ACTUALIZACIN

Aproximacin al dolor torcico en Urgencias

J. Muoz Gonzleza y L. Visedo Campillob
a

PUNTOS CLAVE Un infarto agudo de miocardio no diagnosticado es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en los enfermos que consultan por cualquier dolor torcico no traumtico Por lo tanto, su bsqueda activa es la prioridad clnica As, todo paciente con dolor torcico debe tener hecho e interpretado un electrocardiograma en menos de 10 minutos despus de llegar a un dispositivo sanitario capacitado. La historia clnica, la exploracin fsica y la radiografa de trax suelen ser tiles para el diagnstico de un buen nmero de entidades asociadas a dolor torcico no coronario, pero su realizacin no puede demorar la realizacin del electrocardiograma. La diseccin de aorta y otras enfermedades graves pueden coexistir en un mismo enfermo con un infarto agudo de miocardio. Un apreciable nmero de pacientes con sndrome coronario agudo (hasta el 25%) no aquejan dolor torcico como principal motivo de consulta. Los sntomas clsicos gastroesofgicos no son realmente especficos de enfermedad gastroesofgica y pueden verse tambin en el sndrome coronario agudo.

Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Madrid-Monteprncipe. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Complutense. Madrid. b Centro de Salud Ramn y Cajal. Alcorcn.

Introduccin
Probablemente, la valoracin del dolor torcico no traumtico constituya uno de los retos diagnsticos principales en la medicina de Urgencias. Se estima que hasta el 5% de las consultas urgentes a un hospital se deben a este cuadro. Teniendo en cuenta la potencial morbimortalidad y la alta prevalencia de la enfermedad coronaria, el diagnstico diferencial del infarto agudo de miocardio (IAM) constituye la primera consideracin en el diagnstico diferencial de estos casos. Es necesario tener en cuenta que a menudo los sntomas de los enfermos con sndrome coronario agudo (SCA) son indistinguibles de los que se presentan en otras emergencias torcicas. Los nervios somticos y viscerales del corazn, aorta y esfago hacen sinapsis en los mismos ganglios dorsales torcicos. Por ello, la sensacin de dolor desde el cuello hasta el epigastrio puede tener origen en cualquiera de estos rganos, y provocar una clnica semejante en un SCA que un neumotrax, una rotura esofgica, un tromboembolismo pulmonar (TEP) o una diseccin de aorta. Sin embargo, tambin mltiples dolores msculo-esquelticos de escasa relevancia clnica pueden producir la consulta por sntomas muy parecidos a los anteriores. En esta revisin vamos a analizar la literatura mdica actual y las guas de prctica clnica vigentes en relacin con la ms segura y ms eficiente aproximacin a este sndrome.

Valoracin general
Medidas iniciales
Cuando un enfermo llega a Urgencia aquejando dolor torcico no traumtico y algn signo vital anormal debe ser considerado un enfermo crtico y derivado a las reas especficas de atencin de los enfermos ms graves. Al paciente se le debe realizar un electrocardiograma (ECG) de 12 derivacio-

nes, colocar una va venosa perifrica y administrar oxgeno hasta confirmar al menos una adecuada saturacin de oxgeno percutnea. El objetivo de calidad en la asistencia en estos enfermos es que en un perodo mximo de 10 minutos desde la llegada al hospital estos enfermos tengan realizado y evaluado un ECG. Este objetivo forma parte de una cadena asistencial que busca para cualquier IAM un tiempo registroaguja menor de 30 minutos para la realizacin de tromblisis o de menos de 90 minutos de registro-inflado de baln en angioplastia. Las recientes guas ACC/AHA (American College of Cardiology/ American Heart Association) recomiendan incluso que se haga un esfuerzo organizativo para procurar la realizacin de un ECG antes de la llegada a Urgencias hospitalarias.

Anamnesis. Exploracin fsica

Los aspectos clave en la anamnesis de estos pacientes son la descripcin del dolor (caractersticas, intensidad, duracin,
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actividad fsica relacionada, factores modificantes, antecedentes, etc.), la presencia de enfermedades asociadas, medicaciones que toma el enfermo y las alergias. La exploracin inicial debe incluir la valoracin cardiopulmonar, neurolgica y cutnea, buscando signos como palidez, diaforesis, ingurgitacin yugular, desviacin traqueal, soplos cardacos, estertores, pulsos bilaterales y dficit motores graves. Junto con el ECG que es, como ya expusimos, prioritario y la radiografa de trax, estos signos ayudarn a distinguir el SCA de la diseccin artica, TEP, neumotrax, pericarditis, o de causas no urgentes de dolor torcico.

TABLA 1

Principales procesos causantes de dolor torcico agudo

Sndrome coronario agudo Diseccin de aorta Tromboembolismo pulmonar Perforacin esofgica Neumotrax Pericarditis aguda Neumona Crisis de pnico Enfermedades gastrointestinales Dolor de pared torcica y races nerviosas crvico-dorsales

Aspectos fundamentales del diagnstico diferencial: principales procesos que causan dolor torcico y constituyen una urgencia mdica
Al margen del SCA, al que dedicaremos varios captulos especficos en esta monografa, el mdico debe considerar las siguientes emergencias o urgencias mdicas que pueden cursar con dolor torcico (tabla 1): diseccin de aorta, TEP, perforacin esofgica, neumotrax, neumona, crisis de pnico, dolores torcicos de origen gastrointestinal, sndromes de dolor de la pared torcica y compresiones de races nerviosas torcicas. Repasaremos ahora brevemente los principales conceptos de cada una de estas entidades.

Diseccin de aorta
Se estima que slo en Estados Unidos se producen 14.000 muertes al ao por disecciones de aorta. La mayora de estos enfermos son varones (75%) y estn en la sptima o posterior dcada de vida. El evento fisiopatolgico ms comn es una rotura de la ntima artica secundariamente a hiperdistensin o anomalas estructurales de la misma. Algunos de los factores de riesgo ms importantes son la arteriosclerosis, la edad avanzada, la hipertensin, el sndrome de Marfan o de Turner y las conectivopatas. La diseccin tipo A de la clasificacin de Stanford afecta a la aorta ascendente, con afectacin o no de la descendente. Las disecciones tipo B son las que afectan a la aorta distalmente a la subclavia izquierda. Suele considerarse que las de tipo A deben ser tratadas quirrgicamente, mientras que las de tipo B deben abordarse de forma conservadora, mediante control de los sntomas y, especialmente, de la presin arterial. En cualquier tipo de diseccin, la hipertensin arterial es deletrea, porque puede transformar el estoma inicial de la ntima en una luz falsa que, a su vez, puede precipitar una variada y grave cantidad de sntomas relacionados con hipoperfusin de los rganos irrigados (por ejemplo, sistema nervioso central [SNC], corazn, riones o intestino). As, podemos observar disecciones articas asociadas a sncopes, ictus, insuficiencia cardaca, IAM, isquemia de miembros inferiores, sndromes medulares, fallo renal o sangrado gastrointestinal por isquemia. Como regla, un enfermo con dolor torcico y dficit neurolgico debe considerarse que tiene una disec5732
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cin de aorta. Una revisin de 274 citas bibliogrficas encontradas en MEDLINE hasta 2002 hall que el dolor torcico de mxima intensidad desde el primer momento ocurra en ms del 90% de los casos. Generalmente se irradia a la espalda, a la regin interescapular o al epigastrio. La exploracin fsica puede mostrar ingurgitacin yugular en los casos de derrame pericrdico, diferencias de ms de 20 mmHg de presin arterial entre distintas extremidades o soplo de insuficiencia artica. Aproximadamente en el 17% de los casos de diseccin artica tipo A se describen defectos neurolgicos graves. La radiografa de trax puede mostrar ensanchamiento mediastnico, mala definicin del contorno artico, desplazamiento de la aorta o derrame pleural. Alrededor del 10% de los enfermos con una diseccin de aorta tipo A tienen una radiografa de trax normal, por lo que esta prueba no debe ser utilizada para descartar esta patologa. El ECG puede ser normal, pero tambin puede mostrar hipertrofia ventricular izquierda o signos de isquemia miocrdica en funcin del grado de compromiso de perfusin coronaria. Un aspecto clnico crucial es diferenciar la diseccin artica del SCA por las importantes implicaciones teraputicas y potenciales efectos secundarios derivados del uso de agentes antiplaquetarios y antitrombticos en un paciente con diseccin artica. Se considera que una valoracin clnica experta puede identificar adecuadamente el 96% de los casos de diseccin artica. Una vez identificados, estos enfermos requieren control de la presin arterial, analgesia, valoracin quirrgica y probablemente tcnicas de imagen especficas, como ecocardiograma transesofgico, tomografa computarizada (TC) torcica o resonancia magntica nuclear (RMN). En el Registro Internacional de Disecciones Articas Agudas la mortalidad intrahospitalaria comunicada es del 27%.

Embolismo pulmonar
El TEP es una causa frecuente de error diagnstico en Urgencias. En Estados Unidos se han estimado 187.000 casos al ao en personas mayores de 45 aos. Los pacientes pueden presentarse con dolor pleurtico, disnea, sncope, hemoptisis o, incluso, debutar mediante parada cardaca. Los factores de riesgo ms comunes incluyen la edad avanzada, la inmovilizacin, la ciruga reciente, el cncer, el embarazo y los antecedentes de tromboembolismos previos. Los hallazgos exploratorios pueden ser mnimos. La saturacin de oxgeno normal o la pre-

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sencia de fiebre no deben hacer excluir el diagnstico. El signo fsico ms comn es la taquipnea. El ECG puede mostrar signos de hipertensin pulmonar aguda, un patrn de sobrecarga ventricular derecha con inversin de las ondas T o ser completamente normal. En algunas series la alteracin ms comn fue sencillamente la presencia de taquicardia sinusal ligera. La radiografa de trax puede mostrar atelectasias, derrame pleural o ser normal. Los enfermos deben ser clasificados en niveles de riesgo (alto, medio o bajo) y manejados segn estrategias definidas que trataremos en otro captulo de la monografa.

Perforacin esofgica
La perforacin esofgica espontnea (tambin conocida en la literatura mdica como sndrome de Boerhaave) es una causa rara pero frecuentemente letal de dolor torcico. Tal y como ocurre con la diseccin de aorta, si esta entidad se confunde con un SCA y se administra tratamiento tromboltico puede precipitarse un importante deterioro clnico del enfermo. Dada su relativa infrecuencia, no existen estudios bien diseados que hayan permitido desarrollar guas basadas en la evidencia para el diagnstico o tratamiento de este cuadro. El cuadro clnico clsico es el de un enfermo que despus de vomitar siente un dolor torcico agudo, seguido de taquipnea, enfisema subcutneo y rpido deterioro clnico. Sin embargo, muchos de estos aspectos suelen estar ausentes en la mayora de los casos. La perforacin es ms frecuente en la sexta o sptima dcada de vida y es raro en personas jvenes. En las distintas series publicadas, el vmito haba precedido a la perforacin en slo el 12-50% de los casos. Una presentacin frecuente en Urgencias es la asociacin de disnea, tos, fiebre y dolor abdominal. En bastantes ocasiones llevan ms de 12 horas de evolucin y lo que entonces predomina es el cuadro de sepsis. La exploracin fsica puede mostrar disminucin del murmullo vesicular, tonos cardacos con crepitacin audible (el signo de Hamman) o enfisema subcutneo visible o palpable. Aunque en alguna serie hasta el 25% de los enfermos presentaban una radiografa de trax normal, la experiencia de la mayora de los autores indica que prcticamente todos los enfermos tienen alguna anormalidad (neumomediastino, hidroneumotrax, derrame pleural o ensanchamiento mediastnico). El diagnstico se confirma fundamentalmente por TC torcica, aunque en ocasiones se ha realizado por radiografa de trax con contraste baritado esofgico o por esofasgopia. La mortalidad comunicada oscila en un amplio rango (del 14% al 64%). Todos los autores estn de acuerdo en considerar que el retraso en el diagnstico es uno de los elementos que se asocian a un peor pronstico. Por ello, conviene recordar que cuando atendemos en Urgencias a un enfermo con dolor torcico de causa no aclarada debemos rehacer la anamnesis, preguntndole especficamente por el antecedente de vmitos recientes.

personales pueden aportar claves para el diagnstico, aunque algunos son comunes a otras causas de dolor torcico y, por ello, resultan inespecficos. As, el neumotrax espontneo es ms frecuente en fumadores o personas con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Tambin tienden a ser recidivantes, a asociarse a ciertas anormalidades estructurales pulmonares (bullas, displasias pulmonares) y pueden producirse coincidiendo con pocas de bruscos cambios en la presin baromtrica. Los pacientes suelen referir un dolor agudo e intenso en el costado que, en muchas ocasiones, se asocia a disnea desde el primer momento. En los casos ms graves, cuando se produce un neumotrax a tensin es posible ver la desviacin de la trquea hacia el pulmn colapsado y distensin de las venas del cuello. La exploracin del trax puede mostrar la ausencia de murmullo vesicular e hiperresonancia a la percusin. El diagnstico suele hacerse mediante radiografa simple de trax. El American College of Chest Physician ha recomendado en unas guas recientes que los enfermos con neumotrax espontneos pequeos pueden ser dados de alta de Urgencias tras 6 horas de observacin con la intencin de volver a ser revisados en 48 horas. Los enfermos con neumotrax ms voluminosos o con signos de inestabilidad deben ser tratados mediante la evacuacin del neumotrax a travs de un tubo de toracostoma con el subsiguiente ingreso hospitalario. Recientemente se han comunicado resultados favorables de una aproximacin algo menos invasiva (simple aspiracin con aguja y jeringa del gas) de los neumotrax voluminosos pero no expansivos.

Pericarditis aguda
Aunque suele tratarse de una entidad benigna, las estadsticas norteamericanas atribuyen ms de 800 muertes al ao a pericarditis agudas. En la mayora de los enfermos, las pericarditis agudas responden a un origen viral. Algo ms de la mitad de los enfermos consultan por dolor torcico, que puede irradiarse al cuello, la espalda o los hombros. Al contrario de lo que ocurre en el SCA, el dolor de la pericarditis puede modificarse por los movimientos respiratorios, aumentando generalmente con la inspiracin. Tambin suele modificarse con los cambios posturales, alivindose, por ejemplo, al incorporarse el enfermo desde posiciones de tumbado o sentado. Se ha comunicado que entre el 25% y el 40% se presentan con disnea y que alrededor del 15% tienen fiebre. Cuando son explorados atentamente, ms del 85% de los pacientes tiene un roce pericrdico. Este hallazgo suele estar ausente en las efusiones pericrdicas voluminosas. Algunos enfermos pueden acudir a Urgencias por sntomas de taponamiento, presentando hipotensin, pulso paradjico, taquicardia y distensin de las venas del cuello. Las guas actuales de la European Society of Cardiology indican que la evaluacin inicial de un paciente con pericarditis debe incluir ECG, radiografa de trax, ecocardiograma, velocidad de sedimentacin globular (VSG), protena C reactiva (PCR), y lactatodeshidrogenasa (LDH), frmula y recuento, y biomarcadores cardacos. Los hallazgos clsicos del ECG incluyen la elevacin cncava del ST junto a inversin de la onda T y depresin del segmento PR. Estos cambios, al contrario que
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Neumotrax
Los enfermos con neumotrax espontneo generalmente se presentan con dolor torcico y disnea. Algunos antecedentes

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en el SCA, pueden apreciarse en todas las derivaciones precordiales y no presentan una distribucin anatmica caracterstica de territorio vascular coronario. La radiografa de trax puede mostrar aumento de la silueta cardaca, pero en muchas ocasiones es normal. El ecocardiograma es la prueba diagnstica de eleccin, aunque en raras ocasiones puede dar una informacin falsamente negativa, en los casos de pericarditis seca. Los enfermos jvenes pueden presentar una elevacin de la troponina sin relacin con la gravedad o intensidad de la enfermedad. La pericardiocentesis se reserva para los derrames masivos o con signos clnicos de taponamiento. Es esencial intentar tratar la causa de la pericarditis cuando sea posible reconocerla y, en los casos idiopticos o virales, administrar frmacos antiinflamatorios.

temor de muerte inminente o de prdida de control, escalofros o crisis de rubor. Slo en Estados Unidos, se han censado un milln de consultas en los departamentos de Urgencias por crisis de pnico, aunque nicamente el 2% de los enfermos fue dado de alta con este diagnstico, lo que ilustra la dificultad de un diagnstico de certeza inicial. Recientes estudios han encontrado que el dolor torcico asociado a una crisis de pnico ocurre ms probablemente en pacientes sin antecedentes coronarios, con sntomas atpicos, mujeres, jvenes y con autoreconocimiento de altos grados de ansiedad. Sin embargo, las crisis de ansiedad pueden coexistir con otras graves enfermedades, incluyendo el SCA, que pueden provocar un empeoramiento mutuo.

Neumona
La neumona es potencialmente una causa grave de dolor torcico en pacientes ancianos o inmunocomprometidos. Aunque no todos los casos cursan con dolor torcico, la presentacin clsica es un dolor agudo con caractersticas pleurticas en el costado o en localizacin subesternal. La exploracin puede mostrar un enfermo de aspecto grave, con fiebre, estertores, disminucin del murmullo vesicular y un grado variable de dificultad respiratoria. Los ancianos pueden presentar un llamativo dficit de signos y sntomas a pesar de tener una extensa y grave neumona, y no es infrecuente que el motivo de consulta a Urgencias sea simplemente un sndrome confusional. El diagnstico suele hacerse mediante radiografa de trax, aunque la sensibilidad y especificidad de esta prueba es claramente inferior a la TC torcica. Las decisiones de tratamiento e ingreso deben basarse en la estratificacin de riesgo del enfermo, atendiendo a diferentes ndices de gravedad (por ejemplo el PSI [pneumonia severity index] o la escala de Norton). El tratamiento antibitico debe hacerse en funcin del patrn clnico del paciente y del patrn de resistencias bacterianas del entorno en el que se ha desarrollado la neumona. En cualquier caso, es importante resaltar que una revisin retrospectiva de 18.209 enfermos demostr que la administracin de antibiticos dentro de las primeras 4 horas desde la llegada del enfermo al hospital se asoci con una reduccin tanto en la mortalidad hospitalaria como en el seguimiento a 30 das (OR 0,85; IC95% 0,76-0,95). Las neumonas se incorporan as al cada vez mayor nmero de patologas urgentes en las que el factor tiempo de comienzo del tratamiento se considera un aspecto crtico de la buena prctica mdica.

Dolor torcico por enfermedades gastrointestinales

Algunas enfermedades gastrointestinales pueden presentarse con dolor torcico, por ejemplo, el reflujo gastroesofgico, el espasmo esofgico, la lcera pptica, la pancreatitis aguda, el clico biliar y las colangitis. En efecto, se ha comunicado que ms del 40% de los enfermos atendidos en el departamento de Urgencias por dolor torcico que no era causado por enfermedad coronaria tenan una enfermedad gastroesofgica responsable. El diagnstico es especialmente complicado. La historia clnica y la exploracin fsica pueden ser muy anodinas. En ocasiones el dolor por reflujo gastroesofgico se describe como una sensacin de quemazn en el epigastrio o en la parte inferior del trax. Sin embargo, un dolor de esas caractersticas tambin puede aparecer en el SCA. Adems, dada la alta prevalencia de reflujo gastroesofgico, los antecedentes de esta entidad tampoco debieran ser usados para descartar SCA. El reflujo gastroesofgico puede asimismo provocar isquemia miocrdica en personas con enfermedad coronaria. Tampoco es til la diferenciacin mediante la administracin de anticidos. Por si fuera poco, el espasmo esofgico puede mejorar con la administracin de nitroglicerina. La lcera pptica puede producir un dolor muy intenso (que llegue incluso a despertar al enfermo), localizado frecuentemente en epigastrio, pero en ocasiones puede ser indistinguible de otros dolores torcicos graves, especialmente en los casos de lceras perforadas. El diagnstico de pancreatitis aguda y de enfermedad biliar suele hacerse ms fcilmente por datos de la historia clnica y mediante ecografa o TC abdominal. Sin embargo, cualquier enfermo con dolor torcico, a pesar de un diagnstico especfico de una enfermedad gastrointestinal, debera ser evaluado para la posibilidad de un SCA.

Crisis de pnico
Las crisis de pnico son una patologa muy frecuente. Se estima que hasta el 13% de los adultos las sufrirn alguna vez en su vida. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV) define esta situacin como una crisis de ansiedad que va acompaada de cuatro de las siguientes condiciones: palpitaciones, diaforesis, temblor, sensacin de ahogo, dolor torcico, nuseas, mareo, despersonalizacin,
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Dolor torcico originado en la pared torcica o en las races nerviosas dorsales

En promedio, diferentes series han comunicado que el 28% de los dolores torcicos no traumticos atendidos en Urgencias tienen este origen. La costocondritis es una enfermedad inflamatoria de los cartlagos costales que produce un dolor agudo localizado que suele modificarse con los movimientos

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torcicos o respiratorios. Clsicamente, el dolor se reproduce o intensifica con la palpacin condrocostal. Sin embargo, es conveniente recordar que en un estudio, cuando un dolor torcico se modificaba con la postura o tena carcter pleurtico o se reproduca con la palpacin costocondral tena an un 20-30% de posibilidades de ser un IAM. Por lo tanto, la interpretacin de todos estos hallazgos semiolgicos debe hacerse muy cuidadosamente, observando el contexto clnico del enfermo y, especialmente, sus factores de riesgo cardiovascular. La compresin de races cervicales o dorsales puede producir un dolor torcico prcticamente igual a una angina de pecho. Clsicamente, este dolor puede aumentar con los movimientos del cuello o con la tos. En el examen fsico, el dolor torcico puede aumentar cuando al enfermo sentado se le aplica presin en la cabeza verticalmente (maniobra de Spurling). En ausencia de otros signos neurolgicos no estn indicadas otras exploraciones complementarias en Urgencias.

Bibliografa recomendada

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction; A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Disponible en http://www.acc.org/clinical/guidelines/stemi/index.pdf. Accesible desde octubre de 2004. Christenson J, Innes G, McKnight D, Boychuk B, Grafstein E, Thompson CR, et al. Safety and efficiency of emergency department assessment of chest disconfort. CMAJ. 2004; 170: 1803-7. Graff LG, Dallara J, Ross MA, Joseph AJ, Itzcovitz J, Andelman RP, et al. Impact on the care of the emergency department chest pain patients from the chest pain evaluation registry (CHEPER) study. Am J Cardiol. 1997;80:563-8. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, Woolard RH, Feldman JA, Beshansky JR, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med. 2000; 342: 1163-70.

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