Manual de Procedimientos Matamoros Impresion

GRUPO MATAMOROS LAGUNA DE ALCOHOLICOS ANONIMOS
C. DEGOLLADO #157 ORIENTE, ZONA CENTRO, GOMEZ PALACIO DGO. C.P. 35000
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
GRUPO MATAMOROS LAGUNA DE

ALCOHOLICOS ANONIMOS
ELABORÓ: APROBÓ:
LIC. JONATHAN FELIPE CHACÓN CARRILLO
FECHA DE ELABORACIÓN 15 SEPTIEMBRE 2022

Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
INDICE
1. INTRODUCCION........................................................................................................................................................3
2. OBJETIVO................................................................................................................................................................... 4
3. MARCO JURÍDICO – ADMINISTRATIVO..............................................................................................................4
3.1 LEYES.......................................................................................................................................................................5
3.2 REGLAMENTOS......................................................................................................................................................5
3.3 PLANES Y PROGRAMAS......................................................................................................................................5
3.4 DECRETOS..............................................................................................................................................................6
3.5 DOCUMENTOS RECTORES PARA EL ESTABLECIMIENTO.........................................................................6
4. MODELO DE TRATAMIENTO..................................................................................................................................7
4.1 EL PROGRAMA DE ALCOHOLICOS ANONIMOS............................................................................................7
4.2 EL MODELO MATRIX.............................................................................................................................................8
5. PROCEDIMIENTOS.................................................................................................................................................10
5.1 PRE-INGRESO......................................................................................................................................................10
5.2 INGRESO Y VALORACIÓN/EVALUACIÓN DEL USUARIO...........................................................................10
6. TRATAMIENTO........................................................................................................................................................11
6.1 MANEJO MEDICO...............................................................................................................................................11
6.2 PSICOTERAPIA...............................................................................................................................................12
6.3 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL..............................................................................................................................12
6.4 PSICOTERAPIA GRUPAL...................................................................................................................................12
6.5 PSICOTERAPIA FAMILIAR.................................................................................................................................14
6.6 CONSEJERÍA Y/O APADRINAMIENTO............................................................................................................16
6.7 CONSEJERIA Y/O APADRINAMIENTO INDIVIDUAL.....................................................................................16
6.8 CONSEJERÍA/APADRINAMIENTO CON LA FAMILIA....................................................................................16
6.9 ESTRATEGIAS Y COMPONENTES...................................................................................................................17
6.9.1 ESTRATEGIAS Y COMPONENTES (POR SEXO Y/O GRUPO ETARIO)............................................17

Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
7.0 EGRESO Y SEGUIMIENTO.....................................................................................................................................17
8.0 REFERENCIA/CONTRARREFERENCIA..............................................................................................................18
9.0 MATERIALES Y/O ANEXOS...................................................................................................................................21

Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
1. INTRODUCCION
El presente manual de procedimientos del establecimiento residencial para el tratamiento de las

adicciones, El centro de rehabilitación grupo Matamoros Laguna de Alcohólicos Anónimos pretende
dar a conocer los procedimientos del establecimiento y es de observancia general como un
instrumento de información y consulta.
En el encontraremos una descripción detallada de los procedimientos que se llevan tanto al inicio
como al termino del tratamiento de los usuarios. Los procedimientos de atención al inicio del
tratamiento son con base a protocolos establecidos, para realizar un diagnóstico y otorgar una
opción viable para el paciente y su familia, un trato digno y humano se otorga sin discriminación
alguna durante todo el tratamiento, el finalizar el tratamiento se canaliza a CAPA Gómez Palacio
para dar un seguimiento ambulatorio.
Este manual es un medio para familiarizarse con la normatividad aplicable, los procesos y etapas de
cada una de las fases del tratamiento además de precisar con claridad las áreas responsables de las
mismas para garantizar el buen funcionamiento. Las actualizaciones se llevarán a cabo cuando se
modifiquen los estatutos del reglamento interno y las actividades o procesos que se desarrollen
dentro del establecimiento, los cuales se describen a continuación.
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
2. OBJETIVO
El objetivo del Manual de Procedimientos es brindar una descripción de las fases que integran el
programa de tratamiento que se brinda en el Establecimiento “Grupo Matamoros Laguna de
Alcohólicos Anónimos” para dotar al personal de las herramientas para llevar a cabo una atención
integral de los usuarios.
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
3. MARCO JURÍDICO – ADMINISTRATIVO
3.1 LEYES.
 Ley Orgánica de la Administración Pública Federal 29-12-1976, última reforma en el

D.O.F.27-01-2015.
 Ley General de Salud. D.O.F., 07-02-1984, última reforma en el D.O.F., 23-03-2015.
 Ley de los Institutos Nacionales de Salud. D.O.F. 26-05-2000, última reforma en el
D.O.F.27-01-2015.
 Ley de Premios, Estímulos y Recompensas Civiles. D.O.F. 31-12-1975, última reforma en el
D.O.F., 02-04-2015
 Ley Federal del Trabajo. D.O.F., 01-04-1970, última reforma en el D.O.F. 30-11- 2012.
3.2 REGLAMENTOS
 Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. D.O.F. 19-I-2004. Última reforma en el

D.O.F. 17-08-2012.
 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención
Médica D.O.F. 14-05-1986, últimas reformas D.O.F. 04-12-2009, 01-11- 2013, 24-01-2014,
24-03-2014
 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en salud D.O.F.
05-04-2004, últimas reformas D.O.F. 13-11-2008, 08-06-2011, 17-12-214
 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de Actividades,
Establecimientos, Productos y Servicios, D.O.F. 18-01-1988, última reforma publicada DOF 28
-12-2004
 Reglamento Interior del Consejo Nacional Contra las Adicciones, D.O.F. 10-01-2011
3.3 PLANES Y PROGRAMAS
 Plan Nacional de Desarrollo 2019-2024. D.O.F. 12-07-19

Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
 Programa Sectorial de Salud 2020-2024 D.O.F. 17-08-20

 Programa de Acción Específico para la Prevención y Tratamiento de las Adicciones.
Actualización 2011 -2012
3.4 DECRETOS
 Decreto por el que se reforma y adiciona la Ley Orgánica de la Administración Pública
 Federal (donde cambia de Secretaría de Salubridad y Asistencia a Secretaría de Salud).
D.O.F. 21-01-1985.
 Decreto promulgatorio de la Convención sobre los Derechos del Niño. D.O.F., 25- 01- 1991.
 Decreto por el que se crea la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. D.O.F. 03-06- 1996.
 Decreto por el que se crea la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos.
3.5 DOCUMENTOS RECTORES PARA EL ESTABLECIMIENTO

 Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, para la prevención, tratamiento y control de
adicciones.
 Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.
 Acta constitutiva No. Trece mil trecientos noventa y ocho por el Notario Público No. 2, Lic.
Humberto Nevares Lara.
 Aviso internamiento involuntario con notificación al Ministerio Publico.
 Reglamento Interno del establecimiento.
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
4. MODELO DE TRATAMIENTO
La autoayuda y la ayuda mutua se consideran dos procesos de ayuda complementarios que ocurren
en los grupos de apoyo al mismo tiempo. La autoayuda implica asumir la responsabilidad personal
en el cuidado de uno mismo y en las acciones y decisiones que hacemos para responder a las
situaciones de la vida. Simultáneamente o complementariamente podemos ayudarnos unos a otros
de forma recíproca e igualitaria, lo que serían procesos de ayuda mutua. Desde el punto de vista de
la complementariedad de estos procesos los grupos de apoyo deberían orientarse para favorecer
ambos procesos. Parte de un espacio de intervención de personas que comparten un mismo
problema, el primer autor que acuñó el término de ayuda mutua fue Schwartz (1961). Dentro de un
grupo se pueden dar dinámicas de ayuda mutua cuando una persona ayuda a los demás se está
ayudando a sí misma y por ello el trabajo en grupo integra 3 funciones: ayudar a identificar los
aspectos más relevantes y positivos de cada persona, ayudar a crear el sentimiento de pertenencia,
enseñar estrategias para interactuar.
4.1 EL PROGRAMA DE ALCOHOLICOS ANONIMOS
Alcohólicos Anónimos (AA) es grupo de autoayuda, que cuenta con una organización internacional
integrada por alcohólicos en recuperación, que ofrece apoyo emocional y un modelo de abstinencia a
las personas que se están recuperando del alcoholismo, mediante un abordaje de 12 pasos.
Además de AA, existen otras intervenciones alternativas basadas en los programas de 12 pasos,
algunas de autoayuda y otras dirigidas por un profesional. AA y otros abordajes de 12 pasos
habitualmente se basan en el supuesto de que la dependencia de una sustancia es una enfermedad
médica y espiritual. Los estudios experimentales disponibles demostraron la efectividad de AA u
otros abordajes de 12 pasos para reducir el consumo de alcohol y lograr la abstinencia, en
comparación con otros tratamientos, pero estos estudios presentaron algunas limitaciones. Además,
con frecuencia se compararon muchas intervenciones diferentes en el mismo estudio y se probaron
demasiadas hipótesis a la vez como para identificar los factores que determinan el éxito del
tratamiento.
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Alcohólicos Anónimos es una comunidad de hombres y mujeres que comparten su mutua

experiencia, fortaleza y esperanza para resolver su problema común y ayudar a otros a recuperarse
del alcoholismo. El único requisito para ser miembro de A.A. es el deseo de dejar la bebida. Para ser
miembro de A.A. no se pagan honorarios ni cuotas; nos mantenemos con nuestras propias
contribuciones. A.A. no está afiliada a ninguna secta, religión, partido político, organización o
institución alguna; no desea intervenir en controversias; no respalda ni se opone a ninguna causa.
Nuestro objetivo primordial es mantenernos sobrios y ayudar a otros alcohólicos a alcanzar el estado
de sobriedad.
Los modelos de tratamiento descritos son integrales y se combinan para crear una atención integral,
los usuarios reciben sesiones del programa de los 12 pasos de manera diaria, la sesión del modelo
Matrix son cada sábado, las sesiones familiares son cada miércoles, las sesiones individuales
familiares son en base al avance y evolución de cada proceso, se realiza una confrontación familiar y
del usuario, la consejería individual y lo antes descrito se encuentra en el cronograma.
4.2 EL MODELO MATRIX

El Modelo Matrix (MM) fue desarrollado inicialmente en los años 80 como respuesta al número
creciente de personas que accedían al sistema de tratamiento con dependencia a la cocaína o
metanfetamina y otras drogas como trastorno primario. Muchos modelos tradicionales que entonces
estaban en uso, fueron desarrollados principalmente para tratar la dependencia al alcohol y
demostraban ser relativamente inefectivos para el tratamiento de la dependencia a la cocaína u otros
estimulantes (Obert y cols., 2000).
El programa de tratamiento intensivo para personas con trastorno por consumo de drogas Matrix
proporciona un enfoque estructurado para el tratamiento psicosocial de adultos que abusan o son
dependientes de drogas. El enfoque seguido en el programa de tratamiento fue desarrollado en el
Instituto Matrix en Los Angeles, California, y fue adaptado para este programa por el Center for
substance abuse treatment (CSAT)(SAMHSA).
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
El Modelo Matrix (MM) y su programa de tratamiento basado en dicho modelo surgió debido a la
necesidad de un tratamiento estructurado y basado en la evidencia científica para usuarios que
abusan o son dependientes de drogas, especialmente metanfetamina y cocaína ya que el mayor
número de usuarios que tenemos tienen la adicción a droga de impacto (metanfetamina). Este
paquete integral proporciona a los profesionales y consejeros del tratamiento del abuso de
sustancias un modelo intensivo para estos usuarios y sus familias: 16 semanas de trabajo con
habilidades de recuperación temprana y 10 semanas de actividades de prevención de recaídas.
El Modelo Matrix provee un marco referencial para lograr que los adictos a las drogas entren en
tratamiento y ayudarles a lograr la abstinencia. Los pacientes aprenden sobre cuestiones críticas de
la adicción y de las recaídas, reciben orientación y apoyo de un terapeuta capacitado, se familiarizan
con los programas de autoayuda.
El consejero funciona simultáneamente como tutor y entrenador, fomentando una relación positiva y
alentadora con el paciente y empleando esa relación para fortalecer un cambio positivo en la
conducta. La interacción entre el consejero y el paciente es realista y directa, pero sin ser de
confrontación ni paternal. Los consejeros tienen la capacidad para conducir las sesiones de
tratamiento de una manera que fomenten la autoestima del paciente, su dignidad y su valor. Una
relación positiva entre el paciente y el consejero es un elemento crítico para la retención del paciente
en el tratamiento.
Los materiales del tratamiento se fundamentan mucho en otros enfoques de tratamiento que ya han
sido probados, por lo que incluyen elementos sobre la prevención de recaídas, terapias familiares y
de grupo, enseñanza sobre drogas y participación en grupos de autoayuda. Los manuales detallados
del tratamiento contienen hojas de ejercicios para las sesiones individuales; otros componentes
incluyen grupos de educación familiar, grupos de técnicas de recuperación temprana, grupos de
prevención de recaídas, sesiones combinadas, programas de 12 pasos, análisis de las recaídas y
grupos de apoyo social.
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
5. PROCEDIMIENTOS
5.1 PRE-INGRESO.
En esta fase se determina si el usuario es o no candidato al programa de tratamiento con modalidad

residencial.
El responsable de admisiones realiza una entrevista no estructurada a la familia para valorar la
situación del prospecto a internamiento, características legales, de salud, edad, que impidan al
usuario el internamiento. Así como el uso, frecuencia y tiempo de uso de drogas.
Al pasar este proceso de valoración, se otorga el pase para el acceso al internamiento al usuario.
Se realiza una exploración física al usuario para registrar si el usuario presenta algún hematoma,
abrasiones, heridas, laceraciones al momento de ingresar.
Si el usuario presenta algún tipo de herida, el medico determinara si es necesario que reciba
atención externa y se realiza una derivación de atención externa.
Al pasar esta exploración y no tener heridas que le impidan seguir con el proceso se realiza una
entrevista para conocer el uso de la sustancia que consume.
Esto se lleva a cabo a través de la aplicación de entrevista, instrumentos de evaluación de la
severidad de la adicción, se realiza la aplicación de la prueba ASSIST la cual proporciona
información sobre el consumo de sustancias a lo largo de la vida, así como el consumo y los
problemas relacionados en los últimos tres meses. Además, permite identificar una serie de
problemas relacionados con el consumo de sustancias, tales como intoxicación aguda, consumo
regular, consumo dependiente o de ‘alto riesgo’ y conductas asociadas con inyectarse.
El cuestionario ASSIST indica la puntuación de riesgo para cada sustancia que el usuario informa
haber consumido. Después de determinada la puntuación se inicia una conversación (intervención
breve) con el usuario sobre el consumo de sustancias. La puntuación obtenida permite clasificar a
los individuos según el nivel de riesgo para cada sustancia en ‘bajo’, ‘moderado’ o ‘alto’, y en cada
caso se determina la intervención más adecuada (‘no tratamiento’, ‘intervención breve’ o ‘derivación
a un servicio especializado para evaluación y tratamiento’ respectivamente).
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
5.2 INGRESO Y VALORACIÓN/EVALUACIÓN DEL USUARIO
Al ingresar el paciente será valorado por el médico dentro de las primeras 48 horas para determinar
el estado de salud, el medico registra en un certificado médico los datos y signos que presenta el
usuario.
En la valoración médica se registra que no tenga síntomas relacionados con SARS-COV-2, Covid-
19, posteriormente se aplica un test rápido de sangre de anticuerpos y antígenos del nuevo
coronavirus, al salir negativo el paciente ingresa y queda en observación durante 2 semanas en un
ambiente aislado, es supervisado durante las 24 horas por una persona y vía cámara de video.
El responsable de admisiones llena los datos de la “hoja de ingreso” y “consentimiento informado”,
para los usuarios de ingreso voluntario o involuntario, la familia del usuario deberá firmar este
consentimiento informado de los derechos y obligaciones que le acontecen en el tratamiento.
El psicólogo realiza una entrevista inicial durante las primeras 48 horas del ingreso dependiendo de
la recomendación médica y el estado del usuario.
Al realizar la valoración psicológica de una batería de pruebas se determina las características y
diagnóstico del paciente, si presenta comorbilidad de algún trastorno mental deberá determinarse si
es apto o no para seguir con el tratamiento de rehabilitación, al no ser apto deberá de entregarse a
los familiares y vincularse al especialista para el tratamiento adecuado, el responsable de
admisiones realizara una derivación a un servicio de atención que le sea favorable al diagnóstico del
al tipo de paciente no apto para un internamiento por comorbilidad y o trastorno que impida el
tratamiento residencial.
Al ser apto se realiza un plan de intervención individual de acuerdo al reporte de la evaluación
psicológica y de consejería.
Se realiza una reunión de información para el paciente donde se expone el reglamento del centro, el
cronograma de actividades, y el proceso de su tratamiento.
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
6. MODELO DE TRATAMIENTO DE AYUDA MUTUA
El propósito fundamental es apoyar al adicto con base en la experiencia compartida de los miembros
del grupo, para lograr la abstinencia de sustancias psicoactivas, por lo cual representa un proceso de
acompañamiento que facilita el progreso del usuario en el tratamiento y la rehabilitación del consumo
de sustancias psicoactivas, estableciendo metas y objetivos. Incluye la integración de conocimientos,
actitudes y destrezas que favorecen el proceso de recuperación del usuario, su familia y otras
personas significativas que se encuentran afectadas por el comportamiento adictivo. La perspectiva
de recuperación del usuario se basa en una visión integral en la que se combinan y complementan
abordajes y estrategias que provienen de diversas disciplinas y que se aplican conforme a las
características y necesidades individuales, grupales, familiares y socioculturales (CONADIC, 2014).
El tratamiento para la drogadicción tiene como finalidad ayudar al adicto a dejar la búsqueda y el
consumo compulsivos de la droga. El tratamiento puede darse en una variedad de entornos, de
muchas formas distintas y por diferentes periodos de tiempo. Puesto que la drogadicción suele ser
un trastorno crónico caracterizado por recaídas ocasionales, por lo general no basta con un solo ciclo
de tratamiento a corto plazo. Para muchas personas, el tratamiento es un proceso a largo plazo que
implica varias intervenciones y supervisión constante.
6.1 MANEJO MEDICO

A partir de la valoración y diagnóstico médico, el profesional de la salud prescribirá la terapéutica a
seguir para el usuario, dará seguimiento y consultas consecutivas con el propósito de verificar la
evolución del padecimiento, de ser necesario cambiar de tratamiento o bien dar de alta; así mismo,
será el responsable de validar la continuidad del tratamiento que estuviera llevando el usuario previo
a su ingreso. El personal médico, junto con personal de salud o bien el responsable del
establecimiento, será el encargado de elaborar la Hoja de Referencia a otro nivel de atención en
caso de que sea candidato.
6.2 PSICOTERAPIA
La Asociación Americana de Psicología (APA), refiere que psicoterapia se puede definir como un
“tratamiento de colaboración entre un individuo y un psicólogo” donde el psicólogo utiliza
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
“procedimientos científicamente validados para ayudar a las personas a desarrollar hábitos más
saludables y más efectivos”, que favorezcan su bienestar; en otras palabras, la psicoterapia es un
tratamiento psicológico que permite abordar una variedad de problemas, situaciones de riesgo o
trastornos de salud mental que pueden o no realizarse en combinación con un tratamiento
farmacológico, en este caso, para el tratamientos de las adicciones.
6.3 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

El psicoterapeuta se realiza en sesión con el usuario en un espacio privado, confidencial y apropiado
para la expresión de los problemas y emociones del usuario, está sesión tiene un enfoque del
modelo Matrix, entre otras cosas, la sesión otorga al usuario un feedback sobre su proceso adictivo y
su rehabilitación; facilitándole técnicas, herramientas y estrategias que deberá practicar en su
recuperación y reinserción social.
6.4 PSICOTERAPIA GRUPAL

La psicoterapia grupal se realiza en sesiones estructuradas del plan de psicoterapia grupal, impartido
por un profesional en psicología, las sesiones son dirigidas a los usuarios con una adicción a drogas
y/o alcohol, el objetivo es hacer intervención para el abordaje de la rehabilitación, a través de la
expresión, la comprensión, y la empatía entre todos los participantes.
Las sesiones que se trabajan para psicoterapia individual y grupal son las siguientes:
Fichas para las sesiones de habilidades de recuperación temprana

SCH 1 La importancia de organizarse
SCH 2 Agenda diaria
CAL 1 Registrar el progreso
CAL 2 Calendario
HRT 1A Disparadores
HRT 1B Disparador - Pensamiento - Deseo - Consumo
HRT 1C Técnicas de parada de pensamiento
HRT 2A Cuestionario de disparadores externos
HRT 2B Tabla de disparadores externos
HRT 3A Cuestionario de disparadores internos
HRT 3B Tabla de disparadores internos
HRT 4A La ambivalencia
HRT 4B La lucha interna
HRT 5 Mapa de la recuperación
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
HRT 6A Cinco desafíos comunes en la recuperación temprana

HRT 6B Excusas para consumir alcohol
HRT 7A Pensamientos, emociones y comportamientos
HRT 7B Comportamientos adictivos
HRT 8A La impulsividad
HRT 8B La recompensa inmediata
HRT 9 Consejos de los 12 pasos
6.5 PSICOTERAPIA FAMILIAR

La psicoterapia familiar son sesiones psicoterapéuticas, estructuradas y guiadas por profesionales
de la salud de psicología, en las cuales se involucra la participación de la familia, con un programa
de sesiones, técnicas de apoyo para los familiares.
Los integrantes del núcleo familiar son de vital importancia para llegar a una recuperación concreta y
avanzada, de tal forma que, en conjunto, contribuyan activamente para la rehabilitación del usuario.
La familia asiste a sesiones de consejería familiar para conocer el proceso de adicción, la detención
del ciclo de consumo y el proceso de recuperación, y así estar orientados durante todo el proceso de
recuperación del usuario.
Las sesiones de consejería familiar están basadas en el modelo matrix y son las siguientes:
 Disparadores y deseos de consumo: Los participantes aprenden sobre la química cerebral del
placer y la recompensa, y como los disparadores y deseos (cravings) se relacionan con la
adicción
 Características de una adicción: los participantes conocen las características de una adicción
y el proceso de tratamiento.
 Alcohol y recuperación: Los participantes aprenden sobre la naturaleza y prevalencia del uso
de alcohol, incluidos el peligro que supone para la salud y la recuperación.
 Recuperación presentación de expertos (panel): Los participantes aprenden de otros en
proceso de recuperación sobre los beneficios y las posibilidades de recuperación. También
sobre programas de 12 pasos y grupos de autoayuda.
 Metanfetamina y cocaína: Los participantes aprenden sobre la naturaleza y prevalencia de la
metanfetamina y cocaína, incluyendo el peligro que supone para la salud y la recuperación.
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
 Mapa de la recuperación: Los participantes aprenden sobre los riesgos de recaída con los que
se encontrarán en cada una de las cuatro fases de recuperación.
 Prevención de recaídas: Los participantes aprenden sobre el concepto y los ámbitos a
fortalecer para prevenir una recaída.
 Afrontar la posibilidad de una recaída, grupo de discusión multifamiliar: Los participantes
exploran entre todos sus sentimientos y necesidades con respecto a la recaída y aprenden
estrategias para afrontar la recaída.
 Opiáceos y drogas de diseño: Los participantes aprenden sobre la heroína y el resto de las
drogas. También sobre el peligro para la salud y la recuperación que tienen la heroína, GHB,
Rohypnol, LSD y el éxtasis.
 Familias en recuperación: Los participantes aprenden sobre el proceso de recuperación y
como pueden trabajar juntos para evitar la recaída.
 Reconstruyendo la confianza, grupo de discusión multifamiliar: Los participantes tratan sobre
el importante papel que representa la confianza en la recuperación y como pueden empezar a
rehacer las relaciones dañadas.
 Marihuana y tranquilizantes (benzodiacepinas): Los participantes aprenden sobre la
naturaleza y prevalencia de la marihuana y tranquilizantes, incluyendo el peligro que supone
para la salud y la recuperación.
 Viviendo con una adicción, grupo de discusión multifamiliar, Los participantes consideran la
forma en la que la recuperación puede afectar a la vida familiar y tratan sobre desafíos y
estrategias.
 Trampas de la comunicación, grupo de discusión multifamiliar Los participantes examinan el
importante papel que representa la comunicación en las relaciones saludables y los
problemas que pueden obstaculizarla.
 Autoestima: los participantes conocen las bases de la autoestima, el auto concepto, la
integración de estos conceptos.
6.6 CONSEJERÍA Y/O APADRINAMIENTO.

El Estándar Mexicano de Competencias en la Consejería en Adicciones la define como: “el proceso
de acompañamiento que facilita el progreso del usuario en el tratamiento y la rehabilitación en
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
modalidad de atención residencial, a través de la definición de metas y objetivos claros del proceso
de intervención determinados por el consejero y el usuario.
El consejero tiene aptitudes y destrezas orientadas a favorecer el proceso de recuperación.

El usuario en esta fase elige a su consejero que lo guiara durante todo su proceso tratamiento, en el
depositara sus dudas, inquietudes sobre el tratamiento.
El consejero tiene la tarea de escuchar individualmente al usuario cada vez que sea necesario o
como lo describe el manual del consejero una vez por semana.
El consejero registra en el expediente del usuario la sesión realizada en el formato de consejería
individual.
6.7 CONSEJERIA Y/O APADRINAMIENTO INDIVIDUAL

Consejería y/o apadrinamiento Individual: En esté proceso que se da entre una persona con una
recuperación avanzada en el consumo de sustancias psicoactivas y/o alcohol y en un usuario que
tiene problemas por su forma de consumir.
El consejero le comparte su experiencia personal durante el proceso adictivo y su recuperación a
través de la amabilidad, respeto, honestidad y empatía; facilita el compromiso, motiva al cambio al
usuario y fomenta la adherencia al plan de consejería individual.
6.8 CONSEJERÍA Y/O APADRINAMIENTO CON LA FAMILIA

Los consejeros explican a la familia y otras personas significativas, los efectos, daños y
consecuencias que genera el consumo de las sustancias psicoactivas y/o alcohol dentro de la
dinámica familiar.
Se realizan sesiones de consejería familiar orientadas al desarrollo de habilidades de afrontamiento
ante el consumo del usuario, con el manejo y resolución de los conflictos generados por el consumo
de las sustancias y mejorar los vínculos emocionales entre la familia.
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
6.9 ESTRATEGIAS Y COMPONENTES

Los componentes que se manejan desde el aspecto psicológico son: plan de vida, recreación y
manejo del tiempo libre, ejercicio físico, relación de pareja, prevención de recaídas, reinserción
social, habilidades sociales (comunicación asertiva, desarrollo de vínculos con personas
significativas), habilidades cognitivas (solución de problemas, pensamiento crítico, toma de
decisiones), habilidades emocionales (control de enojo, ansiedad, tristeza, manejo de la frustración)
y temas que involucren la participación de la familia. Entre los temas que se sugiere abordar desde la
consejería son: manejo de la espiritualidad, proyecto de vida, habilidades para la vida
(sociales/cognitivas/emocionales), vínculos con personas significativas y redes de apoyo, reinserción
social, prevención de recaídas y participación de la familia.
7.0 EGRESO Y SEGUIMIENTO

El egreso del paciente se deberá de realizar al termino del proceso intensivo, se realizará una
inserción social gradual, esta se trabajará desde la fase anterior ya que es necesario que el usuario y
siga su rehabilitación fuera del establecimiento acudiendo a sus sesiones a la institución
frecuentemente.
1 mes antes del egreso se realiza una confrontación familiar, en esta sesión el usuario y la familia
expresará situaciones a las cuales el usuario deberá de enfrentarse en la inserción social, a medida
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
que avanza el proceso es necesario tanto el apoyo como la confrontación. El apoyo consiste en
reforzar las expresiones auténticas del paciente, sus sentimientos, conductas y deseos genuinos.
Al egresar el usuario se firmará el formato de egreso y se deriva al centro de atención de prevención
de las adicciones CAPA Gómez Palacio Durango.
El consejero da un seguimiento del egreso en una entrevista vía presencial, telefónica o virtual cada
mes si el paciente voluntariamente permite el acceso al seguimiento del tratamiento.
El seguimiento del usuario se aplican las fichas para las sesiones de prevención de recaídas en el
seguimiento de los usuarios.
PR 1 Alcohol
PR 2 Aburrimiento
PR 3A Evitar la deriva hacia la recaída
PR 3B Cuadro de amarres para la recuperación
PR 4 Trabajo y recuperación
PR 5 Culpa y vergüenza
PR 6 Mantenerse ocupado
PR 7 Motivación para recuperarse
PR 8 Honestidad
PR 9 Abstinencia total
PR 10 Sexo y recuperación
PR 11 Anticipar y prevenir las recaídas
PR 12 Confianza
PR 13 Inteligencia versus fuerza de voluntad
PR 14 Habilidades de comunicación
PR 15 Gestionar mi vida y mi dinero
PR 16 Justificar la recaída (I)
PR 17 Cuidar de uno mismo
PR 18 Disparadores emocionales
PR 19 Enfermedad
PR 20 Reconocer el estrés
PR 21 Justificar la recaída (II)
PR 22 Reducir el estrés
PR 23 Controlar la ira
PR 24 Aceptación
PR 25 Hacer nuevos amigos
PR 26 Reparar relaciones
PR 27 La Oración de la serenidad
PR 28 Conductas compulsivas
PR 29 Enfrentarse a los sentimientos y la depresión
PR 30 Mirar hacia adelante: manejar momentos de inactividad
PR 31 Día a día
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
PR 32 Soñar con las drogas durante la recuperación

PR 33 La espiritualidad
PR Sesión Opcional A Revisión del estado del usuario
PR Sesión Opcional B Fiestas y recuperación
PR Sesión Opcional C Actividades recreativas
8.0 REFERENCIA/CONTRARREFERENCIA.
La Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2- 2009, para la prevención, tratamiento y control de las
adicciones, señala que cuando los recursos del establecimiento no permitan la atención adecuada
del problema del usuario/a se le debe enviar a otro en el que se asegure el acceso al tratamiento
necesario; para ello se hace uso del procedimiento de referencia y contrarreferencia, que tiene como
premisa otorgar a todo usuario/a, en igualdad de condiciones, el óptimo servicio de calidad integral
en el tratamiento residencial (CONADIC, 2014). La referencia es un proceso de derivación en el cual
se remite a usuarios/as de un establecimiento de salud, de menor capacidad resolutiva a otro de
mayor capacidad, para evaluación diagnóstica y/o tratamiento a fin de asegurar la continuidad de la
prestación de servicios. Mientras que la contrarreferencia, es la respuesta del especialista que
atendió al usuario/a y es un procedimiento mediante el cual se le retorna al establecimiento de origen
y/o al que pudiese asegurar la continuidad del caso, luego de haberse atendido satisfactoriamente la
demanda (CONADIC, 2014). Existen diversos motivos por los cuales llevar a cabo una referencia,
algunos de ellos son:
 1.-Que el usuario/a requiera atención especializada no disponible en el establecimiento.
 2.- Que no se cuente con personal capacitado para otorgar la atención.
 3.- Que las condiciones de las instalaciones no sean las óptimas para la rehabilitación.
 4.- Que las necesidades de atención del usuario/a no sean las que ahí se atienden.
 5.- Cuando después de la valoración inicial no cumple con los criterios clínicos de ingreso o
con los criterios de inclusión del establecimiento (género, edad, tipo de ingreso, trastornos
mentales primarios al consumo de sustancias psicoactivas, nivel de dependencia, entre otros).
6.- Por complicación física y/o de salud, que requiera atención de urgencia y en el centro no
se cuente con la infraestructura o recursos para su tratamiento.
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
 7.- Para atención ambulatoria una vez que se ha concluido el tratamiento residencial
(UNEME-CAPA y/o Grupos de Autoayuda) Es importante recordar que el llenado de la hoja de
referencia debe ser realizada por el médico y/o psicólogo; en los centros con modelo de
atención de ayuda mutua debe ser requisitada por el responsable del establecimiento, sin
anotar el diagnóstico clínico, toda vez que ese sólo lo proporciona el personal de salud. Guía
técnica de apoyo para establecimientos especializados en adicciones se debe conservar copia
de la referencia en el expediente del usuario/a y registrarse la misma en la bitácora de
Referencia-Contrarreferencia o derivación, para documentar el seguimiento de la misma.
8.0 BIBLIOGRAFIA
Guía Técnica de Apoyo para Establecimientos en la Atención de las Adicciones en Modalidad
Residencial, 2021 Segunda Edición: Marzo, 2021.
Zarza González, M.J., Martí Esquitino, J., Botella Guijarro, A., Vidal Infer, A. ,Ribeiro Do Couto, B.,
Bisetto Pons,D.(2013).ModeloMatrix:Manualdelterapeuta:sesioneseducativasparafamilias.
Alcoholics Anonymous Publishing, Inc. Copyright  (1952, 1953, 1981) DOCE PASOS DE
ALCOHOLICOS ANONIMOS, Recuperado el 01 de junio de 2021 en website:
https://www.aa.org/assets/es_ES/smf-121_sp.pdf
e-drogas, (2017), MODELO MATRIX, Recuperado el 01 de junio de 2021 en website: http://www.e-

drogas.es/edrogas/portal/matrix.jsf
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Ferri M, Amato L, Davoli M, Drugs and Alcohol Group (16 julio 2008) Alcohólicos anónimos y otros
programas de 12 pasos para el alcoholismo, recuperado en website:
https://www.cochrane.org/es/CD005032/ADDICTN_alcoholicos-anonimos-y-otros-programas-de-12-
pasos-para-el-alcoholismo
Accumbens Tractaments, (2021), Accumbens, Asesoramiento de los trastornos por el consumo de

sustancias psicoactivas, la adicción o drogodependencias, recuperado en website:
https://www.accumbensaddiccions.es/fases-desintoxicacion-adicciones
NIH, National Institute on drug abuse, (enero 2018), recuperado en website:

https://www.drugabuse.gov/es/publicaciones/principios-de-tratamientos-para-la-drogadiccion-una-
guia-basada-en-las-investigaciones/preguntas-frecuentes/en-que-consiste-el-tratamiento-para-
la#:~:text=El%20tratamiento%20para%20la%20drogadicci%C3%B3n%20tiene%20como
%20finalidad%20ayudar%20al,por%20diferentes%20periodos%20de%20tiempo.
9.0 MATERIALES Y/O ANEXOS
 https://www.cochrane.org/es/CD005032/ADDICTN_alcoholicos-anonimos-y-otros-programas-
de-12-pasos-para-el-alcoholismo
 http://www.e-drogas.es/edrogas/index.jsf
 https://www.accumbensaddiccions.es/fases-desintoxicacion-adicciones
 https://www.drugabuse.gov/es/publicaciones/principios-de-tratamientos-para-la-drogadiccion-
una-guia-basada-en-las-investigaciones/preguntas-frecuentes/en-que-consiste-el-tratamiento-
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
para-la#:~:text=El%20tratamiento%20para%20la%20drogadicci%C3%B3n%20tiene%20como
%20finalidad%20ayudar%20al,por%20diferentes%20periodos%20de%20tiempo.
 Se anexa el expediente clínico:
CERTIFICADO MÉDICO
El suscrito médico general con especialidad en _________________________________________

Con nombre __________________________________________________, legalmente autorizado
Con cédula profesional ________________________ certifica que:
Previo a realizar una revisión médica el día ______________________________ a las _______hrs.

al paciente _____________________________________________________ de ________ años de
edad, se le encuentra:
Por lo anterior se hace constar que:
El presente certificado médico es expedido a petición del interesado, en el Centro de Grupo Matamoros Laguna De Alcóholicos
Anónimos , con fecha _________________________________________ para los fines legales que a él convengan.
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Nombre del Médico ______________________________________________
Cédula profesional ___________________________

Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
HOJA DE REVISIÓN FÍSICA

No. De expediente: ___________
___________________________________
Nombre y firma del Usuario
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
TABLA DE VALORACIÓN MÉDICA

No. de expediente: _____________
Nombre del usuario: Edad: Sexo:

Fecha de Ingreso: Hora:
Escolaridad: Ocupación: Estado Civil:
1.- INTERROGATORIO
Motivo de la consulta:
Padecimiento Actual (Inicio y evolución del consumo de sustancias):
Síntomas generales (Intoxicación, abstinencia, efectos secundarios, etc.):
Tratamientos previos:
2.- EXPLORACIÓN FISICA

Signos Vitales TA______ FC______ TEMP. ________ PESO______ TALLA_______
Exploración y Auscultación:
3.- DIAGNOSTICO
4.- PRONOSTICO
5.- TRATAMIENTO SUGERIDO
Nombre completo, firma y cédula profesional del Médico:

Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
HOJA DE INGRESO
Fecha y hora de Ingreso: _______________________________
1.- Datos del usuario
Nombre completo del usuario: _______________________________________________________________________
Sexo:___________________ Fecha de Nacimiento: _____________________ Edad: _________________________
Dirección: _________________________________________________ Telefono(s): __________________________
Nacionalidad: _______________________________________________ Estado Civil: _________________________
Escolaridad: ________________________________________________ Ocupación: __________________________
¿Cuántos ingresos previos ha tenido en el establecimiento? ___________ Fecha(s): ___________________________
¿Lo refiere alguna institución? ( ) SI ( ) NO ¿Cuál? ________________________________________________
¿Presenta hoja de referencia? ( ) SI ( ) NO
Tipo de ingreso actual: ( ) Voluntario ( ) Involuntario ( ) Obligatorio ( ) Legal
Motivo de la consulta: _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Descripción breve del estado general del usuario: ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
2.- Datos del familiar o representante legal:
Nombre: _________________________________________________ Edad: ______ Ocupación: _________________
Parentesco: _________________ Dirección: _________________________________ Teléfono: __________________
3.- Criterios clínicos de inclusión al tratamiento:
a).- El usuario es hombre ____________________________________________________ SI ________ NO ________
b).- El usuario es mayor de edad ______________________________________________ SI ________ NO ________
c).- El usuario presenta un nivel de dependencia al alcohol o drogas __________________ SI ________ NO ________
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
d).- El usuario presenta alguna(s) consecuencias asociadas al consumo ________________ SI ________ NO ________
e).- El usuario no presenta algún trastorno mental o psiquiátrico que le impide beneficiarse del tratamiento ___ SI ________ NO ________
* El usuario cumple con todos los criterios de admisión al tratamiento ________________ SI ________ NO ________
* En caso de no haber cumplido los criterios, indicar el lugar al que será referido
________________________________________________________________________________________________
Nombre y firma de quien entrevista: __________________________________________________________________
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
ENTREVISTA INICIAL
Objetivo
La entrevista inicial permite obtener información sobre diversos aspectos del usuario/a con respecto al problema consumo de
sustancias y otras condiciones que es necesario conocer. Esta información es necesaria para identificar los riesgos y junto con el
usuario elaborar el plan de consejería individual, que apoye el tratamiento y promueva el proceso de recuperación y la
construcción de una vida alejada del consumo de alcohol y otras drogas.
Descripción:
La entrevista inicial está integrada por las siguientes áreas: consumo de alcohol y otras drogas, los daños y consecuencias que éste
le ha ocasionado al usuario/a, su disposición al cambio, la situación social-familiar en la que se encuentra, administración del
tiempo libre, su situación laboral, de salud mental y salud física. La entrevista tiene 62 preguntas que permiten obtener la
información específica de cada área.
Procedimiento de aplicación:
Antes de iniciar la entrevista es necesario que cuente con un ejemplar de la misma, de forma que pueda ir leyendo y haciendo las
preguntas correspondientes al/la usuario/a del servicio. Comente al/la usuario/a que le realizará una entrevista que tiene por
objetivo conocer la situación de su consumo de alcohol y otras drogas, así como diversos aspectos de su vida que es necesario
conocer para el desarrollo de la consejería y del tratamiento en general. Enseguida coméntele que para conocer esta información le
hará una serie de preguntas que debe contestar con toda sinceridad, tal y como le han ocurrido.
Al término de la entrevista agradezca la cooperación del/la usuario/a y coméntele que para la próxima sesión continuarán con la
misma (en caso de que sea necesario que aplique la entrevista en dos o tres sesiones).
Recomendaciones
Aplique la entrevista a las 72 horas posteriores al ingreso del/la usuario/a al establecimiento para cerciorarse de que muestre
condiciones físicas estables e ideas claras.
Si lo considera necesario, aplique la entrevista en dos o tres sesiones.
Tenga presente que usted es quien debe aplicar la entrevista, no le debe entregar el formato de la entrevista al usuario/a para que se
conteste.
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
ENTREVISTA INICIAL
Datos Generales
Fecha: _____________________________ No de expediente: _____________________
Nombre completo:_________________________________________________________________
Edad: ___________________ Sexo: ______________ Estado Civil: _________________________
Dirección completa: _______________________________________________________________
Teléfono: ____________________________________ Escolaridad: _________________________
Ocupación: ____________________________ Salario mensual: ____________________________
Tiempo trabajando en el empleo actual: ________________________________________________
Si se encuentra desempleado actualmente ¿Cuánto tiempo lleva así?
________________________________________________________________________________
¿Depende económicamente de alguien? Si ( ) No ( ) ¿De quién? ___________________________
¿Alguien depende económicamente de usted? Si ( ) No ( )
¿Quién/es? ______________________________________________________________________
Personas con las que vive: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Tiene pareja? ____________ Tiempo de Relación: ______________________________________
Nombre de la persona responsable: ___________________________________________________
Dirección: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Teléfonos: _______________________________________________________________________
Consumo de sustancias
1.- Consumo durante el último año:

Tabaco 1 Nunca he fumado, 2
Cantidad consumida con más

fumador/a menor a un año, 4
ex fumador mayor a un año
Edad de inicio de consumo

frecuencia por ocasión)
Fumo actualmente 3 ex
Frecuencia de días de
Consumo 1=No 2=Si
Forma de consumo
Tipo de Sustancia
consumo semanal
2 Inyectada
4 Inhalada
1 Ingerida
3 Fumada
5 Otras
Alcohol
Mariguana
Cocaína
Mentanfetaminas
Anfetaminas
Inhalables
Alucinógenos
Drogas de diseño
Medicamentos
Estimulantes
Medicamentos
Depresores
Tabaco
Otras
2. Principal sustancia de consumo (marque sólo una):

_____ (1) Alcohol _____ (2) Tabaco _____ (3) Mariguana _____ (4) Cocaína _________________
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
_____ (5) Crack _____ (6) Pastillas _____ ¿Cuál? ___________ (7) Otra ¿Cuál? _______________
3. En caso de consumo de alcohol, ¿qué tipo de bebida consume?

_____ (1) Cerveza _____ (2) Vino _____ (3) Pulque _____ (4) Coolers
_____(5) Destilado (indique cuál: ron, ginebra, aguardiente, vodka, wiski, tequila, mezcal,
etc.)_____________________________________________________________________________
4.- ¿Desde hace cuánto consume en forma excesiva alcohol / drogas) _______________________
_________________________________________________________________________________
5.- Normalmente consume: ______ (1) solo ______ (2) acompañado/a
6. El lugar donde consume normalmente es: ____ (1) público ____ (2) privado
7.- ¿En qué lugares consume con más frecuencia? _______________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8.- Una vez que empieza a consumir alcohol/drogas ¿puede detener su consumo voluntariamente? ______ (1) Si ______ (2)
No
9. Mensualmente ¿qué cantidad de su sueldo utiliza en comprar lo siguiente?

_______________ Alcohol ________________ Tabaco _______________ Drogas
10.- De las siguientes situaciones de la vida diaria ¿cuáles son las que más lo llevan a consumir? Ordénelas del 1 al 8, de
acuerdo al tipo de situación que con más frecuencia le ocasiona consumir, siendo 1 la más frecuente y 8 el menos frecuente.
Número (1 al 8)
1 = más frecuente, 8
Situación que con más frecuencia le ocasiona consumir =menos frecuente
1. Emociones desagradables (tristeza, ansiedad, preocupación, entre otras.
2. Por alguna enfermedad
3. Emociones agradables (felicidad, satisfacción, etc.)
4. Necesidad física (síndrome de abstinencia, que su cuerpo necesite la
sustancia)
5. Probando autocontrol (ponerse a prueba, sentir que puede controlar y parar
su consumo)
6. Conflictos con otros/as (pleitos, discusiones)
7. Momentos agradables con otros/as (disfrutar de la compañía de otras
personas)
8. Presión social (cuando otras personas lo invitan a consumir
11.- De acuerdo con la siguiente escala, señale la opción que mejor describa su consumo de alcohol/drogas durante los últimos
12 meses (marque sólo una opción):
Problema Alcohol Drogas
1. Sin problema
2. Un pequeño problema (estar preocupado/a al respecto
pero no he tenido ninguna consecuencia negativa).
3. Un problema (he tenido algunas consecuencias negativas,
pero ninguna que pueda considerarse seria).
4. Un gran problema (he tenido algunas consecuencias
negativas serias).
Disposición al cambio
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
12. ¿Cuánto es el mayor tiempo que se ha propuesto y ha logrado no consumir alcohol/drogas (mayor periodo de abstinencia).
Si nunca se ha abstenido, marque “0”
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
13. ¿Cuándo ocurrió? mes y año _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________
14- ¿Por qué se abstuvo en esa ocasión y qué hizo para mantenerse sin consumir?
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
15. ¿En los últimos 6 meses cuánto tiempo es el mayor periodo que ha tenido sin consumir?
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
16. ¿Cuándo ocurrió? mes y año _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________
17. ¿Por qué se abstuvo en esa ocasión y que hizo para mantenerse sin consumir?
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
18. Actualmente ¿Qué tan importante es para usted dejar de consumir alcohol / drogas?
____ (1) Nada importante ____ (2) Poco importante _____ (3) Algo importante _____ (4) Importante _____ (5) Muy importante
19. En una escala del 1 al 10 (en donde 1 es nada y 10 es mucho), ¿qué tan seguro/a se siente de no consumir alcohol /drogas?
____________________________________________________________
20. En estos momentos, usted piensa que:

_____ (1) No es su intención dejar de consumir
_____ (2) Está indeciso/a de querer dejar de consumir
_____ (3) Está decidido/a a dejar de consumir
_____ (4) Ya está haciendo algo para dejar de consumir.
21. ¿Qué tan dispuesto/a está para recibir el servicio de internamiento?

_____ (1) Nada dispuesto/a _____ (2) Poco dispuesto/a _____ (3) Algo dispuesto/a _____ (4) Dispuesto/a _____ (5) Muy
dispuesto/a
22. Mencione tres principales razones por las cuales es importante para usted dejar de consumir:
1._______________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________
3________________________________________________________________________________
Situación Socio - Familiar

23. ¿Quiénes integran su familia (con la que se tiene mayor contacto)?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
24.- A continuación le voy a mencionar una serie de oraciones que se refieren a aspectos relacionados con su familia, por favor
indique qué tan de acuerdo está con lo que cada una de éstas indica:
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
2 En desacuerdo
5 Totalmente de
1 Totalmente en
3 Neutral, ni de
4 De acuerdo
acuerdo ni en
desacuerdo
desacuerdo
acuerdo
1. Los miembros de mi familia acostumbramos hacer cosas
juntos
2. En mi familia, nadie se preocupa por los sentimientos de los
demás.
3. Mi familia es cálida y me brinda apoyo.
4. En mi familia es importante para todas/os expresar nuestras
opiniones
5. El ambiente en mi familia usualmente es desagradable
6. Mi familia acostumbra hacer actividades en conjunto.
7. Mi familia me escucha
8. Cuando tengo algún problema no se lo platico a mi familia.
9. En mi familia expresamos abiertamente nuestro cariño
10. Los conflictos en mi familia nunca se resuelven
25.- En los últimos 12 meses, ¿ha tenido algún conflicto familiar grave?
_____ (1) No _____ (2) Si ¿Cuál? ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
26.- ¿Alguna de las personas que se enlistan a continuación ha consumido alcohol/drogas?
Si/No Tipo de sustancia ¿El consumo de esa sustancia le ha
causado problemas? ¿Cuáles?
1. Papá
2. Mamá
3. Hermano/a
4. Pareja
5. Amistad
6. Algún familiar que viva

con usted:
27. Cuándo está con amistades o familiares, ¿éstos le presionan a consumir alcohol/drogas?
____ (1) No ____ (2) Sí, pero sólo mis amistades
____ (3) Sí, pero sólo mi familia ____ (4) Sí, tanto mis amistades como mi familia
.
28.- Entre sus amistades o familiares, ¿Quiénes lo ayudarían a cambiar su consumo de alcohol/drogas?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Las siguientes preguntas únicamente aplican en caso de que el usuario/a sea adolescente (12-17 años). De lo contrario pase a la
pegunta #42.
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Padre Madre
29. ¿Tienes padre/madre?
30. ¿Qué edad tienen?
31. ¿Qué escolaridad?
32. ¿A qué se dedican?
33.- ¿Cómo describes la relación con tus padres?

___ (1) Muy buena ___ (2) Buena ___ (3) Regular ___ (4) Mala ___ (5) Muy mala
34.- ¿Cuántos hermanos/as tienes? __________________________________________________
35.- ¿Qué lugar ocupas entre éstos? __________________________________________________
36.- Cómo describes tu relación con tus hermanos/as?

___ (1) Muy buena ___ (2) Buena ___ (3) Regular ___ (4) Mala ___ (5) Muy mala
37.- ¿Qué opinan las siguientes personas de que consumas alcohol/drogas? (Preguntar en relación con la sustancia principal
del consumo).
Lo ve bien Ni bien ni mal Lo ve mal

1. Mi madre o sustituta
2. Mi padre o sustituto
3. Mis maestros/as o patrones/as
4 Mis amistades
5. Mi pareja
6. Mis hermanos/as
38. ¿Cómo es la relación familiar?

Si 1 No 2
1. La mayoría de las veces, ¿saben tus padres o sustitutos/as, dónde estás y lo que estás 1 2
haciendo?
2. ¿Saben tus padres o sustitos/as cómo realmente piensas o sientes? 1 2
3. ¿Discutes frecuentemente con tus padres o sustitutos/as, levantando la voz o 1 2
gritando?
4. ¿Están tus padres o sustitos/as, de acuerdo en cuanto a la forma en la que te deben 1 2
dirigir?
39. Normas familiares con relación al consumo de alcohol/drogas (preguntar por la sustancia principal)
Si 1 No 2
1. ¿Tus padres saben que tomas alcohol o consumes drogas? 1 2
2. ¿Tus padres te han puesto las reglas muy claras sobre el consumo de alcohol o 1 2
drogas?
3. ¿Es importante para ti cumplir las normas que tienen tus padres acerca de tomar 1 2
alcohol o consumir drogas?
40. ¿Has tenido relaciones sexuales después de consumir alcohol/drogas?

_____ (1) Si _____ (2) No
41. ¿Te has involucrado en una situación de abuso físico o sexual a consecuencia de haber consumido alcohol/drogas? _____
(1) Si _____ (2) No
Tiempo libre
42. ¿Cuánto tiempo le dedica a consumir sustancias y qué actividades ha dejado de hacer por consumir?
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
43.- ¿Qué actividades de diversión o entretenimiento que usted realiza están relacionadas al consumo de alcohol/drogas?
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Situación laboral
44.- En los últimos 12 meses, ¿cuántos días no trabajó como resultado del consumo de alcohol/drogas (de 0 a 365 días)?
___________________________________________________________________________
45.- En los últimos 12 meses, ¿cuántas veces perdió el empleo como resultado del consumo de alcohol/drogas (de 0 a 365 días)?
____________________________________________________________
Salud mental y física
46. Durante el último mes ¿ha pensado que estaría mejor muerto/a, o ha deseado estar muerto/a?
(1) _____ No (2) _____ Si
47. En caso afirmativo, durante el último mes ¿ha intentado suicidarse?

(1) _____ No (2) _____ Si
48. ¿Alguna vez en la vida ha intentado suicidarse?

(1) _____ No (2) _____ Si
49. ¿Presenta alguna enfermedad o padecimiento físico y/o mental?

(1) _____ No (2) _____ Si
50. ¿Está enfermedad o padecimiento fue derivada del consumo de sustancias?

(1) _____ No (2) _____ Si
51. Está siendo atendido/a por algún problema de salud físico o mental en la actualidad (incluyendo algún padecimiento
psiquiátrico)?
(1) _____ No (2) _____ Si ¿Cuál? ___________________________________________________________
52. ¿Está tomando algún medicamento por prescripción médica o se está automedicando?
(1) _____ No (2) _____ Si
53. ¿Qué tipo de medicamento toma?, ¿cada cuándo? Y ¿cuál es la razón?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
54. En los últimos 12 meses, ¿ha estado internado/a en un hospital?

(1) _____ No (2) _____ Si ¿por qué? ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
55. En caso afirmativo, ¿ha sido por problemas relacionados con el consumo de alcohol/drogas?
(1) _____ No (2) _____ Si
56. A continuación se enlistan una serie de problemas que pueden estar relacionados con el consumo de alcohol/drogas en los
últimos 12 meses, mencione ¿cuáles de ellos le han pasado y qué tanto le afectan?
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
poco, 2 regular, 3
¿Qué tanto le ha
do en el último
Lo ha presenta-
vida? 0 nada, 1
afectado en su
Área Ejemplos
O no, 1 Si
bastante
año
Alteraciones en el ritmo cardíaco
Problemas de circula-
Presión arterial (baja o elevada)

Insuficiencia cardíaca
Infarto
Varices esofágicas (se hacen más anchas
las venas del esófago)
ción
Otro
Desnutrición
Diabetes
Gastritis
Hepatitis
Hígado graso
Problemas digestivos
Úlceras
Ácido úrico
Cirrosis
Pancreatitis
Pérdida del apetito
Otro:
Alucinaciones
Insomnio
Lagunas mentales
Problemas por modificación en el cerebro
Convulsiones
Delirios
Problemas visuales
Temblor
Incoordinación motora
Coma
Golpes
Caídas
Confusión mental
Confabulaciones
Accidentes
Otro:
poco, 2 regular, 3
¿Qué tanto le ha
en el último año
Lo ha presenta-
vida? 0 nada, 1
afectado en su
Área Ejemplos
0 no, 1 Si
bastante
Descalcificación
Problemas
Fracturas
huesos
Perdida de dientes
en los
Otra:
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Enfisema pulmonar obstructiva

Tos
pensamiento, memoria respiratorios
Problemas
Neumonía
Tuberculosis
Otro
Ideas confusas (no se entienden las ideas
pues combina cosas y personas al
y toma de decisiones
expresarse
Problemas en el
Problemas para poner atención y

mantenerla
Problemas de memoria
Problemas de toma de decisiones
Otro
Ansiedad
Problemas para controlar los estados de
Celos
Culpa
Depresión
Desesperación
Ideas suicidas
Inseguridad
Intentos suicidas
Irritabilidad
Cambios drásticos del estado de ánimo
Temor
Sentimientos de dañar a otros/as
ánimo
Otro:
poco, 2 regular, 3
Lo ha presentado
¿Qué tanto le ha
en el último año
vida? 0 nada, 1
afectado en su
Área Ejemplos
0 no, 1 Si
bastante
Aislamiento
Correrle de casa
Problemas en sus relaciones con
Divorcio
Mentiras
Pérdida de confianza
Perdida de amistades
Perdida de comunicación
otras personas
Ruptura de relaciones de pareja

Separaciones
Vivir fuera de casa
Otro
Agresión Física
Riñas, peleas
Problemas de
Gritos
Lesiones
conducta
Golpes que requieran hospitalización

Insultos
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Romper objetos
Otro
Demanda por robo
Homicidio
Intento de homicidio
Detenciones
Encarcelamiento (fecha, duración,
Problemas con la ley
causas
Manejo de armas
Robo
Venta o transportación de sustancias
adictivas
Otro
Deudas
Gastos excesivos
económicos
Problemas
Empeñar
Pedir prestado
Otro:
poco, 2 regular, 3
Lo ha presentado
¿Qué tanto le ha
en el último año
vida? 0 nada, 1
afectado en su
Área Ejemplos
0 no, 1 Si
bastante
Accidentes laborales
Ausentismo
Cambio de puesto
Despido
Problemas escola- Problemas en el trabajo
Desempleo
Problema con compañeros/as
Problemas con superiores
Retardos
Suspensión laboral
Suspensión de pago
Otro
Expulsiones
Inasistencias
Reprobar año
Reprobar materia
Retardo
res
Otro
57. ¿Ha recibido algún tipo de tratamiento o ayuda para resolver sus problemas de alcohol/drogas?
_____(1) No, nunca. _____(2) Si
58. ¿Cuáles y cuántos tratamientos ha recibido?

Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
¿Cuáles fueron las

En caso negativo
¿Lo concluiste?
¿Hace cuánto
Tipo de Tratamiento
Tiempo?
razones?
Alcohol
Drogas
Centro de desintoxicación
Tratamiento de consulta externa -
ayuda mutua, mixto, profesional,
alternativo o religioso- especifique.
Tratamiento de internamiento (ayuda
mutua, mixto, profesional,
alternativos o religioso, especifique
Tratamiento médico
Tratamiento psiquiátrico
Tratamiento psicológico
Otro:
59. ¿Qué tan satisfecho/a se encuentra con su forma o estilo de vida en este momento?
______ (1) Muy satisfecho/a _____ (2) Satisfecho/a _____ (3) Inseguro/a_____ (4) Insatisfecho/a
______ (5) Muy satisfecho/a
60. ¿Cuáles son sus metas para el futuro?

Área de vida
1. Consumo de drogas
2. Salud física (alimentación, ejercicio, descanso)
3. Trabajo y/o escuela
4. Manejo del dinero
5. Relaciones de pareja
6. Situación legal
7. Vida Emocional
8. Comunicación
9. Social, recreativas (relación con amistades y
actividades de esparcimiento)
10. General
Para uso exclusivo del entrevistador/a:

61. Problemas presentados durante la sesión (al comunicarse, en su actitud, ideas, comportamiento, estado de ánimo):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
62. Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nombre y firma de quien aplicó la entrevista:

______________________________________________________________________________
Cargo:
_______________________________________________________________________________
NOTA DE EVOLUCIÓN MÉDICA
No. de expediente: ______________
Fecha: Hora: No. de sesión:
T/A Temp. Frec. c. Frec. r. Peso Talla

Resumen del interrogatorio:
Resultados de estudios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que se hayan solicitado:
Hallazgos subjetivos, objetivos y apreciativos:
Plan:
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Pronóstico:
Tratamiento e indicaciones médicas (dosis, vía de administración y periodicidad):
Nombre completo, firma y cédula profesional del médico:
NOTA DE EVOLUCIÓN PSICOLÓGICA

Días de estancia en el establecimiento:
Objetivo de la sesión:
Aspectos que se trabajaron con el usuario durante la sesión:
Resultados de la sesión (conducta que manifestó el usuario y disposición durante la

sesión):
Aspectos que se esperan trabajar en la próxima sesión:
Tareas que debe realizar el usuario:

Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Observaciones:
Fecha de la próxima sesión, nombre completo y firma del consejero:
NOTA DE EVOLUCIÓN DE LA CONSEJERIA INDIVIDUAL

Aspectos que se trabajaron con el usuario durante la sesión:
Resultados de la sesión (conducta que manifestó el usuario y disposición durante la

sesión):
Aspectos que se esperan trabajar en la próxima sesión:

Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Tareas que debe realizar el usuario:
Observaciones:
NOTA DE EVOLUCIÓN DE LA CONSEJERÍA FAMILIAR

Nombre del usuario: Participantes en la sesión y parentesco con el usuario:
Fecha: Hora: No. de sesión familiar:
Objetivo de la session y consejería familiar:
Aspectos que se trabajaron con la familia durante la sesión:
Resultados de la sesión de consejería familiar (conducta que manifestó la familia y su disposición durante la
sesión de consejería):
Aspectos que se esperan trabajar en la próxima sesión (Plan de consejería familiar):

Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Tareas que se lleva la familia:
Observaciones:
NOTA DE EVOLUCIÓN DE LA CONSEJERÍA GRUPAL

Número de usuarios en la sesión: Sexo (especificar cuantos hombres y cuantas mujeres):
Fecha: Hora: No. de sesión grupal:
Objetivo de la session y consejería grupal:
Aspectos que se trabajaron con el grupo durante la sesión:
Resultados de la sesión de consejería grupal (conducta que manifestó el grupo y su disposición durante la
sesión de consejería):
Aspectos que se esperan trabajar en la próxima sesión (Plan de consejería grupal):
Tareas que se lleva el grupo:

Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Aspectos que se trabajaron para la reinserción social del grupo (ya sea con recursos internos o externos al
establecimiento):
Observaciones:
HOJA DE EGRESO

Fecha de ingreso: Fecha de egreso: Hora:
T/A Temp. Frec. C. Frec. R. Peso: Talla:
1. Motivo de egreso:
( ) El usuario cumplió los objetivos de tratamiento
( ) Se trasladó a otra institución
( ) A solicitud del usuario (sólo ingresos voluntarios)
( ) A solicitud del familiar autorizado, representante legal o tutor
( ) Abandono del servicio sin autorización
( ) Disposición de la autoridad legal competente
(2. )Resumen
Defunción
de la evolución y descripción del estado general del usuario:
3. Problemas clínicos pendientes:
4. Criterios de egreso: (únicamente en caso de que el usuario egrese por haber cumplido los
objetivos de
tratamiento):
a) El usuario se ha mantenido en abstinencia un promedio de 6 meses ---------------------------- SI
NO
b) El usuario ha recibido los componentes terapéuticos mínimos
indispensables para promover su rehabilitación ------------------------------------------------------- SI
NO
c) El usuario ha participado activamente en todas las sesiones programadas
por el médico, psicólogo o consejero ------------------------------------------------------------------- SI
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
5. Información complementaria:
Ratificación o rectificación del diagnóstico final:
Pronóstico:
Indicaciones médicas y plan de tratamiento:
Fecha del primer seguimiento:
Nombre y firma de conformidad de la persona que egresa/familiar/responsable legal:

Nombre y firma de dos testigos: Testigo 1:________________ Testigo 2:______________
Nombre, firma y cédula profesional del médico:

Nombre y firma del encargado/responsable del establecimiento:
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE EGRESO

POR HABER CUMPLIDO LOS OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
No. de expediente: __________
Por medio de la presente, yo: _____________________________________________ ratifico que he cumplido satisfactoriamente con
los criterios de egreso de tratamiento que ofrece el establecimiento denominado Centro de Rehabilitación Matamoros, ubicado en C.
Degollado #157 Ote. Zona Centro, en Gómez Palacio, Dgo. Por ello, me comprometo a cumplir con las indicaciones que me asignen a
fin de continuar con mi rehabilitación y mantenerme sin consumo. Estoy de acuerdo es asistir a los seguimientos que se me indiquen,
ya sea en este centro residencial o en uno de atención ambulatoria, esto con el objeto de monitorear y evaluar los avances y
dificultades con relación a mi consumo de sustancias.
G ó m e z P a l a c i o , D g o . a _____________ de ____________________ del ___________.
_________________________________________ ______________________________________
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Nombre y firma del usuario/a o representante legal Nombre y firma del familiar
__________________________________ ______________________________________
Nombre y firma de 1er. testigo/a Nombre y firma del 2do. Testigo/a
______________________________________
Nombre y firma del director/a o encargado/a
PRUEBAS PSICOMÉTRICAS PARA MEDIR EL NIVEL DE RIESGO Y/O DEPENDENCIA AL CONSUMO DE SUSTANCIAS
Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST)
Objetivo:
La prueba es un cuestionario que tiene como propósitos detectar el consumo de sustancias (tabaco, alcohol, cannabis,
cocaína, estimulantes de tipo anfetamina, inhalables, sedantes o pastillas para dormir
--benzodiacepinas--, alucinógenos, opiáceos y otras drogas), identificar el nivel de riesgo por el consumo de
drogas y el tipo de intervención más adecuada para el/la usuario/a.
Descripción general del instrumento
El cuestionario consta de ocho preguntas que obtienen información sobre el consumo de drogas que ha tenido alguna
vez en la vida, la frecuencia de consumo en los últimos tres meses, el deseo por consumir sustancias, los problemas que
se han ocasionado y las actividades no realizadas debido al consumo, la preocupación de personas cercanas e intentos
por disminuir o dejar el consumo y el consumo de drogas inyectables.
Procedimiento de aplicación
Antes de aplicar el cuestionario es necesario que cuente con un ejemplar impreso del mismo, de forma que pueda ir
leyendo y haciendo las preguntas correspondientes al/la usuario/a del servicio.
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Comente al/la usuario/a que le aplicará un breve cuestionario que tiene como objetivo conocer la situación de su
consumo de alcohol, tabaco y otras drogas, identificar los posibles riesgos por el consumo de sustancias, así como la
intervención terapéutica que puede serle de mayor utilidad de acuerdo a su situación personal.
Enseguida exprésele que para conocer esta información le hará algunas preguntas que debe contestar con toda
sinceridad, tal y como le han ocurrido. Al término de la entrevista agradezca la cooperación del/la usuario/a. La
realización del cuestionario lleva aproximadamente de 5 a 10 minutos.
Puntuación:
El reactivo o pregunta 1 (¿Alguna vez en su vida ha consumido?) no tiene puntaje, pero permite identificar todas las
drogas que alguna vez ha consumido el/la usuario/a y que requieren evaluarse en los siguientes reactivos (del 2 al 7).
En las tablas donde aparecen cada una de las preguntas (de la 2 a la 7) está indicado el puntaje correspondiente, de
acuerdo a la respuesta seleccionada para cada sustancia.
El reactivo 8 (¿Alguna vez ha consumido alguna droga por vía inyectada?) tampoco se puntúa.
Al finalizar el cuestionario exprésele su reconocimiento al/la usuario/a por el desempeño conveniente que haya
mostrado durante la aplicación del mismo, por ejemplo: por el esfuerzo de concentrarse para proporcionar la
información solicitada, responder de manera precisa, expresar sus dudas, etcétera.
Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST)
Fecha: ______________________________________ No. Expediente: _____________
INSTRUCCIONES: Las siguientes preguntas se refieren a su experiencia sobre el consumo de alcohol, tabaco y otras
drogas a lo largo de su vida y en los últimos tres meses. Es probable que algunas de estas sustancias puedan haber sido
recetadas por el médico (como en el caso de las anfetaminas, los sedantes y los analgésicos), por lo que en este
cuestionario no se registrarán los medicamentos que fueron recetados por él. Sin embargo, si ha tomado tales
medicamentos por otras razones que no sean por motivos de salud o las ha tomado más a menudo o en dosis más altas
que las recetadas, dígamelo por favor.
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Nombre y firma de quien aplica la prueba:

_________________________________________________________________________________________________
Cargo: __________________________________________________________________
Registrar la No requiere Requiere Requiere

puntuación para intervención intervención tratamiento más
cada sustancia (consejo breve) breve intensivo
a. Tabaco 0-3 4 - 26 27 +
b. Bebidas alcohólicas 0 - 10 11 - 26 27 +
c. Cannabis 0-3 4 – 26 27 +
d. Cocaína 0-3 4 – 26 27 +
e. Estimulantes de 0-3 4 – 26 27 +
tipo anfetamina
f. Inhalables 0-3 4 – 26 27 +
g. Sedantes o pastillas 0-3 4 – 26 27 +
para dormir
h. Alucinógenos 0-3 4 – 26 27 +
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
De acuerdo con el ejemplo que se ha estado utilizando, el/la usuario/a que consume alcohol debido a su puntaje de 33,
le corresponde recibir un Tratamiento más intensivo, como es el caso del tratamiento y rehabilitación otorgados en la
modalidad residencial.
CÉDULA DE INDICADORES PARA MEDIR LA DEPENDENCIA A DROGAS
Nombre del usuario: _________________________________________ Fecha: __________________
INSTRUCCIONES: Marque con una X, si el síntoma está presente.
¿Qué tipo(s) de droga(s) consume? Marihuana

(Puede marcar más de una opción Anfetaminas
Tranquilizantes
Disolventes o inhalables
Rolypnol
Sedantes
Alucinógenos
Basuco o Pasta Base
Opiáceos (analgésicos narcóticos)
Opio o morfina
Cristal (metanfetaminas)
Cocaína
¿Principal droga consumida? ______________________

Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
EN LOS ULTIMOS DOCE MESES
PREGUNTA
¿Usó en más de cinco ocasiones _____________________ NO (0)
FILTRO
para estimularse, relajarse, sentirse mejor o sentirse más
SI (1)
activo o alerta?
1 a.- ¿Se dio cuenta de que tenía que usar más cantidad que NO (0)
antes de _______________________ para lograr el efecto SI (1)
deseado?
1 b.- ¿Notó que la misma cantidad de NO (0)

___________________ le hacía menos efecto que antes? SI (1)
1 c.- ¿Alguna vez se dio cuenta de que necesitaba más NO (0)

cantidad que antes de _________________ para lograr el SI (1)
mismo efecto?
TOLERANCIA
2 a.- ¿Ha sentido un deseo o necesidad tan fuerte de NO (0)
consumir _______________________ que no pudo evitar SI (1)
hacerlo?
2 b.- ¿Ha deseado consumir __________________ tan NO (0)

desesperadamente que no podía pensar en nada más? SI (1)
3 a.- ¿Hubo ocasiones en que quiso suspender o disminuir NO (0)

el consume de _________________ ? Si fue así ¿ha sido SI (1)
siempre capaz de disminuir su uso por lo menos durante un
mes?
ABSTINENCIA
3 b.- ¿Ha tenido períodos en los que usó NO (0)
___________________ SI (1)
en mayor cantidad o por más tiempo de lo que se proponía,
o se le hizo difícil suspender el consume antes de sentirse
intoxicado?
4 a.- En las horas o días siguientes a suspender o disminuir NO (0)

el uso de ___________________ ¿Alguna vez tuvo SI (1)
malestares como temblores, sudores, no poder dormir,
dolor de cabeza o estómago, etc.?
4 b.- ¿Utilizó _________________ u otra droga para evitar NO (0)

tener como temblores, sudores, no poder dormir, dolor de SI (1)
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
cabeza o estómago, etc.?
5 a.- ¿Ha pasado mucho tiempo consumiendo o NO (0)

recuperándose de los efectos de SI (1)
_______________________?
REDUCCIÓN
PROGRESIVA DEL
5 a.- ¿Ha pasado mucho tiempo consumiendo o NO (0)
REPERTORIO DE
recuperándose de los efectos de SI (1)
ACTIVIDADES O
_______________________?
INTERESES
5 c.- ¿Ha descuidado o suspendido actividades importantes NO (0)
como estudios, deportes, trabajo, compartir con amigos y SI (1)
familiares, por conseguir o usar _____________________?
6 a.- ¿Ha tenido problemas de salud, como sobredosis NO (0)

accidental, tos persistente, convulsiones, infecciones, SI (1)
hepatitis, abscesos, SIDA, problemas cardiacos u otra lesión
relacionada con el uso de _______________________?
6 b.- ¿Continuó consumiendo _____________________ aun NO (0)

USO PERSISTENTE después de presentar estos problemas de salud? SI (1)
A PESAR DE LAS
CONSECUENCIAS 6 c.- ¿A tenido usted problemas psicológicos o sociales NO (0)
DAÑINAS asociados al uso de _____________________, como
SI (1)
sentirse deprimido, extraño o perseguido, presentar
fracasos laborales o escolares, conflictos familiares, actos
de violencia, accidentes, etc.?
6 d.- ¿Continuó consumiendo ____________________ aun NO (0)

después de saber que se relacionaba con algunos de estos
SI (1)
problemas?
Síntomas de dependencia: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Nombre y firma de quien aplica la prueba: _______________________________________________________
Cargo: ___________________________________________________________________________________
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
CUESTIONARIO DE ABUSO DE DROGAS (CAD -20)
Nombre del usuario: _______________________________________________ Fecha: __________________
INSTRUCCIONES: Este cuestionario tiene como objetivo obtener información acerca de su involucramiento potencial con las drogas
(sin incluir bebidas alcohólicas ni tabaco) durante los últimos 12 meses. Lea cuidadosamente cada afirmación y decida si su respuesta
es SI o NO y marque del lado derecho del reactivo. Si tiene alguna dificultad con las afirmaciones, escoja la respuesta que ha ocurrido
con más frecuencia en su caso. Por favor responda todos los reactivos.
CUESTIONARIO DE USO DE DROGAS CAD 20 SI NO

1 ¿Ha usado drogas diferentes de las que se utilizan por razones médicas?
2 ¿Ha abusado de las drogas de prescripción médica?
3 ¿Ha abusado de más de una droga al mismo tiempo?
4 ¿Puede transcurrir una semana sin que utilice drogas ?
5 ¿Puede dejar de utilizar drogas cuando quiere ?
6 ¿Ha tenido “lagunas mentales” o “alucinaciones” como resultado del uso de drogas?
7 ¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable acerca de su uso de drogas?
8 ¿Su pareja (familiares) se queja constantemente por su involucramiento con el uso de
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
drogas?
9 ¿El abuso de drogas ha creado problemas con su pareja o familiares?
10 ¿Ha perdido amigos por su uso de drogas?
11 ¿Ha descuidado a su familia o faltado al trabajo por consecuencia dl uso de drogas?
12 ¿Ha tenido problemas en el trabajo debido al abuso de drogas?
13 ¿Ha perdido algún trabajo por el abuso de drogas?
14 ¿Se ha involucrado en peleas cuando está bajo la influencia de drogas?
15 ¿Se ha involucrado en actividades ilegales con tal de obtener drogas?
16 ¿Lo han arrestado por posesión de drogas ilegales?
17 ¿Alguna vez ha experimentado los síntomas físicos de retiro (sudoración, taquicardia,
ansiedad, etc.) cuando ha dejado de usar drogas?
18 ¿Ha tenido problemas médicos como resultado de su uso de drogas (ejemplos de pérdida de
memoria, hepatitis, convulsiones, sangrados, etc.)?
19 ¿Ha tenido problemas médicos como resultado de su uso de drogas (ejemplos de pérdida de
memoria, hepatitis, convulsiones, sangrados, etc.)?
20 ¿Ha estado en tratamiento específicamente relacionado con el uso de drogas?
Puntaje obtenido: ___________________________________________________________________________
Nivel de dependencia: _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Cargo: ___________________________________________________________________________________
TEST DE FAGERSTRÖM DE DEPENDENCIA A LA NICOTINA
INSTRUCCIONES: Este instrumento tiene como objetivo obtener información sobre su consumo de tabaco. Por favor lea
cuidadosamente cada pregunta y elija la opción que considere más pertinente.
1.- Consumo de Tabaco
(1) Fumo diario

(2) Fumo, pero no diario
(3) Fumo (< de 1 año)
(4) Ex fumador (> 1 año), No. de años: ________
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
2.- ¿Durante cuántos años ha fumado de forma regular? _________ Años
3.- Marca de cigarros que fuma regularmente: ________________________________
4.- ¿Cuántos cigarros en promedio fuma al día?
1.- De 1 a 9 2.- De 10 a 19 3.- Más de 20
5.- Número de minutos que pasan desde que se despierta por las mañanas y enciende su primer cigarrillo.
1.- Más de 60 min. 2.- De 31 a 60 min. 3.- de 6 a 30 min. 3.- Menos de 5 min.
6.- ¿Tiene problemas para dejar de fumar en lugares donde está prohibido, tales como Iglesias, bibliotecas, cines, etc.?
7.- ¿Que cigarro le molestaría más dejar de fumar, el primero de la mañana o todos los demás?
8.- ¿Fuma más durante las primeras horas de la mañana que durante el resto del día?
0- NO 1 – SI
9.- ¿Fuma a pesar de estar tan enfermo que tiene que permanecer en la cama la mayor parte del día?
0- NO 1 – SI
10.- Desde que fuma. ¿Cuantos intentos ha tenido para dejar de fumar? (Por ejemplo, de 7 a 10 veces) ____________
11.- En el año pasado ¿Dejó de fumar por lo menos un día? ( ) Si ( ) No. Escriba el número de días: ________
12.- ¿Está planeando seriamente dejar de fumar en los próximos 30 años? ( ) Si ( ) No.
13.- En la siguiente escala del 1 al 5 ¿Qué número refleja que tan listo está para dejar de fumar?
1 2 3 4 5
No estoy Algo Inseguro Un poco Estoy listo
listo para inseguro para dejar inseguro para dejar
dejar de para dejar de fumar. para dejar de fumar.
fumar. de fumar. de fumar.
14.- Si dejara de fumar, ¿Qué efectos secundarios tendría y porqué? ________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
BAJA < 4 PUNTOS
MEDIA 5-6 PUNTOS
ALTA > PUNTOS
Puntaje obtenido: ___________________________________________________________________________
Nivel de dependencia: _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Cargo: ___________________________________________________________________________________
BREVE ESCALA SOBRE DEPENDENCIA AL ALCOHOL (BEDA)
NUNCA ALGUNAS FRECUENTE CASI

VECES MENTE SIEMPRE
1.- ¿Tiene dificultades para dejar de pensar en beber?
2.- ¿Es más importante beber en exceso que su próxima comida?
3.- ¿Organiza su vida de acuerdo a cuándo y dónde puede beber?
4.- ¿Bebe por la mañana, tarde y noche?
5.- ¿Bebe por el efecto del alcohol sin importarle que bebida es la que toma?
6.- ¿Bebe la cantidad que sea independientemente de que tenga que hacer al
otro día?
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
7.- ¿Bebe en exceso aun sabiendo que muchos problemas pueden ser
causados por el alcohol?
8.- ¿Sabe que una vez que empieza a beber no podrá dejar de hacerlo?
9.- ¿Trata de controlar su forma de beber, dejando de tomar algunos días?
10.- A la mañana siguiente de una noche de beber en exceso, ¿siente la
necesidad de tomar una copa para poder funcionar?
11.- A la mañana siguiente de una noche de beber en exceso ¿Se despierta
con temblor en las manos?
12.- Después de haber bebido en gran cantidad, ¿se despierta y vomita?
13.- ¿A la mañana siguiente de una noche de beber en exceso evita a la
gente?
14.- ¿Después de una ocasión de beber en exceso ve cosas que lo asustan,
aun cuando después se da cuenta que eran imaginarias?
15.- ¿Sale a tomar y al otro día olvida lo que ocurrió?
Puntaje obtenido: ____________________________________________________________________________________
Nivel de dependencia: ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Nombre y firma de quien aplica la prueba: ________________________________________________________________
Cargo: ____________________________________________________________________________________________
SÍNTOMAS DE PSICOSIS: SCL-90R
Nombre del usuario: _______________________________________________ Fecha: ___________________
INSTRUCCIONES: A continuación se presenta una lista de malestares o molestias que las personas pueden llegar a
tener, lea cada una de éstas y marque la opción que describa si en las últimas semanas se le han presentado y qué
tanto le afectaron; elija para cada frase una de las cinco posibilidades de respuesta: Nada, Muy poco, Poco, Bastante y
Mucho. Si no se le presentaron o se le presentaron, pero no le afectaron seleccione la opción “Nada”.
MUY POCO
BASTANTE
MUCHO
NADA
POCO
LISTA DE FRASES
1. Perder la confianza en la mayoría de las personas
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
2. Sentir que me vigilan o que hablan de mí

3. Tener ideas o pensamientos que los demás no entienden
4. Sentir que los demás no me valoran como merezco

5. Sentir que se aprovechan de mí si los dejo
6. Sentir que alguien puede controlar mis pensamientos.
7. Escuchar voces que otras personas no pueden oír

8. Creer que la gente sabe qué estoy pensando
9. Tener ideas o pensamientos que no son los míos
10. Sentirme solo/a aun estando con gente
11. Pensar cosas sobre el sexo que me molestan
12. Ver cosas que otros no pueden ver
13. Sentir que debo ser castigado/a por mis pecados
14. Sentir que algo anda mal en mi cuerpo
15. Sentirme alejado/a de las demás personas
16. Sentir algo caminando o moviéndose en mi cuerpo que no se
pueda ver
17. Pensar que en mi cabeza hay algo que no funciona bien
Cargo: _____________________________________________________________________________________________
SATISFACCIÓN DE VIDA
INSTRUCCIONES: Este instrumento tiene como objetivo conocer su nivel de satisfacción con respecto a once
diferentes áreas de su vida y con su vida en general. Por favor anote un tache o una paloma en el número
correspondiente del 1 al 10, su nivel de satisfacción que siente tener en este momento en cada una de las áreas de su
vida. Tome en cuenta que el número uno indica completamente insatisfecho y el 10 completamente satisfecho.
Completamente Insatisfecho Satisfech Completamente

Insatisfecho o Satisfecho
AREAS DE VIDA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
1
Consumo de Drogas
2
Progreso en el trabajo y en la escuela
3
Manejo de dinero
4
Vida social / recreativa
5
Salud Física
6
Relaciones Familiares o matrimoniales
7
Situación legal
8
Vida emocional
9
Comunicación
10
Ejercicio físico
11
Vida espiritual y moral
12
Satisfacción general
Cargo: _____________________________________________________________________________________________
INVENTARIO DE SINTOMAS DE DEPRESIÓN (BECK: BDI)
INSTRUCCIONES: En este cuestionario se encuentran 21 grupos de oraciones. Por favor lea cada una
cuidadosamente y escoja la oración que mejor describa la manera en que se sintió la semana pasada o inclusive el día
de hoy. Para ello, encierre en un círculo el número que se encuentra al lado de la oración que usted escogió. Asegúrese
de leer todas las oraciones en cada grupo antes de hacer su elección.
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
NO. DE ORACIONES
REACTIVO
1 0.No me siento triste

1. Me siento triste
2. Me siento triste todo el tiempo y no puedo evitarlo
3. Estoy tan triste o infeliz que no puedo soportarlo
2 0. No siento que me estén castigando
1. Siento que me podrían castigar
2. Creo que me van a castigar
3. Siento que se me ha castigado
3 0. En general tengo esperanzas en mi futuro
1. Me siento sin esperanzas por mi futuro
2. Siento que no tengo nada que esperar del futuro
3. Siento que el futuro no tiene esperanza y que las cosas no pueden mejorar
4 0. No estoy desilusionado/a de mi mismo/a
1. Estoy desilusionado/a de mi mismo/a
2. Estoy disgustado/a conmigo mismo/a
3. Me odio
5 0. No me siento como un fracasado/a
1. Siento que he fracasado más que las personas en general
2.Al repasar lo que he vivido, todo lo que veo son muchos fracasos
3.Siento que soy un completo fracaso como persona
6 0. No siento que sea peor que otras personas
1. Me critico a mi mismo/a por mis debilidades o errores
2. Me culpo todo el tiempo por mis fallas
3. Me culpo por todo lo malo que sucede
7 0. Obtengo tanta satisfacción de las cosas como solía tenerla antes
1. No disfruto de las cosas como antes
2.Ya no obtengo verdadera satisfacción de nada
3. Estoy insatisfecho/a o aburrido/a con todo
8 0. No tengo pensamientos suicidas
1.Tengo pensamientos suicidas pero no los llevaría a cabo
2. Me gustaría suicidarme
3. Me suicidaría si tuviera oportunidad
9 0. No me siento culpable
1. Me siento culpable gran parte del tiempo
2. Me siento culpable casi todo el tiempo
3. Me siento culpable todo el tiempo
10 0. No lloro más de lo normal
1. Lloro más que antes
2. Actualmente lloro todo el tiempo
3. Antes podía llorar, pero ahora no lo puedo hacer a pesar de que tengo ganas
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
11 0. No me siento irritable
1.Me enojo o me irrito más fácilmente que antes
2. Me siento irritado todo el tiempo
3. Ya no me irrito por las cosas por las que me irritaba antes
12 0. Mi apetito es igual que siempre
1. Mi apetito no es tan bueno como antes
2. Mi apetito está muy mal ahora
3. No tengo nada de apetito
13 0. No he perdido interés en la gente
1. Estoy menos interesado en la gente que antes
2. He perdido mucho interés en la gente
3. He perdido todo el interés en la gente
14 0. No he perdido mucho peso últimamente
1. He perdido más de 2 kilos
¿Estoy tratando de perder peso comiendo menos? Sí No
15 0.Tomo decisiones tan bien como siempre lo he hecho
1. Dejo para después varias decisiones que necesito tomar
2. Ahora se me hace más difícil tomar decisiones
3. No puedo tomar decisiones
16 0. No estoy preocupado/a por mis salud que antes.
1. Estoy preocupado/a por mis problemas de salud física como dolores, malestar
estomacal
o dificultad para respirar
2. Estoy preocupado/a por problemas de mi salud física y se me hace difícil pensar en
17 algo
0. Nomás
siento que me vea peor de cómo me veía antes
1. Estoy preocupado/a por verme viejo/a o poco atractivo/a
2. Siento que hay cambios definitivos en mi apariencia que me hacen ver poco
atractivo/a
3. Creo que me veo feo/a
18 0. Tengo el mismo interés que siempre he tenido en el sexo
1. Tengo menos interés en el sexo que antes
2. Ahora tengo mucho menos interés en el sexo
3. He perdido completamente el interés por el sexo
19 0. Puedo trabajar tan bien como antes
1. Necesito esforzarme más para empezar a hacer algo
2. Me tengo que obligar para hacer algo
3. No puedo hacer ningún trabajo
20 0. Puedo dormir tan bien como antes
1. Ya no duermo tan bien como antes
2. Me despierto una o dos horas más temprano de lo normal y me cuesta trabajo
volverme a dormir
3. Me despierto muchas horas antes de lo de costumbre, y no puedo volverme a dormir
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
21 0. No me canso más de lo de costumbre

1. Me canso más fácilmente que antes
2. Con cualquier cosa que haga me canso
3. Estoy muy cansado para hacer cualquier cosa
Puntaje Obtenido: _______________________________________________________________________
Nivel de Depresión:
Nombre y firma de quien aplica la prueba: ____________________________________________________________
Cargo: ________________________________________________________________________________________
Nombre del usuario: __________________________________________ Fecha: ___________________
INSTRUCCIONES: En el recuadro de abajo hay una lista que contiene los síntomas más comunes de la ansiedad. Lea
cuidadosamente cada afirmación e indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante la última semana, inclusive
hoy, marcando con una x según la intensidad de la molestia.
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
MODERADAMENTE
MÁS O MENOS
SEVERAMENTE
POCO O NADA
1. Entumecimiento, hormigueo de una o varias partes de su cuerpo
2. Sentir oleadas de calor (bochorno)
3. Debilitamiento de las piernas
4. Dificultad para relajarse
5. Miedo a que pase lo peor
6. Sensación de mareo
7. Opresión en el pecho o latidos acelerados
8. Inseguridad
9. Terror
10. Nerviosismo
11. Sensación de ahogo
12. Manos temblorosas
13. Cuerpo tembloroso
14. Miedo a perder el control
15. Dificultad para respirar
16. Miedo a morir
17. Asustado
18. Indigestión o malestar estomacal
19. Debilidad
20. Ruborizarse
21. Sudoración (no debida al calor)
Cargo: ___________________________________________________________________________________
ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO
No. de seguimiento: _____________________
Período: Al mes ( ) A los tres meses ( ) A los seis meses ( ) A los doce meses ( )
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Tipo de seguimiento: Presencial ( ) Telefónico ( ) Por correo electrónico ( )

Edad: ___________ Fecha de nacimiento: _________________ Sexo:_____________ Teléfono: ____________
Con quien vive actualmente (Marque las opciones necesarias):
Esposo/a ____ Hijos _____ Padres _____ Hermanos _____ Amigos _____ Parientes _____ Solo _____ Otros _____
Situación laboral en el ultimo mes:
Estudiante: ____ Empleado ____ Trabaja por su cuenta ____ Desempleado ____ Jubilado _____ Empleo hogar _____
El usuario manifiesta:
Manifestarse en abstinencia ( ) Haber tenido una recaída ( ) Estar consumiendo habitualmente ( )
Consumo en el mes: ______________________________________________________________________________
SUSTANCIA Consumo Fecha hora Forma de Frecuencia de Cantidad dosis Consecuencias por
y lugar consumo: días de consumo consumida con más el consumo
Ingerida (semanal) frecuencia por
Inyectada ocasión de consumo
Fumada
Inhalada
Otras
Alcohol
Tabaco
Mariguana
Cocaína
Crack
Heroina
Mentanfetaminas
Inhalables
Alucinógenos
Drogas de diseño
¿Cuál?
Medicamentos
Estimulantes
Medicamentos
Depresores
Otras ¿Cuál?
Principales obstáculos para mantenerse en abstinencia:

_________________________________________________________________________________________
En el último mes ¿Ha sido atendido por algún problema de salud?
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Si ( ) No ( )
¿Está tomando algún medicamento por prescripción médica o se está auto-medicando?
Si ( ) No ( )
¿Cuál?. ¿Cada cuánto? y ¿Porqué? _____________________________________________________________
En el último mes ¿Cuántos días estuvo en el hospital por problemas relacionados con el consumo de sustancias?
_________________________________________________________________________________________
En el último mes, ¿Se ha sentido triste con frecuencia?
Si ( ) No ( )¿Cuáles son las causas? ______________________________________________________________________
En el último mes, ¿Ha pensado en hacerse daño a sí mismo?
Si ( ) No ( )
¿De qué forma? ____________________________________________________________________________
En el último mes, ¿Ha pensado en quitarse la vida?
Si ( ) No ( )
En el último mes, ¿Ha intentado suicidarse?
Si ( ) No ( ) ¿Cuándo ocurrió esto? _______________________
Se ha sentido ansioso/a con frecuencia?
Si ( ) No ( )
¿Porqué? __________________________________________________________________________________
Si usted no ha consumido, detalle que fue lo que lo detuvo para no volver a consumir:
__________________________________________________________________________________________
¿Ha utilizado satisfactoriamente alguna de las estrategias o técnicas que aprendió durante su terapia?
Muy satisfecho ______ Satisfecho _______ Inseguro_______ Insatisfecho_______ Muy insatisfecho_________
Durante el último mes, ¿Ha estado en algún tratamiento ambulatorio? Si ( ) No ( )
En caso afirmativo ¿Qué tipo de tratamiento es?
___________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son sus metas para el futuro?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
REPORTE DE SEGUIMIENTO
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Nombre del usuario: __________________________________________ Fecha: _____________
Período de seguimiento:
Al mes ( ) A los tres meses ( ) A los seis meses ( ) A los doce meses ( ) Otro ( ) Especifique: __________
Tipo de seguimiento:
Presencial ( ) Telefónico ( ) Por correo electrónico ( )
Resumen de la sesión:
Entrevista de seguimiento
Consumo de sustancias
Planes de acción para situaciones de riesgo de consumo
Tareas asignadas:
Aspectos que se revisarán en el próximo seguimiento:
Observaciones:
Fecha de la próxima sesión:
Nombre y firma del terapeuta o consejero:

Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
HOJA DE DERIVACIÓN / CONTRADERIVACIÓN
Derivación / Contraderivación No. de registro:

Fecha de derivación/ contraderivación:
Hora de derivación/ contraderivación::
Urgencia SI ( ) NO ( )
Nombre (s) Apellido paterno Apellido materno Edad Sexo F M
HOJA DE DERIVACIÓN /
Domicilio particular: Calle
CONTRADERIVACIÓN Número
Colonia/población Delegación o municipio Entidad federativa Código postal
ESTABLECIMIENTO QUE RECIBE
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Motivo del envío:

Diagnóstico:
Domicilio del establecimiento: Calle Número Número de teléfono
Nombre del personal que deriva, firma y cargo

Establecimiento al que se refiere
HOJA DE DERIVACIÓN / Derivación / Contraderivación No. de registro:

CONTRADERIVACIÓN Fecha de derivación/ contraderivación:
Hora de derivación/ contraderivación::
USUARIO Urgencia SI ( ) NO ( )
Nombre (s) Apellido paterno Apellido materno Edad Sexo F M
Domicilio particular: Calle Número
Establecimiento al que se refiere:

Establecimiento al que se refiere (Receptor):

Motivo de la referencia (resumen del padecimiento):
Diagnóstico clínico:
Observaciones:
Responsable del establecimiento Personal que deriva
Nombre Firma Nombre Firma
CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN CON EL SERVICIO DE CONSEJERÍA
Objetivo:
Este cuestionario tiene como finalidad conocer la opinión que tiene el/la usuario/a con respecto a la satisfacción del
servicio de consejería que recibió durante su proceso de tratamiento y rehabilitación, posterior a su egreso del
establecimiento.
La satisfacción es entendida como la utilidad que tuvieron para el/la usuario/a las acciones de consejería
específicamente para: Mantener la abstinencia del consumo de drogas, atender y/o detener alteraciones en su salud
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
física y mental, avocarse al cumplimiento de metas en diferentes de su vida, constituirse en una persona social y
laboralmente productiva, evita reingresos al tratamiento residencial e influir en quienes le rodean (familia, amigos,
sociedad) para mantener un estilo de vida libre del consumo de alcohol y otras drogas.
Descripción general del instrumento:
Es un cuestionario de auto-aplicación que consta de 20 reactivos, mediante los cuales se conoce y valora el nivel de
satisfacción que tuvo el/la usuario/a hacia el proceso de consejería.
Los aspectos que se toman en cuenta para determinar el nivel de satisfacción del/la usuario/a con la consejería son las
siguientes: Mejoría en la situación del consumo de drogas, solución de problemas, regulación de estados de ánimo
(desfavorables) superación personal y cumplimiento de metas, mejoría en la comunicación y en las relaciones
interpersonales, uso adecuado del tiempo libre y promoción de la vida espiritual. El tiempo de aplicación del
cuestionario es de aproximadamente quince minutos.
Procedimiento de aplicación:
Entregue al/la usuario/a un ejemplar del cuestionario y pídale que lea con atención cada afirmación y que marque con
un tache la opción de respuesta que mejor describa su nivel de acuerdo con respecto a la utilidad que considera tuvo la
consejería para él/ella.
Invite al/la usuario/a a responder con la mayor sinceridad posible. Asegúrese que la prueba incluya los datos del/la
usuario/a (nombre, fecha y número de expediente).
Puntuación:
El puntaje asignado a cada opción de respuesta y que represente el grado de acuerdo o desacuerdo con respecto a la
utilidad de la consejería es el siguiente:
OPCIÓN DE RESPUESTA PUNTOS
Totalmente de acuerdo 4
De acuerdo 3
No estoy seguro/a 2
En desacuerdo 1
Totalmente en desacuerdo 0
Por ejemplo si un/a usuario/a en el reactivo 1 (Puede conocer la cantidad de consumo de sustancias que tuvo) eligió la
opción “Totalmente de acuerdo”, se le asignan 4 puntos; si en el reactivo 2 (Puede conocer las razones por las que
consumía) seleccionó la opción 2 “No estoy seguro/a” se le asignan 2 puntos.
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Instrucciones para calificar el instrumento:
El cuestionario se califica sumando los puntajes asignados a las opciones de respuesta (que representan el nivel de
acuerdo o desacuerdo con los beneficios obtenidos durante la consejería) para la totalidad de los 20 reactivos, a fin de
obtener el puntaje total.
Una vez obtenido el puntaje total, se identifica el nivel de satisfacción que tuvo el/la usuario/a con las acciones de
consejería, de acuerdo con las siguientes tablas:
Puntaje total Satisfacción con el servicio de consejería
0 – 15 Totalmente insatisfecho
16 – 31 Insatisfecho
32 – 47 Inseguro
48 – 63 Satisfecho
64 – 80 Totalmente satisfecho
Ejemplo: Si un/a usuario/a obtuvo un total de 50 puntos indica que se siente “satisfecho” con respecto a los beneficios
que obtuvo durante las sesiones de consejería en su proceso de recuperación.
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN CON EL SERVICIO DE CONSEJERÍA
En desacuerdo
Totalmente de
Totalmente en
desacuerdo
De acuerdo
No estoy
seguro/a
acuerdo
Durante las sesiones de consejería que recibí en mi proceso de
tratamiento y rehabilitación en el establecimiento residencial
1. Pude conocer la cantidad y frecuencia del consumo de sustancias

que tuve.
2. Pude conocer las situaciones o razones por las que consumía.
3. Identifique las consecuencias que me agradaban y que hacían que
mantuviera mi consumo.
4. Reconocí las consecuencias negativas, daños y pérdidas que tuve
ocasionadas por el consumo.
5. Aprendí evitar consumir ante la presencia de factores o razones
por las que antes lo hacía.
6. Aprendí a resolver mis problemas.
7. Me siento más capaz de controlar mi enojo.
8. Puedo tranquilizarme cuando me siento angustiado/a.
9. Evito sentirme decaído/a y triste por mucho tiempo.
10. He trabajado en cómo voy a poder alcanzar mis metas.
11. Me siento capaz de alcanzar las metas que me propongo.
12. Utilizo ejercicios que aprendí y que me han servido para
mejorar.
13. Ha mejorado la relación con mi familia.
14. Practico actividades que me gustan y disfruto (sin el uso de
drogas).
15. Aprovecho para mi beneficio el tiempo libre.
16. Realizo actividades deportivas.
17. procuro reforzar mi trabajo espiritual.
18. Me siento capaz de evitar consumir sustancias ante situaciones
que me pueden poner en riesgo de hacerlo.
19. Me comunico de mejor manera.
20. A partir de mi asistencia al tratamiento he podido rehusarme
con éxito al consumir, cuando me invitan o tengo la oportunidad de
hacerlo.
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Comentarios y sugerencias: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Nombre y firma de quien aplica la prueba:
__________________________________________________________________________________________
Cargo: ____________________________________________________________________________________
EXAMEN MÉDICO
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Psico-biografía
a) Embarazo parto y desarrollo psicomotriz
b) Núcleo familiar, personalidad de padres y
hermanos. Relaciones entre ellos
c) Escolaridad, inicio, grado máximo, rendimiento
escolar, hábitos
d) Vida laboral, inicio motivos, progreso,
sedimentación, gratificaciones
e) Vida sexual: Grado de información,
experiencias, hábitos, masturbación,
preferencias
f) Vida conyugal o de pareja, Matrimonio,
personalidad del (la) cónyuge e hijos,
harmonía, divorcios
g) Vida social; intereses, recreativos, artísticos,
deportivos, culturales y religiosos
h) Instancias legales, conflictos, antecedentes
penales
i) Si tiene familiares que consuman alcohol u
otras drogas indique el parentesco que
sustancias consumen y si ha tenido problemas
j) En los últimos 12 meses (en cuantas ocasiones
estuvo en el hospital por problemas
relacionados con el consumo de
alcohol/drogas)
k) Describa la condición en la que llegó y qué
medidas se tomaron en el hospital
Interrogatorio por aparatos y sistemas

(Cardiovascular, respiratorio, digestivo, endocrino, genitourinario, neurológico, piel y anexos,
otros. Recibir información relacionada al uso de sustancias)
Signos vitales
Peso Ideal: ____________ Talla:__________________
Peso real: _____________ T.A.: __________________
F. C.: ________________ T.: ___________________

Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
F. R.: ________________
Exploración física neurológica
Cabeza y Cuello
Tórax
Abdomen
Genitales
Columna vertebral
Extremidades, piel y faneras
a) Pares craneales
b) Sistema motor
c) Sensibilidad
d) Reflejos (OT)
NEUROLOGICA
e) Sistema vestíbulo –
cerebelos (equilibrio)
f) Marcha
g) Dominación cerebral
Exámenes de laboratorio gabinete y otros previos actuales
Numeración, fechas y resultados
Terapéutica previa empleada
a) Tratamiento físico
b) Farmacológico
Resultados obtenidos en cada
uno c) Psicoterapéutico
d) Alternativo
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
EXAMEN MENTAL
a).- Reacción general:

Apariencia, conciencia,
conducta, forma de
relación, autismo.
b).- Pensamiento: fluidez,
comprensión,
articulación, apariencia,
tonalidad, congruencia,
riqueza de relaciones y
abstracciones,
obsesiones, delirios.
c).- Funciones
intelectuales: atención,
comprensión,
concentración, análisis,
síntesis, volición, juicio,
crítica.
d).- Afectividad:
Indiferencia, euforia,
habilidad, aplanamiento,
disociación.
e).- Sensopercepción:
Ilusiones, alucinaciones,
alucinosis,
despersonalización,
macropsias, micropsias,
extrañeza
f).- Ideación, delirios,
proyecto, futuro.
OBSERVACIONES
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Diagnóstico CE-10 Código Diagnóstico
Tel. (871) 723-29-26 / Cel. (871) 142-51-87
Observaciones al
Dx y/ o problemas
clínicos
Pronóstico a) Para la vida

b) Para la función
T. I. T. G. T. G. T. F. O. F. G.
O. F. I. Ftx.
Justificación:
Plan de manejo físico (si
se recetan medicamentos
deberá señalar dosis, vía
y periodicidad)
Sugerencias en el plan de
manejo psicológico
Día Hora Servicio Responsable

Próxima cita
Nombre del médico

quien otorgó el
servicio
Cédula profesional: Hora:
Firma:

Manual de Procedimientos Matamoros Impresion

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Manual de Procedimientos Matamoros Impresion

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

GRUPO MATAMOROS LAGUNA DE ALCOHOLICOS ANONIMOS

GRUPO MATAMOROS LAGUNA DE

LIC. JONATHAN FELIPE CHACÓN CARRILLO

FECHA DE ELABORACIÓN 15 SEPTIEMBRE 2022

3. MARCO JURÍDICO – ADMINISTRATIVO..............................................................................................................4

3.3 PLANES Y PROGRAMAS......................................................................................................................................5

3.5 DOCUMENTOS RECTORES PARA EL ESTABLECIMIENTO.........................................................................6

4.1 EL PROGRAMA DE ALCOHOLICOS ANONIMOS............................................................................................7

4.2 EL MODELO MATRIX.............................................................................................................................................8

5.2 INGRESO Y VALORACIÓN/EVALUACIÓN DEL USUARIO...........................................................................10

6.1 MANEJO MEDICO...............................................................................................................................................11

6.3 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL..............................................................................................................................12

6.4 PSICOTERAPIA GRUPAL...................................................................................................................................12

6.5 PSICOTERAPIA FAMILIAR.................................................................................................................................14

6.6 CONSEJERÍA Y/O APADRINAMIENTO............................................................................................................16

6.7 CONSEJERIA Y/O APADRINAMIENTO INDIVIDUAL.....................................................................................16

6.8 CONSEJERÍA/APADRINAMIENTO CON LA FAMILIA....................................................................................16

6.9 ESTRATEGIAS Y COMPONENTES...................................................................................................................17

6.9.1 ESTRATEGIAS Y COMPONENTES (POR SEXO Y/O GRUPO ETARIO)............................................17

7.0 EGRESO Y SEGUIMIENTO.....................................................................................................................................17

9.0 MATERIALES Y/O ANEXOS...................................................................................................................................21

El presente manual de procedimientos del establecimiento residencial para el tratamiento de las

3. MARCO JURÍDICO – ADMINISTRATIVO

 Ley Orgánica de la Administración Pública Federal 29-12-1976, última reforma en el

 Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. D.O.F. 19-I-2004. Última reforma en el

3.3 PLANES Y PROGRAMAS

 Plan Nacional de Desarrollo 2019-2024. D.O.F. 12-07-19

 Programa Sectorial de Salud 2020-2024 D.O.F. 17-08-20

3.5 DOCUMENTOS RECTORES PARA EL ESTABLECIMIENTO

4.1 EL PROGRAMA DE ALCOHOLICOS ANONIMOS

Alcohólicos Anónimos es una comunidad de hombres y mujeres que comparten su mutua

4.2 EL MODELO MATRIX

En esta fase se determina si el usuario es o no candidato al programa de tratamiento con modalidad

5.2 INGRESO Y VALORACIÓN/EVALUACIÓN DEL USUARIO

6. MODELO DE TRATAMIENTO DE AYUDA MUTUA

6.1 MANEJO MEDICO

6.3 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

6.4 PSICOTERAPIA GRUPAL

Fichas para las sesiones de habilidades de recuperación temprana

HRT 6A Cinco desafíos comunes en la recuperación temprana

6.5 PSICOTERAPIA FAMILIAR

6.6 CONSEJERÍA Y/O APADRINAMIENTO.

El consejero tiene aptitudes y destrezas orientadas a favorecer el proceso de recuperación.

6.7 CONSEJERIA Y/O APADRINAMIENTO INDIVIDUAL

6.8 CONSEJERÍA Y/O APADRINAMIENTO CON LA FAMILIA

6.9 ESTRATEGIAS Y COMPONENTES

7.0 EGRESO Y SEGUIMIENTO

PR 32 Soñar con las drogas durante la recuperación

e-drogas, (2017), MODELO MATRIX, Recuperado el 01 de junio de 2021 en website: http://www.e-

Accumbens Tractaments, (2021), Accumbens, Asesoramiento de los trastornos por el consumo de

NIH, National Institute on drug abuse, (enero 2018), recuperado en website:

9.0 MATERIALES Y/O ANEXOS

 Se anexa el expediente clínico:

El suscrito médico general con especialidad en _________________________________________

Previo a realizar una revisión médica el día ______________________________ a las _______hrs.

Por lo anterior se hace constar que:

Nombre del Médico ______________________________________________

Cédula profesional ___________________________

HOJA DE REVISIÓN FÍSICA

TABLA DE VALORACIÓN MÉDICA

Nombre del usuario: Edad: Sexo:

Padecimiento Actual (Inicio y evolución del consumo de sustancias):

Síntomas generales (Intoxicación, abstinencia, efectos secundarios, etc.):

Previo a realizar una revisión médica el día ________________________ a las _hrs.

Sexo:_________ Fecha de Nacimiento: _ Edad: _______________

Dirección: _______________________ Telefono(s):

Nacionalidad: _______________________ Estado Civil: _

Escolaridad: ______________________ Ocupación:

¿Cuántos ingresos previos ha tenido en el establecimiento? _ Fecha(s): _________________

Nombre: _______________________________ Edad: Ocupación: _

Parentesco: _ Dirección: _ Teléfono: __

a).- El usuario es hombre ____________________________________________ SI NO

b).- El usuario es mayor de edad ______________________________________ SI NO

5.- Normalmente consume: (1) solo (2) acompañado/a