Investigación de accidentes.

GRUPO DE METALURGIA E ING. DE LOS MATERIALES

ESCUELA TÉCNICA SUPERIOR DE INGENIERÍA
UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Objetivos
Los objetivos que se pretenden con esta unidad son:

 Importancia de la investigación de accidentes

 Conceptos básicos en investigación de accidentes
 Conocer las distintas fases de investigación del accidente
 Proponer modelos de investigación de accidentes
 Revisión histórica de modelos de investigación.
 Modelos secuenciales de investigación de accidentes:
Heinrich
Árbol de causas-hechos
Bird

Investigación de accidentes
 Introducción

La finalidad de la investigación de accidentes de trabajo es descubrir todos los factores que

intervienen en la génesis de los mismos, buscando causas y no culpables.

El objetivo de la investigación debe ser neutralizar el riesgo desde su fuente u origen,

evitando asumir sus consecuencias como inevitables.

La importancia en la investigación de un accidente radica en un hecho real ya ocurrido, y

en el aprovechamiento de la experiencia.

La investigación de accidentes sirve para orientar acciones preventivas. Es una técnica

preventiva analítica posterior al accidente

Investigación de accidentes
Introducción a la Investigación de AT

La Ley de Prevención de Riesgos Laborales (L.P.R.L.) en su art. 16.3 obliga

al empresario a “investigar los hechos que hayan producido un daño para
la salud en los trabajadores, a fin de detectar las causas de estos hechos”.
Para cumplir con este imperativo legal se plantea una serie de
interrogantes:

 ¿qué accidentes se deben investigar?

 ¿quién debe investigarlos?

 ¿cómo deben investigarse?

 ¿existe un modelo oficial o estandarizado para la investigación?

Investigación de accidentes
 Introducción a la Investigación de AT
¿QUÉ ACCIDENTES SE DEBEN INVESTIGAR?

 La L.P.R.L. exige su art. 16.3: "investigar los hechos que hayan producido un daño para la

salud de los trabajadores, a fin de detectar las causas de estos hechos".

De lo anterior se podría deducir que la obligación legal del empresario se extiende a la

investigación de todos aquellos accidentes laborales con consecuencias lesivas para las

personas y ello, desde una perspectiva preventiva, es insuficiente.

 Con criterios estrictamente preventivos, la investigación debe extenderse a TODOS los

accidentes laborales que, independientemente de sus consecuencias, tengan un

potencial lesivo para las personas ya que se debe aceptar como premisa indiscutible

que una vez se desencadena la secuencia que tiene como resultado el accidente, las

consecuencias del mismo pueden ser, en muchas ocasiones, fruto del propio azar.

Investigación de accidentes
Introducción a la Investigación de AT
¿QUÉ ACCIDENTES SE DEBEN INVESTIGAR?

1-Los accidentes con DAÑOS PERSONALES SE INVESTIGARÁN.

2- Los accidentes sin daño personal -accidentes con daños materiales e incidentes-
pueden ser investigados. LA PRIORIDAD LA ESTABLECE EL EMPRESARIO JUNTO
CON LOS REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES.
Siempre han de tener un POTENCIAL LESIVO PARA LAS PERSONAS

CONCEPTO DE INCIDENTE. toda desestabilización del proceso que no genera

daños. Todo suceso anormal, no querido ni deseado, que rompe la continuidad del
trabajo de forma súbita e inesperada, sin producir daños personales ni materiales y
que evidencia la existencia de un riesgo.

Investigación de accidentes
Introducción a la Investigación de AT

¿Qué se persigue con la Investigación de Accidentes?

Los objetivos de una investigación de accidentes son de dos tipos:

 Directos:
 Conocer los hechos sucedidos.
 Deducir las causas que los han producido.
 Preventivos:
 Eliminar las causas para evitar casos similares.
 Aprovechar la experiencia para la prevención.

¿Qué pasa si no se investiga un accidente o un incidente?

Por un lado, se pierde muchísima información y muchísimas posibilidades de realizar

actividades preventivas. Por otro lado se incumple una obligación legal establecida para el
empresario (daños personales).

Investigación de accidentes
Introducción a la Investigación de AT

¿QUIÉN DEBE INVESTIGAR LOS ACCIDENTES?

Aunque la respuesta a esta cuestión está muy condicionada al tipo de empresa y

estructura de la misma y por consiguiente no cabe una consideración general ni
aplicable a todas las empresas, se propone:

Investigación de línea
La persona clave en la ejecución de una investigación de línea, que debiera realizarse
en TODOS los accidentes e incidentes acaecidos, es el Mando Directo del sector o área
en que se produce el suceso. Ello es así por distintos motivos, entre los que conviene
destacar:
• Conoce perfectamente el trabajo y su ejecución
• Conoce estrechamente a los trabajadores por su contacto continuo
• Presumiblemente será el que aplicará las medidas preventivas

El Mando Directo debería iniciar en todo caso la investigación y recabar el

asesoramiento y cooperación de especialistas en casos en que surjan dificultades en la
identificación de las causas o en el diseño de las medidas a implantar.

Investigación de accidentes
Introducción a la Investigación de AT
Investigación especializada
La realiza el Técnico de Prevención, asesorado en su caso por especialistas técnicos de las
diversas áreas y acompañado por el mando directo y otro personal de la línea relacionado con el
caso. Esta investigación se debe realizar en casos especiales o complejos entendiendo por tales,
entre otros, algunos de los supuestos siguientes:
• Accidentes graves o mortales
• Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca una mayor potencialidad lesiva.
• Todos aquellos casos en que lo solicite la línea
• En los casos dudosos del informe de la línea
• En supuestos repetitivos
Dado que, como se ha dicho, el objetivo principal y último de toda investigación es identificar las
causas del accidente y éstas son normalmente múltiples, de distinta tipología e interrelacionadas,
es necesario profundizar en el análisis causal a fin de obtener de la investigación la mayor y la
mejor información posible. Para ello:
1- La línea debe identificar todas aquellas causas sobre las que se sepa y pueda actuar, y cuyo
control mediante la implantación de medidas correctoras garantice la “no repetición” del mismo
accidente o similares.
2- Cuando la línea se muestre insuficiente o incapaz para identificar las causas del accidente o
ejercer un control eficiente del riesgo, recabará la intervención de especialistas, sean propios o
externos a la empresa
Investigación de accidentes
Relaciones causales

Los accidentes se producen en los procesos normales de trabajo, y son, por tanto, de su
misma naturaleza.

 En su producción confluyen los aspectos técnicos del trabajo (las máquinas, las
instalaciones y el ambiente), y el humano (los actos que se realizan), la organización del
trabajo, como se diseñan los equipos, y la aptitud o capacidad humana para el desarrollo de
ese trabajo

 Los accidentes tienen causas naturales que pueden conocerse

El accidente pese a parecer instantáneo se produce en varias etapas, que pueden
descomponerse.

 En su producción debe pensarse que intervienen varias causas, y no sólo una.

Investigación de accidentes
 Relaciones causales

 Se debe profundizar en el análisis causal, identificando las causas de distinta tipología que
intervinieron en su materialización y no considerándolas como hechos independientes, sino
que se deben considerar y analizar en su interrelación, ya que tan sólo la interrelación entre
ellas es lo que en muchos casos aporta la clave que permite interpretar con certeza el
accidente acaecido.

No existe un método único ni de valor universal para la Investigación de Accidentes.

Cualquier método es válido si garantiza el logro de los objetivos perseguidos.

Ahora bien, estudiar un accidente cuando se acepta de principio que sus causas pueden ser
numerosas, de ámbitos diferentes y además interrelacionadas, representa una actividad
analítica de cierta complejidad y por ello conviene disponer de un método, es decir, de un
proceso establecido que defina, o al menos oriente, qué tareas hay que realizar y en qué
orden.

Investigación de accidentes
 Fases en la investigación del AT

De forma general, en la investigación de un accidente, se deben tener en cuenta las

siguientes fases:

1ª Fase. Toma de datos

Se persigue en esta etapa reconstruir in situ la situación que existía cuando sobrevino el
accidente, contemplando todos aquellos factores que directa o indirectamente intervinieron y
posibilitaron su materialización, tanto del ámbito de las condiciones materiales y del entorno
ambiental, como de los aspectos humanos y organizativos
2ª Fase. Organización e Integración de datos
Se debe proceder al tratamiento y a la valoración global de la información obtenida para llegar
a la comprensión del desarrollo de toda la secuencia del accidente. Es decir, obtener repuesta
a la pregunta ¿qué sucedió?.
3ª Fase. Determinación de causas y ordenación de las mismas (causas principales)
En esta etapa se persigue el análisis de los hechos, con el fin de obtener las causas del
accidente.
4ª Fase. Medidas/Plan de Actuación. Una vez conocidas las causas y seleccionadas las
principales, se deben elaborar propuestas encaminadas a evitar la repetición del accidente

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Fases en la investigación del AT

Investigación de accidentes
 Fases en la investigación del AT
 Se persigue reconstruir "in situ" qué circunstancias se daban en el momento inmediatamente anterior al
accidente que permitieron o posibilitaron la materialización del mismo,
 Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente material,
condiciones materiales del puesto de trabajo, formación y experiencia del accidentado, métodos de trabajo,
organización de la empresa, fotografías, mediciones.. y todos aquellos datos complementarios que se
juzguen de interés para describir secuencialmente cómo se desencadenó el accidente.

 En la acción que necesariamente debe llevarse a cabo para recabar los datos anteriores hay que tener
presentes varios detalles:
 Evitar la búsqueda de responsabilidades. Se buscan causas y no responsables.
 Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos y no
interpretaciones o juicios de valor.
 Realizar la investigación lo más inmediatamente posible al acontecimiento.
 Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos (accidentado, testigos presenciales,
encargado o mando directo...).
 Reconstruir el accidente "in situ". Para la perfecta comprensión de lo que ha pasado, es importante
conocer la disposición de los lugares y la organización del espacio de trabajo.
 Recabar información tanto de las condiciones materiales de trabajo (instalaciones, máquinas...), como
de las organizativas (métodos y procedimientos de trabajo...) como del comportamiento humano
(cualificación profesional, aptitudes, formación...).

 La calidad del posterior análisis depende de la calidad de los datos recabados. Ello da una idea de la
importancia que tiene esta fase de toma de datos, ya que un análisis riguroso de causas sólo es posible si
previamente la toma de datos ha sido correcta.
Investigación de accidentes
 Soporte documental
El modelo a utilizar para Investigar Accidentes-Incidentes es un documento base de gran
importancia a efectos de la gestión de la prevención en la empresa. A su vez, habrá de servir
para que la empresa, con su utilización, cumpla con dos obligaciones legales:
• Investigar accidentes (art. 16.3 L.P.R.L.)
• Soporte documental de los accidentes investigados (art. 23 L.P.R.L.)

Como norma general, ha de incluir:

1. Descripción del accidente

2. Datos de identificación, tales como
 Fecha y hora
 Lugar: área, departamento, lugar específico
 Tipo de trabajo que estaba realizando
 Persona accidentada (nombre, número, equipo, antigüedad en el puesto y en la
empresa, formación, edad…)
 Testigos y participantes
 Forma o tipo de accidente
 Ubicación de la lesión
 Agente material relacionado con el accidente y con la lesión

Investigación de accidentes
Soporte documental

3. Causas del accidente

 Factores/causas técnicas (condición insegura)
 Factores/causas humanas (acción insegura)
 Factores organizacionales
4. Medida preventivas. Plan de actuación

A tener en cuenta, que deben firmar la conformidad con su contenido, en los aspectos que les
competan, los responsables previstos en el circuito documental previsto. En el propio impreso
debería constar tal circuito a fin de garantizar la actuación de personas y/o departamentos
afectados.

Investigación de accidentes
Modelos causales de investigación

1. Modelos secuenciales.
• Representado por la Teoría de las fichas del domino.
Heinrich (1931)
• Bird, método del domino modificado o control de
pérdidas
• Arbol de causas
2. Modelos epidemiológicos. Reason (1997)
3. Modelos sistémicos avanzados (2006)

Investigación de accidentes
 Modelo secuencial. Heinrich

 Uno de los primeros modelos de causas de los accidentes fue la teoría del Dominó
propuesta por Heinrich en los 1940s
 Describe a un accidente como una cadena de eventos discretos los cuales ocurren
en un orden temporal específico. Relaciones lineales
 Esta teoría pertenece a la clase de los modelos de accidentes basados en eventos,
el cual es la base de muchas técnicas como el Análisis de Modos y Efectos de los
Fallos (Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)), el Análisis de Árboles de Fallos
(Fault Tree Analysis (FTA)), Análisis de Eventos de Fallos (Event Tree Analysis), el
Arbol de causas/hechos
 Estos modelos trabajan bien cuando las pérdidas son causadas por fallos de los
componentes físicos o errores humanos en sistemas relativamente simples.
 Usualmente en estos modelos, cuando los factores causales en un accidente no
están vinculados a fallos de componentes técnicos, los mismos son clasificados
como errores humanos sin mucha explicación.
 Estos modelos son limitados en su capacidad para explicar las causas de los
accidentes en sistemas complejos.

Investigación de accidentes
Modelo secuencial. Heinrich

Investigación de accidentes
Modelo secuencial. Heinrich

 Teoría del domino, sucesión de piezas de domino que en su caída,

arrastran a la siguiente y generan el accidente. Existe un orden secuencial,
y la eliminación de una de ellas, impide la reacción en cadena. La
eliminación de los accidentes consiste en, eliminar una de las fichas ó
factores causales (5 fichas), o bien, interponer barreras para que se pare la
reacción en cadena
 Heinrich se centro en la “contribución de las personas”, de manera que
determinó que el 88% de los accidentes se debían a la contribución
humana, no valorando la incidencia de las factores organizativos o de
gestión. El accidente es un fenómeno MULTICAUSAL

Investigación de accidentes
Modelo secuencial. Heinrich

AXIOMAS DE HEINRICH
1. Los accidentes tienen causas técnicas y/o humanas
2. Los actos inseguros causan la mayor parte de los accidentes
3. Por cada accidente con baja se producen 30 sin baja y 300 accidentes
4. La gravedad del accidente es aleatoria, pero su producción es previsible
5. Las causas de los actos inseguros son: actitud inadecuada, falta de
formación, incapacidad física, entorno inadecuado
6. Las medidas preventivas básicas son: formación, control y modificaciones
técnicas
7. La dirección debe asumir la responsabilidad de la prevención
8. El encargado es el hombre clave de la prevención
9. La prevención es económicamente rentable, porque mejora la productividad
y ahorra el elevado coste de los accidentes.

Investigación de accidentes
Modelo secuencial. Heinrich

Heinrich pregunta ¿por qué cometemos actos inseguros?

Por ahorrar tiempo. La urgencia del trabajo y una laxa cultura de seguridad, relajan el cumplimiento
de los procedimientos.
Por ahorrar esfuerzo. El trabajador omite pasos del procedimiento por hacer su trabajo más fácil.
Por presiones del grupo. Un individuo sigue los procedimientos establecidos, pero su grupo de
trabajo o su supervisor no lo hace. Progresivamente va acoplándose al nivel de cultura de seguridad
de su grupo.

Investigación de accidentes
Modelo secuencial de Bird

 El ingeniero Bird, autor de la pirámide de Bird, en los años 70

analiza miles de incidentes, desarrollando una técnica de control de
pérdidas.

 Dicha técnica considera que la secuencia del accidente incluye

unas causas inmediatas y unas causas básicas. Las pérdidas
devienen de unas causas inmediatas que a su vez derivan de unas
causas básicas, estas causas básicas están motivadas por faltas de
control en la gestión de la empresa.

 Modelo del control de pérdidas o dominó modificado

Investigación de accidentes
Modelo secuencial de Bird

MODELO DE CAUSALIDAD O DE CONTROL DE PÉRDIDAS

Investigación de accidentes
Modelo secuencial de Bird

Investigación de accidentes
Modelo secuencial. Árbol de causas

 Persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han

contribuido en la producción del accidente

 La utilización del árbol causal como técnica para investigar un

accidente obliga al técnico prevencionista que realiza la investigación a
profundizar en el análisis de los hechos (¿qué pasó y cómo pasó?. Ello
permite deducir las causas.

 A partir de un caso real ya sucedido, el árbol causal (de hechos)

representa gráficamente la concatenación de hechos que han
determinado el suceso último materializado en accidente

Investigación de accidentes
 Modelo secuencial. Árbol de causas
El árbol de causas, persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han
contribuido en la producción del accidente.

 El árbol acostumbra a construirse de arriba hacia abajo, o de derecha a izquierda,

partiendo del suceso último: daño o lesión
 A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue
con la conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho,
respondiendo a la pregunta siguiente:

"¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?“

En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos
encontrarnos con distintas situaciones.

Investigación de accidentes
Modelo secuencial. Árbol de causas

El árbol finaliza cuando:

a) se identifican las causas primarias o causas que propiciando la génesis del

accidentes, no precisan de una situación anterior para ser explicadas
(generalmente cuando se llega al sistema de gestión)

b) debida a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los

antecedentes que propiciaron una determinada situación de hecho.

Investigación de accidentes
 Modelo secuencial. Árbol de causas
Primera situación
 El hecho (x) tiene un sólo antecedente (y) y su relación es tal que el hecho (x) no se
produciría si el hecho (y) no se hubiera previamente producido.
 (x) e (y) se dice que constituyen una cadena y esta relación se representa
gráficamente del siguiente modo:
(Y)→(X)
Segunda situación
 El hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se hubiese previamente producido,
pero la sóla producción del hecho (y) no entraña la producción del hecho (x), sino
que para que el hecho (x) se produzca es necesario que además del hecho (y) se
produzca el hecho (z).
 El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).
 Se dice que (y) y (z) forman una conjunción que produce (x) y esta relación se
representa gráficamente del siguiente modo:
 (y) y (z) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre sí,
es decir, para que se produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa.
(Y)
→ (X)
(Z)
Investigación de accidentes
Modelo secuencial. Árbol de causas

Tercera situación
 Varios hechos (x1), (X2) tienen un único hecho antecedente (Y), ni el hecho (X1), ni el hecho (X2)
se producirían si previamente no se produjera el hecho (y).
 Esta situación en que un único hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (X1) y (X2) se
dice que constituye una disyunción y esta relación se representa gráficamente del siguiente
modo:
 (X1) y (X2) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre sí, es decir,
para que se produzca (X1) no es preciso que se produzca (X2) y a la inversa.

(X1)
(Y) →
(X2)
Cuarta situación
 No existe ninguna relación entre el hecho (x) y el hecho (y) de modo que (x) puede producirse sin
que se produzca (y) y viceversa.
 Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y en su representación gráfica, (x) e (y) no
están relacionados.
(Y) (X)

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Ejemplo método del árbol de causas

Intentar resolver el ejemplo citado y obtener el gráfico de árbol resultante

Son las dos de la tarde y la barrera de entrada a las instalaciones está abierta
para permitir la salida del personal. En ese momento una carretilla elevadora
circula por una calle interior con una fuerte pendiente, que le hace ir a una
velocidad elevada, llevando una carga de varios bultos y debe hacer un giro de
90º cerca de la entrada. Una moto viene por la calla exterior para entrara en
las instalaciones. El conductor de la carretilla frena bruscamente, ya que los
frenos de la carretilla están bastantes gastados, y las cajas que no están
sujetas y que son bastante pesadas caen al suelo, obstruyendo la acera de
entrada. La moto frena, pero al estar el suelo mojado por haber llovido
recientemente resbala y el conductor cae al suelo provocándose heridas en la
muñeca y la rodilla

Investigación de accidentes