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Tema muy importante: casi el 24 % de las preguntas del examen corresponden a estos 3 próximos temas.
Se trata de un grupo de enfermedades caracterizadas por presencia de infiltrado inflamatorio de la pared de los vasos
sanguíneos. Cuando la pared de un vaso se inflama, automáticamente se pueden producir 3 cosas:
- Déficit del riego distal (fenómenos de isquemia y gangrena de los tejidos adyacentes a esos vasos)
- Debilitación del vaso provocando aneurismas
- Hemorragias por rotura.
Son fenómenos que caracterizan a todas las vasculitis.
A partir de aquí debemos de realizar dos grandes clasificaciones:
Además de:
Vasculitis Primarias: Se caracterizan porque tienen una etiología desconocida (no existe causa obvia desencadenante).
Se suponen diferentes agentes implicados como son:
• Ambientales: Sílice y ANCA
• Farmacológicos: betalactámicos y AINEs
• Infecciosos: Estreptococo, la púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) (IMP), CMV
• Tumorales: hematológicos y tumores sólidos
• Genéticos: etnias y asociación con diferentes vasculitis.
Vasculitis Secundarias: Son aquellas en las que se ha podido establecer una clara relación causa-efecto entre una
enfermedad en concreto y la aparición de la vasculitis. Destacar:
o Conectivopatías: como la AR, LES, miopatías inflamatorias
o Neoplasias (+ hematológicas)
o Suelen ser Leucocitoclástica, aunque puede ser tipo PAN (Poliarteritis Nodosa).
Importante: Debemos de tener en cuenta que por ejemplo la Enfermedad de Kawasaki tiene principal afectación de las
arterias de vaso mediano, aunque también puede afectar a las de vaso pequeño. Las asociadas a ANCA (Wegener, Churg-
Strauss y Poliangiitis microscópica) pueden afectar también a vasos medianos, aunque su principal rango de acción sea
en las de vaso pequeño. Además, el Wegener y el Churg Strauss afectan a vénulas o venas a diferencia de las otras de
vaso pequeño como son la Crioglobulinemia, angeítis leucocitoclástica y PSH.
Vasculitis Sistémicas Secundarias
- Vaso Grande
o Infecciones:
Sífilis
o Aortitis asociada a AR
- Vaso Mediano
o Infecciones:
Hepatitis B. Se considera que puede desencadenar la vasculitis de vaso mediano PAN
- Vaso Pequeño
o Asociadas a Conectivopatías. Aparecen como tipo PAN o como tipo leucocitoclásticas.
AR
LES
S. Sjören
Otras
o Droga: tanto farmacológica como ilegales. Suele afectar a vaso mediano y pequeño.
o Infecciones. Suele afectar a vaso mediano y pequeño.
Etiología:
Vasculitis primarias: Como bien dijimos, su etiología es desconocida. En general, se considera que diversos agentes
externos al actuar sobre un individuo genéticamente predispuesto condicionan el desarrollo de la vasculitis.
- Célula endotelial:
o Expresión de moléculas de adhesión
o Activación de la célula endotelial
o Lesión de la célula endotelial
- Exposición de colágeno y factor von Willebrand
o Favorece la agregación plaquetaria y trombosis
- Inmunidad Humoral
o Formación y depósito de Inmunocomplejos
o Activación del complemento y fagocitosis por sistema monocítico-macrofágico.
Vasculitis tipo ANCA:
Aparecen en las vasculitis de vaso pequeño/Granulomatosas y necrotizantes como son Wegener, Churg Strauss y
Poliangitis microscópica. Intervienen también múltiples factores:
- Célula Endotelial: de alguna manera una infección produce que haya una activación de Citocinas
provocando que los leucocitos expresen en su superficie receptores tipo CD-11 B aumentando la
cantidad de receptores N-SubC. Pero sobretodo traslocan enzimas del interior de los lisosomas al
exterior del leucocito. Además, hacen que el endotelio exprese moléculas de adhesión con las que las
integrinas se pegan. Lo explicará mejor en el tema de las vasculitis por ANCAS.
o Expresión de moléculas de adhesión
o Activación de la célula endotelial
o Lesión de la célula endotelial
- Exposición de colágeno y Factor Von Willebrand
o Favorece la agregación plaquetaria y trombosis
- ANCA: Ac Anticitoplasma de los Neutrófilos
- Vasculitis Pauciinmunes.
- Ac Anticélulas Endotelial
IMPORTANTE: Especial interés recalcar las diferencias principales que aparecen entre los 3 grupos.
- En la hipersensibilidad tipo IV son de vaso grande y GRANULOMATOSAS.
- En la hipersensibilidad tipo III, son de vaso pequeño y NECROTIZANTES.
- Y las que llevan a cabo por medio de ANCA son de vaso pequeño, pero también GRANULOMATOSAS.
De manera general, la vasculitis suele cursar de forma más abundante en mujeres como predomina mucho la AR,
debido al estradiol y la progesterona provocan un aumento de la adhesión de las células endoteliales en presencia
de TNF. Pero la testosterona no lo hace.
Tienen una incidencia muy diferente según edad y según raza. De tal manera que la ATY en EEUU aparece
escasamente mientras que en la India es muy prevalente. Behçet tiene una incidencia relacionada con ATY en EEUU
mientras que en Turquía es extremadamente abundante esta enfermedad.
La PAN es la única en donde predomina ligeramente en el varón.
Wegener prácticamente no existe en gente de raza negra, sino que predominantemente en raza blanca.
Epidemiología:
- Rara en personas < 50 años. Pico máximo entre los 70-80 años.
- 55% en mujeres.
- Frecuente en raza blanca sobretodo de origen escandinavo: prevalencia 20/100.000 hab.
Etiología:
Desconocida.
Diversos datos clínicos y epidemiológicos sugieren proceso infeccioso.
El predominio en la raza blanca, sobre todo en países de ascendencia escandinava, así como la descripción de casos
de agregación familiar, sugieren una clara predisposición genética.
Etiopatogenia:
Se asocia con antígenos HLA de clase II, especialmente el HLA-DRB1*04. (No existe esta relación en la Polimialgia,
sólo en la ACG).
El mecanismo patogénico es el prototipo de vasculitis mediada por Linfocitos T, especialmente CD4+
(hipersensibilidad tipo IV). Estos constituyen, junto con los macrófagos, la población celular más importante en el
infiltrado inflamatorio. Estas células T están activadas (producen local de IL-2 e INF-gamma) provocando oclusión a
nivel vascular.
En un principio las células dendríticas que hay en la adventicia hace que se activen linfocitos T, expresen receptores
TLR-4 y se diferencien en células productoras de Citocinas como IFN gamma. Este IFN hace que los macrófagos
provoquen más Citocinas como IL 1,6 y metaloproteínas. Esas enzimas segregadas por los macrófagos van a atacar a
las células de músculo liso (de la arteria) y van a actuar sobre las células del endotelio provocando muerte celular
debido a la sustancia generada que es nitrado de proteínas. Además, esto provoca neoangiogénesis capilar.
Anatomía Patológica:
La biopsia de la arteria temporal es la prueba que permite la confirmación histopatológica de la enfermedad. Esta se
caracteriza por (3):
Manifestaciones clínicas:
Síntomas:
Los síntomas más frecuentes son:
Cefalea: 85% (continua o pulsátil).
Síndrome Constitucional (60%): fiebre, astenia y pérdida de peso. (- fenómenos isquémicos). Sin embargo, es la forma
de presentación más habitual según el profesor. Siempre obliga a realizar DD con la Fiebre de origen desconocido (FOD).
Síntomas visuales: 22% (neuropatía óptica anterior arterítica) Amaurosis fugaz/diplopia/ Ceguera permanente.
Claudicación mandibular: 40%
Polimialgia Reumática: 40%
Hipersensibilidad de cuero cabelludo.
Todo esto es producido porque se suele afectar la arteria carótida externa y no solo la temporal.
Signos:
Los signos más frecuentes son:
Exploración anómala de la arteria temporal (71%):
Ausencia de pulsos
Arterias engrosadas y dolorosas a la palpación.
Si Hay PMR (Polimialgia reumática: encontramos patrón capsular en hombros, por lo que hacer siempre DD)
En las manos nos podemos encontrar un edema distal más que artritis.
Histología:
Diagnóstico definitivo: Biopsia de la arteria temporal.
- Se realizará siempre que se sospeche una ACG.
- Al menos 2 cm del lado que presente más sintomatología
- Si la biopsia resulta normal y la sospecha es alta: biopsiar la contralateral
- IMPORTANTE: Biopsia negativa no excluye totalmente el diagnóstico.
Pronóstico:
El pronóstico a corto plazo lo da:
- Clínica ocular
- Presencia de ACVA.
- Rapidez en la instauración del tratamiento: recomendación biopsiar e iniciar tratamiento.
El pronóstico a largo plazo:
Rotura de aneurismas aórticos torácicos y/o abdominales.
Si no ocurre aneurismas, la supervivencia de los pacientes ACG es igual que la de la población general.
Tratamiento:
La ACG responde al tratamiento con corticoides. El tratamiento clásico es:
Polimialgia no es igual que ACG, pero sí que hasta un 40% de las ACG se presentan con Polimialgia.
Epidemiología:
En cuanto a sus caracteres demográficos, existe un gran paralelismo con la ACG.
2-3 veces + frecuente que la ACG.
Rara en personas < 50 años.
Pico máximo entre los 70-80 años.
M/H:2/1.
Más frecuente en raza blanca sobretodo de origen escandinavo: prevalencia 40-68/100.000 hab
La Polimialgia aislada NO se asocia con Haplotipo HLA-DRAB1*04 sino el HLA-DRB113-14 y quizás el HLA- DRB1*01.
(Esto es lo que ha dicho el profesor… Sin embargo en las diapositivas del año pasado pone lo siguiente: PMR también
se asocia al mismo Haplotipo que la ACG: HLA- DRB1*04 ¿?¿?¿???)
Etiología:
Etiología desconocida. Superponible a lo comentado en ACG:
Anatomía patológica
El estudio AP es inespecífico. El substrato anatomopatológico responsable de este síndrome álgico se ha demostrado
también por diferentes técnicas de imagen, como la gammagrafía, PET-CT, US o la resonancia magnética (RM), y
consiste en una sinovitis, tendinitis y bursitis de hombros y caderas (sobretodo inflamación periarticular)
Clínica:
Dolor de ritmo inflamatorio y rigidez matutina en cintura escapular y/o pélvica. El dolor más que articular es
periarticular con mialgias. Recordar que el dolor inflamatorio empeora con el reposo y mejora con el movimiento a
diferencia del mecánico. Cede con los antiinflamatorios, pero no con los analgésicos.
- La afectación suele ser simétrica.
- Inicio brusco o insidioso.
2.2.1. Diagnóstico:
El diagnóstico habitualmente es clínico: clínica compatible + VSG/PCR elevada es suficiente para el diagnóstico.
Algunos datos a tener en cuenta en el dx:
– Edad > 50 años.
– Duración de los síntomas al menos 1 mes.
– Se deben de excluir otros cuadros que pueden simularlo.
Aprox 1% de los pacientes con PMR “pura” se puede encontrar una biopsia con cambios de ACG.
2.2.5.1. Datos de laboratorio:
Igual que en la ACG. No son tan elevados como en la ACG.
- VSG +++ elevada (95% > 50 mm/1ah)
- PCR +++ elevada
- Anemia normocrómica Normocítica
Un 20% de los pacientes pueden tener una VSG < 40 mm/l h. (PMR con VSG normal). Este tipo de pacientes suelen
ser más jóvenes y predominantes en hombres (a diferencia de la VSG poco elevada en la ACG que solían ser mujeres
jóvenes).
- Existen datos clínicos que lo sugieran (cefalea, hipersensibilidad de cuero cabelludo, claudicación
mandibular, alteraciones visuales)
- Hay una mala respuesta a dosis bajas de corticoides”.
Aproximadamente en el 1% de los pacientes con PMR “pura” se puede encontrar una biopsia con cambios de ACG.
2.2.2. Pronóstico:
El pronóstico es bueno.
2.3.1. Epidemiología:
Es muy frecuente en
2.3.2. Etiología:
Se ha relacionado con las hormonas, con algunos haplotipos y con el VHC. Agregación familiar.
- También puede afectar a arteria pulmonar (recordar que en la ACG NO se afectan las arterias
pulmonares).
- La afectación de más frecuente a menos frecuente: subclavia - arco aórtico - aorta ascendente- carótidas
- femorales.
En lo que a la Anatomía patológica se refiere encontramos una igual que la ACG (hipersensibilidad tipo IV). Tres
características:
La única diferencia AP que existe con la ACG es que no son tan accesibles en esta los vasos y se suele recurrir menos a
ella.
2.3.4. Clínica:
Encontramos 3 fases:
1 Fase inicial o prodrómica: (meses antes de la ausencia de pulsos): Síntomas generales inespecíficos:
astenia, fiebre, sudoración nocturna, artralgias, anorexia y pérdida de peso.
2 Fase o inflamatoria (es característica de esta fase): inflamación de los vasos. Dolor y sensibilidad sobre
los vasos afectados. HTA: TA diferente en brazo derecho e izquierdo.
3 Fase final o fibrótica: (fase muy avanzada por gran afectación de las arterias).
a. Ausencia de pulsos
b. Claudicación de miembros superiores o inferiores.
c. Soplos sobre las arterias afectadas.
d. HTA.
e. Insuficiencia aórtica (afectación de la raíz de aorta; 25%)
En la primera fase solo 1/3 de los pacientes lo tienen. Los síntomas constitucionales de la segunda fase tendremos
un 10% que en la primera fase. Los pacientes en formas tardías pueden desarrollar nuevas afectaciones o incluso
encontrar inflamación activa por lo que sería inexistente la fase 3.
Compromiso de:
La confirmación diagnóstica debe realizarse por la presencia de anomalías en la TAC vascular / Angio-RM:
– Paredes irregulares
– Estenosis arteriales (“en cola de rata”)
– Dilataciones postestenóticas
– Formación de aneurismas
2.3.5.1. Criterios de la American College of Rheumatology (1990) para la “clasificación” de la
Arteritis de Takayasu
1. Edad de debut de la enfermedad < 40 años
2. Claudicación de las extremidades
3. Descenso del pulso braquial
4. Diferencia de TA > 10 mmHg
5. Soplo sobre arteria subclavia o aorta
6. Arteriografía anormal
La clasificación de Takayasu requiere que al menos reúna tres de los seis criterios señalados
- ICC
- IAM
- ACV
- Rotura de un aneurisma
- Fracaso renal.
2.3.7. Tratamiento:
El Manejo clásico de la AT incluye:
- Tratamiento esteroideo 40-60 mg/día de Prednisona VO y posterior reducción (pauta similar a ACG)
- Cirugía (bypass) / angioplastia de los vasos afectados.
En pacientes resistentes a tratamiento esteroideo se puede utilizar inmunosupresores:
- Ciclofosfamida 2mg/kg/día
- MTX 0,3 mg/kg /semana VO
- Azatioprina 1-2 mg/kg/día
- Anti-TNF: etanercept / Infliximab.
- Se han visto que tiene efectos, como anteriormente dijimos, tanto el Tocilizumab y el Abartacep.
- Isquemia y/o necrosis de los territorios dependientes del vaso inflamado, con úlceras y/o necrosis.
- Lesión y debilitamiento de la pared vascular con formación de aneurismas/pseudoaneurismas.
- Rotura del vaso con hemorragia y púrpura.
Dentro de las vasculitis que afectan a vasos de mediano
calibre encontramos la PAN (poliarteritis nodosa), y la
enfermedad de Kawasaki.
Las vasculitis de vaso grande son un ejemplo de inmunidad celular tipo IV, con formación de granulomas e
interacción de células dendríticas con linfocitos T; las de vaso mediano en cambio, son ejemplo de inmunidad por
hipersensibilidad tipo III, con reacción antígeno-anticuerpo y formación de inmunocomplejos.
Hipersensibilidad tipo III.
Intervienen múltiples factores:
- Célula endotelial:
Expresión de moléculas de adhesión
Activación de la célula endotelial
Lesión de la célula endotelial
- Exposición de colágeno y factor von Willebrand Favorece la agregación plaquetaria y
trombosis
- Inmunidad Humoral
Formación y depósito de Inmunocomplejos
Activación del complemento y fagocitosis por sistema monocítico-macrofágico.
3.1.2. Etiopatogenia
Aunque su etiología es desconocida, aproximadamente el 10% de los casos están claramente relacionados con la
hepatitis B. Además, se ha asociado a múltiples agentes como:
- Al igual que ocurría en la ACG, la afectación va a ser segmentaria, es decir que vamos a encontrarnos zonas
afectas y zonas sanas nos encontramos con un infiltrado inflamatorio sectorial (prominente/escaso)
- Se trata de una vasculitis que cursa con necrosis fibrinoide. Esta necrosis fibrinoide puede afectar solamente
una parte de la circunferencia del vaso (necrosis fibrinoide sectorial) o afectar a todas las capas y toda el
área del vaso (necrosis fibrinoide transmural)
- Aparecen lesiones en todos los estadios evolutivos inflamación aguda, necrosis y fibrosis posterior.
- Vamos a encontrar también rotura de la lámina elástica interna (en muestras de AP se va a ver la lámina
elástica interna claramente rota y desaparecida), con formación de micro-aneurismas, y fibrosis cicatricial
posterior que va a ocluir la luz del vaso; pero no hay granulomas.
3.1.4. Clínica.
Aunque puede ser de inicio brusco y catastrófico, típicamente suele ser de inicio subagudo e insidioso, (durante
semanas o meses), empezando como un sdr. constitucional con fiebre, pérdida de peso, astenia, artralgias mialgias,
dolor abdominal…
Posteriormente ese inicio generalmente lento y en forma de síndrome constitucional, se sigue de la aparición de:
- Artralgias, en el 50%, y mialgias. No suele verse sinovitis, aunque las artralgias son fercuentes.
- Afectación cutánea (prácticamente universal) es muy variada. Aparece especialmente en la zona de los
maléolos y pretibial, en forma de lívedo reticularis y nódulos (ulcerados o no), o a nivel digital en forma de
gangrena (gangrena digital)
- Afectación de los nervios periféricos. Suele cursar en forma mononeuritis múltiple (en el 60%). Con
afectación de nervios surales, peroneales, cubitales, radiales y neuropatía vasculítica.
- Manifestaciones gastrointestinales: dolor abdominal postprandial, infarto mesentérico y/o ruptura de la
pared aneurismática de arterias abdominales.
* Las manifestaciones gastrointestinales por isquemia con dolor abdominal (generalmente postpandrial) son
de las cosas que suelen aparecer primero.
- Inflamación renal intraparenquimatosa (se da en el 40%). Afecta a arterias arcuatas e interlobares,
respetándose siempre el glomérulo (pues es una vasculitis de vasos de mediano calibre) IMP: no hay
afectación glomerular, NO hay GLOMERULONEFRITIS.
Posteriormente pueden aparecer ciertas manifestaciones que nos harían pensar en PAN:
- Elevación de RFA: VSG y PCR elevada (no se correlacionan bien con la actividad de la enfermedad).
- FR suele ser negativo.
- ANA negativo
- ANCA negativo. En un 5% pueden aparecer positivos en IFI (inmunofluorescencia indirecta), pero el ELISA
para PR-3 y MPO será negativos.
- Si hipocomplementemia, sospechar asociación a infección por VHB.
3.1.5.2. EMG:
La mononeuritis/polineuritis, da lugar a un patrón axonal típico en el EMG, pero no suficiente para el dx.
- La angiografía es muy sensible y específica, pero aun así no es suficiente para el diagnóstico, y se recomienda
la biopsia de órganos afectos.
La presencia de 3 o más criterios tiene una especifidad del 86,6% y una sensibilidad del 82%.
- También llamada síndrome mucocutáneo linfonodular, se caracteriza por presentar afectación cutánea,
mucosa y de ganglios linfáticos
- Es una enfermedad febril aguda de la infancia, causa principal de patología cardiaca en niños en USA.
- Es una vasculitis de vaso mediano, aunque también puede afectar a vasos de pequeño calibre, con especial
predilección (tropismo) por las arterias coronarias.
3.2.1. Epidemiología
- El 80% de los que sufren la enfermedad son niños <5 años. Con un pico de incidencia alrededor de los 2 años
- Como ocurre en la PAN presenta ligero predominio en niños, con una ratio niño: niña de 1.5:1.
- Predomina en la raza asiática – aparece con mucha más incidencia en niños japoneses, incluso en los
descendientes japoneses de inmigrantes esto hace sospechar la existencia de algún factor genético
predisponente.
Incidencia en japoneses entre 5-200/100.000 niños menores de 5 años.
3.2.2. Etiopatogenia.
De etiología desconocida.
- Se piensa que existe un posible factor genético, debido a su elevada incidencia en japoneses y japoneses
americanos.
- Así como en un posible factor infeccioso: VEB, Coxiella Burnetti, estreptococos, Parvovirus B19... han sido
implicados.
Es decir, se piensa que sobre una base genética predisponente va a actuar algún facto infeccioso como
desencadenante de la vasculitis.
- La principal diferencia es que hay más edema y mucha menos necrosis fibrinoide (aunque también la hay).
El resto es igual, hay inflamación y oclusión arterial por fibrosis.
- En la enf. de Kawasaki vamos a ver que, en la inflamación, en las fases iniciales/agudas vamos a encontrar
un infiltrado polimorfonuclear, que posteriormente evoluciona a infiltrado mononuclear (infiltrado por
macrófagos-monocitos)
3.2.4. Clínica.
- La fiebre se da en 100% de los pacientes y permanece al menos varias semanas (1-2 semanas)
- Afectación de mucosas en forma de conjuntivitis bilateral no exudativa (inyección conjuntival), así como
aparición de fisuras y eritema en los labios. Típico de los pacientes con enf. de Kawasaki la lengua de
frambuesa.
- Afectación cutánea en forma de rash cutáneo macular o morbiliforme en tronco y extremidades, así como
descamación periungueal en manos y pies (que no es exclusiva de Kawasaki, se ve también en infecciones
virales)
Otras manifestaciones:
- Con bastante frecuencia vamos a ver adenopatías cervicales dolorosas, suelen ser unilaterales y no
supurativas.
- Más raramente aparece afectación del SNC, pero si aparece es un índice de mal pronóstico. Puede verse en
forma de:
Irritabilidad extrema en niños.
Meningitis aséptica.
Parálisis facial.
Convulsiones.
- Artritis y artralgias son frecuentes.
- Afectación renal con piuria aséptica/IRA por nefritis intersticial.
- Hepatomegalia e ictericia.
- Uveítis.
Como ya hemos comentado, hay afectación de vasos medianos y pequeños, con especial tropismo por las arterias
coronarias es este especial tropismo el principal responsable de la morbi-mortalidad por enfermedad de Kawasaki.
- Enfermedad de Wegener
- Síndrome Churg-Strauss,
- PAM
- Crioglobulinemia
- Púrpura de Schölein Henoch
- Angeitis Leucocitoclástica
Se trata de un grupo de enfermedades caracterizadas por la
presencia de infiltrado inflamatorio en la pared de los vasos
sanguíneos, en este caso en la pared de los vasos de pequeño
calibre.
- Célula endotelial:
Expresión de moléculas de adhesión
Activación de la célula endotelial
Lesión de la célula endotelial
- Exposición de colágeno y factor von Willebrand Favorece la agregación plaquetaria y trombosis
- Inmunidad Humoral
Formación y depósito de Inmunocomplejos
Activación del complemento y fagocitosis por sistema monocítico-macrofágico.
En las vasculitis por ANCA van a intervenir las células endoteliales, que expresan moléculas de adhesión. La sobre-
expresión de las moléculas de adhesión que se produce al activarse la célula endotelial, permite la adherencia de los
leucocitos al endotelio, esto va a favorecer además la agregación de plaquetas y trombosis.
Los ANCA son AC contra estructuras que suelen estar en el interior del citoplasma de los neutrófilos. Dentro de los
neutrófilos tenemos lisosomas, gránulos que contienen distintas enzimas como la MPO (mieloperoxidasa) y la PR3
(proteinasa P3), Ag frente a los que se van a dirigir los ANCA.
Los ANCA fueron descritos en 1982, y hasta 1985 no se describe su asociación con la enf. de Wegener (Van der
Woude). Posteriormente se asociaron con la enfermedad de Churg-Strauss y con la PAM.
Granulomatosis de Wegener
Síndrome de Churg-Strauss
Poliangeitis microscópica (PAM)
Glomerulonefritis necrotizante rápidamente progresiva (GNRP).
En general, la existencia de ANCAs es muy sensible (tienen una elevada sensibilidad del 90%), pero no del 100%: Por
lo tanto, la negatividad no excluye el diagnóstico.
Tienen también elevada especificidad, 99%.
- En la granulomatosis de Wegener usualmente se encuentra un patrón C-ANCA y en un pequeño porcentaje
P-ANCA
- En PAM, usualmente encontramos patrón P-ANCA
- En GNRP idiopática se ve un patrón C-ANCA
- En enf. de churg-Strauss patrón P-ANCA
Regla nemotecnia
- C-ANCA usualmente asociada a PR3 3 tiene 3 picos, como la W de Wegener.
- P-ANCA asociada con MPO MPO no tiene picos, por lo que se relaciona con PAM y Churg-Strauss
Los ANCA también van a aparecer en otras entidades, aunque usualmente sólo se ven mediante IFI (siendo negativos
con ELISA) - lo vamos a ver en:
En las vasculitis mediadas por ANCA se estimula la aparición de PR3 y MPO en la superficie de los neutrófilos
(habitualmente en el interior).
Por otro lado, se sensibiliza al endotelio que va a aumentar la expresión de moléculas de adhesión como las
selectinas E y P (que se unen a la Selectina L del leucocito), con lo que se favorece la adhesión y rodamiento, así
como VGA e ICAM (también moléculas de adhesión)
La sobreexpresión en el endotelio y el neutrófilo de elementos que normalmente están en el interior hace que los
ANCA se unan a ellos a través de los R Fc de la superficie del neutrófilo. La unión de los ANCA favorece que estos
neutrófilos se unan al endotelio, lo que va a permitir la adhesión, migración y paso de los neutrófilos a los tejidos.
4.2.1.3. Actividad de la enfermedad:
Es indiscutible el valor diagnóstico de los ANCA ayudan a hacer el diagnóstico de estas entidades, y además son
una forma de entender su patogenia, pero su valor para predecir en brote de la enfermedad es controvertido. Sólo la
mitad de los brotes conllevan la elevación de ANCA, e igualmente, solo la mitad de la elevación de los títulos de
ANCA se sigue de brote de la enfermedad (pregunta MIR).
4.2.2.1. Historia:
Es una enfermedad “maldita”. Fue descrita por primera vez en 1931 por Klinger (estudiante alemán), posteriormente
en 1936 Friedrich Wegener, joven patólogo, estableció esta enfermedad como cuadro clínico.
Debido a que sus descubridores fueron alemanes, en la actualidad existe cierta presión para no utilizar el nombre de
Wegener por su pasado político; por ello actualmente nos referimos a ella como granulomatosis poliangítica.
4.2.2.2. Definición:
La enfermedad de Wegener se caracteriza por ser una vasculitis de vasos pequeños y medianos
(predominantemente afecta a los de pequeño calibre). Hay necrosis tisular y formación de granulomas, con
afectación mutisistémica.
Enfermedad mutisistémica de origen desconocido, caracterizada por inflamación granulomatosa, necrosis tisular y
vasculitis en vasos pequeños y medianos.
Aunque la afectación es mutisistémica se afecta sobre todo el tracto respiratorio superior e inferior y el riñón (con
glomerulonefritis).
4.2.2.3. Etiopatogenia
Aunque es de etiología desconocida, se piensa que puede haber cierta predisposición genética. La asociación con
ANCA antiPR3 sugiere la existencia de 1 o varios agentes infecciosos desencadenantes y un origen autoinmune.
1. Una infección u otro factor desencadenante produciría liberación de citocinas (TNF, IL-1)
2. Esto produciría aumento de expresión de moléculas de adhesión en el endotelio.
3. También se activaría el neutrófilo que expresaría en su superficie la PR-3 y/o MPO
4. Los ANCA se originarían en base a mimetismo molecular, a partir de Ag procedentes de bacterias.
5. El neutrófilo libera sus enzimas que producen el daño vascular.
Existen evidencias en modelos animales de que los ANCA tienen un papel patogénico.
- Se cree que hay un mimetismo molecular de proteínas bacterianas similares a PR-3, que es lo que
desencadenaría la producción de ANCA. ANCA se producen contra secuencias peptídicas bacterianas
complementarias a la PR3.
- Otra hipótesis habla de “complementariedad auto-antigénica” (no lo explica)
En los casos ANCA negativo se cree que lo que hay son auto-AC que no se han sabido identificar.
Se ha encontrado un tipo, los LAMP2, que son AC dirigidos frente a proteínas de la membrana del lisosoma (AC
antiMPO y PR3 son contra enzimas que se encuentran en el interior de los lisosomas). AC que tienen también
capacidad de activar neutrófilos y producir daño endotelial, y pueden tener papel sinérgico con los ANCA que ya
conocemos, o puede que sean alguno de los ANCA que aún no se han podido identificar.
Es una necrosis no caseificante de bordes geográficos por coalescencia de zonas de necrosis (necrosis geográfica) +
granulomas necrotizantes.
Las zonas de necrosis están habitualmente rodeadas por histiocitos en empalizada.
A veces encontramos también células gigantes multinucleadas (en la ACG y en ATY también se pueden encontrar
granulomas y celulas gigantes multinucleadas, pero no vamos a encontrar esta necrosis geográfica con histiocitos
propia de la vasculitis de Wegener).
En el riñón se ve afectación pura del GLOMÉRULO, en forma de GN con necrosis focal, pauci-inmune (no se ven
depósitos de Ig) con formación de se forman semilunas glomerulonefritis rápidamente progresiva.
4.2.2.5. Epidemiología
- Tiene una incidencia relativamente baja: 3/100.000 habitantes en USA
- Prácticamente todos de raza blanca (90% caucásicos)
- Con una edad media de 55 años al diagnóstico (no edad tan elevada como en la ACG, pero mayor que en la
que encontramos pe. en la arteritis de Takayasu)
4.2.2.6. Clínica:
Es mutisistémica, pero se afecta sobre todo tracto respiratorio superior e inferior, así como el riñón con GN
rápidamente progresiva.
Comienza habitualmente de forma lenta e indolente con síntomas generales inespecíficos (síndrome constitucional
con fiebre, astenia, anorexia); en raras ocasiones podemos encontrar afectación aguda. Es decir, que, aunque
generalmente el inicio es lento e indolente, puede tener inicio agudo.
- Nasal: con rinitis crónica, perforación de tabique, nariz en silla de montar, úlceras nasales y orales con encías
en goma de mascar.
- Senos paranasales (85%) con sinusitis crónica e incluso perforación hacia la órbita.
- Otológica: otitis media serosa, hipoacusia neurosensorial, parálisis facial.
- Afectación laringotraqueal: desde ronquera hasta obstrucción vía aérea severa, pudiendo llegar a producir
estenosis subglótica (16%) con disnea y estridor.
4.2.2.6.2. Afectación de tracto respiratorio inferior:
El tracto respiratorio inferior se va a ver afectado también (no tanto como el TRS). El 87% de los pacientes
presentarán afectación del TRI en algún momento de la enfermedad.
- Es rara al inicio, solamente alrededor del 20% de los casos presentan afectación renal de inicio (como ya
hemos dicho la forma de inicio más común es con un sdr. constitucional de inicio lento + afectación del TRS),
pero va a aparecer en el 80% de todos los pacientes en algún momento de la enfermedad.
- Es una afectación muy frecuente, solamente superada en frecuencia por la afectación del tracto respiratorio
superior e inferior.
- Clínicamente cursa con hematuria, cilindros hemáticos, proteinuria (usualmente no nefrótica) o IR con
elevación de creatinina.
- Uveítis
- Pseudotumor retro-orbitario (causando exoftalmos unilateral)
- Escleritis. Como consecuencia de la escleritis se puede producir un adelgazamiento importante de la cubierta
del ojo haciendo que se trasparenten las capas más internas del ojo.
- Queratitis
- Epiescleritis
- Conjuntivitis.
- Obstrucción del conducto lacrimal
- Neuritis óptica vasculítica.
4.2.2.6.5. Otras afectaciones:
También hay:
- Afectación cutánea con aparición de púrpura palpable, úlceras cutáneas, nódulos subcutáneos y granulomas
de churg-strauss (comunes a la granulomatosis de Wegener y al Churg-strauss).
- Afectación articular en forma de artralgias, rara vez como mono-oligoartritis y muy raramente poliartritis.
- Afectación del SN central /periférico: con mononeuritis múltiple (se pueden ver pacientes con el pie caído o
con atrofia de las manos por atrofia de los musculos interóseos) e incluso puede haber meningitis crónica
(con espesamiento de la duramadre)
4.2.2.7. Diagnóstico.
- Aún con el importante avance que ha supuesto la detección de ANCA, la piedra angular para el diagnóstico
de la enfermedad continúa siendo clínica compatible + histología compatible.
- Cuando el diagnóstico es incierto, se deben realizar todos los intentos por obtener biopsia que lo confirme.
- De todas formas, los C-ANCA (PR3-ANCA) son prácticamente patognomónicos.
- En un 10% los ANCA son negativos.
4.2.2.7.1. Comparación entre las 3 vasculitis asociadas a ANCA
Granulomatosis de Wegener Poliangeítis microscópica Síndrome de Churg-Strauss
ANCA + (%) 80-90% 75% 50%
Resultados c-ANCA/Proteinasa 3 p-ANCA/MPO p-ANCA/MPO
Tracto Perforación tabique Nasal Ausente o moderada Pólipos Nasales
respiratorio Deformidad en silla de montar Rinitis Alérgica
Superior Estenosis Subglótica
Pulmón Nódulos, Infiltrados, o Hemorragia Alveolar Infiltrados Asma
Lesiones cavitadas
Riñón NCGN, ocasional granulomas NCGN NCGN
Características Destrucción vías aéreas No inflamación Asma, alergia, eosinofilia,
superiores, inflamación granulomatosa infiltrados granulomatosos-con
granulomatosa abundantes eosinófilos
- En la granulomatosis poliangítica de Wegener vamos a ver ANCA en el 90% de los casos, 75% en PAM, y 50%
de los casos en el churg-strauss.
- En la enfermedad de Wegener suelen ser tipo C-ANCA (PR3) y en PAM y churg-strauss tipo P-ANCA (MPO)
- Hay afectación de TRS en la enf de Wegener con perforación del tabique nasal, nariz en silla de montar,
estenosis subglótica; mientras que en Churg-Strauss aparecen sólo pólipos nasales o rinitis alérgica. En
cuanto a la PAM, es muy poco frecuente la afectación del TRS.
- En la E. De Wegener encontramos nódulos multiples, infiltrados fugaces y con frecuencia lesiones cavitadas.
En el churg-strauss en cambio son raros los nódulos o lesiones cavitadas, pero si vamos a encontrar asma e
infiltrados no tan fugaces. La PAM tiene más tendencia a producir hemorragia alveolar, aunque se ve
también en el Wegener, pero no hay ni asma ni infiltrados.
- Todos tiene afectación renal con GNRP.
- Hay granulomas en vías áreas superiores en la granulomatosis de Wegener, y en el Churg-Strauss donde
encontramos granulomas e infiltrado eosinofílico tanto en granulomas como en tejidos. En el PAM no hay
granulomas.
4.2.2.8. Tratamiento.
Enfermedad severa Enfermedad limitada
- Si hay afectación renal - Sin afectación renal
- Afectación que compromete la vida del - No compromiso de la vida del paciente.
paciente - Ejemplos: hipoacusia conductiva, sinusitis,
- Ejemplos: glomerulonefritis rápidamente lesiones cutáneas, artritis/artralgias, y nódulos
progresiva, hemorragia alveolar, isquemia ó infiltrados pulmonares que no comprometan
intestinal, escleritis necrotizante, y neuropatía significativamente la función pulmonar
vasculítica
Existen varias formas de clasificar la enfermedad severa (Índice global de actividad de vasculitis)
- Entre ellos está el índice BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score) = para valoración de la actividad en
vasculitis ANCA; existe de hecho una forma específica para la GW BVAS/WG (BVAS for Wegener
Granulomatosis)
- Otros como: DEI (Disease Extent Index) o el Indice de daño VDI (Vasculitis Damage Index),
- La forma más específica y extendida para determinar la gravedad es la escala de gravedad de EULAR.
- También podemos recurrir al five factor score FFS. El FFS presenta una serie de parámetros: >65 años
(1punto), síntomas cardiacos (1punto), I renal (1punto), afectación GI (1punto), Ausencia de afectación oral
(1 punto). Existe proporcionalidad entre el aumento de puntuación en la escala y un aumento de la
mortalidad a 5 años: 9% para 0, 21% para 1, y 40% para una puntuación de 2.
Pero con la aparición del Rituximab, AC monoclonal que actua frente a los linfocitos B la CFM se usa cada vez menos
(ha sustituido a la ciclofosfamida).
4.2.3.6. Pronóstico
- Sin tratamiento tiene una elevada mortalidad.
- Con tratamiento se estima 7,5% de mortalidad en el primer año.
- Con tratamiento la tasa de supervivencia a los 5 años del 80%.
- Causas de muerte: Cardiomiopatía, afectación gastrointestinal y complicaciones infecciosas de los
tratamientos.
- Factores predictores de mortalidad (escala French Vasculitis Study Group, válida para todas las vasculitis):
Proteinuria > 1gr/día
Insuficiencia Renal: Creatinina > 1,56
Cardiomiopatía
Afectación gastrointestinal
Afectación sistema nervioso central
(Cada 1 de estos factores, acarrea un aumento de mortalidad del 10%).
IMPORTANTE: Recordar que el Sd Churg-Strauss es el que tiene los ANCA en porcentaje más bajo, a diferencia de la
GW.
4.2.3.7. Tratamiento
- Enfermedad severa: Si hay algún dato de la escala FVSG. Tenemos que planteárnoslo exactamente igual que
en la GW.
- Enfermedad no severa: Sin factores de la escala FVSG.
FFS (Five Factor Score):
RECORDATORIO: Recordar que en la PAN no se lesiona el glomérulo, se lesionan las arterias arcuatas e interlobares
renales pudiendo producir hematuria. Pero en ningún caso produce glomerulonefritis.
4.2.4.2. Definición
Enfermedad multisistémica de origen desconocido, caracterizada por:
- Vasculitis necrotizante de pequeño vaso: Capilares, Vénulas y Arteriolas.
- Multisistémica, pero tendencia a afectar Pulmón (capilaritis) y Riñón (GNRP: GN rápidamente progresiva).
- Asociada a P-ANCA (MPO-ANCA) (85%).
4.2.4.3. Etiopatogenia
Etiología desconocida. La asociación con ANCA Anti MPO sugiere:
- Uno ó varios agentes infecciosos desencadenantes.
- Origen autoinmune.
- Evidencias (modelos animales) de que los ANCA tienen papel patogénico.
4.2.4.4. Anatomía patológica
Los rasgos característicos son: Vasculitis necrotizante de pequeños vasos:
- Arteriolas, capilares y vénulas en el pulmón.
- También puede haber vaso pequeño sistémico.
- GNRP.
4.2.4.5. Epidemiología
- Poco frecuente.
- Incidencia: 5,2 casos por millón habitantes.
- Más frecuente en varones (1,8 / 1).
- Comienzo entre 40-50 años (antes que la PAN clásica).
4.2.4.6. Clínica
Muy similar a GW. Generalmente, el comienzo puede ser indolente y con síntomas generales inespecíficos: fiebre,
astenia anorexia… Otras veces puede ser de comienzo agudo: Síndrome pulmón-riñón, planteándose el diagnóstico
diferencial con LES, GW o enfermedad de Goodpasture (Ac Anti-membrana basal)
- En general la afectación ORL es menos frecuente.
- Hemorragia alveolar es la forma más grave de presentación.
- AFECTACIÓN CUTÁNEA frecuente (hasta en 70%) e igual que la GW:
Púrpura palpable
Nódulos
Livedo Reticularis
- AFECTACIÓN RENAL frecuente (80%):
IR
Cilindros hemáticos en el sedimento
Proteinuria
4.2.4.7. Diagnóstico
Puede ser problemático. Básicamente:
- Clínica similar a GW (sin la afectación ORL).
- Histología vasculitis necrotizante (sin granulomas).
- P-ANCA positivos (AntiMPO): 70% de los pacientes.
4.2.4.8. Pronóstico
Sin tratamiento tiene una elevada mortalidad, es una de las vasculitis con mayor mortalidad.
Factores predictores de mortalidad (escala French Vascilitis Study Group, válida para todas las vasculitis):
- Proteinuria > 1g/día
- Insuficiencia renal: creatinina > 1,56
- Cardiomiopatía
- Afectación gastrointestinal
- Afectación Sistema Nervioso Central.
(Cada 1 de estos ítems acarrea un aumento de mortalidad del 10%)
4.2.4.9. Tratamiento:
Enfermedad severa: Enfermedad limitada:
- Si hay afectación renal. o Sin afectación renal.
- Afectación que compromete la vida del o No compromiso de la vida del paciente.
paciente. o Ejemplos: hipoacusia conductiva, sinusitis,
- Ejemplos: glomerulonefritis rápidamente lesiones cutáneas, artritis/artralgias, y nódulos
progresiva, hemorragia alveolar, isquemia ó infiltrados pulmonares que no comprometan
intestinal, escleritis necrotizante, y neuropatía significativamente la función pulmonar
vasculítica -
FFS (Five Factor Score):
Proporcionalidad entre aumento escala y aumento mortalidad a 5 años 9% para 0, 21% para º, 40% para 2.
- CICLOFOSFAMIDA VO: 2mgr/kg/día Pulsos: 0.6 gr/mt2 3/15d + n1/mes ó 15mgrs/Kg 3/15d + n1/3semanas
(4-10 meses)
- RITUXIMAB (375 mgrs/mt2/s x 4s)
- ABATACEPT
- MICOFENOLATO MOFETIL (más recaídas)
- PLASMAFÉRESIS (hemorragia alveolar)
- IGIV
4.2.4.9.1.1.1. Pauta de prednisona:
- 1 mg/kg/día en dosis única o fraccionada durante 1-2 meses
- Disminución lenta a lo largo 4-6 meses.
- En enfermedad fulminante:
- Bolos de metilprednisona IV 1g/dia durante 3-5 dias.
4.2.4.9.1.1.2. Fármacos inductores de remisión (durante 1-2 años):
Fármaco Dosis Comentario
Ciclofosfamida 2-3 mgr/kg/día oral El principal fármaco utilizado desde los 70, hasta la llegada de
Rituximab.
Rituximab 4 dosis semanales de 0,5gr Resultados similares a Ciclofosfamida con mejor perfil de seguridad.
Etanercept No eficaz
4.2.4.9.1.2. Mantenimiento:
- METOTREXATE
- AZATIOPRINA
- GC a dosis bajas
4.2.4.9.2. Tratamiento de enfermedad localizada:
Inducción a la remisión Mantenimiento
- PREDNISONA 1 mgr/kg/día y reducción lenta - METOTREXATE
+ - AZATIOPRINA
- METOTREXATE 20-25 mg/semana
Tabla: Útil para diferenciar las distintas vasculitis (comparar similitudes y diferencias).
Imagen:Haymuchas enfermedades que pueden cursar con la presencia de anticuerpos. Generalmente éstas se diagnostican
1. Púrpura de Schönlein-Henoch
2. Angeítis Cutánea Leucocitoclástica
3. Vasculitis Urticariforme
4. Criogrobulinemia esencial
Tienen preferencia por afectación cutánea (púrpura).
4.3.1. Púrpura Schölein-Henoch:
Vasculitis, con depósitos predominantemente de IgA, que afecta a pequeños vasos (arteriolas, vénulas y capilares),
que lesiona típicamente piel, intestino y riñón.
4.3.1.1. Historia:
La primera descripción clínica la hace Heberden en 1801. El mismo que dió nombre a los nódulos de los dedos que
aparecen en la artrosis, nódulos de Heberden. La describió en un niño de 5 años con lesiones de púrpura palpable,
dolor abdominal y sangre en la orina y heces.
Posteriormente se hicieron descripciones clínicas que corresponden a Scholein y Henoch (discípulo de Schölein).
4.3.2.6. Tratamiento
• En caso de sospecharse un agente desencadenante hay que retirarlo.
Afectación cutánea y articular: AINEs + PREDNISONA (dosis bajas). Se utiliza más la prednisona ya que entre
los agentes desencadenantes destacábamos los AINEs.
Afectación extensa o múltiples brotes: PREDNISONA 0,25-1 mg/kg/día + AZATIORPRINA +
ANTIHISTAMÍNICOS + COLCHICINA + PENTOXICILINA.
4.3.3. Vasculitis urticariforme
Es una variante descrita a partir de la vasculitis leucocitoclástica. En 1973, McDuffie y cols. describieron un síndrome
caracterizado histológicamente por vasculitis de vasos pequeños en el que las lesiones cutáneas eran urticariformes
en vez de purpúricas y que duraban más de 24 horas a diferencia de la urticaria común.
4.3.3.1. Etiopatogenia
- Etiología desconocida.
- Mecanismo de hipersensibilidad tipo III.
- En algunos casos aislada.
- En otros, asociada a:
LES, cuadros lupus-like
Síndrome Sjögren
Infecciones (VHB, mononucleosis, coxackie)
Gammapatía Monoclonal IgM (denominado síndrome de Schnitzler)
Neoplasias
Enfermedad inflamatoria intestinal
Guillain-Barrè
Exposición solar, al frío y a fármacos
4.3.3.2. Clínica
- En vez de púrpura palpable se observa lesiones urticariformes (que duran más de 24 horas).
- Puede haber desde afectación exclusivamente cutánea hasta enfermedad sistémica.
- A veces se produce angioedema en cara o manos.
- Artralgias o artritis, dolor abdominal, nefropatía, etc. Es decir, aquí si puede haber afectación sistémica.
- La VUH (30%) es más grave debido a la mayor afectación sistémica.
- La VUH se clasifica según los niveles de complemento:
Hipocomplementémica (más grave) (30%) que coincide con la afectación sistémica.
Normocomplementémica (70%)
4.3.3.3. Pruebas complementarias
Son inespecíficas:
- Aumento de reactantes de fase aguda (VSG/PCR).
- ANA, ENA y Crioglobulinas negativos.
- El FR puede ser positivo.
- ANCA -.
- Complemento bajo en 30% (CH50, C3, C4).
- VUH hipocomplementémica (30%) es más grave debido a la mayor afectación sistémica. En la analítica
puede haber RFA; FR + y descenso del CH50, C3 y/o C4.
- En algunos casos los ANA son positivos. En tales casos se debe que descartar un LES o Sd Sjögren.
4.3.3.4. Tratamiento
Los Esteroides suelen ser los fármacos más eficaces, pero en general se requieren dosis altas y son frecuentes las
recidivas al descenderlos.
Se ha propuesto el siguiente esquema terapéutico:
- ANTIHISTAMÍNICOS Y/O INDOMETACINA
- COLCHICINA, Sulfona o ANTIPALÚDICOS, sólos ó asociados a los anteriores
- ESTEROIDES sólos o asociados a los anteriores (frecuentes recidivas al suspenderlos)
- Añadir citotóxicos como la AZATIOPRINA
La combinación más común son los esteroides junto a azatioprina o antihistamínicos.
4.3.4. Crioglobulinemia esencial
Vasculitis de vaso pequeño que se caracteriza por la presencia de crioglobulinas. Las crioglobulinas son
Inmunoglobulinas (Igs) que precipitan con el frío y se redistribuyen con el calor. Según la Ig del crioprecipitado, hay
TRES GRUPOS DE CRIOGLOBULINEMIAS:
- Crioglobulinemia tipo I:
o Sólo hay una Ig (IgG o IgM) que además es monoclonal.
o Se asocia con frecuencia a mieloma o a otras neoplasias hemáticas.
o Cuando no se asocia a neoplasia, es decir, aparece la hiperglobulinemia aislada, se denomina
macroglobulinemia de Waldestrom.
o Suele ser asintomática, aunque ocasionalmente produzca síntomas derivados de la hiperviscosidad
cuando haya elevada producción de Igs.
- Crioglobulinemia tipo II: Hay al menos dos clases de Igs (generalmente IgG e IgM). La IgG es policlonal,
mientras que la IgM es monoclonal. Es pues mixta.
- Crioglobulinemia tipo III: Hay también al menos dos clases de Igs (generalmente IgG e IgM) y son
policlonales. Es mixta.
Las crioglobulinas tipos II o III (mixtas) pueden ser:
• Un hallazgo sin traducción clínica.
• Deberse a una enfermedad subyacente (conectivopatías, infecciones).
• Constituir un síndrome independiente llamado crioglobulinemia mixta esencial (CME). La CME se asocia al
virus de la hepatitis C (VHC) hasta en el 95% de los casos.
4.3.4.1. Clínica
• Las manifestaciones más frecuentes son las cutáneas (100%): Superponibles a VLC, aunque los brotes son
habituales, produciendo hiperpigmentación residual.
• Un 70% presenta artralgias y, menos frecuentemente, artritis. Al igual que en la VLC (+ frecuente aquí).
• AFECTACIÓN RENAL:
– Lo más frecuente es la GN membranoproleferativa.
– Clínica: Proteinuria, microhematuria, síndrome nefrítico o nefrótico y a veces insuficiencia renal.
• Los síntomas neurológicos más frecuentes son periféricos:
– Neuropatía periférica sensitivo-motora
– Mononeuritis múltiple.
Más raros son centrales: ACVA, convulsiones o coma.
• Otras manifestaciones más raras son:
– Pulmonares
– Raynaud
– Urticaria
– Hepatoesplenomegalia
– Sd seco sin Síndrome de Sjögren subyacente
– Linfadenopatías
4.3.4.2. Pruebas complementarias
• El dato analítico característico es la presencia de crioglobulinas.
• En general, para el diagnóstico de crioglobulinemia se exige que el criocrito sea superior al 1%.
• Es típico el FR positivo y el descenso selectivo del C4.
• Es importante realizar una biopsia renal para valorar la presencia de GN. La biopsia renal más frecuente es la
GN Membranoproliferativa con depósitos intraluminales de trombos PAS + y por IF depósito de IgM, IgG y
C3.
4.3.4.3. Pronóstico
El pronóstico depende sobre todo de la afectación renal.
Requieren seguimiento porque hay por porcentaje significativo de pacientes con CME que desarrolla
trastornos linfoproliferativos.
4.3.4.4. Tratamiento
El tratamiento de elección de la CME por VHC es:
• El interferón-alfa, sólo o combinado con rivabirina. Actualmente el uso de interferón-alfa está obsoleto. Se
utilizan RIVABIRINA sola o combinada con ESTEROIDES.
• La terapia con ESTEROIDES y CITOTÓXICOS, asociados o no a PLASMAFÉRESIS, se utiliza transitoria e
inicialmente en las complicaciones vasculíticas graves, como la nefropatía grave, alteración neurológica
progresiva, vasculitis sistémica y afectación cutánea extensa.
1. Síndrome de Cogan
2. Enfermedad de Beçhet
6.1. Síndrome de Cogan:
La definición original era: Una queratitis intersticial (afectación ocular), sin antecedentes sifilíticos, acompañada de
alteración cocleovestibular que provocaba vértigo periférico e hipoacusia neurosensorial.
- Es una enfermedad de baja incidencia que suele aparecer en pacientes varones entre los 20 y 30 años de
edad.
- La vasculitis es enormemente variable. Puede haber vasculitis sistémica de gran vaso con histología aguda
(pseudoTakayasu) ó de pequeño vaso con histología crónica (pseudopoliangitis).
6.1.1. Formas clínicas
• Forma típica: Donde las manifestaciones oculares y otológicas se suceden en un tiempo < 6 meses.
• Forma atípica: Es la que nos interesa. En la cual las manifestaciones oftalmológicas son más variadas y
recurrentes precediendo las manifestaciones acústicas > 6 meses a las oculares.
– La vasculitis se produce en la enfermedad de Cogan atípica. Puede ser de gran vaso (simulando a la
enfermedad de Takayasu cuando afecta la aorta) o de pequeño vaso (afectando fundamentalmente
a los nervios periféricos). Hasta un 25% pacientes pueden presentar manifestaciones digestivas
como diarrea y dolor abdominal.
6.1.2. Tratamiento
La vasculitis localizada se trata con METOTREXATE o CICLOFOSFAMIDA. Mientras que la sistémica se trata con
CORTICOIDES, AZATIOPRINA, TACROLIMUS o LEFLUNOMIDA.
7.1.1. Clínica:
- La clínica inicial es inespecífica, lo más frecuente es un síndrome cerebral orgánico y en ocasiones
manifestaciones focales.
- La Analítica suele ser inespecífica, encontrándose RFA.
- El líquido cefalorraquídeo se caracteriza por un aumento de proteínas y células.
- La angiografía cerebral muestra aneurismas, irregularidades y oclusiones, que afectan a varios territorios
arteriales.
- La RM y la TC pueden mostrar áreas de hemorragia o de infarto.
- En la biopsia se observa una vasculitis granulomatosa de arterias pequeñas y arteriolas del parénquima
cerebral y leptomeninges.
7.1.2. Diagnóstico:
- Es preferible la confirmación histológica, preferentemente de córtex cerebral y leptomeninges afectados en
la angiografía o con captación de contraste en la RM.
- Esto permite excluir síndromes con clínica y hallazgos radiológicos similares como las vasculitis
necrotizantes, otras vasculitis primarias del sistema nervioso central (síndrome de Cogan, enfermedad de
Eales o arteritis de la médula espinal), conectivopatías e infecciones del SNC.
7.1.3. Tratamiento:
Es similar al de las vasculitis necrotizantes sistémicas.