TRAUMAS OCULARES

GENERALIDADES
Cualquier agresin mecnica, fsica o qumica sobre el globo ocular y/o sus anexos. Motivo de urgencia muy frecuente L a mayora de los casos son traumatismos banales L a primera causa de ceguera unilateral en el mundo

Agudeza visual y su disminucin indican gravedad

Exploracin oftalmolgica: descartando herida penetrante

En perforacin, no aplicar medicacin tpica

Al descartar H. penetrante instilar anestsico para exploracin

TRAUMATISMOS QUIMICOS

CAUSTICACION OCULAR
Las lesiones qumicas y trmicas 17% Se curan en pocos das Las graves son catastrficas 30% afectan 2 ojos
Leucoma corneal con atrofia del iris y sinequias anteriores, secundarios a causticacin.

ACIDOS

ACIDO-BASE

CAUSA

ALCALIS

PRODUCTOS ORGNICOS

ACIDOS

SULFURICO CLOHIDRICO ACETICO ANHIDRIDOS HIPOCLORITOS CLORUROS

ACIDO BASE ALCALIS RODUCTOS ORGANICOS

CAL AMONIACO LEJIA ALCOHOL ETILICO FORMOL ETER

FISIOPATOLOGIA ACIDOS
Lesin no progresiva Superficial Externa

Coagulacin de preoteinas

Acido + lagrima

Calor y carbonizacin del epitelio corneal y conjuntival

Mejor pronostico que con la de lcalis Tienden a depositarse en superficie La gravedad se estima por la naturaleza, penetracin y area de compromiso

FISIOPATOLOGIA Alcalis
Atraviesan: crnea Iris Cristalino Estructuras mas internas Producen membrana retrocorneal OPACIDAD CORNEAL

SINTOMAS

DOLOR Sensacin de cuerpo extrap

Blefaroespamo Fotfobia

Disminucin de la agudeza visual

SIGNOS

Signologia palpebral y anexos

Inyeccin conjuntival Opacificacin de la cornea

Quemosis

Ulcera corneal

Sufusiones hemorrgicas

Los signos dependen del grado de afectacin ocular

CLASIFICACION DE HUGHES

GRADO 1

Dao epitelial corneal (tranparente) NO isquemia limbica Crnea borrosa (edematosa) Se ven los detalles del iris Isquemia limbica Prdida total del epitelio corneal Estroma turbio que oscurece al iris Isquemia limbica Crnea opaca No se aprecia iris o pupila Isquemia limbica

Exelente Bueno

GRADO 2
GRADO 3 GRADO 4

Reservado

Muy malo

GRADO 1:

con defectos epiteliales corneales superficiales y ligera quemosis conjuntival

Tincin con fluorescena

GRADO 2
Desepitelizacin corneal extensa en causticacin

de grado II.

Edema y desepitelizacin corneal en causticacin de grado II.

Causticacin de grado II por explosin de un air-bag, con leve isquemia lmbica, quemaduras palpebrales y opacidad corneal.

GRADO 3

Causticacin de grado IV, con opacidad total de la crnea, isquemia lmbica y edema palpebral, 48 horas despus del traumatismo

TRATAMIENTO
1.LUGAR DE LA LESIN .Lavado ocular urgente: solucin salina, Suero fisiolgico Agua corriente. Limpieza mecanica (gasa)

2.- Tto. Tpico Colirio cicloplejicos, Pomada antibitica Hipotensores oculares.: Acetazolmina (> presin intraocular) Corticoides topicos

3.- Analgesia sistmica

4.- Revisin oftalmlogo

COMPLICACIONES
PENETRACIN DE SUSTANCIA QUIMICA AL INTERIOR DEL OJO

ALCALI

OPACIDAD Y FORMACION DE VSOS EN LA CRNEA UVEITIS GLAUCOMA PERFORACION OCULAR

TRAUMTISMOS

FISICOS

Queratitis actnica
Quemdura trmica Retinopata solar

Trauma fisico

QUEMADURAS TERMICAS
Afecta mas al parpado Seguido por la crnea Producidos por fuego o lquidos calientes (agua o aceite).

SINTOMAS

Sensacin de cuerpo extrao y dolor Disminucin de la agudeza visual

SiGNOS

Hiperemia conjuntival o ciliar Crnea: epitelio desvitalizado, edematoso, color blanquecino que se desprende con facilidad

TRATAMIENTO

QUEMADURA PALPEBRAL

Lavado de la herida Leves: pomada antibitica Moderada: apsito, suero salino, pomada antibitica y profilaxis antibitica por via oral 1

QUEMADURA CORNEAL

Debridamiento corneal Limpieza de fondo de saco conjuntivales Colirio antibitico y ciclopljico Vendaje compresivo (24h) Analgesia

debridamiento

RETINOPATIA SOLAR
Producida por luz solar al observar un eclipse, o drogadiccin con alucingenos

SINTOMAS:
Disminucin de agudeza visual Escotoma central

SIGNOS:
Lesin retiniana central, pequea, rodeada de bordes ntidos , color amarillento o blanquecino

Tto: no necesita cambios reversibles

TRAUMATISMOS PALPEBRALES Y ORBITARIOS

Hematoma Equimosis palpebral

Cerrados Hematoma orbitario y retrorbitario

Traumas

Abiertos

Laceracin y arrancamiento palpebral Seccin canalicular

Fracturas orbitarias

1.-TRAUMATISMO CERRADOS
HEMATOMA Y EQUIMOSIS PALPEBRAL
Desfigura el rostro Fracturas de base de crneo se extravasa sangre SIGNOS: Extravasaciones hemticas de color azul Acumulacin de sangre de color oscuro y eleva la piel. TRATAMIENTO: Compresas fros y calientes para la resorcin de la sangre

HEMATOMA ORBITARIOS Y RETRORBITARIO

Producto de un traumatismo inciso o contuso

SINTOMAS: Asintomtico
Dolor y disminucin de la agudeza visual
Disminucin de la visin cromtica

SIGNOS: Hemorrgica subconjuntival

Proptosis
Restriccin de la motilidad Puede haber elevacin de presin intraocular

TRATAMIENTO: Si hay presin intraocular o afectacin glaucomatosa, se da hipotensores tpico

TRAUMATISMOS ABIERTOS

LACERACIN Y ARRANCAMIENTO PALPEBRAL

Herida incisa en el borde libre del prpado superior izquierdo.

Producidos por traumatismos incisos Puede haber perdida de sustancia Las heridas incisas , en sentido vertical producen gran separacin de los bordes Las heridas por desgarro Cuando son muy extensas producen mucha tumefaccin y no deben suturarse en seguida
Arrancamiento parcial del prpado superior izquierdo.

Herida de grosor parcial sin afectacin del borde libre, producida por garra de perro, en el prpado superior derecho

TRATAMIENTO:
HERIDAS INCISAS: se lavan y se suturan de inmediato HERIDAS POR DESGARRO: Se lava escrupulosamente, se aplica apsito hmedo y cuando ceda la tumefaccin se renen los bordes.

FRACTURAS ORBITARIAS

Traumatismos de fuerte intensidad que incidan sobre el macizo facial La pared mas dbil de la orbita es la inferior y la interna; el techo y P. externa son resistentes
Fractura de las paredes laterales de ambas rbitas, sin afectacin ocular.

Fractura en reborde orbitario: se descubre por el dedo como una irregularidad P. Interna: causa enfisema Vrtice: lesiona el canal y el N. Optico (ceguera)

SIGNOS

DIPLOPIA: atrapamiento del M. recto o tejido periocular Fractura de suelo orbitario: diplopia vertical Puede persistir tras tto Qx

SIGNOS
Enoftalmos: despus de 10 das, sangrado e inflamacin enmascaran Enfisema subcutneo Anestesia nerviosa infraorbitaria Restriccin de la motilidad: por atrapamiento muscular en la fracura Lesin del N. Optico : por fragmento oseo o atrapamiento Proptosis

. Fractura de la pared interna de la rbita. a) Aspecto del paciente con hematoma palpebral y orbitario. b) Tomografa computarizada fractura de la P. interna de la rbita derecha y proptosis del globo ocular derecho.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Tomografa de orbita con cortes de 1mm

Fractura en blow-out del suelo de la rbita.

Fractura del techo orbitario. a) Imagen del paciente. b y c) Tomografa computarizada.

a) Limitacin de la elevacin del ojo derecho b) b) Tomografa: fractura del suelo de la rbita, con la image de gota pendiente corresponde a la herniacin de las estructuras orbitarias en el seno maxilar.

Traumatismos Mecanicos Contusos

TRAUMA POR OBJETO ROMO

TRAUMA POR OBJETO ROMO Por pelota de tenis, corcho de botella o golpe de puo, causan traumatismo contuso. La fuerzapelota de tenis, absorbida botella Por del impacto es corcho de por el globo ocular, los prpados y o golpe de puo, causan dems tejidos blandos que contuso. traumatismo rodean el ojo, en ocasiones del impacto es absorbida La fuerza puede haber fracturapor el globo ocular,la rbita. de las paredes de los prpados y dems tejidos blandos que rodean el ojo, en ocasiones puede haber fractura de las paredes de la rbita.

Hemorragia subconjuntival

Uveitis anterior traumtica Subluxacin del iris

hifema

Lesiones traumticas del iris

CATARATA TRAUMATICA

LUXACION DEL CRISTALINO

DESGARRO RETINIANO

CONMOCION RETINIANA

ESTALLIDO OCULAR

1. HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL

Afecciones ms frecuentes de un traumatismo mnimo (frotacin) Ruptura de vasos con filtracin de sangre a la conjuntiva y cornea Da un aspecto dramtico al ojo y ser muy alarmante para el paciente

El mdico debe incluir la medicin de la agudeza visual y comprobar que efectivamente no exista ninguna herida subyacente

En el caso de las, si los pacientes presentan buena agudeza visual confirma una lesin banal y superficial. Se explica al paciente que esta hemorragia se reabsorbera en 7-10 das y se prescribe un colirio antibitico para evitar infecciones asociadas

UVETIS ANTERIOR AGUDA TRAUMTICA

Tercera lesin mas frecuente Reaccin inflamatoria del iris y cuerpo ciliar Se altera la permeabilidad vascular del iris o cuerpo ciliar y permitir la fuga d protenas plasmticas y clulas hacia la cmara anterior y el vtreo sin producir cambios

La agudeza visual vara; pueden existir turbidez y clulas en la cmara anterior La presin intraocular tambin puede variar: es usualmente baja, aunque puede estar elevada.

Medios transparentes o turbidez leve a moderado segmento anterior (presencia Tyndall y Flare en humor acuoso). No hay secrecin. Cornea generalmente transparente, excepto en uvetis anterior granulomatosa cuando existen depsitos inflamatorios en la cara endotelial. Pupila mitica, puede ser irregular por presencia de sinequias posteriores en casos de uvetis anterior importante.

SINTOMAS
- Disminucin AV leve. - Dolor moderado. - Inyeccin periquertica presente. - Fotofobia. - Medios transparentes o turbidez leve a moderado segmento anterior (presencia Tyndall y Flare en humor acuoso). - No hay secrecin. - Cornea transparente - Pupila mitica, (irregular por presencia de sinequias posteriores )

: ciclopljicos de duracin intermedia (ciclopentolato), esteroides tpicos 4-5 veces al da (p.ej. acetado de prednisolona al 1%) y remitir para valoracin por oftalm

COMPLICACIONES
Glaucoma Secundario

TRATAMIENTO

OBJETIVOS: Prevenir complicaciones Aliviar las molestias al paciente.

ciclopljicos de duracin intermedia (ciclopentolato) Esteroides tpicos 4-5 veces al da (p.ej. acetado de prednisolona al 1%) Remitir para valoracin por oftalmologa.

HIFEMA

Presencia de sangre en la cmara anterior del ojo Rotura de un vaso del iris ocasiona la salida de sangre La musculatura del iris est afectada, se puede producir cicloplejia (pupila dilatada)

La duracin media de un hifema no complicado es de cuatro a cinco das

COMPLICACIONES

Hipertensin intraocular Impregnacin hemtica de la crnea Sinequias catarata

CLASIFICACION
Grado 1: la capa de sangre ocupa menos de un tercio de la cmara anterior.
Grado 3: la sangre llena ms de la mitad de la cmara anterior.

Grado 2: la sangre ocupa entre un tercio y la mitad de la cmara anterior.

Grado 4: la sangre ocupa la totalidad de la cmara anterior.

SNTOMAS: - Disminucin importante de la agudeza visual. Dolor.

SIGNOS: Sangre en suspensin en la cmara anterior en forma de fenmeno de Tyndall hemtico o presencia de sangre en un nivel inferior o formacin de un cogulo sanguneo

Traumatismo contuso con amarre elstico (pulpo). a) Hifema total con Tyndall hemtico y nivel de 1/2 de la cmara anterior. b) El mismo paciente tras reabsorcin del hifema, con catarata traumtica y desviacin pupilar inferior. c)Retraccin del iris con sinequia a los procesos ciliares

TRATAMIENTO
Dirigido a evitar las dos complicaciones precoces ms graves: el resangrado y la tincin hemtica de la crnea. Otras complicaciones posibles son glaucoma y catarata.

Reposo absoluto Colirio cicloplejico Evitar el uso de aspirina Control de la PO Corticoides tpicos Tratamiento antifibrioltico

LESIONES TRAUMTICAS DEL IRIS

Iridodilisis:
desinsercin de la base del iris a partirdel cuerpo ciliar

Recesin angular: desinsercin de la raz del cuerpo ciliar, visible mediante gonioscopia

Roturas del esfnter iridiano: producen deformacinde la pupila

Rotura del esfnter iridiano y catarata traumtica tras traumatismo contuso.

SUBLUXACIN DEL CRISTALINO

Desplazamiento del cristalino, pero aun mantenindose en el plano por detrs del iris, en la fosa patelar

Debido a una rotura parcial de las fibras zonulares, manteniendo parte de ellas la sujecin del cristalino, por lo que ste se mantiene a nivel pupilar.

SINTOMAS

Diplopa monocular. Deslumbramiento.

SIGNOS

Desplazamiento del cristalino, ms evidente en midriasis Puede producirse prolapso vtreo a travs de la pupila hacia la cmara anterior

TRATAMIENTO

No requiere tratamiento especfico. En caso de hifema o hipertensin ocular se realizarel tratamiento correspondiente

Subluxacin del cristalino. Se observa desplazamiento temporal e inferior del cristalino.

Subluxacin con rotura parcial y elongacin de la znula en un paciente con glaucoma seudoexfoliativo, secundaria a traumatismo craneal de moderada intensidad.

CATARATA TRAUMTICA

La catarata es la opacificacin del cristalino o lente natural del ojo, impide el paso de la luz a la retina con la consiguiente visin borrosa u opaca dedido a un accidente

SINTOMAS Y SIGNOS
No dolor Visin borrosa. - Dificultad para ver los detalles. - Ver resplandores cuando conduce o lee. - Necesidad de ms luz para leer. - Algunos colores le parecen opacos. - Su receta de lentes cambia constantemente. - Visin doble de un ojo. - Visin nocturna muy pobre.
Catarata traumtica con rotura del esfnter pupilar y hemorragia subconjuntival inferior.

TRATAMIENTO: Cirugia reparadora En galucoma y uvetis tto medico y extraccin QX del cristalino y sustituirlo por un lente intraocular

Traumatismos del segmento porterior

originan en la retina por el efecto de contragolpe

Conmocin retiniana

Desgarro retiniano

Conmocin retiniana

Desgarro retiniano

SNTOMAS Puede ser asintomtica o dar lugar a disminucin de la agudeza visual. SIGNOS Lesin retiniana de color blanquecino, Puede localizarse sobre el polo posterior (edema de Berlin). o en la periferia retiniana TRATAMIENTO No requiere tratamiento.

SNTOMAS Prdida de la agudeza visual o percepcin de manchas oscuras en caso de hemorragia vtrea. SIGNOS Fenmeno de Tyndall vtreo hemtico visible tras la dilatacin pupilar. Si la hemorragia es intensa dar

Edema de Berlin

Edema retiniano nasal superior con hemorragia subretiniana peripapilar nasal debido a conmocin retiniana traumtica.

TRATAMIENTO DE DESGARRO DE LA RETINA

Si est desgarrada pero sin desprendimiento, se realiza una fotocoagulacin (pequeas quemaduras con laser) o una la criopexia (congelamiento en pequeas reas) para mantener la retina adherida efectivamente y prevenir el desprendimiento. Si est desgarrada y desprendida es ms complejo y se requiere tto quirrgico :el cerclaje escleral, la retinopexia neumtica o la vitrectoma.

ESTALLIDO OCULAR

Ruptura completa de la pared del globo ocular como consecuencia del incremento brusco y extremo de la tensin asociado a un traumatismo contuso.

Proptosis y quemosis hemorrgica. b) Tomografa computarizada que muestra el globo ocular aumentado de tamao y hemorragia que ocupa la mayor parte de la cavidad vtrea en la rbita izquierda, y prtesis orbitaria derecha en paciente eviscerada previamente del ojo derecho por glaucoma congnito.

TRATAMIENTO DE PERFORACIN O ESTALLIDO OCULAR Nunca ejercer Presin sobre el globo Evitar maniobras de Valsalva Oclusin ocular hueco Analgesia sistmica Sedacin si precisa VALORACIN POR OFTALMOLOGA Cierre inmediato en quirfano. El pronstico es reservado de entrada

Debe intentarse la reconstruccin del globo. Debido a la hipotona y la lesin de los vasos coroideos, se produc una hemorragia supracoroidea expulsiva con salida masiva del contenido intraocular ,la nica la evisceracin.

TRAUMATISMOS

INCISOS DEL GLOBO OCULAR

ABRASION CORNEAL HERIDAS NO PENETRANTES TRAUMATISMOS INCIISOS LACERACION LAMELAR CONJUNTVAL LACERAION LAMELAR CORNEAL

HERIDAS PENETRANTES

TRUMATISMOS NO PENETRANTES
ABRASION CORNEAL

Es simplemente un raspn en el epitelio o capa exterior de la crnea.

Causas de la abrasin corneal: Cuerpo extrao en el ojo Lentes de contacto Productos qumicos Golpe en los ojos Rasguos en los ojos

SIGNOS
Dolor intenso.

SINTOMAS
--Hiperemia conjuntival.

Lagrimeo. Posible edema palpebral. Fotofobia y blefarospasmo.

Defecto epitelial con tincin de fluorescena positiva

--Visin borrosa

--Sensacin de cuerpo extrao en el ojo

TRATAMIENTO
Evertir siempre el prpado superior, para descartar la presencia de un cuerpo extrao subtarsal. Colirios ciclopljico y antibitico. Vendaje compresivo durante 24 horas. Al levantar el vendaje compresivo continuar con colirio antibitico. En erosiones inferiores a 3 mm de tamao, no se requiere oclusin y es suficiente con colirios antibitico y antiinflamatorio.

Laceracion lamelar corneal

La herido no alcanza a comprometer el espesor total de la pared externa

Herida corneal biselada no penetrante, con tincin de fluorescena positiva

SINTOMAS: Dolor, puede ser indolora si no conlleva prdida del epitelio corneal. Visin borrosa

SIGNOS: Laceracin corneal de espesor parcial, con integridad de las capas profundas de la estroma corneal

TRATAMIENTO
Colirio ciclopljico. Vendaje compresivo o uso de lentes de contacto teraputicas. Colirio antibitico. Valorar la exploracin en quirfano y suturar la herida si estn afectados planos profundos corneales

Laceracin lamelar conjuntival y escleral

Son heridas de espesor parcial de la conjuntiva, captan fluorescena y pueden asociarse a hemorragia subconjuntival, dejando en algunos casos expuesta la esclera

Herida conjuntival lamelar, con hemorragia subconjuntival

TRATAMIENTO
Las laceraciones conjuntivales: No requieren por lo general ser suturadas, curan con facilidad y rara vez se infectan. Las laceraciones esclerales deben ser suturadas en quirfano y completar la exploracin bajo microscopio.

HERIDAS PENETRANTES Y PERFORANTES DEL GLOBO OCULAR

PENETRANTE

PERFORANTE

Laceracin de espesor completo de las paredes oculares, usualmente producida por un objeto puntiagudo y sin orificio de salida.

Cuando existen dos laceraciones de espesor completo en las paredes del globo ocular, una de entrada y otra de salida

Existe gran variedad segn el tamao y localizacin

Perforantes cornea Perforantes de esclerotica
Laceracin del iris, hernia del iris (Tto QX) Si se limita a cornea (Tto suturar, aposito )

Graves , lesion concomitante, salida contenido, infeccion interior.

Penetrante de orbita

Destruye globo ocular, lesion de nervio ceguera, diplopia o paralisis, abscesos orbitarios

Herida penetrante corneoscleral por tijera.

Heridas penetrantes mltiples y hemoftalen traumatismo por cada sobre un arbusto

TRAUMATISMOS

POR CUERPO EXTRAO

TRAUMATISMOS POR CUERPO EXTRAO

La sensacin de cuerpo extrao o de arenilla es probablemente la molestia ms frecuente en urgencias de oftalmologa. La anamnesis es una herramienta fundamental en el diagnstico

Tipos de cuerpos extraos:

-Metlicos txicos: hierro, cobre, aluminio, nquel, plomo. - Metlicos no txicos: oro, plata y platino. - No metlicos txicos: vegetales, partculas de ropa, pestaas y partculas de prpado. - No metlicos no txicos: piedra, vidrio, porcelana, carbn y algunos plsticos.

CCuerpos extraos superficiales no perforantes suelen caer o son empujados por el aire.

Las lesiones oculares penetrantes suelen producirse cuando se golpea con un martillo o se afilan metales

CUERPO EXTRAO SUBTARSAL

se alojan bajo el prpadosuperior, normalmente debidos al viento

SIGNOS Y SINTOMAS

Sensacin de cuerpo extrao o de arenilla o dolo manifiesto, Fotofobia. Hiperemia mixta. Blefarospasmo. Lagrimeo. Cuerpo extrao situado bajo el prpado superior Erosiones corneales

TRATAMIENTO

Eversin del prpado superior y limpieza con gasa de a conjuntiva tarsal. Tratamiento de la abrasin corneal cuando sea necesario.

CUERPO EXTRAO CORNEAL

Adheridos a la crnea al contactar con ELLA penetrarn superficialmenteen el epitelio o estoma corneal.

SIGNOS
Cuerpo extrao sobre la crnea .Si es metlico deja un anillo de xido

TRATAMIENTO
Extraccin del cuerpo extrao con aguja en lmpara de hendidura tras instilar colirio anestsico. El anillo de xido corneal se extrae con aguja o fresa oftlmica. Tratamiento de la abrasin corneal.

CUERPO EXTRAO CONJUNTIVAL

SIGNOS Y SINTOMAS
Sensacin de cuerpo extrao e irritacin ocular. Cuerpo extrao sobre la superficie conjuntival Hiperemia Hemorragia conjuntival

TRATAMIENTO
Extraccin del cuerpo extrao con pinzas. Colirio antibitico.

CUERPO EXTRAO INTRAOCULAR

Puede localizarse en la cmara anterior, el cristalino o, con mayor frecuencia, en el vtreo.

SINTOMAS
A veces el unico antecedente es picar, martillar, etc Dolor y disminucin de agudeza visual, lo que se relaciona con un grave pronstico visual final.

Signos con diferentes metodos

Posible su observacin directa con la lmpara de hendidura

Biomicroscopia : los CE
situados en el segmento posterior , se observala puerta de entrada corneoscleral, hemorragia conjuntival o subconjuntival, hifema, desviacin pupilar, sinequia iridocorneal y/o iridotoma traumtica

fondo de ojo de los CEIO situados

en el segmento posterior los signos ms frecuentes son hemorragia vtrea, lesin retiniana y observacin directa del cuerpo extrao

radiografas simples Tomografia

TRATAMIENTO
Ingreso hospitalario.
Antibioterapia intravenosa
Debe extraerse todo CEIO que cumpla alguna de las siguientes condiciones: De hierro, acero, cobre o materia vegetal. Grande en el eje visual. Que causa inflamacin intensa. De fcil extraccin.

Colirio ciclopljico.

Sutura de la puerta de entrada.

CLASIFICACIN SEGN CLASIFICACIN SEGN ETIOLOGA: ETIOLOGA:

1. Qumicas: Qumicas: - Por cidos - Por cidos - Por lcalis - Por lcalis - Por Gases Lacrimgenos Fsicas: - Por Gases Lacrimgenos - Radiaciones Ultravioleta 2.-Fsicas: - Otros: Trmicas, Infrarrojos, Elctricas - Radiaciones Ultravioleta Mecnicas: - Otros: Trmicas, Infrarrojos, Elctricas - Contusiones con globo cerrado - Lesiones perforantesMecnicas: 3.- Contusiones con globo cerrado - Lesiones perforantes