Entre los puntos fuertes de la Sra. Herbert
Parece tener dos diag-
CASO
Timidez
J. Christopher Perry, M.P.H., M. D.
Mathilda Herbert, muje' de 23 año'
de edad, es derivada a la consulta de psiquia-
tría para que la ayuden a «salir del capara-
zón». Se había mudado hacía poco a una du-
dad nueva para cursar los estudios de técnico
de laboratorio industrial y vivía con una pri-
ma mayor que además era psicoterapeuta y
pensaba que debía «salir y disfrutar de la ju-
ventud>>.
Auque ya le habían recetado anteriormente
ansioliticos, la Sra. H~rbert dijo que su verda-
dero problema era la «timidez». Los estudios
eran difíciles porque todo el mundo estaba
siempre <•criticando». Evitaba hablar en clase
porque sabía que diría «alguna tontería>) y se
pondría colorada y todos se reirían de ella.
Evitaba también hablar en persona y por telé-
fono, preocupada por cómo sonaría, y le ate-
rraba hablar en público.
También era reticente con los amigos. Dijo
que siempre había tratado de agradar a los
demás y que prefería ocultar sus sentimientos
comportándose de forma alegre, dócil y aten-
ta. Tenía algunas amistades, de las que dijo
que eran gente «cariñosa y de toda la vida>>.
Se sentía sola desde la mudanza y aún no co-
nocía a nadie, ni en la escuela superior ni fue-
ra de ella.
Dijo que había roto con su primer novio
serio 2 años antes. Al principio había sido
«amable y paciente>) y ella había tenido
320
paz de salir con hombres.
18.8
vida social a través de él, pero al poCo de
irse a vivir con él, se había convertido en un
«alcohólico rabioso», No habíü vuelto asa-
lir con nadie desde aquella experiencia.
La Sra. Herbert había crecido en un área
metropolitana con sus padres y tres hermanos
mayores. El chico era «hiperaclivo y antiso-
cial>) y acaparaba la atención de todos, mien-
tras que las dos chicas eran «<Upercompctiti-
vas y perfectas>>. La madre era recatadamente
dócil, «como yo)). El padre de la Sra. Herbert
era un asesor financiero de éxito que siempre
andaba señalando todo aquello en que sus hi-
jos no habían cumplido sus expectativas. Po-
día ser cariñoso, pero tendía a despreciar la
incertidumbre emocional a favor de un «opti-
mismo dum)). Las provocaciones y la compe-
tencia «saturaban)) la casa y «tampoco ayudó
mucho que me obligaran a ir al mismo cole-
gio para chicas donde mis hermanas habían
sido estrellas y donde todas eran ricas y mali-
ciosas)). Había desarrollado una marcada sen-
sibilidad a las críticas y los fracasos.
Los padres se habían divorciado dnrante
su último año de instituto. El padre se casó
con otra mujer poco después. Aunque ella ha-
bía planeado asistir a la misma universidad
de elite que sus dos hermanas, al final eligió
una universidad pública local. Explicó que le
venía bien alejarse de tanta competencia y
que la madre necesitaba el dinero.
DSM-5@ Casos clínicos
destacaba su trabajo excelente en la carrera de
Quúnicas, especialmente a raíz de que un pro-
fesor se lnteresam especialmente por ella. Los
viajes familiares de acampada le hablan lleva-
do a domill.ar la vida al aire libre y le gustaba
estar en el monte y hacer gala de su indepen-
dencia. Thmbién le gustaba hacer de canguro
y acudir de voluntaria a los refugios de ani-
males, porque los niños y los animales <<agra-
decen todo lo que haces y no son malos)).
En la evaluación, el aspecto de la Sra. Her-
bert era el de una joven bien vestida, de baja
estatura, que se mostraba atenta, coherente y
pragmática. Sonreía mucho, sobre todo al ha-
blar de cosas que habrían enojado a la mayo-
da de la gente. Cuando el psiquiatra hizo un
comentario de prueba, relacionando la ansie-
dad actual de la Sra. Herbert con las experien-
cias vividas con su padre, la paciente pareció
afectada sin decir nada. Después de que esto
ocurriera varias veces, el psiquiatra pensó
que quizá la paciente se tomaba los comenta-
rios interpretativos como criticas y que tenía
que comprobar su tendencia a evitar los asun-
tos delicados. Al plantear explícitamente esta
preocupación, ambos, paciente y psiquiatra,
se relajaron y la conversación pudo continuar
de manera más productiva.
Diagnósticos
• Trastorno evitativo de la personalidad.
• Trastorno de ansiedad social.
Explicación
La timidez de !.<1. Sra. Herbert llega a constituir
una evitación social que reduce su capaddad de
divertirse. Rinde deficientemente en la escuela
y parece haber elegido su universidad (rma pú-
blica local) y su profesión (técnico de laborato-
rio) en gran parte para reducir los riesgos perci-
bidos y evitar la ansiedad. Se siente sola pero es
incapaz de contactar con los amigos. No es ca-
Trastornos de la personalidad
nósticos del DSM-5 que son comórbidos tan a
menudo que quizá sean concephmlizaciones
distintas de procesos muy parecidos: el trastor-
no evitativode la personalidad (TEvP) y el ttas~
torno de ansiedad social (fobia social).
El TEvP supone un patrón persistente de
inlUbidón social, sentimientos de incompeten~
cia e hipersensibilidad a las evaluaciones nega-
tivas. Requiere también cuatro o más criterios
de un total de siete, que la Sra. Herbert parece
crunplir con facilidad. Evita las actividades la-
borales que implican contactos interpersona-
les. Durante la mayor parte de la vida se ha
mostrado reacia a hablar en voz alta, temiendo
la crítica y el ridículo incluso ante su familia.
Evita ser el centro de atención, duda de sí mis-
ma y se ruboriza fácilmente. Evita las situacio-
nes nuevas. No quiere relacionarse con otras
personas a no ser que tenga la seguridad de
que va gustarles. Todo esto ha tenido un efecto
debilitante sobre todos los aspectos de su vida.
Como la mayoría de las personas con TEvP,
la Sra. Herbert también merece el diagnóstico
de trastorno de ansiedad social (fobia social)
del DSM-5. Tiene miedo al escrutinio social y a
que la evalúen negativamente. Soporta las si-
tuaciones sociales, aunque a duras penas, y
casi siempre tiene ansiedad. Parece tímida, eli-
ge un trabajo con pocas interacciones sociales
y prefiere vivir con familiares.
La Sra. Herbert dice que tiene estos sínto-
mas desde pequeña. Aunque la timidez es
frecuente en las personas con TEvP y trastor-
no de ansiedad social, la mayoría de los niños
tímidos no acaban presentando los problemas
que son prevalentes entre las personas con
estos trastornos: menor rendimiento escolar,
empleo, productividad, estado socioeconómi-
co, calidad de vida y bienestar general.
Durante la entrevista, el psiquiatra nota el
malestar de la Sra. Herbert y se siente in-
usualmente limitado en cuanto a las pregrm-
tas que puede hacer. En otras palabras, perci-
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be una reacción de contratransferencia en la
que teme herir los sentimientos de la pacien-
te. Tras expresar su preocupación por que ella
pudiera S€11tirse criticada por sus comentarios,
psiquiatra y paciente pudieron explorar con
más comodidad la historia clínica y profundi-
zar en la alianza terapéutica. Una alianza fuer-
te ayuda a mitigar el malestar y la vergüenza,
y aumenta las probabilidades de poder explo-
rar más a fondo la comorbilidad habitual y pa-
sar de forma más suave al tratamiento.
CASO 18.9
Falta de confianza en sí mismo
Raymond Raad, M.O., M. P. H.
Paul S. Appelbaum, M.O.
Nate lrvin es un varón blanco de 31 nños
de edad que acude a los servicios ambula.torios
de psiquiatría por «falta de confianza en si mis-
mo>), Habló de sus problemas de ascrtividad de
siempre y se mostró e~;pecialmente afectado
por llevar «estancado» 2 años en su actual tra-
bajo, un «callejón sin salida>), como auxiliar ad-
ministrativo. Quería que alguien le dijera qué
paso debía dar, para no tener que soportar la
«carga» de la decisión. En cl trabajo le resultaba
fácil seguir las instrucciones del jefe, pero difícil
tomar incluso las más nimias decisiones por su
cuenta y riesgo. La situación era «deprimente»,
según dijo, pero nada nueva.
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Lecturas recomendadas
Perry JC: Cluster C personality disorders: uvoi-
dant, obsessive-compulsive, and depcndent, en
Gabbard's Treatments of Psychiatric Disorders,
5th Edition. Editado por Gabbard GO. Washing-
ton, DC, American Psychiatric Publishhtg (en
prensil).
Sanislow CA, Bartolini EE, Zoloth EC: Avoidant
personality disorder, en Encyclopedia of
Human Behavior, 2nd Edition. Editado por
Ramachandran VS. San Diego, CA, Academic
Press, 2012, pp 257-266.
El Sr. Irvin refirió también que estaba des-
contento de ~;u¡; relaciones con las mujeres.
Describió tma serie de relaciones en los 10 años
previos que habían durado meses a pesar de
haber hecho dodo lo que podía)). Su relación
más reciente había sido con una cantante de
ópera. Refirió que había ido a varias óperas y
tomado clases de canto para impresionarla,
aunque no le gustaba ·mucho la música. Esa
relación había concluido hacía poco por moti-
vos que no estaban claros. Dijo que su estado
de ánimo y la confianza en sí mismo estaban
unidos a sus citas amorosas. Estar soltero le
ha.cia sentin;e desesperado, pero la desespera-
DSM-5° Casos clinicos
ción hacía que fuera aún más difícil encontrar
novia. Dijo que ~;e ~;entía atrapado en aquella
espiral. Desde la última ruph1ra se había en-
contrado muy triste, con frecuentes crisis de
llanto. Esta depresión era lo que lo había em-
pujado a buscar tratamiento. No reconoció
ninguno de los demás síntomas depresivos,
como los problemas de sueño, apetito, energía,
suicidalidad y capacidad de disfrutar.
El Sr. lrvin dijo al principio que no tomaba
ningún medicamento, aLmque al final corúesó
que, 1 año antes, el médico de cabecera le había
prescrito alprazolam, 0,5 mg/ día, para la ansie-
dad. La dosis había aumentado y, en el momen-
to de la evaluación, el Sr. Trvin tomaba 5 mg/
día, obteniendo las recetas de tres médicos dife-
rentes. Los intentos de tomar menos dosis pro-
ducían ansiedad y ~~temblores)).
El Sr. Irvin dijo que no tenía antecedentes
psiquiátricos de ningún tipo, ni personales ni
familiares.
Después de escuchar este relato, a la psi-
quiatra le preocuparon el creciente consumo
de alprazolam del Sr. Irvin y sus problemas
crónicos de independencia. Pensó que el
diagnóstico más exacto era el de trastorno por
consumo de benzodiacepinas junto a un tras-
torno de la personalidad. Sin embargo, le in-
quietaban los efectos negativos no buscados
que estos diagnósticos podrían tener en el
paciente, incluso en el empleo y la coberhtra
del seguro, y la forma en que lo tratarían otros
médico~; en el futuro. Tecleó en la historia clí-
nica electrónica el diagnóstico de «trastorno
de adaptación con ánimo deprimido>>.
Dos semanas después, la aseguradora del
Sr. Trvin preguntó por su diagnóstico y ella le
comunicó el mismo que había anotado en la
historia clínica.
Diagnósticos
• Trastorno de la pcrsomlidad dependiente.
• Trastorno por consumo de benzodiacepinas.
Trastornos de la personalidad
Explicación
El Sr. Irvin tiene una necesidad excesiva de
que alguien cuide de él y tome las deci~;iones
por él. Le cuesta tomar decisiones indepen-
dientes y desea que los demás las tomen por
éL Le falta confianza para empezar proyectos
o hacer cosas por sí mismo, se siente nonnal-
mentc incómodo estando solo y tiende a no
mostrar su desacuerdo incluso en astuüos pe-
queños. Hace lo imposible por buscar y man-
tener relaciones y por conseguir el apoyo y el
cariño de los demás.
Por tanto, el Sr. Trvin cumple al menos seis
de los ocho criterios del DSM-5 para el tras-
torno de la personalidad dependiente (solo se
necesitan cinco). Para que se cumplen los cri-
terios diagnósticos, estos patrones deben
también concordar con los criterios generales
de los trastornos de la personalidad (es decir,
los síntomas deben diferir de las expectativas
culturales y ser persistentes, inflexibles y ge-
neralizados, además de acompañarse de an-
gustia o deterioro funcional). Los síntomas
del Sr. Irvin cumplen esta norma. Además,
son persistentes y debilitantes, y ajenos a lo
que se espera normalmente de un adulto sano
de su misma edad.
Muchos diagnósticos psiquiátricos pueden
intensificar los rasgos de la personalidad de-
pendiente o ser concurrentes con el trastorno
de la personalidad dependiente. En este caso,
es especialmente importante pensar en un
trastorno del ánimo, ya que acude a la consulta
con una «depresión» que había empeorado ha-
cía poco tiempo. Algunos pacientes con tras-
tornos del ánimo pueden presentar síntomas
que emulan a los trastornos de la personali-
dad; así pues, si este paciente está en pleno
episodio depresivo mayor, sus síntomas de
dependencia podrían estar limitados a dicho
episodio. Sin embargo, el Sr. Irvin no reconoce
los demás síntomas depresivos y no cumple
los criterios de ning(m trastorno depresivo.
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