HIPERGLUCEMIA EN

PACIENTES
HOSPITALIZADOS

Nancy Díaz Chávez R4MI

Coordinadora: Dra. Lorena
 1. Metas de glucosa

Hiperglucemia en pacientes 2.Antidiabéticos orales

hospitalizados 3.Insulina
4.Tratamiento con glucocorticoides
▫ Temas a tratar
5. Nutrición enteral
6. Cirugías
7.Protocolos de infusión
8.Transición IV a SC
9.Hipoglucemia
 Hiperglucemia en Pacientes Riesgo de
Hospitalizados infección

▫ Cualquier valor de glucosa >

140 mg/dL Eventos Estancia
cardio- hospitalaria
vasculares prolongada

Diabetes Diabetes no Hiperglucemia

conocida diagnosticada por estrés

Aumento de
Mortalidad
• 33% de los pacientes en cuidados no intensivos costos

• 80% de los pacientes en cuidados intensivos

Umpierrez G, Hellman R, et al. Management og hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Enodcrinol Metab (2011) 97(1)
3
 Monitorización

▫ Historia Clínica + Glucosa:

▫ Glucosa sérica > 140 mg/dl.  HbA1c

Pacientes en ayuno o
Pacientes con dieta Monitoreo más frecuente
nutrición enteral

• Infusión IV de insulina
• Cambio de medicamentos
• Glucometría antes de cada • Glucometría cada 4 a 6 que podrían alterar el
comida y al acostarse horas control glucémico
• Episodios frecuentes de
hipoglucemia

• Monitorización al menos 24 a 48 horas:

• Pacientes sin historial de diabetes con glucosa sanguínea >140 mg/dL
• Pacientes previamente normoglucémicos que reciben tratamientos asociados con hiperglucemia

• Riesgo de Hipoglucemia  control de glucosa a las 3 am

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Natasha B. Khazai, MD*, Osama Hamdy, Inpatient Diabetes Management in the Twenty - First Century, Endocrinol Metab Clin N Am - (2016)
 Objetivos del tratamiento
Enfermedad terminal, esperanza de
Pacientes no crítico vida corta, sin acceso al monitoreo
frecuente o alto riesgo de
• ( AACE) Preprandial: 100-140 mg/dl hipoglucemia
• (AACE) Al azar o al dormir: 100-180 mg/dl • <200-250 mg/dL
• (ADA): 140-180 mg/dL
• (JBD) :108-180 mg/dl

Pacientes crítico
• (ADA) 140-180 mg/dl
• (ADA) Pacientes seleccionados 110 – 140 mg/dl

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Natasha B. Khazai, MD*, Osama Hamdy, Inpatient Diabetes Management in the Twenty - First Century, Endocrinol Metab Clin N Am - (2016)
 Antidiabéticos
Criterios para continuar antidiabéticos
Orales
orales y agonistas de GLP-1

Paciente estable, de bajo riesgo

▫ Control en 24-48 hrs
HbA1c < 8%

Alta en 24-48 horas ▫ Insulina:

Sin plan para estudios contrastados
Do.Basal: 0.1- 0.25 UI/kg

Sin lesión renal aguda

Sin tratamiento con glucocorticoides

Sin infección

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Natasha B. Khazai, MD*, Osama Hamdy, Inpatient Diabetes Management in the Twenty - First Century, Endocrinol Metab Clin N Am - (2016)
 Metformina
• Evitar si hay riesgo de desarrollar acidosis láctica
Fármacos que o falla renal
• Suspender previo al uso de contrastes yodados
se podrían • TFG <60 ml/min/1.73m o Cr >1.4
• Insuficiencia Hepática
considerar • Estados hipóxicos
Sulfonilureas

para • Mayor riesgo de hipoglucemia

• Pueden ser útiles en el manejo de hiperglucemia inducida por
hiperglucemia glucocorticoides
• Suspender si los pacientes tienen insuficiencia renal
leve a aguda o crónica.

moderada Tiazolidinedionas
• Efecto hipoglucémico es tardado
• Contraindicado en falla cardíaca, disfunción
hepática o inestabilidad hemodinámica.
• Suspender si los pacientes tienen insuficiencia
cardíaca congestiva o edema en las
extremidades inferiores.

iSGLT-2

• Riesgo de cetoacidosis euglucémica e infecciones

genitourinarias.
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 INCRETINAS:
DPP4 y GLP1

DPP-4:
sitagliptina linagliptina
saxagliptina
vildagliptina

GLP-1
Liraglutida
Exenatida
Dulaglutida

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 Insulina

Regímenes

Basal + Basal-Bolo+
Correctivo
Correctivo Correctivo

Francisco J Pasquel, M Cecilia Lansang, Ketan Dhatariya et al., Management of diabetes and hyperglycaemia in the hospital, Lancet Diabetes Endocrinol 9
2021; 9: 174–88
 TIPO DE TRATAMIENTO

HIPERGLUCEMIA LEVE: Considerar AOD o Bajas dosis de insulina

• Glucosa < 200 mg/dl basal
• <2 Antidiabeticos orales • Insulina correctiva de acción rápida antes de
• Insulina naive cada comida cada 6 hrs

HIPERGLUCEMIA Insulina Basal + Correctiva

Diabetes MODERADA: • Iniciar dosis: 0.2-0.3 UI/Kg/dia
• Glucosa 201-300 mg/dl •
Tipo 2 Insulina correctiva de acción rápida antes de
• Múltiples antidiabéticos cada comida cada 6 hrs
• Insulina TDD <0.6 UI/kg/día

HIPERGLUCEMIA SEVERA:
• Glucosa >300 mg/dl
• Múltiples antidiabétios Régimen Basal-Bolo
• • Reducir 20% la dosis TDD o
Insulina TDD >0.6 UI/kg/día
• Do. 0.3 UI/kg/día (1/2 basal- ½ bolo)
• Ajustar a necesidades
• DT1: Continuar bomba de insulina
Diabetes tipo
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Francisco J Pasquel, M Cecilia Lansang, Ketan Dhatariya et al., Management of diabetes and hyperglycaemia in the hospital, Lancet Diabetes Endocrinol
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2021; 9: 174–88
 INSULINA: Qué tipo de Insulina uso?
•Dosis:: TDD x 0.5
•Glargina: 1 dosis antes de dormir • 50% En pacientes con
Insul •Determir (DT2) 1 dosis antes de dormir , (DT1) 2 dosis pobre ingesta
ina •NPH: 2/3 y 1/3
•Premezclada: 70/30. 75/25, 50/50
bas
al

•Dosis : TDD X 0.5

•Lispro, aspart glulisina
Insul •Regular
ina
Bolo

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 Cálculo del esquema correctivo de insulina

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 EJERCICIO
Paciente con antecedente de Diabetes Tipo 2 , Hipertensión Arterial, actualmente con un peso de 75
kg, glucosa 250 mg/dl

TDD 24 UI

Insulina 12 UI Insulina Glargina SC cada 24 hrs

Basal

Insulina
Bolo 4 UI cada 6 hrs 10 minutos previo alimento

180-250 mg/dl : 1 UI
Factor de 251-320: mg/dl 2 UI
Corrección 70 mg /dl
321-390: mg/dl 3UI

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 INSULINA: Cómo hacer las correcciones?

Ayuno >140 mg/dl Incrementar la Insulina acción prolongada:

• 10% si glucosa en ayuno es 140-199 mg/dl
• 20% si glucosa en ayuno es 200-299 mg/dl
• 30% si glucosa en ayuno es 300-399 mg/dl

Incrementar la Insulina acción rápida:

Ayuno: <140 mg/dl • 10% si glucosa es 140-199 mg/dl
Precomida >140 mg/dl • 20% si glucosa es 200-299 mg/dl
Al dormir >180 mg/dl • 30% si glucosa es 300-399 mg/dl

Ayuno >140 mg/dl Sumar insulina basal, nutricional, y correctiva

Precomida >140 mg/dl del día previo y calcular de nuevo TDD e
Al dormir >180 mg/dl incrementar:
• 10% si glucosa es 140-199 mg/dl
• 20% si glucosa es 200-299 mg/dl
• 30% si glucosa es 300-399 mg/dl
• 40% si glucosa es 400-499 mg/dl
Calcular l nueva insulina Basal, bolo y
correctivo usando la nueva TDD

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 EJERCICIO..
Masculino con antecedente de DT2 actualmente en esquema con Insulina Glargina 20 UI +
Insulina Lispro 7 UI precomida. El día de ayer presenta las siguientes glucosas:

8:00 am  101 mg/dl

14:00 hrs 154 mg/dl TDD: 41 UI
18:00 hrs  160 mg/dl Incrementar el 10%
21:00 hrs  110 mg/dl Insulina rápida

7x3 = 21
1. TDD 21 x .10= 2.1
2. % Incrementar 2+21 = 23 / 3 = 7.6
3. Nueva dosis
Dosis de Insulina bolo: 20 UI
Insulina Bolo: 8 UI precomida

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NUTRICIÓN EN
SITUACIONES
ESPECIALES

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 TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES
*Glucosa >180 mg/dL
*Insulina NPH : Dosis 0.27 UI/kg

• Glucosa > 180 mg/dl  Incrementar NPH 25%

• Glucosa >300 mg/dl  Incrementar NPH 50%
• Glucosa >400 mg/dl  Infusión

• Suspender NPH cuando la dosis de prednisona sea < 10 mg/dl

Acción
*Múltiples dosis Prolongada
*Acción prolongada 0.66- 1.2 UI/kg
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 Nutrición Enteral y Parenteral
Nutrición enteral continua
• Método 1: Esquema basal (50%) + bolo (50%) y dosis correctiva cada 4 horas (lispro,
aspart, glulisina) o cada 6 horas (insulina regular)
• Método 2. Usar DTI como basal + dosis correctiva (insulina regular) cada 4-6 horas

Nutrición enteral cíclica (12-16 horas)

• Administrar insulina basal al momento del inicio de la NE en combinación con insulina de
acción corta o rápida
• Repetir la dosis de insulina de acción rápida en intervalos de 4-6 horas mientras dure la
nutrición enteral.
Nutrición enteral intermitente
• Esquema basal + bolo y dosis correctiva antes de cada administración de dieta.

**Ajuste  80% de la dosis correctiva a Nutricional **Suspender 0.3 UI/kg Basal

50% de la dosis correctiva a Basal
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 Nutrición parenteral total

• Se agrega insulina regular a la fórmula

• Pacientes con diabetes: 0.1 UI/ 1-1.5 gr de dextrosa, con aumento de 0.05 UI por gr
de dextrosa, si la glucosa es mayor a 150 mg/dl
• Pacientes sin diabetes: usar 0.1UI/ 2 gr de dextrosa.

• Se usa bolo subcutáneo correctivo

• Se puede usar una infusión de insulina IV por separado

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 PERIOPERATORIO

▫ Glucemia >180-200 mg/dL y HbA1c >8% en el

perioperatorio se ha asociado con

Aumento de estancia Retraso cicatrización Infección del sitio Arritmias en el pos

intrahospitalaria de herida quirúrgico operatorio

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 Pre-operatorio
• Objetivo Perioperatorio: 80-180 mg/dl

DT2 bien controlada con medidas • Suspender medicamentos orales e inyectables no

higiénico dietética: insulínicos la mañana de la cirugía.
No se requieren intervenciones • Suspender iSGLT-2 3 a 4 días antes de la cirugía
especiales.

• Insulina de acción prolongada:

• 80% la noche antes o en la mañana de la cirugía
Uso previo de insulina y/o pobre
control glucémico:
• Insulina NPH:
Infusión IV de insulina o basal- • 50% de la dosis la mañana de la cirugía
bolo
• Omitir dosis de insulina rápida o de acción corta

Monitorizar GS antes de acostarse y en la mañana de la cirugía  Cada 4-6 hrs

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 Intra y Pos- operatorio

Intraoperatorio Pos operatorio

CIRUGÍA MAYOR:
Paciente en UCI: 140-180
 Infusión de insulina Glucosa 100-180 mg/dL:
mg/dL
continua IV +: monitorear cada 2 horas
Infusión IV de insulina
1. DX 5% a 40 ml/h
2. DX 10% a 20 ml/h
Glucosa > 180-200 mg/dL: Paciente en piso general:
bolos correctivos cada 4 horas 100-180 mg/dL
o infusión de insulina. Insulina SC o IV

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 Peri-operatorio en DT 1 Bomba de insulina

• Administrar 80 a 90% de la dosis Se puede utilizar Reducir tasa basal al

basal de insulina en pacientes bien durante todas las 80% en el intra y pos
controlados y 100% en mal estapas de la cirugía operatorio
controlados.

• En caso de insulina NPH, se deberá

reducir dosis matutina al 50% el día Si el paciente o equipo Monitorizar glucosa
del procedimiento. médico lo prefiere, se cada hora mientras
puede utilizar infusión el paciente esté
IV de insulina anestesiado

Tras la cirugía, se
puede reiniciar la
bomba

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 Pacientes Críticos
n= 6,104
• Control intensivo (n= 3,054) 81-108 mg/dL
• Control convencional (n= 3,050) <180 mg/dL
Glucosa en sangre (GS) :
4,5–6,0 mmol/L (81-109 mg/dl) (control intensivo)
<10 mmol/L (180mg/dl) (control convencional).
• Mortalidad a 90 días:
• 27.5% vs. 24.9% (OR 1.14; 95% CI 1.02-1.28;
P=0.02)

• Glucemia ≤40 mg/dL

• 6.8% vs 0.5% (OR 14, 95% CI 9.0-25.9; P<0.001)

The NICE-SUGAR Study Investigators for the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group and the Canadian Critical Care Trials Group.
Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients with traumatic brain injury: long-term follow-up of a subgroup of patients from the NICE-SUGAR
study. Intensive Care Med 41, 1037–1047 (2015). https://doi.org/10.1007/s00134-015-3757-6
 PROTOCOLOS DE INFUSIÓN *
YALE-NEW HAVEN HOSPITAL

I. Objetivo: Glucosa 140-180 mg/dL

II. Preparar Infusión: 1UI Insulina + 1cc SS. 0.9%
III. Determinar la velocidad: Glucosa/100

Glucosa
181-299 mg/dl >o= 300 mg/dl

Glucosa/100 Glucosa/100

Tasa de infusión inicial Tasa de infusión inicial

SIN bolo CON bolo

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 EJERCICIO
Glucosa : 542 mg/dl

MONITORIZACIÓN:
1.-Preparar la solución: Relación 1:1
 1 hr 3 mediciones
 2 hr  por 12 hrs
2.- Calcular la tasa de infusión:  4 hr  por 12 hrs - Metas
542 / 100 = 5.4

3.- Bolo de insulina rápida 5 UI SC

+ Infusión de insulina a 5 ml/hr

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 AJUSTE…
Glucosa previa: 542 mg/dl (Glucosa anterior – actual) 542 – 390 = 152
Bomba 5 ml/hr -------------------------------------
Tiempo: 2 hrs Intervalo de tiempo de la muestra 152 / 2 = 76
Nueva glucosa: 390 mg/dl

Glucos 75-99 mg/dl 100-139 140-199 >200 mg/dl Instrucciones

a Actual mg/dl mg/dl Velocidad de 2
Infusión
BG >50 GB Infusión Actual
mg/dl/hrs 2

BG >25 BD 1-50 mg/dl/h BG Sin cambios Infusión

<3.0 0.5 1
mg/dl/hr O sin cambio O 1-25
mg/dl/hrs 3.0-6.0 1 2

BG BG BG 1-50 BG 26-75 No cambios de 6.5-9.5 1.5 3

BG sin cambios mg/dl/h mg/dl/hrs infusión
BG 1-25 10-14.5 2 4
mg/dl/hr
15-19.5 3 5
BG sin cambios BG 26-50 BG 51-75 BG 76-100 Infusión
O mg/dl/hr mg/dl/h mg/dl/hrs 20-24.5 4 6
BG 1-25
mg/dl/hr
>25 >5 8
BG >25 BG >50 BG >75 BG >100 Infusión
mg/dl/hr mg/dl/hr mg/dl/h mg/dl/hrs 2

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 Transición de insulina IV A SC
Glucemia en metas,
estable en las últimas 4- Determinar la tasa de infusión de insulina las últimas 6-8 horas y traspolar para el
6 horas
requerimiento de 24 horas .
Plan nutricional
establecido

Dosis de insulina total SC:

Baja variabilidad de la - 60%-80% de insulina TDD-IV
tasa de infusión - 100% de insulina TDD-IV en DM1

Velocidad de infusión <

4 U/hr Administrar insulina SC 2 horas previas a la suspensión de
insulina IV:
- 1 horas previa con insulina de acción ultra rápida
Hemodinámicamente - Hasta 4 horas con insulina de acción prolongada.
estable

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RÉGIMENES AL EGRESO…
• Tratamiento pre-ingreso
Hb1Ac < 7%

• Tratamiento previo
Hb1Ac 7-9 % • + 50% de dosis basal
hospitalaria

• Requieren Basal-Bolo
Hb1Ac >10% • ADO + Insulina Basal 80% DTH

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 HIPOGLUCEMIA*
Hipoglucemia
*Predictor : Recurrencia de hipoglucemia
Disminución de la Función Renal

Ayuno Posprandial

Hiperglucemia de rebote:
Ajustar dosis Ajustar dosis  Sobrecorrección de carbohidratos
basal Prandial  Gatroparesia

15 minutos: <70 mg/dl  15 g CHO Simples

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 Hipoglucemia
HIPOGLUCEMIA*

Consciente con
Consciente, V.O. Inconsciente
NPT

Glucosa Glucosa 1mg glucagón IM o

Insulina IV
50-69 mg/dl <50 mg/dl (0.5 mg en <50 kg)

Detener infusión
15-20 g 20-30g Una vez con vía IV
Bolo D50%
seguir pasos de
CHO Simples CHO Simples . (100-Glu)x0.4 paciente consciente
*D10% IV 25ml/h

Glucosa >100
mg/dl: detener
Reajustar régimen
al 50% del previo 31
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 HIPOGLUCEMIA: Ajustes *

Hipoglucemia Posprandial
Hipoglucemia en Ayuno

• Glucosa 50-70 mg/dl  Reducir insulina de acción prolongada 20%

• Reducir insulina bolo 20-50% mientras continue con
• Glucosa <50 mg/dl  Reducir insulina de acción prolongada 30%
disminución de la ingesta.

• Incrementar el factor de corrección de insulina

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Natasha B. Khazai, MD*, Osama Hamdy, Inpatient Diabetes Management in the Twenty - First Century, Endocrinol Metab Clin N Am - (2016)
Bibliografia
Francisco J Pasquel, M Cecilia Lansang, Ketan Dhatariya et al., Management of diabetes
and hyperglycaemia in the hospital, Lancet Diabetes Endocrinol 2021; 9: 174–88

Natasha B. Khazai, MD*, Osama Hamdy, Inpatient Diabetes Management in the Twenty - First
Century, Endocrinol Metab Clin N Am - (2016)

Francisco J. Pasquel, MD, MPH; and Guillermo E. How We Treat Hyperglycemia in the Hospital,
ANNALS FOR HOSPITALISTS, Ann Intern Med. 2021;174:HO2–HO4.

33
 TRATAMIENTO DE REGIMEN INTENSIVO

How We Treat Hyperglycemia in the Hospital 2021.pdf 34

BOMBAS DE
INSULINA

35
▫ PACIENTE CRÍTICO

36
▫ Insulina de escala móvil
subcutánea o correccional

37
▫ régimen basal-bolo

38