CÁNCER DE MAMA –

Tratamiento
quirúrgico en estadio
temprano

Dra. Nathalie Mejía Moreno

Fellowship Mastología HUC.
Cirugía General
2020.
EMBRIOLOGÍA
• Las mamas son dos formaciones
anatómicas de origen ectodérmico.

• Inicio: 4.ª semana de desarrollo,

aparecen las líneas mamarias o
lácteas (milk lines) constituidas por
engrosamientos ectodérmicos
bilaterales.

• Ciclos de evolución e involución

mamaria durante los ciclos,
exponen a las células mamarias a
modificaciones y riesgo de
degeneración maligna.
 ANATOMÍA
• La glándula está formada por
diferentes lobulillos
glandulares (entre 15 y 20), de
los cuales salen los conductos
galactóforos que confluyen en
el seno galactóforo.
ANATOMÍA
• Corte anatómico transversal
de la mama

 1. Cresta de Duret.
2. Músculo areolar.
3. Pezón.
 4. Seno galactóforo.
5. Conductos galactóforos.
6. Celdas adiposas de Duret.
7. Bolsa serosa de
Chassaignac.
8. Tejido adiposo posterior.
9. Pectoral menor.
10. Pectoral mayor.
IRRIGACIÓN
Se realiza en forma radial, de la
periferia al pezón.

• Arteria mamaria interna o

torácica interna (60 % de la
circulación total mamaria). Irrigan
CSI y CII.

• Arteria torácica lateral : 30 %

del aporte total e irrigan al CSE.

• Arteria axilar (irriga CSI),

• Rama pectoral de la arteria
acromiotorácia (irriga al margen
superior de la glándula, CSI y CSE)
• Ramas de la arteria escapular
inferior (irriga CIE)

• Ramas anteriores y laterales de las

arterias intercostales 3.ª a 6.ª.
Irrigan CIE. 10 % del aporte total.
DRENAJE VENOSO
• El drenaje venoso es satélite de
las arterias.

• El plexo superficial  “círculo

venoso de Haller” drena a vena
mamaria interna, axilar y
yugular interna.
• El plexo venoso profundo drena
a la vena mamaria interna,
vena torácica lateral y venas
intercostales.
Las venas intercostales van a
comunicar con el plexo venoso
paravertebral o plexo venoso
vertebral de Batson 
metástasis hematógenas
vertebrales en el carcinoma de
mama.
INERVACIÓN
Nervios simpáticos que
acompañan a las arterias en
su recorrido
 Ramas perforantes del 2°
al 6° nervio intercostal.
 Rama supraclavicular del
plexo cervical.
 Ramas torácicas del plexo
braquial.
 Nervio intercostobraquial:
se trata de un nervio largo
que discurre por el hueco
axilar.
CIRCULACIÓN LINFÁTICA
• Formado por:
Capilares prenodales Ganglios  Colectores
postnodales.
CIRCULACIÓN UNIDIRECCIONAL HACIA EL
CORAZÓN
CIRCULACIÓN LINFÁTICA
PLEXO CUTÁNEO
PLEXO SUBAREOLAR

PLEXO SUBCUTÁNEO
PLEXO PERILOBULILLAR

PLEXO APONEURÓTICO

97% Flujo  Ganglios axilares

3% Flujo  Ganglios de la cadena mamaria interna
Niveles ganglionares de BERG
CÁNCER DE MAMA
• Patología oncológica mas prevalente.
• La lucha por la curación total sigue siendo lo más importante: el
conseguir un diagnóstico precoz.

Estadísticas anuales
OMS-2019.
FACTORES DE RIESGO
• Edad.
• Antecedentes familiares.
• Mutaciones genéticas: BRCA 1 y 2, Sx de Li
Fraumeni, Herencia judía Ashkenazi, entre otros.
• Hormonales:
▫ Menarquia temprana/ Menopausia tardía.
▫ Nuliparidad.
▫ Primigesta añosa.
▫ Terapia hormonal.
• Obesidad.
• Antecedentes personales de Ca de mama.
• Exposición a Radioterapia previa.
FACTORES DE PROTECCIÓN
• Ejercicio.
• Embarazo temprano ( <35 años).
• Lactancia materna.
• Mastectomías ( indicación por mutación
genética).
Histología Cáncer de mama
• Carcinoma infiltrante de tipo no especial (ductal).
• Carcinoma micro invasor.
• Carcinoma lobular infiltrante.
• Carcinoma infiltrante con componente mixto ductal y lobular.
• Carcinoma Tubular.
• Carcinoma cribriforme.
• Carcinoma Mucinoso.
• Carcinoma infiltrante micropapilar.
• Adenocarcinoma apocrine.
• Carcinoma Metaplásico.
• Carcinoma papilar encapsulado sin invasion.
• Carcinoma papilar sólido sin invasión.
• Adenocarcinoma papilar intraductal sin invasión.
• Carcinoma adenoide quístico.
• Carcinoma neuroendocrino.
 Clasificación molecular
SUBTIPO INMUNOFENOTIPO
LUMINAL A Receptores de hormonas ( Estrógeno ó
Progesterona, ó ambos) positivos.
Receptores Her 2 negativo.
LUMINAL B Receptores de hormonas ( Estrógeno ó
Progesterona, ó ambos) positivos.
Receptores Her 2 Positivo.
Ki 67 > 20%
HER 2 Receptores de hormonas negativos
Her 2 positivo
BASAL LIKE- TRIPLE NEGATIVO Receptores de hormonas negativos
Her 2 negativo
Ki 67 Marcador de proliferación celular.
 Clasificación TNM
TX No se puede evaluar tumor primario.
TO No hay prueba de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ.
T1 El tumor mide ≤ 20 mm en su mayor dimensión.
T1mi El tumor mide ≤ 1mm en su mayor dimensión.

T1a El tumor mide > 1 mm, pero ≤ 5 mm en su mayor dimensión.

T1b El tumor mide ≥ 5mm, pero ≤ 10 mm en su mayor dimensión.
T1c El tumor mide > 10 mm, pero ≤ 20 mm en su mayor dimensión.
T2 El tumor mide > 20 mm, pero ≤ 50 en su mayor dimensión.
T3 El tumor mide > 50 mm en su mayor dimensión
T4 El tumor es de cualquier tamaño con diseminación directa a la pared pectoral
, en la piel.
T4a Diseminación a la pared torácica, que no incluye solo adherencia o invasión a
músculos pectorales.
T4b Ulceración a ganglios satelites ipsilaterales, o edema (incluyendo piel de
naranja), que no satisface los criterios de carcinoma inflamatorio.
T4c Ambos T4a y T4b.
T4d Carcinoma inflamatorio
NX No se pueden evaluar los ganglios
linfáticos regionales
N0 No hay metástasis regional a los ganglios
linfáticos,
N1 Metástasis ipsilateral moderada de grado I o
II en los ganglios linfáticos axilares.
N2 Metástasis ipsilateral de grado I o II en los
a ganglios linfáticos axilares fijos unos a otros
(Apelmazados) o a otras estructuras.
N2 Metástasis solo en los ganglios mamarios
b internos ipsilaterales en ausencia de ganglios
linfáticos axilares.
N3 Metástasis en ganglios linfáticos
a infraclaviculares ipsilaterales.
N3 Metástasis en ganglios linfáticos mamarios
b internos ipsilaterales y ganglios linfáticos
axilares.
N3 Metástasis en ganglios linfáticos
c supraclaviculares ipsilaterales .
 Clasificación: TNM

M No hay prueba clínica ni

O radiográfica de metástasis a
distancia
M Hay metástasis a distancia según
1 lo determinan medios clínicos o
radiográficos clásicos , o se
comprueba por medios
histológicos que son > 0,2mm
ESTADIOS CÁNCER DE MAMA
DIAGNÓSTICO
• Antecedentes
familiares y
personales
• Examen Físico
• Factores de riesgo
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• MAMOGRAFÍA: ESTUDIO DE
ELECCIÓN PARA PESQUISA
Radiación ionizante a fin de obtener
imágenes del tejido mamario.
▫ Proyecciones frecuentes: oblicua
mediolateral y craneocaudal.
▫ Incluyen tejido mamario desde el
pezón hasta el músculo pectoral.
▫ Sensibilidad general es de alrededor
de 79 % y 95 % de especificidad
• TOMOSÍNTESIS: Mamografía en
3D.
DIAGNÓSTICO
• ECOSONOGRAFÍA
• RESONANCIA MAGNÉTICA:
▫ Es más sensible, pero menos específica que los
exámenes de detección con mamografía.
• CT-PET
Clasificación BIRADS
Carcinoma ductal in situ
• Proliferación neoplásica de células epiteliales caracterizada por discreta a
marcada atipia celular y tendencia inherente pero no necesariamente
obligatoria a la progresión a carcinoma invasora. Sus tipos son:

• Comedo Comportamiento más

• Cribiforme agresivo
• Sólido
• Micropapilar
• Clinging
• Papilar
• Apocrino
• Quístico secretorio
• Mucinoso
• Anillo de sello
• Escamoso
• De células claras
• Neuroendocrino.
Carcinoma ductal in situ
• Se recomienda la BGC en vista que pudieran
observarse focos de microinvasión en la pieza,
los cuales pueden oscilar entre el 4 y el 7%, sobre
todo en CDIS mayores de 4cm (extensos). Los
de tipo comedonecrosis y multicéntricos tienen
mayor probabilidad de microinvasión.
CÁNCER DE MAMA OPERABLE
• Mastectomía parcial sin BGC
+ RT + con o sin BOOST en
lecho tumoral.
ó
• Mastectomía total con o sin
BGC + reconstrucción
Tis N0 M0 (opcional)
Ó
• Mastectomía parcial sin BGC
ST O + RT
Ó
• Mastectomía parcial sin BGC
sin RT
 CÁNCER DE MAMA OPERABLE

• Mastectomía parcial Radioterapia + BOOST

en lecho tumoral.
+ disección axilar *
Márgenes positivos
Ó
T1-T3, No-N1, de Tu. Reoperar.
Si no es posible RT
M0 a pared torácica
Ganglios axilares Neg.+
TU. < 5cm+ Margen
<1mm = RT a pared
ST IA, IB, IIA, IIB • Mastectomía total + Torácica
disección axilar * Ganglios axilares
Neg.+
Tu.<5cm+Margen>
1mm = NO RT.
 DISECCIÓN AXILAR
CÁNCER DE
Clínicamente positiva Disección Nivel I y MAMA
*PAAF ecoguiada II de Berg. OPERABLE
(Previa Cx.)
*BGC. ?
Ganglio Centinenal no
identificado: Sólo
DISECCIÓN NIVEL I Y micrometástasis:
II BERG. SIN DISECCIÓN

Clínicamente Cumplimiento de:

Negativa 1- T1 y T2
BGC POSITIVA 2-BGC con máx.1 ó 2 Positivos.
3-RT a toda la mama Post. Cx.
4- No neoadyuvancia.

NO:
DISECCIÓN
BGC NEGATIVA: SI A TODO: NO
NIVEL I Y II
SIN DISECCIÓN DISECCIÓN
BERG.
BIOPSIA GANGLIO CENTINELA
• Valor predictivo sobre el
estado ganglionar axilar.
• Es el primer ganglio de
una cadena linfática que
recibe la circulación de
linfa desde el tumor
primario.

• Técnicas con : Azul

patente ó Tecnecio 99.
PRINCIPIOS DE CIRUGÍA CONSERVADORA
• Incisión sobre la zona del tumor.
• Evitar tunelizar.
• Extirpación en bloque.
• Marcaje para orientación de la pieza ( BIOPSIA).
• Marcaje de lecho quirúrgico.
PRINCIPIOS DE CIRUGÍA CONSERVADORA
INDICACIONES:

• Tamaño tumoral hasta 4cm.

• Proporcionada relación entre el tamaño del tumor y el de
la mama.
• Ausencia de multicentricidad (varios tumores en
diferentes cuadrantes)
• Márgenes quirúrgicos libres de tumor (2-3 mm), en caso
de tumores infiltrantes, y 10mm en caso de Carcinoma
Ductal In Situ, debido a la tendencia a multifocalidad en
esta entidad.
• Ausencia de contraindicación para recibir Radioterapia.
PRINCIPIOS DE CIRUGÍA CONSERVADORA
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:

• Pacientes con tumores multicéntricos y/o con

microcalcificaciones dispersas.
• Irradiación previa de la mama.
• Imposibilidad de conseguir márgenes libres de
infiltración.
• El embarazo es una contraindicación absoluta para
administrar radioterapia Posibilidad cirugía
conservadora en el 3°trimestre y administrar RT en
postparto.
PRINCIPIOS DE CIRUGÍA CONSERVADORA
RELATIVAS:
• Enfermedades del colágeno como la esclerodermia o
el lupus eritematoso (impiden una adecuada
irradiación de la mama por intolerancia.)
• Tumores multifocales (varios tumores en el mismo
cuadrante) y calcificaciones indeterminadas.
• Tamaño tumoral > 4 - 5 cm.
• Mamas voluminosas y péndulas por la dificultad
para reproducir el campo de irradiación.
CIRUGÍA PARCIAL ONCOLÓGICA
• Distintos tipos de incisión.
1. Incisión periareolar
• 2. Incisión periareolar con
rama radial
• 3. Incisión radial directa
• 4. Incisión arciforme.
• 5. Incisión inframamaria
• 6. Incisión oblicua en la
prolongación axilar.
 CIRUGÍA PARCIAL
• Colocación en decúbito dorsal.
• Asepsia y antisepsia cutánea.
• El cirujano principal se sitúa en el lado
de la lesión a extirpar, el ayudante al
otro lado de la paciente.
• Anestesia general.
• Disección subcutánea.
• Incisión de la glándula hasta el pectoral.
• Disección posterior.
• Mastectomía parcial .
• Remodelación de la mama, fabricar dos
colgajos glandulares .
• Palpación sistemática zonas
sospechosas biopsia Dudas sobre los
márgenes ampliar Clip metálico en
el lecho.
MASTECTOMÍA TOTAL
• Colocación en decúbito
dorsal.
• Asepsia y antisepsia
cutánea.
• El cirujano principal se
sitúa en el lado de la lesión
a extirpar, y el ayudante al
otro lado de la paciente.
• Anestesia general.
• Incisión de piel.
MASTECTOMÍA TOTAL
Los límites de la resección :

• Superior: Borde inferior de la clavícula.

• Lateral: Borde anterior del Dorsal Ancho.
• Medial: Linea media del esternón.
• Inferior: Pliegue inframamario. .
TIPOS DE INCISIONES
• Incisión de Orr:
▫ Oblícua, elíptica.
▫ Hacia el cuadrante
superoexterno,
▫ Cefálica hacia la
axila.
TIPOS DE INCISIONES
• Incisión de Stewart
modificada.
▫ Oblícua – elíptica.
▫ Cáncer se encuenctra
en el Cuadrante
inferior interno.
TIPOS DE INCISIONES
• Incisión elíptica de
Stewart.
▫ Central..
▫ Subareolar.
▫ Incluye CAP.
TIPOS DE INCISIONES
• Incisión Oblícua
Elíptica interna.
▫ Cáncer en Cuadrente
Superior Interno.
TIPOS DE INCISIONES
• Incisión elíptica
vertical
▫ Mejora exposición de
axila.
MASTECTOMÍAS
Colgajos
cutáneos
Separación del
M. Pectoral
Mayor

Disección de
tejido mamario
del subcutáneo.
Disección de parénquima y
fascia del M. Pectoral
Mayor.

Exposición de M.
pectoral menor.
Disección axilar.

Drenaje +
Síntesis
COMPLICACIONES

• Hematomas.
• Absceso.
• Necrosis de piel.
• Deformidades.
• Linfedema de Miembro superior ( Disección
axilar).
 Bibliografía
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