C ONS ENTIMIENTO

INFORMADO
INFA NTO-JUVENIL Enzo Torres Lazo
Reg . SIS N º 8 2 8 5 5 8

El profesional que suscribe se identifica como Enzo Javier Torres Lazo, con R.U.T 19.978.324-6, informa que ha
recibido el título de Psicólogo y porta Registro Nacional de Prestadores Individuales de la Superintendencia de Salud
Nº828558, por lo cual puede hacer pleno ejercicio legal de la profesión tal como lo exige el Código de Ética
Profesional y la ley Nº20.584.

Además, declaro mediante este conocer mis DERECHOS en cuanto a:

1. Ser tratado con respeto y dignidad sin importar mi condición étnica, nacionalidad, opción religiosa, sexual y
política.
2. Que mi diagnóstico y tratamiento será informado a mis padres, adulto responsable o tutor legal.
3. Que mis antecedentes personales, ficha e historia clínica se mantengan en reserva, a menos que sea requerido
por Orden Judicial o alguna situación que atente a mis derechos.
4. Cuando exista obligación judicial o corra riesgo mi vida o la vida de alguna persona, será notificada a quien (es)
correspondan.
5. A que mis padres o adulto responsable pueda pedir información acerca de mi evolución y tratamiento.
6. No ser objeto de pruebas clínicas ni tratamientos experimentales sin mi consentimiento.

Asimismo, tomo conocimientos de mis DEBERES en cuanto a:

7. Asistir a las citaciones acordadas por el profesional, tanto a sesiones individuales como grupales en conjunto con
mi padre, madre, adulto responsable y/o tutor legal.
8. Entregar toda la información que se me solicite de manera clara, precisa y veraz.
9. Ser puntual a la hora de citación.
10. Cualquier suspensión y/o cambio de hora, debe avisar y programarse con anticipación.

En atención a lo señalado anteriormente, yo______________________________________

RUT___________________, adulto responsable de________________________________________
RUT___________________, parentesco o relación__________________________________ me comprometo a
cumplir con los criterios mencionados, para la atención psicológica que he solicitado.

Firman abajo:

Firma del profesional Firma adulto responsable

C ONS ENTIMIENTO
INFORMADO
PS IC OTERA PIA INFA NTO-JUVENIL Enzo Torres Lazo
Reg . SIS N º 8 2 8 5 5 8

En el día de la fecha y por medio de la presente, yo

, DNI
en mi
calidad de representante legal de , DNI Nº ,
manifiesto que mediante el presente documento AUTORIZO a iniciar un proceso
terapéutico con , de profesión
y matricula profesional Nº. .

Así mismo manifiesto que he sido informado(a) sobre las características del proceso
psicoterapéutico a iniciar, así como del enfoque que utiliza el profesional y que
me han sido respondidas todas las dudas pertinentes.

Manifiesto haber leído el acuerdo terapéutico brindado y anexado a este

documento, y acepto los derechos y obligaciones detallados que como adulto
responsable y represente legal del paciente debo cumplir, y los compromisos a los
cuales hemos arribado.

Por medio de la presente, acepto que el tratamiento se desarrollarán en sesiones

de
min. de duración, con frecuencia , los días . Los
honorarios de cada una de estas sesiones serán de y
comprendo que deberán ser abonadas de acuerdo a los términos aceptados
dentro del contrato terapéutico anexo.

Manifiesto que he sido informado de las caracteristicas y fases del proceso, así
como de que se me brindará un informe de devolución al cabo de sesiones.

Comprendida la información brindada, expreso mi consentimiento y autorización

para que , menor a mi cargo, inicie un tratamiento
psicoterapéutico

ESTOY DE ESTOY DE
ACUERDO ACUERDO
Firma del Firma del
tutor: profesional:
Aclaración: Aclaración
DNI: Matrícula: