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Colectivo de autores

La Habana, 2008

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Temas de Urologa / Colectivo de autores. La Habana:


Editorial Ciencias Mdicas, 2008.
[XVI], 320p. : il., tab.
Incluye bibliografa.
ISBN 978-959-212-339-7

WJ 100
1.
2.
3.

UROLOGA
TRACTO URINARIO
ENFERMEDADES UROLGICAS

Edicin: Lic. Mara Emilia Remedios Hernndez


Dra. Nancy Cheping Snchez
Diseo: Tec. Yisleidy Real Llufro
Emplane: Xiomara Segura Surez
Revisin tcnica: Prof. Ren Gmez Areces

Colectivo de autores, 2008


Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2008

Editorial Ciencias Mdicas


Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23 # 117 e/ N y O, Edificio Soto, 2do piso, El Vedado, Plaza,
La Habana, CP: 10400, Cuba.
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 838 5575 / 832 5338

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Al

Profesor de Mrito Mariano Valverde Medel (19212006)


Quien unido a la antigua ctedra de Enfermedades de las
Vas Urinarias con su Clnica de la Facultad de Medicina
de la Universidad de La Habana desde sus das de estudiante, ascendi en ella por todas las categoras docentes
hasta que en los momentos culminantes de la historia de
Cuba se mantuvo junto a su pueblo y asumi la jefatura del
nuevo departamento de Urologa, primero en la Universidad y despus en el Instituto Superior de Ciencias Mdicas
de La Habana, hasta su fallecimiento. A l dedicamos esta
nueva edicin de Urologa, que tanto debe a su esfuerzo y
voluntad creadora.
Profesores del Departamento de Urologa
Facultad de Medicina "General Calixto Garca"

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Autores
Dr. Mariano Valverde Medel
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista
de II Grado en Urologa. Profesor Titular
de Urologa.

Dr. Francisco Alonso Domnguez


Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista
de II Grado en Urologa. Profesor Titular
de Urologa. Hospital "Manuel Fajardo".

Dr. Alfredo Gmez Sampera


Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista
de II Grado en Urologa. Profesor Titular
de Urologa.

Dra. Isabel Caravia Pubilllones


Especialista de II Grado en Urologa.
Profesora Titular de Urologa. Hospital
"Enrique Cabrera".

Dr. Fidel Presmanes Fernndez


Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista
de II Grado en Urologa. Profesor Titular
de Urologa.
Dr. Julio Csar Morales Concepcin
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista
de II Grado en Urologa. Profesor Titular
de Urologa. Hospital "Manuel Fajardo".
Dr. Miguel de la Cruz Snchez
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista
de II Grado en Urologa. Profesor Titular
y Consultante de Urologa. Hospital
"Calixto Garca".
Dra. Ivette Portilla Fabregat
Doctora en Ciencias. Especialista de I
Grado en Urologa y de II Grado en
Oncologa. Profesora Titular de Urologa.
Instituto Nacional de Oncologa y
Radiobiologa.
Dr. Armando Iturralde Codina
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista
de II Grado en Urologa. Profesor Titular
de Urologa. Hospital Clinicoquirrgico
"10 de Octubre".
Dra. Yolanda Ares Valds
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista
de II Grado en Urologa. Profesora Titular
de Urologa. Hospital "Manuel Fajardo".

Dr. Enrique Larrea Masvidal


Especialista de II Grado en Urologa.
Profesor Titular de Urologa. Hospital
"Hermanos Ameijeiras".
Dra. Daisy Mara Contreras
Duverger
Especialista de II Grado en Urologa.
Profesora Auxiliar de Urologa. Hospital
"Calixto Garca".
Dr. Manuel Lemourt Oliva
Especialista de II Grado en Urologa.
Profesor Auxiliar de Urologa. Clnica
"Cira Garca".
Dr. Mariano Castillo Rodrguez
Especialista de II Grado en Urologa.
Profesor Auxiliar de Urologa. Hospital
"Hermanos Ameijeiras".
Dr. Diomedes Capdevila Viciedo
Especialista de II Grado en Urologa.
Profesor Auxiliar de Urologa. Clnica de
Seguridad Personal.
Dr. Antonio Rivero Alvisa
Especialista de II Grado en Urologa.
Profesor Auxiliar de Urologa. Centro de
Investigaciones Medicoquirrgicas.
Dra. Leonor Carballo Velzquez
Especialista de II Grado en Urologa.
Profesora Auxiliar de Urologa. Hospital
"Manuel Fajardo".

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Dr. Pedro Luis Pedroso Fernndez


Especialista de II Grado en Urologa.
Profesor Auxiliar de Urologa. Hospital
Militar "Carlos J. Finlay".

Manuel de la Cruz lvarez


Especialista de II Grado en Urologa.
Profesor Asistente de Urologa. Hospital
"Hermanos Ameijeiras".

Dr. Armando Arbes Linares


Especialista de II Grado en Urologa.
Profesor Auxiliar de Urologa. Hospital
"Luis Daz Soto".

Dra. Tania Gonzlez Len


Especialista de II Grado en Urologa.
Profesora Asistente de Urologa. Centro
de Endoscopia "Luis de la Puente Uceda".

Dr. Vidal Lastre Royo


Especialista de I Grado en Urologa.
Profesor Asistente de Urologa. Hospital
"Calixto Garca".
Dra. Martha Rodrguez Prez
Especialista de II Grado en Urologa.
Profesora Asistente de Urologa. Hospital
Peditrico del Cerro.
Dr. Osvaldo Cantero Caldern
Especialista de I Grado en Urologa.
Profesor Asistente de Urologa. Hospital
"Calixto Garca".

Dra. Itsel Vela Caravia


Especialista de II Grado en Urologa.
Profesora Auxiliar de Urologa. Hospital
Peditrico "William Soler".
Dr. Gerardo Casanova Lpez
Especialista de II Grado en Urologa.
Profesor Instructor de Urologa. Hospital
"Calixto Garca".

Colaboradores

Dr. Jorge Campos Cabrera


Especialista de I Grado en Urologa.
Profesor Asistente de Urologa. Hospital
"Calixto Garca".

Dr. Adolfo Garca Garca


Especialista de II Grado en Urologa.
Profesor Asistente de Urologa. Hospital
"Hermanos Ameijeiras".

Dr. Ramiro Fragas Valds


Especialista de I Grado en Urologa.
Profesor Asistente de Urologa. Hospital
"Manuel Fajardo".

Dr. Octavio de la Concepcin Gmez


Especialista de II Grado en Urologa.
Profesor Auxiliar de Urologa. Instituto de
Nefrologa.

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Con el triunfo revolucionario, en 1959, se produjo la dispora


del profesorado de la Universidad de La Habana. Cambios
profundos en los programas de las asignaturas de la Facultad de
Medicina, quedaron oficializados en la gran reforma de la enseanza
superior, proclamada en enero de 1962.
La antigua ctedra de Enfermedades de las Vas Urinarias, con
su clnica fundada en 1923, qued convertida, primero, en
subdepartamento de Urologa del Departamento de Ciruga y, ms
tarde, en el Departamento de Urologa. Los nuevos profesores,
encabezados por los ya desaparecidos doctores Ricardo Portilla
Snchez (1913-1990) y Mariano Valverde Medel (1921-2006), se
dieron a la tarea, desde sus inicios, de escribir un libro de texto,
adaptado al programa vigente de la asignatura y actualizado en la
materia a impartir.
As, vieron la luz el Texto de Urologa (1960), con nuevas
ediciones en 1965 y 1971; Texto Bsico de Urologa (1979) y
Urologa (1985), con reimpresiones en 1988 y 1990.
Esta obra es una edicin actualizada de Urologa, en la que se
ha trabajado acuciosamente en los ltimos aos, bajo la direccin y
el entusiasmo del profesor Valverde Medel, quien lamentablemente
no pudo ver su salida. Esperamos, por el momento, que este libro
llene el vaco del texto de la asignatura en nuestro estudiantado.
Estamos seguros de que muy pronto podrn tener en sus manos
una edicin ms ilustrada.
Profesores del Departamento de Urologa
Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana

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Introduccin/ 1
Recuento histrico/ 1
Relacin con otras especialidades/ 3

Tema 1. Embriologa del aparato urogenital/ 4


Sistema renal/ 4
Pronefros/ 5
Mesonefros/ 5
Metanefros/ 5
Unidad vesicouretral/ 8
Gnadas/ 9
Descenso gonadal/ 10
Sistema de conductos genitales/ 11
Sistema de los genitales externos/ 11

Tema 2. Anatoma e histologa del aparato urinario


y genital masculino/ 13
Rin/ 14
Urter/ 20
Vejiga urinaria/ 21
Prstata/ 22
Uretra/ 23
Uretra masculina/ 23
Uretra femenina/ 24
Pene/ 25
Testculo y epiddimo/ 26
Conducto deferente/ 27
Vesculas seminales/ 28

Tema 3. Fisiologa del aparato urinario y genital


masculino/ 29
Funcin renal/ 29
Formacin de la orina/ 29
Funciones endocrinas/ 33
Funciones hipertensivas y antihipertensivas/ 35
Funciones metablicas/ 35
Funciones de los clices, la pelvis y los urteres/ 36
Miccin/ 36
Funcin gonadal masculina/ 37
Funciones testiculares/ 37
Funciones de la va espermtica y de las glndulas anexas/ 37

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Tema 4. Semiologa/ 39
Historia clnica/ 39
Sntomas/ 39
Alteraciones de la miccin/ 42
Examen fsico/ 45
Rin/ 45
Urter/ 46
Vejiga/ 47
Hipogastrio/ 47
Regin inguinal/ 47
Pene/ 48
Escroto/ 48
Testculo/ 49
Epiddimo/ 50
Cordn espermtico/ 50
Perin/ 50
Examen vaginal/ 51
Examen rectal en el hombre/ 51

Tema 5. Estudios imagenolgicos en urologa/ 52


Ultrasonido/ 52
Tracto urinario simple/ 54
Urograma descendente/ 55
Pielografa ascendente/ 56
Pielografa percutnea o antergrada/ 56
Cistouretrografa/ 57
Angiografa/ 57
Linfografa/ 58
Vesiculografa seminal o deferentografa/ 58
Tomografa axial computadorizada/ 59
Resonancia magntica nuclear/ 59
Estudios de medicina nuclear en urologa/ 60

Tema 6. Instrumentacin urolgica/ 62


Funciones de los instrumentos urolgicos/ 62
Escala de los instrumentos urolgicos/ 63
Lubricacin de los instrumentos urolgicos/ 63
Descripcin de los instrumentos de mayor empleo/ 63
Esterilizacin/ 66
Cateterismo vesical/ 67
Tcnica del cateterismo vesical en el hombre/ 68
Fijacin de las sondas uretrales/ 69
Cateterismo permanente/ 69
Cistostoma o talla vesical/ 70
Avances mdicos urolgicos en instrumentos y equipos/ 70

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Tema 7. Malformaciones urogenitales/ 72


Malformaciones del tracto urinario superior/ 73
Agenesia renal/ 73
Hipoplasia renal/ 73
Displasia renal multiqustica/ 74
Enfermedad renal poliqustica/ 75
Quiste renal simple/ 77
Ectopia renal/ 77
Fusin renal: rin en herradura/ 78
Hidronefrosis congnita/ 79
Megaurter obstructivo primario/ 83
Duplicidad ureteral/ 84
Ureterocele/ 85
Urter ectpico extravesical/ 86
Reflujo vesicoureteral/ 86
Malformaciones del tracto urinario inferior y del testculo/ 92
Anomala de la vejiga/ 92
Anomalas de la uretra/ 93
Anomalas del testculo/ 96

Tema 8. Infecciones urinarias y genitales masculinas/ 98


Concepto/ 98
Terminologa microbiolgica/ 98
Terminologa del tratamiento/ 99
Clasificacin/ 100
Etiologa/ 100
Patogenia/ 101
Defensa natural del tracto urinario/ 105
Factores predisponentes/ 107
Pielonefritis aguda/ 109
Pielonefritis crnica/ 114
Pielonefritis xantogranulomatosa/ 119
Pionefrosis/ 120
Cistitis/ 122
Abscesos renales/ 129
Absceso perinefrtico/ 133
Papilitis necrotizante/ 136
Infeccin urinaria en el nio/ 140
Orquiepididimitis aguda/ 146
Epididimitis crnica/ 148
Orquitis aguda viral (urliana)/ 149
Uretritis gonoccica/ 149
Uretritis no gonoccica/ 152
Uretritis crnica/ 153
Prostatitis aguda bacteriana/ 154
Prostatitis crnica bacteriana/ 157
Prostatitis no bacteriana/ 159

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Tema 9. Infecciones urinarias especficas/ 160


Tuberculosis urogenital/ 160
Esquistosomiasis (bilharziasis)/ 167
Oncocercosis urinaria (quiste hidatdico)/ 172
Filariasis/ 173

Tema 10. Litiasis urinaria/ 176


Litiasis renoureteral/ 176
Litiasis vesical/ 186
Litiasis en reloj de arena/ 188
Litiasis prosttica/ 188
Litiasis uretral/ 188

Tema 11. Tumores/ 190


Tumores del parnquima renal/ 190
Adenocarcinoma o carcinoma de clulas renales/ 190
Nefroblastoma o tumor de Wilms/ 199
Tumores renales benignos/ 203
Adenoma cortical/ 204
Tumor de clulas yuxtaglomerulares/ 204
Oncocitoma/ 204
Hamartoma o angiomiolipoma renal/ 205
Tumores de las vas excretoras/ 206
Tumores de la pelvis y el urter/ 206
Tumor vesical/ 208
Carncula uretral/ 212
Hiperplasia prosttica benigna/ 213
Adenocarcinoma de la prstata/ 224
Tumores genitales/ 233
Cncer de pene/ 233
Tumores del testculo/ 237

Tema 12. Traumatismos urogenitales/ 243


Traumatismo renal/ 244
Traumatismo de la vejiga/ 247
Traumatismo de la uretra/ 249
Traumatismo genital/ 252

Tema 13. Urgencias urolgicas/ 253


Clico nefrtico/ 253
Retencin completa de orina/ 265
Hematuria/ 267

Tema 14. Alteraciones del patrn miccional en el


nio/ 270
Enuresis/ 273

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Tema 15. Otros estados patolgicos/ 278


Estrechez uretral/ 278
Enfermedades del pene/ 283
Fimosis/ 283
Parafimosis/ 284
Balanopostitis/ 284
Induracin plstica del pene/ 285
Priapismo/ 286
Fractura traumtica del pene/ 288
Disfuncin erctil/ 289
Enfermedades del contenido escrotal/ 293
Hidrocele/ 293
Torsin del cordn espermtico/ 295
Torsin de apndices/ 296
Varicocele/ 296
Incontinencia urinaria por esfuerzo en la mujer/ 298
Ptosis renal/ 306
Infertilidad masculina/ 308

Bibliografa/ 315

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Embriologa del aparato urogenital


Dr. Mariano Valverde Medel

Despus del nacimiento, los sistemas urinario y genital tienen una


relacin funcional nica, pues comparten determinados conductos
comunes. No obstante, desde el punto de vista embriolgico se hallan
muy relacionados. Para una mejor comprensin y debido a las complejas
relaciones de las fases embrionarias de este aparato, lo trataremos en
5 subdivisiones: el sistema renal, la unidad vesicouretral, las gnadas, el
sistema de conductos genitales y los genitales externos.

Sistema renal
Este sistema se desarrolla de forma progresiva a partir de pronefros,
mesonefros y metanefros (fig. 1.1).

Fig. 1.1. Desarrollo inicial del sistema urogenital: a) principio de la cuarta semana; b) sexta
semana; c) octava semana.

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Pronefros
Constituye la estructura madura en los vertebrados ms primitivos y
en el hombre representa el estadio renal ms temprano.
Est formado por tbulos extendidos desde la cuarta hasta la
decimocuarta somita: puede haber desde 6 hasta 10 pares de estas
estructuras. Los tbulos se encuentran abiertos a un par de conductos
primarios formados al mismo nivel, los que se extienden caudalmente hasta
alcanzar la cloaca, donde definitivamente quedan abiertos. La estructura
pronfrica es un vestigio que desaparece por completo alrededor de la
cuarta semana de vida embrionaria.

Mesonefros
Representa una estructura intermedia y constituye el rgano excretor
principal durante la vida embrionaria, desde la cuarta semana hasta la
octava. El sistema de tbulos del mesonefros se desarrolla a expensas del
mesodermo intermedio, justo antes de la degeneracin del pronefros y se
encuentran despus ms caudalmente. Tambin degeneran progresivamente,
pero algunos de los conductos llegan a asociarse con los rganos
reproductores masculinos.
Los tbulos mesonfricos, a diferencia de los del pronefros,
desarrollan una estructura especial, la cpsula de Bowman, en cuyo
interior se forma una masa de capilares, el glomrulo. En este estadio se
va formando una estructura alargada llamada conducto renal primario,
que se encuentra muy cerca de los tbulos mesonfricos, donde
desembocan, despus de haberse extendido. A su vez, el conducto renal
primario se alarga caudalmente hasta alcanzar la cloaca, momento en el
cual recibe el nombre de conducto mesonfrico.
Cuando han alcanzado el conducto renal primario, los tbulos
mesonfricos se alargan en forma de S y dan lugar a una serie de
ramificaciones que aumentan su superficie de exposicin, lo que facilita
el aumento de intercambio de sangre con los capilares adyacentes. Este
sistema mesonfrico alcanza su mximo tamao al final del segundo mes
de desarrollo del embrin.

Metanefros
Este sistema, que constituye la fase final del desarrollo renal, se origina
a partir del mesodermo intermedio y del conducto mesonfrico. En la
medida que dicho conducto se dobla para unirse a la cloaca, comienza a
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desarrollarse en l una estructura semejante a una yema, la yema ureteral


(fig. 1.2), que crece y asciende rpidamente, pues se rene mesodermo
del cordn nefrognico alrededor de la porcin terminal. Tanto la yema
ureteral como su cubierta mesodrmica se mueven rpidamente en
direccin ceflica, lugar donde se produce un gran crecimiento como
consecuencia de su rpida diferenciacin interna.
Entretanto, la yema ureteral se expande en su extremo distal y
constituye la pelvis renal, de la que parten muchas ramificaciones que
empujan radialmente el tejido metanefrognico y forman conductos
huecos. Al mismo tiempo, estos se ramifican varias veces y, en la medida
que se extienden hacia la periferia, se forman los tubos colectores
primarios del rin.

Fig. 1.2. Desarrollo de la yema ureteral del conducto mesonfrico y sus relaciones con el
seno urogenital: a) cuarta semana; b) sexta semana; c) sptima semana; d) ms de 15
semanas.

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Mientras tanto un gran nmero de pequeas masas vesiculares de


clulas mesodrmicas se disponen en ntima relacin con el extremo ciego
de los conductos colectores e integran un tubo urinfero que drenar en
el conducto ms cercano a su punto de origen, cuando uno de sus extremos
coalesce, despus de haber desarrollado una cavidad central y tomado la
forma de S. La porcin proximal de esta S forma los tbulos contorneados
proximales y distales, as como el asa de Henle; de este modo, en el extremo
distal se originan los glomrulos y la cpsula de Bowman. El desarrollo
glomerular termina alrededor de las 36 semanas (fig. 1.3).
En el estadio de metanefros, este se halla situado al nivel de la somita
28 (cuarto segmento lumbar). A partir de este momento, comienza un
ascenso constante del metanefros hasta llegar en el feto a trmino, al
nivel de la primera vrtebra lumbar o la duodcima dorsal. En este ascenso

Fig. 1.3. Desarrollo del metanefros: a) sexta semana; b) octava y novena semanas; c)
oncena y decimotercera semanas.

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renal interviene, adems de su emigracin ceflica, el crecimiento que se


lleva a cabo en la porcin caudal del embrin. Durante su perodo
temprano de ascenso, el rin gira 90, y su borde convexo se dirige
lateralmente y no hacia la regin dorsal.

Unidad vesicouretral
La cloaca, que al inicio es comn con los sistemas digestivo y excretor,
est separada del exterior por una membrana compuesta por el ectodermo
el y endodermo.
El tabicamiento de la cloaca se inicia con la presencia de un tabique
constituido por clulas mesodrmicas, el tabique rectal, que deprime la
pared de la cloaca en el ngulo con la alantoides y la deja dividida en
2 porciones.
La porcin ventral constituir el seno urogenital, mientras que la
porcin dorsocaudal originar el conducto anorrectal (fig. 1.4).

Fig. 1.4. Desarrollo del seno urogenital en el varn: a) quinta semana; b) novena semana;
c) duodcima semana; d) 6 meses.

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Una vez emitida la yema ureteral, los conductos mesonfricos son


reabsorbidos en su extremo proximal por la pared de la vejiga en
desarrollo, hasta que desembocan en orificios diferentes. Entre estas
estructuras queda una isla triangular de tejido mesodrmico, incluida en
el endodermo de la vejiga, que recibe el nombre de trgono.
El seno urogenital se divide en 2 porciones: la porcin ventral que da
origen a la vejiga, as como la uretra supramontanal en el varn o a la
totalidad de la uretra femenina.
El extremo superior de la vejiga comunica con la alantoides, que se
oblitera y constituye el ligamento umbilical. La porcin flica forma la
uretra inframontanal y membranosa en el varn, y en la hembra origina
el introito o vestbulo vaginal. La prstata se conforma mediante la emisin
de mltiples brotes epiteliales por encima y por debajo de la
desembocadura de los conductos mesonfricos.

Gnadas
En uno y otro sexos, el tejido gonadal pasa por un perodo
indiferenciado. A partir de la quinta semana ocurre una proliferacin del
epitelio celmico medial al mesonefros, y se originan cordones celulares
que rpidamente invaden el mesnquima subyacente. Esta proliferacin
celular est inducida por las clulas germinales primarias o gonocitos, las
cuales, desde su localizacin primitiva en la pared del saco vitelino,
emigran a lo largo del mesenterio posterior hacia la cresta genital.
Posteriormente, y de acuerdo con la constitucin cromosmica del
individuo, ocurre la diferenciacin de la gnada. Esta se establece
precozmente en el testculo: hacia la sexta semana aparece una capa de
tejido fibroso que separa el epitelio germinativo de los cordones
testiculares, la cual aumenta de volumen, se vasculariza y forma la tnica
albugnea. Los cordones medulares proliferan rodeando los gonocitos,
los cuales dan lugar despus a las espermatogonias.
Las clulas del epitelio germinativo originan las clulas sustentaculares,
mientras las clulas mesenquimatosas forman las clulas intersticiales.
Hacia la parte interna de la gnada, los cordones medulares establecen
conexiones entre s y forman la rete testis, que se une a los tubos
mesonfricos, una vez que los glomrulos primitivos han degenerado, y
alrededor del tercer mes o del cuarto llega a comunicar los tubos
seminferos con el conducto mesonfrico.
La diferenciacin del ovario ocurre ms tardamente. La gnada
permanece por ms tiempo en el estado indiferenciado, y aunque contina
su crecimiento no se aprecia el cmulo de clulas germinales. Hacia la
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octava semana, los cordones medulares comienzan a involucionar y


predomina el desarrollo de la porcin cortical de la gnada, aunque aqu
no se forma, como en el testculo, una tnica albugnea bien definida.
Las clulas de los cordones corticales rodean los gonocitos y forman
lo que en un futuro sern los folculos, mientras que las clulas
mesenquimatosas dan origen a las clulas tecales. Al mismo tiempo, los
elementos medulares persisten en el hilio ovrico, por donde penetran y
salen los vasos sanguneos del rgano.

Descenso gonadal
Las gnadas as diferenciadas se encuentran, por tanto, situadas
originalmente en la proximidad del polo inferior del metanefros o rin
definitivo. Durante la vida intrauterina descienden hasta su ubicacin
final: las bolsas escrotales en el varn, o la excavacin pelviana en la
hembra. A este proceso se le denomina descenso gonadal y est influido
por varios factores.
En una primera etapa se forma un repliegue del peritoneo hacia la
porcin caudal del embrin, denominado plica gubernaculi, que une el
polo caudal del mesonefros con la parte ventrolateral de la pared
abdominal del embrin (futura regin inguinal). Este repliegue se une
ms tarde a la gnada para formar el gubernaculum testi del varn o el
ligamento redondo de la hembra.
Los andrgenos fetales (gonadales o adrenales) constituyen el estmulo
para la migracin testicular y el gubernaculum, una gua en el descenso.
Este descenso gonadal es relativo, ya que tiene lugar gracias al crecimiento
del embrin en sentido caudal y al enderezamiento de este.
Descenso del ovario. El ovario desciende a la pelvis, conjuntamente
con la trompa uterina, hacia el octavo mes; mientras el gubernaculum da
origen al ligamento redondo, el cual parte del cuerpo uterino, atraviesa
el conducto inguinal y se fija en el labio mayor.
Descenso del testculo. Despus del sexto mes, en el varn el
gubernaculum adquiere una consistencia gelatinosa, se dilatan las
estructuras vecinas y se forma un trayecto al testculo en su descenso
desde el abdomen hasta la pelvis. En este recorrido, el testculo es
precedido por una evaginacin del peritoneo, el processus vaginalis, que
se extiende hasta la bolsa escrotal.
Durante el sptimo mes, el testculo atraviesa la regin inguinal y
llega al escroto al final del octavo mes, sin embargo, en un nmero
importante de nios, el descenso testicular se completa despus del
nacimiento: durante el primer ao en nios nacidos a trmino y un poco
ms tarde en los prematuros.
10

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Cuando el testculo llega a la bolsa, el processus vaginalis se oblitera;


su extremo distal persiste como la tnica vaginal del testculo.
Algunos autores consideran que la llegada del testculo a la bolsa, es
el estmulo para la obliteracin del processus vaginalis, lo que explica la
gran frecuencia de hernia inguinal en los nios que presentan
criptorquidia.

Sistema de conductos
genitales
La formacin del conducto mesonfrico precede la diferenciacin
gonadal. Dicho conducto se extiende en sentido caudal y desemboca en
la cloaca.
El conducto paramesonfrico se forma a mediados de la sexta semana
(37 das), como una invaginacin del epitelio celmico que recubre la
cresta urogenital y, lateralmente, al conducto mesonfrico. Desde aqu
progresa en sentido caudal, cruza por delante del conducto mesonfrico
y se fusiona en la lnea media con el del lado opuesto antes de terminar
en la cloaca, donde forma una condensacin epitelial denominada
tubrculo de Muller.
En el varn, los conductos mesonfricos darn lugar a las vas
seminales, el epiddimo, el conducto deferente, la vescula seminal
(formada como una evaginacin del conducto deferente) y el conducto
eyaculador.
Los conductos paramesonfricos degeneran, pero persisten algunos
restos: ceflicamente, la hidtide testicular y, caudalmente, el utrculo
prosttico.
En la hembra, los conductos paramesonfricos originan el tero y las
trompas. La vagina se forma como resultado del crecimiento epitelial de
la pared del seno urogenital (lmina vaginal), que prolifera a manera de
una evaginacin al ponerse en contacto con el conducto uterino (porcin
fusionada de los conductos paramesonfricos), por lo tanto, es de origen
endodrmico.

Sistema de los genitales


externos
Al igual que las gnadas y los conductos, los genitales externos
presentan un estadio indiferenciado en el que se desarrolla el tubrculo
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genital, dependiente del mesodermo que rodea la membrana cloacal. Como


consecuencia del tabicamiento, esta membrana se divide en otras 2: la
urogenital y la anal.
La membrana urogenital est bordeada por 2 elevaciones que origina
el crecimiento mesodrmico: los pliegues urogenitales y las eminencias
labioescrotales, abultamientos situados a los lados de los pliegues. Los
genitales externos permanecen de forma similar en los embriones de ambos
sexos desde la sexta hasta la novena semana; la forma definitiva queda
establecida en la duodcima semana de vida intrauterina.
En el varn, la existencia de un testculo fetal funcionante, da lugar a
la virilizacin de los genitales, la que se manifiesta por un crecimiento
del tubrculo genital, que origina el pene por un cierre de los pliegues
urogenitales en sentido distal; de esta manera se forma casi toda la uretra
anterior, mientras que la porcin balnica de la uretra penetrase constituye
gracias a una invaginacin del ectodermo del glande, que se canaliza y
comunica con el resto de la uretra. Externamente, esta fusin queda
sealada por el rafe uretral, que se contina con el rafe escrotal.
Los pliegues labioescrotales se desplazan en sentido dorsal y al
fusionarse forman el escroto. Los testculos terminan su descenso y se
ubican dentro del escroto as formado.
Paralelamente a esta fusin, aumentan las dimensiones del tubrculo
genital hasta que se alcanza el desarrollo completo del pene.
En la hembra se inicia la feminizacin de los genitales por la fusin
de los pliegues urogenitales en sentido proximal. Esta fusin no es
completa y se limita a la porcin que est en contacto con el tubrculo
genital, el cual se incurva, disminuye de tamao y forma el cltoris.
De los pliegues urogenitales se originarn los labios menores, dejando
entre ellos el vestbulo de la vulva; mientras que las eminencias
labioescrotales formarn los labios mayores.

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Anatoma e histologa del aparato


urinario y genital masculino
Dr. Mariano Valverde Medel

Los aparatos urinario y genital masculino estn formados por los


riones, los urteres, la vejiga urinaria, la prstata, la uretra (masculina y
femenina), el pene, los testculos y el epiddimo, el conducto deferente y
la vescula seminal (fig. 2.1).

Fig 2.1. Anatoma del sistema urogenital.

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Rin
Anatoma
Los riones estn situados por detrs del peritoneo parietal posterior,
a los lados de la columna vertebral, a la altura de las 2 ltimas vrtebras
dorsales y de las 3 primeras vrtebras lumbares. El rin derecho se
encuentra unos 2 cm ms bajo que el izquierdo, lo cual se atribuye a la
ubicacin del hgado. El eje longitudinal de cada rin se dirige de arriba
abajo y de dentro a afuera.
Cada rin mide aproximadamente 12 cm de alto, 6 cm de ancho
y 3 cm de espesor, y pesa de 120 a 170 g; es ms constante el peso de
ambos riones, pues oscila alrededor de los 320 g.
Cada rin y la glndula suprarrenal adyacente estn rodeados por
una condensacin del tejido conectivo retroperitoneal, denominada fascia
renal, que se divide en una hoja anterior y otra posterior. Segn algunos
autores, ambas fascias se unen por encima de la glndula suprarrenal;
otros plantean que se unen por debajo (la glndula suprarrenal no sigue
al rin en sus movimientos).
Las 2 fascias se unen tambin al nivel del borde externo del rin; en
el borde interno se unen igualmente, salvo al nivel del pedculo renal,
donde se contina con la fascia del lado opuesto. En la parte inferior, las
fascias permanecen separadas, acompaando al urter en su descenso.
Relaciones con otros rganos. Por arriba, el polo superior del
rin est cubierto por la glndula suprarrenal; por delante, el rin
derecho se relaciona con el hgado, la segunda porcin del duodeno, el
peritoneo, el colon ascendente y el intestino delgado. El rin izquierdo
se comunica con el peritoneo, el estmago, el pncreas, el colon
descendente, el bazo y el intestino delgado.
El polo superior de ambos riones se relaciona con el diafragma, el
psoas y el cuadrado lumbar y por encima del diafragma con la pleura y el
pulmn.
El borde interno del rin presenta un seno vertical, el hilio, donde
se encuentran de delante hacia atrs, los nervios, la vena renal, la arteria
renal y la pelvis (fig. 2.2).
Medios de fijacin. Los riones estn sostenidos por la cpsula
adiposa, la fascia perirrenal y el pedculo vasculorrenal, as como por el
tono de los msculos abdominales y el volumen de las vsceras
abdominales.
Vasos sanguneos. Las arterias renales emergen de la aorta abdominal
al nivel de la segunda vrtebra lumbar y se dirigen hacia los hilios renales.
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Fig 2.2. Seccin longitudinal del rin.

La arteria renal derecha pasa por detrs de la vena cava inferior. Al


aproximarse al hilio renal, ambas arterias se dividen en una rama anterior
y otra posterior. La rama anterior se divide en 3 arterias segmentarias
por delante de la pelvis renal.
Al acercarse al parnquima renal, las arterias segmentarias se
ramifican y dan lugar a las arterias interlobares, que penetran en las
columnas renales y discurren entre pirmides adyacentes. En la unin
corticomedular, cada arteria se divide en 2 ramas denominadas arterias
arciformes, que discurren por la zona de separacin corticomedular;
ambas ramas estn paralelas a la superficie del rin.
De las arterias arciformes nacen las interlobulares, que atraviesas la
corteza renal, se dirigen hacia la cpsula y terminan en un plexo capilar
en la zona capsular y subcapsular.
Cuando atraviesan la corteza renal, las arterias interlobulares emiten
ramas laterales llamadas arterias intralobulares, que se continan con las
arteriolas glomerulares aferentes y estas ltimas, con los glomrulos y
sus arteriolas eferentes.
En la parte externa de la corteza renal, las arteriolas eferentes se
dividen en capilares intertubulares que irrigan los tbulos renales
adyacentes. En la zona yuxtamedular, las arteriolas glomerulares eferentes
dan lugar a 2 grupos de vasos: uno que irriga los tbulos renales vecinos
y otro que penetra en las pirmides renales y con el nombre de arteriolas
rectas, falsas o espurias, circulan a una distancia variable entre los tubos
colectores y las asas de Henle, hacia el vrtice de la pirmide (fig. 2.3).
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Fig 2.3. Vascularizacin del rin.

Las venas intrarrenales siguen a las arterias y reciben los mismos


nombres. En la periferia de la corteza renal existe un sistema subcapsular
de vnulas, de las que parten venas que confluyen en forma de estrella y
se renen luego con las venas interlobulares, que se continan a su vez
con las venas arciformes y estas, con las interlobares para formar las
venas renales. Las venas arciformes reciben tambin la sangre que
transportan las vnulas rectas procedentes de la mdula.
Vasos linfticos. Las redes linfticas se encuentran en la cpsula, as
como en el estroma y alrededor de los tbulos renales. Los vasos linfticos
no penetran en el glomrulo, sino que rodean la cpsula de Bowman. Los
vasos linfticos parenquimatosos comunican con los perirrenales. Los
vasos linfticos de mayor calibre salen por el hilio y drenan en los ganglios
linfticos lateroarticos.
Inervacin. Los riones poseen una rica inervacin simptica
procedente del cuarto segmento dorsal medular, que llega hasta el cuarto
lumbar, adems, presentan fibras nerviosas de origen vagal.
Es importante conocer las conexiones de las fibras nerviosas del rin
y del urter con las del aparato digestivo (nervios esplcnicos, ganglios
celaco y articos), pues esto explica por qu los procesos del tracto
urinario provocan sntomas y trastornos del tubo digestivo.
Clices y pelvis renales. La orina emitida por los tubos colectores
drena en la cavidad que circunda las papilas; esta cavidad se denomina
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cliz menor. Al unirse varios clices menores se forma el cliz mayor, los
cuales, en conjunto, desembocan en una cavidad nica llamada pelvis
renal (del griego pyelos, recipiente).
La pelvis renal tiene forma triangular. En su lado externo recibe los
clices y desde su ngulo inferior se contina con el urter. Est ubicada,
en parte, dentro del seno renal (porcin intrahiliar), y en parte fuera de
l (porcin extrahiliar o extrarrenal); tiene las mismas relaciones
anatmicas que el rin.

Histologa
Los riones se encuentran envueltos en una delgada cpsula fibrosa
de 1,5 mm de espesor.
Si se efecta un corte longitudinal del rin desde su borde externo
hasta el hilio, se observan 2 zonas diferentes: una externa, la zona cortical,
y otra interna o medular.
La zona cortical tiene un color rojizo y est formada por vasos,
corpsculos de Malpighi, tubos contorneados proximales y distales, ramas
ascendente y descendente del asa de Henle y tubos colectores.
La zona medular tiene una mayor consistencia que la cortical. Est
constituida por pirmides cuyas bases se hallan en contacto con la zona
cortical y sus vrtices forman las papilas renales. Las pirmides medulares
se encuentran en nmero de 8 a 18 y miden alrededor de 1,5 cm de
longitud por 0,5 cm de ancho. En ellas se encuentran los tbulos
colectores, las ramas ascendente y descendente de las asas de Henle y los
vasos de pequeo calibre.
Entre las pirmides se encuentra la corteza que penetra entre ellas y
forma las columnas de Bertn.
La nefrona est formada por el corpsculo renal, la llamada porcin
secretora del sistema tubular, que incluye todo el tbulo contorneado
distal y la porcin excretora o colectora.
Corpsculo renal. En el adulto existen aproximadamente 1 000 000
en cada rin, y no se produce nefrognesis posnatal. El corpsculo renal
est formado por la cpsula de Bowman y el ovillo vascular o glomrulo.
La cpsula de Bowman est compuesta por un epitelio parietal,
revestido de clulas epiteliales, generalmente aplanadas, que por un lado
se continan con el epitelio de la hoja visceral y, por el otro, con el epitelio
del cuello del tbulo proximal (fig. 2.4).
La porcin vascular del corpsculo renal constituye el glomrulo, en
cuyo polo vascular o hilio glomerular, la arteriola aferente invagina la
cpsula de Bowman, se divide y origina de 8 a 2 capilares contorneados,
que se unen de nuevo en el hilio, del que salen formando la arteriola
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Fig 2.4. Glomrulo normal.

eferente. Estos capilares estn cubiertos por el epitelio visceral de la


cpsula de Bowman. El espacio de Bowman tiene un ancho de 7 a 14 m,
aproximadamente. El endotelio vascular se encuentra sobre una
membrana basal delgada.
En el interior del corpsculo renal, la sangre y la orina estn separadas
por una capa de clulas endoteliales que pueden presentar poros de unos
0,06 m de dimetro, una membrana basal y una capa de clulas epiteliales
(la hoja visceral de la cpsula de Bowman). Estas capas solo pueden
observarse claramente con el microscopio electrnico. Las clulas de la
hoja visceral presentan mltiples prolongaciones a modo de pies, por lo
cual Hall las denomin podocitos.
Aparato yuxtaglomerular. Cuando se obtiene un corte que pase por
el hilio vascular del glomrulo, se observa lateralmente un conglomerado
celulofibrilar que se denomina aparato yuxtaglomerular, situado en el
espacio delimitado por la arteriola aferente, la arteriola eferente y un asa
proximal del tubo contorneado distal. Dicho aparato est constituido
por clulas que, segn algunos, son elementos mioepiteliales y tienen una
relacin directa con el flujo sanguneo a las asas capilares, as como tambin
con la secrecin de renina.
Tbulos renales. Comprenden los contorneados proximales,
contorneados distales y colectores (fig. 2.5).
Los tbulos contorneados proximales se hallan solo en la corteza
renal y en sus prolongaciones, las columnas de Bertn. Estn situados en
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Fig 2.5. Neurona y tbulos colectores.

la vecindad del corpsculo de Malpighi, en que se originan. Las clulas


de estos tbulos son grandes, de forma piramidal o cilndrica baja y
presentan un ribete en cepillo y una estriacin basal; sus ncleos son
redondos u ovalados. Con tinciones apropiadas se aprecian abundantes
mitocondrias en la parte basal de estas clulas.
Siguiendo al tbulo contorneado proximal se encuentra un segmento
rectilneo que penetra en un radio medular; la rama descendente del asa
de Henle. A un nivel variable de la mdula, el epitelio cilndrico del tbulo
se convierte en pavimentoso; se forma as el segmento delgado, que se
extiende hacia el vrtice de la pirmide renal. Este segmento se contina
con la rama ascendente del asa de Henle, que presenta un epitelio cbico
o cilndrico bajo. La rama ascendente se sita en el mismo radio medular
que la descendente, pasa a la zona cortical y se contina con el tbulo
contorneado distal.
El tbulo contorneado distal se encuentra en la vecindad de su propio
corpsculo renal, muy prximo a su polo vascular, donde forma parte
del aparato yuxtaglomerular, mediante clulas epiteliales ms abigarradas
de ncleos hipercrmicos, que se denominan mcula densa (fig. 2.4). En
general, las clulas de estos tbulos son ms cuboideas que las de porciones
previas, de menor dimetro, y no presentan un ribete en cepillo.
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El tbulo distal acaba en un tbulo colector arciforme que entra en


un radio medular y se une a un tbulo colector recto. Las clulas de los
tbulos colectores tienen ncleos redondos, son de forma cbica o
cilndrica baja y poseen un citoplasma sin granulaciones.
En la mdula renal los tbulos colectores rectos, tras uniones
repetidas con elementos similares, forman los conductos papilares de
Bellini. Estos desembocan en el rea cribosa de la papila renal.
El epitelio de los diversos segmentos del tbulo renal se encuentra
sobre una membrana basal bien diferenciada.
Tejido intersticial. Este tejido es escaso, excepto en la regin de
los vasos mayores. Entre los tbulos renales se observan algunas fibras
reticulares, linfocitos, clulas cebadas y clulas propias del tejido
conjuntivo mesenquimatoso. La cpsula renal est formada por fibras
colgenas, fibroblastos y alguna fibra elstica.

Urter
Anatoma
Los urteres son conductos que continan las cavidades renales, hasta
desembocar en la vejiga; miden de 25 a 30 cm de longitud, segn la altura
del individuo. En cada urter pueden determinarse 3 porciones:
abdominal, ilaca y plvica.
La porcin abdominal del urter comienza en su unin con la pelvis
renal y se extiende hasta el lmite superior de la cavidad plvica sea,
donde se inicia la porcin ilaca, la que se prolonga hasta su
entrecruzamiento con los casos ilacos; la porcin plvica abarca desde
este ltimo sitio hasta su desembocadura en el trgono vesical.
Cada urter presenta un rea de estrechamiento en la unin
ureteroplvica, otra en el sitio donde cruza sobre los vasos ilacos y una
tercera, en la porcin que atraviesa la pared vesical; en estos sitios es
donde se detienen con ms frecuencia los clculos ureterales.
De arriba hacia abajo, los urteres estn situados sobre los msculos
psoas, despus pasan por dentro de las articulaciones sacroilacas, se
curvan lateralmente cerca de las espinas citicas antes de dirigirse hacia
adentro y penetran en la base de la vejiga.
Vasos sanguneos. Al pasar por el hilio, las arterias renales dan ramas
para la pelvis y los clices.
El urter es irrigado fundamentalmente por arterias procedentes de
las renales, genitales y vesicales inferiores. Las ramas arteriales que irrigan
el urter se dividen en ascendentes y descendentes, y se anastomosan
entre s.
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Las venas acompaan a las arterias.


Vasos linfticos. Desembocan en los ganglios regionales.
Inervacin. Las fibras nerviosas alcanzan el urter desde los plexos
adyacentes (renal e hipogstrico).

Histologa
Tanto el urter como las cavidades renales constan de 3 capas: externa,
media e interna.
La capa externa, adventicia o conjuntiva es una prolongacin de la
cpsula del rin. La capa media o musculosa est constituida, segn
algunos, por fibras musculares, circulares y longitudinales; segn otros,
por fibras helicoidales. La capa interna o mucosa presenta un epitelio
transicional, semejante al que cubre la vejiga, denominado urotelio.

Vejiga urinaria
Anatoma
La vejiga es un rgano muscular hueco, que sirve de receptculo a la
orina. En el hombre est situada por detrs del pubis y por delante del
recto; en la mujer, por delante del recto y, parcialmente, de la vagina. En
la vejiga vaca del adulto vivo se pueden distinguir 4 caras: una superior,
una posterior y 2 inferolaterales.
Desde la cpula vesical hasta el ombligo se extiende un cordn fibroso,
el uraco obliterado o ligamento umbilical medio.
Los urteres penetran en la vejiga oblicuamente en su parte
posteroinferior. Los orificios ureterales (meatos ureterales) estn
separados entre s 2,5 cm y se hallan situados en los extremos del rodete
interureteral, que forma la base del trgono vesical, cuyo vrtice se
encuentra al nivel del cuello vesical.
Relaciones con otros rganos. El peritoneo cubre parte de la
cara anterior de la vejiga, su vrtice y un segmento mayor de la cara
posterior; se refleja sobre el tero en la mujer y sobre el recto en el
hombre. En esta rea, la vejiga se encuentra estrechamente relacionada
con el intestino delgado y el colon sigmoide.
En el hombre, la vejiga est relacionada por detrs con las vesculas
seminales, los conductos deferentes, los urteres y el recto. En la mujer,
el tero y la vagina se hallan interpuestos entre la vejiga y el recto.
Vasos sanguneos. La vejiga se encuentra irrigada por las arterias
vesicales superior, media e interior, que constituyen ramas del tronco
anterior de la arteria hipogstrica. Las venas provenientes de las paredes
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vesicales se anastomosan alrededor de la vejiga y forman los plexos


venosos; de estos, el anterior o de Santorini tiene importancia en la ciruga
prosttica.
Vasos linfticos. Los vasos linfticos de la vejiga drenan a los ganglios
prevesicales o laterovesicales, ilacos externos, hipogstricos o ilacos
primitivos.
Inervacin. La inervacin vesical se produce mediante los plexos
hipogstricos inferiores, que emiten ramas de inervacin: parasimptica
motora de la vejiga, que inerva el detrusor, y sensitivas, que son
estimuladas por la distensin del detrusor; as como fibras simpticas, la
mayora de las cuales inervan los vasos sanguneos y algunas, el msculo
detrusor.

Histologa
En la vejiga se distinguen 4 capas de adentro hacia afuera: la mucosa,
la submucosa, la muscular y, finalmente, la serosa y fibrosa.
La capa mucosa est constituida por un epitelio transicional, similar
al que tapiza las cavidades renales y los urteres (urotelio).
La capa submucosa est compuesta de tejido conectivo laxo con
muchas fibras elsticas; no existe al nivel del trgono, donde la mucosa se
adhiere ntimamente a la capa muscular.
La capa muscular es funcionalmente la ms importante del rgano.
Consta de 3 lminas muy relacionadas entre s: interna, de fibras
longitudinales; media, de fibras circulares y externa, de fibras
longitudinales. Su conjunto constituye el msculo detrusor, cuya funcin
es el vaciamiento vesical.
La capa serosa constituye el msculo detrusor, cuya funcin es el
vaciamiento vesical.
La capa serosa est constituida por el peritoneo que cubre parte de la
vejiga; el resto de este rgano se halla cubierto por una lmina fibrosa.

Prstata
Anatoma
Relaciones con otros rganos. La prstata es un rgano glandular
y fibromuscular situado en la pelvis, inmediatamente por debajo de la
vejiga, por detrs de la snfisis pbica y entre los bordes internos de los
elevadores del ano y est atravesada por la uretra prosttica, de unos 2,5 cm
de longitud. Esta glndula mide 3 cm en su seccin transversal; 2,5 cm en
la vertical y 2 cm, anteroposteriormente; pesa alrededor de 20 g.
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La glndula prosttica est atravesada dorsalmente por los conductos


eyaculadores, que se dirigen oblicuamente y se abren en el verumontano,
en el piso de la uretra prosttica proximal al esfnter urinario estriado o
externo.
Medios de fijacin. La prstata est sostenida ventralmente por
los ligamentos puboprostticos y en la regin dorsal por el diafragma
urogenital.
La parte de la prstata situada por detrs de los conductos
eyaculadores, recibe el nombre de lbulo posterior y es asiento frecuente
del cncer de la prstata. La porcin de la glndula situada entre el
conducto eyaculador y el cuello vesical, recibe el nombre de lbulo medio
y es el asiento de las hiperplasias. Existen adems dos lbulos laterales,
derecho e izquierdo.
Vasos sanguneos. La prstata recibe su irrigacin arterial de un
tronco comn con la vesical inferior, de la arteria hemorroidal superior y
de la hemorroidal media. Las venas de la prstata desembocan
principalmente en el plexo prosttico, se unen al plexo vesical y drenan
en la vena ilaca interna.
Vasos linfticos. La mayora desemboca en los ganglios ilacos internos;
otros lo hacen en el grupo ilaco externo y, algunos otros, en el grupo sacro.

Histologa
La prstata tiene una cpsula fibrosa delgada (cpsula verdadera)
que encierra el estroma de la glndula. El estroma est formado por tejido
conjuntivo y por fibras musculares lisas. En l estn incluidas las glndulas
epiteliales que se abren en la pared posterior de la uretra. Estas glndulas
y sus conductillos se hallan tapizados generalmente por un epitelio
cilndrico simple.

Uretra
La uretra es un conducto fibromuscular que lleva la orina de la vejiga
al exterior.
Debe estudiarse la uretra masculina y la femenina por separado.

Uretra masculina
Anatoma
La uretra masculina mide unos 20 cm de longitud. Se origina en el
cuello vesical, atraviesa la prstata, el diafragma urogenital, la raz y el
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cuerpo del pene, y desemboca en el meato, al nivel del glande. Se subdivide


en uretra prosttica membranosa y esponjosa.
La uretra prosttica atraviesa la prstata, desde la base hasta el vrtice.
Mide aproximadamente de 2,5 a 3 cm de longitud. En su pared posterior,
llamada suelo, al nivel de la unin del tercio medio con el inferior, se
encuentra el verumontano, engrosamiento ovoide en cuya porcin ms
cimera se encuentran los orificios de los conductos eyaculadores.
La uretra membranosa es la porcin del conducto que se encuentra
rodeada por el diafragma urogenital o esfnter externo. Es la porcin
ms corta de la uretra, pues mide solo 1 cm de longitud.
La uretra esponjosa se extiende desde la uretra membranosa hasta el
meato uretral, situado en el extremo del glande.
Vasos sanguneos. La porcin prosttica es irrigada por las arterias
vesical inferior y hemorroidal media; la porcin membranosa, por la
arteria bulbar del pene; la esponjosa, por la arteria uretral y tambin por
ramas procedentes de las arterias profunda y dorsal del pene. Las venas
terminan en el plexo prosttico y en las venas pudendas internas.
Vasos linfticos. Los vasos linfticos de las porciones prosttica y
membranosa terminan principalmente en los ganglios ilacos internos.
La mayor parte de los vasos de la porcin esponjosa pasa a los ganglios
inguinales profundos.
Inervacin. La porcin prosttica es inervada por el plexo prosttico,
el cual se contina como nervios cavernosos del pene en la porcin
membranosa. Las ramas del nervio pudendo inervan la porcin esponjosa.

Histologa
La uretra tiene una capa mucosa y otra muscular. La mucosa de la
porcin prosttica se halla recubierta por el epitelio transicional; las
porciones membranosas y esponjosas aparecen tapizadas por el epitelio
estratificado cilndrico. En la superficie interna de la uretra se abren los
conductos de las pequeas glndulas uretrales.
La capa muscular de la porcin prosttica de la uretra est formada
por el tejido muscular liso, que constituye una continuacin de la vejiga.
Las fibras musculares estriadas del esfnter externo de la uretra rodean
la porcin membranosa.

Uretra femenina
Anatoma
La uretra femenina mide unos 4 cm de longitud, se extiende desde el
cuello vesical hasta el orificio externo de la uretra, el que se halla situado
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entre los labios menores, por delante del orificio vaginal, y por debajo y
detrs del cltoris.
La mucosa presenta un levantamiento central que corre a lo largo de
toda la uretra hasta el meato. La mucosa est envuelta por elementos
musculares lisos que prolongan las capas musculares de la vejiga y por
fibras estriadas que integran el esfnter y forman una unidad con la
musculatura vaginal.
Vasos sanguneos. La vascularizacin arterial de la uretra femenina
proviene de la arteria vesical inferior, la vaginal y la pudenda. Las venas
confluyen en los plexos venosos vesicovaginal y pudendo.
Vasos linfticos. Confluyen en los ganglios hipogstricos e
inguinales en su porcin ms externa.
Inervacin. La porcin superior de la uretra es inervada por los
plexos vesical y uterovaginal; la porcin inferior, por el nervio pudendo.

Pene
Anatoma
El pene es el rgano masculino de la cpula. Su ereccin y aumento
de volumen se deben a la ingurgitacin sangunea. Est compuesto por
tres elementos: dos formaciones laterales, los cuerpos cavernosos y una
ventral media, el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra.
Los cuerpos cavernosos se separan en la base del pene y se insertan
en las ramas isquiticas. El cuerpo esponjoso se inicia por debajo de la
uretra membranosa y cubre este conducto desde el bulbo al meato uretral;
en su extremidad anterior se expande y forma el glande.
Cada cuerpo est encerrado en una vaina aponeurtica (albugnea) y
todos se hallan rodeados por una gruesa envoltura fibrosa, la fascia de
Buck. Estos cuerpos estn cubiertos por una piel laxa y desprovista de
tejido adiposo. La porcin perianal de los cuerpos cavernosos se encuentra
cubierta por los msculos isquiocavernosos. Fibras transversales del
msculo bulbocavernoso cubren la parte bulbar de los cuerpos cavernosos
y del cuerpo esponjoso.
El prepucio recubre el glande.
Por debajo de la piel del pene est la fascia de Colles, que se extiende
desde la base del glande hasta el diafragma urogenital.
Vasos sanguneos. El pene recibe su irrigacin de 3 ramas: la arteria
dorsal, que corre longitudinalmente entre la fascia de Buck y la albugnea,
da lugar a las ramas laterales y se distribuye finalmente en el glande; la
arteria bulbouretral, que acompaa a la uretra desde el bulbo hasta el
glande, donde se anastomosa con las ramas de la arteria dorsal; las arterias
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cavernosas o profundas, que penetran en los cuerpos cavernosos y los


recorren en toda su longitud.
La vena dorsal superficial del pene corre por fuera de la fascia de
Buck. La vena dorsal profunda del pene est situada por debajo de la
fascia de Buck. Estas venas conectan con el plexo pudendo, que
desemboca en la vena pudenda interna.
Vasos linfticos. El drenaje linftico de la piel del pene se vierte en
los ganglios inguinales superficiales y subinguinales. Los vasos linfticos
del glande desembocan en los ganglios subinguinales e ilacos externos.
Inervacin. Est dada por ramas perineales del nervio pudendo
interno, que siguen la trayectoria de las arterias. En el pene existe tambin
inervacin simptica del plexo hipogstrico en los vasos y msculos del
tejido erctil.

Histologa
La piel del pene es elstica y redundante, por lo cual se adapta a sus
variaciones de volumen. Los cuerpos cavernosos, el cuerpo esponjoso y
el glande estn formados por tejido vascular erctil.

Testculo y epiddimo
Los testculos tienen forma ovoidea y constituyen un rgano par.
Miden aproximadamente 4,5 cm de largo; 2,5 cm de ancho y de alto.
Uno solo pesa alrededor de 25 g. Se encuentran protegidos por varias
cubiertas y por la piel, que en esta rea se denomina escroto. Las cubiertas
interiores forman 2 compartimentos, en cada uno de los cuales se
encuentra un testculo.
En cada testculo se distinguen 2 polos, superior e inferior; 2 caras
aplanadas, interna y externa; y 2 bordes, anterior y posterior. El borde
posterior se halla cubierto por el epiddimo.
El testculo est cubierto por la albugnea, membrana de tejido
conectivo muy poco extensible y ricamente inervada por filetes de los
plexos deferencial y espermtico. En el borde posterior, entre el testculo
y el epiddimo, la capa albugnea presenta un engrosamiento, el cuerpo
de Highmore, desde el cual se irradian tabiques hacia el interior del rgano
y lo dividen mltiples lbulos (de 230 a 300); cada lbulo est constituido
por 3 o 4 conductos seminferos.
Los conductos o tubos seminferos constan de una membrana basal
donde se apoya el epitelio seminfero que contiene 2 tipos de clulas: las
de Sertoli o de sostn, y las germinales o espermatognicas en sus fases
diversas y graduales, que van desde la clula precursora o espermatogonia,
hasta los espermatozoides.
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Rodeando los conductos seminferos se encuentra una armazn de


tejido conectivo que contiene vasos, nervios, clulas reticulares y clulas
intersticiales o de Leydig, que secretan la hormona sexual masculina o
andrgena.
El epiddimo se adhiere ntima y funcionalmente al testculo en su
borde posterosuperior, en el cuerpo de Highmore, tambin llamado
mediastino o rete testis, que es el sitio donde confluyen los conductos
seminferos hacia los del epiddimo.
Para su estudio, el epiddimo se divide en cabeza, cuerpo y cola. En la
cabeza se establece el puente vasculocanalicular, que comunica el
epiddimo y el testculo.
El epiddimo contiene en su interior tubos colectores donde se supone
que maduran los espermatozoides. Desde la cabeza hasta la cola, el
conducto epididimario se simplifica hasta desembocar en el conducto
deferente.
Vasos sanguneos. En el testculo y el epiddimo confluyen las
arterias espermtica, deferencial y funicular. La arteria espermtica es
una rama de la aorta abdominal que despus de un largo recorrido,
acompaada y casi oculta por el grupo venoso anterior en su trayecto
por el cordn espermtico, se ramifica en el testculo y el epiddimo.
La arteria deferencial constituye una rama de la vesical inferior.
Recorre el cordn espermtico, rodeada del grupo venoso posterior, y
da ramas que desembocan en el testculo y el epiddimo, donde se
anastomosan con arteriolas de la arteria espermtica.
La arteria funicular se deriva de la epigstrica. Tiene ramas colaterales
que llegan a los elementos que integran el cordn espermtico, y ramas
terminales que irrigan el testculo y el epiddimo.
Las venas testculo-epididimarias forman 2 grupos o plexos: uno
anterior, por delante del conducto deferente y otro posterior. La vena
del grupo anterior del lado derecho desemboca en la vena cava y la del
lado izquierdo, en la vena renal; esta circunstancia explica la mayor
frecuencia del varicocele izquierdo. El grupo posterior desemboca en la
vena epigstrica. Ambos plexos se comunican entre s.
Vasos linfticos. Desembocan en los ganglios lumboarticos.
Inervacin. La inervacin simptica del testculo y el epiddimo se
efecta mediante los plexos deferencial y espermtico

Conducto deferente
Este conducto constituye la continuacin de la cola del epiddimo.
Mide de 35 a 48 cm de largo y su dimetro va aumentando conforme se
acerca a la porcin terminal.
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En su primera parte, el conducto deferente se adosa el epiddimo,


despus forma parte del cordn espermtico, hasta el orificio profundo
del canal inguinal, atraviesa la fosa ilaca y la pelvis, y se insina por
detrs de la vejiga y dentro del ngulo formado por las vesculas seminales.
En este lugar se establece una comunicacin en Y con la vescula seminal
por un lado y el conducto eyaculador por otro; este ltimo desemboca a
nivel del verumontano.

Vesculas seminales
Son 2 rganos huecos, simtricos y lobulados, lo que les da un aspecto
irregular y en los cuales se almacena un lquido que va a formar parte del
semen. Estn situados por arriba de la prstata y por detrs de la vejiga
urinaria, entre esta y el recto. Cada vescula se une a su correspondiente
conducto deferente para formar el conducto eyaculador. Una parte de
los urteres queda por dentro de estas vesculas.

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Fisiologa del aparato urinario


y genital masculino
Dr. Mariano Valverde Medel

Funcin renal
La funcin primordial del rin es la formacin de la orina, por lo
cual constituye el rgano principal en el mantenimiento de la homeostasia.
Adems, tiene, al parecer, funciones endocrinas y metablicas que todava
no estn suficientemente aclaradas.
A continuacin se presenta un resumen esquemtico de las funciones
del rin.
- Formacin de la orina, proceso mediante el cual se logra la:
y Regulacin hidroelectroltica del medio interno.
y Regulacin del pH del medio interno.
y Excrecin de los productos finales del catabolismo proteico.
y Excrecin de sustancias extraas o sus derivados.
- Funciones endocrinas:
y Eritropoyesis.
y Corticoestimulante.
- Hipertensiva y antihipertensiva.
- Funciones metablicas:
y Proteinolisis (?).
y Catabolismo lipdico (?).
y Glucognesis.
- Funciones de cliz, pelvis y urter.

Formacin de la orina
Los fenmenos de la formacin de orina se estudian separados, estos
son: filtracin glomerular, reabsorcin, secrecin o excrecin tubular,
as como la concentracin y dilucin de la orina que permite la regulacin
del medio interno.

Filtracin glomerular
El proceso de filtracin o ultrafiltrado que tiene lugar en el glomrulo
obedece a la frmula siguiente:
FG = Kp [Ps - (Pc + Po)]
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Donde:
FG: filtrado glomerular
Kp: permeabilidad capilar
Ps: presin sangunea intracapilar
Pc: presin intracapsular (cpsula de Bowman)
Po: presin onctica
La permeabilidad capilar (Kp) es considerada como constante en la
ecuacin, aunque en la realidad no puede ser as. No obstante, sin analizar
todas las dificultades tericas y prcticas que estos estudios han trado
consigo, debemos sealar que la idea de espacios abiertos totalmente
(poros) en la pared capilar no se acepta ya, como consecuencia de los
conocimientos que ha aportado la microscopia electrnica. El filtrado
glomerular debe atravesar, por tanto, una fina membrana o diafragma
endotelial que cierra los espacios intercelulares y la membrana basal
capilar.
La presin sangunea intracapilar (Ps) es la principal variable de la
frmula. La autorregulacin renal, que ha sido bien estudiada y
demostrada, hace que este valor se mantenga dentro de lmites que
permiten mantener la filtracin (siempre que no se rebasen las
posibilidades de esta autorregulacin) donde la presin sangunea
intraartica y renal desempean la funcin principal.
La presin intrancapsular (Pc) sufre escasas variaciones, aunque
cualquier resistencia al flujo tubular puede llevarla a cifras elevadas.
La obstruccin ureteral total provoca tal elevacin de esta cifra que
puede suprimir la filtracin.
La presin onctica (Po) es un valor bastante constante en condiciones
normales, pues presenta la presin negativa de los elementos coloidales
del plasma y su valor llega a las cifras de 25 o 30 mmHg.
El filtrado glomerular es, por tanto, el resultado de un ultrafiltrado y
en su composicin se encuentra agua, electrlitos y molculas cuyo peso
molecular es inferior a 40 000 o 50 000. Las protenas que rebasan ese
peso no atraviesan la membrana. El equilibrio electrosttico de Donnan
se mantiene por la retencin en el plasma de algunos cationes como los
de calcio y magnesio.
Se ha podido calcular que el filtrado glomerular en el hombre es de
125 mL/min y algo menor en la mujer. Por consiguiente, en 24 h se
producen alrededor de 180 L de filtrado glomerular, lo cual da una idea
de la importancia de la reabsorcin tubular, pues solo se forman de 1 a
2 L de orina al da.
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Reabsorcin tubular
La reabsorcin tubular puede ser pasiva o activa. La reabsorcin
pasiva es aquella en la que intervienen solamente los gradientes de
concentracin, los gradientes de potencial elctrico y la fuerza de friccin
debida al flujo del solvente por los conductos. La reabsorcin activa es
aquella en la que se requiere energa metablica y algn mecanismo de
transporte que se oponga a los gradientes de concentracin.
La reabsorcin pasiva de la urea, por ejemplo, se explica al aumentar
la concentracin de esta sustancia en la luz tubular, despus de la salida
activa del sodio que arrastra agua. De esta manera, la mayor concentracin
de la urea en la luz tubular es equilibrada gracias a su difusin pasiva
hacia el lquido intersticial.
La reabsorcin activa se puede explicar mediante el estudio del
comportamiento de la glucosa. Esta sustancia es filtrada con una
concentracin similar a la que existe en el plasma, sin embargo, no existe
glucosa en la orina en condiciones normales.
Es sabido que cuando la concentracin de glucosa en el plasma es
superior a cifras normales, puede aparecer la glucosa en orina, sobre
todo cuando la concentracin plasmtica es superior a 300 mg. Son
conocidas las experiencias con el uso de la floricina en animales; el empleo
de este glucsido ha provocado que la glucosa no se reabsorba.
De los conocimientos anteriores se ha derivado la hiptesis del
transporte activo de la glucosa, o sea, que a pesar de no existir un gradiente
favorable de inicio y un gradiente en contra a medida que se avanza en la
luz tubular, la glucosa pasa de esta al intersticio.
Esto ocurre hasta el punto en que la carga de glucosa es mayor que la
capacidad de transporte y cuando esto ocurre comienza a escaparse
glucosa en la orina.
Al parecer la floricina ocupa el mismo transporte que la glucosa
(fenmeno de competencia. Aunque no se ha podido identificar sustancias
transportadoras alguna; esta hiptesis explica con bastante claridad la
reabsorcin activa, la que se produce en el tbulo contorneado proximal.
Se cree que este mecanismo de transporte es el que posibilita la
reabsorcin de aminocidos, fosfatos, sulfatos y uratos.

Excrecin tubular
Desde 1924 en que Marshall y Crane plantearon sus estudios acerca
de la excrecin tubular, esta funcin ha sido bien estudiada.
Sustancias como la sulfofenolftalena, el diodrast y otros contrastes
yodados, la penicilina y el paraminohipurato de sodio, son excretadas
por el epitelio tubular proximal mediante el transporte activo; en este
caso desde el intersticio hasta la luz tubular.
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La depuracin de las sustancias antes mencionadas es superior a la


de aquellas que se filtran solo en el glomrulo. Por otra parte, cuando la
concentracin plasmtica de las sustancias filtrables sobrepasa el
transporte mximo (Tm), el glomrulo se satura y la excrecin de la
sustancia se mantiene con una concentracin urinaria constante a pesar
de que siga aumentando la concentracin plasmtica.
Aunque de inicio se crey que la excrecin tubular era un mecanismo
selectivo de sustancias extraas, se ha comprobado que tambin est
presente en la excrecin de K+, H+ y NH4+, as como en la de aminas
secundarias y terciarias. Igualmente es bien conocido hoy, que en el caso
de algunas sustancias se producen la reabsorcin y la excrecin de forma
simultnea.
Las sustancias excretadas por el tbulo renal han sido utilizadas para
el estudio del flujo plasmtico renal, en especial, el paraminohipurato.

Concentracin y dilucin de la orina


Se conoce que de los 180 L de filtrado glomerular que ocurre en 24 h
(isosmtico con el plasma), se excretan solo de 1,5 a 2 L de orina en 24 h,
en condiciones normales. Se sabe tambin que en el rin se produce orina
mucho ms concentrada que el plasma, cuando no es posible perder agua,
y que resulta ms diluida cuando ha habido un exceso de ingestin de agua.
Esta facultad del rin ha sido muy estudiada y discutida.
Por estudios de micropuntura se ha podido comprobar que el filtrado
glomerular, en su recorrido por el tbulo proximal, pierde aproximadamente
el 80 % de su volumen sin variar su concentracin. Por consiguiente, este
fenmeno se denomina reabsorcin isosmtica y como es consecuencia
del transporte activo de sodio hacia el intersticio, se le llama tambin
reabsorcin obligada. Dicha reabsorcin del agua no influye en el resultado
final de la concentracin urinaria; nicamente resta volumen.
No obstante, en el recorrido por la porcin distal de los tbulos
renales, y en especial al nivel de los tubos colectores, se produce la
reabsorcin de agua, independientemente de la reabsorcin que pueda
haber de solutos, y de acuerdo con las necesidades del medio interno,
por lo cual se conoce reabsorcin facultativa.
Ambos mecanismos de reabsorcin son controlados por la accin de
la hormona antidiurtica (HAD) y por la accin de la mdula renal que
mantiene una hiperosmolaridad ascendente hacia las papilas.
El intersticio de la mdula renal adquiere cada vez una concentracin
mayor, a medida que nos acercamos a la papila, segn la teora de la
contracorriente expuesta por Wirz y otros, gracias a la disposicin de las
asas de Henle y los vasos rectos, ambos con disposicin de brazos paralelos
que entran y salen de la mdula.
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Solo en su rama ascendente, el asa de Henle, pierde sodio de forma


activa. Esta sustancia pasa al intersticio y arrastra agua, de manera que el
lquido intratubular, al llegar al tubo contorneado distal, mantiene una
concentracin ligeramente hipotnica con respecto al plasma. Los
fenmenos osmticos se producen a travs de las paredes del vaso recto.
La rama descendente va ganando sodio y la ascendente lo va perdiendo
cada vez con menos intensidad, a medida que se acerca a la corteza. De
esta forma, se asegura que la hiperosmolaridad de la mdula se mantenga,
a pesar de los cambios que puedan ocurrir por la reabsorcin de agua.
La HAD, producida en el hipotlamo y acumulada en las terminaciones
nerviosas adaptadas a los capilares del lbulo neural de la hipfisis, se
libera hacia el plasma cuando los osmorreceptores se retraen ante un medio
hiperosmtico. Esta hormona impermeabiliza la pared del tbulo y la orina
producida tiene baja concentracin, pues no se reabsorbe agua en los tubos
colectores.

Regulacin del pH del medio interno


La ingestin de sustancias que en su metabolismo producen radicales
cidos y el catabolismo celular que tambin los produce, estn
equilibrados; de esta forma se mantiene un pH estable en el medio interno
del organismo (figura).
El pulmn, con su posibilidad de liberar CO2, es una va por la cual se
mantiene este equilibrio al combinarse el CO3H- con los cidos, y producir
sales y liberar CO3H2, o sea, CO2 + H2O. Este mecanismo por s solo
agotara las posibilidades del bicarbonato, por lo cual es necesaria su
regeneracin y conservacin; este proceso se lleva a cabo en el rin. Por
otra parte, el intercambio total de hidrogeniones (H+) por iones de sodio
(Na+) agotara las reservas de sodio.
Mediante mecanismos diversos en el rin se "ahorra" CO3H- y Na+,
y se mantiene una excrecin de orina cida. El CO3HNa filtrado no se
pierde gracias a la reabsorcin del Na+ y la prdida de CO3H2 en forma
de CO2 + H2O. El PO4HNa2 se convierte en PO4H2Na, lo que da la
posibilidad de "ahorrar" CO3HNa. La utilizacin del radical NH3- como
elemento que neutraliza cidos fuertes como el HCI tambin "ahorra"
CO 3HNa.

Funciones endocrinas
Eritropoyesis
Desde 1906, cuando Carnot y Deflandre describieron la eritropoyetina, sustancia de origen renal que vertida en el plasma tiene accin
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Figura. Regulacin del medio interno.

estimulante de la eritropoyesis, se estudia esta funcin renal. Es conocida


la anemia de los insuficientes renales y la poliglobulia de los tumores
renales, sin embargo, no ha sido posible el aislamiento de dicha sustancia.

Corticoestimulacin
Se ha comprobado que la nefrectoma bilateral disminuye la secrecin
de aldosterona y que algunas hipertensiones de origen renal se acompaan
de hipopotasemia con prdida excesiva de potasio por la orina e
hiperaldosteronismo.
Al parecer en el aparato yuxtaglomerular del rin se produce una
sustancia denominada renina. Dicha sustancia, y en especial el sistema
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renina-angiotensina, estmula la secrecin de aldosterona. Por


consiguiente, el aparato yuxtaglomerular, con su sensibilidad a los cambios
del metabolismo del sodio, posiblemente sea el lugar donde ocurre este
proceso.

Funciones hipertensivas
y antihipertensivas
Actualmente se cree que como consecuencia de una isquemia renal
se secreta renina. Se ha podido comprobar que esta sustancia acta sobre
el hipertensingeno srico y da lugar a la angiotensina I que frente a un
activador srico se convierte en angiotensina II. Esta ltima sustancia,
hoy bien estudiada qumicamente, es uno de los ms potentes
hipertensingenos conocidos.
La nefrectoma bilateral en animales que se conservan vivos utilizando
mecanismos de dilisis, origina una hipertensin grave, lo que ha hecho
pensar que tambin en el rin se produce alguna sustancia hipotensora.
Aunque no siempre la nefrectoma bilateral provoca hipertensin, en
el hombre se ha visto que el aporte sdico en estos casos tiene un efecto
hipertensivo exagerado.

Funciones metablicas
Proteinolisis
Es sabido que en el filtrado glomerular existen unos 30 g de protenas
al da y, sin embargo, estas no aparecen en la orina. No se conoce
exactamente el mecanismo de reabsorcin, pero dentro de las
posibilidades est que en el rin se degraden las protenas a aminocidos
y se produzca as su reabsorcin.

Catabolismo lipdico
Aunque no se conoce con exactitud, es evidente que el parnquima
renal es rico en enzimas estersicas y que en algunas nefropatas se
producen alteraciones de los lpidos plasmticos. Estos hechos hacen
suponer que el rin desempea una funcin importante en la degradacin
de los lpidos.

Glucognesis
Se ha demostrado que en el rin se forma glucosa. Se ha calculado
que la glucognesis renal puede llegar al 10 % de la flucognesis heptica.
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Funciones de los clices, la pelvis


y los urteres
Una vez producida la orina, este lquido pasa por las vas excretoras
(clices, pelvis y urteres) hasta la vejiga urinaria, donde se almacena en
cantidad variable hasta ser expulsada despus al exterior gracias a la
miccin.
El tracto urinario superior forma una unidad anatomohistolgica y
funcional. La orina va siendo recolectada e impulsada a la vez hacia la
vejiga de forma progresiva y constante, en funcin de contracciones y
dilataciones de la musculatura de los clices, la pelvis y los urteres. Se
discute si las contracciones y ondas peristlticas se producen por el
estmulo de la presin intracanalicular que la propia orina produce, si
constituye el resultado de "marcapasos" en la pared de estas vas excretoras
o del influjo del sistema nervioso autnomo.
Sin entrar a considerar las distintas teoras y experiencias, el resultado
final es que gracias a la sstole (contraccin) y distole (relajacin)
alternante, segmentaria y progresiva de las distintas partes de esta va
excretora, la orina va siendo descargada en forma de chorros
intermitentes, hacia la vejiga urinaria.

Miccin
La miccin normal es el acto por el cual se logra vaciar la vejiga
urinaria en su totalidad, bajo el control de la voluntad.
La sensacin del deseo de orinar parte de la propia vejiga y est en
funcin de la presin dentro del rgano. Dado que su capacidad no es
fija no modificable por el hbito, las cifras de presin intravesical que
despiertan el deseo de orinar son variables.
Esta sensacin de deseo de orinar es llevada a la mdula espinal, donde
se localiza el centro reflejo de la miccin (segmentos sacros 2, 3 y 4), a la
altura de L1-L2, aproximadamente y de aqu pasa a la corteza cerebral.
Si voluntariamente se decide no realizar la miccin, se producir por
inhibicin una relajacin de la pared vesical que permite el "acomodamiento"
a nuevas presiones y se mantiene cerrado el esfnter externo.
Cuando se decide realizar la miccin, llegan a la vejiga impulsos
nerviosos motores que determinan la contraccin del detrusor. Gracias
a la disposicin de las fibras de este msculo, esa contraccin abre el
cuello vesical en forma de un embudo que termina en el esfnter externo.
Este esfnter se abre como consecuencia de la inhibicin refleja de su
centro nervioso y se produce la salida de la orina por la uretra y en forma
de chorro hasta vaciar completamente la vejiga.
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Es importante sealar que de forma refleja se produce un incremento


de la presin intraabdominal (contraccin de la pared muscular, descenso
del diafragma) que ayuda al detrusor y hace que aumente la presin
intravesical. Por otra parte, es bueno destacar que el esfnter externo es
gobernado voluntariamente, para poder cerrarse, por lo cual el chorro
de orina puede ser cortado a voluntad.
Es necesario apuntar tambin que, a pesar de que en la vejiga se
alcanzan cifras altas de presin, en ningn momento la orina puede
retroceder hacia los urteres, pues el mecanismo de la unin ureterovesical
lo impide.

Funcin gonadal masculina


Funciones testiculares
El testculo tiene 2 funciones principales: la espermatognesis y la
produccin de hormonas masculinas.

Espermatognesis
La espermatognesis ocurre en el epitelio germinal (conductos
seminferos) y de forma continua a partir de la pubertad hasta la senectud.
Mediante un proceso de divisin y maduracin, las clulas primarias o
espermatogonias se convierten en espermatozoides. Independientemente
de los cambios en la forma que sufren estas clulas, su contenido
cromosmico se reduce a la mitad, de tal manera que los espermatozoides
tienen solo 22 autosomas y un cromosoma sexual (X o Y).

Produccin de hormonas
En el intersticio del testculo, las clulas de Leydig, cuyo nmero
aumenta en la pubertad, producen testosterona de forma ininterrumpida,
desde el perodo puberal hasta la senectud avanzada. Aunque no se ha
aclarado exactamente su origen, en el testculo se han encontrado
estrgenos.

Funciones de la va espermtica
y de las glndulas anexas
Las clulas sexuales masculinas alcanzan la maduracin y movilidad
en el epiddimo. Se ha comprobado que los espermatozoides del extremo
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caudal del epiddimo tienen ms poder fecundizante que los de la cabeza.


Por el conducto deferente llegan los espermatozoides al conducto
eyaculador, all se les une la secrecin de las vesculas seminales, que
aporta elementos proteicos y fructuosa, y tiene un pH alcalino. Durante
la eyaculacin estos elementos pasan por el conducto eyaculador y se
vierten en la uretra prosttica.
La prstata secreta una gran parte del lquido seminal. Este lquido
tiene un pH cido, pero es neutralizado por el resto de las secreciones
que se unen a l. La secrecin prosttica es rica en protenas, sales
inorgnicas, citratos y enzimas del tipo de la fosfatasa cida, as como en
fibrinolisinas y enzimas proteolticas.
Al estar incorporada al pene, la uretra sirve de vehculo, para depositar
el semen en la vagina y, adems, sus glndulas producen una secrecin
mucosa que lubrica la luz del conducto.

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Semiologa
Dr. Alfredo Gmez Sampera

Historia clnica
En el estudio inicial de un paciente urolgico se debe obtener una
relacin de su enfermedad, que se completa con un interrogatorio, y
despus se realizar un examen fsico detallado. Asimismo, se analizar
la causa principal de su consulta: duracin de los sntomas, periodicidad,
severidad, grado de impedimento que provoca, evolucin, comienzo
(tiempo que ha permanecido), qu otros sntomas la acompaan, qu
tratamiento ha recibido, etc.
Se tendrn en cuenta otras manifestaciones sistmicas: fiebre,
escalofros, prdida de peso y alteraciones de la conducta. Es til conocer
acerca de otras enfermedades que haya padecido o padezca: hipertensin
arterial, diabetes, cardiopatas, enfermedades circulatorias, neoplasias y
tambin la historia familiar de enfermedades incidentes o genticas.
Es necesario considerar que los sntomas que refiere el enfermo
pueden estar relacionados con otros rganos, por ejemplo, puede ocurrir
que consulte por dolor en los riones y tiene una osteoartritis lumbosacra
o que padece dolores reumticos, provocados por metstasis seas de un
cncer de prstata.

Sntomas
Dolor. Es un sntoma frecuente en la consulta urolgica. Tiene 2
causas principales:
- Presin intraluminal debido a un obstculo al drenaje de la orina:
distensin de las vsceras huecas, pelvis, urter, vejiga, etc.
- Distensin de la cpsula de los rganos slidos, rin, prstata,
testculos, debido a un proceso inflamatorio.

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Puede ser localizado al nivel del rgano que lo provoca: rin, vejiga,
genitales, o irradiado a distancia del sitio de origen, como un clculo del
urter que se refleja en los genitales.
En cuanto a la forma de comienzo de la distensin, cuando es sbita
el dolor habitualmente es agudo y cuando es gradual, gravativo. Una vez
establecido puede ser permanente, como en los procesos inflamatorios o
intermitente, como en el clico nefrtico producido por un clculo.
Renal. Se percibe en la regin lumbar, en el ngulo costovertebral,
debajo de la 12ma. costilla y se irradia al flanco y al abdomen superior.
Es producido por una distensin de la cpsula renal, debido a un proceso
inflamatorio o una obstruccin de las cavidades pielocaliceales.
Ureteral. Es producido por una obstruccin aguda por clculo o
cogulos. Se manifiesta en la regin lumbar, debido a la distensin de la
cpsula renal, la pelvis y el urter, combinado con espasmo muscular e
hiperperistalsis para vencer el obstculo, que provocan el dolor clico.
Cuando la obstruccin es en la porcin superior, se irradia de la regin
lumbar a lo largo del urter hasta el escroto y el testculo en el hombre o
hasta la vulva en la mujer. En la porcin media, hasta el flanco y abdomen
superior y en la porcin inferior hacia la regin suprapbica y la vejiga.
Vesical. Se manifiesta en la regin del hipogastrio y es intenso en el
enfermo con retencin urinaria aguda, por la sobredistensin de la vejiga.
En la retencin urinaria crnica, por obstruccin del cuello vesical o por
vejiga neurognica, aun cuando alcance grandes dimensiones, es un
malestar suprapbico. En la infeccin vesical, cistitis, el dolor es gravativo
sobre la vejiga o no se percibe, pero s se manifiesta en la uretra distal
durante la miccin.
Prosttico. El dolor en la prstata no es frecuente. Se manifiesta en
presencia de un proceso inflamatorio de la glndula y se percibe como
malestar o sensacin de replecin en el rea perineal y puede irradiarse a
la regin lumbosacra. En ocasiones se acompaa de sntomas irritativos
como en la cistitis.
Testicular. El dolor del testculo puede ser muy intenso cuando se
debe a traumatismo, torsin o infeccin del testculo y el epiddimo.
Se percibe localmente en el escroto, pero puede irradiarse a lo largo
del cordn espermtico a las partes bajas del abdomen. El varicocele y el
hidrocele ocasionan un dolor gravativo, que aumenta al hacer esfuerzos.
Los tumores generalmente no producen dolor.
Peneano. Cuando se percibe permanente con el pene flcido se debe
a una inflamacin, una periuretritis o parafimosis. Si se produce durante
la ereccin, es por enfermedad de la Peyronie.
Uretral. Este dolor se manifiesta durante la miccin. Si es al inicio
puede deberse a una estrechez uretral, o un clculo enclavado en la uretra.
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Durante toda la miccin es por una inflamacin. En la mujer se produce


tambin por una carncula uretral o por un prolapso de la mucosa.
Hematuria. Es la presencia de sangre mezclada con la orina. Puede
ser microscpica por la aparicin de eritrocitos en el anlisis de orina o
macroscpica cuando la orina adquiere un color rojizo.
Se presenta en distintos momentos durante la miccin en relacin
con su sitio de origen.
Cuando se produce al comienzo de la miccin es inicial y se origina
en la uretra posterior, en la uretra prosttica o en el cuello vesical.
Al final de la miccin es terminal y se produce en la vejiga por un
tumor, litiasis o infeccin. Si ocurre durante toda la miccin es total por
lesiones del tracto urinario superior, litiasis, tumores, infeccin.
Puede originarse tambin en la vejiga, en los tumores papilares y es
total con reforzamiento terminal.
La hematuria puede ser el nico sntoma que refiere el enfermo: en
tumores renales, riones poliqusticos, pero tambin con otros sntomas:
dolor en la litiasis, procesos spticos con fiebre, polaquiuria, disuria, que
constituyen el cuadro clnico.
Tambin se debe tener presente que hay falsas hematurias por
sustancias que dan color rojizo a la orina: la ingestin de remolacha, los
medicamentos como la robotina, el rojo aseptil, siendo necesario el
examen microscpico de la orina, buscando hemates cuando es
persistente.
Uretrorragia. Es la salida espontnea de sangre por la uretra, en
forma de goteo, independiente de la miccin. Debe conocerse una posible
causa como: traumatismo, expulsin de clculos, instrumentacin uretral
y si hay otros sntomas como: secrecin uretral, ardor, dolor. Se produce
en la uretra por debajo del esfnter externo en el hombre o en todo el
conducto uretral en la mujer.
Neumaturia. Se caracteriza por la eliminacin de gas con la orina
como una prdida de burbujas al terminar la miccin. Puede ser de origen
intrnseco cuando hay bacterias productoras de gas en las infecciones
urinarias y en los diabticos por fermentacin de la glucosa. Tambin de
origen extrnseco por una fstula entre el aparato urinario y el intestino
en la vejiga, pero igualmente en la uretra, en el urter y en la pelvis renal
por una diverticulitis, enteritis regional, traumatismo.
Orina turbia. En condiciones normales la orina tiene un color
amarillo claro, brillante y transparente. Esto puede alterarse y adquirir
distintas tonalidades.
Leucocituria. Es la emisin de orina con aumento del nmero de
leucocitos que provocan turbidez en su aspecto, que puede variar, siendo
tenue en una cistitis o intensa hasta ser purulenta en una pionefrosis. Es
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una evidencia de inflamacin del tracto urinario, por infecciones


bacterianas que es lo ms frecuente, tambin por causas no spticas como
tumores, clculos, cuerpos extraos que aumentan la leucocituria.
Fosfaturia. Es el aumento de la cantidad de fosfatos en la orina,
ms de 2 a 4 gm en 24 h. La orina se vuelve turbia y se alcaliniza. Cuando
es esta la causa de la turbidez, la adicin de cido actico o vinagre aclara
la orina.
Clnicamente se presenta en el sndrome de Fanconi que es una
enfermedad congnita con alteraciones en los tbulos proximales, en
enfermedades osteolticas, en alteraciones neurovegetativas. No es
frecuente que contribuya a la formacin de clculos, excepto cuando
existen alteraciones morfolgicas o inflamatorias por sepsis. Casi siempre
la fosfaturia se presenta aislada y no tiene importancia clnica.
Quiluria. Se produce por la expulsin de linfa en la orina, debido a
una fstula linfourinaria por obstruccin de los conductos linfticos
superiores al rin. La orina adquiere un aspecto lechoso que puede
aclararse con la adicin de ter.
Se debe a una causa parasitaria por la filariasis que obstruye los
linfticos suprarrenales y con menos frecuencia por tumores
retroperitoneales, mediastinales, tuberculosis o trauma.
La ingestin de grasa aumenta la expulsin de orina lechosa. Como
contiene fibringeno, se forman cogulos de fibrina que pueden causar
obstruccin y clico renal o retencin de orina.

Alteraciones de la miccin
Polaquiuria. Se caracteriza por micciones frecuentes, cada 2 h o
menos, de escasa cantidad, sin que aumente el volumen total de la orina
que es de 1 200 mL como promedio en las 24 h.
Es consecuencia de una disminucin de la capacidad vesical que puede
tener varias causas.
Inflamacin vesical. Se debe a cistitis bacteriana o no bacteriana,
clculos, cuerpos extraos, cncer, porque la mucosa normal es sensible
al dolor y a la presin, se produce una disminucin de su adaptabilidad y
con poco estmulo ocasiona el deseo de orinar.
Obstruccin infravesical. Reduce la capacidad por la hipertrofia
del msculo y se requiere un mayor esfuerzo para orinar. Ms tarde el
msculo se descompensa y no puede vaciar completamente la vejiga y
aumenta la orina residual que ocasiona menos capacidad.
Lesiones extravesicales. Los fibromas uterinos, el embarazo y los
tumores abdominales ovricos, no permiten la expansin vesical normal
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por la presin externa que producen y aumenta la orina residual que


disminuye la capacidad.
Puede presentarse con predominio diurno en los procesos
inflamatorios vesicales y con predominio nocturno como en los
prostticos.
Poliuria. Es la excrecin de orina superior a la normal, con micciones
de ms de150 mL para un total de 2 000 mL o ms.
Puede ser transitoria: por la ingestin excesiva de lquido, la toma de
diurticos o factores emocionales.
Cuando es persistente se observa: en la insuficiencia renal como
fenmeno compensador por la lesin del mecanismo de concentracin;
en la diabetes mellitus que la glucosuria causa una diuresis osmtica; en
la diabetes inspida por la falta de la hormona antidiurtica, que da origen
a grandes diuresis de baja densidad.
Oliguria-anuria. La oliguria es la disminucin de la diuresis por
debajo de los niveles normales inferiores, menos de 400 mL. Puede ser la
causa fisiolgica por escasa ingestin de lquido o una gran sudacin.
Tambin tiene causas patolgicas: prerrenal, en la insuficiencia circulatoria;
renal, en la glomerulonefritis; posrenal, en las uropatas obstructivas.
La anuria es la ausencia total de excrecin de orina. No debe
confundirse con la retencin vesical y en caso dudoso pasar una sonda
para ver si hay orina retenida.
Puede ser de causa prerrenal por trastorno circulatorio que altera la
irrigacin renal, muy grave en caso de trombosis de los grandes vasos del
pedculo renal; posrenal, debido a un obstculo en el curso de la orina,
una litiasis en un rin nico, una ligadura quirrgica de ambos urteres,
en la invasin neoplsica del bajo fondo vesical.
Enuresis. Es la salida involuntaria de orina que ocurre durante el
sueo. Ocurre con mayor frecuencia en los nios (en los 2 o 3 primeros
aos), pero si persiste despus de los 6 o 7 aos debe investigarse la
causa.
Se produce porque la vejiga se contrae involuntariamente cuando
alcanza un determinado grado de replecin, por falta de influencia
inhibitoria sobre el reflejo de la miccin. Puede observarse en casos de
infeccin bacteriana por hipersensibilidad de la mucosa vesical, en lesiones
vertebrales congnitas como espina bfida, alteraciones psquicas y
emocionales.
Incontinencia de orina. Es la salida involuntaria de orina.
Permanente y de modo continuo por la uretra o por un orificio patolgico
como ocurre en una lesin traumtica del esfnter uretral, una fstula
vesicovaginal, una desembocadura ectpica del urter.
De esfuerzo. Es ms comn en las mujeres por debilidad del
mecanismo esfinteriano en asociacin a un esfuerzo fsico, al toser, al
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levantarse de una silla, como consecuencia de un cistocele, trauma


obsttrico, hipoestrogenismo senil.
Miccin imperiosa. Tambin llamada de urgencia, es el escape de
orina que se produce cuando se siente el deseo de orinar y no puede
aplazarse. Es comn en la cistitis aguda y en los casos de obstruccin
crnica con infeccin asociada.
Por rebosamiento o paradjica, produce goteo constante de orina en
pacientes con una obstruccin crnica, con globo vesical y con debilidad
del mecanismo esfinteriano.
Ardor-dolor. El ardor es una sensacin quemante que se percibe
durante la miccin. En la mujer se manifiesta en toda la uretra; en el
hombre, en la porcin distal de la uretra y en el glande. Cuando es muy
intenso se convierte en dolor y se manifiesta al comienzo, durante o al
final de la miccin.
Comnmente tiene un origen infeccioso en la uretritis, cistitis,
prostatitis y puede observarse en el cncer vesical.
Pujo-tenesmo. El pujo es un esfuerzo que se realiza para expulsar
la orina cuando existe alguna dificultad o para forzarla, para lo cual se
contraen los msculos abdominales y comprimir la vejiga. Puede ocurrir
porque hay una causa obstructiva o inflamatoria.
El tenesmo es una contraccin de la musculatura vesical, totalmente
involuntaria, cuando hay deseo de orinar o cuando se siente la vejiga
llena.
Se produce por un aumento de la irritabilidad de la vejiga debido a una
infeccin, una litiasis, cncer o traumatismo por una sonda permanente.
Chorro de orina. La emisin de la orina se altera y el chorro se
hace fino, bifurcado, mltiple, en forma de tirabuzn, en la estrechez
uretral. En la obstruccin prosttica se hace dbil y puede llegar a ser
gota a gota. Puede interrumpirse bruscamente cuando una litiasis obstruye
el cuello vesical.
Disuria. Se denomina as a la miccin dolorosa y difcil, relacionada
con la inflamacin del tracto genitourinario por infeccin, clculo, cncer.
Si el dolor se presenta al comienzo de la miccin sugiere una causa
uretral y si se siente al final, es de origen vesical. Se acompaa de
polaquiuria y urgencia.
Urgencia. Es el deseo de orinar, fuerte y repentino, que puede ser
controlado, al menos, temporalmente.
Si aparece conjuntamente con polaquiuria y disuria indica que hay
inflamacin del tracto urinario que incluye el trgono y la uretra.
Las causas ms frecuentes son: infeccin, litiasis en la parte inferior
del urter, cncer vesical y tambin en la vejiga neurognica.
Retencin de orina. Es la imposibilidad de vaciar la vejiga cuando
se siente el deseo de orinar. Puede ser aguda o crnica.
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Aguda. Es la incapacidad de poder realizar la miccin que se presenta


sbitamente y el enfermo experimenta dolor suprapbico, como sucede
cuando un clculo bloquea la uretra.
Se produce tambin en pacientes con una enfermedad obstructiva
crnica compensada, como en el prosttico, por una congestin
sobreaadida en caso de un largo viaje sentado, ingestin de debidas
alcohlicas, despus de una exploracin instrumental de la uretra y vejiga.
Crnica. La retencin de orina se instala progresivamente. Al comienzo
es incompleta y causa poca molestia, pero puede llegar a ser completa y
se hace imposible realizar la miccin, pudiendo solo gotear pequeas
cantidades de orina, produciendo una incontinencia por rebosamiento.
Miccin prolongada. Es una miccin lenta, con poca fuerza, que
tiene el chorro menos calibre en la emisin de la orina y que puede ser
evidente a medida que aumenta la resistencia distal obstructiva.
Miccin demorada. Es una miccin difcil a iniciar el flujo de orina,
existe vacilacin para comenzar la miccin. Se debe a una obstruccin
distal de la vejiga o a una inhibicin psquica. Puede aumentar y es necesario
un esfuerzo para iniciar la miccin.
Goteo posmiccional. Es la salida de gotas de orina al terminar la
miccin que se presenta con el aumento de tamao de la prstata. Puede
ocurrir en la estrechez uretral y se hace ms ostensible conforme la
obstruccin progresa.

Examen fsico
La inspeccin visual del paciente brinda una idea general de su estado:
una piel plida o ictrica sugiere malignidad; el estado nutricional, muy
delgado o caquctico, una enfermedad maligna; la obesidad, una
anormalidad endocrina. La ginecomastia se observa en las enfermedades
endocrinas; en teraputica hormonal por cncer de prstata y en el
alcoholismo; el edema genital, en las infecciones severas, descompensacin
cardaca, insuficiencia renal, sndrome nefrtico, obstruccin linftica
plvica o retroperitoneal; las linfadenopatas supraclaviculares en las
neoplasias genitourinarias, de la prstata, testculos, inguinales en el
cncer de pene, de la uretra.

Rin
Inspeccin. Se deben observar el flanco y la regin lumbar para ver
si hay cicatrices de operaciones anteriores, edema, enrojecimiento o
fstulas.
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Palpacin. Se realiza con el paciente en decbito supino, sobre un


plano rgido, y las rodillas ligeramente flexionadas para que el plano
muscular haga menos resistencia. El mdico se coloca a la derecha del
paciente, la mano izquierda se pone en la fosa lumbar con la punta de los
dedos por fuera del borde externo de la masa muscular paravertebral y el
ndice inmediatamente debajo de la ltima costilla; la mano derecha en el
flanco, por fuera del borde externo del msculo recto anterior,
sobrepasando una lnea imaginaria que pasa por el ombligo. Se le pide al
paciente que haga una inspiracin profunda y, en el momento de la
espiracin, se profundiza la mano que est sobre el abdomen para tratar
de palpar el rin con ambas manos.
La maniobra se repite dejando de hacer presin durante la inspiracin.
Para palpar el rin izquierdo, el mdico se coloca en el lado izquierdo
del paciente e invierte la posicin de las manos: la izquierda en el plano
anterior y la derecha en la fosa lumbar.
Este examen se puede realizar tambin con el paciente semisentado o
de pie para poner de manifiesto una mayor locomocin renal y un mayor
desplazamiento, pero esto no siempre se obtiene.
En la palpacin se puede apreciar un rin agrandado por
hidronefrosis, rin poliqustico, quiste renal, tumor, rin ectpico;
puede ser dolorosa si existe infeccin del rin, pero el espasmo muscular
que provoca hace difcil la palpacin del rgano.
Percusin. Consiste en producir un golpe ligero con el borde cubital
de la mano y el puo cerrado en la zona de los puntos dolorosos; tambin,
poner la mano plana en la zona a explorar y dar un golpe sobre ella con el
puo. Este examen es muy til cuando la palpacin no causa molestia.
Con el paciente en posicin semisentado se puede encontrar el punto
costomuscular en el ngulo que forman el borde inferior de la ltima
costilla con el borde externo de la masa muscular paravertebral; si se
produce dolor, debe existir una afeccin renal. El punto costovertebral
est en la interseccin del borde inferior de la ltima costilla con el raquis,
cuyo dolor igualmente demuestra una afeccin renal.

Urter
Este rgano no es accesible a la palpacin, pero los lugares afectados
se localizan en los puntos donde se manifiestan.
Punto ureteral superior o paraumbilical. Se localiza en la
interseccin de la lnea horizontal que pasa por el ombligo con el borde
externo del msculo recto anterior. Hace pensar en afecciones de la pelvis
renal y del tercio superior del urter.
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Punto ureteral medio. Se sita en la interseccin de la lnea ilaca


con el borde externo del msculo recto anterior y se interpreta como
afeccin del tercio medio del urter.
Punto ureteral inferior. Corresponde a la porcin vesical del urter
que s est afectado debe producir una palpacin dolorosa. Se realiza
mediante el tacto vaginal en la mujer y en el hombre por el tacto rectal
aunque es ms difcil de precisar.

Vejiga
La vejiga normal no es palpable ni percutible hasta que contiene
100 mL o ms de orina.
En la retencin aguda o crnica si contiene 500 mL o ms de orina la
vejiga puede hacerse visible en su contorno que puede alcanzar hasta la altura
del ombligo, es lo que se llama globo vesical, y es fcilmente palpable y
percutible. La percusin es til para detectar la vejiga en las personas obesas.
Tanto en los pacientes que presentan un tumor vesical, como en los
que se sospecha esta afeccin, se har un examen bimanual, abdominorrectal o vaginal, preferiblemente bajo anestesia, para conocer su
tamao y definir las reas de induracin y movilidad de la vejiga, porque
la fijacin a las paredes laterales de la pelvis cambia el enfoque teraputico.
Esta informacin no se puede obtener por tcnicas radiolgicas.

Hipogastrio
Se debe examinar primero con una inspeccin en la que se buscarn
cicatrices quirrgicas, lesiones equimticas, tumoraciones. En la palpacin
se detectan zonas dolorosas, empastamientos, tumoraciones, globo vesical.
La percusin es normalmente timpnica, pero la vejiga distendida la hace
mate.

Regin inguinal
En la inspeccin se buscan cicatrices, fstulas, tumoraciones,
adenopatas, etc. Con el paciente en decbito supino, se realiza la
palpacin para percibir zonas sensibles, empastamientos, adenopatas,
tumoraciones por hernias que aumentan con esfuerzos y otros. En esa
misma posicin se exploran los anillos inguinales: el mdico, de pie, se
pone al lado del paciente; el dedo ndice de la mano derecha se introduce
debajo de la raz del escroto, se sigue el trayecto del cordn espermtico,
en direccin al anillo inguinal, y se pasa por encima del pubis para explora
dicho anillo, normalmente no franqueable. Si el anillo est dilatado, debe
haber una hernia que se confirma cuando el enfermo tose o hace esfuerzo.
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Pene
Inspeccin. Se pueden observar lceras o vesculas superficiales,
originadas por el virus del herpes progenital o las excrecencias verrucosas
del condiloma acuminado que aparecen en el prepucio o en el glande. El
prepucio siempre debe retraerse en busca de estas lesiones o un tumor o
balanitis, como causa de secrecin purulenta; si no se puede retraer,
cuando hay fimosis est indicada una incisin dorsal o circuncisin ante
sntomas sugestivos.
Meato uretral. El examen muestra su tamao y localizacin. Separando
sus bordes, se aprecia si hay una estenosis, una neoplasia, una lesin
inflamatoria y secrecin uretral, la cual se tomar como muestra para el
estudio bacteriolgico.
Hipospadia. Es una anomala congnita. El meato aparece en la parte
ventral del pene, en el glande, en el escroto o en el perin.
Epispadia. El meato se abre en el dorso del pene. En ambos casos
aparece tambin una curvatura anormal del pene, ventral o dorsal, que
se llama cordee.
Fimosis. Es una anomala en la cual hay estrechez del orificio del
prepucio, que no permite o dificulta la retraccin del mismo para descubrir
el glande. Puede ser congnita o adquirida. Esta ultima se origina cuando
un proceso inflamatorio provoca una fibrosis del anillo prepucial. Este
padecimiento predispone a una parafimosis, a una balanitis por infeccin
del glande y, a largo plazo, a un carcinoma epidermoide.
Parafimosis. Se origina cuando el prepucio, una vez retrado por detrs
del glande, no puede regresar a su posicin normal; ocasiona oclusin
venosa y edema del glande que debe atenderse a tiempo y evitar otras
complicaciones.
Priapismo. Es una ereccin muy prolongada y dolorosa, que no siempre
se asocia a la estimulacin sexual. El pene se pone rgido y puede
permanecer as horas y das. No siempre se conoce su causa, pero se
puede observar en la leucemia, la anemia drepanoctica, el carcinoma
metastsico y en las lesiones traumticas de la mdula espinal.
Palpacin. Permite percibir en el pene zonas dolorosas por procesos
inflamatorios e induracin a lo largo de la uretra por estrechez uretral.
Una placa fibrosa en la parte media del dorso del pene, cerca de la base
del rgano o estar ms lateral o distal, indica la enfermedad de la Peyroni.

Escroto
Las infecciones de la piel del escroto con formacin de pstulas no
son frecuentes. A veces se pueden observar pequeos quistes sebceos.
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Los tumores malignos no son frecuentes. El engrosamiento de la piel se


puede producir por la obstruccin del drenaje linftico, debido a una
elefantiasis causada por una filariasis, o como resultado de una extirpacin
radical de los ganglios linfticos de la regin inguinal o femoral.
La transiluminacin del escroto se debe realizar siempre que se observe
un aumento o se palpe una masa en su interior. Se coloca una linterna o
una lmpara detrs del saco escrotal. La luz se transmitir en caso de un
hidrocele, pero no se observar cuando es un tumor slido.
En el examen del escroto se deben explorar los anillos inguinales,
para ello, el dedo ndice se introduce hasta llegar al anillo inguinal y se le
pide al enfermo que puja o que tosa, maniobra de valsalva, para percibir
el descenso de una hernia inguinal. Tambin se examinarn las regiones
inguinales en busca de cicatrices, ganglios linfticos palpables y hernias.

Testculo
Normalmente estn situados dentro del escroto, son de forma oval,
firmes, lisos, deben palparse con cuidado.
Ectopia. El testculo est ausente del escroto porque se ha desviado
de la va normal de descenso. Se sita con mayor frecuencia en la regin
inguinal superficial; en la regin perineal, enfrente del ano; en la regin
femoral o crural, en el tringulo de Scarpa; en el pene, debajo de la piel
en la raz del dorso peneano. Es muy raro en la cavidad plvica.
Criptorquidia. Ocurre cuando el testculo se detiene en algn punto
de su descenso normal, pero no se desva. Se observa en los nios, pero
en la mayora toma su posicin normal.
Orquitis. Es una infeccin aguda del testculo, de comienzo sbito,
con dolor e hinchazn. El escroto se enrojece y edematiza; a la palpacin
el testculo est agrandado, muy doloroso y no se puede distinguir del
epiddimo.
Torsin. La torsin del testculo (o del cordn espermtico) ocasiona
una oclusin vascular que si no se trata rpidamente conduce a la atrofia
del rgano. Provoca dolor e inflamacin del escroto y retraccin hacia
arriba. Se observa casi exclusivamente en los nios.
Atrofia. A la palpacin el testculo es pequeo, blando y ligeramente
sensible. Se origina como consecuencia de una orquitis por parotiditis;
una torsin del conducto espermtico; una endocrinopata; o por una
operacin de orquiopexia.
Tumor maligno. El testculo est agrandado y liso; generalmente
conserva su forma ovoide, aumentado de peso; duro al tacto, pero al
inicio puede ser un ndulo duro, no doloroso, incluido en el testculo. La
transiluminacin es negativa.
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Epiddimo
Se sita en la parte posterior del testculo, muy unido a l, aunque en
ocasiones puede estar algo separado; es sensible y ms engrosado en la
parte superior. Si existe infeccin aguda por epididimitis, la palpacin es
muy dolorosa y no es posible distinguirlo del testculo; puede adherirse
al escroto que generalmente est enrojecido. La induracin crnica de forma
nodular sugiere una tuberculosis, mientras que una masa slida puede deberse
a un tumor que no deja pasar la luz por transiuminacin.

Cordn espermtico
Est constituido por vasos arteriales, venosos y linfticos, nervios y
el conducto deferente, normalmente se palpa en el escroto, liso en toda
su extensin y no doloroso.
El conducto deferente puede revelar un engrosamiento por una
infeccin crnica, funiculitis, un lipoma, ndulos fusiformes por una
tuberculosis, pero estas afecciones no son frecuentes.
Hidrocele. Es una coleccin lquida dentro de la tnica vaginal que
rodea el testculo.
Puede ocurrir despus de un traumatismo local, una orquiepididimitis
inespecfica o tuberculosa, complicacin de una neoplasia.
Es un aumento de volumen del escroto de forma ovalada o redondeada
indoloro a la palpacin, liso, fluctuante o remitente y puede ser
transiluminado perfectamente.
En algunos nios se puede observar una masa qustica que es ms
pequea y blanda en las maanas, y ms grande y tensa en las noches,
debido a que existe una comunicacin pequea entre la tnica vaginal y
la cavidad peritoneal. Dicha masa se conoce como hidrocele comunicante
y es de origen congnito.
Varicocele. Se origina por una dilatacin varicosa de las venas del
cordn espermtico cuando el drenaje est comprometido. Se palpa una
masa de venas dilatadas, tortuosas, situada por detrs y por encima del
testculo. Es ms frecuente en el lado izquierdo. Estos signos se acentan
cuando el paciente est de pie o con el impulso de la tos.

Perin
La inspeccin puede mostrar trayectos fistulosos, cicatrices
quirrgicas, abscesos, tumoraciones. La palpacin revela zonas induradas
periuretrales, tumoraciones y otras alteraciones.

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Examen vaginal
La paciente se coloca en posicin ginecolgica. Se separan los labios
y se examina el introito en busca de secreciones, lceras, condiloma y
otros. El meato uretral puede presentar enrojecimiento, una carncula o
un prolapso.
Cuando exista un proceso inflamatorio, es til tomar muestras para
el estudio bacteriolgico.
Se le pide a la paciente que tosa o que puje para detectar si hay prolapso
vesical, cistocele, o un prolapso rectal, rectocele. Se debe palpar la uretra
para comprobar si existe una induracin inflamatoria, un tumor o un
divertculo.
En el examen bimanual, con 2 dedos en la vagina y la otra mano en el
hipogastrio, se localizan el cuello uterino, los fondos de saco laterales y
los contornos del tero. Se palpan las paredes vaginales anterior y
posterior. Es posible que un tumor vesical pueda ser detectado con esta
maniobra.
En las mujeres vrgenes y en las nias el examen se puede hacer a
travs del recto.

Examen rectal en el hombre


Se debe evaluar el tono del esfnter urinario y en el msculo vesical,
consecutivo a una enfermedad neurognica. Este examen es til tambin
para detectar una estenosis del recto, hemorroides, fstulas y neoplasias
rectales.
Prstata. El examen de esta glndula es de rutina en todo paciente
masculino, sobre todo en los mayores de 45 aos o en los presentan
trastornos miccionales. Normalmente su tamao es de 3,5 a 4 cm de
ancho y largo, de consistencia renitente. Puede ser pulposa cuando est
congestionada por falta de relaciones sexuales; indurada, si hay infeccin
crnica y ptrea, por un carcinoma.
En su interior se pueden palpar reas duras, debido a la fibrosis por
infecciones no especficas, prostatitis, tuberculosis, clculos prostticos.
La movilidad es variable: a veces, amplia; otras veces, poca, pero en las
neoplasias avanzadas siempre est fija.
Vesculas seminales. Normalmente no son palpables. Si existe una
infeccin crnica como la tuberculosis o un carcinoma extenso de la
prstata, pueden estar endurecidas.
Si estn sobredistendidas pueden dar la sensacin de quistes.

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Estudios imagenolgicos
en urologa
Dra. Isabel Caravia Pubillones
Dra. Tania Gonzlez Len

El diagnstico radiolgico ha sufrido cambios trascendentales en los


ltimos aos: se han desarrollado nuevas tcnicas que por la informacin
tan til que brindan acerca de la anatoma corporal, la poca invasividad y
su bajo riesgo de complicaciones, han permitido la generalizacin de su
aplicacin clnica.
La urorradiologa como rama de la imagenologa es indispensable en
el diagnstico y tratamiento de los pacientes con trastornos urolgicos.
Los enfoques diagnsticos en este campo han sufrido cambios, as como
los algoritmos propuestos.
El urograma descendente marc un hito histrico en el estudio de las
enfermedades renales y de las vas excretoras, y durante mucho tiempo
fue el arma fundamental del urlogo y una prueba obligada en el estudio
de los pacientes.
Hoy da, la linfografa, cavografa y arteriografa han quedado como
estudios selectivos por el desarrollo de otras tcnicas ms inocuas como
la ecografa simple y con Doppler y la tomografa axial computadorizada
multicorte, con estudios tridimensionales y angiogrficos.

Ultrasonido
Esta tcnica brinda imgenes corporales por ondas electromagnticas.
En los ltimos aos, el desarrollo de los equipos ha aumentado la precisin
y los transductores ms sofisticados, que envan y reciben ondas sonoras,
han permitido un estudio detallado del rin y las vas excretoras, que
desempeando una funcin fundamental en el pesquisaje de algunos
estados patolgicos.
Se trata de un proceder poco invasor, en el que no se emplean
radiaciones; es repetible, por tanto, no solo es til para el diagnstico,
sino para el seguimiento de numerosas afecciones del tracto urinario. Se
recomienda como el primer estudio imagenolgico en la evaluacin de
los pacientes con padecimientos urolgicos.
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Ventajas:
- No es invasor.
- No es doloroso.
- No expone al paciente a radiaciones.
- No requiere preparaciones especiales.
- Se indica independiente de la funcin renal.
- Es econmico.
Desventajas:
- Dificultades en el paciente obeso.
- Son necesarias una gran experiencia y competencia tcnica por parte
del mdico que la realiza.
En la evaluacin renal permite determinar el tamao, el grosor, la
ecogenicidad de la corteza y la proporcin corticomedular. Se pueden
explorar la pelvis y los clices para determinar los grados de dilatacin o
hidronefrosis; as como para la deteccin de litiasis, su localizacin en
las cavidades renales y el tamao y nmero de las mismas, pero, quizs,
su mayor utilidad es en la evaluacin de las masas renales anormales,
donde puede aportar todas las caractersticas de los tumores, tamao,
localizacin, relaciones, contornos, textura, etc.
El urter no se observa por ultrasonido, pero en caso de estar dilatado
se puede apreciar hasta el sitio de la obstruccin.
El estudio de la vejiga permite detectar el espesor de la pared, la
presencia de clculos, tumores y divertculos, y la cantidad de orina
residual que queda despus de la miccin. La tcnica ms empleada es la
suprapbica transabdominal, aunque en la cistoscopia se puede utilizar
la transuretral, sobre todo para evaluar el grado de infiltracin de los
tumores vesicales y, por ende, su estadiaje.
Es particularmente til en el estudio de la prstata, ya que permite
determinar con gran exactitud su tamao, la evaluacin de su
ecogenicidad, la presencia de ndulos en su interior, las calcificaciones y
la determinacin de sus lmites. La tcnica ms utilizada es la suprapbica,
que es suficiente para el estudio de la mayora de las afecciones prostticas,
aunque la tcnica transrectal es aceptada para el estudio del cncer
prosttico y considerada por algunos autores como la tcnica fundamental
de pesquisaje y diagnstico de esta entidad.
El estudio del escroto y los testculos permite la deteccin de lquido
en la vagina testicular y la evaluacin de masas tumorales intraescrotales,
dependientes del testculo y el epiddimo.
La sonografa Doppler (ecodoppler) es til en el estudio de los flujos
arteriales y venosos. Permite observar la trombosis de la vena renal, la
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estenosis de la arteria renal, la fstula arteriovenosa y el seudoaneurisma,


as como la determinacin de vasos de neoformacin en las masas renales.
Se indica en el estudio de la hipertensin renovascular, la evaluacin
de la permeabilidad de los vasos en el transplante renal, la deteccin del
reflujo venoso en el varicocele y en el diagnstico positivo de la torsin
testicular.
El desarrollo de esta tcnica ha permitido su aplicacin en
intervenciones del tracto urinario, por ejemplo, en las punciones de los
quistes renales, las biopsias ecodirigidas en tumores renales; punciones
percutneas de las cavidades renales dilatadas y con el ultrasonido
transrectal, la puncin prosttica para el diagnstico del cncer
prosttico.
En resumen, el ultrasonido se indica:
- Como estudio de despistaje de afecciones renales (cncer, litiasis).
- Sospecha de hidronefrosis.
- Sospecha de coleccin intrarrenal, perirrenal o retroperitoneal.
- Evaluacin del crecimiento de la glndula suprarrenal.
- Trauma renal.
- Evaluacin de los trasplantes renales.
- Determinacin del volumen prosttico.
- Determinacin de las masas testiculares, hidroceles, varicoceles, etc.

Tracto urinario simple


El tracto urinario simple (TUS) es una radiografa simple del abdomen,
en la que no se emplean sustancias de contraste. Permite observar las
partes seas y blandas, as como las regiones donde deben estar situados
los riones, los urteres y la vejiga.
Para obtener mejores imgenes es necesaria la preparacin del
paciente, con el objetivo de eliminar los gases y las heces fecales del
intestino, para lo cual se sugiere dieta lquida, catrticos y enemas
evacuantes.
Para interpretar este estudio es importante adoptar un mtodo
sistemtico: se evaluarn las partes seas (costillas, vrtebras lumbares y
sacras, pelvis seas y tercio superior de ambos fmures), lo que tendr
un gran valor en los pacientes que presentan cnceres urogenitales con
metstasis seas (cncer vesical, prosttico, etc.).
Seguidamente se deben examinar las partes blandas, fuera del tracto
urinario: las proyecciones del psoas, el hgado, el bazo y los rganos
ginecolgicos. Por ltimo, se debe observar la proyeccin de los riones
y las vas urinarias, sobre todo la existencia o no de sombras renales y
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calcificaciones, el aumento de volumen generalizado o de una porcin de


la sombra renal, entre otras alteraciones.
El TUS es un estudio obligado antes de inyectar el contraste en el
urograma descendente; en ocasiones, cuando se asocia al ultrasonido,
resulta una buena combinacin para estudiar los pacientes urolgicos.

Urograma descendente
Consiste en el estudio contrastado del tracto urinario mediante la
inyeccin intravenosa del contraste yodado. Aunque su indicacin se ha
reducido debido al desarrollo de otras tcnicas imagenolgicas, no ha
perdido vigencia para el diagnstico de algunas enfermedades urolgicas.
Este estudio incluye una radiografa simple y vistas contrastadas a los
5, 10, 15, 25 y 45 min; se pueden obtener vistas ms tardas en dependencia
del tiempo que demore la excrecin del contraste por los riones.
Las radiografas deben tomarse desde la vista anteroposterior y la
zona observada abarcar desde la oncena costilla hasta la porcin inferior
de la snfisis del pubis, aunque se pueden realizar proyecciones oblicuas
complementarias cuando sea necesario diferenciar las calcificaciones
urinarias de las extraurinarias (clculos vesiculares, flebolitos, etc.).
La urografa excretora permite evaluar las caractersticas del
parnquima renal, las cavidades urinarias e indirectamente la funcin
renal.
Cuando el contraste llega a la vejiga se conoce como vista cistogrfica
del urograma, la cual permite evaluar las diferentes afecciones de la vejiga.
Se utilizan contrastes yodados que se preparan en soluciones
hidrosolubles y estriles; la dosis recomendada es de 300 mg/kg, por va
intravenosa.
Se han reportado reacciones adversas o alrgicas en el 5 % de los
casos, que provocan nuseas, vmitos, exantemas, adems de reacciones
graves como el choque anafilctico. Asimismo, las sustancias yodadas
pueden daar la funcin renal y deteriorarla, por ello, se indicarn con
precaucin en los que presentan insuficiencia renal crnica. Es necesario
conocer las cifras iniciales de creatinina; diabetes mellitus, por la
nefropata diabtica, y mieloma mltiple porque el contraste se une a la
protena de Bence-Jones, que es de gran peso molecular y precipita.
En ocasiones, durante el urograma descendente hay que emplear otras
tcnicas como la secuencia rpida, donde se tiran vistas minuto a minuto
durante los primeros 5 min despus de la inyeccin del contraste y es
muy til en el estudio de la hipertensin vasculorrenal; la tcnica de
volumen alto, para el estudio de los traumas renales.
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Indicaciones:
- Estudio de las hematurias.
- Estudio de las obstrucciones del aparato urinario, detectadas por
ultrasonido.
- Estudio de las cavidades renales.
- Estudio de las anomalas congnitas renales y del tracto urinario.
- En la litiasis renal cuando se considera necesario para el acto
quirrgico u otro proceder.

Pielografa ascendente
Se indica cuando no se observan correctamente las vas urinarias y se
quiere precisar con ms nitidez lo que sucede en ese trayecto.
La pielografa retrgrada consiste en la visualizacin radiolgica de
las cavidades renales y el urter mediante la inyeccin retrgrada de
sustancia de contraste a travs del paso previo de un catter ureteral.
Los catteres ureterales (de calibres variables, desde el 4 Fr hasta el
8 Fr) se introducen en el meato ureteral mediante el cistoscopio. El
desarrollo de la fluoroscopia de intensificacin de imgenes y el empleo
de nuevos equipos para el estudio directo de las vas urinarias, han
permitido una mayor calidad en la obtencin de las imgenes.
La inyeccin del contraste por el catter debe ser lenta, cuidadosa y
en una dosis de 3 a 5 mL de contraste yodado en las pelvis normales.
Las imgenes obtenidas por este mtodo son ms ntidas que las de
otros estudios, tanto las cavidades pilicas, caliceales y ureterales, por
tal motivo se indica en el estudio de las litiasis radiotransparentes o para
demostrar lesiones obstructivas del urter y la pelvis.
Se puede realizar con precaucin en los pacientes alrgicos que
necesiten un estudio del tracto urinario.
Entre sus inconvenientes se encuentran la no visualizacin de la
sombra renal y la necesidad de introducir un catter, que es un proceder
invasor, adems de la posibilidad de traumatismos e infecciones urinarias
a causa de esta maniobra.

Pielografa percutnea
o antergrada
Es otra variante del estudio del tracto urinario, que consiste en la
puncin del rin que se desea estudiar. Para ello, el paciente se coloca
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en decbito prono y se introduce la aguja fina y larga por la fosa lumbar;


se inyecta la misma cantidad de contraste sealada anteriormente. Esto
se hace bajo control ultrasonogrfico o fluoroscpico; las cavidades deben
estar dilatadas.
Se reportan las mismas complicaciones de la pielografa retrgrada,
pero se le aade la hematuria por la puncin del parnquima renal.

Cistouretrografa
Consiste en el estudio contrastado de la vejiga y la uretra a travs de
una sonda uretral o de un catter de cistostoma. En caso de que no se
pueda introducir la sonda, es posible inyectar el contraste directamente
desde el meato uretral. Esta prueba se conoce como uretrografa
retrgrada.
Se prepara una solucin estril con 4 mpulas de contraste yodado,
diluido en 250 mL de solucin salina; el contraste se introduce a travs
de la sonda hasta que pase todo el contenido. Se tira la primera vista, que
se conoce como cistografa de replecin.
Luego, el equipo de rayos X se inclina y se le ordena al paciente
orinar en posicin oblicua derecha e izquierda, para tirar otras vistas.
Estas imgenes constituyen la cistografa miccional. Se indica
fundamentalmente en los nios para el estudio de las infecciones urinarias
recurrentes en busca de reflujos vesicoureterales, valvas de uretra
posterior, etc.
En los adultos es til para estudiar las lesiones vesicales: tumores,
divertculos y obstrucciones urinarias, as como las afecciones uretrales
para precisar la estenosis uretral, divertculos, fstulas, etc.

Angiografa
Es el estudio de los vasos sanguneos, obtenido por la opacificacin
arterial con un contraste radiopaco.
El desarrollo de tcnicas poco invasoras ha permitido la disminucin
de este estudio, el cual resulta invasor y relativamente costoso;
igualmente, no est exento de complicaciones.
La arteriografa o angiografa aortorrenal o renal selectiva se realiza
abordando la aorta directamente por va translumbar o femoral en la
regin inguinal, e introduciendo un catter retrgrado en la aorta, hasta
el lugar de desembocadura de las arterias renales, y se inyecta la sustancia
radiopaca (contraste yodado).
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Se pueden observar los grandes troncos arteriales (aorta, arterias


renales extraparenquimatosas) y los pequeos vasos terminales que irrigan
el parnquima renal.
Su indicacin est restringida al estudio de los vasos renales en la
hipertensin vasculorrenal y en los tumores renales que requieran
embolizacin, previo a la ciruga.
Entre sus complicaciones se encuentran el desgarro arterial; el
espasmo arterial, que puede llevar a una isquemia del miembro inferior,
provocada por el cateterismo; la trombosis del rin estudiado y su
peligrosidad en los alrgicos al yodo.
En la actualidad existe la arteriografa por sustraccin digital, con la
cual, mediante la inyeccin del contraste yodado por una vena perifrica
o bien selectivamente, se toman imgenes computadorizadas que sustraen
todas las estructuras que interfieren las imgenes renales, como los huesos,
los msculos, etc.

Linfografa
Es el estudio de la circulacin linftica. Consiste en inyectar un
contraste (lipiodol) a travs de los vasos linfticos del pie, para obtener
imgenes de los ganglios linfticos de las regiones inguinal, plvica y
retroperitoneal.
Se indica para precisar si existen ganglios linfticos metastsicos por
un proceso neoplsico y estadiar algunos tumores malignos como los de
vejiga, pene y testculo, o cuando no se puede llegar a un diagnstico
preciso por otros mtodos no invasores.
Se considera un estudio invasor y con el advenimiento de la tomografa
axial computadorizada se ha logrado delimitar su indicacin

Vesiculografa seminal
o deferentografa
Consiste en el estudio contrastado de los conductos deferentes, las
vesculas seminales y los conductos eyaculadores, mediante la inyeccin
de contraste yodado al nivel del conducto eyaculador por la cateterizacin
endoscpica de los conductos en el verumontanum (maniobra difcil o
por la localizacin en el cordn espermtico del conducto deferente, su
liberacin e inyeccin del contraste en su luz (mtodo ms empleado).
Se indica en el estudio de la infertilidad masculina cuando se sospeche
la obstruccin de las vas canaliculares.
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Tomografa axial
computadorizada
Es un estudio donde se obtienen secuencias de imgenes axiales y
coronales de una determinada zona del cuerpo humano. Para realizarla,
se utiliza un tubo de rayos X con una serie de detectores que reciben la
informacin y, conjuntamente con la computadora, se logra procesar dicha
informacin y obtener las imgenes en diversos planos.
Ventajas:
- Tiene un excelente poder de resolucin, por lo que es posible estudiar
pequeos
- rganos como la glndula suprarrenal y las vesculas seminales.
- Permite diagnsticos especficos en la composicin de la lesin como
en el caso del angiomiolipoma que tiene un gran componente graso.
- Se puede evaluar al rgano de estudio y sus vecinos como el rin,
el bazo, el hgado, etc.
Desventajas:
- El paciente recibe elevadas dosis de rayos X.
- Una sola imagen del estudio no es til.
- Es un estudio muy caro.
- El paciente no puede moverse en el momento del estudio y en
ocasiones hay que usar sustancias yodadas con las desventajas que
estas ofrecen.
Las indicaciones para este estudio son muy precisas y se refieren a:
- Caracterizacin de las imgenes renales slidas diagnosticadas por
ultrasonido.
- Evaluacin de la glndula suprarrenal.
- Diagnstico de la lipomatosis plvica, del seno renal y la fibrosis
retroperitoneal.
- Estadiaje de los cnceres vesicales, prostticos, renales y testiculares.
- Evaluacin del trauma renal.

Resonancia magntica nuclear


Las imgenes obtenidas por resonancia magntica nuclear se basan
en las propiedades magnticas de los hidrgenos nucleares del cuerpo
humano.
El reflejo de las densidades del hidrgeno en los diversos tejidos
corporales permite la obtencin de imgenes que se pueden reconstruir
en un plano axial, coronal o sagital.
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Este estudio no est ampliamente difundido, ya que es muy costoso y


tiene indicaciones muy precisas. Es de gran valor para las afecciones
urolgicas, por ejemplo, en las anomalas congnitas, trombosis de la
vena renal y tumores, as como en el estudio de la parte vascular de los
trasplantes renales, infiltraciones tumorales de las venas renales y estenosis
arteriales de la hipertensin vasculorrenal.

Estudios de medicina nuclear


en urologa
Los estudios de imgenes en el aparato urinario tienen la ventaja de
no ser invasores, adems de facilitar, con una mnima radiacin, la
informacin anatmica y fisiolgica de los pacientes estudiados. Las
reacciones alrgicas son desconocidas. Permiten un manejo adecuado de
la funcin renal global y estudios por separado (rin derecho e izquierdo
independientemente) del flujo sanguneo renal y de las obstrucciones
urinarias.
Con el empleo adecuado de istopos, se pueden estudiar las imgenes
renales, vesicales, testiculares y las infecciones. A continuacin se
describen los diferentes radioistopos que se utilizan en los estudios
urolgicos para obtener dichas imgenes.
Imgenes renales. Se obtienen mediante el renograma isotpico,
que es aquella prueba donde la radioactividad de cada rin es
cuantitificada y expresada en un grfico de conteo por minutos, contando
el tiempo despus de la inyeccin. Se expresa en una curva cuya fase
inicial es de ascenso e indica el flujo sanguneo renal, le continua ms
lenta el ascenso e indica la funcin del parnquima renal y al final la
curva cae lentamente indicando el drenaje hacia la pelvis renal.
El recorrido del radiofrmaco por el rin pasa por 3 momentos:
Primera fase. Un trazador de radiofrmaco es administrado por bolo
endovenoso y se ven imgenes rpidas seriadas, cada 2 s en los primeros
minutos. Se crea una curva que muestra la actividad cintica del flujo
sanguneo renal. Los radiofrmacos ms usados en esta prueba son el
Tecnecio 99m (DTPA)
La magnitud del pico y el tiempo requerido para alcanzarlo seala la
presencia o no de alteraciones del flujo sanguneo renal.
Segunda fase o de acumulacin cortical. Se hace con sustancias
tomadas e incorporadas en las clulas tubulares renales y pueden dar
imgenes estticas. El agente ms usado es el Tc99m (DMSA) y se acumula
en las clulas tubulares en las primeras 4 h despus de la inyeccin.
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Esta fase depende del tiempo del flujo sanguneo renal, de la masa
renal funcionante y de la presin que puede existir en el sistema colector.
Tercera fase o de excrecin. Bien por filtracin glomerular como por
secrecin tubular.
Por filtracin glomerular se usa el Tc99m (DMSA) que es manejado
solamente por el rin. Las imgenes secuenciales cada 2 min hasta llegar
a los 20 min permite tener una observacin adecuada de la dinmica
funcional renal.
El hipurato I-131 y el Tc99m Mag 3 se manejan por secrecin tubular
y al registrarse el trazador en el rin normal se observa un pico mximo
a los 4 min despus de la inyeccin intravenosa y luego va decreciendo
este conteo en el rea renal.
Esta fase corresponde por tanto al paso del trazador o istopo hacia
la pelvis renal. La forma de descenso de esta curva depende de varios
factores como son: la masa renal funcionante, el estado vascular e
hidratacin del paciente y el tamao de la pelvis renal.
Imgenes vesicales. Se utilizan en los nios en busca de reflujos
vesicoureterales en los cuales despus de introducida una sonda uretral
se pasa el istopo Tc99m.
Imgenes testiculares. Se utiliza igualmente el Tc99m para estudiar
el flujo sanguneo testicular y las vistas estticas se obtienen a los 30 min,
despus de la inyeccin intravenosa.
Indicaciones de los estudios isotpicos:
- En las malformaciones renales.
- Sospecha de trombosis de la vena o arteria renal.
- Estudio de la hipertensin vasculorrenal.
- En el reflujo vesicoureteral.
- Para precisar la funcin renal.
- En las tumoraciones renales.
- En las dilataciones de cavidades renales.
- En los aumentos de volumen escrotal en los nios.
- En busca de metstasis seas (gammagrafa sea), etc.
- En el trasplante renal.

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Instrumentacin urolgica
Dr. Armando Iturralde Codina

A pesar de la abundancia y precisin de los medios para el diagnstico


urolgico, tanto clnico como por exmenes complementarios, no se puede
prescindir de los instrumentos urolgicos en el estudio del paciente, por
lo que a veces es necesario practicar algunas maniobras con el objetivo
de poder llegar al diagnstico y tratamiento correcto.
El valor del instrumento sigue siendo un peligro permanente, pues
nadie niega que a veces aporta la clave de una interpretacin, pero no
justifica su empleo sistemtico debido a los riesgos que presenta. El talento
del urlogo ya no consiste en servirse a cada instante de ello, sino en
saber prescindir y mirarlo como medio de tratamiento y no como medio
habitual de exploracin.
Estos instrumentos, entre otros, se clasifican en 3 grupos, segn el
material con que estn hechos:
- Flexibles o blandos (Nelaton, Foley, Tiemman Mercier, Pezzer,
Malecot).
- Semirrgidos (Phillips, buja dilatadora, explorador de bola).
- Rgidos (Beniqus, cistoscopios, resectoscopios, Litotritor).
Los blandos se confeccionan con goma o ltex; los semirrgidos, con
plstico o seda trenzada; y los rgidos son metlicos o de acero-nquel.

Funciones de los instrumentos


urolgicos
Evacuadora. Para evacuar un globo vesical en el enfermo con
retencin completa de orina. Sondas: Tiemman, Nelaton, de Baln o Foley
Instiladora. Para realizar un lavado vesical por piuria, hematuria o
instilar medicamento intravesical. Sondas: Foley o de baln, Nelaton.
En ocasiones se realiza el lavado vesical continuo (cistoclisis) en
enfermos que no mejoran con el lavado vesical normal. Sonda de Foley
de 3 ramas.
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Dilatadora. Para dilatar una estrechez uretral. Bujas, Phillips con


su latiguillo o conductor, Beniqus curvos o rectos, segn sea el enfermo
hombre o mujer.
Exploradora. Para explorar la vejiga y la uretra con el explorador de bola.
Hemosttica. Para realizar intervenciones quirrgicas endoscpicas
sobre la prstata, vejiga o uretra. Instrumentos pticos: cistoscopio,
resectoscopio, litotritor, uretrtomo, panendoscopio, ureterorrenoscopio,
nefroscopio.

Escala de los instrumentos


urolgicos
Los instrumentos blandos, semirrgidos y pticos estn graduados en
la escala Charriere (CH) o francesa (FR), de 1/3 mm, y los instrumentos
rgidos, como los beniqus, estn graduados en la escala Beniqu de 1/6
mm, por ejemplo, una sonda de Nelaton 18, cuya escala es la de Charriere
de 1/3 mm, para conocer el dimetro de la sonda se divide 18 entre 1/3 y
el resultado ser 6 mm, dimetro del instrumento. Los instrumentos
operadores pticos se calibran en la escala francesa.

Lubricacin de los instrumentos


urolgicos
Se debe utilizar una sustancia capaz de tener varias propiedades como:
- Lubricante de la uretra.
- Anestsica uretral.
- Hidrosoluble para que no obstruya los orificios del instrumento.
- Estril, libre de pirgenos.
La lidocana en jalea tiene las cualidades deseadas para este proceder;
se deben evitar otras sustancias que no tengan las propiedades anteriores.

Descripcin de los instrumentos


de mayor empleo
Sonda de Nelaton (flexible). Su uso es muy frecuente; es de goma
o plstico y presenta un orificio cerca de su extremo distal cnico macizo.
Es recta y las ms utilizadas son la 16 y 18 CH.
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Sonda acodada o para prostticos (flexibles). Su extremo


distal es acodado, en ngulo de 45, y contiene uno o dos orificios; en el
extremo proximal la sonda se ampla en el pabelln destinado a recibir
la punta de la jeringuilla o aspirador y tiene una muesca o marca que
nos indica la orientacin de la acodadura de su extremo distal. Esta
sonda se debe introducir con la acodadura hacia arriba para que llegue
a la vejiga salvando el levantamiento del cuello vesical por la tumoracin
prosttica (fig. 6.1).
Sonda de Tiemman (flexible). Es de goma o plstica, variedad de
acodada, con un estrechamiento encorvado en forma de pico en su
extremo distal y una muesca en su pabelln. De gran utilidad en los
pacientes prostticos.
Sonda de Foley o de baln (flexible). En su extremo distal
presenta un baln con capacidad de 5 a 20 mL, aunque puede ser
superior a 20 mL que debe ser llenado con agua o suero, nunca con
aire, lo cual evita que se salga la sonda. Puede ser de dos o tres ramas
(fig. 6.2). La primera rama es la que evacua la orina, la segunda la que
infla el baln, es de uso frecuente e ideal para las mujeres ya que se fija
fcil con el baln y la tercera en el caso que se utilice para cistoclisis o
lavado vesical continuo.
Sonda de Pezzer. De goma destinada a permanecer en la uretra
por un ensanchamiento en su extremo distal que se aplica al cuello vesical
evitando su salida.

Fig. 6.1. Sondas acodadas


para uso importante en
pacientes prostticos.

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Fig. 6.2. Sondas de baln


Foley de 2 y 3 ramas, con
extremos distales acodados
y rectos.

Sonda de Phillips (semirrgido). Se compone de dos partes la


sonda o buja y el conductor o latiguillo. Estos a su vez pueden ser hembras
o machos segn tengan en su extremo un tornillo o una rosca. Se utiliza
en las estenosis uretrales pasando primero el latiguillo hasta la vejiga
enroscndose a la sonda que a su vez es introducida a la vejiga para evacuar
orina o dilatar la uretra (fig. 6.3).

Fig. 6.3. Sonda de Phillips


con su latiguillo o conductor,
en la que se muestran el tornillo terminal (macho) y la
rosca del latiguillo (hembra).

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Explorador de bolas (semirrgido). Instrumento tipo buja (no


tiene luz) que se utiliza para detectar estrecheces uretrales; en su extremo
distal tiene una oliva cnica que detecta las estenosis a su paso.
Bujas dilatadoras (semirrgidas). Instrumentos que no poseen
luz, de material plstico o seda trenzada, para dilatar estrecheces uretrales.
Beniqus (rgidos). Instrumentos para dilatar la uretra. Llevan el
nombre de su inventor (Beniqu); su constitucin es de acero inoxidable
o de cobre niquelado y pueden ser curvos para uso en el hombre y rectos,
para las mujeres, en casos de estrechez uretral. Se calibran del 24 al 60
en la escala Beniqu.
Cistoscopio (rgidos). Es el instrumento ptico endoscpico
(especializado) que ms se emplea en urologa, para visualizar el interior
de la vejiga y los meatos ureterales. Estos equipos pueden ser diagnsticos,
para cateterismo ureteral y operaciones vesicales. El aparato consta de
una vaina, lentes de observacin y accesorios para cateterismo y biopsia.
Necesita una fuente luminosa (fibra ptica). En 1897, el profesor Albarrn
invent la llamada ua de Albarrn, un aditamento que facilita mover el
catter ureteral e introducirlo por el meato ureteral hacia el rin.
La cistoscopia se indica en:
- Sospecha de un tumor vesical.
- Cistitis crnica.
- Estudio de una hematuria.
- Descartar litiasis vesical y cuerpos extraos.
- Determinar orificios fistulosos.
- Cateterizar meatos ureterales.
- Realizar o pielografa ascendente.
- Biopsias vesicales.
- Chequeo de tumores vesicales ya tratados.
- Descartar infiltracin vesical por tumores extravesicales.
Resectoscopio (rgido). Equipo endoscpico especializado, til
para intervenciones quirrgicas sobre la prstata o vejiga; tiene un asa de
corte elctrico unido a un aparato electrocoagulador de gran uso en
urologa (ciruga de mnimo acceso) (fig. 6.4).

Esterilizacin
Los instrumentos deben utilizarse estriles existiendo varios mtodos
para lograrlo segn la constitucin del mismo:
Las sondas flexibles se esterilizan en autoclave y en ocasiones con
rayos gamma.
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Fig. 6.4. Resectoscopio, equipo para operar la prstata y la vejiga por va endoscpica.

Las sondas semirrgidas en soluciones antispticas como el formol al


10 %, solucin de hibitane, oxicianuro de mercurio, etc.
El instrumental ptico en soluciones antispticas cuidando no daar
los lentes, vapores de formol.
Los Beniqus se esterilizan en autoclave.
Antes de esterilizar estos instrumentos deben ser cuidadosamente
lavados mecnicamente con agua y jabn, lo mismo que al terminar la
operacin.

Cateterismo vesical
Se considera una operacin menor, ya que deben prepararse el
urlogo, el paciente y el instrumento; consiste en introducir una sonda a
travs de la uretra, hasta llegar a la vejiga.
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Indicaciones:
- Retencin completa de la orina.
- Hematurias.
- Medicin del residuo vesical.
- Uretrorragias.
- Lavado vesical.
- Cateterismo permanente.
- Incontinencia de orina.
- En los transoperatorios.
- En los traumas vesicales y uretrales.
- Previo a la reseccin endoscpica de prstata.
- Para instilar BCG en el tratamiento del cncer vesical.
- Para realizar la cistografa retrgrada y miccional.
Contraindicaciones:
- Uretritis aguda.
- Orquiepididimitis.
- Periuretritis, por el peligro de producir shock sptico por la
instrumentacin.
Complicaciones:
- Prostatitis.
- Falsas vas, ruptura vesical, pericistitis.
- Trauma uretral (uretrorragias).
- Uretritis, periuretritis, orquiepididimitis, cistitis.
- Estenosis uretral tarda.
- Shock sptico.
- Hematurias.

Tcnica del cateterismo vesical


en el hombre
Se debe hacer con suavidad, anatmico, bimanual y asptico (Guyn).
El operador siempre estar a la derecha del paciente, el cual se pondr
en decbito supino; se realizar la limpieza mecnica de los genitales con
agua y jabn, adems de aplicar ungento antisptico sobre el meato
uretral. Con guantes estriles en ambas manos, el pene se tracciona con
la izquierda para evitar las angulaciones de la uretra y luego se toma la
sonda con la derecha, la cual se introducir bien lubricada, lentamente,
hasta llegar a la vejiga.
La mujer se acuesta en posicin ginecolgica y se le realiza la limpieza
mecnica y con antisptico en los genitales externos: los labios mayores
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se separan con la mano izquierda, hasta visualizar el meato uretral, y la


sonda se introduce suavemente con la mano derecha.

Fijacin de las sondas uretrales


Si la sonda es de Foley, el baln se infla dentro de la vejiga con 5 o 10 cc
de suero o agua estril.
En las sondas sin baln se fijan por 2 mtodos:
- El de los 4 vientos, que consiste en fijar 2 hilos gruesos sobre la
sonda junto al meato uretral; los 4 hilos se adosan sobre el pene y se
fijan con una tira de esparadrapo.
- El mtodo del esparadrapo, que consiste en cortar 2 tiras
rectangulares de este material, las cuales se pegan desde la base del
pene hasta la sonda uretral por encima y por debajo de este.

Cateterismo permanente
Indicaciones:
- Incontinencias de orina por fstulas urinarias.
- Senectud.
- Pacientes encamados durante largos perodos.
- Obstrucciones urinarias bajas inoperables.
- Vejiga neurognica.
- Obstrucciones urinarias bajas.
Cuidados:
- Buen calibre de la sonda. El dimetro de mayor uso es el nmero 18
CH para evitar, si fuera fina, que se obstruya y la gruesa impide la
salida de secreciones uretrales.
- Cambio de sonda cada 10 das.
- Antispticos urinarios por va oral para evitar infeccin.
- Bolsa colectora de orina estril y drenaje irreversible.
- Esterilidad en la maniobra de colocacin de la sonda.
- Movilizar el pene para evitar las fstulas uretrales en el ngulo
penoescrotal.
Complicaciones:
- Obstruccin de las sondas por cogulos, grumos, esfacelos.
- Salida de la sonda por ruptura del Baln en la sonda de Foley.

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Hematurias o uretrorragias por el trauma uretral.


Molestias en la fijacin de la sonda en el pene.
Litiasis vesical por cuerpo extrao.
Inflar el baln en la uretra por mala tcnica.
Dificultad para desinflar el baln por desperfecto de la vlvula de la
sonda de Foley.
- Infecciones urogenitales (cistitis, uretritis, orquitis, etc.).

Cistostoma o talla vesical


Es un proceder urolgico que consiste en introducir una sonda dentro
de la cavidad vesical por puncin o a cielo abierto cuando no es posible
introducir a travs de la uretra la sonda.
La cistostoma por puncin se realiza cuando el enfermo se encuentra
en retencin completa de orina con globo vesical puncionado la vejiga
con un trocar por encima del pubis en lnea media dejando una sonda
permanente y en la cistostoma a cielo abierto se deja la sonda intravesical
a travs de una incisin quirrgica suprapbica. La cistostoma puede
ser temporal o definitiva.

Avances mdicos urolgicos


en instrumentos y equipos
Como complemento de los instrumentos urolgicos clsicos, existen
algunas nuevas modalidades de instrumentos y equipos, tanto diagnsticos
como teraputicos, entre los que se pueden mencionar:
- Las prtesis endouretrales para el tratamiento de las estenosis de la
uretra.
- La ecografa tridimensional diagnstica.
- Los instrumentos laparoscpicos.
- El uso del lser en prstata y vejiga.
- Los dispositivos para la disfuncin sexual.
- Equipos de litotricia extracorprea por ondas de choque.
- Cistoscopios y ureterorrenoscopios flexibles (fig. 6.5).
- Prtesis intraprosttica para el tratamiento paliativo de los tumores
de prstata.
- Nefroscopio percutneo.
- Litotriptor ultrasnico (fig. 6.6).
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Fig. 6.5. Ureterorrenoscopio flexible.

Fig. 6.6. Equipo para destruir los clculos vesicales.

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Malformaciones urogenitales
Dr. Fidel Presmanes Fernndez
Dra. Martha Rodrguez Prez

Las malformaciones urogenitales constituyen aproximadamente la


tercera parte de todos los trastornos del desarrollo embriolgico, lo que
da una idea de su extraordinaria importancia clnica.
En este tema se exponen las malformaciones urinarias de uno y otro
sexos y las genitales masculinas.
Desde el punto de vista clnico se dividen en externas e internas. Las
externas se presentan en el hbito exterior del nio y se diagnostican casi
en su totalidad por un simple examen fsico; asimismo, se manifiestan
por el sndrome malformativo genital externo que denota la existencia de
una alteracin morfolgica de los genitales externos. Incluyen, adems,
diversas manifestaciones de la esfera psquica, que a menudo acompaan
estas anomalas. El dismorfismo puede ser peneano, escrotal y combinado.
Las malformaciones internas renales, ureterales, vesicales y uretrales,
se manifiestan clnicamente de muy diversas formas: conforman varios
sndromes clnicos mediante los cuales se debe sospechar su existencia,
estos son los sndromes urinario infeccioso, urinario obstructivo bajo,
tumoral abdominal y con menor frecuencia los sndromes doloroso
abdominal, hipertensivo, de insuficiencia renal crnica y de incontinencia
urinaria.
Se debe destacar que en la actualidad es cada vez ms frecuente la
deteccin subclnica de estas malformaciones, al descubrirse fortuitamente
por un estudio ultrasonogrfico realizado por otra causa ajena al aparato
urinario, e incluso en el prenatal, mediante el examen por ultrasonografa
realizado durante el embarazo, lo que determina que con frecuencia se
pueda hacer un diagnstico verdaderamente precoz de estas anomalas
y, por supuesto, un tratamiento con resultados ms satisfactorios.
Anatmicamente, las malformaciones urogenitales se agrupan en
malformaciones del tracto urinario superior, malformaciones del tracto
urinario inferior y malformaciones genitales externas.

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Malformaciones del tracto


urinario superior
Agenesia renal
Es la ausencia congnita de un rin; se presenta aproximadamente
en 1 de cada 1 000 nacidos vivos y se asocia con mayor frecuencia a
diversas anomalas extrarrenales. La agenesia bilateral es incompatible
con la vida. El urter falta en su totalidad casi siempre, aunque en ocasiones
puede estar representado por un conducto ciego. El rin contralateral
sufre una hipertrofia compensadora y su urter presenta un calibre mayor.
La agenesia renal no presenta sntomas y es un hallazgo del examen
ultrasonogrfico pre o posnatal o del examen radiolgico.

Hipoplasia renal
Generalmente la hipoplasia renal simple es una anomala unilateral;
se caracteriza por la disminucin congnita del tamao del rin, el cual
est constituido por un nmero menor de renculos que tienen una
estructura parenquimatosa normal y, por tanto, funcionalmente tambin
es normal. La arteria renal es proporcional en calibre al parnquima.
En ocasiones hay displasia asociada, en cuyo caso recibe el nombre
de hipodisplasia. Entre las hipoplasias bilaterales se describe la
oligomeganefronia, la cual est dada por riones muy pequeos, con solo
el 20 % de nefromas; los glomrulos se hipertrofian al doble de su tamao
normal y los tbulos tienen una longitud 4 veces mayor.
El rin hipoplsico simple unilateral no debe presentar sntomas. Si
hay compromiso vascular asociado a una arteria de menor calibre, puede
provocar hipertensin. Si se acompaa de tejido displsico suele infectarse,
sobre todo si se asocia a una displasia de la unin ureterotrigonal, en
cuyo caso puede haber reflujo vesicoureteral. Si es bilateral, que es
infrecuente, se manifiesta desde la infancia por prematuridad, pobre
crecimiento e insuficiencia renal.
En la forma unilateral simple no complicada, que es ms frecuente, el
diagnstico puede ser fortuito o por ultrasonografa, en la que se observa
un rin disminuido de tamao con un contralateral aumentado. La
gammagrafa renal funcional DTPA o MAG-3 brinda una captacin del
radiofrmaco proporcional a la cantidad de parnquima existente. En el
urograma excretor se observa el rin ms pequeo, con un nmero
menor de clices, pero su configuracin es normal; el rin contralateral
presenta una hipertrofia compensadora.
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En la forma complicada con infeccin, trastornos vasculares o reflujo,


a menudo es ms difcil distinguir la verdadera hipoplasia de la displasia
o de las atrofias pielonefrticas o isqumicas.
En las formas bilaterales como la oligomeganefronia, la biopsia renal
se hace necesaria para el diagnstico.
La hipoplasia unilateral simple no complicada no requiere tratamiento.
Si hay compromiso vascular con hipertensin arterial debe valorarse la
nefrectoma, al igual que en los casos con infeccin no controlada. En las
formas bilaterales con insuficiencia renal crnica puede llegar a ser
necesario el tratamiento sustitutivo (dilisis-trasplante).

Displasia renal multiqustica


Se caracteriza por un rin constituido solo por quistes, sin
parnquima o con muy escasa cantidad de este; por lo general la pelvis
renal est ausente, al igual que los clices; el urter casi siempre es atrsico.
La funcin renal est abolida o es prcticamente inexistente.
Esta afeccin es la displasia qustica ms frecuente en el nio y junto
con la hidronefrosis congnita constituyen las 2 causas ms comunes de
nefromegalia palpable en el recin nacido. Solo por excepcin el
diagnstico se har en la vida adulta. La prevalencia es de
aproximadamente 1 por 4 000 nacidos vivos; la afeccin es
frecuentemente unilateral, con predominio del lado izquierdo; existe un
ligero predominio en el sexo masculino. Casi en el 20 % se asocia con
megaurter obstructivo contralateral; la bilateralidad es incompatible con
la vida.
Comnmente, el diagnstico del rin multiqustico se hace por
ecografa prenatal y puede confundirse con la hidronefrosis con pelvis
intrarrenal. Se detecta con menor frecuencia y fortuitamente despus
del nacimiento, cuando se realiza un estudio ultrasonogrfico o radiolgico
por otra causa. En ocasiones, el rin multiqustico puede diagnosticarse
a partir de la palpacin de una nefromegalia en un recin nacido.
La gammagrafa dinmica DTPA o MAG-3 evidencia la ausencia
funcional del rin afecto y la posible existencia de procesos obstructivos
en el rin contralateral. La presencia de infeccin o hipertensin debe
relacionarse con la afectacin del otro rin. En algunos casos puede ser
necesaria la TAC.
Histricamente el rin multiqustico se ha tratado mediante
nefrectoma previendo una posible degeneracin maligna, sin embargo,
en estudios longitudinales recientes se ha demostrado que ms de la mitad
de los casos involucionan disminuyendo su tamao; se ha reportado la
desaparicin de algunos en la segunda dcada de la vida; no obstante, en
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nuestro medio es mayoritario el criterio de hacer nefrectoma. Si se hace


tratamiento conservador debe realizarse control ultrasonogrfico cada
3 meses, durante el primer ao de vida, y cada 6 meses hasta los 5 aos;
despus se practicar anualmente para detectar involucin o su posible
transformacin neoplsica. En caso de obstruccin contralateral se
proceder a su reparacin.

Enfermedad renal poliqustica


Se caracteriza por el desarrollo difuso de quistes en el espesor del
parnquima renal, los cuales progresivamente van comprimiendo, lo que
determina isquemia y ulterior atrofia; esta afeccin es bilateral en casi
todos los casos. Se ha descrito una forma autosmica recesiva,
denominada variedad infantil, con una prevalencia de 1 cada 40 000
nacidos vivos y otra autosmica dominante, variedad adulto, que es ms
frecuente; se presenta en 1 de cada 500 a 1 000 nacidos vivos, con una
marcada tendencia hereditaria que se hace evidente en casi el 60 % de
los casos.
En ms del 85 % (forma adulta) se ha aislado el gen PKD-1, en el
cromosoma 16. En la variedad infantil se sealan anormalidades en el
brazo corto del cromosoma 6. Hoy da se prefiere emplear los trminos
forma autosmica dominante y no variedad adulto, as como forma
autosmica recesiva y no variedad infantil, pues se han descrito casos de
la primera en la edad infantil y de la segunda en adultos jvenes.
Macroscpicamente el rin poliqustico infantil est constituido por
una gran masa de pequeos quistes corticales de tamao ms uniforme
que en el adulto; al corte presenta una estructura similar a un panal de
abejas, con muy escaso parnquima renal. En contraste con el tipo adulto,
esta variedad tiene la tendencia a una disminucin en el tamao del rin
por fibrosis progresiva; se asocia a lesin heptica, consistente en
hiperplasia de los conductos biliares y fibrosis portal.
La variedad adulto presenta quistes que parten de cualquier sector
de la nefrona y del sistema colector; estos pueden medir desde pocos
milmetros hasta varios centmetros y, por tanto, originar una nefromegalia
importante que puede llegar a medir de 30 a 40 cm de largo, con un peso
de 8 kg, lo que se asocia a veces a la infeccin y la litiasis; tambin se
acompaan de quistes en el hgado, el pncreas y los ovarios, y
ocasionalmente aneurismas cerebrales.
En el estudio ultrasonogrfico prenatal el hallazgo de oligohidramnios
con grandes riones ecognicos hace pensar en esta entidad. En el neonato
la variedad infantil recesiva puede manifestarse por un sndrome tumoral
abdominal, dado por una nefromegalia bilateral y hepatoesplenomegalia,
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adems de un distrs respiratorio, dado por una hipoplasia pulmonar.


Las manifestaciones de insuficiencia renal progresiva se presentan en
todos estos casos, as como la hipertensin portal por disfuncin heptica.
El hallazgo en la ultrasonografa de grandes riones ecognicos, con
pequeas zonas ecolcidas, y el cuadro clnico permiten brindar el
diagnstico en la mayora de los casos. Generalmente, la urografa
excretora no es posible llevarla a cabo, por la insuficiencia renal que
presentan.
La variedad adulto se manifiesta generalmente entre la tercera y quinta
dcadas de la vida, aunque se puede presentar en la infancia e incluso
detectarse en el estudio ultrasonogrfico prenatal.
El cuadro clnico se caracteriza por una nefromegalia bilateral
palpable, de superficie polilobulada, que a veces es asimtrica en sus
dimensiones, simulando ser unilateral; puede acompaarse de infeccin
urinaria recurrente y hematuria microscpica que en ocasiones se hace
macroscpica ante traumas ligeros.
La hipertensin arterial est presente en casi el 75 % de los casos,
pero en general es poco severa; las manifestaciones de insuficiencia renal
aparecen muy lentamente y en general se toleran bien durante gran parte
de la enfermedad.
El diagnstico se hace por los antecedentes familiares de la
enfermedad y el cuadro clnico descrito. La ultrasonografa muestra la
imagen de unos riones grandes con zonas ecolcidas de diversos tamaos,
correspondientes a los quistes. El urograma excretor revela unos clices
elongados en sentido longitudinal y comprimidos en el transversal, que
dan una imagen comparable con "patas de araas".
A menudo este estudio se hace difcil por la insuficiencia renal que
impide la adecuada eliminacin del contraste. La gammagrafa con DTPA
o MAG-3 evidencia el deterioro de la funcin renal. Solo en casos
excepcionales ser necesaria la realizacin de una TAC.
Cuando la forma autosmica recesiva sobrepase el perodo prenatal,
debe ser estrechamente seguida, teniendo en cuenta el inexorable deterioro
de la funcin renal. La hipertensin (difcil de controlar), las infecciones
y la deshidratacin, complican la evolucin; el 50 % de los casos morir
antes de los 10 aos de edad. La forma dominante tipo adulto se desarrolla
sin sntomas hasta la tercera dcada de la vida. La infeccin urinaria, la
hematuria por traumas y la infeccin de los quistes pueden complicar la
evolucin. Comnmente la hipertensin arterial se tolera bastante bien,
al igual que la insuficiencia renal, que suele evolucionar lentamente; esta
entidad puede transcurrir asintomtica durante toda la vida, pudiendo
ser un hallazgo de necropsia.
En la forma infantil son de suma importancia las medidas
antiinfecciosas, antihipertensivas y de soporte hidromineral tendiente a
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evitar que se agrave la insuficiencia renal existente. El tratamiento


sustitutivo (dilisis-transplante) puede ser una opcin a tener en cuenta
si el nio llega a la edad que lo permita. Las alteraciones en las pruebas
funcionales hepticas junto con la fiebre deben ser prontamente evaluadas
por la posibilidad de una colangitis bacteriana que sera una grave
complicacin.
En la forma adulta se evitarn o tratarn las infecciones urinarias y la
deshidratacin, que descompensan la insuficiencia renal crnica, as como
la hipertensin arterial, si est presente, y se evitar la exposicin a
traumatismos abdominales. Si los quistes se infestan, el tratamiento ser
con antibiticos; excepcionalmente se puede drenar alguno. En casos
avanzados de teraputica, se proceder a dilisis-transplante renal.

Quiste renal simple


Los quistes renales se observan con frecuencia en los adultos; en los
nios aparecen despus de los 5 aos; pueden ser nicos o mltiples, a
veces multiloculados y no se comunican con las vas urinarias. El quiste
se reviste de una capa epitelial de clulas planas.
Se pueden presentar en uno y otro sexos y por lo general no provocan
sntomas. En caso de quiste de polo inferior de gran tamao puede
presentarse como una masa abdominal palpable con contacto lumbar,
redondeada y lisa. Excepcionalmente se manifiesta por dolor y hematuria
despus de un traumatismo.
El diagnstico se har por ecografa renal ante una tumoracin
esfrica bien delimitada y con ausencia de ecos internos; la gammagrafa
renal TcDMSA muestra la zona hipocaptante. Si el diagnstico es dudoso,
se indicar la urografa excretora y la TAC.
En la mayora de los casos la conducta es expectante, por tanto, el
tratamiento solo se aplica en los quistes grandes que provocan sntomas;
para ello se cuenta con diferentes variantes que incluyen desde la puncin
e inyeccin de sustancia esclerosante hasta la exresis por ciruga
laparoscpica o ciruga abierta.

Ectopia renal
La ectopia renal simple se considera una anomala del ascenso del
rin, que no llega a su localizacin normal en la fosa renal. Se debe
diferenciar de la ptosis renal, en la cual el rin est en su lugar, pero se
desplaza hacia abajo. Se presenta en 1 de cada 900 personas, sin
preferencia significativa entre los sexos; predomina ligeramente en el lado
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izquierdo y, por ende, la bilateralidad es poco comn. Se clasifica en


plvica, sacroilaca y torcica (no es muy frecuente).
El rin suele ser ms pequeo y presenta lobulaciones fetales; la
pelvis renal est en posicin anterior y el urter es corto. La ectopia
puede asociarse a la agenesia renal contralateral, as como a anomalas
genitales.
Cuando el rin se localiza en el lado contralateral y el urter cruza
la lnea media y desemboca en el hemitrgono correspondiente, se
denomina ectopia renal cruzada. Se presenta en 1 de cada 2 000 personas
y es ms comn en el varn y del lado izquierdo; en el 90 % de los casos
se fusiona al rin opuesto. La mayora de los pacientes con ectopia
renal son asintomticos, a veces se diagnostica por una ultrasonografa
fortuita o por la palpacin de una masa abdominal, fija, no deslizable,
que la diferencia de la ptosis renal. La ecografa renal muestra su
localizacin, mientras que la gammagrafa Tc DMSA confirmar el
diagnstico. El urograma excretor brinda la situacin del rin y la
cortedad del urter, lo que lo diferencia de la ptosis renal, donde este se
ve largo y flexuoso.
El tratamiento depender de las complicaciones, que pueden ser la
infeccin urinaria, la litiasis renoureteral y la hidronefrosis.

Fusin renal: rin en herradura


El rin en herradura es una forma de fusin en la que ambos riones
se unen por el polo inferior mediante un istmo que puede ser voluminoso
y vascularizado o escaso y fibroso; se acompaa de malrotacin de la
pelvis y los clices, los cuales estn rotados hacia dentro; los urteres van
de fuera a dentro cruzando por delante del istmo, lo que pudiera
determinar compresin y obstruccin de los mismos.
Tiene una predisposicin gentica, se presenta en 1 de cada 500
personas y es ms frecuente en el sexo masculino. Casi siempre aparece
de forma asintomtica, pero a veces puede provocar manifestaciones de
infeccin o de obstruccin. Por lo comn el examen fsico es negativo,
aunque en el nio puede existir una masa abdominal palpable, relacionada
con un istmo grueso.
La ultrasonografa renal permite hacer el diagnstico; la gammagrafa
TcDMSA brinda las caractersticas del rin y del istmo y la urografa
excretora confirma la posicin de los riones, as como de los urteres
cuando se va a realizar tratamiento quirrgico, el cual consiste en la
reseccin del istmo y la remocin de otros factores obstructivos. Las
complicaciones son hidronefrosis, infeccin urinaria y litiasis por mal
vaciado de la pelvis renal. De no existir estas, no requiere tratamiento.
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Otros tipos de fusin son las asociadas a ectopias renales:


- Rin en L: cuando se une el polo inferior de un rin con el polo
superior del contralateral.
- Rin en rosca o en disco: cuando se unen en ambos polos.
- Rin en torta: cuando constituyen una masa parenquimatosa.

Hidronefrosis congnita
Concepto y generalidades
La hidronefrosis congnita es la dilatacin de la pelvis y los clices
por la orina retenida, como resultado de un trastorno urodinmico
preexistente al nacimiento, lo que puede determinar un aumento inicial
de la presin intracavitaria e isquemia del parnquima, con alteracin
variable de la funcin renal. Debe diferenciarse de la pielectasia simple,
que es la dilatacin de la pelvis sin alteracin parenquimatosa renal, y de
la megacaliosis, que es la dilatacin caliceal no obstructiva sin pielectasia.
La hidronefrosis congnita puede ser bilateral, pero se observa con
mayor frecuencia del lado izquierdo; afecta predominantemente el sexo
masculino. Antes de existir la ultrasonografa era la causa ms comn de
nefromegalia palpable en el nio y a su vez la tumoracin abdominal
palpable ms frecuente, lo que no sucede en la actualidad, gracias al estudio
ultrasonogrfico prenatal que se realiza rutinariamente. La hidronefrosis
congnita constituye el hallazgo ms frecuente en la ecografa de la mujer
gestante (1 x 1 000 aproximadamente).

Etiologa
La hidronefrosis congnita puede ser obstructiva, de causa intrnseca,
como la provocada por la estenosis del ostium pieloureteral, por hipoplasia
del urter yuxtapilico o por la existencia de repliegues valvulares mucosos,
y de causa extrnseca por la compresin de vasos anmalos o bridas.
Tambin puede ser obstructiva funcional por la alteracin en la disposicin
de las fibras musculares, y no obstructiva como ocurre en la hidronefrosis
transitoria del lactante (la ms frecuente).

Patogenia de la lesin renal


La dilatacin progresiva de las cavidades pielocaliceales y
fundamentalmente la liberacin de sustancias vasoactivas (angiotensina
II, tromboxano A2 y hormona antidiurtica) determinan la isquemia y
ulterior atrofia del parnquima renal, el cual se va laminando hasta quedar
convertido en varios bolsones de paredes delgadas, llenos de orina.
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La alteracin funcional estar en proporcin con el deterioro del


parnquima renal. Si se sobreaade una infeccin (hidronefrosis infectada)
el proceso de destruccin parenquimatosa renal se acelerar y la afectacin
funcional ser mucho mayor. Cuando la disposicin anatmica de la pelvis
es extrarrenal, su dilatacin amortigua el dao sobre el parnquima; por
el contrario, en casos de pelvis intrarrenal, la dilatacin de los clices es
mayor, lo que determina un rpido e intenso deterioro del tejido y de la
funcin renal.

Patologa
En los casos graves el rin hidronefrtico obstructivo se caracteriza
por bolsones llenos de orina, que puede o no estar infectada, rodeado de
parnquima que en ocasiones no pasa de pocos milmetros de espesor
por el grado de atrofia tan intenso. Cuando la pelvis es extrarrenal puede
llegar a ser enorme y rebasar a veces la lnea media. En los casos de
estenosis el ostium pieloureteral tiene un aspecto nacarado y puntiforme
que no permite el paso de un catter ureteral N.4F (obstruccin parcial).
El urter por debajo del obstculo es normal. Hoy da, el diagnstico
perinatal ultrasonogrfico evita que el rin llegue a tal grado de deterioro,
si se trata quirrgicamente en el momento oportuno.
En caso de tratarse de una hidronefrosis no obstructiva, el cuadro
patolgico es diferente, segn sea hidronefrosis transitoria o una atona por
displasia muscular. En el primer caso las cavidades pielocaliceales se dilatan
por el gran volumen urinario que presentan el feto, el neonato y el lactante,
en relacin con la insuficiencia renal fisiolgica, que se caracteriza por el
flujo plasmtico renal disminuido y una reabsorcin deficiente por inmadurez
tubular, a lo cual se aade un determinado grado de falta de desarrollo de la
musculatura pielocaliceal que es ms marcada del lado izquierdo. Estas
alteraciones constituyen la denominada fisiologa de trnsito que tiende a
normalizarse en la medida en que el lactante se aproxima al ao de edad.
En la atona por displasia muscular de la pelvis renal, esta se dilata por
una alteracin congnita de las fibras musculares, que son escasas y distrficas,
separadas por tejido colgeno, todo lo cual impide una peristalsis normal; en
estos casos la afectacin de los clices y del parnquima renal suele ser de
ligera a moderada.

Cuadro clnico
Casi siempre la hidronefrosis congnita no provoca sntomas durante un
largo periodo y solo puede descubrirse fortuitamente por ultrasonografa
abdominal, realizada por otra causa, o detectarse prenatalmente por la

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ecografa que se realiza durante el embarazo, lo cual ocurre cada vez con
mayor frecuencia.
Cuando provoca sntomas, lo comn es que se evidencie por
manifestaciones de infeccin urinaria, hematuria ligera relacionada con
un traumatismo abdominal poco intenso, o molestias dolorosas que
pueden ser epigstricas o abdominales difusas en el nio pequeo.
Cada vez es menos frecuente la palpacin de una nefromegalia
hidronefrtica congnita.
Generalmente, cuando el diagnstico se hace por ultrasonografa, el
examen fsico es negativo; en otros casos puede haber dolor en las zonas
costomusculares y ureteral superior; la orina puede ser algo turbia o
hemtica y en casos avanzados puede palparse una tumoracin con
contacto lumbar, de superficie lisa y renitente, mate a la percusin. La
hipertensin arterial es infrecuente.

Diagnstico
Puede hacerse prenatalmente cuando la hidronefrosis se detecta por el
estudio ultrasonogrfico rutinario durante el embarazo o en el periodo
posnatal descubrirse fortuitamente por otra causa, o bien por las
manifestaciones antes descritas.
El ecograma renal demostrar la hidronefrosis, al poner de manifiesto
una pelvis dilatada y bolsones caliceales con un parnquima renal que puede
estar afinado. Cuando es unilateral tiene gran valor detectar una hipertrofia
compensadora en el rin contralateral.
Por lo general la gammagrafa renal con DTPA o con MAG-3 muestra
un dficit variable en la incorporacin del radiofrmaco, con retardo en el
trnsito y en la excrecin, en dependencia de la magnitud del fenmeno
obstructivo. Si se trata de una hidronefrosis transitoria del lactante, las
alteraciones en la incorporacin, el trnsito y la excrecin tienden a irse
normalizando en estudios evolutivos, a la inversa de la obstruccin en la cual
el dficit funcional tiende a incrementarse. En los casos de atona plvica por
displasia muscular el defecto de incorporacin es menor o muy ligero, con
un retardo variable en la excrecin que cesa con la inyeccin de furosemida.
En el urograma excretor (vista simple) se visualizar un agrandamiento
de la sombra renal y el rechazamiento de las asas intestinales cuando la
nefromegalia es muy marcada; en las vistas contrastadas se har evidente un
retardo en la eliminacin de la sustancia yodada, as como la dilatacin de los
clices y la pelvis, por lo que a menudo tendr un contorno inferior
redondeado, visualizndose mal el urter.
Cuando el compromiso es extrnseco se puede observar un trazo
rectilneo oblicuo o transversal, correspondiente a un vaso anmalo o a
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una brida congnita. La pielografa percutnea puede ser necesaria


ocasionalmente. La ureteropielografa retrgrada es de uso excepcional
en el nio. La cistouretrografa miccional se realizar para descartar un
reflujo coexistente con la hidronefrosis congnita.
El ultrasonido Doppler ha adicionado una nueva dimensin en el
estudio de las obstrucciones pieloureterales mediante la medida de la
resistencia vascular intrarrenal que debe estar elevada (ms de 0,70) por
efecto de la vasoconstriccin que ocurre en el rin obstruido.

Evolucin, pronstico
y complicaciones
En general y debido al diagnstico muy precoz que se hace hoy da, el
pronstico de la hidronefrosis congnita es bueno. En cuanto a la
hidronefrosis transitoria del lactante, que en la mayora de los casos es
unilateral, el pronstico es muy favorable; evoluciona con ecografa y
gammagrafa dinmicas seriadas, las cuales evidencian la regresin
progresiva de las alteraciones.
Cuando se demuestre que la causa es obstructiva, la pieloureteroplasia
oportuna brinda muy buenos resultados; de no ser as, el rin se ir
deteriorando progresivamente con la alteracin funcional consiguiente,
que en casos bilaterales puede llevar a una insuficiencia renal grave.
La infeccin sobreaadida ensombrecer el pronstico.

Tratamiento
Las dilataciones pielocaliceales detectadas por ultrasonografa en los
periodos prenatal y posnatal inmediatos, deben evaluarse con mucha
cautela cuando la gammagrafa funcional con DTPA o MAG-3 revela un
buen funcionamiento parenquimatoso, pues factores transitorios
relacionados con la fisiologa del feto, el neonato y el lactante, pueden
inducir a una conducta quirrgica innecesaria y a veces yatrgena, por
tanto, cuando se sospeche una hidronefrosis transitoria en un lactante, la
conducta ser el seguimiento con ecografa renal mensual y gammagrafa
Tc DTPA o MAG-3 (siempre con el mismo radiofrmaco), cada 2 o 3
meses, segn la magnitud de la dilatacin, adems de la quimioprofilaxis.
Si la causa es funcional transitoria, tanto la ecografa como la gammagrafa
funcional irn mejorando, hasta su normalizacin.
En caso de deterioro funcional progresivo, la hidronefrosis es de causa
obstructiva y se impondr un tratamiento quirrgico. La pieloureteroplastia por la tcnica de Anderson-Haynes brinda muy buenos resultados.
En casos muy marcados o complicados puede ser necesaria una nefrostoma
temporal previa.
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Megaurter obstructivo primario


Concepto y etiologa
El trmino megaurter significa urter aumentado de calibre, sin
implicaciones causales. En la prctica clnica se refiere a urteres dilatados,
de manera ostensible imagenolgicamente.
El megaurter casi siempre se debe a reflujo o a obstruccin, aunque
tambin se puede observar en algunas atonas posinfecciosas o
posobstructivas y en poliurias importantes como la diabetes inspida.
El megaurter obstructivo primario (MOP) se debe a una alteracin
congnita intrnseca del urter distal; puede ser orgnico, como los
originados por estenosis distal, hipertrofia de fibras musculares circulares
y repliegues valvulares, o funcional, por la existencia de un segmento
adinmico o aperistltico yuxtavesical, de 0,5 a 4 cm de longitud, el
cual, sin estar obstruido mecnicamente, se comporta como tal por la
presencia de fibras musculares displsicas con abundante tejido
colgeno, que no permiten la conduccin de la onda peristltica; en
ocasiones, una mala disposicin de las fibras musculares puede provocar
un trastorno similar.
En cualquier caso, el urter se dilata por encima del obstculo, en
dependencia de su naturaleza y magnitud, siendo un factor predisponente
para la infeccin urinaria y un peligro potencial para la funcin renal.
Megaurter obstructivo
Primario
- Funcional:
y Segmento adinmico.
y Transposicin de fibras musculares.
- Orgnico:
y Estenosis ureteral.
y Hipertrofia de fibras circulares.
y Repliegues valvulares.
Secundario:
- Valva de uretra posterior.
- Vejiga neurognica.
- Ureterocele.
- Sndrome de Hinman.
- Litiasis.
- Compresiones vasculares.
- Compresiones tumorales.

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Cuadro clnico y diagnstico


El MOP es ms frecuente en los varones y, aunque puede ser bilateral,
se observa ms a menudo del lado izquierdo. Los nios que lo padecen
asisten a la consulta por un cuadro de infeccin urinaria, sin embargo,
cada vez es ms comn el hallazgo de la dilatacin ureteral mediante una
ecografa pre o posnatal.
El diagnstico se basa en la deteccin de la dilatacin mediante una
ecografa o por un urograma con una cistografa miccional que no muestra
reflujo con vejiga y uretra normales.
En el MOP funcional la dilatacin suele estar ms localizada en el
tercio inferior; puede existir una escasa dilatacin de la pelvis y los clices,
con ligera repercusin funcional, como se demuestra en los estudios
gammagrficos y el urograma excretor, donde se observa, adems, que el
urter termina en una porcin ms estrecha, de calibre normal, que es el
segmento adinmico. En el MOP orgnico la dilatacin suele ser mayor y
la repercusin funcional es ms severa: el urter termina de forma
redondeada.
El MOP se debe distinguir del megaurter obstructivo secundario, el
cual se origina por causas extrnsecas al urter, como se observa en la
repercusin alta de diversos procesos: valva de uretra posterior, vejiga
neurognica, ureterocele, sndrome de Hinman, litiasis y compresiones
vasculares y tumorales.

Tratamiento
Si no hay infeccin y su repercusin en la funcin renal es ligera,
como sucede en la mayora de los casos, el MOP funcional se puede
manejar conservadoramente, en espera de una regresin progresiva de la
dilatacin por el efecto de una hipertrofia muscular por encima del
segmento adinmico, por tanto, se establecer una quimioprofilaxis, al
menos durante el primer ao de vida, y se indicarn ecografa, gammagrafa
y urocultivos peridicos.
El MOP orgnico se debe tratar quirrgicamente mediante la reseccin
del segmento obstructivo y la reimplantacin del urter en la vejiga; a
veces, puede ser necesario un afinamiento del conducto.

Duplicidad ureteral
Despus del reflujo vesicoureteral, la duplicidad ureteral (DU) es la
anomala congnita ms frecuente del urter; puede ser incompleta o
completa hasta su desembocadura, uni o bilateral; afecta a ambos lados
aproximadamente por igual, y predomina en las hembras, en una
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proporcin 2:1. Existe una tendencia familiar genticamente determinada


por un rasgo autosmico dominante.
La DU incompleta, conocida tambin como urter bfido o en Y, es
ms comn que la completa; se presenta en 1 de cada 125 personas y la
mayora de las veces es un hallazgo incidental que no causa manifestaciones
clnicas.
La DU completa se observa en 1 de cada 500 nios; los urteres
desembocan de forma independiente en la vejiga: el correspondiente al
segmento superior lo hace en posicin ms caudal y media y el del segmento
inferior, ms ceflico y lateral. El urter del segmento superior puede
asociarse a fenmenos obstructivos como el ureterocele y la estenosis
distal del urter, as como a una desembocadura ctopica extravesical. El
urter del segmento inferior se asocia a menudo al reflujo vesicoureteral.
El diagnstico se hace por las manifestaciones clnicas de infeccin,
obstruccin o de incontinencia urinaria, que puedan estar presentes. La
ecografa renal es la que evidencia la duplicidad, lo que se apreciar con
ms detalles en el urograma excretor que mostrar un grupo caliceal
superior, a menudo hipoplsico y a veces hidronefrtico, y un grupo
caliceal inferior basculado hacia abajo y afuera.
La cistouretrografa miccional revela si existe reflujo al sistema
inferior; esta brinda una imagen de "flor mustia".
La gammagrafa renal TC-DMSA mostrar la hipocaptacin del
sistema superior cuando est obstruido o del sistema inferior si hay reflujo
e infeccin.
Si no hay lesiones asociadas, el tratamiento es expectante. Si existe
obstruccin, reflujo o desembocadura ectpica se tratarn quirrgica-mente,
de acuerdo con su naturaleza y magnitud; la nefrectoma polar superior con
ureterectoma parcial es el proceder ms utilizado, entre otros.

Ureterocele
El ureterocele es la dilatacin qustica del urter submucoso, causada
generalmente por la obstruccin del meato ureteral; puede presentarse
en un urter simple o en la duplicidad ureteral. Su prevalencia es de
1 cada 500 personas: en el adulto predomina la forma simple y en el
nio, el ectpico de gran tamao.
El paciente con ureterocele puede estar asintomtico o presentar
sntomas y signos de obstruccin o de infeccin urinaria. La ultrasonografa pondr en evidencia el ureterocele y la dilatacin retrgrada. En el
adulto la urografa excretora mostrar la falta de lleno en la vejiga, rodeada
de un halo perifrico radiotransparente en forma de "cabeza de cobra";
en el nio puede llegar a ocupar gran parte de la vejiga y pondr en
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evidencia la repercusin sobre el tracto urinario superior. La gammagrafa


renal dinmica mostrar una curva obstructiva, as como un dficit en la
funcin renal del segmento superior. El tratamiento ser endoscpico o
a cielo abierto e ir desde el destechamiento del ureterocele hasta la
nefrectoma polar superior con ureterectoma parcial, segn el caso.

Urter ectpico extravesical


El urter ectpico extravesical es el que desemboca fuera de la vejiga.
Es ms frecuente en las hembras y casi siempre se asocia a una duplicidad
ureteral completa. El urter del segmento superior displsico es el que
desemboca ectpico: lo hace con mayor frecuencia en el introito vaginal,
en la vagina o en la uretra; en el varn es excepcional y puede desembocar
en las vesculas seminales y en la uretra posterior. La obstruccin ureteral
puede acompaar a la desembocadura ctopica.
Clnicamente se sospecha en las nias que asisten a la consulta por
incontinencia urinaria en forma de escurrimiento, que coincide con
micciones normales, lo que se puede comprobar frecuentemente, en el
examen fsico con el hallazgo del meato ureteral ctopico en el introito,
lo cual se facilita con el uso de colorantes de la orina.
La ecografa renal y el urograma excretor permiten diagnosticar una
duplicidad con gran deterioro del segmento superior, lo que se confirmar
con la gammagrafa renal Tc-DMSA. La cistoscopia confirmar que del
lado de la duplicidad solo hay un meato y la colposcopia puede localizar
una desembocadura en la vagina.
Casi siempre el tratamiento consiste en nefrectoma del polo superior
displsico con ureterectoma parcial distal.

Reflujo vesicoureteral
Concepto y generalidades
El reflujo vesicoureteral consiste en el retorno patolgico de la orina
vesical hacia el urter y las cavidades pielocaliceales, lo que se produce
comnmente durante la miccin o en cualquier circunstancia que aumente
la presin intravesical como toser, rer, etc., constituyendo un factor
predisponente para la infeccin urinaria. El reflujo primario es la anomala
congnita urinaria ms frecuente, se presenta en el 1 % de los nios
asintomticos, pero en casos con infeccin urinaria ocurre entre el 30 y
50 %; en nios con dilatacin pielocaliceal detectada por ultrasonografa
prenatal aparece entre el 10 y el 15 %.
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El reflujo se observa mayormente en nios menores de 3 aos que


asisten a la consulta por infeccin urinaria. Afecta por igual a ambos
sexos, pero los reflujos de alto grado predominan en los lactantes varones.
A menudo es bilateral y cuando es unilateral es ms frecuente en el
lado izquierdo. Los nios de la raza negra tienen mucha menor propensin
a presentar reflujo (10 a 20 por 1). Su incidencia es comn entre hermanos
(del 25 al 30 %), con modo de transmisin hereditaria, no bien definida,
pero probablemente de carcter polignico y multifactorial.
Cuando el reflujo vesicoureteral se combina con infeccin, elevada presin
vesical o ambas, se asocia al dao renal, el cual en forma aguda se manifiesta
como pielonefritis y en forma crnica, como nefropata de reflujo.

Mecanismo valvular de la unin


ureterovesical
La porcin intravesical del urter est formada por 2 segmentos: el
intramural, contenido en el espesor de la pared muscular de la vejiga, y el
submucoso, que transcurre a manera de un tnel por debajo de la mucosa.
Cuando la vejiga se va llenando, este segmento submucoso es comprimido
por la orina (contra la pared muscular) y se crea un mecanismo valvular
que impide el reflujo. Se ha establecido que la competencia de la vlvula
vesicoureteral es ptima cuando la relacin entre la longitud y el dimetro
del tnel submucoso es de 5 a 1 cm.
Algunos autores establecen que aparte del mecanismo valvular pasivo
antes descrito, existe un mecanismo activo intrnseco muscular que
provoca estiramiento y oclusin del segmento submucoso.

Patogenia
El reflujo es primario cuando se origina por un retardo en la
maduracin de las fibras musculares longitudinales del segmento
submucoso del urter o por un trastorno en su muscularizacin, lo que
puede establecer la cortedad del tnel submucoso y un determinado
desplazamiento lateroexterno del meato ureteral. El reflujo primario
constituye casi el 80 % de todos los reflujos y tiende a desaparecer con el
desarrollo muscular y el crecimiento del segmento submucoso, en
aproximadamente 2 o 3 aos.
El reflujo es secundario cuando se produce por causas ajenas a la
muscularizacin del segmento submucoso, como es el caso de la duplicidad
ureteral completa, que es donde se observa con ms frecuencia el reflujo al
urter del sistema inferior, por tener el meato ureteral desplazado hacia
fuera y con el tnel submucoso ms corto; tambin en la desembocadura
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intra o paradiverticular del urter, en las infecciones especficas (tuberculosis


o bilharziosis) que provocan inflamacin y fibrosis de la vlvula; en la
yatrogenia quirrgica (prostatectoma, cistectoma parcial, etc.) y en casos
de vejiga neuroptica con alteracin neurolgica intrnseca del mecanismo
valvular.
Las infecciones urinarias inespecficas y las obstrucciones infravesicales difcilmente provocarn reflujo si la unin ureterotrigonal est bien
constituida, sin embargo, cuando la vlvula es limtrofe o fronteriza, es
decir, con una estructura muscular deficiente y una longitud del segmento
submucoso ms corta, esta puede hacerse incompetente por efecto de
una infeccin o una obstruccin.
Por otra parte, s es frecuente que un reflujo primario pueda ser
perpetuado o agigantado por una obstruccin infravesical o una
hiperpresin intravesical.

Patologa
La lesin renal ms temida en el reflujo es la cicatriz que se produce
como consecuencia de la infeccin; esta lesin se localiza ms a menudo
en los sitios donde ha habido reflujo intrarrenal, habitualmente en ambos
polos, lo que se acompaa de deformidad y retraccin de los clices
subyacentes determinando irregularidades en la superficie de la corteza
renal, todo lo cual constituye la nefropata de reflujo adquirida.
La nefropata puede ser congnita si un reflujo intrauterino ha
producido alteracin de la nefrognesis (displasia renal), con disminucin
global del parnquima, lo que da lugar a un rin pequeo congnito.
Las cavidades pielocaliceales y el urter en casos de reflujo de alto
grado se ven dilatados e hipotnicos, a lo cual contribuye la infeccin
crnica, pudiendo llegar a ser el urter marcadamente tortuoso.
El rin de los nios menores de 1ao es particularmente proclive a
este tipo de lesin, por ser las papilas renales ms vulnerables al reflujo
intrarrenal debido a la falta de desarrollo de las mismas, a lo que se aade
la insuficiencia del sistema inmune y un determinado grado de depresin
neuromuscular fisiolgica de las vas urinarias.
En caso de reflujo de alto grado se encontrar un importante residuo
vesical posmiccional, motivado por la orina que refluye y despus retorna,
lo que predispone a la infeccin.

Cuadro clnico
Si la infeccin urinaria no es complicada, el reflujo puede ser asintomtico;
si dicha infeccin est presente, los sntomas dependern de la edad del
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paciente, como ya se explic en este tema. En los nios mayores puede haber
dolor lumbar uni o bilateral en el momento de la miccin.
En los casos con reflujo primario, el examen fsico comnmente es
negativo; en el reflujo secundario el examen fsico estar relacionado con
los hallazgos clnicos de la enfermedad causal.

Diagnstico
Lo ms frecuente es que el reflujo vesicoureteral sea puesto de
manifiesto en el estudio de una infeccin urinaria, o ser descubierto en el
estudio posnatal de una dilatacin prenatalmente detectada por
ultrasonografa rutinaria, o bien en el curso de un pesquisaje familiar
entre hermanos del paciente con reflujo, supuestamente sanos.
El trpode imagenolgico en el que se apoya el estudio es:
ultrasonografa, cistouretrografa miccional y gammagrafa DMSA.
El examen ultrasonogrfico del tracto urinario puede evidenciar una
dilatacin pielocaliceal de magnitud variable, con un parnquima que
puede estar globalmente afinado (nefropata de reflujo congnito), o
reducido en espesor de modo focal (nefropata de reflujo adquirida
posinfecciosa); tambin es posible apreciar un aumento de la ecogenicidad
del parnquima renal por el efecto de las cicatrices.
En la mayora de los casos el urter no se visualiza y solo es posible
identificarlo en reflujos de alto grado. Las caractersticas de la vejiga en
cuanto a tamao, contornos y grosor de la pared pueden alertar en relacin
con una vejiga neuroptica, o con una obstruccin infravesical que est
complicando el reflujo. En casos de reflujo de alto grado se detectar un
importante residuo posmiccional.
Se debe tener en cuenta que una ultrasonografa urinaria normal no
excluye la existencia de un reflujo de bajo grado (I a III), que constituye
la mayora de los casos.
La cistouretrografa miccional (CUGM) es por excelencia, el estudio
para diagnosticar el reflujo vesicoureteral. De haber infeccin, se debe
realizar cuando el urocultivo est negativo y preferiblemente bajo
quimioprofilaxis antibitica.
De acuerdo con la clasificacin internacional, el reflujo se divide en
los grados siguientes:
- Grado I: reflujo solo en un urter no dilatado.
- Grado II: el reflujo llega a la pelvis y los clices renales, pero sin
dilatacin.
- Grado III: hay una marcada dilatacin del urter y las cavidades
pielocaliceales, con ligero borramiento de la imagen papilar.
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- Grado IV: existe mayor dilatacin, con ligera tortuosidad del urter;
los cuellos caliceales y las papilas se ven algo borrados, pero todava
es posible identificar la impresin papilar.
- Grado V: hay una gran dilatacin, con marcada tortuosidad del urter
y borramiento completo de la impresin papilar.
La CUGM no solo brinda el diagnstico positivo del reflujo, sino que
permite observar el tamao y contorno de la vejiga (obstruccin
infravesical, disfuncin neurgena) y el grado de permeabilidad de la
uretra (valva de uretra posterior); tambin puede aportar datos
morfolgicos sobre el rin y detectar el reflujo intrarrenal, cuando el
contraste tie el interior de los tubos colectores.
La cistografa con radioistopos, que supone el uso de 50 a 100 veces
menos radiaciones que la CUGM, es ms fiel para detectar el reflujo,
aunque tiene el inconveniente de que no permite determinar su grado; es
el mtodo ms recomendado para el seguimiento evolutivo, despus de
realizado el diagnstico positivo con la CUGM convencional.
La gammagrafa Tc-DMSA permite detectar cicatrices relacionadas
con las infecciones urinarias que complican el reflujo; se manifiestan por
zonas "fras" o de hipofijacin del radiofrmaco, que en la fase aguda se
interpretan como inflamatorias, pero en el estudio que se realiza 3 meses
despus de la ltima infeccin aguda, se interpretan como cicatrices.
Se debe tener en cuenta que en un primer estudio, es posible que la
zona cicatrizal no se evidencie; esta se pondr de manifiesto varios meses
despus, en estudios de seguimiento.
En la nefropata de reflujo congnita la hipofijacin es global, en un
rin ms pequeo.
La gammagrafa Tc-DMSA tambin brinda informacin con respecto
al funcionamiento renal y permite precisar la funcin renal relativa.
El urograma excretor aporta datos que pueden obtenerse por los
estudios precedentes, por lo que hoy da se realiza con menor frecuencia;
no obstante puede ser til, especialmente cuando se contempla el
tratamiento quirrgico. En general, en los reflujos de bajo grado el
urograma suele ser normal; en los de alto grado (IV y V) el tracto urinario
superior aparecer dilatado, con irregularidad de los clices y un
parnquima disminuido, en dependencia de la magnitud de la nefropata
existente. La dilatacin del tercio inferior del urter en placas de
vaciamiento suele ser un indicio de reflujo.
El urograma excretor, como los estudios morfolgicos precedentes,
puede evidenciar alguna afeccin causal del reflujo como vejiga
neuroptica, divertculo vesical congnito, duplicidad ureteral, etc.
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La cistoscopia, muy empleada en otros tiempos, hoy da se practica


en casos excepcionales, ya que sus resultados, a menudo, son
contradictorios. Su indicacin se basa en la localizacin y el aspecto del
meato ureteral y en la medida del segmento intravesical, sobre todo con
fines pronsticos.
El estudio urodinmico se indica cuando se sospecha clnicamente
que la permanencia de un reflujo se relaciona con una hiperpresin vesical.

Evolucin, pronstico
y complicaciones
El reflujo primario tiene una evolucin progresiva a la resolucin
espontnea, si se controla la infeccin asociada y no estn presentes los
factores que lo perpeten, como la obstruccin y la hiperpresin. Por lo
general, el reflujo secundario no se resuelve espontneamente y su remisin
se relaciona con la de la causa que lo produce.
El pronstico del nio con reflujo depende esencialmente de la
magnitud del dao renal existente, tanto congnito como adquirido.
La complicacin ms frecuente es la infeccin, que aumenta
marcadamente la morbilidad del reflujo, y la ms grave y temida es la
formacin de cicatrices uni o bilaterales, que posteriormente se traducirn
primero en proteinuria, despus en hipertensin arterial y ms tarde, en
casos bilaterales, en insuficiencia renal crnica. Esta situacin es
particularmente compleja en las nias, teniendo en cuenta el futuro
obsttrico, donde una nefropata de reflujo, aunque sea unilateral, es
capaz de provocar hipertensin, preeclampsia, prematuridad y muerte
fetal. En general, la hipertensin ha sido observada en el 10 al 15 % de
nios con reflujo, lo que ocurre ms a menudo cuando las cicatrices son
bilaterales. La nefropata de reflujo es responsable del 50 % de nios y
del 10 % de adultos con insuficiencia renal terminal antes de los 30 aos.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento del reflujo vesicoureteral es preservar la
funcin renal, evitando o erradicando la infeccin urinaria, previniendo
la formacin de cicatrices renales y logrando la desaparicin o la
atenuacin del reflujo.
Bsicamente, el tratamiento del reflujo primario es conservador. La
infeccin se evitar mediante la quimioprofilaxis, por largos periodos,
hasta que desaparezca o se atenue el reflujo; en algunos casos con alta
presin vesical puede ser til el uso de anticolinrgicos (propantelina,
oxibutinina, etc.). La miccin en 2 tiempos, 2 o 3 min despus de vaciada
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la vejiga, puede ayudar a aminorar el residuo vesical posmiccional; en


todos los casos, una higiene perineal estricta (en la hembra) y del saco
prepucial (en el varn) sern de utilidad.
Si el reflujo se prolonga, luego de 1a 2 aos de tratamiento
quimioprofilctico, este se debe suspender y se comprobar la ausencia de
recurrencias, una vez superada la fase de mayor vulnerabilidad. Se debe
tener presente que un reflujo sin infeccin y sin hiperpresin en un nio
asintomtico, preferiblemente varn, puede evolucionar de forma
satisfactoria, sin riesgo de complicaciones.
El tratamiento quirrgico se indica en las circunstancias siguientes:
- Infeccin urinaria recurrente no controlada.
- Dificultad para realizar el tratamiento quimioprofilctico.
- Reflujo asociado a otra anomala de la unin ureterovesical que
exija tratamiento quirrgico.
- Reflujo que persiste en las nias, en las cercanas de la pubertad,
por la posible complicacin durante un eventual embarazo.
Este tratamiento consiste en modificar la unin vesical, con el fin de
lograr un mecanismo valvular competente, lo cual se resuelve con la ciruga
abierta (reimplante ureteral) por las vas laparoscpica o endoscpica,
inyectando diversas sustancias (colgeno, cartlago, etc.) que modifican
la unin ureterotrigonal.
El tratamiento del reflujo secundario se puede orientar siguiendo en
general los mismos parmetros del reflujo primario, y se enmarcar en
las caractersticas y el tratamiento de la causa que lo produce.

Malformaciones del tracto


urinario inferior y del testculo
Dr. Julio Csar Morales Concepcin
Dr. Gerardo Casanova Lpez

Anomala de la vejiga
Extrofia vesical
La extrofia vesical es una anomala congnita grave, de difcil
resolucin, que se presenta aproximadamente en 1 de cada 30 000 a
50 000 recin nacidos, en la cual se destacan las caractersticas siguientes:
- Exposicin de la vejiga evertida, sin pared anterior, a travs de una
dehiscencia cutnea del hipogastrio.
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- Uretra abierta en su cara anterior, deformidad conocida como


epispadia.
- Separacin de las 2 ramas del pubis.
- Otras malformaciones genitourinarias.

Cuadro clnico
La extrofia vesical es una malformacin tan llamativa que puede ser
fcilmente reconocida a la inspeccin por cualquier mdico general,
siempre que exista un previo conocimiento terico de la misma.
Al nivel del abdomen, especficamente en el hipogastrio, se observa
la protrusin de la pared posterior de la vejiga, con su mucosa evertida
de color rojizo; pueden existir, adems, ulceraciones y formaciones
polipoideas. Es posible observar el trgono vesical con la emisin de orina
a travs de los meatos ureterales, lo que provoca una incontinencia total.
Existe un defecto o distasis de los msculos rectos abdominales y
separacin de las ramas seas del pubis.
En el examen de los genitales externos se observa una epispadia
completa, que conforma el llamado complejo extrofia-epispadia. Puede
haber otras anomalas como la criptorquidia, deformidades del pene y
hernias inguinales.
Puede existir insuficiencia renal crnica y se reporta la degeneracin
maligna de la pared vesical extrofiada.

Tratamiento
El problema de la extrofia vesical no radica en su diagnstico, sino
precisamente en su tratamiento, el cual resulta muy difcil por las
complejas alteraciones que se han descrito. Entre las variantes que se
plantean para el manejo quirrgico de esta anomala se encuentran:
- Intentar la correccin completa y restablecer el mecanismo de la
miccin y la funcin sexual. Este sera el mtodo ideal, pero requiere
de gran experiencia y de numerosos actos quirrgicos.
- Extirpacin de la vejiga y creacin de derivaciones urinarias.

Anomalas de la uretra
Hipospadias
El hipospadias es un defecto congnito de la uretra: el meato
desemboca ventralmente en cualquier parte, menos en el extremo distal
del glande, como es correcto.

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De acuerdo con la localizacin del meato, el hipospadias se


denominar:
- Glandular, si se abre en la parte proximal del glande.
- Coronal, si su abertura se produce al nivel del surco balanoprepucial.
- Peneana, si el orificio est situado al nivel del pene.
- Penoescrotal.
- Perineal, si su orificio est situado en esos sitios anatmicos.
La diferenciacin sexual y el desarrollo de la uretra comienzan en la
8va. semana del embarazo y se completan a las 15 o 16 semanas.
Este conducto se forma por la fusin de los pliegues uretrales, situados
a lo largo de la superficie ventral del pene hasta la corona del glande.
Esta porcin de la uretra al nivel del glande, se formar por la canalizacin
de un cordn ectodrmico que ha crecido a travs del glande para
comunicarse con los pliegues uretrales fusionados.
El hipospadias es el resultado de la fusin incompleta de los pliegues
uretrales. Ocurre en 1 de cada 300 varones. Se conoce que los estrgenos
y progestgenos empleados durante el embarazo aumentan su incidencia.
Tambin se ha establecido la herencia familiar, pero no se han reconocido
los trastornos genticos.
El hipospadias del varn tiene evidencias de feminizacin, por tanto,
todos los pacientes en los que el meato sea penoescrotal o perineal, deben
considerarse con un potencial de problema intersexual y requerirn una
apropiada evaluacin.
Los recin nacidos con hipospadias no deben ser circuncidados, pues
la piel del prepucio, que solo est presente en su porcin dorsal, puede
utilizarse en la futura reconstruccin.
Aunque los que padecen hipospadias pocas veces refieren sntomas
clnicos, cuando son nios mayores o adultos sealan gran dificultad para
dirigir el chorro de orina, que con frecuencia saldr mltiple y no nico.
Como el pene tiene una incurvacin ventral apreciable, debido a la cuerda
fibrosa que sustituye a la uretra no formada, causa una curvatura, sobre
todo en la ereccin, que dificulta o impide la actividad sexual, adems de
provocar infertilidad; asimismo, obliga a quien lo padece a efectuar la
miccin en posicin sentado, con los catastrficos trastornos psicolgicos
que ello implica. El meato hipospdico glandular es frecuentemente
estentico y debe dilatarse.
Hay una incidencia relativamente elevada de testculo no descendido
en el hipospadias, por lo que se recomienda hacer un examen cuidadoso
del escroto para establecer la posicin del testculo.
Frecuentemente, los pacientes con hipospadias escrotal o perineal
tienen un escroto bfido y genitales ambiguos, por lo que debe realizarse
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smear bucal para determinar la cromatina sexual y un cariotipo, lo que


determinar adecuadamente el sexo gentico.
La uretrocistoscopia es muy valiosa para determinar si los rganos
genitales sexuales internos masculinos estn desarrollados normalmente. La
urografa excretora tambin se indica en estos pacientes para determinar
anomalas congnitas adicionales de los riones y urteres, sobre todo en los
hipospadias severos. Cualquier grado de hipospadias es una expresin de
feminizacin. Cuando el meato uretral desemboca en el escroto o el perin,
debe evaluarse cuidadosamente para decidir que el paciente no es una hembra
con sndrome adrenogenital. La uretroscopia y cistoscopia pueden ayudar
en la evaluacin del desarrollo de los rganos reproductivos internos.
Esta anomala debe repararse antes de la edad escolar y, si es posible,
antes de los 2 aos, para evitar los trastornos psicolgicos que provoca.
Se han descrito ms de 150 tcnicas o variantes para corregir
quirrgicamente el hipospadias. Recientemente la reparacin en un solo
tiempo, mediante el empleo de flaps vascularizados o fragmentos de piel
libres, gana cada da ms adeptos entre los urlogos. Tambin se utilizan
fragmentos de mucosa oral, vesical o de la vaginal del testculo. Las fstulas
ocurren en el 15 al 30 % de los casos, pero su reparacin se considera una
pequea reconstruccin en segundo tiempo. Durante muchos aos, la
reparacin en 2 tiempos produjo excelentes resultados y es un mtodo mejor
para los cirujanos que ocasionalmente operan a este tipo de paciente.
Todas las operaciones deben tener como objetivo fundamental el
enderezamiento del pene, removiendo totalmente la cuerda ventral o dejando
su porcin mucosa, y haciendo exresis de las fibrosis adyacentes. Ello se
confirma produciendo la ereccin artificial en el saln de operaciones, antes
de la reconstruccin uretral.
En muchas tcnicas exitosas para la reparacin del hipospadias se utilizan
la piel local del prepucio, as como la mucosa de la placa uretral ventral para
la construccin de la neouretra. En aos recientes tambin se han ideado
tcnicas para el hipospadias distal, que han permitido un avance de la uretra
hacia el glande del pene, y son cosmticamente aceptables.
Despus de la ciruga correctora, muchos pacientes pueden orinar en
posicin de pie y depositar el semen en la vagina.
La mejora de la apariencia cosmtica y la prevencin de formacin de
fstulas, apoyan los grandes cambios en estas reparaciones.

Epispadias
El epispadias es una anomala congnita del pene: la uretra se abre
parcial o totalmente en la parte dorsal del rgano, lo que da la impresin
de que falta la mitad superior de esta. Afecta a uno y otro sexos en una
proporcin de 1:120 000 en los varones y 1:450 000, en las hembras.
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Al igual que el hipospadias del varn desva el pene hacia abajo, el


epispadias lo hace hacia arriba, describiendo un arco dorsal que lo
aproximar al pubis, mientras ms posterior desemboque el meato uretral.
El epispadias del varn es glandular si la uretra se abre en la parte
dorsal del glande, el que lucir ancho y aplanado. Se denomina peneano
cuando el meato uretral, ancho y abierto, est en cualquier parte del
pene, entre el glande y el pubis. Una cuerda fibrosa se extiende desde el
meato hasta el glande aplanado, cuando el meato est al nivel del pubis;
el pene tambin estar incurvado dorsalmente desde el meato hasta el
glande malformado.
Pocas veces el epispadias glandular se acompaa de incontinencia,
sin embargo, en el epispadias pbico se presenta el 95 % de este trastorno
y en el peneano hasta el 75 %.
En la hembra, el epispadias se caracteriza por un cltoris bfido y los
labios menores separados. Muchas veces est presente la incontinencia,
que es un problema comn por el desarrollo anormal de los esfnteres
urinarios. Los huesos del pubis estn separados, como en la extrofia
vesical. Constituye una extrofia mediana y en los casos ms severos, el
epispadias y la extrofia coinciden.
La ciruga es imprescindible si existe incontinencia, al igual que para
extirpar la cuerda fibrosa dorsal, estirar el pene y fabricar una nueva
uretra hasta el glande del pene. La reparacin del esfnter no ha resultado
muy exitosa, pero algunos autores han obtenido continencia completa al
interponer un tubo entre la uretra posterior y la vejiga, construido a
expensas de la pared anterior de esta ltima. Otros han usado esfnteres
artificiales con algn xito.
La reseccin de la cuerda fibrosa y la uretroplastia con avances de
los meatos, han brindado xitos en mantener resultados cosmticos y
funcionales aceptables. Tambin se han hecho aumentos vesicales
combinndolos con esfnteres artificiales en los que la incontinencia no
puede corregirse.

Anomalas del testculo


Criptorquidia
Concepto y generalidades
En la criptorquidia el testculo no ha descendido a la bolsa escrotal y
est retenido en algn punto de su trayecto normal de descenso. Es una
de las afecciones ms frecuentes en la infancia. Aunque en algunas
oportunidades puede estar asociada a sndromes que tienen su origen en
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alteraciones cromosmicas o del eje hipfiso-hipotalmico, en la gran


mayora de los casos su causa no est bien definida.
No guarda relacin con el color de la piel. Aproximadamente en el
14 % de los casos hay un familiar con esta afeccin. Al nacimiento,
alrededor del 4 % de los varones tienen una criptorquidia, sin embargo,
durante los primeros 6 meses de edad la mayora de estos descienden y al
ao solo persiste en el 0,8 %. En pretrminos la prevalencia puede llegar
al 33 %. En el 70% es unilateral, con predominio en el lado derecho. En
una gran parte de los casos el testculo se localiza dentro del conducto
inguinal, siendo intraabdominal en el 10 %. El testculo estar ausente
en el 4 %. Su relacin con la infertilidad y la degeneracin maligna
constituye una gran preocupacin clnica.

Ectopia testicular
El testculo ectpico no est en la bolsa escrotal, se localiza en algn
punto fuera del trayecto normal de descenso; lo ms frecuente es la ectopia
intersticial donde el testculo se encuentra por delante del conducto
inguinal y debajo del tejido celular subcutneo, el cual se palpa fcilmente;
menos frecuente puede encontrarse en la cara interna del muslo, en el
perin, en la raz del pene o en la otra bolsa escrotal, lo que es muy raro.
El testculo ectpico y su cordn espermtico son normales. El
tratamiento siempre es quirrgico: la orquidopexia.

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Infecciones urinarias y genitales


masculinas
Dra. Daysi M. Contreras Duverger
Dr. Vidal Lastre Rayo

Concepto
La infeccin urinaria es la invasin microbiana del aparato urinario
que sobrepasa la capacidad de los mecanismos de defensa del husped y
provoca una reaccin inflamatoria o alteraciones morfolgicas y
funcionales, con una respuesta que afecta con mayor o menor frecuencia
a uno y otro sexos o a diferentes grupos poblacionales.
Se localiza principalmente en un rgano del tracto urinario alto o
bajo, desde donde puede propagarse a otro rgano en forma excntrica a
todo el sistema o a los tejidos vecinos como en la perinefritis, pericistitis
o periuretritis. Por esta caracterstica, en el estudio de las infecciones
urinarias se incluyen, entre otras, las infecciones de la prstata y el
epiddimo.

Terminologa microbiolgica
La infeccin urinaria no solo se puede diagnosticar cuando en el
parcial de orina se detectan cifras de leucocitos superiores a 8 o 10 por
campo, porque esto orienta hacia un proceso inflamatorio, pero no
necesariamente infeccioso o por encima de 20 000 leucocitos/mL de orina
en la cituria, siempre en dependencia de la concentracin urinaria.
Bacteriuria. Es la presencia de bacterias en la orina.
Bacteriuria clnicamente significativa. Cualquier bacteria aislada en
una muestra de orina, obtenida por puncin suprapbica o mayor de
100 000 UFC/mL de orina en el cultivo de orina fresca (chorro medio),
en un paciente sintomtico y con piuria.
Bacteriuria asintomtica o encubierta (oculta). Es una bacteriuria
generalmente mayor de 100 000 UFC/mL de orina, encontrada durante
el seguimiento de una infeccin urinaria, fundamentalmente en las
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embarazadas o en los pacientes con cateterizacin urinaria, en ausencia


de sntomas en el momento de tomar la muestra para el cultivo.
Bacteriuria de pesquisaje. Es la bacteriuria de ms de 100 000 UFC/mL
de orina, encontrada en un pesquisaje a pacientes sin sntomas ni piuria.
UFC. Unidades formadoras de colonias.

Terminologa del tratamiento


Recurrente. Cuando la infeccin se repite ms de 3 veces al ao.
Persistente. Cuando a pesar del tratamiento no se esteriliza la orina
y permanece la misma bacteria. Las principales causas son:
- Bacterias resistentes a las drogas seleccionadas para el tratamiento.
- Pacientes que no toman el medicamento de forma adecuada.
- Rpido desarrollo de resistencia bacteriana.
- Infecciones mixtas con diferentes sensibilidades.
- Rpida reinfeccin con un nuevo organismo resistente.
- Insuficiencia renal.
- Litiasis coraliforme.
Recidiva. Cuando una semana despus de un tratamiento bien llevado
o esterilizada la orina se vuelve a aislar la misma bacteria, ya que persiste
el origen de la infeccin en contacto con la orina o el tracto urinario no
est esterilizado, y se presentan infecciones con el mismo organismo.
Las causas son:
- Clculos urinarios infectados.
- Prostatitis crnica bacteriana.
- Rin atrfico infectado.
- Fstula vesicovaginal o intestinal.
- Nefropata obstructiva.
- Divertculo pielocaliceal infectado.
- Mun ureteral infectado despus de nefrectoma por pielonefritis
o pionefrosis.
- Papilitis necrotizante.
- Quistes uracales infectados.
- Rin esponjoso medular.
- Divertculo uretral.
- Cuerpo extrao.
Reinfeccin. Cuando se asla un nuevo germen o cepa, diferente a
la obtenida antes del tratamiento. Alrededor del 80 % de las infecciones
recurrentes son de este tipo o probablemente secundarias a alteraciones
de la defensa del husped.
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Ocasionalmente, la reinfeccin puede ocurrir con un microorganismo


idntico al de la cepa inicial. En esta situacin, la reinfeccin no puede
diferenciarse de la recidiva.
Superinfeccin. Cuando se asla un microorganismo adicional
durante el tratamiento con antibiticos. Se observa en pacientes
inmunosuprimidos, politraumatizados, diabticos, con trasplante renal, etc.

Clasificacin
Existen varias formas de clasificar la infeccin urinaria que no son
excluyentes entre s, algunas de las cuales se mencionarn por su
importancia.
Pueden ser inespecficas, provocadas por bacilos gramnegativos o
cocos grampositivos, y especficas, por el bacilo tuberculoso, gonococo
u otros microorganismos que originan enfermedades con caractersticas
propias.
Tambin se pueden dividir en agudas, de instalacin reciente o curso
corto; crnicas, cuando tienen una larga evolucin, o recurrentes, cuando
las crisis se repiten ms de 3 veces en el ao.
De acuerdo con la presencia o no de anormalidades subyacentes, se
clasifican en:
- Infeccin urinaria no complicada. Cuando el tracto urinario es
normal desde el punto de vista estructural o funcional, frecuente en
el sexo femenino, causada generalmente por bacterias coliformes
(E. coli); responde rpidamente a tratamientos cortos.
- Infeccin urinaria complicada. Cuando existen alteraciones
estructurales o funcionales del tracto urinario o algn factor
obstructivo asociado. Se observa con mayor frecuencia en el sexo
masculino e incluye patgenos ms resistentes (Proteus,
Pseudomonas) que requieren antibiticos parenterales.
- Recurrentes. Pueden ocurrir en las no complicadas como en las
complicadas. Se caracterizan por perodos sintomticos que alternan
con perodos asintomticos.

Etiologa
La mayor parte de las infecciones urinarias es causada por bacterias
aerobias gramnegativas que habitualmente se originan en la flora intestinal.
La Escherichia coli es la ms frecuente, ya que provoca hasta el 85 %
de las infecciones de vas urinarias no complicadas. En el 15 % restante
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se encuentran bacterias como Proteus, Klebsiella, Staphylococcus


saprophyticus, Pseudomonas, etc., principalmente cuando se aplica la
instrumentacin urolgica, asi como en las infecciones complicadas,
obstruccin, etc. La distribucin en los hospitalizados es diferente, ya que la
E. coli es la causante del 50 % de los casos, mientras que el resto se debe a
Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas aeruginosa,
Providencia, Enterococo o S. epidermidis, por la posible contaminacin de
persona a persona por las manos, los catteres urinarios, etc.
Generalmente, el enterococo se observa en casos crnicos o complicados. Un pequeo grupo presenta estafilococo, que provoca enfermedades
agudas o graves, secundarias a bacteriemias, a partir de focos
extraurinarios.
En ocasiones se aslan bacterias poco comunes y hongos en los que
padecen afecciones debilitantes, en los diabticos, en los pacientes con
sonda permanente de larga evolucin, as como en los que reciben
tratamiento con corticoides o con antibiticos que estimulan el
crecimiento selectivo de determinados microorganismos.

Patogenia
Vas de invasin bacteriana. Las 3 vas principales de penetracin
de los microorganismos al tracto urinario son la ascendente o canalicular,
la hematgena y la linftica.
Por su importancia, la va canalicular se conoce comnmente como
ascendente, pero hay que sealar que esta va tambin puede ser
descendente.
Va ascendente. Se ha demostrado que la infeccin ascendente
proviene de la uretra o es la causa ms comn en el sexo femenino. La
uretra ms corta o la mayor proximidad del ano a su desembocadura
facilitan el trnsito de microorganismos del exterior hasta la vejiga, con
lo cual la colonizacin por gramnegativos es ms frecuente.
La presencia de mnimas cantidades de restos fecales despus de una
evacuacin, la movilidad de los microorganismos all presentes o la
humedad existente en el rea perineal femenina son los factores principales
que explican el paso de microorganismos del intestino al rea vaginal.
Estos se extienden hasta alcanzar la vulva perimetica, donde estn en
disposicin de entrar a la va urinaria por va ascendente.
Los mecanismos principales de invasin son el movimiento activo del
propio microorganismo y el ascenso de estos desde la uretra distal hasta la
vejiga. La humedad existente en el rea genital favorece el desplazamiento
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101

activo de todos aquellos microorganismos mviles (E. coli, Enterobacter,


Proteus, etc.). Por otro lado, el efecto de succin que se produce cuando
la presin intravesical aumenta de forma brusca o se interrumpe
sbitamente la miccin, facilita o transporta todos aquellos
microorganismos que se hallan en el rea perimetica hacia el interior de
la uretra o la vejiga.
El reflujo vesicoureteral es la principal causa de propagacin
ascendente a los riones. Aparece en circunstancias anormales como
obstruccin vesical, prdida de la integridad ureterovesical, urter
intramural corto, vejiga neuroptica, etc.
Las infecciones agudas de la vejiga alteran el mecanismo de
vaciamiento o el cierre del meato ureteral y provocan reflujos transitorios,
difciles de demostrar radiolgicamente. El urter infectado sufre
alteraciones urodinmicas y las bacterias, por su movimiento browniano,
se mantienen en suspensin en la orina estancada, pueden ascender por
ondas antiperistlticas o por la columna urinaria que se establece por el
dficit de vaciamiento.
Radiolgicamente se ha obsrevado que al nivel renal existen canales
de reflujo retrgrado de la pelvis al parnquima, es el llamado reflujo
pielointersticial que se origina a travs de pequeas lesiones de los frnices
de los clices; asimismo, desde el punto de vista histolgico se ha
demostrado la penetracin de bacterias en el intersticio renal. Adems,
la penetracin en cua de las infecciones agudas concuerda con la
penetracin de los tbulos colectores, lo que demuestra el reflujo
pielotubular.
La vejiga se puede infectar por la va ureteral en sentido descendente
como sucede en la tuberculosis renal, o algunas cistitis recurrentes con
reinfecciones a partir de una infeccin renal. Las infecciones de la prstata
son ascendentes a partir de la uretra posterior, al exacerbarse la flora
bacteriana; en los casos de uretritis las bacterias llegan a travs del
conducto deferente por reflujo de orina desde la uretra infectada.
Va hematgena. La infeccin hematgena es poco comn, se presenta
en menos del 3 % de los casos de infeccin del tracto urinario o
pielonefritis.
Los microorganismos principales que provocan infeccin por esta
va son el Staphylococcus aureus, la Salmonella, la Pseudomonas
aeruginosa, la Mycobacterium tuberculosis o la Candida.
La gran vascularizacin de los riones o el gran volumen de sangre
que circula a travs de ellos explican esta va.
Por fortuna, la mayor parte de las bacterias que penetran en la sangre
son destruidas, pero otras afectan el rin o el tracto urinario, si existe
trauma u obstruccin principalmente.
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Algunos microorganismos como el Staphylococcus aureus coagulasa


positivo o el enterococo son capaces de infectar los riones sanos, lo
cual se atribuye a la produccin de coagulasa que causa aglutinacin
capilar o a la disminucin de la fagocitosis: la coagulasa se disemina por
el parnquima y provoca la necrosis del mismo o supuracin.
Clnicamente se observan abscesos del rin, secundarios a una
bacteriemia por estafilococos provenientes de un foco cutneo, seo,
amigdalino o una endocarditis, o se manifiestan como enfermedad aguda
grave.
Los instrumentos urolgicos pueden causar bacteriemia por
microorganismos que penetran a travs de lesiones de la mucosa o, si
concomita con un proceso obstructivo, es posible que se produzca una
pielonefritis aguda.
La vejiga, la prstata o el epiddimo no se infectan por la va
hematgena; el testculo s puede contaminarse por va sangunea, en
casos de infecciones especficas o virus.
En los lactantes pequeos o neonatos puede observarse la
diseminacin hematgena en casos de infeccin a cocos grampositivos.
Va linftica. Esta va es menos invocada; se plantea que las bacterias
patgenas viajan a travs de los linfticos del colon o el recto a la prstata
o vejiga, as como a travs de los linfticos periuterinos al tracto
genitourinario femenino. Tambin muchos autores aceptan que la
infeccin epididimaria ocurre por la va linftica pericanalicular.
Consideraciones acerca de la invasin bacteriana. El resultado
de la invasin bacteriana depende de la magnitud del inculo, de la
virulencia o nefrotropismo del germen, de la integridad de los mecanismos
de defensa del husped, as como de los factores predisponentes.
Cantidad o virulencia. Experimentalmente se ha observado que
los riones sanos son resistentes a la infeccin por bacterias gramnegativas
o que para provocar una infeccin hematgena por enterobacterias es
necesario inyectar una dosis, que casi siempre resulta letal para el animal,
debido a que solo una centsima parte de la cantidad introducida se aloja
en los riones o el resto desaparece de la circulacin y se fija en otros
rganos.
Algunas especies bacterianas son ms virulentas o muestran una
mayor nefropatogenicidad pudiendo infectar los riones sanos porque
tienen la propiedad de fijarse en mayor nmero. Para que un
microorganismo pueda causar enfermedad se deben poner en juego varios
factores que permitan la colonizacin final en el tejido.
El husped posee barreras mecnicas que impiden la penetracin del
germen. Tambin hay resistencia celular inespecfica o, por ltimo, una
respuesta inmune especfica contra la bacteria, sin embargo, la mayora
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de las bacterias poseen armas cuyo objetivo es vencer las barreras


colocadas por el husped y lograr la colonizacin. El balance entre factores
defensores del husped o mecanismos virulentos bacterianos determina
el origen de la infeccin urinaria.
La E. coli es una de las bacterias ms estudiadas por la capacidad que
posee de invadir el tracto urinario. Estudios epidemiolgicos han
confirmado la existencia selectiva de cepas causales de infeccin. Esta
seleccin es causada aparentemente por la presencia de factores virulentos
especficos entre los que se encuentran 3 serotipos de antgenos: el O
(lipopolisacrido), K (polisacrido capsular) y H (antgeno flagelar). Los
serotipos de antgenos se expresan en la superficie bacteriana y son
accesibles para su deteccin por medio de anticuerpos especficos.
Aunque se han identificado ms de 15 cepas de E. coli, casi todas
estas infecciones se originan en los serotipos 01, 02, 04, 06, 08 y 0,75.
No se sabe si una cepa determinada causa infeccin de las vas urinarias
porque es el microorganismo ms frecuente en la flora fecal del husped
o porque tiene una propensin especial a causar esta infeccin, sin
embargo, el factor de virulencia que actualmente se considera ms
importante es la capacidad de adherencia bacteriana a las clulas
uroepiteliales.
La E. coli u otras enterobacterias se adhieren especialmente al urotelio
humano por medio de fimbrias, apndices proteicos que interactan con
receptores de membranas de las clulas uroepiteliales, aunque algunas
presentan capacidad de adhesin, incluso en ausencia de fimbrias o pilis.
La fimbria est constituida por subunidades peptdicas de fibrilina,
las cuales se diferencian estructuralmente segn los serotipos especficos
y se clasifican segn su capacidad para aglutinar eritrocitos de diferentes
especies de animales y por su respuesta frente a distintos azcares que
bloquean esta hemaglutinacin.
Algunas cepas patgenas de E. coli tienen pilis tipo 1 que aglutinan
eritrocitos de cobayo y esta hemaglutinacin la inhibe el azcar D-manosa.
Las cepas con pilis tipo 1, que se caracterizan por hemaglutinacin
sensible a la manosa (HASM), reaccionan selectivamente a secuencias
especficas de azcares en forma de glucolpidos o glucoprotenas en las
superficies de clulas epiteliales husped u originan la adherencia de la
bacteria a la clula.
Otras cepas patgenas de E. coli tambin producen pilis tipo 2, que
aglutinan eritrocitos humanos (no de cobayo) y esta hemaglutinacin no
la inhibe el azcar D-manosa. Las cepas con pilis tipo 2, que se
caracterizan por hemaglutinacin resistente a la manosa (HARM),
reaccionan de manera especfica con receptores de clulas uroepiteliales,
que son formas especiales de glucolpidos.
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La adherencia especfica ms importante incluye una determinada


interaccin de los pilis con receptores de las clulas uroepiteliales, que
son glucolpidos de la serie globo, idnticos a los glucoesfingolpidos del
grupo sanguneo P. Los pilis bacterianos que interactan especficamente
con estos receptores se llaman pilis P, en especial en las clulas tubulares
renales o tambin en las clulas uroepiteliales.
Al parecer la presencia o ausencia de reflujo vesicoureteral afecta el
tipo de adherencia que caracteriza a los patgenos que causan
pielonefritis. La mayora de E. coli aisladas que causan las infecciones de
las vas urinarias poseen pilis tanto tipo 1 (HASM) como tipo 2 (HARM),
adems de las propiedades de adhesin. El moco urinario o limo, que en
la vejiga es idntico a la protena de Tam-Horsfall, elaborada por los
tbulos renales, contiene receptores de manosa.
Se piensa que la adhesividad sensible a la manosa es la que se encarga
de unir las cepas de E. coli al limo urinario o que hay un proceso
en 2 fases para la unin de cepas uropatgenas. Los microorganismos de
E. coli se adhieren primero al limo urinario mediante una fijacin sensible
a la manosa. Si no se encuentran otras propiedades adherentes, se
eliminarn las bacterias con el moco o no habr infeccin, sin embargo,
si tambin estn presentes las propiedades de resistencia a la manosa,
como las mediadas por pilis P, las bacterias se adhieren a las clulas
uroepiteliales o puede producirse la infeccin.
Otros productos citotxicos son polipptidos con actividad de
hemolisina que no solo actan sobre los eritrocitos, sino que son capaces
de inactivar los leucocitos polimorfonucleares o monocitos o fibroblastos.
Tambin existen mediadores de dao celular producidos por bacterias
que incluyen sustancias capaces de captar hierro. No se ha aclarado
totalmente la funcin de los siderforos, conocidos como aerobactina o
enteroquilina, aunque se sabe que el hierro intracelular es necesario para
el metabolismo aerobio o multiplicacin bacteriana.

Defensa natural del tracto


urinario
El primer mecanismo de defensa natural es la integridad anatmica o
funcional del aparato urinario.
Habitualmente la orina es un buen medio de cultivo para las bacterias
porque tiene una composicin qumica bien balanceada, carece de
mecanismo humoral de defensa o su hiperosmolaridad con respecto al
plasma inhibe los leucocitos, pero en condiciones especialmente
producidas de pH menor de 5 o mayor de 7,5, la osmolaridad baja por
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dilucin o elevada concentracin de urea, y esto puede inhibir la


multiplicacin de algunas especies bacterianas si la inoculacin no es
muy grande.
Tanto en la hembra como en el varn la uretra tiene una zona de
elevada presin intraluminal en el segmento que se corresponde con el
esfnter externo; dicha zona, adems de ser un factor de continencia
urinaria, acta como barrera fisiolgica ante el paso de los
microorganismos que se alojan en la porcin distal e impide la
contaminacin vesical; asimismo, en el hombre la secrecin prosttica
contiene una sustancia antibacteriana potente, el zinc, que probablemente
sirve como mecanismo de defensa natural contra las infecciones
ascendentes. La infeccin bacteriana crnica de la prstata es la causa
principal de infeccin recurrente del tracto urinario.
Recientemente se observ que la superficie mucosa del prepucio del
recin nacido es susceptible a la invasin por bacterias patgenas.
Habitualmente la vejiga normal es resistente a las infecciones por
mecanismos de defensa naturales que tienen 2 componentes principales:
el vaciamiento o la actividad antibacteriana de la mucosa.
Las bacterias tienden a multiplicarse en la orina, pero la dilucin por
el llenado vesical o el vaciamiento por la miccin eliminan la mayor parte
de la orina infectada, aunque esta accin mecnica de arrastre no puede
ser el nico factor, porque siempre queda una pelcula de orina, de unos
5 mL, adosada a la mucosa, donde las bacterias remanentes son capaces
de reiniciar la multiplicacin. Las bacterias que permanecen adosadas a
la mucosa se someten a una accin antibacteriana, propia de ella, para lo
cual se ha sugerido:
- La presencia de un cido dbil producto del metabolismo.
- La fagocitosis por migracin leucocitaria, o la ms probable, una
accin inmunolgica de anticuerpos de IgG o IgA.
En general, cualquier alteracin de la mucosa, mecnica o qumica,
inhibe la accin antibacteriana o, frecuentemente, un proceso obstructivo
interfiere el vaciamiento normal, y, por tanto, disminuyen los mecanismos
de defensa o aumenta la susceptibilidad a la infeccin.
En el rin normal la corteza es mucho ms resistente a la infeccin
y la mdula mucho ms sensible. El mecanismo natural de defensa se
debe a que en la primera, el flujo sanguneo mayor de esta zona permite
una migracin leucocitaria rpida, con movilizacin de fagocitos, mientras
que la mdula renal es relativamente anxica, tiene una mayor
hipertonicidad o un pH ms bajo que impide la accin fagocitaria; en
esta zona la produccin de amonio es elevada e inhibe el cuarto
componente del complemento que disminuye la actividad de los
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anticuerpos; la hiperosmolaridad interfiere la actividad del complemento


y favorece la formacin de protoplastos que perpetan la infeccin; de
esta forma surge un mecanismo de cronicidad o recurrencia.

Factores predisponentes
Los factores que interfieren en los mecanismos de defensa son la
instrumentacin, la obstruccin, el reflujo vesicoureteral, la existencia
de clculos urinarios o cuerpos extraos, el residuo posmiccional y las
alteraciones metablicas.
La instrumentacin urolgica constituye un importante riesgo de
contaminacin bacteriana, pues es casi imposible evitar que una sonda arrastre
bacterias uretrales hacia la vejiga; lo mismo puede decirse con otras formas
de instrumentacin. Si la vejiga tiene un vaciamiento normal y los mecanismos
de defensa naturales no se han alterado, el riesgo de un sondaje es mnimo,
pero si la sonda se deja permanente en circuito abierto, existe infeccin a las
72 h en el 100 % de los casos. Si la sonda permanente es en circuito cerrado,
existe infeccin del 50 % en el 8vo. al 11no. da. Esto se explica porque
adems de la entrada de bacterias, el traumatismo del cuerpo extrao daa
la mucosa o aumenta la sensibilidad del rgano a la infeccin.
En la prctica urolgica se encuentran mltiples circunstancias en
las que es necesario realizar una exploracin o establecer un drenaje
permanente.
Conociendo que aunque se tomen todas las precauciones, existe un
gran riesgo de contaminacin, es preciso meditar antes de hallar
justificacin para una instrumentacin de rutina o a veces innecesaria.
La obstruccin aumenta la susceptibilidad del tracto urinario a la
infeccin. El rin obstruido es mucho ms susceptible a la infeccin
que el rin sano, independientemente que se trate de una obstruccin
extrarrenal en el urter o intrarrenal por cicatrices, depsitos calcreos
u otras causas.
La multiplicacin bacteriana que daa el parnquima comienza en el
intersticio renal y no en la orina estancada de los tbulos dilatados; la presin
hstica resultante del aumento de presin hidrosttica altera el flujo sanguneo
intrarrenal o afecta los mecanismos naturales de defensa del rgano.
En la vejiga obstruida el vaciamiento incompleto no reduce la
multiplicacin bacteriana al mnimo como se observa en las vejigas
normales, pero es ms importante que las bacterias en el volumen de
orina residual no entran en contacto con las defensas naturales de la
mucosa vesical o la presin del lquido altera el flujo sanguneo de la
pared vesical, lo que impide el aporte de diversas sustancias antibacterianas
que esta produce.
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La obstruccin ureteral favorece la invasin bacteriana del rin o


reactiva la infeccin de las lesiones en vas de cicatrizacin.
El reflujo vesicoureteral que se demuestra con mucha frecuencia en
los pacientes que padecen de pielonefritis o en los nios con infeccin
crnica de larga evolucin predispone a la infeccin para ejercer efectos
mecnicos que lesionan la pelvis o los clices, adems de permitir el paso
de bacterias al intersticio renal, o mantiene la infeccin y favorece el
ascenso de bacterias vesicales al rin. Por otra parte, la orina infectada
que retorna a la vejiga produce un residuo que perpeta la multiplicacin
bacteriana. El reflujo provoca, adems, alteraciones urodinmicas en el
urter, por vaciamiento incompleto o dilatacin consecutiva.
Los clculos urinarios producen un obstculo al vaciamiento y una
accin mecnica que irrita las mucosas, aumentan la susceptibilidad a la
infeccin renal o alteran el funcionamiento de la vejiga e impiden sus
mecanismos fundamentales de defensa natural.
La infeccin por bacterias que desdoblan la urea, como Proteus,
alcaliniza la orina o precipita las sales de fosfato amonicomagnesiano
que originan la formacin de grandes clculos, los cuales, a su vez, albergan
bacterias en su interior protegidas de la accin de los antispticos.
El residuo posmiccional es la consecuencia del vaciado incompleto
de la vejiga, factor importante en el mantenimiento de la infeccin.
La miccin normal es una funcin neuromuscular compleja que
requiere la relajacin de 2 esfnteres, la contraccin del detrusor o la
coordinacin de la musculatura perineoabdominal.
Las causas para que se produzca un residuo vesical son mltiples:
enfermedad del cuello vesical, hipertrofia prosttica, vlvulas o estenosis
uretrales, vejiga neuroptica, etc. Las infecciones urinarias son muy
comunes en estos enfermos.
En estos casos se pueden aducir varios factores que justifiquen la
elevada incidencia de infeccin: la sobredistensin vesical con alteracin
de los mecanismos de defensa, constitucin de un reservorio con la orina
residual al fallar el mecanismo de vaciado, o la frecuente necesidad de
realizar maniobras instrumentales.
Diversos trastornos metablicos se relacionan con una mayor
incidencia de infecciones urinarias. Los diabticos con infeccin urinaria
corren un mayor peligro o son ms resistentes a los tratamientos porque:
- La glucosuria favorece la multiplicacin bacteriana.
- Las lesiones neurolgicas afectan el vaciamiento vesical.
- Las lesiones vasculares afectan la circulacin intrarrenal.
- La mayor produccin de amonio por el rin favorece la cronicidad
o hace ms susceptible el tracto urinario.
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Otros trastornos metablicos, como la deficiencia crnica de potasio,


daan los tubulis, con formacin de grnulos o hiperplasia del epitelio.
La gota origina depsitos de uratos; la nefrocalcinosis con produccin
de clculos o depsitos clcicos intratubulares o intersticiales aumenta
la susceptibilidad a la infeccin porque las situaciones descritas dan origen
a hidronefrosis intrarrenales por obstruccin.

Pielonefritis aguda
Concepto
La pielonefritis aguda es la infeccin aguda de los riones, provocada
fundamentalmente por bacterias gramnegativas que colonizan el intersticio
del parnquima renal, la pelvis y los clices; se presenta en cualquier grupo
de edad y afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los hombres.
En la mayora de los pacientes la infeccin es ascendente desde la
vejiga y la uretra, pocas veces la infeccin es hematgena, proveniente de
un foco sptico extraurinario.
Por lo general es benigna o evoluciona hacia la curacin, excepto
cuando se asocia a procesos obstructivos o anomalas del tracto urinario.

Anatoma patolgica
La reaccin inflamatoria caracterstica de la pielonefritis se localiza
en el intersticio renal. Se forman abscesos y tanto los glomrulos como
los vasos sanguneos se afectan secundariamente.
Desde el punto de vista macroscpico, el rin aumenta de tamao y se
aprecian abscesos amarillentos, pequeos, diseminados por debajo de la
cpsula. En el corte se observan franjas amarillas, debidas al exudado que
circula dentro de los tbulos, cuyo conjunto se extiende en forma triangular
desde la pelvis o la mdula hasta la corteza. Por lo general, los clices o la
pelvis contienen exudado, hemorragias o se forman ulceraciones.
Microscpicamente, las lesiones predominantes son los abscesos
distribuidos en el parnquima, que pueden contener bacterias, un
infiltrado neutrfilo o reas de necrosis que rodean los tbulos y pueden
contener cilindros hialinos. Los glomrulos o los vasos no se alteran
generalmente, no obstante pueden contener neutrfilos.

Cuadro clnico
El comienzo es brusco o se inicia por un sndrome infeccioso con
escalofros, fiebre de 38 a 40 C, toma del estado general que puede llegar a
la postracin, con nuseas o vmitos. Se presenta dolor uni o bilateral en la
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regin lumbar, ms o menos intenso, debido fundamentalmente a la


distensin de la cpsula por el edema que produce la infeccin; es tpico
en cuanto a la irradiacin y se presenta en la zona dorsolumbar
correspondiente; se irradia hacia el flanco del mismo lado, la fosa ilaca e
incluso puede avanzar hacia los genitales externos.
Se acompaa de cefalea persistente y de manifestaciones de
irritabilidad vesical (disuria, polaquiuria, ardor o urgencia miccional).
Al examen fsico el signo ms caracterstico es el dolor a la palpacin de
la regin lumbar, con hipersensibilidad o espasmo muscular; la puopercusin
es muy dolorosa en el ngulo costomuscular. El abdomen puede estar
distendido, doloroso a la palpacin, con escasos ruidos hidroareos. El pulso
est generalmente acelerado. La orina es turbia y en ocasiones rojiza.
En contraste con esta descripcin, la pielonefritis puede comenzar
con pocos sntomas y signos, con predominio de una u otra manifestacin.
En ocasiones, el sndrome infeccioso con dolor lumbar no provoca
sntomas urinarios o estos aparecen tardamente. A veces la infeccin se
manifiesta con escalofros o fiebre, sin dolores lumbares ni trastornos
miccionales. En estos casos el diagnstico se obtiene solamente por
exmenes bacteriolgicos.
En los nios, adems del cuadro sptico, se presentan marcados
sntomas gastrointestinales, nuseas, vmitos o diarreas.

Diagnstico
Clnicamente, la pielonefritis aguda se debe sospechar ante todo
paciente, frecuentemente del sexo femenino, que presente fiebre elevada
de comienzo brusco, con escalofros, dolor lumbar uni o bilateral, cefalea
persistente, orinas turbias, alteracin de la miccin o que al examen fsico
presente dolor en la regin lumbar, ms intenso a la palpacin.
En el examen de orina se muestra una leucocituria acentuada con
hematuria discreta; tiene gran valor el hallazgo de cilindros leucocitarios.
La proteinuria es ligera.
La eritrosedimentacin est acelerada y en el leucograma aparece
leucocitosis con desviacin a la izquierda por los neutrfilos. La funcin
renal es normal o solo ligeramente alterada.
Una radiografa simple del abdomen puede mostrar un determinado
grado de borramiento del contorno renal por edema del rin o la grasa
perinfrica; lo ms importante son los factores complicantes o
predisponentes, la obstruccin, la litiasis o las anomalas congnitas.
El urograma descendente no es til porque despus del tratamiento
adecuado se normalizan los mismos. Se indica fundamentalmente cuando
la infeccin urinaria es recurrente, ante la sospecha de un factor
predisponente.
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El ultrasonido es til para el estudio morfolgico del rin, sobre


todo despus de la fase aguda, excepto en los pacientes con persistencia
del cuadro febril o que no mejoren con el tratamiento antimicrobiano
habitual, en los que se impone descartar la obstruccin por el riesgo de
presentar una sepsis urinaria.

Diagnstico diferencial
Por la naturaleza o localizacin del dolor, la pancreatitis puede
confundirse con una pielonefritis aguda. La amilasa srica elevada o los
resultados normales del anlisis de orina ayudan a confirmar el diagnstico
de pancreatitis o a descartar la pielonefritis.
El clico nefrtico se caracteriza por un dolor agudo, de aparicin
brusca, que se localiza en la regin lumbar con irradiacin al flanco o
genitales externos. Se acompaa de sntomas digestivos o generales y no
se alivia en posicin alguna. La fiebre est ausente, a no ser que exista un
componente infeccioso preexistente o complicante. El examen del
sedimento urinario puede poner en evidencia una hematuria microscpica.
En ocasiones la radiografa simple o el ultrasonido pueden revelar la
sombra litisica radiopaca en el rea afectada del tracto urinario. En
algunos casos es necesario el urograma excretor o la pielografa ascendente
para demostrar el sitio de la obstruccin.
La neumona basal es una enfermedad febril que causa dolor en la
zona subcostal. La naturaleza pleurtica del dolor o la radiografa de trax
suelen permitir la diferenciacin.
A veces es necesario diferenciar la pielonefritis aguda de algunas
enfermedades intraabdominales agudas, entre ellas la apendicitis, la
colecistitis o diverticulitis, el espasmo muscular o el dolor de rebote; los
antecedentes de trastornos intestinales tambin son signos importantes
para diferenciarlos, adems, la exploracin cuidadosa de la zona renal,
los sntomas urinarios o los hallazgos de la orina, permiten confirmar el
diagnstico correcto.
Frecuentemente, en las mujeres es necesario diferenciar el inicio de
una enfermedad inflamatoria plvica aguda de la pielonefritis aguda. Los
datos fsicos caractersticos o los cultivos de orina negativos deben facilitar
la diferenciacin.
En los varones con infecciones febriles de las vas genitourinarias, el
principal diagnstico diferencial es entre la pielonefritis, la prostatitis y
la orquiepididimitis aguda. Los signos fsicos caractersticos de la
prostatitis o la epididimitis deben facilitarlo.
Asimismo, es necesario diferenciar la pielonefritis aguda de un absceso
renal o perinefrtico.
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Pronstico o evolucin
La pielonefritis aguda no obstructiva evoluciona habitualmente en
pocos das o el cuadro clnico desaparece, aun sin tratamiento. Esta
mejora clnica no implica la curacin bacteriana y es necesario, por tanto,
realizar cultivos de orina para determinar la presencia o ausencia de la
infeccin o indicar el tratamiento adecuado. La evolucin a largo plazo
de la pielonefritis aguda se relaciona con el estado del aparato excretor,
cuyos obstculos o trastornos funcionales condicionan la prolongacin o
repeticin de los episodios infecciosos.

Complicaciones
Cuando la pielonefritis aguda se identifica rpidamente y se trata de
manera adecuada, pocas veces hay complicaciones. El resultado final en
pacientes con pielonefritis aguda, complicada por enfermedad renal o
anomalas urolgicas subyacentes, es muy malo. En estos casos, los
patgenos son con frecuencia anormalmente resistentes a los
antimicrobianos. Los clculos renales, en especial los infectados, pueden
impedir el control y la curacin eficaz, a menos que se eliminen. Las
infecciones que se acompaan de uropata obstructiva son difciles de
curar, a menudo se hacen crnicas y con frecuencia originan bacteriemia.
Si el obstculo es oclusivo, se crea una secrecin purulenta
pielocaliceal, con gran destruccin del parnquima renal, y se origina la
pionefrosis. En esta se pueden producir pequeas rupturas que
contaminan el espacio perirrenal, por lo cual se forma un absceso
perinefrtico que se manifiesta con fiebre, dolor o tumefaccin en la regin
lumbar.
El aparato urinario es el punto de partida ms frecuente de
bacteriemia por bacilos gramnegativos; este es un accidente grave que
conduce al choque sptico (choque bacterimico). Por lo general se
observa en pacientes infectados que se someten a instrumentaciones
urolgicas, sobre todo en aquellos cuya infeccin se ha complicado con
procesos obstructivos ya conocidos y a los cuales se les practican
exploraciones instrumentales imprudentes, pero tambin puede observarse
de forma espontnea en pacientes con infecciones agudas, que sufren un
accidente obstructivo por litiasis u otra causa.
La pielonefritis aguda aparece con frecuencia en las mujeres que
mantienen bacteriuria significativa durante el embarazo. Esta infeccin
urinaria (pielonefritis gravdica para algunos autores) puede provocar
complicaciones importantes tanto en la madre como en el feto, tales como
prematuridad, muerte fetal, toxemia gravdica y atrofia renal posparto,
entre otras.
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Una forma rara de pielonefritis, pero con frecuencia mortal, es la


enfisematosa. Este trastorno suele observarse en los diabticos: el
patgeno (por lo general una cepa de E. coli) libera gas hacia los tejidos
infectados.

Tratamiento
El tratamiento comprende medidas generales que deben iniciarse con la
aparicin de los sntomas y las medidas especficas antimicrobianas.
Siempre hay que tomar en consideracin la posible concomitancia de
una obstruccin o una anomala y la manera de eliminarlas. Este principio,
de capital importancia, muchas veces no recibe la atencin necesaria.
El tratamiento se puede hacer de 2 formas: ambulatorio u hospitalizado,
en dependencia de la intensidad o las caractersticas del cuadro clnico.
Las medidas generales son importantes, entre ellas se encuentran el reposo,
la hidratacin, la analgesia o la accin antiespasmdica, as como la
administracin de medicamentos para la fiebre o las nuseas.
La hidratacin reduce los conteos bacterianos por dilucin y la
hipertonicidad medular favorece la migracin leucocitaria al foco sptico,
incrementa la accin del complemento y evita la formacin de protoplastos.
Los analgsicos o antiespasmdicos pueden emplearse en las fases
iniciales, ya que el tratamiento especfico permite que mejore rpidamente el
estado inflamatorio y hace innecesario su uso.
En las infecciones comprobadas es indispensable el empleo de agentes
antimicrobianos. De ser posible debe utilizarse la droga ms efectiva, de
acuerdo con el resultado del antibiograma. Mientras se esperan los resultados
de estas pruebas, se administrarn antimicrobianos de amplio espectro.
Tratamiento para los hospitalizados:
- Agentes de eleccin: aminoglucsidos (gentamicina, tobramicina,
amikacina).
- Alternativas: sulfaprim, cefalosporinas de 3ra. generacin,
aztreonam o fluoroquinolonas.
- Esquema: tratamiento parenteral (24 a 48 h) hasta la desaparicin
de la fiebre, y despus pasar a la va oral.
- Duracin total del tratamiento: 14 das.
- Si recadas: tratar hasta 6 semanas.
Tratamiento para los ambulatorios:
- Agente de eleccin: sulfaprim (trimetoprim-sulfametoxazol).
- Alternativas: cefalexina, fluoroquinolonas (norfloxacina, ciprofloxacino).
- Duracin: 14 das.
- Si recada: tratar hasta 6 semanas.

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Terapia parenteral:
- Gentamicina: 3 a 5 mg/kg/24 h o 1,5 mg/kg cada 8 h.
- Tobramicina: 3 a 5 mg/kg/24 h.
- Cefazolina: 1 g cada 8 h.
- Ampicilina: 1 a 2 g cada 6 u 8 h.
- Ampicilina + gentamicina: dosis previas.
- Amikacina: 15 mg/kg/24 h, o 5 mg/kg cada 8 h.
- Ceftriaxona: 1 g cada 12 h.
- Mezlocilina: 1 g cada 6 h.
La tobramicina es efectiva contra las pseudomonas resistentes a la
gentamicina. La amikacina se emplea contra los microorganismos
resistentes a la gentamicina o tobramicina. En las infecciones causadas
por Pseudomonas aeruginosa puede indicarse carbenicilina, 4 g cada 4 h,
o ticarcilina, 4 g cada 6 h, por va intravenosa, asociada a un
aminoglucsido. Para cubrir la infeccin por grampositivos (especialmente
enterococo) se puede aadir ampicillin, 2 g cada 6 h o una de las
cefalosporinas como la cefalotina, 2 g cada 4 h. Si es una bacteria
anaerobia, clindamicina, 600 mg cada 6 h o cefoxitin, 2 g cada 6 h por va
intravenosa, asociada a un aminoglucsido.
Terapia oral:
- Sulfaprim: 2 tab cada 12 h.
- Amoxicilina: 500 mg cada 6 u 8 h.
- Cefalexina: 500 mg cada 8 h.
- Ciprofloxacina: 250 a 500 mg cada 12 h.
- Norfloxacina: 400 mg cada 12 h.
Si no se obtiene respuesta a las 48 h o persisten la fiebre y el malestar
general, es conveniente pensar que el antibitico o el quimioterpico
elegido no es el adecuado, o que hay otros factores que mantienen la
infeccin.
La mejora clnica no siempre implica la curacin de la infeccin.
En 1/3 de los pacientes mejoran los sntomas, a pesar de persistir las
bacterias. Como consecuencia, es importante repetir los urocultivos
durante la teraputica o despus de la misma por un perodo de vigilancia
de 6 meses.

Pielonefritis crnica
El significado exacto de pielonefritis crnica ha sido motivo de
controversia porque los datos radiolgicos son similares cuando hay
infeccin bacteriana renal persistente o no. Algunos clnicos prefieren el
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trmino de enfermedad renal tubulointersticial por infeccin bacteriana


o nefritis intersticial crnica, la cual constituye una enfermedad
inflamatoria crnica que afecta el intersticio renal o los tbulos, y ocasiona
un deterioro renal progresivo por fibrosis intersticial con mayor afectacin
tubular que glomerular o que puede deberse a infeccin bacteriana,
factores inmunolgicos, abuso de analgsicos, irradiacin renal, nefropata
txica o factores no identificados.
Las infecciones de las vas urinarias agudas no complicadas, no llevan
siempre a la cicatrizacin renal o a la enfermedad renal progresiva, como
se pensaba antes. En el caso de los adultos esta afirmacin es muy cierta,
de hecho, la pielonefritis crnica es una enfermedad que se origina por lo
general en la infancia o persiste hasta la vida adulta. Estudios prospectivos
muestran que, en ausencia de factores complicantes como diabetes,
clculos, nefropata analgsica o uropata obstructiva, la infeccin de las
vas urinarias es un trastorno bastante benigno, que muy pocas veces
lleva al dao renal o a la prdida funcional.
Las cicatrices renales, clsicas de la pielonefritis bacteriana crnica,
ocurren de manera caracterstica en los riones inmaduros, en desarrollo,
como consecuencia de las infecciones de las vas urinarias en los lactantes
o nios de mayor edad. La cicatrizacin renal gruesa que se observa en
los polos renales se conoce como pielonefritis crnica de la niez o
pielonefritis atrfica crnica. Debajo de cada una de las cicatrices se
encuentra un cliz dilatado porque los clices son llevados hacia fuera
por la cicatrizacin del parnquima renal.
En la patogenia de las cicatrices renales interviene el reflujo
vesicoureteral, cuya intensidad vara de manera directa con la gravedad
o el grado de reflujo vesicoureteral en nios infectados.
La cicatrizacin ms notable ocurre en los que presentan reflujo
intrarrenal. Pocas veces se desarrollan nuevas cicatrices renales despus
de los 4 aos de edad.

Anatoma patolgica
El rin muestra una atrofia de grado variable. La superficie renal suele
ser irregular o deprimida en las zonas de cicatrizacin; la cpsula es plida.
Cuando la enfermedad ha avanzado, es clsica la alteracin extensa de
las estructuras normales por inflamacin o fibrosis. La mucosa de la pelvis
puede ser plida o fibrosa.
El examen histolgico muestra una infiltracin difusa del parnquima,
con clulas plasmticas o linfocitos en las zonas afectadas.
En los tbulos hay degeneracin variable; algunos estn dilatados o
contienen material proteinceo. Los glomrulos afectados son fibrosos o
estn francamente hialinizados.
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Hay un gran engrosamiento de las arterias o arteriolas. Adems de


los regmenes de cicatrizacin e inflamacin crnica puede haber zonas
en placa e inflamacin aguda.

Cuadro clnico
La pielonefritis crnica no tiene un cuadro clnico nico. Cuando la
enfermedad no se acompaa de trastornos obstructivos, sigue por lo
general un curso prolongado, silente, que con frecuencia se descubre en
sus estadios finales de insuficiencia renal, si ambos riones estn afectados.
Es posible obtener una historia de piuria o proteinuria durante los
embarazos, fiebre o anemia, no bien explicados, as como infecciones
urinarias en la infancia.
Otros pacientes manifiestan sntomas recurrentes de infeccin urinaria
baja: ardor miccional, polaquiuria o un tiempo despus febrcula,
decaimiento o malestar general.
Es frecuente que se manifieste por brotes agudos con los sntomas
urinarios bajos, etc. Esta crisis de agudizacin de la pielonefritis crnica
puede deberse a una recidiva o a una reinfeccin.
En ocasiones el paciente asiste a la consulta con sntomas de una
enfermedad obstructiva urinaria que concomita con la pielonefritis o se
sobreaade en el curso de esa afeccin. Un clculo, una estenosis, una
tumoracin prosttica, una estrechez uretral, pueden ocasionar los
sntomas que conducen al descubrimiento de la enfermedad renal.
Si la pielonefritis crnica es grave, puede presentarse hipertensin,
anemia e hiperazoemia. No existen datos fsicos, especficos y clsicos
para detectarla, a no ser la hipertensin en los casos graves.

Datos de laboratorio
Los datos del anlisis de orina varan de acuerdo con la gravedad del
deterioro renal o la presencia de infeccin activa. Puede haber o no piuria
o bacteriuria.
La proteinuria considerable implica una enfermedad avanzada con
dao glomerular. Si hay bacteriuria, los urocultivos son positivos. Segn
la etapa de la enfermedad, la creatinina srica o el nitrgeno de la urea
sangunea pueden ser normales o elevados.

Datos imagenolgicos
Una radiografa simple del abdomen puede revelar que uno o ambos
riones son pequeos e irregulares; quizs se observa urolitiasis. El
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urograma excretor es anormal o se caracteriza por la cicatrizacin o atrofia


del parnquima que recubre los clices dilatados e irregularidad del
parnquima o retraso de la excrecin, con mala concentracin del medio
de contraste.
En la pielonefritis atrfica unilateral se observa con frecuencia
hipertrofia compensadora del rin contralateral. La dilatacin o plenitud
del urter del rin afectado puede indicar reflujo vesicoureteral. La
cistouretrografa miccional, en especial en los nios, suele mostrar el
reflujo vesicoureteral.

Diagnstico diferencial
Cuando no existen sntomas sugerentes de una pielonefritis aguda, es
difcil diferenciar entre una infeccin de las vas urinarias bajas o altas.
Los pacientes con pielonefritis crnica muestran la cicatrizacin renal
tpica en los urogramas descendentes, mientras que en los que presentan
solo una infeccin de las vas bajas, los riones suelen ser normales, sin
embargo, en ocasiones los pacientes con cicatrices renales tienen la orina
estril o experimentan solamente una infeccin de las vas urinarias bajas.
Los adultos con infeccin de las vas urinarias sin complicaciones o
urogramas normales a veces tienen infecciones de las vas urinarias altas,
sin fiebre o sntomas de infeccin renal, por tanto, la diferencia entre
infeccin de las vas urinarias bajas (sndrome uretral o cistitis en las
mujeres; prostatitis bacteriana crnica o cistitis en los hombres) o la
infeccin de las vas urinarias altas puede ser difcil, a menos que se
empleen procedimientos invasores.
La pielonefritis crnica se debe diferenciar de otras causas de
enfermedad renal tubulointersticial crnica, en especial de la nefropata
por analgsicos. Hay que considerar adems la tuberculosis renal. Ello
se logra con frotis o cultivos de orina positivos a micobacterias o
urograma.
En ocasiones se necesitan gammagrafas renales, angiogramas o
tomografa computadorizada para diferenciar los tumores renales de las
alteraciones de la pielonefritis crnica que se observa en los urogramas.

Complicaciones
En la pielonefritis crnica bacteriana la mayora de las cicatrices o
dao renal se originan en la infancia, de hecho, la pielonefritis infantil es
la causa de las principales secuelas de las infecciones de las vas urinarias.
Los adultos con riones o vas urinarias normales pocas veces tienen
cicatrizacin o prdida funcional renal, a pesar de los brotes repetidos
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de pielonefritis, sin embargo, los que tienen infeccin renal complicada


por trastornos como diabetes, afeccin renal subyacente, urolitiasis o
uropata obstructiva, estn en riesgo de dao o prdida funcional renal
progresiva.
Los enfermos con pielonefritis crnica son propensos a desarrollar
bacteriemia, hipertensin arterial o clculos renales, en particular
infectados.
Algunos mecanismos que causan la progresin de la pielonefritis
bacteriana de la niez hacia la insuficiencia renal crnica en la vida
adulta son:
- Infeccin persistente o recurrente tratada de manera inadecuada.
- Falta de desarrollo renal.
- Dao renal inmunolgico progresivo.
- Lesin renal por complicacin hipertensiva.
- Dao por efecto de la presin renal retrgrada en el reflujo
vesicoureteral grave.
- Desarrollo de clculos renales infectados, en especial los causados
por bacterias que desdoblan la urea.
La nefrocalcinosis radiogrficamente visible ocurre con frecuencia
en esta enfermedad.

Prevencin
La prevencin de las cicatrices renales y del dao renal progresivo
requiere la deteccin temprana de las infecciones de vas urinarias en la
infancia, la prevencin y el tratamiento cuidadoso de todas las infecciones
de vas urinarias desde la infancia hasta la edad adulta, y la rpida
identificacin y reparacin de todos los trastornos susceptibles de
teraputica quirrgica que afectan de manera adversa el tratamiento
mdico ptimo.

Tratamiento
Los adultos y en especial los nios, requieren un tratamiento mdico
cuidadoso, que incluye la identificacin o la erradicacin rpida de la
infeccin de vas urinarias establecida y la prevencin de las recurrentes.
Se requiere tratamiento con antimicrobianos para patgenos especficos;
a veces se necesita tratamiento continuo a largo plazo, sobre todo en los
nios, para evitar la reinfeccin. La situacin clnica especfica determina
el tipo o la duracin de esta medicacin.
Es necesario corregir los defectos anatmicos contribuyentes, en
particular los que causan uropata obstructiva y eliminar los clculos (en
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especial los infectados) por medios quirrgicos o la posible nefrectoma


de un rin muy daado cuando el otro est sano.
Asimismo, la ciruga se debe practicar en pacientes con reflujo
vesicoureteral grave o de menor grado que no reacciona bien al
tratamiento mdico. Si existe un dao importante de la funcin renal, se
emplea el tratamiento de la insuficiencia renal crnica.

Pielonefritis xantogranulomatosa
Es una forma rara de infeccin bacteriana crnica del rin, que puede
ocurrir en cualquier edad, pero es ms frecuente en mujeres maduras o
de edad avanzada. Pocas veces es bilateral. Entre los sntomas se incluyen
el dolor lumbar, fiebre, irritabilidad vesical, malestar general, anorexia o
prdida de peso. Al examen fsico existe hipersensibilidad del flanco en
el 55 % de los pacientes, una masa palpable en la misma regin, en el 52
% de ellos e hipertensin en el 2 %.
En la mayora de los enfermos hay antecedentes de clculos renales,
nefropata obstructiva, diabetes sacarina o ciruga urolgica.
El rin afectado suele estar crecido y el sistema de la pelvis y los
clices dilatados por pus (pionefrosis) o clculos, o ambos. Macroscpicamente el rin muestra ndulos de color amarillo-naranja, de tejido
parenquimatoso inflamado, adyacente a las zonas de necrosis o supuracin
hstica; es comn encontrar pequeos abscesos localizados.
Histolgicamente el tejido inflamado consiste en neutrfilos, linfocitos,
clulas plasmticas, desechos necrticos o clulas gigantes, lo ms
caracterstico son los macrfagos grandes con citoplasma espumoso que
contiene mucho material lpido. En ocasiones, estas clulas se pueden
confundir con las que se observan en el carcinoma renal de clulas claras.
Los datos de laboratorio incluyen biometra hemtica anormal (el 65 % de
los pacientes estn anmicos o el 46 % muestra leucocitosis) o un anlisis
de orina anormal (la mayora tiene piuria con microhematuria o
bacteriuria). El cultivo de orina suele ser positivo; entre los
microorganismos ms comunes se encuentran Proteus mirabilis o E. coli.
Los datos radiolgicos varan de acuerdo con la gravedad del rin
afectado por obstruccin, clculos o dao del parnquima. Generalmente,
la urografa excretora muestra un rin afuncional con uno o ms clculos
renales; con frecuencia, en los casos avanzados se observan calcificaciones
parenquimatosas. La angiografa renal suele mostrar una masa o varias
relativamente avasculares. La tomografa axial es til, en particular en el
diagnstico o la valoracin de la extensin de la enfermedad.
Antes de la operacin es difcil de diferenciar la pielonefritis
xantogranulomatosa de otras causas de masas renales. Suele ser necesario
hacer una nefrectoma.
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Pionefrosis
Es la infeccin renal caracterizada por destruccin ms o menos
intensa del parnquima renal, con dilatacin de las cavidades
pielocaliceales en cuyo interior existe contenido purulento o con prdida
completa de la funcin.

Patogenia
Desde este punto de vista se deben considerar 2 tipos de pionefrosis:
la infeccin secundaria de una hidronefrosis preexistente o la
transformacin purulenta de una pielonefritis previa, generalmente en
relacin con algn estado patolgico obstructivo.

Anatoma patolgica
Las lesiones estn caracterizadas por la gran destruccin del
parnquima renal que se observa con facilidad al estudiar la pieza extrada
quirrgicamente. Posteriormente es necesario definir la causa, es decir,
si es especfica (TB) o no.

Cuadro clnico
La pionefrosis se considera abierta cuando el urter permanece
permeable; es cerrada si el urter se encuentra obliterado. Tanto en un
caso como en el otro se deben tener en cuenta los sntomas generales o
urinarios.
Se consideran como sntomas generales la fiebre de intensidad
variable, muy elevada o persistente en los casos de pionefrosis cerrada o
remitente o generalmente menos elevada en los casos de pionefrosis
abierta. En los casos agudos, adems de la crisis febril, se presentan
escalofros, cefaleas, nuseas, vmitos, astenia intensa, taquicardia o
deshidratacin. En los casos no agudos es frecuente comprobar una
alteracin ms o menos importante del estado general del paciente, dada
por astenia, anorexia, palidez o nuseas, que en ocasiones pueden provocar
vmitos o llevar a la prdida de peso.
Fundamentalmente, los sntomas urinarios son 2: el dolor lumbar
gravativo o mantenido, pocas veces intenso, con ligera irradiacin hacia
el flanco o la fosa ilaca correspondiente, que se puede agudizar por la
retencin del contenido purulento o la orina turbia, con un olor ms o
menos ftido; con frecuencia hay gran cantidad de pus, que forma un
precipitado caracterstico que llama la atencin del enfermo. Asimismo,
se pueden presentar sntomas de cistitis (polaquiuria, ardor, etc.)
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relacionados con la infeccin vesical concomitante, muy caractersticos


o de intensidad notable en los casos de pionefrosis tuberculosa.
Generalmente la inspeccin es negativa. Mediante la palpacin es posible
comprobar el aumento de volumen del rin, el cual vara de acuerdo con el
grado de la dilatacin pionefrtica o se encuentra enmascarada por la
perinefritis concomitante. El rin se aprecia como un tumor lumbar de
superficie ms o menos regular o frecuentemente doloroso. El examen
macroscpico de la orina denota la existencia de un contenido purulento que
forma un sedimento caracterstico espeso o amarillo.

Diagnstico
El diagnstico positivo se lleva a cabo valorando los datos siguientes:
el antecedente de la afeccin renal previa, los sntomas referidos de fiebre
elevada, dolor lumbar u orinas turbias con el sedimento caracterstico,
los signos encontrados durante el examen fsico, fundamentalmente, el
rin palpable o doloroso, as como alteraciones radiogrficas que se
descubren mediante el examen simple o contrastado del tracto urinario.
En el examen simple se comprueba un aumento de volumen del rin,
as como la posible existencia de clculos renales o ureterales.
Igualmente puede observarse un borramiento del contorno renal, as
como del msculo psoas. En los estudios radiogrficos contrastados se
evidencia la deficiencia funcional del rin afectado o se comprueba en
muchos casos la ausencia total de eliminacin del contraste.
El examen de orina muestra la existencia de piuria, sospechada desde
la realizacin del examen fsico, por lo cual se indica urocultivo para
determinar al microorganismo infectante o su sensibilidad antibitica.
En el hemograma se halla leucocitosis con desviacin a la izquierda,
segn la agudeza de la infeccin, y la eritrosedimentacin est acelerada.

Evolucin y complicaciones
Cuando la pionefrosis se diagnostica correctamente o se trata con los
procedimientos mdicos o quirrgicos adecuados, el enfermo casi siempre
evoluciona hacia la curacin.
Si no se trata, evoluciona progresivamente hacia un cuadro toxoinfeccioso grave.
Entre sus complicaciones se describen el absceso perinefrtico por
infeccin del tejido celular perirrenal y la fstula lumbar por drenaje espontneo
al exterior del absceso perinefrtico; pocas veces la pionefrosis puede abrirse
en la cavidad peritoneal o provocar un cuadro de peritonitis o bien originarse
fstulas en los rganos vecinos (estmago, colon, duodeno e incluso pleura o
pulmn).
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Tratamiento
El tratamiento de la pionefrosis es eminentemente quirrgico o el de
eleccin es la nefrectoma siempre que lo permita el estado general del
enfermo o el funcionamiento del rin opuesto.
Antes de la intervencin se hace tratamiento mdico preparatorio
para mejorar las condiciones locales o generales del paciente. Para ello
se emplean antibiticos, transfusiones de sangre, vitaminas, hidratacin
o remineralizacin.

Cistitis
Es la inflamacin de la mucosa de la vejiga, localizada o difusa, causada
principalmente por bacterias (por lo general cepas de E. coli) o con menor
frecuencia por aerobios grampositivos (en especial Staphylococcus
saprophyticus o Enterococos).
En la prctica clnica la cistitis es mucho ms frecuente en la mujer y, sin
duda, la va de infeccin de la vejiga es casi siempre la ascendente, a partir de
una infeccin de la uretra o del introito vaginal. A veces se pueden conocer
algunos factores condicionantes, por ejemplo, un estado congestivo pelviano
o llevar a cabo bruscamente las primeras relaciones sexuales (cistitis de la
luna de miel).
Si luego de haber cesado la antibioticoterapia, la infeccin urinaria
recidiva, se convierte, segn algunos autores, en una entidad clnica de carcter
crnico. Desde el punto de vista causal, la recurrencia puede ser de 2 tipos:
recada o reinfeccin. La recada consiste en la aparicin de un nuevo cuadro
clnico, cuyo agente responsable es el mismo de la vez anterior, en tanto, la
reinfeccin es la aparicin de un nuevo cuadro clnico debido a un
microorganismo distinto al original, proveniente del reservorio fecal. El 80
% de las recurrencias se debe a reinfeccin.
A menudo, la cistitis crnica se relaciona con factores predisponentes,
tales como: estasis urinario obstructivo, trastornos neurolgicos, litiasis,
cistocele, cateterismo o compresin extrnseca, entre otros.
Una infeccin crnica del tracto urinario superior puede ser la causa de
una cistitis recurrente. Por otra parte, parece posible que por va linftica se
infecte la vejiga a partir de un foco sptico cervicouterino (cervicitis).

Anatoma patolgica
Macroscpicamente, en la cistitis aguda se observa la mucosa deslustrada
e hiperhrmica y, en casos avanzados, zonas de hemorragia focal o
generalizada. El exudado purulento da lugar a flculos y grumos, se adhiere
a la mucosa lastimada y forma falsas membranas. La mucosa se esfacela,
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origina lceras ms o menos profundas y, en ocasiones, el edema provoca


isquemia o esfacelos gangrenosos de coloracin verde negruzca.
En la cistitis crnica la mucosa esta edematosa, se forman folculos
qusticos o hay ulceraciones profundas. La persistencia de la infeccin altera
la capa muscular, adems origina fibrosis o retracciones que daan el trgono
produciendo reflujo vesicoureteral o disminuyendo la capacidad vesical.
Microscpicamente las lesiones vesicales son las tpicas de los procesos
inflamatorios de las mucosas, pues existe infiltracin leucocitaria, edema
intercelular e ingurgitacin capilar. En las formas avanzadas las lesiones de
esclerosis invaden la capa muscular.

Cuadro clnico
Los sntomas de la cistitis son variables. La polaquiuria suele ser intensa,
con micciones cada 15 o 20 min por el da, asociada comnmente a la miccin
imperiosa que frisa con la incontinencia. A veces, el dolor es un ardor terminal
intenso o al inicio de la miccin. En ocasiones constituye un deseo doloroso
de orinar (tenesmo), que por lo comn se acompaa de pujos.
La piuria se manifiesta en distintos grados, que varan desde una prdida
de transparencia hasta una orina francamente purulenta o ftida. En los casos
agudos, la hematuria se manifiesta como gotas de sangre al final de la miccin
(hematuria terminal).
La cistitis aguda tiene un comienzo brusco, con malestar e irritabilidad.
Habitualmente no se acompaa de fiebre, pero si esta se presenta, su causa
se debe buscar en el rin, en la prstata o en el tejido perivesical.
El examen fsico puede ser negativo, sobre todo en la mujer. Algunas
veces se encuentra una uretra dolorosa, con inflamacin del meato, leucorrea
o vaginitis. En el hombre puede apreciarse una prstata aumentada de tamao
o dolorosa, provocada por la infeccin, pero puede ser normal.
En la cistitis crnica, el examen fsico permite encontrar orinas turbias, a
veces puede palparse un rin aumentado de volumen o doloroso o una
vejiga distendida. En la mujer se puede evidenciar un divertculo uretral, un
prolapso, un cistocele o la inflamacin de las glndulas periuretrales. En el
hombre, el examen puede descubrir un agrandamiento prosttico o una
estrechez uretral.

Diagnstico
Clnicamente el diagnstico resulta muy fcil ante la presencia de un
sndrome dismiccional, adems de orinas turbias o hematuria terminal.
El examen de la orina evidencia una leucocituria o a veces una
hematuria microscpica. El estudio microbiolgico confirma una
bacteriuria significativa.
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En el ultrasonido, los riones pueden ser normales, pero en la vejiga


se pueden encontrar litiasis, divertculos, signos de obstruccin, asi como
poca capacidad o simplemente una vejiga de aspecto normal, con
elementos en suspensin que producen una piuria.
En la placa simple la radiografia puede mostrar una sombra de clculo
o un cuerpo extrao. En el urograma descendente se pueden evidenciar
procesos inflamatorios u obstructivos altos; mediante la vista cistogrfica
de excrecin se pueden diagnosticar alteraciones del contorno
(divertculos, compresiones extrnsecas), disminucin de la capacidad,
obstrucciones cervicoprostticas, tumoraciones, etc.
La cistografa miccional puede mostrar reflujo vesicoureteral,
obstrucciones como valvas de uretra o estrechez uretral.
La mayora de las mujeres con cistitis recurrente no complicada no
presenta anormalidades anatmicas o funcionales en las vas urinarias y
por lo tanto no requieren una valoracin de estas vas. Los estudios que
valoran la utilidad de la urografa excretora y de la cistoscopia en mujeres
con infeccin recurrente de vas urinarias, han demostrado que dichas
anomalas pueden identificarse en menos del 5 % de los pacientes, o que
son corregibles. Por lo anterior, la valoracin rutinaria con urografa
excretora u otras tcnicas invasoras en estas pacientes es innecesaria,
costosa o potencialmente txica, sin embargo, se recomienda el
seguimiento de la evolucin en cualquier recurrencia, si se sospecha la
presencia de cualquiera de los factores de complicacin mencionados
previamente.
La endoscopia no constituye una exploracin indispensable, pues los
datos que aporta la radiografa evitan su empleo rutinario. Est
contraindicada en la cistitis aguda. No obstante la cistoscopia puede
aportar datos valiosos ya que precisa el tipo anatmico de cistitis, detalla
el estado de la mucosa o de la pared vesical, informa acerca del estado de
los orificios ureterales o del posible compromiso alto en el proceso o
confirma la existencia de obstrucciones cervicoprostticas.
Cuando en las pruebas de laboratorio se determina la existencia de
bacteriuria, esto solo significa que la orina emitida por la vejiga est
infectada, pero no precisa su origen renal, vesical o uretral.
En el hombre, el estudio microbiolgico de la secrecin prosttica
obtenida por masaje, con muestras de orina tomadas antes o despus de
este, permite conocer si se trata de una infeccin de la glndula o de la
uretra.
En la mujer, el anlisis de la flora bacteriana de la orina, la uretra, el
introito o el cuello uterino demuestra el origen de la infeccin. Estos
exmenes son tiles en el manejo de algunos pacientes con infecciones
recurrentes, en los que se sospecha la invasin vesical ascendente.
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Pronstico o evolucin
La cistitis aguda, tan frecuente en las mujeres, por lo general responde
rpidamente a los tratamientos sin dejar secuelas. La gravedad evolutiva
se relaciona con los factores predisponentes.
Son complicaciones frecuentes en la cistitis crnica, la invasin
bacteriana ascendente o el dao renal consecutivo, la fibrosis o esclerosis
de la pared vesical con prdida de la capacidad, el dao del trgono que
ocasiona reflujo, compresin o estenosis del urter intramural, lo cual
provoca una hidronefrosis, la esclerosis del cuello vesical que ocasiona
graves trastornos del vaciamiento.

Tratamiento
Las medidas generales para aliviar los sntomas agudos comprenden:
reposo; baos de asiento calientes; ingestin suficiente de lquido, pero
no forzada, para no agravar la polaquiuria; empleo de drogas sedantes de
la mucosa; antiespasmdicos por va oral o en supositorios o el empleo
de relajantes musculares o vagolticos.
Como medidas especficas se emplean los antibiticos o quimioterpicos, de acuerdo con las pruebas de sensibilidad de las bacterias.
Cuando se presentan crisis recurrentes de cistitis, hay que investigar
cuidadosamente el origen de estas: se puede tratar de una infeccin renal
crnica que siembra reiteradamente la vejiga por va descendente, aunque
lo ms probable es que se encuentre una infeccin ascendente de la
prstata o la uretra en el hombre, o de los genitales o la uretra en la
mujer. En los casos de reinfeccin los estudios microbiolgicos de
localizacin de la infeccin son de gran utilidad.
El tratamiento debe cumplir los objetivos siguientes:
- Eliminar los sntomas de los pacientes.
- Erradicar la infeccin para evitar el dao renal.
- Evitar la recurrencia.
En la cistitis existen 3 esquemas de tratamiento:
- Dosis nica (monodosis).
- A corto plazo (se administra durante 3, 7, 10 das).
- A largo plazo o quimioprofilaxis (por lo menos durante 6 meses,
despus de esterilizada la orina o con el objetivo de evitar la
recurrencia).
Se considera que la terapia de dosis nica es menos efectiva que la de
3 das, por lo que la primera se debe reservar para las no embarazadas y
para las pacientes que no presenten pielonefritis (tabla 8.1).
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Tabla 8.1. Esquemas recomendados para el tratamiento de la cistitis


Esquema de eleccin

Dosis nica

3 das

Trimetoprim/sulfametoxasol
Sulfisoxazol
Nitrofurantona
Amoxicilina
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Cefalexina
Ampicilina
Amoxicilina + clavulanato

4 tab
2g
200 mg
3g
400 mg
250 mg
2g
1g
500 mg

2 tab c/12 h
500 mg c/8 h
100 mg c/8 h
500 mg c/ 8 h
400 mg c/12 h
250 mg c/12 h
500 mg c/8 h
500 mg c/6 h
500 mg c/ 8 h

A los pacientes que presenten recada dentro de las 96 h se les deben


hacer urocultivos o tratar durante 10 u 11 das o hasta 6 semanas.
En la terapia convencional (7 a 14 das) se puede usar como alternativa
los siguientes tratamientos: tetraciclina, cefalosporinas orales,
fluoroquinolonas o amoxicilina + clavulanato.
Si se produce una recada, considerar posible pielonefritis o tratar
hasta 6 semanas.
En la infeccin urinaria recurrente se tomarn adems las medidas
preventivas siguientes:
- Evacuacin frecuente de la vejiga.
- Evacuacin de la vejiga antes y despus del acto sexual.
- Tratamiento de las infecciones ginecolgicas o focos spticos.
- Evitar el aseo vaginal frecuente y la constipacin.
- Abundante ingestin de lquidos.
- Quimioprofilaxis.
En el tratamiento de la infeccin recurrente de las vas urinarias son
eficaces la quimioprofilaxis continua, intermitente, poscoito o el
autotratamiento.
La quimioprofilaxis se recomienda a mujeres con 2 o ms recurrencias
de infeccin sintomtica de las vas urinarias, durante un perodo de 6 o
12 meses, luego de la erradicacin de cualquier infeccin existente por
medio del cultivo de orina negativo que se realiza 1 o 2 semanas despus
del tratamiento. Algunos autores apoyan la quimioprofilaxis prolongada
en mujeres con infecciones sintomticas continuas.
La quimioprofilaxis poscoito puede ser un mtodo ms eficaz o
aceptable que la continua, para la prevencin de infecciones que puedan
estar relacionadas con el acto sexual.
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Algunos pacientes no toleran la administracin continua de


antimicrobianos durante perodos prolongados. En caso de tolerarla,
pueden tratarse con la dosis nica, o con trimetoprim-sulfametoxasol
durante 3 das.
Quimioprofilaxis continua
- Nitrofurantona: 50 mg/da o 50 mg, 2 veces/da.
- Macrocristales/nitrofurantona: 100 mg/da.
- Trimetoprim-sulfametoxazol: 1/2 tab/da.
- Sulfaprim: 1/2 tab, 3 veces por semana.
- Norfloxacina: 200 mg/da (1/2 tab).
- Quimioprofilaxis poscoito:
- Trimetoprim-sulfametoxazol: 1/2 o 1 tab.
- Nitrofurantona: de 50 a 100 mg.
- Cefalexina: 250 mg.
Tratamiento de la infeccin urinaria durante el embarazo. La
epidemiologa proporciona datos importantes acerca de la prevalencia o
morbilidad de la infeccin urinaria en la gestante. Un hecho est claro y es
que las mujeres embarazadas son alrededor de 3 veces ms susceptibles a la
infeccin urinaria que la poblacin femenina normal.
Se ha demostrado una estrecha relacin entre la presencia de bacteriuria
asintomtica al inicio y el desarrollo de cuadros infecciosos severos
(pielonefritis) en el ltimo trimestre. Por otro lado, el riesgo de parto
prematuro es tambin significativamente ms elevado en las mujeres con
bacteriuria asintomtica no tratada.
El mecanismo de invasin bacteriana ms frecuente es la va canalicular
(ascendente). La vagina femenina presenta en condiciones normales un pH
intensamente cido (pH 3-4,5) por la presencia del conocido bacilo de
Doderlein (Lactobacillus acidophilus), cuyo metabolismo de los hidratos de
carbono conduce a la produccin de cido lctico.
Las enterobacterias o estreptococos del grupo D (provenientes de
contaminacin fecal) no pueden desarrollarse con semejante acidez. La razn
parece hallarse en que a pH cido las secreciones vaginales son bactericidas.
Se ha demostrado que conforme aumenta el pH vaginal, la colonizacin por
enterobacterias es mayor, llegando a sugerir que a partir de pH 6,5 las
secreciones vaginales pierden su efecto bactericida para transformarse en
elementos nutritivos.
El pH vaginal de la mujer gestante aumenta siendo al parecer debido
a la mayor eliminacin de estrgenos. En esas condiciones la vagina estar
con mayor probabilidad colonizada por los agentes causales de infeccin
urinaria. El paso de microorganismos a la va urinaria es fcil o constituye
la misma base patolgica de la cistitis femenina recurrente. Adems, el
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asentamiento en la va urinaria se ve favorecido por la osmolaridad, pH o


concentracin de urea de las orinas de las embarazadas que facilitan el
ritmo de reproduccin bacteriano.
La patogenia de la pielonefritis en la ltima parte del embarazo se
explica porque una vez colonizado el tracto urinario, el tamao uterino,
la dilatacin de los urteres, el stasis de la va urinaria por compresin
extrnseca facilita el flujo de microorganismos hacia el rin.
Aunque an no se conoce con certeza la seguridad para el feto de
muchos antimicrobianos, se sabe que algunos medicamentos no deben
utilizarse durante el embarazo, por ejemplo, las tetraciclinas no se
administran porque provocan hipoplasia o tincin sea o dental en el
feto. En el tercer trimestre de la gestacin se deben evitar las sulfonamidas
o el trimetoprim-sulfametoxasol, porque pueden contribuir al kernicterus
en el recin nacido. Asimismo, es preferible no emplear agentes que
interfieran en la sntesis del ADN, por ejemplo, las quinolonas, porque
no se conocen sus efectos en el feto. Se piensa que en general las
penicilinas o las cefalosporinas son seguras en embarazadas, excepto el
cefsulodino en el 1er. trimestre.
De acuerdo con su empleo en el embarazo, los frmacos se pueden
dividir en 2 grupos.
Sin efectos nocivos conocidos sobre el desarrollo embrionario:
- Cefalosporinas.
- Penicilinas.
- Aminopenicilinas.
- Carboxipenicilinas.
- Monobactmicos.
- Fosfomicina.
Estrictamente contraindicados:
- Trimetoprim-sulfametoxasol (1er. trimestre o despus de las 2
semanas).
- Nitrofurantona (3er. trimestre) hemlisis neonatal.
- Sulfamidas (3er. trimestre).
- Tetraciclinas.
- Quinolonas.
- Cloramfenicol (antes de las 12 semanas o despus de las 2 semanas).
- cido nalidxico.
En relacin con los aminoglucsidos el tratamiento debe ser corto
o no txico debido a los riesgos de toxicidad tanto de la madre como
del feto.
En la bacteriuria durante el embarazo se recomiendan tratamientos
de 7 a 10 das.
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En la pielonefritis aguda el tratamiento inicial debe hacerse con


antibiticos endovenosos, pues ms del 95 % de las pacientes reaccionan
en 72 h, lo cual permite el cambio a un rgimen oral que se complementar
hasta las 2 semanas.

Abscesos renales
Absceso cortical renal
Los abscesos corticales renales se desarrollan principalmente como
resultado de la diseminacin hematgena de las infecciones por
Staphylococcus aureus (90 % de los casos), a partir de alguna lesin cutnea
primaria. Aparecen mltiples abscesos corticales focales que despus
coalescen para formar abscesos multiloculares rodeados de una pared
gruesa. Con el tiempo un absceso cortical puede romperse en el interior
del sistema pielocaliceal o atravesar la cpsula renal y formar un absceso
perinefrtico.
En el 97 % de los casos el absceso cortical renal es unilateral.

Cuadro clnico
El absceso cortical renal por lo general tiene una aparicin brusca
con fiebre, escalofros y dolor costovertebral localizado. En etapas
tempranas cuando el ntrax no comunica con el sistema colector, no
existen sntomas de irritacin vesical. A menudo el paciente tiene una
septicemia o el cuadro clnico es de una pielonefritis aguda.
Al examen fsico hay dolor en el flanco y posiblemente la existencia
de alguna masa palpable, al igual que edema de la piel en la regin
costovertebral.

Datos de laboratorio
Cuando no hay comunicacin entre el absceso cortical y el sistema
pielocaliceal, el anlisis de orina es normal. El hemograma por lo general
muestra leucocitosis moderada o intensa con desplazamiento a la
izquierda. Los hemocultivos pueden revelar la presencia de bacterias o
ser negativos, segn el grado de participacin renal los valores de
creatinina srica y de nitrgeno ureico pueden ser normales o elevados.

Datos radiolgicos
Los estudios radiolgicos son indispensables para la identificacin y
el diagnstico diferencial del absceso cortical renal. La radiografa simple
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muestra por lo general un rin aumentado o una masa del contorno


externo del rin. La sombra del psoas, este borrosa o no, se observa
habitualmente, a menos que el absceso se haya roto en el interior del
espacio perinfrico.
Los urogramas pueden ser inespecficos o demostrar una lesin que
ocupa espacio cuando el absceso cortical es grande.
El ultrasonido (US) comprobar la lesin, sin embargo en su etapa
inicial un absceso renal puede confundirse en el ultrasonido con una
neoplasia renal, lo cual tambin puede suceder con la arteriografa a la
hora de diferenciar una neoplasia hipovascular o qustica del rin.
El estudio imagenolgico de mayor precisin es la TC con o sin
contraste. La aspiracin del absceso bajo control del US o TC ayudar al
diagnstico e identificacin del microorganismo infectante, pero tambin
puede servir para instalar un drenaje y as ayudar al tratamiento.

Diagnstico diferencial
En la pielonefritis aguda los sntomas y signos pueden ser semejantes
a los del absceso, pero no se muestran lesiones que ocupen espacio en el
urograma.
La colecistitis aguda puede simular a un absceso renal por estafilococos
cuando la orina esta normal. La presencia de una vescula dolorosa y palpable
puede hacer el diagnstico. La visualizacin imagenolgica de la vescula y
de los riones debe ser definitiva.
La apendicitis aguda puede confundirse, ya que el dolor en el rin a
menudo irradia al cuadrante abdominal inferior.

Complicaciones
Incluye la septicemia y la ruptura del absceso en el interior del
perinefrio.

Tratamiento
Las bases del tratamiento siempre han sido la administracin de
antimicrobianos apropiados y el drenaje quirrgico.
Hoy da, el absceso cortical renal (en especial cuando la causa es el
Staphylococcus aureus, se trata con xito mediante aplicacin exclusiva
de antimicrobianos. Los agentes antiestafiloccicos recomendados son
la oxacilina o nafcilina, 100 a 200 mg/kg/da EV c/4 h. Otras opciones de
tratamiento incluyen vancomicina 1 g c/12 h EV, cefalotina 2 g c/8 h EV
o 2 g c/4 h EV. El ceftriazone (Rocefin) es de gran utilidad en las
infecciones por Staphylococcus aureus.
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La administracin parenteral se contina durante 10 a 14 das, luego


se da tratamiento antiestafiloccico por va oral otros 14 a 28 das, si no
hay respuesta clnica favorable evidente despus de 48 h de tratamiento,
se debe sospechar la presencia de patgenos resistentes o de factores
complicantes como un absceso perinefrtico. Se intenta aspiracin y
drenaje mediante la colocacin de un catter percutneo apropiado bajo
control US o TC. Si esto fracasa o resulta inadecuado estar indicado el
drenaje quirrgico a cielo abierto.

Absceso corticomedular renal


Generalmente, el absceso corticomedular renal se debe a una anomala
subyacente de las vas urinarias como obstruccin o reflujo vesicoureteral.
Casi siempre, la causa del absceso cortical renal es una infeccin
estafiloccica, por el contrario, la causa ms frecuente del absceso
corticomedular son las bacterias coliformes, principalmente la E. coli o las
especies de Klebsiella o de Proteus.
Tipos especficos de procesos infecciosos graves, agudos o crnicos
se relacionan con el absceso corticomedular. La nefritis bacteriana focal
aguda, conocida tambin como nefrona lobar aguda o pielonefritis focal,
es una infeccin aguda y grave del parnquima, sin licuefaccin, que
aparece en uno o ms lbulos renales. Se piensa que la infeccin se limita
a los lbulos con reflujo intrarrenal. A menos que se inicie el tratamiento
eficaz e inmediato de esta masa inflamatoria slida, evoluciona a un absceso
renal.
Con frecuencia, la pielonefritis xantogranulomatosa acompaa al
absceso corticomedular intrarrenal y es una complicacin de la infeccin
de las vas urinarias crnica, los clculos renales y la nefropata
obstructiva.
La diabetes es otra enfermedad predisponente importante,
especialmente en los adultos. En todos los grupos de edad los
microorganismos infectantes habituales son bacterias gramnegativas
aerobias. Se postula que la patogenia de un absceso corticomedular se
inicia con la infeccin de la mdula renal, la licuefaccin subsecuente y,
por ltimo, la participacin de la corteza renal. Con el tiempo una posible
complicacin es la perforacin de la cpsula renal y la formacin de un
absceso perinefrtico.

Cuadro clnico
El absceso corticomedular afecta por igual a uno y otro sexos, pero la
incidencia se eleva conforme la edad avanza. Los sntomas son escalofros,
fiebre y dolor en el flanco o en el abdomen. Son frecuentes las nuseas y
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vmitos. Los sntomas generales incluyen malestar, fatiga y prdida de


peso. La hiperestesia en el ngulo costovertebral, flanco o abdomen son
hallazgos frecuentes. Una masa palpable, por el contrario, es poco usual.

Datos de laboratorio
Los datos son iguales a los observados en pacientes con ntrax renal,
excepto el anlisis de orina que es clsicamente anormal y el urocultivo
positivo. Esto se debe a que los abscesos corticomedulares casi siempre
comunican con el sistema pielocaliceal. De igual modo el hemocultivo es
positivo en casi todos los casos de absceso corticomedular en comparacin
con los casos de ntrax renal.

Datos radiolgicos
El ultrasonido y la TC son fundamentales para el diagnstico del
absceso corticomedular.
En la nefritis bacteriana focal aguda es frecuente encontrar el US
renal normal, pero puede mostrar una masa slida con menos eco y poca
diferenciacin del parnquima normal adyacente, con deformacin del
contorno renal y mala definicin corticomedular.
En general no se demuestran lesiones de la nefritis focal bacteriana
aguda en la TC sin contraste, sin embargo, la TC de contraste muestra
por lo general un rea poco densa, mal definida, con bordes formados y
sin licuefaccin pudiendo estar afectados uno o ms lbulos renales.
En el US, el aspecto del absceso intrarrenal, sea cortical o
corticomedular, es variable. Estas lesiones a veces carecen de ecos internos
simulando quistes o divertculos caliceales, otros aparentan reflexividad
elevada simulando neoplasias o bien presentan poco eco de baja densidad.
La tcnica radiolgica preferida es la TC con o sin contraste. La apariencia
caracterstica es de atenuacin baja (0 a 20 unidades Hounsfield).

Tratamiento
Los abscesos corticomedulares causados por coliformes y los
corticales por estafilococos a veces pueden tratarse exclusivamente con
antimicrobianos y sin drenaje. La nefritis bacteriana focal aguda y los
abscesos pequeos con licuefaccin mnima y confinados al parnquima
renal, generalmente no requieren drenaje.
En casos graves puede ser necesaria la nefrectoma.
Inicialmente el tratamiento antimicrobiano incluye una combinacin
de ampicilina 1 g c/4 a 6 h o cefazolina 2 g c/8 h. EV ms un aminoglucsido
(gentamicina, 3 a 5 mg/kg/da o tobramicina, 3 mg/kg EV. Segn la respuesta
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clnica y los resultados del cultivo la combinacin medicamentosa se


contina o se modifica de manera adecuada.
El tratamiento parenteral se sigue hasta eliminar los sntomas, y que
la fiebre desaparezca durante 48 h. Por ltimo, se administra un
antimicrobiano apropiado por va oral durante 4 semanas continuadas
segn lo determine la resolucin clnica y radiolgica completa del
proceso. El diagnstico temprano y el tratamiento apropiado casi siempre
garantizan resultados favorables.

Absceso perinefrtico
El absceso perinefrtico se desarrolla principalmente a partir de la
rotura de un absceso intrarrenal en el espacio perinefrtico o secundario
a una pielonefritis crnica, pionefrosis o trauma renal con hematoma
infectado.
La coleccin del absceso se sita entre la cpsula del rin y la fascia
perirrenal de Gerota. Los microorganismos infectantes son los mismos
que causaron el absceso intrarrenal: estafilococo, cepas de E. coli y
especies de Klebsiella y Proteus. Tambin puede deberse a otras bacterias
coliformes, especies de Pseudomonas, bacterias grampositivas, bacterias
anaerobias obligadas, hongos y Mycobacterium tuberculosis. Los cultivos
de abscesos son polimicrobianos en casi el 25 % de los casos. La fascia
de Gerota habitualmente circunscribe la formacin del absceso al espacio
perinefrtico, pero el proceso infeccioso puede extenderse ampliamente
a travs del retroperitoneo y afectar las estructuras vecinas y llegar hasta
la fosa ilaca y abrirse sobre la parte posterolateral del tringulo de Petit.

Cuadro clnico
Los sntomas son variables y denotan un proceso agudo general con
marcada localizacin renal. Puede existir el antecedente de una infeccin
urinaria prolongada o recurrente. En el tipo estafiloccico a menudo hay
antecedentes de infeccin cutnea, pocas semanas antes del comienzo de
los sntomas. El malestar puede ser ligero o intenso dependiendo de la
virulencia del germen invasor. El grado de dolor en el flanco vara en
intensidad.
En ocasiones el enfermo puede descubrir una masa dolorosa en el
rea renal. El nico sntoma siempre presente es la fiebre, pero a menudo,
al inicio del padecimiento, se considera de origen desconocido. La fiebre
puede ser ligera o como la observada en una septicemia.
Generalmente se encuentra hiperalgesia acentuada sobre el rin y
en el ngulo costovertebral. En el flanco puede palparse una masa

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pudiendo provocar hiperalgesia por rebote. El diafragma en el lado afecto


puede estar elevado y fijo. El derrame pleural ipsilateral es frecuente.
Generalmente se observa escoliosis hacia el lado afectado, lo cual se debe
a espasmo del msculo psoas y tambin hace que el enfermo mantenga
flexionada sobre el abdomen la pierna del mismo lado cuando est
acostado. La piel sobre el absceso puede mostrar edema y eritema que es
un signo tardo, pero muy sugestivo de absceso perinefrtico.

Datos de laboratorio
En general las pruebas sanguneas muestran leucocitosis con
desviacin a la izquierda, anemia variable y velocidad de sedimentacin
elevada. A menos que existan factores complicantes o enfermedad
bilateral, los valores de creatinina srica y de nitrgeno de la urea sangunea
son normales o solo ligeramente elevados. Es comn que el anlisis de
orina muestre piuria y proteinuria, pero no hematuria. El anlisis de orina
es normal en casi el 30 % y el urocultivo es estril en cerca del 40 % de
los casos; solo el 40 % de los pacientes tiene hemocultivo positivo.

Datos radiolgicos
La radiografa de trax y abdomen no permite establecer un
diagnstico definitivo, pero puede ayudar. Los rayos X son tiles cuando
muestran hemidiafragma elevado e inmvil, derrame pleural, empiema,
absceso pulmonar, infiltrado en el lbulo inferior o atelectasia y cicatrices
apicales (particularmente en el absceso tuberculoso). La radiografa
abdominal puede mostrar desviacin de la columna toracolumbar
(concavidad hacia el lado afecto), clculos renales, contorno renal y
sombra del psoas poco visible o ausente, niveles hidroareos en el rea
renal y perirrenal o fijacin del rin.
El urograma descendente y la TC muestran alguna anomala en el
lado afectado. Los datos incluyen imagen poco visible o ausente del rin,
desplazamiento renal, de la pelvis o del urter, clculos, caliectasia y
obstruccin (con o sin clculo), sin embargo, con ninguno de estos signos
se llega al diagnstico especfico de absceso perinefrtico.
El estudio con radionclidos y arteriografa renal es inespecfico en
el diagnstico del absceso perirrenal. Con frecuencia mediante el US
renal se logra diagnosticar la lesin, pero la TC demuestra mejor la
extensin total de la lesin.
Los datos de la TC incluyen una masa de tejido blando con atenuacin
baja central (0 a 20 unidades Hounsfield), pared inflamatoria con atenuacin
ligeramente mayor en las vistas sin contraste, signo de la corteza (un borde
de mayor densidad en la pared del absceso, luego de inyectar medio de
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contraste intravenoso), compresin de los planos hsticos vecinos,


agrandamiento del msculo psoas o del rin del mismo lado, engrosamiento
de la aponeurosis de Gerota y niveles hidroareos dentro de la lesin.
Mediante aspiracin transcutnea bajo control de TC se logra certeza
disgnstica absoluta e identificacin del microorganismo infectante.

Diagnstico diferencial
Una infeccin renal aguda puede ocasionar muchos de los sntomas
que acompaan al absceso perinefrtico, tales como fiebre, dolor localizado
e hiperalgesia. En la orina hay manifestaciones que evidencian infeccin.
El tracto urinario simple y los urogramas debern revelar una sombra
renal claramente definida la sombra de los psoas puede verse y la columna
vertebral es recta. El urograma puede evidenciar una pielonefritis crnica.
Una hidronefrosis infectada puede ocasionar fiebre, dolor localizado
e hiperalgesia, as como producir una masa en el flanco. En este caso la
orina se halla infectada y el urograma descendente debe permitir la
diferenciacin de este padecimiento.

Complicaciones
El absceso puede abrirse espontneamente y producir peritonitis pasar
al otro lado lo cual es muy raro o producir hidronefrosis.
Despus del drenaje puede producirse una fibrosis cicatrizal y obstruir
el urter, constreir el rin y producir anulacin funcional que demanda
en un futuro la nefrectoma.

Tratamiento
La incisin y el drenaje del absceso es el tratamiento de eleccin, asociado
al empleo de antimicrobianos. El drenaje con instalacin de catter de drenaje
apropiado bajo control ultrasonogrfico o TC ha demostrado eficacia en
pacientes seleccionados. Sin embargo cuando el drenaje transcutneo fracasa
debe efectuarse de inmediato drenaje quirrgico abierto o nefrectoma.
En tanto se dispone de los resultados de los cultivos y de las pruebas de
susceptibilidad el tratamiento antimicrobiano parenteral se dirige contra
estafilococos y bacterias coliformes que son los patgenos ms probables.
Se recomiendan los mismos medicamentos y posologa indicada en el
tratamiento del absceso intrarrenal. Se administran antimicrobianos por va
parenteral y eventualmente por va oral hasta que los datos clnicos y las
imgenes repetidas indiquen solucin del proceso infeccioso. Esto por lo
comn requiere varias semanas. La mortalidad tiene relacin directa con
el retraso en el diagnstico y el inicio del tratamiento apropiado.
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Papilitis necrotizante
Conocida tambin como necrosis papilar aguda, es un tipo especial
de inflamacin de las papilas renales.
Se considera una enfermedad grave por 2 motivos: por s misma y
por sus complicaciones. A la destruccin del parnquima renal se aade
la obstruccin de la va excretora superior.
Esta afeccin consta de 2 fases: la necrosis hstica y su evacuacin.
En la primera la necrosis afecta el vrtice de la papila y alcanza su extremo
o los 2/3 distales; a veces la necrosis es total. Gunther distingue 2 formas:
la papilar y la medular. En la papilar la necrosis es masiva; existe un
surco de eliminacin que se dibuja a la altura del frnix, alrededor de la
base de la papila. Este surco, al progresar, acaba decapitando la papila.
La forma medular es la ms frecuente; en el centro de la papila se
fragua un foco de necrosis que se abre a un cliz. Las 2 formas pueden
coexistir.
En la evacuacin la papila necrosada, convertida en esfacelo, se separa
de los tejidos sanos. A veces se desintegra in situ y provoca una infeccin
urinaria; otras, se desprende y evacua. En ocasiones no es ms que un
esfacelo amorfo sin identificacin posible.
La evacuacin de la papila deja una cavidad que alarga y ensancha el
cliz correspondiente; luego vendr la retraccin y la epitelizacin de ese
lecho.
La evacuacin no siempre es simple. Puede producirse una
obstruccin ms o menos duradera, que en ocasiones se complica con
retencin sptica renal. A veces la papila se desprende, pero no se evacua,
sino que queda detenida en un cliz, en la pelvis, en el urter o las sales
de calcio la invaden y se forma un clculo. Es frecuente que se necrosen
simultnea o sucesivamente varias papilas; todas pertenecen a un rin
(principalmente el izquierdo). La bilateralidad se observa en el 66 al
85% de los casos.
La evacuacin de los restos necrosados convierte la necrosis papilar
en una oligoanuria por obstruccin bilateral de la va excretora superior.

Etiologa
La necrosis de las papilas renales no es una enfermedad, sino una
complicacin de diversos estados.
Diabetes. Es la causa ms frecuente de necrosis papilar; esta
complica particularmente la diabetes grave, la mal regulada, la mal tratada.
Posiblemente la necrosis se constituye a favor de una doble causa: el
trastorno vascular (microangiopata diabtica) que reduce de por s la ya
precaria irrigacin papilar y una infeccin urinaria.
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La infeccin ocurre por microorganismos gramnegativos y se observa


con preferencia en el sexo femenino debido a que las infecciones
ascendentes son ms frecuentes. La infeccin uretrocervical alcanza el
rin por reflujo pielocanalicular o pielolinftico. La inflamacin
peritubular es tambin un factor de necrosis al reducir la circulacin a
travs de los vasos rectos.
Posiblemente la responsabilidad de las lesiones vasculares debe ser
preponderante porque a veces se presentan necrosis papilares en diabticos
que no son portadores de infeccin urinaria alguna.
La obstruccin de la va excretora superior por las papilas necrosadas
y desprendidas ocasiona una retencin sptica renal con hiperpresin y
reflujo de orina infectada hacia las papilas que an estn indemnes, con
lo que el proceso se extiende. La obstruccin es una causa de difusin de
la necrosis a las otras papilas.
Fenacetina. La fenacetina y sus derivados (paracetamol) son
frmacos muy utilizados como antilgicos. Estas sustancias pueden ser
responsables de necrosis papilar, pues son nefrotxicos que provocan
nefropata intersticial crnica con fibrosis ybafectan la permeabilidad de
los tubos colectores y dems estructuras que transitan por la medular del
rin. Los vasos rectos se bloquean y trombosan, lo cual determina la
necrosis papilar. Ulteriormente puede aadirse una infeccin.
Drepanocitosis. La anemia de clulas falciformes puede ser causa
de necrosis papilar. Los vasos rectos se bloquean al transitar por ellos
los grandes hemates en forma de hoz y se produce isquemia al nivel de la
papila, posteriormente se produce la necrosis.

Patogenia
La necrosis de la papila se produce por isquemia. Esta se encuentra
principalmente vascularizada por los vasos rectos (vasa recta), los cuales
nacen de la arteriola aferente de los glomrulos prximos a la zona
medular y luego recorren la papila entre los tubos de Bellini.
Las arterias espiroideas descritas por Spanner en la adventicia de los
clices menores contribuyen tambin a la irrigacin superficial de la papila.
A pesar de esta doble vascularizacin la papila tiene una irrigacin precaria.
Las afecciones que comprometen la permeabilidad de los vasos rectos
y la irrigacin de los glomrulos yuxtamedulares son causa de necrosis
papilar como las reducciones de la luz arterial (arteritis, arterioesclerosis
y las compresiones vasculares extrnsecas (esclerosis del tejido intersticial
del rin).
Las prostaglandinas medulares al disminuir la vascularizacin de la
papila son consideradas por algunos autores como responsables principales
de la isquemia de la papila.
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137

Cuadro clnico
La necrosis papilar fulminante es rara y se caracteriza por sepsis grave
de inicio rpido con fiebre, hematuria, dolor abdominal o lumbar y en
ocasiones signos y sntomas de choque bacterimico. Otros pacientes se
presentan con sntomas clsicos de pielonefritis aguda pero este responde
mal al tratamiento antimicrobiano que normalmente es eficaz. En la
mayora de los casos la necrosis papilar es insidiosa y no se relaciona con
infeccin de vas urinarias los pacientes permanecen asintomticos hasta
que desarrollan sntomas de insuficiencia renal o aparecen manifestaciones
agudas (dolor y hematuria), como resultado del desprendimiento y
migracin del material (papila).
En la necrosis papilar aguda acompaada de infecciones bacterianas
renales el paciente suele tener escalofros, fiebre, hematuria, dolor abdominal
o lumbar y postracin. Es posible que el cuadro evolucione rpidamente al
de choque bacterimico. Puede haber hipersensibilidad localizada en el rin
afectado. En la necrosis papilar aguda sin infeccin bacteriana concurrente
no hay signos de sepsis pero quizs haya dolor y hematuria. Muchos enfermos
tienen tan pocos sntomas y signos que es posible pase inadvertida la necrosis
papilar hasta que se encuentra en hiperazoemia.

Datos de laboratorio
Es clsica la leucocitosis con desviacin a la izquierda. En el examen
de orina hay piuria, hematuria y bacteriuria con frecuencia es posible
encontrar el patgeno infectante en los cultivos de orina y sangre.
Los diabticos suelen manifestar glucosuria e hiperglicemia y
desarrollar acidosis metablica.
La piuria estril se presenta en el 50% de los pacientes. La mayora
tiene signos de insuficiencia renal progresiva hiperazoemia y anemia.
Por lo general, la evidencia de infeccin de vas urinarias en pacientes
con nefritis intersticial crnica y necrosis papilar secundaria al abuso de
analgsicos, se encuentra ausente.

Datos radiolgicos
En las etapas iniciales de la nefritis intersticial (antes del esfacelo
papilar), los urogramas con frecuencia no muestran anomalas de los
clices. Ms adelante es posible observar ulceracin de la porcin central
de una papila o cavidades.
Durante las fases tardas se observan cuerpos calcificados irregulares
con centros radiotrasparentes (papilas). Adems de las alteraciones de
los clices, es caracterstica la atrofia renal segmentaria o total.
138

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En ocasiones se observan calcificaciones medulares (nefrocalcinosis


de grado variable).

Diagnstico diferencial
Como el tratamiento especfico vara segn la afeccin subyacente es
necesario considerar las diversas causas de nefritis intersticial y necrosis
papilar.
Los diabticos con pielonefritis aguda sin necrosis papilar suelen
reaccionar con rapidez al control de la infeccin y de la alteracin
metablica concurrente en quienes hay necrosis papilar en especial
cuando es bilateral la reaccin suele ser mala y con frecuencia desarrollan
insuficiencia renal aguda. En ocasiones, los abscesos corticales renales
se confunden con la necrosis papilar, sobre todo en los diabticos. Los
abscesos renales suelen descubrirse mediante la gammagrafa, la
ultrasonografa y TC.
Los defectos negativos de llenado dentro del sistema colector y los
urteres, incluyendo los cogulos de sangre, los clculos no opacos y los
tumores uroepiteliales, se confunden con papilas esfaceladas.

Complicaciones
Las papilas esfaceladas sirven como nidos de infecciones no resueltas
o persistentes que causan bacteriuria. La necrosis papilar aguda
acompaada de infeccin renal fulminante (en especial diabticos, puede
originar choque bacterimico, morbilidad importante y la muerte. Los
pacientes con formas ms insidiosas de necrosis papilar y nefritis
intersticial (Ej. por abuso de analgsicos) desarrollan dao renal
progresivo e insuficiencia renal, a menos que se traten con xito.
En enfermos con nefropata por analgsicos tambin es elevada la
frecuencia de carcinoma de clulas transicionales.

Tratamiento
Medidas generales. Es necesario controlar cuidadosamente la
diabetes y en pacientes con esta enfermedad es importante la prevencin
y tratamiento inmediato de las infecciones de vas genitourinarias. Deben
identificarse los pacientes que consumen analgsicos en exceso y hacer
que suspendan estos frmacos.
Medidas especficas
Mdicas. En casos de necrosis papilar con infeccin de vas urinarias
es muy importante el tratamiento intensivo con los antimicrobianos
apropiados.
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Quirrgicas. Si la enfermedad es unilateral y fulminante (segn lo


indican el examen fsico, la urografa, las pruebas de funcin renal y otras
medidas), la infeccin no se controla con frmacos y no se obtiene una
mejora inmediata hay que pensar en una nefrectoma, sin embargo, debe
tratarse con precaucin porque es posible que finalmente se afecte el
otro rin. Las papilas esfaceladas que emigran y obstruyen un urter
suelen eliminarse por endoscopia.

Pronstico
A menos que se instituya de inmediato un tratamiento exitoso, la
necrosis papilar fulminante aguda acompaada de infeccin bacteriana
renal suele ser mortal. Los ndices de morbilidad y mortalidad en las
formas crnicas de necrosis papilar varan directamente con la causal la
rapidez del diagnstico y el inters y determinacin con que el mdico y
paciente controlan esta enfermedad. En quienes abusan de analgsicos y
no dejan de ingerirlos la regla es la insuficiencia renal progresiva que
hace necesario utilizar dilisis y trasplante renal. El resultado en los
pacientes con nefropata por analgsicos que desarrollan carcinoma de
clulas transicionales suele ser malo y el diagnstico es difcil.

Infeccin urinaria en el nio


Dr. Fidel Presmanes Fernndez
Dra. Martha Rodrguez Prez

Generalidades
En nuestro medio, la infeccin urinaria (IU) es la segunda infeccin
epidmica del nio, despus de la respiratoria. Durante el primer ao de
vida, particularmente, y en los primeros 6 meses afecta ms a los varones
que a las hembras, en una proporcin de 3:1. Despus del primer ao, la
relacin se invierte y predomina en las hembras, en una proporcin de 4
a 6:1. En los servicios externos de pediatra, aproximadamente el 20 %
de las consultas son por sndromes febriles, de los cuales entre el 5 y el
7 % es por IU.
En los nios menores de 1 ao, el rin est menos protegido por su
estado de inmadurez, por ello, sus papilas son ms vulnerables a la
infeccin y el reflujo intrarrenal, lo cual, asociado a la falta de un desarrollo
adecuado del sistema inmune y a la depresin neuromuscular fisiolgica de
las vas urinarias, propicia que la infeccin y su complicacin ms temida, la
cicatriz del parnquima renal, sea mucho ms frecuente a esa edad.
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El reflujo vesicoureteral est presente entre el 30 y el 50 % de los


nios que asisten a la consulta por IU y en el 10% se podr encontrar
algn tipo de dilatacin obstructiva.

Patogenia
La IU resulta de la interaccin entre la virulencia del husped
(microorganismo) y los mecanismos de defensa del hospedero.
El microorganismo ms comn es la E. coli (80 %) y con menor
frecuencia otros como Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae,
enterobacter y enterococo. La agresividad de estos microorganismos,
denominados enterobacterias, depende de los llamados factores de
virulencia, entre ellos:
- La adherencia bacteriana mediante las fimbrias, que son
prolongaciones citoplasmticas que reaccionan qumicamente con
cmulos de glucolpidos que se encuentran en la superficie del
urotelio, denominadas zonas de adherencia.
- La endotoxina o antgeno O, que disminuye la peristalsis.
- La hemolisina que lisa los eritrocitos y produce poros en las clulas
del urotelio.
- Las ureasas bacterianas que desdoblan la urea y producen fosfatos
amnico-magnesianos que alcalinizan la orina.
- La drogorresistencia natural o adquirida, a travs de los plsmidos,
que son fragmentos de ADN que se trasmiten de una especie a otra
y de un germen a otro, confirindole la capacidad de degradar
enzimticamente a diversos antibiticos.
Otros factores invocados son el citotxico necrotizante y el aerobactin,
que capta hierro y estimula el crecimiento bacteriano.
Por otro lado, las defensas del hospedero pueden presentar deficiencias
que constituyen factores predisponentes para la infeccin; estas pueden
ser locales, al nivel del tracto urinario, y generales, de carcter sistmico.
Los factores locales pueden ser:
- Estructurales, como son el reflujo vesicoureteral, la obstruccin y
las disgenesias (ectopia, rin en herradura, etc.).
- Funcionales, por hiperpresin dentro del tracto urinario.
- Inmunolgicos, que estn dados por la alteracin en la inmunoactividad
del urotelio (urotelio no secretor) y que se ha relacionado con la
actividad antignica de los grupos sanguneos A, B y O.
Los factores predisponentes de tipo general son: la diabetes, la anemia
y la depresin inmunolgica sistmica. La constipacin intestinal, por la
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disfuncin vesical que produce, es un factor a considerar. Se ha demostrado


la importancia de la lactancia materna por la IgA que aporta.

Cuadro clnico
En la prctica se pueden considerar 2 grupos clnicos frecuentes: uno,
el de la infeccin alta (pielonefritis), con crisis febril aguda de ms de
38,5 C y otro, el de la infeccin baja (cistitis) afebril y con sntomas
dismiccionales.
En casos de IU aguda por debajo de 2 meses puede no haber fiebre,
con sntomas inespecficos tales como irritabilidad o letargia, anorexia y
detencin del peso. Ocasionalmente, el neonato puede presentar ctero y
hepatoesplenomegalia. En el lactante de ms de 2 meses predomina la
forma entrica de la IU con fiebre, diarreas y a veces, orinas turbias con
olor amoniacal y sntomas bajos asociados.
El cuadro clnico de la infeccin baja (cistitis) es ms comn en las
nias, a menudo precedida o asociada a una vulvitis aguda o a un episodio
diarreico. Los sntomas caractersticos son: polaquiuria, miccin
imperiosa, ardor miccional, tenesmo, pujos y a veces dolor en hipogastrio;
en la cistitis no hay fiebre.

Diagnstico
El diagnstico positivo se basa en el cuadro clnico ya descrito y en el
urocultivo y la cituria positivos; una cituria con ms de 20 000 leucocitos
con cilindros leucocitarios y bacterias, y un urocultivo con ms de 100 000
colonias x mL de un solo germen, son exponentes de IU.
Siempre es importante la prctica de la cituria junto con el urocultivo,
pues podr poner en evidencia la reaccin inflamatoria caracterstica de la
IU. Si el urocultivo es positivo, pero la cituria es negativa, se valorarn 3
posibilidades: a) una bacteriuria asintomtica, b) una contaminacin, y c)
una infeccin en las primeras 24 h de evolucin, cuando an no se haya
producido la reaccin inflamatoria.
Si la cituria repetida a las 48 h vuelve a ser negativa (en ausencia de
antibitico) habr que considerar las 2 primeras posibilidades.
La contaminacin de la muestra es frecuente cuando la recogida de la
orina se hace con bolsas colectoras; un urocultivo realizado tomando la orina
de esta manera, solo ser fiable cuando es negativo. Para disminuir el riesgo
de contaminacin es necesario hacer una higienizacin meticulosa del perin
de la nia, y del pene y el saco prepucial del varn, as como cambiar la bolsa
colectora cada media hora, si el nio no orina antes.
El resultado de los urocultivos de muestras recogidas por chorro medio
en nios que controlan su miccin o por puncin vesical o cateterismo en
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neonatos y lactantes, son ms fiables. En casos de pielonefritis aguda, la


eritrosedimentacin y la protena C reactiva pueden estar elevados, aunque
no son especficos. En caso de dudas sobre la existencia de afectacin renal
parenquimatosa, la gammagrafa Tc DMSA podr evidenciarla, por la
existencia de zonas de hipofijacin del radiofrmaco de instalacin rpida; si
esta imagen persiste 3 o 4 meses despus, se diagnosticar cicatriz renal.
En caso de neonatos y de lactantes que estn recambiando a menudo
la orina vesical no se podr aplicar estrictamente el conteo de Kass, por
lo que un urocultivo con 50 000 colonias de E. coli, con un cuadro
sugerente y una cituria patolgica, se considerar positivo.
El estudio ultrasonogrfico del tracto urinario puede poner en
evidencia alteraciones estructurales congnitas que predispongan a la
infeccin. Si en la ultrasonografa se detecta dilatacin del urter y de la
pelvis renal, la cistouretrografa miccional (CUGM) es obligada para
descartar un reflujo de alto grado y si, no existe este, para diagnosticar
un megaurter obstructivo.
La CUGM se deber realizar cuando el urocultivo se negativice, por
ello es recomendable hacerla bajo quimioprofilaxis antibitica. En
neonatos y lactantes, si la ultrasonografia es normal, se puede diferir la
indicacin de la CUGM, ya que en ausencia de sntomas miccionales,
solo sera probable la existencia de un reflujo de bajo grado, continuando
el rgimen de profilaxis antibtica hasta el ao de edad, siguiendo despus
el control mensual con urocultivo y cituria durante 6 meses ms. De
producirse una nueva crisis de IU, la CUGM ser indicada.
Para su pronstico, es importante realizar una gammagrafa (GG)
Tc DMSA un ao y medio despus de la ltima crisis de IU, para descartar
alguna cicatriz que no se hubiese detectado con anterioridad.

Evolucin, pronstico
y complicaciones
La IU no asociada a anomalas estructurales o funcionales, tratada rpida
y enrgicamente, tiene una evolucin satisfactoria y no debe dejar cicatriz.
El 10% de los nios con IU va a hacer cicatrices, de los cuales entre el 10 y
el 15 % har hipertensin arterial, sobre todo en casos bilaterales.
Una demora en el tratamiento o una insuficiencia en el mismo
constituyen una fatal contribucin para la formacin de cicatrices.
La pielonefritis crnica cicatrizal es una causa importante de
insuficiencia renal terminal, especialmente si la infeccin se asocia a
reflujo, obstruccin o hiperpresin. Un retardo pondoestatural, a veces
marcado, se puede observar en algunos casos de pielonefritis crnica
con insuficiencia tubular.
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Tratamiento
El tratamiento de IU aguda febril vara con la edad del paciente, el
cuadro clnico y las condiciones socioeconmicas y culturales del medio
familiar.
El neonato y el lactante pequeo deben ser ingresados para la
administracin parenteral de antibiticos y de soporte hidromineral, de
ser necesario. Varias opciones a considerar incluyen cefalosporinas,
aminoglucsidos y aminopenicilinas, solas o en forma combinada, por
ejemplo: a) gentamicina o amikacina con ampicilina, b) aminoglucsidos
con cefalosporinas; c) cefalosporinas de 3ra. generacin sola
(ceftriaxone). Este tratamiento parenteral se mantendr durante 5 das y
se valorar la regresin clnica y bacteriolgica, que indiquen el paso a la
va oral.
Los sulfamidados (sulfametoxazol y sulfisoxazol) no se administrarn
hasta despus de los 2 meses de vida por inmadurez heptica de carcter
enzimtico; se emplearn temporalmente la cefalexina o amoxicilina (sin
cido clavulnico).
En casos de neonatos y lactantes, despus del tratamiento descrito
para la crisis aguda y una vez negativizado el urocultivo, es recomendable
la administracin de drogas antibacterianas en dosis quimioprofilctica
hasta que cumpla 1 ao de edad y ya haya superado la fase de mayor
vulnerabilidad (depresin inmunolgica, inmadurez estructural y
funcional, etc.), lo cual ayuda a evitar nuevas crisis de IU.
En nios mayores de 1 ao, con una va oral expedita, se pueden
administrar los antibiticos de entrada, por ingestin, incluyendo la
combinacin con antibetalactamasas del tipo del cido clavulnico o del
sulbactam. La infeccin baja ser tratada con sulfamidados, nitrofurantona,
cefalexina, amoxicillina con o sin cido clavulnico y el cido nalidxico. Las
quinolonas (ciprofloxacina) no sern administradas en nios prepuberales.
En todos los casos ser importante tratar la constipacin intestinal si
est presente. En lactantes y nios pequeos es importante una higiene
perineal meticulosa en la hembra (aseo de adelante hacia atrs, cambio
frecuente del paal, evitar baos de inmersin, sobre todo si la nia ha
defecado) y del saco prepucial en el varn.
Se ha demostrado que la lactancia materna aporta IgA secretoria, que en
alguna medida ayuda a contrarrestar la depresin inmunolgica de los primeros
meses de vida. Se deber asegurar un adecuado aporte hdrico y comprobar
que los hbitos miccionales del nio son normales, incluyendo la frecuencia
miccional, la fuerza y el calibre del chorro urinario. En caso de existir factores
predisponentes tales como reflujo, obstruccin, disfuncin neurgena o
depresin inmunolgica, estos sern tratados convenientemente.
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Quimioprofilaxis
Consiste en la administracin de drogas antibacterianas, en dosis
correspondientes a 1/3 parte de la dosis teraputica, en una sola administracin
nocturna, aunque en casos de lactantes es aconsejable dividirla en 2 partes,
maana y noche. Esta quimioprofilaxis se comenzar una vez negativizado el
urocultivo.
En general las caractersticas de las drogas antibacterianas a emplear
para la quimioprofilaxis deben ser las siguientes:
- Que sean poco txicas.
- Que tengan buena concentracin hstica y urinaria.
- Que no alteren o muy ligeramente, la flora bacteriana intestinal y vaginal.
- Que tengan bajo costo.
Las drogas ms utilizadas para este fin son: la combinacin
sulfametoxazol- trimetoprim, el trimetoprim solo y la nitrofurantona; en
forma limitada puede usarse la cefalexina. Se utiliza la quimioprofilaxis en:
- El reflujo vesicoureteral para evitar la infeccin complicante.
- Despus de la crisis aguda de IU en neonatos y lactantes hasta la edad
de 1 ao.
- En casos de dilataciones potencialmente susceptibles de infectarse, de
acuerdo con las caractersticas del caso.
- En nios con rgimen de catetersmo limpio intermitente.
En la tabla 8.2 se resumen las drogas antibacterianas ms utilizadas en
las IU en el nio.
Tabla 8.2. Drogas antibacterianas ms utilizadas en las IU en el nio
Drogas
Sulfametoxazol
Trimetopim
Sulfisoxazol
Nitrofurantona
Ac.Nalidixico
Ampicillina
Amoxicillina
Ticarcillina
Gentamicina
Amikacina
Ceftriaxone
Cefalexina
Cefaclor
Cefixima
Cefotaxima
Ceftazidima

mg/kg/da
30-50
6-12
150
5-7
40-50
50-100
50-100
50-100
4-7
15-20
50-100
50-100
8
8
150
150

Va
OR
OR
OR
OR
OR
OR-IV
OR
IM
IM-IV
IM
IM-IV
OR
OR
OR
IM-IV
IM-IV

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Intervalo/hora
c/8-12
c/8-12
c/6
c/8
c/6
c/6
c/8
c/6
c/8-12
c/12-24
c/24
c/8
c/12-24
c/12-24
c/6-8
c/6-8

145

Orquiepididimitis aguda
Dr. Vidal Lastre Royo

Concepto
Es un proceso inflamatorio del testculo y el epiddimo, que puede
ser unilateral o bilateral, con predominio en uno de los 2 rganos; su
origen puede ser infeccioso o traumtico.

Etiologa
La orquiepididimitis aguda se debe por lo general al reflujo de orinas
infectadas desde la uretra hasta el conducto deferente. Se puede subdividir
en 2 grupos:
- Forma primaria, que se relaciona con las infecciones de las vas
urinarias y la prostatitis; se debe por lo general a microorganismos
gramnegativos.
- Por transmisin sexual (uretritis).
El microorganismo causal puede infectar el testculo y el epiddimo
por 3 vas:
- Retrgrada.
- Hemtica.
- Linftica perivasal.
La va retrgrada se explica por un mecanismo hidrosttico. La presin
relacionada con la miccin o con un esfuerzo fisco puede llevar la orina
infectada desde la uretra o la prstata hacia los conductos eyaculadores y a
travs de los deferentes llegar al epiddimo. Los microorganismos tambin
pueden llegar siguiendo la va de los linfticos perivasales.
La va hematgena es la que siguen por lo general las infecciones
especficas como la tuberculosis, las infecciones virales, etc.

Patogenia
La epididimitis comienza en los conductos deferentes y desciende al polo
inferior del epiddimo; posteriormente la infeccin toma todo el rgano y
desciende al testculo. En la vagina se puede encontrar lquido seroso y el
cordn espermtico puede estar engrosado.
Desde el punto de vista histolgico puede haber edema, infiltracin
linfocitaria y neutrofilia, as como la formacin de abscesos y, en algunos
casos, necrosis tubular.
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Cuadro clnico
Sus sntomas principales son dolor intenso en el escroto (testculo y
epiddimo), que se irradia a lo largo del cordn espermtico.
En el examen fsico es frecuente encontrar dolor en la regin inguinal y
en el hemiabdomen inferior del lado afecto, debido a la inflamacin del cordn
espermtico. El examen del escroto muestra un aumento de volumen del
testculo y el epiddimo, en este ltimo el dolor es muy intenso; existe
enrojecimiento y aumento de la temperatura de la piel escrotal. Por lo general,
despus de algunas horas es imposible diferenciar ambas estructuras, ya que
forman una sola masa.
El cordn espermtico se encuentra engrosado y doloroso. El paciente
refiere alivio del dolor al levantar el escroto. La temperatura corporal se
eleva. Se pueden encontrar sntomas de infeccin urinaria. Durante la fase
aguda no se debe practicar instrumentacin ni examen prosttico, ya que
esto motiva una exacerbacin de la infeccin.
Este cuadro se asocia a fiebre elevada que puede llegar a 40 C. En muchos
pacientes se presentan sntomas de infeccin de las vas urinarias o
antecedentes de haberla padecido.

Exmenes de laboratorio
En el hemograma se observa una leucocitosis con desviacin a la
izquierda. La eritrosedimentacin est acelerada; el examen del sedimento
urinario muestra una leucocituria y la presencia de piocitos.En el cultivo
de orina se puede detectar el microorganismo responsable de la infeccin.

Diagnstico diferencial
Epididimitis tuberculosa. La fiebre no es elevada y por lo general
no se presenta dolor; puede haber antecedentes de tuberculosis.
Tumor del testculo. Comnmente, en el epiddimo no se presenta
aumento de volumen testicular; no hay dolor intenso ni fiebre y el
ultrasonido establecer el diagnstico.
Torsin del cordn espermtico. Es frecuente en nios y adultos
jvenes, de instalacin brusca con intenso dolor, nuseas y en ocasiones
vmitos. El examen fsico muestra un escroto edematoso, as como el
testculo aumentado de volumen en posicin alta. Al elevar el testculo el
dolor aumenta, ya que se hace mayor el compromiso del cordn
espermtico (signo de Prehn). El Doppler testicular y el empleo de
istopos radioactivos establecen el diagnstico.
Traumatismos testiculares. Siempre hay un antecedente
traumtico, lo que es fundamental para establecer el diagnstico. Si se
presenta una infeccin secundaria, hay fiebre.
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Complicaciones
Las ms frecuentes son los abscesos, la epididimitis crnica y en
ocasiones bacteriemia.

Tratamiento
Se debe instituir tratamiento antimicrobiano para microorganismos
sensibles. El cultivo de orina y de las secreciones (si existen) ser fundamental.
Se emplearn los antimicrobianos siguientes:
- Sulfaprim: 2 tab. de 480 mg cada 12 h durante 2 a 3 semanas.
- Ofloxacina: 1 tab. de 400 mg cada 12 h durante 7 a 10 das.
- Ciprofloxacina: 1 tab. de 250 o 500 mg. segn el caso, cada 12 h durante
7 a 10 das.
En ocasiones el paciente requiere ingreso para tratamiento antimicrobiano
parenteral, en estos casos se puede emplear gentamicina, tobramicina,
ampicillin u otro antimicrobiano al que el germen sea sensible a dosis
habituales durante 7 das y pasar al empleo de sulfas, quinolonas o
cefalosporina por va oral tan pronto comience la mejora clnica.
Si la infeccin es causada por gonococo, debe emplearse ceftriaxone,
500 mg (una dosis) y tetraciclina, 1 g diario durante 10 a 21 das, o doxiciclina,
100 mg cada 12 h durante 10 das.
Medidas generales. Es fundamental el reposo en cama, elevar el
escroto, as como el empleo de bolsas fras en el escroto en la etapa inicial y
calor local posteriormente. Se emplearn analgsicos, antipirticos y
antiinflamatorios.
El bloqueo del cordn espermtico con lidocana al 1% (10 a 20 mL) u
otro anestsico local puede proporcionar alivio.

Pronstico
Cuando el diagnstico es temprano y el tratamiento adecuado, no se
deben presentar complicaciones.
Si la evolucin es trpida y hacia la cronicidad o cuando se presentan
abscesos puede resultar en disminucin de la fertilidad y hasta esterilidad s
la afeccin fue bilateral.

Epididimitis crnica
Concepto
Es el proceso que representa la etapa final irreversible de una epididimitis
aguda grave, en la que se han presentado ataques frecuentes.
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Fuera de las molestias dolorosas y el engrosamiento del epiddimo no


existen sntomas que permitan diferenciarla de la epididimitis tuberculosa
no complicada.
Los estudios bacteriolgicos y los antecedentes de padecer de
tuberculosis o de infeccin de las vas urinarias establecern el
diagnstico.
El tratamiento est encaminado a utilizar los antimicrobianos
adecuados, as como analgsicos y antiinflamatorios cuando sea necesario.

Orquitis aguda viral (urliana)


Concepto
La orquitis urliana es una complicacin grave de la parotiditis que se
presenta en adolescentes y adultos jvenes. Se puede encontrar en el 20
al 35 % de los pacientes afectados de parotiditis y en el 10 % es bilateral.
Se inicia 3 o 4 das despus de aparecer la inflamacin parotdea y no
se conocen los factores que la predisponen.

Tratamiento
No existe una teraputica especfica. Se recomienda el reposo en
cama, as como la ingestin adecuada de lquidos, analgsicos y
antiinflamatorios. Algunos recomiendan el tratamiento quirrgico, que
consiste en hacer una incisin en H de la albugnea testicular para
evitar la atrofia; esto debe realizarse en las primeras horas. No se
indicarn los antimicrobianos.

Complicaciones
En el 35 % de los testculos afectados existe dao de la
espermatognesis, el cual es irreversible. Si la afeccin es bilateral se
produce esterilidad, pero no se afecta la funcin andrognica.

Uretritis gonoccica
Concepto
Es la inflamacin de la mucosa de la uretra, provocada por el gonococo
descrito por Neisser en 1879. Galeno la denomin gonorrea y Swediaur,
blenorragia.
Es una de las enfermedades de transmisin sexual ms frecuentes y
ms estudiadas.
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Etiologa
Se origina por un diplococo gramnegativo intracelular. El contagio
ocurre principalmente por contacto sexual, aunque existe la ocular del
neonato y por la manipulacin de toallas y otros objetos contaminados,
pero esta posibilidad es rara.
Por lo general, en los hombres se localiza en la uretra. En los
homosexuales el recto se infecta en el 25 %. La mujer tambin se infecta,
pero es ms contagiosa de hombre a mujer, porque este deposita las
secreciones en el cuello uterino, mientras que en el hombre el meato
uretral suele recibir solo pequeas cantidades de secrecin infectada
cuando la mujer es la que padece la enfermedad.

Cuadro clnico
El periodo de incubacin dura por lo general de 3 a 10 das.
La secrecin uretral purulenta es el sntoma principal en el hombre;
por lo general, esta aparece 2 o 4 das despus del contagio. Es una
secrecin espesa y amarillenta y se puede acompaar de disuria y en
algunos casos de prurito uretral. Si no es tratada tempranamente aparece
la polaquiuria, el dolor miccional y la ereccin es dolorosa.

Examen fsico
Se comprueba la secrecin uretral con las caractersticas sealadas;
el meato uretral se encuentra enrojecido, edematoso, con los bordes
evertidos; la uretra puede estar indurada y dolorosa a la palpacin.
En la mujer se presenta una infeccin genital con abundante leucorrea,
as como sntomas dolorosos pelvianos, adems, puede referir trastornos
disricos. El meato uretral est enrojecido, doloroso; a la compresin de
la uretra hay salida de secrecin purulenta.
Muchas enfermas permanecen asintomticas, lo que dificulta el
diagnstico y, por supuesto, el control de la enfermedad.
Si se realiza el sexo anal, la infeccin del recto se debe descartar por
anoscopia.

Diagnstico
Los elementos que aportan el interrogatorio y el examen fsico
permiten establecer el diagnstico en la mayora de los pacientes.
La confirmacin de que se trata de una uretritis gonoccica se puede
obtener por 2 mtodos fundamentales:
- Tincin de Gram, en la que se pueden observar diplococos
gramnegativos intracelulares.
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- Exudado de la secrecin uretral en medios de cultivos adecuados,


donde se aislar la Neisseria gonorreae.
En la mujer es necesario realizar cultivos de la secrecin del cuello
uterino, la uretra, el recto y el fondo de los sacos vaginales.
En algunos casos es necesario emplear mtodos alternativos de
diagnstico como identificacin de antgenos, enzimas gonoccicas y
ADN, entre otros.
El diagnstico diferencial se debe establecer con la uretritis no
gonoccica, uretritis traumticas, qumicas y por agentes fsicos.

Evolucin
En la mayora de los enfermos la evolucin es satisfactoria; la secrecin
desaparece 12 h despus del tratamiento, siempre y cuando este se realice
de manera adecuada y no exista reinfeccin, esto ltimo se logra evitando
la promiscuidad y con el tratamiento de la pareja.

Complicaciones
La periuretritis es la complicacin ms frecuente; puede evolucionar
al absceso y finalmente dar lugar a una estrechez uretral cuando su
evolucin es trpida.
Otras complicaciones como la prostatitis, los abscesos prostticos y
epiddimo, orquitis e infertilidad son raras, luego del advenimiento de los
antibiticos.

Profilaxis
La principal profilaxis est basada en una adecuada educacin sexual
de los jvenes y de toda la poblacin de riesgo, a traves de una adecuada
promocin de salud. El empleo del condn o preservativo es importante
para evitar esta enfermedad y otras como el VIH.
Desde el punto de vista medicamentoso, el hombre o la mujer expuesto
al contagio puede emplear varias horas antes o despus del contacto sexual
sospechoso: Cefixine 400 mg, o ciprofloxacina, 500 mg u ofloxacina,
400 mg por va oral en una sola dosis.

Tratamiento
Uretritis no complicada:
- Ceftriaxone, 125 a 250 mg IM (dosis nica).
- Doxyciclina, 100 mg, 2 veces al da, durante una semana.
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Tambin se pueden emplear:


- Cefixina, 400 mg por va oral, una sola dosis.
- Ciprofloxacina, 500 mg va oral, una sola dosis.
- Ofloxacina, 400 mg va oral, una sola dosis.
- Penicilina rapilenta, 2 500 000 unidades en cada glteo + 2 tab. de
probenecid (1 g).
El tratamiento se debe asociar siempre con doxyciclina, durante 7 das.
Uretritis complicada:
- Ceftriaxone, 250 a 500 mg IM en dosis nica.
- Ofloxacina, 300 mg cada 12 h por 10 das.
- Doxyciclina, 100 mg 2 veces al da por 10 das.
Pueden emplearse otros antimicrobianos del tipo de las quinolonas,
aminogluccidos, macroides a las dosis habituales por un periodo de 7 a
10 das.
Medidas generales. Las relaciones sexuales deben suspenderse hasta
la curacin total, la pareja debe examinarse y tratarse de igual forma.
Deben de extremarse las normas de aseo personal y colectivo.
La uretritis blenorrgica es una enfermedad de transmisin sexual de
declaracin obligatoria.

Uretritis no gonoccica
Etiologa
Son mltiples los microorganismos que pueden producirla, el ms
importante es la Chlamydia tracomatis, descrita por Stamm en 1984.
Otros agentes causales son los estafilococos, enterococos, colibacilos,
trichomonas y monilias, entre los ms frecuentes.
La Chlamydia tracomatis es una bacteria pequea intracelular, de
epitelio columnar o seudocolumnar.
Existen 2 especies de clamidias. La tracomatis, que es la que da lugar
a la uretritis, tiene varios serotipos:
- Serotipo A-C, causante del tracoma.
- Serotipo D-K, causante de las infecciones del tracto genital.
- Serotipo L1-L3, causante del linfogranuloma venreo.
La clamidia se encuentra en el 25 al 60 % de los heterosexuales que
padecen de uretritis no gonoccica y en el 4 al 35 % de los enfermos
que padecen gonorrea. Se encuentra en el 28 % de las mujeres con
infeccin vesical.
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El Ureaplasma urealyticum puede causar uretritis en el 20 al 50 % de


los casos, su presencia aumenta con la promiscuidad. Este microorganismo
responde bien al espectinomicin y poco a las sulfas.
Alrededor del 30 % de los cultivos son negativos a N. gonorrea,
Chlamydia tracomatis y Ureaplasma urealyticum. Los agentes causales
son el herpes simple, los citomegalovirus, la Trichomonas vaginalis, las
monilias y los estafilococos, entre otros.

Cuadro clnico
Es muy similar a la uretritis gonoccica, pues casi siempre los enfermos
presentan secrecin uretral que puede ser desde blanquecina fluida, hasta
francamente purulenta; por lo general se acompaa de prurito uretral y
diversos grados de disuria.

Tratamiento
El tratamiento depender del microorganismo que la caus y de la
sensibilidad de este a los antimicrobianos.
En el caso de la clamidia, la doxyciclina en dosis de 100 mg, 2 veces al
da por 7 das, es eficaz. La eritromicina se puede emplear en dosis de
500 mg, cada 6 h durante 7 das.
En la uretritis por trichomonas se emplear el metronidazol, 2 g como
dosis nica, o 500 mg, 2 veces al da durante 7 das.
Cuando es causada por Herpes simple se debe administrar aciclovir
durante 7 a 10 das.
En el caso de Ureaplasma urealyticum, la eritromicina puede
emplearse durante 14 das, en dosis de 500 mg cada 6 h.
Es muy importante instituir tratamiento a la pareja y suspender la
actividad sexual.

Uretritis crnica
Es la inflamacin de la mucosa uretral por diversos microorganismos,
agentes qumicos, agentes fsicos, traumatismos los cuales no han recibido
un tratamiento adecuado.
Es frecuente encontrar factores que favorecen la cronicidad como
los tratamientos inadecuados o suspendidos por el enfermo, reinfeccin,
presencia de lesiones uretroprostticas, traumatismos por el coito,
masturbacin, expresin manual del pene en busca de secrecin, as como
otros factores relacionados con algn tipo de inmunodeficiencia.

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Cuadro clnico
Se manifiesta por secrecin uretral escasa en la maana, ardor
miccional discreto, prurito uretral, a lo que se asocian por lo general
diversos grados de ansiedad.
En ocasiones, al realizar el examen fsico se comprueba la secrecin,
por lo general escasa, que puede ser blanquecina o amarillenta.
La uretra puede ser dolorosa y el meato uretral estar enrojecido.

Tratamiento
En primer lugar se actuar sobre los factores que favorecen la
cronicidad para eliminarlos y se instituir un tratamiento especfico sobre
el microorganismo causal. Se debe realizar un examen completo del
aparato urinario para descartar la existencia de otros factores locales,
como estrechez uretral, focos spticos, etc.

Pronstico
La evolucin de la uretritis crnica es trpida y a veces se prolonga
durante semanas. De no tratarse adecuadamente puede dar lugar a
estrecheces, periuretritis, prostatitis, etc.

Prostatitis aguda bacteriana


Concepto
Es la inflamacin del parnquima prosttico consecutiva a la invasin
bacteriana causada por grmenes anaerobios gramnegativos,
principalmente los coliformes y las pseudomonas. Se sealan tambin los
enterococos como posibles agentes infectantes

Patogenia
Las posibles vas de infeccin son:
- Ascenso por la uretra.
- Reflujo de orinas infectadas hacia los conductos prostticos.
- Extensin directa o diseminacin linftica de bacterias.
- Diseminacin hematgena.
La prostatitis aguda bacteriana suele acompaarse de cistitis y en
ocasiones causa retencin de orina.
Su evolucin ser hacia la curacin, luego de un tratamiento adecuado,
o de lo contrario hacia un absceso prosttico e ir a la forma crnica. Por
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lo general se encuentra inflamada toda la glndula, aunque en ocasiones


solo se afecta una parte.
En el estudio anatomopatolgico se observan numerosos
polimorfonucleares dentro y fuera de los ascinis, descamacin intraductal
y grados variables de invasin hstica por linfocitos, clulas plasmticas y
macrfagos.

Cuadro clnico
Los pacientes afectados por una prostatitis aguda bacteriana presentan
fiebre con escalofros, molestias dolorosas en el trayecto perineal de la
uretra, as como en el hipogastrio y a nivel rectal. Estn presentes sntomas
urinarios como urgencia, polaquiuria, diurna y nocturna, as como grados
variables de obstruccin urinaria; pueden estar presentes sntomas
asociados a la infeccin como artralgias y mialgias.
La fiebre suele ser moderada o alta, en correspondencia con el grado
de infeccin de la glndula.
Al examen prosttico, la glndula se encuentra aumentada de volumen,
tumefacta, dolorosa y caliente; su superficie es lisa y bien delimitada.
Las orinas pueden ser turbias y ftidas, con presencia de filamentos;
algunos pacientes presentan hematuria inicial o terminal de poca intensidad.

Exmenes de laboratorio
El hemograma muestra leucocitosis con desviacin a la izquierda, la
eritrosedimentacin est acelerada.
El sedimento urinario nos aportar la presencia de leucocitos y
hematies.
El urocultivo puede permitir conocer el germen causal; el cultivo de
la secrecin prosttica obtenido por masaje no es recomendable en la
fase aguda.
La exploracin instrumental de la uretra debe evitarse y en casos de
retencin de orina debe colocarse un catter suprapbico por puncin.
La presencia de un catter uretral favorecera la infeccin.

Complicaciones
-

Bacteriemia y choque sptico.


Retencin de orina.
Cistitis bacteriana.
Absceso prosttico.
Pielonefritis aguda.
Epididimitis uni o bilateral.
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Tratamiento
Para el tratamiento adecuado es necesario seleccionar un antimicrobiano
sobre la base de los estudios de sensibilidad in vitro y administrarlo en
dosis teraputicas. En la actualidad las fluoroquinolonas se consideran los
antimicrobianos ms eficaces en el tratamiento de la prostatitis aguda
bacteriana:
- Ofloxacina: 400 mg por va oral, 2 veces al da.
- Norfloxacina: 500 mg por va oral, 2 veces al da.
- Sulfaprim: 480 mg, 2 veces al da.
En ocasiones, el tratamiento se debe prolongar por 30 das. Los
aminoglucsidos se pueden emplear de forma alternativa.
El ampicillin se puede asociar a los aminoglucsidos hasta conocer el
resultado de los cultivos.
Despus de la regresin de los sntomas y la negativizacin de los
cultivos debe mantenerse el chequeo del paciente durante 3 a 6 meses.
Si se presenta un absceso debe drenarse por va trasperineal o
transrectal.
Los estudios ultrasonogrficos de la glndula prosttica y la TAC
son tiles para el diagnstico de esta complicacin.
Algunos pacientes requieren la hospitalizacin para la administracin
parenteral de los antimicrobianos, hidratacin adecuada, as como control
del cuadro sptico. Es necesario el reposo en cama, el empleo de
antipirticos, analgsicos, antiinflamatorios y laxantes.

Pronstico
Es bueno cuando se toman las medidas teraputicas adecuadas, de lo
contrario el paciente puede evolucionar a la forma crnica de la
enfermedad. El por ciento de pacientes que desarrollan un cuadro sptico
o un absceso es mnimo si el diagnstico ha sido precoz y el tratamiento
correcto.

Diagnstico diferencial
Pielonefritis aguda. Las caractersticas del examen prosttico
establecen el diagnstico.
Cncer de prstata. Puede estar enmascarado por un proceso
inflamatorio de la prstata, por lo que al desaparecer el cuadro agudo
debe repetirse el examen.
La hiperplasia benigna de la prstata no debe ofrecer duda, ya que se
presenta en pacientes mayores de 60 aos y al realizar el tacto rectal la
prstata no es dolorosa.
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Prostatitis crnica bacteriana


Concepto
Es una infeccin de la glndula prosttica causada por una o ms
bacterias. Como en la forma aguda, los grmenes causales son
gramnegativos aunque se considera por algunos autores que los
estafilococos, estreptococos y difteroides pueden dar lugar a este estado
patolgico.

Patogenia
Por lo general existe el antecedente de una forma aguda y las vas de
infeccin son las mismas que en la prostatitis aguda bacteriana.
Los datos histolgicos son inespecficos. La reaccin inflamatoria es
menos intensa y ms focal que en la forma aguda. Segn los estudios de
Kohnen y Drach el examen histolgico no permite confirmar el
diagnstico definitivo de prostatitis crnica bacteriana.

Cuadro clnico
Los sntomas son variables y algunos enfermos se encuentran
asintomticos, diagnosticndose solo por el hallazgo accidental del
germen. La mayora de los enfermos presenta grados variables de irritacin
vesical, tales como polaquiuria, urgencia y disuria; pueden presentar
adems ligero dolor o molestias en el perin y en la regin sacra, por lo
general no presentan ni fiebre ni escalofros.
Al examen de la prstata se puede encontrar una glndula con
caractersticas normales, pero en ocasiones la glndula puede estar blanda
o presentar induraciones locales; si se han formado clculos se pueden
sentir crepitaciones. Pocas veces hay hematuria, hemospermia o secrecin
uretral. En algunos pacientes este cuadro se acompaa de epididimitis
secundaria.

Exmenes de laboratorio
El hemograma no muestra alteraciones.
El estudio de la secrecin prosttica, obtenida por masaje de la
glndula, muestra muchas clulas inflamatorias (lo normal es 15 leucocitos
por campo); se observan macrfagos cargados de lpidos como evidencia
de inflamacin prosttica.
El cultivo de la secrecin prosttica es til para conocer el
microorganismo responsable de la infeccin.

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Estudios imagenolgicos
Los estudios imagenolgicos son normales, a no ser que existan
complicaciones.

Diagnstico diferencial
En la uretritis los cultivos y frotis suelen descartarla.
Hay que establecer el diagnstico diferencial con las infecciones de
las vas urinarias. Enfermedades anales como fisuras, trombosis y
hemorroides pueden provocar dolor perineal y disuria, pero el examen
fsico las descarta.

Complicaciones
- Infeccin de las vas urinarias.
- Epididimitis bacteriana.
- Clculos prostticos.

Prevencin
Tratamiento adecuado de la prostatitis aguda, as como el empleo de
tcnicas aspticas y no traumticas durante las instrumentaciones
uretrales.

Tratamiento
Previo cultivo para conocer el microorganismoy la sensibilidad, se
pueden emplear los antimicrobianos siguientes:
- Sulfaprim: 2 tab. de 480 mg cada 12 h durante 3 meses.
- Ofloxacina: 1 tab. de 400 mg cada 12 h durante 4 semanas.
- Ciprofloxacina: 1 tab. de 500 mg cada 12 h durante 4 semanas.
- Nitrofurantona: pueden emplearse dosis bajas (100 mg por da)
durante 4 a 6 meses.
Medidas generales:
- Ingestin abundante de lquidos.
- Baos de asiento tibios.
- Antiinflamatorios como la indometacina.
- El bromuro de propantelina puede ser beneficioso por su accin
anticolinrgica.

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Pronstico
Es difcil la curacin, pero con un tratamiento adecuado desaparecen
los sntomas y se evitan las complicaciones.

Prostatitis no bacteriana
Concepto
La prostatitis no bacteriana es la ms comn de las prostatitis. Sus
causas no se conocen de forma clara, estos pacientes tienen frotis de lquido
prosttico normal y no se ha logrado aislar un microorganismo causal.
Algunos autores han pensado que se trata de infecciones por clamidias,
pero esto no se ha podido demostrar; otros la consideran una enfermedad
autoinmune. Histolgicamente no se diferencia de los patrones de la
prostatitis crnica.

Cuadro clnico
Los pacientes presentan sntomas similares a los de la prostatitis
bacteriana; por lo general no se demuestra infeccin de las vas urinarias,
el paciente refiere sntomas de la esfera sexual y la mayora de las veces
una secrecin uretral blanquecina en la cual no se logra aislar germen
alguno. La prstata esta aumentada de volumen y dolorosa.

Complicaciones
No presenta complicaciones orgnicas, pero s se manifiestan
alteraciones psquicas en los pacientes.

Tratamiento
Se puede indicar eritromicina, 500 mg cada 6 h 10 o alguna de las
quinolonas a las dosis conocidas; no obstante, como no se conoce su
causa, el tratamiento antimicrobiano no est totalmente justificado.
Al igual que otros autores hemos encontrado alivio de los sntomas
luego de suprimir las bebidas alcohlicas y alimentos muy condimentados
durante 2 o 3 semanas. No existen criterios reales para prescribir reposo
sexual. Algunos autores recomiendan los masajes prostticos, pero otros
son detractores de los mismos.
El pronstico es bueno.

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Infecciones urinarias especficas


Dr. Manuel Lemourt Oliva
Dr. Francisco Alonso Domnguez

Tuberculosis urogenital
Cuando una infeccin urinaria es causada por un microorganismo
especfico, se denomina infeccin especfica; su manifestacin clnica es
nica y conduce a reacciones titulares patolgicas, caractersticas de este
microorganismo. Entre estas infecciones se encuentra la tuberculosis (TB)
urogenital.
El aparato urogenital se puede infectar por los bacilos tuberculosos.
La infeccin puede abarcar uno, varios o todos los rganos de este aparato.
Afecta a ambos sexos y a cualquier grupo de edad, sin embargo, en estudios
recientes se ha demostrado que las mujeres por debajo de los 50 aos se
contagian con mayor frecuencia.

Etiologa
El Mycobacterium tuberculosis es, por excelencia, el microorganismo
infectante; llega a los rganos genitourinarios por la va hematgena, desde
los pulmones.
Generalmente el foco primario es asintomtico y no muy evidente. El
rin y la prstata se afectan con mayor frecuencia, pero no deja de ser
rara la localizacin prosttica. Los rganos genitourinarios restantes se
infectan por las vas ascendente o descendente. Los testculos se pueden
infectar por extensin directa del epiddimo.

Patogenia
Al infectarse el organismo por los bacilos tuberculosos, estos llegan a la
corteza del rin y aqu pueden ser destruidos por la propia defensa hstica;
en ocasiones, bacterias con suficiente virulencia se alojan en el rin y no
pueden ser destruidas, de esta manera se establece la infeccin clnica.
La evolucin de la tuberculosis del rin es lenta: puede demorar
entre 15 y 20 aos para destruir el rgano en un enfermo que tenga
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buena resistencia a la infeccin y en esta fase no hay dolor renal, ni


alteraciones clnicas hasta que la lesin haya afectado los clices o la
pelvis, etapa en que pudiera expulsar grmenes y pus con la orina; es solo
en ese momento cuando aparecen los sntomas de cistitis. La infeccin,
al progresar, afecta la mucosa de la pelvis y el urter, sobre todo en sus
extremos superior y vesical. Esta lesin puede provocar estrechez ureteral
y secundariamente, hidronefrosis. A medida que la enfermedad avanza
produce necrosis caseosa de los tejidos, hasta ser sustituido todo el rin
por material caseoso, pudindose depositar calcio a nivel renal durante
este proceso.
El urter fibrosado tiende a acortarse y tornarse recto, lo que hace
que el orificio ureteral tenga aspecto de hoyo de golf, ya que se convierte
en una vlvula incompetente.
La vejiga se va cubriendo con material infectado y comienza a
presentar irritabilidad vesical, formndose posteriormente los tubrculos
en la regin del orificio ureteral infectado y por ltimo coalecen y ulceran,
pudiendo llegar a sangrar. Cuando esta infeccin es intensa la vejiga se
fibrosa y contrae; como consecuencia aparece una intensa polaquiuria,
que es el sntoma ms notable de esta infeccin vesical. La prstata, las
vesculas seminales, el epiddimo y los testculos son infectados, al pasar
la orina contaminada por la uretra prosttica.
En ocasiones, la lesin primaria se encuentra en la prstata, aunque
en la poca preantibitica era bastante frecuente, pero a posteriori la
incidencia ha descendido de forma paralela a otras localizaciones. Cuando
se encuentra a este nivel puede ascender a la vejiga, descender al epiddimo
y extenderse a lo largo del conducto deferente. Si la infeccin epididimaria
es extensa y absceda, puede abrirse a travs de la piel del escroto,
mantenindose el trayecto fistuloso o extendindose al testculo;
generalmente es indolora.

Patologa
Desde el punto de vista microscpico, el rin tuberculoso, en la fase
moderadamente avanzada, se ve normal en su superficie externa, aunque
rodeado por una marcada perinefritis. Puede observarse en un rea
prominente, localizada, blanda, de color amarillento, que al cortarla est
reemplazada por un material caseoso (caseificacin).
Existe una extensa destruccin del parnquima y se pueden observar
pequeos abscesos en un tejido normal. Al nivel de la pelvis, los clices y
los urteres puede haber engrosamiento y frecuentemente aparecen
ulceraciones en el lugar que drena el pus (clices). La estenosis ureteral
puede provocar una obstruccin completa y llevar al rin a la dilatacin
y afuncionabilidad.
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Cerca de los glomrulos, se aprecian focos tuberculosos, agrupacin


de clulas histiocticas, con un ncleo vesicular y un cuerpo celular claro,
que se funde con clulas vecinas y forman una masa pequea llamada
reticuloepiteloide. En la hstica hay clulas grandes, con mltiples
nucleocelulares gigantes. Estos hallazgos patolgicos son la lesin bsica
en la tuberculosis. La cicatrizacin puede ser por fibrosis, coalecer y
ulcerarse (lesin ulcerocavernosa).
Los tubrculos se pueden degenerar y su centro caseificarse; originan
una cavidad de absceso TB, que puede llegar al sistema colector y abrirse.
En etapas avanzadas, puede reemplazarse totalmente por sustancia
caseosa o tejido fibroso. En las etapas iniciales, la mucosa puede estar
inflamada, pero la vejiga es resistente a la invasin; ms tarde se forman
tubrculos, que se observan fcilmente con el cistoscopio como ndulos
elevados sobre la mucosa, de color blanco o amarillento, rodeados de un
halo de hiperemia.
Los ndulos son tubrculos tpicos que pueden formar lceras
profundas de bordes desgarrados. En esta etapa, la vejiga es intensamente
irritable y al curarse origina una fibrosis que afecta la pared muscular.
La superficie externa de la prstata y las vesculas seminales pueden
mostrar ndulos y reas de induracin, a causa de la fibrosis; se observan
frecuentemente reas de necrosis.
Raramente la curacin puede terminar en calcificacin. Las
calcificaciones grandes en la prstata sugieren una afeccin tuberculosa.
Con frecuencia el conducto deferente est afectado. Las
tumefacciones fusiformes representan tubrculos que, en casos crnicos,
se describen como en rosario.
El epiddimo est aumentado de tamao y duro; se puede encontrar
separado del testculo, aunque puede estar adherido a l. En el microscopio
se observan a este nivel cambios tpicos de la TB, y puede haber
degeneracin tubular acentuada.

Datos clnicos
La TB genitourinaria se debe sospechar en las situaciones siguientes:
- Cistitis crnica resistente a la teraputica correspondiente.
- Hallazgo de pus, sin bacterias en el sedimento urinario, al ser teido
con azul de metileno o en un cultivo negativo.
- Hematuria macro o microscpica.
- Epiddimo aumentado de tamao, indoloro, con un deferente
engrosado o en rosario.
- Cavidad en el escroto, con drenaje crnico.
- Prstata indurada o presencia de ndulos en ella.
- Engrosamiento de una o ambas vesculas seminales.
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Un individuo con padecimiento crnico de TB en alguna otra parte


del organismo, debe hacer sospechar al mdico la posibilidad de TB
genitourinaria, con los elementos clnicos descritos anteriormente. En
menos del 50 % de los enfermos con TB genitourinaria se encuentra un
proceso TB activo en otra parte del organismo.
El proceso de la enfermedad, cuando afecta el rin, generalmente
es asintomtico, aunque en ocasiones puede existir un dolor "sordo" en el
flanco; si transitara algn material slido a travs del urter (cogulos,
clculos, caseum) puede provocar un clico nefrtico.
En el tracto urinario los sntomas ms precoces son ardor miccional,
polaquiuria y nicturia. En ocasiones se observa hematuria, que a veces es
de origen renal o vesical. En etapas tardas, la irritabilidad vesical puede
ser externa si se producen lceras; se puede experimentar dolor
suprapbico al llenarse la vejiga.
La TB prosttica y en las vesculas seminales no provoca sntomas.
Puede ser un primer indicio de una infeccin TB la epididimitos que se
presenta como una tumefaccin indolora o solo ligeramente dolorosa,
pudiendo abscedarse, drenarse y fistulizarse espontneamente a travs
del escroto. Cuando estn presente estos elementos clnicos, debe
considerarse como epididimitos TB mientras no se demuestre lo contrario,
pues raramente puede debutar como una epididimitos aguda inespecfica.
En cuanto a los signos, en esta afeccin se pueden encontrar pruebas
de TB extragenital, pulmones, huesos, ganglios linfticos, amgdalas e
intestino.
Habitualmente no hay elementos de afectacin de TB, en cuanto a
signos en el tracto urinario alto.
En los genitales externos se puede comprobar que el epiddimo est
engrosado, insensible o ligeramente sensible; el conducto deferente,
engrosado y arrosariado, con fstula escrotal persistente.
La prstata y las vesculas seminales pueden ser normales a la
palpacin, sin embargo, generalmente en la TB prosttica la prstata
est endurecida, nodular, y la vescula afectada estar endurecida, nodular.
La vescula afectada estar endurecida, aumentada de tamao y fija.
Si existiera epididimitos, generalmente la vescula ipsilateral mostrara
alteraciones.

Datos de laboratorio
En el diagnstico, el elemento ms importante es la orina. La piuria
persistente, pero con un cultivo negativo o el frotis teido con azul de
metileno, que no infiera microorganismos, implica la existencia de TB.
En el 60 % de los casos son positivos en la tincin cido alcohol resistente
en frotis de sedimento concentrado a una muestra de orina de 24 h, lo
cual se deber corroborar con un cultivo positivo.
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Aproximadamente del 15 al 20 % de los enfermos con TB tienen


infeccin pirica secundaria, por lo que en ellos el indicio de piuria estril
es oscuro. Si no existe una respuesta clnica al tratamiento adecuado y
persiste la piuria, debe descartarse la TB por mtodos bacteriolgicos y
radiolgicos.
Los cultivos para bacilos TB en la primera orina de la maana son
positivos en un elevado porcentaje de enfermos con infeccin TB. Si
fuera positivo el cultivo, debern ordenarse pruebas de sensibilidad.
Cuando se obtengan cultivos negativos y existan fuertes evidencias de
TB, debe repetirse.
La hemoglobina puede ser normal o mostrar anemia en casos
avanzados; la eritrosedimentacin estar acelerada.
A menudo se pueden observar bacilos TB en la secrecin de la prstata
infectada.
La funcin renal ser normal, a menos que el dao sea bilateral.
Si se sospecha tuberculosis, se debe realizar la prueba de tuberculina,
cuya reaccin, de ser positiva, no constituye un elemento de diagnstico,
pero si resulta negativa en un enfermo que no tiene otras alteraciones
ser una prueba contra el diagnstico de TB.

Datos radiolgicos
Cuando existan sntomas y signos urinarios que hagan sospechar TB
urogenital y se realice una radiografa de trax, que muestre evidencia de
tuberculosis, apoyarn ms la sospecha. Una radiografa simple de
abdomen puede mostrar un crecimiento renal o borramiento del psoas:
se pueden observar calcificaciones punteadas del parnquima. Asimismo,
los cuerpos calcificados grandes en un rea prosttica pueden hacer
sospechar TB prosttica. Si la lesin es moderadamente avanzada,
mediante los urogramas descendentes puede hacerse el diagnstico. Se
observan las siguientes alteraciones tpicas:
- Aspecto carcomido de los clices afectados.
- Destruccin de uno o ms clices.
- Dilatacin de clices debido a la estenosis ureteral, por fibrosis.
- Cavidades de abscesos que conectan con los clices.
- Una o mltiples estrecheces ureterales con dilatacin secundaria,
acortamiento y rectitud del urter.
- Ausencia de funcin del rin a causa de oclusin ureteral completa.
Si en los urogramas descendentes o excretores se observan muestras
de TB macroscpica del rin, no es necesario practicar una
pielografa retrgrada de ese lado, adems de que en esta maniobra
pudiera producirse diseminacin hematgena o linfgena, como
resultado del aumento de la presin intrapilica.
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Exploracin con instrumentos


Una cistoscopia con una observacin exhaustiva estara indicada, aun
cuando se encuentre el microorganismo causal de la orina y los urogramas
excretores hayan mostrado la lesin renal tpica.
Este examen mostrar claramente la extensin del padecimiento.
Puede revelar los tubrculos tpicos o las lceras de la tuberculosis. Si
fuera necesario, se realizar una biopsia; una cistografa puede mostrar
reflujo vesicoureteral.

Diagnstico diferencial
Debe realizarse con una cistitis crnica inespecfica o una pielonefritis,
ya que del 15 al 20 % de los casos de TB son invadidos secundariamente
por microorganismos pigenos. Si no respondiera la infeccin inespecfica
debiera buscarse bacilo TB. Una epididimitis no dolorosa puede ser
sugestiva de TB.
La demostracin de tubrculos y lceras en la pared vesical indica
tuberculosis, aunque el programa es definitivo. La epididimitis inespecfica
puede confundirse, pues el comienzo de una TB es a veces muy doloroso.
En la epididimitis inespecfica es raro encontrar alteradas las vesculas
seminales a la palpacin, pero de encontrase constituye un dato
patognomnico de TB.
La ausencia de bacilos TB en la orina confirma el diagnstico de
cistitis amicrobiana, tiene comienzo agudo y a menudo va precedido de
exudado uretral, hay piuria estril. La cistoscopia puede arrojar
ulceraciones, pero estas son agudas y superficiales. En el urograma puede
haber hidrourter ligero e hidronefrosis, no hay ulceracin de los clices,
como se ve en la TB.
La cistitis intersticial se caracteriza por polaquiuria diurna y nocturna
y dolor suprapbico con el llenado de la vejiga. Generalmente la orina no
contiene pus ni tampoco bacilos TB. Los pequeos clculos renales
mltiples o la nefrocalcinosis vista en la radiografa pueden sugerir el
tipo de calcificacin observada en un rin tuberculoso, en la TB, el
calcio se observa en el parnquima, ocasionalmente se encuentran clculos
secundarios.
La papilitis necrotizante presenta lesiones en los clices (incluyendo
calcificaciones) que simulan a la TB, en los estudios bacteriolgicos no
se detectan bacilos tuberculosos. Los riones con espongiosis medular
pueden presentar pequeas calcificaciones en posicin distal a los clices,
sin embargo, estos se definen bien y no se demuestran otros estigmas de TB.
En la coccidioidomicosis diseminada, la lesin renal se parece a la
tuberculosis.
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La esquistosomiasis urinaria es la gran simuladora de la TB. Ambas


presentan sntomas de cistitis y hematuria. El diagnstico diferencial se
realizar con los datos radiolgicos y endoscpicos.

Complicaciones
El absceso perinefrtico puede ocasionar una masa palpable en el
flanco. En la radiografa, borramiento de las sombras renales. Puede existir
litiasis renal secundaria a la infeccin.
La estenosis ureteral de las lesiones tpicas en la TB se ven ms
frecuentemente en la porcin yuxtavesical. Esto puede causar
hidronefrosis progresiva y en casos de obstruccin completa
autonefrectoma. Cuando la TB toma la vejiga se hace fibrosa y se contrae.
Se presentan estenosis de los urteres o el reflujo provocando atrofia
hidronefrtica.
El aparato genital puede ser incluido en las complicaciones de la TB,
cuando retoman los epiddimos, estos se ocluyen. Si la lesin es bilateral
se produce esterilidad.
Los abscesos epididimarios pueden abrirse al testculo o al exterior a
travs de la pared del escroto o ambos.

Tratamiento
La tuberculosis genitourinaria se debe tratar como una enfermedad
generalizada, aunque demuestre que existe solo en el aparato urogenital,
pues se supone que hay un proceso activo en otra parte.
El tratamiento es bsicamente medicamentoso. Cuando se decide la
exresis de un rgano genitourinario es solamente un tratamiento adjunto
a la teraputica general.
Medidas generales:
- La nutricin ptima es tan importante como la medicamentosa.
- Tratamiento sintomtico de la irritabilidad vesical.
Medidas especficas. Se realiza una combinacin de frmacos:
- Isoniacida: 200 a 300 mg/va oral, una vez al da.
- Rifampicina: 600 mg/va oral, una vez al da.
- Etambutol: 25 mg/kg de peso, diario, durante 2 meses y luego
15 mg/kg, oral, diariamente.
- Estreptomicina: 1 g i.m. diario.
- Piracinamida: 1,5 a 2 g oral, todos los das.
Se prefiere iniciar el tratamiento con una combinacin de isoniacida,
rifampicina y etambutol. Si hay resistencia a algunos de estos frmacos,
puede sustituirlo por otro.
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Solo se consideran los siguientes medicamentos por si falla alguno de


los de primera lnea y si se cuenta con personal mdico experto para
tratar los efectos txicos colaterales que pueden presentarse: cido
paraminosalicilico (PAS), capreomicina, cicloserina, etionamida,
piracinamida y viomicina.
La mayora de los expertos aconsejan la medicacin adecuada por
aos o ms tiempo si los cultivos permanecen positivos.
La piracinamida puede causar dao heptico grave.
Si despus de 3 meses de tratamiento, los cultivos son positivos y
mediante las radiografas se observa intensa participacin del rin, se
debe considerar la nefrectoma.

Esquistosomiasis (bilharziasis)
La esquistosomiasis se origina cuando el organismo se infecta con un
parsito llamado Schistosoma. Afecta principalmente el aparato
urogenital, en especial la vejiga, los urteres, las vesculas seminales y en
menor extensin la uretra masculina y la glndula prosttica. El colon
tambin es afectado, segn el tipo de Schistosoma.
La esquistosomiasis es una enfermedad de climas clidos, calculndose
que en sus tres formas afecta aproximadamente a 350 millones de personas.

Etiologa
Producida por el Schistosoma mansoni, japonicun y haematobium
(Bilharzia haematobia). El Schistosoma haematobium es el encargado
de producir las lesiones al nivel del tracto urinario. Se encuentra limitado
a frica, Costa Nororiental, Arabia Saudita, Israel, Jordania, Lbano y
Siria. Esta enfermedad ha ido aumentando en las zonas endmicas, por
la construccin de sistemas modernos de irrigacin que proporcionan
las condiciones favorables para el husped intermedio (caracol de agua
dulce). Recientemente se ha observado con frecuencia en Europa y
EE.UU, debido a la migracin.

Patogenia
Los seres humanos se contagian cuando entran en contacto con el
agua infectada por larvas que habitan en canales, diques o campos de
irrigacin. Las larvas con colas pierden estas, en la medida que penetran
profundamente bajo la piel, y se les llama esquistosomulas. Al penetrar
la piel provocan una reaccin cutnea alrgica que es ms intensa en la

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primoinfeccin. Posteriormente penetran en la circulacin general a travs


de los linfticos y las venas perifricas, y alcanzan los pulmones.
Si la infeccin es masiva puede provocar neumonitis, pasar a travs
de la circulacin pulmonar, dirigirse a las cavidades izquierdas del corazn
y ser bombeada a la circulacin general. Aquellos gusanos que alcanzan
el plexo venoso vesicoprosttico superviven y maduran, en tanto que
aquellos que van a otras zonas fallecen.
El gusano adulto S. haematobium es un trematodo digentico que
vive en el plexo venoso prostatovesical. El macho tiene alrededor de
10 x 4 mm de tamao; plegado sobre el mismo trasporta a la hembra que
mide 20 x 0,25 mm, gusano delgado, en su esquisto o conducto
ginecofrico.
En las pequeas vnulas perifricas, la hembra deja al macho y penetra
parcialmente la vnula para depositar huevos en la capa superficial de la
vscera hueca, afectada generalmente bajo la forma de racimos que
constituyen tubrculos. Muy pocas veces se observan los huevecillos
dentro de las vnulas, pues casi siempre se encuentran en los tejidos
subepiteliales o intersticiales.
La hembra retorna al macho y este la transporta a otras zonas para
repetir el mismo proceso. Mediante la histlisis y ayudados por la
contraccin del msculo constrictor vesical, los huevecillos vivientes son
expulsados con la orina. Si estos llegan al agua dulce, anidan, y las larvas
que estn en su interior, miracidios ciliados, hallan un caracol especfico
de agua dulce en el cual penetran, forman los porocistos que finalmente
originan las cercarias que abandonan el caracol husped y pasan el agua
dulce para repetir su ciclo vital en el husped humano.

Patologa
Los huevecillos recientes provocan muy poca reaccin en los tejidos
cuando abandonan con rapidez el husped humano, a travs del urotelio.
El contenido de los huevecillos atrapados en los tejidos y la muerte de los
microorganismos dan lugar a una intensa reaccin local, con infiltracin
de clulas redondas, monocitos, eosinfilos y clulas gigantes, que forman
tubrculos, ndulos y plipos. Luego son reemplazados por el tejido
fibroso que provoca contracciones en diferentes partes de la vejiga y
estrechez del urter. La fibrosis y el depsito masivo de los huevecillos
en los tejidos subepiteliales interfieren en el riego vascular de la zona y
provocan ulceracin crnica por Bilharzia.
Como secuela frecuente existe el metaplasma epitelial y el carcinoma
escamocelular. La infeccin secundaria del aparato urinario es una
complicacin comn y difcil de eliminar. Los huevecillos atrapados
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(muertos) se impregnan con sales clcicas y forman hojas de capas


calcificadas en el urter, la vejiga y las vesculas seminales. Cuando
hay afeccin ginecolgica, en la colposcopia se pueden observar
parches en la superficie del cuello y la vagina. Microscpicamente, los
parches arenosos muestran una reaccin alrededor de los huevos de
S. haematobium en varios estadios de desintegracin celular.

Cuadro clnico
Al penetrar las cercarias en la piel, se produce una ligera reaccin
alrgica con hiperemia cutnea y prurito, que se hace ms intenso en las
personas que se infectan por primera vez.
Si la infeccin se generaliza, el enfermo puede sentir malestar, fatiga,
astenia, febrcula, sudacin, cefalea y dolor en la espalda; asimismo se
pueden presentar hematuria, sangre en las heces y proteinuria.
Cuando comienza la expulsin de los huevecillos depositados en la
pared vesical, se puede presentar una hematuria terminal, ligeramente
dolorosa, que a veces es intensa. Esta puede ser la nica molestia durante
mucho tiempo, hasta que la complicacin aparezca y los sntomas vesicales
aumenten y se vuelvan progresivos. Tambin aparecen la polaquiuria y
los dolores suprapbico, en la espalda y la uretra. Se puede presentar
piuria, ulceracin vesical y manifestaciones inflamatorias ginecolgicas,
aadidas a las urinarias.
El dolor lumbar se puede deber a la estenosis ureteral, el reflujo
vesicoureteral o los clculos secundarios obstructivos. La fiebre, los
escalofros y la uremia son manifestaciones de afeccin renal infecciosa.

Examen fsico
En los enfermos sin complicaciones, el examen fsico, inicialmente,
es negativo. Luego pueden aparecer fibrosis y hoyuelas en el glande;
estenosis o fstulas uretrales y una masa fibrosa perineal. Al tacto rectal
la prstata se encuentra fibrosada y las vesculas seminales aumentadas a
una base vesical engrosada.

Diagnstico
Despus de un interrogatorio exhaustivo que incluye, entre otros, la
procedencia, los hbitos higinicos, los lugares de estancia, etc., se procede
a su estudio imagenolgico.
En la orina se pueden observar huevecillos muertos o vivientes, con
terminacin en espina; sangre y piocitos junto con bacterias, y, en

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ocasiones, clulas escamosas malignas. El hemograma muestra leucocitosis


con eosinofilia y anemia normoctica hipocrmica.
La creatinina srica puede revelar un determinado grado de alteracin
renal. Las pruebas inmunolgicas positivas indican una exposicin
anterior, pero no si existiera parasitosis en ese momento.
Las cercarias, las esquistosomulas, los gusanos adultos y los huevos
son potencialmente antignicos, sin embargo, los gusanos adultos
adquieren antgenos del husped en sus tegumentos, que evitan las defensas
inmunolgicas de este.
La produccin de anticuerpos se puede manifestar por
hipergammaglobulinemia. Tambin existe la prueba de inmunofluorescencia de anticuerpos que responden a antgenos del intestino y la
membrana del Schistosoma. Tiene mucha sensibilidad, la cual se mantiene
varios aos despus del tratamiento. Existen cintas reactivas para el
despistaje del Schistosoma, las cuales se utilizan en las comunidades de
zonas endmicas para descartar la infeccin urinaria antes de que aparezca
la hematuria, unido al cuestionario para detectar el elevado riesgo en las
comunidades individuales.
La radiografa simple del abdomen puede mostrar zonas de
calcificaciones notorias en las paredes ureterales y vesicales: calcificacin
puntiforme del urter (ureteritis calcinosa) y una calcificacin (en panal
de miel) de las vesculas seminales.
El urograma excretor puede revelar la funcin renal normal o
disminuida y un grado variable de dilatacin del tracto urinario alto. Estos
cambios incluyen hidronefrosis, urteres dilatados y tortuosos, estenosis
uretral y una vejiga de muy poca capacidad. Los defectos de llenado de la
pared vesical se pueden corresponder con una neoplasia vesical.
La uretrocistografa miccional o retrgrada puede mostrar estenosis
por bilharziasis y reflujo vesicouretral, si la vejiga est contrada.
En la cistoscopia se pueden observar tubrculos grisceos y
conglomerados recientes, rodeados por un halo de hiperemia; tubrculos
calcificados, viejos, de color amarillento; parches arenosos de mucosa y
una membrana sin brillo, como vidrio despulido, con carencia de patrn
vascular normal. Asimismo, se describen otras lesiones, entre ellas los
plipos bilharziales, las lceras crnicas y los clculos vesicales; lesiones
malignas tumorales; orificios ureterales estenosados o permeables y un
trgono asimtrico distorsionado.

Diagnstico diferencial
Cistitis inespecfica. Responde al tratamiento mdico habitual, a
menos que haya un factor complicante.
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Cistitis TB. El hallazgo del bacilo tuberculoso y el cuadro radiolgico


son confirmativos.
Clculos y tumores vesicales. A veces pueden concomitar con
esta entidad patolgica de base y acrecentar ms los sntomas.

Complicaciones
Las complicaciones ms graves son el tumor vesical y la insuficiencia
renal crnica. Puede haber infeccin sobreaadida del tracto urinario,
anemia por el sangrado crnico, estenosis ureteral, reflujo vesicoureteral,
esclerosis del cuello vesical y ulceracin de la mucosa vesical.

Profilaxis
- Educacin apropiada.
- Mecanizacin de la agricultura.
- Crear mtodos de erradicacin o control de la poblacin de caracoles.

Tratamiento
Medidas generales. Los antibiticos o antispticos urinarios son
necesarios para el control de la infeccin secundaria. En enfermos
seleccionados se puede indicar hierro, vitaminas y una alimentacin
calrica elevada.
Medidas especficas. Los frmacos de eleccin son el praziquantel,
el metrifonato y la oxamniquina, pues no provocan los efectos secundarios
importantes que tenan los frmacos anteriores.
El praziquantel elimina todas las especies de Schistosoma en el
hombre. Se administra por va oral y es eficaz en adultos y nios. La
etapa hepatoesplnica de la esquistosomiasis es bien tolerada por los
pacientes. Se recomienda en dosis de 20 mg/kg, 3 veces al da (para todas
las formas de esquistosomiasis)
El metrifonato tambin es un medicamento oral, altamente eficaz. Es
el frmaco de eleccin para el tratamiento de infecciones por Schistosoma
haematobium, pero no es eficaz contra el S. mansoni o S. japonicum.
Se recomienda en dosis de 7,5 a 10 mg/kg (mximo 600 mg), una vez,
y repetirlo 2 veces, a intervalos de 2 semanas.
El niridazol es un derivado del nitrotiazol, eficaz en el tratamiento de
las infecciones por S. mansoni y S. haematobium. Se administra por va
oral y bajo supervisin mdica estricta.
Se recomienda en dosis de 25 mg/kg (mximo 1,5 g) diarios, en
2 dosis por 7 das.
Entre sus efectos secundarios se reportan nuseas, vmitos, anorexia,
cefaleas, depresin de onda T y supresin temporal de la espermatognesis
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No se emplearn los antimoniales (dimercaptosuccinato de antimonio)


sdico (estibocaptato), estabofn y trtaro emtico.

Oncocercosis urinaria (quiste


hidatdico)
Es la enfermedad provocada por el cstode Equinococcus granulosus,
endmico en zonas de frica, Amrica del Sur, Europa meridional,
Australia y Nueva Zelanda.

Etiologa
El parsito adulto habita en el tracto intestinal de los animales
carnvoros. Sus huevos salen con las heces y pueden ser ingeridos por los
ganados vacuno, porcino y caprino y ocasionalmente por los seres humanos
al ingerir alimentos o aguas contaminadas.
Las larvas de estos huevos perforan la pared intestinal de los
hospederos intermediarios y se diseminan por todo el cuerpo; atacan con
mayor preferencia el hgado, aunque el 3 % de las personas infectadas
pueden presentar quistes hidatdicos renales.
Si un quiste heptico se rompe en la cavidad abdominal, el esclex
puede invadir directamente los tejidos retrovesicales y, por tanto, provocar
quistes en estas reas.

Cuadro clnico
Si la enfermedad est cerrada (sin comunicacin con la va excretora),
se manifiesta de manera asintomtica hasta que aparezca una masa
tumoral, acompaada o no de dolor. Si existe comunicacin con las
cavidades pielocaliceales, se puede presentar un dolor, tipo clico,
provocado por el paso de las vesculas hijas. Puede existir hematuria,
fiebre persistente, expulsin litisica e hipertensin. En los casos de
localizacin retrovesical se pueden presentar sntomas urinarios, disuria,
orinas turbias, etc.

Diagnstico
Dadas las caractersticas de la enfermedad, el diagnstico se basa en
la sospecha clnica, al valorar a pacientes procedentes de reas endmicas
fundamentalmente, ya que simulan enfermedades renales ms comunes.
La efectividad de las pruebas tradicionales (intradermorreaccin de
Casoni y prueba de fijacin del complemento de Gendini-Weinberg) no
guarda relacin con el estadio patolgico de la enfermedad, pues estas
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reflejan solamente la sensibilidad al antgeno hidatdico. La eosinofilia


aparece en menos del 50 % de los casos y no es patognomnica.
La imagenologa brinda la mayor precisin diagnstica, principalmente
en el tracto urinario simple. El ultrasonido renal y la tomografa axial
computadorizada pueden mostrar las calcificaciones del o los quistes, la
apariencia ecolcida de los quistes mltiples o tabicados y las imgenes
hipodensas tpicas, respectivamente.

Tratamiento
El tratamiento de la hidatidosis renal sigue siendo la nefrectoma.
A veces, ante lesiones aisladas, no comunicantes, se pueden lograr buenos
resultados con las resecciones parciales renales. La aspiracin de los
quistes, preconizada por algunos, est formalmente contraindicada por
el peligro de implantacin de vesculas hijas en otros sitios.

Filariasis
La linfangitis filarisica, junto a las lesiones de elefantiasis, es la
segunda causa de discapacidad en el mundo.

Incidencia y etiologa
Se calcula que alrededor de 120 millones de personas padecen esta
enfermedad en ms de 80 pases, que comprenden el sudeste asitico,
frica, Mediterrneo occidental, Las Antillas, Pacfico oriental, Centro
y Sudamrica.
Esta afeccin debe su origen a la Wuchereria bancrofti y la Boryia
malaya, esta ltima es la responsable del 10 % de las infecciones, pero no
provoca elefantiasis, por lo que la W. bancrofti es la ms importante.

Patogenia y ciclo evolutivo


El hombre es el hospedero definitivo donde se completa la maduracin
del parsito, a partir de las larvas que el mosquito deposita en la piel y
ganan el torrente circulatorio a travs del sitio de la picada. Una vez que
se instalan, completan su maduracin hasta hacerse adultos.
Los parsitos se sitan en la luz de los linfticos, preferiblemente en
el cordn espermtico, donde una hembra y varios machos forman un
nido; de este modo se produce la fecundacin vivpara y emergen las
microfilarias que regresan a la sangre, de donde son extradas por los
mosquitos de los gneros Culex, Aedes, etc., y se completa la evolucin
hasta formarse la larva, que infecta al ser humano con la picada.
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Cuadro clnico
En los casos de infestacin ligera, con poca exposicin, el paciente
sufre linfadenitis frecuentes, con fiebre y malestar general. Es comn
que se inflamen los epiddimos, los testculos y los cordones espermticos.
En las bolsas escrotales se pueden formar edemas y, por tanto, estas se
tornan fofas y dolorosas.
El hidrocele es muy comn en las reas endmicas donde la mayora
de los afectados padecen la enfermedad, pero el lquido es lechoso. En
casos avanzados se puede observar quilocele, con fstulas escrotales que
drenan un lquido lechoso, adems de la hematuria y la quiluria.

Datos de laboratorio
La orina puede mostrar las microfilarias, en condiciones provocadas,
o tener un aspecto lechoso por el aumento del contenido en grasa. Con
una dieta pobre en grasa la orina puede aclarar, enturbindose al aumentar
la ingesta grasa. Cuando la orina est en reposo se dispone en 3 capas:
una superior, formada por grasa; la media, sonrosada, y el fondo, claro.
Puede haber proteinuria, hipoproteinemia e inversin del cociente
albmina/globulina, adems de eosinofilia. La demostracin de la
microfilaria en sangre perifrica no es un hallazgo constante. Las pruebas
para detectar anticuerpos contra los parsitos adultos confirman el
diagnstico.

Imagenologa
Hasta 1994 no se poda demostrar la presencia de parsitos adultos
por medios no invasores. Recientemente, el ultrasonido escrotal ha podido
evidenciar los linfticos del cordn, ocupados por la hembra y sus machos
acompaantes, vivos y con movimientos, lo que se ha denominado "danza
filarisica", evidente en el 80 % de los hombres infectados.

Tratamiento
Como parasitosis de pases tropicales, la lucha contra el vector y la
educacin sanitaria son las medidas de primera lnea para evitar la
frecuente infeccin secundaria, bacteriana o viral. Se debe reducir la carga
de microfilarias en los hospederos.
El tratamiento de la enfermedad en etapas tempranas evitara las
secuelas de infeccin, incluso la elefantiasis. La participacin de la
comunidad en la educacin pretratamiento es vital para el xito de las
medidas; entre ellas la higiene personal es imprescindible.
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La dietilcarbarzamina (DEC) en monodosis de 6 mg/kg de peso por


ao es la droga de eleccin en las campaas de la Organizacin Mundial
de la Salud para erradicar la enfermedad y sus secuelas, ya que elimina
las microfilarias y parte de los parsitos adultos. Esta droga est
contraindicada en los pases donde la coinfeccin con oncocercosis o
ceguera de ro pueda ser posible. En estos casos, se indicar el ivermectin,
antibitico macrlido muy efectivo contra la microfilaria. Al parecer, la
coadministracin de albendazol con DEC o ivermectin permite una
supresin mayor de las microfilarias, en comparacin con cualquiera de
las 3 drogas aisladas.
Tratamiento quirrgico. Las lesiones avanzadas de elefantiasis
genital o de miembros deben ir precedidas de una higiene escrupulosa
para combatir o evitar las secuelas infecciosas de la enfermedad y su
tratamiento. Se deben resecar los tejidos afectados hasta el tejido
subcutneo; la zona cruenta se cubrir con injertos de piel, con apoyo
antimicrobiano. La ciruga del hidrocele debe evitar la inversin de la
vaginal, realizando una reseccin lo ms amplia posible con una hemostasia
cuidadosa y sutura del borde cruento.

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Litiasis urinaria
Dr. Enrique Sarrea Masvidal
Dr.Mariano Castillo Rodrguez

Litiasis renoureteral
Concepto
La enfermedad litisica del tracto urinario es la presencia de
concreciones calculosas a cualquier nivel de dicho aparato. Su localizacin
ms frecuente e importante es el rin. En nuestro pas la prevalencia es
del 8 % en la poblacin adulta y del 0,9 % en la peditrica; se caracteriza
por su difcil interpretacin patognica, su carcter eventualmente
obstructivo, su frecuente asociacin con infecciones y su elevada tasa de
recidiva, por lo que, de no tratarse correctamente, puede llevar al rin
a un deterioro progresivo e irreversible. Cuando la enfermedad es bilateral
o afecta un solo rin puede provocar insuficiencia renal.

Patogenia
Se consideran los factores siguientes:
- Los que provocan una orina sobresaturada, bien por el aumento en
la sangre de sustancias constituyentes de litiasis (calcio, oxalatos,
uratos, fosfatos, etc.), o por dficit de agua o alteraciones en la
calidad de esta.
- Los que provocan alteraciones fsicas en la orina (del pH, del
contenido coloidal, etc.). Existen sustancias inhibidoras que,
presentes en la orina, pueden bloquear la cristalizacin y evitar la
formacin de clculos; las ms conocidas son los pirofosfatos, los
citratos, el magnesio, el zinc y las macromolculas. Su disminucin
o ausencia facilitan la precipitacin de las sales minerales contenidas
en la orina. Las alteraciones del pH pueden relacionarse con la
formacin de determinados tipos de clculos; es clsica la influencia
de la orina alcalina en la produccin de litiasis fosftica y la de la
orina muy cida en la litiasis rica y cstica.
- Los que determinan la formacin de una matriz orgnica capaz de
actuar como ncleo alrededor del cual se pueden precipitar las sales
urinarias; tal es el caso de pequeos cogulos de sangre, tejido
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esfacelado, material purulento, cuerpos extraos, etc. En este sentido


tambin se ha invocado la funcin de los mucopolisacridos de origen
renal en la constitucin de esta matriz orgnica.
Randall describi la calcificacin de la mucosa de la papila renal
previamente ulcerada por procesos infecciosos que podran constituir
ncleos, a expensas de los cuales se produciran los clculos (placas de
Randall).
Algunos medicamentos como el indinavir (inhibidor de proteasas),
recientemente introducido en la teraputica del SIDA y el dyaside
(combinacin de trianterene y una tiasida), tambin pueden provocar
clculos urinarios radiotransparentes, que son los causantes de los clicos
renoureterales.
La infeccin urinaria da lugar a una conjuncin de varios factores
litognicos:
- Alcalinizacin de la orina por el efecto de las ureasas bacterianas y
de la lesin tubular infecciosa.
- Alteracin del urotelio con formacin de microncleos orgnicos.
- Alteraciones de la urodinmica, etc.
- El estasis de la orina predispone, por el remanso de esta, a la
formacin de litiasis, sobre todo si hay infeccin asociada (en
obstrucciones, trastornos neurolgicos, etc.).
Entre los factores extraurinarios ms importantes se encuentran los
trastornos del metabolismo del calcio, como se observa en el
hiperparatiroidismo; la inmovilizacin prolongada (fracturas seas,
paraplejas, etc.) y el sndrome lactoalcalino en pacientes con ulcera
pptica, entre otras circunstancias en que se produce hipercalcemia e
hipercalciuria.
De manera similar, las alteraciones metablicas vinculadas con el
cido rico pueden dar lugar a la litiasis rica, como sucede en la gota;
durante el tratamiento quimioterpico en pacientes leucmicos, y en la
administracin prolongada de tiazidas, as como cuando existe
hiperuricemia con hiperuricosuria.
La enfermedad conocida como nefrocalcinosis se caracteriza por la
presencia de pequeas calcificaciones distribuidas en el parnquima renal,
por lo general en las papilas y vinculadas a la acidosis tubular renal y al
hiperparatiroidismo.

Factores epidemiolgicos
Demogrficos
Edad. En el hombre, el comienzo de la enfermedad litisica ocurre
alrededor de los 28 aos y en la mujer, a los 30; afecta fundamentalmente
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las edades medias de la vida (25 a 45 aos). La incidencia en nios y


ancianos es baja.
Sexo. La proporcin aproximada es de 2 hombres por cada mujer, lo
que tiende a igualarse por los cambios en la forma de vida de estas ltimas.
Se seala que la mayor incidencia en el sexo masculino se debe al
incremento, en la excrecin urinaria, de calcio, cidos oxlico y rico, y
a la menor excrecin de citratos. En la mujer, a partir del proceso
menopusico, se produce una descalcificacin sea de rango variable que
determina un aumento del riesgo litognico en esta etapa de su vida.
Raza. Cuando la dieta, el nivel socioeconmico y las posibilidades
de asistencia mdica son similares, no hay diferencias raciales en cuanto
a la incidencia de la enfermedad litisica.
Herencia. La cistinuria y la acidosis tubular renal son ejemplos de
defectos genticos hereditarios, relacionados con el padecimiento. La
hipercalciuria familiar puede tener esta misma causa, aunque tambin
puede ser producto de factores ambientales y dietticos, comunes a todos
los miembros de una familia. En los enfermos de litiasis se ha demostrado
un aumento de la frecuencia del antgeno HLA-B27.
Ambientales
Geogrficos. Ejercen influencia sobre la incidencia global de la
urolitiasis, en relacin con la temperatura y la humedad. En los pases
con climas clidos y hmedos, la disminucin del volumen urinario, junto
a la hipercalciuria secundaria a una mayor absorcin de calcio por efecto
de la vitamina D, estimulada por las radiaciones solares, son los factores
que aumentan las posibilidades de formacin de clculos.
Dieta. Se admite que la ingestin de lquidos suficientes para asegurar
una diuresis mayor de 2 L, disminuye significativamente la incidencia
litisica, tanto en las personas sanas como en las predispuestas. El exceso
de consumo de productos lcteos, protenas animales y azcares refinados
aumenta la excrecin de calcio, cido rico y oxalatos en orina, y
disminuye la excrecin de citratos, todo lo cual facilita la aparicin o
recidiva de clculos. El consumo adecuado de vegetales y alimentos ricos
en vitamina B 6 y las restricciones en los alimentos sealados
anteriormente pueden neutralizar o revertir este proceso.
La reduccin del consumo de sodio se indica tanto en personas sanas
como en los hipertensos, dado que disminuye los niveles de calcio en la
orina.
Otros. El estrs, la obesidad y el sedentarismo, algunas ocupaciones
con exposicin a elevadas temperaturas, y el nivel socioeconmico alto,
tambin se sealan como factores de riesgo.
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En resumen, la formacin de un clculo urinario es un proceso


complejo, multifactorial y con frecuencia incompletamente conocido.

Cuadro clnico
Los sntomas se supeditan en gran parte a los factores siguientes:
- La existencia de un obstculo mecnico que, al comprometer el
trnsito fcil de la orina, determina un estasis retrgrado (dilatacin
de cavidades ureterorrenales) y ocasiona un dolor de grado variable.
- La accin traumtica directa del clculo que provoca lesiones
inflamatorias importantes del urotelio.
- La infeccin facilitada por los fenmenos obstructivos e
inflamatorios ya sealados.
Dolor lumboabdominal. Puede ser de distintos tipos:
- De carcter agudo, de aparicin sbita y de gran intensidad, causado
por la migracin brusca de un clculo de origen renal a la luz ureteral,
lo que ocasiona bloqueo del flujo urinario con hiperdistensin
retrgrada de las fibras musculares lisas de dicho conducto, es el
llamado clico renoureteral.
- De mediana intensidad, que limita al paciente en sus actividades
habituales; puede ser provocado por un pequeo clculo que obstruya
un cuello calicial.
- De tipo gravativo, localizado en la regin lumbar o en el flanco, en
relacin con la presencia de clculos renales de gran tamao o de
obstrucciones de larga evolucin.
La ausencia de dolor no excluye la existencia de litiasis, por lo general,
alojada en estructuras anatmicas donde no determinan estasis de orina.
Hematuria. Est determinada por la accin traumtica del clculo
en su trnsito a travs de la luz de las vas excretoras, debido a que dichos
clculos son generalmente de superficie irregular, anfractuosos, a veces
con verdaderas espculas cortantes. Por regla general, la hematuria es
poco intensa; a veces se detecta solamente en el examen del sedimento
urinario (microscpica).
Orinas turbias. Son exponentes de la eliminacin aumentada de
sales minerales, de la presencia de leucocitos y hemates o de infeccin
activa. La turbidez puede ser de grado variable. En ocasiones, la orina
puede tener un aspecto normal y la leucohematuria solo se demuestra
por examen microscpico; otras veces, es muy purulenta, como la que se
observa en las pionefrosis calculosas. Esta piuria se acompaa de manifestaciones
generales como fiebre, escalofros, cefalea y quebrantamiento general.

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Otros sntomas. Habitualmente se presentan manifestaciones


digestivas como trastornos disppticos, nuseas, vmitos y distensin
abdominal.
La anuria calculosa pertenece al grupo de las posrenales, en las cuales
la ausencia de orina est determinada por la obstruccin litisica de uno
o ambos urteres. Generalmente se presenta en pacientes monorrenales
por nefrectoma o ausencia congnita del rin contralateral.
La hipertensin arterial puede asociarse a esta entidad cuando existe
dao renal.
Se ha sealado que el estrs y la hipertensin son factores de riesgo
en la litiasis oxaloclcica.

Examen fsico
Si el paciente no se encuentra en una crisis dolorosa, lo ms frecuente
es que el examen fsico sea negativo; otras veces puede descubrirse dolor
a la presin en los puntos renoureterales y eventualmente palparse un
rin aumentado de volumen. En presencia de un clico renoureteral, la
distensin abdominal (leo adinmico), la contractura antlgica en el
hemiabdomen afectado, la bradicardia de grado variable y el dolor intenso
a la palpacin de los puntos renoureterales sern los hallazgos ms
importantes, acompaados por distintos grados de deshidratacin
relacionada con la intensidad de los sntomas digestivos. La orina puede
ser turbia en grado variable y a veces rojiza (hemtica).
Si hay infeccin asociada, puede constatarse fiebre, taquicardia,
hipotensin arterial y afectacin importante del estado general.

Diagnstico
Se basa en los antecedentes, el cuadro clnico y los elementos
obtenidos al examen fsico. Para confirmar la presencia de un clculo en
el aparato urinario, son necesarios los estudios imagenolgicos.
La radiografa simple (TUS) que inicia este estudio, generalmente
pone en evidencia la presencia de una sombra radiopaca al nivel renal o
en el trayecto de los urteres; su ausencia no excluye la posibilidad de
que exista litiasis, ya que los clculos pequeos, los poco densos o
radiotransparentes y los superpuestos a estructuras seas, pueden pasar
inadvertidos.
Una imagen radiopaca al nivel del hipocondrio derecho puede ofrecer
dudas de si se trata de una litiasis renal o biliar. La radiografa lateral
ayuda en el diagnstico diferencial, ya que los clculos del tracto urinario
generalmente se superponen a la columna vertebral o se ubican por

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delante, pero cercana a esta, mientras que los situados en la vescula


biliar o el coldoco se proyectan en la regin anterior del abdomen.
Es conveniente observar si existe sombra renal a cada lado de la
columna dorsolumbar, as como tratar de precisar su tamao, contornos,
etc. Una sombra renal aumentada de volumen puede indicar obstruccin
y su consecuencia, la hidronefrosis, o simplemente la existencia de un
rin nico, agrandado por compensacin.
La ecografa revela el estado de las cavidades renoureterales, las
caractersticas del parnquima y del tejido perirrenal y emite seales
acsticas ante la presencia de clculos, particularmente en las
radiotransparentes, no visibles en el TUS.
La urografa intravenosa puede mostrar una funcin renal conservada
y la detencin de la sustancia del contraste eliminado confirma la presencia
de un clculo ureteral, pues el sistema excretor se dilata en mayor o
menor grado hasta el lugar donde est el obstculo.
Es frecuente que exista un retardo en la eliminacin de una litiasis
por el rin afectado, sobre todo si esta se localiza en el urter. Cuando
la eliminacin del rin est notablemente enlentecida, es necesario hacer
radiografas tardas hasta lograr alguna visualizacin.
Si la litiasis es obstructiva y/o infectiva y de larga evolucin, el rin
puede estar destruido, en estos casos habr ausencia total de eliminacin
del contraste yodado y, por tanto, no se obtendrn imgenes, tal como
sucede en la pionefrosis calculosa.
Si no se llega a conclusiones con la urografa intravenosa convencional
y las cavidades del rin estn dilatadas, debe realizarse una nefrostoma
percutnea con el propsito de drenarlo y obtener informacin
radiogrfica contrastada (pielografa antergrada), adems de tomar una
muestra de orina para los estudios bacteriolgico y bioqumico secuencial,
con el fin de aclarar la capacidad funcional renal. En caso de que no
exista dilatacin de las cavidades renales, se llevar a cabo la evaluacin
funcional mediante radioistopos (renograma o gammagrafa).
En ocasiones ser necesaria la opacificacin retrgrada ureterorrenal
mediante pielografa instrumental ascendente.
De necesitarse informacin adicional sobre las caractersticas
anatmicas renales, del espacio perirrenal o del propio clculo (en caso
de ser radiotransparente), puede practicarse la tomografa axial
computadorizada, de preferencia helicoidal.
Cuando se requiera conocer especficamente el estado vascular renal,
puede utilizarse el Ecodopler y menos frecuentemente la arteriografa
transfemoral.
En presencia de un clico renoureteral, la urografa intravenosa est
formalmente contraindicada por no brindar imgenes tiles y porque el
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dao que puede causar el contraste yodado se potencializa, debido a la


obstruccin aguda del sistema excretor. La ecografa renal y el TUS
aportan la informacin necesaria y suficiente. Cuando existan dudas
diagnsticas, se recurrir con carcter urgente a los estudios tomogrficos
ya sealados; estos llevan preparacin intestinal ni el uso de sustancias
yodadas, y tienen una elevada sensibilidad para la identificacin de
concreciones litisicas.

Evolucin
Si no se trata temprana y adecuadamente y no es objeto de un
seguimiento clnico, bacteriolgico, metablico y anatomofuncional
estrecho, la litiasis renoureteral puede evolucionar hacia diversas
complicaciones derivadas del dao parenquimatoso (nefritis intersticial
litisica), las lesiones por obstruccin de la va (ureterohidronefrosis) y
las consecutivas a las infecciones recurrentes, todo lo cual puede provocar
lesiones graves, con destruccin parcial o total de los riones y riesgo
para la vida de los pacientes.
La infeccin asociada a la litiasis puede dar lugar, en casos avanzados,
a la pionefrosis calculosa, casi siempre acompaada de algn grado de
perinefritis. No es rara la asociacin de pielonefritis con reaccin
xantogranulomatosa (forma seudotumoral de la enfermedad) en el rin
crnicamente obstruido por litiasis.
En algn caso de clculo de larga evolucin y debido a la accin
traumtico-inflamatoria crnica sobre el epitelio transicional del sistema
excretor, pueden aparecer cambios degenerativos locales en este; el
carcinoma epidermoide de la pelvis renal es el ejemplo ms conocido.
Por otra parte, ocasionalmente un clculo renal puede evolucionar
sin provocar mayores dificultades clnicas y anatomofuncionales.
Despus de expulsada o extrada, la litiasis con frecuencia puede
recidivar; de hecho esta es una de las caractersticas ms relevante de la
enfermedad, sobre todo si no se han diagnosticado y tratado eficazmente
sus causas. Despus de haber sufrido un primer clculo, se acepta la
posibilidad de recidiva en el 15 %, en los primeros 3 aos y en el 52 % en
los 10 aos siguientes.

Tratamiento
Depende de los factores siguientes:
- Las caractersticas del clculo (nmero, tamao, forma, ubicacin
y consistencia).
- El grado de obstruccin (repercusin sobre el tramo ureteropielocaliceal supraclculo y sobre el parnquima renal).
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- El estado de la va excretora infraclculo.


- El estado clnico del paciente.
Las variantes teraputicas son:
- Conducta expectante. En el clculo renal o ureteral menor de 4
mm, totalmente asintomtico, no obstructivo y sin infeccin, se
recomienda ingerir abundante cantidad de agua que asegure una
diuresis no menor de 2 L, observar la orina emitida y recuperar
para anlisis qumico cualquier concrecin expulsada, as como la
evaluacin clnica, bacteriolgica, radiolgica (TUS) y ecogrfica
peridica para monitorear el proceso expulsivo.
Esta misma actitud puede tomarse en algunos pacientes de edad
avanzada y/o con alto riesgo teraputico (infartados, etc.) que tienen
clculo coraliforme asintomtico y no complicado.
- Tratamiento medicamentoso. Los pacientes con clculos
renoureterales pequeos (hasta 5 mm), con dolor de poca intensidad,
ureterohidronefrosis ligera y sin infeccin urinaria, pueden ser
tratados en rgimen ambulatorio y medicacin oral con hidratacin,
analgsicos-antiinflamatorios no esteroideos y metroclopramida. En
este grupo se incluyen los que han sufrido un clico renoureteral
reciente, no complicado. El seguimiento clnico, bacteriolgico y
ecogrfico es similar al del grupo anterior.
- Manejo del dolor agudo (clico renoureteral). Se abordar siguiendo
las medidas establecidas para un abdomen agudo, que incluyen:
y Ingreso hospitalario.
y Suspensin de la va oral.
y Hidratacin parenteral (soluciones hidrominerales) segn
superficie corporal.
Alivio del dolor:
- Bloqueo anestsico esplcnico.
- Mezclas parenterales de analgsicos, antiespasmdicos y sedantes
centrales.
- Antiinflamatorios no esteroideos por va parenteral o rectal.
- Cuando hay antecedentes de litiasis infecciogenas o sntomas de
infeccin, agregar antibioticoterapia de amplio espectro por va
parenteral.
Clasificacin patognica de urgencia:
- Hemograma completo.
- Creatinina.
- Cituria.
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- Rayos X del tracto urinario simple.


- Ecografa renal.
El clico renoureteral se considera complicado en las situaciones
siguientes:
- Cuando es refractario a las medidas farmacolgicas sealadas y con
existencia de dilatacin marcada de cavidades renales.
- Cuando se asocia a infeccin o sepsis.
- Si presenta un leo adinmico importante y prolongado.
- En caso de acompaarse de anuria obstructiva.
Dado que en los anteriores eventos clnicos, el elemento patognico
clave es la obstruccin de la va excretora se impone realizar la nefrostoma
percutnea de drenaje que permite el libre funcionamiento renal, facilita
el control de la infeccin y la desaparicin del leo paraltico.
En el clculo renoureteral asociado a una infeccin urinaria aguda
con carcter de sepsis (diseminacin hematgena) y metstasis en rganos
distantes, existe el grave peligro de un choque sptico y de fallo
multirganos, por lo tanto, si despus del tratamiento con antibiticos
enrgicos, de la correccin de las alteraciones hemodinmicas y
metablicas y del drenaje renal percutneo (nefrostoma), el cuadro
clnico no muestra una clara tendencia a la mejora, deber evaluarse la
ejecucin urgente de la nefrectoma total con criterio de extirpacin de
un foco sptico que se ha comportado como incontrolable.
Mtodos de remocin de los clculos
El tratamiento de esta enfermedad se modific espectacularmente a
partir de 1980 con la aparicin de la litotricia extracorprea por ondas
de choque y los procedimientos endoscpicos de mnimo acceso
(nefrolitotoma percutnea y ureterorrenoscopia). Actualmente estos
avances tecnolgicos permiten resolver ms del 90 % de los casos,
limitando extraordinariamente las indicaciones de la ciruga abierta, lo
que ha provocado una gran mejora en los mtodos teraputicos y en la
evolucin de esta enfermedad porque le proporcionan al enfermo las
ventajas siguientes:
- Fragmentacin y eliminacin de los clculos por las vas naturales.
- Ausencia de las heridas operatorias tradicionales.
- Un corto periodo de recuperacin despus del tratamiento.
- La rpida incorporacin a la vida social y laboral.
- La posibilidad de repetirlos con un mnimo de secuelas adicionales.
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La litotricia extracorprea es la fragmentacin de los clculos en


partculas muy finas que pueden ser expulsadas por las vas naturales, lo
que es posible mediante la aplicacin de las llamadas ondas de choque
(energa fsico-acstica), generadas por un equipo ubicado fuera del
paciente.
Es aplicable y efectiva entre el 75 y 79 % de los clculos menores de
2 cm y en cualquier localizacin del aparato urinario. Son requisitos
indispensables el buen estado anatomofuncional renal, la permeabilidad
de la va excretora y la ausencia de infeccin urinaria activa. Es la primera
opcin teraputica en el tratamiento de la litiasis.
Los procedimientos videoendoscpicos de mnimo acceso incluyen
los percutneos (nefrolitotoma percutnea, pielolitotoma y
ureterolitotoma lumboscpica o laparoscpica y cistolitotoma
percutnea) y los transluminales (ureteroscopia extractiva, cistolitotoma
transuretral y uretrolitotoma endoscpica). Se indican entre el 18 y 22 %
de los clculos mayores de 2 cm, en los resistentes a las ondas de choque,
o cuando exista obstruccin de la va urinaria o determinadas
complejidades anatmicas renoureterales congnitas o adquiridas que
contraindiquen la litotricia extracorprea.
El elevado ndice de efectividad de los mtodos sealados ha limitado
el empleo de la ciruga abierta tradicional solo al 3-5 % de los casos,
representados por los grandes clculos coraliformes, las litiasis asociadas
a lesiones del rin o de la va excretora, solamente tratables mediante
un proceder quirrgico abierto (nefrectoma total por pionefrosis
calculosa, pielonefritis xantogranulomatosa, etc.) En general, la ciruga
abierta encuentra aplicacin en las contraindicaciones, fallas o
complicaciones de los otros procedimientos.

Profilaxis
En la profilaxis de la litiasis urinaria se debe tener en cuenta su
prevencin, la de sus complicaciones y la aparicin de recidivas.
De manera general, se pueden enunciar algunas recomendaciones para
evitar la litiasis:
- Mantener una diuresis por encima de 2 L mediante la ingestin
adecuada de lquidos, especialmente en los climas clidos y hmedos
como el nuestro.
- Mantener una dieta balanceada, evitar los excesos de lcteos y
protenas de origen animal e ingerir abundantes frutas y vegetales
frescos.
- Controlar los posibles trastornos metablicos causales.
- Identificar y eliminar los focos litognicos renales.
- Tratar adecuadamente las obstrucciones de la va excretora.
- Evitar o combatir la infeccin urinaria.
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Luego de la expulsin de la litiasis o de su extraccin, es importante


el estudio de la constitucin qumica del clculo y valorar su relacin con
los diversos factores patognicos descritos, poniendo en prctica todas
las recomendaciones ya sealadas. El concurso del nefrlogo y del
endocrinlogo es de gran utilidad, especialmente en los pacientes con
litiasis recidivante.

Litiasis vesical
La litiasis vesical es la presencia de uno o ms clculos alojados en su
cavidad. Atendiendo a su origen se puede clasificar en primaria o
migratoria y secundaria o primitiva.
El clculo primario o migratorio es aquel que se forma en el rin,
desciende a lo largo del conducto ureteral y se detiene en la cavidad
vesical donde puede continuar su crecimiento, aunque es de esperar que
si ha sido capaz de descender por el urter, deba poder franquear el
cuello vesical y la uretra, que son estructuras anatmicas de luz ms
amplia, por esta razn es necesario esclarecer si existe algn proceso
obstructivo orgnico o funcional que explique lo ocurrido.
El clculo secundario o primitivo es aquel que se forma en el reservorio
vesical y requiere la existencia de una condicin patolgica previa, la
cual puede ser:
- Obstruccin crnica con vejiga de estasis, con orinas infestadas o
sin ellas, como se observa en los tumores prostticos, la estrechez
uretral y la esclerosis del cuello vesical.
- Vejigas atnicas con gran residuo urinario como sucede en algunos
tipos de vejigas neuropticas;
- Cuerpos extraos introducidos en la vejiga, como fragmentos de
sondas, catteres con largo tiempo de permanencia, empleo de
suturas no reabsorbibles o compresas de gasa olvidadas en
intervenciones quirrgicas, etc. Se han observado pacientes con
trastornos psiquitricos que se introducen en la uretra alambres,
varillas, etc., con el objetivo de masturbarse, y en determinadas
ocasiones estos objetos se han desplazado hacia la vejiga.

Cuadro clnico
Los sntomas se presentan por 2 factores fundamentales: la accin
traumtica directa del clculo sobre la mucosa vesical, especialmente en
el trgono y el cuello; que produce un sndrome miccional irritativo
(polaquiuria, ardor, dolor, tenesmo). La interrupcin brusca del chorro
y el dolor suprapbico intenso, con o sin hematuria al final de la miccin,
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son muy sugerentes de litiasis vesical. No es raro que al realizar la miccin


los enfermos tengan que adoptar determinadas posiciones atpicas para
desplazar temporalmente el clculo del cuello vesical.
En caso de existir una afeccin obstructiva vesicouretral previa,
estarn presentes los antecedentes y las manifestaciones clnicas de esta.
Por lo general el examen fsico no revela otros signos que los
correspondientes a una obstruccin baja, de existir esta (hiperplasia
prosttica, estrechez uretral, vejiga neuroptica, etc.). Eventualmente
podr palparse un gran clculo vesical mediante el tacto bimanual.

Diagnstico
Clnicamente se puede sospechar por el antecedente ms o menos
reciente de un clico nefrtico, los trastornos miccionales y sobre todo
por los elementos del cuadro clnico ya sealado.
El TUS es de gran valor, pues permite observar las caractersticas del
clculo: tamao, nmero, localizacin y densidad. Cuando en este estudio
el clculo aparece como suspendido en la vejiga, se debe sospechar un
crecimiento prosttico concomitante. Los ultrasonidos renal y
vesicoprosttico deben complementar el estudio, dado que aportan una
valiosa informacin sobre el estado anatmico de estas estructuras,
incluyendo la posible causa litognica.
El estudio endoscpico se indica para los clculos radiotransparentes
o cuando se sospeche una neoplasia vesical asociada.

Tratamiento
La litotricia extracorprea por ondas de choque se indica en los
clculos de hasta 4 cm y en ausencia de procesos obstructivos.
- El tratamiento de fragmentacin y extraccin endoscpica
(transuretral, suprapbico percutneo o combinado) se indica en:
- Clculos mayores de 4 cm, sin obstruccin (cistolitotoma
suprapbico-percutnea).
- Clculos menores de 4 cm, asociados a obstruccin vesicouretral
(resolucin transuretral de ambos procesos).
- Clculos mayores de 4 cm, asociados a obstruccin vesicouretral
(abordaje transuretral de la obstruccin y suprapbico-percutneo
de la litiasis).
El tratamiento por ciruga abierta quedar reservado para los enormes
clculos (moldes vesicales), cuando la obstruccin presente no pueda
resolverse por algn procedimiento endoscpico y, en general, en las
contraindicaciones, fallas o complicaciones de los otros mtodos.
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Litiasis en reloj de arena


Es una variante de la litiasis vesical. Se observa en los pacientes a los
que se les ha practicado una exresis de un adenoma de prstata, en los
cuales el clculo ocupa la lodge prosttica y se extiende hasta la vejiga,
recordando un reloj de arena.
Su cuadro clnico es fundamentalmente obstructivo, con una marcada
dificultad al orinar; se acompaa de manifestaciones de infeccin urinaria.
El diagnstico se establece por TUS donde se observa la imagen del
clculo.
Su tratamiento est encaminado a extraer el clculo, por lo general
por cistolitotoma y corregir la obstruccin que lo provoc.

Litiasis prosttica
Es la presencia de numerosas calcificaciones, habitualmente pequeas,
alojadas en los acinis glandulares. Se asocia con gran frecuencia a los
procesos inflamatorios crnicos de la glndula, o a la hiperplasia prosttica
que, por otra parte, es la responsables de los sntomas clnicos.
La palpacin digital prosttica transrectal puede poner en evidencia
la presencia de numerosas calcificaciones pequeas en forma de
municiones, con sensacin de crepitacin; en el caso de calcificacin nica
esta puede ser confundida con un carcinoma prosttico.
El TUS y el ultrasonido permiten comprobar dichas calcificaciones
en la proyeccin prosttica, o sea, por debajo del rea vesical y sobre la
snfisis del pubis.
El tratamiento depender de la evolucin de las enfermedades
asociadas (prostatitis crnica e hiperplasia prosttica, etc.).

Litiasis uretral
La litiasis uretral es la presencia de uno o ms clculos alojados en la
luz de este conducto. Atendiendo a su origen, se pueden dividir en
primarios o migratorios y secundarios o primitivos.
Primarios o migratorios. Se originan en el tracto urinario superior o
en la vejiga y descienden hasta la uretra.
Secundarios o primitivos. Se forman en la uretra junto a estrecheces,
divertculos uretrales, etc.
En ambos casos se produce un sndrome uretral irritativo (polaquiuria,
ardor y dolor) y obstructivo (chorro dbil, afinado, a veces bfido o en
tirabuzn y, en ocasiones, retencin completa de orina), adems, puede
presentarse sangrado uretral (uretrorragia).
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Cuando la litiasis se aloja en la uretra peneana, podr palparse en la


mayora de los casos.
Habitualmente el TUS confirma el diagnstico. La uretrografa
retrgrada y la uretroscopia revelan los clculos radiotransparentes y las
patologas uretrales concurrentes.

Tratamiento
La litotricia extracorprea por ondas de choque (in situ o previo
remonte a la vejiga) se indica en clculos migratorios ubicados en la uretra
posterior y en ausencia de obstruccin del conducto.
La uretroscopia extractiva (con fragmentacin o sin ella) se realizar:
- En los clculos de la uretra posterior, mayores de 1 cm, o en los
enclavados, o radiotransparentes, o asociados a enfermedades uretrales
cuya resolucin sea posible mediante los procedimientos endoscpicos.
- En todos los clculos de la uretra anterior (migratorios o primitivos),
excepto en los enclavados en la fosa navicular o en el meato uretral;
en estos se debe realizar ciruga abierta (meatotoma y extraccin)
para evitar la secuela estentica.
La ciruga a cielo abierto se reservar, en general, para las contraindicaciones, fallas o complicaciones de los mtodos anteriores.
Deber realizarse drenaje vesical mediante cistostoma suprapbica.
Percutnea previo al tratamiento resolutivo de la litiasis en las
siguientes situaciones:
- Obstruccin uretral con infeccin (uretritis, periuretritis o absceso
periureteral).
- Enclavamiento del clculo que no permita su desplazamiento hacia
la vejiga. Litiasis asociada a estrechez uretral infranqueable.
- Uretrorragia importante.

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Tumores
Tumores del parnquima renal
Dr. Dimedes Capdevila Viciedo

Los tumores del parnquima renal se clasifican en benignos y malignos.


A su vez, los malignos se dividen en primitivos y secundarios. Estos ltimos
pueden ser:
- Adenocarcinoma: un tumor epitelial (88-92 %).
- Sarcoma: un tumor conjuntivo (3-6 %).
- Nefroblastoma o tumor de Wilms: un tumor de origen embrionario.
Por su importancia clnica en urologa, en este tema se desarrollarn
el adenocarcinoma renal, el nefroblastoma o tumor de Wilms y los
tumores benignos del rin.

Adenocarcinoma o carcinoma
de clulas renales
Se conoce tambin como tumor de Grawitz, hipernefroma, carcinoma
de clulas claras o tumor del internista.
El carcinoma de clulas renales (CCR) se origina en las clulas
epiteliales del tubo contorneado proximal. Constituye el 3 % de todos
los cnceres del adulto y el 85 % de los tumores primarios del rin.
Tiene la caracterstica de infiltrar la luz vascular intrarrenal y crecer
en ella, lo cual es un factor de mal pronstico, ya que en sus inicios puede
originar metstasis a distancia, fundamentalmente al pulmn, antes de
que el tumor original provoque sntomas (tumor del internista). Es por
esta razn que mientras ms rpido se realice el diagnstico, ms efectivo
ser el tratamiento y mejor el pronstico.
Se observa con mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres,
en una proporcin de 3 a 1 y en la 5ta. y 6ta. dcadas de la vida.

Etiologa
Se origina en las clulas tubulares proximales, donde mismo se forma
el adenoma. Definitivamente no se ha implicado ningn agente especfico
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como causante del carcinoma renal humano. En estudios epidemiolgicos


se ha demostrado que el tabaco puede aumentar, en al menos 2 veces, el
riesgo de desarrollar el CCR en fumadores.
Existe una variedad familiar de adenocarcinoma renal en el sndrome
de Von Hippel-Lindau (hemangioblastoma cerebelar, angiomatosis
retiniana y CCR en ambos riones). En el CCR, tanto esta forma
hereditaria como la espordica se relacionan con cambios estructurales
en el cromosoma 3.
Las funciones de los oncogenes celulares y los genes supresores de
tumores son temas de investigacin en desarrollo.

Bases anatmicas
Se origina en el epitelio tubular renal y tiene la misma frecuencia en
ambos riones.
El cncer nace en el parnquima renal, aumenta progresivamente de
tamao y a veces llega a constituir una masa considerable en un polo, en
la parte media del rin, o afecta la totalidad de la glndula.
En ocasiones, cuando se diagnostica no est desarrollado totalmente
y solo constituye un ndulo de algunos centmetros de dimetro. En el
pasado no era fcil de descubrir, pero hoy da, gracias al ultrasonido y la
tomografa axial computadorizada, puede detectarse en fases tempranas.
La ultraestructura de los diversos tipos celulares que componen el CCR
clsico ha sido estudiada cuidadosamente y es infrecuente hallar ejemplos
puros, por lo que puede dividirse en 4 tipos histolgicos amplios:
- Variedad de clulas claras.
- Variedad de clulas granulares.
- Tumor sarcomatoide (2 %).
- Carcinoma de clulas renales de tipo cromfobo.
El crecimiento de estos tumores provoca modificaciones de los clices
y la pelvis renal, tales como el alargamiento o incurvacin de un cliz, la
separacin de 2 clices, la desviacin, deformacin o cambios de
orientacin de la pelvis renal y la erosin del cliz o la pelvis por
infiltracin y amputacin de uno o varios clices.
Presentan una gran vascularizacin, determinada por una red de vasos
de neoformacin, con una pared constituida nicamente por el endotelio.
Localmente pueden invadir el resto del parnquima renal, la cpsula
fibrosa, la grasa perirrenal y el sistema venoso.
Por la va linftica dan lugar a adenopatas que pueden ser
paravertebrales, al nivel del hilio renal y los grandes vasos, mediastnicas,
supraclaviculares izquierdas y cervicales.

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191

El 20 % de los pacientes con adenocarcinoma renal presenta metstasis


en el diagnstico inicial, las ms frecuentes tienen lugar en el pulmn, los
huesos, el hgado y el encfalo, y en menor grado a las glndulas suprarrenales,
la tiroides y el rin contralateral.

Cuadro clnico
Sntomas y signos. El cncer de rin afecta mayormente al sexo
masculino, entre los 40 a 70 aos de edad; la edad media es de 55 aos.
Clnicamente se presenta de distintas formas.
Hoy da, la ecografa abdominal permite detectar el cncer de rin
asintomtico, ms pequeo y en su etapa inicial.
El dolor solo se presenta si el tumor invade las estructuras circundantes
u obstruye el flujo de orina, como consecuencia de la hemorragia y la
formacin secundaria de cogulos sanguneos.
La triada clsica: dolor, hematuria y tumor palpable en la zona lumbar
(del 10 al 20 % de los casos) es, sin duda, un complejo sintomtico confiable,
pero indica una enfermedad avanzada. Por lo general, el CCR se asocia con
1 o 2 de estos sntomas. La hematuria puede ser moderada o intensa: provoca
dolor paroxstico por la expulsin de los cogulos, con frecuencia finos y
alargados, y en otros casos es la causante de la anemia.
La naturaleza de una masa palpable lumbar no tiene mucha discusin
cuando se asocia a la hematuria y el dolor lumbar o a algunos de estos sntomas,
pero es difcil de determinar cuando el tumor se descubre durante una
palpacin abdominal. No son frecuentes la hipertensin arterial, fiebre,
prdida de peso o la aparicin de algn varicocele en el hombre. Es probable
que sean ms comunes los sntomas provocados por las metstasis.
Sndromes paraneoplsicos. Estos trastornos, presentes en el
momento del diagnstico, no significan un mal pronstico, sin embargo,
cuando los trastornos metablicos paraneoplsicos no se normalizan despus
de la nefrectoma, tienen muy mal pronstico, pues sugieren una enfermedad
metastsica no detectada clnicamente.
Los sndromes paraneoplsicos ms especficos son la fiebre, los trastornos
hepticos, la anemia, la eritrocitosis, la hipercalcemia y la hipertensin arterial.

Diagnstico imagenolgico
La ecografa, la tomografa axial computadorizada y la resonancia
magntica nuclear hacen posible el diagnstico de una neoplasia renal en
fase temprana y, por tanto, en un estadio ms bajo, lo que permite una
mayor supervivencia, pero debe existir una prioridad en la relacin costoeficacia de la informacin preoperatoria que proporcionen.
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Ultrasonido. Diagnstico no invasor, poco costoso, capaz de


delinear una masa renal con mucha mayor claridad que en el urograma.
Es el estudio ms empleado en el diagnstico de una neoplasia renal y a
veces el nico. Un quiste simple se observa como una masa bien
circunscrita, sin ecos internos y visualizacin adecuada, con una pared
posterior fuerte. El tumor renal aparece como una masa ecodensa, con
una textura menos homognea que la del parnquima sano (fig. 1.1).
Tomografa axial computadorizada (TAC). Es ms sensible que
el ultrasonido y el urograma descendente, pero ms costosa. Se emplea
cuando no se puede precisar el estadio mediante el ultrasonido. Detecta
la participacin de las venas renales y cava inferior. El tumor renal muestra
una reduccin total de la densidad (unidades Hoansfield), en comparacin
con el parnquima normal. Un dato tpico de la TAC es que la masa
aumenta su densidad cuando se aplican medios intravenosos de contraste.
Es la modalidad preferida para determinar las etapas del tumor mediante
la visualizacin del hilio renal, el espacio perinfrico, las venas renales y
cava, las suprarrenales, los linfticos regionales y los rganos adyacentes.
Tambin es til en las posibles metstasis en el trax y el cerebro (fig. 11.2).

Fig. 11.1. Ultrasonido renal. Se observa una


imagen tumoral de mayor ecogenicidad.

Fig. 11.2. Se observa una masa tumoral en el


rin derecho.

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Urograma descendente. Hoy da se necesitan estudios adicionales


para la confirmacin del diagnstico del CCR; todava se recomienda en
algunos pacientes como uno de los estudios iniciales del tumor de rin,
sobre todo cuando se practica una operacin conservadora.
Placa simple. Puede revelar un aumento del tamao de la glndula
y permite observar el rin contralateral. Los tumores del polo superior,
que pueden pasar inadvertidos, se sospechan por el descenso del polo
inferior; las calcificaciones, que pueden presentarse en el 15 % de los
pacientes, se observan en plena masa tumoral o en la proximidad de ella
con el parnquima renal. Este hecho aumenta de manera significativa la
probabilidad de cncer.
Urografa de excrecin. En este estudio se requiere una
determinada capacidad funcional del rin y puede no brindar datos
cuando el producto de contraste no se elimina o lo hace por la orina en
una concentracin baja, como consecuencia del dao renal. Cuando el
tumor alcanza un tamao determinado afecta la va canicular y provoca
una elongacin de los clices vecinos o una separacin de ellos. Asimismo,
en algunos pacientes se observa la infiltracin del cuello del cliz, que
provoca una amputacin total o parcial del sistema calicial
correspondiente, o una dilatacin proximal del cliz; en otros se producen
imgenes lacunares dentro de las cavidades.
La separacin y compresin de los clices por el tumor muestra una
imagen denominada "en garra" o "en boca de boa". Finalmente, el tumor
renal, al tomar un volumen considerable, puede provocar un
desplazamiento de la vscera hacia adentro, afuera, arriba o abajo. En los
tumores del polo inferior puede existir un desplazamiento del urter hacia
la lnea media.
Resonancia magntica nuclear (RMN). Su utilidad es limitada
y es menos sensible que la TAC en la detencin de lesiones slidas menores
de 3 cm de dimetro. Segn algunos autores es ms til para determinar
el grado de invasin de las venas renal y cava. No requiere radiaciones
ionizantes ni material de contraste yodado.
Angiografa renal. Cada da adquiere menos valor para el diagnstico
de un carcinoma renal de clulas claras, ya que se dispone del ultrasonido
y la TAC, que no son invasores y permiten hacer el diagnstico en la
totalidad de los pacientes.
Estudio de las metstasis. La radiografa de trax es un examen
obligado ante un adenocarcinoma renal, ya que la preferencia de
diseminacin de este tumor es la va hemtica (fig. 11.3). Deben descartarse
por radiologa o gamma grafa sea posibles metstasis (fig. 11.4).

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Fig. 11.3. Se observan mltiples


lesiones metastsicas redondeadas
e irregulares "en bola de can"

caractersticas.

Fig. 11.4. Imagen osteoltica en


rayos X de cadera derecha.

Biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF). No se indica


en la evaluacin del CCR. Es til cuando hay evidencia de enfermedad
metastsica y se requiere diagnstico histolgico, antes de considerar el
tratamiento no quirrgico (diferenciacin entre cncer renal primario y
metstasis); valoracin de masa en pacientes con riones nicos y
diferenciar entre un absceso crnico y carcinoma qustico. Tambin se
indica cuando hay lesiones con apariencia qustica, no definida.
Citolgico de orina. No es til en el CCR.
La evaluacin preoperatoria adecuada en un paciente asintomtico,
despus de realizado el diagnstico, incluye radiografa de trax, PFH,
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determinacin de los niveles sricos del calcio, fosfatasa alcalina, resto


de los exmenes indispensables de laboratorio, interrogatorio y examen
fsico completo.

Estadio del tumor


Principal factor predictivo. Si no hay metstasis, el diagnstico
se har sobre la base de los hallazgos operatorios.
Supervivencia a 5 aos, de acuerdo con el estadio:
- Estadio I: 60 a 80 %.
- Estadio II: 40 a 70 %.
- Estadio III: 10 a 40 %.
- Estadio IV: 5 % o menos.
Metstasis. La presencia de metstasis a distancia es el parmetro
pronstico ms simple e importante.
Tamao del tumor. Cuanto ms precozmente se opere un cncer
de rin, tanto mejor es el pronstico.
Si el tumor es menor de 5 cm, la supervivencia a 5 aos es del 60 %;
si es mayor de 10 cm, la supervivencia a 5 aos es del 20 %.
Invasin de la vena renal o cava. Pueden tratarse eficazmente,
pero influyen de manera considerable en la mortalidad operatoria por
accidentes, debido a la tcnica quirrgica o las complicaciones
tromboemblicas. Es sombro cuando alcanza la pared de la vena cava.
Grado microscpico. El grado nuclear del tumor es un predictor
importante de supervivencia. Los bien diferenciados son los menos
malignos.
Tipo celular del tumor. El carcinoma de clulas claras es menos
agresivo que el de clulas granulosas, aunque est en funcin del grado nuclear.

Diagnstico diferencial
La mayora de los pacientes presenta una masa renal, que se descubre
durante la valoracin de una hematuria, o bien por el dolor u otro hallazgo
incidental en el estudio de otro problema. El diagnstico diferencial se
establece con otras lesiones tumorales renales, que deben considerarse
por el cuadro clnico; se complementa, adems, con el US, la TAC o la
BAAF para establecer el diagnstico definitivo. Entre esas lesiones se
encuentran:
- Quiste simple.
- Angiomiolipoma.
- Carcinoma de clulas transicionales de la pelvis renal.
- Pielonefritis xantogranulomatosa.
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- Tumor suprarrenal.
- Enfermedad metastsica del rin.
- Linfoma renal.
Estadio. El objetivo final de la clasificacin en etapas es elegir el
tratamiento ms adecuado y tener informacin til para el pronstico.
El sistema propuesto por la Unin Internacional contra el Cncer
representa un avance en la clasificacin, ya que considera el tamao del
tumor primario, la magnitud de la invasin local, el grado de extensin a
la vena renal, la magnitud de la metstasis en los ganglios linfticos y la
metstasis a distancia:

Tratamiento
Tratamiento quirrgico del carcinoma
renal localizado
Nefrectoma radical. La ciruga sigue siendo el nico mtodo efectivo
para el tratamiento del carcinoma primario de clulas renales. La nefrectoma
radical implica la fascia de Gerota, su contenido (incluido el rin) y la
glndula suprarrenal. Consiste en resecar las metstasis linfticas locales; es
una operacin importante que no todos los pacientes estn en condiciones
de soportar.
Embolizacin arterial preoperatoria. Puede ser un procedimiento
adyuvante de la operacin en pacientes con tumores muy voluminosos. Tiene
como objetivo bloquear la vascularizacin del tumor, ocluyendo con mbolos
las ramas de la arteria renal; se produce un infarto con finalidades teraputicas,
que facilita la ciruga radical, ya que reduce la hemorragia durante la operacin
y causa edema en los planos hsticos. Es til tambin como tratamiento
paliativo en los tumores no resecables y cuando se presentan hemorragias y
dolor en los flancos.
Nefrectoma parcial o enucleacin del tumor. Cuando la operacin
se practica en un rin solitario (anatmico o funcional) se debe hacer, si es
posible, la nefrectoma parcial o la enucleacin del tumor: la primera se lleva
a cabo cuando la lesin es pequea, solitaria y perifrica en los polos, y la
segunda, cuando no es practicable la nefrectoma parcial o son varios y
pequeos los tumores en un rin nico.
Tratamiento del carcinoma renal
metastsico
Aproximadamente, el 3 % de los pacientes con carcinoma renal de
clulas claras presenta enfermedad metastsica en el momento del

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diagnstico. Los que tienen metstasis solitaria, accesible a la extirpacin


quirrgica, estn aptos para un enfoque continuado con nefrectoma y
reseccin de metstasis, aunque la mayora de ellos presenta metstasis
microscpica en otros sitios, cuestin esta que empeora el pronstico.
Modificadores de la respuesta biolgica
Inmunoterapia. La respuesta inmune del husped desempea una
funcin en el control del tumor y en la posibilidad de estimular
adicionalmente esta funcin.
El interfern alfa (IFNa-2) ejerce una actividad inequvoca contra
el CCR; la mayora de los pacientes que responden a esta modalidad (del
30 al 40 %) presenta una carga tumoral mnima, o sea, tumor renal
primario extirpado; metstasis solo en pulmn y un excelente desempeo.
Recientemente se ha empleado tambin el interfern gamma, con
respuestas totales del 30 % (en dosis bajas), que se van incrementando
en el transcurso de la semana y luego se repiten cada 2 o 3 semanas.
Se ha demostrado in vivo que la interleuquina 2 (IL-2) genera clulas
killer activadas por linfoquinas (KAL), incrementa la funcin de las clulas
killer naturales, aumenta la capacidad de respuesta a los antgenos,
estimula el crecimiento de las clulas T con reactividad antitumoral y
media la regresin del cncer en animales de experimentacin y en
pacientes seleccionados con cncer avanzado.
Con la finalidad de lograr un mayor ndice de respuesta, con una
menor toxicidad, el interfern se ha combinado con la interleuquina 2 y
se han obtenido efectos antitumorales superiores a los observados con
cualquiera de estos agentes por separado. La administracin de
interleuquina 2 puede provocar una mortalidad del 4 % y por tanto se
requiere el ingreso en la totalidad de los pacientes.
Otros mtodos clnicos de inmunoterapia contra el CCR incluyen el
bacilo de Calmette Guerin, la infusin de clulas tumorales autlogas y
el empleo del ARN inmunitario.
Quimioterapia. El CCR sigue siendo refractario a estos agentes.
La vinblastina es el agente aislado que se emplea con alguna frecuencia,
pero solo se aprecia el 10 % de regresin parcial del tumor.
Tratamiento hormonal. No se ha encontrado una respuesta positiva
con la aplicacin de los progestgenos. Estos se emplearon en pocas
pasadas por sus escasos efectos colaterales y la ausencia de un tratamiento
citotxico efectivo. El acetato de medroxiprogesterona, 160 mg por da,
va oral, es bien tolerado y se administra 2 veces por semana. Las
respuestas son pobres (2 %), parciales y de breve duracin.
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Radioterapia. Es otra modalidad de tratamiento paliativo, que


permite una atenuacin eficaz de las metstasis al cerebro, los huesos y
el pulmn. En lugar de la nefrectoma se ha empleado la teraputica con
radiacin de haz externo, como paliativo en pacientes con dolor, por
hematuria importante, sin conseguir una eficacia notable.

Nefroblastoma o tumor de Wilms


Concepto
El nefroblastoma es un tumor embrionario que se localiza en el
parnquima renal. Esta denominacin se basa en su origen y constitucin
histolgica, ya que est formado por elementos celulares provenientes
de la transformacin neoplsica de las clulas del mesodermo
pluripotencial e inmaduro, que constituyen el blastema renal. Wilms
caracteriz esta neoplasia en 1899 y es por esta razn que lleva su nombre.
Alcanza un gran tamao y no provoca manifestaciones clnicas.
Constituye ms del 80 % de los cnceres genitourinarios en nios menores
de 15 aos. Ms del 75 % de los casos descritos se presenta en los
menores de 5 aos de edad; su incidencia mayor est alrededor de los
3 aos, lo que hace improbable que este tumor sea una neoplasia congnita
verdadera, aunque es evidente que contiene un componente hereditario.
No existe predominio en el sexo o lado y la bilateralidad del tumor es
rara.

Anatoma patolgica
Caractersticas macroscpicas. La manifestacin ms frecuente
es una masa neoplsica nica o mltiple, delimitada, generalmente
encapsulada y lisa. Rechaza el parnquima renal sano y ocasiona
deformidades de las cavidades renales; los clices se observan
comprimidos, alargados, desviados o amputados. La invasin de las venas
renales ocurre en el 20 % de los casos. Al corte muestra una coloracin
griscea o rosada; puede encontrarse un tejido duro o blando, con aspecto
cerebroide este ltimo. En estados avanzados el tumor infiltra la pelvis
renal y los clices.
El crecimiento rpido puede provocar necrosis por dficit sanguneo;
a veces se presentan hemorragias intratumorales.
Caractersticas microscpicas. Esta neoplasia puede mostrar un
amplio espectro de las estructuras del metanefros y el mesodermo, de
donde proviene; son clulas con caractersticas tubuloglomerulares,
distribuidas en un estroma de clulas poco diferenciadas. Estas clulas
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son indiferenciadas y en general aparecen compactas, pero pueden tener


un aspecto mixoide.
En ocasiones, el estroma puede diferenciarse en clulas musculares
estriadas, grasa, cartlago o muy raramente en huesos. El componente
epitelial del tumor de Wilms puede ser desde bien diferenciado hasta
muy indiferenciado.
Propagaciones. Por contigidad a la pelvis, la vena renal, hacia la
cava y desde ah hasta la aurcula derecha, la glndula suprarrenal, el
hgado, el bazo, la cola del pncreas, el diafragma y la pared lumbar.
Va sangunea (venosa). Es frecuente la diseminacin venosa de
clulas tumorales, lo que provoca metstasis que se incrementan con las
palpaciones reiteradas, exploraciones instrumentales o manipulaciones
operatorias y traumatismos. El rgano predilecto es el pulmn y en
segundo lugar el hgado, el rin contralateral y los huesos. Tambin se
sealan el colon, los testculos y la piel.
Va linftica. Diseminacin a ganglios de la regin perirrenal,
paraarticas, mediastnicas y supraclavicular izquierda, aunque no son
precoces estas propagaciones.

Presentacin
El tumor de Wilms es un cncer que se diagnostica tarde, ya que el
aumento del volumen renal es la nica manifestacin clnica, unido al
aumento del dimetro abdominal en ms del 75 % de los casos. Su
consistencia puede ser firme o renitente; cuando alcanza un gran tamao
puede dar la impresin de estar fijo. Deben evitarse las exploraciones
manuales innecesarias por la difusin que provoca de las clulas tumorales.
Dolor. Es principalmente de localizacin renal y discreto. Cuando
es intenso puede deberse a un hematoma espontneo perirrenal, necrosis
o por obstruccin del rbol excretor, debido a un cogulo.
Hematuria. Pocas veces la hematuria macroscpica constituye el
motivo de consulta y puede estar ausente durante toda la evolucin del
tumor. Si est presente, ocurre por la infiltracin de las cavidades
excretoras; constituye un signo de mal pronstico. La microscpica se
observa en el 25 % de estos enfermos.
Fiebre. En el 50 % de los casos existe un estado subfebril; casi nunca
es elevada. Puede deberse a la reabsorcin txica o metstasis.
Hipertensin arterial. Puede ser consecuencia de la compresin
del tejido renal normal; provoca isquemia o la produccin directa de
renina por el propio tumor. Puede normalizarse despus de la nefrectoma.
No es comn la palidez o toma del estado general.
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Es muy poco frecuente la presentacin de un tumor de Wilms que se


acompae de varicocele, policitemia secundaria a la produccin de
eritropoyetina por el tumor, insuficiencia cardiaca, hidrocefalia por
metstasis cerebrales o insuficiencia renal aguda.
Algunas veces, en estados avanzados las metstasis pulmonares
pueden conducir a una presentacin inicial caracterizada por tos, dolor
torcico o derrame pleural.

Diagnstico imagenolgico
Urograma descendente. Segn Campbell, contina siendo el
estudio ms frecuente para el diagnstico de este tumor.
Placa simple. Se observan radiopacidad en la fosa lumbar, que
traduce una tumoracin renal que ocupa espacio, y rechazo del patrn
gaseoso digestivo; asimismo, puede haber calcificaciones en la zona
perifrica del tumor, pero no son frecuentes.
Urografa de excrecin. Se observa deformacin y distorsin de
la morfologa caliceal en una masa expansiva renal. Entre el 10 y 20 % de
los casos el rin afecto no elimina. Permite tambin el estudio del rin
opuesto y si este presenta alguna alteracin morfofuncional, antes que se
produzca la extirpacin quirrgica del tumor.
Ultrasonido. Tiene una funcin importante en el diagnstico, sobre
todo cuando el rin tumoral no elimina en el urograma. El tumor muestra
una ecogenicidad heterognea caracterstica, que depende de las masas
slidas y alterna con zonas de necrosis y hemorragias existentes, as como
con los diferentes tejidos que lo componen (fig. 11.5).
Es til en el seguimiento de un tumor de Wilms que se est tratando
con quimioterpicos. Permite el estudio de las venas renal y cava inferior
en busca de trombos tumorales intravasculares. En la mayora de los

Fig. 11.5. US renal muestra masa tumoral de


ecogenicidad completa.

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casos, la ecografa y el urograma permiten establecer con precisin el


diagnstico y la extensin de esta enfermedad.
Tomografa axial computadorizada. Proporciona el conocimiento
de la anatoma del rin y el retroperitoneo. Es un estudio caro y
generalmente en los nios pequeos requiere anestesia general.
Resonancia magntica nuclear. Cada vez est adquiriendo ms
importancia en el estudio del tumor de Wilms. No todos los pases cuentan
con este mtodo por imgenes.
Arteriografa por sustraccin digital. Permite obtener una
definicin del rbol vascular renal, sin los riesgos de la arteriografa
convencional.
Hoy da, la gammagrafa renal y la pielografa retrgrada no constituyen
estudios tan necesarios.
Placa de trax. En los nios es un estudio de carcter obligatorio
para el diagnstico de metstasis.

Diagnstico diferencial
Se establece con el neuroblastoma, la enfermedad poliqustica infantil
y la hidronefosis, as como con los tumores de la glndula suprarrenal, el
quiste seroso simple y la esplenomegalia, que pueden confundirse con un
tumor de Wilms en el lado izquierdo.

Pronstico
Los elementos desfavorables ms importantes son 4:
- Histologa. La anaplasia aumenta con la edad; la recidiva es 4 veces
mayor y la mortalidad 9 veces ms elevada que cuando esta no existe.
- Metstasis hematgenas. La ms frecuente es la del pulmn, pero
tambin pueden presentarse en el hgado, los huesos o el cerebro.
- Presencia de compromiso ganglionar linftico. Supervivencia global
del 82 % en los que presentan ganglios negativos y del 54 % en los
positivos.
- Extensin local del pulmn. Se ha establecido, adems, un llamado
perodo de riesgo de Collins, durante el cual se considera que estar
fuera de peligro todo nio que haya sobrevivido la edad que tena
cuando se hizo el diagnstico, ms 9 meses.

Tratamiento
Los progresos en la anestesiologa y el mejor conocimiento de los
cuidados quirrgicos peditricos, unidos a la indicacin de la radioterapia
y la quimioterapia, han reducido considerablemente la tasa de mortalidad
en los ltimos 50 aos.
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Ciruga. Para un buen resultado en el tratamiento del tumor de Wilms,


es necesaria la extirpacin completa del tumor con la grasa perirrenal.
La ciruga se practicar tan pronto como haya sido diagnosticado y se
plantee la resecabilidad del tumor. Cuando un tumor no es accesible
quirrgicamente debe considerarse un tratamiento previo con
quimioterapia, radioterapia o ambas, hasta conseguir su reduccin, lo
que facilitar la nefrectoma y disminuir la tasa de complicaciones
transoperatorias.
Radioterapia. Se inicia dentro de los primeros 3 das siguientes a la
operacin; la dosis depender del estadio del tumor, de la histologa
favorable o no favorable, de la diseminacin tumoral durante el acto
quirrgico, de las adenopatas residuales y de la edad del nio.
Entre sus complicaciones se encuentran la toxicidad heptica, sobre
todo si la radicacin se realiz en el lado derecho.
Complicaciones tardas. Hipoplasia vertebral, escoliosis y
retracciones de los tejidos blandos. Se pueden observar hematuria
microscpica, azoemia y edema.
Quimioterapia. Debe comenzarse inmediatamente despus de la
operacin. En la literatura mdica se describe que las 3 drogas ms
empleadas son la actinomicina D, la vincristina y la doxorrubicina. La
combinacin de estas es superior al efecto de un agente simple. Las
complicaciones ms frecuentes son la toxicidad hematolgica y
gastrointestinal aguda.

Tumores renales benignos


Los tumores renales benignos se pueden originar en cualquiera de
los tipos celulares presentes en el interior y alrededor del rin.
El 70 % de las masas ocupantes renales asintomticas son quistes
simples y no revisten importancia clnica. La importancia principal de la
mayora de las lesiones benignas radica en la posibilidad de que aumenten
de tamao y provoquen sntomas clnicos o en el diagnstico diferencial
con las lesiones malignas.
Las tcnicas diagnsticas modernas en urologa permiten diferenciar
con gran precisin un carcinoma renal de un quiste simple; pero en los
quistes complejos el verdadero carcter de la lesin solo puede
establecerse con certeza despus de la operacin.
A continuacin se exponen los tumores benignos ms comunes y
aquellos asociados con sntomas o que presenten semejanza con los
tumores malignos:
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203

- Tumores epiteliales: adenoma, tumores de clulas yuxtaglomerulares


y oncocitoma.
- Tumores conjuntivos:
- Tumores vasculares:
- Tumores de naturaleza diversa:

Adenoma cortical
Se presenta en 2 formas: el microadenoma histolgico (menores
de 1 cm y subcapsulares) y el adenoma franco quirrgico, cuyo tamao
oscila entre 2 y 3 cm. Son tumores histolgicos y clnicamente benignos.
Los sntomas son poco habituales y solo aparecen cuando el tumor
erosiona el sistema colector o los vasos sanguneos vecinos. Casi todos
los adenomas renales se descubren de forma accidental y las caractersticas
en la TAC son indiferenciables de los adenocarcinomas renales pequeos.
Las posibilidades quirrgicas dependen del lugar donde asiente el
tumor y su tamao, por ello, pueden ser conservadoras o bien se realizar
la nefrectoma.

Tumor de clulas
yuxtaglomerulares
Es un tumor epitelial benigno y poco frecuente, secretor de renina.
Se sospecha cuando existe una relacin muy alta de renina diferencial en
la vena renal, sin otra causa conocida de hipertensin, sobre todo con
arteria renal normal. Comnmente es pequeo y casi nunca excede los 2
o 3 cm de dimetro; a menudo no es detectable en la radiografa.
Se observa en personas jvenes. Ordinariamente, las manifestaciones
clnicas se limitan a un solo sntoma, la hipertensin arterial a expensas de la
diastlica; se trata de una de las causas de hipertensin arterial curable.

Oncocitoma
Es un tumor poco frecuente, pero bastante conocido, ya que se publica
mucho acerca de l. Se ha convertido en una entidad clnica y patolgica
reconocida, con un comportamiento casi invariablemente benigno. El
punto de partida es una clula especial, el oncocito, clula epitelial grande
con citoplasma eosinfilo granuloso, cuyo origen es desconocido. Las
mitosis son raras y las clulas presentan un aspecto ultraestructural
benigno, caracterizado por la presencia de mitocondrias salivales
abundantes.

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Los oncocitomas pueden originarse en el rin, las glndulas


suprarrenales, la tiroides, la paratiroides y las glndulas salivales. El
diagnstico se establece solo por el anlisis anatomopatolgico; las
manifestaciones clnicas son poco singulares, muchas veces semejantes a
las del adenocarcinoma.
La nefrectoma radical sigue siendo la modalidad teraputica ms
segura, salvo que se encuentre contraindicada por otros motivos.

Hamartoma o angiomiolipoma
renal
Son tumores conectivos benignos que se pueden manifestar como
una lesin aislada o como parte del sndrome asociado con la esclerosis
tuberosa.
Microscpicamente, el tumor recibe este nombre debido a sus 3
componentes primarios: vasos sanguneos, msculo liso y cmulo de
adipocitos. Los tumores muy voluminosos pueden provocar molestias
locales y sntomas gastrointestinales.
En el rastreo con la TAC, su elevado contenido de grasa genera un
patrn distintivo, con reas densas correspondientes a tejido adiposo; en
la mayora de los casos esta investigacin permite determinar con certeza
la presencia de un angiomiolipoma, ya que el adenocarcinoma no tiene
componentes grasos, aunque solo el anatomopatlogo puede establecer
el diagnstico con exactitud (fig. 11.6).
Otros tumores benignos son extremadamente raros.

Fig. 11.6. TAC que muestra las


reas densas correspondientes a
tejido graso en el tumor.

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Tumores de las vas excretoras


Dr. Miguel de la Cruz Snchez

Tumores de la pelvis y el urter


Estos tumores no son comunes y representan el 5 % de los uroteliales
y el 10 % de los renales. Los del urter son an menos frecuentes y
constituyen 1/3 de los tumores de la pelvis renal.
Los pacientes que presentan un carcinoma de las vas excretoras altas,
corren el riesgo de tener un cncer vesical en el 30 al 50 %.

Etiologa
Como en el cncer vesical, los fumadores y los trabajadores de algunas
industrias: pintura, goma, petrleo, estn en riesgo de adquirir dicha
enfermedad. As mismo, los que toman analgsicos durante mucho
tiempo, por ejemplo, el acetaminofen, la aspirina, la cafena y la fenocetina,
tambin pueden presentar un cncer de las vas excretoras altas.
La nefropata de los Balcanes, que es una enfermedad inflamatoria
intersticial de los riones, est asociada a este estado patolgico; por lo
general es superficial y con frecuencia, bilateral.

Histopatologa
La mayora de los tumores de la pelvis y el urter son transicionales
(90 %), con grados similares a los de la vejiga. El carcinoma in situ se
asocia en general a alto grado.
Aproximadamente, el 10 % del carcinoma epidermoide se origina en
la pelvis y es mucho ms raro en el urter. En general, cuando se
diagnostican son infiltrantes y sesiles, y se asocian a infeccin y clculos.
Los adenocarcinomas son an ms raros.
Los tumores benignos incluyen los plipos fibroepiteliales, leiomiomas
y angiomas.

Estadiaje
El estadio y el grado se relacionan con la supervivencia.
Bajo grado y estadio del cncer de pelvis y del urter tienen una sobrevida
del 60 al 90 % con un 0 a 33 % en los tumores de alto grado y estadio.
El sistema TNM se emplea para estudiar el cncer de la pelvis y el
urter:
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Confinado a la mucosa: Ta-Tis.


Invasin a la lmina propia: T1.
Invasin a la capa muscular: T2.
Extendido a la grasa o el parnquima: T3.
Extendido a los rganos adyacentes: T4.
Ndulos linfticos: N+.
Metastticos: M+.

Cuadro clnico
El sntoma ms frecuente es la hematuria (se observa en el 90 % de
los casos), la cual es total y caprichosa; provoca dolor en la regin lumbar
por la obstruccin del urter a causa de los cogulos, los fragmentos del
tumor o por el propio tumor.
Se puede palpar una masa tumoral en el flanco, debido a la
hidronefrosis, o un gran tumor. La anorexia, prdida de peso y toma del
estado general se asocian a la enfermedad metastsica.

Diagnstico
Con el cuadro clnico anteriormente descrito se sospechar el tumor
de pelvis o urter y se corroborar con los estudios citolgico e
imagenolgico.
Al igual que en la vejiga, el estudio de las clulas exfoliadas en el
sedimento urinario permite brindar el diagnstico. Con frecuencia, en
los tumores de bajo grado la citologa de orina es negativa y en los de alto
grado, en general, positiva.
El urograma descendente es la investigacin por excelencia.
Las imgenes que se observan con mayor frecuencia son defectos de
lleno intraluminales, no visualizacin del sistema colector e hidronefrosis.
Estos hallazgos se deben diferenciar de clculos radiopacos, cogulos,
necrosis papilar y lesiones inflamatorias.
En muchos casos el urograma no define de manera concreta la lesin
y es necesario realizar una pielografa retrgrada o percutnea que en
general s precisa el proceso tumoral.
En ocasiones, para precisar el diagnstico se realiza una
ureteropieloscopia que permite la visualizacin y posible toma de biopsia
de la lesin. Este instrumento se pasa a travs de la uretra o por va
percutnea directamente a la pelvis y los clices.

Tratamiento
El tratamiento de los tumores de la pelvis y el urter se indica sobre
la base de su grado, estadio, localizacin y multiplicidad.
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El tratamiento clsico es la nefroureterectoma, con una pequea


porcin de vejiga alrededor del meato ureteral.
La ciruga conservadora se indica cuando hay riones nicos o lesiones
bilaterales. En la pelvis se realiza la reseccin parcial (como en la vejiga)
y en el tercio inferior del urter se reseca la porcin terminal y se
reimplanta a la vejiga. Esta ciruga conservadora tambin puede realizarse
por va endoscpica, as como en los tumores nicos, de bajo grado y
estadio.
La quimioterapia sistmica, como mtodo adyuvante (posquirrgico),
se emplea cuando el tumor de la pelvis o el urter es infiltrante, con o sin
ganglios metastsicos.
Los esquemas teraputicos con quimioterapia son similares a los que
se emplean en el cncer vesical metastsico.

Tumor vesical
Es un estado patolgico muy frecuente, tratado por los urlogos. En
el hombre su incidencia ocupa el cuarto lugar despus del cncer de
prstata, pulmn y colorrectal. Es ms comn en el hombre que en la
mujer, en la proporcin de 3:1. Se puede presentar a cualquier edad,
pero tiene una mayor incidencia en la sexta dcada de la vida. En la
prctica, el cncer vesical se presenta en 2 formas principales:
superficiales y profundo.

Etiologa
El cncer es una enfermedad gentica, en la cual los mecanismos
normales que regulan la diferenciacin celular y la proliferacin son
deficientes o estn alterados. Se han reportado alteraciones en el
cromosoma 9, asociado al cncer vesical.
La carcinognesis envuelve la induccin por oncogenes, que son genes
que transfieren el fenotipo maligno. Otro mecanismo referido es la
supresin o inactivacin de los llamados genes supresores, cuya funcin
es regular el crecimiento y la diferenciacin celular, as como los genes
que transfieren la informacin sobre los factores o receptores de
crecimiento.
En el cncer vesical se han identificado iniciadores o promotores,
por ejemplo, en los fumadores de tabaco los agentes causales pueden ser
la alpha y beta-naphthylamine, que se segregan por la orina.
Los trabajadores de la qumica, colorantes, goma, petrleo, industria
de la pintura, estn en riesgo. En ocupaciones especficas que incluyen
benzidine, beta naphthylamine y 4 aminobiphenyl, despus de una
exposicin prolongada el tumor puede desarrollarse.
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La cistitis crnica por la presencia de catteres, clculos, as como la


provocada por el Schistosoma haematobium tambin se relacionan con el
desarrollo del carcinoma epidermoide. En Egipto, donde la esquistosomiasis
es endmica, el carcinoma epidermoide de la vejiga es el ms comn.
Los pacientes que se tratan con la ciclofosfamida presentan un gran riesgo
de desarrollar el cncer vesical. Asimismo, se ha reportado un aumento
urinario de los metabolitos del triptfano, que se relaciona con la recurrencia
tumoral. La administracin de piridoxina normaliza el nivel urinario de estos
metabolitos.

Histopatologa
El 98 % de los cnceres de la vejiga son de origen epitelial y de estos, la
mayora son carcinomas de clulas transicionales.
Papiloma. Es un tumor de aspecto papilar, con un tallo fino recubierto
por clulas transicionales normales. Se observa aproximadamente en el 2 %
de los casos y tiene un pronstico favorable; solo el 16 % progresa a carcinoma
transicional.
Carcinoma de clulas transicionales. Alrededor del 90 % de los
tumores vesicales son de clulas transicionales de aspecto papilar, la mayora;
pueden ser sesiles o ulcerados. De acuerdo con su arquitectura se distinguen
3 grados: tamao de las clulas, pleomorfismo y nmero de mitosis.
Carcinoma epidermoide. Se presenta en el 5 al 10 %; por lo general
se asocia a infecciones crnicas, clculos y catteres o esquistosomiasis; que
casi siempre son nodulares e invasores.
Adenocarcinoma. Se presenta en menos del 2 % y est precedido de
cistitis y metaplasma; son productores de mucus. Su pronstico es sombro.
Carcinoma de clulas indiferenciadas. Se observa en menos del 2 %.
Su pronstico es desfavorable.
Carcinoma in situ. Consiste en clulas transicionales, pobremente
diferenciadas, confinadas al urotelio. Se presenta en forma focal o difusa,
puede estar solo o asociado a tumores transicionales exofticos. La presencia
es de mal pronstico.
En ocasiones, alrededor del 4 al 6 % de los tumores vesicales se presentan
combinados. La combinacin ms frecuente es la de clulas transicionales y
elementos epidermoides.

Cuadro clnico
El sntoma ms frecuente es la hematuria: se presenta en el 90 % de
los casos y puede ser intermitente, caprichosa, total o total con
reforzamiento terminal.
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Es menos frecuente la irritabilidad vesical: polaquiuria, urgencia


miccional y disuria. Esto sucede en general cuando est presente el
carcinoma in situ difuso o tumor infiltrante.
Segn la localizacin del tumor, se pueden presentar sntomas y signos
como obstruccin ureteral u obstruccin baja, y en los casos avanzados,
toma del estado general, prdida de peso, etc.

Diagnstico
Sobre la base del cuadro clnico descrito anteriormente se puede sospechar
un cncer vesical, sobre todo en los mayores de 50 aos (antes de esta edad
es menos frecuente); se confirma por estudios endoscpicos, imagenolgicos,
de laboratorio y de anatoma patolgica. Estos no solo confirman el
diagnstico, sino tambin el estadiaje del tumor.
Estudios imagenolgicos. El urograma descendente es el ms comn
de los estudios para evaluar la hematuria. La neoplasia vesical se detecta por
la falta de lleno en la fase cistogrfica; los tumores infiltrantes por la fijeza e
inextensibilidad de la pared vesical.
En los tumores que infiltran el meato ureteral se puede observar la
ureterohidronefrosis. Mediante el urograma se puede descartar cualquier
otra alteracin del tracto urinario superior. Con el ultrasonido abdominal se
pueden detectar los tumores vesicales que aparecen como focos ecognicos
en la luz vesical.
La invasin de la pared vesical se sospecha cuando la pared normal de la
vejiga, que es intensamente ecognica, se interrumpe por ecos menos
ecognicos, provocados por el tumor. Este estudio permite valorar el estado
del tracto urinario superior.
Tomografa computadorizada (TC) y resonancia magntica
(RM). Son tiles en los tumores profundos e invasores, pues revelan su
extensin en la pared vesical, si la enfermedad est confinada o no a la vejiga,
y la presencia de ganglios linfticos pelvianos aumentados de volumen.
Cuando el tumor es invasor, el estudio imagenolgico se completa con
rayos X de trax y gammagrafa sea.
Estudio endoscpico. La cistoscopia es fundamental para detectar el
tumor, su tamao, aspecto (papilar, sesil), localizacin, nmero, as como
otras zonas sospechosas, donde se tomar biopsia. Con el resectoscopio se
resecar la lesin tumoral que servir para biopsia y estadiaje, as como de
tratamiento.

Estudios de laboratorio
La citologa urinaria es de gran valor. Su sensibilidad y especificidad
son elevadas en los tumores de alto grado y en el carcinoma in situ, no as
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en los de bajo grado, por tanto, su negatividad no excluye el diagnstico. En


estos casos es muy importante la experiencia del citlogo.
La citometra de flujo permite detectar alrededor del 80 % de las
neoplasias vesicales, asi como el incremento del ADN en las clulas exfoliadas
de la orina, la presencia de aneuploida y el grado de hiperdiploida.
El antgeno de Lewis X est ausente en las clulas uroteliales adultas,
pero se expresa en ms del 90 % en las neoplasias vesicales,
independientemente del grado y el estadio.
El BTA Trak (bard diagnostic sciences, Inc) tiene buena sensibilidad y
especificidad. Es sencillo de realizar: basta una gota de reactivo en 5 mL de
orina para que se produzca un cambio de color; se hace en pocos minutos.
Puede ser falso positivo cuando hay clculos vesicales, infecciones y sonda
permanente.

Estadiaje
Para determinar el tratamiento del cncer vesical es fundamental
valorar el estadio en que se encuentra.
La Unin Internacional contra el Cncer recomienda el sistema TNM,
donde T se refiere al tumor; N, a los ganglios linfticos y M, a las
metstasis.
Sistema TNM para el cncer vesical:
- Carcimona in situ: Tis.
- Tumores papilares no invasores: Ta.
- Invasin a la submucosa: T1.
- Invasin a la capa muscular superficial: T2.
- Invasin a la capa muscular profunda: T3A.
- Invasin a la grasa perivesical: T3B.
- Invasin a los rganos vecinos. T4.
- Metstasis a los ganglios regionales: N1-3.
- Metstasis a distancia: M1.

Historia natural de la enfermedad


Existe una fuerte correlacin en la evolucin y el pronstico del tumor
vesical con el estadio y el grado.
Los tumores superficiales TA y T1 tienen una evolucin favorable;
su recurrencia es elevada cuando se asocian al carcinoma in situ, alto
grado, as como el nmero de los mismos. En estos tumores las metstasis
a ganglios linfticos es baja, alrededor del 5 %.
Los tumores profundos T2, T3 y T4 tienen un pronstico sombro;
se presentan ganglios linfticos metastsicos entre el 30 y el 70 %.
Mientras ms profundo sean, peor sern el pronstico y el grado.
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Marcadores tumorales
El grado del tumor y su estadio son 2 elementos importantes para
determinar la conducta teraputica y el pronstico.
En los ltimos aos se han puesto en prctica algunos marcadores
tumorales que, unidos al grado y el estadio, precisan mejor el pronstico.
Los antgenos del grupo sanguneo A.B.H y Lewis, las alteraciones
del gen p53, la angiognesis tumoral, etc., permiten tener una conducta
teraputica ms adecuada.

Tratamiento
Los pequeos tumores nicos, de bajo grado, con riesgo de recurrencia
bajo, pueden tratarse solamente por reseccin endoscpica.
Los agentes quimioteraputicos ms empleados en nuestro medio son
el thiotepa y la adriamicina, y como inmunoteraputico intravesical, el
bacilo Calmette-Guerin (BCG).
En las neoplasias ms agresivas (T2 y T3), pero todava localizadas,
se emplea la cistectoma parcial o total, irradiacin o combinacin de
irradiacin y ciruga, o bien ciruga con quimioterapia sistmica. En los
tumores T4, prcticamente irresecables, quimioterapia sistmica seguida
de irradiacin o ciruga.
En las metstasis locales o a distancia se debe comenzar con
quimioterapia sistmica, seguida de irradiacin o ciruga.
Las neoplasias superficiales hay que seguirlas cuidadosamente, pues
pueden recurrir entre el 30 y el 80 %, en dependencia del grado, nmero
y presencia o no de carcinoma in situ.

Carncula uretral
La carncula uretral es una de las formaciones seudotumorales de la
uretra femenina. Consiste en una pequea proliferacin carnosa que
incluye el ectropin de la mucosa uretral, as como el plipo y el angioma
mucosos.
Las carnculas son hernias a travs del meato de la mucosa uretral
exuberante, tumefacta por la congestin e inflamacin. Aparecen
fundamentalmente en la menopausia, sobre todo en las multparas.
Al examen es una pequea formacin roja, que aflora entre los labios
del meato. Por lo general no provoca sntomas y, por ello, el mdico es
quien la descubre fortuitamente. En ocasiones mancha de sangre la ropa
interior y es por esta razn que las pacientes asisten a la consulta. Puede
tener hipersensibilidad.
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El tratamiento consiste en aplicar diariamente crema de estrgenos,


en pequeas dosis y localmente, durante 3 semanas, o su
electrofulguracin si provoca sntomas, de lo contrario, ser mejor la
abstencin.

Hiperplasia prosttica benigna


Dr. Antonio Rivero Alvisa

La hiperplasia prosttica benigna (HPB), como su nombre lo indica,


es un crecimiento benigno de la glndula prosttica; dada su ubicacin
anatmica, ocasiona un sndrome urinario obstructivo bajo, conocido
como prostatismo, que da lugar a una elevada incidencia de consulta
mdica en los hombres mayores de 50 aos.

Concepto
La HPB es una tumoracin benigna, originada en el tejido prosttico.
Histolgicamente est compuesta por tejidos epitelial glandular, muscular
y conectivo de la propia glndula. Su forma ms comn es la
fibromioadenomatosa, pero pueden predominar cualquiera de sus
3 componentes.
La glndula ocupa la porcin ms profunda de la pelvis, por detrs
del pubis y por delante del recto, separada de este por la fascia de
Denonvilliers y en contacto lateral con los elevadores del ano, al nivel de
su vrtice. Rodea el cuello vesical y la uretra posterior que, en este
segmento, recibe el nombre de uretra prosttica. A este nivel recibe en el
verumontano los 2 conductos eyaculadores que atraviesan la glndula.
El vrtice de la prstata est ntimamente relacionado con el esfnter
estriado de la uretra, en el suelo pelviano.
La uretra posterior, por tanto, atraviesa la glndula desde la base
hasta el vrtice, pero no en el centro, sino muy anteriormente, de forma
tal que la mayor parte de la glndula queda situada a los lados y por
detrs de la uretra. Clsicamente se han definido 2 lbulos laterales, un
lbulo posterior, un lbulo anterior y uno subcervical o medio.
De acuerdo con Mc Neal, se sealan diferentes zonas: perifrica,
transicional, central y anterior. La zona anterior es de constitucin
fibromuscular preferentemente; la perifrica, de glndulas multiacinares
con conductos largos y comunes; la central, con glndulas pequeas que
drenan directamente en la uretra y la zona de transicin, entre esta y la
perifrica, donde presumiblemente se origina la HPB.

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Patogenia
El origen de la HPB parece estar bien definido en la porcin craneal
de la glndula, por delante del verumontano y de los conductos
eyaculadores, a expensas de la zona de transicin y central, donde
originalmente se forman los ndulos que crecern y rechazarn al resto
de la glndula hacia la periferia, para constituir la llamada cpsula
quirrgica.
Las teoras que tratan de explicar el por qu de esta hiperplasia se
pueden agrupar en:
- Teoras hormonales. Se sabe que para que aparezca la HPB ha de
haber testculos funcionantes, adems de una edad determinada. Se
ha invocado que la relacin estrgenos/andrgenos, alterada en el
hombre a medida que envejece, puede ser el factor causal de la
HPB. Por otra parte, en algunos estudios se plantea la existencia de
mayores concentraciones de dihidrotestosterona (DHT) en el tejido
prosttico hiperplsico, en comparacin con el normal, de ah que
la relacin testosterona/DHT, que puede alterarse con el
envejecimiento a expensas de la produccin menor de testosterona,
se pueda tener en cuenta como factor causal de la HPB.
- Teora de clula madre o de reserva. Se basa en la existencia de
clulas que tienen la capacidad de reproducirse en momentos
determinados, sin necesidad del influjo andrognico; estas son
capaces de dar lugar a las clulas de amplificacin, las cuales, por
estmulo andrognico, pasan a ser las clulas de transicin que son
la mayora de las presentes en la HPB.
- Teora de la interaccin estroma-epitelio. En esta teora se agrupan
las acciones de diversos factores: el factor bsico de crecimiento
fibroblstico, que se ha encontrado en la prstata, en elevadas
concentraciones; el dficit del factor inhibidor de la proliferacin
fibromuscular; el dficit del factor de crecimiento de transformacin,
que se encarga de la inhibicin de la remodelacin de la membrana
basal y, por tanto, impide la proliferacin de los elementos epiteliales
y del estroma. Estos estudios se basan en la dosificacin de sustancias
qumicas en tejido de piezas quirrgicas o post mortem, lo que no
siempre puede trasladarse al hombre vivo.

Epidemiologa
La HPB tiene una mayor incidencia en los hombres. En los estudios
por necropsia no se ha encontrado en menores de 40 aos. A partir de la
5ta. dcada de la vida aparece en un por ciento mayor, a medida que se
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envejece; en los hombres que llegan a los 80 aos o ms, alcanza una incidencia
entre el 75 y el 80 %, segn estudios realizados por autopsias.
En los asiticos (raza amarilla) parece haber una incidencia menor, en
comparacin con los europeos y americanos. En frica, aunque los estudios
son contradictorios y muchos no tienen una verdadera base estadstica, se
afirma que existe una elevada incidencia entre los negros.

Factores de riesgo
El primero, ya comprobado, es el envejecimiento. Al parecer, en los
cirrticos la incidencia es menor, en contraste con los que no presentan
afeccin heptica. La vasectoma puede aumentar el riesgo de padecerla,
aunque hay estudios contradictorios. No parece existir una relacin entre
actividad sexual y la aparicin de HPB.

Patogenia
Por su relacin con el cuello vesical y la uretra prosttica, la HPB
provoca una verdadera obstruccin a la salida de la orina durante la
miccin. El cuello vesical se deforma de acuerdo con el crecimiento de
los diferentes lbulos prostticos: la forma ms comn es el levantamiento
del borde posterior (lbulo subcervical o medio) y el aspecto de V invertida
por el crecimiento de los lbulos laterales.
Cuando el lbulo medio se proyecta dentro de la vejiga, hace la vlvula y
provoca una obstruccin grave. Es bueno sealar que el tamao de la
tumoracin no se corresponde con el grado de obstruccin y sus
consecuencias; parece ser ms importante la conformacin de la tumoracin
y la respuesta del detrusor ante el obstculo.
Ante estos fenmenos, el msculo detrusor tiene como respuesta su
hipertrofia. Estudios en animales parecen demostrar que la obstruccin
provoca un aumento de la masa vesical, no solo por la musculatura, sino
tambin por las fibras colgenas. En dependencia del grado de obstruccin y
el tiempo de permanencia de esta, el resultado final ser primero la
trabeculacin vesical, la aparicin de celdas y columnas y, por ltimo, los
divertculos vesicales.
Desde el punto de vista funcional, la vejiga perder de manera progresiva
su capacidad de llenado (acomodacin) y la hipertrofia, que de inicio
sobrepasaba la obstruccin, ser cada vez menos eficiente hasta caer en la
atona, lo que da lugar, primero, a la retencin parcial (orina residual) y
finalmente a la retencin completa de orina.
Al nivel del trgono vesical, la hipertrofia de su musculatura deforma la
unin ureterovesical y, por tanto, puede servir de obstculo al vaciamiento
ureteral o provocar reflujo vesicoureteral. Como consecuencia se dilatan
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los urteres y aumenta la presin de los sistemas excretores superiores,


lo que da lugar a una ureterohidronefrosis bilateral, casi siempre simtrica,
que compromete la funcin renal y puede llegar a la insuficiencia renal
crnica (IRC) obstructiva avanzada.

Complicaciones
La complicacin ms frecuente es la infeccin urinaria, favorecida por el
estasis urinario y por la necesidad de cateterismo, en caso de retencin
completa de orina. Por supuesto, esta infeccin puede ascender y dar lugar a
la infeccin del sistema excretor alto y del parnquima renal (pielonefritis),
lo que en un paciente con obstruccin crnica puede ser fatal.
Con determinada frecuencia la epididimitis se origina por el paso de
los microorganismos desde la uretra prosttica hasta el tracto genital,
favorecido en muchas ocasiones por el cateterismo. La infeccin de la
propia glndula prosttica se sobreaade a la HPB, agrava su efecto
obstructivo y ensombrece su pronstico, ante la dificultad de hacer llegar
los agentes antimicrobianos al tejido prosttico.
La litiasis vesical, tanto libre en su luz como en un divertculo, puede
presentarse unida a la infeccin y tambin independientemente de que
existan grmenes.
El sangrado en forma de hematuria total, a veces intensa, con cogulos,
se explica por la ruptura de vasos cervicales y muchas veces est ligada a
la presencia de un lbulo medio y a traumas en el cuello vesical, provocados
por el cateterismo. La descompresin brusca de grandes dilataciones
vesicales tambin provoca sangrados profusos (hemorragia exvacuo).
La retencin completa de orina y la IRC son complicaciones que forman
parte de la historia natural de la enfermedad, como se explic en la patgena.

Cuadro clnico
Debido a la situacin anatmica de la prstata y a las consecuencias
que provoca en el cuello vesical y la uretra prosttica, durante la miccin
aparecen alteraciones que dan lugar a un sndrome urinario obstructivo
bajo, conocido como prostatismo. Como ya se seal, el tamao del tumor
no siempre se corresponde con la intensidad de los sntomas ni con el
grado de respuesta del detrusor vesical.
Los sntomas dependientes de la obstruccin son la miccin demorada,
el chorro de orina dbil y de menor calibre, la necesidad de esfuerzo para
iniciar la miccin, la miccin prolongada, el goteo posmiccional y la
sensacin de no haber vaciado la vejiga al terminar de orinar. Son los
llamados sntomas obstructivos del prostatismo.
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Como consecuencia de las alteraciones sufridas por la vejiga aparecen


los sntomas irritativos que demuestran la disminucin de la acomodacin
vesical y los daos que provoca la obstruccin al nivel de los receptores
neurgenos y del msculo. As, aparecen la polaquiuria, que en sus inicios
es generalmente nocturna, para despus ser tanto nocturna como diurna;
la urgencia miccional; la molestia o el dolor bajo vientre y el ardor
miccional.
La retencin de orina, cuando es aguda y completa, se debe por lo
general a un fallo agudo del msculo detrusor frente a una obstruccin y
con un volumen urinario exagerado, sin embargo, la retencin incompleta,
demostrada por la presencia de residuo posmiccional, representa el fallo
crnico y progresivo del detrusor frente a la obstruccin que lo llevar
en definitiva a la retencin completa de orina.
Por ltimo, la seudoincontinencia con el goteo constante por
rebosamiento, con un gran globo vesical indoloro, es el exponente de un
fallo total (atona) del msculo detrusor frente a la obstruccin mantenida
durante un largo tiempo, aunque no definido.
El examen fsico de un paciente mayor de 40 aos, con sntomas como
los descritos, puede brindar resultados dismiles.
La orina emitida antes del examen ser motivo de la observacin
macroscpica. Son importantes el volumen y su aspecto. El volumen se
comparar con el posible residuo vesical; el aspecto puede hacer pensar
en una complicacin infecciosa o sangrado.
El examen del abdomen puede ser totalmente negativo, pero no se
descarta la posibilidad de encontrar dolor o molestia a la palpacin del
bajo vientre, donde quizs haya matidez a la percusin; la vejiga puede
estar ocupada, a pesar de su evacuacin antes del examen. Asimismo,
desde la inspeccin se detecta un aumento de volumen central en el bajo
vientre, que a la palpacin revela una tumoracin renitente, ms o menos
dolorosa, no mvil y mate a la percusin, que denota la presencia de una
vejiga repleta de orina, conocida como globo vesical.
Las fosas lumbares y la palpacin de ambos riones son negativas, a
no ser que se est en presencia de complicaciones infecciosas sobre riones
hidronefrticos, en cuyo caso aparecer dolor al examen, adems de
temperatura elevada y toma del estado general.
El examen prosttico mediante el tacto rectal (TR) es definitorio. Si
se tratara solamente de un crecimiento exclusivo del lbulo medio, este
examen ser negativo, aunque en pacientes delgados, con buena relajacin,
el TR bimanual puede dar la sensacin de vejiga ocupada, cuando el
lbulo medio es grande. Al TR, la HPB dar la sensacin de un aumento
de volumen y de consistencia de la glndula, de forma generalmente
simtrica.
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En cuanto a su consistencia, la HPB se describe como firme y elstica,


en comparacin con la de un msculo contrado. Esencialmente, dicha
consistencia depende del predominio de los elementos glandulares o
fibromusculares en su constitucin. Es bueno sealar que en ningn caso
ser dura, leosa o ptrea, ya que estos tipos de calificaciones son propias
del carcinoma de la prstata. Por otra parte, esta consistencia deber ser
homognea y uniforme en ambos lbulos laterales.
La superficie de la tumoracin palpada al TR es lisa: no hay ndulos
ni irregularidades.
En general, los lmites de la HPB son bien definidos, sobre todo los
laterales; en las HPB grandes se hace ms difcil limitar su borde ms
profundo.
Como se trata de una tumoracin benigna, confinada a la glndula
prosttica, mediante el tacto bimanual se puede comprobar que la HPB
no est fija y, por tanto, puede movilizarse entre ambas manos: la presin
sobre el bajo vientre con la mano izquierda provoca un ligero movimiento
sobre el dedo que palpa a travs del recto.
Aunque la maniobra del TR es molesta, casi nunca provoca dolor. La
presencia de dolor a la palpacin de la tumoracin es seal de inflamacin
sobreaadida a la HPB.
Se debe evitar la exploracin de la permeabilidad de la uretra para
impedir la contaminacin del tracto urinario inferior por la sonda
exploradora. Si se decide pasar una sonda, se puede apreciar si hay residuo
vesical y en qu volumen, al tiempo que se comparar con el volumen de
orina emitido antes del examen. El aspecto de la orina residual es
importante para descartar la infeccin. Hoy da se prefiere medir el residuo
vesical por estudio ecogrfico y as se evita el cateterismo.

Diagnstico
El diagnstico positivo de la HPB se basa en el cuadro clnico descrito
y en especial en el TR.
No obstante, ya se ha sealado que el TR negativo no excluye la
posibilidad de una HPB con crecimiento del lbulo medio. Pero el
diagnstico integral que incluye no solo la existencia de una HPB, su
tamao, el dao anatmico y funcional que puede haber causado, la
presencia de complicaciones y oriente la necesidad de un determinado
tratamiento, con la valoracin de posible recuperacin y el mejoramiento
de la calidad de vida del enfermo, lleva otros exmenes.
Despus del examen fsico, el estudio ecogrfico por ultrasonido ha
pasado a ser el primer elemento diagnstico en la HPB. Mediante el
ultrasonido transabdominal (con la vejiga llena) se pueden obtener
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imgenes de la HPB. El lbulo medio no palpable por TR se hace evidente;


las dimensiones de la tumoracin se pueden medir en 3 ejes: transversal,
axial y coronal, y con estas medidas aplicar alguna de las frmulas
existentes para el clculo del volumen. Los programas de los ecgrafos
brindan el volumen automticamente, al dar los valores de estos ejes.
El ultrasonido brinda detalles de la homogeneidad o no de la
tumoracin y pone en alerta acerca de la posible presencia de ndulos de
carcinoma (ndulos ecolcidos), no palpables al TR. En este sentido el
estudio ultrasonogrfico transrectal brinda una mejor imagen y puede
dar tambin el volumen total, sobre la base de cortes a diferentes niveles
y clculos computadorizados por la mquina. En cuanto a los ndulos
sospechosos de carcinoma, se insistir en el tema correspondiente.
El ultrasonido transabdominal permite conocer el estado de la pared
vesical, la posible existencia de divertculos o litiasis y el estado del tracto
urinario superior en cuanto a la dilatacin de los sistemas excretores o
no, as como el aspecto anatmico de los riones. Este estudio ha
desplazado al urograma intravenoso, que era indicacin obligada para un
enfermo con HPB, y ahora solo se realiza cuando el ultrasonido no es
capaz de aclarar alguna duda diagnstica.
El urograma intravenoso, por su costo y el riesgo que siempre
representa la sustancia yodada de contraste y las radiaciones, hace que
no se practique en un enfermo con una HPB sin complicaciones y con un
estudio ultrasonogrfico sin duda alguna. La imagen tpica de la HPB es
el levantamiento del borde inferior de la vejiga, con rechazamiento de la
porcin terminal de los urteres.
Entre los estudios urodinmicos, la uroflujometra y la cistometra son
los ms empleados. La uroflujometra, en especial el flujo mximo, se utiliza
como marcador para definir la conducta quirrgica, aunque en realidad este
parmetro, por s solo, no garantiza que la obstruccin sea el nico responsable
de su dficit. En el hombre anciano el flujo mximo llega a caer hasta l0 mL/s
y se considera como normal o aceptable. En un hombre de 50 aos o ms,
con cifras menores de 10 mL/s, se supone por obstruccin grave.
Ahora bien, la uroflujometra tiene un gran valor evolutivo y el
resultado de los distintos procederes teraputicos aplicados a la HPB, se
miden por la mejora del flujo mximo despus de recibido el tratamiento
en cuestin, as como la permanencia de esta mejora en el tiempo.
La cistometra se debe indicar ante la presencia de sntomas irritativos
predominantes y, por supuesto, cuando hay elementos neurolgicos
implicados en el cuadro clnico (accidentes vasculares enceflicos,
enfermedad de Parkinson, traumas y operaciones sobre el raquis, diabetes,
etc.), de manera tal que se pueda prevenir la persistencia de sntomas
despus de la desobstruccin.
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Hoy da, con el advenimiento del ultrasonido diagnstico, adems de


la radiologa, el estudio endoscpico se realiza inmediatamente antes del
tratamiento, cuando se ha decidido utilizar la va transuretral. Si la HPB
es mayor de 60 g y despus de todos los estudios se ha llegado a la
conclusin de realizar un tratamiento por ciruga abierta, no se realiza
estudio endoscpico. Ahora bien, si la hematuria se repite y el examen
citolgico de orina es positivo, se impone la uretrocistoscopia en busca
de una neoplasia vesical, que no pocas veces coincide con la HPB.
El estudio de un paciente con HPB obliga al conocimiento ms exacto
posible de su estado general, teniendo en cuenta sobre todo la repercusin
de la obstruccin sobre la funcin renal. Los niveles de creatinina y urea
en sangre pueden ser tiles en un inicio y, si fuera necesario, se estudiar
el filtrado glomerular. Los niveles de Hb y Hto pueden estar alterados
por la IRC.
El despistaje de la infeccin urinaria exige el estudio del sedimento
urinario y el urocultivo. La decisin de un tratamiento quirrgico
endoscpico o abierto exige el estudio de otros parmetros, entre ellos la
glicemia, la funcin heptica y la coagulacin.
La dosificacin del antgeno prosttico especfico (APE) en sangre es
obligada en el estudio de un enfermo con HPB. Si bien el APE se eleva tanto
en la HPB como en el carcinoma prosttico, no es menos cierto que se han
establecido algunos lmites, de acuerdo con la edad del enfermo y el volumen
de la HPB, los cuales no deben rebasarse si no hay un carcinoma. Se trata,
por tanto, de un examen que ayuda a descartar la posible coincidencia del
carcinoma de la prstata. Se acepta como cifra normal de APE 0,4 ng/mL o
menos. Esta cifra se puede alterar por manipulaciones en la glndula (TR,
biopsia, reseccin endoscpica) durante un tiempo variable.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se realiza principalmente con el carcinoma
prosttico, por la importancia de este ltimo, la frecuencia de su
coincidencia y la necesidad de analizar la estrategia teraputica. El
carcinoma prosttico avanzado brinda poca dificultad para su
diferenciacin, pero los pequeos ndulos detectados por TR o US, as
como la existencia de APE elevado, hacen imprescindible el estudio
histolgico (biopsia). En nuestro medio, el estudio citolgico del material
obtenido por puncin y aspiracin con aguja fina (PAAF), en HPB no
sospechosas de carcinomas, demostr la presencia de estos.
En un hombre mayor de 50 aos, pocas veces la prostatitis crnica
provoca un sndrome obstructivo, aunque s molestias y sntomas que
pueden hacer pensar en la HPB. La inflamacin prosttica asociada a
esta afeccin es frecuente y puede agravar los sntomas.
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El sndrome obstructivo bajo puede ser causado por afecciones uretrales,


sobre todo por la estrechez, que casi siempre tiene antecedentes traumticos
o infecciosos y se descarta fcilmente por la exploracin uretral y los estudios
endoscpicos y radiolgicos de la uretra.
Clnicamente, la neoplasia vesical se presenta con sntomas irritativos
vesicales que semejan la obstruccin e, incluso, pueden ser obstructivos
cuando el tumor se localiza cerca del cuello o en el propio cuello vesical. La
hematuria, que tambin puede presentarse en la HPB, obliga al estudio
endoscpico para un diagnstico definitivo. El ultrasonido ha resultado til
en este diagnstico cuando la lesin tumoral es mayor de 1 cm.
La litiasis vesical, de hecho, puede provocar un cuadro obstructivo cuando
el clculo se impacta en el cuello vesical. La interrupcin brusca del chorro
de orina y el dolor irradiado al glande son prcticamente patognomnicos.
El ultrasonido y los rayos X son suficientes para el diagnstico.
Por lo general, la esclerosis del cuello vesical se observa en los pacientes
que tienen antecedentes de ciruga prosttica, no obstante, la ausencia de
tumoracin al TR y los estudios endoscpicos la ponen en evidencia.
Los trastornos neurgenos, capaces de provocar una obstruccin urinaria,
pueden presentarse por s solos o en concomitancia con la HPB. Los
antecedentes de traumas, tanto externos como quirrgicos, sobre el raquis,
la existencia de sntomas y signos de neuropatas y las secuelas de accidentes
vasculoenceflicos

Tratamiento
El diagnstico de una HPB no implica necesariamente un tratamiento, si
se tiene en cuenta que es una tumoracin benigna. Solo los sntomas y signos
que confirmen daos o repercusin sobre el tracto urinario lo justifican.
Puede ser mdico o quirrgico, de acuerdo con la situacin especfica
de cada enfermo. En todos los casos est encaminado a resolver o mejorar
la obstruccin urinaria y sus consecuencias, as como a mejorar la calidad
de vida, con la disminucin de los sntomas, y a prevenir las
complicaciones.
Una vez que se tome la decisin de imponer el tratamiento, en lneas
generales se decidir el quirrgico cuando haya:
- Sntomas obstructivos y/o irritativos intensos (puede sustentarse
por la uroflujometra y el Score Internacional de Sintomatologa
Prosttica.
- Existencia de episodios de retencin completa de orina.
- Repercusin sobre el tracto urinario y/o complicaciones (infeccin,
litiasis, etc.).
- Hematurias repetidas.
- Residuo vesical superior a l00 mL.
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De existir alguna de estas condiciones, solo se justifica el tratamiento


mdico en los pacientes que no acepten la solucin quirrgica o que por
su estado general no estn en condiciones de sobrepasar el riesgo
quirrgico anestsico.
Tratamiento mdico
Medidas generales. Teniendo en cuenta que los sntomas bajos,
tanto los obstructivos como los irritativos, pueden intensificarse con la
congestin pelviana, se recomienda:
- No estar sentado un largo rato.
- Evitar la ingestin exagerada de lquidos en corto tiempo, que
producir un volumen urinario por encima de los lmites permisibles
para un msculo detrusor daado. Evitar el juego sexual sin
eyaculacin y la ingestin de sustancias irritantes como el alcohol y
los picantes.
- Favorecer el ejercicio fsico, en especial la marcha.
- Evacuar la vejiga frecuentemente, sin exponerla a grandes volmenes
de orina por no responder a los deseos de orinar.
Medidas teraputicas. Estn dirigidas a detener o disminuir el
crecimiento de la tumoracin prosttica.
Los progestgenos se han utilizado con algn beneficio: la
medroxiprogesterona y otros derivados provocan alivio de los sntomas
obstructivos, aunque no se ha demostrado una disminucin significativa
de la tumoracin.
El finasteride (Proscar MR), al bloquear la accin de la 5 alfa reductasa
e impedir el paso de la testosterona a DHT, provoca una detencin del
crecimiento de la HPB y una disminucin del volumen (demostrado por
US), con efectos secundarios escasos al mantener normales los niveles
de testosterona en sangre. Su efecto sobre los sntomas obstructivos se
hace ms evidente en los enfermos con una HPB de gran volumen, siempre
que no haya un lbulo medio culpable de la obstruccin. Se aconseja su
administracin (5mlg/da) durante 6 meses para definir si se contina
con este medicamento o se toma la decisin de actuar quirrgicamente.
Dirigidos a aliviar los sntomas irritativos del cuadro clnico. Los
medicamentos bloqueadores adrenrgicos alfa1, al actuar sobre los receptores
presentes en el cuello vesical y la prstata, disminuyen la hipertona del
complejo vesicocervicouretral y, por tanto, facilitan la miccin y provocan
una mejora de los sntomas irritativos. Estos bloqueadores, aunque cada
vez se producen con mayor selectividad, provocan sntomas secundarios no
deseados al actuar sobre otros receptores adrenrgicos. Estos efectos
secundarios incluyen desde la hipotensin ortosttica hasta la hipotensin
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grave, por lo que su dosificacin se hace cuidadosamente y no se deben


emplear en los pacientes que usen hipotensores antagonistas del calcio. En la
actualidad, los bloqueadores adrenrgicos alfa12 ms utilizados son el
prazosin, el terazosin y el alfuzosin.
Medicamentos de origen vegetal. Los extractos de serenoa rapens se
utilizan como tratamiento mdico y se les atribuyen efectos de bloqueadores
adrenrgicos. El pygeum africano est presente en muchas frmulas
comerciales por sus efectos beneficiosos en el cuarto obstructivo y en la
actividad sexual. La semilla de calabaza tambin se est utilizando y se le
atribuyen efectos similares.
Tratamiento quirrgico
Es el tratamiento definitivo y completo de la HPB. Sus indicaciones
ya fueron mencionadas.
El tratamiento quirrgico por excelencia es la reseccin transuretral
(RTU). Sin lugar a dudas, un lbulo medio puede ser totalmente resuelto
por la RTU y las tumoraciones que no sobrepasen los 60 g pueden ser
resecadas por esta va, con toda seguridad.
La ciruga abierta de la HPB se indica en todo paciente que tenga
alguna de las condiciones citadas para el tratamiento quirrgico y cuya
tumoracin sea mayor de 60 g, en dependencia de las posibilidades de
cada servicio. La imposibilidad de utilizar la va transuretral (estrechez
de la uretra, deformaciones seas de la pelvis, entre otras) pueden obligar
a la ciruga abierta, aun en tumoraciones pequeas.
Los divertculos vesicales grandes, la litiasis vesical grande o las
mltiples, o un tumor de vejiga que requiera ciruga parcial, tambin
pueden llevar ciruga abierta, aunque se trate de una HPB menor de 60 g.
La extirpacin de la HPB se realiza preferiblemente por la va
retropbica (tcnica de Millin). La va transvesical queda reservada para
los casos en que alguna otra lesin vesical obligue al abordaje de la vejiga.
La ciruga prosttica tiene como complicaciones inmediatas el
sangrado y los peligros del tromboembolismo pulmonar. En los mejores
servicios, la mortalidad posoperatoria est alrededor del 1 %.
Las secuelas o complicaciones tardas ms temidas son la esclerosis
del cuello vesical que provoca un sndrome obstructivo peor que el de la
HPB, la impotencia, la eyaculacin retrgrada y la infeccin crnica baja.
Otros tratamientos
El calor como agente teraputico. La primera forma de emplear el
calor fue el bao de asiento caliente que, por efectos descongestionantes,
favorece a los enfermos y facilita la miccin.
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Con la hipertermia por va transrectal se logran temperaturas de hasta


44 C al nivel de la HPB, lo que permite una mejora de los sntomas. Ms
recientemente se ha desarrollado la termoterapia con equipos de microondas
y sondas apropiadas, que permiten alcanzar temperaturas de 49 C y ms en
el interior de la HPB, y provocan la muerte celular y reduccin de la masa
tumoral. El ultrasonido de alta intensidad es otra manera de realizar la tcnica,
al igual que la electrovaporizacin transuretal de la prstata y con la aguja
transuretral.
El lser con fibras pticas conductoras del rayo y puntas de diferente
diseo, permite la fotocoagulacin del tejido (puntas de proyeccin en ngulo
recto) o verdaderas vaporizaciones e incisiones (puntas de contacto). La
tcnica intersticial, donde el rayo lser es llevado al interior de la masa tumoral
por fibras con punta en forma de agujas, que emiten el rayo en forma esfrica,
permite una reduccin importante del tejido hiperplsico sin sangrado.
Dilatacin y prtesis. La dilatacin de la uretra prosttica con balones
diseados al efecto, que permiten alcanzar presiones superiores a 4 atmsferas,
es un procedimiento que logra la desobstruccin; por lo poco agresivo que
resulta, puede realizarse con analgesia y sedacin del enfermo y repetirse si
fuera necesario. Se indica en tumoraciones pequeas, sin lbulo medio, y en
los pacientes con gran riesgo quirrgico, sobre todo con retencin completa
de orina. La desobstruccin se logra en un elevado por ciento de ellos.
El uso de la sonda uretral permanente en aquellos enfermos que por su
estado no pueden ser intervenidos, lleva toda una serie de complicaciones,
como son: el peligro de infeccin, que obliga al empleo de medicamentos
constantes; el peligro de traumas ocasionados por la propia sonda y los
cambios necesarios; la limitacin social, al depender de un colector urinario.
Con vistas a sustituir la sonda uretral permanente, se ide la prtesis
endouretral, la cual, en sus inicios, consista en una espiral metlica que
permita mantener la uretra prosttica abierta, con libertad de accin del
esfnter externo, de manera tal que el paciente pudiera ejercer el control
voluntario de la miccin. Existen diseos en material plstico, de fcil
colocacin. ltimamente se estn utilizando stents en forma de malla, los
cuales, una vez colocados, se empotran en la uretra prosttica y se recubren
por la mucosa, quedando como una prtesis permanente.

Adenocarcinoma de la prstata

Generalidades

Dra. Ivette Portilla Fabregat

El cncer de prstata es una neoplasia maligna del tejido epitelial.


Hoy da constituye un problema principal de salud a escala internacional.
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En muchos pases desarrollados representa el cncer ms comnmente


diagnosticado en los hombres y, al parecer, va a superar el de pulmn
como la primera causa de muerte por esta afeccin.
En Cuba se observa un incremento constante en su incidencia y
mortalidad, pues ocupa el segundo lugar como causa de muerte, solo
superado por el cncer de pulmn.
En cuanto a su origen se invocan varios factores de riesgo como la
edad, la raza, el sistema endocrino y determinados virus. Se sealan,
adems, como muy importantes, los factores dietticos y una posible
asociacin con la hiperplasia prosttica benigna.

Anatoma patolgica
En el 70 % de los enfermos se presenta en la zona perifrica.
Aproximadamente el 90 % son adenocarcinomas y aunque con frecuencia
se asocia a la hiperplasia prosttica, se origina en zonas distintas de la
glndula. Estos tumores pueden invadir la glndula en su totalidad, as
como la uretra posterior, el cuello y trgono vesical, los meatos ureterales
y las vesculas seminales.
En el examen microscpico se pueden observar signos de infiltracin
a los vasos sanguneos, linfticos perineurales y perivasculares, y a la
cpsula prosttica, por consiguiente, las metstasis se originan tanto por
las vas linftica como venosa.

Cuadro clnico
El cncer prosttico es una enfermedad larga y asintomtica. Los
sntomas se relacionan habitualmente con la infiltracin local obstructiva,
las infecciones urinarias secundarias a la obstruccin y la aparicin de
metstasis a distancia.
Sntomas ocasionados por la dificultad en el flujo urinario.
Muchos enfermos presentan una hiperplasia prosttica concomitante,
por ello, los sntomas de obstruccin urinaria se deben ms a esta afeccin
que al propio cncer.
Cuando aparecen los sntomas obstructivos, los enfermos refieren
trastornos a la miccin, dados por polaquiuria diurna y nocturna,
micciones demoradas y prolongadas, disminucin en la fuerza del chorro
urinario y retencin de orina. Tambin pueden presentarse sntomas
relacionados con la irritacin por infecciones urinarias secundarias, los
cuales se manifiestan generalmente como ardor miccional y micciones
imperiosas, que pueden llegar a la incontinencia paradjica.
La hematuria se presenta cuando el tumor ha infiltrado la mucosa
uretral, el cuello y el trgono vesical; puede ser ligera e inicial. Como
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aparece cuando hay infiltracin local, es un signo tardo de escaso valor


en el diagnstico precoz. Cuando existe infiltracin del trgono vesical,
se presenta un dolor lumbar uni o bilateral, de tipo gravativo,
condicionado por una ureterohidronefrosis. En las fases ms avanzadas
aparece astenia, anorexia y prdida de peso, como expresin de una
insuficiencia renal obstructiva que puede culminar en anuria.
Sntomas relacionados con las metstasis. Cuando ocurre la
diseminacin de la enfermedad, en general se presentan metstasis seas,
fundamentalmente en los huesos de la pelvis y la columna lumbar. Los pacientes
pueden referir dolor radicular e impotencia funcional de miembros inferiores.
Tambin pueden presentarse fracturas patolgicas, compresin de la mdula
espinal y anemia por infiltracin de la mdula sea.

Examen fsico
Cuando esta enfermedad provoca retencin completa de orina, al
examen del abdomen puede palparse una tumoracin central en el
hipogastrio, que puede alcanzar la regin umbilical, mate a la percusin
y dolorosa a la palpacin, compatible con un globo vesical.
Deben palparse cuidadosamente las regiones ganglionares para
detectar posibles adenomegalias y examinar los miembros inferiores para
comprobar la presencia o no de edemas, los cuales, con frecuencia, pueden
ser asimtricos y se originan como resultado de la compresin de los
vasos venosos por adenomegalias metastsicas.
El tacto rectal es la exploracin ms importante para sospechar la
presencia de un cncer prosttico. Cuando el tumor est localizado, puede
palparse una zona indurada o ndulo en una glndula aumentada de
volumen por una hiperplasia, o puede palparse la induracin de un lbulo
prosttico, o de la glndula en su totalidad. Si el tumor se ha extendido
ms all de la cpsula prosttica, se detectar una prstata aumentada de
volumen, de consistencia ptrea o leosa y superficie irregular, con lmites
imprecisos, fija y no dolorosa a la palpacin.

Diagnstico
El diagnstico se obtiene por el cuadro clnico y se sospecha ante la
presencia de un enfermo mayor de 50 aos, con sndrome urinario
obstructivo bajo, en el cual se detecta al tacto rectal una prstata
aumentada de volumen, fija, irregular, dura, mal delimitada, no dolorosa,
o una induracin de un lbulo o de toda la glndula.
Exmenes de laboratorio. En los exmenes de laboratorio se puede
encontrar anemia, cuando existe enfermedad metastsica por infiltracin
de la mdula sea; la urea y la creatinina pueden estar elevadas si hay una
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obstruccin ureteral bilateral por infiltracin del trgono vesical; la


fosfatasa cida est elevada cuando el tumor se encuentra extendido
extracapsularmente. Se debe sealar que una fosfatasa cida normal no
excluye el diagnstico de malignidad. Si existen metstasis seas, tambin
estar elevada la fosfatasa alcalina.
Marcadores tumorales. Con frecuencia, los marcadores tumorales
son fundamentales para la evaluacin y el manejo de los enfermos de
cncer. En el cncer prosttico el marcador tumoral de ms valor es el
antgeno prosttico especfico.
Antgeno prosttico especfico (PSA). El PSA es una protena
producida por las clulas prostticas normales, hiperplsicas y malignas.
Elevaciones por encima de 4 ng/mL hacen sospechar la presencia de un
cncer prosttico. Es importante sealar que el PSA no es especfico
para el cncer y puede elevarse tambin en la hiperplasia prosttica, as
como por las instrumentaciones y las infecciones, por ello, su
determinacin debe alejarse de estos procederes.
Aunque el PSA es un arma disponible, muy valiosa para el
diagnstico y el manejo del cncer prosttico, su empleo no es lo
suficientemente sensible y especfico para la deteccin precoz o el
estadiaje de esta enfermedad. Sus formas moleculares, especialmente
el PSA libre, parecen ser de mucha utilidad para la deteccin del cncer
prosttico en los hombres que presentan concentraciones de PSA en
el rango de 4 a 10 ng/mL.
Fosfatasa alcalina sea. La fosfatasa alcalina no es un marcador tumoral
especfico, pero se eleva en las metstasis osteoblsticas y osteolticas y
refleja la actividad metastsica sea, frecuente en este tumor.
Diagnstico positivo. Para confirmar el diagnstico de cncer
prosttico es imprescindible realizar una biopsia prosttica, generalmente
por va transrectal. La muestra se puede obtener por una puncin para el
estudio histolgico o por la aspiracin con aguja fina para el estudio
citolgico. Una vez confirmado el diagnstico, es necesario realizar un
estadiaje adecuado de los enfermos, debido a la importancia de esclarecer,
en lo posible, si el cncer est confinado a la glndula, o si existe
diseminacin extracapsular. Para este propsito, los estudios
imagenolgicos ocupan un lugar significativo.

Imagenologa
Ultrasonido abdominal. Se emplea fundamentalmente para la
evaluacin del estado de ambos riones, la evaluacin de posibles
metstasis hepticas y, eventualmente, la observacin de ganglios
metastsicos.
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Aunque a veces la visualizacin de la vejiga y la prstata es difcil,


debido a las interfaces entre otras estructuras intraabdominales, pueden
medirse adecuadamente los volmenes de orina pre y posmiccionales y
las caractersticas de la tumoracin prosttica.
Ultrasonido transrectal. Este examen tiene la ventaja de la
proximidad del transductor a la glndula prosttica, por lo que la
informacin obtenida es mucho ms precisa. Es particularmente
importante para tratar de determinar si existe extensin extracapsular.
Entre sus beneficios significativos se encuentra la posibilidad de
realizar las biopsias prostticas bajo control ultrasonogrfico, con lo cual
se pueden tomar muestras de los cnceres palpables y no palpables.
Urograma descendente. En la placa simple del urograma se pueden
observar imgenes metastsicas seas que pueden ser osteolticas (2 %)
y ms frecuentemente osteoblsticas (98 %).
En las vistas contrastadas se puede encontrar hidronefrosis, o ausencia
de eliminacin renal uni o bilateral. Los urteres tambin pueden estar
dilatados, debido a infiltracin de uno o ambos meatos ureterales, o
compresin del trgono por la tumoracin prosttica.
Esta dilatacin ureteral tambin puede ser secundaria a compresin
extrnseca por ganglios linfticos metastsicos. En la vista de cistografa
puede observarse trabeculacin o presencia de divertculos vesicales,
compresin extrnseca de la vejiga por la tumoracin prosttica, residuo
vesical y presencia de litiasis vesical.
Su utilidad ha sido desplazada por el resto de los estudios.
Survey seo. Con este examen pueden observarse las metstasis
seas al nivel de la columna lumbosacra, la pelvis y el tercio superior de
ambos fmures que son en general osteoblsticas, aunque tambin pueden
estar presentes imgenes ostelticas. Cuando se observan imgenes
esclerticas debe hacerse el diagnstico diferencial con la enfermedad
de Paget. En este caso se observan niveles normales de PSA y
engrosamiento cortical subperistico.
Tomografa computadorizada. La utilidad fundamental de este
examen es la de evaluar los ganglios linfticos metastsicos plvicos y
paraarticos, sin embargo, no es sensible para detectar tumor en los
ganglios no agrandados.
Esta tcnica tambin permite realizar biopsias a las adenomegalias
bajo control tomogrfico.
Resonancia magntica. Este mtodo diagnstico se basa en la
utilizacin de un campo magntico para producir imgenes de inusitada
claridad. Sin embargo, adems de ser muy costosa, no es ms efectiva
para el estadiamiento local del cncer prosttico que el ultrasonido
transrectal.
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Gammagrafa sea. Aunque la gammagrafa sea es muy valiosa para


la deteccin de metstasis seas por carcinoma prosttico, tiene la desventaja
de que no es especfica para el cncer. Pueden encontrarse cmulos
patolgicos del radiofrmaco en las artritis, osteomielitis, fracturas antiguas,
traumas y ciruga previa, sin embargo, cuando este examen se interpreta
conjuntamente con la clnica, los valores de PSA y la fosfatasa alcalina, nos
permite confirmar la sospecha de metstasis seas.
Cuando aparecen falsos positivos, lo cual ocurre en las entidades
citadas anteriormente, realizar una radiografa convencional puede
ayudarnos a esclarecer el diagnstico. Solo ocasionalmente es necesario
realizar una biopsia de mdula sea sobre el esternn o la cadera, con el
fin de establecer un diagnstico correcto.
Radiografa de trax. En todos los casos es necesario realizar una
radiografa de trax con vistas anteroposterior y lateral, para investigar
la posibilidad de metstasis pulmonares.

Estadiaje
El estadiaje correcto de cada paciente es fundamental para establecer
el tratamiento adecuado. Este se basa en los datos clnicos y los estudios
realizados, lo que va a permitir la clasificacin de los enfermos.
Comnmente se utilizan 2 sistemas, el de Jewett que los clasifica en A,
B, C y D, y el ms utilizado que es el TNM que incluye las categoras T
(tumor), N (ndulo) y M (metstasis), lo cual es fundamental para conocer
el grado y la extensin del tumor.

Tratamiento
Para considerar las distintas alternativas teraputicas disponibles para
esta enfermedad, el tratamiento se clasifica de acuerdo con la etapa clnica,
la dependencia hormonal y los tratamientos que se encuentran
actualmente bajo investigacin en diferentes ensayos clnicos.
Enfermedad localizada (tumor localizado a la glndula, sin
infiltracin de la cpsula prosttica). Cuando se diagnostica un
cncer en la etapa inicial, se impone, ante todo, la confirmacin de que
realmente se est en presencia de un tumor localizado. Posteriormente
se debe realizar un anlisis cuidadoso de los factores pronsticos, la edad
del paciente, las enfermedades colaterales y tener presente la morbilidad
que conduzca hacia la decisin teraputica que se seleccione.
Las opciones teraputicas disponibles hasta el momento para este
grupo y ms utilizadas son la observacin cuidadosa, la prostatectoma
radical, la radioterapia externa y la braquiterapia. Es importante sealar
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que los tratamientos radicales solo se justifican si el paciente tiene una


expectativa de vida de ms de 10 aos.
Observacin cuidadosa. Esta alternativa en general se reserva para
aquellos pacientes con expectativa de vida de menos de 5 aos, con
tumores de pequeo tamao (menos del 5 % en muestra examinada) y
etapa clnica T1a. Esta decisin est sustentada en el hecho de que es
poco probable que este tipo de paciente presente una rpida progresin
de la enfermedad.
Prostatectoma radical. Este proceder quirrgico cuenta con muchos
defensores que plantean que la prostatectoma radical es el tratamiento
quirrgico curativo del cncer prosttico localizado. En sus series han
obtenido una supervivencia adecuada (ms de 10 aos) pero reportan como
complicaciones de la tcnica la incontinencia urinaria, la impotencia sexual y
la estenosis de la unin uretrovesical, por lo que se recomienda considerar la
calidad de vida como elemento importante al seleccionar entre prostatectoma
y radioterapia para la evolucin posterior de estos enfermos.
Radioterapia externa. La radioterapia externa es una alternativa
definitiva de tratamiento para el cncer prosttico localizado. En general
los pacientes a los que se les va a realizar radioterapia externa, deben
seguir criterios de seleccin similares a los considerados para la ciruga;
se utilizar esta opcin de tratamiento solo en aquellos pacientes con
una expectativa de vida de ms de 10 aos. En particular no deben recibir
este tratamiento los pacientes con enfermedades colorrectales o a los
que se les ha realizado recientemente una reseccin endoscpica.
Braquiterapia. La braquiterapia intersticial se refiere a la implantacin
intersticial de radioistopos.
Una de las ventajas de los nuevos istopos como el paladium-103 y el
iridium-192 es la alta energa que emiten y con frecuencia se combina
con radioterapia externa, con lo cual aumenta su eficacia, sobre todo en
los casos con compromiso ganglionar, sin embargo, al igual que en otras
modalidades teraputicas, es necesario el seguimiento a largo plazo para
investigar si este tratamiento es capaz de prolongar la supervivencia del
cncer prosttico.
Enfermedad localmente avanzada (cuando el tumor infiltra
la cpsula prosttica). El tratamiento del cncer prosttico localmente
avanzado parece estar cambiando. El hecho de considerar este cncer
como una enfermedad de evolucin larga ha influido en los investigadores,
lo que ha dado que surja una tendencia a realizar tratamientos agresivos.
En general, la tendencia predominante es emplear tratamientos
combinados que incluyen radioterapia y hormonoterapia.
Enfermedad metastsica (cuando ocurre diseminacin a
distancia). Desgraciadamente, a pesar de los esfuerzos para lograr el
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diagnstico de los tumores malignos prostticos en etapas iniciales,


muchos enfermos presentan metstasis seas o en partes blandas al
momento del diagnstico
Ablacin andrognica. El tratamiento ptimo para esta etapa es
la ablacin andrognica. Es necesario tener en cuenta que los pacientes
que tengan evidencia de progresin confirmada por radiologa o resonancia
magntica, requieren una rpida intervencin.
Existen opiniones controvertidas en cuanto al momento de iniciar el
tratamiento. En general, cuando existen niveles elevados de PSA, se
acepta el uso de una ablacin andrognica temprana y sostenida. Otra
alternativa podra ser la observacin del paciente hasta la aparicin de
sntomas de enfermedad metastsica.
Opciones sobre tratamiento hormonal
Anlogos de la LH-RH. Es conocido que la administracin mantenida
de anlogos de la LH-RH provoca resistencia pituitaria y subsiguientes
estimulaciones por la LH-RH endgena y por ello previene la produccin
de andrgenos testiculares. Los ms utilizados son el acetato de goserelina
y el acetato de leuprolide.
Antiandrgenos. En general, los antiandrgenos son utilizados para
suprimir los andrgenos adrenales y actan por un mecanismo competitivo
con la testosterona y la dihidrotestosterona por los receptores de
andrgenos. Tambin se utilizan para suprimir los andrgenos adrenales
y testiculares, cuando son utilizados como nica forma de tratamiento.
Los antiandrgenos pueden ser esteroideos y no esteroideos y los ms
utilizados son el acetato de ciproterona, el acetato de megestrol (esteroideos)
y la flutamida, la nilutamida o anadrn y el casodex (no esteroideos).
Castracin. La castracin es un proceder quirrgico simple y la
supervivencia de los pacientes es comparable con la de otros tratamientos
utilizados para la ablacin andrognica.
Puede realizarse con anestesia local, la morbilidad es baja, reduce los
niveles de testosterona un 90 % y el de dihidrotestosterona (metabolito
activo) un 60 % y es de bajo costo.
Estrgenos. Este medicamento, que tiene la ventaja de ser de bajo
costo, inhibe la secrecin de hormona luteinizante a nivel hipofisario,
inhibiendo as la produccin de andrgenos testiculares.
Su principal efecto adverso es la toxicidad cardiovascular, lo cual
puede evitarse utilizando dosis de 3 mg diarios pudiendo asociarse adems
a un antiagregante plaquetario como la aspirina.
Actualmente se ha ensayado con xito la utilizacin de un estrgeno
parenteral de depsito, demostrando que disminuye en un 50 % los niveles
de testosterona srica.
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231

Otros medicamentos como la aminoglutetimida y el ketoconazole


prcticamente no se utilizan, debido a las pobres respuestas obtenidas y
toxicidad severa. El Finasteride que es inhibidor de la 5 alfa reductasa est
bajo investigacin, debido a la hiptesis de que la combinacin de esta droga
con un antiandrgeno pudiera tener algn valor.
Enfermedad hormonorrefractaria (cuando no hay repuesta al
tratamiento hormonal). La hormonoterapia ha permanecido como una
alternativa teraputica fundamental durante 60 aos aproximada-mente.
En el 80 % de los casos los pacientes responden adecuadamente al
tratamiento durante la primera etapa, despus de lo cual ocurre una recada
por resistencia al tratamiento hormonal. Cuando esto ocurre la enfermedad
se denomina carcinoma prosttico hormonorrefractario y la supervivencia
de los enfermos en esta etapa es de 6 meses a 1 ao.
Para la identificacin del cncer prosttico hormonorrefractario despus
de un perodo variable de tratamiento hormonal, se consideran como factores
fundamentales la progresin de la enfermedad, el tiempo de duplicacin del
PSA y los niveles bajos de testosterona, realizando estos exmenes de forma
seriada.
Radioterapia. La radioterapia debe recomendarse para el control del
tumor primario, lo cual ha sido comprobado por varios autores. Actualmente
la braquiterapia tambin ocupa un lugar importante.
Radioistopos. La mayora de los investigadores incluyen el tratamiento
con radioistopos para el alivio del dolor en ensayos de calidad de vida. Se
incluyen entre los ms utilizados el estroncio-89 y el renio-186. Tambin se
han utilizado con este fin el samario-153 y el fsforo-32.
Bifosfonatos (BPs). Entre los mecanismos moleculares que intervienen
en el proceso de metstasis de las clulas tumorales al hueso, se incluyen la
adhesin celular al hueso y la liberacin por las clulas tumorales de
mediadores solubles, que estimulan la reabsorcin del hueso mediada por
los osteoblastos. Sobre la base de estos mecanismos se ha planteado que la
utilizacin de bifosfonatos (BPs), que son inhibidores potentes de la actividad
osteoblstica, son de mucha utilidad en el tratamiento de los pacientes
portadores de metstasis seas. Adems de lograrse alivio del dolor, parece
ser que los BPs tienen adems un efecto antitumoral, mediante la inhibicin
de la actividad proteoltica de las clulas tumorales y un efecto directo a
escala celular, evitando la invasin de las clulas tumorales.
Quimioterapia. En la actualidad se estn utilizando otros agentes como
el Estracyt solo o combinado con otros agentes como Vinorelbina, Etposido,
Paclitaxel y otros con mejores ndices teraputicos.
Es importante considerar que el desarrollo de nuevos agentes que han
demostrado actividad significativa en el cncer prosttico
hormonorrefractario, no ha logrado afectar la sobrevida, sin embargo, su
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habilidad para enlentecer y an revertir el crecimiento de enfermedad


muy avanzada, sugiere la posibilidad de que aplicando estos tratamientos
en estadios tempranos, se lograr un impacto significativo en la morbilidad
y a la larga en la mortalidad del cncer prosttico.

Tumores genitales
Cncer de pene
Dr. Osvaldo Cantero Caldern

El cncer de pene representa el 2 % de los tumores malignos del aparato


urogenital. Su incidencia vara de acuerdo con la distribucin geogrfica: se
presenta con mayor frecuencia en los pases donde la circuncisin no es
prctica comn y ocupa del 10 al 20 % de todas las lesiones malignas en
frica y Suramrica, y menos del 1 % en Norteamrica.
Ocurre con mayor frecuencia en los hombres mayores de 50 aos, aunque
se ha reportado en hombres jvenes; no es muy comn en los nios.

Etiologa
La irritacin del esmegma, en relacin con una higiene deficiente, es
el factor causal ms relacionado con el cncer de pene, ya que la mayora
de estos tumores se originan en los hombres que no han sido sometidos a
la circuncisin.
Aunque se ha sugerido una posible relacin con el cncer
cervicouterino, existen reportes que lo niegan, as como la infeccin por
herpes genital.
No existe una relacin causal documentada entre esta afeccin y las
enfermedades de transmisin sexual.

Lesiones premalignas
Dermatolgicas
Fimosis. Es la imposibilidad de descubrir el glande, por un orificio
prepucial estrecho o cerrado. Puede presentarse a cualquier edad, fimosis
adquirida; esta ocurre con mayor frecuencia en los diabticos que padecen
de balanopostitis o por infecciones crnicas del glande y el surco
balanoprepucial, lo cual resulta en muchos casos en una estenosis del
orificio prepucial. El esmegma acumulado por la falta de higiene puede
provocar lesiones dermatolgicas premalignas o cncer.
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Leucoplasia. No es comn y ocurre con mayor frecuencia en los


diabticos. Se observa como una placa blanca que incluye y rodea el meato
uretral. La lesin puede preceder o aparecer simultneamente con el
cncer de pene.
Balanitis xertica obliterante. Es una placa blanca que se origina
en el glande o el prepucio y generalmente incluye el meato. Se observa
con ms frecuencia en los diabticos de mediana edad.
Condiloma acuminado. Son lesiones en forma de coliflor que surgen
en el prepucio o el glande. Se cree que su origen es viral (papilomavirus
humano). Estas lesiones son difciles de distinguir del carcinoma
epidermoide bien diferenciado.
Carcinoma in situ. Enfermedad de Bowen, eritoplasia de Queyrat.
Enfermedad de Bowen. Es un carcinoma in situ de clulas
escamosas que envuelve la porcin distal del pene y se caracteriza por
una placa roja, elevada con incrustaciones.
Eritoplasia de Queyrat. Se caracteriza por una lesin rojo-violcea,
con ulceraciones, que incluye el glande. Se ha demostrado que 1/3 de los
pacientes puede presentar simultneamente carcinoma invasor del pene.

Cuadro clnico
Sntomas. La forma de presentacin ms comn del cncer de pene
es la aparicin de un ndulo o una lcera en el glande. Tambin puede
aparecer como una zona eritematosa, una induracin o una lesin exoftica
en la piel o el cuerpo del pene. La mayora son indoloros; en los pacientes
fimticos puede existir sangrado, prurito, ardenta o secrecin purulenta
a travs del orificio prepucial.
Signos. Debe identificarse el tamao de la lesin, su localizacin y
la posible infiltracin de los cuerpos cavernosos.
Si se realiza un examen cuidadoso de las regiones inguinales, se pueden
detectar adenomegalias de causa inflamatoria o metastsica. Ms del
50 % de los casos presenta ganglios inguinales voluminosos.

Patologa
El tumor maligno ms frecuente del pene es el carcinoma epidermoide
de clulas escamosas. El carcinoma verrucoso es una variante del
carcinoma epidermoide y constituye del 5 al 16 % de los carcinomas de
pene. La lesin es papilar en apariencia y al examen histolgico se observa
un margen profundo bien delimitado, diferente al margen infiltrante del
carcinoma epidermoide tpico.
Comienza como una lesin ulcerada o papilar que puede crecer
gradualmente e incluir el glande en su totalidad o el cuerpo del pene. La
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diseminacin primaria es linftica; el prepucio y la piel de la porcin


distal drena a los ganglios inguinales superficiales y el glande; el cuerpo
esponjoso y cavernoso a los inguinales profundos.
El drenaje es bilateral debido a que es un sistema libremente
anastomosado y a entrecruzamientos en la base del pene. Los ganglios
superficiales drenan a los ganglios plvicos. La invasin tumoral de
los cuerpos cavernosos o uretra posterior pueden producir metstasis
ganglionares plvicas profundas a ganglios ilacos internos y
obturadores.

Exmenes de laboratorio
Los exmenes de laboratorio pueden ser normales y tambin pueden
observarse leucocitosis y anemia en casos de largo tiempo de evolucin.

Imagenologa
Debe realizarse la TAC del abdomen y de la pelvis o MRI para evaluar
los ganglios plvicos y abdominales. La enfermedad ganglionar ocurre en
el 20 % de los tumores en etapas iniciales y en el 47 a 66 % de los
tumores en etapas avanzadas.
La placa de trax permite descartar la posibilidad de metstasis
pulmonares.

Estadiaje
El sistema de estadiaje comnmente utilizado fue propuesto por
Jackson (1966) como sigue:
- Etapa I: tumor confinado a glande o prepucio.
- Etapa II: incluye el cuerpo del pene.
- Etapa III: ganglios inguinales quirrgicos.
- Etapa IV: el tumor se extiende ms all del cuerpo del pene, con
metstasis a distancia o ganglios inguinales inoperables.
Tambin se utiliza el sistema internacional TNM.

Diagnstico diferencial
Adems de las lesiones premalignas, el diagnstico diferencial debe
realizarse con el chancro sifiltico, mediante examen serolgico y campo
oscuro.
La biopsia puede hacer el diagnstico de certeza en el condiloma
acuminado, el cual aparece como una lesin exoftica, blanda, en el glande
o cuerpo del pene.
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El chancroide se caracteriza por una ulceracin indolora del pene.


Los cultivos selectivos para Haemophilus ducreyi establecern el
diagnstico.

Tratamiento
El tratamiento depende de la extensin local del tumor y del estado
de los ganglios linfticos regionales. Se puede acudir a la ciruga, la
radioterapia y la quimioterapia.
La ciruga tiene como objetivo el control del tumor primario y la
evaluacin y el tratamiento de la enfermedad ganglionar.
Tratamiento de la lesin primaria. El tratamiento quirrgico
incluye la reseccin de la lesin con mrgenes adecuados para disminuir
el riesgo de recidiva local.
Los tumores pequeos limitados al prepucio son tratados por
circuncisin. Las lesiones que al examen fsico afectan solamente la piel,
pueden controlarse con una biopsia amplia. La penectoma parcial o total
se indica en las lesiones que por su tamao, invasin o localizacin en
cuerpo no son tributarias de tratamiento conservador. La penectoma
parcial incluye un margen de 2 cm de cuerpo del pene normal proximal al
tumor primario. Para lesiones extensas que infiltran la base del pene se
realiza reseccin de ambos cuerpos cavernosos y la creacin de una
uretrostoma perineal.
Tratamiento de la enfermedad ganglionar. El cncer de pene se
disemina primariamente a los ganglios inguinales, sin embargo, una
adenomegalia al momento del diagnstico no implica necesariamente una
enfermedad metastsica, debido a que en el 50 % de los casos este
aumento de volumen es inflamatorio. Es por ello que los pacientes que
presenten adenomegalias inguinales deben recibir tratamiento antibitico
durante 4 a 6 semanas. Si las adenopatas desaparecen est justificada la
observacin en etapas iniciales de la enfermedad. Si persisten las
adenopatas despus de este ciclo debe considerarse enfermedad
metastsica y realizarse un vaciamiento ilioinguinal bilateral.
Radioterapia. La ventaja de la radioterapia es que ofrece la opcin
de preservacin funcional del rgano.
Las tcnicas de radioterapia incluyen la braquiterapia con agujas de
radium, iridium 192 o cobaltoterapia externa. Cuando se utiliza la
cobaltoterapia externa, el tratamiento generalmente se realiza con moldes
plsticos o de cera para asegurar una distribucin de dosis uniforme y
evitar las reacciones a la piel por supervoltaje.
La totalidad del cuerpo del pene se trata con 40 Gy y la lesin primaria
se lleva a 60 Gy.
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La radioterapia externa de tumores de baja etapa clnica, generalmente


produce xitos locales en el 70 u 80 % de los enfermos.
Quimioterapia. Los resultados de la quimioterapia en el carcimona
epidermoide varan de acuerdo con la extensin de la lesin, con respuestas
ms elevadas para la enfermedad de ganglios inguinales que para la enfermedad
diseminada (ganglios plvicos o ms extensos). Se ha demostrado una
respuesta antitumoral con bleomycin, methotrexate y cisplatino. Se necesita
informacin adicional, pero la evidencia preliminar sugiere que el cncer de
pene responde a la quimioterapia en pacientes con adenomegalias voluminosas
o fijas. La quimioterapia neoadyuvente, seguida de un intento de ciruga,
radioterapia o ambas, debe considerarse en esos casos.

Pronstico
La supervivencia est relacionada con la presencia o ausencia de
enfermedad ganglionar. Los promedios de supervivencia a 5 aos oscilan
entre el 65 y 90 % para pacientes sin enfermedad ganglionar. En presencia
de enfermedad metastsica ganglionar el promedio decrece a 50 %
aproximadamente, es por ello que el pronstico depender del momento
en que se haga el diagnstico y que se realice el tratamiento adecuado.

Otros tumores del pene


Se han reportado casos espordicos de carcinoma de clulas basales,
melanomas y enfermedad de Paget.
La incidencia de sarcoma de Kaposi ha aumentado con la elevacin
de la prevalencia del VIH. Este sarcoma se presenta en el glande o el
cuerpo del pene. Se caracteriza por una ppula dolorosa, de color azulprpura. Estas lesiones tienden a ser radiosensibles.

Tumores del testculo


Dr. Jorge Campos Cabrera

Los tumores malignos del testculo no son frecuentes; entre el 90 y el


95 % de los primarios pertenecen a los tumores de clulas germinales
(TCG); el resto lo constituyen los no germinativos.
Se presenta con mayor frecuencia entre los 15 y 35 aos. Existen 3
grupos de edad:
- La infancia.
- Entre los 25 y 40 aos.
- Mayores de 60 aos.
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En los ltimos aos la incidencia mundial se ha duplicado: es elevada


en los pases escandinavos, media en EE.UU. y baja en Japn y frica.
Tambin es ms comn en los blancos que en los negros de Norteamrica,
en la proporcin de 4 a 1. Al igual que en la criptorquidia, es ms frecuente
en el lado derecho que en el izquierdo.

Epidemiologa
De los trabajos de Dixon y Moore (1952), Mostofi (1973) y Tailus
(1976), surgi la hiptesis de la gnesis de los tumores de clulas
germinales.
El proceso de diferenciacin de la clula germinal primordial se puede
alterar por la disgenesia gonadal, los factores hereditarios, los
carcingenos, los traumatismos y la orquitis bacteriana o urliana, los
cuales de consideran factores de riesgo, aunque no existe una
confirmacin clnica. La criptorquidia tratada tardamente es un factor
de riesgo importante para el desarrollo del cncer testicular.
Durante el desarrollo embrionario, las clulas germinales
totipotenciales pueden pasar por fases de diferenciacin normal y
transformarse en espermatocitos. Cuando estas clulas toman las vas
anormales se desarrolla el seminoma o el carcinoma embrionario. Si
durante el proceso de diferenciacin toman la va embrionaria, se forma
el coriocarcinoma o el tumor del saco vitelino.
Se ha reportado una elevada incidencia de cncer de testculo en los
enfermos de SIDA o en los seropositivos, pero los estudios epidemiolgicos
no confirman la existencia de esta entidad como elemento patognico.

Clasificacin
A pesar de la existencia de numerosos sistemas de clasificacin, la de
Dixon y Moore, modificada por Mostofi, es la ms prctica.
Neoplasias de clulas germinales:
- Seminoma:
Tpico o puro.
Espermatoctico.
Anaplsico.
- No seminoma:
Carcinoma embrionario.
Coriocarcinoma.
Teratoma.
Tumor del seno endodrmico.

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- Mixtos:
Combinacin de seminoma y no seminoma.
Combinacin no seminomatosa.
Neoplasias no germinales (del estroma):
- De clulas de Leydig.
- De clulas de Sertoli.
Neoplasias de clulas germinales y del estroma:
- Gonadoblastoma.
Tumores paratesticulares:
- Teratoma.
- Adenocarcinoma rete o testi.
- Mesotelioma.
Otros:
- Carcinoide.
- Linfoma.
- Quistes.

Tipos histolgicos
Carcinoma in situ (CIS). Es la neoplasia de clula intratubular
que precede el TCG testicular, el cual tiene carcter invasor en los casos
de seminoma tpico o anaplsico y en todas las variantes no seminomatosas
del adulto.
Con frecuencia, el CIS se presenta en el estadio metastsico
retroperitoneal, y es raro en el mediastinal. Desde el punto de vista
histopatolgico el CIS del tumor seminomatoso y no seminomatoso es
idntico. El tiempo promedio de progresin e invasin es de 5 aos. La
incidencia del CIS en la poblacin es baja, aunque en el hombre con
fertilidad deteriorada es del 0,5 %.
Seminoma. Representa el 35 % de todos los tumores de clulas
germinales y aparece con ms frecuencia en la cuarta dcada de la vida.
Su crecimiento es simtrico, sustituyendo la arquitectura original.
Tumores no seminomatosos. Constituyen el 25 % de todos los
tumores y se observan en la tercera dcada de la vida.
Tumores mixtos. Hasta el 40 %. La mayor parte teratocarcinomal
(25 %).

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Cuadro clnico
Los tumores del testculo en su gran mayora tienen una evolucin
insidiosa y asintomtica. La asistencia demorada a la consulta y/o un
error en el diagnstico, hacen el tratamiento tardo.
Se presentan como un ndulo o tumefaccin de crecimiento uniforme
e indoloro. Habitualmente, el paciente aqueja endurecimiento o
abultamiento asociado a molestias como sensacin de peso y tironamiento
del cordn espermtico que provoca dolor inguinal y lumbar. Un dolor
brusco puede presentarse en el 10 % de los pacientes como consecuencia
de una hemorragia intragonodal o una orquiepididimitis asociada.
En los estadios avanzados de la enfermedad, las manifestaciones
clnicas se deben a las metstasis, las nuseas y vmitos, los dolores seos
y musculares, la anorexia y la prdida de peso.

Examen fsico
La inspeccin puede mostrar el aumento de un hemiescroto por
crecimiento del testculo. La palpacin debe realizarse de forma cuidadosa
y delicada para evitar la diseminacin metastsica, confirma el aumento
de tamao del testculo, habitualmente de carcter uniforme con sensacin
de peso, slido, macizo e indoloro; en ocasiones la superficie es nodular
y la consistencia puede variar de blanda a leosa.
En la fase temprana es posible palpar el epiddimo libre de la tumoracin,
al igual que el cordn espermtico, lo cual es de pronstico favorable.
La asociacin con el hidrocele no permite el examen adecuado del
testculo, por lo que se impone la transiluminacin del escroto.
En ocasiones la palpacin del abdomen puede revelar la presencia de
grandes adenopatas retroperitoneales. Se deben explorar las regiones
supraclaviculares e inguinales para descartar la presencia de adenopatas.
La ginecomastia se encuentra en el 5 % de los TCG, como respuesta
al estmulo endocrino sistmico, en ntima relacin con los tumores de
clulas de Sertoli y Leydig.

Exmenes complementarios
Confirman el diagnstico, determinan la extensin y el estadiamiento
del tumor, as como el tratamiento adecuado.
Hemograma. Habitualmente se encuentra normal, aunque en
estadios avanzados se puede observar anemia.
Eritrosedimentacin acelerada. Estudio de la funcin renal: se
realiza a criterio del mdico de asistencia.
Marcadores tumorales. Los marcadores bioqumicos ms
importantes en el diagnstico del cncer del testculo son:
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- Alfa feto protena. Es una glicoprotena con peso molecular de 70 000,


cuya concentracin normal en el adulto es de 15 ng/l.
- Gonadotrofina corinica humana. Es una glicoprotena formada por 2
subunidades alfa y beta, con peso molecular de 38 000 Daltons. Las
concentraciones normales se encuentran por debajo de 10 000 UI/L.
- Deshidrogenasa lctica. Es una enzina celular con peso molecular de
184 000 Daltons, que se encuentra en el hgado, rin, cerebro y
msculos.
La dosificacin de la alfa feto protena y la gonadotrofina corinica
humana se elevan de acuerdo con el tipo histolgico de cncer testicular,
tambin son tiles en el control evolutivo de los enfermos.

Estudios imagenolgicos
Ultrasonido del testculo. Muestra la hipoecogenecidad de la lesin,
su tamao y extensin. Su utilidad en el diagnstico de tumor testicular
asociado al hidrocele, diferencia un tumor testicular de una afeccin del
epiddimo.
Ultrasonido de abdomen. Muestra la presencia de adenopatas
abdominales retroperitoneales y su repercusin sobre el tracto urinario
superior, dada por la dilatacin ureteropielocaliceal condicionada por la
obstruccin.
Rayos X de trax. Detecta el 90 % de las metstasis pulmonares en
las vistas anteroposterior y lateral, tambin es de valor en los controles
evolutivos.
Tomografa axial computadorizada de trax. Es ms sensible en la
deteccin de las metstasis pulmonares.
Tomografa axial computadorizada de abdomen y pelvis. Es la
tcnica ms eficaz para diagnosticar metstasis ganglionares por encima y
debajo del diafragma.
Resonancia magntica. Al igual que la TAC identifica los ganglios
retroperitoneales aumentados de tamao, pero sin mayor informacin
adicional.
Urograma descendente. Expone la repercusin sobre el tracto urinario
superior, traducida por una dilatacin ureteropielocaliceal como resultado
de la accin obstructiva, causada por las adenopatas retroperitoneales. En
la actualidad, su empleo ha disminuido.

Diseminacin metastsica
Los tumores del testculo se diseminan por la va linftica a los ganglios
retroperitoneales, con excepcin del coriocarcinoma que produce
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metstasis hematgenas tempranas. Estas ascienden por los linfticos


del testculo y los vasos gonadales del cordn espermtico, cruzan
ventralmente el urter donde divergen hacia los linfticos
retroperitoneales y otros siguen los vasos espermticos.
El tumor derecho alcanza los ganglios interaortocavos (cava inferior
y aorta) por debajo de la arteria renal, incluye los paracavos, prearticos
e ilacos comn derecho. El tumor testicular izquierdo toma los vasos
articos por debajo de la arteria renal izquierda y la distribucin incluye
los pararticos y los ganglios de la ilaca comn izquierda.

Diagnstico diferencial
Epididimitis y epiddimo-orquitis. Es el error diagnstico ms
frecuente en los enfermos de cncer testicular. La historia de comienzo
agudo, fiebre, secrecin uretral y los sntomas irritativos sugieren el
diagnstico de epididimitis. El ultrasonido puede identificar el crecimiento
del epiddimo como causa del aumento de volumen del hemiescroto.
Hidrocele. Es la segunda causa de error diagnstico. La
transiluminacin del escroto puede diferenciar una vaginal con lquido,
de un tumor slido testicular. El ultrasonido confirma el diagnstico.
Espermatocele. Es una masa qustica al nivel de la cabeza del
epiddimo. El ultrasonido ayuda a hacer el diagnstico.
Hematocele. Siempre existe el antecedente de un traumatismo.
Orquitis granulomatosa. Se puede observar en el curso de una
tuberculosis urogenital.

Tratamiento
El tratamiento de los tumores del testculo es quirrgico.
Consiste en la orquiectoma radical (ligadura alta de los elementos
del cordn espermtico). El resultado del estudio histopatolgico del
tumor decide el tratamiento coadyuvante con radiaciones ionizantes, como
cobalto 60 a acelerador lineal a la dosis total de 25 a 30 Gy. El empleo de
quimioterpicos con el esquema de cisplastino, vimblastina y bleomicina
(PVB), con el cual se ha logrado obtener la remisin completa de la
enfermedad en algunos pacientes. Si a pesar de las medidas tomadas se
evidencia metstasis, se puede realizar linfadenoectoma retroperitoneal.
En los tumores no seminomatosos el tratamiento se orienta a la
orquiectoma radical y la observacin de los pacientes. Si existe metstasis,
se impone la quimioterapia con el esquema cisplatino, ectpsido y bleomicina
(PEB).

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Traumatismos urogenitales
Dr. Pedro Luis Pedroso Fernndez
Dr. Armando Arbes Linares

La exploracin urolgica del paciente traumatizado requiere una


atencin sistemtica, cuyos pasos nunca estn contraindicados,
contribuyen al diagnstico precoz de las lesiones y disminuyen
notablemente la mortalidad y la morbilidad.
Los cambios econmico-sociales, la revolucin cientfico-tcnica y
los logros actuales de la medicina, han transformado la estructura de la
morbilidad y la mortalidad por trauma, convirtindose en un problema
importante. Segn las estadsticas brindadas por el Ministerio de Salud
Pblica de Cuba, las lesiones traumticas ocupan el quinto lugar, entre
las causas de muerte a nivel mundial.
Inmediatamente despus del tratamiento del shock y la hemorragia,
se debe obtener la mayor cantidad de datos posibles acerca de la forma
en que ocurri el accidente, por el mismo paciente o por algn observador.
Deben analizarse con cuidado el lugar traumatizado, el sitio del dolor, la
presencia de hematuria y su tipo, la existencia de uretrorragia, la presencia
de equimosis o masas tumorales dolorosas y de lesiones en los genitales
externos.
Sistemticamente deben realizarse punciones abdominales para
descubrir una posible hemorragia intraperitoneal.
Los exmenes fsicos deben realizarse frecuentemente para descubrir
masas que aumentan rpidamente de tamao y puedan evidenciar un
sangrado. En ningn caso debe olvidarse la realizacin del tacto rectal.
Las exploraciones instrumentales deben hacerse de acuerdo con los
sntomas y las condiciones del paciente, quien deber ser valorado
cuidadosamente.
La imagenologa constituye el examen fundamental. Los ultrasonidos
renal y abdominal pueden evidenciar lesiones del parnquima renal,
hematomas subcapsulares y perirrenales, as como las lesiones de vscera
maciza y la presencia de lquido libre en la cavidad abdominal.
La placa simple del abdomen y la pelvis sea puede mostrar fracturas
costales o pelvianas, borramientos de los psoas o reas densas en relacin
con extravasaciones hemticas.
El urograma descendente por infusin puede revelar la extravasacin
de contraste, la ausencia funcional del rin, as como imgenes de
cogulos en las vas excretoras.
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243

La TAC puede reforzar los hallazgos encontrados en estos exmenes


y permite precisar mejor la existencia de lesiones del rin y del rea
perirrenal.
En los enfermos con uretrorragia debe hacerse con mucho cuidado
el cateterismo uretral, para determinar la continuidad de la uretra y la
presencia de sangre o no en la vejiga. A continuacin se practica una
cistografa retrgrada para determinar la extravasacin o no de contraste
de la vejiga. Cuando exista obstculo al paso de la sonda uretral se utiliza
la uretrografa, que puede revelar extravasacin periuretral o perivesical.
Hoy da, la mayora de los autores prefieren realizar una uretrografa
retrgrada cuando el paciente presenta uretrorragia para descartar las
lesiones de la uretra y evitar as un cateterismo traumtico.
Hoy da la arteriografa renal ha perdido valor, ya que es un mtodo
invasivo y otros estudios pueden establecer el diagnstico positivo de
lesin renal.

Traumatismo renal
Concepto
Las lesiones traumticas del rin no son frecuentes, pero s
potencialmente graves y pueden asociarse a lesiones de otros rganos
intraabdominales, en especial el hgado y el bazo. Aparecen con mayor
frecuencia en los accidentes del trnsito y en actividades industriales,
sobre todo en los hombres.
En pacientes con enfermedades renales previas (hidronefrosis, ectopia
renal y otras), un traumatismo abdominal ligero puede provocar la ruptura
renal.

Clasificacin
Los traumatismos del rin son fundamentalmente los siguientes:
- Contusin del parnquima renal sin solucin de continuidad, con
integridad de la cpsula renal (fig. 12.1 a).
- Fisuras incompletas del parnquima: si afectan la pelvis o los clices
provocan hematuria intensa y si desgarran la cpsula renal,
determinan la presencia de un gran hematoma perirrenal (figs. 12.1
b y c).
- Fisuras completas que se extienden desde la cpsula hasta la pelvis
y pueden incluir el urter y provocar extravasacin intensa de orina
y sangre (fig. 12.1 d).
- Los desgarros aislados de la va excretora son excepcionales.

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- Rupturas del pedculo vascular, cuyo sangrado profuso puede ser


rpidamente mortal.
- Desgarros peritoneales asociados a la lesin renal, con sangrado
intraperitoneal y lesiones de otras vsceras, fracturas costales y
vertebrales.

Fig. 12.1. Representacin de los distintos tipos de traumatismos renales: a) Equimosis con
hematoma subcapsular pequeo; b) Fisura incompleta del parnquima y de un cliz, y
hematuria macroscpica; c) Fisura incompleta del parnquima y de la cpsula con hematoma
perirrenal; d) Fisura completa, extravasacin de sangre y de orina, y gran hematuria.

Fisiopatologa
El mecanismo de la ruptura renal se explica por el hecho de que los
riones contienen una gran cantidad de lquido, es decir, orina y sangre,
pues la fuerza de un golpe sbito en el abdomen se trasmite con igual
intensidad a todos los tejidos y hace estallar el rin por el aumento
brusco de su tensin interior.
La rareza relativa de las lesiones renales traumticas se debe al hecho
de que los riones estn bien protegidos por la parrilla costal, la envoltura
grasosa y el cojinete amortiguador de las vsceras huecas del abdomen;
dorsalmente, los poderosos msculos de la espalda y la columna vertebral
les ofrecen una proteccin adecuada.
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El mecanismo ms comn de produccin de la lesin traumtica es


un golpe directo sobre el abdomen o los flancos. Pocas veces es ocasionado
por una cada sobre los pies desde una altura (contragolpe).
Las heridas penetrantes por proyectiles o armas blancas se producen
raramente en tiempos de paz.

Cuadro clnico
El dolor del rea puede quedar oculto por la gravedad de otras
lesiones. La hematuria macroscpica no es necesariamente proporcional
a la gravedad de la lesin y se descubre por lo general a partir de la
primera miccin. Cuando es copiosa pueden formarse cogulos en la
vejiga, con posibilidad de retencin de orina. La ausencia de hematuria
en un politraumatizado no excluye la existencia de una lesin renal.
Deben buscarse siempre los sntomas que se relacionan con la lesin
de otro rgano o vscera.
En los pacientes con las lesiones traumticas renales graves o en los
politraumatizados, pueden encontrarse signos de shock por hipovolemia
o signos de hemorragia. Sobre el flanco y la espalda pueden notarse
excoriaciones y equimosis, as como dolor local. La presencia de una
masa en un flanco puede deberse a la extravasacin de sangre u orina,
pero si el peritoneo subyacente ha sido desgarrado, estos lquidos pueden
pasar a la cavidad peritoneal y no constituir ninguna masa palpable.
Se encuentra frecuentemente contractura de los msculos
abdominales en el lado afectado, as como distensin abdominal por leo
paraltico reflejo. Deben buscarse los signos que se relacionan con otras
lesiones traumticas del abdomen y del trax.

Diagnstico
El diagnstico de lesin traumtica renal debe basarse en los
antecedentes de traumatismo, en el cuadro clnico, en las investigaciones
complementarias de laboratorio, los estudios radiogrficos y, en casos
excepcionales, en la investigacin mediante instrumentos.
La determinacin del hematcrito seriado es de gran importancia.
Una anemia progresiva significa que existe una hemorragia importante
que exige una intervencin quirrgica urgente. En casi todos los casos se
encuentra hematuria en el sedimento urinario y signos de infeccin, si se
desarrolla una complicacin sptica.
La radiografa simple del abdomen es de gran utilidad. Puede mostrar
opacidad aumentada en el rea renal, borramiento de las sombras renales
y de los psoas, escoliosis lumbar de concavidad hacia el lado afectado,
fracturas costales y de apfisis transversa y signos de leo paraltico.
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El ultrasonido renal es un estudio de gran valor para determinar la


existencia de lesin renal, hematomas subcapsulares y perirrenales;
permite conocer la extensin de la lesin y magnitud del hematoma. El
ultrasonido abdominal permite una exploracin adecuada de los rganos
abdominales.
La urografa por infusin es el mtodo ideal para observar las vas
urinarias superiores. Debe realizarse lo ms pronto posible, en cuanto el
herido llegue al hospital. En las radiografas se puede observar un rin
normal en el lado opuesto.
Dato fundamental para la conducta a seguir. Si la lesin es
mnima, el funcionamiento y la configuracin del rin son normales,
tanto del parnquima como de la va excretora. Si existen fisuras se
aprecian deformaciones de los clices y de la pelvis, extravasaciones del
medio de contraste dentro de la sombra renal o en el espacio perirrenal,
as como el desplazamiento del urter o de la pelvis por la extravasacin
hemtica.
La TAC es de gran ayuda para el diagnstico preciso de lesiones
renales y perirrenales. Cuando se realiza con mtodo contrastado su valor
es mucho mayor.
En casos de duda, la arteriografa renal selectiva puede ser de gran utilidad.

Tratamiento
Comprende 3 fases: de urgencia, medicamentoso y quirrgico.
El tratamiento de urgencia est dirigido a la resolucin del shock que
se produce como consecuencia de la hipovolemia.
El tratamiento medicamentoso lleva como medida general el reposo
en cama que debe mantenerse mientras exista hematuria macroscpica.
Como las 2/3 partes de los riones traumatizados sufren solamente
contusin, el sangrado desaparece espontneamente. El alta definitiva se
da cuando desaparece la hematuria microscpica.
Del 10 al 20 % de los casos puede requerir un tratamiento quirrgico
de urgencia, debido, sobre todo, a la hemorragia. Este puede consistir
desde el drenaje del espacio perirrenal, hasta la sutura de fisuras, y
nefrectomas parciales o totales.
Siempre se tratar de conservar el rin, fundamentalmente en
pacientes jvenes.

Traumatismo de la vejiga
Concepto
Son las lesiones que afectan el reservorio urinario. Pueden ser de
carcter externo o interno.
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Las causas externas de las lesiones son: las heridas perforantes (por
armas de fuego o arma blanca) y las contusiones del hipogastrio. Las
causas internas son: la perforacin durante reseccin endoscpica, la
ruptura por espculas seas, las lesiones por cateterismo uretral y las
lesiones espontneas en vejigas patolgicas.
Los traumas vesicales pueden ser a su vez intraperitoneales y
extraperitoneales; los primeros son sumamente graves, pues provocan
una irritacin inmediata de la serosa peritoneal, determinando una
peritonitis urinosa.

Cuadro clnico
En las lesiones intraperitoneales, los sntomas predominantes son:
dolor en el abdomen, seguido de contractura de los msculos (vientre en
tabla), adems, en algunos pacientes predomina el dolor en la zona del
epigastrio o en el hombro; imposibilidad de orinar, aunque a veces se
expulsan solo unas gotas de sangre por la uretra; shock (pulso rpido y
dbil, hipotensin arterial, sudacin profusa, piel fra), distensin
abdominal y nuseas, y sntomas relacionados en muchas ocasiones con
los traumatismos asociados.
En los traumatismos extraperitoneales, los sntomas son ms larvados,
en relacin con el agente traumatizante. La miccin puede ser nula o
estar presente en pequeas cantidades; en estos casos se observan orinas
hematricas. Debe haber hiperalgesia en el rea suprapbica, con
espasmos de los msculos de la porcin inferior del abdomen. En la medida
que crece la coleccin perivesical de lquido, se puede percibir o percutir
una gran masa suprapbica. El tacto rectal puede revelar la presencia de
una tumoracin que borra los lmites normales de la prstata y otros
rganos adyacentes.
El shock se presenta en los perodos tardos del trauma.

Diagnstico
Se basa en el cuadro clnico. Tambin se tendrn en cuenta el tiempo
transcurrido desde el momento en que ocurri el trauma, as como la
forma en que se produjo y el sitio de las lesiones, las cuales pueden
localizarse tambin en otros rganos, en cuyo caso el paciente debe
tratarse como un politraumatizado.
Si las condiciones generales del paciente lo permiten, se har un
urograma descendente por infusin para conocer si existen lesiones
renales; en la cistografa se determinar la extravasacin o no de la orina
contrastada.
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Tratamiento
Es necesario tratar adecuadamente la hemorragia y el shock , pasando
de inmediato a la intervencin quirrgica para suturar las lesiones y lograr
que drene correctamente la orina; la cistostoma se impone en la mayora
de los pacientes Debe indicarse antibioticoterapia de amplio espectro,
para evitar o combatir la infeccin.

Traumatismo de la uretra
Concepto
Son las lesiones que afectan el conducto uretral, limitadas a este o
como parte de un politraumatismo.

Clasificacin
Se clasifican en parciales y totales.
Las lesiones parciales pueden ser internas y externas; las totales,
completas e incompletas.

Patogenia
Las lesiones pueden originarse por causas externas o internas.
Las causas externas pueden ser: accidentales, como consecuencia de
heridas por instrumentos, proyectiles, mordeduras, etc., o de rupturas
por cadas a horcajadas, puntapis, traumas por fractura pelviana;
quirrgicas, fundamentalmente las que se producen durante un parto o
de intervenciones cercanas a la uretra.
Las causas internas pueden estar dadas por instrumentos (sondas);
clculos que se evacuan desde la vejiga; quemaduras al inyectarse en la
uretra sustancias custicas por error y por cuerpos extraos introducidos
en la uretra, casi siempre con nimo de masturbacin.
El traumatismo puede afectar la porcin membranosa de la uretra,
acompaando la ruptura de la pelvis sea, o a la uretra anterior, tanto en
su porcin perineal como en la pndula.
Pueden producirse distintos tipos de ruptura de la uretra anterior
(fig. 12.2a) peneana y perineal: intersticial, que solo interesa el tejido
esponjoso (fig. 12.2b); parcial interna, solo se interesa el tejido esponjoso
y la mucosa (fig. 12.2c); parcial externa, se lesionan el tejido esponjoso y
la fibrosa (fig. 12.2d); total, estn interesadas las 3 tnicas: la mucosa, la
esponjosa y la fibrosa.
Las rupturas uretrales totales pueden ser: incompletas (fig. 12.2e),
en las que el conducto no est del todo seccionado y queda habitualmente
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unido por un puente de tejido en la cara superior; completa, cuando hay


seccin completa del conducto, con tendencia a la separacin de los cabos
(fig. 12.3).
En la porcin membranosa, la ruptura es completa y con separacin
de los cabos uretrales.

Fig. 12.2. Representacin de la uretra normal (a) y de distintos tipos de ruptura: b.


Intersticial; c. Parcial interna; d. Parcial externa; e. Total incompleta.

Fig. 12.3. Representacin de la ruptura total completa de la uretra membranosa.

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Cuadro clnico
Es variado en los diversos tipos de traumatismos. Los sntomas
comunes son 4: dolor, uretrorragia, trastornos en la emisin de la orina y
tumefaccin de las partes blandas adyacentes.
Los sntomas generales varan de acuerdo con el tipo y la intensidad
del trauma.
El dolor tiene caractersticas y localizaciones especiales segn el tipo
de traumatismo.
Es importante valorar el grado de lesin de las estructuras seas de la
pelvis.
Los trastornos en la emisin de orina rara vez faltan. Cuando la lesin
es pequea existe solamente disuria, pero cuando la lesin es extensa o
hay seccin total de la uretra, existe retencin completa de orina.
La uretrorragia es un sntoma comn a todos los traumatismos
uretrales: puede ser escasa e incluso faltar. Otras veces se evidencia en
las tentativas del enfermo para realizar la miccin.
Con el examen fsico se pueden encontrar distintos tipos de lesiones,
desde la tumefaccin simple de tegumentos hasta las ms graves, segn
el tipo de trauma y la intensidad de las lesiones provocadas.
El tacto rectal permite comprobar la movilidad de la glndula
prosttica, debido a la prdida de uno de sus medios de fijacin.

Diagnstico
Se basa en los antecedentes del traumatismo, el cuadro clnico y los
exmenes complementarios siguientes: placa de pelvis sea y urograma
descendente por infusin. Es muy importante realizar el diagnstico
topogrfico de la lesin uretral y definir con precisin si el traumatismo
interes la uretra membranosa o la uretra anterior en sus porciones
perineal y pndula.

Complicaciones
Pueden ser inmediatas o tardas. En las primeras son importantes la
hemorragia, cuyo descontrol puede conducir al choque, la infiltracin de
orina y la infeccin.
Tardamente se produce estrechez uretral con todas sus secuelas.

Tratamiento
La conducta teraputica se basa fundamentalmente en la topografa
y el tipo de lesin. Ante todo deben seguirse las medidas habituales para
todo traumatizado: reposo, sedacin y tratamiento del choque.
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Se deben evitar los esfuerzos del enfermo para realizar la miccin,


as como llevar a cabo un cateterismo traumatizante que pueda agravar
las lesiones. Si existe un globo vesical muy grande y fuera necesario, puede
evacuarse la orina por una puncin suprapbica.
Las rupturas uretrales requieren una derivacin de orina de urgencia
(cistostoma). Posteriormente se realizar el tratamiento de las secuelas,
por lo general a los 3 meses del trauma.

Traumatismo genital
Lesiones traumticas del pene. Las lesiones traumticas del pene
no son comunes, pues este tiende a desplazarse con el golpe, excepto
cuando est en ereccin. Puede ser lesionado por cuchillo o bala. En
ocasiones, la piel puede ser arrancada, si es cogido por una mquina.
Deben buscarse lesiones uretrales asociadas.
Lesiones traumticas del escroto. Los golpes pueden producir
equimosis o hematoma y se curan espontneamente; si hay heridas deben
ser suturadas, y dejar un drenaje. En ocasiones se producen lesiones del
escroto por mordedura de animales, lo que requiere un tratamiento
adecuado y vacunacin y observacin del enfermo.
Lesiones traumticas del testculo. Los testculos rara vez son
lesionados, debido a su gran movilidad. La lesin puede ser una contusin
leve o algo ms intensa; en este ltimo caso provoca un hematocele (sangre
en la tnica vaginal).

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Urgencias urolgicas
Dra. Yolanda Ares Valds

Clico nefrtico
En urologa, el clico nefrtico constituye la urgencia ms frecuente,
adems de representar del 2 al 5 % de las urgencias hospitalarias. Por la
brusquedad de su aparicin, la intensidad del dolor y el consiguiente
quebrantamiento que provoca en el paciente, constituye, sin duda, el
paradigma de urgencia mdica, por tanto, el conocimiento de su manejo
no debe ser responsabilidad nica de los urlogos, pues en la mayora de
los casos no se requiere una formacin especializada para su correcto
diagnstico y tratamiento.
No reviste mayor gravedad que la del dolor que provoca, pero tiene,
en cambio, repercusiones personales (prdida de calidad de vida) y
socioeconmicas importantes, al ser tan frecuente su aparicin y mayor
afectacin a la poblacin adulta, lo que ocasiona estimables prdidas de
jornadas laborales y considerables costes sanitarios.

Etiologa
Aunque la litiasis urinaria constituye en el 90 % la causa del clico
nefrtico, no todos los clculos provocan este cuadro clnico, pues en el
10 % se origina por cualquier otra causa que provoque una obstruccin
intrnseca o extrnseca del urter.
Causas intrnsecas:
- Litiasis.
- Cogulos o pus.
- Necrosis papilar.
- Tumores benignos o carcinomas de urotelio.
- Estenosis de la unin pieloureteral.
- Estenosis ureterales.
- Ureterocele.
- Granulomas.
- Tuberculosis.

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Causas extrnsecas:
- Lesiones vasculares: aneurismas aortoilacos, anomalas arteriales,
complicaciones de ciruga reparativa o de reemplazo vascular,
sndrome de la vena ovrica, tromboflebitis posparto de la vena
ovrica, urter retrocavo.
- Procesos benignos del aparato genital femenino: embarazos uterino
y extrauterino, masas uteroovricas, remanentes ovricos, quistes
del conducto de Gartner, abscesos tuboovricos, endometriosis,
inflamacin periureteral asociada a la contracepcin (DIU, ligadura
de trompas), prolapso uterino y yatrogenia ureteral, entre otros.
- Tumores malignos vesicoprostticos en el varn y cervicouteroovricos en la mujer.
- Afecciones del tracto gastrointestinal: apendicitis, diverticulitis,
enfermedad de Crohn, lesiones pancreticas.
- Procesos retroperitoneales benignos: fibrosis retroperitoneal
idioptica o secundaria, abscesos retroperitoneales, hematomas
retroperitoneales, linfocele, lipomatosis pelviana.
- Tumores retroperitoneales primarios (linfomas, neuroblastomas) y
secundarios (crvix, prstata, vejiga y colon, responsables del 70 %
de las metstasis).
El clico nefrtico se origina por la obstruccin del tracto urinario
superior, provocada por un clculo en su camino desde el rin hasta la
vejiga para ser eliminado al exterior. Existen, por tanto, 2 caractersticas
a tener en cuenta:
- Tamao del clculo. Cuanto mayor sea este, ms fcil es que quede
impactado y ocasione obstruccin urinaria y el consiguiente cuadro
de clico nefrtico. Aunque como norma general se asume que los
clculos menores de 5 a 6 mm de dimetro mximo pueden ser
eliminados espontneamente, esto no implica que los clculos
mayores puedan ser eliminados y, al contrario, que clculos ms
pequeos queden impactados y ocasionen una uropata obstructiva.
- Peculiaridades anatmicas del tracto urinario en cada individuo.
Estrechamientos fisiolgicos del rbol urinario:
y Unin infundbulo-calicial.
y Unin pieloureteral.
y Cruce con los vasos ilacos.
y Meato ureteral.
Diversas condiciones patolgicas que dificulten el flujo de orina,
pueden provocar la impactacin de un clculo y la consiguiente aparicin
del clico nefrtico.
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Fisiopatologa
Aunque se han invocado otros mecanismos (espasmo ureteral,
hiperperistalsis ureteral) hoy se admite que la hiperpresin en el tracto
urinario superior, provocada por la obstruccin al flujo de orina, es la
responsable ltima de los sntomas dolorosos. As, las presiones
intraluminales que en el sujeto sano no sobrepasan los 15 mmHg, pueden
llegar a alcanzar valores de hasta 100 mmHg en un perodo variable que
depender del estado de hidratacin del paciente, la funcin del rin
contralateral y el grado de obstruccin, como variables ms importantes.
Este aumento de la presin intracavitaria provoca una distensin del
msculo liso pieloureteral y de la cpsula renal, con el consiguiente
estmulo de los receptores de tensin, existentes en estas estructuras, los
cuales, por la va simptica, son transmitidos al sistema nervioso central
para su interpretacin consciente.
La hiperpresin en la va excretora conduce a un aumento de la sntesis
y liberacin de prostaglandinas por el rin, que provocaran un aumento
de la presin y del dolor por un doble mecanismo:
- Reduccin de resistencias vasculares. Condiciona un mayor flujo
plasmtico renal en las primeras 2 h. Posteriormente, el flujo
plasmtico disminuye y causa el dao renal asociado a las
obstrucciones de larga duracin.
- Supresin del efecto de la hormona antidiurtica. Este aumento de
la presin intrapilica es ms significativo en las primeras horas,
tras la obstruccin, por tanto se pueden originar roturas en los
frnices caliciales, lo cual ocasiona extravasacin urinaria de
significacin clnica variable. Posteriormente existen mecanismos
compensadores que mantienen el filtrado glomerular, sin gran
repercusin en la presin dentro de la va (reflujo pielointersticial,
pielolinftico, etc.) (fig. 13.1).
Como posible efecto beneficioso de esta hiperpresin en la va
excretora, estara ayudar a la eliminacin del clculo venciendo el espasmo
que, por mecanismos poco conocidos, se originara al nivel de su
impactacin, sin embargo, algunos autores piensan que la pared ureteral
por encima y al nivel del clculo, se comporta como una estructura
colgena sincitial continua y, consecuentemente, una disminucin de la
tensin por encima del clculo provocara una disminucin de la tensin
al nivel de la impactacin, por tanto, la hiperpresin por encima del clculo
no facilitara su expulsin. Asimismo, se ha comprobado que la
descompresin del sistema excretor mediante la nefrostoma percutnea
puede hacer progresar un clculo severamente impactado.

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Fig. 13.1. Secuencia de eventos despus de la obstruccin ureteral aguda que culminan
con el clico nefrtico.

Cuadro clnico
Comnmente, el clico nefrtico se presenta durante la noche o en
las primeras horas de la maana; su aparicin es brusca y suele afectar
durante el reposo, aunque a veces se desencadena tras esfuerzos, ingesta
alcohlica o comida copiosa. Casi siempre aparece en los meses de verano
y es ms frecuente en la raza blanca, entre los 30 a 40 aos de edad.
Su componente fundamental es el dolor, que puede ser muy diverso
en su intensidad y evolucin, habitualmente paroxstico, agitante, de
intensidad creciente y de carcter intermitente, aunque a veces es continuo
y gravativo. Comienza en la fosa lumbar o flanco correspondiente y se
irradia a la regin inguinal homolateral: testculo, en el varn; labios
mayores y ligamento redondo, en la mujer, y la cara interna de los muslos
en uno y otro sexos. La irradiacin del dolor se debe a la proximidad del
origen de la arteria testicular y ovrica de la arteria renal, adems, existen
fibras nerviosas autnomas que inervan tanto al rin como al testculo y
el ovario.
Por lo general, a medida que el clculo va descendiendo, el dolor se
va desplazando desde la fosa lumbar hasta el flanco y la regin
inguinogenital. En los clculos muy prximos a la vejiga se presentan
sntomas miccionales irritativos (urgencia, polaquiuria y disuria). La
presencia de hematuria ayuda a esclarecer el diagnstico.
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Habitualmente, este sntoma provoca una gran agitacin en el


paciente, al no encontrar una postura que lo alivie, adems de un
componente emocional que a veces es el predominante y un importante
cuadro vegetativo, que se manifiesta como taquicardia, hipertensin y
sudacin fra, sobre todo nuseas y vmitos, al tener una inervacin comn
por el ganglio celaco, los riones y el estmago. La irritacin local suele
provocar un cuadro de leo paraltico que a veces se agrava con la
medicacin.
Su duracin es muy variable (de minutos a varias horas) y es normal
su recurrencia en das posteriores, hasta la expulsin del clculo. Por lo
general, la temperatura es normal, aunque en determinados casos puede
estar elevada, sobre todo si hay infeccin, y acompaarse de escalofros
y cefalea.
Los sntomas generales pueden variar de acuerdo con el sitio de asiento
del obstculo; el ms caracterstico es el que se origina por el obstculo
en el tercio inferior del urter (un clculo es lo ms frecuente), lo cual
provoca sntomas genitourinarios en dicha regin, que sern tanto ms
pronunciados, cuanto ms cerca de la vejiga se encuentre el clculo.
El dolor es ms fuerte en la fosa iliaca y se presenta una serie de
fenmenos vesicales, vesiculares, testiculares y rectales que, cuando se
encuentran reunidos en el mismo paciente, constituyen el sndrome de
Yuong y se deben a la accin imitativa de la presencia del clculo sobre
las paredes de estos rganos. Lo ms comn es que se encuentren sntomas
de uno u otro grupo, sobre todo los vesicales o los testiculares.
Vesicales:
- Polaquiuria diurna y nocturna.
- Tenesmo vesical persistente.
- Dolor a lo largo de la uretra o en el glande.
- Ardor o disuria.
Vesiculares o seminales:
- Hemospermia.
- Poluciones nocturnas.
- Eyaculacin dolorosa.
Rectales:
- Dolor a nivel del recto.
Testiculares:
- Dolor en el testculo correspondiente.
Existen 2 manifestaciones clnicas que se pueden englobar bajo la
denominacin de clico renal complicado. Estas son:
- Clico nefrtico sptico. Cuando al cuadro clnico descrito se asocian
sntomas y signos de infeccin, de gravedad variable desde la
pielonefritis hasta el shock sptico.
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- Clico nefrtico anrico. Cuando el cuadro descrito aparece en


individuos con monorrenia anatomofuncional, o ms raramente de
forma bilateral.
Exploracin fsica
Inspeccin. Al observar a un paciente con clico nefrtico,
encontramos a un sujeto presa de intenssimo dolor, intranquilo, que se
queja y se mueve constantemente en el lecho, sin encontrar una posicin
que lo alivie. Est plido, con la piel fra y sudorosa; su pulso es normal,
ligeramente taquicrdico, aun cuando se ha sealado la presencia de
bradicardia por estimulacin vagal. La inspeccin de la regin renal y del
abdomen proporciona pocos datos, salvo en los casos que existe leo
paraltico.
Palpacin. En el momento de la crisis es difcil y molesta para el
enfermo; se encuentra un dolor provocado por la palpacin de los puntos
costomusculares y costovertebrales, as como en la zona que sigue la
inervacin de los abdominogenitales. El resto del abdomen es poco
doloroso tanto a la presin como a la descompresin brusca.
Sedimento urinario. Muchas veces se demuestra la presencia de
hematuria. En otras ocasiones no existen alteraciones macroscpicas
evidentes, por tanto, en el examen del sedimento urinario es donde se
demuestra la presencia de hematuria. Asimismo, se deber buscar la
presencia de piuria y/o bacteriuria (tincin de Gram), para descartar una
infeccin urinaria asociada.
En el sedimento se pueden encontrar cristales, por ello, se debe aclarar
que la existencia de estos no implica necesariamente una litiasis, ni es
patognomnica de encontrarnos ante un clico nefrtico. De igual manera,
en ocasiones el sedimento es normal y esto no invalida la posible existencia
de un clculo como causante del clico nefrtico.
Tcnicas de imagen. En un sentido estricto, el diagnstico de clico
nefrtico es clnico, sin embargo, de forma rutinaria siempre se realizan
diversas exploraciones imagenolgicas, no tanto para confirmar el
diagnstico, como para establecer su causa.
Radiografa simple de abdomen. En 1897 se aplicaron por primera
vez los rayos X de abdomen para el diagnstico de clculos renales.
Desde sus inicios, se asumi prcticamente que el 90 % de los mismos
son radiopacos y, por tanto, visibles en una radiografa de abdomen
que incluya riones, urteres y vejiga, y el tracto urinario simple. Puede
mostrar:
- Un clculo radiopaco o una sombra sospechosa de litiasis sobre el
trayecto del urter del sito del clico. En ocasiones es difcil
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diferenciar un clculo de otras calcificaciones extraurinarias


(flebolitos, calcificaciones costales y mesentricas, colelitiasis, etc.).
- Distensin de asas intestinales, incluso con niveles hidroereos en
las placas de pie, producto del leo paraltico reflejo, signo indirecto
de diagnstico.
- Negatividad absoluta de datos, ya que la causa del clico solo es
evidenciable por otros exmenes imagenolgicos.
No obstante, su realizacin fcil y rpida y su inocuidad prctica,
salvo en nios y gestantes, hacen de ella una exploracin rutinaria en el
momento agudo, pues no solo permite comprobar la presencia de clculos,
sino incluso su composicin sobre la base de su distinta densidad
radiolgica, mxima en los de fosfato clcico y prcticamente nula en los
de cido rico y matriciales (fig. 13.2).

Fig. 13.2. Ecografa renal normal.

Ecografa. Su elevada sensibilidad en la demostracin de la dilatacin


de la va excretora, y la tendencia actual dentro de la medicina a la mnima
invasividad, hacen que la ecografa constituya la exploracin a emplear
en los pacientes con clico nefrtico. Entre sus ventajas se encuentran las
siguientes:
- Evita la radiacin ionizante y el uso de agentes de contraste.
- Es ms rpida, ms barata y menos molesta para el paciente.
- Podra realizarse en el momento del dolor agudo y en su seguimiento
tantas veces como fuese necesario.
- Mayor sensibilidad y especifidad en el estudio morfolgico del rin.
- Posibilidad de explorar rganos extraurinarios.
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259

Por el contrario, los inconvenientes fundamentales seran:


- Dificultad o imposibilidad de demostrar el nivel de la obstruccin
en muchos pacientes, al ser el urter lumboilaco una zona ciega a la
ecografa. La utilizacin conjunta de una radiografa simple de
abdomen soslayara casi totalmente este inconveniente.
- La existencia potencial de resultados falsamente negativos en la
hidronefrosis grado I y en uropatas obstructivas sin dilatacin de la
va excretora, situacin esta que admitira diversas explicaciones, a
saber:
y Rotura fornicial con descompresin del sistema pielocalicial.
y Pelvis intrarrenal.
y Menos de 3 h transcurridas desde el establecimiento de la
obstruccin.
y Clculos muy distales.
y Paciente con bajo volumen de diuresis, debido a la replecin
hdrica, asociada al dolor, las nuseas y los vmitos.
y Error del observador.
Estos inconvenientes se podran obviar, en parte, mediante una
correcta hidratacin del paciente, previa al estudio ecogrfico y la
utilizacin de Doppler intrarrenal (asociado a la ecografa), que en los
casos de obstruccin demostrara un aumento del ndice de resistencia
en el rin obstruido, con respecto al contralateral. y en el embolismo
renal, la ausencia total o segmentaria de flujo sanguneo (fig. 13.3).

Fig. 13.3. TUS: litiasis en


proyeccin de la pelvis renal
derecha.

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Tomografa axial computadorizada. Define la consistencia de la litiasis,


la dilatacin de las cavidades y el estado del parnquima (fig. 13.4).

Fig. 13.4. TAC: litiasis pilica


izquierda con hidronefrosis.

Gammagrafa con Tc DMSA (despus de la fase aguda de dolor).


Renograma con hipurn I131. La utilizacin de otras tcnicas de
imagen (pielografa antergrada y retrgrada) es prcticamente
anecdtica, al tener unas indicaciones muy puntuales, que sera para
demostrar el nivel de la obstruccin cuando este no haya sido aclarado
por procedimientos menos invasores.

Diagnstico
Frente a un paciente con dolor lumbar, en el cual se sospeche un
clico nefrtico, es necesario hacer un diagnstico positivo y diferencial
de esta entidad, para despus determinar cul es la causa que lo produjo,
es decir, hacer un diagnstico causal.
Diagnstico positivo
Se hace por:
- Los antecedentes de dolores similares.
- Un dolor intenso en la regin lumbar, que se propaga hacia delante
y hasta los genitales del lado correspondiente, acompaado o no de
sntomas urinarios y digestivos.
- El examen fsico del enfermo, donde se observa un paciente excitado,
que se mueve constantemente sin encontrar una posicin que lo
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261

alivie y los puntos renales dolorosos, con un abdomen que no brinda


datos de importancia.
- El parcial de orina y los estudios imagenolgicos pueden brindar
datos que confirman el diagnstico.
Ahora bien, en el diagnstico de esta entidad, como en todo caso de
abdomen agudo, los datos aportados por la clnica tienen ms valor que
los exmenes complementarios, los cuales, si son positivos, ayudan, pero
su negatividad no excluye la posibilidad de la afeccin que se estudia.
Diagnstico diferencial
El clico nefrtico es tan tpico, que es difcil confundirlo con otras
entidades, no obstante, las frecuentes variaciones en sus sntomas obligan
a plantear el diagnstico con otras afecciones.
El inicio de su tratamiento, sin realizar un correcto diagnstico
diferencial, enmascarara el descubrimiento de determinados procesos
patolgicos que podran, incluso, llegar a comprometer la vida del
paciente. Los procesos con los que ms frecuentemente hay que realizar
el diagnstico diferencial se describen a continuacin.
Procesos renales. Por la similitud clnica y su gravedad potencial,
se destaca, entre ellos, el embolismo renal, que si bien es un cuadro raro,
se debe sospechar en pacientes con cardiopatas embolgenas y mal
manejo del dolor, para realizar un diagnstico lo ms precoz posible, con
vistas a que un correcto tratamiento fibrinoltico preserve el
funcionamiento renal.
Procesos digestivos. Dentro de estos cabe destacar la apendicitis,
diverticulitis aguda, trombosis mesentrica, pancreatitis aguda, clico
biliar y lcera perforada, entre otros.
Procesos ginecolgicos. Embarazo extrauterino, anexitis y torsin
de quistes ovricos.
Procesos vasculares. Aparte del embolismo renal y de la trombosis
mesentrica, ya mencionados, en ocasiones hay que realizar el diagnstico
diferencial de aneurismas articos perforados.
Procesos extraabdominales. En este grupo habra que incluir
fundamentalmente el infarto agudo de miocardio y el sndrome de
Munchausen (pacientes que fingen una enfermedad para provocar ingreso
hospitalario).

Tratamiento
De acuerdo con los conceptos expuestos, el tratamiento del clico
nefrtico ser:
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- Sintomtico. Est dirigido fundamentalmente al dolor, as como a


los sntomas que caracterizan esta afeccin y a los de alivio inmediato.
- Patognico. Orientado a suprimir la fisiopatologa.
- Etiolgico. Destinado a la identidad causal.
El control rpido y adecuado del dolor, como sntoma fundamental,
es el objetivo principal, una vez establecido un diagnstico correcto. Para
conseguir una analgesia eficaz existe una variedad de frmacos que hace
muy difcil, por no decir imposible, la unificacin del tratamiento, al no
existir ningn estudio comparativo que demuestre la superioridad de uno
de ellos en cuanto a eficacia, tolerancia, efectos adversos y coste, con
respecto a los dems.
Dentro de los analgsicos existen 2 grandes grupos: narcticos o
mrficos y no mrficos.
Narcticos o mrficos. Dentro de este grupo se encuentran los
analgsicos ms potentes, entre ellos los derivados naturales,
semisintticos o sintticos de la morfina.
Por ser el dolor del clico nefrtico de gran intensidad, para algunos
autores el empleo de estos analgsicos es la primera eleccin, sin embargo,
creemos que deben reservarse como segunda opcin para los pacientes
que no responden a otra medicacin, sobre la base de sus mltiples efectos
secundarios; nuseas y vmitos, somnolencia, depresin respiratoria,
adiccin, etc.
En la fase dolorosa aguda es preferible la utilizacin de la va
parenteral para conseguir un efecto ms inmediato, al tiempo que evita
la va digestiva por las nuseas y los vmitos asociados.
La variedad de frmacos de este grupo es tan numerosa, que excede
de este captulo una descripcin exhaustiva de todos ellos, por eso, a
continuacin se mencionan algunos que pueden ser utilizados en estos
pacientes, sin implicar necesariamente su superioridad sobre el resto.
- Petidina (Dolantina): 1 mg/kg de peso, intramuscular o subcutnea;
la dosis se puede repetir cada 6 a 8 h.
- Buprenorfina (Buprex): 0,3 mg i.m. o i.v., segn la intensidad del
dolor; la dosis se puede repetir cada 6 a 8 h.
- Tramadol (Adolonta) 100 mg tanto por las vas subcutnea,
intramuscular o intravenosa, segn el dolor; la dosis se puede repetir
cada 6 a 12 h.
Analgsicos no mrficos. Son, en conjunto, analgsicos menos
potentes, pero no presentan los inconvenientes del grupo anterior.
Esquemticamente, se podran dividir en 4 subgrupos:
- Salicilatos. Se utilizan en dolores de baja intensidad y casi nunca en
los viscerales, como lo es el clico nefrtico.
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- Derivados del paraaminofenol (fenacetina, acetaminofeno). Sus


efectos analgsicos no difieren de los de la aspirina y, por tanto, es
muy escasa su utilizacin en el clico nefrtico.
- Derivados pirazolnicos (dipirona, fenilbutazona, aminopirina, etc.).
Dentro de este grupo se encuentran, probablemente, los frmacos
que ms se han empleado y se siguen empleando en el tratamiento
del clico nefrtico (Baralgin, Buscapina, Nolotil, etc.). Aunque
en un principio se empleaban sobre la base de su efecto espasmoltico,
hoy se sabe que su efecto analgsico es, incluso, mayor y que el
control del espasmo no tiene una gran repercusin analgsica, por
tanto, no debe ser este un objetivo prioritario en el tratamiento del
clico nefrtico. Durante la fase aguda es preferible la va parenteral
(intramuscular o intravenosa, segn la intensidad del dolor) en
cualquiera de ellos, por las razones ya expuestas; de este modo se
lograr el alivio del dolor en la mayora de los pacientes.
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Constituye posiblemente
el tratamiento ms racional del clico nefrtico, ya que asocia a sus
acciones analgsico-antiinflamatorias, la inhibicin de la sntesis renal
de prostaglandinas, con la consiguiente disminucin de la presin
intrapilica, causante ltima del dolor. Desde que en 1978 Holmlund
y Sjodin demostraron el empleo de la indometacina en el clico
ureteral, son numerosas las publicaciones que exponen los buenos
resultados obtenidos con este frmaco, sin los efectos secundarios
de los mrficos. En estudios comparativos no siempre han
demostrado su superioridad frente a otros medicamentos. A modo
de ejemplo, dentro de este grupo se pueden utilizar:
y Diclofenac (Voltaren): 75 mg i.m.; la dosis se puede repetir a
los 30 min, en caso de que no se alivie el dolor.
y Ketorolaco (Droal): 10 a 30 mg i.m. o i.v., segn la intensidad
del dolor. Una vez superada la fase aguda, se debe recomendar la
utilizacin, en los das sucesivos, de AINEs o pirazolonas por va
oral o rectal, para prevenir la recurrencia.
Durante la fase aguda son tiles, como medidas adyuvantes para el
control del dolor, el uso de:
- Calor local (seco o hmedo), para lograr una relajacin de la
musculatura lumbar y abdominal.
- Disminucin del aporte lquido oral o intravenoso, para disminuir
la presin en la va excretora.
Si el dolor se acompaa de nuseas y/o vmitos, se indicar la
metoclopramida por va parenteral.
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Como esquema de tratamiento del clico nefrtico podra utilizarse


el siguiente:
- Administracin parenteral de AINEs o pirazolona; la dosis se puede
repetir a los 30 min, si no existe un alivio adecuado del dolor.
- Si a los 60 min persiste el dolor, administracin parenteral de un
mrfico.
- Si el dolor persiste, estara justificada la descompresin de la va
urinaria mediante la colocacin de un catter doble J, hasta la
expulsin del clculo, si bien esto es excepcional.
La utilizacin de un catter doble J o de una nefrostoma percutnea
se indica en los casos de clico nefrtico complicado (sptico o anrico).
Aunque algunos autores defienden la aplicacin de bloqueos nerviosos
en los clicos refractarios al tratamiento farmacolgico, la falta de
experiencia con los mismos y de publicaciones que avalen los resultados
obtenidos con su empleo, hacen que esta tcnica no sea recomendable
para su uso rutinario.
Se debe tener en cuenta que aunque ltimamente se menciona en
algunas publicaciones la ESWL, esta no se puede considerar, en sentido
estricto, un tratamiento del clico nefrtico, sino de su causa, adems,
difcilmente se podra realizar este tratamiento sin el alivio analgsico
del paciente. Cuestin aparte es que si la ESWL est indicada para la
resolucin del clculo causante del clico nefrtico, sea preferible su
utilizacin lo ms pronto posible.

Retencin completa de orina


Concepto
Es la incapacidad para evacuar normalmente la orina, aun cuando
existen deseos de hacerlo.

Etiologa
Son diversas las causas, pero frecuentemente se encuentran los
tumores prostticos, benignos y malignos; tumores ginecolgicos que
comprimen el cuello vesical; estrechez uretral; la fase de choque medular
en los traumatismos raquimedulares; los traumatismos uretrovesicales,
etc.

Patogenia
Ante el obstculo la vejiga reacciona mediante la hipertrofia de su
musculatura, hasta el punto en que el msculo desfallece y no puede
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contraerse; as ocurre la retencin crnica incompleta de orina, en la que


el enfermo orina por rebosamiento. La ms frecuente es la retencin
completa aguda de orina en la que sbitamente el enfermo no puede
orinar, sin antecedentes de obstruccin urinaria previos (enclavamiento
litisico en cuello vesical o uretra posterior, rupturas de uretra posterior
y vejiga, tanto extraperitoneal como intraperitoneal, la fase de shock
medular, etc.).

Cuadro clnico
La imposibilidad para orinar en presencia de deseos de hacerlo por si
sola hace el diagnstico. Completa el cuadro la existencia de un tumor
hipogstrico, mate, renitente, cuya palpacin provoca deseos de orinar y
que desaparece con el cateterismo.

Tratamiento
Ante toda retencin completa de orina, aguda o crnica, se impone
el vaciamiento vesical mediante el cateterismo con una sonda de calibre
14 a 16 F en el adulto y 8 a 12 en el nio. Por su comodidad se prefiere la
sonda de Foley o de baln. Cuando existen tumores prostticos que
deforman la uretra posterior puede ser difcil el cateterismo que obliga a
emplear la sonda acodada. Si existen antecedentes de dilataciones uretrales
o estrechez uretral se debe empezar con buja filiforme con latiguillo
acoplado a la sonda evacuadora (Phillips).
En ocasiones, es imposible pasar un instrumento a la vejiga, por tanto,
en estos casos se recurre a la puncin vesical. Previa antisepsia y rasurado
de la regin hipogstrica, se realiza un habn cutneo en un punto situado
a 1 cm, por encima de la snfisis y 1 cm, a un lado de la lnea media. Se
infiltra lidocana al 1 o 2 %, dirigiendo la aguja por detrs de la snfisis
del pubis, en direccin a la vejiga. Una vez que se alcance la vejiga, se
aspirar el contenido vesical, parcialmente, para tener la seguridad de
haber llegado a la vejiga. Con la ayuda de un trcar de puncin abdominal,
cuyo dimetro asegure que pasa la sonda que vamos a emplear, se realiza
una incisin transversal con bistur en el sitio de la puncin y se punciona
en la misma direccin que antes se hizo con la aguja anestsica. Al retirar
el mandril del trcar se introduce la sonda a travs de la vaina del mandril.
Se debe cortar el pabelln de la sonda antes de retirar la vaina del trcar.
Finalmente, se fija la sonda a la piel con 1 o 2 puntos de seda 00.
La existencia de cicatrices quirrgicas en el hipogastrio contraindica
la cistostoma por puncin. En ese caso se debe realizar la cistostoma a
cielo abierto, es decir, por medios quirrgicos.

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Los traumatismos de uretra posterior requieren este tipo de derivacin


ya que el cateterismo est contraindicado.
Cuando no es posible la cistostoma por puncin ni a cielo abierto, se
puede realizar la puncin evacuadora, que se realiza con una aguja larga
acoplada a una jeringuilla para evacuar parcialmente el contenido vesical
y dar tiempo a que existan las condiciones adecuadas. Siempre que se
realice un cateterismo uretrovesical o una cistostoma por puncin o a
cielo abierto, se deben administrar antimicrobianos para prevenir o tratar
la infeccin ya establecida.
Estos procederes constituyen una verdadera urgencia urolgica, ya
que la retencin urinaria constituye un episodio molesto, doloroso y
traumatizante para el paciente, por lo que son necesarios su solucin y
alivio inmediatos en forma necesaria y efectiva.

Hematuria
Concepto
Es la presencia de sangre mezclada con la orina. Cuando la sangre
sale espontneamente por la uretra, se conoce como uretrorragia y lleva
implcita una lesin de la uretra anterior.

Clasificacin
La hematuria puede ser falsa y verdadera. Medicamentos, alimentos,
pigmentos biliares o hemticos pueden colorear de rojo la orina, sin que
haya lesin del aparato urinario.
De acuerdo con el momento de la miccin en que se presente,
puede ser:
- Inicial. Cuando solamente la primera parte de la orina emitida est
coloreada. Es comn en las lesiones de la uretra posterior y la
prstata.
- Terminal. Cuando la parte final de la miccin est coloreada. Las
enfermedades de la vejiga pueden sangrar de esta manera. El sangrado
que se origina en uno o ambos riones provoca una hematuria total.
Cuando las lesiones vesicales sangran profusamente, el sangrado es
de principio a fin de la miccin, pero al final es ms intenso: es la
hematuria total con refuerzo terminal.
Esta regla se cumple cuando los sangrados no son muy intensos, pues
en los masivos toda la orina est teida de sangre. En estos casos la orina
tambin presenta cogulos, los cuales cuando se originan en la vejiga son

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grandes e irregulares, mientras que en el sangrado renal, cuando provoca


formacin de cogulos, estos son finos y alargados.

Etiologa
De acuerdo con su causa, la hematuria se divide en:
- Procesos mdicos: hipertensin, trastornos de la coagulacin de la
sangre, anemias hemolticas, nefropatas mdicas, etc.
- Enfermedades urolgicas: procesos que afectan las vas excretoras,
casi siempre unilaterales, que son susceptibles de tratamiento
quirrgico. Entre los procesos urolgicos se encuentran los tumores,
las infecciones, las litiasis y los traumatismos.

Diagnstico
El diagnstico positivo, que se sospecha por la positividad de la prueba
de la bencidina, no siempre es preciso, ya que la hemoglobinuria, frecuente
en las anemias hemolticas, no presenta hemates, de ah que lo nico que
asegura que una orina contiene sangre es la presencia de hemates en la
misma.
El diagnstico causal requiere un estudio profundo y detallado para
precisar el origen del sangrado. Una vez determinado, ya se est en
condiciones de tomar una conducta adecuada con el paciente.
La hematuria se clasifica en ligera e intensa.
Hematuria ligera. Es aquella de poca intensidad y duracin, que no
afecta el estado general, ni compromete la vida del paciente.
Hematuria intensa. Es aquella que por su intensidad y duracin afecta
el estado general del paciente, hasta poner en peligro su vida.
Adems de la anemia, la hipotensin y los signos dependientes de la
prdida hemtica, el cmulo de cogulos en la vejiga provoca una
retencin incompleta de orina con dolor, estranguria, etc. Estos sntomas
tan molestos aumentan la ansiedad del paciente y sus familiares.

Conducta a seguir frente


a una hematuria ligera
Como el estado general no se afecta y la hematuria pocas veces lleva
tratamiento sintomtico, es necesario tranquilizar al paciente y explicarle
la necesidad de un estudio profundo para precisar la causa del sangrado,
para lo cual ser remitido a un servicio especializado.
La hematuria intensa requiere un tratamiento enrgico y una vigilancia
estricta. Se debe ingresar al paciente y administrarle expansores
plasmticos, mientras se determinan el grupo sanguneo y el factor Rh;
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se le pasar una sonda gruesa con mltiples orificios a la vejiga, con el fin
de evacuar los cogulos formados en esta zona. Una vez finalizado este
procedimiento, el sangrado debe disminuir y la anemia, mejorar con las
transfusiones.
El tracto urinario se debe estudiar imagenolgica y endoscpicamente,
de la manera ms completa posible, para precisar la causa y proceder en
consecuencia.

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Alteraciones del patrn miccional


en el nio
Dr. Fidel Presmanes Fernndez
Dra. Martha Rodrguez Prez

Es de gran importancia clnica conocer los hbitos miccionales del nio,


independientemente del cuadro clnico o del hallazgo ultrasonogrfico que
motive la consulta. Normalmente, el lactante orina alrededor de 18 o 20
veces por da. En los primeros 3 aos de vida las micciones se van reduciendo,
debido al crecimiento de la capacidad vesical y a la maduracin progresiva
del mecanismo neuromuscular que las rigen.
En general, la capacidad vesical se calcula de la manera siguiente: (edad
+ 2) 30. En el neonato es de aproximadamente 60 mL; se incrementa en
1 onza (30 mL) por ao, hasta los 12 aos de edad.
A los 2 aos, el nio puede reconocer la urgencia de orinar.
Aproximadamente, entre los 2 y 3 aos se adquiere el control volitivo del
reflejo medular de la miccin; el esfnter externo (estriado) completa su
desarrollo y se establece la capacidad para inhibir las contracciones del msculo
detrusor. Despus de un periodo de transicin, de duracin variable, entre
los 3 y 4 aos de edad el nio acaba de adquirir el patrn miccional del
adulto, con un promedio de 5 a 10 micciones por da.
La habilidad para inhibir las contracciones del msculo detrusor es un
comportamiento adquirido, primero durante el da y ms tarde durante la
noche. Como refiere Koff, esta caracterstica es nica del ser humano y del
perro.
El pujo del lactante es una condicin normal en esta etapa, que se presenta
sobre todo en los primeros 6 meses de vida, causado por la inmadurez del
musculo detrusor, lo que determina que el nio no pueda orinar cuando
siente el deseo (por falta de tono muscular) y, por tanto, tiene la necesidad
de "exprimir" la vejiga con contracciones abdominales, a menudo intermitentes,
por lo que el chorro urinario suele ser discontinuo; asimismo se puede
acompaar de llanto miccional, como exponente de la dificultad que
experimenta.
Tanto el pujo como el llanto miccional son motivos frecuentes de
preocupacin de los padres, quienes piensan que puede haber algn tipo de
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obstruccin, sin embargo, la edad del nio (lactante) y la existencia de un


chorro urinario normal (grueso y fuerte) permitirn hacer el diagnstico y
no habr necesidad de otras investigaciones. No obstante, un pujo muy
marcado (nio que se retuerce), con un chorro fino y dbil, obligan a descartar
una obstruccin infravesical.
La vejiga inestable es un trmino genrico que implica la existencia de
contracciones no inhibidas del msculo detrusor, en la fase de llenado, las
cuales se presentan en el nio que no ha adquirido an la habilidad de
controlar el reflejo medular de la miccin. Puede que esto no sea una condicin
patolgica del tracto urinario, ni un trastorno neurolgico, sino que est
relacionado con un retardo en la maduracin del sistema nervioso central.
Clnicamente se manifiesta por polaquiuria, miccin imperiosa, con o
sin incontinencia. Algunos casos se pueden asociar a infeccin urinaria y de
existir un reflujo vesicoureteral, puede ser exacerbado o perpetuado. El
diagnstico se puede sospechar por la clnica y se confirma por los estudios
urodinmicos.
El sndrome urinario bajo infeccioso (cistitis clnica) se presenta con
mayor frecuencia en las nias y se manifiesta por sntomas irritativos, tales
como ardor miccional, acompaado de polaquiuria y en ocasiones miccin
imperiosa; es menos frecuente el tenesmo vesical, del cual resultan los pujos.
La fiebre no es un sntoma comn.
Al examen fsico se puede encontrar dolor a la palpacin en el hipogastrio
y en ocasiones una vulvovaginitis que podra ser la causa de la cistitis o en
otras, presentarse solamente con ardor miccional como nico sntoma. En
este caso el dolor se debe a la vulvovaginitis y no a la vejiga, y es provocado
cuando la orina pasa por la zona inflamada vulvar, lo que determina que la
nia tienda a reprimir los deseos de orinar por temor al ardor intenso.
El sndrome urinario bajo se manifiesta por la dificultad al orinar y se
caracteriza por sntomas tales como pujo miccional; chorro urinario fino,
dbil y a veces entrecortado. Si la obstruccin es muy grave, se puede
presentar la miccin gota a gota, el goteo posmiccional y, en ltima instancia,
retencin completa de orina con globo vesical palpable.
Sndrome urinario bajo obstructivo (nio):
Orgnico:
- Vlvula de uretra.
- Estenosis:
y Congnita.
y Traumtica por accidentes.
y Iatrgena.
- Fimosis.
- Sinequia vulvar.
- Ureterocele ectpico.
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- Litiasis.
- Tumores:
y Plipos.
y Rabdomiosarcoma prostatovesical.
Funcional:
- Vejiga neuroptica.
- Espasmo del esfnter externo.
- Disinergia detrusor-esfnter.
- Psicgeno.
Con frecuencia, se presentan 2 tipos de obstrucciones: la fimosis y la
sinequia vulvar. En la fimosis, los padres refieren que cuando el nio orina se
le forma "un globito" en la punta del pene; el chorro es fino y al final se queda
goteando hasta que desaparece el globito. Se trata de un fimtico, con anillo
muy estrecho; el saco prepucial se llena de orina y se distiende.
En cuanto a la sinequia vulvar, los padres manifiestan que la nia orina
"como un varn", es decir, empinando el chorro hacia arriba. Esto se debe
a la fusin de los labios menores, la cual provoca un obstculo y, por tanto,
la orina sale con dificultad por el extremo superior (anterior de pie) de la
vulva obliterada.
El sndrome de incontinencia urinaria se caracteriza por la salida de la
orina (independiente de la miccin), ya sea por el meato uretral o por otro
sitio. Es comn que ocurra en afecciones tales como fstula vesical, extrofia,
epispadias, desembocadura ectpica del urter y otras.
La incontinencia puede ser parcial, cuando coincide con algn tipo de
miccin, y total, cuando la vejiga se mantiene siempre vaca, en estado de
vigilia o durante el sueo (enuresis). Se acompaa de sntomas
dermatolgicos por la irritacin de la orina sobre la piel, adems de serias
manifestaciones psquicas.
Sndrome de incontinencia urinaria en el nio:
Congnito:
- Ectopia ureteral.
- Uraco persistente.
Anatmico:
- Insuficiencia esfinteriana:
y Extrofia.
y Epispadias.
y Uretra corta.
y Traumas.
- Obstruccin:
y Por rebosamiento.
y Por goteo posmiccional.
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Funcional:
- Vejiga neurognica.
- Vejiga inestable.
- Sndrome de Hinman-Allen.
- Enuresis.
En las nias, un cuadro clnico de incontinencia urinaria, que no debe
pasar inadvertido, son las micciones normales con un "escurrimiento"
permanente de orina, que a veces puede ser muy escaso. Aqu se debe
descartar siempre una desembocadura extravesical (ectpica) de un
urter, generalmente de una duplicidad ureteral, que drena un segmento
renal displsico y puede desembocar en el septum uretrovaginal, en la
vagina o en la uretra, por debajo del esfnter externo.
EL sndrome de Hinman-Allen (vejiga neurognica no neurognica)
es una alteracin grave del funcionamiento vesicoesfinteriano, que se
caracteriza por hiperactividad del detrusor, seguida de disinergia detrusor
esfnter y una marcada repercusin vesical con engrosamiento y
trabeculacin de la pared, que se asocia a menudo al reflujo vesicoureteral
con neuropata de reflujo.
El sndrome de la vejiga perezosa (lazy bladder syndrome) se
caracteriza por micciones muy espaciadas, con vaciamiento incompleto.
Las contracciones del detrusor estn ausentes virtualmente y el residuo
vesical es importante; en este caso, la presin abdominal es la principal
fuerza expulsiva. A menudo, los nios pueden presentar infeccin
urinaria. Estos no deben confundirse con los que aplazan voluntariamente
la miccin, la cual llega a ser imperiosa, incluso con escape urinario.

Enuresis
Concepto
Etimolgicamente, el trmino enuresis se define como la eliminacin
involuntaria de orina, pero desde el punto de vista clnico se considera
como la miccin involuntaria cuando el nio duerme.
La enuresis puede ser primaria cuando el nio nunca ha tenido control
urinario, y secundaria, cuando la incontinencia se presenta despus de
un tiempo de control de ms de 6 meses a 1 ao. Aproximadamente el
15 % de los nios son enurticos a los 5 aos de edad y, a partir de esta,
es que se considera una afeccin, la cual ocurre con mayor frecuencia en
el sexo masculino.
La miccin del lactante es espontnea, el 40 % ocurre durante el
sueo. En los primeros 3 aos de vida las micciones se van reduciendo

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273

porque existe un incremento de la capacidad vesical relacionada con el


crecimiento, adems, generalmente el control voluntario del esfnter estriado
completa su desarrollo a los 3 aos de edad, y a su vez el control volitivo del
reflujo de la miccin medular, por lo que a los 4 aos, aproximadamente, la
mayora de los nios ya tienen control para inhibir voluntariamente las
contracciones del detrusor (desaparecen las contracciones no inhibidas).
Adems de la maduracin del control vesical en el nio normal, se requiere
una disminucin del volumen de orina nocturna, que es facilitada por la
secrecin de la hormona antidiurtica por la hipfisis. En los nios enurticos
disminuyen los niveles nocturnos de la misma, por lo que se produce una
baja osmolaridad y un aumento de la excrecin de orina en este periodo.

Etiologa
La causa de por qu los nios enurticos no se despiertan cuando tienen
la vejiga llena, no est bien precisada; se invocan varios factores, muchas
veces combinados entre s, como son: el retraso en la maduracin del sistema
nervioso central, que se refleja en los estudios urodinmicos por la presencia
de contracciones vesicales no inhibidas, esto representa el patrn de la miccin
infantil que tiende a mejorar y remitir con el desarrollo del nio, lo cual no se
comporta de la misma manera en el enurtico, debido a que su maduracin
es retardada.
Las disfunciones neurovesicales llevan a una disminucin de la capacidad
vesical (aproximadamente el 50 % de lo normal), sin embargo, en estudios
urodinmicos bajo anestesia realmente no est disminuida, lo que demuestra
que este trastorno no es orgnico, sino funcional. Asimismo, en estudios
urodinmicos llevados a cabo en nios enurticos durante el sueo, se ha
demostrado hiperactividad vesical.
En cuanto a los factores genticos, tiende a manifestarse en los nios
cuyos progenitores la han padecido, lo cual ha sido demostrado en el 77 %
de los que presentan este trastorno. En los gemelos, si uno es enurtico, es
probable que el hermano tambin lo sea.
En los estudios de los patrones de sueo de los enurticos se ha
demostrado sueo profundo, pero en los estudios controlados se ha
comprobado que puede ser un defecto al despertar. En los nios normales
estas investigaciones demostraron que no se deba a sueo profundo, por lo
que todas estas observaciones no tienen un valor significativo.
Es probable la existencia de trastornos emocionales, entre ellos el estrs
familiar, pero la mayora de los enurticos no presenta estos trastornos
psicolgicos, sino que la propia enuresis es la que los origina por el mal
manejo familiar, acompaado de la burla, la humillacin o el castigo.
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La mayora de los nios enurticos monosintomticos no presenta


alteraciones orgnicas del tracto urinario que justifiquen la misma.
En estudios de electroencefalogramas se revelan disfunciones
cerebrales leves que indican un retardo en la maduracin del sistema
nervioso central.
Otra causa de la enuresis es la secrecin deficitaria nocturna de la
hormona antidiurtica por la hipfisis, ya que la vejiga tiene que manejar
grandes volmenes de orina, que ponen en crisis el mecanismo de
continencia durante el sueo.
Entre otros factores se seala la alergia alimentaria, que puede
provocar hiperactividad y disminucin de la capacidad vesical funcional.

Cuadro clnico
El nio asiste a la consulta porque se orina dormido, lo cual provoca
una gran preocupacin personal y familiar, que puede ocasionar grandes
trastornos emocionales, como sentimiento de inseguridad o de represin
por mal manejo familiar.
El examen fsico casi siempre es negativo, aunque se debe precisar si
existen alteraciones en la columna lumbosacra o alteraciones seas de
las extremidades, que puedan ayudar a descartar enfermedades
neurolgicas; con frecuencia solo se detectan lesiones dermatolgicas en
los genitales, debido a la humedad de la orina.

Diagnstico
Se realizar un interrogatorio cuidadoso que incluir los aspectos
siguientes:
- Cundo comenz la enuresis?
- Cmo ha sido el control urinario?
- Cmo es la evacuacin vesical del nio?
- Si existen antecedentes familiares de enuresis.
- Si existen trastornos emocionales que desestabilicen al nio.
- Presencia de enfermedades neurolgicas y encopresis.
Se indicarn parcial de orina y urocultivo, as como ecografa renal y
vesical para precisar el vaciamiento de la vejiga. En el estudio de la
columna lumbosacra se buscarn espina bfida oculta u otras alteraciones
seas.
Si con la llegada a la adolescencia y el tratamiento adecuado no se
han obtenido buenos resultados, las pruebas urodinmicas sern muy
tiles en estos casos, ya que en ocasiones se ha demostrado la inestabilidad
del detrusor.
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Evolucin y complicaciones
El ndice de resolucin espontnea es del 15 % por ao. El 99 % de
los nios enurticos es completamente continente a los 15 aos, lo que
demuestra que la evolucin es satisfactoria.
Las complicaciones que se presentan son los trastornos psicolgicos
por las causas sealadas anteriormente. La prolongacin de la enuresis
hasta la adolescencia, a pesar de un adecuado manejo, tambin puede
provocar dichos trastornos.

Tratamiento
Existen 2 modalidades: el farmacolgico y el dirigido a la modificacin
de la conducta.
Tratamiento farmacolgico
- Antidepresivos tricclicos. Probablemente sean los ms efectivos y
ampliamente estudiados de todos los antienurticos. La imipramina
cura a ms del 50 % de los pacientes y provoca una mejora entre el
15 y 20 % de estos, pero la interrupcin brusca de la medicacin
origina recidivas en el 60 %. Otros antidepresivos son la nortriptilina,
la amitriptilina y la desipramina.
La imipramina parece tener un efecto alpha y betaadrenrgico perifrico,
que aumenta la capacidad vesical y la resistencia uretral, as como un
efecto antiespasmdico sobre la musculatura vesical lisa. Es un
estimulante del sistema nervioso central y acta sobre los patrones del
sueo. La dosis es de 25 mg en los menores de 8 aos y de 50 mg en los
mayores, una hora antes de acostarse (1 a 2 mg/kg/da).
- Anticolinrgicos. Son tiles para eliminar las contracciones vesicales
no inhibidas y muy efectivos en los casos de hiperactividad vesical. Se
recomienda el bromuro de propantelina, en dosis de 1 a 2 mg/kg/da,
as como el cloruro de oxibutinina, en dosis de 0,4 a 0,8 mg/kg/da.
- Agentes que disminuyen la produccin de orina durante la noche.
Regulan la hormona antidiurtica, como la desmopresina (anlogo de
la vasopresina), que se utiliza por va intranasal en dosis de 20 a 40 g,
con un efecto duradero de 7 a 10 h. Suele dar buenos resultados, aunque
una vez suspendido el tratamiento puede provocar recurrencia en la
mayora de los nios.
Mtodos de modificacin de la conducta
- Entrenamiento vesical. Consiste en aumentar progresivamente el
tiempo entre micciones para aumentar la capacidad vesical. Este
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mtodo, combinado con la alarma urinaria, suele dar buenos


resultados.
- Alarma urinaria. Es un dispositivo transistorizado que se fija al cuello
o a la mueca del nio, conectado a su vez a la ropa interior, que a
las primeras gotas de orina se activa y lo despierta, adems, inhibe
el comienzo de la miccin y crea de esta manera un reflejo
condicionado; su uso se prolonga de 4 a 6 meses.
- Refuerzo de la responsabilidad del paciente. Requiere que el nio y
sus familiares se motiven y cooperen. El propio nio llevar un
registro de los resultados obtenidos cuando no se orine y lograr
una recompensa de sus familiares.
Asimismo, se realizan otros tratamientos como la hipnoterapia y la
psicoterapia, las cuales se aplican con muy buena efectividad en los nios
con trastornos emocionales. En medicina tradicional se emplean la
acupuntura y la terapia floral como modalidades teraputicas.
La regulacin de la ingesta de lquidos despus de las 6 de la tarde,
combinada con otros tratamientos, brinda muy buenos resultados. Se ha
observado cierta mejora en un grupo de nios enurticos a los cuales se
les elimin de la dieta el chocolate, los productos lcteos, as como
sustancias que contengan colorantes rojos.

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Otros estados patolgicos


Estrechez uretral
Dr. Alfredo Gmez Sampera

La estrechez uretral es la disminucin del dimetro del canal uretral


y se caracteriza por ser permanente y progresiva.
La uretra del hombre, anatmicamente, se divide en posterior y
anterior. La posterior es la porcin inicial desde la vejiga hasta la entrada
en el bulbo uretral y comprende: la prosttica, que es la parte proximal al
verumontano y la membranosa, rodeada por el esfnter externo. La anterior
es la porcin distal desde el bulbo hasta el meato uretral y comprende: la
bulbar, situada dentro del msculo bulboesponjoso que la rodea; la
peneana, es la uretra pndula rodeada por el cuerpo esponjoso; la
navicular, situada dentro del tejido del glande.
La uretra femenina es de poca longitud, ligeramente curva y est
situada delante de la vagina.
Como consecuencia de la estrechez uretral se pueden producir
alteraciones de todo el tracto urinario que deben investigarse.

Patogenia
La estrechez uretral puede ser congnita o adquirida.
Congnita. Se debe a un defecto en el desarrollo del canal uretral; se
presenta en los nios y se sita en la uretra membranosa y en la fosa
navicular con ms frecuencia.
Adquirida. Se origina por una cicatriz fibrosa, compuesta de colgenos
y fibroplastos, que puede presentarse solamente en la mucosa o extenderse
a la submucosa y al cuerpo esponjoso y tiene 2 causas principales:
- Infeccin: por una uretritis gonoccica, menos frecuente con el
tratamiento actual de esta infeccin; el uso prolongado de una sonda
permanente que provoca infeccin e isquemia.
- Traumatismo: puede ser interno, por iatrogenia de instrumentacin
por sonda, cistoscopia, resectoscopia; o externo, mucho ms
complejo, por fracturas de los huesos plvicos, que cortan o
desgarran la uretra membranosa; cada a horcajadas que afectan la
uretra bulbar y ms raro un golpe que lesiona la uretra peneana.
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Como consecuencia de la estenosis se producen alteraciones tpicas


de la obstruccin: dilatacin de la uretra proximal al sitio de la estrechez;
alteraciones compensadoras con hipertrofia de la musculatura vesical;
dilataciones del tracto urinario superior, urteres y pelvis o reflujo
vesicoureteral debido a la hipertrofia de la musculatura ureterotrigonal.

Sntomas y signos
Los sntomas se caracterizan por dificultad miccional que aumenta
progresivamente. Al inicio el chorro urinario es fino, bifurcado y hay
goteo posmiccional. Ms avanzada la estenosis, el chorro urinario es
prolongado, con esfuerzo, se hace en regadera, se dificulta la eyaculacin
y el enfermo necesita pujar para lograr la miccin.
Puede llegar a producir retencin urinaria.
En el examen se palpa induracin de la uretra en el rea de estrechez
y en casos avanzados y spticos pueden palparse abscesos periuretrales
como pequeas masas blandas y sensibles. En caso de retencin de orina
puede palparse la vejiga.

Diagnstico
En todos los pacientes con sntomas obstructivos y con los antecedentes causales ya descritos debe sospecharse una estrechez uretral. En
este caso se intenta pasar un explorador de bola o una sonda uretral. Si
no pasa, entonces se confirma la presencia de una obstruccin y es
necesario precisar su naturaleza anatmica y localizacin mediante
estudios radiolgicos.
Ultrasonido. La uretra se examina preferentemente mediante el
estudio dinmico durante la miccin, que hace ms evidente las zonas de
estenosis; para ello se aplica un transductor de alta resolucin y frecuencia,
externamente en la parte dorsal del pene para la uretra peneana, as como
por las vas transescrotal para la bulbar y transrectal para la uretra
posterior. De esta manera se pueden precisar la longitud y la severidad
de la estrechez y comprobar el dimetro y el tejido fibrtico periuretral.
Adems de estudiar la estrechez con el ultrasonido, se deben explorar
la vejiga y el tracto urinario para precisar si existen alteraciones
consecutivas a la obstruccin uretral e indicar los estudios que la
determinen mejor.
Uretrografa. Es un examen indispensable para demostrar las
caratersticas de la estrechez y tambin si hay otras alteraciones:
divertculos, fstulas, falsas vas o litiasis uretral.
Se puede realizar por va retrgrada inyectando una solucin yodada
directamente por el meato uretral.
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Esta imagen nos permite demostrar una estrechez de la uretra anterior


o bulbar hasta el esfnter externo.
La uretrografa por va miccional muestra la uretra posterior y la
estrechez de la uretra membranosa, pero requiere situar el contraste
dentro de la vejiga para que el paciente lo expulse con un esfuerzo
miccional.
Urograma descendente. Es til en los pacientes con sntomas de
repercusin del tracto urinario superior y antecedentes de litiasis,
hidronefrosis, pielonefritis y cuando el ultrasonido presenta alteraciones.
Uretroscopia. Se realiza previo al tratamiento a emplear para
determinar exactamente la localizacin, dimetro y elasticidad que
presenta la estrechez y las condiciones de la uretra proximal a ella.
Laboratorio. En casos de sntomas de sepsis, secrecin uretral, es
necesario hacer anlisis generales, de orina, exudado uretral, urocultivo
con fines de hacer tratamientos, antes de la teraputica curativa.
Uroflujometra. La medida del flujo urinario es til para evaluar el
grado de obstruccin.
Con menos de 10 mL/s, es evidente que hay una obstruccin; entre
10 y 15 mL/s, es dudosa y con ms de 15 mL/s, no hay obstruccin.
Este examen puede emplearse para evidenciar el xito de un
tratamiento en su seguimiento.
Diagnstico diferencial
Los sntomas de la estrechez uretral pueden ser semejantes a los de
una obstruccin prosttica o una estenosis del cuello vesical, pero en
estos casos se puede pasar con facilidad un catter por la uretra y al tacto
rectal se palpa el aumento de la prstata.
El cncer uretral puede producir obstruccin similar a la estrechez y
es necesario el examen panendoscpico, adems de una posible toma de
biopsia para establecer el diagnstico correcto.

Complicaciones
La complicacin ms frecuente es la infeccin crnica bacteriana,
que provoca uretritis, cistitis, prostatitis y pielonefritis.
El aumento de la presin retrgrada con la infeccin puede producir
la formacin de divertculos, extravasacin de orina, un absceso periuretral
y la formacin de fstulas uretrocutneas.
La hipertrofia del detrusor conduce ms tardamente a una dilatacin
y descompensacin del tracto urinario superior.
Como consecuencia del estasis urinario y la infeccin, se pueden
producir clculos. Tambin la inflamacin crnica, menos frecuente,
conduce a la metaplasia escamosa del epitelio y eventualmente un
carcinoma de clulas escamosas de la uretra.
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Tratamiento
El tratamiento de la estrechez uretral debe ser progresivo, desde el
ms sencillo hasta el ms complejo y en dependencia de las caractersticas
de la lesin por su causa, calibre, extensin y localizacin.
Dilatacin. Es la primera opcin que debe intentarse. Se instila un
lubricante anestsico en la uretra y se introduce una buja 10 o 12 F; si
esta no pasa, se intentar con una buja filiforme (latiguillo), para lo cual
es mejor colocar 2 o 3 en la uretra y probar alternativamente hasta que
uno venza el obstculo. A este se le adjunta una buja Phillips y se pasan
2 o 3 de calibre progresivo; esta maniobra se repite semanalmente hasta
alcanzar un calibre 22-24 F y despus mensual por 6 meses.
La buja Phillips, cuando se ha logrado un calibre amplio, se puede
sustituir por una buja metlica de Beniqu que no requiere pasar una
filiforme. El Beniqu es un instrumento acodado en su extremo distal y
se introduce con este extremo hacia abajo y luego se gira siguiendo la
curvatura de la uretra y al dirigirlo hacia arriba es necesario elevarlo
ligeramente hasta atravesar el esfnter externo. No debe forzarse para
evitar lesiones, empleando un calibre menor que se aumenta
progresivamente, primero semanal y despus mensualmente. Esta es una
modalidad de tratamiento aceptable y slo tuviera que mantener un calibre
adecuado con algunas dilataciones una vez al ao, pero si la obstruccin
recidiva en corto tiempo se debe pasar a otro tratamiento.
Siempre deben indicarse antispticos o antibiticos antes y despus
de cada dilatacin.
Uretrotoma interna. Tiene por objetivo cortar y ampliar as la
zona cicatrizal de la uretra.
La uretrotoma "a ciegas" ya est prcticamente en desuso. Se realiza
con el uretrtomo de Maisonneuve u otro similar, si se logra vencer con
el instrumental la zona estentica, unido a una buja filiforme, que pasa
previamente. Se introduce el conductor acanalado hasta la vejiga y por
este se desliza la cuchilla hasta el fondo para hacer cortes a las 12, a las
10 y a las 2, girando el conductor por su eje. Se deja la sonda permanente
durante 3 o 4 das y despus se deben hacer dilataciones.
La uretrotoma bajo visin es la tcnica que ms se emplea
actualmente. Se introduce el uretrtomo endoscpico hasta la zona
estenosada y por el orificio de este se introduce un catter uretral 4F,
que viene adosado al instrumento y sirve de gua para efectuar los cortes.
Se introduce la cuchilla dando el corte a las 12 y moviendo todo el
instrumento en forma de arco; se dan cortes progresivos y lateralizados
hasta llegar a la zona sana en el extremo opuesto. Se deja la sonda
permanente de 3 a 7 das o ms tiempo en las estrecheces ms fibrosas.
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La intervencin puede ser curativa, pero puede ser necesario repetirla


debido a las caractersticas de la estrechez o realizar dilataciones para
mantener el calibre uretral.
Ciruga reconstructiva. Cuando la dilatacin o la uretrotoma
interna no se puede emplear o no dan los resultados esperados, es
necesario acudir a la ciruga reconstructiva, bien por uretrorrafia, que es
la reseccin de la zona estentica y reanastomosis de los extremos sanos,
o por uretroplastia que extirpa la zona fibrosa y la sustituye por otro
tejido para lo que hay distintas tcnicas.
Es necesario considerar varios factores. El lugar de la estrechez es
importante: la uretrorrafia no es recomendable en la uretra pndula
porque la acorta y puede provocar como secuela una incurvacin del
pene, no as en la uretra bulbar y en la membranosa para las que hay
varias tcnicas.
La longitud, que incluye la cicatriz proximal y distal de la estrechez
debe evaluarse. Las de 1 o 2 cm se pueden corregir por reseccin y
anastomosis. Las ms largas en cualquier parte de la uretra se deben
tratar por uretroplastia con procedimiento de 1 o 2 tiempos.

Evolucin y pronstico
La estrechez posinfecciosa evoluciona lenta y progresivamente y
generalmente aparece aos despus de una uretritis blenorrgica.
La traumtica es de evolucin rpida y aparece en pocos meses.
El pronstico es reservado, pues la mayora puede mantenerse abierta,
salvo cuando aparecen las complicaciones sealadas, pero es necesario
mantener un estudio evolutivo peridico y realizar dilataciones o repetir
el tratamiento quirrgico.

Estrechez uretral en la mujer


La estrechez uretral puede ser congnita o adquirida. La congnita
se observa en las nias, en la porcin distal de la uretra y en el meato; la
adquirida, en la parte proximal, media o distal. Es de causa traumtica
debido a lesiones en el acto sexual, en el parto y en la ciruga de reparacin
vaginal.
Entre sus sntomas se describen una corriente urinaria lenta y
vacilacin al iniciar la miccin. Son frecuentes la uretritis o cistitis; ardor
y dolor uretral, as como polaquiuria de da y de noche.
En el examen vaginal puede encontrarse una induracin en el trayecto
de la uretra y se hace difcil pasar una buja para explorarla. La
panendoscopia puede demostrar el sitio de la estrechez y la cistoscopia
puede revelar la trabeculacin de la pared vesical.
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El tratamiento debe hacerse con dilatacin gradual de la uretra a


intervalos semanales y conjuntamente tratar la cistitis y la uretritis con
antispticos urinarios. El pronstico es bueno si se logra una dilatacin
apropiada.

Enfermedades del pene


Dr. Julio Csar Morales Concepcin

Fimosis
La fimosis es una condicin en la que la parte distal del prepucio, que
tiene forma de anillo, no permite retraerlo hacia atrs hasta descubrir el
glande. En el recin nacido y hasta los 3 aos aproximadamente, la parte
interna del prepucio est ntimamente adherida a la mucosa del glande,
la que se va despegando paulatinamente hasta los 11 aos de edad en que
ya se encuentran ambas estructuras separadas en la mayora de los nios.
Muy pocos nios prepuberales tienen trastornos para orinar, provocados
por un anillo prepucial estentico que impide la miccin, ni son propensos
a las infecciones del prepucio y el glande (balanopostitis).
Por ello muchos autores de reconocida experiencia, teniendo en cuenta
que la mencionada adherencia provoca determinada proteccin del glande,
no consideran til la dilatacin forzada del prepucio o la circuncisin
antes de la pubertad, a menos que estn presentes las complicaciones
sealadas. Despus de esta edad, en los casos que no tienen el glande
descubierto, s debe intentarse la retraccin del prepucio hasta descubrir
el surco balanoprepucial, enseando al adolescente a practicar esta
maniobra diariamente cuando se asee, pues la secrecin sebcea, llamada
esmegma, va siendo cada vez ms abundante debido al influjo hormonal,
acumulndose entre el prepucio y el glande, descomponindose e irritando
la porcin interna del prepucio y la mucosa del glande, produciendo con
frecuencia balanopostitis, concreciones y en la edad adulta grandes
posibilidades de degeneracin carcinomatosa de estas estructuras, como
se observa casi siempre en las neoplasias del pene en el adulto por la falta
de aseo. Por ello, a estas edades todo paciente que presente imposibilidad
de dilatar apropiadamente el prepucio y descubrir el glande, debe ser
operado de inmediato, ms aun si es diabtico, por la elevada propensin
de estos casos a las infecciones, o si en general el enfermo ha tenido
balanopostitis a repeticin o dificultad para asear adecuadamente el glande
o experimenta trastornos en la actividad sexual.
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Parafimosis
La parafimosis es una complicacin de la fimosis, originada por la
retraccin brusca del prepucio, con su parte terminal estrecha, que es
llevado forzadamente hacia atrs del glande durante el coito o por
maniobra manual, lo que provoca un anillo constrictivo que impide la
circulacin venosa y linftica de esa porcin del pene y de la mucosa del
prepucio, produciendo a las pocas horas un edema de esas estructuras,
siendo imposible por el paciente llevar el prepucio a su posicin original.
En la medida que progresa la compresin del anillo prepucial puede llegar
a comprometer la circulacin arterial con probable necrosis del glande.
La parafimosis debe tratarse lo ms rpidamente posible, cuando los
cambios anatmicos del glande y el prepucio no son muy marcados. La
compresin manual durante varios minutos del rodete edematoso puede
reducir en gran medida el edema y llevar de nuevo el prepucio a su posicin
original, con lo que desaparecen al poco tiempo los cambios que se haban
experimentado.
Cuando esto no es posible, se pueden hacer mltiples punciones de la
mucosa prepucial edematosa con una aguja muy fina (No. 26 o 27) para
extraer una adecuada cantidad de la linfa acumulada, lo que reduce el
edema y posibilita la reduccin manual. Si no se lograra el objetivo
deseado, debe practicarse una incisin vertical del anillo constrictivo,
bajo anestesia local, produciendo nuevamente las punciones ya descritas
del edema prepucial, con lo que se logra, en la mayora de los casos, la
reduccin deseada. Si con estas maniobras el mdico actuante no logra
que desaparezca la parafimosis, debe enviar de inmediato al paciente al
especialista (urlogo pediatra o de adultos).
Si se obtiene la reduccin, pueden usarse fomentos fros o pomadas
antibiticas, remitiendo al paciente al especialista para que le sea
practicada la circuncisin, que es imprescindible para impedir que se
repita la complicacin.

Balanopostitis
Consiste en la inflamacin del glande (balanitis) y del prepucio
(postitis). Habitualmente est asociada a procesos irritativos locales en
pacientes con fimosis o prepucio redundante.

Cuadro clnico
Se observan el glande y el prepucio enrojecidos y tumefactos, hay
presencia de secrecin, dolor y prurito. Estos signos varan segn el grado
de intensidad del proceso inflamatorio.
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Diagnstico
Generalmente el diagnstico se realiza por el interrogatorio, en el
cual se pueden precisar antecedentes de fimosis, prepucio redundante,
contacto con sustancias irritantes, diabetes mellitus.
Se debe realizar el cultivo de las secreciones prepuciales, si estn
presentes, para poder aplicar el tratamiento adecuado.

Tratamiento
Medicamentoso. Consiste en la administracin de antibiticos,
antiinflamatorios y analgsicos.
Medidas generales. Higiene local. En las fases agudas se evitarn
el uso de jabn o cualquier sustancia irritante.
Quirrgico. Una vez controlado el proceso inflamatorio e infeccioso,
se debe realizar la circuncisin.

Induracin plstica del pene


Dr. Gerardo Casanova Lpez

Concepto

La induracin plstica del pene o fibrosis de los cuerpos cavernosos,


conocida tambin como enfermedad de la Peyronie, fue descrita por
Francois de la Peyronie en 1743. Consiste en la formacin de una o ms
placas fibrosas a partir de la capa interna de la tnica albugnea, que
rodean el tejido erctil del cuerpo cavernoso, al cual rechazan y ahogan.
Las causas de la enfermedad an no estn bien definidas; se invocan
varios factores en su patogenia, desde dficit vitamnico (vitamina E),
enzimtico, diabetes mellitus, arterioesclerosis, infecciones adyacentes,
predisposicin gentica, presencia de factores autoinmunes (asociados a
la enfermedad de Dupuytren), etc.
Es evidente que la hipoxia gonadal, incluyendo el pene, es un factor
importante para generar un dismetabolismo de las fibras colgenas en el
cuerpo cavernoso y por tanto, una fibrosis. Los traumas peneanos, que a
veces pasan inadvertidos durante las relaciones sexuales, se observan muy
frecuentemente en la prctica urolgica.

Cuadro clnico
Se observa con mayor frecuencia entre los 40 y 60 aos. El dolor en
el momento de la ereccin, as como la curvatura y la palpacin de masas
nodulares o en formas de bandas del pene, es lo ms encontrado al examen
fsico. A veces las curvaturas alcanzan ngulos de ms de 45 y causan
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una disfuncin de penetracin (vaginal), que en ms del 40 % se acompaa


de incompetencia venoclusiva de los cuerpos cavernosos, con incapacidad
para mantener la rigidez peneana; en ocasiones las placas fibrosas abarcan
reas circulares del pene, y provocan una "cintura" durante la ereccin.
Se han observado curvaturas de ms de 90o.

Diagnstico
Un buen interrogatorio y el examen fsico pueden orientar
certeramente en el diagnstico positivo.
Para determinar el ngulo durante la ereccin es necesario una
farmacoereccin con drogas vasoactivas. El ecodoppler muestra el nmero
y las reas de las placas. En ocasiones, los rayos X simples muestran
calcificaciones y la cavernosografa determina sus detalles, as como el
estado funcional del cuerpo cavernoso. Estos estudios, a veces invasores,
debern ser indicados por un urlogo experto.

Tratamiento
El dolor demuestra que existe inflamacin, primera fase del proceso
patolgico, por ello, la indicacin de antiinflamatorios es obligada; la
vitaminoterapia se indica fundamentalmente con fines profilcticos. La
vitamina E tiene un elevado poder antioxidante.
As mismo, se emplean tambin el ultrasonido con iontoforesis de
esteroides, la laserterapia, etc. En la literatura mdica se registra que los
antifibrticos como el tamoxifeno y el paraminobenzoato de potasio tienen
diversos resultados, al igual que los anticlcicos, los interferones y la
ontosena en inyecciones directas; an no se conoce cul es el
medicamento que permite que desaparezca o se disuelva la placa fibrosa.
Son pocos los casos en los que el proceso fibrtico regresa
espontneamente.
Un mtodo aceptado son las infiltraciones intra o periplacas de
esteroides como la betametasona o triamcinolona para detener el proceso
fibroblstico y permitir luego una ciruga correctora de la curvatura. En
las angulaciones pronunciadas, la reseccin de la placa con implantes de
parches de material biocompatible es acertada. Si concomita con una
disfuncin sexual erctil, la indicacin obligada es el implante de prtesis
peneana maleable.

Priapismo
El priapismo se define como una ereccin prolongada, que se
caracteriza por la presencia de dolor, molestias, poca participacin del
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cuerpo esponjoso y que no mantiene relacin con el deseo sexual. Surge


por alteraciones en los mecanismos de control de la detumescencia y
mantenimiento de la flacidez peneana. Su nombre proviene de Priapus,
dios griego de la fertilidad.
Hauri diferencia 2 variantes fisiopatolgicas del priapismo:
- No isqumico, de alto flujo o arterial.
- Isqumico de bajo flujo, venoclusivo.

Causas
- De alto flujo o excesivo aporte arterial:
y Inyecciones intracavernosas de drogas alfabloqueadoras,
empleadas en el tratamiento de la disfuncin sexual erctil.
y Traumas peneanos o perineales.
y Fstulas arteriovenosas pudendas.
- Neurolgicas:
y Trastornos enceflicos y medulares, infecciones, tumores, traumas,
etc.
y Trastornos en la neurotrasmisin al nivel del tejido erctil.
- De bajo flujo:
y Por obstruccin del drenaje venoso:
y Hematolgicas:
y Sicklemia y leucemia.
y Traumas peneanos
y Tumores prostticos y vesicales, puede llegar a la trombosis de
los cuerpos cavernosos.
y Idioptico.

Diagnstico
- Clnico y por complementarios:
y Ultrasonido Doppler-color.
y Gasometra de la sangre de los cuerpos cavernosos.
y Faloarteriografa y cavernosografa.

Tratamiento
Depender de la causa y del tiempo transcurrido desde la aparicin
del cuadro.
- En los traumas:
y Compresin de la zona afectada, bolsas de hielo.
y Inyecciones de drogas adrenrgicas intracavernosas, con lavados
de los cuerpos cavernosos.
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- En las fstulas arteriovenosas se pueden indicar la embolizacin o la


ciruga abierta.
- La oxigenacin hiperbrica, combinada con lavados de los cuerpos
cavernosos, puede ser efectiva en los de causa sicklmica.
- La ciruga derivativa al cuerpo esponjoso o a vena safena es necesaria
en algunos pacientes.
- La cavernosotoma con extraccin de cogulos, si el cuerpo
cavernoso est trombosado, seguido del implante de prtesis
peneana, es la mejor opcin.

Fractura traumtica del pene


La fractura del pene es una urgencia urolgica que se ve con cierta
frecuencia en los cuerpos de guardia de nuestros hospitales y que a veces
no es diagnosticada.
Ocurre con la condicin obligada de un traumatismo peneano en estado
de rigidez, casi siempre durante las relaciones sexuales por cambios
bruscos de posicin, o por empuje sobre una superficie dura (perin,
glteos, etc.); por masturbacin o agresiones directas; es difcil la
laceracin de la albugnea en estado de flacidez o tumescencia.
Se manifiesta por una sensacin de "sonido de quebradura", con dolor
punzante inmediato y detumescencia peneana. A continuacin se presenta
un edema peneano con hematoma importante y equimosis, cuya
envergadura depender del tamao de la lesin y del estado de la vena
dorsal del pene.

Diagnstico
Se realiza por el interrogatorio, los sntomas y los signos encontrados
al examen fsico. Para determinar la envergadura de la lesin y su
localizacin exacta, el ecodoppler y la cavernosografa son de gran
utilidad. La resonancia magntica brinda un diagnstico imagenolgico
bien detallado.

Tratamiento
Es eminentemente quirrgico; se precisa de una buena limpieza de la
zona lacerada, con sutura de la albugnea. En caso de lesin uretral, se
llevar la conducta adecuada para la lesin.
Los antiinflamatorios y la antibioticoterapia se indicarn en todos los
pacientes.
La teraputica conservadora, vendajes compresivos, antibiticos y
antiinflamatorios solo prolongan la rehabilitacin del paciente, agravan
las complicaciones e intensifican las secuelas.
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La fibrosis de los cuerpos cavernosos y la disfuncin sexual erctil se


ven con frecuencia a corto plazo.

Disfuncin erctil
Dr. Ramiro Fragas Valds

La disfuncin erctil constituye un marcador del estado de salud y


calidad de vida del paciente. Al descubrirse que no tiene buena ereccin
y que tiene afectada su sexualidad se debe pensar que puede existir una
enfermedad sin diagnosticar, como, por ejemplo, diabetes mellitus,
hipertensin arterial, cardiopata isqumica, etc.
En los ltimos 30 aos ha habido un gran progreso en el conocimiento
de esta enfermedad, debido a la aplicacin de las modernas tecnologas,
diagnstico causal de la misma, lo que trajo un mejor entendimiento de
la fisiologa de la ereccin, sus defectos y actuar sobre ellos.
La ereccin se produce cuando existe una integridad vsculo-nerviosaendocrina-psicolgica-bioqumica e histolgica.
Para iniciar una ereccin pueden participar estmulos visuales, tctiles,
olfatorios y auditivos.

Definicin
Es la incapacidad persistente para lograr y/o mantener una ereccin
suficiente para una actividad sexual satisfactoria

Clasificacin
- Orgnica o biognica (25 %). Es causada por anomalas o lesiones
vasculares neurolgicas, hormonales o cavernosas.
- Psicognicas (25 %). Se deben a la inhibicin central del mecanismo
erctil en ausencia de dao fsico
- Mixta (45 %). Es causada por la combinacin de factores biognicos
y psicognicos; est presente en la mayora de los casos.
- Desconocida (5 %). Siempre hay un nmero reducido de casos de
origen inexplicable.
Las orgnicas se caracterizan por alteraciones en el sistema vsculoneuroendocrino, que son demostrables por diferentes complementarios;
se puede presentar, adems, una alteracin psicolgica primaria o
secundaria, no menos importante.
En la disfuncin orgnica el 40 % es de origen vascular; el 30 %, por
diabetes; el 15 %, por medicamentos; el 10 % por causas neurolgicas
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289

(enfermedad de Alzheimer, lesin o trauma de la mdula espinal o ciruga


plvica, neuropata diabtica, esclerosis mltiple, etc.); el 6 % por
radiacin, ciruga (recto, prstata y vejiga) o trauma plvico; el 3 % por
trastornos endocrinos y el 1 % por otras causas.
Las psicognicas se asocian a trastornos emocionales, ansiedad, estrs,
depresin, eyaculacin precoz, abuso y mala educacin sexual, as como
por problemas en las relaciones de pareja, pero con frecuencia existe
ereccin nocturna. Su desempeo est afectado en muchas ocasiones
desde el comienzo de la vida sexual.

Principales factores de riesgo


- Consumo de alcohol, drogas, tabaco.
- Medicamentos antihipertensivos, sedantes, drogas psicotrpicas y
hormonas.
- Ateroesclerosis.
- Insuficiencia renal y heptica.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
- Enfermedad de la Peyroni.
- Hipogonadismo.

Fisiologa de la ereccin peneana


Para lograr una ereccin del pene satisfactoria, deben interactuar de
forma sincrnica, mecanismos nerviosos, vasculares y endocrinos que
desencadenados por estmulos erticos y psqucos como recuerdos,
fantasas, sueos, o estmulos directos visuales, auditivos, tctiles,
olfatorios o gustativos, envan mensajes del sistema lmbico a los nervios
erigentes que a travs de varios neurotrasmisores, producirn una
relajacin del tejido erctil de los cuerpos cavernosos con vasodilatacin
arterial y aumento masivo del flujo sanguneo (hasta 15 veces el dbito
peneano) y bloqueo importante simultneo del retorno venoso, lo que
traer una rigidez con presiones intracavernosas de hasta 300 mmHg.
Despus de la eyaculacin viene una fase de detumescencia, caracterizada
por contraccin del tejido erctil,
El proceso de ereccin peneana est dado fsicamente por la relajacin
y contraccin de los msculos lisos de esta estructura.
Entre los neurotrasmisores ms importantes se encuentran el xido
ntrico, los octapptidos, las sustancias adrenrgicas, colinrgicas,
hormonales, etc. Las causas que afectan la fisiologa normal de la ereccin
podemos resumirlas en: neuropticas, vasculares, endocrinas,
neurotrasmisores moleculares y lesin del tejido erctil.
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Diagnstico
- Debe ser multidisciplinario y escalonado, teniendo en cuenta el costoriesgo-beneficio.
- Historia clnica general y psicosexual profunda.
- Cuestionarios autoadministrados o en entrevistas.
Estudios invasores y no invasores
No invasor (tumescencia peneana nocturna). Regidometra de
inflexin digital que evala la rigidez axial del pene en ereccin; puede
ser en el consultorio o en la casa.
Invasor. Se realiza en casos particulares y por especialistas
debidamente entrenados y capacitados, ya que son pruebas dolorosas y
pueden ser causa de yatrogenia, estas son:
- Inyeccin intracavernosa de drogas vasoactivas (prostaglandina
E-1, papaverina, fentolamina, solas o combinadas.
- Ecodoppler dinmico (permite estudiar el tejido cavernoso del pene,
las arterias cavernosas y el mecanismo venooclusivo).
- Estudios neurofisiolgicos (reflejo bulbocavernoso, potenciales
somatosensoriales del pene, estudios del nervio erigente y
electromiografa del cuerpo cavernoso).
El Manual clnico de medicina sexual recomienda:
- Evaluacin bsica:
- Valoracin mdica, psicosocial y sexual, ms el uso de los
cuestionarios.
- Examen fsico.
- Pruebas de laboratorios.
- Pruebas de seleccin opcional:
- Pruebas farmacolgicas (farmacoereccin).
- Ecodoppler color.
Los anlisis generales de sangre son importantes. La glicemia en busca
de diabetes mellitus es indispensable. Los anlisis hormonales se indicarn
en dependencia del cuadro clnico.

Tratamiento
Segn Irwing Goldstein existen 5 principios para lograr una actividad
sexual prolongada en el hombre:
- Mantener una vida sana: control de enfermedades crnicas; realizar
ejercicios; no fumar; no ingerir bebidas alcohlicas.
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- Evitar el trauma perineal: la cada a horcajadas, bicicleta, caballos, etc.


- Evitar el trauma del pene, previene la fibrosis (enfermedad de
Peyroni).
- Si tiene una disfuncin erctil, consultar precozmente, antes que se
establezca un dao irreversible.
- Actividad sexual frecuente para que el msculo cavernoso se relaje.
Una vez que el paciente presenta una disfuncin erctil, la estrategia
del tratamiento debe ser escalonada (1ra., 2da. y 3ra. lneas).
1ra. lnea (medidas generales + drogas orales):
- Educacin, orientacin (consejera) y psicoterapia.
- Mantener un buen control de las enfermedades crnicas no
transmisibles (ECNT) y de los factores de riesgo modificables
(FRM).
- Drogas orales: inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafil,
vardenafil, tadalafil); apomorfinas (uprima).
- Tratamiento hormonal sustitutivo: cuando la testosterona est baja
y se haya demostrado que no hay cncer de prstata.
2da. lnea:
- Inyeccin intracavernosa de drogas vasoactivas (prostaglandina E-1,
fentolamina, papaverina).
- Prostaglandina E-1 intrauretral (MUSE).
- Vaccum (equipo de vaco).
3ra. lnea (tratamiento quirrgico):
- Ciruga venosa.
- Ciruga arterial.
- Ciruga protsica (maleables e inflabes).
Con lo antes expuesto se debe meditar cul opcin de tratamiento le
es conveniente al paciente, teniendo en cuenta, adems, su preferencia.
Para la decisin se deben tener presente la edad, la asociacin de
enfermedades y el nivel psicoeducacional.
La revascularizacin peneana se har en casos seleccionados; la ciruga
venosa tiene solo el 50 % de posibilidades de xito a largo plazo.
El implante de prtesis peneana intracavernosa es un mtodo muy
usado en la actualidad, con resultados cosmticos y funcionales exitosos.
Cualquier tipo de tratamiento debe tener apoyo psicolgico efectivo
para disminuir la ansiedad, incrementar la comunicacin y modificar
actitudes.
El pronstico de esta enfermedad se ha hecho mucho ms beneficioso
que hace 30 aos.
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Enfermedades del contenido


escrotal
Dr. Manuel de la Cruz lvarez

Hidrocele
Concepto
El hidrocele es la coleccin de lquido dentro de la cavidad formada
por la tnica vaginal del testculo. Puede ocurrir dentro del cordn
espermtico, por tener un origen congnito. Frecuentemente observado
en el recin nacido, debido a una persistencia del conducto peritoneo
vaginal. Puede ser adquirido en relacin con un traumatismo local,
secundario a una orquiepididimitis inespecfica o especfica, as como
ser complicacin de una neoplasia testicular o secundaria a radioterapia.
En otras ocasiones el hidrocele se desarrolla en forma lenta, sin causa
aparente, aunque parece existir una determinada relacin entre pequeos
traumas y el hidrocele idioptico.

Clasificacin
De acuerdo con su causa, se puede clasificar en:
- Congnito o comunicante en la infancia y la niez. Se origina por
una tnica vaginal permeable que se contina con la cavidad
peritoneal (persistencia del conducto peritoneo vaginal. Es una forma
de hernia inguinal indirecta. Si el hidrocele es grande, puede
encontrarse intestino en el contenido. La mayora de los hidroceles
comunicantes de la infancia cierran de manera espontnea antes del
primer ao de vida. Si se sospecha la presencia de intestino en el
saco hay que corregirlo por ciruga.

Cuadro clnico
El aumento de volumen del escroto es el signo que predomina en este
estado patolgico y de acuerdo con su volumen puede provocar molestias
dolorosas al caminar por tironeamiento del cordn espermtico.
Los nios pequeos con hidrocele tienen a menudo el antecedente de
una masa qustica, la cual es blanda y pequea por la maana y se hace
ms evidente con el llanto o juego del nio durante el da. Si el hidrocele
es secundario se acompaa del cuadro clnico que le dio origen (tumor o
trauma).
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A la inspeccin se observa un hemiescroto aumentado de tamao, de


forma ovalada o redondeada; el hidrocele le distiende uniformemente la
piel y los pliegues escrotales aparecen borrados, de acuerdo con el
volumen de la tumoracin. A veces la piel aparece lustrosa por la
distensin de la misma.
Si el hidrocele se halla encerrado dentro del cordn espermtico, se
notar un abultamiento qustico fusiforme en la ingle o el escroto superior.
Si hay duda en el diagnstico se debe hacer sonografa. En los hidroceles
voluminosos el pene puede quedar incluido en la piel del escroto,
dificultando el acto sexual. A la inspeccin, el hidrocele es indoloro, de
superficie lisa, regular, renitente segn el grado de tensin del lquido y
por esta misma causa el testculo podr ser palpado o no. La transiluminacin es positiva.
El cordn espermtico est libre, o sea normal, por encima del
hidrocele.

Diagnstico
Los antecedentes del paciente, los sntomas y signos descritos darn
el diagnstico en la mayora de los casos, el cual ser confirmado por
transiluminacin positiva; no obstante el diagnstico diferencial deber
hacerse con la hernia inguinoescrotal, en la cual habr el antecedente de
la protrusin herniaria de arriba abajo, frecuentemente relacionada con
un esfuerzo fsico. El hidrocele es ovalado, el testculo no se palpa en el
hidrocele con hernia, o se palpa con dificultad, mientras que en la hernia
siempre es posible palparlo, el cordn espermtico no se palpa en la
hernia, mientras que es siempre palpable en el hidrocele, por ltimo, la
transiluminacin es positiva en el hidrocele, mientras que en la hernia es
negativa.

Tratamiento
El hidrocele congnito del nio puede tener un cierre espontneo
antes del ao de edad, de persistir despus de esta edad, deber practicarse
la ligadura del conducto peritoneo vaginal, seguida de extraccin del saco
distal y se realizar por va inguinal.
Otras tumoraciones escrotales como el tumor del testculo, el quiste
del cordn, la orquiepididimitis, etc., pueden plantear un diagnstico
diferencial con el hidrocele.
En el hidrocele del adulto se impone la reseccin e inversin de la
vaginal del testculo como tratamiento curativo. Si el hidrocele es de escaso
volumen y da pocos sntomas, puede adoptarse una conducta expectante.
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La puncin asptica del lquido del hidrocele puede usarse en algn caso
seleccionado, con limitaciones para el tratamiento quirrgico radiacal y
se har como mtodo paliativo. El suspensorio escrotal puede provocar
alivio al atenuar el tironamiento del cordn espermtico.

Torsin del cordn espermtico


Se entiende por torsin del cordn espermtico (torsin testicular)
el retorcimiento axial del pedculo espermtico, que determina un
conflicto en la circulacin venosa de retorno testicular y posteriormente
de la irrigacin arterial, que puede provocar infarto o necrosis.
Entre los factores predisponentes se sealan anomalas de la tnica
vaginal o del cordn espermtico, contraccin espstica del msculo
cremster y del gubernculo testi, traumatismos locales.
Existen 2 tipos de torsin:
- Torsin extravaginal (intratero en el neonato).
- Torsin intravaginal.
La torsin intravaginal se observa con mayor frecuencia entre los 12
y 18 aos de edad. Se caracteriza por un dolor testicular agudo, sbito,
que irradia a la regin inguinal o ilaca y se acompaa de nuseas y vmitos;
puede haber febrcula. Al examen existe una tumefaccin moderada del
hemiescroto, que a las 10 o 12 h se acompaa de edema, rubefaccin e
infiltracin cutnea.
Entre los signos patognomnicos de la torsin del cordn (solo
representa el 8 %) se encuentran:
- Elevacin del testculo dentro de la bolsa escrotal correspondiente.
- Percepcin de la torsin como un nudo en la regin funicular.
- Horizontalizacin del eje mayor del testculo cuando se est de pie.
- Horizontalizacin del epiddimo.
- Al examen, cuando se eleva el testculo aumenta el dolor (signo de
PREHN).
El sndrome de escroto agudo comprende:
- La torsin del testculo.
- La torsin de los anexos del testculo.
- La orquiepididimitis aguda.
Si se tiene en cuenta que la viabilidad del testculo depende de la
rapidez con que se acte, se puede plantear que el sndrome de escroto
agudo, en un adolescente, es una torsin del cordn espermtico hasta
que se demuestre lo contrario.
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El diagnstico se basa en la historia de la enfermedad y el examen


fsico, apoyado con el ultrasonido Doppler, al cual se acepta tiene una
fiabilidad del 100 %.
El nico tratamiento eficaz consiste en la distorsin que puede lograrse
mediante maniobras externas o por ciruga.
Puede haber distorsin espontnea o por maniobras del mdico, que
a veces basta con la elevacin del escroto.
La distorsin quirrgica se puede hacer por incisin escrotal o inguinal
(se prefiere esta ltima) y con ello se logra la distorsin o la orquiectoma,
segn el estado de la gnada. Si la intervencin quirrgica se realiza antes
de pasadas las 6 u 8 h, es posible la recuperacin del testculo, de ah la
importancia de su diagnstico temprano.

Torsin de apndices
Alrededor del testculo se encuentran varios rganos rudimentarios
y desprovistos de funcin, estos son la hidtide pediculada de Morgagni,
el vas aberrans de Haller y el rgano de Giraldes.
A semejanza del cordn espermtico estas estructuras pueden
torcerse, pero su tratamiento, si se tiene el diagnstico, habitualmente es
expectante.
La torsin de la hidtide pediculada de Morgagni es la ms frecuente
y el dolor y la tumefaccin pueden estar presentes.
Inicialmente, podr palparse una masa pequea y dolorosa en el polo
superior del testculo.
Si existe la duda de una posible torsin del cordn espermtico, el
tratamiento ser quirrgico.

Varicocele
Es la dilatacin varicosa de las venas del plexo pampiniforme que
constituye el origen de la vena espermtica.
Esta afeccin es ms frecuente en el adolescente y en el adulto joven.

Clasificacin
Sintomtico. Es la consecuencia de la compresin de la vena
espermtica, por un tumor retroperitoneal, una adenomegalia cancerosa
y la oclusin de la vena renal izquierda cuando hay un trombo tumoral.
En estos casos el varicocele suele ser de gran tamao. El tratamiento
depende de la lesin causal.
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Idioptico. Se denomina de este modo por lo impreciso de su causa


(primitivo o espontneo). Provocan muy pocos sntomas y son de inters
por la posible causa de infertilidad masculina.
El varicocele puede ser bilateral, aunque es ms frecuente del lado
izquierdo. Su origen se debe a varios factores:
- Anatmicos. La vena espermtica derecha desemboca en ngulo
agudo en la vena cava inferior, por debajo del pedculo renal,
mientras que la vena espermtica izquierda desemboca en ngulo
recto en la vena renal, lo que impide el libre drenaje y favorece el
estasis venoso y lo hace ms frecuente del lado izquierdo.
- Vasculares. Las lesiones congnitas de las venas espermticas pueden
provocar estasis.
- Constitucionales. Se plantea que el varicocele es ms frecuente en
pacientes con hbito astnico y bolsa escrotal alargada.
- Sexuales. Congestiones sexuales repetidas, tanto por excesos como
por carencia, pueden ser causa de la enfermedad.

Cuadro clnico
Sntomas. Muchas veces se presenta asintomticamente, pero en
ocasiones el paciente asiste a la consulta porque tiene la sensacin de
peso escrotal, cuando se fatiga o al esfuerzo. Otros asisten al facultativo
por impotencia o estados depresivos o ansiedad, atribuibles al varicocele.
Hoy da esta afeccin se descubre con mayor frecuencia en el estudio
de la infertilidad, ya que representa el 40 % de la causa de los estudios de
infertilidad.
Al examen fsico, en la raz del escroto se descubre una red venosa
plexiforme, visible externamente, de consistencia pastosa, propulsada por
la tos (escroto en saco de gusanos). El hemiescroto es azulado, grande,
pediculado, el testculo est disminuido de tamao y descendido por la
hipotona del cremster. Todo esto puede ser de mayor o menor grado
segn el tamao del varicocele.

Complementarios
Se puede emplear la flebografa espermtica, la termografa y el
estetoscopio ultrasnico Doppler. Este ltimo es el ms usado por ser un
medio sencillo, no invasor y fiable en el 80 %.

Tratamiento
Con respecto a las algias o la sensacin de peso, el varicocele puede
beneficiarse con algunos recursos, por ejemplo, la elevacin del escroto
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y la medicacin descongestiva o reguladora de la circulacin venosa, pero


el nico tratamiento curativo es el quirrgico, que consiste en la
interrupcin de las venas espermticas por va abdominal retroperitoneal
o inguinal.

Incontinencia urinaria
por esfuerzo en la mujer
Dra. Isabel Caravia Pubillones
Dra. Itsel Vela Caravia

Concepto
La incontinencia urinaria por esfuerzo (IUE) en la mujer es la salida
involuntaria de orina por la uretra, durante un esfuerzo fsico. La
intensidad vara desde grandes hasta pequeas prdidas de orina que
repercuten en la esfera social y psicolgica.
La frecuencia de IUE es elevada en mujeres posmenopusicas y
multparas. Para poder entender los mecanismos que determinan esta
entidad clnica se deben aclarar algunos conceptos.
Mecanismos de la continencia urinaria. La funcin fundamental
de la vejiga es almacenar y evacuar la orina, pero la continencia urinaria
resulta del equilibrio de fuerzas entre la uretra y la vejiga y, por supuesto,
de su ptimo funcionamiento.
Actualmente se describen las zonas de continencia urinaria, en lugar
del trmino esfnter urinario. En las mujeres estos mecanismos
corresponden a toda la uretra.
Las estructuras anatmicas de la uretra que intervienen en la
continencia urinaria se dividen en 3 porciones: distal, proximal e intrnseca.
La porcin distal est compuesta por el esfnter uretral externo y el
msculo elevador del ano. El primero, a su vez, est compuesto por el
rabdoesfnter y los msculos estriados periuretrales del piso plvico
(fig. 15.1).
El rabdoesfnter est compuesto por fibras estriadas tipo Y, que se
caracterizan por su contraccin lenta y estn en actividad permanente;
son resistentes a la fatiga y capaces de mantener el tono muscular por
largos perodos, al igual que el cierre uretral en el reposo. Estn situadas
en la pared uretral y forman un collar alrededor de su tercio medio.
El elevador del ano se compone de fibras de contraccin rpida que
se activan en los perodos de estrs para contribuir a la continencia
urinaria en los momentos en que se eleve la presin intraabdominal.
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Fig. 15.1. Esquema anatmico de las vas urinarias inferiores en la mujer.

La porcin proximal est situada al nivel del cuello vesical y aunque


desde el punto de vista anatmico no constituye un esfnter, s lo es
funcionalmente, pues mantiene un tono muscular que cierra el cuello
vesical.
La porcin intrnseca se extiende a lo largo de la uretra y es responsable
de la presin de cierre uretral o coartacin de la uretra. Est compuesta
por 4 estructuras diferentes:
- La mucosa.
- El plexo venoso submucoso.
- El tejido elstico de la pared uretral.
- El msculo uretral.
En la mujer, la mucosa uretral y el plexo venoso se encuentran bajo la
influencia hormonal y, por tanto, dependen de la estimulacin estrognica;
el plexo contribuye en el 30 % a la presin pasiva del cierre de la uretra
femenina.
Las fibras elsticas de la pared uretral son abundantes y tienen una
funcin pasiva en la oposicin de las paredes uretrales. Cuando son
sustituidas por tejido fibroso, como sucede en los traumas, radiaciones,
etc., la uretra se convierte en una estructura rgida y con deficiencias en
la apertura y en el cierre.
El msculo estriado incluye el msculo liso y el rabdoesfnter, y
mantiene la presin sobre las 2 capas ms internas (mucosa y plexo
venoso), de esta manera cierra la luz uretral.
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Los receptores adrenrgicos del msculo liso tambin son dependientes


de los estmulos estrognicos, por lo que su presencia aumenta el nivel de
incremento en el tono muscular; su disminucin, lo contrario.
Los mecanismos extrnsecos de la continencia urinaria solo actan
frente a una elevacin brusca de la presin intraabdominal. Los factores
fundamentales que impiden la salida de orina son:
- La refleja de la musculatura del piso plvico.
- La transmisin de la presin intraabdominal al segmento de la uretra
proximal (fig. 15.2).
La uretra proximal se encuentra situada intraaabdominal por la
fijacin de los ligamentos pubouretrales y uretroplvico, los cuales son
inserciones musculoaponeurticas, constituidas por bandas densas de
tejido conectivo que llegan a la fascia endoplvica y se encargan de unir
los tejidos parauretrales de los tercios distales de la uretra a la porcin
inferior de los huesos del pubis.

Fig. 15.2. Esquema donde se observa que el aumento de la presin abdominal desciende
el piso vesical, se entreabre el cuello vesical y se produce la prdida involuntaria de la orina.
Tomado de Clinica Symposia. Laboratorios CIBAS, 1989.

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Patogenia
En la IUE se invocan numerosos factores causales, entre ellos:
- Los cambios hormonales que se originan en la menopausia y, por
tanto, el dficit estrognico, llevan a la debilidad y atrofia muscular
de los ligamentos y fascias del perin.
- La multiparidad, que lesiona las estructuras de soporte de la uretra.
- Los cambios degenerativos en el soporte del cuello vesical y la uretra.
- La distasis de la snfisis pubiana y la ruptura de los ligamentos
posteriores pubouretrales, que se originan por algunos traumatismos
plvicos durante el parto.
- La denervacin del cuello vesical por ciruga del mismo.
- Lesiones de los componentes del mecanismo de suspensin uretral
o de los plexos nerviosos secundariamente a las cirugas plvicas,
por ejemplo, histerectoma.
- Fibrosis de la pared uretral con prdida de su elasticidad, por ejemplo,
radioterapia.
- Fijacin de la uretra en una posicin anormal.
- Desrdenes neuropticos que alteran la longitud funcional de la
unin uretrovesical.
- Descentralizacin simptica del cuello vesical despus de la ciruga
artica, simpatectoma, traumas medulares, ciruga perineal y
mielodisplasia.
- Excesivo desplazamiento extraabdominal de la uretra durante el
esfuerzo.

Diagnstico
En la IUE es importante un interrogatorio detallado que incluya:
- La edad.
- El nmero de partos.
- Las caractersticas de la incontinencia (urgencia, refleja,
rebosamiento o mixta).
- El momento de aparicin, severidad, duracin y patrn (diurna,
nocturna o ambas).
- La relacin con esfuerzos pequeos, moderados o intensos.
- Los sntomas asociados como esfuerzo miccional, sensacin de
vaciamiento incompleto, disuria o enuresis.
- Los hbitos intestinales y sexuales.
- Las drogas consumidas: agentes antihipertensivos como el prazocin,
terazocin, doxazocina, alfametildopa, reserpina, guanetidina, y
diurticos como las tiazidas y el alcohol.
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301

- Otras enfermedades asociadas o predisponentes como el cncer,


diabetes mellitus, afecciones neurolgicas, infecciones del tracto
gastrointestinal, obesidad, etc.
La paciente debe hacer un diario miccional donde precise el volumen
de orina y el horario aproximado de los escapes.
El examen fsico debe ser completo: se har nfasis en las valoraciones
del abdomen, ginecolgica y neurolgica. En el abdomen se precisar si
hay globo vesical.
A la inspeccin ginecolgica se valorar la posicin del meato uretral
en el introito vaginal, as como la presencia de uretroceles, cistoceles o
rectoceles a la maniobra de Valsalva; en el tacto vaginal, el estado del
tero, fondos de sacos, el canal vaginal, el soporte de la unin uretrovesical
(prueba de Marshall o Boney), la presencia de secreciones o de vaginitis
atrfica, etc.
En el examen neurolgico se evaluar la sensibilidad del rea, el reflejo
bulbocavernoso, el tono y los reflejos osteotendinosos profundos.
Existen estudios clnicos adicionales como el test del estrs (prueba
de Marshall o Boney), con el que se puede demostrar la presencia de
IUE y evaluar el pronstico con el tratamiento quirrgico de suspensin
uretrovaginal.
Esta prueba se har con la vejiga llena. La paciente se coloca en
posicin supina (a veces en bipedestacin), pues en ocasiones la
incontinencia solo se presenta cuando se est de pie. Una vez que la
paciente se halle en la posicin indicada, se le solicita que tosa o puje y el
examinador observa el escape de orina a travs de la uretra; luego, con
los dedos ndice y medio en posicin paralela a la uretra, se eleva la unin
uretrovesical a una posicin intraabdominal; si la incontinencia desaparece
con el nuevo esfuerzo que realice, se dice que esta prueba es positiva y la
operacin corregir el escape de orina (fig. 15.3).
Actualmente, la prueba de Chystle o prueba del hisopo (fig. 15.4) es
de gran valor: consiste en colocar a la paciente en posicin ginecolgica,
y con la vejiga parcialmente llena, se introduce por la uretra un hisopo
hmedo, lubricado y se le invita a hacer una fuerza abdominal. Cuando
el hisopo se mueve y forma un ngulo mayor de 20 con respecto a su
posicin inicial, indica una hipermovilidad de la uretra. En los casos
normales la movilidad es menor de 20.

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Fig. 15.3. Esquema donde se explica la prueba de Chystle para determinar la hipermovilidad
de la uretra.
Tomado de Clinica Symposia. Laboratorios CIBAS, 1989.

Fig. 15.4. Esquema donde se muestra que la contraccin del ano provoca un ejercicio del
suelo plvico que llevar a un aumento del tono muscular y disminuir la incontinencia de
orina femenina.
Tomado de Clinica Symposia. Laboratorios CIBAS, 1989.

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Exmenes complementarios
Es necesario realizar estudios de la glicemia, urea y creatinina para
descartar una diabetes o insuficiencia renal crnica, al igual que anlisis
de orina y cultivos, sobre todo cuando existen antecedentes de infecciones
urinarias que puedan ser causas de una inestabilidad vesical.
Los estudios de citologa urinaria o Papanicolau se harn cuando se
sospeche una neoplasia de vas urinarias y el exudado vaginal ante la
presencia de secreciones vaginales.
Los estudios imagenolgicos que pueden ayudar en el diagnstico y
tratamiento son:
- Ultrasonido renal y vesical.
- Ultrasonido transvaginal y transrectal.
- Uretrocistografa miccional.
- Urograma descendente.
Estos estudios son necesarios para lograr una buena clasificacin de
la incontinencia urinaria y los tratamientos quirrgicos a realizar por el
urlogo.
Los estudios urodinmicos son importantes porque con la cistometra
se puede diferenciar la IUE de la inestabilidad vesical, vejigas de poca
capacidad, vejigas hiperactivas o hipoactivas, que pueden provocar
manifestaciones clnicas similares.
Con los estudios endoscpicos se realiza una uretroscopia que permite
evaluar la coaptacin de las paredes uretrales, adems de establecer las
diferencias con otras afecciones como fstulas y divertculos; valorar la
hipermovilidad de la uretra, la embudizacin del cuello vesical, el cual
abre y cierra en relacin con el esfuerzo; presencia de otras lesiones
vesicales y la medicin de la capacidad vesical.

Diagnstico diferencial
La IUE debe diferenciarse de:
- Incontinencia urinaria por urgencia o urgeincontinencia de orina.
- Vejiga neuroptica.
- Ectopia ureteral.
- Divertculo uretral.
- Fstula vesicovaginal.

Tratamiento
Existen 2 tipos de tratamiento: el conservador y el quirrgico.
Entre las medidas conservadoras generales se tendr en cuenta evitar
la obesidad y tratar la bronquitis crnica.
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El tratamiento conservador consiste en:


- Fisioterapia.
- Farmacoterapia.
- Estimulacin elctrica.
- Dispositivos mecnicos.
Fisioterapia. Brinda el 66 % de mejora, no tiene efectos adversos
y no limita las opciones quirrgicas futuras. Comprende los ejercicios
del piso plvico que constan de 3 fases:
- Ejercicios preparatorios para identificar las contracciones de los
msculos del piso plvico: contraccin del esfnter anal, traccin
suave del hilo de un tapn para retenerlo en la vagina e interrumpir
bruscamente el chorro de orina.
- Ejercicios bsicos de esfuerzo: contracciones del piso plvico, rpidas
y lentas, 10 sesiones cada da, iniciando con 300 contracciones diarias.
- Ejercicios especficos de esfuerzo: contracciones del piso plvico,
seguidas de tos o salto; aumentar lentamente el nmero de tosidas
hasta 5 o 6 y mantener la contraccin del piso plvico. Se realiza
durante 12 semanas; si existe mejora se mantiene el rgimen.
Farmacoterapia. Tiene como objetivo fundamental aumentar la
resistencia uretral y se utilizan:
- Agonistas alfaadrenrgicos. Estas drogas activan los mecanismos
del cierre uretral mediante el estmulo de los receptores
alfaadrenrgicos del cuello vesical y del tercio proximal de la uretra,
lo cual determina contracciones del msculo liso, aumentando la
presin del cierre uretral. Presenta desventajas por sus efectos
secundarios como la hipertensin arterial, la arritmia y la taquicardia.
Otros medicamentos del grupo son la efedrina, fenilpropanolamina,
etc., los cuales se usan poco.
- Betabloqueadores. Bloquean los receptores beta y estimulan los
alfa, por ejemplo, el propranolol.
- Efectos anticolinrgicos: imipramina.
- Estrgenos. Su empleo se basa en la importancia de la coaptacin
de la mucosa uretral que se pierde en la menopausia. Los estrgenos
estimulan la proliferacin celular y la vascularizacin de la mucosa
uretral; incrementan la respuesta de los receptores alfadrenrgicos
y as aumenta la eficiencia del esfnter interno. Se pueden usar por
las vas oral, parenteral o transdrmica.
Estimulacin elctrica. Se colocan electrodos en la vagina o en el
ano para estimular los nervios y aumentar el tono muscular perineal.
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Dispositivos mecnicos. Se usan en los casos que no pueden ser


operados por diferentes causas y son los tapones intrauretrales de
diferentes marcas comerciales.
Los objetivos fundamentales del tratamiento quirrgico sern elevar
el cuello vesical, o suspender la uretra y el cuello vesical simultneamente
o aumentar la resistencia uretral. La decisin de la tcnica quirrgica a
emplear ser de competencia del especialista.

Ptosis renal
Dra. Leonor Carballo Velzquez

Concepto
Se denomina ptosis renal a la movilidad anormal del rin, de manera
tal que se hace asequible a la palpacin, sobre todo en las posiciones de
sentado y de pie. Por lo general se acompaa de dolor. Se conoce tambin
como rin flotante, rin cado, rin descendido, etc.

Patogenia
Normalmente el rin est contenido en la celda renal y se mantiene
en su sitio por diferentes medios de fijacin:
- La cpsula adiposa que est atravesada por tractos conjuntivos
abundantes que van a la fascia perirrenal.
- La tensin abdominal que resulta de la musculatura del abdomen.
- El pedculo vasculorrenal.
La disminucin de la grasa perirrenal, as como la disminucin de la
fuerza de la prensa abdominal, son las causas principales de la exagerada
movilidad del rin. El pedculo vascular es tironeado por el rgano; se
plantea que en el lado derecho, debido a que la arteria es ms larga,
anatmicamente est ms bajo y el hgado ejerce fuerza sobre l en los
movimientos respiratorios.
Es fcil comprender que las mujeres con prensa abdominal dbil,
sobre todo en las multparas, que pierden peso, el rin desciende
anormalmente cuando estn de pie.
En la mayora de los enfermos se puede observar un hbito astnico
y por lo general existe ptosis de otras vsceras (colon, estmago, hgado, etc.).
El descenso exagerado del rin provoca acodaduras del urter que
traen como consecuencia un estasis urinario, responsable de las
complicaciones que pueden presentarse en esta entidad.
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Cuadro clnico
En ocasiones la exagerada movilidad del rin no provoca sntomas
y, por tanto, el paciente ignora esta afeccin, de modo que es posible que
el mdico compruebe la palpacin de uno o ambos riones ptsicos al
examen fsico, sin que exista un cuadro clnico con caractersticas de
proceso patolgico.
El dolor es un sntoma propio: puede ser una simple molestia en el
hipocondrio o en la regin lumbar, provocado por el tironamiento del
pedculo vsculo-nervioso, que se pone de manifiesto a la marcha o a la
simple posicin de pie, o bien puede tratarse de un dolor tipo clico
nefrtico, como resultado de la obstruccin brusca del drenaje urinario,
por una acodadura ureteral que se rectifica con la posicin de decbito.
Generalmente se acompaa de trastornos digestivos como la
flatulencia, digestiones lentas y constipacin. Se presentan, adems,
trastornos de la esfera psquica como irritabilidad, ansiedad, depresin,
etc., aunque estos sntomas no son en realidad dependientes de la ptosis
renal, sino que forman parte de la personalidad del enfermo.
En el examen fsico, la palpacin bimanual en posicin acostado,
sentado o de pie, constituye la mejor exploracin para diagnosticarla. Se
recomienda pedirle al enfermo que realice varias inspiraciones profundas
para lograr que el rgano descienda al mximo. A su vez, el explorador,
con sus manos, puede llevar el rgano palpado hacia la fosa lumbar. Estas
maniobras suelen ser ligeramente dolorosas.

Diagnstico
El diagnstico se har sobre la base de los sntomas sealados, el
examen fsico, con las caractersticas ya explicadas, y los estudios
imagenolgicos.
En el estudio radiolgico simple del tracto urinario las sombras renales
aparecen en su posicin normal, puesto que este examen se hace en
posicin horizontal, sin embargo, si se solicita que el estudio se haga en
posicin de pie, mostrar el descenso del rin ptsico.
El urograma descendente con una ltima vista en posicin de pie
muestra un descenso del rin ptsico y permite comprobar las
acodaduras ureterales. Este examen brinda la posibilidad de analizar el
drenaje de las cavidades pielocaliceales, as como cualquier otra
complicacin (litiasis, hidronefrosis, etc.).

Tratamiento
El tratamiento mdico tiene como objetivo resolver las causas que
provocaron el descenso anormal del rgano y sus sntomas, por tanto, es
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importante tener en cuenta la patogenia para dirigir los esfuerzos a que


el enfermo aumente de peso, con una dieta apropiada y reposo relativo.
Es recomendable la faja abdominal, la cual se pondr en decbito
supino y en posicin de reposo, y se deber retirar de la misma manera,
as como medicamentos que tiendan a mejorar el apetito y su estado de
nimo. Conjuntamente ser necesario tratar los sntomas dolorosos y
digestivos o nerviosos, con el fin de mejorar el estado general del paciente
y, por ende, su calidad de vida.
Asimismo, son tiles las medidas encaminadas a lograr una posicin
normal del rin, como la elevacin de los pies de la cama, el uso de la
faja elstica (colocada antes de ponerse de pie) y los ejercicios fsicos.
El control y tratamiento de la complicacin infecciosa es obligatorio.
El tratamiento quirrgico (nefropexia) o fijacin del rin se lleva a
cabo en los casos complicados, que obligan a realizar litiasis, compromiso
de drenaje urinario, etc., o en aquellos en los que el tratamiento mdico
no ha solucionado el cuadro clnico.
Para realizar la nefropexia existen ms de 200 tcnicas quirrgicas a
cielo abierto, pero en la actualidad con los procedimientos mnimamente
invasores, tales como la nefropexia laparoscpica y la nefropexia por va
percutnea, ha resurgido el inters en el tratamiento quirrgico por los
buenos resultados, sobre todo con la nefropexia por va percutnea.

Infertilidad masculina
Dr. Francisco Alonso Domnguez

Concepto
Es la imposibilidad de fecundar a una mujer con condiciones para
ello. No se debe establecer el criterio de infertilidad hasta que la pareja
lleve ms de 1 ao con relaciones sexuales adecuadas y sin usar ningn
anticonceptivo.
La infertilidad masculina puede ser absoluta o relativa: la primera
implica la imposibilidad total de fecundar a la mujer, mientras que con la
segunda existen posibilidades de fecundacin, pero en un rango inferior
al considerado como normal.

Patogenia
Entre los factores que pueden afectar la fertilidad se encuentran
algunos medicamentos, factores ocupacionales, enfermedades crnicas,
infecciosas e inmunolgicas, neoplasias y tratamientos oncolgicos,
hbitos txicos adictivos (tabaco, alcohol y drogas), envejecimiento,
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desnutricin, trastornos hormonales, alteraciones genticas y causas


testiculares.
La infertilidad tiene 4 causas principales: disgenesia del tbulo
seminfero, atrofia testicular, varicocele y obstrucciones.
Disgenesia del tbulo seminfero (sndrome de Klinefelter).
Constituye la anormalidad cromosmica ms frecuente y se acompaa
de una disfuncin testicular importante.
Atrofia testicular. Existen varias causas que pueden daar un testculo,
cuyo desarrollo embrionario ha sido normal. Entre ellas, las ms
frecuentes son la criptorquidia, la orquitis posparotiditis y la atrofia
postraumtica.
La criptorquidia o ausencia congnita del descenso testicular daa,
sin duda, la produccin espermatognica de la glndula. Esto constituye
casi la regla cuando afecta ambas gnadas, aunque tambin la infertilidad
es relativamente frecuente si la criptorquidia es unilateral.
La orquitis posparotiditis constituye una causa de la atrofia testicular.
La parotiditis (paperas) afecta frecuentemente la glndula testicular,
cuando ocurre en la edad pospuberal. La orquitis da lugar a una lesin
grave del epitelio germinativo. Es necesario que ambas glndulas hayan
sido afectadas, pues de lo contrario se produce solo una oligoospermia
leve o transitoria.
La atrofia postraumtica se debe a diferentes causas que pueden
lesionar las estructuras vasculares del testculo, entre ellas se conocen
los traumas directos, con la consiguiente inflamacin y el edema del tejido
glandular, el cual, en muchos casos, evoluciona hacia la atrofia, as como
traumas en el cordn espermtico. Esto ltimo sucede cuando, al realizar
intervenciones quirrgicas en las regiones inguinales, se afecta la arteria
espermtica, lo que ocasiona lesiones irreversibles en el tejido
germinativo.
La atrofia puede producirse tambin por efecto de los rayos X u
otras radiaciones similares que actan de modo negativo sobre los
testculos. Igualmente, puede ocurrir cuando se recibe calor excesivo y
continuado sobre estos.
Varicocele. La dilatacin varicosa del plexo pampiniforme del testculo
ha sido sealada como una de las causas de trastornos de la
espermatognesis.
No se conoce el origen de esta afeccin, pero se sugiere como causa
principal la forma de drenaje de la vena espermtica izquierda en la vena
renal, en forma de ngulo recto.
Aunque se desconoce el modo en que el varicocele lesiona la
formacin de espermatozoides, se sugiere que la lesin se origina como
consecuencia de la elevacin de la temperatura por la dilatacin de las
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venas. Se presume tambin que distintas sustancias, como los esteroides,


contenidas anormalmente en estas venas, pueden actuar nocivamente
sobre la glndula.
Obstrucciones. El sistema genital excretor de los espermatozoides
puede encontrarse obstruido a cualquier nivel, por consiguiente, la clula
formada normalmente en el testculo, no llega al exterior.

Cuadro clnico
El cuadro clnico de la infertilidad vara de acuerdo con la afeccin
que la origina.
La disgenesia del tbulo seminfero (sndrome de Klinefelter) se
caracteriza clnicamente por la constitucin eunucoide; los testculos
pequeos, duros e insensibles, la azoospermia y frecuentemente la
ginecomastia.
Aunque este sndrome es una anormalidad congnita, no se evidencia
hasta que haya pasado la edad de la pubertad, al comprobarse las
alteraciones fenotpicas y de los caracteres sexuales.
Aunque la mayora de los pacientes se diagnostican por sus trastornos
fenotpicos y sexuales, algunos consultan al mdico por la imposibilidad
de procrear.
Con el examen fsico se determina, por lo general, la constitucin
fsica eunucoide: extremidades largas, con proporcin brazada-talla
superior a 1; vello facial y del cuerpo escaso; voz atiplada; desarrollo del
pene inferior al normal; testculos pequeos, duros y muy poco sensibles.

Diagnstico
El diagnstico, aunque puede sospecharse por los caracteres clnicos
mencionados, se determina con los datos que aporta el laboratorio al
realizar la prueba de la cromatina nuclear, que es positiva. La mayora de
las veces la frmula cromosmica del cariotipo es 47 XXY, aunque puede
haber otras: 48 XXYY, 48 XXXY, 49 XXXXY, etc. Mientras ms
cromosomas X existan, ms profundo ser el retraso mental.
Los pacientes con atrofia testicular por cualquiera de las causas que
la producen, solo presentan anormalidad en el tamao de los testculos.
De acuerdo con los resultados del resto del examen fsico, general y sexual,
el paciente es normal.
En otros casos resulta de gran valor el anlisis de los antecedentes
referidos por el paciente, pues su cuadro clnico se reduce a la
imposibilidad de fecundar y a la disminucin del tamao testicular.
Muchas veces el varicocele constituye un hallazgo en el examen fsico
realizado a los pacientes infrtiles, pues con frecuencia estos no descubren
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la anormalidad o le restan importancia. Ocasionalmente, en el testculo


del lado afecto se presenta un dolor de intensidad variable.
El resultado del examen fsico general es negativo y solo se halla la
dilatacin venosa del hemiescroto, con aspecto de un paquete de vermes.
Las obstrucciones no aportan sntomas clnicos de ninguna ndole,
por lo cual solo se descubren al estudiar al enfermo. En estos casos el
examen debe realizarse tambin con el paciente en posicin de pie.
Al efectuar el examen fsico se nota la falta de desarrollo o ndulos
en la zona del epiddimo, cuando la obstruccin es a ese nivel.
En algunos casos puede encontrarse la ausencia del conducto
deferente o la falta de unin entre el testculo y el epiddimo. Para
comprobarlo, es necesario realizar un examen fsico minucioso de los
genitales del enfermo.

Exmenes paraclnicos
Espermiograma. Es la exploracin que ms datos aporta en el estudio
del factor masculino. Para saber sus alteraciones es necesario conocer
las cifras normales, que son las siguientes:
- Volumen del eyaculado: 1,5 a 5 mL; pH: entre 7 y 8.
- Conteo de espermios: mayor o igual a 20 millones de espermios
por mL (normozoospermia); entre 10 y 20 millones por mL
(oligozoospermia ligera); entre 5 y 10 millones (oligozoospermia
moderada) y menos de 5 millones indica oligozoospermia severa.
Cuando en el eyaculado no existen espermios, se emplea el trmino
azoospermia.
Movilidad. Tiene importancia la cantidad de mviles y la calidad
del movimiento.
Se emplean 4 letras: a, b, c y d; a equivale a progresin lineal rpida.
Lo normal es 25 % o ms; b es progresin lineal lenta, que tambin es el
25 % o ms. La suma de a + b debe ser igual o mayor del 50 %. Cuando
el conteo de espermios es normal y hay alteracin de la movilidad se
habla de astenozoospermia.
Morfologa normal. Normalmente debe ser igual o mayor del 50 %,
al igual que la vitalidad y la prueba de hinchamiento hipoosmtico (PHH).
La alteracin de la morfologa se conoce como teratozoospermia y la
alteracin de la vitalidad, necrozoospermia.
Leucocitos peroxidasa positiva. Deben ser menores de 1 milln
por mL. La leucospermia es un signo indirecto de la infeccin seminal e
indica la necesidad de tratamiento de la pareja.
Bioqumica del semen. Se indica en los casos de azoospermia,
pues permite determinar el sitio de la obstruccin, si existiera. Los
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componentes del lquido seminal se forman a determinados niveles: la


fluctosa es el elemento ms importante, se produce casi exclusivamente
en las vesculas seminales, que aportan ms del 60 % del volumen del
eyaculado; la fosfatasa alcalina y el cido ctrico se originan mayormente
en la prstata y representan el 25 % del volumen total del eyaculado.
Finalmente, la glicerilfosforilcolina (GPC) y la camitina se producen en
el epiddimo. Su ausencia habla de obstruccin distal.
Una fructosa baja, con disminucin del volumen seminal, y pH, GPC
y camitina bajos, indican una posible agenesia o hipoplasia de deferentes,
vesculas seminales u obstruccin de conductos eyaculadores. La fructosa
con volumen normal y GPC y la carnitina normales indican obstruccin
proximal, al nivel del epiddimo.
Biopsia testicular. Criticada por invasora, pero empleada por
muchos, es la investigacin que permite distinguir una azoospermia
excretora de una secretora, pues una estructura testicular normal sugiere
una obstruccin, mientras que en la azoospermia secretora se observan
las lesiones tubulares: aplasia geminal, maduracin incompleta, fibrosis
del tubo seminfero, etc.
Dosificaciones hormonales. Son indispensables cuando se sospecha
un hipogonadismo secundario y si existe azoospermia. A continuacin se
describen las ms importantes.
FSH. Es la hormona que estimula al testculo para producir espermios.
Su elevacin es un signo de dao testicular (hipogonadismo primario).
Su ausencia o disminucin indica que existe un dao hipotlamohipofisario (hipogonadismo secundario).
LH. Estimula al testculo para producir testosterona, responsable de
los caracteres sexuales secundarios y la actividad sexual masculina
(funcin endocrina).
Cuando existe dao pantesticular se afectan ambas funciones
hipofisarias, elevndose ambas hormonas, aunque lo ms corriente es
que se afecte la funcin endocrina solamente.
Prolactina. Es otra hormona hipofisaria que se eleva en los casos de
micro o macroadenomas hipofisarios. Deben sospecharse alteraciones
de ella cuando existan ginecomastia y galactorrea.
Imagenologa. Los exmenes imagenolgicos ms importantes en
el estudio de la infertilidad son el ultrasonido Doppler, la ecografa
transrectal y testicular, la vasografa y la flebografa espermtica. Cada
uno tiene indicaciones precisas.
Estudios genticos. Cromatina nuclear, cariotipo, determinacin de
S: R: y en casos de criptorquidia bilateral, azoospermia u oligospermia severa.
Estudios inmunolgicos. Determinacin de anticuerpos antiespermticos, en sangre y suero. Prueba poscoital y de penetracin muco-semen,
prueba de penetracin en vulos de hamster, etc.
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Cuando se considere que la causa de la infertilidad es cromosmica,


se indica el estudio de la edad sea, la que se conoce mediante una
radiografa de los huesos de la mano, los cuales indican si este crecimiento
concuerda o no con la edad cronolgica.
Si hay sospecha de obstruccin por la prctica clnica y los exmenes
complementarios, se utilizan los rayos X para observar las vas seminales,
inyectando en la luz del conducto deferente (disecado y expuesto
quirrgicamente al nivel de la raz del escroto) una sustancia radiopaca
en ambos sentidos.
Este estudio, llamado deferentografa, permite localizar el sitio de la
obstruccin.
Ante la presencia de posibles trastornos genticos, se debe indicar el
estudio de la cromatina nuclear, el cual consiste en la tincin especial de
clulas descamadas de la mucosa oral; las provenientes del sexo femenino
presentan una masa de cromatina caracterstica, que no existe en las
masculinas. La figura resultante de la disposicin del complejo
cromosmico humano en grupos es conocida por cariotipo.
Cuando en un hombre infrtil se encuentra una cromatina nuclear
positiva, se deben indicar determinados anlisis que contribuyan a
descubrir la gnesis de los trastornos, por ejemplo, la biopsia o estudio
hstico de la glndula testicular es un estudio muy til, pues se definen
con exactitud las lesiones que puedan estar afectando el testculo, lo que
orienta definitivamente en cuanto a la evolucin y el pronstico.

Pronstico
Dependen de la afeccin patolgica que cause la infertilidad, as como
de la calidad del semen. Mientras peor sea esta ltima, menos posibilidades
existen de que el paciente recupere el poder de procreacin. En casos de
ausencia total de espermios en el semen, solo hay posibilidades de
recuperacin real cuando la causa sea una obstruccin y puede repararse
adecuadamente.
El advenimiento de las tcnicas de reproduccin asistida de alta
tecnologa con micromanipulacin de gametos ha ampliado el espectro
de las infertilidades reversibles.

Tratamiento
En el tratamiento de la infertilidad se han usado distintos medicamentos,
pero sus resultados han sido en general poco satisfactorios. En casos de
epididimitis subclnica y/o astenozoospermia se han empleado con xito
los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y la dexametasona en la
epididimitis.
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La modalidad quirrgica de tratamiento es utilizada tambin, y est


encaminada a resolver la infertilidad ocasionada por determinadas
obstrucciones y la que produce varicocele.
Si los estudios radiogrficos han demostrado que los conductos
seminales se encuentran obstruidos en un sitio accesible a la ciruga, esta
debe aplicarse. Se lleva a cabo la sutura del conducto deferente
(vasovasostoma), o se une este conducto directamente con el epiddimo,
obviando la porcin obstruida de este ltimo. Los resultados con estas
tcnicas son variables; los xitos son entre el 10 y el 40 %.
La ligadura de las venas espermticas por encima del anillo inguinal
profundo o a su salida por el anillo superficial ha demostrado su utilidad,
por lo cual a todo paciente infrtil con varicocele, debe practicrsele este
tratamiento quirrgico.
Reproduccin asistida de alta tecnologa consiste en la manipulacin
hormonal del ciclo menstrual de la mujer, la obtencin de vulos y
espermios con la micromanipulacin de estos gametos. Los
procedimientos ms empleados son la fertilizacin in vitro (FIV) y la
inyeccin intracitoplasmtica de espermios (ICSI).

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