PresentaciÃ N - Taller de Duelo Complicado

Psicotrec, Lima-Perú Taller Abordaje del Duelo Complicado
desde la TREC y la TCC
TALLER
ABORDAJE DEL DUELO
COMPLICADO DESDE LA
TREC Y LA TCC
Ps. Valerie Hage Fernández

Ps. Rita Orihuela Anaya
ÍNDICE
📌 Definición de duelo, duelo complicado y características

📌 Criterios diagnósticos
📌 Epidemiología y Factores de riesgo
📌 Diferencias entre duelo complicado, depresión y Trastorno
por Estrés Post-traumático
📌 Modelos de duelo
📌 Evaluación
📌 Objetivos
📌 Intervención
📌 Autocuidado del terapeuta
Definición de Duelo, Duelo Complicado

y Características
Sábado, 24 de julio del 2021 1

Definición de duelo
“Es el proceso emocional que se

produce tras una pérdida significativa,
y que se manifiesta en una serie de
patrones cognitivos, emocionales-
afectivos y conductuales” (Worden,
2004).
“Es un proceso saludable de

experimentar el dolor de la propia
pérdida, que incluye formas de
pensar y emociones que ayudan a la
persona en duelo a organizar su
sistema de creencias alterado en una
forma de aceptación saludable”
(Malkinson 2012, 2016).
Características del duelo
SENTIMIENTOS CONDUCTAS
SENSACIONES
COGNICIONES
FÍSICAS
Definición de duelo
La muerte de un ser querido puede ser una de las experiencias

más dolorosas de la vida.
La mayoría de las personas aceptan

la muerte de un ser querido y
recuperan su interés por la vida.
PERIODO DE DUELO AGUDO
El duelo agudo progresa hacia una

respuesta permanente que se puede
llamar duelo integrado. (Shear, 2008)

Diferencias entre Duelo Agudo y Duelo Integrado
Duelo Agudo Duelo Integrado

Dura la mayor parte del día, hasta por 6 El dolor ocurre de manera
meses. intermitente y cambia con el
tiempo.
Caracterizado por: Caracterizado por:
• Sentido de incredulidad. • Comprensión de la muerte.
• Dificultad para aceptar la muerte. • Pensamientos y recuerdos del
• Mezcla de emociones, con emociones difunto accesibles pero no
dolorosas generalmente dominantes. preocupantes.
• Los pensamientos y recuerdos del • Se restablece el interés y la
difunto son prominentes y participación en la vida.
preocupantes. • Una mezcla de emociones, con
• El interés y la participación en la vida emociones positivas
en curso se atenúan y se centran en generalmente dominantes.
actividades relacionadas con el duelo.
(Shear, 2008)
Diferencias entre Duelo Agudo y Duelo Integrado
• Alrededor del 10% al 20% de

las personas en duelo, estos
cambios importantes no
ocurren.
• La rumiación y / o la evitación
complican el duelo y dificultan
el procesamiento de las
emociones dolorosas.
• Ciclo repetitivo de anhelo,
tristeza, enojo y frustración
intensa. Además, desconexión
y desinterés con la vida.
Duelo Complicado
• Percepción de que la vida se ha detenido.

• Pérdida de significado para continuar con la vida.
• Actitud negativa hacia la vida.
• Presencia de angustia y sensación de vacío que no
desaparece.
• Disminución significativa del sentido de autoeficacia.
• Dificultad para asimilar el dolor.
• Imágenes o pensamientos recurrentes sobre la muerte.
• Rumiación presente.
• Evitación de situaciones, objetos y/o recuerdos.
(Shear, 2008; Malkinson, 2019)

Criterios Diagnósticos del Duelo

Complicado
10
DSM V – Trastorno Duelo Complejo Persistente
La persona experimenta la muerte de alguien con quien

mantenía una relación cercana. Desde la muerte, al menos uno
de los síntomas siguientes están presentes y persisten al
menos 12 meses en adultos y 6 en niños:
• Anhelo/añoranza persistente del fallecido.

• Pena y malestar emocional intenso.
• Preocupación con relación al fallecido.
• Preocupación acerca de las circunstancias de la muerte.
11
Desde la muerte al menos 6 de los síntomas están presentes y

persisten:
• Malestar reactivo a la muerte
– Dificultad para aceptar la muerte.
– Experimentar incredulidad o anestesia emocional.
– Dificultad para recordar de manera positiva al fallecido.
– Amargura o rabia con relación a la pérdida.
– Valoración desadaptativa acerca de una mismo
(autoinculparse).
– Evitación excesiva de los recuerdos de la pérdida.
12

• Alteración social de la identidad

– Deseos de morir
– Dificultad para confiar
– Sentimientos de soledad y sentir que la vida no tiene
sentido
– Confusión acerca del papel de uno en la vida
– Dificultad para mantener intereses
La alteración provoca malestar o disfunción en áreas sociales,
laborales u otras áreas importantes. La reacción de duelo es
desproporcionada o inconsistente con las normas culturales,
religiosas o apropiadas a su edad.
13
CIE 11 – Duelo Prolongado
Describen cuatro características principales:
1. Antecedentes de muerte de una pareja, padre, hijo u otro

ser querido.
2. Anhelo persistente y generalizado o preocupación por el
fallecido acompañado de un intenso dolor emocional. O la
persistente preocupación por el difunto, acompañada de un
intenso dolor emocional.
3. Duración al menos 6 meses.
4. Deterioro clínicamente significativo en áreas personales,
familiares, sociales, educativas, ocupacionales u otras áreas
importantes del funcionamiento
14
Epidemiología y Factores de riesgo
15

Datos epidemiológicos
📌 En la edad adulta, el riesgo de reacciones complicadas de

duelo ha mostrado una relación inversa a la edad (Lehman,
Wortman, & Williams, 1987).
📌 Los jóvenes y los de mediana edad inicialmente muestran
mayores intensidades de duelo, seguidos de mejoras
significativas a largo plazo.
📌 Las viudas mayores muestran la reacción opuesta.
Inicialmente, hay una disminución de la intensidad del
duelo, seguida por un aumento de la psicopatología y otras
comorbilidades debilitantes que comúnmente caracterizan
a los individuos mayores (Sanders, 1993).
📌 Aproximadamente 2.4 - 4.8% más prevalente en las mujeres
que en los varones (DSM V)
16
📌 Una estimación aproximada es que

el 10% de las personas que tienen
una pérdida por causas naturales
desarrollan Duelo Prolongado.
📌 Las tasas son más altas después de

la pérdida traumática/violenta en
circunstancias preocupantes (hasta
un 30%). Dado el contexto de la
pandemia, es probable que las tasas
de DP estén más cerca de esta
estimación superior.
17
📌 Un estudio reveló que entre las personas en duelo cuyos

familiares murieron en la UCI, la probabilidad de desarrollar un
duelo prolongado para aquellos que no tuvieron la
oportunidad de despedirse de la persona fallecida era de 2 a 3
veces mayor que la de otras personas en duelo (2015).
18

Factores de riesgo
Para que el duelo se complique o cronifique interactúan

diferentes elementos:
👉 Las circunstancias de la muerte (ej. pérdida por suicidio u

otros medios violentos).
👉 La relación y los vínculos de apego establecidos con la
persona fallecida
👉 El parentesco
👉 Las características particulares del doliente (pérdidas no
resueltas, múltiples pérdidas, trastornos previos, consumo de
alcohol, etc.)
(Crunk, Burke, & Robinson, 2017; Houwen et al., 2010; Lobb et al.,
2010).
19
Factores de riesgo
👉 La depresión al principio
del duelo aumenta la
probabilidad de Duelo
Complicado.
👉 Situación estresante de la
muerte: soporte social
inadecuado, conflictos
graves con amigos o
familiares, o problemas
financieros importantes
después de la muerte.
(Shear, 2015; Guldin et al., 2017).
20
Diferencias entre Duelo Complicado,

Depresión y Trastorno por Estrés Post-
traumático
21

Diagnóstico Diferencial
Trastorno de Estrés Post

Depresión Mayor
traumático
En el Duelo Complicado los síntomas se centran en la

pérdida de un ser querido.
Los síntomas centrales de DC de anhelo y tristeza,

pensamientos preocupantes acerca de los fallecidos y
dificultad para aceptar la realidad de la muerte no se
suelen ver en la DM o el TEPT.
(Shear et al., 2011)
22
Diagnóstico Diferencial
👉 En estudios con diferentes poblaciones en duelo, la

comorbilidad con TEPT y DM representó alrededor del 75%
de la muestra (Silverman, et al, 2000; Shear et al, 2001; Neria
et al, 2007).
👉 El tratamiento de DC en pacientes con depresión conduce a

la resolución de los síntomas depresivos, mientras que el
tratamiento de depresión a pacientes con DC no ayuda a la
resolución.
23
Similitudes entre el DC, el TEPT y el TDM
TRASTORNO DEPRESIVO TRASTORNO DE ESTRÉS POST

MAYOR TRAUMÁTICO
Tristeza, pérdida de interés Desencadenado por un evento
traumático
Retraso psicomotor Sensación de conmoción,
impotencia
Culpa Imágenes intrusivas
Alteración del sueño y del Comportamiento de evitación

apetito.
Dificultad para concentrarse
24

Diferencias entre el TDM y el DC
TRASTORNO DUELO COMPLICADO

DEPRESIVO MAYOR
Estado de ánimo de tristeza Tristeza relacionada con el difunto.
generalizada.
Pérdida de interés o placer. Mantiene el interés por los recuerdos de los
fallecidos y anhelo de contacto.
Sentimiento generalizado Rumiación centrada en la muerte o cuestiones
de culpa relacionadas con el difunto.
Rumiación sobre fallas o Preocupación por pensamientos positivos del
errores generalizadas difunto, intenso anhelo por la persona que murió.
Imágenes intrusivas de la persona fallecida.
Evitación de situaciones y personas relacionadas
con recordatorios de la pérdida.
25
Diferencias entre el TEPT y el DC
TRASTORNO DE ESTRÉS POST DUELO COMPLICADO

TRAUMÁTICO
Activado por la pérdida de un
Activado por una amenaza física. vínculo cercano.
La emoción primaria es el miedo. La emoción principal es la tristeza.
Las pesadillas son muy comunes. Las pesadillas son raras.
Recordatorios dolorosos Recordatorios dolorosos más

relacionados con el evento generalizados e inesperados.
traumático, generalmente
específicos del evento.
Anhelo y añoranza por la persona
que murió.
Ensueños placenteros.
26
Modelos Explicativos del Duelo Complicado

a. Modelo de Duelo Complicado de Horowitz
b. Modelo de Duelo Complicado de Shear
c. Modelo Cognitivo de Duelo Complicado
d. Modelo TREC de Duelo
27

• Es un modelo basado en el Síndrome de

Estrés como respuesta de afrontamiento a Evitación Intrusiones
un trauma o pérdida.
• Horowitz et al. (1993) propusieron que en el

curso normal de afrontamiento a un evento
estresante hay una oscilación entre la Intrusiones Evitación
tendencia a evitar los recuerdos y el regreso
repetido a ellos a través de las intrusiones.
Gradualmente el evento se procesa y se
integra al sistema de creencias.
Procesamiento
e integración al
• En el Duelo Complicado hay episodios sistema de
recurrentes e intrusivos de pensamientos y creencias
emociones, así como de evitación.
28
INTRUSIONES
Recuerdos recurrentes, no
deseados e incontrolables
(imágenes, sueños, pesadillas)
+ emociones y anhelo intenso
Sentimiento de soledad o vacío

Evitación de todo lo que recuerde al
fallecido, alteración en el sueño
Pérdida de interés en diferentes áreas
EVITACIÓN
29

DUELO AGUDO Adaptándose Integrando DUELO INTEGRADO
• Incredulidad a la muerte la pérdida • Asimilación de la realidad y
• Anhelo y tristeza el significado de la muerte.
• Inseguridad, vacío • Aceptando la realidad de
• Pensamientos y recuerdos
la pérdida
• Otras emociones accesibles y generalmente
intensas • Restauración de la
“agridulces”.
• Pensamientos posibilidad de encontrar
• La pérdida no genera más
insistentes un significado, alegría, y
preocupación o disrupción.
• Evitación plenitud (incluyendo un
• Sentimiento renovado de
cambio en la relación con
potencial alegría,
el fallecido)
Bloqueo en la significado y satisfacción.
adaptación DUELO COMPLICADO
• Preocupación y anhelo persistente y
• Pensamiento disfuncional penetrante con respecto al fallecido.
• Conductas maladaptativas • Dolor emocional intenso.
• Dificultades en la regulación de • Reacción de duelo que excede las normas
la emoción individuales, sociales, culturales o
• Problemas sociales/ambientales religiosas.
abrumadores • Dificultades en el funcionamiento.
30

• Pensamientos, sentimientos y/o comportamientos interfieren

con el proceso de:
Aceptar la realidad de la
pérdida
Redefinir la relación con la

persona fallecida
Imaginar un futuro con

significado
31
• Interferencias que ocurren en una persona en duelo:
32
c. Modelo Cognitivo del Duelo Complicado
• El duelo es una experiencia emocional, conductual y fisiológica

en la que LAS COGNICIONES tienen una función importante
en el proceso de adaptación luego de la pérdida.
• El duelo puede incluir tanto procesos de asimilación como de

acomodación que llevan a la adaptación.
• Los modelos cognitivos del Duelo Prolongado enfatizan el

papel de los pensamientos maladaptivos en el desarrollo y
mantenimiento del trastorno (Maccallum & Bryant, 2013).
33

• Las creencias significativas en el proceso de duelo incluyen:
Pensamientos
sobre la persona
Evaluación
sobre la Reflexiones
propia sobre la
capacidad de relación con la
sobrevivir sin persona
él/ella
34
• En la medida que el evento sea más

traumático, el impacto será mayor en el
sistema de creencias y en otras
cogniciones.
• El trauma altera el procesamiento

cognitivo, los sobrevivientes de una
pérdida traumática son propensos a:
📌 la fragmentación de los recuerdos

📌 creencias exageradas de
responsabilidad por la muerte
📌 niveles sostenidos de hiperactivación
fisiológica
(Parkes y Prigerson 2010)
35
• Enfatizan en LA RUMIACIÓN, que en lugar de darle sentido

a la experiencia, se centra en atribuciones negativas que
alimentan la culpa, la ira y otras emociones dolorosas,
obstaculizando la resolución del duelo (Stroebe y Schut
1991; Watkins y Moldes 2013).
• La rumiación se asocia con el

deseo de evitar confrontar la
realidad de la muerte o las
circunstancias en las que la
muerte ocurrió (Parkes y
Prigerson 2010).
36

• Lo que diferencia la rumiación en el duelo problemático del

duelo integrado, no es sólo el contenido del pensamiento
(negativo vs. positivo), sino la forma en que se involucran en
la rumiación (procesamiento de la pérdida abstracto vs.
concreto)
Concreto Abstracto
Se centra en los Se centra en
últimos días de la preguntas
persona, los existenciales y
recuerdos de su vida autoevaluaciones
y planes para el negativas globales.
futuro
37
• El procesamiento abstracto crea una serie de problemas en

el duelo, aisla a la persona del contexto específico de la
pérdida, sirviendo como una forma de evasión, y brinda una
orientación limitada a la acción y a la resolución de
problemas (Watkins & Moulds 2013).
• La evitación está conceptualizada en

modelos de duelo prolongado como
un factor importante en impedir el
procesamiento emocional de la
pérdida (Boelen et al., 2006; Stroebe
& Schut, 2010).
38
d. Modelo TREC de duelo
• Los procesos cognitivos que se dan luego de la muerte

son centrales para la TREC. Cómo el evento (A) es
procesado por el sistema de creecias en (B) será
determinante de las consecuencias emocionales y
conductuales (C), que a su vez afectarán los procesos
cognitivos.
• En el duelo la consecuencia
emocional (C) es negativa,
pero su cualidad (el que sea
funcional o no) dependerá de
las cogniciones (racionales o
irracionales).
39

A: Evento activador
Muerte de una persona
significativa
Disfuncionales Funcionales
(demandas) (preferencias)
B: Creencias Autoaceptación,
Valoración global
negativa de uno, de aceptación de los
los otros, del mundo otros y del mundo
Maladapatativo C: Adaptativo
Consecuencias
Emocionales y
Conductuales
Malkinson, 2007
40
• El duelo complicado se define como un periodo

prolongado y persistente en el tiempo, de pensamientos
distorsionados y creencias irracionales que afectan la
intensidad de las consecuencias emocionales (Malkinson &
Ellis, 2000).
• Las personas con creencias disfuncionales no solo estarán

devastadas, sino que generarán emociones secundarias
acerca de sus emociones primarias. Ej. sentir cólera por
sentir dolor, o sentir ansiedad por sentir culpa, etc.
41
Elementos de la TREC en el duelo:
Una pérdida por

Hay una distinción entre
fallecimiento es un evento
dos tipos de formas de
adverso irreversible, que
pensar (racional e
puede ser evaluado de
irracional).
muchas maneras distintas.
Se distingue entre la
Hay una congruencia consecuencia emocional
entre el evento, la adaptativa (tristeza, pena),
creencia, y la emoción. y la maladaptativa
(depresión, ansiedad).
42

Creencias y Evaluaciones
flexibles, realistas. Ej. La
vida ha cambiado, es triste
Adaptativo
y doloroso, pero entiendo
que no hubiera podido
cambiar el resultado.
Duelo
Creencias y evaluaciones
no realistas o inflexibles.
Maladaptativo
Ej. Esto no debió haber
ocurrido.
43

Evaluaciones y Creencias Irracionales en el Duelo Complicado:
DEMANDAS VALORACIÓN INTOLERANCIA A LA

GLOBAL FRUSTRACIÓN
NEGATIVA
No debió dejarme. Soy una persona Es demasiado doloroso.
sin valor por no
Esto no debió suceder. haber podido No puedo tolerar este
salvar su vida. dolor.
Yo debería haber muerto.
Mi vida no tiene
No debo olvidarlo bajo ninguna valor.
circunstancia, sentir este dolor es
la única manera de asegurarme
que no lo olvidaré.
Tengo que evitar ver cualquier

cosa que me lo recuerde.
44
Evaluación del Duelo Complicado
45

Evaluación
Instrumentos:
📌 Prolonged Grief-13 (PG-13) Prigerson & Maciejewski, dt.

Pfoh 2007, (Revisión: Pfoh & Rosner, 2014)
📌 Inventario de Duelo Complicado (Prigerson, H.G. et al 1995)
📌 Cuestionario breve de Duelo (BGQ) (Ito, Nakajima et al.,

2012; K.M. Shear, Jackson, Essock, Donahue, & Felton, 2006)
📌 Inventario de Texas de Duelo Revisado (Faschingbauer, 1981;

Faschingbauer, Zisook, & DeVaul, 1987)
46
Prolonged Grief-13 (PG-13)
👉 El cuestionario PG-13 es una herramienta diagnóstica.
👉 Si un encuestado cumple con los criterios de Trastorno por

Duelo Prolongado, se recomienda una evaluación más
exhaustiva por parte de un profesional de la salud mental.
Solamente éste, a través de una entrevista personal, puede
determinar con certeza la importancia clínica de los
síntomas presentados y realizar recomendaciones
terapéuticas.
Ver Hoja Adjunta
47
Inventario de duelo complicado (IDC)
👉 El IDC fue elaborado por Prigerson et al. (1995), con la

finalidad de ofrecer una medida lo más objetiva posible que
permitiera diferenciar entre duelo normal y patológico.
👉 Tiene 19 ítems con cinco categorías de respuesta (tipo Likert)
que valoran la frecuencia del síntoma explorado (emocional,
cognitivo o conductual) y cuya puntuación va desde 0 para
“nunca” hasta 4 para “siempre”.
👉 Para su corrección se suman los puntos de cada ítem.
👉 Las posibles puntuaciones totales fluctúan entre 0 y 76 a más
alta puntuación mayor probabilidad de padecer duelo
complicado. Una puntuación >25 es indicador de duelo
complicado.
Ver Hoja Adjunta
48

Cuestionario breve de Duelo (BGQ)
• La persona fallecida fue: ____________________ Puntuación

• Cómo murió: ________________________________ 0= Ninguno
• Cuándo ocurrió: _____________________________ 1= Un poco
2= Mucho
1. ¿Qué tanto problema estás teniendo para aceptar la muerte

de tu ser querido?
2. ¿Qué tanto el duelo está afectando todavía tu vida?
3. ¿Qué tanto estas teniendo imágenes o pensamientos de la

persona fallecida, sea sobre el momento de su muerte u
otros pensamientos sobre la muerte que relamente te
molestan?
49
Cuestionario breve de Duelo (BGQ)
4. ¿Hay cosas que solías hacer con tu ser querido cuando

estaba vivo que ahora no te sientes cómodo de hacer?
¿Qué evitas? Ej. Ir a lugares con los que fuiste con él o
hacer cosas que disfrutaban haciendo juntos. ¿Evitas ver
fotos o hablar de tu ser querido? ¿Qué tanto evitas
hacer esto?
5. ¿Qué tanto te sientes aislado o distante de otras persona

desde que la persona murió, incluso de personas
usualmente cercanas como familia y amigos?
Un puntaje = ó >5 puede sugerir la presencia de síndrome

de duelo complicado, pero la evaluación completa de un
clínico es necesaria para hacer este diagnóstico.
50
Inventario de Texas de Duelo
👉 Población general mayor de 14 años, cuyo ser querido

haya fallecido hace más de tres meses y menos de tres
años.
👉 Los criterios de exclusión son: enfermedad mental grave,

alcoholismo y uso de drogas por vía parenteral.
👉 Es un cuestionario autoadministrado, que consta de 21

items con cinco categorías de respuesta tipo Likert. No
tiene puntos de corte. A mayor puntuación, mayor
intensidad de duelo.
Ver Hoja Adjunta
51

Objetivos en la Intervención en Duelo

Complicado
52
Objetivos
👉 El terapeuta aporta conocimiento,

diseña caminos, reconoce obstáculos
y proporciona herramientas y recursos
para ayudar en el proceso de duelo.
👉 El terapeuta permite que el cliente

encuentre sus propias formas de
moverse a través de los procesos
adaptativos y solo interviene cuando
es necesario.
53
Objetivos
👉Las personas con Duelo Complicado se sienten aliviadas cuando

encuentran un terapeuta que está abierto y presente en su historia
única de amor y dolor, entiende los puntos en común en el duelo y
proporciona un sentido de esperanza que los consuela.
54

Objetivos
Temas centrales de la terapia de duelo complicadoÑ
🎯 Entender y aceptar el duelo.

🎯 Manejo del dolor emocional.
🎯 Incentivar la capacidad de pensar en el futuro.
🎯 Fortalecer las relaciones que continúan.
🎯 Contar la historia de la muerte.
🎯 Vivir con los recuerdos.
🎯 Conectar con el fallecido. Establecer vínculos continuos
significativos con el difunto.
🎯 Encontrar una ''nueva normalidad'' en la que la felicidad
sea nuevamente posible.
55
El duelo es la forma que toma

el amor cuando alguien que
amamos muere, honramos sus
innumerables formas, y su
intensidad creciente y
menguante, a medida que
busca su lugar legítimo en la
vida de una persona.
56
Intervención
57

ÍNDICE
1. Psicoeducación
2. Técnicas para motivar
3. Exposición
a. Presentación del difunto
b. Exposición del peor momento
c. Exposición a situaciones/objetos/personas que se evitan
4. Reestructuración
a. Ejercicios escritos
b. Cuestionamiento o Debate
5. Imaginación Racional Emotiva Corporal
6. Línea del tiempo
7. Técnicas conductuales
8. Mindfulness
9. Autocuidado del terapeuta en duelo
58
1. Psicoeducación
📌 Brindar información acerca del duelo complicado:
• Conversación sobre el amor, la pérdida y el dolor. Se

plantea la idea de Duelo Complicado como la condición
que resulta cuando algo impide la adaptación natural a la
pérdida.
• Objetivo: normalizar su dolor, contrarrestar la noción de

que están solos y brindar esperanza de que existe un
tratamiento efectivo.
• Información importante: ej. de síntomas y variabilidad del

duelo natural y adaptativo, factores que podrían
"complicar" el duelo e impedir su potencial de adaptación,
qué es el Duelo Complicado y cómo el terapeuta puede
ayudar (Formulación personalizada).
59
1. Psicoeducación
Ej. De Formulación Personalizada de Caso
Muerte de Jaime
Vulnerabilidades:
Apego temprano
DUELO AGUDO inseguro, pérdida del
sentido sí misma,
Complicaciones: culpa, pensamientos autocrítica.
autodespreciativos y creencias relacionadas
a la pérdida. Preocupación e ira hacia las
enfermeras, Dios, Jaime, y hacia sí misma.
Evitación de las personas y lugares que le
recuerdan a Jaime. Fortalezas:
Querida por su entorno,
cuidadora, artista,
Proceso natural de trabajadora empeñosa.
aceptación
DUELO INTEGRADO
60

1. Psicoeducación
No hay una manera
Todas las “correcta” de pasar por
Desmitificar el
emociones este proceso, ni un
Duelo
son legítimas tiempo específico de
adaptación
No se trata de
No se Es importante
El tiempo etapas que
puede sentir y vivir la
no lo cura tienen un inicio
evitar pérdida
y fin
No hay
reacciones
universales
Malkinson, R. (2019)
61
1. Psicoeducación
📌 Brindar información acerca de los objetivos y procedimientos del

tratamiento:
Enfrentar la realidad de Mantener una visión

Enfrentar el dolor de la
la pérdida adaptativa del yo, la
pérdida
vida y el futuro.
Promover la Disminuir las

participación continua estrategias de evitación,
en actividades y los patrones de
valoradas antes de la pensamiento rígidos y
pérdida. desadaptativos.
62
👉 La motivación puede ser un

problema para las personas con
Duelo complicado.
👉 Algunas personas piensan que
nadie las puede entender.
👉 Otros tienen miedo o se
avergüenzan de sus propias
emociones.
👉 El terapeuta debe abordarlo al
inicio y estar atento durante
todo el tratamiento.
(Shear, 2006)
63

👉 IDENTIFICANDO METAS:
Pensar en objetivos personales e invitar al paciente que
describa ¿Cómo sería su vida si logra ese objetivo?
El terapeuta le pide al cliente que

imagine lo que querría para sí
mismo, si su duelo estuviera en
un nivel manejable.
64
👉 ESCRIBIENDO: El siguiente capítulo de tu vida

Dos películas en tu vida: Película A – Película B
👉 "EL MILAGRO”
Si despiertas y ha ocurrido un milagro ¿qué sería diferente?
65
👉 Aspiraciones a largo plazo:

Me gustaría que imaginaras que tu dolor no es tan fuerte y
perturbador. "Si pudiera agitar una varita mágica y hubieras
encontrado una manera de hacer las paces con la muerte,
¿qué querrías para ti?”
👉 Tarjetas de Valores
Muestre las tarjetas e indíquele que ordene cada valor en tres
grupos: Muy importante, importante, no importante.
Nos quedamos con el grupo “Muy importante” y
nuevamente los agrupamos (3)
Finalmente pregunte ¿Qué significa para ti este valor?
(Shear, 2016; Miller, Baca, Matthews y Wilbourne, 2001)
66

3. Exposición
La exposición implica la confrontación gradual con

estímulos específicos internos y/o externos relacionados
con la pérdida (ej. recuerdos, objetos y situaciones)
evitados por el doliente.
📌 Facilita el procesamiento emocional de recuerdos cargados

afectivamente sobre la pérdida
📌 Reduce la evitación de recuerdos clave
📌 Promueve la aceptación de la muerte y la reestructuración de
las cogniciones que pueden estar prolongando la respuesta
severa al duelo (Bryant et al., 2014).
67
3. Exposición
Un estudio informó que la TCC que

aplicaba la terapia de exposición a los
recuerdos de la muerte, llevó a mejores
resultados de tratamiento, que la TCC sin
exposición (Bryant et al., 2014, 2017).
Trabajar exposición antes de la

reestructuración cognitiva es más eficaz que
brindar estas dos estrategias en el orden
inverso (Boelen, de Keijser, van Den Hout, &
van Den Bout, 2007).
68
Nos ayuda a conocer al fallecido e identificar el tipo de

relación entre el doliente y la persona fallecida.
1. Fuerza del apego
2. Seguridad del apego: ¿En qué medida era necesario el
fallecido para la sensación de bienestar de la persona
superviviente?
3. Ambivalencia de la relación: Sentimientos positivos y
negativos. Conflictos con el fallecido.
Además, nos da una idea de cómo el consultante ve a la

persona fallecida.
(Worden, 2013; Shear, 2016)
69

• Elegir un ser querido que haya

fallecido.
• Presentarlo al grupo:
– ¿Cómo se llamaba?
– ¿Cuál era tu relación de
parentesco?
– ¿Cómo era físicamente? ¿A qué se
dedicaba? Cuéntanos un poco de
él/ella
– ¿Qué aprendiste de él/ella?
– ¿Qué aportaba en tu vida?

– ¿Qué es lo que más extrañas?
Ver hoja adjunta
70
La Huella Vital
Muchas personas han influido en nuestra

vida. Absorvemos su influencia en
diferentes formas: gestos, formas de
pensar, expresiones, valores compartidos,
gustos, etc. El reconocer la huella que
dejó nuestro ser querido puede ayudar a
reconstruir el vínculo o a rendirle
homenaje. ¿Qué huella quiero que
perdure? ¿Qué huella puedo aceptar pero
no quiero que determine mi presente y
futuro?
Ver Hoja Adjunta
71
b. Exposición al peor momento
• Consiste en revivir el momento en que la persona

experimentó la pérdida, que puede implicar el oir acerca de
la muerte, estar con el fallecido en el momento de la muerte
o eventos angustiosos (por ejemplo, el entierro).
• Este enfoque fue esencialmente basado en las técnicas de

exposición imaginal y en vivo utilizadas para el TEPT.
• Se realiza en sesiones individuales.
• Worden plantea tomar en cuenta los siguientes aspectos:

📌 Proximidad
📌 Muertes repentinas o inesperadas
📌 Pérdidas múltiples
📌 Pérdidas evitables
72

• Se inicia mencionando:
“Sabemos que el ejercicio es

difícil, estaré con Ud. cuando
lo haga. Comprendo que
nunca será fácil contar esta
historia, pero poco a poco
encontrará la manera de
aceptarla, lo que la hará
menos dolorosa”.
73
• El terapeuta pide al paciente que cierre los ojos y cuente la

historia de la muerte. Lo invita a elaborar las consecuencias
de la pérdida para el yo, el futuro y la relación con el difunto,
y a experimentar y expresar la angustia de separación
relacionada con esta realidad.
Pregunte sobre cuándo y

cómo ocurrió la muerte.
¿Dónde estaba el paciente
en el momento de la
muerte? ¿Cómo se enteró
el paciente?
74
b. Exposición del peor momento
• Resuma lo que ha escuchado, muestre empatía y luego

sugiera hablar sobre los síntomas del duelo. Por ejemplo,
podría decir algo como “Fue realmente un shock” o “Aunque
sabía que se estaba muriendo, fue muy intenso cuando
sucedió. Hablemos un poco sobre lo que sentiste entonces y
cómo han sido las cosas para ti desde que murió” (Shear,
2015).
•Grabe la historia y periódicamente

pida al paciente que informe los
niveles de ansiedad.
•El paciente escucha la grabación en

casa durante la semana.
75

c. Exposición a situaciones/objetos/personas
que se evitan
Comportamientos disfuncionales como la evitación

interrumpen el progreso adaptativo del duelo
La evitación genera un efecto en los síntomas del
duelo complicado (Glickman, Shear y Wall, 2016)
• El paciente elabora un listado de

situaciones/objetos/personas que evitan, las jerarquiza del 1
al 10.
• Identificar pensamientos o imágenes que se evitan,
escribirlos o utilizar las grabaciones de la estrategia.
• Realizar el registro en cada ejercicio (Diario monitoreo de
Duelo).
76
que se evitan
SITUACIÓN Emoción 0-100

1 Ver la Vincha que me regaló 20
2 Ver las muñecas de colección que me regaló 30
3 Comer su comida favorita ”arroz con pollo” 50
4 Escuchar nuestra canción 60
5 Ver su número de teléfono en mi celular 70
6 Usar la manta que me regaló 75
7 Ir a Starbucks 85
8 Leer su carta 90
9 Ver Caja con sus fotos 95
10 Recordar el entierro 100
77
que se evitan
👉 Exposición en imaginación
• Con los ojos cerrados se le
pide a persona que se visualice
a sí misma frente a la situación
evitada 10 – 15 minutos.
• Nivel de emoción (0-10)
• Reflexiona sobre la vivencia
👉 Exposición en vivo
(Shear, 2016)
78

4. Reestructuración cognitiva
👉 Objetivo: Identificar y cambiar las cogniciones

disfuncionales que dificultan la confrontación con la
realidad de la pérdida y la orientación hacia el futuro, y
mantienen las emociones negativas no saludables y los
comportamientos desadaptativos.
👉 No es ayudar a los pacientes a pensar “positivamente”.
👉 No es convencerlos de que piensan de manera

incorrecta.
👉 Es ayudarlos a aceptar que la pérdida puede haber

cambiado las ideas acerca de sí mismos, de la vida, del
futuro, y plantear alternativas para estas ideas ,
buscando el camino para un duelo integrado.
79
4. Reestructuración cognitiva
Las cogniciones maladaptativas incluyen:
Cogniciones negativas
Evaluaciones
sobre sí mismo, el
catastróficas sobre las
significado de la vida o
reacciones de duelo
el futuro
Creencias negativas
acerca del mundo:
Creencias asociadas a la
certeza, seguridad,
culpa
previsibilidad, control,
confianza
80
👉 Relato del “peor momento” de la pérdida
👉 Cartas “como sí”

- a su ser querido
- a uno mismo
- a un amigo
👉 Registros de Pensamiento-Monitoreo del duelo
👉 Pie de la re-atribución
👉 Escribir las conclusiones de una sesión
81

Ej. Monitoreo del Duelo
Día/hora Situación ¿Dónde Pensamientos Emoción Conducta

estaba, con quién? (0 -10)
¿Qué estaba
pasando?
Martes 3 Estaba en la calle y No soporto su Tristeza 9/10 Me regresé
pm pasé por el ausencia. llorando a casa.
restaurante Este vacío no me deja No pude trabajar
favorito de mi vivir. por el resto del
madre. Si ella estuviera día. No se lo
conmigo todo sería tan conté a nadie.
diferente.
La necesito conmigo.
Jueves Estoy en mi cama ¿Hasta cuándo voy a Tristeza, dolor, Lloré, abracé mi
12 am. y no puedo sufir así? Debería estar cólera 10/10 almohada, no sé
dormir. sintiéndome mejor con en qué momento
el tiempo, pero me me quedé
pasa todo lo contrario. dormida.
La vida así no tiene
sentido.
82
Ej. Monitoreo del dolor más alto y el menos alto
¿Qué pasó? ¿Qué pensé? ¿Qué hice?
Día: Dolor más Una amiga me No solo tengo No le contesté.

alto preguntó cómo seguía que sufrir porque Apagué mi celular
Martes 3 (0 – 10) Jaime, si ya había lo extraño, sino, y me quedé
salido de UCI que tengo que llorando por dos
9 lidiar con gente horas aprox.
desubicada como
ésta, este dolor
no tiene cuándo
acabar.
Dolor más Estaba con mi hijo en Que él podía ser Seguí jugando
bajo el parque y lo vi reir a feliz después de con él como por
(0 -10) carcajadas. todo, que me una hora.
tiene a mí, aunque
4 su papá ya no
está.
83
DEBATE DEL MEJOR AMIGO

En caso una amiga/amigo estuviese viviendo lo mismo
que tú, ¿le sugerirías pensar de la misma forma?
¿Cómo le sugerirías pensar?
MI SER QUERIDO
Si tu ser querido estaría en este momento contigo,
¿qué te diría que hicieras? ¿qué te sugeriría pensar?
¿Qué alternativas de pensamiento te sugeriría?
84

DEBATE PRAGMÁTICO O FUNCIONAL

•Esta forma de pensar ¿te ayuda a sentirte mejor o peor? ¿Por qué?
•¿Cómo así te ayuda el pensar de esta forma?
•¿A qué te lleva? ¿Cómo te sientes?
•¿Cuáles son las ventajas/desventajas de continuar con ese
pensamiento?
•¿Qué pierdes manteniendo esta idea? ¿Qué ganas cambiándola?
•Esta forma de pensar ¿te da energía para continuar con tu vida o
te quita la energía y esperanza?
85
Para la TREC es muy importante no solo cuestionar las

creencias/evaluaciones irracionales que llevan al paciente a
emociones no saludables, sino también, cuestionar las
creencias/evaluaciones irracionales acerca de sus emociones
no saludables primarias.
A
2
A
1
C
1 B
1
C 2 B
2
La TREC llama a C2:
emoción secundaria o
metaperturbación
86
A1: Muerte de mi ser querido

B1: No debería haber ocurrido esto.
C1: Dolor
C1 se convierte en un A2
A2: Dolor
B2: No debería estar sintiendome así, este dolor es insoportable.
C2: Ansiedad
En la TREC empezaríamos cuestionando B2, para cambiar C2

(ansiedad) por una emoción más saludable (ej. preocupación).
Luego podríamos pasar a cuestionar B1 para cambiar C1, o incluso
permitir que C1 esté, aceptar que esté y entender que este es un
proceso que puede tomar tiempo.
87

• Extensión de la Imaginación Racional Emotiva (IRE)
Cliente:
C A
Angustia emocional
Evento de
+
pérdida
Sensación corporal
(Malkinson, 2012, 2019)
88
• Objetivo: Reducir la angustia emocional
Cliente:
Angustia emocional Evento de

+ pérdida
Creencias
A
Sensación corporal
C
(Malkinson, 2012, 2019)
89
1. Preparación: Explicar al cliente qué es la IREC y su

utilidad en el tratamiento y una introducción a la
escala SUDS (escala de unidades subjetivas de
angustia).
2. Guiar: el terapeuta guía al consultante a revivir el

evento
3. Seguimiento: Practicar entre sesiones
(Malkinson, 2019)
90

• Pasos:
1. Construir la imagen (A)
2. Identificar la emoción y / o sensación corporal

3. Medir la intensidad de la respuesta (SUDS)
4. Reducir la intensidad de la respuesta (que el cliente
está experimentando en el momento a su propio
ritmo)
5. Medir el cambio de intensidad de las emociones y / o
la respuesta (física) corporal (SUDS)
6. Evaluación del cambio cognitivo (B)
7. Discutir el cambio cognitivo y sus nuevas

consecuencias emocionales y corporales (conexión B)
(Malkinson, 2019)
91
• Brinda una experiencia mente-

cuerpo.
• Elegir revivir el evento mientras
experimenta con atención las
emociones y la sensación corporal
para reducir su intensidad y
cambiar las cogniciones es una
forma de empoderar al cliente
para que se acepte más y, por lo
tanto, aumente el control interno
al servicio de la experiencia y el
proceso de duelo adaptativo.
(Malkinson, 2012)
92
6. Línea de la vida o línea de tiempo
👉 Esta técnica resalta momentos de cambio, experiencias

importantes y modificaciones en el rumbo de la historia
personal, así como proyecciones de momentos futuros.
👉 Consiste en la creación de una línea (gráfica o imaginaria),

en la que la persona coloca los eventos más relevantes de
su vida o de un periodo de la misma.
👉 Puede realizarse sobre una cartulina o un papel a modo

de gráfico, o en un espacio físico que marque la línea (real
o imaginaria).
93

👉 En los dos casos, gráficamente o espacialmente, el

terapeuta pide a la persona que se sitúe en el momento
presente.
👉 La persona dibujará su “línea de vida” y la dividirá en

distintas etapas ordenadas cronológicamente, cada una
de ellas protagonizada por un suceso relevante
concreto.
👉 Puede utilizar un símbolo (gráfico o físico) para marcar

sucesos de vida importantes: Ej. Fallecimiento de alguien
querido, aprendizajes, nacimientos, obstáculos…
94

Ejemplo
0 años 20 años 40 años
Vida, nacimiento Crecimiento-

aprendizaje
Muerte Obstáculos
95
📌 Actividades agradables:
Aumentar gradualmente su compromiso con las actividades
habituales que ofrecían alegría, significado y satisfacción
antes de que ocurriera la pérdida.
Hacer hincapié en el desarrollo de nuevos objetivos y roles

no relacionados con el fallecido
“El dolor progresa mejor si las emociones dolorosas difíciles

se equilibran con algunos períodos de emociones positivas”
(Shear, 2016)
96

📌 Manejo de tiempos difíciles:

Se recomienda utilizarlo en la fase intermedia del tratamiento,
salvo excepciones (Shear, 2016).
Algunos ejemplos de tiempos difíciles son:
– Vacaciones familiares
– Año nuevo
– Día de la muerte
– Cumpleaños de la persona fallecida o el cumpleaños de la

persona en duelo
– Un aniversario de bodas después de la pérdida de un
cónyuge
– El primer día de clases de cada año, día de la madre o del
padre, etc.
97
IDENTIFICANDO TIEMPOS DIFÍCILES
0 1 2 3 4
Para nada Un poco Mas o menos Regular Extremadamente
EVENTO DÍA 0-4 NOTAS
1. Aniversario de
fallecido
2. Cumpleaños de la
persona que murió
3. Tu cumpleaños
(Shear, 2016).
98
PLANEANDO ACTIVIDADES
Identifica el tiempo difícil y realiza una lista de las cosas que
planeas hacer considerando cada área:
Honrar a la persona que falleció
Actividades placenteras
Cuida de ti mismo
(Shear, 2016).
99

7. Técnicas Conductuales
📌 Lista de Elección de Rituales

• Música o crea una playlist.
• Película
• Escribe una carta.
• Toma flores y tíralas en el mar o río.
• Crea un cuaderno, pon fotos, cartas, notas.
• Prender una vela en momentos especiales.
• Planta un árbol en su memoria.
• Dona dinero o tiempo a una organización.
• Visita el cementerio o lugar en el que estén sus restos.
• Lleva contigo algo que te recuerde a tu ser querido.
• Prepara una comida especial
• Crea una obra de arte
• Reza o menciona alguna frase o verso que te inspire.
• Otros…
100
8. Mindfulness
📌 Uso de prácticas de atención plena

para el tratamiento del duelo
complicado.
📌 La atención plena es un estado

mental en el que el individuo es
altamente consciente y enfoca la
realidad del momento presente, con
apertura y sin juzgar.
(Cacciatore y Flint, 2012 y Niemayer, 2012)
101
8. Mindfulness
• Cuento sobre el dolor • Metáfora de la fogata
102

8. Mindfulness
Centra la atención en tu respiración observando la entrada y la

salida del aire, observando las zonas de tu cuerpo. Realiza un
recorrido por tu cuerpo captando sensaciones físicas, agradables o
desagradables, y permítete estar respirando con ellas, dándote
cuenta que al mismo tiempo puedes experimentar las agradables y
las desagradables, que tu consciencia tiene cabida para todas ellas,
y que puedes jugar a focalizar la atención en unas u en otras, o en
todas ellas al mismo tiempo (5 minutos de consciencia corporal).
Ahora vamos a ir en busca de ese dolor, que tratamos de evitar en

muchas ocasiones a toda costa. Poco a poco vas conectándote con
él, identificando primero en qué parte de tu cuerpo está, registra en
tu cuerpo. ¿Cómo es ese dolor? ¿En qué parte de tu cuerpo lo
sientes?, si tuviera un color ¿qué color o colores tendría?, ¿qué
forma tiene?, ¿es grande o pequeño?
103
8. Mindfulness
Solo conozcan ese dolor… A pesar del miedo, entonces decidimos

prestarle atención al dolor, y ser conscientes de él. Fíjate en las
sensaciones físicas que tienes ante ese dolor (contacto de
sensaciones 10 minutos). Respira con esas sensaciones, esta
respiración te mantiene viva/o a pesar del dolor, inspira y expira...
Vuelve a conectarte con el dolor, presta atención a su forma y
sensaciones (5 minutos de contacto con sensación), sin juzgar, sin
escapar, atiende lo que sientes.
Nuevamente regresas a tu respiración…y sin darte cuenta
atravesaste el dolor, respiraste con el dolor y permitiste que las
sensaciones físicas del dolor te acompañen. Inspira e expira
lentamente (3 veces). Y cuando estés preparada/o abres los ojos y
puedes compartir tu experiencia, sin juicios.
(Alonso, 2017 adaptado por Orihuela 2021)
104
9.Autocuidado del terapeuta en temas de

duelo
👉 Implica confrontar temas como el

miedo general a la muerte, a nuestra
propia muerte o a que alguien
querido muera.
👉 Se busca una actitud de balance

entre el estar conciente sobre los
temas asociados a la muerte y la
preocupación sobre ella, en lugar de
la ansiedad por la muerte que puede
impedir nuestro funcionamiento.
👉 Identificar si uno está pasando por

un duelo personal y si éste afecta
nuestras intervenciones, o viceversa.
105

9. Autocuidado del terapeuta en temas de

duelo
📌 Tengo que ayudarlo a sufrir menos, tengo que hacer el dolor más
llevadero.
📌 Si no lo logro, soy un fracaso, un incompetente. La terapia solo es
efectiva si “sano” su dolor.
📌 Si no puedo traer a su ser querido de vuelta, no puedo hacer nada
para aliviar su dolor.
📌 El mundo no debería ser así de injusto, inclontrolable, violento.
📌 Yo no debo disfrutar la vida mientras mi paciente está sufriendo
tanto.
Actitud Actitud
preferencial y demandante
aceptación y valoración
incondicional global
negativa
106
9. Autocuidado del terapeuta en temas de

duelo
Maneras de proteger a los terapeutas y de incrementar su

competencia:
Cuestionar nuestras Aceptar la variación entre

propias creencias momentos de frustración
irracionales y de logro.
Aprendizaje: Empatía,
Focalizar en el objetivo:
habilidades terapéuticas,
facilitar el proceso y
aceptación de la vida tal
crecimiento del doliente.
como es, resiliencia.
107
108

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Psicotrec, Lima-Perú Taller Abordaje del Duelo Complicado

desde la TREC y la TCC

Ps. Valerie Hage Fernández

📌 Definición de duelo, duelo complicado y características

Definición de Duelo, Duelo Complicado

Sábado, 24 de julio del 2021 1

“Es el proceso emocional que se

“Es un proceso saludable de

Características del duelo

La muerte de un ser querido puede ser una de las experiencias

La mayoría de las personas aceptan

PERIODO DE DUELO AGUDO

El duelo agudo progresa hacia una

Sábado, 24 de julio del 2021 2

Diferencias entre Duelo Agudo y Duelo Integrado

Duelo Agudo Duelo Integrado

Diferencias entre Duelo Agudo y Duelo Integrado

• Alrededor del 10% al 20% de

• Percepción de que la vida se ha detenido.

(Shear, 2008; Malkinson, 2019)

Sábado, 24 de julio del 2021 3

Criterios Diagnósticos del Duelo

DSM V – Trastorno Duelo Complejo Persistente

La persona experimenta la muerte de alguien con quien

• Anhelo/añoranza persistente del fallecido.

DSM V – Trastorno Duelo Complejo Persistente

Desde la muerte al menos 6 de los síntomas están presentes y

Sábado, 24 de julio del 2021 4

DSM V – Trastorno Duelo Complejo Persistente

• Alteración social de la identidad

CIE 11 – Duelo Prolongado

Describen cuatro características principales:

1. Antecedentes de muerte de una pareja, padre, hijo u otro

Epidemiología y Factores de riesgo

Sábado, 24 de julio del 2021 5

📌 En la edad adulta, el riesgo de reacciones complicadas de

📌 Una estimación aproximada es que

📌 Las tasas son más altas después de

📌 Un estudio reveló que entre las personas en duelo cuyos

Sábado, 24 de julio del 2021 6

Para que el duelo se complique o cronifique interactúan

👉 Las circunstancias de la muerte (ej. pérdida por suicidio u

Diferencias entre Duelo Complicado,

Sábado, 24 de julio del 2021 7

Trastorno de Estrés Post

En el Duelo Complicado los síntomas se centran en la

Los síntomas centrales de DC de anhelo y tristeza,

(Shear et al., 2011)

👉 En estudios con diferentes poblaciones en duelo, la

👉 El tratamiento de DC en pacientes con depresión conduce a

Similitudes entre el DC, el TEPT y el TDM

TRASTORNO DEPRESIVO TRASTORNO DE ESTRÉS POST

Alteración del sueño y del Comportamiento de evitación

Sábado, 24 de julio del 2021 8

Diferencias entre el TDM y el DC

TRASTORNO DUELO COMPLICADO

Diferencias entre el TEPT y el DC

TRASTORNO DE ESTRÉS POST DUELO COMPLICADO

Recordatorios dolorosos Recordatorios dolorosos más

Modelos Explicativos del Duelo Complicado

Sábado, 24 de julio del 2021 9

a. Modelo de Duelo Complicado de Horowitz

• Es un modelo basado en el Síndrome de