Entrevista Clínica

I. Datos Generales

Fecha: __________________

Nombre: ______________________________________________

Edad: __________ Sexo: ________ Raza: ______________________

Fecha de nacimiento: ________________ Nacionalidad: _________________________

Religión: __________________________ Escolaridad: ___________________________

Ocupación: ________________________ Estado Civil: ___________________________

Dirección: _________________________ Núm.de teléfono: _______________________

Informantes: _____________________________________________________________

Historia clínica realizada por: ________________________________________________

Motivo de la consulta: ______________________________________________________

________________________________________________________________________

II. Indicadores Clínicos

A. Síntomas Principales

1. ¿Sufre de algún padecimiento?

Si___ No___

¿Cual?

_______________________________________________________________________________

2. ¿Cuándo iniciaron las molestias?

_________________________________________________________________________
 3. ¿Cómo se han ido desarrollado las molestias desde el inicio hasta la fecha?

________________________________________________________________________________

4. ¿Actualmente toma algún tipo de medicamento?

No Si Cual? ___________________________________

5. ¿Cómo ha estado su apetito?

Bien Regular Mal

6. ¿Últimamente, como ha estado su sueño?

Bien Regular Mal

7. ¿Puede realizar sus necesidades fisiológicas adecuadamente?

Bien Regular Mal

B. Antecedentes Familiares

8. Nombre del Padre: _______________________________ Edad: _______

Estado Civil: _________________________ Religión: _______________________
Nacionalidad:________________________ Raza: __________________________
Escolaridad: ____________________Ocupación: __________________

_____ Alcoholismo _____ Cáncer _____ Depresión

_____ Drogas _____ Diabetes _____ Intento de Suicidio
_____ Adicción a fármacos _____ Problemas Cardiacos
_____ Problema nervioso o psicológico
Otro: ________________
 9. Nombre de la madre: _____________________________________

Edad: _______ Estado Civil: _____________________Religión: ________________

Nacionalidad: ________________________ Raza: _____________________

Escolaridad: _______________________ Ocupación: __________________

_____ Alcoholismo _____ Cáncer _____ Depresión

_____ Drogas _____ Diabetes _____ Intento de Suicidio
_____ Adicción a fármacos _____ Problemas Cardiacos
_____ Problema psicológico _____ nervioso ______ otros

10. Otros familiares

Nombre Parentesco Padecimiento

11. Vida Marital

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

C. Antecedentes Personales

12. Embarazo

- Tiempo de embarazo__________________________________________
- Edad de los padres al inicio de embarazo____________________________
- Relaciones de la madre con el esposo y el resto de la familia______________
- Si los padres estaban sobrios en el momento de la
concepción___________________________________________________
- Alimentación_________________________________________________
- Si hubo amenazas de aborto______________________________________
 - Si hubo enfermedad durante el embarazo___________________________
- Que medicamento uso contra las enfermedades______________________
- Si tubo control medico__________________________________________
- Como fue su sueño durante el embarazo____________________________
- Si tomo pastillas para dormir_____________________________________
- Si tuvo antojos_______________________________________________
- Si tubo rechazó por parte del dúrate
embarazo____________________________________________________

13. periodo peri-natal

-Lugar del parto__________________________________________________

-Quien la atendió_________________________________________________
-Forma del parto (normal, cesaría, forses)______________________________
- Si tuvo asfixia el recién nacido_______________________________________
-Cianato (color morado)_____________________________________________
- Si tuvo ruptura prematura de la fuente_______________________________
-Tiempo de duración del parto_______________________________________
-Talla y peso del niño al nacer________________________________________
-Perímetro encefálico________________________________________________

14. periodo pos natal

-Como fue la lactancia del niño________________________________________
-Tiempo que duro el periodo de amantarlo_____________________________
-Falta de apetito_________________________________________________
-Edad en que espeso a comer_______________________________________
-Como fue su sueno________________________________________________

15. DESARROLLO MOTOR

-A qué edad sostuvo la cabeza______________________________________________
-A qué edad se sentó_____________________________________________________
-Si gateo y a qué edad_____________________________________________________
-A qué edad se paro_____________________________________________________
-A qué edad camino_____________________________________________________
-Si uso auxiliares para caminar______________________________________________
16. Abuso y violencia

¿Alguna vez en su vida alguien toco su cuerpo o sus partes intimas de manera maliciosa?

________________________________________________________________________

¿Ah sido maltrado física y emocionalmente?

_________________________________________________________________________

Personalidad privada.

1. ¿ha sido usted seguro de si mismo?

Si____ no____

2. ¿le ha costado tomar decisiones?

Si____ no____

3. ¿ha sido celoso?

Si____ no___

4. ¿le ha gustado hacer actividades recreativas solo o con otras personas?

Solo_____ acompañado_____

5. ¿ha sido rencoroso?

Si____ no____

6. ¿ha tenido muchos amigos?

Si____ no_____

7. ¿se enoja fácilmente?

Si_____ no_____

8. ¿le preocupa ser rechazado o criticado?

Si_____ no____

9. ¿se considera usted muy atractivo?

Si_____ no_____

10. ¿ha sido usted exageradamente ordenado o perfeccionista?

Si____ no____
 Historia sexual

1. ¿Qué opina usted del noviazgo o el matrimonio?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

2. ¿Qué opina de las relaciones sexuales?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. si ha tenido relaciones sexuales ¿han sido estas satisfactorias?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

4. ¿ha tenido enfermedades venéreas?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5. ¿Cuántas parejas sexuales ha tenido?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Trabajo.

1. ¿Qué tipo de trabajo tiene?

________________________________________________________________________________

2. ¿que tan satisfecho se siente en el?

________________________________________________________________________________

3. ¿Cuántos trabajos ha tenido?

________________________________________________________________________________

4. ¿considera que su trabajo le provoca estrés? ¿Por qué?

________________________________________________________________________________
 Escolaridad.

1. ¿a que edad entro usted a la esuela?

________________________________________________________________________________

2. ¿Cuál era su rendimiento académico?

________________________________________________________________________________

3. ¿Qué materia le gustaba más? ¿Por qué?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Examen Neurológico

Lateralidad manual _______________________________________________________________

Sistema Motor ___________________________________________________________________

Sistema Sensorial _________________________________________________________________

Reflejos_________________________________________________________________________

Función Cerebral _________________________________________________________________

Examen Mental

Aspecto y Actitud general

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Conciencia_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________