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ANAMNESIS DE NIÑOS – ADOLESCENTES

I. DATOS GENERALES:
Apellidos y nombres: _________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _________________________________________________________
Edad: ____________________________ Sexo: ____________________________________
Lugar de Nacimiento: _________________________________________________________
Ocupación: __________________________________________________________________
Nº de Hermanos: _________ Lugar que ocupa: _____________________________________
Dirección: __________________________________________________________________
Teléfono: ___________________________________________________________________
Colegio: ____________________________________________________________________
Grado de Instrucción: ___________________ Sección _______________________________
Derivado por: _______________________________________________________________
Informante: _________________________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA:


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

III. ENFERMEDAD ACTUAL:


Tiempo de Enfermedad: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Forma de inicio: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Síntomas: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Antecedentes Clínicos: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________

IV. HISTORIA FAMILIAR:


1. Padre:
-Nombre ____________________________________________________________
-Edad ____________ Grado de Instrucción: _______________________________
-Ocupación: _________________________________________________________
-Carácter: ___________________________________________________________
2. Madre:
-Nombre ___________________________________________________________
-Edad ____________ Grado de Instrucción: _______________________________
-Ocupación: _________________________________________________________
-Carácter: ___________________________________________________________
3. Hermanos:
Nombres Edad Ocupación Carácter
a. ____________ _________ ____________ _________________
b. ____________ _________ ____________ _________________
c. ____________ _________ ____________ _________________
d. ____________ _________ ____________ _________________
4. Otras personas que viven en el hogar:
Nombres Edad Ocupación Carácter
a. ____________ _________ ____________ _________________
b. ____________ _________ ____________ _________________
c. ____________ _________ ____________ _________________
5. Vive con:
a. Ambos padres
b. Sólo con papá
c. Solo con mamá
d. Otros
6. Relación con:
a. Papá Buena Regular Mala
b. Mamá Buena Regular Mala
c. Hermanos Buena Regular Mala
d. Otros Buena Regular Mala

V. DESARROLLO:
a. Prenatal
¿Cómo fue su embarazo? ¿Fue planificado?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tipo de control durante el embarazo
Medico Partera Otros
Frecuencia _________________________________________________________________
En su embarazo tuvo Ud.
Vómitos? Nauseas? Mareos? Desmayo?
Convulsiones? Hemorragias? Hinchazón de manos y piernas?
Aumento o bajo demasiado de peso? _____________________________________________
Accidentes, caídas, golpes? ____________________________________________________
Intoxicaciones? ______________________________________________________________
¿Durante el embarazo: tomó medicamentos? _______________________________________
¿Le aplicaron inyecciones? _____________________________________________________
Tuvo operaciones Recibió transfusión de sangre
Alcohol? Cigarros? Drogas?
El bebe fue deseado por la madre? El padre? Ambos?
Estado de ánimo más frecuente: Triste Alegre Preocupada
Angustiada Otros ___________________________________
¿Ha tenido abortos? Espontáneos Provocados
¿Antes o después del nacimiento del niño? _______________________________________
¿Ha tenido niños que hayan nacido muertos? _____________________________________
Alimentación _______________________________________________________________
¿Tiempo que duro el embarazo?__________________________________________
Clima psicológico familiar durante el embarazo
___________________________________________________________________________
Observaciones _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Perinatal
El parto fue atendido por: Médico Partera
Otros _____________________ Duración de los dolores ___________________

El parto fue: Prematuro Normal Inducido


Cesárea Anestesia local Anestesia general
Aplicaron Fórceps ________________________________________________________
¿Cómo nació el bebe? _____________________________________________________
Edad de los padres al momento de nacer el niño: Madre _____ Padre _____
¿Cómo fue el vínculo con la madre luego de nacer?_______________________________
________________________________________________________________________

c. Postnatal
¿Lloró el bebe en seguida de nacer? __________________________________________
Necesidad de incubadora Tiempo _______________________________
Coloración que presento al momento de nacer _________________________________
Tiempo que duro la coloración _____________________________________________
¿Tuvo convulsiones? __________________________________________________
Al nacer: Peso ___________________ Talla _________________________
¿Cómo fue la relación madre e hijo durante el primer año de vida?
___________________________________________________________________________
Observaciones _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
d. Desarrollo motor
¿A qué edad sostuvo la cabeza? _________________________________________________
Se sentó solo (sin ayuda) ________________ Gateó? ________________________
Se paró (sin ayuda) _________________ Caminó? ______________________
Corrió? _____________________ Tendencia a caerse? ______ A golpearse? ____________
Dificultades en el movimiento: al sentarse? Al parase? Al caminar?
¿Puede el niño: Correr? Saltar? Pararse sobre un pie?

Desplazarse saltando en un pie?


Considera Ud. Que su niño es: Inquieto? Tranquilo? Tímido?
Agresivo? Juguetón? Obediente? Rebelde? Caprichoso?
Acritud de los padres hacia el desarrollo motor ___________________________________
_________________________________________________________________________
Observaciones _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________

e. Desarrollo del lenguaje


Edad en que balbuceó ____________________ primeras palabras _____________________
Primera frase ________________________________________________________________
Tuvo dificultad para pronunciar palabras Edad _______________
Actitud de los padres hacia el desarrollo del lenguaje ________________________________
___________________________________________________________________________
Observaciones _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

f. Historia Alimentaría
Tipo de lactancia recibida_____________________duración _________________________
Porque ____________________________________________________________________
¿Tuvo dificultades para mamar? _________________________________________________
¿Se le quitó el pecho bruscamente? Progresivamente
Reacciones del niño ante el destete _______________________________________________
Edad en que empezó a darle alimentos sólidos _____________________________________
Come alimentos sólidos? Licuados
Ganancia o pérdida de peso ____________________________________________________
Tiene apetito? Mastica bien Come solo
Actitudes de la familia hacia la alimentación del hijo ________________________________
__________________________________________________________________________
Alergias alimentarías __________________________________________________________
Observaciones _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

g. Entrenamiento de hábitos Urinarios y Fecales


Edad de comienzo ____________________________________________________________
Manera en que se condujo ______________________________________________________
Reacciones del niño __________________________________________________________
Edad de control urinario
Diurno ___________________ Nocturno ________________________________________
Creencias de los padres sobre el control de esfínteres ________________________________
___________________________________________________________________________
Actitudes de la familia ________________________________________________________
___________________________________________________________________________

h. Alteraciones de la conducta
¿Presenta conductas inadaptativas de:
Comerse las uñas? Succionarse los dedos?
Rabietas? Temores? __________________________________
Sudor de manos? Temblor en las manos y piernas?
Agresión sin motivo? Caerse con frecuencia?
Golpearse con frecuencia? Tartamudear? Empujar? Patear?
Escupe? Araña?
Actitud de los familiares y padres hacia ello _______________________________________
____________________________________________________________________________
Observaciones ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
i. Sueño
¿Cómo era el sueño del niño (a) en los primeros cuatro meses? _______________________
Durante los primeros años _____________________________________________________
¿Actualmente duerme bien? ¿Cuántas horas? ___________________________
Hace siesta?
Se resiste a acostarse a una hora determinada ______________________________________
Se despierta con frecuencia __________________________________________________
¿Con quien duerme? _______________________________________________________
¿Cuándo está dormido habla? Traspira? Grita? Babea?
Tiene temores nocturnos? Cruje los dientes? Se mueve demasiado?
Necesita luz para dormir? Tiene pesadillas? Insomnio?
Sonambulismo?
En que momento? _________________________________________________________
Cuantas horas duerme actualmente ____________________________________________
Normas y actitudes de la familia hacia el sueño del niño ____________________________
_________________________________________________________________________

VI. EDUCACION:
Edad en que asistió al C.E ___________________________________________________
¿Demostró agrado al asistir? __________________________________________________
¿Tiene dificultad con la maestra?_______________________________________________
¿Compañeros?_______________________________________________________________

¿Otros? ____________________________________________________________________
Dificultades en el aprendizaje ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Es zurdo? Diestro? Obligado a usar la derecha?
Conducta en el salón de clases __________________________________________________
Conducta en el recreo _________________________________________________________
Edad de ingreso a la escuela ____________________________________________________
Actitud frente a esta __________________________________________________________
Compañeros ___________________________ profesora ____________________________
¿Ha repetido algún año?__________________________ ¿Cuál? ______________________
¿Tiene dificultad en algún curso? __________________ ¿Cuál? ______________________
Actitud de los padres hacia la situación escolar _____________________________________
¿Tenia muchos amigos? ______________________________________________________

Que grado de instrucción ha terminado


Primaria Secundaria Superior
¿Abandono el colegio? ____________________ Volvió a retomar _____________________
¿Qué aspiraciones tiene? _______________________________________________________

Historia de la actitud de los padres y la familia hacia la conducta escolar del hijo __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

VII. ADOLESCENCIA:
Sientes que tus padres te comprenden _____________________________________________
Sientes que en tu hogar te quieren _______________________________________________
Que cosas cambiarias de ti ____________________________________________________
Te agrada reunirte con personas _________________________________________________
Misma edad Mayores que tú Menores que tú
Haces amigos con facilidad
Como te consideras: Tímido Divertido Irritable Agresivo
Complaciente
Haz tenido deseos de irte de tu casa _____________________________________________
Como te llevas con:
Amigos ___________________________________________________________________
Amigas ___________________________________________________________________

Te sientes capaz de solucionar los problemas principales de tu vida ___________________


__________________________________________________________________________
Te cuesta recuperarte después de haber sufrido algún problema _______________________
Te consideras físicamente simpático (a) como los demás _____________________________
Porque _____________________________________________________________________

VIII. SEXUALIDAD
A que edad se percató de la diferencia entre el hombre y la mujer ______________________
Que pensaba de cómo nacen los niños ____________________________________________
___________________________________________________________________________
A que edad tuvo su primera información sobre sexualidad _____ Por quien ______________
A que edad empezó masturbarse ________________________________________________
Actitud hacia su masturbación __________________________________________________
Se masturba todavía algunas veces _______________________________________________
A que edad fue su primera relación sexual _________________________________________
Actitud hacia ello ____________________________________________________________
Porque: ____________________________________________________________________
A que edad comenzó Ud. A menstruar
Se asustó Estaba preparada
Como lo asumiste: __________________________________________________________
Te has sentido alguna vez confundido acerca de tu sexualidad? ¿Cuando? _______________
__________________________________________________________________________
¿Has tenido muchos enamorados (as)?
SI NO ¿Porque? _________________________________________________
Ha tenido experiencias sexuales con personas de su mismo sexo
SI NO ¿Por qué? _________________________________________________
Tiene pareja actualmente ______________________________________________________
Toma precauciones en su práctica sexual activa ____________________________________
SI NO De que tipo _______________________________________
Su relación sexual actual con su pareja la califica como
Buena Regular Mala
¿Por qué? __________________________________________________________________
¿Qué piensa usted?
Mujeres ___________________________________________________________________
Varones ___________________________________________________________________

¿Qué te preocupa o inquieta de la sexualidad? ______________________________________


___________________________________________________________________________

IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES


Convulsión Hepatitis Presión alta Anemia
Tuberculosis Infección respiratorias Enfermedad de la piel
Enferm. Diarreicas Gastritis Parasitosis Dengue
Dolores de cabeza ETS Otras __________________________________
Alguna operación Cual __________________________________________________
Algún accidente que tipo _______________________________________

X. SUEÑO
Tiene pesadillas Insomnio Sonambulismo
En que momento ____________________________________________________________
Que sueña con frecuencia ______________________________________________________
Cuantas horas duerme _______________________________________________________
Duerme con su pareja SI NO Por que _____________________
___________________________________________________________________________

XI. HÁBITOS
Consumo de bebidas alcohólicas:
Tipo: Alcohol Cerveza
Ron Vino Otros
Frecuencia: Todos los días Cada 15 días
Fin de semana Cada mes Otros
Cantidad ________________________
Reacción cunado bebe _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Como llegó a consumir ________________________________________________________
Fuma cigarros SI NO
Frecuencia Todos los días Cada 15 días
Fin de semana Cada mes Otros
Cantidad ________________________
Como llegó a consumir _______________________________________________________
Consumo de drogas:
Tipo: Marihuana PBC Otros
Frecuencia: Todos los días Cada 15 días
Fin de semana Cada mes Otros
Cantidad ________________________
Reacción cuando consume ____________________________________________________
Actividades libres
A que se dedican: Deporte Salir con amigos
Salir con familia Ver televisión
Otras _______________________

Que opinan tus padres de las actividades que realizas? ______________________________


__________________________________________________________________________

XII. ASPECTOS DE VIVIENDA


Alquilada Propia Otros
Adobe Material noble Otros
Nº de habitaciones ____________________
Nº de dormitorios _____________________
Nº de miembros de familia _______________________
Con que servicios básicos cuenta: Agua Desagüe Luz Telef.
Servicios higiénicos: Water Silo Otros
Animales domésticos ______________________________________________
Se siente cómoda en su casa? _______________________________________
Tiene privacidad en su casa? _________________________________________
¿Qué piensa de su hogar y familia? _____________________________________________
_________________________________________________________________________

OBSERVACIONES
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GRACIAS POR SU COLABORACIÓN

CONSULTORIO PSICOLOGICO