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TRASTORNOS DEL CICLO DE LA UREA

APROXIMACIN AL PACIENTE CON HIPERAMONIEMIA

- Ana: 2 hora de vida. - Antecedentes obsttricos: Gestacin a trmino sin incidencias, serologas SGB G3A0P2 Parto: ventosa, Apgar 8/9/10. Peso 3185 Kg., Talla 50 cm., PC 34 cm. - Exploracin fsica del recin nacido: Sin incidencias. -Antecedentes familiares:

- 30

horas de vida, planta: Rechazo de las dos ltimas tomas


Glucemia cap: 90mg/dl. EF: Normal

- 32 horas de vida, Palidez cutnea, polipnea, quejido audible sin fonendo. Despierta, escasos movimientos espontneos, succin dbil. ACP y abdomen normal. Ingreso en Neonatal.

QU PATOLOGAS DEBEMOS SOSPECHAR?

1. SEPSIS. 2. SDRA

3. CARDIOPATA CONGNITA.
4. HEMORRAGIA INTRACRANEAL. 5. ENFERMEDAD METABLICA.

QU PATOLOGAS DEBEMOS SOSPECHAR?

1. SEPSIS.
2. SDRA

3. CARDIOPATA CONGNITA.
4. HEMORRAGIA INTRACRANEAL. 5. ENFERMEDAD METABLICA.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
N O R M A L

- Hemograma, Bioqumica, LCR, EAB urgentes - Cultivos de sangre, orina y LCR - Radiografa de trax

-Ecografa cerebral y card y abdominal

EMPEORAMIENTO SBITO

COMA

NUEVAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


cidos orgnicos en sangre y orina
Amoniemia y EAB urgentes

Aminocidos en sangre y orina


TAC craneal Todas las anteriores

ERRORES CONGNITOS DEL METABOLISMO

SUBSTRATO SUBSTRATO SUBSTRATO ENZIMA


PRODUCTO

INTOXICACIN
Aminoacidopatas
Fenilcetonurias Homocistinuria Tirosinemia E. orina jarabe de arce

DFICIT ENERGTICO
Acidemias lcticas. Def oxidacin AG y CC E. cadena resp mitoc.

Acidurias orgnicas Tr. Ciclo de la urea Intol a Carbohidratos:


Galactosemia Fructosemia

Porfirias Intoxicaciones por metales.

- Glucog

- Va fosfatos de pentosa

MOLCULAS COMPLEJAS
- E. Lisosomales y Peroxisomales:
Esfingolipidosi: Gaucher, Tay Sachs, Krabbe, Niemman-Pick / Mucopolisacaridosis
- Por alteracin del transporte y procesamiento celular Df a-1AT, Sd. Fanconi, Hemocromatosis, FQ del pncreas

SNTOMAS AGUDOS EN PERIODO NN CRISIS AGUDAS Y RECURRENTES DE COMIENZO TARDO SNTOMAS NEUROLGICOS CRNICOS Y PROGRESIVOS OTROS SNTOMAS ESPECFICOS
(Saudubray 2002, Saudubray & Ogier de Baulny 1995)

SNTOMAS INESPECFICOS A MENUDO DEBUTAN EN EL CONTEXTO DE UNA INFECCIN

RECHAZO TOMAS SUCCIN DBIL VMITOS HIPO/HIPERONA TEMBLOR

RECHAZO ALIMENTACIN VMITOS DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE FALLO DE MEDRO

RETRASO PSICOMOTOR PROGRESIVO ATAXIA EPILEPSIA VMITOS RECURRENTES

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
REALIZARSE DE FORMA INMEDIATA, JUNTO AL RESTO DE PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA PROCESOS MS COMUNES (EJ. SEPSIS)
En Sangre: - Amonio. - c lctico y pirvico - Cuerpos cetnicos. - EAB, electrolitos. - Glucosa, transaminasas, cido rico, CPK. - Coagulacin. - Acetoacetato, cidos grasos libres, 3 hidroxibutirato.
Orina: - OLOR / COLOR - Cetonuria. La cetonuria siempre es un indicador de una enfermedad
metablica en el recin nacido. - Sustancias reductoras.

- pH.

EXTRACCIN SANGRE PARA AMONIO Y LCTICO


-Extraccin de sangre venosa o arterial que fluya bien a la jeringa.

- Reposo del grupo muscular correspondiente.


- No hipoxia (sin comprimir ni sujetar). Ej.: canalizar via perifrica y heparinizar. - Depositar en tubo de vaco EDTA en hielo (para amonio) y tubo con fluoruro (para Lctico). - Procesar (centrifugar en unos 15 min.) y resultados en menos de 24h. - Comprobar la hora de entrada y de salida del laboratorio si es mayor a 1 hora el resultado no es vlido

Amonio 1000 mol/L

(<100 mol/L en recin nacido )

AMONIACO (NH3) ION AMONIO (NH4)

VALORES ADECUADOS (< 50-80 MO/L) Sntesis de aminocidos Otros productos nitrogenados

CONCENTRACIONES ELEVADAS Potente txico Lesin grave SNC

DE DNDE PROVIENE EL AMONIO?


1. Hidratos de carbono.
2. Catabolismo de aminocidos. 3. Dieta.

4. Protenas.
5. Bacterias ureasa +

6. Ciclo de la urea.

FUENTES DE AMONIO

CATABOLISO DE PROTEINAS

Amonio
(NH4+)

BACTERIAS INTESTINALES

ELIMINACIN DE AMONIO UREA: CICLO DE LA UREA.


En el hgado Funcin principal - Convertir NITRGENO en UREA. - Sintetizar arginina.

GLUTAMINA Y ALANINA SISTEMA GLUTAMATO-GLUTAMINA. SISTEMA GLUTAMATO-ALANINA

GLUTAMATO Y GLUTAMINA
Son la forma NO TXICA de transportar y depositar el amoniaco desde el msculo y otros tejidos hasta el hgado

NH4
NH4

NH4

Transaminasas: GPT GOT

NH3

mitocondria

citosol

UREA

TRASTORNOS DEL CICLO DE LA UREA


AUMENTA AMONIO Y GLUTAMINA

Edema cerebral y encefalopata DISMINUYE SNTESIS ARGININA xido ntrico HTP CPS

Pearson DL, Neonatal pulmonary hypertension-urea cycle Intermediates. N England J Med 2001

ENCEFALOPATA HIPERAMONIMICA
ASTROCITO -DISINUYE EXCITACIN SINAPSIS
NH4

-DESEQUILIBRIO OSMTICO Retencin agua: EDEMA CEREBRAL


AUMENT RELACION GLUTAMINA GLUTAMATO

- BOMBA Na-K ATPasa Gasto ATP

-INHIBE RECEPTORES GLU -DISMINUYE ALF-CETOGLUT ciclo Krebs. ATP Daos irreversibles: Atrofia cortical,dilatacin ventricular,desmielinizacin
Cagnon Hyperamoniemia-induced toxicity for the developingcentral nervous system Brain Res Rev 2007

PRESENTACIN AGUDA EN PERIODO NN


Sccin dbil, hipotona, vmitos, somnoliencia, hiperventilacin. Convulsin y coma

PRESENTACIN TARDA

- LACTANTES Y NIOS Problemas alimentarios, vmitos, hipertransaminemias Encefalopata episdica con obnubilacin, ataxia, convulsiones
- MAYORES Migraa, disartia, ataxia Sntomas psiquitricos: alucinaciones

INGESTA PROT INFECCIN INTERV QX VACUNAS

ANTE ESTA SITUACIN CUL SERA LA PRIMERA MEDIDA A TOMAR?


1. REALIZAR RNM Y EN FUNCIN DE DAOS Y HORAS DE COMA LET 2. ADMINISTRAR QUELANTES DE AMONIO 3. DIETA ABSOLUTA Y SOLUCIONES DE GLUCOSA 4. SUSPENDER INGESTA DE PROTENAS, AUMENTAR APORTE CALRICO Y ADMINISTRAR L-ARGININA I.V

COMA HIPERAMONIMICO (>300 MOL/L):


EMERGENCIA TRATAMIENTO AGRESIVO PREVENIR MINIMIZAR DAO NEUROLGICO IRREVERSIBLE

FUNDAMENTAL TOMA DE MUESTRAS BIOLGICAS PARA DIAGNSTICO DIFERENCIAL ETIOLGICO ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
MEDIDAS DE SOPORTE LA PRODUCCIN DE AMONIO
DISMINUIR APORTE PROTEICO EVITAR CATABOLISMO PROMOVIENDO EL ANABOLISMO

LA ELIMINACIN DE AMONIO
FCOS QUELANTES DE AMONIO PRODUCTOS INTERMEDIARIOS Y COFACTORES QUE ACTIVEN EL CICLO UREA DILISIS/HEMOFILTRACIN

MEDIDAS DE SOPORTE
- Canalizacin de va. - Intubacin y VM si es preciso - Monitorizar electrolitos - Antiemticos - Antibioterapia emprica
- Potasio >3,5 mmol/L (benzoato,fenilbutirato !)

- Sodio >135 mmol/L (evitar el edema cerebral

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
MEDIDAS DE SOPORTE LA PRODUCCIN DE AMONIO
DISMINUIR APORTE PROTEICO EVITAR CATABOLISMO PROMOVIENDO EL ANABOLISMO

LA ELIMINACIN DE AMONIO
FRMACOS QUELANTES DE AMONIO PRODUCTOS INTERMEDIARIOS Y COFACTORES QUE ACTIVEN EL CICLO UREA DILISIS/HEMOFILTRACIN

DISMINUIR APORTE PROTEICO

AUMENTAR APORTE CALRICO ( DISMINUIR CATABOLISMO)

SOL. GLUCOSA 10% (150 mL/Kg/da = 10 mg/Kg/min). GRASAS (NO!! Si sospecha T.beta oxidacin) INSULINA 0,05-0,2 UI/Kg/h para reforzar anabolismo y si Glu > 140mg/dl

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
MEDIDAS DE SOPORTE LA PRODUCCIN DE AMONIO
DISMINUIR APORTE PROTEICO EVITAR CATABOLISMO PROMOVIENDO EL ANABOLISMO

LA ELIMINACIN DE AMONIO
FCOS QUELANTES DE AMONIO PRODUCTOS INTERMEDIARIOS Y COFACTORES QUE ACTIVEN EL CICLO UREA DILISIS/HEMOFILTRACIN

AMONIO < 400 MOL/L L-Arginina 100 150 mg/Kg/dia (hasta 700 mg/kg/dia) en 4 dosis. Benzoato sdico* 250 mg/Kg/dia en 4 dosis. Fenilbutirato sdico 250 700 mg/Kg/dia vo en 4 dosis.

AMONIO > 400 MOL/L O SI NO MEJORA EN 4 6 H. Hemodilisis, hemofiltracin, dialisis peritoneal.


Carnitina* 50 400 mg/Kg/dia. cido carglmico 100 250 mg/Kg/dia (def. N-Acetilglutamato sintasa).

*Si se sospecha acidemia orgnica NO dar benzoato sdico (agota Acil-CoA mitoc) *Si se sospecha trastorno beta oxidacin NO dar benzoato ni carnitina

cido carglmico
desde ao 2003

1. Hiperamoniemia de diagnstico desconocido que no se controla a pesar del tratamiento con quelantes del amonio 2. Dficit de NAGS: Indicacin inicial del frmaco 3. Acidemias orgnicas 4. Trastornos de la -oxidacin 5. Hiperamoniemia transitoria del recin nacido 6. Intoxicacin por Valproco SU USO PRECOZ EN HIPERAMONIEMIAS NO FILIADAS PUEDE EVITAR ACTUACIN MS AGRESIVA CON MEDIDAS DIALTICAS
Carglumic acis: Confirmed progress in a rare urea cycle disorder

En el diagnstico diferencial de una hiperamoniemia con EAB normal, qu patologa sospecharamos en primer lugar?
Trastornos ciclo urea Acidemia orgnica Trastorno beta oxidacin Dficit oxidacin cidos grasos

Arginemia HHH (Hiperinsulinismo, Hiperornitemia,


hiperamoniemia)

Aciduria Glutrica II T. oxidacin de cidos grasos Dficit Mltiple de Carboxilasas

Acidosis lctica primaria Intolerancia a las protenas con Lisinuria

Atrofia Girata Acidemias orgnicas

Otras causas de hiperamoniemia


CAUSAS ADQUIRIDAS - HIPERACTIVIDAD MUSCULAR: Convulsiones, dificultad respiraoria -ALT HEPTICAS: Insuficiencia heptica - S. Reye-, malf.. -HIPERAMONIEMIA TRANSITORIA DEL RN - FRMACOS: VALPROICO -DEFICIENCIA ARGININA - INFECCIONES BACTERIAS UREASA+ ERRORES CONGNITOS DEL METABOLISMO -CICLO UREA -ACIDOSIS ORGNICAS -BETAOXIDACIN AC GRASOS -

27/03/08

Fecha de la prxima revisin: Marzo 2010

RESUMEN:
En cuadros neurolgicos agudos, pensar en EIM paralelamente a otros procesos ms comunes Tambin ante sntomas digestivos que persisten o empeoran a pesar de tratamiento habitual.
Hiperamoniemia: emergencia que requiere tratamiento agresivo.

Gracias