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Bases Teóricas de la Psicopedagogía
Código SP0701
Psicopedagogía
Prof. Maryorie Leplat Zamora

FICHA DE ANAMNESIS
I.- ANTECEDENTES DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del niño(a)______________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________________

Edad: ____________________

Dirección: __________________________________

Teléfono. _________________

Nivel de escolaridad:___________________________

Establecimiento__________________

Nombre Profesor de aula: ________________________________________________________
Nombre de la madre: _____________________________________

Edad: ______________

Nivel de escolaridad de la madre: _________________________________________________
Ocupación de la madre: _________________________________________________________
Nombre del padre: ______________________________________ Edad: _________________
Nivel del escolaridad del padre: _____________________________________________________
Ocupación del padre: ______________________________________________________________
Estado Civil de los padres: ______________________________________________________
Nombre y Edades de hermanos:
a) ___________________________________________
b) ___________________________________________
c) ___________________________________________
d) ___________________________________________
13.- Motivo de Consulta: ____________________________________________________________
14.- Diagnóstico anterior: ___________________________________________________________
15.- Datos aportados por: __________________________________________________________
II.- DATOS DEL EMBARAZO Y PARTO
1.- ¿Cuántos embarazos ha tenido?__________________________________________

2.-

¿Ha

tenido

pérdidas?

¿Cuántas?

Señale

motivos.

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3.- ¿Fue embarazo deseado? ________________________________________________________
4.- ¿Qué edad tenía usted al momento de concebir a su hijo?_____________________________
5.- ¿Fue un embarazo asistido? (problemas de fertilización) ______________________________
6.- ¿Presentó síntomas de aborto? ¿Durante que mes? ___________________________________
7.- ¿Consumió Ud. Algún medicamento o droga durante el embarazo?
Frecuentemente

Esporádicamente

No Consumió

Alcohol
Marihuana
Otras drogas
Medicamentos
Tranquilizantes
Cigarrillo
** Si consumió medicamentos especificar cual:_______________________________
8.- ¿Tuvo Ud. Alguna enfermedad durante el embarazo? Especifique
9.- ¿El niño(a) fue de término o prematuro? _____________________________________
10.- ¿Fue parto normal o cesárea? ______________________________________________
11.- ¿Cuánto peso y midió al nacer? _______ cm. __________kg.
12.- ¿cuál fue puntaje apgar? __________________________________________________
III.- ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL NIÑO
1.- ¿Ha tenido el niño(a) enfermedades significativas?___________________________________
________________________________________________________________________________
2.- ¿Ha sido operado alguna vez? ¿De qué? ¿Cuándo?_____________________________________
________________________________________________________________________________
3.- ¿Ha sufrido accidentes? ¿De que tipo? ______________________________________________
________________________________________________________________________________

4.- ¿Ha consultado algunos de éstos especialistas? Motivo (solicitar informe)
Neurólogo
Psiquiatra
Psicólogo
Psicopedagogo/Educadora
Diferencial
Fonoaudiólogo
Otros (especificar)
5.-

Antecedentes

mórbidos

familiares.

Especifique

(padres,

hermanos,

familiares

cercanos)_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
VI.-ANAMNESIS ACTUAL
1.- ¿Cómo y cuando detecta el problema por el cual consulta?
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2.- ¿Hubo alguna situación significativa cercana al momento de la aparición de los síntomas?
Especificar________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3.-Exámenes realizados (si es posible adjuntar fotocopias)_______________________________
4.- Tratamientos realizados y cambios percibidos ______________________________________
________________________________________________________________________________
5.- Tratamiento actual______________________________________________________________
6.- Especifique los medicamentos que esta consumiendo o halla consumido su hijo(a)
_________________________________________________________________________________
V.-ESTRUCTURA FAMILIAR
1.- ¿Con quien vive el niño? _________________________________________________________
2.- Describa relación existente entre su hijo(a) y hermanos(as)___________________________
_________________________________________________________________________________
3.- ¿Quién pasa mayor tiempo con él?_________________________________________________
4.-

¿Logra

su

hijo

cumplir

con

ciertas

normas

y

tareas

de

la

casa?

Describa_______________________________________________________________________

VI.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
1.- ¿Tuvo lactancia materna? Duración________________________________________________
2.- ¿A edad comenzó a? Gatear_____________

Caminar_______________________________

3.- ¿A edad controlo esfínteres diurno y nocturno? ______________________________________
4.- ¿Se baña sólo o lo bañan? _________________ ¿Se viste sólo?__________________________
5.- ¿Cómo sólo? __________ ¿Tiene dificultad para alimentarse?___________________________
6.- ¿Cómo duerme? ¿Necesita de algo o de alguien? _____________________________________
_________________________________________________________________________________
7.- ¿Presenta su hijo(a) pataletas o rabietas ante cualquier cambio impredecible? Como
reacciona la familia._______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
8.- ¿Presenta su hijo(a) algún medio o fobia especial hacia algo o alguien?__________________
_________________________________________________________________________________
9.- ¿Fue o va al jardín infantil? ¿Le costó ir? ___________________________________________
10.- ¿Quién lo lleva y recoge de la escuela? ____________________________________________
11.-

¿Ha

tenido

cambios

colegio

o

ha

permanecido

siempre

en

el

mismo?

________________________________________________________________________________
12. ¿Ha repetido de curso?

13. ¿Cómo se lleva con su profesora o profesore de aula?

VII.- RELACIONES INPERPERSONALES
1.- En el primer año de vida del niño:
a)

reaccionaba ante la voz y rostro de la madre o cuidador______________________________

b) Mostraba algún tipo de reacción frente a los extraños________________________________

_________________________________________________________________________________
c)

Establece contacto visual ________________________________________________________

d) Rechaza el contacto físico________________________________________________________

2.- Actualmente el niño
a) Se relaciona adecuadamente con otros niños_________________________________________
b) Se muestra indiferente frente a las emociones de los demás___________________________
c) Juega con otros niños____________________________________________________________
e)

Reacciona inadecuadamente frente a los sonidos____________________________________

f) Tiene noción del peligro_____________________________________________________
IX.- LENGUAJE Y COMUNICACIÓN
1.- ¿Posee el niño lenguaje: palabras, frases?____________________________________
2.- ¿A edad comenzó a hablar? _________________________________________________
3.- ¿Presenta su hijo(a) algún tipo de habilidad especial que le llame a Ud. la atención?
_________________________________________________________________________
4.- ¿Le agrada a su hijo la música u otra actividad artística?______________________________
5.- ¿Su hijo(a) se comunica o expresa su cariño? De que forma, con quienes y con que
frecuencia. _______________________________________________________________________
6.- Describa en cuatro palabras a su hijo:
a)
b)
c)
d)
7.- ¿Hay algo importante que considere que debo saber sobre su hijo(a)?

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