UMSNH

Facultad de Ciencias Médicas y

Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”
CASO CLÍNICO
CLÍNICA DEL APARATO CARDIOVASCULAR
DR. JORGE ARMANDO LÓPEZ CAPIZ

SECCIÓN: 02
INTEGRANTES DEL EQUIPO:
CLAUDIA EDITH MEDINA TINOCO.
ANDREA GUADALUPE MUNOZ
CHRISTIAN ARMANDO NIEVES SANDOVAL.
 HISTORIA CLÍNICA
INTERROGATORIO DIRECTO
• FICHA DE INDENTIFICACIÓN:
Masculino de 20 años de edad, originario y residente de Ciudad Hidalgo, Michoacán, nacido
el 17 de agosto de 2003.
Religión: Cristiano.
Soltero, diseñador grafico.
• ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Madre padece hipotiroidismo, abuelo materno padeció cáncer en huesos además de
hipertensión arterial sistémica. Niega otros antecedentes.
• ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Vive con cuatro personas más, en casa propia construida con materiales perdurables, cuenta
con todos los servicios básicos de urbanización. Tiene convivencia con dos perros. Baño y
cambio de ropa interior y exterior diariamente, niega exposición a químicos, alimentación tres
veces al día, niega exposición a humo de leña, COMBE negado, niega condiciones de
hacinamiento. Ultima vacuna contra influenza hace 5 años, vacuna contra neumococo en la
infancia, no vacunado contra COVID.
 INTERROGATORIO DIRECTO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Tabaquismo: negado,
Alcoholismo: negado.

ANTECEDENTES CRÓNICO-DEGENERATIVOS:

Displasia geleofisica, hipertensión pulmonar en tratamiento con oxigeno

suplementario por las noches 1 litro por minuto, nebulizaciones con
combivent cada 8 horas, n-acetilcisteína y furosemida de manera
ocasional.
Antecedente de por lo menos 8 neumonías, última el año pasado, tres
de ellas han requerido hospitalización.

Antecedentes quirúrgicos: negados.

 HISTORIA CLÍNICA
PADECIMIENTO ACTUAL:

Comienza hace una semana con distención INGRESO MI 05-11-2023.

abdominal, estreñimiento y dolor epigástrico
urente 7/10 que se exacerba con el ayuno. TA:120/76 mmHg.
Refiere el antecedente de haberse FC:109 lpm
automedicado furosemida y posteriormente FR:19 rpm.
antibiótico prescrito por neumólogo con lo T°: 36.4 °C
que se exacerbó la sintomatología, acude al SatO2: 98% con aporte 2
servicio de urgencias el día 05 de litros por minuto puntas
noviembre por dolor abdominal epigástrico nasales.
y distención abdominal que impedía la
mecánica ventilatoria.
HISTORIA CLÍNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Se revisa paciente masculino de edad aparente mucho menor a la cronológica(apariencia
infantil) con buena coloración del piel y deshidratación de tegumentos.

Cabeza: de mayor tamaño en proporción al resto del cuerpo, pupilas isocóricas, con
cavidad oral deshidratada.
Cuello: corto con tráquea central sin masas palpables ni adenomegalias, sin ingurgitación
yugular.
Tórax: con ginecomastia en glándula izquierda, amplexión y amplexación disminuidas,
vibraciones vocales aumentadas en hemitórax derecho, murmullo vesicular disminuido,
ruidos cardiacos de buen ritmo y tono, con soplo sistólico en foco pulmonar. Se integra
síndrome pleuropulmonar de consolidación en hemitórax derecho.
Abdomen: prominente a expensas de distención abdominal, con peristalsis disminuida,
blando y depresible, doloroso a la palpación media y profunda en epigastrio.
Extremidades: integras, cortas, eutróficas, con fuerza muscular 5/5, llenado capilar de 2
segundos.