Caso clínico

Dra. Keila Vanessa Garcia Torres

CECOSAMA Jalpa de Mendez
15 de marzo 2024
Ficha de identificación
• Femenina
• Originaria de Cd. Del Carmen Campeche
• 25 años
• Desempleada
• Carrera trunca
• Cristiana
• No cuenta con servicio médico
Motivo de consulta

• Acude a consulta programada para rehabilitación por consumo de

sustancias.
14.11.2023

Antecedentes
herodofamilares
• Ambas líneas con
antecedentes de HAS
• Madre fallecida a
consecuencia de
enfermedades
cardiovasculares secundarias
a AR
Resto preguntado y negado
Antecedentes
personales patológicos
• Resección de quiste ovárico sin complicaciones
en el 2016
• Cesárea hace siete años a causa de desproporción
cefalo pelvica
• Niega transfusiones y alergias farmacológicas
• Alergia alimentaria a las nueces
• AR diagnosticada desde los 15 años
• Tx . Prednsiona 5 mg. Diarios desde los 18 años ,
actualmente 10 mg diarios . Existen datos de
síndrome de cushing
Antecedentes patológicos personales
Toxicomanías
• 5 meses previos a la consulta ( Mayo 2023) había iniciado el consumo de
CRACK inhalada diario , no especifica cantidad , o menta datos de tolerancia ,
en abstinencia desde hace tres semanas.
• Mes y medio previo a la consulta había iniciado el consumo de metanfetamina
inhalada con consumo diario ( no especifica cantidad ) , existen datos de
tolerancia , refiere una sobredosis con atención hospitalaria , en abstinencia
desde hace tres semanas
• Abuso de alcohol desde los 17 años más de cuatro copas por ocasión , los fines
de semana. En abstinencia desde hace tres semanas
• Comenta cómo droga de impacto el cristal
 Antecedentes personales patológicos / conducta
suicida

• Víctima de abuso sexual desde

• Práctica de cuting desde el mes los 5 años
de abril 2023 solo durante un
mes • A los 12 años es víctima de
incesto continuo , sin denuncia
• Múltiples intentos suicidas el legal ni apoyo psicológico
último hace 6 meses previos a la
consulta
Antecedentes ginecobstetricos
• Menarca a los 12 años ciclos regulares 28x7 , eumenorreicos
• Gestas 3
• Abortos 2 ambos inducidos
• Cesárea 1 un producto vivo
Padecimiento actual
• Comenta que desde la infancia derivado de constantes abusos sexuales
sufría tristeza , disminución de la concentración y anhedonia lo cuales
variaban en intensidad , pero NUNCA desaparecieron , fueron haciéndose
más presentes a partir de la adolescencia.
• Actualmente tiene tres semanas en abstinencia de sustancias estimulantes
por lo que manifiesta craving , tristeza de predominio nocturno ,
anhedonia , dificultad para concentrarse , alteraciones del ciclo sueño
vigilia caracterizados por insomnio al final acompañado de ruidos de la
apertura de puerta de su recamara (alusiones auditivas ) pensamientos de
desesperanza así como autodevaluadores ,niega pensamientos de muerte ,
ideación o planeación suicida así como alucinaciones visuales o táctiles .
Padecimiento actual

• Comenta síntomas intrusivos como malestar psicológico intenso , estado

de ánimo negativo con la incapacidad de sentir emociones agradables ,
existen datos de desrealización de larga evolución “al acostarme mi
alma sale de mi cuerpo y puedo verme a lo lejos ” (sic) paciente ,
síntomas evitativos con esfuerzos por evitar el recuerdo o pensamientos
relacionados con el suceso , alteraciones del sueño , comportamiento
irritable , sobre exaltos exagerados e hipervigilancia.
Preguntas
• ¿Qué diagnósticos puede integrar con los datos anteriores?
• ¿Considera una patología dual ?
• ¿Cuál sería la mejor intervención médica ?
29.02.2024.
Actualmente tiene 5 meses en abstinencia de estimulantes
Una recaída de consumo de alcohol en diciembre
Con actividad de la AR
Hace 15 días acudió a especialista (MI)
Actualmente con
Hidroxicloroquina
Prednisona
Metotrexato
Ácido fólico
Naproxeno
Sertralina