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BASPINEIRO, Antonela

Historia Clínica
Interrogatorio

Datos de Filiación

— Apellido y nombre:
— Edad:
— Sexo:
— Domicilio
— Procedencia:
— Ocupación:
— Hospital: Hospital
— Sala: Sala
— Nº de Cama:
— Persona Responsable:
— Fechas de internación:
— Fecha de realización de HC:

Motivo de Consulta

Enfermedad Actual

— ¿Cuando empezó? Momento exacto y circunstancia de aparición.


— ¿Cómo empezó? Brusca o lentamente.
— ¿Cómo evolucionó?
— Síntomas y signos acompañantes y su cronología.
— Tratamientos realizados y resultados.
— ¿Es la primera vez que lo/s padece

Antecedentes de la Enfermedad Actual

Enfermedad clínica o quirúrgica, hábito, práctica, residencia,


antecedente personal o heredo-familiar

Funciones Fisiológicas

— Apetito:
— Sed:
— Sueño:
— Micción:
— Diuresis:
— Características macroscópicas de la orina:
— Defecación o catarsis:
— Características macroscópicas de Heces o Materias Fecales:
— Menstruación:
— Función Sexual:
BASPINEIRO, Antonela

Antecedentes Personales

— Alimentación. Hábitos Alimenticios:


— Vivienda. Medio Familiar. Medio social:
— Trabajos. Profesión:
— Actividad física. Deportes:
— Enfermedades Clínicas:
— Intervenciones Quirúrgicas:
— Traumatismos:
— Gíneco-Obstétricos:
— Transfusiones. Vacunas:
— Tabaco. Alcohol. Café. Drogas. Medicamentos:
— Conducta Sexual:

Antecedentes Familiares

Enfermedades transmitidas por contagio de convivientes


(consanguíneos o no) inclusive animales.

Antecedentes Hereditarios

Enfermedades transmitidas por consanguinidad, con o sin


convivencia; a veces parientes desconocidos o fallecidos.
BASPINEIRO, Antonela

Examen Físico General

— Estado de Conciencia. Normal o lúcido; buena reactividad ante


estímulos. Alterada. Escala de Glasgow
— Colaboración con el Interrogatorio. Buena. Regular. Mala.
— Orientación Témporoespacial. Orientado. Desorientado.
— Temperatura (manual, instrumental). Afebril. Febril.
— Facies (expresión fisonómica, forma y color). Normal. Alteraciones.
— Actitud (postura de pie o sentado). Indiferente. Obligada.
— Decúbito (posición de acostado). Pasivo. Activo (indiferente,
preferencial).
— Marcha. Normal. Alterada.
— Hábito Constitucional. Normolíneo. Pícnico. Longilíneo. Otros.
— Crecimiento y Desarrollo. Acorde a edad y sexo.
— Estado de Nutrición. Peso. Normal. Aumentado. Disminuido.
— Estado de Hidratación. Normohidratado. Deshidratado

Examen Físico Especial

— Piel. Normal. Alteraciones. Lesiones primarias y secundarias.


— Faneras. Características normales acordes a la zona, edad y sexo
Alteraciones.
— Tejido Celular Subcutáneo. Características normales acordes a la
región, edad y sexo. Alteraciones.
— Sistema Muscular. Normal. Alteraciones.
— Articulaciones. Normal. Alteraciones.
— Huesos. Normal. Alteraciones.
— Sistema Linfático (no se ve ni palpan vasos o ganglios). Normal.
Alteraciones. Adenopatías
— Sistema Arterial (se palpa más de lo que se ve). Normal. Alteraciones.
— Sistema Venoso (se ve y no se palpa). Normal. Alteraciones.

Examen Físico Segmentario

Cabeza

— Examen General. Forma. Posición. Tamaño. Consistencia.


Movimientos. Sensibilidad.

—Regiones del Cráneo. Anatomía. Faneras. Puntos dolorosos.


Ganglios. Sensibilidad. Motilidad. Reflejos.

• Frontal
• Temporales. Latido de arterias temporales.
• Parietales
• Occipital. Punto doloroso suboccipital.
• Superciliares. Punto doloroso supraorbitario
• Mastoidea. Punto doloroso.
BASPINEIRO, Antonela

— Regiones de la Cara. Anatomía. Faneras. Puntos dolorosos.


Ganglios. Sensibilidad. Motilidad. Reflejos. Secreción sudoral.
Secreción sebácea.

• Orbitaria. Globos oculares. Pupilas. Reflejos córneo, conjuntival,


consensual y de acomodación. Secreción y lagrimal. Conducto lagrimal.
Punto infraorbitario
• Geniana. Bola adiposa de Bichat.
• Nasal. Permeabilidad de fosas nasales.
• Auricular. Pulso preauricular. Punto doloroso preauricular.
• Bucal. Labios. Dientes. Lengua. Mucosa yugal. Desembocadura
glándulas salivales. Orofaringe.
• Mentoniana. Reflejo mentoniano. Puntos dolorosos mentonianos.

Cuello

— Examen General. Forma. Posición. Tamaño. Consistencia.


Movimientos. Sensibilidad.

— Sistema Arterial. Carótidas. Regiones Supraclaviculares. Hueco


Supraesternal.

— Venas Yugulares. Repleción (presión venosa). Ondulaciones (pulso


venoso). Colapso inspiratorio.

— Faringe. Forma. Posición. Tamaño. Consistencia. Superficie.


Movimientos. Bordes. Sensibilidad.

— Laringe. Forma. Posición. Tamaño. Consistencia. Movimientos.


Sensibilidad.

— Tráquea. Forma. Posición. Tamaño. Consistencia. Movimientos.


Sensibilidad.

— Cadenas Ganglionares (no se ven ni palpan normalmente). Adenopatías.

— Tiroides (excepcionalmente visible o palpable). Alteraciones.


BASPINEIRO, Antonela

Aparato Respiratorio

— Inspección Estática del Tórax. Forma. Tamaño. Simetría. Saliencias.


Retracciones.

— Inspección Dinámica del Tórax. Tipo. Frecuencia, regularidad y


amplitud respiratorias. Fases de los movimientos respiratorios.

— Palpación Torácica. Piel y celular subcutáneo. Tono y trofismo


muscular. Sensibilidad. Columna vertebral. Resistencia o elasticidad
torácica. Expansión de bases y vértices. Delimitación de las bases por
palpación. Vibraciones respiratorias (bronquiales y pleurales).
Vibraciones vocales.

— Percusión Torácica. Vértices. Campos pulmonares. Excursión de


bases. Columna vertebral. Esternón

— Auscultación de la Respiración. Normal (laringotraqueal, respiración


brónquica, respiración broncovesicular, murmullo vesicular). Ruidos
agregados (alveolares, bronquiales, pleurales). Soplos respiratorios.

— Auscultación de la Voz. Normal. Alteraciones (broncofonía,


pectoriloquia, pectoriloquia áfona).

— Auscultación de la Tos. Normal. Alteraciones

Aparato Cardiovascular

— Tensión Arterial. Normal. Alteraciones.

— Pulso Radial (FRIDAC PM). Normal. Alteraciones.

— Pulsos Arteriales Periféricos. Cabeza (temporal, preauricular). Cuello


(carotídeo). Miembros superiores (humeral, braquial, radial). Miembros
inferiores (femoral, poplíteo, tibial posterior, pedio).

— Inspección y Palpación Región Precordial. Choque de punta (normal,


alteraciones)

Latidos normales y patológicos (generalizados y localizados).Ruidos.


Frémitos.

— Percusión Cardiovascular. Área cardíaca. Esternón.

— Auscultación Cardíaca (focos mitral, tricuspídeo, pulmonar, aórticos y


mesocárdico). Ruidos fundamentales (R1 y R2). Ruidos accesorios (R3,
R4). Ruidos agregados (clics, chasquidos, frote pleural). Soplos. Ritmos
especiales.
BASPINEIRO, Antonela

Mamas

— Inspección y Palpación. Mama en general. Aréola. Pezón. Otras


Formaciones.

— Auscultación

— Examen Sistema Ganglionar. Región axilar y mamaria interna.

Abdomen

— Inspección Estática. Forma. Tamaño. Simetría. Estado de la


superficie de la piel, ombligo, disposición pilosa, cicatrices, circulación
colateral.

— Inspección Dinámica. Movimientos (respiratorios, digestivos,


circulatorios, fetales).

— Palpación Abdominal

• Orientación. Rastreo Abdominal

• Tensión abdominal. Variables fisiológicas. Alteraciones (defensa,


contractura, dolor a la descompresión).

• Palpación parietal. Normal. Alteraciones (hernias, eventraciones,


diastasis de los rectos).

• Contenido. Órganos de palpación habitual (ciego, sigmoides,


colon ascendente y descendente, borde anterior hígado, borde inferior
riñón derecho, útero gestante). Órganos y/o formaciones patológicas.

• Puntos dolorosos. Anteriores y Posteriores (apendicular,


vesicular, ureterales, epigástrico).

— Percusión. Timpanismo visceral normal. Matidez normal (hepática,


útero gestante, esplénica). Timpanismo o Matidez patológicos.

— Auscultación. Ruidos hidroaéreos. Latidos fetales. Soplos. Frotes.

— Maniobras Accesorias. Tacto rectal. Tacto vaginal. Punción Abdominal.


BASPINEIRO, Antonela

Sistema Nervioso

— Motilidad. Activa voluntaria. Fuerza muscular. Coordinada o Taxia


(estática, dinámica). Movimientos automáticos y asociados.
Movimientos involuntarios. Reflejos (osteotendinosos,
cutáneomucosos). Motilidad pasiva. Tono y Trofismo muscular.

— Sensibilidad. Superficial (táctil, térmica, dolorosa). Profunda (presión,


vibración, peso, dolorosa profunda, movimientos y actitudes
segmentarias). Combinada (reconocimiento de objetos). Visceral o
profunda inconsciente.

— Pares Craneales. Examen normal. Alteraciones

• Olfatorio. Olfación normal. Alteraciones (uni o bilaterales).

• Óptico. Agudeza visual. Visión de los colores. Campo visual.


Reflejos (fotomotor, consensual).

• M. O. Común. Párpados. Hendidura palpebral. Motilidad de


globos oculares. Nistagmus. Pupilas. Reflejos (fotomotor, consensual,
acomodación y convergencia).

• Patético. Motilidad ocular hacia abajo y adentro.

• Motor Ocular Externo. Motilidad ocular hacia afuera.

• Trigémino. Sensibilidad superficial de cara (menos región


auricular y gonion). Masticación. Puntos dolorosos (supra e
infraorbitario, mentoniano). Secreción sudoral, salival y sebácea de la
cara. Reflejos (maseterino, córneo, faríngeo).

• Facial. Motilidad Facial. Sensibilidad superficial región auricular.


Gusto delante V lingual.

• Auditivo. Rama coclear (audición). Rama vestibular


(coordinación estática y dinámica, marcha, nistagmus).

• Glosofaríngeo. Inspección y sensibilidad de la pared posterior de


faringe. Deglución. Gusto por detrás V lingual.

• Neumogástrico. Sensibilidad del velo del paladar. Deglución.

• Espinal. Motilidad músculos trapecio y esternocleidomastoideo.

• Hipogloso Mayor. Tono y motilidad lingual.

— Estudio del Lenguaje (oral, escritura, lectura). Normal. Afasias.

— Estudio Praxia. Normal. Apraxias.

— Estudio Gnosia. Normal. Agnosias.


BASPINEIRO, Antonela

— Sistema Nervioso Periférico. Normal. Alteraciones.

• Raíces

• Plexos

• Nervios Periféricos. Normal. Mononeuritis. Polineuritis.

Miembros

(amputaciones, síndromes vasculares, miopatías).

Presencia. Simetría. Piel. Celular subcutáneo. Muscular. Osteoarticular.


Sistema linfático. Pulsos periféricos. Sistema venoso. Examen
neurológico (motilidad voluntaria y fuerza muscular, reflejos,
sensibilidad).