CONSENTIMIENTO INFORMADO

Bogotá, ____ de _____________ de ______

Yo ______________________________________________, identificado(a) con C.C.

____________________ de _________________, actuando en mi calidad de acudiente de
__________________________________ identificado(a) con ______________, número
________________, manifiesto a ustedes mi aceptación del tratamiento a desarrollar bajo la
modalidad de telepsicología, el cual ha sido explicado y entendido.

Entiendo que toda la información concerniente a la evaluación y el tratamiento es confidencial

y no será divulgada, ni entregada a ninguna otra institución o individuo sin mi consentimiento
escrito, excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente.
También entiendo y por lo tanto estoy de acuerdo con la necesidad de quebrantar este
principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en peligro mi
integridad física o mental o la de algún miembro de la comunidad.

Autorizo para que el(la) Psicólogo(a) consulte el caso con otros profesionales de la institución
para brindar el mejor tratamiento posible.

Entiendo y acepto que el tratamiento es llevado a cabo atendiendo el mejor esfuerzo del
profesional a cargo y que en unos casos funciona mejor que otros. En forma expresa
manifiesto a ustedes que he leído y comprendido íntegramente este documento y en
consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de él se derivan, y me
comprometo a seguir puntualmente todas las recomendaciones dadas.

Nombres y apellidos: _____________________________________

Firma: __________________________________

C.C. ____________________________________

Nombre del profesional: __________________________________

Firma:__________________________________

Tarjeta profesional No: ___________________

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