Código MIS-4-1-3-FR07 Versión 07

¿Qué es accidente de trabajo?

Suceso repentino
(No previsto o planeado)
Accidente de trabajo

Por causa
(Cumplimiento funciones laborales)

Con ocasión
(No funciones – Relación trabajo)
Consecuencia negativa integridad
física o mental

Ordenes empleador/contratante
Traslado de trabajadores
Función sindical

Culturales/Deportivas/Recreativas
 ¿Ejemplos de accidente de trabajo?
• Corte en la mano, cuando manipulaba una
herramienta manual.

• Fractura por caída, al limpiar los vidrios de

la entidad.

• Quemadura en la piel, cuando manejaba

productos químicos.
¿Qué es incidente de trabajo?
Resolución 1401 de 2007 (Art. 3).

Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el
potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que
sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los
procesos.
¿Ejemplos de incidente de trabajo?
✓ Casi cae, por piso resbaloso.

✓ El ascensor se descolgó, pero se frenó antes

de colisionar con el piso, nadie se lesionó.

✓ El elemento cayó desde un nivel superior, paso cerca

de la cabeza de un servidor, pero no lo golpeó.

✓ Pasó con el vehículo el semáforo en rojo, pero no

colisionó.
 Accidente de trabajo grave
Resolución 1401 de 2007 (Art. 3).
Aquel que trae como consecuencia:
• Amputación de cualquier segmento corporal;
• Fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito);
• Trauma craneoencefálico;
• Quemaduras de segundo y tercer grado;
• Lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras;
• Lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula
espinal;
• Lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual ó;
• Lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
 ¿Qué es investigar AT/IT/EL?

Proceso sistemático

Investigación
Determinación y ordenación

AT/IT/EL
causas (Hechos/situaciones)
Provocaron la ocurrencia
(AT/IT/EL)

Objetivo: Prevenir repetición

Control de riesgo

Res. 1401/2007 art. 3

 ¿Qué se persigue con la Investigación de
Accidentes y Enfermedades Laborales?
Los objetivos de una investigación de accidentes y enfermedades laborales son de dos tipos:

* Directos:
• Conocer los hechos sucedidos.
• Identificar las causas que los han producido.
* Preventivos:
• Eliminar las causas para evitar casos similares.
• Aprovechar la experiencia para orientar acciones preventivas.

Proporcionar lugares de trabajo seguros y saludables para la prevención de las lesiones y el deterioro de la
salud de los trabajadores.

Por responsabilidad laboral, civil, penal y administrativa. La responsabilidad de realizar las investigaciones
de todos los Accidentes de Trabajo (AT) y enfermedades Laborales (EL) está en cabeza del empleador1.
1
Decreto 1072 de 2015: Artículo 2.2.4.6.32
 ¿Los Accidentes y Enfermedades Laborales se
deben Investigar?
La normatividad vigente que reglamenta el Sistema General de
Riesgos Laborales, dispone que el empleador es responsable por
la afiliación, cotización, prevención y control de los riesgos de
sus empleados, lo cual tiene como fin garantizar la vida de sus
trabajadores en los sitios y centros de trabajo.

Las investigaciones buscan determinar el origen de los eventos

para identificar su causalidad e intervenir en el mejoramiento de
sus procesos productivos para eliminar o minimizar su
ocurrencia.
 Equipo Investigador

Debe estar integrado como mínimo por el jefe inmediato o supervisor del trabajador
accidentado o del área donde ocurrió el evento, un representante del COPASST o el vigía
de SST y el encargado del desarrollo del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el
trabajo (SG-SST). Cuando la empresa no tenga la estructura anterior, deberá conformar
un equipo investigador integrado por trabajadores capacitados para tal fin. Cuando el
Accidente de Trabajo es Grave o Mortal (Accidente o Enfermedad), se debe contar con un
profesional con licencia de SST propio o contratado.

La empresa debe emplear obligatoriamente el formato de la ARL únicamente en caso que

el Accidente de Trabajo corresponda a Grave, Mortal o cuando la enfermedad de origen
Laboral ocasione la muerte del trabajador.
 Funciones del Equipo Investigador
• Solicitar el formato e instructivo de investigación de accidentes
y enfermedades laborales.
• Investigar los eventos dentro de los 15 días siguientes a su
ocurrencia.
• Revisar hechos y evidencias.
• Realizar el análisis causal del accidente: Causas básicas e
inmediatas.
• Establecer medidas preventivas y correctivas que eviten la
recurrencia del accidente o enfermedad.
• Elaborar plan de acción para la intervención de las
circunstancias que generaron el accidente.
• Preparar el informe de investigación.
 Etapas de la Investigación
1 Acciones Preliminares

2 Planificación

3 Recolección información

4 Organización información
5 Análisis de causas

6 Definición acciones

7 Comunicación resultados y Seguimiento

 Etapas de la Investigación
1 Acciones Preliminares

Acciones inmediatamente después de ocurrido el

incidente accidente o enfermedad
• Respuesta Emergencia: Atención lesionados –
Controlar situaciones de riesgo
• Registro información básica lugar del evento: En caso
de accidente acordonar el lugar – Tomar registros
fotográficos del lugar – Identificación de testigos
 Etapas de la Investigación
2 Planificación
• Conformación del equipo investigador
• Iniciar lo más pronto posible la investigación
(Dedicación tiempo necesario)
• Asignación de roles, responsabilidades y
distribución de tareas
• Definir tiempos para cada fase (cronograma)
• Reunión preliminar del equipo (Explicar
objetivo)
 Etapas de la Investigación
3 Recolección información

Información = Análisis Causas

• Procedimientos y documentos: Normas de seguridad,
fichas mantenimiento, fichas toxicológicas, ATS, permisos
de trabajo, mediciones ambientales, análisis puestos de
trabajo, manuales de procesos y procedimientos
• Organización del trabajo: Indagar sobre la forma como se
organiza el trabajo, como se lidera la gestión de los
riesgos, como se realiza la supervisión
 Etapas de la Investigación
4 Organización información
Información = Análisis Causas
• Descripción del accidente: Redactar amplia y
detalladamente los hechos ocurridos dando claridad
las circunstancias identificadas y su secuencia
• Base fundamental para un buen análisis de causas
• Información soportada por evidencias
 Etapas de la Investigación
5 Análisis de causas

• Fundamental en la investigación (Entrenamiento o experiencia)

• Representación gráfica y ordenada de hechos que enlazados unos con otros
dieron origen al evento
• Arbol de Causas: Es la reconstrucción de las circunstancias que había en el
momento del accidente
• Espina de Pescado: Identificación de aspectos que intervienen en el trabajo
(Mano obra, Maquinaria, Métodos, Materia prima, Medio ambiente)
• Cinco Por Qué?: Mínimo cinco preguntas buscando las causas del evento
(identificando la causa raíz)
 Etapas de la Investigación
6 Definición acciones

• Cada causa mínimo una medida preventiva

• Responsables y fechas de implementación (Seguimiento)
• Según la calidad de las medidas depende la efectividad de la prevención de los
casos
• Definir tiempos para cada fase (cronograma)
• Reunión preliminar del equipo (Explicar objetivo)
 Etapas de la Investigación
7 Comunicación resultados y Seguimiento
Socialización de lecciones aprendidas:
• Estrategia de comunicación
• Conocimiento ganado
• Presentar a todos los niveles

Contenido:
• Descripción breve del evento
• Lesión y/o daños
• Agente y mecanismos del accidente y lesión
• Resultado análisis de causas
• Acciones correctivas y/o preventivas
 Análisis de Causalidad
FACTORES ACTOS
LESIONES
PERSONALES SUBESTANDAR

Secuencia del evento

CONTROL CAUSAS ACCIDENTE DE
CAUSAS BÁSICAS
ADMINISTRATIVO INMEDIATAS TRABAJO

FACTORES DEL CONDICIONES

DAÑO
TRABAJO SUBESTÁNDAR

PRE-CONTACTO CONTACTO POST-CONTACTO

Teoría de causalidad (Bird y Germain): Maneja la multicausalidad en el desencadenamiento de un evento,

considerando como determinantes a las llamadas CAUSAS INMEDIATAS (condiciones y actos subestándar o
inseguros) y a las llamadas CAUSAS BÁSICAS (factores personales y del trabajo, falta de controles
administrativos)
 Causas Inmediatas
Actos Inseguros
Por lo general son fácilmente observables por el investigador, se Es un comportamiento
hacen sentir. Están presentes en el hombre, los equipos, las del trabajador que
máquinas, las herramientas, los materiales o en las condiciones podría dar paso a la
ambientales. ocurrencia de un
accidente o incidente.
Normalmente es el
incumplimiento de un
Condiciones Peligrosas procedimiento de
Son todas aquellas seguridad aceptado,
condiciones propias del que permite que se
diseño, construcción o produzca un accidente.
mantenimiento de los
sistemas y procesos, así como
de la tecnología utilizada para
realizar el trabajo, que
permite la aparición de las
condiciones inseguras.
Explican por qué existen o se
crean estas.
 Razones por las que se presentan las causas inmediatas
Causas Básicas y permiten determinar, por qué se presentan las
condiciones subestándar o por qué las personas
cometen actos subestándar

Factores Personales
Factores de Trabajo Son las causas que se
generan a partir de las
Se manifiestan detrás de los características de la
síntomas; razones por las
persona, explican por
cuales ocurren los actos y
condiciones inseguras; factores qué la gente no actúa
que una vez identificados como debe.
permiten un control
administrativo significativo. Se
les conoce como las causas raíz
o contribuyentes del suceso.
Estas incluyen elementos
administrativos generales.
Se considera el accidente o la pérdida como una secuencia de eventos en cadena,
tal como sucede con las fichas de dominó colocadas en serie
MODELO DE
CAUSALIDAD DEL ILCI
El Modelo de Causalidad de Perdidas del ILCI (International Loss Control Institute) contiene los
puntos clave necesarios que permiten comprender y recordar los hechos críticos de importancia
para el control de la accidentalidad.
 5 POR QUE´S?
Cinco preguntas para buscar las causas de los problemas. La técnica de los 5 porqués es un método
basado en realizar preguntas para explorar las relaciones de causa-efecto que generan un problema en
particular. El objetivo final de los 5 porqué es determinar la causa raíz de un defecto o problema.
EJEMPLO: El trabajador iba en una moto a entregar una culata de motor, en una curva pierde el control,
resbala, cae y es arrollado por un camión que venía en sentido contrario, muriéndose
instantáneamente:
1. ¿Por qué sucede el accidente?
Porque el trabajador pierde el control de la moto y cae al paso del camion.
2. ¿Por qué pierde el control?
Porque el piso estaba resbaloso por arenilla, traía peso en la moto y además coge la curva muy rápido
3. ¿Por qué cogió rápido la curva?
Porque tenía afán y no tuvo precaución en conducir con cuidado
4. ¿Por qué no tuvo precaución?
Porque no estaba capacitado en seguridad vial y manejo defensivo
5. ¿Por qué no tenía capacitación?
Porque no se había contemplado este riesgo como prioritario, no se tenían establecidos programas de seguridad vial.
 DIAGRAMA CAUSA – EFECTO

Está compuesto por un recuadro (cabeza), una línea principal (columna vertebral) y 4 o más líneas que
apuntan a la línea principal (espinas principales). Estas últimas poseen a su vez dos o tres líneas inclinadas
(espinas), y así sucesivamente (espinas menores), según sea necesario.
UTILIZAR ESTE METODO PARA ACCIDENTES DE MANUFACTURA, CONSTRUCCIÓN Y TRANSPORTE, MINERÍA DONDE SE
INVOLUCREN MATERIALES, MAQUINARIA, MANO DE OBRA, METODOS Y MEDIO AMBIENTE
ÁRBOL DE CAUSAS Y EFECTOS

El método árbol de causas persigue evidenciar las

relaciones entre los hechos que han contribuido en la
producción del accidente. La pregunta clave es "¿Qué
tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?". Se
persigue reconstruir las circunstancias que había en el
momento inmediatamente anterior al accidente y que
permitieron o posibilitaron la materialización del mismo.