Dr.

Roberto Carlos Avilés Gonzaga

VALVULA MITRAL

Área normal de Válvula

Mitral (VM): 4-5 cm2
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DIASTOLE SISTOLE
25/08/2015 Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

ESTENOSIS MITRAL
• Anormalidad estructural del
aparato de la VM, que evita
apertura apropiada durante la
diástole.

• Obstrucción a la entrada del

ventrículo izq, a nivel de la VM.
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ETIOLOGÍA
• La principal causa es FIEBRE REUMÁTICA
• Ocurre en 40% de pcte con fiebre reumática
• 60% de pcte con EM tienen historia de fiebre reumática.
• Malformaciones congénitas son raras
• Causas adquiridas:
• Mixoma auricular
• Mucopolisacaridosis
• Calcificación severa de anillo valvular
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FISIOPATOLOGÍA
Área Mitral disminuida
Aumenta:
- Taquicardia
↑ Gradiente diastólico transmitral - Ejercicio

>25-
PCP
35 ↑ Presión AI ↓ Llenado de VI
g
mmH
Congestión Dilatación
pulmonar auricular ↓ Gasto
cardiaco

Hipertensión
pulmonar Embolias Fibrilación
auricular

Hipertrofia VD

IC derecha
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CLÍNICA
• Inicio de síntomas: 2ª • Hemoptisis
década de la vida • Arritmias auriculares: FA
• Incapacidad: 4ª década
• Infecciones pulmonares
• Relación
• Endocarditis infecciosa
mujer: varón  2:1
• Síntomas de congestión • Tromboembolismo
pulmonar: • IC derecha
• Tos, disnea progresiva, • Dolor torácico
ortopnea, DPN, EAP
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EXPLORACIÓN FÍSICA
• Fascies mitral: rubor malar y cianosis en nariz, párpados,
labios.
• Pulso venoso yugular: onda a prominente

• Presión arterial normal o ligeramente baja

• Choque de punta de VD en reborde esternal izquierdo

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Fascie Mitral:
Mejillas con
“rubicundez
cianótica”
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Soplo diastólico en apex, reborde
esternal izq y axila
Otros: soplo de insuficiencia
pulmonar (Graham-Steele), insuficiencia
tricuspídea
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Radiografía de tórax

Cardiomegalia en
estenosis mitral
compensada; las
flechas muestran
los contornos de la
AI muy dilatada;
sin repercusión
pulmonar y el
ventrículo
izquierdo pequeño.
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Radiografía de tórax

Desplazamient
o posterior del
esófago por
dilatación de
AI en estenosis
mitral
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EKG
• Dilatación de
AI  onda p
mitral
• Hipertrofia de
VD
• Arritmias
auriculares
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SEVERIDAD DE ESTENOSIS MITRAL

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ECOCARDIOGRAMA SCORE DE WILKINS

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Ecocardiografía
Transesofágica
• Indicada para evaluar la presencia o ausencia de
trombo en AI.
• Para evaluar la severidad de regurgitación mitral
en candidatos a valvulotomía percutánea.
• En casos que ecocardiografía transtorácica
provee datos subóptimos de morfología y
hemodinamia de VM
Clase I, Nivel de evidencia A
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Historia natural
• Latencia: 20-40 años
• Iniciada la sintomatología  incapacidad en
10años
• Supervivencia a 10 años: 50-60%
• Asintomáticos o síntomas leves  80% (60% sin
progresión de síntomas)
• Sintomatología incapacitantes  0-15%

• Causas de mortalidad:
• Congestión sistémica y pulmonar: 60-70%
• Embolismo pulmonar: 10%
• Infección: 1-55%
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Fibrilación auricular

• Presente en 30-40% de EM sintomática

• Es más común en pcte mayores y está asociada a

peor pronóstico
• Supervivencia a 10a: 25% vs 46% en pcte en ritmo sinusal
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MANEJO MÉDICO
• Evitar esfuerzo físico
• Dietas: baja en sal
• Agentes cronotrópicos negativos:
• Β-bloqueadores
• Calcioantagonistas
* Mantener FC 60 lpm
• Diuréticos: si hay congestión pulmonar
• Digitálicos: si hay disfunción de VI o VD
• Profilaxis antibiótica
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MANEJO MÉDICO
Anticoagulación
• Pcte con EM y fibrilación auricular
• Pcte con evento embólico previo, incluso en ritmo
sinusal
• Trombo en aurícula izquierda
Clase I, Nivel de evidencia B

• EM severa con aurícula > 55mm por ecocardiografía

• EM severa, AI aumentada de tamaño y contraste
espontáneo en ecocardiografía
Clase I, Nivel de evidencia C
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TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Valvuloplastía percutánea con balón

• Comisurotomía mitral
• Cambio valvular
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VALVULOPLASTÍA MITRAL
PERCUTÁNEA
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Comisurotomía mitral
• Indicaciones similares a valvuloplastía y resultados
superponibles

• Mortalidad: 1-3%

• Reestenosis valvular:
60% tras periodo de 10 años
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Cirugía valvular
Indicaciones
• Pcte sintomático (CF III-IV), EM moderada y severa
cuando:
• Valvuloplastía no está disponible, está contraindicada o morfología
valvular no es favorable
Clase I, Nivel de evidencia B
• Pcte con EM moderada a severa e IM moderada a
severa.
Clase I, Nivel de evidencia C
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Cirugía valvular
• EM severa e HTP severa, con CF I-II; que no son
candidatos para valvuloplastía
Clase IIa, Nivel de evidencia C

• Podría ser considerada en EM moderada a severa con

eventos trombóticos recurrentes a pesar de adecuada
anticoagulación y con anatomía valvular favorable
Clase IIb, Nivel de evidencia C
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INSUFICIENCIA MITRAL

• Incapacidad de VM
a permanecer
cerrada durante la
sístole.

• Reflujo retrógrado
desde VI a la AI en
sístole.
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ETIOLOGÍA
• Fiebre Reumática (33%)
• Es más frecuente la afectación en forma de IM + EM, que la forma
aislada.
• IM pura es más frecuente en varones

• Prolapso de válvula mitral (causa más frecuente de IM

aislada)
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ETIOLOGÍA
• Otras causas:
• Congénitas: válvula en paracaídas, defectos de
cojinetes endocárdicos
• Endocarditis
• Isquemia miocárdica (disfunción de músc papilar,
ruptura de cuerdas tendíneas)
• Dilatación de VI
• Miocardiopatía hipertrófica
• Calcificación mitral
• Enfermedades del colágeno: LES, AR, esclerodermia
• Espondilitis anquilosante, Sd. Marfan, Sd. Ehlers Danlos
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FISIOPATOLOGÍA
V. Mitral insuficiente
Aumenta:
- Dilatación de VI
Regurgitación de VI a AI - ↑ RVP

Aguda Crónica

A.I. tamaño normal A.I. dilatada

↑ rápido de P° en AI P° en AI normal

Congestión Bajo gasto

pulmonar cardiaco

Disnea Debilidad muscular

Edema agudo de Agotamiento
pulmón Pérdida de peso
Shock
cardiogénico
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CLÍNICA
• Asintomáticos en IM leve
• Aguda: Síntomas de congestión pulmonar
• Crónica: síntomas de bajo gasto
• Larga evolución: síntomas de IC derecha

• Hemoptisis
• Tromboembolismos sistémicos Menos
frecuente que
• Fibrilación auricular en EM
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EXPLORACIÓN FÍSICA
 1R normal o disminuido
 2R desdoblado
 Puede haber 3R
 Soplo holosistólico irradiado a axila o
espalda
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EKG
• Crecimiento de aurícula izquierda, o también de VI y VD

• Fibrilación auricular y otras arritmias

• Signos de hipertrofia de VI

EN DII SE REGISTRA UNA ONDA P BIMODAL CON EL COMPONENTE AURICULAR

IZQUIERDO MÁS ALTO QUE EL AURICULAR DERECHO. TAMBIÉN SE REGISTRA
UNA HVI.
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Radiografía de tórax
IM CRÓNICA

• AI dilatada
AI

• VI aumentado de
VI tamaño
• Calcificación de
válvula mitral
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Ecocardiografía transtorácica
Indicaciones

• Evaluación basal del tamaño y función del VI,

tamaño de VD y AI, P° arteria pulmonar y
sevridad de IM
Clase I, Nivel de evidencia C
• Delimitar el mecanismo de IM
Clase I, Nivel de evidencia C
• Seguimiento de función del VI (FE y dimensión
telesistólico) en pcte asintomáticos con IM
moderada a severa
Clase I, Nivel de evidencia C
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MANEJO MÉDICO
IM AGUDA SEVERA
• Objetivo: estabilización hemodinámica en preparación
para la cirugía
• Disminuir la regurgitación: ↑ GC y ↓ congestión pulmonar

• Normotensos:
• Nitroprusiato:
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MANEJO MÉDICO
IM AGUDA SEVERA
• Hipotensos:
• Nitroprusiato + inotrópico
(dobutamina)
• Balón de contrapulsación
aórtica

• Endocarditis infecciosa:
• Identificación del germen
y tto antibiótico
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MANEJO MÉDICO
IM CRONICA
• Asintomáticos y con función de VI preservada: no
hay indicación de terapia vasodilatadora
• Hipertensos: IECAs

• Disfunción sistólica:
• IECAs
• β-bloqueadores: Carvedilol

• Fibrilación auricular: control de frecuencia cardiaca

• Calcio antagonistas, β-bloqueadores, digoxina

• Sintomáticos y con función preservada  Cirugía

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MANEJO QUIRÚRGICO
TIPOS DE CIRUGÍA
• Reparación valvular
• Cambio valvular con
preservación de parte
o todo el aparato mitral
• Cambio valvular con
remoción de aparato
mitral
ANULOPLASTÍA
MITRAL
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MANEJO QUIRÚRGICO
Reparación valvular
• Es la operación de elección
• Ventajas:
• Preserva la válvula nativa
• Evita anticoagulación crónica
• Mejor función VI post-operatoria y mayor supervivencia
• Puede ser realizada en pcte con IM muy avanzada o
con función VI muy deteriorada
• Desventajas
• Técnicamente mas complicada
• Requiere mayor tiempo de circulación extracorpórea