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Presenta:

L.E.O. Martínez Cabañas Alejandro

NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
Obejtivo

Esta norma, establece los criterios científicos,

éticos, tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración, integración,
uso, manejo, archivo, conservación,
propiedad, titularidad y confidencialidad del
expediente clínico.
Campo de aplicación

Esta norma, es de observancia obligatoria para el

personal del área de la salud y los establecimientos
prestadores de servicios de atención médica de los
sectores público, social y privado, incluidos los
consultorios.
Expediente clinico

al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de
establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos
escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-
ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros,
anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención
médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
 CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO

Historia clínica
Especificaciones de notas
Notas de evolución
Notas de referencia/traslado
Notas de interconsulta
Nota pre-operatoria
Nota pre-anestésica
Nota post-operatoria
Nota post-anestésica
Nota de egreso
Hoja de enfermería
De servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento
Trabajo social
Carta de consentimiento informado
Hoja de egreso voluntario
Hoja de notificación al ministerio publico
Nota de defunción y de muerte fetal
Análisis clínico
 Registros Clínicos de Enfermería.
Los registros clínicos de enfermería conforman la evidencia escrita de los cuidados
otorgados al paciente, son por excelencia un medio de comunicación y
coordinación entre los profesionales de la salud, su realización correcta permite la
continuidad de los cuidados y la seguridad del paciente.
 Caso clínico
Caso clínico Héctor Enrique E.E con 32 años de edad, casado originario de la ciudad de México, quien fue
hospitalizado en el HRZ N° 2 Villa Coapa, ingreso por accidente de moto el cual no llevaba casco al conducir
fu ingresado el día 29 de mayo del presente año.
Cuidador primario niega alergias.
Su medicación actual es:
 Ceftriaxona 1gr c/8 IV.
 Vancomicida 600mg c/8 IV.
 Metronidazol 500mg c/8 IV.
 Omeprazol 40mg c/24 IV.
 Metoclopramida 10mg c/8 IV.
 Metamizol 1gr c/8 IV.
 Enoxoparina 40mg c/24 IV.
 Indometacina 1pza PRN V.R.
Estado mental con un puntaje 4 en Glasgow, 70 kg cuenta con una gastroclisis con toma cada 3 veces al día
con 1800Kcal instalada el 29-10-19, presenta una cicatriz en flanco derecho de aproximada mente 6 cm.
Presenta ausencia de flacidez, hipertonía, hiperfelxión, ausencia de movimientos sincronizado sin conductas
de auto consuelo.
Cuenta con limitación física, cuenta con un tono muscular fuerte en miembros superiores e inferiores, no
puede cambiar fácilmente de posición en la cama.
Familiar manifiesta practica su religión de vez en cundo manifiesta ser de religión católica, presenta una FR
de 19 x´, ya que esta con apoyo ventilatorio modo volumen y modalidad SIMV con los siguientes
parámetros, PEEP 5, FiO2 40%, PSV 8, V 400ml, P (Limt) 35, Frec 10, SatO2 97%.
Su color de piel es normal, integra turgencia buena su textura es fina, su humedad es anormal ya que
presenta cambios de temperatura durante el día presenta lesiones, en distintas partes del cuerpo, labios
rosados con presencia de mucosa oral.
Eliminación intestinal evacua 1 ves por día con característica es acuosa, escala de Bristol tipo 7 hábitos
urinarios son de 250 a 200 ml al día con sonda vesical fr 18 instalada el 29-10-19.
Actual mente vive con su esposa e hijos.
Movimientos faciales apertura ocular contracción de la muestra facial muestra los dientes, cerrera
activamente los ojos. Presenta rigidez en la nuca con su postura uso de dispositivo un colchón especial
Glasgow de 4pts, escala de RASS -3, dolor neuropatico provocado, su movilidad es asistida estando
acostado en todo momento así mismo también se traslada en cama.
Familiares ponen música refieren que se relaja, sus cambios de temperatura ponen una toalla húmeda en sus
ingles para bajar la fiebre que presenta durante el día.
No cuenta con fijación de tapetes y/o barandal en el baño para sujetarse en caso de caída, cuenta con tapete
antiderrapante, cuneta con un perro.
THANKS!