CUESTIONARIO DE OBESIDAD Y / O CIRUGÍA BARIATRICA

Nombre del Paciente FECHA : 05/02/2024

MANUEL ENRIQUE QUIROZ PALMA FOLIO : 34067001

R.U.T DEL CLIENTE : 7.328.983-1

FECHA NACIMIENTO : 01/03/1955

TELÉFONO : -000998653558
E-MAIL : mquiroz@tecnicolor.cl

Importante: Este cuestionario debe ser llenado en forma completa por su médico tratante.

1.- Historia Clínica: Fecha de último control: 23-02-24

Fecha primera consulta: 04-03-22
Estatura 168 cm
Peso Actual: 98 kgs IMC Actual: 34.72
Peso Máximo Alcanzado: 103

2.- Enfermedades asociadas a Obesidad:

Hipertensión Arterial
SI NO X Diabetes Mellitus SI NO X
Hígado Graso x
SI NO Intolerancia a la Glucosa SI NO X
Dislipidemia
SI NO X Apnea del Sueño SI NO X
Cardiopatía
SI NO X Cálculos Vesícula SI NO X
Patología de la
SI NO x Depresión SI X
columna NO

De ser otro favor especificar:

3.-Tratamiento realizados y actuales (marcar lo que corresponda)

SI NO X FECHA
Bypass Gástrico Manga SI NO X
Gástrica Banda Gástrica SI NO X FECHA
Balón Intragástrico Dieta SI X NO X
Otros Ejercicios SI NO FECHA
Detallar
Medicamentos SI X NO
SI NO X Detallar FECHA
SI NO X

4.- Complicaciones Post Operatorias (solo si corresponde):

Indicar Complicaciones de la Cirugía (Hemorragias, complicaciones anestésicas, trombosis venosa, etc.), favor detallar:

5.- Estado actual (Detallar patologías aún presentes):

6.- Antecedentes Actuales:

Glicemia en Ayunas Fecha

Hemoglobina Glicosilada Fecha

Colesterol Total Fecha

Colesterol HDL Fecha
Presión Arterial /
Actividad física NO X SI NO X SI ¿Cuántos?
Fuma

7.- Observaciones adicionales (favor indicar alguna observación que tenga respecto del estado actual de salud de su paciente.

Datos del profesional

Nombre del Médico:

RCM: Fecha:

Firma:

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El suscrito declara que las respuestas anteriores son verídicas y forman parte de la evaluación del riesgo asegurado y acepta
que las mismas formen parte de su solicitud de seguro.

Fecha Firma del Paciente