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I. DATOS GENERALES
Apellidos y nombres:
________________________________________________
Fecha de nacimiento:
________________________________________________
Dirección:
_________________________________________________
Informante:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Tipo de enfermedad:
___________________________________________________
Forma de inicio:
___________________________________________________
Síntomas:
__________________________________________________
Antecedentes clínicos:
___________________________________________________
1. Padre:
Nombre y apellidos:
____________________________________________
2. Madre:
Nombre y apellidos:
____________________________________________
3. Hermanos:
5. Vive con:
a) Ambos padres:
d) Otros: _____________________
6. Relación con:
V. DESARROLLO
a) Prenatal
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_______________________________
______________________________________
Intoxicaciones:
______________________________________
__________________________________
Le aplicaron inyecciones:
__________________________________
Alcohol
Cigarrillos Droga
Ambos
Cansada
Otros:
_______________________________________
_________________________
b) Perinatal
c) Posnatal
______________________________
_____________________________________________________
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d) Desarrollo motor:
e) Desarrollo de lenguaje
f) Historia alimentaria
Diurno:_________________ nocturno:________________
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h) Alteraciones de conducta
Presenta conductas inadaptativas
rabietas ____________
Tartamudez________________
i) Sueño
_______________________
Sonambulismo: __________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
VI. EDUCACIÓN
______________________________
________________________________
Compañeros:
______________________________
Dificultades de aprendizaje:
________________________________
______________________________________________
_______________________________________________________
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Historia de la actitud de los padres y familia hacia la conducta escolar del hijo
_______________________________________________________
_______________________________________________________
VII. ADOLESCENCIA
_______________________________
_____________________________
_____________________________
Menores que tú
Agresivo Complaciente
Amigos __________________________________________
Amigas __________________________________________
_______________________________________________________
Porque ______________________________________________________
VIII. SEXUALIDAD
* Que pensaba
* Por quien________________
* Porque:
__________________________________________________
_______________________________
* Como lo asumiste:
________________________________
¿Cuando?________________________
¿Porque?___________________
SI NO
_________________________
SI NO
* ¿Porque?
_______________________________________________
Mujeres _____________________________________________
Varones _____________________________________________
____________________________________________________
Enfermedad a la piel
Dengue
____________________________
tipo______________________
X. SUEÑO
* En que momento
__________________________________________
_______________________________________
_______________________________________
____________________________________________________
XI. HÁBITOS
Cantidad ______________________
____________________________________________________
____________________________________________________
______________________________________________
* Fuma cigarros SI NO
Cantidad ___________
__________________________________
* Consumo drogas
Cantidad ______________
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- Actividades libres
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XII. ASPECTOS DE VIVIENDA
No de habitantes ______________________
Nº de dormitorios ______________________
Luz Teléf.
Animales domésticos
_____________________________________
________________________________________
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OBSERVACIONES
__________________________________________________________
__________________________________________________________
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INFORME PSICOLÓGICO
* NOMBRE:
* EDAD:
* SEXO:
* FECHA DE NACIMIENTO:
* LUGAR:
* ESCOLARIDAD:
* INSTITUCIÓN EDUCATIVA:
* EXAMINADORA:
* FECHA DE EVALUACIÓN:
* LUGAR DE EVALUACIÓN:
INSTRUMENTO:
OBSERVACIÓN:
* AMBIENTE:
* EXAMINADORA:
ENTREVISTA:
ANÁLISIS CUALITATIVO:
VI.- CONCLUSIONES:
VII.- RECOMENDACIONES:
* EXAMINADA:
* PADRES DE FAMILIA:
*
*
* PROFESORES:
REGISTRO DE OBSERVACIONES
Nombre y Apellidos:.....................................................................................
Edad:............................................................................................................
Fecha de nacimiento:...................................................................................
Lugar de nacimiento:....................................................................................
Escolaridad: ................................................................................................
Tiempo de observación:...............................................................................
Evaluador:....................................................................................................
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