Pediatra 2010; 126; e1400, e1413, originalmente publicado en Internet el 18 de octubre 2010, timbre, Wendy M. Simon, Gary M.

Weiner, Wyckoff Myra y Jeanette Zaichkin George Little, Jane E. McGowan, Nightengale Brbara, Mildred M. Ramrez, Fairchild Steven, John Gallagher, Hazinski Mary Fran, Louis P. Halamek, Praveen Kumar, Kattwinkel Juan, Jeffrey M. Perlman, Khalid Aziz, Colby Cristbal, Resucitacin Cardiopulmonar Karen y reanimacin cardiovascular de urgencia de Atencin Neonatal: 2010 American Heart Association Directrices para DOI: 10.1542/peds.2010-2972E

La versin en lnea de este artculo, junto con informacin actualizada y servicios, se encuentra en la World Wide Web en:

http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/126/5/e1400
http://es.scribd.com/ RCP AAP

PEDIATRIA es la revista oficial de la Academia Americana de Pediatra. Una publicacin mensual, que se ha publicado ininterrumpidamente desde 1948. PEDIATRA es propiedad, publicado y registrado por la Academia Americana de Pediatra, 141 Northwest Point Boulevard, ElkGrove Village, Illinois, 60007. Copyright 2010 por la Academia Americana de Pediatra. Todos los derechos reservados. Imprimir ISSN: 0031-4005. ISSN electrnico: 1098-4275.

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA

Informe Especial - Reanimacin neonatal: 2010 American Heart Association Directrices para la Resucitacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Emergencia
Las siguientes pautas son una interpretacin de las pruebas presentadas en el Consenso Internacional de 2010 sobre Resucitacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Emergencia ciencia con recomendaciones de tratamiento. Se aplican principalmente a los bebs recin nacidos fase de transicin intrauterina a la vida extrauterina, pero las recomendaciones son tambin aplicables a los recin nacidos que han completado la transicin perinatal y requieren reanimacin durante las primeras semanas o meses despus del nacimiento. Los profesionales que resucitar a los bebs al nacer o en cualquier momento durante la hospitalizacin inicial deben considerar seguir estas directrices. A los efectos de estas directrices, los trminos del recin nacido y recin nacido estn destinadas a aplicarse a cualquier nio durante la hospitalizacin inicial. El trmino recin nacido est destinado a aplicarse especficamente a un beb en el momento del nacimiento. Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requieren algn tipo de ayuda para empezar a respirar al nacer. Menos del 1% requieren amplias medidas de resucitacin. Aunque la gran mayora de los bebs recin nacidos no requieren de intervencin para la transicin de intrauterina a la vida extrauterina, debido al gran nmero total de nacimientos, un nmero importante se requieren algn grado de reanimacin. Los recin nacidos que no requieren reanimacin se pueden identificar generalmente por una evaluacin rpida de las siguientes tres caractersticas: Plazo de gestacin? El llanto o la respiracin? Buen tono muscular? Kattwinkel Juan, * Co-Presidente, Jeffrey M. Perlman, * Co-Presidente, Khalid Aziz, Colby Cristbal, Karen Fairchild, John Gallagher, Mara Hazinski Fran, Louis P. Halamek, Praveen Kumar, George McGowan poco, Jane E., Barbara Ruiseor, Mildred M. Ramrez, timbre, Steven Wendy M. Simon, Gary M. Weiner, Wyckoff Myra, Zaichkin Jeanette PALABRAS CLAVE reanimacin cardiopulmonar

Si la respuesta a las 3 de estas preguntas es "s", el beb no necesita reanimacin y no debe ser separado de la madre. El beb debe ser secado, coloca piel a piel con la madre, y se cubre con ropa seca para mantener la temperatura. Observacin de la respiracin, la actividad, y el color debe ser continua. Si la respuesta a alguna de estas preguntas de la evaluacin es "no ", el beb debe recibir uno o ms de las siguientes cuatro categoras de acciones, en secuencia:

A. Los primeros pasos en la estabilizacin (facilitar las vas respiratorias libres, calor, si es necesario, secar, estimular) B. Ventilacin

La American Heart Association pide que este documento sea citado como sigue: Kattwinkel J, JM Perlman, K Aziz, C Colby, K Fairchild, J Gallagher, MF Hazinski, LP Halamek, Kumar P, Little G, JE McGowan, B Nightengale, Ramrez MM, S timbre, Simn WM, GM Weiner, M Wyckoff, Zaichkin J. Parte 15: neonatal reanimacin: 2010 American Heart Association para Resucitacin Cardiopulmonar y Emergencias Cardiovasculares Cuidado. Circulacin. 2010; 122: S909-S919. * Co-presidentes y la igualdad de los primeros autores colaboradores. (Circulation. 2010; 122: S909-S919.) 2010 American Heart Association, Inc. La circulacin se encuentra disponible en http://circ.ahajournals.org.doi: 10.1542/peds.2010-2972E

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA

Nacimiento
S, permanecer con la madre

Gestacin a trmino? Respira o llora? Buen tono?

Cuidado de rutina Proporcionar calor Despejar las vas respiratorias si es necesario Secar Evaluacin continua

Calentar, despejar las vas respiratorias en caso necesario, seca, estimular

30 seg.

FC por debajo de 100, jadeando, o apnea

Dificultad para respirar o cianosis persistente?

Si PPV, SpO2, Monitoreo 60 seg.

Si
Despejar vas respiratorias, SpO2 monitoreo, Considere la posibilidad de CPAP Dirigida SpO2 preductal despus del parto

FC por debajo de 100?

Si
Tomar medidas correctivas de ventilacin

Cuidados postresucitacin

FC por debajo de 60?

Si
Considere la posibilidad de intubacin. Compresin en el pecho Coordinar con un VPP

Tomar medidas correctivas de ventilacin Intubar si no hay aumento del trax!

FC por debajo de 60? Tener en cuenta. Hipovolemia. Neumotrax

Si Epinefrina IV

C. compresiones en el pecho D. La administracin de epinefrina y / o expansin de volumen Aproximadamente 60 segundos ("la hora dorada") es asignado para completar los

pasos iniciales, reevaluando, y el comienzo de ventilacin en caso necesario (vase la figura). La decisin de avanzar ms all de los pasos iniciales se determina mediante la evaluacin simultnea de dos caractersticas vitales: respiracin (apnea, jadeo o dificultad

para respirar o no laborado) y la frecuencia cardaca (ya sea mayor o menor de 100 latidos por minuto). Evaluacin de la frecuencia cardiaca se debe hacer en forma intermitente auscultar el pulso precordial. Cuando un pulso es detectable, la palpacin del pulso

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA

umbilical tambin puede proporcionar una estimacin rpida del pulso y es ms preciso que la palpacin en otros sitios. Un oxmetro de pulso puede proporcionar una evaluacin continua del pulso sin interrupcin de las medidas de reanimacin con otros, pero el dispositivo tarda de 1 a 2 minutos de aplicar, y no puede funcionar durante los estados de gasto cardaco muy pobre o la perfusin Una vez que la ventilacin con presin positiva o la administracin de oxgeno suplementario se inicia, la evaluacin debe consistir en la evaluacin simultnea de tres caractersticas vitales: frecuencia cardiaca, la respiracin, y el estado de oxigenacin, esta ltima de manera ptima determinada por un oxmetro de pulso como se explica en "Evaluacin de Necesidad y oxgeno La administracin de oxgeno "a continuacin. El indicador ms sensible de una respuesta correcta a cada paso es un aumento de la frecuencia cardaca PREVISIN DE LA NECESIDAD REANIMACIN La anticipacin, la preparacin adecuada, la evaluacin precisa, y la iniciacin inmediata de apoyo son fundamentales para la reanimacin neonatal xito. En cada entrega no debe ser por lo menos 1 persona cuya responsabilidad principal es el recin nacido. Esta persona debe ser capaz de iniciar la reanimacin, incluyendo la administracin de presin positiva de ventilacin y las compresiones en el pecho. Cualquiera de esa persona u otra persona que se ponga rpidamente a disposicin deben tener las habilidades necesarias para realizar una reanimacin completa, incluyendo la intubacin endotraqueal y la administracin de medicamentos. Varios estudios han demostrado que la cesrea se realiza bajo anestesia regional en 37 a 39 semanas, sin factores de riesgo identificados antes del parto, en comparacin con un parto vaginal similar realizado en plazo, no aumenta el riesgo de que el beb requiera intubacin endotraqueal. Con una cuidadosa consideracin de los factores de riesgo, la mayora de los recin nacidos que necesitan reanimacin pueden ser identificados antes de nacer. Si la posible necesidad de reanimacin se prev, ms personal calificado debe ser seleccionado y preparado el equipo necesario. Los factores de riesgo identificables y el equipo necesario para la reanimacin se enumeran en el libro de texto de reanimacin neonatal, 6 Edicin (Academia Americana de Pediatra, en prensa). Si un parto prematuro (<37 semanas de gestacin) es de esperar, una preparacin especial se requiere. Los bebs prematuros tienen pulmones inmaduros que pueden ser ms difciles de ventilar y tambin son ms vulnerables a las lesiones por la ventilacin con presin positiva. Los bebs prematuros tambin tienen vasos sanguneas inmaduras en el cerebro que son propensos a la hemorragia, piel fina y una gran superficie, que contribuyen a la rpida prdida de calor, aumento de la susceptibilidad a la infeccin, y un mayor riesgo de shock hipovolmico relacionados con el volumen de sangre pequeos. PASOS INICIALES Los pasos iniciales de la reanimacin son para proporcionar calor al colocar al beb bajo una fuente de calor radiante, colocando la cabeza en un "sniffing " condiciones de abrir la va area, la limpieza de la va area si es necesario con una pera de goma o un catter de succin, secar el beb, y estimular la respiracin. Estudios recientes han examinado varios aspectos de estos pasos iniciales. Estos estudios se resumen a continuacin Control de Temperatura Muy bajo peso al nacer (<1500 g) los bebs prematuros pueden llegar a ser hipotermia a pesar del uso de las tcnicas tradicionales para disminuir la prdida de calor. Por esta razn, las tcnicas de calentamiento adicional se recomienda (por ejemplo, la sala de partos precalentamiento a 26 C, que cubre el beb en el envoltorio de plstico (de alimentos o de grado mdico, de plstico resistente al calor) (Clase I, NDE A), colocando el beb en una reaccin exotrmica colchn (Clase IIb, LOE B), y colocar al beb bajo el calor radiante (Clase IIb, LOE C). La temperatura del nio debe ser monitoreado muy de cerca debido a la ligera, sino que se describe el riesgo de las tcnicas de hipertermia cuando estos se utilizan en combinacin (Clase IIb, LOE B). Otras tcnicas para mantener la temperatura durante la estabilizacin del beb en la sala de partos se han utilizado (por ejemplo, la ropa de precalentamiento, secado y paales, colocando el beb piel a piel con la madre y que abarca tanto con una manta) y se recomienda, pero no se han estudiado especficamente (Clase IIb, NDE C). Todos los procedimientos de reanimacin, incluyendo la intubacin endotraqueal, la compresin del pecho, y la insercin de un catter intravenoso, se puede realizar con estas intervenciones para controlar la temperatura en lugar (Clase IIb, NDE C). Los bebs nacidos de madres febriles se ha informado que tienen una mayor incidencia de la depresin perinatal respiratoria, convulsiones neonatales, y la parlisis cerebral y un mayor riesgo de mortalidad. Los estudios en animales indican que la hipertermia durante o despus de la isquemia se asocia con la progresin de la lesin cerebral. La reduccin de la temperatura reduce el dao neuronal. La hipertermia se debe evitar (Clase IIb, NDE C). El objetivo es lograr normotermia y evitar hipertermia iatrognica Compensacin de la va area Cuando el lquido amnitico es claro Hay pruebas de que la aspiracin de la nasofaringe puede crear bradicardia durante la reanimacin y que la aspiracin de la trquea en los bebs intubados que reciben ventilacin mecnica en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) puede estar asociada con el deterioro de la distensibilidad pulmonar y la oxigenacin y la reduccin del flujo sanguneo cerebral la velocidad cuando se realiza habitualmente (es decir, en ausencia de secreciones nasales u orales obvio). Sin embargo, tambin hay evidencia de que la aspiracin de la presencia de secreciones puede disminuir la resistencia de las vas respiratorias. Por lo tanto se recomienda que la aspiracin inmediata despus del nacimiento (incluyendo la aspiracin con una pera de goma) se debe reservar para los bebs que presentan obstruccin evidente a la respiracin espontnea o que requieren ventilacin con presin positiva (VPP) (Clase IIb, NDE C).

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA

Cuando el meconio se presenta Reanimacin por aspiracin de meconio antes del parto, durante el parto, o durante la severa puede causar el sndrome de aspiracin de meconio (MAS). Histricamente, una variedad de tcnicas se han recomendado para reducir la incidencia del MAS. La aspiracin de la orofaringe antes de la entrega de los hombros se consider rutinaria hasta que un ensayo controlado aleatorio demuestra que no es de ningn valor. Aspiracin electiva de rutina y la intubacin endotraqueal y directa de la trquea se recomienda inicialmente para todos los recin nacidos y teidos de meconio hasta un ensayo controlado aleatorio demuestra que no hay valor en la realizacin de este procedimiento en los bebs que eran vigorosos al nacer. Aunque los bebs nacidos de madres deprimidas con lquido amnitico teido de meconio (LAM) tienen un mayor riesgo de desarrollar el MAS, la aspiracin traqueal no se ha asociado con una reduccin en la incidencia del MAS o la mortalidad en estos nios. La nica evidencia directa de que la aspiracin traqueal del meconio puede ser de valor se basa en la comparacin de los bebs succionan con controles histricos, y no hubo sesgo de seleccin puede comprobar en el grupo de recin nacidos intubados incluidos en los estudios A falta de estudios aleatorizados y controlados, no hay pruebas suficientes para recomendar un cambio en la prctica actual de realizar la aspiracin endotraqueal de nios poco vigorosa con lquido amnitico teido de meconio (Clase IIb, NDE C). Sin embargo, si se intenta la intubacin prolongada y sin xito, la ventilacin con bolsa y mascarilla se debe considerar, especialmente si hay bradicardia persistente. Evaluacin de la necesidad de oxgeno y la administracin de oxgeno Hay una gran cantidad de evidencia que los niveles de oxgeno en la sangre en los bebs sin compromisos por lo general no alcanzan valores extrauterina hasta aproximadamente 10 minutos despus del nacimiento. La saturacin de oxihemoglobina normalmente puede permanecer en el rango de 70% a 80% durante varios minutos despus del nacimiento, lo que resulta en la aparicin de cianosis durante ese tiempo. Otros estudios han demostrado que la evaluacin clnica del color de la piel es un indicador muy pobre de la saturacin de oxihemoglobina durante el perodo neonatal inmediato y que la falta de cianosis que parece ser un indicador muy pobre del estado de oxigenacin de un beb sin compromisos despus del nacimiento. El manejo ptimo de oxgeno durante la reanimacin neonatal es particularmente importante debido a las pruebas de que la oxigenacin insuficiente o excesiva puede ser perjudicial para el recin nacido. La hipoxia y la isquemia son conocidas por causar lesiones a rganos mltiples. Por el contrario cada vez hay ms evidencia experimental, as como la evidencia de los estudios de los bebs que reciben reanimacin, que los resultados adversos pueden resultar de incluso una breve exposicin a exceso de oxgeno durante y despus de la reanimacin. Oximetra de pulso Numerosos estudios han definido los porcentajes de saturacin de oxgeno en funcin del tiempo desde el nacimiento en los bebs nacidos a trmino sin compromisos (vase el cuadro en la figura). Esto incluye saturaciones medidas desde ambos sitios preductal y postductal, despus de dos partos quirrgicos y vaginales, y los que ocurren a nivel del mar y en altitud. Los Oxmetros de pulso ms recientes, que emplean sondas diseadas especficamente para los recin nacidos, se ha demostrado que proporcionan lecturas fiables dentro de 1 a 2 minutos despus del nacimiento. Estos oxmetros son fiables en la gran mayora de los recin nacidos a trmino y prematuros, y que requieren resucitacin o no, siempre y cuando no hay produccin suficiente cardaco y el flujo sanguneo de la piel para el oxmetro para detectar el pulso. Se recomienda que la oximetra de ser utilizado cuando la reanimacin se pueden anticipar, cuando la presin positiva se administra durante ms de unas cuantas respiraciones, cuando la cianosis es persistente, o cuando se administra oxgeno suplementario (Clase I, NDE B). Para comparar adecuadamente las saturaciones de oxgeno a los datos similares publicados, la sonda debe ser conectada a un lugar preductal (es decir, la extremidad superior derecha, por lo general la mueca o en la superficie medial de la palma). Hay alguna evidencia de que fijar la sonda al beb antes de conectar la sonda al instrumento facilita la adquisicin ms rpida de la seal (Clase IIb, NDE C) La administracin de oxgeno suplementario Dos meta-anlisis de varios estudios clnicos controlados aleatorizados que compararon la resucitacin neonatal inici con aire ambiental versus oxgeno al 100% mostraron un aumento de la supervivencia cuando se inici la reanimacin con aire. No hay estudios en recin nacidos a trmino cuando se comparan los resultados reanimaciones se inician con diferentes concentraciones de oxgeno ms de 100% o el aire de la habitacin. Un estudio en recin nacidos prematuros mostr que el inicio de la reanimacin con una mezcla de oxgeno y el aire como resultado un menor hipoxemia o hiperoxemia, segn lo definido por los investigadores, que cuando se inici la reanimacin con aire o con oxgeno al 100% seguido por valoracin con una mezcla de ajuste aire y oxgeno. En ausencia de estudios que comparan los resultados de la reanimacin neonatal iniciado con concentraciones de oxgeno o de otros dirigidos a saturaciones de oxihemoglobina diferentes, se recomienda que el objetivo en recin nacidos reanimados al nacer, nacidos a trmino o prematuros, debe ser un valor de saturacin de oxgeno en el rango intercuartlico de las saturaciones preductal (ver tabla de la figura) se mide en recin nacidos a trmino sanos despus del parto vaginal a nivel del mar (Clase IIb, NDE B). Estos objetivos pueden lograrse mediante el inicio de la reanimacin con aire o una mezcla de oxgeno y titulacin de la concentracin de oxgeno para lograr una SpO2 en el rango meta como se describi anteriormente con oximetra de pulso (Clase IIb, NDE C). Si el oxgeno combinado no est disponible, se debe iniciar la reanimacin con aire (Clase IIb, NDE B). Si el beb esta en bradicardia (FC <60 por minuto) despus de 90 segundos de reanimacin con una menor

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA

concentracin de oxgeno, la concentracin de oxgeno se debe aumentar a 100% hasta que la recuperacin de un ritmo cardaco normal (Clase IIb, NDE B). Ventilacin con presin positiva (VPP) Si el beb sigue siendo apnea o jadeo, o si la frecuencia cardaca sigue siendo <100 por minuto despus de la administracin de los pasos iniciales, PPV. Respiraciones iniciales y ventilacin asistida Inflaciones inicial despus del nacimiento, ya sea espontnea o asistida, crear una capacidad residual funcional (FRC). La presin ptima, el tiempo de la inflacin, y el caudal necesario para establecer una efectiva FRC PPV cuando se administra durante la reanimacin no se han determinado. La evidencia de estudios en animales indica que los pulmones prematuros son fcilmente heridos por las inflaciones de gran volumen inmediatamente despus del nacimiento. Las tasas de ventilacin asistida de 40 a 60 respiraciones por minuto son de uso comn, pero la eficacia relativa de las diferentes tasas no ha sido investigada. La medida principal de la ventilacin inicial adecuada es la mejora del sistema de la frecuencia cardaca. Movimiento de la pared torcica debe evaluarse si la frecuencia cardaca no mejora. El pico inicial de presin de inflado necesaria es variable e impredecible y debe ser individualizada para lograr un incremento en la frecuencia cardaca o el movimiento del trax con cada respiracin. Presin de inflado debe controlarse, una presin de inflado inicial de 20 cm H2O puede ser eficaz, pero 30 a 40 cm H2O puede ser necesaria en algunos recin nacidos a trmino sin la ventilacin espontnea (Clase IIb, NDE C). Si las circunstancias no permitan la utilizacin de la monitorizacin de la presin, la inflacin mnima necesaria para lograr un aumento en la frecuencia cardiaca debe ser utilizado. No hay pruebas suficientes para recomendar un tiempo ptimo de la inflacin. En resumen, la ventilacin asistida debe ser entregada a un ritmo de 40 a 60 respiraciones por minuto para lograr con prontitud o mantener una frecuencia cardaca 100 por minuto (Clase IIb, NDE C). El uso de detectores colorimtricos de CO2 durante la ventilacin con mscara de un pequeo nmero de nios prematuros en la unidad de cuidados intensivos y en la sala de partos se ha informado, y estos detectores pueden ayudar a identificar obstruccin de va area. Sin embargo, no est claro si el uso de detectores de CO2 durante la ventilacin con mascarilla confiere un beneficio adicional por encima de la evaluacin clnica solamente (Clase IIb, NDE C). Presin final de la espiracin Expertos recomiendan la administracin de presin positiva continua (CPAP) a los nios que respiran espontneamente, pero con dificultad, despus del nacimiento, aunque su uso se ha estudiado slo en recin nacidos prematuros. Un ensayo clnico multicntrico aleatorizado de los recin nacidos de 25 a 28 semanas de gestacin con signos de dificultad respiratoria no mostraron diferencias significativas en los resultados de muerte o necesidad de oxgeno a las 36 semanas de edad gestacional entre los recin nacidos se inici el CPAP frente a los entubada y sometida a ventilacin mecnica en el la sala de partos. A partir nios en CPAP reduce las tasas de intubacin y ventilacin mecnica, uso de surfactante, y la duracin de la ventilacin, pero aument la tasa de neumotrax. Con respiracin espontnea recin nacidos prematuros que tienen problemas respiratorios pueden ser apoyados con CPAP o con la intubacin y ventilacin mecnica (Clase IIb, NDE B). La opcin ms apropiada puede ser guiada por la experiencia y las preferencias locales. No hay pruebas para apoyar o refutar el uso de CPAP en la sala de partos en el beb a trmino con dificultad respiratoria. Aunque la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) ha demostrado ser beneficioso y su uso es habitual durante la ventilacin mecnica de recin nacidos en unidades de cuidados intensivos, se han hecho estudios examinando especficamente PEEP versus ningn PEEP cuando PPV se utiliza durante el establecimiento de un FRC despus del nacimiento. Sin embargo, la PEEP es probable que sea beneficiosa y se debe utilizar si el equipo adecuado disponible (Clase IIb, NDE C). PEEP puede darse con una bolsa de flujo de inflado o resucitador pieza en T, pero no se puede dar con una bolsa de selfinflating a menos que un facultativo de la vlvula de PEEP se utiliza. Hay, sin embargo, algunas pruebas de que dichas vlvulas a menudo se entregan incompatible presin espiratoria final DISPOSITIVOS DE VENTILACIN ASISTIDA Ventilacin eficaz se puede lograr ya sea con un flujo de inflado o selfinflating bolsa o con un dispositivo de una pieza en T mecnico diseado para regular la presin. El pop-vlvulas de bolsas selfinflating dependen de la velocidad de flujo de entrada de gas, y las presiones generadas podr ser superior al valor especificado por el fabricante. Presiones meta de inflacin y los largos tiempos de inspiracin son ms consistentemente realizados en modelos mecnicos cuando los dispositivos pieza en T se utilizan en lugar de bolsas, aunque las implicaciones clnicas de estos hallazgos no son claros (Clase IIb, NDE C). Es probable que las presiones inflacionarias se deben cambiar a medida que mejora el cumplimiento despus de su nacimiento, pero la relacin de las presiones de volumen suministrado y el volumen ptimo para entregar con cada respiracin como FRC se est estableciendo que no se han estudiado. Reanimadores son insensibles a los cambios en la distensibilidad pulmonar, independientemente del dispositivo utilizado (Clase IIb, NDE C) Mscara larngea Airways Las mscara larngeas que se ponen encima de la entrada de la laringe se ha demostrado que sea eficaz para los recin nacidos de ventilacin que pesen ms de 2.000 gramos o entregado 34 semanas de gestacin (Clase IIb, LOE B). Existen datos limitados sobre el uso de estos dispositivos en los pequeos recin nacidos prematuros, es decir, < 2000g o <34 semanas (Clase IIb, LOE C). Una mscara larngea debe considerarse si la ventilacin durante la reanimacin mascarilla no tiene xito y la intubacin traqueal no tiene xito o no viables (Clase IIa, NDE B). La mscara larngea no ha sido evaluada en los casos de lquido amnitico teido de meconio, durante las compresiones en el pecho, o para la

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA

administracin de medicamentos intratraqueal de emergencia. La colocacin del tubo endotraqueal La intubacin endotraqueal puede estar indicada en varios puntos durante la reanimacin neonatal: Aspiracin endotraqueal inicial de nonvigorous recin nacidos teidos de meconio Si la ventilacin con bolsa y mascarilla es ineficaz o prolongada Cuando se realizan compresiones de pecho Por las circunstancias especiales de reanimacin, como la hernia diafragmtica congnita o muy bajo peso al nacer El momento de la intubacin endotraqueal tambin puede depender de la habilidad y la experiencia de los proveedores disponibles. Despus de la intubacin endotraqueal y la administracin de presin positiva intermitente, un aumento rpido de la frecuencia cardaca es el mejor indicador de que el tubo est en el rbol traqueobronquial y una ventilacin eficaz. La deteccin de CO2 exhalado es efectiva para la confirmacin de la colocacin del tubo endotraqueal en recin nacidos, incluidos los recin nacidos de muy bajo peso al nacer(Clase IIa, LOE B). Un resultado positivo (deteccin de CO2 exhalado) en pacientes con gasto cardaco adecuado confirma la colocacin del tubo endotraqueal en la trquea, mientras que un resultado negativo (es decir, no detecta CO2) sugiere intubacin esofgica. La deteccin de CO2 exhalado es el mtodo recomendado para la confirmacin de la colocacin del tubo endotraqueal (Clase IIa, NDE B). Sin embargo, cabe sealar que el flujo sanguneo pulmonar pobre o ausente puede dar resultados falsos negativos (es decir, no de CO2 detectado a pesar de la colocacin del tubo en la trquea). Un resultado falso negativo por lo tanto puede llevar a la extubacin y la reintubacin innecesaria de los nios crticamente enfermos con bajo gasto cardaco. Otros indicadores clnicos de la colocacin correcta del tubo endotraqueal son la condensacin en el tubo endotraqueal, el movimiento del pecho, y la presencia de aire suena igual forma bilateral, pero estos indicadores no se han evaluado de forma sistemtica en los recin nacidos (Clase 11 ter, Nivel de evidencia C). Compresiones en el pecho Las compresiones torcicas estn indicados para una frecuencia cardaca es de <60 por minuto a pesar de una ventilacin adecuada con oxgeno suplementario durante 30 segundos. Debido a que la ventilacin es la accin ms efectiva en la reanimacin neonatal y compresiones de pecho es probable que competir con una ventilacin eficaz, los reanimadores deben garantizar que la ventilacin asistida se est entregando de manera ptima antes de comenzar las compresiones en el pecho. Las compresiones deben ser entregados en el tercio inferior del esternn a una profundidad de aproximadamente un tercio del dimetro antero-posterior del trax (Clase IIb, LOE C). Dos tcnicas se han descrito: compresin con dos pulgares con los dedos rodeando el trax y el apoyo a la parte posterior (la tcnica de 2 pulgares rodeando las manos) o de compresin con dos dedos con una segunda mano que sostienen la espalda. Debido a los 2 pulgares rodeando tcnica de las manos puede generar un mayor pico de presin de perfusin coronaria arterial sistlica y de la tcnica de dos dedos, el pulgar dos manos rodeando tcnica se recomienda para la realizacin de las compresiones de pecho en los bebs recin nacidos (Clase IIb, NDE C). La tcnica de 2 dedos puede ser preferible cuando el acceso al ombligo se requiere durante la insercin de un catter umbilical, a pesar de que es posible administrar la tcnica de 2 pulgares rodeando las manos en los recin nacidos intubados con el pie salvador a la cabeza del beb, lo que permite adecuada el acceso al ombligo (Clase IIb, NDE C). Compresiones y ventilaciones deben estar coordinadas para evitar la entrega simultnea. El pecho se debe permitir que reexpansin plenamente durante la relajacin, pero los pulgares del socorrista no deben dejar el pecho (Clase IIb, NDE C). Debe haber una relacin 3:1 de compresiones ventilaciones con 90 compresiones y 30 respiraciones para alcanzar aproximadamente 120 eventos por minuto para maximizar la ventilacin a un ritmo alcanzable. As, cada caso ser asignado aproximadamente 1/2 segundo, con la exhalacin se producen durante la primera compresin despus de cada ventilacin (Clase IIb, NDE C). Existen pruebas de los animales y los estudios no neonatales que las compresiones sostenidas o una relacin de compresin de 15:2 o 30:2, incluso puede ser ms eficaz cuando la detencin es de etiologa cardaca primaria. Un estudio en nios sugiere que la RCP con respiracin boca a boca es preferible a las compresiones torcicas solas cuando la detencin es de etiologa no cardiaca. Se recomienda que una compresin de 3:1 a razn de ventilacin se utiliza para la reanimacin neonatal donde el compromiso de la ventilacin es casi siempre la causa principal, pero los reanimadores deben considerar el uso de cocientes ms altos (por ejemplo, 15:2) si el esfuerzo se cree que es de origen cardaco (Clase IIb, NDE C). Frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca y la oxigenacin debe ser reevaluado peridicamente y coordinada compresiones torcicas y ventilaciones debe continuar hasta que la frecuencia cardaca espontnea 60 por minuto (Clase IIb, NDE C). Sin embargo, las frecuentes interrupciones de las compresiones deben evitarse, ya que pondr en peligro el mantenimiento artificial de la perfusin sistmica y el mantenimiento del flujo sanguneo coronario (Clase IIb, NDE C) MEDICAMENTOS Las drogas raramente se indican en la reanimacin del beb recin nacido. Bradicardia en el recin nacido es generalmente el resultado de la inflacin pulmonar inadecuada o hipoxemia profunda, y el establecimiento de una ventilacin adecuada es el paso ms importante hacia la correccin de la misma. Sin embargo, si la frecuencia cardaca sigue siendo <60 por minuto a pesar de una ventilacin adecuada (por lo general con intubacin endotraqueal) con un 100% de oxgeno y las compresiones

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA

en el pecho, la administracin de adrenalina o la expansin de volumen, o ambos, puede estar indicada. En raras ocasiones, tampones, un antagonista de los narcticos, o vasopresores pueden ser tiles despus de la reanimacin, pero no se recomiendan en la sala de partos. Tipo de dosis y de la administracin de epinefrina La epinefrina se recomienda administrar por va intravenosa (Clase IIb, NDE C). Directrices anteriores recomienda que la dosis inicial de epinefrina se administre a travs de un tubo endotraqueal, ya que la dosis se puede administrar ms rpidamente que cuando una va intravenosa debe ser establecido. Sin embargo, estudios en animales que mostraron un efecto positivo de la adrenalina endotraqueal utilizado dosis mucho ms altas que las recomendadas actualmente, y el estudio de los animales que utilizan las dosis recomendadas actualmente a travs del tubo endotraqueal no mostr ningn efecto. Dada la falta de datos de apoyo para la adrenalina endotraqueal, la va IV se debe utilizar tan pronto como el acceso venoso se establece (Clase IIb, NDE C). La dosis recomendada IV es de 0,01 a 0,03 mg/kg por dosis. Las dosis ms altas IV no se recomiendan porque los animales y los estudios peditricos mostrar el resultado de la hipertensin exagerada, disminucin de la funcin del miocardio, y peor funcin neurolgica despus de la administracin de dosis IV en el intervalo de 0,1 mg/kg. Si la ruta endotraqueal se utiliza, las dosis de 0,01 o 0,03 mg/kg, probablemente ineficaz. Por lo tanto, la administracin intravenosa de 0,01 a 0,03 mg/kg por dosis es la ruta preferida. Si bien el acceso es a su produccin, la administracin de una dosis ms alta (0,05 a 0,1 mg / kg) a travs del tubo endotraqueal puede ser considerado, pero la seguridad y eficacia de esta prctica no han sido evaluadas (Clase IIb, NDE C). La concentracin de adrenalina tanto para la ruta debe ser 1:10.000 (0,1 mg/ml). VOLUMEN DE EXPANSIN La expansin de volumen debe ser considerado cuando la prdida de sangre que se conoce o se sospecha (palidez, mala perfusin, pulso dbil) y la frecuencia cardiaca del beb no ha respondido adecuadamente a las otras medidas de resucitacin (Clase IIb, NDE C). Una solucin isotnica de cristaloides o sangre se recomienda para la expansin de volumen en la sala de partos (Clase IIb, NDE C). La dosis recomendada es de 10 ml/kg, lo que puede ser necesario repetir. Al resucitar a los bebs prematuros, se debe tener cuidado para no dar expansores de volumen con rapidez, porque infusiones rpidas de grandes volmenes se han asociado con hemorragia intraventricular (Clase IIb, NDE C). CUIDADO POST REANIMACIN Los bebs que requieren resucitacin estn en riesgo de deterioro despus de que sus signos vitales se han vuelto a la normalidad. Una vez que una adecuada ventilacin y la circulacin se han establecido, el nio debe mantenerse en cesin a un entorno en el que puede ser un estrecho seguimiento y atencin de anticipacin siempre. Naloxona La administracin de naloxona no se recomienda como parte de los esfuerzos de resucitacin inicial en la sala de partos de recin nacidos con depresin respiratoria. La frecuencia cardaca y la oxigenacin deben ser restauradas mediante el apoyo a la ventilacin. La glucosa Los recin nacidos con niveles ms bajos de glucosa en sangre estn en mayor riesgo de lesin cerebral y los resultados adversos despus de una agresin hipxico-isqumica, aunque no el nivel de glucosa especficos asociados con un peor resultado ha sido identificado. El aumento de los niveles de glucosa despus de la hipoxia o la isquemia no se asocia con efectos adversos en una serie peditrica reciente o en estudios con animales, y pueden ser protectores. Sin embargo, no hay ensayos controlados aleatorios que examinan esta cuestin. Debido a la escasez de datos, no hay glucosa en destinatarios especficos rango de concentracin pueden ser identificados en la actualidad. Infusin de glucosa por va intravenosa se debe considerar tan pronto como sea posible despus de la reanimacin, con el objetivo de evitar la hipoglucemia (Clase IIb, NDE C). Hipotermia Inducida por la teraputica Varios ensayos aleatorios controlados multicntricos de la hipotermia inducida (33,5 C a 34.5 C) de los recin nacidos 36 semanas de edad gestacional, con moderada a severa encefalopata hipxico-isqumica segn la definicin de criterios estrictos, mostr que los bebs que se enfriaron tuvieron una mortalidad significativamente menor y menos desarrollo de discapacidad neurolgica a los 18 meses de seguimiento que los bebs que no se enfriaron. Los ensayos aleatorios que producen resultados similares utilizando diferentes mtodos de enfriamiento (selectivo de la cabeza contra sistmica). Se recomienda que los bebs nacidos a 36 semanas de gestacin con la evolucin de la encefalopata moderada a severa hipoxia isqumica se les debe ofrecer la hipotermia teraputica. El tratamiento debe ser aplicado de acuerdo a los protocolos de estudio, que actualmente incluyen comienzo a las 6 horas siguientes al nacimiento, la continuacin durante 72 horas, y el lento recalentamiento durante al menos 4 horas. La hipotermia teraputica debe ser administrada bajo protocolos claramente definidos similares a los utilizados en los ensayos clnicos publicados y en las instalaciones con las capacidades para la atencin multidisciplinaria y seguimiento longitudinal (Clase IIa, NDE A). Los estudios sugieren que puede haber algunos efectos adversos asociados, como la trombocitopenia y la mayor necesidad de soporte inotrpico. NORMAS PARA LA RETENCION Y DISCONTINUACIN DE LA REANIMACIN Para los recin nacidos en los mrgenes de la viabilidad o aquellos con condiciones que predicen un alto riesgo de mortalidad o la morbilidad, las actitudes y las prcticas varan segn la regin y la disponibilidad de recursos. Los estudios indican que los padres desean un papel ms importante en las decisiones de iniciar la reanimacin y seguir apoyando la vida de los recin nacidos gravemente comprometida. Las opiniones entre los proveedores neonatal varan ampliamente con respecto a las ventajas y desventajas de las terapias agresivas en tales recin nacidos.

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA

Retencin de Resucitacin Es posible identificar condiciones asociadas con alta mortalidad y mal pronstico en el que los esfuerzos de retencin de reanimacin pueden considerarse razonable, sobre todo cuando ha habido la posibilidad de acuerdo entre los padres (Clase IIb, LOE C). Un enfoque coherente y coordinado de los casos individuales por los equipos obsttrico y neonatal y los padres es un objetivo importante. No Iniciacin de la reanimacin y la interrupcin del tratamiento de soporte vital durante o despus de la resucitacin son ticamente equivalentes, y los mdicos no deben dudar en retirar el apoyo cuando la supervivencia funcional es altamente improbable. Que las siguientes pautas deben ser interpretadas de acuerdo a los actuales resultados regionales: Cuando la gestacin, peso al nacer o anomalas congnitas se asocian con la muerte temprana casi segura y cuando inaceptablemente alta morbilidad es probable que entre los escasos supervivientes, la reanimacin no est indicada. Los ejemplos incluyen la prematuridad extrema (edad gestacional <23 semanas o peso al nacer <400 g), la anencefalia, y algunas anormalidades cromosmicas importantes, como la trisoma 13 (Clase IIb, NDE C). En condiciones asociadas con una alta tasa de supervivencia y morbilidad aceptable, la reanimacin est casi siempre indicado. Esto por lo general con los bebs con la edad gestacional 25semanas y los que tienen la mayora de las malformaciones congnitas (Clase IIb, NDE C). En condiciones asociadas con un pronstico incierto en el que est al borde de la supervivencia, la tasa de morbilidad es relativamente alta, y la carga prevista para el nio es alto, los deseos los padres sobre el inicio de la reanimacin (Clase IIb, NDE C). Evaluacin de riesgos de morbilidad y mortalidad debe tomar en cuenta los datos disponibles, y puede ser aumentada por el uso de herramientas de publicacin sobre la base de datos de poblaciones especficas. Las decisiones tambin deben tener en cuenta los cambios en la prctica mdica que pueden ocurrir con el tiempo. La mortalidad y la morbilidad de datos por edad gestacional compilado a partir de datos recogidos por los centros perinatales en los EE.UU. y otros pases se pueden encontrar en el Programa de Resucitacin Neonatal (NRP) sitio web (www.aap.org/NRP). Un enlace a una herramienta informtica para estimar la mortalidad y la morbilidad de una poblacin de bebs extremadamente bajo peso al nacer en una red de centros regionales perinatal se pueden encontrar en ese sitio. Sin embargo, a menos que la concepcin se produjo a travs de la fertilizacin in vitro, las tcnicas utilizadas para obsttrica de citas tienen una precisin de slo 3 a 4 das aplicado en el primer trimestre y slo a 1 a 2 semanas despus. Las estimaciones del peso fetal tienen una precisin de slo 15% a 20%. Incluso pequeas discrepancias de 1 o 2 semanas entre la edad gestacional estimada y real de 100 a la diferencia de 200 g en el peso al nacer pueden tener implicaciones para la supervivencia y morbilidad a largo plazo. Adems, el peso fetal puede ser engaoso si se ha producido la restriccin del crecimiento intrauterino, y los resultados pueden ser menos predecibles. Estas incertidumbres destacan la importancia de no hacer compromisos firmes sobre la retencin o la prestacin de reanimacin hasta que tenga la oportunidad de examinar al beb despus del nacimiento. Interrupcin de los esfuerzos de resucitacin en un beb recin nacido sin Trad. Ext. Edison Lucio la frecuencia cardaca detectable, es conveniente considerar suspender la reanimacin si la frecuencia cardiaca permanece indetectable durante 10 minutos (Clase IIb, LOE C). La decisin de continuar los esfuerzos de reanimacin por ms de 10 minutos sin que la frecuencia cardaca deben tomar en consideracin factores tales como la supuesta etiologa de la detencin, la gestacin del beb, la presencia o ausencia de complicaciones, el papel potencial de la hipotermia teraputica, y los padres 'anteriormente expresado sentimientos sobre el riesgo de morbilidad aceptable. ESTRUCTURA DE LOS PROGRAMAS DE EDUCACIN PARA ENSEAR LA REANIMACIN NEONATAL Los estudios han demostrado que el uso de metodologas de aprendizaje basadas en simulaciones para mejorar el rendimiento, tanto en situaciones clnicas reales y simulados de resucitacin, aunque algunos estudios no han encontrado diferencias en comparacin a la formacin no simulada norma u otro. Adems, los estudios que examinan sesiones informativas o reuniones de informacin del desempeo del equipo de reanimacin por lo general han mostrado un mejor conocimiento o habilidades. Interpretacin de los datos se complica por la heterogeneidad y las limitaciones de los estudios, incluyendo la escasez de datos sobre los resultados clnicos. Basado en la evidencia disponible, se recomienda que la AAP/AHA Programa de Resucitacin Neonatal adoptar simulacin, informacin y tcnicas de interrogatorio en el diseo de un programa de educacin para la adquisicin y el mantenimiento de las habilidades necesarias para la reanimacin neonatal efectiva (Clase IIb, NDE C).