Investigacion de AccidentesIMSS

INVESTIGACION DE ACCIDENTES
Jonathan Navarro Calderón

EST HGR C/MF No. 1
CST
Investigación de Accidentes
Objetivo
Identificar y aprender a manejar esta técnica de

seguridad utilizada para el análisis de un accidente
o incidente, a fin de conocer el desarrollo de los
hechos y comprender el porqué han sucedido, con
el ideal de prevenir futuros accidentes.
¿Qué es?
Causas Inmediatas
La investigación de Causas Básicas
accidentes es una técnica
analítica que aunque la
mayoría de las veces se
aplica posterior al accidente
(técnica reactiva), es una
herramienta preventiva que
permite analizar las causas
que han originado el
accidente.
Objetivos
• Evitar que sucedan en el futuro accidentes iguales o

similares;
• Descubrir nuevos peligros existentes que puedan
materializarse en otros accidentes; e,
• Implantar acciones correctivas.
Busca responder a las siguientes preguntas:
¿cómo se ha
producido?
¿qué se ha
producido?
¿por qué se ha
producido?
¿Quién investiga?
¿En México Legalmente quien tiene COMISIONES DE SEGURIDAD E

que realizar la investigación de HIGIENE
1
accidentes?
2
¿Quién investiga?
Es indispensable
¿En la operación? involucrar en la gestión
preventiva
GERENTES
JEFES DE AREA
SUPERVISORES
¿Quién investiga?
¿Por qué el supervisor?

• Poseen un interés personal.
• Saben mejor que nadie donde y como

obtener la información necesaria.
• Conocen al trabajador y las condiciones de

trabajo.
• Están en condiciones de iniciar o realizar la

acción necesaria.
¿Quién investiga?
¿Por qué el supervisor?
• Conoce mejor al trabajador y las condiciones

laborales es decir, conoce las causas
inmediatas y las causas básicas relacionadas
con el accidente
¿Cuándo se Investiga?
(Ley Federal del Trabajo. Art. 473, Ley del Seguro Social Art. 41)
Son los accidentes y enfermedades a que están expuestos los trabajadores en ejercicio o con motivo del trabajo.
RIESGOS DE TRABAJO
Prima RT Prima RT
Acción
Repentinos Accidente de Trabajo Enfermedad de Trabajo continuada
Accidente de Trayecto
(LFT Art. 474, LSS Art. 42)
Es toda lesión orgánica o perturbación funcional, inmediata o posterior, la muerte o la

desaparición derivada de un acto delincuencial, producida repentinamente en ejercicio, o con
motivo del trabajo, cualquiera que sea el lugar y el tiempo en que dicho trabajo se preste.
DEFINICION TÉCNICA
Es un acontecimiento no deseado que puede resultar en daño a las
personas, daño a la propiedad o pérdidas en el proceso. Es el
resultado del contacto con una sustancia o una fuente de energía
(química, térmica, acústica, mecánica, eléctrica, etc.).
(LSS Art. 46)
EXCLUYENTES
 Estado de embriaguez. 3
 Efecto de drogas o narcóticos.

 Lesión intencional.
 Riña o intento de suicidio.
 Delito intencional
(Ley Federal del Trabajo, Art. 475)
Es todo estado patológico derivado de la acción continuada de una causa que tenga su origen o
motivo en el trabajo o en el medio en que el trabajador se vea obligado a prestar sus servicios.
b
0
Es un acontecimiento no deseado, el que bajo circunstancias ligeramente diferentes, podría

haber dado como resultado lesiones a las personas, daño a la propiedad o pérdida en el
proceso .
(LFT Art. 474, LSS Art. 42)
Son los accidentes que se produzcan al trasladarse directamente de su domicilio al lugar de

trabajo y de éste a aquél. En tiempo y trayecto lógico y directo.
*No se tomarán en cuenta para la siniestralidad Art. 72 LSS

NO CUENTAN PARA LA DETERMINACIÓN DE LA PRIMA DE RT
¿Por qué investigar los accidentes?
Aprender de lo que sucedió
Identificar los Riesgos
Prevenir futuros Accidentes
Definir tendencias
Anticiparse a las perdidas

¿Qué casos se deben investigar?
Muerte
Lesiones o Enfermedades Graves
Lesiones Leves
Daños a la Propiedad y Perdidas en los

procesos
Incidentes
¿Porqué no se informa de los accidentes?
Temor a echar a perder el expediente del grupo.
Temor a las medidas disciplinarias
 Preocupación por el prestigio personal.
Temor al tratamiento médico.
 Antipatía hacia el personal médico.

¿Porqué no se informa de los accidentes?
 Deseo de evitar la interrupción del trabajo.
 Deseo de mantener limpio el expediente.
 Evitar tramites.
 Preocupación por la reacción de los demás.

Causas de los accidentes
 Factores Personales.
 Factores de Trabajo.
Factores Personales
No
No sé No Puedo
Quiero
Factores de Trabajo
Ingeniería Adquisición Mantenimiento

 Actos inseguros. 90%
 Condiciones inseguras. 10%

CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS
NIVEL DIRECTIVOS Y FACTORES PERSONALES ACTOS INSEGUROS ACCIDENTES -
MANDOS MEDIOS INCIDENTES
• FALTA DE CAPACITACION Y ADIESTRAMIENTO PARAEL • LLEVAR A CABO OPERACIONES SIN PREVIO ADIESTRAMIENTO. GOLPEADO POR
PUESTO DE TRABAJO. • OPERAR EQUIPOS SIN AUTORIZACION.
• FALTA DE MOTIVACION. • VELOCIDAD INADECUADA AL EJECUTAR TRABAJOS. GOLPEADO CONTRA
• INCAPACIDAD FISICA O MENTAL. • DAR MANTENIMIENTO AL EQUIPO EN MOVIMIENTO.
• QUITAR DISPOSITIVOS DE SEG. CAIDA EN EL MISMO NIVEL.
• SOBRECARGAR PLATAFORMAS, CARROS, ETC.
• HACER BROMAS EN EL SITIO DE TRABAJO. CAIDA A DIFERENTE NIVEL.
GESTIÓN DE
PRL EXPOSICION A
TEMPERATURA EXTREMA.
PROGRAMAS FACTORES DE TRABAJO CONDICIONES INSEGURAS CONTACTO CON

CORRIENTE ELECTRICA.
• MANTENIMIENTO INADECUADO • RESGUARDOS Y PROTECCION INADECUADOS.
CONTACO CON SUSTANCIAS
SUPERVISIÓN •
•
TECNICA (INGENIERIA) INADECUADA.
ADQUISION INCORRECTA.
• FALTA DE MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION CONTRA
INCENDIOS. NOCIVAS, TOXICAS O
• DIRECCION INCORRECTA • CONGESTION CAUSTICAS.
• HERRAMIENTAS – EQUIPO MATERIALES INADECUADOS. • ELEMENTOS, EQUIPOS Y MATERIALES DEFECTUOSOS.
• NORMAS LABORALES DEFICIENTES. • EXPOSICIÓN A CONTAMINANTES POR ENCIMA DE LOS LMPE ASFIXIA POR IMERSION
• USO Y DESGASTE. (AHOGADOS.)
• ABUSO O MALTRATO.
Ejercicio
Trabajos en Alturas
CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS
NIVEL DIRECTIVOS Y FACTORES PERSONALES ACTOS INSEGUROS ACCIDENTES -
MANDOS MEDIOS INCIDENTES
NO SABE EL TRABAJADOR SE AFIANZÓ A UN GOLPEADO POR

FALTA DE CAPACITACION Y LUGAR INADECUADO
ADIESTRAMIENTO PARAEL GOLPEADO
PUESTO DE TRABAJO. CONTRA
AUSENCIA
NO QUIERE
PROCEDIMIENT
TRABAJA POR DESTAJO CAIDA EN EL
O SEGURO DE
MISMO NIVEL.
TRABAJO FACTORES DE TRABAJO CONDICIONES INSEGURAS
NO HAY PUNTO DE ANCLAJE SI ESTA AFIANZADO A UNA LINEA DE CAIDA A
VIDA SIN EMBARGO NO EXISTEN DIFERENTE
PUNTOS DE ANCLAJE ADECUADOS PARA NIVEL.
REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA
Etapas de La investigación
Elaboración y difusión de Políticas de Seguridad

Tomar acuerdos y emitir lineamientos para el reporte de accidentes
Diseñar formato de investigación. RAT
Establecer Metodología de Investigación
Preparar Investigadores
Aplicar Metodología de Investigación

Identificar la causa raíz del suceso
Determinar medidas preventivas y correctivas, para evitar su

repetición de acuerdo a las causas determinadas.
Corregir, cambiar, actualizar o establecer normas, reglamentos,
procedimientos, políticas y programas de capacitación
Dar seguimiento a las medidas preventivas y correctivas hasta su
cumplimiento
Metodología de la Investigación
• Acudir al lugar de los hechos
• Asegurar una pronta atención al lesionado
• Controlar accidentes potenciales secundarios
• Identificar las evidencias
• Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas
• Si es posible entrevistar al lesionado
• Entrevistar a testigos
• Reconstrucción de los hechos
• Identificar la causa inmediata para llegar a la causa raíz
• Evaluar la maquinaria o equipo
• Revisión de documentación:
• Programas de mantenimiento
• Registros de capacitación
• Procedimientos de trabajo
• Proponer medidas de control
• Elaborar reporte
Recomendaciones para la Investigación
1. La información con los datos más valiosos se obtiene en los momentos inmediatos al accidente.
2. La información clave comprende
¿Qué sucedió?
¿Cómo sucedió?
¿Dónde sucedió?
Involucrados
3. Apoyarse en videos, fotografías, dibujos, esbozos, etc.
4. Investigar sin buscar culpables.
5. Anotaciones relevantes para generar el reporte.
La entrevista
Las entrevistas serán inmediatas al incidente.
Entrevista en el lugar de los hechos.
Lograr que la persona se sienta cómoda.
Entrevistas en privado y de forma individual.
Las entrevistas deben de hacerse cuantas veces sea necesario.
Permitir al entrevistado describir lo que sucedió con sus propias palabras.
Utilizar ayudas visuales.
Brindar retroalimentación.
Mantener abierta la comunicación.
Si la persona esta alterada no continuar la entrevista.
Leer el relato al entrevistado para ver si es lo que quiso expresar.
Finalizar la entrevista en forma positiva.
El reporte
No existe un modelo predeterminado para la elaboración de un reporte de investigación
pero básicamente debe de reunir la siguiente información:
Identificación
 Nombre
 Categoría
 Departamento
 Fecha y hora
 Lugar exacto
 Antigüedad
 Persona a quien reporto
El reporte
Consecuencias
 Parte del cuerpo lesionada
 Objeto equipo o sustancia que ocasionó la lesión
 Naturaleza de la lesión
 Tipo de accidente
 Daños materiales
El reporte
Descripción
 Secuencia paso a paso del accidente, sin omitir detalles y lo mas
completo posible
El reporte
Análisis
 Causas inmediatas
 Acto inseguro
 Condición insegura
 Causas básicas
 Factor de trabajo
 Factor personal
El reporte
Evaluación
 Probabilidad de ocurrencia
 Frecuente
 Ocasional
 Raro
 Gravedad Potencial
 Grave
 Serio
 Leve
El reporte
Medidas de control y seguimiento

 Medidas propuestas
 Responsable
 Fecha compromiso
 Estado de la medida
El reporte
Observaciones
 En este punto se podrán realizar anotaciones que no están
establecidas en los anteriores
Herramienta Método del Árbol de Causas
Es una técnica de seguridad utilizada

para el análisis de un accidente o
incidente a fin de conocer el desarrollo
de los hechos y comprender el porqué
han sucedido, con el objetivo de
prevenir futuros accidentes.
Herramienta Método del Árbol de Causas
¿Cómo funciona?
El árbol de causas parte del hecho principal (el accidente) y con una visión retrospectiva de los
hechos, comienza a remontare a través de los hechos hacia las causas de los accidentes. Una vez
Identificadas éstas causas se podrán aplicar medidas de control.
3 Pasos del árbol de Causas
1er Paso 2do Paso 3er Paso

RECOLECCIÓN DE LA CONSTRUCCIÓN DEL ADMINISTRACIÓN DE
INFORMACIÓN ÁRBOL LA INFORMACIÓN
• Recolección de “Hechos” • Método lógico-gráfico • Medidas de control
• Calidad de la información • Análisis de accidentes • Medidas Correctivas
• Medidas Preventivas
Árbol de Causas - Paso 1 Recolección de la Información
La recolección de la información debe realizarse:
 Lo más rápido posible.

 En el lugar del Accidente.
 Por una persona que tenga conocimiento del trabajo y de
su forma habitual de ejecución.
Condiciones para el paso 1

 Recolectar hechos concretos y objetivos , no interpretaciones
y juicios de valor.
 Utilizar un cuadro de observación que descompone la
situación de trabajo en elementos de indagación.
 Investigar prioritariamente las variaciones, es decir “lo que
no ocurrió como antes”
 Empezar por la lesión y remontar lo mas lejos posible.
Definiciones
Hechos: son las afirmaciones, los datos objetivos, información fáctica, que remite a las
pertinentes declaraciones, documentos, esbozos o fotografías.
Interpretaciones: son una evaluación. Un hecho o un dato es evaluado por un cuerpo de

conocimientos jurídicos, legislativos o científicos.
Juicios de valor: son una evaluación, pero con un calificativo. El que emite el juicio, se
constituye a él mismo como norma o ley. El juicio es lo “Subjetivo”
4
¿Hecho, interpretación o juicio?
Interpretación
 Trabaja en posición poco segura
Juicio
 Estaba distraído
Hecho
 Se cayó de la escalera
 Resbaló frente a la máquina Hecho
Juicio
 Negligencia para utilizar EPP
Hecho
 Fallecimiento físico
Interpretación
 Formación profesional insuficiente
 Acto inseguro Juicio
4
Árbol de Causas - Paso 2 Construcción del Árbol
Se construye partiendo el ultimo suceso (daño o lesión) y

delimitando sus antecedentes inmediatos con el propósito de
evidenciar gráficamente la relaciones entre los hechos que
han contribuido a la producción del accidente. (emplear un
listado de hechos)
3 peguntas clave
2.-¿Qué fue
3.-¿Fue
necesario para
1.-¿Cuál es el necesario
que se
ultimo hecho? algún otro
produzca ese
hecho más?
ultimo hecho?
A partir del accidente se construye el árbol, interrogando a

cada hecho sobre su causa y sobre el carácter necesario y
suficiente de la misma.
El árbol acostumbra construirse de arriba hacia abajo
partiendo del suceso ultimo: daño o lesión, aunque puede
construirse de derecha a izquierda o de izquierda a derecha
partiendo en todos los casos de la lesión o del daño.
Árbol de Causas - Paso 2 Construcción del Árbol.
.
Debe confeccionarse de derecha a izquierda o de arriba hacia abajo (iniciando por la lesión), para
luego poder ser leído de forma cronológica.
Código Gráfico
Hecho
Hecho permanente
Vinculación
En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas
situaciones :
CADENA EJEMPLO
LLUVIA SUELO
HUMEDO
CONJUNCIÓN EJEMPLO SUELAS LISAS
RESBALA
SUELO HÚMEDO
EL CAMION SE
ESTRELLÓ
DIVISIÓN
EJEMPLO
EL CAMION
LOS FRENOS ATROPELLÓ A UN
ESTAN AVERIADOS PEATÓN
Árbol de Causas - Paso 3 Administración de la información
Administrar la información.
 Elaboración de medidas correctoras: buscan prevenir de manera inmediata y
directa las causas que han provocado el accidente.
 Elaboración de medidas preventivas: generalizadas al conjunto de todas las
situaciones de trabajo de la empresa.
Ejemplo de árbol de causas.
El conductor González, utiliza un camión para trasportar materiales en una obra en construcción.
En sus recorridos toma habitualmente una estrecha pista de un solo carril. El camión sufre una
avería. González utiliza entonces un camión de reemplazo y lo carga. Como la pista habitual se ha
vuelto intransitable por la presencia del camión averiado, se ve obligado a tomar otro itinerario que
tiene una pendiente pronunciada. Para reducir la velocidad en la bajada, pisa el freno. Este no
responde. El camión choca contra una pared y el conductor sufre una herida leve en la cabeza.
Al realizar la investigación nos damos cuenta de que:
 El camión de reemplazo accidentado no fue revisado.

 El conductor sobrecargó el camión para compensar el tiempo perdido debido a la
avería.
Listado de hechos
1. Camión averiado
2. Pista de un solo carril
3. Pista habitual intransitable
4. Toma otro camino
5. Necesidad de compensar el tiempo perdido por rotura de camión
6. Sobrecarga de camión de reemplazo
7. Pendiente pronunciada del nuevo itinerario
8. Camión de reemplazo no revisado
9. Frenos que no responden
10. Choca contra la pared
11. Herida leve en la cabeza
8 ¿Qué fue necesario para que el
Camión no hecho se produjese?
revisado
5 6 9
Compensar Sobrecarga 10 11
Frenos
Tiempo camión Choca herida
1 no responden
Camión
averiado
3 4 7
Pista Toma otro Pendiente
intransitable camino pronunciada
2
Pista de un carril
Al finalizar la evaluación.
Se entrega una copia del informe de la

investigación del accidente con una
copia del formato de control y
seguimiento de las medidas preventivas
y se informa al representante de la
empresa.
¿Qué y cuándo investigamos accidentes en el IMSS?
Art. 82 LSS. El Instituto llevará a cabo las investigaciones que estime convenientes sobre riesgos de
trabajo y sugerirá a los patrones las técnicas y prácticas convenientes a efecto de prevenir la realización
de dichos riesgos.
Art. 83 LSS. Los patrones deben cooperar con el Instituto en la prevención de los riesgos de trabajo, en
los términos siguientes:
I. Facilitarle la realización de estudios e investigaciones;
II. Proporcionarle datos e informes para la elaboración de estadísticas sobre riesgos de trabajo, y
III. Colaborar en el ámbito de sus empresas a la adopción y difusión de las normas sobre prevención de
riesgos de trabajo.
¿Cuándo investigamos accidentes en el IMSS?
Incapacidad
laboral
Riesgos de Incapacidad
Muerte
Trabajo Permanente
pueden
Parcial
producir:
Incapacidad
Permanente
Total
Investigación de probable accidente de trabajo.

Investigación de probable enfermedad de trabajo.
Investigación de accidentes de trabajo que generaron defunción
o IPP≥30 por ciento.
¡GRACIAS!

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Identificar y aprender a manejar esta técnica de

• Evitar que sucedan en el futuro accidentes iguales o

¿En México Legalmente quien tiene COMISIONES DE SEGURIDAD E

¿Por qué el supervisor?

• Saben mejor que nadie donde y como

• Conocen al trabajador y las condiciones de

• Están en condiciones de iniciar o realizar la

¿Por qué el supervisor?

• Conoce mejor al trabajador y las condiciones

(LFT Art. 474, LSS Art. 42)

Es toda lesión orgánica o perturbación funcional, inmediata o posterior, la muerte o la

(LSS Art. 46)

 Efecto de drogas o narcóticos.

(Ley Federal del Trabajo, Art. 475)

Es un acontecimiento no deseado, el que bajo circunstancias ligeramente diferentes, podría

(LFT Art. 474, LSS Art. 42)

Son los accidentes que se produzcan al trasladarse directamente de su domicilio al lugar de

*No se tomarán en cuenta para la siniestralidad Art. 72 LSS

Aprender de lo que sucedió

Identificar los Riesgos

Prevenir futuros Accidentes

Anticiparse a las perdidas

Lesiones o Enfermedades Graves

Daños a la Propiedad y Perdidas en los

Temor a echar a perder el expediente del grupo.

Temor a las medidas disciplinarias

 Preocupación por el prestigio personal.

Temor al tratamiento médico.

 Antipatía hacia el personal médico.

 Deseo de evitar la interrupción del trabajo.

 Deseo de mantener limpio el expediente.

 Preocupación por la reacción de los demás.

Ingeniería Adquisición Mantenimiento

 Actos inseguros. 90%

 Condiciones inseguras. 10%

PROGRAMAS FACTORES DE TRABAJO CONDICIONES INSEGURAS CONTACTO CON

NO SABE EL TRABAJADOR SE AFIANZÓ A UN GOLPEADO POR

Elaboración y difusión de Políticas de Seguridad

Aplicar Metodología de Investigación

Determinar medidas preventivas y correctivas, para evitar su

Medidas de control y seguimiento

Es una técnica de seguridad utilizada

1er Paso 2do Paso 3er Paso

La recolección de la información debe realizarse:

 Lo más rápido posible.

Condiciones para el paso 1

Interpretaciones: son una evaluación. Un hecho o un dato es evaluado por un cuerpo de

Se construye partiendo el ultimo suceso (daño o lesión) y

A partir del accidente se construye el árbol, interrogando a

CONJUNCIÓN EJEMPLO SUELAS LISAS

Al realizar la investigación nos damos cuenta de que:

 El camión de reemplazo accidentado no fue revisado.

Se entrega una copia del informe de la

Investigación de probable accidente de trabajo.

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