CASO I

IAM ANTERIOR TIPO Q

CAUSAS DE MUERTE EN POBLACION ADULTA

Cáncer
Cáncer
30%
30%

Accidentes
Accidentes
6%
6%
Enf.
Enf.
Cardiovasc
Cardiovasc Otras
Otras
55%
55% 9%
9%
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
• Las manifestaciones clínicas de la oclusión coronaria
aguda pueden variar mucho..., dependiendo del
tamaño, localización y número de vasos ocluidos. Los
síntomas, y el resultado final pueden modificarse por
la presión arterial, condición del miocardio no
afectado por la obstrucción y por la habilidad de los
vasos restantes para cumplir adecuadamente su
trabajo, en función de su salud o enfermedad

James B Herrick, 1912

 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
HISTORIA NATURAL

MORTALIDAD GLOBAL MORTALIDAD

EXTRAHOSPITALARIA

25%
56%
44%
75%
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
MUERTE CARDIOVASCULAR

30 días
21%

48 hrs
8% Prehosp
52%

24 hrs
19%
SINDROMES ISQUEMICOS AGUDOS
Lesiones ateromatosas
 Macrófagos, CML Macrófagos + CML + lípidos
+ gotas de lípidos gotas de lípidos extracelulares

N I II III

Progresión Lenta

Lípidos Colágeno + Colágeno + CML + Colágeno -Mural -

Extracelulares CML + centro Lípidos en capas Oclusión -
confluyentes lipídico Reoclusión

IV Va Vb Vc VI

Progresión Intermedia

Progresión rápida. Ruptura y Trombosis

Ruptura de Placa

Células Inflamatorias
Trombo

CML

Macrófagos
 SINDROMES
CORONARIOS AGUDOS
 SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
FISIOPATOLOGIA

ROTURA DE PLACA

FORMACION DEL TROMBO

A.I. IAM no Q IAM Q Muerte Súbita

 Síndromes Coronarios Agudos

Sin elevación Con elevación

del ST del ST
IAMSinST

Angina Inestable IAM

Tipo No Q Tipo Q
Paciente de sexo femenino, de 64 años de edad.
Antecedentes:- Tabaquista.
- Dislipémica.
- HTA sin tratamiento.
Presenta 4 días previos al ingreso episodios de dolor precordial
típico inicialmente en CF I-II, progresando a CF IV, que ceden
espontáneamente.
El día de ingreso presenta angor en reposo, intensidad 10/10,
propagado a hombro derecho, de 1 hora de duración, sin
síntomas vagales. Consulta a las 3 hs del inicio de los
síntomas.
Examen Físico:Paciente lúcida. Normotensa. No presentaba
signos de insuficiencia cardíaca.
• ECG y Rx
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Marcadores Cardíacos en los SCA

Troponina

CK-MB

Mioglobina
IAM
TnI en AI REFERENCIA LIMITE

Días después del IAM

Braunwald et al. 2002 ACC/AHA Practices Guidelines

Se interpreta el cuadro como INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO ANTERIOR EXTENSO Y LATERAL ALTO,
KILLIP KIMBALL A.

Conductas a discutir:

1) Terapia farmacológica inicial

2) Indicación de terapia de reperfusión.
3) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o
bloqueantes de los receptores AT1.
3) Amiodarona, otros antiarrítmicos.Su uso racional
 Clasificación de Killip-Kimball
Definición Incidencia Mortalidad
(%) (%)

I Sin IC 33 6

II R3 y/o rales 38 17
bibasales

III Edema 10 38
Pulmonar

IV Shock 19 81
Cardiogénico
 CLASIFICACION FUNCIONAL (NYHA)

• Clase I: Sin limitación en la actividad física. Las

actividades habituales no causan fatiga, palpitaciones,
angina ni disnea.
• Clase II: Leve limitación en la actividad física. Están
asintomáticos en reposo. Las actividades habituales
ocasionan síntomas.
• Clase III: Marcada limitación en la actividad física.
Asintomáticos en reposo. Actividades menores a las
habituales ocasionan síntomas.
• Clase IV: Incapacidad en realizar cualquier actividad
libres de síntomas.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO


 Manejo
Manejode
delalaemergencia:
emergencia:
• • Prevenir
Prevenirootratar
tratarlalamuerte
muertesúbita
súbita
• • Aliviar
Aliviareleldolor
dolor

Manejo
Manejode
delalaetapa
etapaprecoz:
precoz:
• • Iniciar
Iniciarlalaterapia
terapiade
dereperfusión
reperfusiónpara
paralimitar
limitareleltamaño
tamañodel
delIAM
IAM
yy prevenir
prevenirsu suexpansión.
expansión.
• • Tratar
Tratarlaslascomplicaciones
complicacionesprecoces
precoces(falla
(fallade
debomba,
bomba,shock
shock
cardiogénico,
cardiogénico,arritmias
arritmiasgraves)
graves)

Manejo
Manejoalejado:
alejado:
• • Tratamiento
Tratamientode
delas
lascomplicaciones
complicacionestardías.
tardías.
• • Prevención
Prevencióndel
delreinfarto
reinfartoyymuerte.
muerte.

Eur
EurHeart
HeartJ.J.Vol.
Vol.17,
17,1996
1996
 Tratamiento Inicial

• Analgesia
• Aspirina: Su uso es fundamental en los pacientes
con SCA (ISIS-2). Rápido bloqueo en la formación
de TxA2 en las plaquetas por inhibición de la
ciclooxigenasa y síntesis endotelial de
prostaciclina.
Dosis: 160-325 mg en tabletas masticables para
alcanzar niveles séricos más rápidamente.
• Oxígeno
• Nitratos
• Bloqueantes Cálcicos: Diltiazem, verapamilo,
nifedipina
Gradiente del Beneficio en Estudios de
Terapia con Aspirina
Indicación del Tratamiento Magnitud del Beneficio

Tratamiento del IAM 24 muertes/1000 p tratados por 5 sem

Tratamiento de angina inestable 50 eventos/1000 p tratados por 6 meses

Prevención Secundaria
Luego de ACV/ AIT 36 eventos/1000 p tratados por 2 a
Prevención Primaria 38 eventos/1000 p tratados por 2 a

Prevención Primaria
En pacientes con angina 51 eventos/1000 p tratados por 4 a
En pacientes de ¨alto riesgo¨ 5 eventos/1000 hombres tratados por 1 a
En pacientes de ¨bajo riesgo¨ 4 eventos/1000 hombres tratados por 5 a
ACV= accidente cerebrovascular
¨Alto riesgo¨ se refiere a pacientes con más del 20% del riesgo basado en su perfil de factores de
riesgo.
¨Bajo riesgo¨ se refiere a pacientes con minimos factores de riesgo para enfermedad cardiovascular
aterosclerótica.
Awtry E H.; Loscalzo J. Circulation 2000;101;1206-18
 ASPIRINA

TRIALS COOPERATIVO ANTIPLAQUETARIO

31 trials randomizados
29000 pacientes con TIA, Stroke, IAM e Historia de angina

•15% reduccion en mortalidad cardiovascular

30% reduccion en eventos no fatales ( Stroke-MI)

 Aspirina en el IAM

•Administración precoz
ISIS II
•Reducción de la mortalidad temprana no relacionada
•al uso de trombolíticos o heparina

•Administracion tardía
German Austrian Myocardial Infarction Study (GAMIS)
Aspirin Myocardial Infarction Study (AMIS)

•Reduccion de eventos coronarios

•Beneficios en pacientes > de 70 años
 ASPIRINA

Prescripción de droga en 10.942 consultas en pacientes con cardiopatía Isquémica

NATIONAL AMBULATORY MEDICAL CARE SURVEYS 1980-1996

DIFFERENCES ADMINISTRATION P=

SEX
 MEN 29%
< 0,001
 WOMEN 21%

AGE
 < 80 YO 28%

 > 80 YO 17% <0,001

 ASPIRINA

• Clase I
• Aspirina debe ser masticada por pacientes que no han
tomado aspirina antes de la presentación del SCA
como STEMI. La dosis inicial puede ser : 162 Mg.
( Nivel de evidencia:A) a 325 Mg. (Nivel de evidencia:
C).
• A pesar de que algunos trials han usado aspirina con
cubierta entérica para la dosis inicial la absorción
bucal es mas rápida con aspirina sin cubierta .
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
REPERFUSION DE LA ARI

La era de la Reperfusión
PRECOZ

COMPLETA

SOSTENIDA
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
PROTOCOLO DE TROMBOLISIS

•• DOLOR
DOLORPRECORDIAL
PRECORDIAL++SUPRADESNIVEL
SUPRADESNIVELST
STooBRI
BRI

•• Primeros
Primeros10
10minutos
minutos
•• Signos
Signosvitales,
vitales, oxígeno,
oxígeno,vía
víaintravenosa,
intravenosa, extracción
extracciónde
desangre
sangre
paralaboratorio,
para laboratorio,nitroglicerina.
nitroglicerina.
•• Segundos
Segundos10
10minutos
minutos
•• Determinación
Determinacióndedelalaindicación
indicaciónoocontraindicación
contraindicaciónpara
para
trombolíticos.Tratamiento
trombolíticos. Tratamiento avanzado
avanzadodel
del cuadro
cuadroanginoso
anginoso(AAS,
(AAS,
Betabloqueantes)
Beta bloqueantes)
•• Terceros10
Terceros10minutos
minutos
•• Traslado
TrasladoaalalaUnidad
UnidadCoronaria.
Coronaria.
•• Comienzo
Comienzodede lalatrombolisis.
trombolisis.
 ISIS II
Disminución
Mortalidad
• Estreptoquinasa  25%

• Aspirina  23%

• Estreptoquinasa + Aspirina  42%

 TROMBOLISIS EN EL IAM
Evolución Histórica
• 1958 Fletcher administró estreptokinasa en
24 pacientes con IAM
• 1976 Chazov administró fibrinolíticos
intracoronarios en 2 pacientes
• 1979 Rentrop reportó el uso de
estreptokinasa intracoronaria en 5
pacientes con IAM
• 1986 Estudio GISSI-1 estableció la
disminución de mortalidad en el
infarto agudo con STK
 GISSI
Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi
nell’Infarto miocardico
(n = 11712 pacientes – seguimiento 1 año)

STK CONTROL P
Mortalidad a 21 10,7 13 0.0002
días
Tratados < 3 9,2 12 0,0005
horas
Tratados 3-6 hora 11,7 14,1 0.03
Tratados 6-9 hora 12,6 14,1 NS
Mortalidad 1 año 17,2 19 0,008

GISSI Lancet 1986, I: 397 - 401

 Tratamiento Trombolítico

• GISSI 2: SK vs t-PA con heparina SC. No hubo diferencias

significativas.

• ISIS III: SK vs t-PA vs APSAC con heparina SC. Sin

diferencias significativas. Mortalidad: 10% en los 3 grupos.

• GUSTO I: 40000 pacientes

t-PA acelerado + heparina EV  6.3%
SK + heparina SC  7.2%
SK + heparina EV  7.4%
SK + t-PA  7%
 Comparación: t-PA y Estreptoquinasa

SK t-PA
Origen Estreptococo Recomb.genética

Antigenicidad Si No

Repetir dosis No 15 d- 1 año Si

Permeabilidad 90’ 54% 81%

Costo 400 US 2000 US

Indicaciones precisas IAM no extensos y con IAM extensos y

mayor riesgo de sangrado precoces (< 4hs). Bajo
(> 65a, HTA riesgo hemorragia
(jóvenes, sin HTA)
 TROMBOLISIS EN EL IAM
ISIS-2 (n: 17187 pacientes)
14 13,2

12
10 9,2 9,4
8 STK
8
AAS
6 STK+AAS
4 Placebo

2
0
Mortalidad

STK vs AAS vs STK+AAS vs Placebo a 5 semanas

Lancet 1988 II,:349 -360
 Trombolisis: Estudio GISSI 2
Mortalidad Intrahospitalaria tPA vs STK con y sin Heparina
(n: 12 381 pacientes)

TPA STK Con Sin

Heparina Heparina
Mortalidad
9,0 8,6 8,3 9,3
Insuficiencia
Cardiaca
7,7 8,1 8,0 7,8
Fraccion
Eyeccion
2,5 2,2 2,3 2,4
< 35%

Lancet, 1990, 336:65-71

 GUSTO 1
Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator
for Occluded Coronary Arteries

• Poblacion:
– 41021 Pacientes con IAM < 6 horas de inicio de sintomas
• Esquema Terapeutico:
– STK 1500000 U en 60 minutos + Heparina sc
– STK 1500000 U en 60 minutos + Heparina iv
– t-PA 15 mg en bolo + 0,5 mg/kg en 60 minutos + Heparina iv
– STK 1000000 U + tPA 1 mg/Kg en 60 minutos + Heparina iv
• Seguimiento:
– 30 dias

N Engl J Med 1993, 329: 673-682

 GUSTO 1
Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator
for Occluded Coronary Arteries

• Mortalidad a 30 dias
– STK+Heparina SC: 7,2%
– STK+Heparina IV: 7,4%
– tPA+Heparina IV: 6,3%
– STK+tPA: 7,0%
• 14% de reduccion de mortalidad a favor del uso de tPA, pero
asociado a una mayor tasa de ACV hemorragico
• Puede predecirse mediante un nomograma la posibilidad de
ACV hemorragico considerando sexo, edad, presencia de HTa

N Engl J Med 1993, 329: 673-682

 GUSTO 1
Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator
for Occluded Coronary Arteries

STK STK TPA STK tPA

Heparina Heparina IV Heparina IV
SC

Permeabilidad 54% 60% 81% 73%

del vaso a 90
minutos

Flujo TIMI III 29% 32% 54% 38%

(p<0.001)

N Engl J Med 1993, 329: 673-682

 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
MORTALIDAD VS. TIEMPO AL TRATAMIENTO (GUSTO)

8,9%
9%
8%
5,5%
7%
6% 4,3%
Mortalidad

5%
4%
3%
2%
1%
0%
0-2hs. 2-4 hs. 4-6 hs.
Horas hasta el tratamiento
 Estudio LATE
Late Assessment of Thrombolytic Efficacy
Alteplase (r-tPA) vs Placebo - 5711 Pacientes

• Objetivo:
– Evaluar eficacia de la trombolisis entre las 6 y 24 horas del inicio de los
sintomas
• Mortalidad a 35 dias:
– Entre 6 y 12 horas:
• 8,9 % vs 12% (rTPA/Placebo) p=0.02
– Entre 12 y 24 horas
• 8.7% vs 9,2% (rTPA vs Placebo) p=0.14
• La Trombolisis en el IAM disminuye la mortalidad mas alla
de las 6 horas de comienzo de los sintomas y es efectiva hasta
las 12 horas
Lancet 1993, 342: 759-766
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
FTT
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
FTT: BENEFICIO SEGUN ECG

50
49
40
Vidas salvadas por c/1000p.

30
37
tratados

20

10 8
0
-7
-10 -14

-20
BRI ST anterior ST inferior Depresion ST Normal
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
TROMBOLISIS

• Clase I

 ST > 0,1 mV en dos ó mas derivaciones contiguas,

dentro de las 12 horas de inicio de sóntomas en
pacientes < 75 años
– BRI en pacientes con síntomas sugestivos de IAM
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
TROMBOLISIS

• Clase II a
  ST en paciente > 75 años

• Clase II b
  ST en pacientes con inicio de síntomas entre 12 y
24 horas
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
TROMBOLISIS

• Clase III
  ST en paciente con inicio de síntomas > 24 horas,
con síntomas resueltos

– Depresión del segmento ST

 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
TRATAMIENTO TROMBOLITICO

DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST O BRI

• 20 a 30 vidas por cada 1000 pacientes tratados
• 4 extra strokes por cada 1000 pacientes tratados:
– 2 muertes
– 1 vivo con secuelas
– 1 vivo sin secuelas
• MAYOR BENEFICIO CUANTO MAYOR RIESGO AL
INGRESO:
– Pacientes añosos
– IAM extensos
– localización anterior
– FC mayor de 100 x’
– TA menor de 100 mmHg.
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
TROMBOLISIS INTRAVENOSA
CONTRAINDICACIONES
• Stroke hemorrágico previo
• Stroke no hemorrágico en el último año
• Sangrado interno activo (no incluye menstruación)
• Sospecha de disección aórtica
• TEC reciente o neoplasia cerebral conocida.
• PRECAUCIONES O CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
• HTA severa no controlable
• Uso de anticoagulantes orales (RIN>2-3). Diátesis hemorrágica
• Trauma reciente (2-4semanas): TEC , RCP prolongada (>10 min.) o
cirugía mayor (<3 semanas)
• Sangrado interno reciente (2-4 semanas)
• SK o APSAC: exposición previa (5d-2a) o reacción alérgica previa
• Embarazo
• TIA en los últimos 6 meses
 TROMBOLITICOS
Streptokinasa t - PA
Dosis 1,5 Millones en 30- 100 mg en 90
60 minutos minutos
Antigenicidad SI NO

Permeabilidad a 90’ 50% 75%

Flujo TIMI III 32% 54%

Mortalidad 7,3% 7,2%

 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
TROMBOLITICOS

• ESTREPTOQUINASA:
1.500.000UI a pasar en una hora
• tPA: IAM extensos, < 65 a., < 4hs.
100 mg en 90 min.
15mg en bolo
0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min.
0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min.
Heparina IV simultánea
•RETEPLASE:
10 U + 10U (30 minutos de intervalo)
 MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS
ANTIPLAQUETARIOS ORALES

CLOPIDOGREL DIPIRIDAMOL

TICLOPIDINA

INHIBIDORES
IIb IIIa

ASPIRINA
 EFECTOS DE LA ACTIVACIÓN DEL RECEPTOR DE ADP

ADP / ATP

P2Y1
P2X1 P2Y12

Gq coupled
Gi2 coupled
Cation influx Calcium mobilization

Ca2+ Ca2+ cAMP

No effect on Platelet shape change Fibrinogen receptor activation

fibrinogen Transient aggregation Thromboxane A2 generation
receptor
Sustained aggregation response

Adapted from Savi P et al. Biochem Biophys Res Commun 2001; 283: 379–83, and Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet
Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000:
pp.15–35.
 Clopidogrel

• Bloquea el receptor de ADP

• En todos los pacientes con angina inestable de moderado-alto

riesgo en los cuales NO se les va a realizar una intervención

(CRM) en los próximos 5 días.

• 300 mg de carga y luego 75 mg

• Desde 1 mes a 9 meses después del episodio agudo

 One of the Largest Clinical Trial Programs Ever Developed
More than 100,000 patients in studies with clopidogrel1

Maximum Number of Status of study

Study Patients
follow-up patients (data expected)
CAPRIE2 Ischemic stroke, MI or PAD 36 months 19,185 Published (Lancet, 1996)
CLASSICS3 Coronary stenting 4 weeks 1,020 Published (Circulation, 2000)
CREDO4 PCI 12 months 2,116 Published (JAMA, 2002)
CURE5 Unstable angina or NQWMI 12 months 12,562 Published (N Engl J Med, 01)
PCI-CURE*6 CURE patients undergoing PCI 12 months 2,658 Published (Lancet, 2001)
Atrial fibrillation 48 months ~14,000 Ongoing (2007)
ACTIVE
CAMPER PAD (post-angioplasty) 30 months ~2,000 Ongoing (2006)
CARESS Carotid stenosis 10 days ~100 Ongoing (2004)
CHARISMA Coronary, cerebrovascular, 42 months ~15,200 Ongoing (2005)
COMMIT (CCS-2) Acute MI 4 weeks ~45,000 Ongoing (2005)
CLARITY
Acute MI 4 weeks 3,000 Ongoing (2004)
MATCH
TIA or ischemic stroke 18 months 7,601 Ongoing (2004)
1) Bhatt D, Topol E. Nature Rev (Drug Dis) 2003; 3: 15–28
2) CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339
3) Bertrand NE et al. Circulation 2000; 102: 624–629 * PCI-CURE is a sub-study of the CURE study
4) Steinhubl S et al. JAMA 2002; 288(19): 2411–242
5) The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494–502
6) Mehta SR et al. Lancet 2001; 358: 527–533
 Estudios con Clopidogrel
Published Trials Ongoing Trials
ACTIVE

CAMPER CAMPER

CHARISMA CHARISMA CHARISMA

COMMIT COMMIT COMMIT COMMIT

CCS2 CCS2 CCS2 CCS2

CLARITY CLARITY CLARITY CLARITY CLARITY

MATCH MATCH MATCH MATCH MATCH MATCH

CREDO CREDO CREDO CREDO CREDO CREDO CREDO

CURE CURE CURE CURE CURE CURE CURE CURE

(PCI CURE) (PCI CURE) (PCI CURE) (PCI CURE) (PCI CURE) (PCI CURE) (PCI CURE) (PCI CURE)

CLASSICS CLASSICS CLASSICS CLASSICS CLASSICS CLASSICS CLASSICS CLASSICS CLASSICS

CAPRIE CAPRIE CAPRIE CAPRIE CAPRIE CAPRIE CAPRIE CAPRIE CAPRIE CAPRIE

1996 2000 2001 2002 2004 2004 2005 2005 2006 2007

Publication Date Expected Date of Results

 CAPRIE Trial: Diseño
• Objetivo: comparar la eficacia y seguridad de 75 mg
clopidogrel con control activo de AAS de 325 mg
• Trial prospectivo,doble ciego,randomizado
• Multicentrico (384 centros en 16 paises)
• Seguimiento de 19,185 pacientes de 1 a 3 años con:
– Stroke isquémico aterotrombotico
– Infarto agudo de miocardio
– Enfermedad arterial periferico
• Endpoint primario combinado: Conjunto de stroke isquemico,
infarto y muerte vascular

1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–39.

 CAPRIE: Eficacia a largo plazo
Clopidogrel versus ASA1
Cumulative Event Rate
(Myocardial Infarction, Ischemic Stroke or Vascular Death)

ASA 8.7%*
16 Overall
relative
risk
Cumulative event rate (%)

reduction
12 Clopidogrel

p = 0.043, n = 19,185
0
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up

ASA = acetylsalicylic acid MI = myocardial infarction *Intention to treat analysis

1.CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339.
2. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.
 CAPRIE: Clopidogrel Reduce
Hospitalizaciones* Comparados con AAS

Cumulative event rate:

Re-hospitalization for ischemia* or bleeding**1
9.1%
20
ASA Relative
Event rate per year risk
Cumulative event rate (%)

reduction
15
P=0.018
ASA
8.85% Clopidogrel
10

5 8.03%
Clopidogrel
p = 0.018
0
0 5 10 15 20 25 30 35
Months of follow-up
ASA = acetylsalicylic acid
* Transient ischemic attack, angina pectoris, peripheral arterial disease
** Gastrointestinal, central nervous system or other bleeding

1. Bhatt et al. Am Heart J 2000; 140: 67–73

 CAPRIE: Beneficio Amplificado del Clopidogrel
en Pacientes con Alto Riesgo Vascular 1–3
Events Prevented/1,000 Patients/Year over ASA

300 34
28
(average follow-up, 2 years)

238
250
Event rate*/1000 patients

204
11 200
200 172 ASA
152 Clopidogrel
141
150

100

50

0
All CAPRIE patients¹ Prior history of any Prior history of major
(n=19,825) ischemic event² acute event (MI or stroke) 3
(n=8,854) (n=4,496)

*Event rate of myocardial infarction, ischemic stroke, or vascular death

1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–39. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs
2000; 60: 347–77. 3. Ringleb PA et al. Eur Heart J 1999; 20: 666.
 CAPRIE: Beneficio Ampliado del Clopidogrel
en pacientes con Diabetes1,2
Events Prevented/1,000 Patients/Year over ASA

250 38
215
21
Event rate*/1000 patients/year

200 177 177

11 156
137
150 126 ASA
Clopidogrel
100

50

0
All CAPRIE patients¹ Diabetes² Diabetes treated with
insulin²

*Event rate of myocardial infarction, stroke, vascular death, or hospitalization

1. Bhatt DL et al. Am Heart J 2000; 140: 67–73. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77.
 COMMIT/CCS-2
(ClOpidogrel & Metoprolol in Myocardial Infarction
Trial)

•Designed, conducted, analysed and interpreted

independently by COMMIT/CCS-2 collaboration
•Sources of funding (US$•3M):
• SanofiAventis/BMS
• AstraZeneca
• British Heart Foundation
• UK Medical Research Council
COMMIT: 45,852 patients from 1250 centres in China

Heilongjiang (53)

Jilin (50)
Xinjiang (7)
Liaoning (92)
Beijing (48)
Nei Mongol (38)
Tianjin (21)
Hebei (115)

Qinghai (4) Ningxia (8)

Shanxi (58) Shandong (148)

Gansu (25)
Henan (121) Jiangsu (63)
Shaanxi (43)
Anhui (28) Shanghai (16)
Sichuan (49) Hubei (54)
Zhejiang (12)
Chongqing (11) Jiangxi (20)

Hunan (37) Fujian (22)

Guizhou (11)

Yunnan (12) Guangdong (49)

Guangxi (30)

Hainan (7)
 COMMIT: Diseño del estudio

TRATAMIENTO: Clopidogrel 75 mg día vs placebo (aspirina 162mg

dia en ambos grupos)

INCLUSION: Sospecha IAM (cambios ST or BRI) dentro de las

24 hs de inicio de sintomas

EXCLUSION: PCI primaria o alto riesgo sangrado

1 OUTCOMES: Muerte y muerte, reIAM o ACV hasta 4 semanas
o alta
Media de tratamiento y seguimiento 16 días
COMMIT: Efectos del CLOPIDOGREL sobre
Muerte, Re-IAM o ACV
Placebo + ASA:
2311 events (10.1%)
Clopidogrel + ASA:
2125 events (9.3%)

9% (SE3) relative risk

Event reduction (2P=0.002)
(%)

Days since randomisation (up to 28 days)

 COMMIT: Efecto del CLOPIDOGREL sobre
Mortalidad hospitalaria
Placebo + ASA:
1846 deaths (8.1%)
Clopidogrel +ASA:
1728 deaths (7.5%)

7% (SE3) relative risk

Dead reduction (2P=0.03)
(%)

Days since randomisation (up to 28 days)

 COMMIT: Efectos del CLOPIDOGREL
sobre reIAM

Outcome Clopidogrel Placebo Odds ratio & 95% CI

after Re-MI (22,958) (22,891) Clopid. better Placebo better

Died 209 (0.9%) 223 (1.0%)

Survived 273 (1.2%) 330 (1.4%)
13% SE 6
ALL COMBINED 482 (2.1%) 553 (2.4%) (2P = 0.02)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6

 COMMIT: Efectos del CLOPIDOGREL sobre
todo tipo de ACV

Types Clopidogrel Placebo Odds ratio & 95% CI

(22,958) (22,891) Clopid. better Placebo better

Ischaemic 162 (0.7%) 192 (0.8%)

Haemorrhagic 55 (0.2%) 55 (0.2%)
14% SE 9
ALL COMBINED 216 (0.9%) 249 (1.1%) (2P > 0.1; NS)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6

COMMIT: Efectos del CLOPIDOGREL sobre
Muerte, reIAM y ACV por sexo y por edad

Baseline Clopidogrel Placebo Odds ratio & 95% CI

features (22,958) (22,891) Clopid. better Placebo better
Sex
Male 1276 (7.7%) 1416 (8.6%)
Female 849 (13.3%) 895 (14.0%)
Age (years)
<60 487 (5.1%) 513 (5.4%)
60-69 747 (10.2%) 835 (11.2%)
70+ 891 (14.9%) 963 (16.2%)
9% SE 3
ALL 2125 (9.3%) 2311 (10.1%) (2P = 0.002)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6

CLARITY-TIMI 28: Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion
Therapy -- Thrombolysis in Myocardial Infarction 28
• Hipotesis:
– El agregado de clopidogrel al tratamiento con trombolíticos puede
aumentar la permeabidad del vaso responsable y disminuir las
complicaciones isquémicas en pacientes con IAM supraST
• Población
– 3491 pacientes (1752 p: clopidogrel, 1739 p: placebo)
– Edad: 18 a 75 años
– < 12 horas de comienzo de síntomas
– Angiografía entre el 2° y 8° día

Braunwald E N Engl J Med 2005;352:1179-1189

 CLARITY-TIMI 28: Clopidogrel as Adjunctive
Reperfusion Therapy -- Thrombolysis in
Myocardial Infarction 28
• End Point Primario:
– Arteria relacionada ocluida (TIMI flow 0/1) por
arteriografía, muerte o IAM al momento de la angiografía.
– Los 2 últimos servian como subrrogantes en caso de
reperfusión fallida o reoclusión de la arteria
 IAM CON SUPRADESNIVEL DEL ST
FIBRINOLÍTICOS + AAS+ CLOPIDOGREL

INCIDENCIA DE MUERTE DE CAUSA CARDIOVASCULAR, RECURRENCIA

DE IAM, ISQUEMIA RECURRENTE O NECESIDAD URGENTE DE CIRUGÍA
 IAM CON SUPRADESNIVEL DEL ST
FIBRINOLÍTICOS + AAS+ CLOPIDOGREL

PUNTOS FINALES INDIVIDUALES A 30 DÍAS EN EL

GRUPO CLOPIDOGREL VS. PLACEBO

CLARITY-TIMI 28 M ENG J MED 2005;235

 Nuevos P2Y12 Antagonistas del receptor de ADP

Inhibicion
plaquetaria media Trials
Drug Tipo Ruta Accion Dosis
(Tiempo (Phase III)
requerido)
Thienopyridine (3rd
gen) – requiere 60 mg loading
Prasugrel conversion Ligadura dose, 10 mg ≈ 70%
Oral TRITON
(CS-747) hepática para irreversible maintenance (<1 hour)
metabolitos activos dose

Cangrelor ATP analogue – Competitive ≈ 95%

Parenteral 4 μg/kg/min CHAMPION
(ARC-669931MX) Direct inhibition binding (few minutes)

Cyclopetyl-
triazolopy-rimidine ≈ 95%
– Competitive
AZD6140 Oral
binding
90 mg bid (2-4 hours) PLATO
Direct inhibition

Angiolillo DJ et al. Am J Cardiov Drugs. 2007.

Mayor potencia y menor variabilidad
 Conclusiones
Prasugrel
• Es otro inhibidor irreversible del P2Y 12
• Es más potente y con menor variabilidad
• La inclusion de pac ientes despu es la ATC puede
influir en el seguimiento
• Los resultados deñl trial proveeran de mayor
conocimiento sobre el prasugrel y el clopidogrel
 Beneficios de los Bloqueantes-Beta en los
pacientes con infarto de miocardio

Fase Aguda Fase Crónica

Reducción: Reducción:
de la ruptura cardíaca. De la ruptura de placa.
del reinfarto. De la frecuencia
de la fibrilación ventricular. cardíaca.
de la hemorragia intracraneana
(cuando se administra con
trombolíticos)
Beneficios de los Bloqueantes-Beta en los
pacientes con IAM
First International Study of Infarct Srurvival I
Objetivo: Evaluar si la terapia con atenolol reduce los eventos
cardíacos en pacientes con IAM.

Diseño: Multicéntrico, randomizado. Seguimiento a 20 meses.

16.027 pacientes, edad media 58 años. Antes de las 12
horas. Atenolol 5-10 mg IV en 5 minutos + 100 mg/dia
oral por 7 días.

Resultado: Reducción del 15% de la mortalidad CV (0-7 días)

Mortalidad Cardiovascular
Atenolol Placebo p
0-7 días 3,89% 4,57% <0,04
7-365 días 6,4% 7% 0,09
Lancet 1986;II:57-66. / Lancet 1988;I:921-3.
 Mortalidad durante los días 0-7
en estudios con beta-bloqueantes
Estudios No de muerte/pacientes Reducción
(%)

Estudio Control Beta-bloq

25 estudios pequeños 103/2 133 99/2 203 7

Göteborg Metoprolol 23/697 18/698 22
MIAMI 93/2 901 79/2 877 13
ISIS-1 317/8 037
367/7 990 14
Los 28 estudios
586/13 721 513/13 815 13
(% de muertes)
(4.3 %) (3.7 %) p< 0.02
Bloqueantes Beta en el IAM
27 Ensayos de intervención
Evento
Mortalidad
RE-IAM
Paro Card. NF
IAM Definitivo
Tamaño IAM
I.C.
BAV CTO
Shock
-20
-20 -15
-15 -10
-10 -5
-5 00 55
Porcentaje
 ß Bloqueantes en el IAM

56 trials clinicos randomizados evidenciaron reduccion de la mortalidad a

30 days OR: 0,87 (0,77- 0,98) 2 years OR: 0,78 (0,71 - 0,85)

• Principales beneficios en IAM asociados a IC, Diabetes y angina previa

ADMINISTRATION MORTALITY LIFE SAVES

< 65 AÑOS .> 65 AÑOS < 65 AÑOS .> 65 AÑOS

N=14.687 N=8513
EARLY (IV) 2,5% 6,9% NS 20/1000
N=4654 N=2462
LATER (ORAL) 5,5% 8,9 % 21/10000 60/1000
 BETA BLOQUEANTES
Clase I
Beta bloqueantes por vía oral deben ser administrados prontamente en aquellos
pacientes sin contraindicaciones para su administración , sin tener en cuenta la
realización de terapia trombo lítica concomitante o ATC primaria. (Nivel de
evidencia : A)
Clase IIa
Es razonable administrar beta bloqueantes IV en forma temprana del STEMI en
pacientes sin contraindicaciones especialmente si existe taquiarritmias o
hipertensión (Nivel de evidencia : B)
 BETA BLOQUEANTES INDICACIONES
Clase I
• Pacientes sin CI dentro de las 12 hs del comienzo de los síntomas,
independientemente de la terapia de reperfusión.
• Dolor isquémico continuo o recurrente.
• Taquiarritmias, ej: FAARV.
• IAM sin elevación del ST.

Clase IIb
• Moderada IC u otras CI de BB, monitoreados cercanamente.

CONTRAINDICACIONES
• FC<60 lpm, TAS <100mmHg, IC moderada a severa, hipoperfusión
periférica, PR>0.24 seg., BAV 2o o 3 grado, EPOC severo, asma, DMID,
enf.vasc perif severa.
 BETA BLOQUEANTES

• Metoprolol
Bolo: 5 mg/ 3 dosis.
VO:50 mg c/ 6hs/ 2 días, seguido de 50 mg c/12 hs.
• Esmolol: 50-250µg/kg/min
• Atenolol
• Propanolol
 BETA BLOQUEANTES INDICACIONES
Clase I
• Pacientes sin CI dentro de las 12 hs del comienzo de los síntomas,
independientemente de la terapia de reperfusión.
• Dolor isquémico continuo o recurrente.
• Taquiarritmias, ej: FAARV.
• IAM sin elevación del ST.

Clase IIb
• Moderada IC u otras CI de BB, monitoreados cercanamente.

CONTRAINDICACIONES
• FC<60 lpm, TAS <100mmHg, IC moderada a severa, hipoperfusión
periférica, PR>0.24 seg., BAV 2o o 3 grado, EPOC severo, asma, DMID,
enf.vasc perif severa.
 BETA BLOQUEANTES

• Metoprolol
Bolo: 5 mg/ 3 dosis.
VO:50 mg c/ 6hs/ 2 días, seguido de 50 mg c/12 hs.
• Esmolol: 50-250µg/kg/min
• Atenolol
• Propanolol
Beneficios de los Bloqueantes-Beta en los pacientes
con infarto de miocardio

Fase Aguda Fase Crónica

Reducción: Reducción:
de la ruptura cardíaca. De la ruptura de placa.
del reinfarto. De la frecuencia
de la fibrilación ventricular. cardíaca.
de la hemorragia intracraneana
(cuando se administra con
trombolíticos)
 Terapia de Reperfusión

• Tratamiento trombolítico:
1) Indicaciones.
2) Contraindicaciones: relativas y absolutas.
3) Distintos Agentes: sus indicaciones, mecanismos de
acción.

• Angioplastia directa:
1) Indicaciones.
2) Ventajas y desventajas.
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Inf./Lat Anter. Extenso IC APIAM

FE<40

Betabloq 0 0 0 0 0

IECA 0 0 0 0 0

Bloq Ca 0 0 0 0 0
 Otras drogas

• Inhibidores de la ECA

• Bloqueantes de los receptores AT1

• Antiarrítmicos : Lidocaína, amiodarona, digital

• Heparina

• Inhibidores de la GP IIb-IIIa
 ESTUDIOS DE IECA EN IAM
Estudio Tiempo de Droga Población post Criterios de Seguimiento Conclusiones
Inclusión IAM inclusión promedio

CONSENSUS II 24 hs. Enalarillot 1 mg IV 6.000 Todos los IAM 6 meses NS

Enalapril 20 mg

SAVE 3-16 d Captopril 50 mg x 3 2.231 Fey≤ ≤40% 42 meses  Mortalidad 19%

X: 11 d X:31%  ICCG 37%
Sin insuficiencia cardíaca  IAM 25%
ni isquemia residual

AIRE 3-16 d Rampril 5 mg x 2 2.006 Insuficiencia cardíaca clínica con 15 meses Mortalidad 27%
X: 11 d exclusión de IV NYHA

GISSI 3 24 hs. Lisnopril 10 mg x d 18.895 Todos los IAM excluídos la IC IV NYHA 6 semanas
Mortalidad 11%

Todos los IAM excluídos la IC IV NYHA

ISIS 4 24 hs. Captopril 50 mg x 2 58.050 5 semanas
Todos los IAM excluídos la IC IV NYHA Mortalidad 7%

CHINO 36 hs. Captopril 12.5 mg x 3 13.634 4 semanas

IAM anteriores excluídos de trombosis
NS
Indice de mortalidad parietal
SMILE 24 hs. Zofenopril 30 mg x 2 1.556 6 semanas
ecocardiográfico ≤1.2 Fey ≤ 35%
No excluye isq. Residual ni IC
Muerte o insuf.
TRACE 3-6 d Trandolapril 4 mg x d 2.606 24-48 meses Cardíaca 34%

Mortalidad 22%
25/04/24 88
 IECA en el IAM

Efectos a corto plazo

TRIAL N CHARACTERISTICS OLEDRS THAN 70 AÑOS P

 ENALAPRILATO IV  MORTALITY 17,3%
CONCENSUS II +
6090
ENALAPRIL VO 0,07
VS

 PLACEBO IV + VO  MORTALITY 14,7%

GISSI III 19.394 LISINOPRIL VS PLACEBO 10% NO SIGNIFICANT

REDUCTION IN DEATH AND
FIRST DOSE 24 HS VENTRICULAR DISFUNCION NS
END POINT
FOLLOW UP 6 SEMANAS
 IECA en el IAM

Efectos a largo plazo

TRIAL N CHARACTERISTICS MORTALITY REDUCTION

SAVE 2231 CAPTOPRIL VS PLACEBO < 55 YO 8%

MYOCARDIAL FIRST DOSE

INFARCT 3 – 16 DIAS POST INFARTO
+
EYECCION FOLLOW UP 42 MESES > 65 YO 25%
FRACTION
< 40%
Metaanálisis del efecto de IECA sobre muerte
súbita después de IAM
Mortarino Odds ratios (OR) e intervalo de
Oldroyd confianza del 95% (IC) para el punto
Nabel
final combinado: muerte cardíaca
Sharpe
SMILE súbita (SCD) en cada uno de los
EDI estudios individuales. Ell OR promedio
ECCE para SCD en pacientes randomizados
CONSENSUS 2
al tratamiento con inhibidores de la
SAVE
ACE fue de 0,80 (95% CI 0,70 to 0,92).
AIRE
PRACTICAL Results are shownon a long scale with
Segaard bow width proportional to the sample
CATS size.
TRACE
EDEN
Overall
0,01 0,1 1 10 100 JACC 1999;33:598-604
Inhibidores de la ECA en el Tratamiento
Precoz del Infarto Agudo de Miocardio Grupo
Colaborativo
Revisión
Revisión yy metanálisis
metanálisis de
de 10.000
10.000 pacientes
pacientes

 Beneficio
Beneficio consistente
consistente yy reducción
reducción de
de 55 muertes
muertes cada
cada 1000
1000
pacientes
pacientes tratados
tratados


 El
El mayor
mayor impacto
impacto sobre
sobre la
la mortalidad
mortalidad se
se logra
logra en
en las
las primeras
primeras 36
36 hs
hs


 En
En la
la primer
primer semana
semana se
se salvan
salvan el
el 76%
76% de
de las
las muertes
muertes


 Los
Los pacientes
pacientes más
más beneficiados
beneficiados son:
son: infarto
infarto anterior,
anterior, taquicardia
taquicardia
sinusal,
sinusal, KK
KK >> A
A


 Los
Los enfermos
enfermos dede >> 75
75 años
años yy <100
<100 mmHg
mmHg de
de TAS
TAS tienen
tienen más
más
hipotensión
hipotensión arterial
arterial ee insuficiencia
insuficiencia renal.
renal. Circulation
Circulation 1998;97:2202-2212
1998;97:2202-2212
 Mortalidad
Mortalidad Acumulativa
Acumulativa reportada
reportada en
en días
días 0-35
0-35
2500
2500 -- Placebo
Placebo

2000
2000 -- Captopril
Captopril
Muerte
Muerte

1500
1500 --

1000
1000 -- 2p=0.02
2p=0.02 Comparación CAPTOPRIL Placebo:
mejor
mejor 2231/29022 (7,69%)
500
500 -- Captopril: 2088/29028 (7,19%)
BENEFICIO por 1000: 4.9 (SD 2.2)

00 --
00 77 14
14 21
21 28
28 35
35
Días
Díasde
derandomización
randomización
ISIS
ISIS -4
-4 Lancet
Lancet 1995;
1995; 345:669-85
345:669-85
Mortalidad
Mortalidad Global
Global

Estudio
Estudio Aire
Aire
8
8
Placebo
Placebo
(%)
Acumulada (%)
Mortalidad Acumulada

6
6

Ramipril
Ramipril
4
4
Mortalidad

2
2

P<
P< 0.053
0.053

0
0
0
0 5
5 10
10 15
15 20
20 25
25 30
30
Tiempo
Tiempo (días)
(días)
Sobrevida a 6 semanas en los grupos Lisinopril y control

100
100

98 P
P (log-rank)=
(log-rank)= 0.03
0.03
98
(%)
Acumulativa(%)
Sobrevidad
Sobrevidad
Acumulativa

96
96
Lisinopril
Lisinopril

94
94

Control
Control
92
92
00 77 14
14 21
21 28
28 35
35 42
42

Tiempo
Tiempo luego
luego IAM
IAM (días)
(días)
GH
GH 351-3
351-3
Lancet
Lancet 1994
1994 343.
343. 1115-22
1115-22
 Placebo

Captopril

Risk reduction

Kaplan – Meyer Life - Table Acumulative Mortality from All Causes

Mortality Curves for the Placebo in the Study Groups
and Enalapril Groups. The number of patients at risk at the
beginning of each year is shown at the
bottom.

CONSENSUSII SAVE
N ENGL. J. MED 1992, 327:678-84 N Engl. J Med 1992, 327:669-77
 Diagrams of serial cross
sectional short axis
echocardiogram in
anterior myocardial
infarction showing infarct
Day 1 Day 3 expansion (regional
thinning and cavity
deformation) and global
ventricular dilatation
(progressive global cavity
dilatation and shape
distortion). En
endocardim; ep
epicardium; p; papillary
Day 10 1 month
muscles.
 IECA
Clase I
1. Un IECA debe ser administrado por VO durante las primeras 24
hs del STEMI en pacientes con infarto anterior, congestión pulmonar
o FEVI < 40% en ausencia de hipotensión(TAS < 100mm Hg o con
un descenso  a 30 mm Hg del valor basal. O que presente
contraindicaciones conocidas a este tipo de medicamentos. (Nivel de
evidencia:A)
2. Un bloqueante del receptor de angiotensina debería ser
administrado en el STEMI en pacientes con intolerancia a los IECA
y que presentan signos clínicos o radiológicos de insuficiencia
cardiaca o FEVI < 40%. Valsartan o Candesartan han establecido
tener eficacia en este tipo de indicación (Nivel de evidencia : C)
 IECA
Clase IIa
Un IECA debe ser administrado por VO durante las primeras 24 h. del
STEMI en pacientes con infarto anterior, congestión pulmonar o FEVI
< 40% en ausencia de hipotensión (TAS < 100mm Hg. o con un
descenso  a 30 mm Hg. del valor basal. O que presente
contraindicaciones conocidas a este tipo de medicamentos. El beneficio
esperado en estos pacientes es menos (5 vidas salvadas per 1000
pacientes tratados)que en pacientes con disfunción ventricular (Nivel de
evidencia : B)
Class III
Un IECA no debe ser administrado en forma IV en pacientes con
STEMI durante las primeras 24 horas por el alto riesgo de producir
hipotensión (Una posible excepción puede ser pacientes con
hipertensión refractaria ) (Nivel de evidencia : B)
 IECA
• GISSI III, ISIS IV y Chino demostraron un
pequeña pero definitiva evidencia a favor del uso
del IECA en las primeras 36 horas para reducir la
mortalidad
 NITRATOS
Un meta-análisis sobre 10 trials en 2041 pacientes en
forma tempana demostró una reducción de 30% en la
mortalidad (Lancet 1988)
GISSI III no demostró beneficios sobre 19000 pacientes
en los que administro de rutina
ISIS IV administrado en forma aguda y durante 1 mes no
demostró beneficios
ESPRIM con molzidamine tampoco demostró
beneficios en la sobrevida
 NITRATOS
Clase III
1. Nitratos no deben ser administrados en pacientes
con presión sistólica > 90 mmg o  a 30 mmHg por
debajo del valor de base, bradicardia severa (< 50
lpm) taquicardia (<100 lpm) o sospecha de infarto de
VD. (Nivel de evidencia: C)
2. Nitratos no deben ser administrados a pacientes que
han recibido inhibidor de la fosfodiesterasa para
disfuncion eréctil durante las ultimas 24 horas (48
horas para tadalafil). (Nivel de evidencia : B)
 NITRATOS
• No han demostrado ser eficaces en la primeras
horas del infarto y su uso no es recomendado en
forma sistemática.
 LIDOCAINA
• Si bien ha quedado demostrado que la administración IV
de Lidocaína disminuye el riesgo de FV, su
administración aumenta la frecuencia de asistolia, por lo
que su uso no esta indicado.
• Un meta-análisis sobre 14 trials demostró un ligero
aumento de la mortalidad en los pacientes que recibieron
esta droga en forma profiláctica (JAMA 1988)
 MAGNESIO
• Un primer meta-análisis demostró un marcado
beneficio en la utilización precoz del magnesio.
(BMJ 1991//LIMIT II Lancet 1992)
• ISIS IV no demostró beneficio aunque fue
criticado
• MAGIC demostró la perdida del beneficio
propuesto para el uso de magnesio IV
 MAGNESIO
Clase IIa
1. Es razonable que déficit documentados de magnesio sean corregidos s, especialmente
en pacientes que recibían diuréticos antes del comienzo del SCA. (Nivel de evidencia :
C)
2.Es razonable que en episodios de torsión de punta ,que es un tipo de taquicardia
ventricular asociada a QT prolongado se administren 1 a 2 gramos de magnesio
administrados en bolo IV durante 5 minutos. (Nivel de evidencia : C)
Clase III
En ausencia de déficit de electrolitos o torsión de punta no debe administrase magnesio
rutinariamente en pacientes con STEMI sin importar el nivel de riesgo. (Nivel de
evidencia : A)
 NITROGLICERINA ENDOVENOSA

Clase I
1. Para las primeras 24 a 48 hs. de pacientes con IAM e
IC, IAM anterior extenso, isquemia persistente o
hipertensión.

2. Uso despues de las 48 hs. en pacientes con angor

recurrente o persistente congestión pulmonar.
 BLOQUEANTES CALCICOS
Clase I
Ninguno
Clase IIa
1. Diltiazem o Verapamil pueden darse a pacientes en
quienes los BB son inefectivos o contraindicados,
para tratamiento del angor post-IAM o para control
de la frecuencia ventricular rápida en una FA luego
de un IAM, en ausencia de IC,disfunción Vizq o
bloqueo AV.
 IECA.
Clase I
1. Pacientes dentro de las 24 hs del comienzo del IAM con
elevación del ST en mas de 2 derivaciones precordiales
anteriores, o con clínica de IC en ausencia de hipotensión
(sistólica menor de 100 mmHg) o conocidas
contraindicaciones para los IECA.

2. Pacientes con IAM y FE menor del 40% o pacientes con

clínica de IC, por disfunción sistólica durante y luego de la
convalescencia del IAM.
 Estatinas : efecto pleiotrópico
- Normalización endotelial
- Efecto antiinflamatorio
- Estabiliza la placa
- Facilita la producción de oxido nítrico
- Disminuye los lípidos circulantes
- Disminución de lípidos en la intima media
- Menor LDL
- Menor inflamación

Circulation 1999. 99:475-81; Circulation 2001.104:376-79; Circulation 2001. 103: 1933- 35; N Engl J 1995. 332-481
 Como las Estatinas reducen los
SCA ?
Función
Viscosidad
Plaquetaria
Función endotelial

Coagulación
Colageno
(PAI-1)

Macrofagos
Inflamación
(hs-CRP)
MMPs

LDL-C
Celulas musculares
HDL-C
lisas
TG
= Cambio significativo
( ) = Cambio no significativo
Adapted from Rosenson et al. JAMA 1998;279:1643-1650.
 ESTATINAS

• PROspective Study of Pavastatin in the Elderly at

Risk (PROSPECTIVE)
– Doble ciego, randomizado, controlado
– Prevencion primaria y secundaria
– 40 mg/d pravastatin en el riesgo de eventos
cerebrovasculares , enfermedad coronaria o función
cognitiva durante 3 años
– 5804 pacientes añosos de alto riesgo
– Mean Age:75 y.0; 52% Women
Se realiza estreptoquinasa EV (1.500.000U, en 60
minutos), en tiempos adecuados, cumpliendo criterios
de reperfusión. ECG(2 y 3)
0 hs 2 hs 8 hs 12 hs 24 hs 2º d 3d

CPK 150 450 1662 2415 993 697 336

MB 115 165 219 36 64 26

(25%) (10%)

LDH 370 438 782 1488 1406 674 1253

Síndrome clínico de reperfusión

1. Alivio de dolor (reducción ≥ 5 puntos en una escala de 10).

2. Reducción > 50% de la sumatoria de la elevación de ST.

3. Pico enzimático precoz (duplicación del valor basal o del máximo

normal).

Prevalencia del SCR+: 68%

Análisis sobre 327p.

Pómes Ipaguirre H y col. Am. Heart J 1997; 134:631.

Síndrome clínico de reperfusión
%
25
25
* p<0,005
20
20 ** p<0,00001
*** p<0,001 SCR+
SCR-
15
15
N:327
10
10 *
55 ***
00 **
I.I. Cardíaca
Cardíaca Shock
Shock Reinfarto
Reinfarto Muerte
Muerte

Eventos clínicos y síndrome de reperfusión. Obsérvese la mayor incidencia de insuficiencia cardíaca,

shock y mortalidad en el grupo sin criterios clínicos de reperfusión. SCR, síndrome clínico de
reperfusión.
A las 48 hs repite dolor precordial con
cambios electrocardiográficos y signos de
insuficiencia cardíaca (Killip- Kimball B),
qué conducta considera apropiada.

ECG, Radiografía de tórax.

• Expectante.
• Nuevamente trombolíticos (cuál de ellos y
dosis).
• Anticoagulación con heparina parenteral en
caso de no estar recibiendo.
• Estudio hemodinámico de urgencia, eventual
angioplastia a la arteria culpable del IAM.
• Uso de inhibidores de la GP IIb-IIIa, solos o
asociados a la angioplastia.
• Ticlopidina o clopidogrel.

• Angiografía
Se realiza angioplastia transluminal con colocación de stent, evolucionando
asintomática ( mostrar angiografía)
Laboratorio de ingreso revela: Colesterol total: 205 mg/dl, HDL: 30 mg/dl,
LDL: 147 md/dl.

Discutir tratamiento al alta:

• Betabloqueantes
• Aspirina
• Nitratos
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes de los
receptores AT1.
• Hipolipemiantes
• Ticlopidina o clopidogrel
El estudio que UD solicito evidencia...

Lesión Severa a DA proximal .

Circunfleja 100% c/ cc.

El estudio que Ud solicito evidencia...

Lesión Severa a DA proximal .

 Infarto Agudo de Miocardio
Angioplastía Primaria : Ventajas
1- Lograr la reperfusión sin el riesgo de sangrado asociado a terapia trombolítica.
2- Mayor permeabilidad del vaso responsable (85 – 90% con PTCA)
3- Mas útil en pacientes ancianos (menos posibilidades de sangrado con respecto al uso de
trombolíticos)
4- Mayor beneficio en IAM extensos
5- Mayor utilidad en pacientes con hipotensión sostenida o Insuficiencia Cardíaca
6- Tratamiento de elección en pacientes con IAM y Shock Cardiogénico.
7- Tratamiento de elección en pacientes anticoagulados; con hemorragia activa
(por ej hemorragia digestiva)
8- Conocimiento de la anatomía coronaria completa.
9- Menor estadía del paciente en el Centro Hospitalario.
 Infarto Agudo de Miocardio
Angioplastía Primaria : Inconvenientes
1- Se debe contar con un equipo experimentado y con amplia experiencia.
En EEUU debe haber realizado mas de 100 PTCA para poder realizar
angioplastía primaria. Menos del 20% de los Hospitales de EEUU y menos del
10 % de los Hospitales de Europa pueden efectuar PTCA primaria , y muchos
menos pueden ser capaces de realizarla los 7 días de la semana durante las 24
hs.
2- No debe tardarse mas de 60’ en que el hemodinamista coloque el catéter en las
arterias coronarias. Si se tarda mas es preferible utilizar tratamiento
trombolítico.
3- Enfermedad del tronco de la Coronaria Izquierda ( Contraindicada)
4- Lesiones complejas (en bifurcaciones – salida de otras ramas etc.)
 Infarto Agudo de Miocardio
Angioplastía de Rescate
Pacientes con IAM hiperagudo, que no han reperfundido
clínicamente con la terapia trombolítica.
Síndrome Clínico de Reperfusión valorado a las 2 hs.
1- Disminución del dolor al 50% o mas del valor basal
2- Caída de la sumatoria del segmento ST a mas del 50% del basal
3- Pico precoz de CPK (por lo menos duplicación del valor basal)
4- Presencia de ritmo ideoventricular acelerado (RIVA)
5. Inversión precoz de la onda T (antes de las 24 hs)

Si no se cumple por lo menos con dos criterios, se considera que no ha reperfundido

clínicamente y se requiere una angioplastía de rescate (que no tiene el éxito
primario de la PTCA 1ria debido a que en estos casos las arterias son mas enfermas,
muy calcificadas con obstrucciones mas duras, etc.)
 PTCA PRIMARIA vs. TROMBOLÍSIS
23 Estudios randomizados (Resultados a corto plazo)
25
p<0.0001
Porcentaje (%)

20

15

P=0.0002 ANGIOPLASTÍA
PTCA
10 TROMBOLÍSIS
TROMBOLÍSIS
P=0.0003
p<0.0001

0 MUERTE IAM NO F ISQUEMIA

RECURRENTE
Muerte Muerte e IAM no F Isquem re
MUERTE
S
-SHOCK

E.C. Keeley et al. Lancet 2003; 361 : 13-20

 ALTO RIESGO ERGOMÉTRICO

• Angor e infradesnivel del ST mayor de 2 mm a baja

carga ( < de 4 Mets )
• Caída de la Tensión arterial mas de 10 mm de Hg.,
acompañado de cambios isquémicos.
• Aparición de arritmias ventriculares complejas
duplas, tripletas, polifocales,
Taquicardia supraventriculares
o ventriculares.
• Supradesnivel del ST mayor de 1 mm en otra
derivación, distinta a la del IAM
SCORE DE RIESGO TIMI
IAM ST
IAM
Antecedentes
Antecedentes Puntos
Puntos Score
Score Mortalidad aa 30
Mortalidad 30 d*
d*
Edad >³ 75
Edad 75 33 00 0.8
0.8
65
65 -- 74
74 22 11 1.6
1.6
Angina 11 22 2.2
2.2
EXAMEN
EXAMEN FISICOFISICO
TAS
TAS << 100
100 mmHg
mmHg 33 33 4.4
4.4
FC
FC >> 100
100 lpm lpm 22 44 7.3
7.3
Killip
Killip II-
II- IV
IV 22 55 12
12
Peso
Peso << 67
67 Kg.
kg 11 66 16
16
PRESENTACION
PRESENTACION
­­ ST
ST anterior
anterior oo BCRI
BCRI 11 77 23
23
Tpo
Tpo aa reperfusión
reperfusion >4hs
>4hs 11 88 27
27
RANGO
RANGO :: 00 -- 14
14 puntos
puntos >8
>8 36
36

* InTime II (%) (Criterios Inclusión Dolor torácico > 30’, ­

ST, comienzo de < 6hs.
Elegible para trombolisis )
.
Circulation. 2000; 102: 2031