CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ___________________________________________________ con documento de

identidad CC____ TI____ OTRO____ No_________ de _________ como responsable /
tutor del responsable del menor
___________________________________________________TI____ RC____
No_________ de _________ Certifico que he recibido toda la información necesaria de
forma confidencial, clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de
los objetivos, procedimientos, temporalidad y honorarios que se seguirán a lo largo del
proceso psicológico. Aplicándose los artículos referidos a las normas de confidencialidad
establecidas en el código Deontológico de los/as Psicólogos. Por otra parte y para un mejor
resultado de la evaluación/ tratamiento psicológico, el/la psicólogo/a guardará
confidencialidad de los datos obtenidos del paciente, salvo en el caso de existir un riesgo
para su salud o la de terceros.
Por lo que autorizo a la Psicóloga Silvia Juliana Rodríguez González a realizar la
intervención profesional, y doy consentimiento grabar y tomar foto durante la sesión en el
caso de ser necesario.

Se firma en la ciudad de Medellín el ______________________ de 2018

Firma del Paciente Firma de Padres

Nº Doc. Identidad Nº Doc. Identidad

Firma del Profesional Firma del Tutor Responsable

Nº Doc. Identidad Parentesco/ Relación
Nº Doc. Identidad