DIABETES INSÍPIDA

&
SIHAD
Presenta: Alberto Martiñón Infante
■ Misión:
Formar Médicos Generales De Alta
Calidad Académica, Con Una
Orientación En Valores Éticos Y
Humanistas De Excelencia.
Comprometidos Con El
Mejoramiento De La Calidad De
Vida De La Población Y Del Medio
Ambiente Con Juicio Crítico Y
Hábitos De Superación Y Formación
Profesional Permanente.
■ Visión:
Ser Reconocidos En El Ámbito
Nacional e Internacional Como Una
Escuela Líder En La Formación De
Profesionales De La Medicina Que
Incide En El Desarrollo Del
Conocimiento Científico Y De La
Transformación Social En El Campo
De La Enseñanza Médica.
Introducción

■ La AVP es sintetizada fundamentalmente por las neuronas magnocelulares de los

núcleos paraventricular y supraóptico del hipotálamo anterior.
■ La Vasopresina ejerce su función activando los receptores específicos V1-V3.
■ V1: Mayor efecto vasoconstrictor a nivel esplácnico, renal y hepático.
■ V2: Se expresa fundamentalmente a nivel renal
■ V3: Cel. Corticotropas de la hipófosis anterior siendo la AVP un secrecagogo para la
ACTH
■ Cambios en la Osmpl transmiten la información, vía núcleo mediano, al núcleo
supraóptico y paraventricular, induciendo la producción de AVP y su liberación.

El umbral de secreción de AVP, presente

en 284 mOsm/kg. <“ Poliuria hipotónica.
>284mOsm/kg incremento de AVP

Tanto el umbral de secreción como la

sensibilidad a la AVP tienen una
importante variabilidad interindividual

Estímulo principal de AVP

 Diabetes Insípida

■ Enfermedad caracterizada por un cuadro de poliuria hipotónica debido a una

incapacidad para concentrar la orina.
■ El origen puede ser central, nefrogénico o dipsógeno.
■ Diuresis mayores de 40 ml/kg en adultos o 100 ml/kg en niños son
sugestivos de DI. Según la etiología se identifica:
a) DI central causada por secreción insuficiente de AVP;
b) DI nefrogénica causada por una resistencia renal a una secreción apropiada de AVP
c) DI dipsógena causada por una ingesta excesiva de líquidos por una sensación anormal de
sed.
(Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic Atrophy, and Deafness).
Diabetes Insípida Central
■ La diabetes insípida central (DIC) se presenta con una prevalencia estimada en la
población general de 1/25.000, siendo mucho más frecuente en pacientes sometidos a
algunos tipos de neurocirugía (especialmente hipofisaria).
■ AVP
■ Puede deberse a daño en los centros supraóptico y paraventricular del hipotálamo, de
los osmorreceptores o del tracto supraótico hipofisario.
■ Las lesiones por debajo de la eminencia media o en la propia neurohipófisis solo suelen
producir poliuria transitoria, ya que se mantiene intacta la capacidad de síntesis y la
ADH es liberada a los capilares de la eminencia media.
■ La infundíbulo-hipofisitis es otra causa relativamente frecuente,
presentándose hasta en un 30% de los pacientes adultos afectos de
histiocitosis de Langerhans.
■ La DI idiopática, que clásicamente suponía el 30-50% de las DI, está
bajando en incidencia conforme mejoran las técnicas de imagen, se ha
estimado que hasta un tercio de las anteriormente etiquetadas como DI
idiopáticas presentan anticuerpos dirigidos contra células secretoras de
AVP.
■ Traumatismos craneoencefálicos graves hasta el 20% con persistencia del
7%
■ En el embarazo se puede presentar una DI limitada al mismo secundaria a la acción de
la vasopresinasa placentaria. DI central parcial no diagnosticada debe ser considerado el
estudio en dichos casos. Generalmente remite 2-3 semanas después del parto. (1/30,000)
■ Las causas heredo familiares causada por mutaciones en el gen AVP que conlleva una
acumulación de la proteína precursora de AVP en las células secretoras, desencadenando
un proceso de autofagia, y provocando un desarrollo progresivo de la DI.
Diabetes Insípida nefrogénica

La DI nefrogénica (DIN) se produce por una resistencia renal al efecto antidiurético de la

AVP, desarrollándose poliuria hipotónica.
■ La terapia con litio es la causa más común, presentándose en el 30% de los pacientes
que lo reciben de forma crónica.
■ Consiste en una interferencia en la cascada de respuesta a AVP, disminuyendo la
expresión renal de aquoporina 2,
Diabetes insípida dipsógena

■ La DI dipsógena (DID) está causada por una excesiva ingesta de fluidos que lleva a una
disminución de la Osmpl por debajo del umbral de secreción de AVP, presentando una
diuresis hipotónica.
■ 20% de pacientes con esquizofrenia tienen DID. Si a estos pacientes se les administran
medicamentos que favorecen un SIADH, presentan con alta probabilidad cuadros de
hiponatremia, habitualmente grave.
Manifestaciones clínicas

■ Consiste en poliuria, nicturia y polidipsia de distinta gravedad, con preferencia por las
bebidas frías y emisión de una orina diluida.
■ Pueden llegar a producirse complicaciones urológicas, como distensión vesical o
hidronefrosis. En la DIN también pueden presentarse calcificaciones intracraneales,
retraso mental y del crecimiento.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial

■ Es fundamental una historia clínica detallada. Cuadros como poliuria sin nicturia
orientan a DID.
■ Cuadros de inicio brusco sugieren DIC, mientras que formas de presentación
progresivas son más típicas de DIN o DID.
■ Una diuresis menor de 3 litros descarta el cuadro de DI.
■ Un análisis básico que incluya osmolaridad plasmática, glucemia, electrólitos,
osmolaridad urinaria y electrólitos en orina sirve fundamentalmente para descartar otros
cuadros etiológicos.
■ La osmolaridad plasmática en el límite bajo orienta hacia DID, mientras que valores
elevados lo hacen a DIC y DIN.
■ En la mayoría de los pacientes será necesaria la realización de una prueba de
deshidratación.

Se debe medir cada hora o dos

horas el volumen y osmolaridad
urinarias, la natremia, Osmpl y
AVP cada 2hrs

Osmu: <600mOsm/kg
Osmp; 295-300mOsm/kg
[Na+] > 145-150 mmol/
POSITIVO
■ Una vez confirmado el diagnóstico de DIC es obligatorio realizar una resonancia
magnética (RM) hipotálamo-hipofisaria para descartar lesiones estructurales.
■ En caso de no presentar una lesión se considera el diagnóstico de DIC idiopática.
Considerar el origen autoinmune descartando la coexistencia de otras como la
autoinmunidad tiroidea, gástrica, etc.
 Tratamiento
■ El tratamiento de elección para la DIC es la desmopresina, un análogo sintético de la
AVP, con mínima actividad presora, y el doble de actividad antidiurética.
■ En régimen de 2-3 dosis diarias.
■ El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas, evitando un número de nicturias
elevadas que provoquen un sueño poco reparador, la poliuria diurna y la sed continua.
■ La complicación principal es la hiponatremia dilucional, por lo que se debe buscar la
mínima dosis eficaz, indicándole al paciente la necesidad de evitar periodos
prolongados de anuria.
Síndrome de secreción inadecuada de la hormona
antidiurética

■ La hiponatremia, definida por una [Na+] por debajo de 135

mmol/l, es la alteración hidrolectrolítica más frecuente en la
práctica clínica.
■ En torno a un 30% de los pacientes hospitalizados pueden
presentarla.
■ SIADH la causa más frecuente de hiponatremia por cualquier
etiología.
■ En el SIADH existe una limitación en la capacidad renal de excretar agua libre, debido a
una alteración en la acción de la AVP en los receptores V2 del túbulo colector de la
nefrona con el resultado de un exceso de agua en el cuerpo.
■ Secreción ectópica de AVP de forma aleatoria e independiente del mecanismo
osmorregulador fisiológico, como sucede en los tumores.
■ Este mecanismo podría llegar a justificar un 40% de los casos de SIADH, aunque
algunos autores afirman que podría ser el mecanismo original hasta en un 60-70% de
los casos.
■ Otro de los mecanismos descritos es el llamado reset-osmostat;
Se produce un desplazamiento del umbral regulador, manteniéndose una secreción
dependiente de la osmolalidad plasmática con una respuesta normal a la misma.
■ Un tercer mecanismo se da cuando, aun manteniendo una respuesta dependiente de la
osmolalidad y con unos valores normales de AVP, esta no es capaz de suprimirse por
completo cuando es necesario.
■ Casos de población infantil, se han descubierto dos mutaciones genéticas del receptor
V2 que produce una activación y antidiuresis, en la ausencia del ligando del receptor
V2 de la AVP. Estos pacientes cumplen todos los criterios clínicos del SIADH, excepto
que los niveles de AVP son indetectables. NSIAD (Nephrogenic Syndrome of
Inappropriate Antidiuresis)
Clínica
■ La clínica correspondiente a un cuadro de
gravedad leve;
Progresiva en el tiempo y con [Na+] entre 135-130
mmol/l; estas formas leves pueden presentarse con
cefalea, déficit de atención, alteraciones en la marcha
y en la memoria, bradipsiquia, mareos o incluso
disgeusia.
■ En los cuadros clínicos moderados, que suelen corresponder
con [Na+] entre 125-130 mmol/l, pueden aparecer además
náuseas, vómitos, desorientación, somnolencia o confusión.
■ De mayor gravedad, normalmente relacionados con niveles de [Na+]
entre 115-125 mmol/l o con descensos bruscos de la natremia que
inducen a la aparición de edema cerebral, se presentarán con agitación,
alucinaciones, incontinencia, estupor, etc.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial

■ Con la presencia de una Osmpl < 275 mOsm/kg, una concentración inapropiada de
orina definida por una Osm en orina > 100 mOsm/kg (Paciente normovolémico)
■ [Na+] orina superior a 40 mmol/l
■ Haber excluido un hipotiroidismo y un déficit de glucocorticoides.
■ La primera entidad a descartar en el procedimiento diagnóstico del SIADH ante un
paciente con hiponatremia son las pseudohiponatremias.
Manejo Terapéutico

■ Es fundamental tratar de conocer el tiempo de instauración de la hiponatremia y evitar

la aparición del llamado síndrome desmielinizante osmolar (SDO).
■ En pacientes con una hiponatremia aguda y/o clínicamente grave en el SIADH
(<125-120 mOsm) se debe actuar urgentemente aumentando la natremia. (suero salino
hipertónico al 3% (SSH) (aumento inicial de 4-6 mOsm/l)
■ En pacientes con una hiponatremia crónica y/o clínicamente leve-moderada en el
SIADH se debe restaurar [Na+] (>120-125 mosm/l) a un ritmo controlado
■ Antagonistas de los receptores 2 de la vasopresina, están
específicamente diseñados para tratar eficazmente la hiponatremia por
SIADH. (Tolvaptán)
■ Tratando adecuadamente el dolor, las neumonías, enfermedades del SNC
o los tumores productores de AVP.
■ Fármacos no deben ser utilizados junto con otras formas de manejo de la
hiponatremia, como pueden ser la restricción hídrica.
■ La dosis eficaz de tolvaptán al iniciar el tratamiento es de 15 g al día, el
inicio de su administración ha de ser intrahospitalario y los niveles de
sodio también deben monitorizarse cada 6-8 horas aproximadamente.
Bibliografía

■ N. Gil-Fournier, L. García-Valdecasas. Enfermedades de la neurohipófisis: diabetes

insípida y síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética
■ Fenske W, Aliolo B. Current state and future perspectives in the diagnosis of diabetes
insipidus: a clinical review. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:3426-37.