L.E.O.

KARLA IVETTE MENDOZA RAMÍREZ

SEPTIEMBRE 2008

Es un conjunto de documentos personalizados sobre el estado de salud de un paciente. Se basa en un modelo estandarizado de registros de datos; debe permitir recoger toda la información de manera esquemática.

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de antecedentes personales y familiares, los hábitos de éstos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.

También, incluye el proceso evolutivo, tratamiento y rehabilitación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de los hechos simplemente, sino que incluye una sección de documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal.

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Ficha de identificación.- nombre, edad, género, fecha de nacimiento, número de afiliación. Anamnesis.- es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por la madre del recién nacido. Exploración física.- a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación al RN. Exploración complementaria.- pruebas o exámenes complementarios de laboratorio, imágenes, etc.

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Es importante evaluar en el interrogatorio todos aquellos factores que pueden influir en la evolución del neonato, los cuales se dividen en: Pregestacionales Prenatales Intranatales Posnatales

€ Padres

y hermanos. € Escolaridad y condición socioeconómica de los padres. € Habitación o vivienda. € Estado nutricional de la madre antes del embarazo, así como los antecedentes de tabaquismo, alcoholismo u otras toxicomanías. € Antecedentes patológicos relacionados, sobretodo de la madre. € Antecedentes de partos, cesáreas, abortos.

y Rh de los padres. € Control prenatal. € Si la madre padeció rubeola durante el embarazo. € Oligohidramnios o polihidramnios. € Identificación de retardo intrauterino del crecimiento. € Fármacos durante el embarazo.
€ Grupo

€ Lugar

de nacimiento. € Ruptura prematura de membranas. € Prolapso de cordón umbilical, placenta previa. € Tipo de parto, duración del mismo, aplicación de fórceps, analgesia y anestesia. € Condiciones del líquido amniótico y placenta.

€ APGAR € SILLVERMAN € CAPURRO € Alimentación

del

neonato € Inmunizaciones € Exploración física € Exploración complementaria

€ Peso. € Talla. € Perímetro

cefálico. € Perímetro torácico. € Perímetro abdominal.

€ Color

de la piel € Fascies € Movimientos anormales € Tipo de sueño € Lesiones dérmicas € Postura € Tipo de respiración € Signos abdominales

Cabeza: Presencia de cefalohematoma € Caput succedaneum € Tono de las fontanelas € Separación de los huesos del cráneo
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Ojos:

Conjuntivitis € Cataratas € Reflejos € ´Muñecaµ € Hipertelorismo
€

Orejas:

€ Implantación

baja de pabellones auriculares. € Exploración del conducto auditivo.

Nariz:

€ Aleteo

nasal € Secreción espesa y persistente € No permeables

Boca:
€ Labio

leporino o paladar hendido € Presencia de dientes € Lengua € Micrognatia

Cuello:

€ Anomalías

del músculo esternocleidomastoideo € Tumoraciones

Tórax:
€ Fractura

de clavículas. € Hipertrofia de las mamas y secreción láctea € Pezones supernumerarios € Deformidades de la parrilla costal

Abdomen:

€ Hepatomegalia € Esplenomegalia € Cordón

umbilical € Distensión € Hernias

Pe l v i s :
€ Luxación

congénita de cadera

Ge itales:
€ Hipertrofia

de clítoris € Crecimiento peneano € Hipospadias, hidrocele y criptorquidia € Permeabilidad anal

Extremidades:
€ Tono

muscular € Movilidad € Tamaño € Polidactilia, sindactilia € Parálisis del nervio braquial € Pliegues y surcos en palmas y plantas € Fracturas € Pie equino varo

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