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Psiquis

Editorial

Patologa Psicosomtica
Dr. J. L. Gonzlez de Rivera
Psiquis, 1980; 6: 164-166

El concepto de Patologa Psicosomtica est ntimamente unido a los de procesos psicopatogenticos en medicina y al de enfermedad psicosomtica. Como al primero de ellos se dedica un amplio estudio en otro lugar (Gonzlez de Rivera, 1980), es pertinente delimitar aqu lo que se entiende por enfermedad o trastorno psicosomtico. Es difcil sostener hoy en da la existencia de entidades morbosas discretas y netamente difrenciables, susceptibles de constituir para la patologa psicosomtica lo que las enfermedades renales o circulatorias, por ejemplo, constituyen para la patologa mdica. Sin embargo, la expresin contina usndose, en ocasiones de manera confusa o contradictoria. Del anlisis global de la literatura actual al respecto, es posible extraer, al menos, cinco acepciones diferentes de enfermedad o trastorno psicosomtico: 1. Psicogenicidad. La etiologa de la afeccin radica en factores psicolgicos, emocionales, o caracteriolgicos. Esta definicin implica una relacin de causa a efecto entre ciertos factores psicolgicos y una enfermedad determinada. 2. Alteracin funcional. Esta definicin es una versin elaborada de la psicognica, y en ella se considera que los sntomas psicosomticos son perpetuaciones inapropiadas de reacciones orgnicas que sirvieron, en su momento, para adaptarse o protegerse frente a algn estrs vital. Tanto en el proceso de conversin, como en el

proceso psicosomtico, pueden llegar a superarse los lmites establecidos para el sntoma funcional. Un sntoma de conversin cronicamente mantenido, puede degenerar en manifestaciones patolgicas fsicamente observables, a causa, por ejemplo, de atrofia de los msculos servidores de una funcin y estructura cuestin de fineza en nuestros mtodos de observacin. 3. Influencia psicolgica. Es otra modificacin de la definicin psicognica, en la que se prescinde del requerimiento etiolgico, y se considera como psicosomtica toda enfermedad cuyo curso pueda ser influido de manera importante por factores psicolgicos. 4. Especificidad. Segn esta definicin, una enfermedad es psicosomtica cuando se asocia con una constelacin especfica de variables psicolgicas. Flanders Dunbar (1943) describe el perfil caracterolgico como un conjunto de actitudes afectivas, modos de conducta y elaboraciones cognitivas, el cual se relaciona especficamente con determinadas entidades clnicas. Se puede as hablar de la personalidad coronaria (esto es, un tipo caracterolgico con gran predisposicin a sufrir de insuficiencia arterial coronaria), de la personalidad reumtica, etc. Alexander (1950) afirma que lo importante en la relacin de especificidad no son las caractersticas psicolgicas estticas, sino los tipos de conflicPgina 1 de 3

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to inconsciente. Este autor, con su teora de la inervacin concomitante, sostiene que un afecto, crnicamente reprimido a causa de un conflicto psquico, induce modificaciones persistentes de la actividad nerviosa vegetativa, con pautas caractersticas de excitacin simptica o parasimptica, y alteracin de la funcin, y eventualmente de la estructura, en determinados rganos. Basndose en su teora, Alexander y sus colaboradores llegaron a describir siete enfermedades que consideraron como tpicamente psicosomticas: Bronquitis asmtica, hipertiroidismo, lcera pptica duodenal, colitis ulcerosa, artritis reumatoide, hipertensin arterial esencial, y neurodermatitis. Graham (1962) refina an ms la relacin de especificidad, considerando que se establece entre una cierta actitud y la respuesta fisiolgica correspondiente. Graham entiende por actitud la propensin caracterstica del individuo a actuar de cierta manera, frente a ciertas circunstancias, y considera que se trata de un rasgo estable, que determina la propensin a ciertas enfermedades. La especificidad es la definicin que ms influencia ha ejercido en el campo de la psicosomtica, hasta el punto que muchos autores insisten en reservar el ttulo de enfermedad psicosomtica exclusivamente para las descritas por Alexander. 5. Multicausalidad y fracaso de las defensas. Al mismo tiempo que el organismo extrae de su medio ambiente los materiales necesarios para su conservacin y desarrollo, sufre tambin una serie de influencias desestabilizadoras. Mediante una compleja organizacin de mecanismos defensivos, el organismo puede adaptarse y contrarrestar la influencia desestabilizadora del medio. Cuando estas defensas, o mecanismos reguladores de la homeostasis, fracasan, se produce un estado de disfuncin orgnica, que puede ser considerado como enfermedad. Raramente un agente nico lleva a este estado. Generalmente, la enfermedad es consecuencia de una combinacin compleja de diversos factores. Esta consideracin multifactorial distingue entre elementos patgenos del medio, que ejercen directamente su injuria, y elementos sensibilizadores, cuya accin es indirecta, mediante debilitacin de las defensas del organismo. As, un agente patgeno, el virus del Herpes simple, no afecta por igual a todos los individuos expuestos, sino que causa mayores lesiones en aquellos cuyas defensas estn debilitadas por una situacin de estrs previa a la infeccin. En el estado actual de conocimientos, no es posible decidir cul de las versiones de trastornos psi-

cosomticos mencionadas resulta ms acertada. De hecho, es posible encontrar en la prctica clnica ejemplos convincentes de cada una de las concepciones reseadas. Tal vez lo ms sensato es llegar a la conclusin, con Weiss (1974), de que lo importante no es clasificar a una enfermedad como psicosomtica o no, sino averiguar hasta qu punto las variables psicolgicas son importantes en el desarrollo de un proceso patolgico determinado en un paciente dado. Otro problema, corolario del anterior, es el de saber para qu pacientes, independientemente de la enfermedad que sufran, puede su estado psicolgico adquirir una importancia preponderante. Warnes (1977) describe el concepto de penetrancia psicosomtica, para designar el grado de predisposicin de un individuo a desarrollar sntomas o lesiones somticas frente al estrs emocional. La teora de la personalidad psicosomtica, ya vista en la seccin correspondiente, indica, precisamente, que el adjetivo psicosomtico no puede aplicarse tanto a una afeccin determinada, sino a un .modo peculiar de reaccionar frente al estrs. Por otra parte, se observa en la prctica clnica cotidiana que algunas enfermedades parecen ms influidas por variables psicolgicas y sociales. Aunque no sera propio calificar a tales enfermedades de psicosomticas, s es evidente que el enfoque psicosomtico en medicina, siempre importante, lo es mucho ms cuando se trata de tales condiciones. La antigua clasificacin internacional de enfermedades distingua dentro de la seccin dedicada a enfermedades psiquitricas un grupo de trastornos psicofisiolgicos caracterizado por: Sntomas fsicos causados por factores emocionales, afectando a un sistema orgnico determinado, generalmente inervado por el sistema nervioso automtico. Las modificaciones fisiopatolgicas son similares a los cambios en la funcin del rgano que normalmente acompaan ciertos estados emocionales, pero ms intensos y sostenidos. El individuo puede no ser consciente de su estado emocional alterado. Como se ve, gran parte de errores contenidos en las antiguas concepciones de la escuela de Chicago se traslucen en esta definicin. En la nueva clasificacin internacional de enfermedades (CIE-9) existe tambin un apartado dedicado a condiciones fsicas relacionadas con factores mentales, en el que se descartan las ideas etiolgicas simplistas y monocausales. En efecto, si se emplea el trmino diagnstico trastorno psicofisiolgico, se cristaliza la nocin de que la condicin del paciente procede de un problema psicolgico concreto, y de ah a continuar la bsqueda del factor especfico mgiPgina 2 de 3

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co no hay ms que un paso. Este fallo en tomar en consideracin todas las variables sociales, interpersonales e intrapsquicas que puedan afectar al paciente, es, paradjicamente, todo lo contrario de lo que se pretende con el enfoque psicosomtico en medicina. Tal vez sera ms conveniente eliminar por completo esta seccin de la nosologa psiquitrica (cdigo 306 de la 9 clasificacin internacional de enfermedades), y transmitir la informacin diagnstica pertinente mediante un sistema nosolgico multiaxial. Tal nosologa multiaxial podra consistir, por ejemplo, de cinco ejes, codificndose en el primero los sndromes psiquitricos clnicos tradicionales, en el segundo las alteraciones de la personalidad, en el tercero las condiciones fsicas, esto es, los trastornos mdicos incluidos en las secciones no psiquitricas de la clasificacin internacional de enfermedades. El eje cuarto podra servir para codificar los estreses psicosociales asociados con el desarrollo del episodio de enfermedad actual y el eje quinto para codificar el grado premrbido de adaptacin social (Looney, 1978). Bajo este sistema, la existencia de factores psicolgicos capaces de afectar la condicin fsica podra codificarse en el primer eje, reservando el tercero para el diagnstico mdico de la enfermedad en cuestin. Decidir que hay factores psicolgicos o sociales influyendo en una enfermedad mdica, requiere evidencia de relacin temporal entre el estmulo ambiental, el significado del mismo para el paciente, y la iniciacin o exacerbacin de la alteracin fsica. Obviamente, este juicio puede ser tanto ms seguro cuanto mayor sea el nmero de instancias de repeticin temporal de la correlacin. Los indicios clnicos ms importantes para esta decisin diagnstica son los siguientes: 1. La aparicin de la condicin somtica es precedida por una intensa experiencia afectiva, de clera, angustia, tristeza, desamparo, desesperanza, etc. En ocasiones, el paciente no verbaliza directamente estos sentimientos, pero permite la inferencia de ellos por su comportamiento, gesticulacin, etc. 2. La condicin orgnica est relacionada temporalmente con una situacin vital estresante, prdida, derrota o descontento ocupacional, matrimonial, etc. El paciente tiene la impresin de que su ambiente social e intrapersonal es sumamente desagradable.

3. Las alteraciones orgnicas se desarrollan tras importantes cambios en la organizacin personal de la vida, o consecutivamente a la experiencia de estrs psicosocial importante. Estos criterios resultan tiles para determinar si una enfermedad mdica ha sido exacerbada por factores psicolgicos. El grado de certeza es muy inferior cuando se trata de decidir el papel de los factores psicolgicos en el inicio o mantenimiento de la condicin orgnica. Sin embargo, hasta que se produzca la necesaria integracin de los conocimientos psicolgicos y psicosomticos en el seno de la medicina, habremos de continuar describiendo separadamente aquellos cuadros clnicos en cuya gnesis, evolucin o tratamiento resulta ms importante la consideracin de factores psicosociales. Tal es el contenido de la Patologa Psicosomtica, trmino creado por Rof Carballo (1955), que denominamos en este contexto clnica, para distinguirla de la psicosomtica bsica y de la patologa psicosomtica general o estudio de los procesos psicopatogenticos en medicina.

BIBLIOGRAFIA
ALEXANDER, F.: Psychosomatic Medicine. Norton. New

York (1950). DUNBAR, F.: Psychosomatic Diagnosis. New York, Paul Haeber, 1943. GONZALEZ DE RIVERA, J.L.: Psicosomtica. En J.L. Gonzlez de Rivera, A. Vela y J. Arana (Eds.) Cap. 20. Pag. 765-854. Karpos, Madrid, 1980. GRAHAM, O. T.: Healt, Disease, and the mind-body problem. Linguistic Parallelism. Psychosomatic Medicine 29: 53-71, 1967. LOONEY, J. G., UPP, M.R. y SPITZER, R.L.: A Now method of classification for psychophysiologic disorders. Am. J. Psychiat, 135: 304-308, 1978. ROF CARBALLO, J.: Patologa Psicosomtica. Paz Montalvo, Madrid, 1959. WARNES, H.: An integrative moldel for the treatment or psychosomatic disorders. En F. Antonelli (Ed.). Therapy in Psychosomatic Medicine. Proceedings of the 3rd Congress of the International College of Psychosomatic Medicine, Rome, september, 1975. WEISS, J.H.: The current state of the concept of psychosomatic disorder. Inter. J. Psychiatry in medicine, 5: 473-481, 1974.

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