencias. En su génesis y
mantenimiento intervienen múltiples procesos de
aprendizaje.
1. Condicionamiento clásico: la asociación de la
oscuridad con EI de respuestas de miedo origina
reacciones emocionales condicionadas mediante
condicionamiento aversivo. Una experiencia repetida es
la asociación de la oscuridad con sueños espeluznantes.
Los padres acuden rápidamente a la habitación del hijo,
que se ha despertado en mitad de la noche llorando
asustado, y encienden la luz para tranquilizarlo
produciéndose un aprendizaje discriminativo.
Oscuridad  pesadillas  miedo
Luz  Mamá  Seguridad
2. Condicionamiento operante: las «batallas» a la hora de
dormir son corrientes en la infancia. La orden de
acostarse es aversiva para un niño sin sueño, porque las
consecuencias inmediatas de la conducta obediente son
punitivas, mientras que las de la conducta no deseada, en
el supuesto de que los padres cedan, son reforzantes. Ir a
dormir es una «expulsión», una especie de tiempo fuera,
al obligar a abandonar un medio reforzante (ej. ver
televisión o jugar y atenciones como charlar o mostrar
cariño), de modo que la oscuridad del dormitorio se
asocia con aburrimiento y soledad. No es esperable que
un pequeño entienda la lógica del conflicto de
contingencias y acepte de buen grado acostarse para estar
descansado y en óptimas condiciones al inicio de la
jornada, por lo que las respuestas de evitación o escape
de la situación son muy comunes. Los padres que
atribuyen la resistencia infantil a miedo, en vez de a
oposicionismo, suelen reaccionar permisiva y
sobreprotectoramente. Desde esta perspectiva, el miedo a
la oscuridad reporta importantes ventajas, como ganar
tiempo extra de diversión o dormir en la cama de los
padres.
3. Aprendizaje observacional: los niños observan el
comportamiento temeroso de otros niños en la oscuridad.
No es extraño solicitar tratamiento porque un hermano
pequeño, que no temía a la oscuridad, está empezando a
quejarse y a mostrar signos parecidos de miedo (contagio
emocional). Los niños ven también películas de miedo,
en las que el oscurecimiento de la imagen acompañado
de música inquietante antecede a la aparición del asesino
y precede a escenas de violencia física, constatando que
los crímenes se comenten con «nocturnidad y alevosía».
38

4. Aprendizaje cognitivo: transmisión de información
amedrentadora en relación con la oscuridad (ej., cuentos,
comentarios, relatos, etc., de contenido aterrorizador, como
historias de niños encerrados en cuartos oscuros).
El miedo a la oscuridad tiene cuatro componentes
(Mooney, Graziano y Katz, 1985):
— Daño físico: miedo a la muerte y a las heridas; por
ejemplo, ladrones.
— Seres fantásticos: criaturas propias de la fantasía
infantil, como fantasmas.
— Características sensoriales: sombras y ruidos, como
el ulular del viento.
— Ansiedad por separación: preocupaciones del tipo si
los padres siguen en casa.
El ruido de pasos puede ser malinterpretado como el
avance sigiloso de un malhechor desencadenando temor en
un niño cuyo elemento principal del miedo se refiere al
daño físico, mientras que es considerado garantía de la
presencia de la madre funcionando como señal de
seguridad para otro cuyo miedo se vincula con la ansiedad
por separación.
EVALUACIÓN
1. Entrevistas: recoger datos sobre la fobia a la oscuridad
y desarrollar una relación terapéutica reforzante. Recaba
información sobre el miedo desadaptado, las situaciones
desencadenantes, las reacciones de padres y hermanos,
las señales de seguridad que reducen el temor, la historia
del problema, las repercusiones negativas para él y su
familia, etc.
También se entrevista a los padres interrogándoles además
sobre aspectos generales como salud y desarrollo,
ambiente familiar, rendimiento académico, relaciones
sociales del niño, etc.
en la habitación oscura y sal cuando no aguantes más
el miedo», que produce sensibilización o incubación
del miedo.
3. Inventarios:
- Inventario de miedos (Pelechano, 1984). padres de
niños de 4-9 años. El factor miedos imaginativos
incluye seis ítems: la oscuridad, estar solo en casa,
entrar solo en un lugar extraño, cuentos e historias de
miedo, las películas de terror, los ruidos fuertes.
- Inventario de miedos (Sosa, Capafons, Conesa-Peraleja,
Martorell, Silva y Navarro, 1993). niños y adolescentes
de 9-15 años. La escala miedo a la soledad- fantasía
comprende ocho ítems: estar solo a oscuras, ver cosas
raras como sombras en la noche, los seres imaginarios
como brujas o fantasmas, soñar cosas desagradables o
tener pesadillas, estar completamente solo, ir solo a
alguna habitación de mi casa, ver personas con cara de
malvadas, ver películas de terror.
- Escala de miedo a la oscuridad (Méndez y Santacruz):
10 ítems, con escalas 0-10, para padres. Evalúa:
intensidad del miedo, reacciones de miedo cuando está
a oscuras, evita estar a oscuras, grado de ansiedad
cuando se queda a oscuras a la fuerza, malestar
personal (ej. pesadillas), deterioro familiar, deterioro
escolar, deterioro social, grado de malestar general,
gravedad.
- Prueba de aproximación conductual (Méndez)

2. Observación:
a. Natural: por parte de los padres en casa cuando el
niño se va a la cama, registrando hechos relevantes, si
se queja, si llora, si duerme con la luz encendida, etc.
También anotan las incidencias que se produzcan a lo
largo de la noche, por ejemplo si el niño se despierta
asustado y llama a los padres. Los registros nocturnos
se pueden complementar con los diurnos observando
conductas significativas, como ir al cuarto de baño sin
encender la luz y sin compañía.
b. Artificial: utilidad para el tratamiento.
- Pruebas de aproximación conductual: tareas
ordenadas de menor a mayor dificultad combinando
las variables tiempo e intensidad de luz.
- Termómetro de miedo o escala de estimación (auto-
observación).
- Pruebas de tolerancia: al no ser un procedimiento
gradual se usan menos. Se le pide al niño que
permanezca en una habitación solo y a oscuras
durante un amplio intervalo temporal. Conviene
proporcionar la instrucción «entra en la habitación
oscura y sal cuando sientas miedo», en vez de «entra

39

- Prueba de actuación en la oscuridad (Mikulas y
Coffman): los padres deben observar el comportamiento de
su hijo en determinadas tareas sin ayudarle, presionarle o
forzarle, y puntuar su ejecución de 0-2 puntos.
- Registro a la hora de dormir (Méndez y González):
para padres, inmediatamente después de que su hijo se
haya dormido deben registrar el grado de miedo todas las
noches (desde nada de miedo a muchísimo miedo). Deben
volver a evaluarlo si se despierta, borrando la anterior
evaluación.
- Inventario de miedo a la oscuridad (Méndez, Orgilés
y Espada): deben señalar el grado de miedo que le
producen una lista de cosas relacionadas con la oscuridad
(ej. personas de aspecto sospechoso, fantasmas, películas
de terror, sombras, la muerte, zombis, el viento, el
demonio, quedarse solo, ruidos fuertes, secuestradores,
vampiros, cuentos de miedo, perderse, ovnis, monstruos,
dormir solo…)
TRATAMIENTO
La decisión de iniciar la terapia debe basarse
principalmente en el grado de desadaptación (medida en
que el miedo repercute negativamente en el desarrollo y
bienestar personales, en el ambiente familiar, en el
rendimiento académico y/o en las relaciones sociales del
niño).
A. TERAPIA DE CONDUCTA
1. Desensibilización sistemática en vivo: Sheslow, Bondy
y Nelson (1982) utilizan una jerarquía de 54 ítems en 9
gradaciones, desde plena iluminación a completa
oscuridad, reguladas mediante un aparato CDS Lafayette,
por 3 intervalos temporales, 10, 20, 30 segundos, por 2
repeticiones. En lugar de relajación usan como agente
inhibidor de la ansiedad la conversación con el terapeuta,
el canto, el juego y la comida.
2. Imágenes emotivas: Cornwall, Spence y Schotte (1996)
tras entrenar la imaginación, identificar tres héroes
infantiles, y construir una jerarquía de nueve ítems
clasificados en función de la familiaridad con la
situación, de la presencia de personas significativas y del
nivel de iluminación, inducen imágenes emotivas
siguiendo el procedimiento de Lazarus y Abramovitz
(1962). En las tres escenas menos atemorizantes
interviene el héroe menos apreciado, en las tres
intermedias el siguiente héroe y en las tres finales el
superhéroe. También proponen tareas para casa.
3. Práctica reforzada: Leitenberg y Callahan (1973) piden
al niño que entre en una pequeña habitación oscura
pintada de negro y que salga cuando sienta el más
mínimo miedo. Le informan que la prueba se repetirá
varias veces y que ganará golosinas, lápices de colores,
etc., si supera el tiempo de la vez anterior. Al acabar cada
ensayo, si el niño aumenta el tiempo de permanencia en
el cuarto oscuro se apunta la ganancia con un lápiz en un
termómetro graduado con unidades de diez segundos, se
le felicita por su mejora y se le da a elegir un premio. Por
el contrario, si el tiempo de permanencia disminuye se
borra del termómetro y se le dice que en esta ocasión no
lo ha hecho tan bien.
4. Modelado simbólico: Klingman (1988) lee historias en
las que uno o varios modelos diferentes afrontan con
éxito el miedo a la oscuridad. Al acabar dialoga sobre las
reacciones suscitadas y las experiencias personales del
niño, mediante preguntas como «¿te ocurre a veces a ti lo
mismo?», «¿qué podrías hacer en esa situación?» o
«¿qué es lo que te ayuda a ti?», reforzando los
40
 comentarios sobre vivencias agradables y las frases de
afrontamiento.
5. Autoinstrucciones de competencia: Kanfer, Karoly y
Newman (1975) hacen que el niño repita las palabras
especiales «Soy un chico valiente. Sé cuidar de mí
mismo en la oscuridad», cada vez que escucha una de las
siguientes frases pronunciadas por el terapeuta sobre la
oscuridad:
— Cuando estás a oscuras, sabes que puedes encender
la luz siempre que quieras.
— Cuando estás a oscuras en tu habitación, sabes
exactamente donde están las cosas, tu cama, tu escritorio,
tus juguetes.
— Cuando estás a oscuras y te parece oír voces, sabes
que siempre puedes llamar a tus padres y ellos te oyen.
— Cuando estás a oscuras y la puerta está cerrada,
sabes que nadie puede entrar sin que te des cuenta.
B. TERAPIA DE JUEGO
Imágenes emotivas basadas en la serie «Los tres
mosqueperros». En el contexto de una narración amena y
emocionante el terapeuta introduce gradualmente el
estímulo temido. Si el niño indica miedo, el héroe infantil
acude en su ayuda y retira el estímulo fóbico. Al fracasar
una prueba en vivo, el niño no se atreve a hacer lo que es
capaz de imaginar sin miedo, el terapeuta decide
representar las escenas como un juego.
CASO CLÍNICO
FOBIA A LA OSCURIDAD
(Biblioterapia conductual y juegos)
(Mikulas y Coffman, 1989)
El principio terapéutico es la relación gradual en vivo
con los estímulos fóbicos, aversiva pese a su gradación,
por lo que el niño recibe ayudas (juego, relajación,
modelado, reforzamiento) que, con independencia de su
poder terapéutico, aumentan la colaboración y facilitan la
implementación del procedimiento. La terapia de juego
resulta atractiva al niño y sencilla de aplicar en el hogar
por los padres optimizando su eficiencia.
1ª semana: entrevista de recepción e inicio de la
evaluación
Los padres de Andrés acuden a consulta solicitando
ayuda psicológica para el miedo a la oscuridad de su único
hijo de seis años y medio, remitidos por la psicóloga que
trata al niño a causa de sus dificultades en el aprendizaje
de la lectura y escritura.
La madre empieza relatando el hábito de ir a la cama.
Andrés cena a las nueve. Al terminar se despide hasta
mañana, sube a la planta, se pone el pijama, orina, se lava
las manos, se cepilla los dientes y se acuesta a leer un
cuento. Sobre las nueve y media llega su marido de la
fábrica y da las buenas noches al niño. El padre dedica
unos cinco minutos a comentar el día, luego rezan juntos
una oración, le besa y sale de la habitación deseando
felices sueños.
Sin embargo, ambos se apresuran a aclarar que rara es
la noche en la que el ritual previsto se cumple sin
incidentes. La madre se queja que continuamente idea
subterfugios para posponer el momento de acostarse,
ralentiza el comer, pide más alimento, ruega que le deje
ver la televisión, alarga la despedida, etc. A instancias del
terapeuta cita como ejemplo que la uva es el postre
nocturno de elección, porque pela y extrae los piñones de
los granos uno a uno, eternizando el racimo. Generalmente
se muestra tolerante, pero reconoce que a veces se le agota
la paciencia, pierde los nervios, le grita y le castiga. Si se
acuesta alterado, duerme mal e incluso recuerda que en un
par de ocasiones mojó la cama. Con el padre también
utiliza estrategias dilatorias como contarle chistes o
llamarlo repetidamente tras abandonar el cuarto.
Duerme con la luz de la mesita de noche encendida y
con la puerta del dormitorio abierta de par en par vigilada
por el muñeco de un enorme oso apostado en el suelo.
Cuando el padre se acuesta, entre las once y las doce, entra
al dormitorio infantil a apagar la lamparita. Suele encontrar
a su hijo dormido, oculto bajo el edredón a pesar de la
calefacción, sudando copiosamente y abrazando con fuerza
su mascota preferida, un perrito de peluche. Algunas
noches lo halla desvelado y el niño declara que no
consigue dormirse porque le asustan los crujidos del
parqué o porque sueña con monstruos terroríficos.
Entonces le hace compañía hasta que le vence el sueño. La
madre se acuesta en la cama de su hijo las noches que se
despierta llorando por una pesadilla.
Con menor intensidad el miedo a la oscuridad se
manifiesta asimismo por el día. El padre le reprende por el
gasto inútil de electricidad cuando va al baño encendiendo
todas las luces a su paso y dejándolas encendidas a su
regreso. Lo describen Tratamiento de un caso de fobia a la
oscuridad por medio de los padres / 29 © Ediciones
Pirámide como ingenuo y fantasioso. Le gustan los juegos,
los cuentos y las películas en las que intervienen seres
fantásticos, aunque no son partidarios de esta afición
porque han comprobado que agrava el miedo, así, «vaya
noche toledana que nos dio el día que vio los zombis en la
televisión».
El miedo se inició hace dos años coincidiendo con una
época de pesadillas especialmente intensas. En relación
con la aparición del problema el padre refiere una anécdota
ocurrida dos veranos atrás. Era el mes de julio y nos
hallábamos en el apartamento de la playa. Por las noches
mi mujer solía bajar a la zona de la piscina de la
comunidad de vecinos a jugar al chinchón con sus amigas,
mientras que mi hijo se entretenía con los juguetes en la
habitación y yo leía el periódico o veía la televisión en la
terraza. Sobre las once nos acostábamos los dos, porque
tenía que madrugar para ir al trabajo. Transcurridos unos
minutos el nene encendía la lámpara de la mesita de noche.
Yo, creyendo que no tenía sueño y quería seguir jugando,
la apagaba razonándole que era muy tarde y había que
dormir. Al poco rato volvía la claridad. Enfadado le reñía y
de nuevo la apagaba. Pero como repetía la operación, se
41
me ocurrió ir al cuadro de luces y desconectar el
automático. La casa quedó a oscuras. Enseguida oí el clic,
clic, clic frenético de mi hijo accionando sin éxito el
interruptor. Sonreí para mis adentros imaginando su pasmo
pero satisfecho de haberle dado una lección por su
terquedad. A menudo me he acordado de este percance
sintiéndome culpable porque no fue desobediencia, sino
miedo.
Los padres no identifican otros sucesos relevantes que
hayan contribuido al desencadenamiento o empeoramiento
de la fobia a la oscuridad. No creen que su hijo sepa
relajarse y desconocen lo que piensa o imagina a oscuras.
Es la primera vez que recibe tratamiento psicológico.
Esperan que supere el miedo y se divierta como otros
niños quedándose a dormir en casa de los amigos, yendo
de campamento al Mar Menor, viajando con sus tíos y
primos, etc. También desean que desaparezcan las disputas
a la hora de acostarse y las pesadillas, de modo que la
familia pueda dormir plácidamente y levantarse todos por
la mañana frescos y descansados. No presenta otros
problemas excepto las dificultades en el aprendizaje
escolar debidas a la dislexia, por lo que acude a diario a la
clínica psicológica mencionada. Concluyen señalando que
Andrés es cariñoso, simpático y dócil. Goza de buena
salud, practica deporte, colabora en casa y es popular entre
sus compañeros.
El terapeuta entrega sendos ejemplares de la Escala de
miedo a la oscuridad 1 que los padres cumplimentan de
forma independiente. Comprende 10 ítems, 9 basados en
criterios del DSM para el diagnóstico de fobia específica
más un ítem valorativo global (ítem 10):
— Criterio A: intensidad del miedo a la oscuridad
(ítem 1).
— Criterio B: reacciones de miedo a la oscuridad (ítem
2).
— Criterio D: evitación o escape de situaciones de
oscuridad (ítem 3) o alteración emocional en situaciones
de oscuridad inescapables y/o imprevistas (ítem 4).
— Criterio E: repercusiones negativas o interferencia
del miedo a la oscuridad a nivel personal (ítem 5), familiar
(ítem 6), escolar (ítem 7), social (ítem 8), o malestar
clínico significativo (ítem 9).
Del mismo modo contestan la escala «miedo
imaginativo» del Inventario de miedos de Pelechano
(1984).
A continuación el terapeuta explica la forma de realizar
los registros de observación. La Prueba de actuación en la
oscuridad y la Prueba de aproximación conductual se
llevan a cabo cuando ha anochecido en días alternos.
Recomienda que no las realicen inmediatamente antes de
dormir ni en domingo. Ambas incorporan el Termómetro
de miedo de Kelley (1976), para que Andrés evalúe la
experiencia subjetiva de miedo.
El Registro a la hora de dormir se efectúa, en cambio,
todas las noches justo después de acostarse Andrés. El
terapeuta solicita a los padres que valoren el grado de
miedo mediante una escala de cinco categorías, de «nada»,
se acuesta sin problemas, duerme solo, con la luz apagada
y la puerta entornada, a «muchísimo», presenta serios
problemas a la hora de acostarse, duerme acompañado, con
la luz encendida, la puerta abierta y/o interrumpe el sueño
de los padres durante la noche, llamándoles, exigiéndoles
que se acuesten con él, pasándose a la cama de los padres,
etc.
Al citarles para la semana siguiente comunicándoles
que traigan a su hijo, objetan que residen a más de cien
kilómetros de la consulta y que la agenda infantil entre
semana está sobrecargada con deberes, sesiones con la
psicóloga y actividades extraescolares. Plantean
abiertamente si es posible el tratamiento en fin de semana,
el asesoramiento terapéutico o libros para padres. Tras
debatir las ventajas e inconvenientes de las distintas
alternativas se acuerda aplicar un programa contrastado de
la Universidad de Florida Oeste a través del correo
electrónico y del teléfono, reduciendo al mínimo el
contacto directo. De esta forma se soslayan otras
limitaciones no explicitadas, como el hecho de que el
padre es propietario de un negocio en expansión con
escasa disponibilidad de tiempo, y la madre, aunque ama
de casa, carece de permiso de conducir.
2ª semana: conclusión de la evaluación inicial y
entrevista de devolución
El padre remite desde el ordenador de su despacho los
registros de observación de la primera semana efectuados
por la madre y recibe por correo electrónico del Registro a
la hora de dormir, con la petición de rellenarlo todas las
noches hasta la conclusión del tratamiento. El terapeuta les
envía también el Inventario de miedo a la oscuridad y la
Prueba de tolerancia a la oscuridad, en la que se solicita
cuando ha oscurecido que permanezca tumbado en su
cama con la luz apagada y la puerta prácticamente cerrada
hasta que sienta miedo o hasta un máximo de treinta
minutos, con el ruego de que faciliten estos tests antes de
la cita concertada para el final de semana.
La entrevista de devolución se inicia comentando los
resultados de la evaluación. Según la Escala de miedo a la
oscuridad Andrés cumple los criterios para el diagnóstico
de fobia a la oscuridad. Obtiene una puntuación igual o
mayor que seis en todos los ítems, excepto en el número
siete, referido a las repercusiones en el ámbito escolar
donde ambos padres rodean el dos de la escala de
estimación. En el Inventario de miedo a la oscuridad
Andrés añade que le da mucho miedo Drácula (véase la
tabla 1.1).
42

A continuación el terapeuta expone con claridad y
brevedad el papel de las emociones en el desarrollo
infantil, el curso evolutivo, los componentes, la frecuencia
y los mecanismos del miedo a la oscuridad, resaltando los
más relevantes en el presente caso. Seguidamente explica
las repercusiones negativas de la fobia y la lógica del
tratamiento. El siguiente extracto ilustra el proceder
terapéutico:
Uno de los problemas infantiles más frustrantes es el
miedo a la oscuridad. El problema se plantea justo en el
momento en el que la mayoría de los padres se disponen a
pasar una buena noche. Agotados tras un día de trabajo
duro, es muy molesto que el niño llame una docena de
veces para pedir agua, pipí, etc., o se invente cualquier otra
excusa para obligarles a volver a la habitación y prestarle
atención. Peor todavía. La última cosa que ustedes
desearían hacer a las tres de la madrugada es levantarse y
tener que abordar el problema de un niño asustado por una
pesadilla, que acaba de desvelarse y no consigue dormirse
de nuevo a causa del miedo. Ciertamente es difícil resistir
la tentación de limitarse a dejar alguna luz encendida el
resto de la noche o acostumbrar al niño a dormir con la luz
encendida desde el principio de la noche. Después de todo,
los niños pierden el miedo, ¿no es verdad?
Aunque la mayoría aprenden solos a tolerar la
oscuridad, desgraciadamente un pequeño porcentaje no lo
supera y el miedo persiste y se agrava con el paso de los
años. Hay adultos que sufren un fuerte miedo a la
oscuridad que condiciona sus vidas. En nuestra clínica
hemos tratado el caso de la mujer del «guerrero del
antifaz». Esta persona dormía con la luz de la habitación
encendida, al anochecer pedía a su vecina que le hiciera
compañía hasta que regresara su esposo del trabajo, no se
atrevía a salir a la calle sola de noche, etc. Su marido
protestaba porque tenía que dormir con una especie de
anteojeras de paño oscuro, que conservaba del viaje en
avión de luna de miel, para evitar las molestias causadas
por la luz del dormitorio conyugal.
El miedo es un sentimiento muy desagradable. Es
preferible hacer frente al problema cuando el niño es
pequeño e impedir que empeore. Cuanto antes se detecte el
miedo y se supere, mucho mejor para el niño. No le hacen
ningún favor a su hijo posponiendo el problema. Es mejor
realizar un pequeño esfuerzo y dedicar un mínimo de
tiempo a solucionar el problema ahora, que adoptar la
política del avestruz aparcando el problema para después,
porque no es cierto que el tiempo lo cura todo.
Puesto que la mayoría de los miedos se adquieren o «se
cogen», también se pueden eliminar o «soltar». El cuento
Tío Pies Ligeros utiliza técnicas que la psicología
científica ha probado que son eficaces para tratar los
miedos infantiles. Estas técnicas enseñan a los niños
modos de reaccionar más saludables. En la historia se
asocian actividades y cosas agradables con situaciones de
oscuridad. Este proceso se realiza poco a poco. Después de
leer el cuento varias veces y de practicar unos juegos,
Andrés comenzará a aprender asociaciones positivas que
harán que la oscuridad le produzca cada vez menos miedo.
Una de las principales formas de aprender de un niño
es imitando lo que hacen los demás. ¿Cuántas veces han
visto a su hijo copiar los gestos típicos y la forma de hablar
o de reír de otras personas? En el cuento su hijo observará
a otro niño aprendiendo a hacer frente a la oscuridad,
pasito a pasito. Al principio de la historia el protagonista
tropieza con dificultades, que supera gradualmente hasta
conseguir dormir solo a oscuras por la noche.
Por último describe pormenorizadamente la
implementación del tratamiento, responde las preguntas
planteadas y entrega los materiales de tratamiento.
3ª semana: Biblioterapia conductual
Los padres leen El niño miedoso, de Méndez (2003),
excepto las páginas 110-115, que son un resumen de los
materiales de tratamiento facilitados de forma extensa.
Esta guía para padres expone de modo didáctico,
recurriendo a múltiples ejemplos, las características y
frecuencia de los miedos infantiles, las explicaciones sobre
su función y origen, el secreto para vencerlo y doce armas
para luchar contra el miedo. Dedica especial atención a
problemas concretos, como la ansiedad por separación y el
rechazo escolar. Con respecto al miedo a la oscuridad
analiza su relación con los rifirrafes a la hora de irse a la
cama, con trastornos del sueño como pesadillas o terrores
nocturnos. Proporciona consejos útiles sobre control
estimular, sugiriendo la manera más conveniente de
disponer el dormitorio infantil (mobiliario, decoración,
etc.) y rutinas para acostar al niño, como la semana
toledana, que promueven hábitos de sueño saludables. Para
saber más recomienda otras lecturas para padres y
profesionales.
Las sesiones se celebran lunes, miércoles y viernes, de
ocho y media a nueve de la noche, en el dormitorio
infantil, dividiendo el tiempo entre el cuento y los juegos.
La primera semana de tratamiento la madre lee a Andrés el
cuento Tío Pies Ligeros, escrito por Mary G. Coffman.
Consta de doce capítulos y diez juegos2. Miguel, el niño
protagonista, tiene miedo a la oscuridad. Al principio se
muestra temeroso, pero poco a poco consigue superar el
miedo, se siente orgulloso de su progreso, es felicitado por
los demás y gana atractivos premios. La lectura del libro es
una exposición en imaginación basada en los principios del
43
contracondicionamiento (relato divertido y emocionante,
emparejamiento de escenas agradables con escenas
temidas, jerarquía de estímulos fóbicos), similar a la
desensibilización mediante imágenes emotivas. A medida
que avanza el relato, Miguel se expone a situaciones cada
vez más atemorizadoras, por ejemplo al final del cuento
abundan las escenas de noche, actuando como modelo de
afrontamiento.
Los padres disponen de un número de teléfono y de un
horario de atención terapéutica. Si llaman fuera de las
horas convenidas, dejan el mensaje en el buzón de voz. Al
principio de la semana la madre telefonea para preguntar si
tiene que ceñirse a leer el cuento los días señalados, puesto
que Andrés lo pide más veces. Se le responde que puede
leérselo siempre que lo considere oportuno o lo solicite su
hijo. Al final de la semana el terapeuta llama para
comentar con los padres la guía sobre miedos infantiles,
contestar preguntas, resolver dificultades y supervisar la
marcha del tratamiento. El padre remite por correo
electrónico el registro a la hora de dormir, con anotaciones
en el apartado observaciones referidas a las
manifestaciones diurnas de miedo y a la presencia de
pesadillas, y la hoja de aplicación del tratamiento, con la
fecha, horas de inicio y conclusión de la lectura del cuento,
y cualquier comentario relevante sobre la sesión.
4ª semana: capítulos 1-3 del cuento y juegos 1-2 para la
oscuridad
En la segunda semana de tratamiento el cuento se
complementa con los juegos, que constituyen una
exposición graduada en vivo, además de reforzamiento
social y material. Los registros de aplicación de
tratamiento incorporan desde este momento la anotación
del tiempo dedicado a leer y a jugar así como las
incidencias de su desarrollo.
De acuerdo con las indicaciones terapéuticas, la madre
lee a Andrés el primer capítulo, que presenta a los dos
personajes principales. Miguel es un niño de seis años que
tiene miedo a la oscuridad. Está preocupado y se siente un
bicho raro distinto de los demás. Piensa que es gallina y
cobarde. Le gustaría ser como otros niños que no se
asustan en la oscuridad. Cree que la solución a su
problema es visitar a Pies Ligeros, un indio valiente y
sabio. Está seguro que su tío le ayudará. Decide, por tanto,
ir a la granja donde vive en medio del campo. La noche del
lunes se limita a la lectura sin practicar ningún juego en la
oscuridad.
El miércoles se continúa con el segundo capítulo.
Miguel revela a su tío el motivo de la visita. Pies Ligeros
le escucha con atención y comprende. Le tranquiliza
diciéndole que él conocer muchos pieles rojas que tener
miedo a la oscuridad de pequeños, pero vencerlo con
juegos indios y ser bravos guerreros, incluso jefes de tribu
como Toro Sentado u Oso de Pie. Miguel confiesa que es
la primera vez que duerme fuera de casa y le da miedo la
noche. Pies Ligeros le promete desvelarle el secreto de la
marioneta india para dormir relajado.
La madre enseña a Andrés a relajarse mediante
ejercicios de tensión-distensión de los músculos de las
extremidades superiores, extremidades inferiores y cabeza.
Se sienta en la cama a la izquierda del niño con una
marioneta de madera en medio de ambos. A la voz de
«tensa» tira hacia arriba de los hilos y los brazos de la
marioneta se extienden. A la voz de «relaja» afloja los
hilos y los brazos de la marioneta regresan a la posición de
reposo. A continuación Andrés pronuncia las palabras
clave y la madre modela la relajación, y viceversa, la
madre ordena tensar-relajar y Andrés imita los
movimientos observados. La secuencia se repite con
piernas y cabeza. Después practica ejercicios de
respiración, aspirando profundamente por la nariz,
reteniendo el aire unos segundos y espirando suavemente
por la boca. Por último ejercita la imaginación con escenas
felices como una divertida fiesta de cumpleaños o un
entretenido paseo en bici por el parque. Al terminar la
madre le abraza efusivamente y le sorprende con la granja
de Playmobil™, juguete muy querido por el niño. Le
regala la casa y le asegura que cada vez que tenga éxito en
los juegos podrá elegir el accesorio que más le guste: el
pajar, la plantación de girasoles, la carretilla, la bomba del
agua, el palomar, el nido de cigüeñas, gallinas, cerdos,
vacas, caballos, perro, etc.
El tercer capítulo corresponde al viernes. Miguel ha
aprendido a relajarse y ha pasado la noche como un indio
valeroso. Pies Ligeros le elogia porque «estar haciéndote
fuerte de mente, cuerpo y espíritu. ¡Gracias, Gran Manitú,
por sobrino aguerrido! ». Por el día se pasean por la granja
y juegan con las ovejas, los caballos, las vacas y otros
animales. Al caer la tarde se divierten mucho buscando al
perro con los ojos vendados. Concluida la lectura juegan a
la gallina ciega en la habitación iluminada. La madre busca
con los ojos tapados a Andrés. Luego intercambian los
papeles. Le advierte que debe moverse con cuidado para
no tropezar. La primera vez se deja atrapar rápidamente.
En ocasiones posteriores se sitúa en lugares cada vez más
difíciles de encontrar. Cuando es descubierta lo felicita y
Miguel escoge como reforzadores materiales el perro,
gallinas y pollitos.
La madre informa por teléfono de las dificultades en el
entrenamiento en relajación. El terapeuta sugiere variantes
como darle esponjas y que apriete el puño exprimiendo
hasta la última gota para que note tensión en manos y
brazos, o soplarle con una pajita por el rostro para que
tense los músculos de la cara. En cambio, Andrés disfruta
con el juego de la gallina ciega y pide repetir. Aclara que
pueden jugar siempre que deseen con la condición de no
forzarle nunca. El padre realiza el envío semanal, vía
correo electrónico, de los registros de observación y de
aplicación del tratamiento.
5ª semana: capítulos 4-6 del cuento y juegos 3-5 para la
oscuridad
En el capítulo cuarto se pierde un corderito de la
granja. Miguel y Pies Ligeros marchan deprisa a buscarlo
antes de que sea demasiado tarde y caiga presa de las
alimañas. Guiándose por los tañidos del cencerro lo
encuentran encaramado a una peña para refugiarse. A
pesar de las sombras del atardecer Miguel escala con paso
44
seguro los riscos y lo rescata. Pies Ligeros le alaba por su
hazaña y él se siente alentado. Terminada la lectura la
madre coloca una pequeña campana de cerámica encima
de la cama y pide a Miguel que entre a la habitación a
buscarla con los ojos vendados. En cada ocasión esconde
la campanita en sitios más difíciles, debajo de la cama,
dentro del ropero, etc. Cuando la encuentra le sonríe, le
besa y le ofrece muñequitos de la granja de juguete.
En el capítulo quinto los planes de ir de acampada se
frustran porque amanece frío y lluvioso. Pies Ligeros
monta entonces en la era de la granja la «tipi», típica
tienda en forma de cono construida con pieles tensadas
sobre un armazón de palos de madera. Enciende un fuego
en el centro que les da calor y produce sombras extrañas.
Después del cuento la madre muestra cómo hacer siluetas
de animales con las manos. Miguel las reproduce en la
habitación a oscuras y las proyecta en la pared con el haz
de luz de una linterna. La madre refuerza social y
materialmente (véase la figura 1.2).
El capítulo sexto es una marcha por la pradera
siguiendo los rebaños de búfalos. Pies Ligeros le enseña a
montar a caballo y a cabalgar con los oídos abiertos para
escuchar la naturaleza. Regresan porque anochece y
Miguel reconoce los animales sin asustarse. Vuelve
contento y confiado a la granja. Pies Ligeros le elogia
porque aprender rápido y convertir pronto en guerrero
indio. El juego de esa noche en el dormitorio a oscuras
consiste en adivinar el animal cuyo sonido emite la madre
desde el pasillo, obteniendo reforzadores por los aciertos.
Se recomienda emplear sonidos fácilmente identificables
(balidos, mugidos, maullidos, ladridos, trinos, cacareos,
etc.) y evitar sonidos atemorizadores (rugidos, berridos,
estufidos, etc.). El moldeamiento se lleva a cabo alargando
el intervalo entre sonidos, de modo que Andrés permanece
a oscuras cada vez más tiempo.
Durante la conversación telefónica semanal la madre
confiesa su falta de destreza para el montaje manual de
figuras animales. Se le sugiere que recorte contornos, que
utilice dibujos de cartulina o que recurra a monigotes.
Informa de un percance sin trascendencia. Una noche
Andrés pide a su padre jugar a los sonidos animales. Al no
haber leído las instrucciones, atrona con rugidos «peores
que los del león de la Metro Goldwyn Mayer», asustando
al niño e incluso sobresaltando a la madre, que se halla en
la cocina preparando la cena.
6ª semana: capítulos 7-9 del cuento y juegos 6-8 para la
oscuridad
En el capítulo séptimo los días transcurren
plácidamente. Pies Ligeros le inicia en la talla de amuletos
y confección de cinturones, collares y otros abalorios.
Manejando con destreza el cuchillo trabaja una vara hasta
esculpir en miniatura el poste totémico representativo de la
bravura y el coraje. Siguiendo un ancestral rito de
iniciación, Miguel entra a oscuras en el cuarto sagrado
reservado a los espíritus de los antepasados a recuperar los
juguetes indios fabricados. Aunque está un poco nervioso,
consigue recoger los juguetes. El tío le da la enhorabuena y
el tótem por su valor. Tras la lectura la madre esconde
juguetes de la granja en lugares de la habitación cada vez
más recónditos y Andrés los busca con la luz apagada.
Cuando sale al pasillo se los regala con expresivas
muestras de cariño.
En el capítulo octavo, Pies Ligeros propone elaborar un
pastel de fresas silvestres según una antigua receta. Para
cocinar se sientan en el suelo sobre una colorida manta con
los piernas cruzadas al estilo indio. Por la noche le reta a
aguantar a oscuras recordando lo bien que se lo pasa
cocinando, construyendo juguetes, reconociendo sonidos
animales, cabalgando, etc. Miguel es capaz de permanecer
a oscuras largo rato. Su tío celebra los avances y le alaba
por ser valiente guerrero indio. Él se siente orgulloso y está
convencido de que muy pronto superará completamente su
miedo. En el juego Andrés se sienta en la alfombra del
dormitorio con las piernas cruzadas. Cuando la madre grita
desde el pasillo «¡ya voy!», se levanta, apaga la luz y se
acuesta a dormir. Tiene que llevar a cabo la secuencia
antes de que la madre entre en la habitación y encienda la
luz. Las instrucciones terapéuticas indican que en cada
ensayo tarde más en entrar, de modo que el tiempo de
exposición a la oscuridad se vaya alargando
progresivamente.
El tema del capítulo noveno es la gran fiesta del Maíz
Verde. Acuden a reunirse con los amigos de Pies Ligeros,
que se enorgullece por la valentía de su sobrino. Miguel
disfruta de los alegres festejos, toca el tambor con un
palillo de madera pintada coronado con un mazo de piedra
forrado con piel de ciervo, hace señales de humo, baila la
danza de la lluvia, etc. Allí conoce a un niño indio con el
que juega al escondite. Al regresar su tío le confiesa «ser
completamente feliz, porque chamán predecir futuro y
asegurar que Pequeños Pies Luminosos vencer miedo
oscuridad». Esa noche Miguel cae rendido y duerme a
pierna suelta en la habitación completamente a oscuras.
Terminada la lectura juegan al escondite en el dormitorio
con la luz apagada.
La madre se oculta en sitios cada vez más difíciles
proporcionando reforzadores sociales y materiales cuando
es descubierta. Luego Andrés se esconde y su madre tarda
cada vez más en encontrarlo fingiendo que no consigue dar
con el escondrijo. La madre comunica el importante
progreso de Andrés, que no protesta a la hora de irse a la
cama. El único incidente digno de mención es que intenta
hacer trampas durante el juego del escondite. Cuando la
madre se demora mucho tiempo siguiendo las
instrucciones terapéuticas, Andrés da pistas sobre su
paradero tosiendo, carraspeando, etc. El padre remite
puntualmente los registros a la consulta.
7ª semana: capítulos 10-12 del cuento y juegos 9-10 para
la oscuridad
En el capítulo décimo, Miguel se despierta contento y
satisfecho por haber dormido con la luz apagada. Esa
noche, al ir a acostarse escucha ruidos sospechosos, pero
vence su miedo y avanza a oscuras por la granja
encendiendo luces para aclarar el misterio. Se ríe al
descubrir al causante de los ruidos extraños. El perro ha
estado trasteando en la cocina para conseguir comida, con
45
el resultado de quedársele el hocico encajado en un
paquete de cereales. Al finalizar la lectura comienza el
juego con la casa totalmente a oscuras, Andrés en su
habitación y la madre en el salón agitando el bote de las
alubias. Guiándose por el ruido la busca por la casa
encendiendo las luces a su paso. El nivel de dificultad se
incrementa paulatinamente utilizando variaciones como
situarse la madre en estancias más alejadas, desplazarse en
vez de permanecer quieta en el mismo lugar, atenuar la
cadencia del sonido, realizar la búsqueda o persecución sin
encender las luces.
En el penúltimo capítulo, Miguel juega con el niño
indio. Se sincera contándole el verdadero motivo de la
visita a la granja. Su joven amigo sonríe y confiesa que
sufrió el mismo problema. Le felicita por lo rápido y bien
que ha vencido al miedo. Como prenda de amistad y
premio al valor le regala su arco. Por la noche, Miguel
tiene una pesadilla, pero se relaja, respira pausadamente e
imagina escenas agradables. El juego final es la versión
completa de la marioneta india. Cuando Andrés ordena
tensar la madre se planta de puntillas, levanta los brazos,
alza los ojos, arquea la cejas, etc., tensando todo el cuerpo
a la vez como si los hilos de la marioneta tiraran hacia
arriba; cuando manda relajar se sienta y regresa a la
posición de reposo muy lentamente, como si los hilos de la
marioneta se aflojaran. Después invierten los papeles
reforzando la actuación del niño.
En el último capítulo la visita llega a su fin. Tío Pies
Ligeros celebra una ceremonia ritual para proclamarlo
guerrero. Miguel recibe con orgullo el traje y el collar
indios que acreditan su coraje y valor. Regresa a casa
contento y confiado para enseñar las nuevas habilidades a
un amigo con miedo a la oscuridad. La madre telefonea
satisfecha por el éxito del tratamiento. El terapeuta les
envía de nuevo las escalas de miedo y el registro de
observación natural que deben remitir cumplimentados
antes de la cita a finales de la siguiente semana en la
consulta.

8ª semana: valoración del tratamiento y alta terapéutica

Instrucciones para manejar posibles episodios de

conducta oposicionista a la hora de acostarse, a continuar
aplicando las pautas terapéuticas de reforzamiento de la
exposición gradual en vivo a la oscuridad y extinción de
las quejas de miedo sirviéndose de los materiales
entregados o recomendados, a ayudar al niño cuando tiene
pesadillas por medio de la relajación, respiración e
imaginación, y a supervisar las películas de cine, los
programas de televisión y las lecturas infantiles.

Seguimientos telefónicos

46

2. RECHAZO AL COLEGIO: podría implicar la decisión
FOBIA ESCOLAR
(Rechazo al colegio)
1. FOBIA ESCOLAR: se utilizaba para niños con ansiedad
por tener que ir al colegio. Síntomas: ansiedad grave y
síntomas somáticos como mareo, dolor de estómago y
náuseas que hacían que el niño se quedara en casa. Los
padres, preocupados por la salud y la ansiedad del niño, a
menudo eran reacios a forzar la asistencia al colegio.
La fobia escolar es un género de diagnóstico que
tradicionalmente ha servido de cajón de sastre donde se
ubicaban distintos trastornos, pero en la mayor parte de
los casos se trataba —y se trata— de ansiedad por
separación. Los que no son tales, mayoritariamente son
fobias específicas a la situación escolar. Sin embargo, a
veces la fobia escolar se integra en el ámbito de una
fobia social.
Etiología: no todos los casos son similares o con causa
común.
- TAS: miedo a separarse de la madre y del hogar. La
evitación escolar puede ser simplemente una
manifestación de un miedo mucho mayor por
separación.
- Fobia específica o fobia social: miedo a algunos
aspectos de la experiencia escolar.
- Experiencia vital estresante (muerte, enfermedad,
cambio de colegio, cambio de barrio). Pocas pruebas.
consciente por parte del niño de negarse a ir al colegio, lo
cual no parece ser aplicable en todos los casos.
Prevalencia: 69% de sujetos con alguna fobia infantil.
Puede deberse a que el problema crea muchas
dificultades a los padres y al personal educativo.
a. Edad: puede darse en todas las edades. En los niños
pequeños podría estar relacionado con el TAS,
aunque los niños de edades intermedias y principio de
la adolescencia también podrían presentar una
compleja combinación de trastornos de ansiedad y
depresivos.
Curso: el pronóstico es bastante bueno cuando el inicio
del rechazo al colegio es repentino y el niño es pequeño.
Etiología: no todos los casos son similares o con causa
común.
- TAS: miedo a separarse de la madre y del hogar. La
evitación escolar puede ser simplemente una
manifestación de un miedo mucho mayor por
separación.
a. Explicaciones psicodinámicas: la insistencia del
niño de quedarse en casa responde a las necesidades
y conflictos con respecto a la separación tanto del
niño como de la madre. Un fuerte apego lleva a que
el niño tenga miedo de que le ocurra algo ya sea a sí
mismo ya sea a su madre durante la separación. En
este último caso el niño puede tener deseos de
agresión hacia el progenitor al pensar que sus temores
puedan cumplirse. Hay poca información sobre el
papel del padre en este proceso.
b. Explicaciones conductuales: el niño ha aprendido
una respuesta de evitación debido a alguna asociación
entre colegio y un miedo intenso previamente
existente de perder a su madre. Una vez que se
produce el comportamiento de evitación, éste puede
verse reforzado mediante la atención u otras
recompensas, como juguetes o comidas especiales
mientras se quede en casa.
- Fobia específica o fobia social: miedo a algunos
aspectos de la experiencia escolar.
- Experiencia vital estresante (muerte, enfermedad,
cambio de colegio, cambio de barrio). Pocas pruebas.
Diagnóstico diferencial:
a. Novillos: faltas intermitentes a la escuela, a menudo
sin el conocimiento de sus padres. A menudo son
malos estudiantes y manifiestan otros problemas de
conducta como robar o mentir.
- Rechazo al colegio: faltas durante largos períodos
de tiempo continuados, durante los cuales los padres
saben que el niño se queda en casa.
Tratamiento: importancia de hacer que el niño vuelva al
colegio, pero o hay acuerdo en si el tratamiento debería
preceder a los intentos de volver al colegio, si deberían
producirse al mismo tiempo, o si la vuelta al colegio
debería ser gradual o inmediata.
47
 Las estrategias eficaces adoptan un enfoque activo
del problema: encontrar un modo de que el niño vuelva
al colegio, aun cuando esto sea difícil o requiera la
amenaza de intervención legal.
Los primeros enfoques sobre tratamiento se centraban
casi en su totalidad en el niño. Las intervenciones más
recientes engloban a toda la familia y, quizá, aspectos
de la propia situación escolar. Además, no se espera
que una única estrategia de tratamiento vaya a
funcionar en todos los casos. Los clínicos reconocen
que hay variaciones entre los niños que rechazan el
colegio, y, así, la mayoría de los tratamientos incluyen
múltiples componentes que están formulados para
adaptarse a aspectos particulares del caso que se trate y
para abordar complejas interrelaciones de factores
individuales, familiares y escolares.
KENNEDY (1995): en una reunión inicial se instruye
a los progenitores para que lleven al niño al colegio el
lunes, y al personal escolar para que lo retenga todo el
día. No se acepta ninguna excusa que pueda alterar este
plan, y las dolencias físicas se tratan después del
horario escolar yendo a un pediatra. La asistencia al
colegio se elogia, aun cuando sea involuntaria. A
continuación un terapeuta ve al niño brevemente
después del horario escolar. Se le cuentan relatos que
ilustran la naturaleza transitoria de los temores y la
«necesidad de volver a subir al caballo después de
haberse caído». El miércoles se da una fiesta para
celebrar que el niño ha superado la dificultad.
FOBIA SOCIAL
(Trastorno de ansiedad social)
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
Similitudes con los adultos:
- Miedo exagerado y constante a actuar de un modo
humillante o desconcertante en situaciones o
actividades sociales.
- Se produce en situaciones en las que el individuo entra
en contacto con personas desconocidas o se ve
expuesto al escrutinio de otros
- La exposición a la situación temida provoca casi
invariablemente una respuesta de ansiedad.
- Evita la situación/es fóbica/s o la soporta con una
intensa ansiedad o una gran angustia.
- El miedo provoca una angustia / desasosiego exagerada
o interfiere de modo significativo en la rutina normal,
en su funcionamiento escolar o en sus relaciones
sociales.
Diferencias con los adultos:
- La ansiedad puede expresarse mediante llanto, rabietas
u horror a verse envuelto en situaciones sociales con
gente que no conoce.
- Debe demostrarse que tienen capacidad de entablar
relaciones sociales adecuadas para su edad con
personas que conozcan (las dificultades no se deben a
la ausencia de habilidades sociales apropiadas).
- Debe producirse en situaciones con iguales, no solo en
interacciones con adultos.
- No es necesario que el individuo reconozca que su
miedo es excesivo o irracional (en adolescentes si)
SÍNTOMAS:
1. Somáticos (ej., palpitaciones, calores y flojera,
escalofríos, sudores, náuseas).
2. Cognitivos: no está claro si los niños experimentan las
cogniciones negativas de los adultos (pensamientos
negativos sobre su actuación social o sobre las
evaluaciones que los demás hacen de ellos), ni cómo lo
hacen. Los bajos índices de este tipo de cogniciones entre
niños pueden reflejar diferencias de edad reales, o
pueden deberse a la dificultad de evaluar estos
pensamientos en el niño.
Fobia social: Miedo persistente a una o varias
situaciones sociales en las que el sujeto debe tener contacto
con personas no familiares o enfrentarse al enjuiciamiento
de otras personas. Estos enfrentamientos y/o su previsión
provocan ansiedad, miedo al fracaso, desorganización
conductual e incluso crisis de angustia. Los menores no
siempre reconocen lo desproporcionado o injustificado de
estos miedos. La fobia social a veces se describe como
timidez extrema, lo que reduce su trascendencia
psicopatológica. El fóbico social suele contar con una
autoimagen general negativa y una autoestima baja, y
acostumbra a carecer de habilidades sociales suficientes.
La fobia social es un miedo irracional y
desproporcionado a un cierto número de situaciones de
interacción social. La persona está convencida de que
actuará de manera inadecuada, ridícula, embarazosa o
humillante, y que los demás se darán cuenta y la
descalificarán y rechazarán. Esta convicción va
acompañada de una intensa activación fisiológica como
calor, sudor, rubor, temblores, taquicardia o sensaciones en
el estómago. Ante este fuerte malestar cognitivo y
emocional, la persona tiende a protegerse evitando las
situaciones comprometidas o, una vez en ellas, realizando
conductas de seguridad destinadas a conseguir que sus
temores no se cumplan y que sus sensaciones físicas
desaparezcan.
Las situaciones que habitualmente provocan este
malestar suelen ser: asistir a fiestas o reuniones sociales,
hablar en público, pedir información, comer, beber o
escribir en público, conocer gente nueva o hablar por
teléfono. Hablamos de fobia social específica cuando estos
miedos aparecen centrados en una gama mínima de
situaciones sociales. Mientras que se habla de fobia social
generalizada cuando los temores aparecen en una amplia
gama de situaciones sociales, incluso en situaciones tan
48
cotidianas y aparentemente impersonales donde ni siquiera
hay que hablar, como andar por una calle concurrida,
entrar en una tienda, cruzar un paso de cebra o ir en tren.
Muy importante para la evaluación considerar bien que el
temor en la fobia social generalizada sigue siendo el
mismo: ser evaluado negativamente por los demás. Hay
que distinguirlo de otros trastornos de ansiedad que
podrían aparecer ante situaciones similares, como en la
agorafobia, pero en las que el miedo es radicalmente
distinto: sufrir un ataque de pánico en esas situaciones
(Pastor y Sevillá, 1999).
La fobia social también se da en la infancia y la
adolescencia: las situaciones más temidas por los niños y
adolescentes con fobia social son hablar, leer, comer o
escribir en público; temen jugar, usar servicios públicos,
hablar a figuras de autoridad y relacionarse en situaciones
formales (Beidel, Turner y Morris, 1999). La respuesta
fisiológica suele ser dolor de cabeza y estómago, pueden
tener ataques de pánico ocasionales y llanto. Su respuesta
cognitiva es similar a la de los adultos y también dan
respuestas de evitación y escape.
PREVALENCIA
1% en niños y adolescentes.
- Hablar en público (leer en voz alta, hacer un
comentario sobre un libro, dar un discurso): 8-12 años.
Aunque a la mayoría les produce angustia, no es la
situación de tensión que se da más a menudo a lo largo
del día, sino las interacciones informales entre iguales.
- Comer en público, escribir en público, ir a fiestas, hacer
uso de aseos públicos, hablar con personas que
representaran la autoridad, hablar de modo informal
con sus iguales, padres y amigos.
- Hacer un examen, interpretar delante de otras personas,
que les devuelvan un examen corregido, escribir en la
pizarra y que les pregunten en clase.
a. Edad: es probable que la prevalencia aumente con la
edad, y que se detecte sobre todo en los adolescentes
- Adolescentes: aunque parece similar a la de los niños y
adultos, no está claro. Dado que la adolescencia es un
período de desarrollo durante el cual la ansiedad social
es bastante frecuente, puede resultar particularmente
difícil distinguir entre ansiedad social normal y
anormal (la gravedad se define mediante frases como
«casi invariablemente», «angustia exagerada»,
«ansiedad intensa» e «interfiere significativamente»).
b. Género: es más frecuente en mujeres.
CURSO
Inicio entre la mitad y el final de la adolescencia, pero
puede producirse antes.
La edad media de inicio en la población general es entre
los 14 y los 16 años. Los casos más tempranos se sitúan
entre los 8 y los 12 años. En los adolescentes esta edad de
inicio desciende considerablemente hasta los 10,8 años.
Sin embargo, las personas con fobia social tardan en
buscar ayuda entre 6 y 20 años desde que empiezan a sufrir
el problema.
La detección precoz en estos problemas y el tratamiento ya
en la niñez y la adolescencia es fundamental.
COMORBILIDAD
Muchos niños y adolescentes con fobia social cumplen los
criterios de otros trastornos de ansiedad y de depresión
(ej. TAG / Trastorno de hiperansiedad, inhibición
conductual y timidez.
El 70-80% cumplen los criterios diagnósticos para al
menos otro trastorno emocional. Los que más
frecuentemente se relacionan son la depresión, otros
trastornos de ansiedad y el abuso de sustancias tóxicas.
ETIOLOGÍA
Interacción entre variables ambientales (contextos
sociales negativos), variables organísmicas y factores de
precipitación que llevan al sujeto a asociar determinadas
situaciones sociales como peligrosas y, por tanto, a estar en
alerta en ellas y a dar conductas de escape y evitación.
factores de origen de la fobia social:
— Malos modelos de habilidad social.
— Situaciones traumáticas.
— Aprendizaje de creencias disfuncionales.
— Aprendizaje por consecuencias.
— Relación con otros problemas: falta de autoestima,
complejos, cambios de contexto social.
Modelos:
modelo de Rapee y Heimberg (1997),
MODELO de Clark y Wells (1995),
Modelo de Olivares y Caballo (2003).
EVALUACIÓN
1. Entrevista
Objetivos:
1ª Entrevista: empatizar y crear un clima de confianza,
obtener información y dar información sobre la terapia.
2ª Entrevista con familiares
3ª Entrevista: ir centrando la información funcional,
elicitar secuencias funcionales, conseguir alianza
terapéutica y decidir los objetivos terapéuticos.
2. Observación: in vitro, en consulta, usando role-playing,
en varias interacciones semiestructuradas:
1.ª interacción: iniciar una conversación con un
coterapeuta que representaba a un compañero de clase.
2.ª interacción: un compañero inicia una conversación
con él. Su objetivo era seguirla.
3.ª interacción: le hacen una petición que él no quiere
aceptar. Su objetivo era decir no.
4.ª interacción: recepción de una crítica en forma de
broma o ironía.
49
 5.ª interacción: pedir a un profesor que le asignara un
grupo.
6.ª interacción: simular que llamaba a una compañera
para quedar para salir.
3. Autoobservación y autorregistro: estímulos y
respuestas, niveles de ansiedad, escapes cognitivos y
motores, número de interacciones sociales., estado de
ánimo...
4. Cuestionarios
- Cuestionario biográfico (Pastor y Sevillá, 1990)
- Inventario de depresión de Beck - BDI.
- Escala de ansiedad ante la interacción social (SIAS;
Mattick y Clarke, 1998).
INSTRUMENTOS:
- Inventario de Ansiedad y Fobia Social para niños -
SPAI-C (niños) (Beidel, Turner y Fink, 1996). 16 ítems.
Escala de 0 (nunca) a 6 (siempre). Miedo a hablar en
público, ansiedad en situaciones escolares y
comunitarias. Escala de agorafobia.
incluye tres puntuaciones: la puntuación de la subescala de
Fobia Social, la puntuación de la subescala de
Agorafobia y la puntuación Diferencia.
- Escala para la Detección de la Ansiedad Social – EDAS
(Olivares y García-López, 1998): mide la ansiedad social
a través de un listado de 8 situaciones a las que el sujeto
debe responder mediante una escala tipo Likert (rango:
0-5) respecto del grado de evitación, ansiedad e
interferencia que el sujeto experimenta en tales
situaciones.
- Escala de Ansiedad Social para Adolescentes - SAS-A
(LaGreca y López, 1998): la ansiedad social está ligada a
la menor aceptación social por parte de los iguales y a un
menor sentimiento de autovalía. Estructura trifactorial
[(a) la subescala de miedo a la evaluación negativa
(FNE), (b) la subescala de ansiedad y evitación social
ante desconocidos (SAD-Desconocidos) y (c) la
subescala de ansiedad y evitación social en general
(SAD-General)].
- Escala de Miedo a la Evaluación Negativa – FNES
(Watson y Friend, 1969)
- Escala de Ansiedad y Evitación Social – SADS (Watson y
Friend, 1969): mide el nivel de ansiedad y evitación ante
situaciones sociales
- Escala de Fobia Social – SPS (Mattick y Clarke, 1989):
evalua la ansiedad de actuación (por ejemplo, comer o
beber en público).
- Escala de Ansiedad en la Interacción Social - SIAS
(Mattick y Clarke, 1989): mide la ansiedad ante
interacciones sociales.
- Cuestionario de confianza para hablar en público –
PRCS (Paul, 1966): evalua tanto el miedo como la
seguridad a hablar en público (antes, durante y después
de la actuación);
- Autoverbalizaciones durante la Situación de Hablar en
Público – SSPS (Hofmann y DiBartolo, 2000).
- Escala de Asertividad – RAS (Rathus, 1973).
- Escala de Inadaptación – EI (Echeburúa y Corral,
1987). 
- Escala de Autoestima – SASI (Rosenberg, 1965) para
medir el grado de satisfacción que una persona tiene
consigo misma.
- Escala de Habilidades Sociales para Adolescentes-
EHSPA (Méndez, Martínez, Sánchez e Hidalgo, 1995).
- ADIS-IV-C (Child Version; Silverman y Albano, 1996).
- Cámara oculta de vídeo: registro de la duración y la
ocurrencia o no de correlatos motores en la tarea de
hablar en público, sobre un tema elegido de entre cinco
propuestos, ante una audiencia integrada por tres
adolescentes de género distinto al del conferenciante,
desconocidos para éste y de edad equivalente; el tiempo
total de la conferencia fue de tres minutos, durante los
cuales se grabó y posteriormente se registró por
observadores independientes, previamente entrenados, la
duración en segundos del tiempo total que el sujeto
empleó mirando directamente hacia donde estaban los
asistentes —mirar—, el número de pausas iguales o
menores a dos segundos que utilizó —pausas—, el
número de pausas mayores a dos segundos —silencios—
que se produjeron, el porcentaje de tiempo ocupado por
el habla en relación con el tiempo total disponible —
habla—, el número de muletillas utilizadas durante la
conferencia —repeticiones—); la tasa de acuerdo se
calculó dividiendo el número de acuerdos por el total de
las observaciones registradas por ambos.
-
- Escala de Ansiedad Social para Niños - SASC-R (Greca
y Stone, 1993; Sandinetal., 1999). 22 ítems. Escala
Likert 3 puntos. Miedo a la evaluación negativa;
ansiedad y evitación social ante extraños; ansiedad y
evitación a no extraños.
- Cuestionario de Evaluación de Dificultades
Interpersonales en la Adolescencia - CEDÍA (Inglés,
Méndez e Hidalgo, 2000). 39 ítems distribuidos en
cinco factores: aserción, relaciones con el otro sexo,
relaciones con iguales, hablar en público y relaciones
familiares.
TRATAMIENTO
Las técnicas más utilizadas en niños y adolescentes son
la exposición, el entrenamiento en habilidades sociales y la
reestructuración cognitiva. Todas ellas con resultados
positivos, tanto en formato individual como en grupo.
Es de especial relevancia una exquisita evaluación. La
vieja polémica de la ansiedad como causa o como
resultado de la inhabilidad social se hace especialmente
interesante en adolescentes. Debemos precisar si el niño
tiene en su repertorio conductual habilidades de manejo de
su entorno social, ya que este factor va a condicionar la
elección del tratamiento o del orden de intervención. No
podemos exponer al niño o adolescente a la situación
social si no posee recursos sociales ni conoce las normas
50
del contexto que indican las conductas que conllevarán
refuerzo social. En este caso, la elección será primero
entrenar en habilidades sociales y después exposición a
dichas situaciones.
El caso contrario sería el de un sujeto con habilidades
sociales que pierde eficacia social por sus altos niveles de
ansiedad. En esta opción no sería necesario el
entrenamiento en habilidades, sino el afrontamiento de la
ansiedad por medio de técnicas cognitivas y de exposición.
El uso de los experimentos conductuales como técnica
cognitiva es muy interesante cuando trabajamos con niños
y adolescentes. Produce cambios cognitivos muy
rápidamente y sirve como puente para la exposición a las
situaciones temidas, abandonando sus conductas de
seguridad de escape y evitación a favor de
comportamientos de afrontamiento, observación objetiva y
evaluación racional de la interacción.
Intervención en Adolescentes con Fobia Social —IAFS
Consta de 12 sesiones de tratamiento en grupo, de 90
minutos de duración por sesión y periodicidad semanal.
componentes:
1. Componente Educativo. Se informa acerca de los
contenidos del tratamiento, se presenta un modelo
explicativo de la fobia social, se planifican las conductas
objetivo individuales y se evalúan las expectativas que
tiene el sujeto tanto para el tratamiento como para cada
una de las conductas objetivo fijadas.
2. Entrenamiento en Habilidades Sociales. Integra
contenidos tales como iniciar y mantener conversaciones,
asertividad, dar y recibir cumplidos, establecer y mantener
amistades, así como entrenamiento en hablar en público.
3. Exposición. Es el elemento central del programa. En
torno a ella giran casi todas las actividades que se
planifican para el entrenamiento durante las sesiones de
tratamiento. Así, por ejemplo, para la exposición a
situaciones como iniciar y mantener conversaciones con
personas del mismo sexo o del sexo opuesto se emplean
chicos y chicas de edad equivalente, o algo mayores a las
de los participantes, los cuales son desconocidos para éstos
y han sido previamente entrenados para tal fin, actuando
como cómplices de los terapeutas; todo ello de acuerdo
con un plan previamente diseñado y estructurado.
4. Técnicas de reestructuración cognitiva. Se utiliza la
terapia cognitiva de Beck siguiendo las etapas educativa,
de entrenamiento y de aplicación, y el formato A-B-C de
Ellis para discutir pensamientos automáticos e irracionales.
Incluye tareas para casa, acordes con el entrenamiento
recibido, que conllevan exposiciones en vivo y en
imaginación a situaciones relativas a los contenidos
entrenados. Estas tareas tienen como finalidad consolidar y
generalizar los contenidos, habilidades y destrezas
ensayados en el contexto clínico seguro que supone el
formato grupal.
Los sujetos disponen de horario de consultas opcional e
individual para planificar con el terapeuta tareas de
autoexposición relativas a las conductas objetivo fijadas
por cada participante, así como para clarificar o ahondar en
los contenidos explicados en las sesiones de grupo o en
cualquier otra cuestión relativa al tratamiento. El horario
de tutoría es de dos horas semanales, distribuidas según un
horario flexible que se articula en función del número de
sujetos que solicitan consulta para esa semana.
El programa también incluye en su última sesión el
entrenamiento en estrategias para la detección y análisis de
las potenciales situaciones de alto riesgo en las que los
sujetos pueden experimentar ansiedad y deseos de emitir
respuestas de evitación o escape, así como instrucciones
específicas de cara a la prevención de recaídas. Asimismo,
se analizan las situaciones sociales que aún generan
ansiedad y se discute la importancia de continuar
exponiéndose a ellas, recordándose también cómo ha de
realizarse tal exposición para que resulte efectiva.
CASO CLÍNICO
A. EVALUACIÓN (sesiones 1ª-4ª)
Entrevistas con el niño y con los padres, observación y
cuestionarios.
B. TRATAMIENTO (sesiones 5ª-19ª)
Objetivos: eliminar sus conductas de seguridad de
evitación y escape para conseguir que se descondicionara
el miedo a situaciones sociales.
1ª Fase: Terapia cognitiva (sesiones 5ª-10ª)
Cuestionarse la credibilidad de sus pensamientos y
ponerlos a prueba, ya que si cree que el riesgo es muy alto,
no dejará de protegerse, y aprender a reevaluar sus
actuaciones sociales de forma adecuada. Si se enfrenta a
las situaciones y no obtiene refuerzo, las probabilidades de
volver a intentarlo se desvanecen. Hay que atacar también
creencias sobre su valía personal.
1. Explicación del ABC (modelo cognitivo de los
trastornos emocionales) (Ellis, 1962) de forma
socrática, para que vaya descubriendo cómo no son los
acontecimientos que nos suceden (A) lo que provoca
directamente nuestras emociones y conductas (C), sino
que hay un elemento intermedio que hace de filtro, los
pensamientos, las interpretaciones que la persona da de
lo que le está sucediendo (B).
2. Identificar y «estirar» pensamientos negativos.
- Técnica cognitiva de «flecha descendente» (Beck y
Emery, 1985): buscar más allá de los pensamientos
superficiales, preguntándole por el significado de cada
pensamiento y por lo peor que él creía que podía pasar.
A partir de ahí, se intenta estirar los pensamientos en
sus autorregistros buscando su auténtico significado.
Una ayuda para descubrir sus pensamientos negativos
es ver si existe una conexión causal clara y directa
entre la expresión de sus pensamientos negativos y el
efecto emocional que provocan.
51
3. Criterios de racionalidad y discusión. Discusión
cognitiva y técnicas de cuestionamiento. Análisis de
sus pensamientos.
Protocolo sistemático de terapia cognitiva (Pastor y
Sevillá, 1999): explicamos y entrenamos al cliente en
el uso de los criterios de racionalidad, que nos sirven
como guía para cuestionar nuestros pensamientos.
CRITERIOS DE RACIONALIDAD
1.º Criterio de objetividad:
— Las creencias racionales son objetivas,
consistentes con la realidad, pueden respaldarse por
la evidencia y ser verificadas.
— Las creencias irracionales no son objetivas, no se
desprenden de la realidad (si no de creencias
filosóficas) y no son soportadas por la evidencia, ni,
por tanto, se pueden verificar.
2.º Criterio de intensidad y/o duración:
— Las creencias racionales producen emociones
moderadas. Permiten sentimientos agradables o
desagradables, débiles o fuertes, pero bajo control.
— Las creencias irracionales producen emociones de
muy alta intensidad o de muy larga duración,
creando perturbación y descontrol.
3.º Criterio de utilidad:
— Las creencias racionales te ayudan a conseguir tus
metas: obtener tus objetivos prácticos, ser más feliz,
eliminar conflictos personales y con el medio...
vivir mejor.
— Las creencias irracionales van en contra de tus
metas: crean problemas personales y con el medio,
cortan tu crecimiento, boicotean tu vida... producen
infelicidad.
4.º Criterio formal:
— Las creencias racionales se expresan en un
lenguaje de deseos, de preferencias, utilizando
continuos, lenguaje probabilístico...
— Las creencias irracionales se expresan en lenguaje
de demandas, exigencias, necesidades, órdenes,
obligaciones... un lenguaje absolutista demandante,
dicotómico y catastrofizante (nunca, siempre, todo,
jamás, horrible, catastrófico, necesito, debería, tú
debes, no soporto, soy...).
Pasamos los pensamientos por estos criterios, para
poner en duda su veracidad y decidir si lo que
pensamos es adecuado o no a la situación vivida. Esto
se hace por medio de estratégicas preguntas que ayudan
al cliente a ir desembarazándose de sus prejuicios,
ideas irracionales y falacias lógicas
- Preguntas que evalúan objetividad del pensamiento
- Preguntas que evalúan emoción provocada por el
pensamiento
- Preguntas que evalúan utilidad de este pensamiento
- Preguntas que evalúan forma de los pensamientos
La discusión se empieza a usar en terapia y el
terapeuta modela el uso de las preguntas.
4. Búsqueda de alternativas: una nueva interpretación
realista y basada en datos objetivos sobre la situación
que originalmente provocó el pensamiento negativo
automático. Si la discusión ha ido bien, el pensamiento
alternativo sale muy fácilmente.
5. Línea longitudinal de discusión cognitiva para
pensamientos negativos (Pastor y Sevillá, 1999): ir
discutiendo los temores uno a uno siguiendo un orden
temporal. Vamos evaluando la probabilidad real de que
suceda cada uno de los acontecimientos temidos. Con
ello conseguimos que cambie su juicio de
inevitabilidad, el «seguro que sucede» por una
probabilidad demostrable, que solía ser mucho más
baja de lo que él en principio creía.
Al principio las discusiones se hacen en la consulta.
Poco a poco, en su casa después de que ocurrieran las
situaciones, y más adelante lo más cerca posible al
evento disparador.
2ª Fase: Experimentos conductuales y exposición
(sesiones 11ª-15ª)
11ª Sesión: experimento de las conductas de seguridad
11ª-13ª Sesión: experimentos conductuales
La mejor forma de conseguir enfrentar los estímulos fue
cuestionando sus pensamientos por medio de evidencia
empírica. A partir de ahí, debía exponerse a los estímulos
sin escapar de ellos.
Uno de los elemento cruciales de mantenimiento de la
fobia social puede ser el uso de las conductas de seguridad,
que no permiten romper la asociación E-R y comprobar si
realmente había tal peligro. En otros problemas de
ansiedad, pedimos al sujeto que se exponga a la situación
temida y permanezca allí el tiempo necesario hasta que la
ansiedad baje.
Dificultades para usar la exposición directa:
- Duración de los estímulos. En muchas ocasiones no
podemos alargar la situación tanto como sería
necesario para que descienda la ansiedad.
- Controlar la aparición de las situaciones: no es
posible manipular el ambiente para crear esas
situaciones y producir un programa de exposición
sistemático.
Ventajas de los experimentos conductuales (Clark, 1997):
- El tiempo no es importante, no necesitamos mantener
la exposición hasta que la ansiedad se reduzca.
- Son una excelente técnica cognitiva para cuestionar
pensamientos negativos. La persona consigue
procesar lo que ocurre en la interacción y compararlo
con lo que había anticipado que iba a suceder.
Ej. Experimento de las conductas de seguridad:
comprobar que sus conductas de seguridad no sólo no le
protegen, sino que aumentan su miedo, hacen que focalice
en sí mismo y no en la interacción, con lo que su eficacia
social se reduce y, paradójicamente, aumentan la
probabilidad de que los demás le perciban ansioso o raro.
En formato de role-playing y grabando en vídeo, le
pedimos que reprodujera una situación típica: ponerse en
parejas en clase de educación física. Pero la representamos
en dos condiciones diferentes. En la primera
52
representación, actuaría igual que normalmente usando sus
conductas de seguridad (no mirar, disimular, no acercarse,
no preguntar). En la segunda, debía eliminar las conductas
de seguridad: mirar, acercarse y preguntar. Comparamos
las dos actuaciones en función del nivel de ansiedad, el
grado de autoconciencia, cuánto de raro quedaba y la
ejecución. Pudo comprobar la gran diferencia de eficacia
social en uno y otro, y cómo las conductas de seguridad
dificultaban su objetivo.
En el resto de experimentos conductuales hacíamos
predicciones de lo que esperaríamos que ocurriera si fuera
verdad cada pensamiento y también si fuera falso. Por
ejemplo: Mirar a los ojos = rechazo. Y le pedíamos que lo
realizara sin conductas de seguridad. Le entrenábamos
primero en la consulta.
1. Entrenamiento en habilidades conversacionales
2. Decir «no»: cree que un «no» implica rechazo. Se
entrena primero en controlar el impulso de aceptar: debía
decir «no lo sé. Luego te contesto», o «déjame que lo
piense». Esto le daba un tiempo para reflexionar sobre si
aceptar o no. También le entrenamos en decir «no» sin
dar excusas, usando la fórmula «No, prefiero no
hacerlo». Aunque al principio, sólo practicarlo le
generaba ansiedad, la repetición y el feed-back del vídeo
fueron descendiendo su nivel de miedo y con ello
aumentó su seguridad y eficacia en negar peticiones.
Primero, entrenamos en contexto descontextualizado y
luego en role-playing. Practica en casa ante el espejo y
cuando los niveles de ansiedad son muy bajos, pasamos a
usarlo en su vida real.
3. Expresar sentimientos negativos: enfado, decepción,
tristeza o soledad. Primero se enfrentó a sus
pensamientos negativos como «si demuestro mis
sentimientos, pensarán que soy débil o inferior». Y
después entrenamos una fórmula para expresar su
malestar en cinco pasos: 1. Acotar la conducta molesta.
2. Expresar lo que sentimos. 3. Expresar empatía. 4.
Hacer una petición de cambio. 5. Mostrar agrado por
entendernos.
4. Recibir críticas: entrenamiento en interrogación
negativa, banco de niebla y aserción negativa. Ofrece
nuevos recursos para reaccionar ante diferentes críticas,
tanto honestas como ambiguas o malintencionadas.

ENTRENAMIENTO EN HHSS (Pastor y Sevilla, 1992):

3ª Fase: Entrenamiento
(sesiones 14ª-16ª)
- El cliente explica con detalle la situación conflictiva
- El terapeuta designa a los interlocutores y describe su
actuación
- El terapeuta clarifica con el cliente el objetivo de la
interacción
- Se representa sin interrupciones
- El terapeuta para la representación y pregunta por el
nivel de ansiedad, y si la situación se parece a la
realidad. En caso negativo, se dan las instrucciones
necesarias y se vuelve a representar.
- El terapeuta (y el grupo) dan feed-back de la
interacción:
1º de las conductas positivas, añadiendo refuerzo
positivo
2º de las conductas a mejorar, añadiendo instrucciones
correctivas de cómo mejorar una o dos.
- Si se considera oportuno, se ofrece un modelo que
interpreta la situaciónn problemática. A ser posible,
debe ser otro miembro del grupo. Se centra la atención
del cliente en los aspectos a mejorar en la ejecución del
modelo.
- El cliente, siguiendo las instrucciones correctivas y el
efecto de modelado, vuelve a representar la situación.
- Se repiten todos los pasos anteriores hasta que el nivel
de ansiedad esté bajo control, la ejecución sea
topográficamente adecuada y se haya cumplido el
objetivo establecido.
- Se planifica la generalización a la vida real
en habilidades asertivas
4ª Fase: Seguimiento (sesiones 17ª-19ª)

53

1. Aumentar horizontes sociales: buscar dos actividades a
las que incorporarse para animarse a socializar.
2. Ejercicios de ataque a la vergüenza (Ellis, 1985): para
erradicar su miedo al ridículo, crear situaciones que para
la mayoría de la gente fuesen incómodas socialmente,
como llevar una camiseta del revés, correr por la calle o
sentarse en el suelo del metro.
3. Prevención de recaídas (Marlatt y Gordon, 1985): plan
para afrontar las situaciones de alto riesgo que podrían
producir recaída, como, por ejemplo, un enfado con su
amigo o ser humillado por alguien en grupo. Consistía en
usar las estrategias aprendidas y ensayar mediante role-
playing.
TRASTORNO DE HIPERANSIEDAD –
THA / TAG
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
El TAG fue incluido por primera vez en el DSM-IV
(1994) dentro de los trastornos de la infancia y la
adolescencia. Las características de este trastorno incluían
la mayor parte de los criterios específicos que previamente
habían formado parte de los prerrequisitos para el
diagnóstico del «trastorno de ansiedad excesiva» (DSM-
III-R, 1987), categoría que sería definitivamente excluida
en el DSM-IV.
Niños y los adolescentes con una ansiedad más amplia,
que se preocupan excesivamente y manifiestan un
comportamiento de miedo generalizado. Estas
perturbaciones no se limitan exclusivamente a un objeto o
situación en particular, y no están relacionadas con
ninguna tensión reciente. Parecen excesivamente
preocupados por su competencia y rendimiento, mostrando
hábitos nerviosos (ej., morderse las uñas), trastornos del
sueño y dolencias físicas (ej., dolores de estómago).
Frecuente preocupación o ansiedad excesiva con respecto
a una serie de actividades o acontecimientos en lugar de
centrarse en objetos o situaciones específicos.
ANTHONY: como su madre, John tenía una opinión muy
pobre de sí mismo y de sus capacidades..., encontrando
difícil afrontar las «cosas atemorizantes» de su interior.
Tenía numerosos miedos y crisis de angustia de vez en
cuando. Tenía miedo a la oscuridad, a los fantasmas, a los
monstruos, a ser abandonado, a quedarse solo, a los
extraños, a la guerra, a las armas de fuego, a los cuchillos,
a los ruidos estridentes y a las serpientes... Como su
madre, tenía muchas dolencias psicosomáticas
relacionadas con la vejiga, el vientre, los riñones, los
intestinos y la sangre... Además, sufría insomnio y no
podía, o no se iba a dormir hasta que su madre lo hiciera...
También tenía miedo de dormir solo o de dormir con la luz
apagada, y normalmente se orinaba o sufría incontinencia
fecal. A menudo tenía miedo, aunque no sabía decir por
qué, y también le atemorizaba el contacto con otras
personas.
Se define como una preocupación excesiva no vinculada
a situaciones, eventos u objetos específicos. Se considera
una forma crónica de ansiedad, de tipo cognitivo y de
naturaleza incontrolable. Su diagnóstico en la infancia
requiere manifestaciones de ansiedad y preocupación
excesiva en el niño de al menos 6 meses en gran diversidad
de situaciones.
Síntomas: impaciencia, fatiga, dificultad para
concentrarse, irritabilidad, alteraciones del sueño o tensión
muscular. Otras preocupaciones reportadas por los niños y
adolescentes con TAG se refieren a su desempeño o
competencia en la escuela, y a la aprobación social incluso
cuando el niño no está expuesto a una situación de
evaluación. Son perfeccionistas, inseguros de sí mismos e
insatisfechos al ver que no logran los resultados esperados.
Las preocupaciones van acompañadas por quejas
somáticas como dolor de estómago y de cabeza.
TAG se caracteriza por la presencia de un estado
constante de preocupación que se acompaña de una serie
de síntomas psicológicos y físico y que dura, al menos seis
meses. En los niños se refiere un menor número de
síntomas para el diagnóstico, pero se mantiene el criterio
temporal, lo que, a veces, no nos permite hacer el
diagnóstico hasta pasado mucho tiempo y nos obliga a
tratar a pacientes con diagnósticos incompletos o atípicos
El TAG se caracteriza por una preocupación temerosa,
excesiva e incontrolable, persistente y carente de realismo,
que se extiende a situaciones pasadas, presentes y futuras.
La preocupación ansiógena del niño puede referirse a su
capacidad, al acierto de su conducta o rendimiento, a
situaciones desconocidas o poco familiares, etc. Los
afectados suelen ser niños perfeccionistas, rígidos, que a
menudo buscan seguridad a través de la confirmación de
los adultos. Su ansiedad casi constante les lleva a
frecuentes muestras de irritabilidad. Las manifestaciones
fisiológicas de tensión son habituales.
Su diagnóstico en población infanto-juvenil requiere
ansiedad y preocupación excesiva al menos 6 meses,
requiriéndose la constancia de la ocurrencia de al menos
una de las respuestas alteradas en el ámbito somático
durante este período.
Ansiedad y preocupación excesivas ante un amplio
espectro de eventos y actividades que contienen
generalmente preocupaciones acerca del rendimiento
escolar/académico, el perfeccionismo (incluyendo la
puntualidad y el exceso desmesurado de exigencia respecto
de las tareas escolares), el estado de salud propio y el de la
familia o amigos íntimos y las relaciones sociales.
Desafortunadamente, muchas de estas conductas
desadaptativas (por exceso) son valoradas positivamente
por los padres, maestros y otros adultos, quienes ven al
niño más responsable que los demás, por lo que pueden
reforzarlas positivamente sin advertir el peligro que ello
puede conllevar. De hecho, una cuestión central a la hora
del diagnóstico es evaluar en qué medida el patrón de
respuestas que presenta el niño o el adolescente interfiere
en el desarrollo normal de sus actividades cotidianas (de
54
acuerdo a la edad del sujeto y el grupo cultural de
referencia) generándole consecuencias negativas. En otras
ocasiones no son los adultos los que inadvertidamente
toman la iniciativa en el refuerzo positivo de los excesos
de los chicos, sino que éstos mismos suelen buscar el
refrendo del adulto para cerciorarse de que han actuado
como «deben»; esta dependencia del juicio adulto, cuando
se da en exceso, también ha de ser valorada en relación
con la interferencia que genera en el niño la falta de
autonomía para la toma de decisiones respecto del propio
que hacer. De hecho, la necesidad de ayuda psicológica no
se suele advertir hasta que el continuo requerimiento de
retroalimentación, por parte de los demás, así como su
excesiva preocupación y perfeccionismo no interfiere en su
rendimiento académico.
Son correlatos de este constructo la impaciencia, la
fatiga, la irritabilidad, la tensión muscular, los problemas
de concentración y/o de sueño. El niño o el adolescente
suele experimentar estas alteraciones somáticas cuando
aparecen las preocupaciones relacionadas con los
exámenes, cuando ha de cumplir con sus obligaciones
(niveles desproporcionados de autoexigencia), cuando
piensa en la probabilidad de tener accidentes él o algún
miembro de su familia, etc.
PREVALENCIA
Es relativamente común en el entorno clínico (uno de los
trastornos de ansiedad más comunes en infancia y
adolescencia).
Es el más frecuente en la infancia después del TAS, con
prevalencia del 3%.
a. Edad: edad media 13 años. La frecuencia suele ser
estable a lo largo del período que va de la niñez a la
adolescencia. Es relativamente común en niños
pequeños, aunque se ha encontrado una disminución
importante entre 10-20 años en niños (no en niñas). Es
probablemente el trastorno de ansiedad más frecuente
entre los adolescentes.
El diagnóstico a edades tempranas resulta difícil
debido a que en la infancia la capacidad de
autoobservación está muy limitada, cuando no resulta
imposible informar sobre sí mismo como consecuencia
de las restricciones impuestas por el propio desarrollo
cognitivo. Kendall y Pimentel (2003) han hallado
diferencias significativas en el número de respuestas
somáticas informadas por niños < 12 años vs >12 años.
b. Sexo: es más frecuente en chicas que en chicos
adolescentes, pero la incidencia es similar en ambos
sexos en edades anteriores
CURSO
Inicio a los 10 años, y no parece que sea transitorio. La
persistencia puede ser particularmente probable en sujetos
con síntomas más graves.
Además, pueden manifestar otros síntomas de deterioro
significativo. Parece que un mayor deterioro está
relacionado con una sintomatología más grave, siendo más
importante entre los adolescentes.
Existe una diferencia evolutiva en cuanto a cómo es
experimentado el THA.
STRAUSS (1988): formaron dos grupos: <12 años y >12
años. No había diferencias en la prevalencia o las
características sociodemográficas, ni en síntomas
específicos del THA, pero los >12 años presentaban más
síntomas y mayores niveles de ansiedad (ej. fobia simple)
y depresión (TDM). En los <12 años el trastorno más
concurrente fue el TAS y TDAH.
ETIOLOGÍA
Los adultos no logran informar de una edad concreta de
inicio ni de un acontecimiento específico con el que
asociar el comienzo del trastorno. Ello ha llevado a que
autores como Brown (1999) sugieran la existencia de un
componente de vulnerabilidad genética, pese a que
estudios previos con gemelos no apoyen tal hipótesis
Presencia de preocupaciones persistentes relacionadas
con sucesos negativos que el sujeto considera que pueden
ocurrir. El niño que padece el trastorno mantiene la
creencia de que los acontecimientos amenazantes son
impredecibles y escapan a su control y expectativas que
responden a la historia previa de vivencias traumáticas (ej:
muerte de familiar, haber sufrido daños, ser víctima de
agresión física, etc.)
Los padres de estilo sobreprotector o exigente
contribuyen a considerar los sucesos incontrolables,
generando en el niño un apego inseguro y se manifiesta
con expectativas de ineficacia para afrontar sucesos
amenazantes y para manejar situaciones problemáticas.
Un sesgo atencional o hipervigilancia ante posibles
estímulos amenazantes favorece la aparición del trastorno
generándole preocupaciones y ansiedad excesiva que le
impiden centrarse en otras tareas. P. ej: la mirada de la
profesora puede generar en un niño con TAG altos niveles
de ansiedad y la preocupación persistente de que ha hecho
algo mal. Para reducir su ansiedad y preocupaciones el
niño puede realizar determinadas conductas que le alivian
en el corto plazo su malestar, pero que contribuyen a
cronificar el trastorno. P. ej: evitar asistir al colegio o
permanecer alerta en clase al comportamiento de la
profesora.
EVALUACIÓN
Resultan necesarias:
- Medidas de autoinforme con buenas propiedades
psicométricas y datos normativos;
- Medidas que cubran los aspectos problemáticos
esenciales del trastorno (ansiedad, evitación,
cogniciones negativas);
- Medidas que valoren el deterioro/interferencia que
produce el trastorno en diferentes áreas de la vida del
sujeto tratado (la calidad de vida percibida o su
satisfacción con distintas áreas de su funcionamiento
cotidiano);
55
 - Medidas que permitan valorar la reducción/eliminación
de las respuestas alteradas;
- Fuentes de información distintas al propio sujeto que,
siendo observadores privilegiados y facilitando datos
relativos a la validez social de los cambios, puedan
aportar información respecto de la evolución de éste
(personas significativas como los padres, amigos, etc.),
- Medidas individualizadas, como las relativas al logro
de objetivos propuestos por el propio sujeto o las
obtenidas a partir de jerarquías, que nos permitan
disponer de datos sobre las situaciones más singulares e
importantes para nuestro sujeto.
- Anxiety Disorder Interview Schedule for Children
(Silverman y Albano, 1997): evalúa específicamente
trastornos de ansiedad en población infanto-juvenil
- Autoinforme para Jóvenes (Acenbach, 1987)
- Escala Multidimensional de Ansiedad para Niños -
MASC (March, Parker, Sullivan, Stalling y Conners, 1997)
- Escala de Ansiedad para Niños de Spence - SCAS
(Spence, 1997).
- Termómetro de miedo
1. Autoinforme:
- Inventario de Ansiedad-Rasgo para niños – STAIC
(Spielberg, 1973): evalúa tanto el rasgo como el estado
de ansiedad de niños y adolescentes
- Escala revisada de ansiedad manifiesta en niños –
CMAS-R (Reynolds y Richmond, 1978): proporciona
una medida global de la ansiedad y tres medidas
específicas de las dimensiones: fisiológica,
miedo/concentración y preocupación/hipersensibilidad
2. Cuestionarios específicos:
- Worries Inventory - WI (Orton, 1982) y Worry List
Questionnaire - WLQ (Simon y Ward, 1974). Ambos
cuestionarios se centran en preocupaciones cotidianas
más que en patológicas, por lo que es necesario utilizar
también otros instrumentos
- Penn State Worry Questionnaire – PSWQ (Meyer,
Millar, Metzger y Borkovec, 1990): evalúa las
proecupaciones típicas de la ansiedad generalizada.
Discrimina a los pacientes con ansiedad generalizada
de pacientes con otros trastornos de ansiedad.
3. Observación natural o artificial: Puede realizarse en
situaciones que suponen evaluación social o académica
ya que despiertan en el niño una elevada ansiedad
PROCESO DE EVALUACIÓN:
1. Valoración de la intensidad, severidad o exceso de las
preocupaciones:
- Termómetro del miedo.
- Guía rápida para identificar pensamientos irracionales
negativos (Olivares, Rosa y García López, 2000): evalúa
pensamientos irracionales y expresiones clave.
2. Valoración de la dificultad para detener o controlar
las preocupaciones: valorar el grado de autocontrol que
el sujeto cree tener sobre sus respuestas cognitivas
desadaptativas (preocupaciones). Estimar la duración de
las preocupaciones desadaptativas desencadenadas, el
tiempo mínimo de la existencia del problema y qué
siente cuando se preocupas.
FUENTES DE PREOCUPACIÓN:
- Relativas al instituto (ej., al empezar en el instituto, por
trabajo en clase, por los deberes, por las notas…)
- Relacionadas con la actuación (ej., cuando tengo que
hacer algo ante otros, ser bastante bueno en cosas como
los deportes, bailar…)
- Propias del ámbito social o interpersonal (ej., hacer
amigos, causar buena impresión…)
- Preocupación por el pasado y otras cosas y cuestiones
de menor relevancia (ej., preocupación por cosas que
ocurrieron en el pasado)
- Preocupaciones relativas al perfeccionismo (ej., ser
puntual, controlar el horario, hacerlo todo bien, tenerlo
todo en su sitio…)
- Relativas a la salud propia.
- Salud de figuras signiticativas
- Relacionadas con la familia (ej., divorcio, economía,
discusiones familiares…)
- Preocupaciones por cosas que pasan en el mundo (ej.,
asuntos locales o acontecimientos mundiales,
inundaciones, huracanes, guerras….)
- Otras
3. Valoración de la interferencia: saber cuánto ha
interferido en su vida este problema.
- Termómetro del miedo.
- Registro de actividades de ocio y tiempo libre (Olivares
y Ramos, 2000): fecha, actividad realizada, grado de
satisfacción, pensamientos negativos, dominio y
sensaciones.
4. Valoración de las expectativas de cambio: valorar el
grado en el que el paciente está motivado para el
tratamiento es central, ya que el psicólogo no cuenta ni
con los efectos benéficos del modelado coping que se
produce en el tratamiento en grupo, ni con la propia
presión del grupo ni con las redes de apoyo social
- Escala de Expectativas de Cambio (Olivares, Ramos y
Piqueras, 2002)
5. Análisis topográfico y funcional
- Registro de la exposición a fuentes generadoras de
preocupación desadaptativa (Olivares, Piqueras y García
López, 2003): fecha, pensamiento / sensación /
acontecimiento / actividad, pensamientos, sentimientos,
malestar y conducta
6. Repercusiones negativas: escolares, familiares,
sociales…
TRATAMIENTO
56
 La TCC, con o sin intervención familiar, es la que ha
probado mayor eficacia con niños y adolescentes:
exposición gradual (DS), autocontrol (relajación,
autorrefuerzo o autoinstrucciones) y manejo de
contingencias (ej: programas de intervención familiar).
La exposición gradual a situaciones que generan
ansiedad en el niño disminuye progresivamente la
conducta de temor del niño y aumenta el afrontamiento
1. Entrenamiento en relajación
En la ansiedad generalizada infantil el tratamiento de
elección es la relajación progresiva y sus posibles
variantes. Se basa en la reducción de la tensión fisiológica
que alivia la sensación subjetiva de ansiedad. Ayuda al
niño a mantener su ansiedad en un nivel tolerable.
Fases del entrenamiento en relajación progresiva:
1. Fase de preparación. El terapeuta comprueba que el
niño posee unas habilidades mínimas para realizar los
ejercicios: permanecer quieto durante 5 segundos,
mantener el contacto ocular durante 5 segundos,
habilidades de imitación y cumplir instrucciones sencillas.
Si el niño no supera alguno de los objetivos, se le prepara
para la relajación: enseñarle a situarse en posición de
relajación modelando las habilidades básicas y proveerle
de refuerzo material. Hay varias posturas adecuadas para
relajarse (acostado, sentado y en la “posición del
cochero”), pero los autores recomiendan la posición
sentado, con la espalda apoyada y la cabeza sin tensión, las
piernas en ángulo de 45° con el suelo y sin cruzar, y los
brazos apoyados sobre los muslos. Importancia de las
condiciones ambientales del lugar (temperatura,
distractores) y asegurarse de que el niño lleva ropa cómoda
2. Fase educativa: el terapeuta explica al niño el
funcionamiento de la ansiedad y la forma en que puede
servirle la relajación muscular para reducirla.
3. Tensión y relajación de grupos musculares. Empleo
del procedimiento original para adultos de jacobson (1938)
usando distintas modalidades en cuanto al número de
grupos musculares y su distribución en las sesiones de
entrenamiento dependiendo de la edad del niño y de su
facilidad para aprender a discriminar grupos musculares.
Los autores en su práctica clínica utilizan un programa de
16 grupos musculares, pero con niños pequeños suelen
reducirse el número de grupos musculares. Instrucciones
de los ejercicios de tensión y distensión:
- tensar el grupo muscular que se está trabajando
- focalizar la atención en esa zona del cuerpo, resaltando
la sensación de tensión y rigidez
- relajar el grupo muscular, recuperando la posición
original
- focalizar la atención en la zona del cuerpo que se acaba
de relajar
Pautas específicas para la relajación infantil:
- sesiones más cortas y frecuentes que con adultos. P. Ej:
diarias de 15 minutos
- eliminar del ambiente estímulos distractores: juguetes,
tv, pizarra, etc.
- presentar los ejercicios como un juego divertido
- adaptar el lenguaje a la edad del niño
- modelar cada uno de los ejercicios o ayudarse con
muñecos para señalar las zonas a trabajar
- ayudarse con la instigación y la guía física
- trabajar grandes zonas musculares y en menor número
que con adultos: brazos, cabeza, tronco, piernas
- proporcionar reforzadores materiales, actividades o
fichas
2. Otras modalidades de relajación infantil
1. Masaje infantil relajante: en posición acostado boca
abajo masajes en la espalda con presión intermedia y en las
extremidades en la dirección del corazón. Cautela y gordon
(1989) sugieren decir frases como “es bueno estar
relajado” mientras el niño disfruta de la sensación de
relajación
2. Juegos de relajación: para que pueda discriminar entre
sensaciones de tensión y relajación
3. Técnicas de relajación basadas en la imaginación: (es
una variable de la relajación progresiva). Incluye emplear
imágenes que le ayuden a tensar cada grupo muscular y
mantenerlo motivado hacia el ejercicio (entrenamiento en
imaginación de koeppen, 1974). Se narran varias historias
y en un momento de ellas debe tensar una zona de su
cuerpo
3. Entrenamiento en respiración profunda
Estas técnicas se emplean con frecuencia como
procedimiento para el control de la activación fisiológica
excesiva o integradas en programas de relajación. El
objetivo es que el niño adquiera el control de su
respiración y sea capaz de mantenerlo en situaciones
ansiógenas, por ejemplo enseñando a respirar con
inspiraciones lentas y profundas
Si no pueden aprender los ejercicios de respiración se
recomienda utilizar juguetes y ejercicios. P. Ej: jugar con
pompas de jabón para dosificar su aire, soplar una vela,
hinchar un globo, etc.
4. Entrenamiento en autoinstrucciones (Meichembaun y
Goodman, 1971)
Se centra en los componentes cognitivos de la respuesta
de ansiedad. Consiste en modificar las verbalizaciones
internas (instrucciones encubiertas) y sustituirlas por
verbalizaciones más apropiadas para afrontar la ansiedad
(alterar positivamente el comportamiento manifiesto)
PROCEDIMIENTO:
1. Fase educativa: enseñar al niño el papel de las
verbalizaciones negativas como variables que incrementan
y mantienen las respuesta de ansiedad
2. Identificar las verbalizaciones que presenta el niño
cuando se siente ansioso
3. Elaboración de un listado de posibles
autoverbalizaciones: autoinstrucciones de preparación,
autoinstrucciones de confrontación, autoinstrucciones de
afrontamiento en momentos críticos y autoinstrucciones de
resolución y autorrefuerzo
4. Aplicación: pueden realizarse ensayos en imaginación
donde el niño practica la autoaplicación del procedimiento
57

5. Protocolos terapéuticos: TAS y TAG
a. Programa de tratamiento Coping Cat
(Kendall, 1990).
El programa se desarrolla en 16 sesiones de 1 hora y se
aplica utilizando un manual de tratamiento que recoge los
objetivos y el procedimiento de la intervención, un libro de
trabajo para el niño con los contenidos de cada sesión y un
libro de tareas para la casa. Incluye un componente de
prevención de recaídas. Contempla dos partes:
- primera parte: reconocimiento de síntomas de ansiedad
y las reacciones somáticas, modificación de pensamientos
ansiosos, desarrollo de un plan de afrontamiento de la
ansiedad, y evaluación del cumplimiento y administración
de autorrefuerzo. El terapeuta explica el plan fear
(“temor”) para control de la ansiedad. Se instruye a los
padres para el refuerzo de las conductas de afrontamiento
de la ansiedad del niño y para extinguir quejas y protestas
- segunda parte: puesta en marcha de las habilidades
aprendidas, mediante la exposición primero en
imaginación y después en vivo a las situaciones que
provocan ansiedad en el niño. El terapeuta supervisa en
esta fase la interacción, actúa de modelo y refuerza la
aplicación de las habilidades de afrontamiento adquiridas.
VERSIONES:
 Coping Bear Workbook (Mendlowitz et al., 1999):
Canadá. Programa de intervención cognitivo
conductual para tratamiento de la ansiedad infantil.
Contempla la participación de los padres en el
tratamiento con sesiones en grupo para padres y se
les asignan tareas para casa para que aprendan a
reforzar las conductas de afrontamiento de sus hijos.
Duración de 12 sesiones semanales de una hora y
media. Los objetivos del programa son que el niño
aprenda a identificar los signos de ansiedad y a
relajarse, modificar sus pensamientos ansiosos
mediante autoinstrucciones de afrontamiento y
enseñar al niño a evaluar y reforzar sus esfuerzos por
afrontar las situaciones que le generan ansiedad. Los
autores elaboraron un libro de trabajo que enseña a
entender la ansiedad, cómo reaccionar ante la del
niño y como ayudarle a afrontar las situaciones
temidas. Consta de 12 capítulos estructurado según el
manual de los niños e incluye estrategias
conductuales para los padres.
 Coping Koala Group Workbook (Barrett, 1995):
Australia. Incluye procedimientos de reconocimiento
de los sentimientos de ansiedad y de las reacciones
somáticas a ésta, reestructuración cognitiva en las
situaciones ansiosas, autoinstrucciones de
afrontamiento, exposición a estímulos fóbicos y
administración de autorrefuerzo. Las primeras 4
sesiones son de entrenamiento con procedimientos de
manejo de la ansiedad, en las 8 sesiones restantes
cada niño practica las habilidades de afrontamiento.
Después de cada sesión individual con el niño, asiste
con sus padres a un tratamiento grupal. Se elaboró un
libro para padres que les enseña a recompensar el
comportamiento valiente de sus hijos y a extinguir su
ansiedad mediante refuerzo contingente. A las
familias se les instruye en el manejo de sus propias
preocupaciones emocionales y breve entrenamiento
en habilidades de comunicación y resolución de
problemas
b. Programa FRIENDS (Short, Barret y Fox, 2001)
El programa se basa en la familia a partir de los
materiales y estrategias del libro de trabajo de el koala que
se las arregla de barrett (1995) del que hay dos versiones,
para niños de 6-1 años y para niños y adolescentes de 6-12
años.
El nombre del programa se forma por la primera letra de
cada estrategia utilizada:
- ¿te sientes preocupado? (f-feeling worried?)
-relájate y siéntete bien (r-relax and feel good)
- pensamientos internos (i-inner thoughts)
- hacer planes (e-explore plans)
- buen trabajo, recompénsate a ti mismo! (n-nice work,
so reward yourself!)
- no olvides practicar (d-don’t forget to practice!)
- mantén la calma (s-stay calm).
Incluye técnicas de exposición, relajación, estrategias
cognitivas y manejo de contingencias e incorpora un
componente de intervención familiar que incluye
reestructuración cognitiva para padres, entrenamiento en
apoyo a la pareja y anima a las familias a construir una red
de apoyo social
En cada sesión al principio se reúne a niños y padres por
10 minutos para informarles del contenido de la sesión, se
revisan las tareas para casa y se controlan los avances de
cada familia. Luego el terapeuta inicia la intervención con
los niños por 50-60 minutos. Al finalizar se reúnen de
nuevo las familias con sus hijos para proponer ideas sobre
la práctica en casa de las estrategias aprendidas. La sesión
finaliza con la aplicación de las actividades del programa
dirigidas a los padres por 50-60 minutos.
CASO CLÍNICO
Objetivos:
- Reducir el patrón de respuestas fisiológicas y motoras
condicionadas hasta valores que no generasen
preocupación desadaptativa (exposición con prevención de
respuesta de escape y relajación muscular progresiva).
- Sustituir los operantes actuales (refuerzo negativo o
alivio de la aversión) por operantes positivos (refuerzo
positivo).
- Sustituir creencias y pensamientos automáticos
desadaptativos por pensamientos racionales alternativos.
58
 - Eliminar la ocurrencia de respuestas de escape y
evitación.
- Alcanzar cuotas de progreso informado iguales o
superiores al 80 por 100 en el control de las variables
medidas en el TAG, respecto de los valores de la línea de
base, como prerrequisito para iniciar el desvanecimiento
del seguimiento.
1º Fase educativa: explicación y reconceptualización del
problema (1ª sesión)
Explicación de los resultados de la evaluación y del
análisis funcionales. Acuerdo respecto del contenido y
proceso del entreanmiento
Objetivos, estrategias y técnicas de tratamiento:
técnicas de relajación e identificación-
sustitución/generación de alternativas frente a los
pensamientos irracionales y sus consecuencias.
Los tratamientos con mayor aval tienen en la
frecuencia y la duración de la exposición sus dimensiones
más relevantes, siendo preferible la exposición en vivo a la
exposición en imaginación cuando esto es posible. La
exposición en imaginación por sí sola no cuenta con
suficiente aval, pero si se combina con la exposición en
vivo, como un paso previo e intermedio, contribuye a
reducir la intensidad del malestar de la exposición directa:
combinar la jerarquización en la exposición en
imaginación (en situaciones «seguras»: casa y contexto
clínico) con el afrontamiento en vivo de situaciones
similares (en el contexto natural: instituto, reuniones
sociales formales e informales, etc.).
Entrenamiento tanto en la detección y sustitución de las
creencias y los pensamientos irracionales y empleo de las
autoverbalizaciones internas. Lo que uno “piensa-se-dice-
a-sí-mismo” es parte de lo que hace e influye en lo se va a
hacer a continuación, además de poder llevarle a confundir
“lo que uno se dice-piensa” con lo que realmente ocurre, al
evitar las situaciones, actividades o eventos por temer que
pueda ocurrir lo que se dice-piensa.
Se incluyen componentes del manejo de la ansiedad de
Suinn, el entrenamiento en relajación muscular progresiva,
el programa de Labrador para el entrenamiento en técnicas
de control de respiración (6 ejercicios en orden de
dificultad creciente: inspiración abdominal, inspiración
abdominal y ventral, inspiración abdominal, ventral y
costal, espiración, ritmo inspiración-espiración y
sobregeneralización), la delimitación de los pensamientos
irracionales en términos de autoverbalización de la TRE
(también se incluye en el Programa IAFS, y un
procedimiento abreviado de las fases y tareas del
entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum (1977)
Fases y tareas del entrenamiento en el uso del lenguaje
interno:
I. Modelado:
- El terapeuta modela el enfrentamiento a la situación
aversiva a la vez que se habla a sí mismo en voz alta
sobre lo que está haciendo.
- El paciente presta atención y aprende por observación
cómo enfrentarse a la situación aversiva
II. Guía externa en voz alta:
- El terapeuta da instrucciones en voz alta al paciente al
modelar éste enfrentarse a la situación aversiva
- El paciente se enfrenta a la situación aversiva
siguiendo las instrucciones del terapeuta
III. Autoinstrucciones en voz alta:
- El terapeuta orienta y refuerza.
- El paciente se enfrenta a la situación aversiva a la vez
que se autodirige en voz alta
IV. Autoinstrucciones en voz muy baja:
- El terapeuta orienta y refuerza.
- El paciente se enfrenta a la situación aversiva a la vez
que se autodirige en voz muy baja (cuchicheo)
V. Autoinstrucciones encubiertas:
- El terapeuta orienta y refuerza.
- El paciente se enfrenta de nuevo a la situación
guiando su comportamiento en esta ocasión a través
de autoverbalizaciones encubiertas.
En el entrenamiento en autoverbalizaciones positivas
para afrontar las situaciones ansiosas, llevamos a cabo la
preparación diferenciando entre autoverbalizaciones
propias del «antes de» (fase de preparación para el
enfrentamiento), las específicas del momento de la
confrontación con la situación real y el afrontamiento de la
activación emocional y las relativas al reforzamiento del
éxito.
2º Fase de entrenamiento y tareas para casa (exposición
en imaginación y en vivo) (sesiones 2ª-11ª)
2ª Sesión: entrenamiento en identificar y sustituir
pensamientos y creencias desadaptativas
3ª Sesión: entrenamiento en el empleo de las
autoverbalizaciones y en estrategias para mejorar la
recreación de las escenas en imaginación
4ª Sesión: Entrenamiento en respiración y relajación
muscular progresiva
5ª Sesión:
a. Evaluación de la capacidad de visualización en
imaginación
- Escala de Evaluación de la Imaginación de Cautela
(1977): valorar la capacidad de visualización en
imaginación. Capacidad de imaginación general y de
imaginación específica en cada sentido (visual,
auditiva, gustativa, táctil, olfativa, quinestésica), y la
capacidad de imaginación física o somática y de las
sensaciones mentales
b. Confeccionar las situaciones de trabajo en
imaginación, referidas a las categorías de eventos y
actividades que mayor malestar producen (tanto
reales como anticipadas o imaginadas): poco
malestar, bastante malestar (intensidad moderada),
mucho malestar (intensidad alta) y muchísimo
malestar (intensidad muy alta).
Exposición en imaginación a una escena generadora
de poca ansiedad – control de la ansiedad (relajación
y reinterpretación-sustitución de pensamientos
desadaptativos / autoverbalizaciones negativas por
alternativas adaptativas)
59
 c. Tareas para casa: exposición en imaginación a los
otros eventos o actividades generadoras de
preocupación desadaptativa, autorregistro de
exposiciones, tanto a las situaciones reales (eventos,
actividades) como a las imaginadas o anticipadas
(cuya existencia se limitaba al ámbito mental);
- Registro de la Exposición a Fuentes Generadoras de
Preocupación Desadaptativa (Olivares, Piqueras y
García-López, 2003).
6ª Sesión: exposición en imaginación centrando la
atención en el proceso interno que sigue la activación
de la ansiedad producida por otra escena de ansiedad
baja
7ª Sesión: Introducción de una nueva escena generadora
de bastante ansiedad – control de la ansiedad
8ª Sesión: Introducción de una nueva escena generadora
de mucha ansiedad – control de la ansiedad
9ª Sesión: Introducción de una nueva escena generadora
de muchísima ansiedad – control de la ansiedad
10ª Sesión: Exposición a 4 situaciones nuevas
generadoras de respuestas de ansiedad de distinta
intensidad
11ª Sesión: Exposición a 4 situaciones nuevas
generadoras de respuestas de ansiedad

3º Fase de desvanecimiento del entrenamiento o práctica

programada (sesiones 12ª-14ª)
La terminación de las sesiones no se fijó en razón a su
duración, sino al criterio de alcanzar una reducción
significativa del valor máximo de la intensidad del
malestar percibido durante la exposición en imaginación a
dicha situación.

12ª Sesión:
- Programación de objetivos y tareas a medio y largo
plazo.
- Prevención de recaídas:
1. Se repasa la evolución de las preocupaciones
comparando los datos de la línea de base con las
medidas intra-tratamiento derivadas de los
autorregistros, el estado del logro de las conductas
objetivo al iniciarse el tratamiento, etc. para analizar
y discutir las variables que han podido contribuir a
los avances constatados.
2. Se explica qué son las «recaídas» y cómo podemos
hacerles frente: identificamos las actividades,
eventos, sensaciones y pensamientos que todavía
resultaban de alto riesgo potencial, recordando lo que
hacer tanto para prevenir la «recaída» como en caso
de que ésta se produjese.
- Tutoría semanal opcional para aclarar conceptos y
resolver las dificultades que la exposición pudiera
generar. El sujeto solo recurre al terapeuta para
resolver dudas y dar cuenta del cumplimiento de las
exposiciones acordadas. Traspaso completo de
responsabilidad en el control de la aplicación de lo
entrenado/aprendido.
13ª Sesión: Tutoría semanal opcional
14ª Sesión: Tutoría semanal opcional

60

TRASTORNO DE ANGUSTIA / PÁNICO
CRISIS DE PÁNICO / ATAQUE DE ANGUSTIA: es un
período discreto de miedo intenso o terror que tiene un
inicio repentino y llega a su punto álgido rápidamente. El
DSM-IV recoge trece síntomas somáticos o cognitivos,
cuatro o más de los cuales deben estar presentes durante
un episodio. No son un diagnóstico, sino que pueden
darse en distintos trastornos de ansiedad (ej. trastorno de
angustia).
Tipos: definidos por la presencia o ausencia de
desencadenantes.
1. Inesperadas (no precipitadas): se producen
espontáneamente o «como llovidas del cielo» sin
ningún desencadenante aparente.
2. Situacionales (precipitadas): se producen, casi
invariablemente, cuando el individuo se ve expuesto
o prevé el contacto con un objeto o situación temidos
(por ejemplo, un perro).
3. Situacionalmente predispuestas: se producen ante
el contacto con un desencadenante ambiental, si bien
no siempre; pueden no producirse invariablemente y
puede ocurrir después de la exposición, en lugar de
ocurrir inmediatamente.
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
Trastornos de pánico: con episodios recurrentes de
miedo intenso que aparecen de forma inesperada y con un
cuadro clínico que agrupa una serie de síntomas que
oscilan desde palpitaciones y sudoración hasta episodios
de despersonalización o desrealización. Estos ataques de
pánico pueden acompañarse, o no, de agorafobia y, la
mayoría de las veces aparecen en forma de episodios
aislados que se imbrican sobre otro trastorno de ansiedad,
ya que el trastorno de pánico con los episodios repetitivos
típicos del adulto no es tan frecuente en niños.
Hasta la década de los noventa no se reconoció
abiertamente la existencia de crisis de angustia en niños.
Las crisis de angustia se definen por la experimentación
crítica (ataques de pánico) de algunos síntomas
fisiológicos (taquicardia, ahogo, mareo, sudoración,
náuseas, escalofríos, etc.) y cognitivos (miedo de morir, de
volverse loco, de perder el control, etc.). En los niños estos
síntomas cognitivos pueden concretarse exclusivamente en
la experimentación de miedo indefinido. Como en los
adultos, las crisis de angustia pueden dar lugar a
agorafobia, siendo más frecuentes en adolescentes que en
niños.
Ataques repentinos de intensa ansiedad que no se
producen únicamente como respuesta a un estímulo fóbico
específico o a una situación de amenaza. Crisis de angustia
inesperadas y recurrentes. Además, al menos una de estas
crisis debe ir seguida de las siguientes consecuencias al
menos un mes: a) inquietud persistente ante la posibilidad
de más crisis, y/o b) preocupación por las repercusiones de
la crisis (sufrir un infarto, «volverse loco»), y/o c) cambio
significativo del comportamiento relacionado con la crisis.
Existe polémica sobre la existencia de crisis y trastornos
de angustia en niños y adolescentes y sobre si el niño
experimenta síntomas de angustia tanto fisiológicos como
cognitivos, y en ese caso, si éstos se experimentan
espontáneamente (no precipitados).
Se ha demostrado que los adolescentes muestran
síntomas de angustia tanto fisiológicos como cognitivos
(menos frecuencia).
Que las crisis de angustia sean situacionales o
espontáneas está menos claro. Los estresores psicológicos
(por ejemplo, conflicto familiar, problemas con los
iguales) suelen estar presentes, pero las crisis de angustia
se consideran espontáneas. Por otro lado, los adolescentes
probablemente tienen menor capacidad introspectiva que
los adultos, y, por tanto, pueden decir que han tenido una
crisis espontánea si no se les pregunta de modo específico
y meticuloso por algún desencadenante. Este problema es
particularmente cierto en el caso de los niños pequeños.
Presencia recurrente de ataques de pánico que duran
minutos u horas. Se presentan síntomas aversivos,
somáticos y cognitivos, de mayor intensidad en los
primeros 10 minutos pero disminuyen gradualmente. Los
síntomas más característicos son: palpitaciones, sacudidas
del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca,
sudoración, temblores, sensación de ahogo o falta de
aliento, sensación de atragantarse, opresión o malestar
torácico, náuseas o molestias abdominales, inestabilidad,
mareo o desmayo, sensación de irrealidad o
despersonalización, miedo a perder el control o volverse
loco, miedo a morir, parestesias y escalofríos o sofocos. En
los niños los síntomas más frecuentes son las
palpitaciones, temblores, dificultad respiratoria y mareo.
PREVALENCIA
61
 a. Edad: se dan en adolescentes, pero es poco frecuente,
y en menor medida, en los niños prepúberes. Por
ejemplo, en muchos adultos que sufren crisis o
trastorno de angustia, éstos se iniciaron en la
adolescencia o antes. Sin embargo, los casos de
angustia espontánea prepúber pueden ser raros. La
prevalencia es baja a edades tempranas y la prevalencia
general en adolescentes del 1%.
b. Sexo: más frecuencia en niñas que en niños.
CURSO
Inicio normalmente al final de la adolescencia o a mitad
de la treintena.
COMORBILIDAD
- Depresión.
- Agorafobia: temor intenso a encontrarse en situaciones
de las que resulta difícil escapar o pedir ayuda en caso de
que se presente un síntoma.
ETIOLOGÍA
- Antecedentes familiares de crisis de angustia u otros
síntomas graves de ansiedad.
- Antecedentes de TAS (posible precursor del trastorno
de angustia).
Hiperventilación con respiración excesiva para los
requerimientos metabólicos y ventilación demasiado
alta respecto a la tasa de producción de dióxido de
carbono que produce una reducción de la tensión
arterial de dióxido de carbono por debajo de lo normal.
Los factores que producen hiperventilación son
Ansiedad y Estrés
La sensaciones que acompañan a la hiperventilación y
provocan miedo en el niño poniendo en marcha el
mecanismo de lucha-huida, incrementando así los
síntomas de hiperventilación y el miedo a las
sensaciones son: sudoración, taquicardia, palpitaciones,
mareos, alteraciones de la visión, sensación de asfixia,
dificultad para respirar, calambres, etc.
Se crea un circulo vicioso en el que el temor a asfixiarse
por su dificultad para respirar por la hiperventilación
aumenta su sensación de asfixia y puede culminar en
un ataque de pánico
No todas las personas que padecen ansiedad o estrés
sufren hiperventilación, por tanto, en los ataques de
pánico intervienen otros factores:
- Predisposición biológica, por ej. que el niño tenga una
tasa respiratoria habitual elevada o pa-dezca asma o
alergia
- Condicionamiento pavloviano: explica los ataques de
pánico por procesos de asociación: el niño asocia el
malestar que experimenta en su primer ataque de
pánico con determinadas sensaciones corporales y
señales externas. La interpretación negativa que hace y
el percibirlas como peligrosas aumentan su activación
psicofisiológica. Las respuestas de escape o evitación a
las situaciones proporcionan seguridad y alivio
temporal del malestar, pero contribuyen a mantener el
problema
EVALUACIÓN
- Cuestionario de Ataques de Pánico en Niños y
Adolescentes – CAPN (Sandín, 1997) para el diagnóstico
en niños mayores y adolescentes según criterios del
DSM-IV. Incluye una valoración de las interpretaciones
catastróficas asociadas al pánico y del nivel de
interferencia del problema en la vida del niño y obtiene
información sobre la historia reciente de sucesos vitales
relevantes
- Autoinforme Childhood Anxiety Sensitivity Index for
Children – CASI (Silverman y cols., 1991): mide la
sensibilidad a la ansiedad de niños y adolescentes.
- Autorregistros: para recoger información sobre el ataque
de pánico (ej: día, hora, lugar, gravedad, etc.), si fue
espontáneo o situacional y síntomas manifestados
- Pruebas de inducción del pánico (ej. hiperventilación
voluntaria): para medir la gravedad del problema
TRATAMIENTO
- TCC: la exposición posibilita que el niño afronte
sucesivamente situaciones o estímulos que le producen
ansiedad y miedo. Al ser limitado el desarrollo cognitivo
del niño hay que seleccionar adecuadamente el
procedimiento de intervención en el caso de utilizar
técnicas cognitivas.
COMPONENTES (Sandín y Chorot, 1991):
1. Fase educativa: se explica la hiperventilación y sus
síntomas
2. Inducción voluntaria de los síntomas
(hiperventilación voluntaria)
3. Exposición a estímulos interoceptivos
4. Entrenamiento en respiración
5. Reestructuración cognitiva: interpretación de
síntomas físicos, pensamientos catastrofistas o
valoración del riesgo de padecer nuevas crisis
6. Exposición a posibles situaciones fóbicas, en caso de
presentar agorafobia
62