FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA FORENSE A COLATERALES

Ciudad y Fecha __________________________

Nombre completo de la persona a evaluar _____________________________________Edad_______

Documento de identidad _________________________

Yo, ____________________________________una vez informado(a) del procedimiento que se llevará

a cabo, que el mismo no tiene fines terapéuticos sino judiciales, por lo tanto el manejo frente al secreto
profesional es diferente. Se me informa también que según el artículo 33 de la Constitución nacional, no
estoy obligado a dar declaraciones en contra de mí mismo o un familiar cercano.

Soy conocedor del alcance y de la importancia para el caso judicial y las implicaciones que se derivan
ante la imposibilidad de practicarlos, de que toda la información obtenida en este procedimiento es
susceptible de ser presentada y analizada, de forma técnico científica con teoría especializada en el tema
a abordar, en un informe forense, el cual puede llegar a constituir como prueba pericial dentro del
proceso.

Otorgo de forma libre mi consentimiento a la Psicóloga Jurídica y Forense STEPHANIE CÓRDOBA

VIVEROS identificada con Cédula de Ciudadanía No. 1.136.883.639 y TP. 138709, para la realización
de la entrevista psicológica como colateral evaluado y autorizo a efectuar la grabación de audio de la
misma.

Hago constar que el presente documento ha sido leído y entendido por mí en su integridad de manera
libre y espontánea.

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FIRMA

Documento de Identidad ________________________________ De _______________________