GOBIERNO DEL ESTADO DE CHIAPAS.

INSTITUTO DE SALUD

UNIDAD DE SALUD: C.S. JOL-HICBATIL

LOCALIDAD: JOL-HICBATIL
JURISDICCION SANITARIA: IX OCOSINGO.

NOTAS MDICAS

PACIENTE: DIAS ESTRADA MARIA

FEMENINO 26 AOS EXPEDIENTE: S1 C46-A.

P: Femenino de 26 aos de edad, acude a realizarse toma de citologa cervical y exploracin mamaria
04/08/15
segn cita previa programada.
10:00 horas
P: 57.6 kg. S: Asintomtica. Afebril, con tolerancia a la va oral, concilia el sueo, asintomtica. Con evolucin
T: 1.60m estable, emultorios al corriente, acude a toma de hbrido y exploracin mamaria.
T/A: 120/80 AGO: menarca: 15 aos, IVSA: 18 aos, Ritmo regular:28x4, ltima Menstruacin: 28-07-15. Gestas:
FC: 76 x 0, Partos: 0, Abortos:0, Cesareas: 0. Deteccin Oportuna de Cncer: no.
FR: 23 x
T: 36.3 C O: Paciente consciente, orientada, tranquila, con buena coloracin de piel, cabeza normal, odos y nariz
IMC : 22.5 sin alteraciones, cavidad oral sin alteraciones, area cardiaca y respiratoria con ruidos cardiacos rtmicos,
buena entrada y salida de aire; se realiza exploracin de mama no encontrando cambios de coloracin,
ndulos, secreciones o retraccin del pezn o lesiones de algn tipo; abdomen de consistencia blanda
depresible sin dolor a la palpacin, movimientos peristlticos presentes normales, extremidades integras
y funcionales. Se coloca paciente en posicin de ginecolgica y se procede a abduccin de piernas, se
coloca espejo vaginal y se visualiza crvix central, cerrado, formado, aparentemente sano, ausencia de
flujo; se introduce esptula de Ayre y se realiza toma de muestra de clulas de acuerdo a la tcnica
recomendada, se retira esptula y se fija con alcohol de 96 para conservar la muestra. Se da por
terminado el proceso.

A: Femenino con signos vitales estables, se realiza toma de citologa cervical y exploracin mamaria
encontrando sin alteraciones visibles.

IDX: Toma de citologa cervical/ Exploracin de mama.

Plan: Dieta normal

Promocin a la salud educacin para la salud -
Se revisa y actualiza cartilla nacional de salud.
Informamos hbitos higinicos dietticos
Orientamos en salud sexual y reproductiva
Se brinda orientacin sobre cncer cervicouterino y tomo citologa cervical
Se brinda orientacin sobre cncer de mama, realizo exploracin clnica
Se informa sobre enfermedades de transmisin sexual y VIH-SIDA.
Se da seguimiento a las acciones de lnea de vida.
Continuar con cido flico tabletas 0.4 mg, una tableta va oral cada 24 horas, no suspender.
Cita para interpretacin de resultados en uno a dos meses
Cita familiar el 17/11/2015.

Enfra. Yoheli Rojas Quezada

Cdula Profesional:
Dr. Mario5994109
Tapia Gasca
Cdula Profesional 6802942