Niños con dificultades de

aprendizaje

Pierre Fourneret

David Da Fonseca
Ilustraciones: Cyrille Martinet
Índice de contenidos

Cubierta

Portada

Página de créditos

Colaboradores

Introducción

Abreviaturas

Capítulo 1: Introducción a los trastornos del aprendizaje

Condiciones del aprendizaje

Tiempo necesario para la evaluación

¿Síntomas reactivos o trastorno específico caracterizado?

Una lectura dimensional de las dificultades de aprendizaje

Modelos de comprensión
 En la práctica

Para terminar

Capítulo 2: Enfoque motivacional de los trastornos del aprendizaje

Introducción

Teorías implícitas de la inteligencia y la cognición

Teorías implícitas de la inteligencia y el comportamiento ante un

fracaso

Teorías implícitas de la inteligencia y el entorno

Teorías implícitas de la inteligencia y los trastornos del

aprendizaje

¿Pueden modificarse las teorías implícitas?

Conclusión

Capítulo 3: Enfoque neuropsicológico de los trastornos

del aprendizaje

Introducción

Las dos funciones principales de la neuropsicología

La neuropsicología se enriquece con las emociones

Dimensión del desarrollo de la neuropsicología

Abordaje clínico en neuropsicología

Conclusión
Capítulo 4: Aportación de la neuroimagen a los trastornos
del aprendizaje

Introducción

Dislexia del desarrollo

Discalculia del desarrollo

Trastornos de la adquisición de la coordinación motora

Coocurrencia y comorbilidades: una interrelación etiológica

compleja

Conclusión

Capítulo 5: Aportación de la genética a los trastornos del aprendizaje

Contexto teórico y desafíos contemporáneos

Aspectos epidemiológicos y referencias del desarrollo: el modelo

poligénico

Puntos de atención de un trastorno del aprendizaje en un

contexto sindrómico: ejemplo de la microdeleción 22q11.2

Trayectorias del desarrollo, epigenética y factores de riesgo

ambientales

En la práctica

Capítulo 6: Evaluación clínica en los trastornos del aprendizaje

Interés de la exploración somática/neurológica en la valoración

diagnóstica
 Interés de la exploración sensorial en la valoración diagnóstica

Conclusión

Capítulo 7: Trastornos del lenguaje oral

El lenguaje y su aprendizaje

Aspectos epidemiológicos e hitos del desarrollo

Aportación de otras visiones del mundo

Señales de atención

Signos clínicos (diagnóstico positivo y diferencial)

Trayectorias del desarrollo y futuro

En la práctica

Capítulo 8: Trastornos del lenguaje escrito

Introducción

Contexto teórico y retos actuales

Repaso epidemiológico e hitos del desarrollo: de la complejidad

nosográfica a una especificación de los déficits

Señales de atención

Evaluación clínica

Trayectorias del desarrollo

En la práctica
Capítulo 9: De las dificultades en aritmética hasta la discalculia

Aportación de la neuropsicología a la comprensión de los

números

Dificultades aritméticas, trastornos y discalculia: tres perspectivas

Cuándo y cómo intervenir

Para terminar

Capítulo 10: Trastorno del desarrollo de la coordinación y disgrafia

Contexto teórico y retos actuales

Repaso epidemiológico

Señales de atención

Signos clínicos

Comorbilidad

Trayectorias del desarrollo y futuro

En la práctica

Capítulo 11: Trastornos del aprendizaje y comorbilidades

Introducción

Trastornos del aprendizaje y trastornos de la atención

Trastornos del aprendizaje y trastornos de ansiedad

Trastornos del aprendizaje y trastornos del espectro autista

 Conclusión

Capítulo 12: La paradoja de los niños superdotados

Introducción

Superdotación intelectual: perspectiva histórica y definición

Problemas emocionales y conductuales en los niños

superdotados: síntesis de la bibliografía

Superdotación intelectual: ¿una «prenoción»?

Perspectivas de investigación

Capítulo 13: Un programa progresivo para abordar los trastornos del

aprendizaje

Contexto general

Prolegómenos y retos

Trastornos del aprendizaje: un programa coherente

Para terminar: mejoras continuas y urgencias

Capítulo 14: Adaptaciones, acondicionamientos y otros dispositivos

escolares

Adaptaciones pedagógicas en el marco escolar

Dispositivos de ayuda para la puesta en marcha de los

acondicionamientos [6]

Otros apoyos o dispositivos

 Adaptación de las condiciones de los exámenes

Capítulo 15: Nuevos enfoques terapéuticos asociados al abordaje de

los trastornos del aprendizaje

Introducción

Neurofeedback

Rehabilitación cognitiva

Terapia musical

Neuroestimulación cerebral

Otras prácticas asociadas

Conclusión

Capítulo 16: Programas de prevención validados de los trastornos del

aprendizaje

Contexto

Revisiones metodológicas

Intervenciones validadas y prometedoras para prevenir los

trastornos del aprendizaje

En la práctica: orientaciones para la acción

Índice alfabético
Página de créditos

Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España

Les enfants Dys

© 2018, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
ISBN: 978-2-294-74877-6

Cette traduction de Les enfants Dys, par Pierre Fourneret et David Da

Fonseca, a été réalisée par Elsevier España, S.L.U. et est publiée en
accord avec Elsevier Masson SAS.

Esta traducción de Les enfants Dys, de Pierre Fourneret y David Da

Fonseca, ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U., y se
publica con el permiso de Elsevier Masson SAS.

Les enfants Dys pertenece a la colección Pedia, dirigida por Pierre

Cochat.

Niños con dificultades de aprendizaje, de Pierre Fourneret y David Da

Fonseca
©2019 Elsevier España, S.L.U.
ISBN: 978-84-9113-487-9
eISBN: 978-84-9113-539-5
Todos los derechos reservados.

Reserva de derechos de libros

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública
o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la
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Advertencia
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de cualquier información, método, compuesto o experimento
descrito aquí. Los rápidos avances en medicina requieren que los
diagnósticos y las dosis de fármacos recomendadas sean siempre
verificados personalmente por el facultativo. Con todo el alcance de
la ley, ni Elsevier, ni los autores, los editores o los colaboradores
asumen responsabilidad alguna por la traducción ni por los daños
que pudieran ocasionarse a personas o propiedades por el uso de
productos defectuosos o negligencia, o como consecuencia de la
aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidas
en esta obra.

Revisora científica:
María Luisa Zamarro Arranz
Profesora del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina de
la UCM
Jefa de sección, Hospital Clínico San Carlos
CSM Chamberí-Carabanchel

Servicios editoriales: GEA CONSULTORÍA EDITORIAL S.L.

Depósito legal: B.6.528-2019
Impreso en Polonia
Colaboradores

Coordinadores
▪ Pierre Fourneret, pédopsychiatre, professeur des universités-
praticien hospitalier, chef de service, Université Claude
Bernard Lyon 1 et Institut des sciences cognitives Marc
Jeannerod (L2C2 UMR 5304) Bron; service psychopathologie
du développement, Hôpital Femme Mère Enfant, Hospices
Civils de Lyon
▪ David Da Fonseca, professeur des universités-praticien
hospitalier, Institut de neurosciences de la Timone, CNRS,
Université Aix Marseille; Hôpital Salvator, Assistance
Publique-Hôpitaux de, Marseille

Colaboradores
▪ Nicolas Adam, doctorant, Centre de recherche cerveau et
cognition, Université de Toulouse UPS et CNRS, Toulouse
▪ Jean-Michel Albaret, maître de conférences des universités-
praticien hospitalier, directeur de l’Institut de formation en
psychomotricité de Toulouse; Toulouse NeuroImaging Center
(ToNIC), Université de Toulouse, Inserm, Université Paul-
Sabatier
▪ Jean-Marc Baleyte, professeur des universités, service de
psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent du CH
intercommunal de Créteil; Université Paris-Est-Créteil – UMR-
1077 INSERM-EPHE-UNICAEN «neuropsychologie et
neuroanatomie de la mémoire humaine»
▪ Catherine Billard, médecin des hôpitaux, ex-responsable du
Centre référent sur les troubles des apprentissages (CRTA), du
CHU Bicêtre, fondateur de Paris Santé Réussite (PSR)
▪ Maëlle Biotteau, doctorante, ToNIC, Toulouse NeuroImaging
Center, Université de Toulouse, Inserm, Université Paul-
Sabatier
▪ Yves Chaix, neuropédiatre, professeur des universités-
praticien hospitalier, ToNIC, Toulouse NeuroImaging Center,
Université de Toulouse, Inserm, UPS; unité de neurologie
pédiatrique, Hôpital des Enfants, CHU Purpan, Toulouse
▪ Christine Cros, médecin, service de promotion de la santé en
faveur des élèves, Direction des services départementaux de
l’éducation nationale du Rhône
▪ Caroline Demily, psychiatre, maître de conférences des
universités-praticien hospitalier, GénoPsy, centre hospitalier
Le Vinatier et UMR 5229 (CNRS et Université Lyon 1), Bron
▪ Alain Devevey, orthophoniste clinicien, docteur en
linguistique, maître de conférences des universités, directeur
des études, EA 4661 ELLIADD, Université de Franche-Comté
▪ Chloé Farrer, chargée de recherche, Centre de recherche
cerveau et cognition, Université de Toulouse UPS et CNRS,
Toulouse
▪ Michel Fayol, psychologue, professeur des universités,
professeur émérite, Université de Clermont Auvergne,
LAPSCO CNRS, Clermont-Ferrand
▪ Fabian Guénolé, pédopsychiatre, maître de conférences des
universités-praticien hospitalier, service de psychiatrie de
l’enfant et de l’adolescent du CHU de Caen; Université de
Caen – UMR-1077 INSERM-EPHE-UNICAEN
«neuropsychologie et neuroanatomie de la mémoire humaine»
▪ Vania Herbillon, neuropsychologue, Équipe dynamique
cérébrale et cognition, Centre de recherche en neurosciences
de Lyon; service d’épileptologie clinique, des troubles du
sommeil et de neurologie fonctionnelle de l’enfant, Hôpital
Femme Mère Enfant, Hospices Civils de, Lyon
▪ Laurence Kunz, orthophoniste, La Tour de Salvagny
▪ Béatrice Lamboy, docteur en psychologie, Direction de la
prévention et de la promotion de la santé (DPPS), Santé
publique France; Laboratoire Interuniversitaire de
psychologie (LIP), Université de Savoie
▪ Marie-Pierre Pollet, médecin scolaire, service de promotion de
la santé en faveur des élèves, Direction des services
départementaux de l’éducation nationale du Rhône
▪ Franck Ramus, professeur associé, docteur en sciences
cognitives, Laboratoire des sciences cognitives et
psycholinguistique, École normale supérieure, CNRS, EHESS,
PSL Research University, Paris
▪ Agnès Witko, orthophoniste, maître de conférences des
universités, docteur en linguistique, responsable recherche
ISTR-département d’orthophonie, Université Claude Bernard
Lyon 1, Laboratoire dynamique du langage CNRS UMR 5596
– Université Lyon 2
Introducción

¿Qué preguntas plantea el niño con

dificultades de aprendizaje, y cómo darles
respuesta?
Desde las primeras descripciones de la dislexia [5, 13] hasta nuestros
días, el niño con dificultades de aprendizaje no deja de fascinarnos y
de plantearnos interrogantes: ¿Qué son los trastornos del aprendizaje?
¿A qué se deben? ¿Cómo ayudar mejor a los niños (y adultos) que los
padecen?
En el transcurso del siglo pasado se propusieron numerosas
respuestas a estas preguntas. Este libro se ha marcado como objetivo
hacer un balance claro y actualizado sobre la materia. El propósito de
esta breve introducción se centra ante todo en cómo responder a estas
cuestiones. No puede dejar de constatarse que las respuestas que se
han aportado al respecto hasta la actualidad son contradictorias entre
sí. Los asuntos relativos a la definición y la delimitación del problema
(¿qué es lo que tiene valor como aprendizaje?) se sitúan una y otra vez
en primer plano. La indagación sobre las causas ha dado lugar a
multitud de propuestas, entre ellas la mención de diversos déficits
cognitivos, pero también a hipótesis mucho más pintorescas. Por
último, la tercera pregunta ha dado origen asimismo a numerosas
respuestas, desde la reeducación ortofónica hasta el uso de gafas
prismáticas y suelas compensadas, pasando por las soluciones
musicales. Aunque parece claro que no existe un remedio universal
para los trastornos del aprendizaje, también es evidente que todas
estas respuestas no pueden ser correctas al mismo tiempo para los
mismos individuos.
Por tanto, es necesario evaluarlas de forma metódica y sistemática para
determinar cuáles son las acertadas.
El único camino conocido para llegar al fin pretendido es la senda
científica. Para ello se valora cada solución propuesta como una
hipótesis, se exponen las predicciones en virtud de los hechos
observables, se comprueba su pertinencia mediante la observación y
la experimentación y se procede a la validación de las hipótesis de
acuerdo con los datos observados a partir de las predicciones.
Finalmente, los resultados obtenidos tienen que poder ser
contrastados y reproducidos por múltiples investigadores
independientes hasta alcanzar un consenso internacional. Este
enfoque genérico puede aplicarse en la misma medida a los trastornos
del aprendizaje y a la psicología y la psiquiatría en su conjunto, así
como a todos los demás dominios del conocimiento. En este libro se
tendrá ocasión de constatar que su aplicación ya se ha llevado a cabo
con éxito.

¿Qué son los trastornos del aprendizaje?

El avance de la ciencia no se rige por ningún juicio de valor; al
contrario, describe la población humana desde una perspectiva
estrictamente estadística. Puede explicar el comportamiento y las
capacidades de los seres humanos tanto en sus tendencias generales
como en sus variaciones en el seno de la población. Así se define una
norma, que tiene un sentido puramente estadístico: ser «normal» o
«típico» se entiende como estar situado en torno a la media de la
población; la condición de «atípico» consiste en estar alejado de dicha
media. Desde este punto de vista, las personas con trastornos del
aprendizaje se distinguen del resto de la población por el hecho de ser
atípicas en uno o varios de los aprendizajes fundamentales.
Para empezar, conviene precisar de inmediato lo que se entiende
por aprendizajes fundamentales. En su acepción más estricta, se trata
de los aprendizajes escolares que conforman la base común: leer,
escribir, contar. Ahora bien, limitarse a estos aprendizajes supondría
ignorar que tienen su base en otros, todavía más fundamentales, que
se adquieren desde el nacimiento hasta el acceso a la escuela: el
lenguaje oral, la motricidad, las funciones ejecutivas, las capacidades
de interacción social, etc. Las definiciones y los criterios diagnósticos
de los trastornos del aprendizaje provienen de dos fuentes
internacionales: la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-
10), producida por la Organización Mundial de la Salud [2], y el
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales 5.ª edición
(DSM-5), elaborado por la American Psychiatric Association [1]. A
menudo se insiste en clasificar los trastornos del aprendizaje entre las
«enfermedades» y los «trastornos mentales». Debe entenderse
claramente que estos términos no comportan ningún menosprecio ni
juicio de valor, sino que deben interpretarse en el sentido más amplio
posible: el de una desviación con respecto a una norma estadística en
un dominio dado (en este caso, el cognitivo). El adjetivo «mental» en
la expresión «trastorno mental» se debe interpretar como sinónimo de
«cognitivo» [7].
Estas clasificaciones tienen tanto virtudes como limitaciones bien
conocidas; es esencial entenderlas y utilizarlas con buen criterio [6,
14]. Un problema muy estudiado es la inevitable continuidad que
existe desde la normalidad al estado patológico. Resulta muy evidente
que la desviación con respecto a la norma puede ser de mayor o
menor magnitud, y para definir una categoría diagnóstica es preciso
aplicar un umbral estadístico (p. ej., dos desviaciones tipo bajo la
media de los niños de la misma edad), lo que sin duda introduce un
componente de arbitrariedad. La frontera entre el trastorno y la simple
dificultad es difusa, al igual que el límite existente entre la buena
salud y la enfermedad y como sucede con los umbrales de todas las
categorías diagnósticas [6]. Sin embargo, el hecho de que las fronteras
entre categorías sean fluidas no pone en cuestión la realidad del
problema que delimitan.
La finalidad de las categorías diagnósticas es agrupar a aquellas
personas aquejadas de problemas similares, porque pueden tener
también necesidades semejantes y beneficiarse de ayudas de la misma
índole. Así pues, crear categorías y definir sus límites constituye parte
de la evolución científica, con base en la observación y en la
experimentación. Son precisamente las investigaciones científicas
realizadas en torno a los trastornos del aprendizaje las que han
conducido a las definiciones más recientes ofrecidas por el DSM-5 (y
rápidamente incluidas en la CIE-11). Por ejemplo, la tendencia a
agrupar dislexia, disortografía y discalculia bajo la denominación
común de «trastornos específicos del aprendizaje» proviene de
investigaciones que revelan la frecuente asociación entre estos tres
problemas. De igual manera, asimilar los trastornos específicos del
aprendizaje con los de la comunicación, los trastornos motores, el
TDA/H, los trastornos del espectro autista (TEA) y la discapacidad
intelectual bajo el amplio epígrafe de «trastornos del neurodesarrollo»
obedece a una lógica científica: pese a la diversidad de sus
manifestaciones y de su gravedad, todos estos problemas están
caracterizados por una trayectoria atípica de desarrollo del cerebro.
Los trastornos del neurodesarrollo cubren toda la parte izquierda de
la figura 1. La principal virtud de estas clasificaciones internacionales
es que periódicamente se replantean de raíz, confrontándose con los
datos epidemiológicos y clínicos disponibles, para adaptarse mejor al
avance de los conocimientos en cada momento.
 FIGURA 1 Tipología de los trastornos cognitivos.
Las dificultades de aprendizaje, que aparecen de forma precoz y son
específicas de una función cognitiva, forman parte de los trastornos
cognitivos del desarrollo. (Fuente: Tomado de Cecchi-Tenerini R.
Contribution à la définition, à la description et à la classification des
handicaps cognitifs. Paris: Délégation Interministérielle aux Personnes
Handicapées; 2011. Disponible en http://www.scilogs.fr/ramus-
meninges/le-guide-du-handicap-cognitif/.)

¿Cuáles son las causas de los trastornos del

aprendizaje?
Esta clase de pregunta es claramente un rasgo distintivo de la
investigación científica, que es a un tiempo fundamental y clínica. La
investigación formula hipótesis a partir de las causas y de su
concatenación, y contrasta estas hipótesis con rigor a partir de los
datos recogidos por la observación y los experimentos. Los últimos 30
años han asistido a una verdadera explosión de las investigaciones
sobre los trastornos del aprendizaje, que han llevado a comprender
sus causas de forma cada vez más refinada, aunque todavía
incompleta [3, 10].
Debe destacarse que las investigaciones científicas sobre los
trastornos del aprendizaje no parten de ningún prejuicio y no dejan de
lado ninguna hipótesis. Se realizan en paralelo en todos los marcos de
descripción pertinentes (genético, cerebral, cognitivo y conductual, así
como en el entorno de la persona), de manera que cada marco de
descripción adquiere importancia propia y no excluye a los demás; el
verdadero desafío es relacionar las causas descritas en los diferentes
ámbitos. Todas las hipótesis son bienvenidas con la condición mínima de
que sean formuladas de manera suficientemente precisa para realizar
predicciones claras y verificables.
Evidentemente, los resultados obtenidos por la investigación son
válidos como media para grupos de personas con dificultades de
aprendizaje comparados con grupos de control. Ello no impide, si los
datos o las hipótesis así lo señalan, examinar la heterogeneidad de los
grupos e identificar y comprobar la existencia de subgrupos definidos
a partir de causas diferentes. La investigación científica no implica que
deba ignorarse la individualidad de la persona. Cada individuo es
poseedor de un conjunto de características únicas que es esencial tener
en cuenta. No obstante, resulta crucial adquirir conocimientos que, en
cierta medida, puedan generalizarse a otras personas.

¿Cómo ayudar mejor a las personas con

dificultades de aprendizaje?
Al contrario de lo que ha solido entenderse en Francia, esta es una
cuestión totalmente científica. En el siglo XXI ya no es posible
contentarse con que los clínicos afirmen que sus tratamientos tienen
efectos positivos porque «ven que funcionan». Desde hace tiempo se
sabe que estos profesionales a menudo se engañan cuando tratan de
determinar el efecto que tienen sus acciones sobre el estado de sus
pacientes; así lo ilustra el célebre caso de la sangría, una práctica que
perduró 2.000 años pese a su efecto nefasto sobre la salud de los
enfermos [12]. Al comprenderse los límites de la medicina
precientífica, se avanzó progresivamente hacia la elaboración de una
medicina basada en la evidencia, que se ha convertido actualmente en
paradigma internacional en todas las disciplinas médicas y
paramédicas, incluidas la psiquiatría, la psicología o la ortofonía.
En realidad, los métodos de la medicina basada en la evidencia se
aplican exactamente de la misma forma en estas disciplinas que en
otras. Para evaluar la eficacia de un tratamiento, se valora el estado de
los pacientes antes y después del tratamiento, y se compara la
evolución entre grupos de pacientes sujetos a distintos tipos de
enfoques terapéuticos [9]. Esta estrategia, aplicada de forma cotidiana
en numerosos países, persigue evaluar la eficacia respectiva de
distintos tipos de psicoterapia [4]; también puede utilizarse para
valorar las intervenciones más pertinentes en los trastornos del
aprendizaje. De hecho, aun cuando los principios enunciados reciban
el nombre de medicina basada en la evidencia, no debe concluirse que
los tratamientos en cuestión han de ser necesariamente de tipo
médico, farmacológico o psicoterapéutico. Los métodos de evaluación
son independientes de la naturaleza de las intervenciones y se aplican
también a las intervenciones de índole educativa [11], las prácticas de
ortofonía, la psicomotricidad o incluso la posturología [8].
Una vez más, no puede pretenderse extender la validez de estos
resultados a todos y cada uno de los individuos sino, en promedio, a
las poblaciones estudiadas. Un tratamiento de eficacia demostrada en
la media de la población no es necesariamente beneficioso para todos
los pacientes, y en este contexto los resultados revelan que las mejores
intervenciones indicadas para los trastornos del aprendizaje
solamente benefician en realidad a una parte de los niños.
Comprender mejor a la otra parte, así como la naturaleza y las causas
de sus trastornos, e imaginar las soluciones que podrían aportarse
sigue siendo un reto mayúsculo que solo podrá encararse mediante
más investigaciones científicas de calidad.
Para terminar, es importante resaltar una paradoja propia de los
trastornos específicos del aprendizaje escolar (dislexia, disortografía,
discalculia): por mucho que se trate de problemas genuinos definidos
rigurosamente por criterios diagnósticos, no debe interpretarse que su
enfoque exija siempre un diagnóstico categórico y formal. A menudo
sucede que el diagnóstico de los trastornos del aprendizaje tiene lugar
demasiado tarde: de hecho, no es posible plantearlo con un grado de
certidumbre suficiente antes de los 6 años, como pronto. Ahora bien,
en los niños con este diagnóstico habría sido útil intervenir mucho
antes. ¿Cómo hacerlo, si se opta por subordinar las intervenciones al
diagnóstico? Se ha encontrado una solución en los colegios
estadounidenses que han desarrollado el modelo llamado de
«respuesta a la intervención». Por una parte, en este modelo se ha
constatado que las intervenciones que han mostrado mayor eficacia
para los trastornos de la lectura son de naturaleza pedagógica;
además, tales intervenciones benefician no solo a los niños con
dificultades de aprendizaje, sino a todos los escolares con problemas
para aprender a leer. A partir de estas premisas se ha construido un
modelo de intervención sustentado en tres niveles: 1) una enseñanza
de la lectura basada en las mejores prácticas validadas científicamente,
para todos los alumnos; 2) intervenciones pedagógicas de primera
intención para todos aquellos que tienen problemas en la lectura, sin
prejuzgar ninguna causa ni diagnóstico, y 3) intervenciones más
centradas en los niños con dificultades de lectura para los cuales las
intervenciones pedagógicas de primera intención se revelan
insuficientes. Únicamente en este tercer estadio podría ser
verdaderamente ventajoso contar con un diagnóstico formal.
Para finalizar, insistiremos de nuevo en recordar cuál es la máxima
ambición de este libro: abordar los trastornos del aprendizaje como un
tema científico, tanto en Francia como en el resto del mundo, y como
un problema que afecta a toda la sociedad.

Bibliografía
[1] American Psychiatric Association. Diagnostic and
statistical manual of mental disorders. In : DSM-5.
5th ed. Washington, D.C. : American Psychiatric
Association ; 2013.
[2] Classification internationale des maladies, 10e
 révision. Genève : OMS ; 1996.
[3] Expertise collective de l’Inserm. Dyslexie,
dysorthographie, dyscalculie. Bilan des données
scientifiques. Paris : Inserm ; 2007.
[4] Expertise collective de l’Inserm. Psychothérapie –
Trois approches évaluées. Paris : Inserm ; 2004.
[5] Morgan WP. A case of congenital word blindness.
British Medical Journal 1896 ; 2 : 1378.
[6] Ramus F. Classifications internationales des troubles
mentaux : vraies limites et faux problèmes. Science et
Pseudo-Sciences 2013 ; 303 : 32–8.
[7] Ramus F. Le cognitif quèsaco ? Blog, Ramus
méninges, http://www.scilogs.fr/ramus-meninges/le-
cognitif-quesaco/ ; 2016.
[8] Ramus F. Le point sur l’approche posturologique
pour la dyslexie. In : Blog, Ramus méninges. 2016.
http://www.scilogs.fr/ramus-meninges/le-point-sur-
lapproche-posturologique-pour-la-dyslexie/.
[9] Ramus F. « La psychanalyse n’est pas évaluable ».
Ah bon ?. In : Blog, Ramus méninges. 2012.
http://www.scilogs.fr/ramus-meninges/la-
psychanalyse-nest-pas-evaluable-ah-bon/.
[10] Ramus F. Les troubles spécifiques de la lecture.
L’Information Grammaticale 2012 ; 133 : 34–40.
[11] Ramus F. Vers une éducation fondée sur des
preuves. In : Blog, Ramus méninges. 2016,
http://www.scilogs.fr/ramus-meninges/vers-
education-fondee-preuves/.
[12] Singh S, Ernst E. La naissance de la médecine
scientifique (1). Science et Pseudo-Sciences. 2011 ;
295 : 58–72. Disponible sur, http://www.pseudo-
 sciences.org/spip.php?article1651.
[13] Stephenson S. Six cases of congenital word-blindness
affecting three generations of one family.
Ophthalmoscope 1907 ; 5 : 482–4.
[14] Van Rillaer J. Utilité et dangers des catégorisations
psychopathologiques. Science et Pseudo-Sciences
2013 ; 303 : 26–31. Disponible sur,
http://www.pseudo-sciences.org/spip.php?
article2025.

Franck Ramus
Laboratoire de sciences cognitives et psycholinguistique, École normal
supérieure, CNRS, EHESS, PSL Research University, Paris
Abreviaturas

ARS Agence Régionale de Santé (agencia regional de salud)

AVS auxiliaire de vie scolaire (auxiliar de vida escolar)
CAMSP centro de atención médico-social precoz
CE curso elemental
CI cociente intelectual
CIE Clasificación Internacional de Enfermedades
CIF-NA Clasificación Internacional del Funcionamiento, la
Discapacidad y la Salud, versión para niños y adolescentes
CM curso medio
CMP centro médico-psicológico
CMPP centro médico-psicopedagógico
CNV variación del número de copias
CRTLA Centre de Référence des Troubles du Langage et des
Apprentissages (centro de referencia de los trastornos del lenguaje
y del aprendizaje)
DD discalculia del desarrollo
DL dislexia
DO disortografía
DT desviación típica
DSM Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
EEG electroencefalograma
ETCC estimulación transcraneal de corriente continua
GSM grande section de maternelle (en Francia, tercer año de educación
infantil)
GWAS estudio de asociación pangenómico
MABC Movement Assessment Battery for Children
MDPH Maison Départementale des Personnes Handicapées (Cámara
Departamental de Personas con Discapacidad)
MS moyenne section de maternelle (en Francia, primer y segundo año de
educación infantil)
MT memoria de trabajo
PAP plan de apoyo personalizado
PEA potenciales evocados auditivos
PPRE programa personalizado de éxito educativo
PPS proyecto personalizado de escolarización
RM resonancia magnética
RMf resonancia magnética funcional
SAN sistema aproximativo del número
SESSAD servicio de educación especial y de cuidados a domicilio
SIP surco intraparietal
SNP polimorfismos de nucleótido único
TA trastornos del aprendizaje
TAC trastornos de la adquisición de la coordinación
TAG trastorno de ansiedad generalizada
TCC terapia cognitivo-conductual
TDA/H trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad
TDC trastorno del desarrollo de la coordinación
TeA trastorno específico del aprendizaje
TEA trastornos del espectro autista
TELE trastornos específicos del lenguaje escrito
TIC tecnologías de la información y las comunicaciones
TLE trastornos del lenguaje escrito
TLO trastornos del lenguaje oral
TNELE trastornos no específicos del lenguaje escrito
ULIS Unité Localisée pour l’Inclusion Scolaire (unidad localizada para la
inclusión escolar)
WISC escala de inteligencia de Wechsler para niños
CAPÍTULO 1

Introducción a los trastornos

del aprendizaje
P. Fourneret

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

▪ Condiciones del aprendizaje

▪ Tiempo necesario para la evaluación
▪ ¿Síntomas reactivos o trastorno específico caracterizado?
▪ Una lectura dimensional de las dificultades de aprendizaje
▪ Modelos de comprensión
▪ En la práctica
▪ Para terminar

Puntos clave

▪ Las dificultades de aprendizaje representan uno de los motivos

de consulta médica más frecuentes en la práctica clínica.
▪ Estas dificultades afectan a individuos de ambos sexos y de
edades que pueden ir desde la infancia hasta la adolescencia
 tardía.
▪ La etiopatogenia de las dificultades en el aprendizaje es
compleja y no unívoca. Estos problemas comprenden un gran
número de causas distintas, desde una simple dificultad
pasajera, a consecuencia de un entorno estresante y/o de una
ansiedad del rendimiento, a trastornos del neurodesarrollo,
derivados de una disfunción específica y duradera de los
procesos neurocognitivos subyacentes.
▪ Teniendo en cuenta el impacto de las repercusiones funcionales
en el plano escolar, emocional y de relación, cualquier
problema en el aprendizaje debe llevar a una evaluación
rigurosa y concertada, es decir, multimodal (afectiva, cognitiva
y ambiental) y pluridisciplinar (médica, paramédica y
pedagógica).
▪ El abordaje terapéutico de los trastornos específicos del
aprendizaje debe anteponer el enfoque integrador, asociando a
las medidas de acompañamiento psicopedagógicas diversas
técnicas de reeducación o incluso de rehabilitación cognitiva
cuyo nivel de evidencia científica debe aún incrementarse para
dar lugar a recomendaciones consensuadas.

Hablar de dificultades de aprendizaje supone, en primer lugar, definir

lo que se entiende, en el curso del desarrollo, por un aprendizaje
«normal» y las condiciones necesarias para su correcta aplicación.
En general, el aprendizaje se suele definir como el conjunto de los
conocimientos adquiridos, a través de la experiencia, destinados a
modelar nuestra percepción de la realidad y, por tanto, la
comprensión de lo que nos rodea, pero también de nosotros mismos.
El conocimiento del mundo y de uno mismo son así dos conceptos
íntimamente ligados a nuestra función psíquica, lo que algunos
llamarían nuestro «aparato de pensar». Si bien la visión moderna y
mecanicista de las ciencias fundamentales pone el acento en los
diferentes procesos neurobiológicos y cognitivos que sustentan las
diferentes funciones del aprendizaje, desde siempre las ciencias
humanas en general y la psicología del desarrollo en particular han
insistido con fuerza en la dimensión afectiva y motivacional de todo
aprendizaje; todo ello se inscribe en una cultura y una sociedad en un
momento dado de la historia de la humanidad.
Aprender no consiste simplemente en realizar una sucesión lógica
de operaciones mentales con vistas a adquirir y memorizar un saber,
algo que los ordenadores hacen muy bien, y cada vez mejor; ante todo
es sumergirse en uno mismo y en la realidad del mundo para activar
un cambio en la perspectiva y en las representaciones mentales. En
este sentido, todo aprendizaje adquirido actúa como una fuente
natural de refuerzo cognitivo, de plenitud personal y de satisfacción.
Por el contrario, cualquier dificultad persistente que impida adquirir y
dominar una competencia se abre como una herida íntima, a menudo
profunda, que puede afectar de modo duradero a la autoestima y a la
propia realización [4].
En todas las culturas, el aprendizaje se asocia, además, aunque en
grados diversos, a la noción de rendimiento y éxito escolar, y se
encuentra así sometido a la contingencia de las técnicas, los métodos y
otros factores vinculados a la enseñanza. Ahora bien, un hecho que se
olvida con demasiada frecuencia es que la enseñanza no consiste tanto
en impartir un programa de conocimientos que han de adquirirse
como en la forma de enseñar, es decir, la relación de transmisión que
unirá al alumno con su profesor y que recoge tanto el saber hacer
como el aprender a ser; en suma, se trata de pedagogía. Aprender y
enseñar son actos entrelazados en todo el recorrido escolar, académico
y más tarde profesional, en el marco de una comunicación sutil,
apenas desbrozada en el plano científico, construida con valoraciones
y ajustes recíprocos, que hoy afronta el duro embate de lo digital y de
las transformaciones sociales a las que está asociada. Estas corrientes,
que aparecen como avances ineludibles acompañados de ciertas
regresiones, desestabilizan mucho más de lo que parece a los padres
preocupados por el éxito de su hijo, tanto más en un período de
desaceleración económica y de fuertes cambios en las aspiraciones
sociales donde el buen desempeño escolar ha dejado de ser garantía
de una buena integración al mundo del trabajo. El precio de estas
transformaciones es una explosión de quejas y de consultas médicas
en torno a las dificultades que sufren los escolares. Del aburrimiento a
la fobia escolar, de la falta de atención al abandono escolar, todo
parece definir un cuadro de síntomas de un malestar cuya
delimitación, si no su causa misma, resulta a veces difícil de establecer
[9, 10].
Como apunte tranquilizador, conviene insistir en que una dificultad
no constituye necesariamente un trastorno y que la proporción real de
niños que necesitan un abordaje específico sigue siendo moderada (<
12%) y relativamente estable [4]. No obstante, la generalización de la
demanda obliga a los profesionales de la infancia a un trabajo atento
de escucha y análisis para, ante las dificultades que presenta el niño,
separar lo que procede del entorno y lo que cabría atribuir a un
posible trastorno del neurodesarrollo; todo ello aboca, entre otros
aspectos, a la noción de vulnerabilidad endógena del sujeto. De hecho,
uno de los mayores retos clínicos surgidos en torno a los trastornos de
aprendizaje es eludir el etiquetado sistemático y a veces excesivo, no
caer en las trampas del diagnóstico y/o la nosografía que a menudo
retrasan el reconocimiento «oficial» y, con ello, un abordaje adaptado.
Las tres dimensiones indisociables de toda evaluación de calidad de
las dificultades del aprendizaje son el desarrollo cognitivo, el
desarrollo emocional y las condiciones ambientales. Cada una de estas
dimensiones exige del profesional sanitario unos conocimientos
específicos y obliga a recurrir a evaluaciones clínicas específicas para,
en definitiva, combinar diferentes miradas en un intento de
comprender en su globalidad las dificultades del niño y alcanzar una
visión integradora de los procedimientos terapéuticos que han de
ponerse en marcha. Dado que los problemas escolares no conducen
necesariamente a un proceso explicativo unívoco, los trastornos
específicos del aprendizaje no surgen como consecuencia de una
etiología monofactorial y estrictamente endógena. Al igual que sucede
con la mayor parte de las dificultades neurocognitivas del niño, estos
trastornos del aprendizaje evolucionan o incluso se transforman en el
devenir del desarrollo y dejan traslucir, en cada momento, la
trayectoria del niño hacia la madurez con sus numerosas incidencias.
En este marco conviene recordar la existencia de frecuentes
comorbilidades asociadas (en más del 50% de los casos), lo que
multiplica o prolonga las tareas de acompañamiento necesarias. De
acuerdo con esta realidad, el abordaje de problemas de los niños con
dificultades en el aprendizaje y de su familia precisa un verdadero
trabajo de colaboración interdisciplinar (y también de coordinación)
en el que cada agente, ya sea el niño, sus padres, los pedagogos o los
reeducadores, interpreta un papel. Los niños con dificultades en el
aprendizaje tienen frecuentemente mucho más que ofrecer de lo que
suponemos, y no es raro que esta dinámica de colaboración
desemboque en enriquecedoras experiencias personales.
La presente obra ha sido redactada desde esta óptica, con el
propósito de facilitar y ampliar los efectos de este tipo de encuentros.
La atención que todo profesional de la infancia ha de prestar a las
dificultades en el aprendizaje no debe proceder del interés individual
de la persona o ser una simple cuestión de modas. Se ha convertido en
un imperativo de salud pública reconocido por la mayoría de los
expertos internacionales y las sociedades avanzadas [3]. Por todo ello,
cada profesional de salud debe contar con un mínimo de
conocimientos validados para saber desenvolverse en las múltiples y
frecuentemente complejas situaciones clínicas de su práctica cotidiana;
facilitar una derivación hacia los profesionales o los recursos
competentes y, al final de la cadena de diagnóstico, ocupar a menudo
un lugar central en la coordinación de los cuidados que se han de
dispensar.

Condiciones del aprendizaje

Para adentrarse correctamente en el aprendizaje se necesitan algunos
requisitos previos. El primero se enmarca dentro del entorno familiar
y presupone que los padres tienen por el niño un mínimo de interés y
que lo estimulan para inculcarle el ansia por aprender e interaccionar
con su entorno. Una vez despertado este interés por el mundo y por
las condiciones de su funcionamiento, la escuela y, después, el
conjunto de las estructuras o centros dedicados a la enseñanza
tomarán el relevo para organizar y estructurar los numerosos
conocimientos que es preciso dominar para una buena evolución
personal. Sobre la escuela, el instituto y, más tarde, la enseñanza
superior recae la tarea de crear condiciones óptimas que favorezcan el
trabajo sereno y eficaz tanto de sus alumnos como de sus profesores.
El segundo prerrequisito se centra en el correcto desarrollo de la
dotación neurobiológica y cognitiva del individuo, previa a todo
aprendizaje y necesaria para sostener el esfuerzo invertido; es lo que
podría llamarse «maquinaria cerebral». Durante largo tiempo
inexplorados, los progresos tecnológicos y metodológicos de estos
últimos 30 años han permitido un avance considerable de la
comprensión de los «engranajes mentales» (funciones y otros procesos
cognitivos) que intervienen en las operaciones de lectura o de cálculo
y, como consecuencia, en sus disfunciones o en sus fracasos.
El tercer requisito previo alude a la parte emocional y motivacional
relacionada con todo aprendizaje [11]. No basta contar con los
«engranajes» neurocognitivos básicos para impulsar la dinámica; se
necesita además esa chispa que aúne las ganas con la voluntad, el
esfuerzo con el gusto por aprender. Esta energía, esta motivación por
el aprendizaje, es propia de cada persona y no siempre resulta sencillo
aprovecharla. Si bien es cierto que procede de las disposiciones
intelectuales y de la curiosidad o de la personalidad del niño, con
frecuencia la motivación surge también del encuentro fructífero con
una materia y/o un docente especialmente estimulador; de ahí la
importancia de la apertura y de la diversidad de experiencias que
deben proponerse a los niños pequeños, y a los adolescentes, a lo
largo de su recorrido escolar. Esta visión de la experiencia y la
colaboración en el aprendizaje parece tropezarse con el planteamiento
compartimentado y jerarquizado que todavía propone la enseñanza
tradicional. Algunos ven en este problema uno de los motivos de la
actual desafección, por no decir rechazo, que abrigan los alumnos
hacia los programas educativos y, en su conjunto, por la cuestión
escolar, y de su creciente permeabilidad hacia las nuevas modalidades
de adquisición de los conocimientos propuestas por la digitalización
del saber [14]. Pero la herramienta, por moderna que sea, no garantiza
la transmisión, que ha de transitar siempre por un largo y riguroso
esfuerzo de estructuración del razonamiento en el cual el pedagogo,
con su manejo del diálogo socrático, conserva toda su importancia1.

Tiempo necesario para la evaluación

Comprender las dificultades escolares y de aprendizaje de un niño
pasa necesariamente por un análisis fino y matizado de estas tres
dimensiones –entorno familiar y escolar, disposiciones intelectuales y
afectivas y, por último, motivación para aprender– y de sus
interacciones, siempre teniendo en cuenta, claro está, el grado de
madurez del niño y su nivel de desarrollo. Este análisis lleva su
tiempo y no puede efectuarse en una sola consulta, aun cuando en ella
se apliquen escalas de evaluación o autocuestionarios. Las citas con el
niño o el adolescente en varias visitas, máxime cuando cada una de
ellas se limitará al tiempo de duración de la evaluación, garantizan
una mayor exhaustividad de las informaciones recogidas y alimentan
la relación de ayuda de cara al futuro.
Por último, y con el acuerdo de los padres y el niño, aconsejamos en
la medida de lo posible solicitar al equipo pedagógico y/o al médico o
el auxiliar de enfermería escolar que envíen (por correo postal o
electrónico) las informaciones sobre las dificultades percibidas
(conductuales, afectivas, de relación, etc.) dentro de la clase y/o en el
centro escolar; se pedirán estas informaciones también a otros
participantes, en el caso de que el niño sea ya objeto de un
seguimiento reeducativo o psicoafectivo. Una vez realizado el trabajo
de recopilación, puede iniciarse el estudio del conjunto de
informaciones recogidas. Este estudio podrá desembocar en la
solicitud de exploraciones complementarias, una orientación
especializada (centro de referencia, servicio de educación especial y de
cuidados a domicilio [SESSAD, por sus siglas en francés], centro
médico-psicopedagógico [CMPP], centro médico-psicológico [CMP])
o, simplemente, en la decisión de tranquilizar a unos padres inquietos
por el rendimiento de su hijo. Este último aspecto no es baladí, ya que
si bien conviene reducir el retraso en el diagnóstico, en ocasiones
también es importante no sobreactuar ante padres, a menudo muy
exigentes, que piden para su hijo exploraciones de todo tipo que,
además de agotar al niño, les vaciarían la cartera. La proliferación de
estudios no sustituye nunca a una buena anamnesis y al análisis
semiológico de las dificultades del niño que, si se llevan a cabo con
rigor y con tacto, guiarán con más seguridad el razonamiento clínico y
la conducta que se ha de aplicar.

¿Síntomas reactivos o trastorno específico

caracterizado?
Las dificultades de aprendizaje representan hoy en día más de la
mitad de los motivos de consulta especializada en pediatría o
psiquiatría pediátrica. De igual forma, se estima que, en más del 20%
de los niños en edad escolar, se necesitará cubrir necesidades y/o
adaptaciones específicas para facilitar su aprendizaje [4]. En ausencia
de datos más precisos en el ámbito epidemiológico, estas cifras deben
valorarse con prudencia. Los escasos estudios disponibles adolecen
además de un gran número de sesgos (definición más o menos
extensa de los trastornos, debilidad del muestreo y los procedimientos
estadísticos, particularidades socioculturales de los sistemas
educativos) que limitan la comparación de estudios entre países y la
generalización de los conocimientos adquiridos.
Como hemos dicho, no necesariamente una dificultad se traducirá
en un trastorno específico en el sentido médico del término. Por
trastorno específico del aprendizaje se entiende una dificultad selectiva
y duradera de la puesta en práctica de las competencias
neurocognitivas necesarias para la adquisición de la lectura y/o el
cálculo. Dado que estas dos operaciones mentales no son producto de
disposiciones innatas, sino que están muy vinculadas con códigos y
usos sociales, pasan obligatoriamente por una fase de prueba y error
típica del aprendizaje explícito de los procedimientos necesarios para
realizar tales operaciones. Esta primera fase de puesta en práctica y
adquisición suele durar entre 18 y 24 meses (en el sistema escolar
francés, se desarrolla entre el curso preparatorio y el inicio del curso
elemental de primer grado). Más allá de este período, la tasa de error
mejora de forma muy significativa conforme se logran integrar y
automatizar las tareas realizadas (lectura y cálculo). Será la persistencia
de un índice de errores o de fracaso elevado (más allá de estos 24
meses de adquisición) la que hará sospechar casi siempre la posible
existencia de un trastorno. Posteriormente, la selectividad del logro
(en cálculo o en lectura), el tipo y la repetitividad de los errores
producidos, en ausencia de cualquier otra explicación (nivel de
inteligencia, posible afectación de la vista o el oído, calidad del
entorno familiar y escolar, método de aprendizaje correcto) establecen
la especificidad de desarrollo del trastorno. Un tercer rasgo que suele
asociarse a la idea de trastorno es el de resistencia. Esta noción traduce
la necesidad de acciones reeducativas prolongadas para compensar el
grado de dificultades del niño, lo que asocia el trastorno a una
duración (cronicidad) y a unas repercusiones funcionales
(discapacidad).
En la nebulosa de las dificultades escolares, los trastornos específicos
de origen en el neurodesarrollo, en la medida en que puedan definirse
como tales en ausencia de biomarcadores específicos, no representan
probablemente más que el 5-12% de las situaciones; en lo esencial,
estas dificultades se deben a alteraciones simples y casi siempre
pasajeras (un mero retraso o un desfase en la maduración), ya sea en
relación con un entorno disfuncional (ambiente escolar o intrafamiliar
negativo, método o estilo de educación inadecuado) o con un estado
emocional fragilizado en el niño (desde el miedo moderado a un bajo
rendimiento a un trastorno psicopatológico caracterizado2), que afecta
a la calidad funcional y, por tanto, al razonamiento. Esta distinción
entre «causas» neurobiológicas, basadas en el enfoque objetivo y
experimental de las neurociencias contemporáneas, y psicológicas y/o
sociológicas, que descansan en estudios clínicos en psicopatología y
ciencias de la educación, no es artificial, ya que condiciona
directamente la orientación del abordaje terapéutico. Ante las
primeras se responderá muy a menudo con acciones de reeducación
(ortofonía, psicomotricidad, ergoterapia, etc.) y compensación
(adaptaciones escolares, profesores de educación especial,
ordenadores, etc.); para las segundas se aconsejará un apoyo
psicológico individual o familiar, o incluso la derivación a un recurso
de cuidados especializado (CMP o CMPP). Esta visión bipolar, que ha
generado numerosas tensiones e incluso polémicas entre los
defensores de los dos extremos, tiende hoy a difuminarse en favor de
un enfoque plural e integrador de las dificultades del aprendizaje. Las
dificultades se distribuyen así de manera dinámica y evolutiva en el
devenir continuo del desarrollo, de acuerdo con el peso funcional que
desempeñen los diferentes mecanismos implicados (genéticos,
neurobiológicos, cognitivos, psicológicos, ambientales).
La figura 1.1 resume la diversidad de causas de las dificultades en el
aprendizaje.

FIGURA 1.1 Constelación de las dificultades de aprendizaje: un

tapiz de numerosas causas.
TDA/H, trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad.
(Fuente: P. Fourneret.)

Una lectura dimensional de las dificultades

de aprendizaje
Las dificultades de aprendizaje, por específicas que sean, no se
inscriben en el marco de un determinismo lineal y estrictamente
monocausal. Como ilustran cada vez mejor las nociones de plasticidad
cerebral y de epigenia, nuestro «aparato de pensar» o, dicho de forma
más prosaica, nuestro cerebro, está abierto constantemente al mundo
y sujeto a modulación [13]. De ahí la moderna idea de trayectoria
evolutiva propia de cada individuo, en la cual el contexto vital y la
calidad de las respuestas aportadas por el entorno afectivo y
educativo pueden contrarrestar en ocasiones el peso de los
determinantes genéticos y neurobiológicos en la expresión de un
trastorno.
Este cambio de perspectiva se opera al menos en dos direcciones. En
la investigación clínica y fundamental, bajo el impulso de los trabajos
de neuropsicología y en neurociencias del desarrollo, los enfoques
dimensionales se apoyan en la definición categórica de los trastornos.
Diversos estudios longitudinales muestran que la constelación de
síntomas que caracterizan un trastorno evoluciona significativamente
en el transcurso del tiempo. Como sucede en cualquier estado
patológico, se precisa un cierto tiempo antes de que el trastorno
«madure» plenamente y sea diagnosticado (lo que no impide el
reconocimiento y la identificación de signos predictivos precoces). De
igual forma, una vez referenciada, la descripción clínica del trastorno
puede experimentar profundos cambios con el paso de los años, lo
que a veces lleva a proponer un cambio de categoría diagnóstica
(considérese, por ejemplo, un trastorno grave de desarrollo del
lenguaje oral que evoluciona hacia un verdadero trastorno del
espectro autista). ¿Puede entonces concluirse que nuestras categorías
diagnósticas carecen de toda realidad y no poseen ninguna
pertinencia clínica? No se trata aquí de reproducir las críticas
metodológicas que se asocian a la elaboración de los criterios
diagnósticos y a las versiones sucesivas de las principales
clasificaciones nosográficas (CIE-10 [Clasificación Internacional de
Enfermedades 10] y DSM-5 [Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales, 5.ª edición]) (tabla 1.1). Aun así, es importante
recordar que estas clasificaciones responden básicamente a
construcciones estadísticas que no afirman nada sobre el sujeto, su
historia individual o su devenir vital. Toda categoría diagnóstica es
una construcción temporal, en parte artificial, que se engloba una
infinidad de síntomas dentro de un concepto clínico que tiene sentido,
pero cuya validez científica es a veces objeto de largas y tumultuosas
discusiones. Esta situación conlleva la búsqueda constante de nuevos
índices cognitivos, neurobiológicos y ahora genéticos para refinar y
asentar las categorías diagnósticas [5]. En la práctica se dibuja también
un segundo eje, con la defensa de enfoques terapéuticos llamados
«integradores» y susceptibles de articular, según estrategias
personalizadas adaptadas a las dificultades del niño, reeducaciones
específicas, cuidados psicológicos, orientación parental,
acompañamiento psicoeducativo y, en ocasiones, ayuda
farmacológica.

Tabla 1.1

Clasificación nosográfica de los cinco trastornos del neurodesarrollo según el DSM-

Discapacidades Trastornos de la Déficit de atención/

intelectuales comunicación hiperactividad
Trastorno – Trastorno – Presentación combinada
del desarrollo del lenguaje – Presentación de falta
intelectual: – Trastornos de atención predominante
– Leve de la – Presentación de
– Medio fonación hiperactividad/impulsividad
– Grave – Trastorno de predominante
– Profundo la fluidez
verbal
– Trastorno de
la
comunicación
social
– Trastorno
 del espectro
autista
Más allá del límite de las dificultades específicas del aprendizaje estrictas
(dislexia/disortografía y discalculia), el concepto de trastornos del aprendizaje cubre por
extensión un grupo de trastornos del neurodesarrollo que comportan en su conjunto grados
diversos de repercusiones en la dinámica del aprendizaje.

Modelos de comprensión
El desafío al que hoy se enfrentan la psiquiatría pediátrica, la
pedagogía y, más en general, las neurociencias del desarrollo es
concebir en un conjunto coherente e inteligible la pluralidad de los
determinismos bajo estudio, a la vez distintos y coexistentes en la
génesis y la evolución del trastorno: ambiental, afectivo (que implica
la regulación emocional, las modalidades de apego, las
representaciones y la consciencia de uno mismo, el «narcisismo», la
producción de placer por el funcionamiento cognitivo, la regulación
del estado de ánimo) y neurobiológico (genética, biología molecular,
química). Todos ellos pueden interaccionar entre sí y modificar el
desarrollo de una competencia dada (atención, memoria de trabajo,
rapidez de tratamiento de la información, flexibilidad mental) o el de
un aprendizaje como la lectura o las matemáticas [1, 8]. De este modo,
hoy es posible hacer avanzar razonablemente modelos
multifactoriales de comprensión de los trastornos del aprendizaje, tal
como se imponen globalmente en la psiquiatría y las neurociencias,
con un gradiente «causal» que vincula los factores ambientales y
psicoafectivos (anomalías adquiridas) con los de susceptibilidad
genética y biológica (vulnerabilidad endógena). Esta perspectiva
dimensional, biopsicosocial y del desarrollo de los trastornos de
aprendizaje es probablemente más pertinente, en términos científicos
y clínicos, que la simple visión descriptiva y categórica de las
clasificaciones nosográficas actuales (CIE-10 y DSM-5).
Científicamente, porque permite tener en cuenta la diversidad de los
perfiles neurocognitivos actualizados en los recientes estudios sobre
los trastornos del aprendizaje [2]. En términos clínicos, porque explica
también la frecuencia de las asociaciones comórbidas encontradas en
la práctica cotidiana, de modo que un mismo niño puede acumular
fácilmente dos o incluso tres trastornos (los famosos multidys o niños
multidiagnóstico) [8].
Sin embargo, este cambio de paradigma no debe ocultar los
numerosos desafíos a los que tanto el científico como el clínico deben
enfrentarse: qué grado de interpretación proporcionar o elegir para
explicar si no la totalidad de las dificultades del niño, al menos la
mayor parte de sus fracasos en el aprendizaje (lógica de producción
mecanicista de los síntomas frente a la lógica del sentido). Esta
situación condiciona directamente, como se ha dicho, la naturaleza y
la estrategia de las intervenciones que se han de planificar para
corregir, compensar o paliar los trastornos. A través de esta reflexión
se aprecia claramente la necesidad de pasar de un modelo de
comprensión puramente causalista de los trastornos del aprendizaje
(una tendencia apreciada por las ciencias médicas pero que a menudo
las ciencias de la conducta consideran demasiado reduccionista) a un
relativismo mesurado pero bien asumido, más propicio al diálogo
entre las ciencias duras (mecanismos neurobiológicos y cognitivos) y
las humanas (psicología, sociología e historia).

En la práctica
Si bien la investigación sigue siendo un formidable laboratorio de
exploración de la complejidad humana y de los múltiples procesos
que intervienen en tantas habilidades, en la práctica, nunca se repetirá
lo suficiente, ha de adoptarse una actitud sencilla y pragmática. Una
vez analizadas las quejas y las peticiones de los padres y/o de los
sanitarios del ámbito escolar, será preciso organizar y jerarquizar las
distintas exploraciones que se deben acometer (ortofónica,
psicomotora o ergoterapéutica y ortóptica, prueba psicométrica o
batería de valoración neuropsicológica, exploración neurosensorial o
asesoramiento especializado), de acuerdo con los elementos
semiológicos recogidos en la entrevista e identificados durante la
exploración clínica. También deberá tenerse en cuenta la edad de
desarrollo del niño, el grado de las molestias o la gravedad de las
manifestaciones aisladas y, sobre todo, las evaluaciones y otras
investigaciones clínicas y paraclínicas realizadas con anterioridad
(para combatir el tan frecuente nomadismo médico en este ámbito).
Sobre este particular, el plan general de organización del recorrido
sanitario del niño sigue siendo el mejor garante, junto con la rapidez y
la calidad de la respuesta unidas a la fluidez del sistema, para evitar
errores en la derivación y, de ese modo, no saturar los dispositivos
especializados: consultas médicas (nivel 1) para las situaciones
simples; recursos para la coordinación de las situaciones complejas
que sean merecedoras de un abordaje pluridisciplinar (nivel 2:
SESSAD, redes de salud dedicadas, profesionales sanitarios
«expertos»), y por último, para las situaciones más difíciles o que
obliguen a recurrir a un soporte técnico especializado, hospitales
especialistas (nivel 3: centro de referencia).
Una vez establecido el diagnóstico, corresponderá frecuentemente
al médico generalista, al pediatra o al psiquiatra pediátrico garantizar
este papel de coordinación y orientación del abordaje terapéutico y
psicopedagógico del niño. Esta labor se llevará a cabo en estrecha
colaboración, cuando sea posible, tanto con los reeducadores u otros
profesionales sanitarios como con el equipo escolar y los docentes por
intermediación del médico o del profesional de enfermería escolar.
Después de seguir durante bastante tiempo la estela de los países del
norte de Europa y de América, desde febrero de 2005 Francia se dotó
de un marco legal que organiza y precisa la política de ayuda y
acompañamiento de las personas en situación de discapacidad, cuyas
líneas principales han sido confirmadas y reforzadas recientemente
por la Ley de salud de 2016, en especial en lo referente a reducir las
desigualdades de acceso a la atención sanitaria.
No obstante, aún quedan pendientes dos tareas importantes: la
prevención y detección precoz de las dificultades de aprendizaje y la
validación científica de las diversas medidas de reeducación propuestas
en los trastornos específicos. Ambos desafíos distan de ser
insignificantes, sobre todo desde la perspectiva del coste médico-
económico a medio y largo plazo. La detección temprana no supone
cerrar el futuro o arriesgarse a estigmatizar al niño; muy al contrario,
intenta limitar el impacto y las repercusiones que se derivarán de su
trastorno. Esta preocupación subraya la importancia de redoblar el
esfuerzo de sensibilización de los profesionales de la infancia
(docentes de educación preescolar y primaria, médicos escolares y
generalistas, pediatras, educadores, psicólogos) hacia los trastornos
del aprendizaje, pero también, y, sobre todo, elaborar instrumentos
clínicos o técnicos sencillos para facilitar esta detección precoz, reducir
el retraso en el diagnóstico y ganar un tiempo precioso para el futuro.
Por último, como segunda gran tarea se ha de proponer a las familias
una atención de calidad, con una eficiencia y un tiempo de aplicación
validados científicamente (práctica basada en la evidencia), para
allanar el camino hacia su reembolso por el seguro de enfermedad y
permitir que todos puedan acceder a ella. Dada la diversidad de los
trastornos del aprendizaje, estos dos retos no podrán afrontarse sin
una política clara y sostenida de evaluación de las prácticas, pero
también de las diversas estructuras existentes para gestionar de modo
óptimo los recursos ante el crecimiento vertiginoso de la demanda, así
como primar el uso de aquellos que ofrezcan un mejor rendimiento
(en términos reeducativos y también de satisfacción de los
profesionales y los usuarios).

Para terminar
A lo largo de esta introducción se han expuesto los numerosos
desafíos que aún quedan por superar para mejorar el abordaje de los
niños con dificultades de aprendizaje. Desde el reconocimiento de
estas dificultades hasta su acompañamiento terapéutico y educativo,
es preciso poder aprovechar, más allá de las buenas intenciones de los
profesionales, medidas de ayuda diversificadas y jerarquizadas, cuyos
beneficios se demuestren con claridad y no únicamente en términos
cuantitativos; la recompensa será la mejora de los parámetros
neurocognitivos analizados, y especialmente, desde un punto de vista
cualitativo, el mejor desempeño escolar, la igualdad (o no) de
oportunidades de inserción socioprofesional y, a escala más global, la
calidad de vida de los niños con estos trastornos. Varios estudios de
envergadura, especialmente prospectivos y longitudinales, nos
enseñan el camino y sin duda serán fuentes valiosas de información
para aclarar y orientar nuestras políticas públicas de salud y
educación [6, 7, 12].

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1 Según un sondeo de OpinionWay realizado en 2014 para la Banca
Cooperativa de la Educación, la Investigación y la Cultura (CASDEN),
el 84% de los franceses consideran que el maestro es irreemplazable.
Sin cuestionar la utilidad de Internet y de las nuevas tecnologías de la
información y las comunicaciones (TIC), la función del profesor sigue
siendo esencial para la mayoría de nosotros. No parece sensato
considerar que los alumnos pueden convertirse en autodidactas puros
a través de las herramientas digitales.
2 En el niño y el adolescente, existe un conjunto de dificultades
emocionales que pueden afectar de forma duradera al funcionamiento
psíquico y cognitivo. Estos estados pueden extenderse a momentos
simples de inhibición nerviosa o, por el contrario, traducirse en un
sufrimiento más profundo que afecta a la calidad del desarrollo
psicológico (p. ej., un trastorno del estado de ánimo o un problema del
desarrollo).
CAPÍTULO 2

Enfoque motivacional de los

trastornos del aprendizaje
D. Da Fonseca

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

▪ Introducción
▪ Teorías implícitas de la inteligencia y la cognición
▪ Teorías implícitas de la inteligencia y el comportamiento
ante un fracaso
▪ Teorías implícitas de la inteligencia y el entorno
▪ Teorías implícitas de la inteligencia y los trastornos del
aprendizaje
▪ ¿Pueden modificarse las teorías implícitas?
▪ Conclusión

Puntos clave

▪ Los científicos reconocen desde hace poco el papel que

desempeñan los factores motivacionales en el éxito escolar.
 ▪ La teoría de la motivación estudia los factores que intervienen
en las situaciones en las que el alumno debe demostrar
competencia.
▪ Las creencias que atañen a la naturaleza de la inteligencia tienen
un impacto muy poderoso en el comportamiento de los
alumnos.
▪ La teoría de la entidad de la inteligencia corresponde a la
convicción según la cual la inteligencia es relativamente estable
y no controlable.
▪ Según la teoría incremental, la inteligencia puede controlarse y
mejorarse con el esfuerzo y el trabajo.
▪ La identificación de estas teorías permite comprender mejor la
cognición y las conductas de los alumnos en las situaciones de
aprendizaje.
▪ Estas teorías implícitas, junto con los pensamientos y las
conductas que se derivan, pueden ser modificadas por factores
ambientales.

Introducción
Desde hace cerca de un siglo, los psicólogos intentan entender por qué
algunos niños presentan trastornos del aprendizaje. De hecho, la
escolaridad obligatoria ha revelado rápidamente dificultades
importantes en la adquisición del lenguaje, la lectura, la escritura, el
cálculo y el razonamiento. La mayor parte de los estudios científicos
se dirigen a comprender estas dificultades escolares mediante el
análisis de los factores instrumentales que intervienen en los procesos
de aprendizaje. Así, trastornos específicos como la dislexia y la
discalculia u otras disfunciones cognitivas (atención, memoria,
aptitudes visuoespaciales) explican un gran número de los problemas
escolares.
Ahora bien, aparte de estas capacidades instrumentales
indispensables, aún persiste una cuestión esencial: ¿qué es la
motivación de la que todo el mundo habla?
Ya sea como profesionales sanitarios, como terapeutas o como
padres, todos nos hemos preguntado alguna vez por qué, ante el
fracaso, algunos niños perseveran y otros renuncian. Cuál es la razón
por la que ciertos alumnos no dudan en pedir ayuda en cuanto lo
necesitan, mientras que otros lo evitan a toda costa. Por qué el fracaso
induce en unos una gran ansiedad, mientras que otros se lo toman con
tranquilidad.
Para Vallerand y Thill [17], «el concepto de motivación representa el
constructo hipotético utilizado para describir las fuerzas internas y/o
externas que producen la activación, la dirección, la intensidad y la
persistencia del comportamiento». Más en concreto, la teoría de la
motivación pretende determinar los factores motivacionales que
intervienen en las situaciones de cumplimiento, aquellas en que el
alumno pone en juego su grado de competencia, o cuando el resultado
es incierto. Este paradigma atribuye un lugar central a las creencias
que se utilizan para explicar la conducta de los alumnos en el marco
de las situaciones de desempeño escolar. Según Dweck [8],
aparentemente las creencias que se refieren a la naturaleza de la
inteligencia tienen un impacto muy poderoso en el comportamiento
de los alumnos en el ámbito del aprendizaje. Estas teorías implícitas
de la inteligencia generan una base de razonamiento y comprensión
que permiten entender y reaccionar en una situación de aprendizaje
[5].
Así, la teoría de la entidad de la inteligencia parte de la idea de que
la inteligencia es la expresión de cualidades relativamente estables y
generales, relacionadas con un don, que definen un rasgo fijo, no
controlable e imposible de cambiar. Los alumnos que creen en esta
teoría piensan que, en ausencia de este don, cualquier esfuerzo por el
éxito será vano y que su inteligencia subyacente permanecerá
invariable. Por el contrario, la teoría incremental defiende que la
inteligencia es una cualidad maleable susceptible de mejora con el
trabajo cotidiano, la perseverancia y la aplicación de estrategias. De
acuerdo con Dweck [8], estas teorías implícitas de la inteligencia
constituyen la fuerza motivacional más importante en las situaciones
de desempeño escolar. La identificación de las teorías implícitas
permite entender mejor las cogniciones, las reacciones emocionales y
las conductas de los alumnos en las situaciones en que demuestran
sus competencias personales.
El propósito de este capítulo es revisar los datos actuales relativos a
las teorías implícitas de la inteligencia. Como veremos, cada una de
estas teorías genera cogniciones y comportamientos diferentes frente
al fracaso. Se analizará también el impacto del entorno en el origen de
estas creencias de base y se desarrollarán algunos aspectos
motivacionales observados en los niños con trastornos del
aprendizaje. Por último, se verá que las teorías implícitas también
pueden modificarse según el contexto.

Teorías implícitas de la inteligencia y la

cognición
Según Dweck, el fundador de este paradigma, cada teoría implícita
genera distintos objetivos de cumplimiento, que son los objetivos que
se fija el individuo y que le permiten definir un rumbo y dar sentido a
su acción. La teoría de la entidad favorece el desarrollo de los fines del
rendimiento, mientras que en la teoría llamada incremental prima el
desarrollo de objetivos para el dominio de la situación.
En las tareas guiadas por el rendimiento, las competencias se
enseñan de acuerdo con una norma y se comparan con el modo de
actuar de los demás. Se pone el acento en la comparación social, en la
competición. Desde este prisma, para ser valorado y reconocido es
preciso demostrar inteligencia. Se persigue ser el mejor o, al menos,
figurar entre los elegidos, demostrar hasta qué punto se está
mejor dotado o se es superior a otros. Los objetos guiados por el
rendimiento dependen enormemente de cómo se perciba la propia
competencia, es decir, de la idea que el individuo se forma acerca de
sus capacidades en cada situación. Si la persona se siente competente
en un dominio determinado, desarrollará un espíritu basado en el
rendimiento y estará motivada. Pero si, por el contrario, su autoestima
es baja y duda de su capacidad para cumplir con la tarea, el objetivo
de cumplimiento se transforma en el objetivo de evitar el
cumplimiento. Procurará disimular sus debilidades, su incompetencia,
no parecer estúpida ante los demás. Esta tendencia a la evitación se
acompaña de sensación de angustia y aboca a fracasos reiterados. Los
niños con este perfil no piden ayuda ni perseveran cuando fracasan,
para no desvelar sus fallos y perder aún más prestigio delante de los
demás.
El segundo objetivo de cumplimiento es el objetivo de alcanzar la
maestría, que, a diferencia del anterior, no tiene especialmente en
cuenta la opinión de los demás. El único fin verdaderamente
importante es progresar con respecto a uno mismo, no midiéndose
con otras personas. Este fin es autorreferencial, de desarrollo, y en él el
rendimiento se compara con la ejecución previa de la misma tarea. No
se trata ya de ser el mejor, sino de perfeccionarse, de superarse. En
este caso, sea cual sea la competencia percibida, el niño no perderá la
motivación, aunque fracase.
Para entender bien lo que sucede en la cabeza de los niños que
desarrollan objetivos según el rendimiento, basta con imaginar por un
instante una situación en la que, durante una conferencia, el orador
solicita a los oyentes que resuman lo que acaba de decir. Muy
probablemente, todos bajarán la cabeza, se hundirán en el asiento, y
ninguno responderá a la petición. Esos oyentes temen no estar a la
altura y, de acuerdo con una lógica basada en el rendimiento,
preferirán ocultar su debilidad para proteger su ego, dejando así pasar
una ocasión de enfrentarse a sí mismos y de progresar. Este es
exactamente el tipo de escenario que afrontan cotidianamente los
alumnos con dificultades. El miedo al juicio ajeno los impulsa a
desarrollar objetivos de evitación en detrimento de aquellos que los
llevarían a buscar el perfeccionamiento.
Los individuos con una concepción fija de la inteligencia se centran
principalmente en los resultados. Otorgan un valor muy alto a la
opinión de los demás. Cada evaluación adquirirá para ellos una
importancia capital. En cambio, los que suscriban una teoría
incremental estarán menos preocupados por la valoración ajena, y
mucho más centrados en el aprendizaje y el desarrollo de sus
capacidades. Así, para un alumno cuya concepción de la inteligencia
es fija (teoría de la entidad), las evaluaciones o las notas no tienen el
mismo significado que para aquel que se siente capaz de mejorar. Para
el primero, una mala calificación es una prueba de su incompetencia:
«Esto quiere decir que no soy inteligente». El niño se siente como si
tuviera que superar en cada evaluación un test de cociente intelectual
(CI). En este caso, las evaluaciones escolares se consideran una
información emocional que deja al descubierto cualidades personales.
Además, si cree en una teoría subyacente que considera que todo está
prefijado, el individuo aplica estrategias para evitar el juicio negativo
de los otros: «Trabajaré menos e intentaré engañarlos para salvar la
cara». El fracaso deviene en un suceso traumático. En cambio, para
quien tiene una visión evolutiva de la inteligencia (teoría incremental),
la nota no es más que una nota. El impacto emocional de una
evaluación es menor, porque no se asocia de forma definitiva e
inmutable a la propia capacidad como persona. No define al
individuo, y no genera desaliento. Simplemente permite contrastar la
eficiencia de las estrategias empleadas y del trabajo realizado. El
fracaso no es sino un problema que ha de intentarse resolver. En la
primera teoría, el fracaso se considera una prueba de las capacidades
o incluso del CI; en la segunda, se entiende como una herramienta que
ayuda a progresar. Debe señalarse que estas diferencias de
interpretación no están ligadas a diferencias de nivel intelectual, lo
que subraya la importancia de los factores motivacionales en el campo
del desempeño escolar.
A semejanza de las evaluaciones, el sentido del esfuerzo varía
igualmente según cuál sea la teoría implícita adoptada por los
estudiantes. Para aquellos que conciben la inteligencia como un rasgo
fijo, los que se esfuerzan lo hacen porque tienen una baja capacidad.
Al poner a prueba las propias competencias, estos estudiantes tienden
de forma natural a asumir el menor esfuerzo posible. Este esfuerzo
llega a considerarse inútil, sinónimo incluso de fracaso, ya que tener
que realizarlo significa que no se es inteligente. En cambio, para el
alumno que considera la inteligencia como un rasgo maleable, el
esfuerzo y la inteligencia guardan entre sí una correlación positiva. El
esfuerzo es muy útil, e indispensable para desarrollar competencias.
Por tanto, la noción de esfuerzo es muy diferente según el tipo de
teoría implícita que se adopte.

Teorías implícitas de la inteligencia y el

comportamiento ante un fracaso
La teoría de la motivación se sitúa asimismo en el origen de
numerosos trabajos que ponen de relieve el valor predictivo de las
teorías implícitas de la inteligencia en las conductas de aprendizaje.
Como hemos visto anteriormente, para un niño CON una teoría
incremental, la principal preocupación es aprender cosas nuevas y
mejorar sus aptitudes. Unos resultados deficientes son indicadores de
que debe trabajar, ya que está convencido de que puede perfeccionar
sus capacidades. Así, ante un fracaso, redobla el esfuerzo y se centra
en aplicar nuevas estrategias de resolución de problemas. Persevera
ante las dificultades, supera los retos o se impone nuevas tareas que le
permitan progresar: lo esencial es desarrollar sus competencias.
Sin embargo, cuando los niños consideran la inteligencia como una
entidad fija, las estrategias de aprendizaje, la perseverancia y el
esfuerzo carecen de sentido. Estos niños piden poca ayuda y se niegan
incluso a acudir a actividades de apoyo. Tales comportamientos, que
parecen inadaptados, son en realidad muy coherentes con la teoría en
que se basan. Si se considera que las capacidades intelectuales son
entidades estables, la perseverancia no será productiva y los esfuerzos
revelan un fondo de poca capacidad. El fracaso se entiende como falta
de una inteligencia que no puede modificarse con ninguna
rehabilitación.
Estas pautas de conducta pueden considerarse estrategias de
protección de la autoestima. Varios estudios han puesto de relieve
que, cuando piensan que su rendimiento será bajo, los estudiantes a
menudo no se esfuerzan. De este modo aplican conductas que
promueven su propia insolvencia para no tener que atribuir los malos
rendimientos a una falta de capacidad. El miedo al juicio negativo
sobre sus aptitudes pesa mucho más que el éxito en la tarea. Para estos
estudiantes, las consecuencias de un fracaso son tan graves que deben
evitarse a cualquier precio. Por el contrario, los que consideran que la
inteligencia es maleable sienten que tienen menos que perder ante los
fracasos, que, en sí mismos, son incluso muy útiles porque llevan a
plantear soluciones alternativas.
Por último, las teorías implícitas de la inteligencia parecen predecir
asimismo el rendimiento escolar. Un estudio de Blackwell,
Trzesniewski y Dweck [1] sobre la trayectoria de 373 niños ha
revelado que aquellos con una teoría incremental más desarrollada
eran los que más habían avanzado. Estos resultados ponen claramente
de manifiesto el papel predictivo de las teorías implícitas de la
inteligencia en el desempeño escolar. Así, cuando aumenta la
exigencia, los alumnos con una concepción maleable de la inteligencia
tienen comportamientos más adaptados, como la perseverancia o la
insistencia en el esfuerzo, y un rendimiento escolar más elevado.

Teorías implícitas de la inteligencia y el

entorno
Según Dweck [8], las teorías implícitas de la inteligencia se desarrollan
de acuerdo con los valores culturales en los que los niños se han visto
inmersos desde que nacieron. Los entornos motivacionales que dan
forma a sus creencias emanan de los padres y los docentes cuyas
opiniones valoran.
Así, el desarrollo de estas teorías está unido al tipo de
retroalimentación que los niños reciben diariamente de los adultos
que los rodean, en primer lugar de sus padres. Un niño al que se
admira porque comprende deprisa, sin errores y sin demasiado
esfuerzo tenderá a asimilar la idea de que ser brillante equivale a
triunfar sin trabajar. La presión invisible e involuntaria ejercida sobre
este niño es enorme, dado que el valor de que disfruta a ojos de sus
padres y otras personas depende de la perfección de sus resultados
escolares. Se genera una situación capaz de inducir un grado de
ansiedad que podría ser imposible superar.
Sin duda, elogiar la inteligencia de los niños es positivo para su ego,
pero también puede convertirse en un factor de desmotivación. Detrás
de estos cumplidos se esconde a menudo el miedo al fracaso, que se
entendería como prueba de falta de inteligencia. El niño interpreta
estos elogios aceptando que, si el éxito equivale a la inteligencia,
forzosamente el fracaso es sinónimo de incompetencia. Aun así, este
tipo de discurso («es brillante, tiene talento») es muy valorado
socialmente, y algunos niños y adultos olvidan que incluso los mejor
dotados, los más laureados deportistas, por ejemplo, se entrenan a
diario, desarrollan estrategias y sufren numerosos tropiezos antes de
triunfar.
Aunque resulte agradable, elogiar su inteligencia y su talento
puede, paradójicamente, desmotivar al niño al inculcarle una teoría de
la entidad. Así, de forma implícita, se deja que el niño crea que el éxito
es algo innato, espontáneo, que se consigue sin esfuerzo. Por tanto,
para huir de estas teorías de la entidad, germen de grandes tensiones,
es preciso valorar y ensalzar los procesos de desarrollo: el trabajo, el
esfuerzo, la perseverancia, las buenas estrategias. Se le dirá al niño:
«Admiro tu determinación, era difícil. Enhorabuena por el esfuerzo
que has hecho» [11].
Varios autores han puesto asimismo de relieve la importancia de las
teorías implícitas entre los docentes [10, 16]. Aquellos de estos
profesionales que abriguen una concepción de la cualidad innata de
las capacidades intelectuales crean en sus clases una atmósfera mucho
más centrada en la comparación social y la competición. En otro
estudio, Butler [2] midió las teorías implícitas de la inteligencia de 42
docentes y les propuso valorar las capacidades matemáticas de los
alumnos presentándoles series de notas anónimas crecientes o
decrecientes. Los profesores con una concepción dinámica de la
inteligencia consideraron que los alumnos que terminan el año con
notas más altas que al principio poseen mejores capacidades
intelectuales. En cambio, para los docentes con una concepción fija del
intelecto, los alumnos más inteligentes son los que empiezan el año
escolar con buenas calificaciones, aunque en sus resultados
académicos empeoren durante el curso. Estas distintas creencias
tienen, por tanto, un peso considerable en la manera de interpretar los
hechos. Por último, en un estudio más reciente, Johnson et al. [9] han
revelado que las teorías implícitas que manejan los docentes son
variables según las materias. Los que enseñan materias científicas
poseen una concepción mucho más fija e inmutable de las capacidades
intelectuales de sus alumnos que los profesores de lengua o de
ciencias sociales.
Estos resultados plantean numerosos interrogantes en el ámbito
pedagógico cuando se analiza el impacto de estas creencias en el clima
del aula o en las propias teorías inculcadas en los alumnos, así como
en la cognición, el comportamiento y el desempeño académico que se
desprenden. En el contexto del desarrollo, un niño no renuncia a
aprender a andar ni a montar en bicicleta porque se haya caído, ni
deja de hablar porque haya cometido algún error en una frase. El
desarrollo de las capacidades intelectuales se inspira en la misma
pulsión de desarrollo anclada en el individuo. El fracaso no es una
tara, sino que participa en el proceso de aprendizaje, que,
forzosamente, avanza por el sistema de prueba y error. La plasticidad
cerebral convierte estas capacidades intelectuales en evolutivas,
mejorables con trabajo, esfuerzo y perseverancia. Solo más tarde
aparece la mirada escrutadora de los demás, el miedo a ser juzgado,
que se asocia a la teoría de la entidad en detrimento de la hipótesis del
desarrollo de las capacidades intelectuales.

Teorías implícitas de la inteligencia y los

trastornos del aprendizaje
Aunque existen datos empíricos relacionados con la comprobación de
estos modelos en niños y adolescentes «escolarizados normalmente»,
se han realizado pocos trabajos basados en poblaciones con
dificultades escolares importantes.
No obstante, algunos estudios han mostrado que los estudiantes
con un trastorno específico del aprendizaje (TeA) presentan asimismo
perfiles motivacionales concretos [14]. Su grado de motivación y
percepción de sus propias competencias es bastante más débil que el
de los estudiantes sin tales trastornos. Los niños con TeA utilizan
menos estrategias de aprendizaje y persisten mucho menos ante el
fracaso. Los fallos se viven como episodios muy negativos que
generan un intenso sentimiento de impotencia y bajas expectativas de
éxitos futuros. Como hemos visto, la motivación desempeña un papel
determinante en la mayor parte de los estudiantes, tanto más en los
niños que presentan dificultades de aprendizaje [15].
Otros estudios han puesto de relieve que los estudiantes con un TeA
poseen una baja motivación intrínseca y un escaso interés por las
tareas escolares [18]. En comparación con los alumnos sin dificultades,
los estudiantes con un TeA parecen todavía más sensibles a las
evaluaciones del docente para estimar su rendimiento. Por otra parte,
Sideridis [14] ha demostrado que la exposición a fracasos repetidos en
los estudiantes con un TeA genera pautas de impotencia adquirida
descritas por Seligman et al. [13]. Ante la dificultad, estos alumnos
evitan esforzarse y expresan actitudes negativas, una baja autoestima
y, sobre todo, una clara desesperanza.
Sideridis [14] ha señalado asimismo que, en aquellos estudiantes
que presentan un TeA, la búsqueda de un objetivo de evitación del
rendimiento está asociada a baja autoestima, actitudes negativas y
sentimientos de impotencia. Por el contrario, si se estimula la mejora
del rendimiento, no se generan sentimientos ni conductas negativos, e
incluso parecen derivarse consecuencias positivas. Este estudio revela
también que los alumnos con un TeA son muy sensibles a sus
experiencias cotidianas. Los fracasos repetidos y las múltiples
tensiones emocionales negativas podrían estar en el origen de
problemas psicopatológicos como los trastornos de ansiedad o
depresivos. Por último, más recientemente, Schwab [12] concluyó que
los estudiantes con un TeA perseguían preferentemente objetivos de
evitación del rendimiento y no tanto del dominio de la situación
comparados con los que no presentaban trastornos del aprendizaje.
De manera bastante sorprendente, los estudios que tratan los
aspectos motivacionales y los trastornos del aprendizaje son todavía
poco abundantes, y no conocemos ninguno que establezca un vínculo
entre los TeA y las teorías implícitas. La identificación de estas teorías
implícitas en los alumnos podría aportar interesantes elementos de
comprensión. Como hemos observado, los alumnos con una
concepción fija de la inteligencia interpretan sus pobres resultados
juzgando negativamente sus capacidades globales («me parece que
soy un estúpido») y despreciándose a sí mismos («no valgo nada»).
Atribuyen sus dificultades a factores estables, internos y globales. Se
trata de un estilo de atribución similar al descrito por Seligman [13] en
el modelo de la impotencia adquirida, que es un factor de riesgo de
depresión. En un estudio sobre una muestra de 353 escolares, hemos
demostrado precisamente que la teoría de la entidad es un factor
predictivo de depresión. En este mismo estudio, pusimos de relieve
que la depresión desempeñaba un papel de mediador entre la teoría
de la entidad y el rendimiento en matemáticas [7]. Este enfoque
podría aportar perspectivas interesantes en materia de prevención y
abordaje de los niños o adolescentes que presentan un TeA.

¿Pueden modificarse las teorías implícitas?

Desde hace algunos años, varios autores han demostrado que era
posible modificar experimentalmente las teorías implícitas de la
inteligencia y, por tanto, las cogniciones y comportamientos
derivados, interviniendo sobre los factores situacionales [3, 8]. De
hecho, una teoría implícita de la inteligencia puede inculcarse
presentando a los estudiantes artículos científicos que describen una u
otra de las dos alternativas.
Así, varios estudios han confirmado que los alumnos en quienes se
había inducido una teoría de la entidad de la inteligencia mostraban
reacciones más inadaptadas ante el fracaso: menos esfuerzo, mayor
ansiedad y menor rendimiento. Por el contrario, los que han asimilado
la teoría incremental de la inteligencia parecen disfrutar más con el
aprendizaje y se comprometen con él de forma más activa.
Finalmente, esta inducción experimental mejora también de manera
significativa los resultados escolares [4]. En otro estudio,
comprobamos el efecto de la inducción de una teoría incremental de la
inteligencia en una prueba de CI en adolescentes que presentaban un
trastorno de ansiedad generalizada (TAG). Los resultados revelaron
que la inducción mejoraba de modo muy significativo las
puntuaciones de CI. En esta misma condición, los pacientes
presentaban igualmente una clara disminución de su ansiedad. Estos
resultados apuntan posibles estrategias cognitivas de interés para
reducir la inquietud de los adolescentes con un TAG a la vez que se
mejora su rendimiento [6].
Los resultados señalados indican que las concepciones sobre la
inteligencia pueden modificarse mediante procedimientos
experimentales y que la inducción de una teoría incremental del
intelecto parece moderar ciertas actitudes y conductas negativas ante
el fracaso. Por desgracia, todavía no se ha llevado a cabo ningún
estudio en niños o adolescentes con un TeA. Podemos plantear la
hipótesis de que la inducción experimental de una teoría incremental
de la inteligencia podría tener un impacto positivo. Tal vez estos niños
desarrollarían comportamientos más adaptados (perseverancia,
alegría e interés) cuando la tarea se presenta como una actividad que
puede potenciar sus capacidades.

Conclusión
Las teorías implícitas permiten una lectura innovadora y muy
interesante del fracaso escolar al dar sentido a conductas que podrían
parecer inadaptadas. En realidad, estos comportamientos de evitación
del esfuerzo o de petición de ayuda están totalmente en armonía con
las creencias implícitas de cada persona.
Los estudios muestran asimismo que las concepciones de la
inteligencia pueden modificarse y llegar a reducir algunas actitudes
negativas ante las dificultades.
En el ámbito de los trastornos del aprendizaje, los estudios son poco
numerosos. La teoría de la motivación podría permitirnos comprender
mejor estos comportamientos.
El conjunto de estos resultados permite plantear además varias
perspectivas pedagógicas y terapéuticas de interés en el acercamiento
a los niños y adolescentes con fracaso escolar. De hecho, las teorías
implícitas, las interpretaciones y los comportamientos que se derivan
no están fijados, sino que pueden evolucionar si los padres o los
docentes ayudan al niño a cambiar sus creencias para mantener una
buena motivación frente a las dificultades.

Bibliografía
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education classes : Autonomy-supportive climate as
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learning disabilities. Learn Dis Res Pract.
2009;24(1):33–43.
CAPÍTULO 3

Enfoque neuropsicológico de los

trastornos del aprendizaje
V. Herbillon

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

▪ Introducción
▪ Las dos funciones principales de la neuropsicología
• Función diagnóstica
• Función descriptiva del perfil cognitivo
▪ La neuropsicología se enriquece con las emociones
▪ Dimensión del desarrollo de la neuropsicología
▪ Abordaje clínico en neuropsicología
• Entrevista clínica
• Evaluación cognitiva
• Interpretación de los resultados
▪ Conclusión

Puntos clave
La neuropsicología en los trastornos del aprendizaje del niño
puede:
▪ Diagnosticar:
– Ayuda al diagnóstico de los trastornos de aprendizaje
con pruebas validadas y normalizadas que permiten
distinguir entre un retraso puntual en el aprendizaje,
un trastorno específico del desarrollo y un retraso
global del aprendizaje.
– Reconocimiento de una discapacidad cognitiva.
▪ Identificar el perfil cognitivo del niño:
– Competencias conservadas: tranquilizar al niño sobre
sus aptitudes intelectuales; valorarlas y devolverle la
confianza; elaborar estrategias de compensación de su
trastorno de aprendizaje apoyándose en las
competencias conservadas.
– Competencias alteradas: aplicar una reeducación
individual a menudo intensiva para desarrollar al
máximo su autonomía; adaptar el grado de exigencia
escolar y poner en marcha adaptaciones pedagógicas.
▪ Exonerar de culpa al niño y a su entorno explicando el origen de
las dificultades en el aprendizaje y el sufrimiento que
conllevan:
– Al niño: «No soy tonto, no soy un inútil».
– A los padres: «No soy un mal padre».
– A los docentes: «No soy un mal pedagogo».
▪ Promover la elaboración de un proyecto individualizado y
acordado entre los diferentes participantes (niño, padres,
reeducadores, profesores y profesionales sanitarios) para lograr
una coherencia y una mejor observancia de los cuidados.
▪ Aplicar adaptaciones pedagógicas para evitar:
– El fracaso escolar.
– Las dificultades psicoafectivas, especialmente la
pérdida de autoestima o la depresión.
– Las conductas psicosociales negativas, como las fobias
escolares o las conductas de riesgo.
Introducción
La neuropsicología es una disciplina clínica y científica cuyo objeto es
estudiar las relaciones entre el cerebro, por una parte, y la función
cognitiva y el comportamiento humano, por otra.
La base de esta disciplina descansa en un postulado central simple y
por ahora incontestado: nuestro comportamiento y nuestros procesos
mentales se sustentan en fenómenos físicos y químicos que tienen su
asiento en el cerebro. Según este postulado, la función psicológica y la
conducta de un individuo pueden relacionarse con las estructuras y el
funcionamiento cerebral.
El estudio de numerosos pacientes afectados por lesiones cerebrales
ha permitido desarrollar una práctica clínica que ha contribuido,
además, a enriquecer nuestros conocimientos sobre las estructuras
cerebrales y su forma de funcionamiento. La neuropsicología establece
un vínculo privilegiado de interacción entre la neurología y la
psicología y entre la investigación fundamental en neurociencias y la
práctica clínica. Esta disciplina es un campo especial dentro de la
psicología. Por sí sola no puede explicar el conjunto de los
comportamientos humanos y suplantar a otras disciplinas o teorías.
Como recuerda el psiquiatra Édouard Zarifian [1], «el hombre es un
ser biopsicosocial». Para contemplarlo desde un enfoque global es
preciso estudiar cada una de estas dimensiones. La neuropsicología
clínica se limita al estudio de la interacción entre las alteraciones de las
funciones biológicas del cerebro y su repercusión en la psicología y la
conducta humanas. Naturalmente, en la determinación de nuestro
comportamiento, los aspectos psicodinámicos o psicosociales son tan
importantes como los biológicos.
La descripción en 1861 de Paul Broca de su paciente «Tan Tan»
constituye un episodio fundacional de la neuropsicología clínica. En la
autopsia del paciente, afásico desde los 20 años y únicamente capaz de
pronunciar la sílaba «tan», Paul Broca observó una lesión cerebral en
la tercera circunvolución frontal del hemisferio izquierdo. Fue así el
primero en establecer que la facultad del lenguaje articulado se asienta
en una de las circunvoluciones frontales izquierdas del cerebro. Tras
realizar otras observaciones clínicas, Broca señaló la posible existencia
de una diferencia funcional entre los dos hemisferios cerebrales.
Concretamente, mostró que el hemisferio izquierdo interviene tanto
en la producción del lenguaje como en el control motor de la mano
dominante. De este modo esbozó una relación entre el dominio del
lenguaje y la preferencia manual y planteó la lateralización funcional
de los hemisferios cerebrales. Las observaciones de Broca constituyen
magníficos ejemplos de relación anatomoclínica entre el lugar de una
afección cerebral y un problema cognitivo, lo que condujo al
nacimiento de una nueva práctica: la neuropsicología clínica.
Más tarde se describió otra forma de afasia que afectaba a la
comprensión del lenguaje vinculada a una lesión de la primera
circunvolución temporal (la llamada afasia de Wernicke). La afasia de
Broca se define así por un trastorno de la producción del lenguaje sin
que resulte afectada la comprensión, asociado a una lesión frontal. Por
su parte, la de Wernicke consiste en un problema de comprensión del
lenguaje sin trastorno de su producción, relacionado con una lesión
temporal. Posteriormente se describirían otras afasias. El
descubrimiento de diferentes tipos de afasias con afectaciones
cerebrales específicas muestra claramente que una función cognitiva
tan compleja como el lenguaje está ampliamente distribuida en el
cerebro. Las funciones cognitivas no están localizadas únicamente en
una parte de este. En su interior pueden distribuirse módulos
diferentes de esta misma función.
Siguiendo este modelo derivado de la observación de pacientes con
lesiones cerebrales, se describieron otros trastornos cognitivos
relacionados con afecciones cerebrales específicas. Se fueron
caracterizando formas de alexia (trastorno de la lectura), amnesia (de
la memoria), apraxia (de la organización de los gestos), prosopagnosia
(del reconocimiento de los rostros) y agnosia visual o auditiva
(trastorno sensorial).
En el mismo período se describieron dificultades específicas del
aprendizaje en niños sin afectación intelectual ni carencias educativas.
En los inicios del siglo XX, el neuropsiquiatra inglés W. Pringle
Morgan acuñó el término «trastorno disléxico», tras atender a un chico
de 14 años que declaraba: «No entiendo lo que me pasa: soy
inteligente, se me dan bien las matemáticas. Si mi profesor no valorara
mis respuestas verbales, sería el primero de la clase. Pero soy el
último, porque mis compañeros, incluso los menos listos, aprenden
sin dificultad lo que para mí es imposible por mucho que me esfuerce:
leer y escribir». Estas dificultades para aprender el código escrito se
relacionaron de inmediato, en los países anglosajones, con
disfunciones cerebrales. Por otra parte, las dificultades cognitivas
presentes en estos niños se asemejaban mucho a las lesiones
adquiridas del adulto antes descritas. Hoy en día, su vinculación con
el neurodesarrollo y la presencia de anomalías y disfunciones
cerebrales se han confirmado con rotundidad.

Las dos funciones principales de la

neuropsicología
Función diagnóstica
Durante un período extenso, la neuropsicología clínica ha cubierto
una función diagnóstica que, a partir de una semiología cognitiva,
permite presuponer el lugar de una lesión cerebral. En ausencia de
estudios de imagen cerebrales, solo el análisis conductual de las
dificultades cognitivas de los pacientes hacía sospechar la presencia y
la localización de una lesión cerebral. La aparición de técnicas de
neuroimagen cerebral (tomografía computarizada [TC] y resonancia
magnética [RM]) cada vez más sofisticadas ha revolucionado por
completo esta función diagnóstica de la neuropsicología clínica. Ya no
es necesario llevar a cabo una evaluación neuropsicológica del
lenguaje para saber si el paciente presenta una lesión temporal o
frontal. Los estudios de neuroimagen permiten visualizar en unos
minutos y con alta precisión el punto dañado y conocer rápidamente
la naturaleza de la lesión (p. ej., isquémica o tumoral).
No obstante, en el niño esta función diagnóstica de la
neuropsicología no ha perdido su carácter fundamental. En afecciones
neuropediátricas como los trastornos del neurodesarrollo en las que se
sospecha una lesión cerebral pero no se aprecia en los estudios de
neuroimagen, la evaluación neuropsicológica con pruebas cognitivas
normalizadas sigue siendo el único medio de descubrir estos
trastornos del aprendizaje.
La neuropsicología clínica conserva actualmente una función
diagnóstica en:

▪ Las discapacidades intelectuales (sobre todo en ausencia de

una causa genética o de una dismorfia conocida).
▪ Los trastornos específicos del aprendizaje: dislexia, discalculia.
▪ Los trastornos de las adquisiciones motoras (dispraxia).
▪ Los trastornos de desarrollo del lenguaje oral (disfasia).
▪ El trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad
(TDA/H).
▪ Los trastornos del espectro autista (TEA).

En el campo de los trastornos neurológicos adquiridos del niño, el

síndrome de Landau-Kleffner es otro ejemplo en el cual esta función
diagnóstica es todavía importante. Este espectacular síndrome
epiléptico se caracteriza por una pérdida brusca del lenguaje que
afecta a su comprensión y a su producción. La regresión cognitiva
aparece de forma simultánea a descargas eléctricas anómalas y
abundantes durante el sueño, sin signos clínicos (sin crisis convulsiva)
y sin lesión cerebral. La regresión cognitiva del lenguaje es el único
marcador de acceso a la enfermedad y sobre él se basa el diagnóstico
antes de que pueda confirmarse con un electroencefalograma (EEG)
durante el sueño.

Función descriptiva del perfil cognitivo

En los años setenta y ochenta del siglo pasado, el desarrollo de la
psicología cognitiva permitió resituar la práctica de la neuropsicología
clínica ya no únicamente en la función diagnóstica, que ha ido
perdiendo protagonismo, sino también en una mejor descripción de
las competencias cognitivas de los pacientes. La psicología cognitiva
ha hecho posible caracterizar, hasta el más pequeño detalle, el
funcionamiento de actividades cognitivas complejas, y elaborar
numerosos modelos que describen estas funciones. Los estudios de
pacientes con lesión cerebral han enriquecido considerablemente estos
modelos del funcionamiento cognitivo humano. Como resultado, los
modelos descriptivos de la arquitectura de los procesos cognitivos
involucrados en una función concreta han hecho posible estructurar
un conjunto de pruebas cognitivas específicas para evaluar cada
componente del modelo, orientando así la metodología (elección de
las pruebas y las hipótesis) y la interpretación de los resultados.
De este modo, la neuropsicología evoluciona hacia una
neuropsicología «cognitiva», que contribuye a estructurar el conjunto
de las pruebas utilizadas por los neuropsicólogos en su cotidianeidad
clínica. En un primer momento, estos modelos, llamados
«boxológicos», se inspiraban por analogía en el funcionamiento de los
ordenadores, por entonces en pleno desarrollo. Progresivamente, en
los años noventa, dichos modelos fueron sustituidos por otros
denominados conexionistas, sustentados en los conocimientos
actuales del funcionamiento y la organización de las neuronas.
Como parte de esta evolución nació, en los años ochenta, la
neuropsicología cognitiva, que diversificaba su labor de diagnóstico
cognitivo de los trastornos neurológicos del niño hacia una función
descriptiva precisa de los procesos cognitivos alterados y
conservados. Con un enfoque mucho más funcional y descriptivo, la
neuropsicología cognitiva clínica permite establecer el conjunto de
competencias de un individuo y, de este modo, elaborar su perfil
cognitivo.
La descripción de las funciones cognitivas mediante baterías de
pruebas específicas y normalizadas (tablas 3.1 y 3.2) es útil para:

▪ Seguir la evolución de la enfermedad.

▪ Guiar los posibles ajustes terapéuticos (cirugía o tratamiento
farmacológico).
▪ Asesorar sobre la rehabilitación o la reeducación.
▪ Tomar parte en las decisiones de orientación escolar adaptada
en el aula o en centros especializados, en caso de que no se
recomiende mantener al niño en un centro escolar ordinario.
 ▪ Proponer adaptaciones pedagógicas.

Tabla 3.1

Principales pruebas de medida de la eficiencia intelectual global

Brunet-Lezine R Preescolar
Escala de desarrollo psicomotor de la primera infancia,
revisada
WPPSI-4 Preescolar
Escala de inteligencia de Wechsler para el período de
preescolar y primaria, cuarta edición
WISC-V Niño y
Escala de inteligencia de Wechsler para niños y adolescente
adolescentes, quinta edición
WAIS-IV Adulto
Nueva versión de la escala de inteligencia de Wechsler
para adultos, cuarta edición
KABC-II Preescolar y
Batería para el examen psicológico del niño, segunda niño
edición
NEMI-2 Niño
Nueva escala métrica de la inteligencia

Tabla 3.2

Principales pruebas de funciones cognitivas específicas

NEPSY-II Niño
Evaluación neuropsicológica del niño, segunda
edición
CMS Niño y adolescente
Escala de memoria para niños
 ELO Preescolar y niño
Evaluación del lenguaje oral
KITAP Niño
Pruebas de evaluación de la atención, versión
para el niño
Alouette-R Niño, adolescente y
Prueba de análisis de la lectura y la dislexia, adulto
revisada
WCST Niño, adolescente y
Prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin adulto
Prueba de la figura compleja de Rey Niño, adolescente y
adulto

La neuropsicología se enriquece con las

emociones
En los años noventa, la neuropsicología se abrió al ámbito de las
emociones y de la cognición social, con lo que diversificó su campo de
estudio y sus aplicaciones clínicas, hasta entonces consagradas
esencialmente a la cognición humana. Empezaron a desarrollarse
modelos de funcionamiento emocional y a precisarse sus sustratos
neuroanatómicos. Esta diversificación hacia el registro de emociones y
de la cognición social abrió, ya hace algunos años, la puerta a una
fructífera colaboración entre la neuropsicología y la psiquiatría. Los
estudios sobre enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia, la
depresión o los TEA se multiplican en el campo de las neurociencias y
han conducido a enfoques terapéuticos innovadores, por ejemplo, con
protocolos de rehabilitación cognitiva específica o de neurofeedback.

Dimensión del desarrollo de la

neuropsicología
En el niño, la neuropsicología plantea interrogantes concretos sobre el
desarrollo cognitivo y sus vínculos con la maduración cerebral: ¿qué
parte corresponde al entorno y cuál a predisposiciones
neurobiológicas innatas? ¿Qué impacto tendrá una afección cerebral
en el desarrollo cognitivo a corto, medio y largo plazo? ¿Cómo
actuarán las reorganizaciones cerebrales y la recuperación de las
facultades cognitivas? ¿Tendrán una incidencia especial la edad del
niño y el tipo de trastorno neurológico?
En caso de lesión cerebral, en el niño existen posibilidades de
reorganización neurofuncional que determinan la recuperación de
funciones cognitivas, como consecuencia de la plasticidad cerebral.
Con frecuencia, durante nuestras consultas neuropsicológicas hemos
podido constatar la extraordinaria plasticidad del cerebro durante el
desarrollo. Cuanto más tempranas son las lesiones cerebrales en la
infancia, más activa es la remodelación cerebral, y mejor la
recuperación. El cerebro en desarrollo posee la capacidad de
adaptarse a una lesión, recreando nuevas conexiones cerebrales cerca
de la zona lesionada o en el área homóloga contralateral. Sin embargo,
aunque el lema «cuanto más precoz es la lesión cerebral, mejor será la
recuperación» tiene validez para una gran parte de las afecciones
neurológicas, algunas enfermedades no cumplen esta regla.
En el marco de la epilepsia, la aparición de crisis de forma precoz en
el desarrollo se acompaña de un peor pronóstico en el plano cognitivo.
Con frecuencia, los trastornos ligados a la epilepsia son mucho más
perjudiciales cuando el inicio de la enfermedad es temprano, en la
infancia, a pesar de sus aspectos funcionales y, en ocasiones,
transitorios. Las descargas electroencefalográficas críticas (en plena
crisis) o intercríticas (fuera de las crisis) tienen muchas más
consecuencias en un cerebro inmaduro en desarrollo que en uno
maduro. Estas descargas destruyen redes neuronales muy vastas, con
lo que limitan la plasticidad cerebral y el aprendizaje. Por otra parte,
la persistencia de un síndrome epiléptico durante la totalidad de una
fase de adquisición de una función intelectual o de un aprendizaje
puede engendrar déficits cognitivos perdurables.
En las enfermedades del neurodesarrollo, los trastornos cognitivos
siguen un camino muy especial. Se distinguen de los trastornos
neurológicos adquiridos en que el trastorno cognitivo está precedido
de una fase de desarrollo normal. Los problemas específicos de
aprendizaje aparecen desde el principio del desarrollo de la función
en cuestión. Están relacionados con alteraciones estructurales del
cerebro observadas en ciertas capas neuronales de la corteza cerebral,
principalmente alrededor de la fosa de Silvio. Se observa un fallo en la
migración de los cuerpos celulares de las neuronas. No se apreciará
ningún fenómeno de plasticidad cerebral. El niño con dificultades en
el aprendizaje las mostrará desde el inicio de la puesta en marcha de
la función cognitiva (p. ej., para la dislexia, desde los inicios de la
enseñanza primaria), y tales dificultades persistirán de forma
duradera en la edad adulta, aunque se obtenga un diagnóstico precoz
y se propongan abordajes adecuados. Ante estas dificultades en el
aprendizaje, el niño deberá desarrollar estrategias de compensación.
Para estimar el devenir cognitivo en el niño han de considerarse
diferentes aspectos de la afección cerebral:

▪ La edad de inicio del trastorno neurológico.

▪ Su carácter, adquirido o asociado al desarrollo.
▪ Los aspectos genéticos, con polimalformación o relacionados
con el metabolismo.
▪ El carácter funcional o estructural de los trastornos cognitivos.

Abordaje clínico en neuropsicología

El abordaje clínico atraviesa varios estadios que pueden estar o no
diferenciados entre sí: la entrevista, la evaluación con ayuda de
pruebas y la síntesis.

Entrevista clínica
La entrevista permite recopilar e identificar el motivo de consulta del
niño y de su entorno. Para ello es necesario escuchar al niño y a sus
padres, pero también recabar la opinión de los docentes y de los
reeducadores. Se deben conocer las informaciones médicas, así como
la historia clínica, especialmente el desarrollo del aprendizaje desde la
primera infancia.
Como resultado de esta entrevista puede formularse una hipótesis
diagnóstica relativa a la naturaleza y la intensidad de las dificultades
de aprendizaje que manifiesta el niño.

Evaluación cognitiva
La evaluación se basa en un conjunto de pruebas neuropsicológicas.
Así pues, la modelización del funcionamiento humano obtenida de la
neuropsicología cognitiva orientará la elección de las pruebas
utilizadas por el clínico y la interpretación de los resultados. En las
pruebas se mide el rendimiento del individuo en el marco de una
situación experimental normalizada. Este rendimiento se comparará
estadísticamente con los de otros individuos en las mismas
condiciones. Además de los datos cuantitativos, la evaluación
neuropsicológica puede aportar informaciones cualitativas acerca de
la naturaleza de las estrategias cognitivas aplicadas por el niño
durante la realización de la prueba.

Interpretación de los resultados

A raíz de la evaluación se interpretan los resultados cuantitativos y
cualitativos de las pruebas de acuerdo con los datos clínicos
recopilados durante la entrevista: anamnesis, hipótesis diagnóstica,
contexto médico y psicosocial. Las conclusiones relativas al
diagnóstico y el perfil cognitivo se comunican de inmediato al niño y a
sus padres. También son transmitidas por medio de un informe
escrito y/o de una reunión con el conjunto de las personas encargadas
del niño: equipo educativo, personal médico y paramédico y
psicólogo. El trabajo de concertación entre la familia y los diferentes
agentes es esencial para elaborar un proyecto de abordaje
personalizado y coherente.

Conclusión
La neuropsicología clínica es una disciplina transversal reciente. Se
sitúa en la frontera entre la neurología y la psicología e intenta
analizar los trastornos cognitivos, con origen en el neurodesarrollo,
responsables de dificultades graves del aprendizaje.
Desde su creación, ha evolucionado gracias al desarrollo de los
conocimientos neuroanatómicos, las observaciones anatomoclínicas de
pacientes con lesión cerebral, las técnicas de neuroimagen, la
modelización cognitiva y, en el niño, en virtud de los desafíos sociales
que rodean al aprendizaje. La evaluación se basa a la vez en los datos
clínicos y en los conocimientos científicos derivados de la psicología
cognitiva y del campo de las neurociencias.
El interés de la neuropsicología pediátrica sigue siendo esencial en
el abordaje de los trastornos del aprendizaje. La evaluación
neuropsicológica es aún fundamental para el diagnóstico y para el
reconocimiento de tales trastornos. La identificación del perfil
cognitivo del niño con sus fortalezas y sus debilidades permitirá
adaptar los abordajes en los distintos contextos: médico, educativo,
reeducativo o pedagógico. Cada vez con mayor frecuencia, el enfoque
neuropsicológico interviene en la creación y el control de la eficacia
del protocolo de rehabilitación. Este último aspecto constituye un reto
de primer orden para el desarrollo de la disciplina, sobre todo con la
aparición de nuevas tecnologías como, por ejemplo, el neurofeedback o
la realidad virtual.

Bibliografía
[1] Zarifian E. Des paradis plein la tête. Paris: Odile Jacob;
1994.

Para saber más

Dyslexie, Dysorthographie, dyscalculie ; bilan des données
scientifiques. Rapport d’expertise collective Inserm. Inserm ; 2007.
Majerus S, Poncelet M, Van der Linden M. Traité de neuropsychologie de
l’enfant. Bruxelles: De Boeck; 2012.
Mazeau M. Neuropsychologie et troubles des apprentissages chez l’enfant ;
du développement typique aux « dys ». 2e éd Paris: Elsevier Masson;
2014.
CAPÍTULO 4

Aportación de la neuroimagen a
los trastornos del aprendizaje
C. Farrer

N. Adam

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

▪ Introducción
▪ Dislexia del desarrollo
▪ Discalculia del desarrollo
▪ Trastornos de la adquisición de la coordinación motora
▪ Coocurrencia y comorbilidades: una interrelación
etiológica compleja
▪ Conclusión

Puntos clave

▪ Existe una enorme disparidad en el estudio de las bases

 cerebrales de los distintos trastornos de aprendizaje, con una
elevada preponderancia de la dislexia del desarrollo.
▪ La dislexia del desarrollo está asociada con alteraciones
neuroanatómicas y neurofuncionales en las regiones parietales,
temporales y frontales izquierdas de la red de la lectura, así
como con anomalías de conectividad entre estas regiones.
▪ La discalculia del desarrollo se asocia con alteraciones
neuroanatómicas y neurofuncionales en las regiones parietales
implicadas en la representación de las cantidades y las regiones
frontales relacionadas con las operaciones mentales realizadas
con estas cantidades, así como con anomalías de conectividad
entre estas regiones.
▪ Algunos estudios sobre las bases cerebrales de los trastornos de
la adquisición de la coordinación motora revelan anomalías
neuroanatómicas y neurofuncionales en las regiones cerebrales
implicadas en el control motor y la atención visuoespacial.
▪ Algunas alteraciones neuroanatómicas y neurofuncionales
observadas en los trastornos de aprendizaje pueden proceder
de consecuencias de estos trastornos o de las estrategias de
compensación aplicadas por los niños.
▪ La comorbilidad entre diferentes trastornos de aprendizaje es
importante, y aún quedan por identificar las disfunciones
cerebrales específicas de esta comorbilidad.

Introducción
La identificación de las disfunciones cerebrales asociadas a los
trastornos específicos del aprendizaje es indispensable para
comprender mejor su etiología. Dicha identificación puede influir
también favorablemente en la práctica clínica, tanto en el ámbito
diagnóstico como en el terapéutico. Esta comprensión ayudará a
identificar marcadores de vulnerabilidad que permitirían diagnosticar
antes a los niños con riesgo de desarrollar estos trastornos. Desde el
punto de vista terapéutico, estos conocimientos podrían optimizar las
estrategias de intervención o incluso permitir el desarrollo de nuevos
enfoques. En los últimos 20 años se ha profundizado intensamente en
la comprensión de las bases cerebrales de los trastornos específicos del
aprendizaje, gracias a las técnicas de imagen que han permitido sacar
a la luz disfunciones de distintos sistemas cerebrales implicados en el
aprendizaje de la lectura, el cálculo o la coordinación.
Este capítulo describe el estado de los conocimientos de las
disfunciones cerebrales asociadas con la dislexia del desarrollo, la
discalculia del desarrollo y los trastornos de adquisición de la
coordinación motora. La organización de este capítulo se ha llevado a
cabo a partir de varias consideraciones, la primera de las cuales ha
sido la decisión de presentar estos trastornos en consonancia con la
antigua clasificación DSM-IV. Esta opción se justifica debido a que la
gran mayoría de los trabajos descritos en este capítulo se han llevado a
cabo a partir de dicha clasificación. Una segunda decisión ha
consistido en abordar estos trastornos de forma independiente unos
de otros, pese a la existencia de una importante comorbilidad. La
razón es que existe un número muy bajo de estudios de neuroimagen
sobre las disfunciones cerebrales concretas asociadas a estas
comorbilidades. El estudio de las bases cerebrales de la comorbilidad
se encuentra todavía en sus inicios y se abordará de forma muy breve
al final del capítulo. Otra limitación de esta revisión procede de la
gran diferencia en el número de estudios de neuroimagen entre estos
distintos trastornos. La dislexia del desarrollo ha sido objeto de un
número de estudios de neuroimagen muy superior al de la discalculia,
y más aún al trastorno de la adquisición de la coordinación. En
consecuencia, la desigualdad existente a la hora de comprender las
disfunciones cerebrales de estos trastornos es muy acusada. El estado
del conocimiento de las bases cerebrales no solo está mucho más
avanzado para la dislexia que para los otros trastornos, sino que es
también más sólido. Por último, hemos optado por no incluir en este
capítulo la disgrafia pediátrica, dado que este trastorno muy raras
veces se observa de forma aislada; además, los estudios de
neuroimagen al respecto, muy escasos, se han llevado a cabo en niños
que presentaban otros trastornos del aprendizaje.

Dislexia del desarrollo

El aprendizaje de la lectura es un proceso largo que obliga a recurrir a
nuevos circuitos entre las regiones cerebrales implicadas en la vista
(reconocimiento de las formas) y las vinculadas con el lenguaje oral
[7], que conforman la red cerebral de la lectura. En los individuos
disléxicos, esta reorganización cerebral no se realiza de la forma
correcta, o no lo suficientemente para permitir una lectura fluida, es
decir, rápida y sin esfuerzo. La lectura fluida se basa en la integración
de procesamientos ortográficos (acceso a la forma escrita de las
palabras) y fonológicos (a la estructura sonora de las palabras), que
tienen su sostén en diferentes regiones cerebrales integradas en la red
de la lectura. Los numerosos estudios sobre las bases cerebrales de la
dislexia del desarrollo muestran una gran coherencia en las anomalías
encontradas en las personas disléxicas en las dos vías de la red
cerebral de la lectura situadas en el hemisferio izquierdo. La vía dorsal
comunica regiones de la corteza frontal inferior izquierda (que incluye
el área de Broca) y regiones temporoparietales izquierdas, incluida la
parte posterior de la circunvolución temporal superior y las regiones
parietales adyacentes. El mal funcionamiento de esta vía dorsal
explicaría las dificultades que encuentran los individuos disléxicos en
el procesamiento fonológico (acceso a la estructura sonora de las
palabras) y en la decodificación fonema-grafema [17]. Una segunda
vía ventral abarca la corteza occipitotemporal izquierda, que
comprende la circunvolución fusiforme, y las regiones temporales
inferiores; su disfunción explicaría las dificultades de los
procesamientos ortográficos (acceso a la forma escrita de las palabras)
señaladas en los individuos disléxicos.
Las anomalías cerebrales observadas en la red de la lectura de los
disléxicos afectan a la vez a aspectos estructurales, o neuroanatómicos,
y a aspectos del funcionamiento, o neurofuncionales, de esta red
(fig. 4.1). Entre los principales constituyentes neuroanatómicos, la
materia gris, constituida principalmente por los cuerpos celulares de
las neuronas y sus dendritas, ha sido objeto de un gran número de
estudios de neuroimagen en personas disléxicas. Los resultados de
metaanálisis que combinan varias decenas de estudios de resonancia
magnética (RM) revelan reducciones en el volumen de la materia gris
en los disléxicos en comparación con los individuos normolectores en
las regiones temporoparietales de la vía dorsal y en las
occipitotemporales de la vía ventral [17]. Estos déficits de materia gris
no son, sin embargo, inmutables; pueden reducirse mediante
entrenamiento con ejercicios de articulación y de imagen mental. Los
niños disléxicos de unos 9 años de edad que se han beneficiado de
estas intervenciones han experimentado mejoras en el rendimiento de
la lectura, acompañadas de una reducción de los déficits de materia
gris en las regiones occipitotemporales.

FIGURA 4.1 Representación esquemática de las alteraciones

neuroanatómicas (puntos negros: déficit de materia gris o blanca;
trazos coloreados: fascículos de materia blanca que presentan
anomalías) (A) y de las alteraciones neurofuncionales
constatadas en los sujetos disléxicos (B).
 Otro constituyente neuroanatómico, la materia blanca, formada
principalmente por axones mielinizados de las neuronas, presenta
volúmenes reducidos en los niños y adultos disléxicos en las regiones
temporoparietales izquierdas y la circunvolución frontal inferior
izquierda [13]. Se han observado también alteraciones de la materia
blanca con ayuda de la técnica de imagen del tensor de difusión en
ciertos fascículos de materia blanca que conforman los principales
haces de fibras encargados de unir diferentes regiones del cerebro.
Estas alteraciones se han descubierto en los fascículos frontooccipital
inferior y arqueado, cuya implicación en los procesamientos
fonológicos es conocida.
Los estudios del funcionamiento de la red cerebral de la lectura con
la técnica de resonancia magnética funcional (RMf) han puesto de
relieve diferencias de activación cerebral en los individuos disléxicos
con respecto a los normolectores en la mayor parte de las regiones que
presentan diferencias neuroanatómicas. Estas regiones agrupan
principalmente la región temporoparietal, la circunvolución frontal
inferior y la región occipitotemporal [12, 16]. También se han
encontrado diferencias neurofuncionales con otras técnicas de
neuroimagen funcional, como la electrofisiología (tabla 4.1).

Tabla 4.1

Características de la actividad neuronal observadas con ayuda

de la técnica de electroencefalografía en los sujetos disléxicos

Diferencias Diferencias en los disléxicos que se manifiestan

relativas a con
Los ritmos θ (5-7 Una actividad θ frontal superior durante una tarea
Hz) fonológica
α (8-12 Una actividad α superior:
Hz) – En las regiones frontales (procesamiento
fonológico)
– En la región frontal izquierda, temporal
media y frontocentral posterior (percepción
 del discurso, lectura, procesamiento de no
palabras)
– En la región temporoparietal (discriminación
fonémica auditiva)
β (18- Una amplitud de la actividad β superior en la
30 región parietooccipital derecha con respecto a
Hz) la izquierda durante las tareas visuales y
fonológicas
La actividad N100 Una N100 reducida en la región temporal
de los izquierda (escucha dicótica)
potenciales
N200 Una latencia de la N200 más importante durante
evocados
las tareas de decisión léxica
P300 Una localización más frontal de una P300
asimétrica (distribuida de manera más
importante en el hemisferio derecho que en el
izquierdo) (parietal en los normolectores)
N400 Una N400 atenuada en los disléxicos adultos,
aumentada en los niños disléxicos

Las anomalías neuroanatómicas y neurofuncionales observadas en

los individuos disléxicos se han interpretado frecuentemente como
responsables de sus dificultades en la lectura. De hecho, la aparición
muy precoz de ciertas alteraciones, antes o al principio de aprender a
leer, en los niños prelectores o lectores principiantes, confirma esta
interpretación. En niños prelectores con antecedentes familiares de
dislexia del desarrollo se ha observado una reducción de materia gris
en las regiones temporoparietales izquierdas y la circunvolución
fusiforme izquierda de la red de la lectura, así como diferencias en la
materia blanca en el fascículo frontooccipital inferior. Además, estos
resultados son coherentes con la apreciación de que algunos niños que
desarrollarán dislexia presentan dificultades de lenguaje oral antes de
empezar a leer.
Sin embargo, algunas diferencias neuroanatómicas, en especial en el
volumen de las materias gris y blanca, podrían no ser origen de los
trastornos de la lectura sino, muy al contrario, consecuencias de estos.
Estas anomalías podrían explicarse por las distintas experiencias de
lectura entre las personas disléxicas y no disléxicas. En un reciente
estudio, Krafnick et al. compararon el volumen de la materia gris de
niños disléxicos y no disléxicos agrupando a los niños según su edad
o su rendimiento en una tarea de lectura de palabras aisladas [10]. Los
resultados mostraron que las diferencias neuroanatómicas observadas
se explicarían por las distintas experiencias de lectura entre los
individuos normolectores y disléxicos. En los normolectores, la mejora
del rendimiento en el curso de las experiencias de lectura se acompaña
de un aumento de la materia gris en las regiones cerebrales
especializadas en leer. Ahora bien, las experiencias de los individuos
normolectores no solo tienen mejor calidad, sino que además son más
frecuentes que las de los disléxicos. Este distinto rendimiento podría
explicar algunas diferencias neuroanatómicas observadas en los
individuos disléxicos.
Sin embargo, estos resultados no ponen en cuestión la hipótesis de
que esta forma de dislexia tiene su origen en el neurodesarrollo.
Varias fuentes de datos muestran que el desarrollo cerebral precoz
está alterado en los individuos disléxicos, como atestigua la aparición
de displasias corticales del desarrollo. Además, los estudios genéticos
revelan que varios genes desempeñan un papel en la migración
neuronal y el guiado de los axones. Sin embargo, aún es preciso
diferenciar las anomalías cerebrales que están en el origen de estos
trastornos y que serán útiles para comprender mejor la etiología de la
dislexia del desarrollo, y las anomalías que producen dislexia por
experiencias de lectura empobrecidas en los individuos disléxicos.
Estos estudios concluyen que la red cerebral de la lectura en los
individuos disléxicos presenta diferencias tanto en su organización
estructural como en su funcionamiento. Además, las técnicas de
imagen cerebral funcional permiten precisar los mecanismos
deficitarios que intervienen en la dislexia del desarrollo al estudiar
más en concreto las bases cerebrales de los procesamientos
fonológicos y visuoortográficos de la lectura en los disléxicos.
 El procesamiento fonológico (de los sonidos del lenguaje) resulta
especialmente afectado en las personas disléxicas, y la hipótesis
fonológica como déficit principal, pero no único, de la dislexia ha
alcanzado un amplio consenso. Los procesos fonológicos intervienen
en la implantación y automatización de las correspondencias
letra/sonido que facilitan una lectura fluida. Por ejemplo, la
consciencia fonológica, que permite discriminar entre sonidos
semejantes de una lengua, se sitúa como uno de los indicadores más
sólidos del éxito en la lectura. Se ha constatado asimismo que en la
dislexia se observa a menudo una debilidad de la consciencia
fonológica [13]. Aunque existe consenso acerca de la importancia del
déficit fonológico en la dislexia, la naturaleza exacta de los trastornos
fonológicos sigue siendo incierta y objeto permanente de un vivo
debate. El déficit fonológico podría explicarse por la calidad de las
representaciones fonológicas en el cerebro. Así, los disléxicos tendrían
una representación degradada y mucho menos específica de los
sonidos del lenguaje, lo que explicaría que los sonidos parecidos pero
no idénticos no estén tan bien diferenciados como en los
normolectores. Otra hipótesis pone el acento no en las
representaciones fonológicas en sí, sino en el acceso a estas
representaciones por otras regiones de la red de la lectura. Un estudio
reciente ha revelado que regiones cerebrales como la corteza auditiva
primaria, las circunvoluciones temporales media y superior y la
circunvolución supramarginal representan y diferencian los sonidos
del lenguaje de forma similar (estas regiones se activan de la misma
forma) en los individuos disléxicos y en los normolectores [3]. Este
resultado parece indicar que las representaciones fonológicas en estas
regiones son las mismas en los disléxicos y en los normolectores. Sin
embargo, los primeros se distinguen de los segundos en los esquemas
de conectividad funcional entre las circunvoluciones temporales
superiores, la corteza auditiva primaria a la derecha y una región
situada en la corteza frontal inferior izquierda, el área de Broca. Esta
área tiene un papel en la memoria de trabajo, en la que se agrupa un
conjunto de procesos cognitivos que permiten retener y manipular
mentalmente las representaciones fonológicas (p. ej., para formar
rimas). Una menor conectividad entre el área de Broca y las regiones
más posteriores involucradas en las representaciones fonológicas se
traduciría en un fallo de acceso a estas representaciones, lo que
supondría un obstáculo para su empleo en ciertas tareas del lenguaje
[15]. Sin embargo, aun con estos avances recientes, el debate sobre la
naturaleza del déficit fonológico permanece abierto.
Para aprender a leer es preciso reconocer y tratar rápidamente unos
objetos nuevos, las palabras escritas. En el plano cerebral, esto
conlleva la reorganización de algunas regiones para desarrollar una
nueva especialización consistente en saber tratar las palabras escritas.
La especialización afectará a una zona en la corteza occipitotemporal
izquierda que se denomina área visual de las palabras. Esta región
interviene en el procesamiento ortográfico rápido de palabras o series
de letras presentadas visualmente, y se activa menos en las tareas de
lectura y conversión visuofonológica en los individuos disléxicos [12].
Esta disfunción aparece de forma temprana, y ya se observa una
activación menor de esta área occipitotemporal en los niños disléxicos
desde los 9 años en tareas de lectura de palabras y seudopalabras [16].
Esta región presenta también menor conectividad con las regiones
frontales inferiores de la red de la lectura, lo que indicaría un déficit
de conexión en esta red en los individuos disléxicos.
La evidencia de varios déficits neurocognitivos en la dislexia del
desarrollo plantea la cuestión de las interrelaciones existentes entre
estos déficits y, especialmente, del predominio de alguno sobre los
demás. Un planteamiento muy influyente, conocido como modelo
estándar, postula que un déficit fonológico primario afectaría a la
consciencia fonológica y comprometería la construcción de un léxico
ortográfico, lo que conllevaría un déficit ortográfico. Según este
modelo, existiría una progresión desde el desarrollo de una disfunción
fonológica en la región temporoparietal izquierda hacia una
disfunción visuoortográfica en la occipitotemporal izquierda. Sin
embargo, un reciente metaanálisis de Richlan et al. [16] no permite
convalidar este modelo desde el punto de vista del cerebro. Según
dicho análisis, la región temporoparietal izquierda presenta una
activación menor en los adultos disléxicos, pero no en los niños
disléxicos; esto indica que la región no está alterada de manera precoz.
De ello se desprende además que, tanto en los adultos como en los
niños disléxicos desde los 9 años, existe una infraactivación de la
región occipitotemporal izquierda, lo que podría apuntar a la
presencia de una alteración previa en esta región. Para comprender la
dinámica de estas alteraciones con el tiempo son necesarios más
estudios.
Los trabajos sobre la dislexia del desarrollo han puesto de relieve
varias disfunciones cerebrales, principalmente en el hemisferio
izquierdo. Estas anomalías afectan a la región occipitotemporal
implicada en el procesamiento visuoortográfico de las palabras [17],
las regiones temporoparietal izquierda y la circunvolución frontal
inferior izquierda, que intervienen en el procesamiento fonológico de
las palabras, y también a la interconexión de estas regiones, lo cual
obstaculiza los procesamientos fonológicos y visuoortográficos, así
como la necesaria integración de estos procesamientos para una
lectura fluida. La hipótesis de que la dislexia del desarrollo es un
trastorno de la conexión cerebral no es reciente, pues ya fue propuesta
por Geschwind en 1962 [8]; sin embargo, los últimos avances en
neuroimagen la han fortalecido enormemente, al mostrar diferencias
de conexión cerebral entre los individuos disléxicos y los
normolectores tanto en el plano neuroanatómico como en la
conectividad funcional de la red de la lectura.

Discalculia del desarrollo

Aunque el estudio de las bases cerebrales de la discalculia del
desarrollo no ha recibido la misma atención que la dislexia, la
convergencia de varios estudios permite describir el estado de los
conocimientos actuales sobre las bases cerebrales de este trastorno.
Para definirlo se han propuesto varias terminologías; nosotros
utilizaremos el término discalculia del desarrollo, que permite
caracterizar al mismo tiempo los trastornos del tratamiento de las
cantidades y los del cálculo [5].
Antes del aprendizaje formal de las matemáticas, los niños poseen
ya representaciones iniciales de cantidades y magnitudes no
simbólicas. Este «sentido del número» permite, por ejemplo, juzgar
que una cantidad es mayor que otra o incluso realizar cálculos muy
aproximados sobre los objetos. En el curso del aprendizaje de las
matemáticas, tales representaciones de las magnitudes se asociarán
con unas representaciones simbólicas, que son los guarismos. El niño
podrá así comparar los números entre sí (p. ej., saber que 5 es menor
que 10) y más tarde someterlos a procesamientos aritméticos cada vez
más elaborados.
Uno de los principales déficits observados en la discalculia del
desarrollo tiene que ver con el tratamiento de las cantidades, y se
manifiesta en tareas tan sencillas como comparar pequeños conjuntos
de objetos o dos filas de puntos. Este déficit, que algunos autores
califican de discalculia del desarrollo pura, se explicaría por una
disfunción del surco intraparietal en la corteza parietal posterior. Esta
región interviene en la representación y el tratamiento de las
cantidades aproximadas en los adultos y los niños de edad preescolar,
pero también en los bebés. Una de las tareas más utilizadas para
evaluar la representación de las cantidades consiste en comparar
números o cantidades. Un efecto muy conocido de esta tarea es el
aumento de la dificultad para comparar cantidades cuando la
distancia numérica entre ellas disminuye, es decir, cuando dichas
cantidades son cada vez más cercanas.
Este efecto de distancia numérica se asocia a una modulación de la
actividad cerebral en las regiones de la corteza parietal posterior
bilateral, incluido el surco intraparietal. La disminución de la distancia
numérica se acompaña de un aumento de la actividad cerebral en
estas regiones en niños y en adultos. Sin embargo, en los niños con
discalculia del desarrollo no se observa esta modulación en el surco
intraparietal derecho, lo que parece indicar que, en la discalculia, las
representaciones de la magnitud numérica en la corteza parietal están
alteradas.
La hipótesis de una disfunción de las regiones parietales implicadas
en el tratamiento de las cantidades en la discalculia del desarrollo se
refuerza al observarse anomalías neuroanatómicas en estas mismas
regiones en los niños con discalculia. Tales anomalías se refieren a una
disminución del volumen de materia gris en el surco intraparietal
derecho y de materia blanca en las regiones temporoparietales del
hemisferio derecho. Las anomalías no se limitan a la corteza parietal,
ya que se han observado también en las circunvoluciones frontal
inferior izquierda y frontal media bilateral, así como en varios
fascículos de materia blanca, como el frontooccipital inferior y los
fascículos longitudinales inferior y superior (fig. 4.2).

FIGURA 4.2 Representación esquemática de las alteraciones

neuroanatómicas (puntos negros: déficit de materia gris o blanca;
trazos coloreados: fascículos de materia blanca que presentan
anomalías) (A) y de las alteraciones neurofuncionales
constatadas en los sujetos con discalculia (B).

Otros estudios han mostrado que las diferencias neurofuncionales

observadas en la discalculia del desarrollo no se limitan a la corteza
parietal, sino que se extienden a la frontal. De hecho, las operaciones
simples con cantidades, como la comparación de números, activan
una red cerebral que se extiende más allá del surco intraparietal e
incluye áreas de la corteza frontal. Estas regiones frontales no son las
mismas según las comparaciones se apliquen a las representaciones
simbólicas de los números o a las no simbólicas. Sin embargo, con
independencia de la naturaleza de las representaciones sobre las que
se lleva a cabo la comparación, los individuos con discalculia
presentan una menor activación asociada a la distancia numérica en la
circunvolución frontal media derecha y la circunvolución cingular
derecha al comparar cifras simbólicas, y una disminución de la
actividad cerebral en la circunvolución fusiforme izquierda y la
circunvolución frontal media izquierda para la comparación de cifras
no simbólicas.
Durante el desempeño en tareas matemáticas más complejas, como
las operaciones aritméticas, se han observado también diferencias
neurofuncionales en los niños con discalculia. Estas operaciones
ponen en marcha otros procesamientos cognitivos y activan una red
cortical que incluye el surco intraparietal y se extiende a la corteza
prefrontal. Por ejemplo, para sumar no solo se debe acceder a las
representaciones de los números, sino que también se ha de saber
manipular estos números mentalmente, siguiendo las reglas de la
suma. Esta manipulación es asumida por la memoria de trabajo en las
regiones de la corteza frontal. Al resolver problemas aritméticos como
la suma, se produce una mayor activación de las regiones frontales
implicadas en la memoria de trabajo [6] y se reduce la actividad del
surco intraparietal en los niños de 8 a 12 años con discalculia [11].
Las diferencias de activación de las regiones parietales y frontales se
explican también por las distintas estrategias aplicadas para resolver
problemas matemáticos por los niños con y sin discalculia. La
progresión en el aprendizaje de las matemáticas se acompaña de un
cambio en los tratamientos de la magnitud numérica y de la
resolución de problemas aritméticos que hace posible mejorar las
competencias en aritmética. Al inicio del aprendizaje, los niños aplican
estrategias en las que intervienen procesamientos más controlados y
que requieren más esfuerzo. Con la edad, se observa una reducción
del control necesario durante estos procesamientos. Hacia los 7-8
años, los niños usan cada vez más procesamientos automatizados que
permiten recuperar más rápidamente la información en la memoria.
Este cambio procede de una reorganización cerebral que se traduce,
entre otros aspectos, en una menor activación de la corteza prefrontal
(involucrada en el control voluntario). En los niños con discalculia no
se observa esta transición, lo que explica que, para sumar, sigan
utilizando estrategias menos maduras, como contar con los dedos. La
insuficiente soltura a la hora de recuperar de la memoria los datos y
los procedimientos aritméticos es una de las principales dificultades a
las que se enfrentan estos niños. Varios estudios han mostrado que, al
realizar estas tareas matemáticas, los afectados por discalculia ponen
en juego activaciones más intensas en varias regiones parietales y
frontales, unido a una mayor conectividad funcional entre estas
regiones [6]. Tales hiperactivaciones podrían ser un reflejo de las
estrategias de compensación aplicadas por estos niños, que aun así no
les permiten alcanzar el mismo rendimiento que los que siguen un
desarrollo típico.
Los estudios sobre las bases cerebrales de la discalculia del
desarrollo ponen de relieve la disfunción de varias regiones
cerebrales, entre ellas el surco intraparietal en el hemisferio derecho,
conocido por su papel en la representación de las cantidades, aunque
también de las regiones frontales implicadas en el tratamiento de los
números y en el cálculo aritmético. Por otra parte, las alteraciones
observadas de varias conexiones anatómicas indican que este
trastorno podría considerarse también un síndrome de desconexión
cerebral.

Trastornos de la adquisición de la
coordinación motora
Entre los trastornos del desarrollo, los de la adquisición de la
coordinación (TAC) se manifiestan por dificultades relativas a las
capacidades motrices finas y globales. Pese a la alta prevalencia de
estos trastornos (5-6%), el número de estudios sobre su base cerebral
es escaso.
Un TAC no conlleva una incapacidad de aprender nuevas
habilidades motrices [2], pero obliga a invertir en este aprendizaje más
tiempo y esfuerzo. Para explicar las dificultades en las tareas motrices
en estos niños se han propuesto varios déficits cognitivos [9]. Esta
multiplicidad plantea la cuestión de la existencia de subtipos de TAC
a los que se asociarían distintas disfunciones neurocognitivas
específicas, aunque en la bibliografía especializada no se ha alcanzado
un consenso sobre esta tipología y no se tiene en cuenta en los escasos
estudios de neuroimagen realizados en estos niños. Los déficits
cognitivos más analizados en la bibliografía se refieren al control
motor, en particular la planificación y la programación motora, así
como la atención visuoespacial. Los estudios de neuroimagen
realizados en niños con TAC confirman los estudios conductuales y
cognitivos, ya que revelan disfunciones en el ámbito neurofuncional y
neuroanatómico en las redes cerebrales que intervienen en el control
motor y la atención visuoespacial [4]. Se han observado anomalías de
activación cerebral en las regiones parietales, frontales y del cerebelo,
conocidas por su implicación en el control motor en los niños con
TAC. Un primer estudio ha mostrado que la realización de una tarea
visuomotora (tarea motora guiada visualmente) estaba asociada a una
menor activación de los lóbulos parietales inferior y superior
izquierdos en los niños con TAC. Otro trabajo ha utilizado una tarea
que moviliza procesos de predicción motora válidos para anticipar el
movimiento antes de que se ejecute. Una disfunción en la predicción
motora se asociaba a una hipoactivación de la parte dorsolateral de la
corteza prefrontal derecha, el cerebelo posterior izquierdo y la unión
temporoparietal derecha. Otro estudio sobre el aprendizaje motor
indicó, en estos niños, diferencias de activación en el lóbulo parietal
inferior bilateral, la circunvolución frontal media derecha y el cerebelo
bilateral. En los niños con TAC se han observado asimismo diferencias
neurofuncionales para tareas de atención visuoespacial. Estas
diferencias incluyen una mayor activación en varias regiones
parietales y frontales y en el cerebelo, así como distinta conectividad
funcional entre las regiones parietales y frontales.
La observación de activaciones anómalas de la corteza parietal en el
curso de las tareas de atención visuoespacial y visuomotoras confirma
la hipótesis de una disfunción de la corteza parietal en los trastornos
de adquisición de la coordinación. Sin embargo, las diferencias de
activación cerebral observadas en los niños con TAC siguen siendo
difíciles de interpretar debido al bajísimo número de estudios y a los
resultados contradictorios que estos arrojan (unos muestran
hipoactivaciones cerebrales y otros, hiperactivaciones). Por tanto, aún
deben distinguirse los patrones de activación cerebral que reflejan una
disfunción real en el origen de los déficits cognitivos y las dificultades
motrices observables de los patrones de activación cerebral que
reflejan estrategias compensadoras adoptadas por los niños con TAC
para realizar estas tareas. Un estudio realizado con EEG ha referido
un aumento de la coherencia frontocentral intrahemisférica, que
refleja la conectividad funcional entre regiones frontales que
intervienen, como se sabe, en el control motor, durante una tarea de
sincronización motora en estos niños. El aumento de la coherencia se
ha interpretado como un mecanismo compensador para mantener un
alto nivel de programación y afrontar las dificultades inducidas por
las exigencias de la tarea en el plano motor.
En los niños con discalculia, los estudios sobre la estructura del
cerebro, y en particular la conectividad estructural, han hallado
también una reducción del grosor cortical en las regiones parietales,
frontales y temporales, así como pérdida de conectividad entre la
corteza parietal posterior del cuerpo calloso y otras regiones
parietales, así como del tracto corticoespinal (fascículo piramidal) y la
radiación talámica posterior. No obstante, estos estudios se han
llevado a cabo en un número muy bajo de niños (menos de 10) y han
de interpretarse con prudencia.
Las anomalías cerebrales y estructurales observadas en los pocos
estudios realizados en niños con TAC confirman la hipótesis de una
disfunción cerebral como origen de sus dificultades motoras. Sin
embargo, los resultados son aún demasiado escasos para permitir una
correcta comprensión de las disfunciones cerebrales en estos
trastornos. En concreto, aún debe distinguirse entre las diferencias
neuroanatómicas y neurofuncionales que reflejan una disfunción real
como base de los déficits cognitivos y la dificultad en las actividades
motrices finas y globales de aquellas que han sido inducidas por estos
trastornos y que explicarían las estrategias de compensación o incluso
las peculiaridades en las experiencias motrices en sí, dado que los
niños que presentan un TAC pueden mostrar tendencia a reducir o
incluso restringir sus actividades motrices [2].

Coocurrencia y comorbilidades: una

interrelación etiológica compleja
La idea de una independencia entre los diferentes trastornos del
desarrollo del aprendizaje explica que la inmensa mayoría de los
estudios de las bases cerebrales de estos trastornos han pretendido
identificar los déficits neurobiológicos específicos de la discalculia y la
dislexia del desarrollo y de los trastornos de la adquisición. Sin
embargo, la alta prevalencia de estos trastornos, que se estima en
torno al 64% entre la discalculia y la dislexia del desarrollo, parece
indicar la posible existencia de disfunciones cerebrales compartidas.
El estudio de los déficits neurobiológicos comunes a varios trastornos
del aprendizaje cobra cada vez más importancia, aunque los estudios
de neuroimagen resultan aún insuficientes. No obstante, se han
formulado diversas hipótesis para explicar los posibles mecanismos
cerebrales de esta comorbilidad. Por ejemplo, en el caso de la dislexia
y la discalculia del desarrollo [1], se ha propuesto que esta
comorbilidad podría derivarse de tres posibles mecanismos
deficitarios. Según una primera hipótesis, la comorbilidad se debería a
la existencia de déficits cerebrales aditivos que afectan a las redes
cerebrales implicadas a la vez en el aprendizaje de las matemáticas, a
través del surco intraparietal y del lóbulo parietal superior, y en el de
la lectura, por las circunvoluciones temporal media izquierda y
fusiforme izquierda. Otra hipótesis propone la existencia de
disfunciones cerebrales únicamente en la red de la lectura
(circunvoluciones temporal media izquierda y fusiforme izquierda),
aunque con repercusiones en los procesos verbales que intervienen
también en actividades como la recuperación de datos matemáticos o
incluso la resolución de problemas, que afectan al rendimiento en esta
disciplina. Por último, según una última hipótesis, la comorbilidad
podría deberse a disfunciones en las regiones cerebrales participantes
en procesos cognitivos más generales movilizados por las tareas de
lectura y matemáticas, como la atención o la memoria de trabajo. Estas
regiones estarían relacionadas, por ejemplo, con las regiones en la
corteza frontal.
Esta misma vía de hipótesis se ha aplicado a la comorbilidad entre
el trastorno de la adquisición de la coordinación y la dislexia del
desarrollo [2] cuya prevalencia se ha estimado en el 70% en el caso de
una asociación entre TAC y dislexia. Estas hipótesis nos permiten
ilustrar el modo en que, en el origen de varios trastornos del
aprendizaje, puede situarse una pluralidad de causas neuronales
(fig. 4.3); ello explicaría por qué numerosos autores se esfuerzan por
asimilar el fenómeno de la comorbilidad como un hecho relativamente
común [14]. Por tanto, se necesitan más estudios de neuroimagen para
validar o refutar estas distintas hipótesis.
 FIGURA 4.3 Esquema de las diferentes afecciones cerebrales
que pueden situarse en el origen de un fenómeno de comorbilidad
entre la dislexia y la discalculia del desarrollo.
Las redes cerebrales y los procesos cognitivos alterados se
representan con líneas discontinuas.

Conclusión
Los estudios de neuroimagen sobre la dislexia y la discalculia del
desarrollo y el trastorno de adquisición de la coordinación motora han
puesto de relieve numerosas anomalías neurofuncionales y
neuroanatómicas en varias regiones implicadas respectivamente en las
redes de la lectura, las matemáticas, el control motor y la atención
visuoespacial. Es interesante constatar que todos estos trastornos
presentan déficits de conexión y que se ha apuntado la hipótesis de un
síndrome de desconexión cerebral para la discalculia y la dislexia del
desarrollo, lo que refuerza la idea de un origen del neurodesarrollo
para tales trastornos. Otras preguntas fundamentales dentro del
campo de la investigación tienen que ver con la distinción entre las
diferencias neuroanatómicas y neurofuncionales observadas entre los
niños con y sin trastorno del aprendizaje que reflejan las disfunciones
que dan lugar a estos trastornos, y que permitirán completar nuestra
comprensión de su etiopatogenia; las particularidades del cerebro
imputadas a las consecuencias de los trastornos en el plano
neurocognitivo y que se explicarían por el mayor empobrecimiento de
las experiencias o incluso las estrategias de compensación aplicadas
por los niños que presentan un trastorno del aprendizaje para
compensar su mayor dificultad a la hora de ejecutar las tareas. Por
último, un ámbito de investigación en pleno auge es el que se interesa
por las bases cerebrales de la comorbilidad de estos problemas con el
fin de caracterizar las disfunciones cerebrales comunes a distintos
trastornos del aprendizaje.

Bibliografía
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CAPÍTULO 5

Aportación de la genética a los

trastornos del aprendizaje
C. Demily

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

▪ Contexto teórico y desafíos contemporáneos

▪ Aspectos epidemiológicos y referencias del desarrollo: el
modelo poligénico
▪ Puntos de atención de un trastorno del aprendizaje en un
contexto sindrómico: ejemplo de la microdeleción 22q11.2
▪ Trayectorias del desarrollo, epigenética y factores de
riesgo ambientales
▪ En la práctica

Puntos clave

▪ Los trastornos del aprendizaje (TA) corresponden a un conjunto

variable y heterogéneo de disfunciones cognitivas, del
desarrollo y conductuales. Entre estos trastornos, la dislexia
ocupa un lugar preponderante.
 ▪ Varios estudios confirman una concentración familiar de los TA
y un rasgo compartido frecuentemente por gemelos
monocigóticos. Sin embargo, este trastorno no tiene una
transmisión mendeliana clara y no produce una mutación en un
único gen.
▪ A semejanza de otras afecciones del neurodesarrollo, como la
esquizofrenia o los trastornos del espectro autista, los TA, entre
ellos la dislexia, corresponden a un modo de transmisión
complejo con efecto de umbral, es decir, las dificultades se
explican por una interacción entre numerosos factores de riesgo
genéticos, cada uno de ellos con un efecto menor, combinados
con factores ambientales. Además, es posible que algunas
variantes raras de genes del neurodesarrollo, de efecto muy
penetrante, puedan influir en estas complejas interacciones.
▪ Algunos síndromes genéticos, como la microdeleción 22q11.2,
están estrechamente asociados a los TA.
▪ Los retos clínicos y fundamentales actuales consisten en aclarar
las relaciones entre genotipo y fenotipo, con una caracterización
más precisa de los déficits cognitivos en relación con los TA.

Contexto teórico y desafíos contemporáneos

Los trastornos del aprendizaje (TA), que comprenden especialmente la
dislexia, representan un serio desafío para los padres y los profesores.
Estos trastornos del neurodesarrollo no pueden explicarse únicamente
por trastornos cognitivos (ya sean de atención o ejecutivos, etc.) o por
un entorno mal adaptado, sino que surgen como consecuencia de
disfunciones cerebrales que empiezan ahora a identificarse. En estos
últimos años se han llevado a cabo numerosos trabajos sobre las
correlaciones anatómicas de los TA que condujeron a la
caracterización de circuitos neuronales implicados de manera bastante
específica. Con una prevalencia cada vez mayor, los TA afectan a uno
de cada cinco niños y tienen consecuencias muy a menudo
devastadoras en la integración escolar, social y profesional.
 Los estudios con familias, con gemelos y de adopción han
suministrado datos relativos a la epidemiología genética de los TA.
Sin embargo, este conjunto clínico es heterogéneo y abarca múltiples
dimensiones, cada una de ellas con su componente propio de
heredabilidad (tabla 5.1).

Tabla 5.1

Disfunciones asociadas a los trastornos del aprendizaje

Campos asociados a los

trastornos del aprendizaje
Trastornos cognitivos
Trastornos del aprendizaje
Trastornos del comportamiento
Trastornos psiquiátricos y del
desarrollo
Disfunciones observadas
Trastornos mnésicos
Trastornos atencionales
Trastornos ejecutivos
Trastornos visuoespaciales
Dislexia
Disfasia
Disortografía
Dispraxia
Discalculia
Hiperactividad
Impulsividad
Trastornos del espectro autista
Ansiedad, depresión
Pasividad, retraimiento
Trastornos del lenguaje (inversión de
fonemas)
Trastornos de la discriminación
gráfica a partir de los sonidos
Afección sindrómica (especialmente,
microdeleción 22q11.2)

En relación con los TA, la concordancia de los síntomas entre

gemelos monocigóticos y dicigóticos se sitúa, respectivamente, en el
80 y el 50% (85/50% en trastornos de la lectura, 75/45% en trastornos
del lenguaje y 70/50% en dificultades en matemáticas). Esta
concentración de los trastornos en gemelos supera ampliamente lo
observado en la esquizofrenia (50/20%) o la depresión (50/30%). La
heredabilidad en sentido amplio de los TA podría alcanzar el 50%, y
casi la mitad de la variabilidad clínica en los TA sería atribuible a los
factores reguladores genéticos. Esta idea se encuentra muy extendida
en la población general, ya que un estudio inglés ha revelado que casi
el 90% de los profesores y los padres están convencidos de que los
factores genéticos tienen un peso idéntico a los ambientales en el
desarrollo de las capacidades de aprendizaje de los niños.
Las investigaciones realizadas en genética cuantitativa postulan que
los genes relacionados con los TA son los mismos que los observados
en la distribución normal de las capacidades. El fenotipo «TA»
surgiría así de un sistema de expresión complejo que incluye
elementos genéticos, ambientales, epigenéticos y/o estocásticos
(resultantes de combinaciones aleatorias). Entre los factores que
contribuyen a los TA, la dislexia es el mejor documentado en el
ámbito de la transmisión genética; da cuenta de la complejidad del
modo de transmisión. Los TA podrían corresponder así a un modo de
transmisión de herencia complejo. Este modelo corresponde al de
otros estados patológicos, como los trastornos del espectro autista, la
esquizofrenia, la diabetes o la hipertensión. Así, un mismo gen de
susceptibilidad puede tener efectos múltiples (pleotropía) y algunas
interacciones génicas son aditivas (cada gen interviene en el fenotipo)
o, al contrario, epistásicas (un gen no interviene en la expresión del
fenotipo salvo si ya antes ha intervenido otro). Las mutaciones que se
suponen causantes de los trastornos tienen, así, tamaño, frecuencia y
manifestaciones fenotípicas muy variables.
Las investigaciones realizadas en genética cuantitativa han
demostrado que los mismos genes pueden intervenir en diferentes
capacidades o dificultades de adquisición como la lectura. Estos genes
también pueden estar implicados en la adquisición de las
matemáticas. Un enfoque semejante postula que el sustrato genético
de los TA es bastante generalista e influye en distintos dominios de
aprendizaje.
El cuadro 5.1 contiene algunas definiciones de términos genéticos.

Cuadr o 5.1 Glosario

Fenotipo: expresión clínica del genotipo que se deriva de su
expresión variable. Un mismo genotipo puede tener expresiones
fenotípicas diferentes.
Genética cuantitativa: disciplina que permite estudiar la
transmisión individual de diferentes fenotipos (que deben poderse
medir de manera objetiva) con ayuda de modelos matemáticos y
estadísticos. A partir de la estimación de las variaciones imputables
a la genética y al entorno, este modelo permite estudiar la influencia
respectiva de la herencia y del medio.
Genotipo: conjunto de los constituyentes genéticos (expresados o
no) propios de un individuo. Procede de una combinación de alelos,
es decir, de la presencia de todos los genes de origen materno y
paterno que llevan los cromosomas (dos copias de cada gen en una
configuración normal) resultantes de la mezcla inducida por la
meiosis.
Heredabilidad: comprende los factores genéticos aditivos, es
decir, el peso de los diferentes genes, el de su interacción mutua, así
como las interacciones entre genes y entorno. En los modelos más
simples se estudian tres componentes principales: los factores
genéticos, el entorno compartido (común a todos los miembros de
la familia, en particular a los hermanos) y el entorno no compartido
(propio del individuo singular). Por ahora, la heredabilidad solo
documenta datos experimentales que proceden de estudios de
población y todavía no tiene sentido legible para un individuo
dado. En este campo, los estudios de gemelos monocigóticos (que
comparten el mismo patrimonio genético) han suministrado
numerosas informaciones. Sin embargo, no se excluye que el factor
genético haya sido sobrevalorado en este caso, y que el entorno se
haya considerado a menudo, de forma equivocada, como
estrictamente normal.
Locus de susceptibilidad: región cromosómica que contiene
factores de riesgo genéticos que predisponen a un estado patológico
determinado.

Aspectos epidemiológicos y referencias del

desarrollo: el modelo poligénico
La identificación de las causas etiológicas (genéticas y ambientales) de
los TA plantea un desafío importante para el diagnóstico y el
abordaje. Si se entiende la fisiopatología, es posible vigilar y prevenir
mejor los factores de riesgo de abandono escolar. El conocimiento de
los factores de riesgo biológicos de los TA es probablemente una etapa
necesaria para inscribir el estudio de dichos trastornos en una vía
científica que permita establecer el vínculo entre lectura, escritura,
lenguaje y desarrollo normal y patológico.
En las estrategias modernas actuales de investigación sobre la
genética de los TA se emplean dos tipos de planteamientos:

▪ Los estudios pangenómicos, que investigan las variantes

genéticas frecuentes que tienen efectos modestos, pero
combinados, en algunos ámbitos muy relacionados con los TA
(como la dislexia).
▪ La búsqueda de variantes raras, que tienen un impacto mayor
en las capacidades de aprendizaje (como algunas
reordenaciones cromosómicas).

Las nuevas técnicas de análisis y, especialmente, el uso de estudios

de asociación pangenómicos (GWAS) a muy gran escala han mejorado
nuestros conocimientos sobre las variantes frecuentes implicadas en
los TA. Los GWAS comparan la presencia de cientos de miles de
polimorfismos de nucleótido único (SNP) en sujetos que presentan un
rasgo fenotípico común (dislexia) y en los controles. Si una variante
alélica tiene una prevalencia más importante en los casos que en los
controles, los genes ubicados en la región que cosegrega con este SNP
están asociados hipotéticamente con el rasgo fenotípico estudiado, en
la población analizada.
 Entre dos individuos, la mayor parte del patrimonio genético es
común. Sin embargo, se han identificado variaciones de secuencia que
son nucleotídicas (SNP) o bien variaciones del número de copias
(CNV). Los SNP son estables, muy abundantes, y se distribuyen de
manera uniforme en todo el genoma. Constituyen la mayoría de las
variaciones genéticas en el genoma humano y más del 90% de las
existentes entre individuos. Es un tipo de polimorfismo de ADN en el
que dos cromosomas difieren en una región dada del genoma por un
único par de bases. El empleo de los GWAS ha puesto de relieve que
los TA (en sus diferentes componentes; v. tabla 5.1) podían verse
favorecidos por la asociación en un mismo individuo de varios SNP.
Estas variaciones representan un factor de riesgo mínimo de forma
aislada, pero la asociación de varias de ellas en un mismo individuo
podría promover la aparición de síntomas.
La dislexia es una de las formas más frecuentes y mejor
documentadas de TA. Afecta aproximadamente al 5% de los niños en
edad escolar y presenta un marcado componente genético. La
proporción por sexos sigue siendo objeto de intenso debate, con una
predominancia masculina controvertida. Desde los años ochenta se
han documentado al menos nueve locus de susceptibilidad: DYX1-
DYX9, llevados por nueve cromosomas (1p36-p34, 2p16-p15, 3p12-
q13, 6p22, 6q13-16.2, 11p15.5, 15q21.3, 18p11.2 y Xq27.3). Varios genes
de estas regiones se han asociado con la dislexia y tienen un papel
destacado en el neurodesarrollo, especialmente en la migración
neuronal: DYX1C1, DCDC2, KIAA0319, C2ORF3, MRPL19, ROBO1,
FAM176A, NRSN1, KIAA0319L y FMR1. Existen otros genes
vinculados con la dislexia, aunque también con las dificultades en el
aprendizaje de la lectura: FOXP2, CNTNAP2, DOCK4 y GTF2 en el
cromosoma 7; GRIN2B y SLC2A3 en el cromosoma 12; ATP2C2 y
CMIP en el cromosoma 16, y PCNT, DIP2A, S100B y PRMT2 en el
cromosoma 21. Estos datos han sido confirmados por los estudios de
GWAS más recientes. Los síntomas cognitivos más elementales
pueden orientar asimismo la investigación genética de las afecciones
del neurodesarrollo. Así, se ha demostrado que el gen DCDC2d podía
influir en la percepción del movimiento en los niños con desarrollo
típico o que presentan dislexia, pero los resultados se han reproducido
solo parcialmente. Uno de los datos con mayor valor informativo
proviene de un estudio realizado en una comunidad amish en la que
cada individuo portador de una dislexia del desarrollo (n = 13)
contenía la misma mutación del gen CNTNAP2, que producía un
codón de parada (3709DelG). La dislexia del neurodesarrollo se
acompaña de particularidades en la morfogénesis cortical derivadas
de trastornos de la migración neuronal que están bien documentados
en neuroanatomía funcional (v. capítulo 4).
Sin embargo, los primeros estudios de GWAS aplicados en concreto
a las capacidades de lectura y de asimilación de las matemáticas no
han identificado ningún gen importante relacionado con este proceso.
Un estudio de GWAS entre más de 3.000 pares de gemelos pudo
determinar el grado de correlación desde el punto de vista genético
entre las capacidades de adquisición de la lectura y las habilidades en
matemáticas con una distribución poligénica de los rasgos comunes.
El grado de correlación genética entre discalculia y dislexia podría
alcanzar el 70%, con una importancia relevante de la pleotropía
(efectos múltiples). Las capacidades de aprendizaje (así como las
dificultades) no estarían así correlacionadas con un gran número de
variantes, sino con reordenaciones más centradas, como determinados
polimorfismos del gen DCDC2, implicado además en el
neurodesarrollo (tabla 5.2).

Tabla 5.2

Principales genes asociados a la dislexia y correlaciones

anatomofuncionales

Locus Genes Funciones Datos

DYX1 DYX1C1 Migración Reducción de la
15q21 neuronal materia blanca
Estructura temporoparietal
ciliar
DYX2 DCDC2 Migración Reducción de la
 6p22.3- KIAA0319 neuronal materia blanca
p21.3 Funciones temporoparietal
ciliares Redes temporales,
prefrontales y
occipitales
DYX3 MRPL19 Síntesis de ARN Conectividad
2p16-p15 C2ORF3 ribosómico parietal,
temporal y
occipital
Volumen de la
región temporal
inferior derecha
DYX4 / / /
6q11.2-q12
DYX5 ROBO1 Conexiones /
3p12-q13 axónicas
DYX6 MC5R, / /
18p11.2 DYM / /
NEDD4L
DYX7 / / /
11p15.5
DYX8 KIAA0319L / /
1p36-p34
DYX9 / / /
Xq27.2-
q28
7q31 GRIN2B Formación de la Actividad prefrontal
arquitectura dorsolateral
neuronal, durante una tarea
células de memoria de
piramidales trabajo
hipocámpicas
 7q35 FOXP2 Regulación Activación occipital,
CNTNAP2 transcripcional temporal inferior y
frontal inferior
durante una tarea
visual y fonológica

Algunos estudios se han dirigido a analizar la heredabilidad de los

trastornos de la adquisición de la lectura en los diferentes subtipos de
dislexia. El componente hereditario sería más marcado en la dislexia
fonológica que en la superficial.
Desde las consideraciones propias de la genética, los TA pueden
derivarse de una afección sindrómica; en tal caso, las investigaciones
genéticas pueden ser interesantes en el marco del asesoramiento
genético individual o familiar.

Puntos de atención de un trastorno del

aprendizaje en un contexto sindrómico:
ejemplo de la microdeleción 22q11.2
Las formas sindrómicas de TA pueden estar relacionadas con la
presencia de una variación del número de copias de ADN (CNV)
penetrante y/o con una disfunción en un gen dado. Las CNV son
reordenamientos genéticos raros (menos del 1%), que corresponden a
deleciones o duplicaciones de tamaño variable, muy a menudo no
visibles en un cariotipo estándar. Estas variaciones afectan a un
número variable de genes según su tamaño. De hecho, la fuerte
homología de secuencia de las repeticiones de segmentos puede
provocar recombinaciones homólogas no alélicas que originan
deleciones y duplicaciones recurrentes.
La CGH-Array (también denominada cariotipo molecular o análisis
cromosómico en un chip de ADN, o hibridación genómica
comparada) que permite el estudio de las CNV (cuyo tamaño puede
ser muy reducido de acuerdo con la resolución del chip) ha permitido
revelar mecanismos genéticos responsables de los TA y corresponde a
una etapa estándar de investigación diagnóstica. En Francia, la red
AChro-Puce permite inscribir cada plataforma técnica con CGH-
Array, y tener acceso a la bibliografía relativa a los chips de ADN, así
como a diversos recursos y documentos útiles (www.renapa.univ-
montp1.fr).
A modo de ejemplo, la microdeleción 22q11.2 es el síndrome de
microdeleción más frecuente en la población general: 1/4.000
nacimientos. Se trata de una afección polimalformadora con
asociaciones variables: una cardiopatía congénita de tipo
troncocónico, una dismorfia facial, trastornos cognitivos y del
aprendizaje heterogéneos que llegan hasta la discapacidad intelectual,
una hipoplasia del timo y del paratiroides, una hendidura palatina o
una insuficiencia velar. En el 11% de los casos, la microdeleción
22q11.2 está asociada a los TeA.

Puntos clave
▪ La microdeleción 22q11.2 es el síndrome de microdeleción más
frecuente de la población general (1/4.000 nacimientos).
▪ Más de 180 manifestaciones fenotípicas se han asociado con la
microdeleción 22q11.2, en especial la esquizofrenia en el 20-40%
de los casos.
▪ La expresión fenotípica es a veces muy reducida, lo que dificulta
el diagnóstico.
▪ Las manifestaciones fenotípicas más frecuentes son las
afectaciones cardíaca (cardiopatía troncocónica), ORL, del timo
y el paratiroides (hipocalcemia), de distiroidismo y esquelética.
▪ Los trastornos del aprendizaje aparecen en el marco de una
discapacidad intelectual en el 30-50% de los casos.

Las dificultades en el aprendizaje escolar son frecuentes en el

22q11.2DS y, en más de un tercio de las situaciones, pueden explicarse
por una discapacidad intelectual leve (CI total < 70 con CI verbal > CI
rendimiento). La descripción de los trastornos neurocognitivos en el
22q11.2DS es una tarea compleja, ya que el perfil de los niños no es
homogéneo ni estable en el tiempo. La hipótesis del neurodesarrollo
más probable sería una alteración precoz del procesamiento de la
información espacial y temporal, lo que induciría anomalías en los
procesos cognitivos visuoespaciales. Las dificultades visuoespaciales
serían predictivas del fracaso en las matemáticas y darían cuenta de
las dificultades escolares que aparecen típicamente en educación
primaria. De hecho, el aprendizaje de la aritmética requiere dominar
la numeración y la comparación, unos mecanismos que se basan en la
representación espacial de las cantidades. Las dificultades de
integración visuomotora unidas a la dispraxia complicarían
considerablemente todas las tareas de manejo de papel y lápiz con
representación espacial (como la geometría). Los trastornos ejecutivos
(resolución de problemas y planificación) constituyen también un
aspecto importante de la disfunción cognitiva. La prevalencia de la
dislexia no está documentada claramente en el síndrome, pero son
frecuentes las anomalías del lenguaje, debidas especialmente a
problemas de articulación vinculados con rinolalia. La existencia
frecuente de un déficit de atención (que afecta principalmente a la
atención visuoespacial) podría afectar también a las capacidades de
planificación del niño. Se han descrito asimismo trastornos de la
atención sostenida. Otros síndromes de microdeleciones pueden
acompañarse de TA, como el síndrome de Williams. Además, la
generalización del cariotipo molecular permite plantear hoy en día
numerosos diagnósticos en la práctica clínica habitual, y se han
descrito fenotipos intermedios. Ante un TA sindrómico (esto es, que
se acompaña de una historia pediátrica del desarrollo atípico) no es
raro proponer un diagnóstico de microdeleción o microduplicación.
La calidad de la anamnesis de los TA es así un prerrequisito
indispensable para cualquier valoración diagnóstica.
Existen otros CNV asociados a los TA. El locus 21q22.3, que
comprende los genes PCNT, DIP2A, S100B y PRMT2, DOCK4,
IMMPL2, CNTNAP5, GABARAP, NEGR1, ACCN1, DCDC5 (todos ellos
implicados en la regulación del crecimiento de las neuritas), es una
región de interés. La microduplicación 7q11.23 también se ha asociado
con los trastornos del lenguaje. Así, varios genes en interacción (en un
contexto sindrómico o no) podrían desempeñar un papel en los
procesos de aprendizaje y en sus disfunciones.

Trayectorias del desarrollo, epigenética y

factores de riesgo ambientales
La idea de riesgo es una noción central para conceptualizar los factores
ambientales que perjudican el aprendizaje de un niño (p. ej., los
factores ambientales que promueven los trastornos del lenguaje, las
dificultades en la adquisición de la lectura, etc.). Actualmente, los
factores de riesgo ambientales se han modelizado como una
mediación entre los factores de riesgo genéticos y una expresión
clínica observable. Este enfoque podría definirse como un modelo
genes/entorno. Las interacciones genotipo-entorno (G × E) se utilizan
frecuentemente en epidemiología genética y aún siguen siendo fuente
de confusión, ya que en los distintos estudios se definen de diferentes
maneras. Algunos autores utilizan la expresión (G × E) para ilustrar el
resultado de un proceso que afecta a la genética y a los factores de
riesgo ambientales. Otros prefieren emplearlo en un sentido
estadístico estricto.
En adelante será posible determinar de qué manera influye este
modelo gen/entorno, de forma pasiva o activa, en las modalidades de
aprendizaje. Un estudio de 2008 realizado por el equipo de Robert
Plomin del Instituto de Psiquiatría del King’s College de Londres
estableció una correlación entre la combinación de múltiples
marcadores genéticos (SNP) y la eficiencia cognitiva de 7.000 niños de
7 años. Los autores han documentado la influencia moduladora del
entorno familiar precoz (caos frente a disciplina) sobre la expresión de
los factores genéticos. El modelo gen/entorno en el aprendizaje
replantea por completo la forma de comprender los TA, en la medida
en que el niño ya no se encuentra en situación pasiva sino activa para
manejar su entorno. De hecho, el niño selecciona, modifica, construye
y experimenta su entorno de acuerdo con la influencia de un bagaje
genético. Las intervenciones terapéuticas en los TA deben, por tanto,
tener en cuenta este dato que explica las habilidades/dificultades
naturales del niño. Varios estudios han comparado el entorno parental
de los niños con dislexia con una población parental de control. Los
dos entornos eran bastante superponibles en términos de eficiencia
cognitiva global, estado socioeconómico, funcionamiento familiar y
grado de ansiedad y depresión. Según los resultados, los padres de
niños con dislexia habían tenido en la infancia más dificultades para
aprender a leer. Además, los niños pequeños en riesgo de dislexia
podrían presentar una receptividad auditiva menor durante el
aprendizaje del lenguaje y estarían menos estimulados por una
hiperarticulación materna.
Existen otros factores de riesgo ambientales que se han relacionado
con la dislexia y con los TA en general: métodos inadaptados para
aprender a leer y para entender las matemáticas, ritmo de progresión
del alumno no respetado, insuficiencia de la formación pedagógica de
los docentes, clase saturada de alumnos, etc. Asimismo, los trastornos
psiquiátricos son una comorbilidad frecuente de los TA
(especialmente la ansiedad y la depresión, aproximadamente en el
50% de los casos).
Así pues, sería posible conceptualizar los TA según un modelo
etiopatogénico complejo en el que una vulnerabilidad genética
combinada con factores ambientales desembocaría en la expresión de
las dificultades. La etiopatogenia de los TA sería así resultado de una
interacción no lineal y compleja entre vulnerabilidad genética y
factores ambientales, y el problema de la interacción de estos dos
factores.

Puntos clave
El enfoque epigenético suscita actualmente un gran entusiasmo.
Pueden señalarse cuatro motivos:

▪ Los marcadores epigenéticos podrían explicar la dinámica de la

plasticidad cerebral a lo largo del neurodesarrollo.
▪ Algunos tratamientos, que actúan, según se sabe, sobre la
cromatina, tendrían un efecto muy marcado en el metabolismo
 cerebral y la conducta animal.
▪ Algunas afecciones monógenas, caracterizadas por alteraciones
de la cromatina, podrían traducirse en un marco de
continuidad clínica: desde los trastornos precoces del
neurodesarrollo hasta los procesos de demencia. Los trastornos
del aprendizaje tal vez sean un modo posible de expresión
clínica de este espectro continuo.
▪ Por último, la herencia epigenética transgeneracional
(transmisión de modificaciones epigenéticas a la descendencia)
tendría en cuenta la transmisión de caracteres observables
(fenotipos) modulados por el entorno (la nutrición, las
vivencias emocionales, etc.) de un progenitor a su
descendencia.

En la práctica
A semejanza de otros trastornos del neurodesarrollo, los TA tienen un
origen multifactorial. En ellos se observa una concentración familiar,
así como una heredabilidad. Pese a la constatación de estas
importantes nociones, aún queda mucho por hacer para entender con
exactitud la etiología de estos trastornos.

▪ Hasta la fecha se han realizado pocos estudios de tipo GWAS

y, en todos los casos, la complejidad del fenotipo necesita
varios enfoques según se considere la heredabilidad de los
trastornos cognitivos específicos o la de los TA que explican
las dificultades en el aprendizaje.
▪ Este tipo de estudio necesitará que se aclaren los componentes
de los TA: dislexia, TDA/H, discalculia, dispraxia, etc. No se
excluye que todos estos componentes puedan compartir bases
etiológicas comunes que, según los factores reguladores, aún
deben determinarse, así como conducir a la expresión de las
distintas disfunciones.
▪ El impacto de la epigenética o de la huella genómica parental
 (mecanismo epigenético que tiene que ver con el 1% de los
genes que se heredan del padre o de la madre y que, a su vez,
se expresan según el sexo del individuo) no se ha
documentado con claridad en todos los componentes de los
TA.
▪ Las modalidades ambientales precoces o tardías que
condicionan el aprendizaje no se han documentado todavía de
forma clara desde el punto de vista experimental, aun cuando
la educación de los padres desempeñe un papel de primer
orden que ha empezado a registrarse correctamente.
▪ El contexto cultural y étnico influye probablemente de manera
importante en el desarrollo de las capacidades de aprendizaje,
en particular en la modulación ambiental, aunque este aspecto
aún debe determinarse con mayor precisión. Por ejemplo, la
lengua materna es determinante en la prevalencia de la
dislexia en la medida en que una disociación frecuente entre
grafemas y fonemas favorece la aparición del trastorno, al
igual que el bilingüismo.

Para saber más

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CAPÍTULO 6

Evaluación clínica en los

trastornos del aprendizaje
Y. Chaix

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

▪ Interés de la exploración somática/neurológica en la

valoración diagnóstica
▪ Interés de la exploración sensorial en la valoración
diagnóstica
• Interés de las exploraciones sensoriales
auditivas en la valoración diagnóstica
• Interés de las exploraciones sensoriales
visuales en la valoración diagnóstica
▪ Conclusión

Puntos clave

▪ Cualquier niño con sospecha de un trastorno del aprendizaje

debe someterse a un examen general y neurológico durante la
elaboración del diagnóstico diferencial.
▪ En función de dicha exploración, pueden estar indicados
 estudios neurológicos complementarios.
▪ Las evaluaciones neurosensoriales permiten principalmente
buscar las causas de las discapacidades múltiples.
▪ Los trastornos de la motricidad ocular observados en la dislexia
son secundarios a las dificultades de lectura.
▪ El papel de los trastornos sensitivos visuales que se aprecian en
el trastorno de adquisición de la coordinación deben ser objeto
de estudios suplementarios.

En las clasificaciones más recientes, los trastornos específicos del

aprendizaje forman parte de los trastornos del neurodesarrollo [1]. De
manera general, cualquier niño en el que se sospeche un trastorno del
neurodesarrollo debe someterse a una exploración somática general,
incluida la neurológica, y a evaluaciones sensoriales auditiva y visual.
En este capítulo se abordará la evaluación o exploración neurosensorial.
Esta evaluación persigue un doble objetivo: el establecimiento de un
diagnóstico (positivo, diferencial y/o etiológico) y la búsqueda de posibles
discapacidades múltiples. En las exposiciones se utilizarán como apoyo
casos clínicos reunidos a partir de las experiencias del Centre de
Référence des Troubles du Langage et de l’Apprentissage (CRTLA).

Interés de la exploración somática/neurológica

en la valoración diagnóstica
Los niños con un trastorno del aprendizaje, según se ha indicado en
los capítulos precedentes, presentan trastornos «inesperados» para su
historia clínica y para su desarrollo. A partir del análisis de los
diagnósticos de 100 niños con dificultades de aprendizaje atendidos
en un centro de referencia, el equipo de Louis Vallée, en Lille [9], ha
mostrado que el 70% de los diagnósticos de dislexia planteados antes
de la consulta eran erróneos y que, en el 16% de los casos, la
exploración había encontrado una alteración neurológica no
mencionada antes (p. ej., una enfermedad motriz cerebral o una
microcefalia). Esquemáticamente, pueden presentarse dos situaciones:

▪ El médico lleva el seguimiento de un niño portador de una

enfermedad identificada (p. ej., una neurofibromatosis de tipo
1) y/o que presenta una situación de riesgo de dificultades en
el aprendizaje (p. ej., niño con antecedentes de prematuridad
y/o anoxia cerebral): en estas situaciones, las dificultades en el
aprendizaje son «esperadas» y deben detectarse de manera
precoz para proponer abordajes adaptados en cuanto sea
posible.
▪ El médico, con motivo de una consulta por dificultades en el
aprendizaje, descubre una dolencia conocida que las
explicaría y cuyo diagnóstico no se había propuesto hasta
entonces.

Por estos motivos, cualquier niño que presente un síntoma que haga
sospechar un trastorno del neurodesarrollo debe ser objeto de un
examen médico encuadrado en una detallada anamnesis personal y
familiar. El objetivo no es ahora revisar los pasos médicos, uno por
uno, sino insistir en sus elementos más pertinentes ante la nueva
situación.
En la anamnesis se maneja como noción fundamental la dinámica de
desarrollo, en un esfuerzo por buscar una posible noción de regresión.
La pérdida de adquisiciones en un niño debe llevar a la búsqueda de
una afección neurológica progresiva o una epilepsia cuyas
manifestaciones iniciales pueden asemejarse bastante a las de un
trastorno del neurodesarrollo. Cabe citar las epilepsias que podrían
calificarse de «cognitivas», propias de niños cuyos síntomas más
evidentes son cognitivos y/o conductuales, sin crisis epilépticas o con
crisis muy infrecuentes, como puede encontrarse en los síndromes de
Landau-Kleffner y de puntas-ondas continuas durante el sueño. Entre
las afecciones progresivas pueden mencionarse, a modo de ejemplo,
las formas cerebrales desmielinizantes de las adrenoleucodistrofias
ligadas al cromosoma X. Estas situaciones con base de regresión del
desarrollo recomiendan indicar exploraciones complementarias con
electroencefalograma (EEG) en la vigilia y en el sueño (caso clínico 1)
y con resonancia magnética (RM) cerebral (caso clínico 2).

Caso clínico 1
V. T. es un niño de 5 años y 7 meses en el que, desde hace cerca de 1
año, se ha observado la aparición progresiva de trastornos del
comportamiento y una modificación de su reactividad al ruido que
tiende a hacer sospechar un diagnóstico de sordera. Desde 2 meses
atrás, su expresión oral se ha alterado con signos de tartamudez.
Dada la normalidad de las exploraciones de ORL, especialmente de
los potenciales evocados auditivos (PEA) en dos momentos
distintos, se ha recomendado un abordaje psicoterapéutico y un
cambio de colegio. Cuando el niño acudió al CRTLA, no se había
apreciado ninguna mejora. Hasta hace 1 año, el pediatra de V. T.
consideraba normal su desarrollo. Durante la consulta, se constata
que el niño se expresa con importantes dificultades fonológicas y
sintácticas, pero sobre todo que no reacciona cuando se le llama por
su nombre, ni tampoco a ruidos familiares como el producido al
abrir la puerta o al timbre del teléfono, que sonó durante la
consulta. La exploración es normal. La figura 6.1 destaca la
presencia de puntas-ondas esporádicas o en ráfagas en las regiones
bitemporales predominantes izquierdas asociadas a brotes breves
pero generalizados de puntas-ondas. Estas figuras paroxísticas se
inscriben en un trazado de fondo caracterizado por la presencia de
actividades lentas en estas mismas regiones temporales. El EEG del
sueño revela puntas-ondas continuas. Este resultado permite
confirmar el diagnóstico de síndrome de Landau-Kleffner o afasia
epiléptica con agnosia auditivo-verbal. Se procederá de inmediato a
corticoterapia y a un abordaje ortofónico adaptado.
FIGURA 6.1 Electroencefalograma en estado de vigilia (A) y en
el sueño (B) con foco de puntas en las regiones temporales de
forma bilateral de predominio izquierdo y activación de
anomalías paroxísticas en el sueño con aspecto de puntas-
ondas continuas. (Fuente: Y. Chaix.)
Caso clínico 2
B. E. es un niño de 8 años enviado al CRTLA por el colegio porque
presenta dificultades en el aprendizaje descubiertas en el curso
preparatorio (5-6 años); el niño empieza este año el segundo curso
elemental (8-9 años). Las dificultades, aunque generales,
predominan en matemáticas y especialmente en geometría. El
docente se llegó a preguntar si el niño veía bien, pero la evaluación
oftalmológica realizada a instancias de los padres fue normal. El
maestro está inquieto, porque las dificultades parecieron agravarse
en los últimos 2 años. Es el segundo hijo de la familia; su hermana
no presenta ningún antecedente reseñable, ni tampoco sus padres.
El desarrollo motor y del lenguaje no muestra problemas. Aunque
la exploración es normal, en el plano neurológico se constatan
reflejos vivos y difusos y un reflejo cutáneo plantar en extensión
que parece indicar un síndrome piramidal. La evaluación
neuropsicológica en el CRTLA revela una inteligencia normal pero
heterogénea, con dificultades cognitivas acusadas en los ámbitos
visuoespacial y de la atención asociadas a un síndrome disejecutivo.
Estos elementos han llevado a realizar una RM cerebral (fig. 6.2)
que revela hiperseñales de predominio subcortical que sugieren
leucodistrofia.
 FIGURA 6.2 RM cerebral, secuencias FLAIR.
Presencia de hiperseñales de predominio subcortical que hacen
sospechar una leucodistrofia. (Fuente: Y. Chaix.)

En la exploración hay dos elementos que requieren una atención

especial. En primer lugar, la existencia posible de una dismorfia facial
permitirá una orientación etiológica en algunos niños que presentan
dificultades en el aprendizaje en un contexto de discapacidad
intelectual leve, o incluso de ausencia de tal discapacidad que se
califica con demasiada rapidez de trastorno del aprendizaje. La
dismorfia apunta a la existencia de una enfermedad genética o
adquirida de origen tóxico (p. ej., los síndromes 22q11 y alcohólico
fetal). Muy frecuentemente, en estas situaciones existe un fenotipo
conductual y cognitivo de sospecha, muy importante para seleccionar
los abordajes más adaptados posibles (caso clínico 3).

Caso clínico 3
L. S., de 12 años y 5 meses, acude a la consulta por sus dificultades
escolares, que parecen generales (lengua y matemáticas). Está en
sexto curso y tiene problemas para memorizar las lecciones y
entender lo que lee; sus resultados escolares son muy irregulares,
unidos a fluctuaciones en las capacidades de concentración.
Las dificultades de L. S. son antiguas, y la niña ya ha repetido curso
en el colegio. Presenta un CI límite (WISC IV: CI T 73) pero
heterogéneo (CV = 79 con similitudes: 7; RP = 88 con identificación
de conceptos: 10 y matrices: 8; MT = 70 y VP = 78). Se la ha descrito
como agitada, con presencia de los criterios de TDA/H según el
DSM, y con un índice de hiperactividad significativo en los
cuestionarios de Conners para padres y profesores. La evaluación
neuropsicológica revela un déficit en la capacidad de atención
sostenida en modalidad auditiva y visual. A la consulta acude el
padre; los padres tienen problemas entre sí y viven separados. L. S.
es la única hija de la pareja. El nacimiento tuvo lugar a las 36
semanas desde la amenorrea (SA) con una buena adaptación a la
vida extrauterina. El desarrollo se caracterizó por un retraso global
del desarrollo; empezó a andar con 24 meses y pronunció tarde sus
primeras frases. En la exploración, el día de la consulta, el médico
observa signos dismórficos menores con un surco nasolabial largo y
plano y un perímetro craneal de 49,5 cm (–2 DT). El padre menciona
que la madre tiene problemas con el alcohol, que consumió durante
el embarazo de L. S.

En segundo lugar, los médicos deben esmerarse en la exploración de

la piel de los niños con dificultades en el aprendizaje escolar. El
hallazgo de manchas café con leche constituye un criterio mayor y
constante de neurofibromatosis de tipo 1. Esta enfermedad genética,
una de las más frecuentes (1/3.500 nacimientos), es responsable en el
niño de trastornos cognitivos cuyo perfil es patognomónico, y objeto
cada vez de más estudios [14] (caso clínico 4).

Caso clínico 4
T. T. es un niño de 11 años y 4 meses derivado por su ortofonista a
la consulta del CRTLA para analizar su dislexia del desarrollo. Ha
sido objeto de seguimiento desde que inició el primer curso
elemental (6-7 años) por sus problemas para leer, con una evolución
poco satisfactoria a pesar de recibir sesiones especiales cada
semana. La evaluación confirma un trastorno mixto de la lectura
(abordaje y ensamblaje) con un nivel lector de 8 años en la prueba
de Alouette (–40 meses). El cociente intelectual se sitúa en la zona
de normalidad, aunque es heterogéneo, a expensas de las aptitudes
verbales (WISC IV: CI T = 84; CV = 72, RP = 96, MT = 88; VP = 108).
La evaluación detallada del lenguaje oral revela un trastorno de la
vertiente expresiva con déficit (puntuaciones < –1,5 DT) en los
campos fonológico, léxico y sintáctico. Existe también un trastorno
de las coordinaciones motoras y disgrafia asociada. Las capacidades
de atención son correctas. Podría proponerse un diagnóstico de
trastorno del aprendizaje múltiple, pero el examen orienta más bien
hacia problemas cognitivos secundarios a un síndrome
neurocutáneo. La exploración clínica de T. T. revela múltiples
manchas café con leche y lentigo, así como macrocefalia. En el
transcurso de esta consulta se anuncia un diagnóstico de
neurofibromatosis de tipo 1 a la familia, que lo recibe con
abatimiento. El estudio de imagen cerebral permite descubrir una
hidrocefalia compensada en parte por estenosis en el acueducto de
Silvio.

En la exploración neurológica es preciso recordar que, en los niños,

la medida del perímetro craneal forma parte del examen, ya que
representa un reflejo del crecimiento cerebral; existen estudios que
revelan una relación entre el nivel intelectual y el perímetro del
cráneo. El enfoque semiológico tiende a oponer las afecciones
neurológicas centrales a las periféricas o las enfermedades
neuromusculares. Ahora bien, en las principales dolencias
neuromusculares infantiles (distrofias musculares progresivas,
enfermedad de Steinert) son posibles manifestaciones centrales [8, 12]
y, en ocasiones, los trastornos del aprendizaje escolar pueden ser
reveladores de la enfermedad. La exploración neurológica del niño
con dificultades en el colegio debe comprender una maniobra de
Gowers que permite evaluar la calidad de la fuerza muscular de la
cintura pélvica (predominio proximal habitual de la afección
muscular), así como buscar un síndrome miotónico con lentitud en la
relajación muscular (predominio distal habitual en las extremidades
superiores).
Por último, en los niños atendidos por trastornos del aprendizaje
debe vigilarse especialmente el aumento de estatura y peso y el
desarrollo puberal. Algunos de los que presentan una afección de las
gónadas de origen genético podrían tener dificultades en el
aprendizaje no relacionadas con ninguna discapacidad intelectual. Los
síndromes de Turner y de Klinefelter ilustran perfectamente esta
situación (caso clínico 5) [13].

Caso clínico 5
C. P. es un niño de 9 años derivado a la consulta de trastornos del
aprendizaje. Está escolarizado en curso medio de primer ciclo (9-10
años). Tiene dificultades en matemáticas y en lectura. Ha acudido a
reeducación ortofónica desde hace 1 año, pero viene a consulta sin
evaluación. En el período prenatal se le diagnosticó síndrome de
Klinefelter después de una amniocentesis recomendada ante la
aparición de una anomalía de las vías urinarias. No ha sido objeto
de un seguimiento sistemático por su alteración genética. El
desarrollo motor es normal. Sin embargo, presentó un retraso en la
adquisición de la palabra y el lenguaje (primeras palabras hacia los
2 años, primeras frases hacia los 4 años), aunque con una evolución
calificada de favorable. Hoy, la evaluación psicointelectual revela
capacidades intelectuales normales pero heterogéneas (WISC IV:
CV = 84, RP = 92 con cubos: 11 e identificación de conceptos: 10,
MT = 67, VP = 76), con una evaluación ortofónica de las dificultades
en los exámenes escritos para la velocidad y la comprensión de la
lectura que parece relacionada con los problemas de lenguaje oral
que afectan al ámbito de la sintaxis y las dificultades de atención;
por todo ello estaría recomendado un tratamiento con
metilfenidato.

La tabla 6.1 propone una síntesis de las principales enfermedades

en las que la discapacidad intelectual no es sistemática y que han de
investigarse ante cualquier trastorno del aprendizaje.

Tabla 6.1

Enfermedades de origen genético o adquiridas descubiertas con motivo de la aparic

trastornos del aprendizaje

Proporción
Enfermedad Frecuencia Etiología de sexo
Síndrome 22q11 1/4.000 Genética: M=F
microdeleción

Síndrome alcohólico 2 a 5/1.000 Adquirido M=F

fetal (SAF) Tóxico

Neurofibromatosis 1/3.500 Genética: AD F=M Mancha café c

de tipo 1 (NF1) Cromosoma 17

Distrofinopatías DMD: Genética: recesivas M

(distrofias 1/3.300 ligadas al
 musculares de (niños) cromosoma X
Duchenne-de DMB:
Becker [DMD- 1/18.000
DMB]) (niños)
Enfermedad de 1/8.000 Genética: AD F=M Miotonía
Steinert (forma Cromosoma 19
infantil)

Síndrome de Turner 1/2.000 (niñas) Genética F

45,X0

Síndrome de 1/600 (niños) Genética M Hipogonadism

Klinefelter 47,XXY

AD, autosómico dominante; CIE, cociente intelectual ejecutivo; CIV, cociente intelectual
verbal; F, femenino; M, masculino.

Interés de la exploración sensorial en la

valoración diagnóstica
Un desarrollo y un aprendizaje de calidad necesitan buenas
capacidades perceptivas y, por tanto, funciones sensoriales normales.
En los niños que presentan deficiencias auditivas y/o visuales graves,
el diagnóstico suele ser precoz, con lo que podrían tener dificultades
secundarias que no se encuadran en la categoría diagnóstica de
trastornos específicos del desarrollo y/o el aprendizaje. Por el
contrario, las deficiencias sensoriales moderadas o leves podrían
constituir factores añadidos con una intervención, más o menos
acusada, en el agravamiento del trastorno del neurodesarrollo en el
niño. Así, cualquier niño con dificultades del desarrollo o el
aprendizaje deberá ser objeto de una evaluación sensorial auditiva y
visual.
En Francia existe un cribado neonatal de los trastornos auditivos y
visuales. Las recomendaciones para el cribado de las funciones
auditivas y visuales elaboradas por la Haute Autorité de Santé (HAS)
cubren desde el período neonatal (> 28 días) a los 6 años y desde los 6
años a los 18. En 2000, un estudio coordinado por el Observatorio
Regional de Salud de la región de Mediodía-Pirineos en ocho
departamentos de la región concluye, a título indicativo, que los
médicos de atención materno-infantil descubren en el cribado,
durante la exploración de los 3-4 años realizada en este intervalo de
edad, el 4,9% de los casos de problemas auditivos y el 11,1% de los
visuales.

Interés de las exploraciones sensoriales

auditivas en la valoración diagnóstica
Los problemas del oído se diferencian según la gravedad de la
pérdida auditiva y la localización del problema: cabe distinguir entre
sordera leve, de 26 a 40 dB; media, de 41 a 60 dB; grave, de 61 a 80 dB,
y profunda, > 81 dB. La audición se considera normal si el umbral es <
25 dB. En Francia se ha implantado un programa de cribado neonatal
generalizado a este respecto, pero algunos niños pueden desarrollar
problemas auditivos sensoriales progresivos después del parto (p. ej.,
por infecciones de citomegalovirus [CMV] o enfermedades genéticas
relacionadas con el gen de la conexina). No obstante, la mayor parte
de las etiologías de la pérdida de audición durante la infancia están
asociadas a otitis agudas y seromucosas. Afectan a niños de 2 a 7 años
y provocan hipoacusia de transmisión.
El estudio de la audición puede realizarse a cualquier edad, con
medios adaptados al grado de cooperación del niño. Las principales
pruebas auditivas comprenden la audiometría tonal y vocal o el
estudio de otoemisiones. Para confirmar un diagnóstico de sospecha
mediante audiometría o cuando el niño no coopera, se requieren
métodos electrofisiológicos objetivos, como los potenciales evocados
auditivos (PEA). Estos métodos necesitan que el niño se esté quieto y
se realizan, por ejemplo, durante la siesta, con medicación previa o
incluso con anestesia general (cuadro 6.1).

Cuadr o 6.1 Evaluación sensorial auditiva

Audiometría tonal
Examen que explora el umbral auditivo para sonidos puros (bips)
emitidos en frecuencias de graves (125 Hz) a agudas (8.000 Hz). Los
sonidos se transmiten por conducción aérea y ósea (vibrador
colocado detrás de la oreja). Esta prueba permite orientar la
etiología de la sordera: transmisión, percepción o mixta.
Audiometría vocal
Examen que analiza los umbrales de inteligibilidad de los sonidos
hablados; dicho de otro modo, la comprensión de palabras
pronunciadas con intensidades variables.
Timpanometría
Exploración que mide las variaciones de impedancia (deformación)
del tímpano cuando se hace variar la presión del aire sobre este.
Informa del funcionamiento del oído medio (tímpano, huesecillos y
trompa de Eustaquio). Permite confirmar la presencia de una
acumulación retrotimpánica en la otitis seromucosa, una afección
muy frecuente en los niños.
Otoemisiones acústicas
Las otoemisiones acústicas (OEA) son una respuesta acústica
generada por las células ciliadas externas cocleares (órgano de
Corti) medible con ayuda de un micrófono miniaturizado que se
coloca en el conducto auditivo externo. Son provocadas por una
estimulación breve de tipo clic. Estas OEA están ausentes en las
pérdidas auditivas de origen endococlear (con diferencia las más
frecuentes) superiores a 30 dB.
Potenciales evocados auditivos
Los PEA permiten confirmar y cuantificar la sordera de percepción,
así como diferenciar si la afección es endococlear o retrococlear. Los
umbrales auditivos se evalúan de forma objetiva sin la participación
consciente del sujeto. El registro comprende cinco ondas recogidas
y permite estudiar la intervención de las vías auditivas primarias y
las repeticiones centrales.

La repercusión cognitiva de una afección del oído se producirá

sobre todo en el lenguaje, pero también en el rendimiento mnésico y
de atención. Se aprende a hablar siempre que el flujo de la palabra en
que se «baña» el niño llegue a la corteza auditiva. Así pues, es
necesario que las vías auditivas estén íntegras para que el niño
desarrolle el lenguaje oral. Se procederá a un examen audiométrico
objetivo y, ante la menor duda, a la medida de los PEA para descartar
una sordera como primera causa posible ante un trastorno del
lenguaje oral en el niño, sobre todo si no se trata de un problema puro
de la expresión.
La búsqueda de una hipoacusia de transmisión que pudiera
constituir un factor agravante en un trastorno del lenguaje oral
preexistente es también un motivo sólido para proceder a una
evaluación sistemática de audiometría. La frecuencia de las otitis
serosas en la edad en que se desarrolla el lenguaje plantea la
controvertida cuestión del vínculo que podría existir entre los
trastornos del lenguaje y las otitis. Esta posibilidad ha sido muy
debatida; no obstante, varios metaanálisis, entre ellos el de Roberts
et al., revelan la ausencia de asociación o un efecto relativamente débil
entre los antecedentes de otitis serosa y/o de pérdida auditiva y el
desarrollo ulterior del lenguaje, tanto en su vertiente expresiva como
en la receptora [16]. Los autores señalan incluso que, cuando se
encuentra una correlación negativa importante, no es posible excluir
un efecto de confusión por la intervención de otros factores que, en
general, no se tuvieron en cuenta en los estudios referidos, como la
situación socioeconómica de las familias. También son controvertidos
los efectos de los tratamientos: los drenajes transtimpánicos precoces
en casos de otitis seromucosas en una cohorte importante de niños (>
400) de menos de 3 años no han revelado beneficios significativos en
el desarrollo y el lenguaje de estos mismos niños a los 6 años. Estos
resultados apenas difieren de los obtenidos por Hall et al., en los que
el efecto observado en el lenguaje a los 7-8 años evaluado únicamente
por cuestionarios entre los docentes se considera débil y ha de ser
confirmado mediante estudios con una muestra mayor [10]. Estos
distintos resultados recomiendan prudencia a los profesionales
clínicos en cuanto al papel de las otitis seromucosas y las pérdidas de
audición en la etiología de los trastornos del lenguaje y su
agravamiento.

Interés de las exploraciones sensoriales

visuales en la valoración diagnóstica
Como se ha visto, el cribado de los trastornos visuales forma parte de
las recomendaciones de la HAS. La vista interviene en las distintas
formas de aprendizaje. Consideremos el ejemplo de la lectura: para
leer hay que ver bien, y en el procesamiento visual intervienen varios
procesos que pueden clasificarse esquemáticamente como procesos de
bajo nivel, relacionados con los fenómenos perceptivos y
oculomotores, y de nivel superior, donde participan distintos procesos
cognitivos. Las exploraciones sensoriales visuales pretenden
garantizar la integridad de las vías ópticas hasta el quiasma, así como
la oculomotricidad. La exploración de las funciones realizadas por las
vías retroquiasmáticas y las áreas visuales cerebrales se integra en la
valoración neuropsicológica general y en la búsqueda de trastornos
que algunos autores califican de neurovisuales [3].
Los oftalmólogos y los ortoptistas son los que generalmente se
encargan de estas exploraciones sensoriales visuales. En ellas se
incluye muy frecuentemente una evaluación de la agudeza visual, la
búsqueda de un trastorno de la refracción y una evaluación binocular
y de la oculomotricidad (cuadro 6.2). La existencia de posibles factores
agravantes para el trastorno analizado durante esta evaluación no
influye en el debate: todo trastorno descubierto deberá ser objeto de
una corrección, que solo pueden prescribir los oftalmólogos y/o los
ortoptistas, siempre con el objetivo de procurar al niño las mejores
condiciones de aprendizaje. Lo más controvertido es el grado de
implicación de estos problemas en el posible origen de un trastorno
específico del aprendizaje.

Cuadr o 6.2 Evaluación sensorial visual

(ortóptica)
Esquemáticamente, la evaluación se puede dividir en tres partes.
Parte sensorial
Comprende la medida de la agudeza visual con la búsqueda de un
trastorno de la refracción (miopía, hipermetropía) o de una
ambliopía, el estudio de la visión del relieve (o estereoscópica) y de
la visión de los colores, y el del campo visual por confrontación.
Parte sensoriomotriz
Estudia la acomodación y las vergencias. Esta parte valora el
equilibrio binocular entre los dos ojos con la búsqueda de una
desviación permanente, o estrabismo o tropía (exo = hacia el
exterior y eso = hacia el interior), o de una desviación latente, o
foria. Mide la amplitud y fluidez de la acomodación y, en las
vergencias, el punto próximo de convergencia (PPC), la amplitud, la
fluidez y la relación acomodación/convergencia. Existen normas
disponibles [17].
Motricidad ocular conjugada
Se estudia en tres situaciones: fijación, movimientos sacádicos y
seguimiento ocular. Pueden utilizarse las pruebas NSUCO
oculomotora y DEM.

Dislexia del desarrollo

La principal teoría (fonológica) considera la dislexia ante todo como
un trastorno lingüístico; no obstante, la teoría fonológica difícilmente
puede explicar el conjunto de hechos constatados, entre ellos la
heterogeneidad del trastorno, de manera que algunos niños no
presentan ninguna afectación en sus procesos fonológicos. Numerosos
datos avalan la existencia de dificultades de tratamiento visual
asociadas a la dislexia del desarrollo, que permiten recordar que la
dislexia fue descrita inicialmente por Morgan en 1896 como una
«ceguera verbal congénita».
De forma incontestable, en los sujetos disléxicos se han puesto de
relieve anomalías oculomotoras, en particular un número más elevado
de sacadas en el sentido de la lectura o de sacadas regresivas y
fijaciones de mayor número y duración. Sobre este primer aspecto, los
trabajos de dos equipos de investigación independientes muestran
que estas anomalías aparecen de forma secundaria al trastorno de la
lectura, no son primarias: en una tarea de investigación no relacionada
con la lectura no se constatan diferencias en el tiempo y el número de
sacadas o fijaciones al comparar los sujetos disléxicos con los
controles. Un argumento adicional en contra del papel causal de los
trastornos oculomotores es la ausencia de dificultades en la lectura en
los niños que presentan un trastorno significativo de la
oculomotricidad propio de ciertos síndromes malformativos. Creavin
et al. han publicado recientemente los resultados de la evaluación
transversal realizada entre 7 y 9 años de 172 niños que presentaban un
trastorno específico de la lectura y pertenecían a una gran cohorte
longitudinal del ALSPAC (Avon Longitudinal Study of Parents and
Children) constituida por 5.822 niños ingleses [7]. La evaluación de los
trastornos oftalmológicos se basó en cuestionarios y en una valoración
ortóptica, y no se encontró una asociación significativa entre la
mayoría de los trastornos evaluados y las dificultades de lectura:
estrabismo, fusión motora y sensorial, ambliopía, trastorno de la
refracción, anomalía de la convergencia o de la acomodación,
sensibilidad a los contrastes. Solamente los trastornos de la percepción
del relieve eran ligeramente más frecuentes en los sujetos con
dificultades específicas en la lectura. La conclusión de este estudio,
que cumple las recomendaciones de la American Pediatrics
Association, es que no hay ningún argumento que lleve a pensar que
los trastornos oftalmológicos se sitúan en el origen de dificultades
específicas en la lectura y que, en el tratamiento de la dislexia, no está
indicado un abordaje ortóptico aparte de la corrección de un déficit
que podría agravar el trastorno de la lectura [11].
Desde la primera década del siglo XXI, los trabajos han coincidido en
poner de relieve la existencia de trastornos visuales centrales, en
particular con un déficit de la atención visual en algunos disléxicos.
Este problema de la visuoatención agrupa dos entidades distintas: un
trastorno que afecta a los sistemas de la orientación visuoespacial y
otro de la visuoatención. Ambos son problemas cognitivos no
vinculados con un déficit sensitivo visual.

Trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC o

dispraxia del desarrollo)
Aquí los datos son más complejos. El metaanálisis de Wilson y
McKenzie aporta un conato de respuesta: este metaanálisis ha incluido
50 estudios realizados entre 1974 y 1996 en un total de 983 niños TDC
de 5 a 16 años y 987 controles [19]. Los autores han estimado el
tamaño del efecto (es decir, la proporción de la varianza de una
variable dependiente explicada por la variable independiente, en este
caso el grupo TDC con respecto a los controles). Los autores
encontraron una magnitud del efecto elevada para las aptitudes
motrices, lo que confirmaba la implicación de la atención motora,
aunque también subrayaron un tamaño del efecto significativo para
los rendimientos visuoespaciales (alta para los que poseen
componente motor y moderada en los rendimientos visuoespaciales
puros y en el componente visuoespacial de la memoria de trabajo).
Por el contrario, en este metaanálisis, el efecto para los factores
oftalmológicos era débil.
En un artículo más reciente [2], Catherine Billard refiere en un
estudio retrospectivo los resultados de la evaluación ortóptica
realizada sistemáticamente en tres poblaciones de niños: 83 niños de
control, 35 disléxicos y 31 afectados por un TDC. Las anomalías son
frecuentes en el grupo de los niños con un trastorno específico del
aprendizaje y, en especial, el porcentaje es sistemáticamente más
elevado en el grupo TDC que en los otros dos grupos. La motricidad
conjugada era patológica prácticamente en todos los niños con TDC.
 Así, los artículos más recientes muestran trastornos oftalmológicos
más habituales en la población TDC que en los controles. Creavin
et al. han estudiado la frecuencia de las alteraciones oftalmológicas en
la población general, en la gran cohorte ALSPAC ya citada (en la que
120 niños presentaban un TDC grave y 215 un TDC moderado) [6].
Encontraron más problemas de refracción en el grupo de TDC grave,
en particular hipermetropía y anisometropía, un déficit de la visión
estereoscópica y la existencia más frecuente de estrabismo. Los
autores preconizan la búsqueda y el abordaje precoz de las anomalías
descubiertas para el pronóstico visual; sin embargo, aún no se ha
determinado la causa y la incidencia de estas anomalías constatadas
en los TDC. Coetzee et al. realizaron pruebas en un grupo de sujetos
con TDC de las siguientes funciones oculomotoras: alineación ocular
derecha e izquierda, convergencia y divergencia, fijación monocular y
binocular y seguimiento monocular y binocular horizontal y vertical
[5]. Los resultados indican porcentajes también elevados de fallos en
el conjunto de estas funciones: 81% en promedio para el seguimiento
visual, 46% para la fijación, 55% para la alineación ocular y 66% para
la convergencia/divergencia. En un estudio publicado en 2016 [18],
Sumner et al. estudiaron, con la ayuda del sistema Eye-Tracking®, la
oculomotricidad de los niños con un TDC mediante dos grupos de
control, uno de la misma edad cronológica y otro de menor edad
cronológica pero igual edad motriz. Los autores concluyen que los
niños con TDC presentan atipias en la oculomotricidad: mantienen la
fijación ocular durante menos tiempo en el curso de una tarea de
fijación en un objeto fijo o de seguimiento del objeto en
desplazamiento horizontal. Además, su número de movimientos
antisacádicos erróneos es mayor. Estos resultados parecen indicar que
en los niños con un TDC existe un defecto de inhibición de las sacadas
oculares y dificultades para mantener la atención en un objeto. Los
autores de este trabajo han tenido la precaución de tener en cuenta la
posible existencia de una comorbilidad, como el TDA/H o la dislexia,
como factor de confusión, lo cual no sucedía en el estudio anterior de
Robert et al. [15]. No obstante, los dos estudios coinciden en que los
niños con TDC se distinguen por un seguimiento ocular horizontal
comparable al de la población de control; por el contrario, el
seguimiento ocular vertical parece inmaduro, con más sacadas que los
controles. En los TDC, los trastornos visuales centrales son frecuentes
y están bien documentados. Algunos autores los consideran el factor
etiológico central del TDC [4]. En síntesis, se puede decir que, en los
dos tipos de trastornos (dislexia y TDC) y, en general, ante las
dificultades en el aprendizaje, es preciso evaluar la visión periférica y
corregir las anomalías detectadas; que los trastornos oculomotores
descubiertos en la dislexia parecen secundarios al déficit de lectura, no
primarios, y que los trastornos oculomotores son aparentemente más
habituales en la población con TDC, si bien los trabajos disponibles
son aún insuficientes para determinar su origen y la relación de
causalidad con los trastornos de la coordinación motora. Algunos
trabajos recientes indican que podrían estar asociados con un fallo de
los sistemas del control inhibidor [18].

Conclusión
El médico ocupa un lugar central en el diagnóstico de los trastornos
del aprendizaje en el niño. La exploración médica, y especialmente la
neurológica, constituye una etapa obligatoria de la valoración
diagnóstica antes de concluir, a veces con demasiada rapidez, que
existe un trastorno específico del aprendizaje. Sistemáticamente, en
esta situación el médico deberá vigilar que se lleve a cabo una
evaluación de las funciones sensoriales auditivas y visuales. La
función auditiva es fundamental para adquirir el lenguaje, y no hay
dudas sobre la pertinencia de su evaluación. En cambio, las cosas no
están tan claras en lo que respecta a la función visual; en la actualidad,
y con demasiada frecuencia, los niños con trastornos del aprendizaje
siguen reeducaciones ortópticas excesivamente sistemáticas. Sin
embargo, la bibliografía especializada parece clara en lo referente a la
dislexia del desarrollo, con estudios recientes y recomendaciones de
interés, en especial de la American Pediatrics Association: la dislexia
del desarrollo no aparece como consecuencia de un trastorno visual
sensitivo, y no se justifica ninguna intervención a este respecto salvo
para corregir algún déficit que pudiera tener un efecto agravante. En
cuanto al trastorno de adquisición de la coordinación, datos recientes
señalan que son más habituales los trastornos visuales sensitivos, sin
que por el momento las investigaciones hayan podido precisar
definitivamente su causa y el interés de las reeducaciones dirigidas a
estos trastornos.

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CAPÍTULO 7

Trastornos del lenguaje oral

A. Devevey

L. Kunz

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

▪ El lenguaje y su aprendizaje
• No existe una teoría única del lenguaje
• Modelo dominante
• Desarrollo del lenguaje
• El lenguaje: ¿una función innata?
▪ Aspectos epidemiológicos e hitos del desarrollo
▪ Aportación de otras visiones del mundo
• El lenguaje es un medio
• Puntos de divergencia con respecto a la visión
clásica
▪ Señales de atención
▪ Signos clínicos (diagnóstico positivo y diferencial)
▪ Trayectorias del desarrollo y futuro
▪ En la práctica
Puntos clave

▪ La comprensión del lenguaje no puede entenderse sin teorías

del lenguaje. Estas teorías son múltiples y poseen distintos
grados de complejidad.
▪ Las teorías actuales del desarrollo del lenguaje (de la
comunicación e innatista modular) son las más simplificadoras,
aunque también las más operativas desde el punto de vista de
la evaluación.
▪ De cara a la intervención ortofónica, permiten aplicar poco más
que una estrategia de reeducación de una supuesta «función del
lenguaje» deficiente.
▪ Para desarrollar un enfoque funcional, es necesario acudir a
teorías que plantean el lenguaje no como una función interna,
sino como un medio externo al cual debe enfrentarse el niño.

Según las fuentes, se estima que aproximadamente el 4-6% de los

niños de un grupo de edad estarían afectados por los trastornos del
lenguaje y que entre el 1 y el 2% de ellos presentaría una forma grave
(disfasia). Muy a menudo se habla de dificultades en el aprendizaje
que pueden comprometer o reducir las relaciones del niño con su
entorno, el acceso al aprendizaje escolar y, más en general, ser fuente
de discriminación social o incluso de estigmatización (niño acusado de
pereza, incompetencia, etc.). Ahora bien, ¿en qué consiste aprender la
lengua?

El lenguaje y su aprendizaje
Desde una perspectiva didáctica, aceptamos el reto de proponer un
enfoque sintético e iconográfico (y, por tanto, simplificado) de un
fenómeno de aprendizaje complejo de un objeto también complejo
como es el lenguaje.
No existe una teoría única del lenguaje
Hay muchas teorías sobre el lenguaje, surgidas de marcos de
pensamiento diferentes. Intentar comprender el lenguaje significa
asimilar un fenómeno que parte de la activación de fascículos
neuronales en el cerebro de la persona que habla, o locutor, y provoca,
al activar los fascículos neuronales de un interlocutor, compartir
representaciones conceptuales, sociales, culturales, emocionales, etc.
La misión sería imposible sin recurrir, claro está, a la lingüística, la
psicología y las neurociencias, pero también a la antropología, la
filosofía y la inteligencia artificial. La figura 7.1, adaptada a partir del
trabajo de George Armitage Miller (1920-2012), reconocido como uno
de los padres de la psicología cognitiva, ilustra perfectamente nuestro
propósito. Presenta las seis disciplinas científicas que conforman las
ciencias cognitivas y sus vínculos interdisciplinares.

FIGURA 7.1 Las seis disciplinas científicas que constituyen las

ciencias cognitivas.

Modelo dominante
Dentro de esta complejidad, las teorías actuales sobre la adquisición
del lenguaje han conservado esencialmente los aspectos lingüístico y
psicológico, para unificarlos en una disciplina propia: la
psicolingüística, cuyo objeto es estudiar «el funcionamiento y la
génesis del lenguaje, y las relaciones que existen entre los hechos
psíquicos y los de la lengua» [5, pág. 45].
Así definida, la psicolingüística, con objeto de capturar al mismo
tiempo los aspectos de producción y comprensión del lenguaje, ha
configurado su marco teórico sobre el modelo de la teoría de la
información propuesta por Claude Shannon en 1949 [18] y que se
resume en la figura 7.2.

FIGURA 7.2 Esquema de la comunicación.

En este modelo, la fuente de información produce un mensaje, que

será codificado en una señal por parte de un emisor. Esta señal será
transmitida por medio de un canal a un receptor cuya función es
restituir el mensaje inicial a partir de la señal recibida con el fin de
hacerlo perceptible para el destinatario. Durante su transmisión a
través del canal, el mensaje puede deformarse debido a una serie de
intromisiones conocidas como ruido. El interés de un modelo de
transmisión de la información de este tipo adquirió especial relevancia
en el agitado contexto de la Segunda Guerra Mundial. Sin embargo, el
interés es más discutible dentro del marco de una teoría del lenguaje.
Aun así, aunque su autor siempre renegó de su extrapolación desde el
campo de las telecomunicaciones al de la comunicación humana en
general y la interlocución en particular, este modelo se ha perpetuado
durante 70 años de investigaciones sobre el aprendizaje y el desarrollo
del lenguaje oral. El motivo es su carácter a la vez simple y unificador
de los procesos de producción y recepción en dos fenómenos
recíprocos y complementarios. Esta noción preconcebida ha llevado a
postular el mecanismo de la comprensión de forma simétrica al de la
expresión. ¿En qué consiste comprender un enunciado? ¡En el proceso
inverso a expresarlo! Esta suposición se resume en la figura 7.3. Sobre
esta arquitectura se han desarrollado modelos calificados de ingenuos
[7], pero que aun así perduran hoy como referencia en materia de
investigación. El principal motivo es que siguen siendo los únicos que
permiten diseñar estrategias y herramientas de evaluación del
lenguaje oral.

FIGURA 7.3 Ejemplo de modelo «ingenuo»: descomposición por

niveles de la producción y la recepción de un mensaje lingüístico.
(Tomado de Caron, 1989, Chap. 2; in François et Nespoulous, 2011, p.
3.)

Por último, para que la descripción del desarrollo del lenguaje sea
completa, conviene recordar una teoría que da cuenta de la capacidad
del cerebro de tratar simultáneamente las diferencias, o las
oposiciones, entre sonidos (/bata/ frente a /pata/ o frente a /gata/, etc.);
entre el sentido de las palabras (/granjero/ frente a /granjera/,
/botones/ [profesión] frente a /botones/ [piezas para abrochar la ropa],
etc.); así como entre organizaciones diferentes de palabras idénticas
(/quiere lo que dice/ frente a /dice lo que quiere/) o construidas de
forma distinta (/come/ frente a /comía/). La llamada teoría modular
del lenguaje permite resolver esta complejidad. Según Fodor [6], el
cerebro humano no funciona como un todo. Está compuesto por
pequeños programas especializados, que son ejecutados por
estructuras específicas: las áreas del lenguaje, pero también las de la
motricidad, la memoria, la visión, etc. Las distintas funciones
cognitivas pueden así descomponerse en módulos. Cada módulo es
específico de una determinada aplicación y tiene un funcionamiento
autónomo, rápido e inconsciente. Posee una localización neuronal
propia. La coordinación e integración de estas diferentes operaciones
entre sí es realizada por un «sistema central». De esta forma, en lo
referente al lenguaje, la sintaxis y la semántica pueden tratarse de
manera independiente y simultánea (fig. 7.4).

FIGURA 7.4 Componentes del lenguaje.

 Estos mecanismos se ilustran en la figura 7.3: «El nivel “superior”
(representación conceptual) es aquel en el que operan los “procesos
centrales” que, según J. A. Fodor (1983), se escapan a la modularidad,
mientras que en el nivel “inferior” operan los procesos sometidos a
restricciones modulares (codificación fonológica o grafológica,
transmisión de instrucciones neuromusculares fonéticas y gráficas
frente al reconocimiento de la señal acústica o de los caracteres y
decodificación fonológica o grafológica)» [7].

Desarrollo del lenguaje

En este momento es necesario definir la dimensión del desarrollo que
permitirá poner de relieve las formas de adquisición del lenguaje. Se
somete a los niños, agrupados en clases de edad, a ciertas tareas como,
por ejemplo, la designación, denominación, repetición de palabras o
incluso repetición o terminación de frases, y se miden las diferencias
observadas entre los grupos en cada uno de los módulos del lenguaje
(fonología, léxico, sintaxis). Se obtienen así valores normativos para
cada rango de edad y cada módulo. Estos valores normativos explican
los procesos de adquisición de las competencias en cada uno de los
módulos y, más globalmente, de la adquisición del lenguaje.

El lenguaje: ¿una función innata?

Para concluir con el enfoque teórico clásico del lenguaje y el
aprendizaje es preciso revisar la importancia unificadora de la teoría
de Chomsky [3] que postula la existencia de una capacidad innata en
el hombre para generar y comprender enunciados en un número
infinito. Este postulado apenas deja espacio para el medio en el que
evoluciona el ser humano. Para Chomsky, no existe una teoría general
del aprendizaje, sino el paso, por etapas sucesivas, desde un estado
inicial, determinado genéticamente, a uno estacionario [2]. Lo que se
infiere de esta visión del mundo es que el lenguaje es una función
innata, propia de cada individuo y, con ello, comparable a las demás
funciones cognitivas.
 A partir de estos principios se ha construido el modelo dominante,
clásico, que moldea la visión común del lenguaje y de su aprendizaje,
así como los trastornos del lenguaje. Está en parte lastrado por la
paradoja de una visión que combina una teoría del desarrollo y una
teoría innatista que apenas atiende a la cuestión del desarrollo del
lenguaje. En todo caso, si el lenguaje es una función, puede provocar
disfunciones. Un trastorno del desarrollo del lenguaje es así una
alteración de la «función del lenguaje», el órgano de la comunicación
innata, consustancial a la condición humana. Esta visión médica
propone que, como en cualquier disfunción orgánica, pueden
plantearse estrategias de rehabilitación. Ahora bien, ¿en qué puntos de
referencia es preciso basarse para detectar estos trastornos?

Aspectos epidemiológicos e hitos del

desarrollo
El modelo dominante impone una distinción entre el retraso en el
lenguaje (trastorno funcional) y el trastorno del lenguaje (disfasia)
(fig. 7.5).

FIGURA 7.5 Diferencias entre retraso y trastorno del lenguaje.

(Fuente: A. Devevey, L. Kunz.)

Desde este punto de vista, la distinción entre retraso y trastorno

parece tener sentido solo en referencia a hitos del desarrollo, de
manera que el retraso en el lenguaje presenta una evolución canónica,
pero diferida, del desarrollo lingüístico. ¿Con qué señales de
referencia contamos para descubrir una disfunción? La figura 7.6
presenta la cronología de las adquisiciones del lenguaje.

FIGURA 7.6 Cronología de la adquisición del lenguaje en el niño

de 0 a 3 años.

Esta primera descripción se inspira en la teoría de Fodor [6] para

describir una adquisición modular del lenguaje. El bebé es sensible en
primer lugar a las características acústicas (fonológicas) propias de su
lengua materna, y después a los contornos de entonación.
Seguidamente, después de cumplir el año, llega la percepción de las
palabras, y de las frases desde los 2 años. Superada la etapa de la
percepción fonológica, el niño empieza a producir él mismo los
sonidos, al principio indiferenciados (balbuceo) y más tarde
diversificados, gracias a los mecanismos de imitación recíproca entre
él y su entorno. Los sonidos se organizan finalmente en palabras y,
hacia los 2 años de edad, tiene lugar un espectacular fenómeno de
enriquecimiento del vocabulario, que pasará de 50 palabras hacia los
18 meses a más de 300 palabras a los 24 meses. Este fenómeno recibe
el nombre de «explosión léxica». Terminada esta etapa, el niño podrá
combinar las palabras en frases, según el mismo principio
combinatorio que le permitió organizar los sonidos en palabras.
Por mucho que la función del lenguaje se suponga innata, estas
descripciones fenomenológicas parecen indicar que no podría
desarrollarse sin interacción con el medio. Es lo que sugiere Vygotski
cuando recuerda que primero existe un lenguaje externo al niño en
forma y en función, que más tarde se interioriza en favor de la
comunicación entre adulto y niño para convertirse en pensamiento
[22].
Esta es la perspectiva interaccionista relativa a las etapas
consideradas normales de desarrollo del lenguaje (tabla 7.1).

Tabla 7.1

Algunas etapas del desarrollo del lenguaje

Edad Comprensión Expresión

Hacia los Reacciona a su Empieza a balbucear [ba, ba, ba]
6 nombre, al «no»
meses
Entre 9 y Comprende Saluda, niega, apunta con el dedo
12 palabras Usa un balbuceo diversificado [ba da
meses familiares ba], cercano a las primeras palabras
en su
contexto,
y después
fuera de
contexto:
«espera»,
«ten
cuidado»,
«toma», etc.
Mira un objeto
que se le
enseña
Entre 12 Comprende frases Desarrolla gestos simbólicos: mano en
y 18 cortas en su la oreja para teléfono, etc.
meses contexto: «el Dice sus primeras palabras en contexto
 chupete se ha
caído», «el
biberón está
caliente», etc.
Entre 18 Comprende Utiliza palabras como frases: [pelota] =
y 24 instrucciones «dame la pelota» o «es mi pelota»,
meses sencillas en su según el contexto y la entonación.
contexto: «toma Aprende varias palabras al día: período
el biberón», de explosión léxica. Después esboza
«toma la tarta», frases combinando gestos y palabras, o
etc. dos palabras: apunta + [pelota] =
«quiero la pelota», [mira muñeca] =
«mira mi muñeca»
Entre 2 y Comprende Utiliza «mí» para hablar de sí mismo.
3 instrucciones Forma frases breves de dos o tres
años sencillas fuera palabras (lenguaje telegráfico) y las
de contexto: asocia a gestos
«tráeme el
pijama»,
«puedes irte a
la cama», «ve a
jugar con tu
hermano», etc.
A los 3 Comprende el Diversifica su vocabulario: verbos,
años lenguaje de lo adjetivos y palabras útiles o funcionales
cotidiano (preposiciones, pronombres, etc.), pero a
veces mal pronunciadas. Forma frases
con tres elementos
(sujeto + verbo + complemento).
Empieza a usar el «yo»
A los 4 Comprende frases Precisa su vocabulario. Alarga y complica
años largas las frases. Articula todos los sonidos
y complejas y
entiende relatos
 simples

A los 5 Entiende un relato Ha adquirido las reglas del lenguaje.

años Construye relatos. Habla sin deformar
las palabras

(Fuente: Les troubles de l’évolution du langage chez l’enfant. Société

française de Pédiatrie – Direction Générale de la Santé. Mars 2007.)

Se deduce así que es imposible caracterizar el desarrollo del

lenguaje sin tener en cuenta los efectos producidos en el entorno. El
acto del habla no puede considerarse un hecho aislado. No es posible
aprenderlo como una función bajo la influencia exclusiva del
determinismo biológico. Tal vez sea necesario entonces recurrir a
modelos capaces de contemplar estas interacciones.

Aportación de otras visiones del mundo

El lenguaje es un medio
Por completa que pudiera parecer, en nuestra opinión en la figura 7.1
falta la dimensión social. Antes que un objeto lingüístico, el lenguaje
es un fenómeno social. Para intentar describirlo, Rastier [17, pág. 2]
plantea una metáfora entomológica:

«Por su glándula posfaríngea, cada hormiga secreta hidrocarburos y

se unta con ellos en cada labor de aseo. […] Así, su olor es
compartido por toda la colonia. […] Las hormigas extrañas que no
llevan consigo el pasaporte colonial son exterminadas; aquellas en las
que se induce artificialmente son toleradas. En suma, el pasaporte de
la colonia es una creación sociohistórica: como mezcla social de
hidrocarburos individuales, es el resultado químico de la interacción,
al mismo tiempo el producto y la condición de esta. El paralelismo con
la lengua resulta tentador. Del mismo modo que el pasaporte colonial,
la lengua se estabiliza mediante intercambios cotidianos entre todos
los miembros de la sociedad. La multiplicación de intercambios crea
una unificación lingüística y una comprensión mutua».

Así, el lenguaje tal vez pueda considerarse un medio, más que una
función. También puede verse como un universo exterior al niño, a la
misma altura que los universos físicos, sociales, etc., cuyas reglas de
funcionamiento será necesario interiorizar para poder interaccionar.
El objetivo de la lingüística es describir las reglas de funcionamiento
de este medio, no determinarlas.

Puntos de divergencia con respecto a la visión

clásica
Este posicionamiento teórico difiere en cuatro puntos fundamentales
de la visión clásica formulada antes.
En primer lugar, al no considerarse que el lenguaje es una función
innata, nada permite pensar que cada uno de nosotros pueda estar
programado genéticamente ni dotado de forma natural para este. El
lenguaje se asemeja así a otras habilidades, físicas, afectivas y sociales
[4]: cada persona posee al respecto una mayor o menor competencia.
Esta diferencia, sea cual sea el punto de vista teórico que se adopte,
puede engendrar patologías del lenguaje o una insuficiente aptitud
lingüística e inducir, según el gradiente de gravedad, una dificultad
que puede ir desde la simple torpeza a la discapacidad social. No
obstante, ser portador de una patología del lenguaje o no tener
habilidad para interiorizar y/o aplicar las reglas implícitas de una
lengua supone que el niño no percibe de la misma forma la mirada
que los demás proyectan sobre él.
Como segundo aspecto, el aprendizaje del lenguaje procede
esencialmente de mecanismos implícitos. Se sabe que, en lo esencial y
hasta los 5 años, aproximadamente, las competencias del lenguaje se
adquieren de forma implícita. Con excepción del vocabulario, todas
las competencias del lenguaje están integradas sin que el locutor tenga
conciencia de ello. Este proceso ha sido descrito por Maturana y
Varela en términos de autopoyesis (propiedad de un sistema de
producirse a sí mismo, de forma permanente y en interacción con su
entorno) [20]. En una palabra, al enfrentarse a las formas infinitamente
variables y variadas de las prácticas del lenguaje, el niño activa una
red de proceso que se (re)genera de manera recursiva (en bucles
sucesivos). El sistema lingüístico está abierto al mundo, al universo, a
través del discurso. Las operaciones de construcción de la lengua y del
pensamiento, en relación con el discurso, se efectúan en circuitos
cerrados recursivamente. Estos últimos son al mismo tiempo
dependientes y origen de la constitución de dinámicas neuronales,
fascículos neuronales según Changeux [2] (fig. 7.7). La cadena de
procesos recursivos e interdependientes constituye la actividad
psíquica continua [19]. Por tanto, no es necesario someterse varias
veces a los mismos fenómenos del lenguaje para integrarlos. Basta con
que estos fenómenos sean variados para que se desarrollen
mecanismos implícitos de aprendizaje [1], probablemente durante el
sueño. Así, aprender a emplear el lenguaje consistiría esencialmente
en un autoaprendizaje implícito a partir de estímulos externos. Tal es
el principio de la cognición personificada [21]. Jannerod [10] lo resume
del modo siguiente: «No es el entorno el que exige un trabajo al
sistema nervioso, lo modela o lo activa. Muy al contrario, es el sujeto,
con su cerebro, quien cuestiona el entorno, lo habita poco a poco y, al
cabo, lo domina».

FIGURA 7.7 Modelización del sistema de lenguaje en interacción

con el mundo exterior.

En tercer lugar, hablar no es nunca una acción solitaria. Por tanto,

una descripción de los trastornos del lenguaje debe tener en cuenta al
interlocutor. En el aprendizaje, la interacción es primordial. Lo que se
resalta en la figura 7.6 es su aspecto funcional. El niño integra las
estructuras del lenguaje de acuerdo con sus necesidades, dentro de
cada situación. No obstante, la investigación, desde el trabajo
fundamental de Hart y Risley [8], sigue interesándose más por la
calidad de la interacción (que supuestamente cambia con la clase
social) que por su «potencial funcional».
Como cuarto punto, el lenguaje no es una de las funciones
cognitivas, sino que depende de estas funciones [4, 13, 14]. De ellas,
que son la memoria a corto y largo plazo (en sus dimensiones
episódicas y semánticas) y las funciones ejecutivas para lo esencial, se
exige que interaccionen en todo momento, y en todos los medios, para
efectuar todas las tareas cotidianas. Si se postula que el lenguaje es un
medio más, las tareas del lenguaje que llevamos a cabo de forma
cotidiana dependen de las mismas funciones cognitivas que nos sirven
para interaccionar con cualquier otro medio [4].
Así, las señales de atención, o comportamientos del lenguaje
directamente observables, no pueden modificarse mediante los
modelos teóricos expuestos anteriormente. Por el contrario, los signos
clínicos, descubiertos mediante las herramientas de evaluación y en
los cuales se basan el diagnóstico y los modos de intervención, están
bajo la influencia del modelo teórico que los caracteriza [11].

Señales de atención
No basta con describir las etapas del desarrollo normal del lenguaje
para establecer una desviación. Del mismo modo, la elaboración de
una lista de desviaciones de la norma, llamadas también señales de
alerta, no constituye un diagnóstico, sino que pretende atraer la
atención de los padres o de los sanitarios en las labores de cribado. La
tabla 7.2 agrupa lo esencial de estas señales de alerta que deben llevar
a acudir a una consulta.

Tabla 7.2

Algunas etapas del desarrollo del lenguaje

¿Cuándo hay Enfermedades

 que y dolencias
preocuparse? Señales de alerta sospechadas
A cualquier No parece reaccionar al ruido Sordera
edad Presenta infecciones ORL
recurrentes
Tiene dificultades para entender o
responder de forma apropiada
No entiende el lenguaje cotidiano Trastornos que
Comunica muy poco pese a su afectan al
deseo de hacerlo o no tiene desarrollo
deseo de comunicarse (autismo,
No progresa en el lenguaje o lo etc.)
hace poco, pese a la Discapacidad
socialización intelectual
Llama la atención por su Trastornos del
comportamiento (se aísla, se lenguaje oral
repliega sobre sí mismo o muestra o escrito
oposición, agrede) o por quejas Trastornos que
somáticas repetidas afectan al
desarrollo
(autismo,
etc.)
Discapacidad
intelectual
Trastornos de
ansiedad,
depresión,
etc.
A los 15 No intenta decir palabras Sordera
meses No apunta con el dedo Retraso en el
No tiene atención conjunta lenguaje
Discapacidad
A los 2 años No comprende ni el lenguaje más
intelectual
simple
Trastornos que
 No tiene 50 palabras de afectan al
vocabulario desarrollo
Dispone de un número limitado (autismo,
de consonantes etc.)
A los 2 años No puede dar una instrucción
y 6 meses verbal simple
No asocia dos palabras para
formar una frase
Resulta muy poco comprensible
para el entorno
Vacila mucho cuando habla Tartamudez
A los 3 años Tiene dificultades para entender Sordera
frases fuera de contexto Retraso en el
No forma frases con tres lenguaje
elementos Discapacidad
(sujeto + verbo + complemento) intelectual
Tiene dificultades para encontrar Retraso en el
la palabra correcta con que habla
expresar sus ideas Disfasia
En su entorno no le entienden
A partir de 4 Tiene dificultades para entender el
años lenguaje cuando las frases son
largas, complejas o abstractas
Dispone de un vocabulario
limitado e impreciso
Solo forma frases cortas o mal
construidas
Le cuesta trabajo contar los hechos
más sencillos y recientes
Simplifica las palabras, con lo que
se le entiende mal
Repite los sonidos varias veces Tartamudez
antes de hablar
 Se bloquea al principio de la frase
A partir de 4 Pronuncia mal algunos sonidos Trastorno de
años y 6 articulación
meses

A partir de 5 No organiza correctamente su Retraso en el

años habla, ni su lenguaje en la lenguaje
vertiente de expresión Discapacidad
Le cuesta entender intelectual
Disfasia
Riesgo de
dificultades
de
aprendizaje
de lo escrito

(Fuente: Les troubles de l’évolution du langage chez l’enfant. Société

française de Pédiatrie – Direction Générale de la Santé. Mars 2007.)

Signos clínicos (diagnóstico positivo y

diferencial)
Como hemos visto antes, los signos clínicos no se confunden con las
señales de alerta. Se descubren mediante los protocolos de evaluación,
con referencia a normas. En concreto, para realizar un diagnóstico, el
ortofonista construirá su análisis a partir de los cuatro campos
expuestos en la figura 7.8.
 FIGURA 7.8 Valoración diagnóstica de las disfasias. (Fuente: A.
Devevey, L. Kunz.)

Así, la valoración diagnóstica ortofónica pretende reducir el error

diagnóstico asociando a la reflexión los elementos del desarrollo,
clínicos y métricos. En referencia a estos últimos, los protocolos se
basan necesariamente en supuestos teóricos. Por ello, no existe un
consenso internacional en materia de diagnóstico. A grandes rasgos,
se pueden distinguir tres tipos de enfoque, detallados en la figura 7.9.
 FIGURA 7.9 Principales enfoques diagnósticos de los trastornos
del lenguaje. (Fuente: A. Devevey, L. Kunz.)

Para Monfort y Monfort Juárez [15, pág. 45]:

«Es posible que lo enormemente complejo de la realidad de los

trastornos del lenguaje, sobre todo aquellos que se etiquetan como
del desarrollo, haga imposible establecer tipologías [más] precisas; la
alternativa consistiría entonces en pensar en términos de
“dimensiones” y de “grados de gravedad” y no de síndromes, siempre
difíciles de identificar».

Estos autores conservan seis subtipos de la clasificación clásica de

Rapin y Allen [16] que a su vez se subclasifican en niveles de
gravedad de acuerdo con los resultados de las pruebas y el estudio del
corpus recogido (marcadores de desviación) (fig. 7.10).
 FIGURA 7.10 Nosología y clasificaciones de los trastornos del
lenguaje en el niño. (Fuente: Monfort y Monfort Juárez [15].)

Según Leclercq y Maillart [12, pág. 7]:

«[…] ante todo es preciso preguntarse sobre el sentido que se debe

dar a estas etiquetas y sobre su impacto en el abordaje y la
orientación escolar de los niños. De hecho, estas etiquetas pueden
guiarnos acerca de las prioridades del abordaje, aunque con el riesgo
de enmascarar la presencia de dificultades más sutiles».

Por este motivo, un enfoque de tipo sindrómico parece capaz

asimismo de explicar la complejidad de los cuadros clínicos. Además,
tiene en cuenta los mecanismos de aprendizaje, tan valiosos para la
puesta en práctica de un proyecto de rehabilitación funcional.

Trayectorias del desarrollo y futuro

Conviene ahora proponer una transición con respecto a los párrafos
precendentes planteando el tema de la repercusión de la orientación
teórica, a través de las clasificaciones, en el desarrollo particular y el
devenir de los niños afectados por trastornos graves del lenguaje.
Asimismo, es probable que una parte de las dificultades, referida por
todos los autores, para elaborar clasificaciones que puedan explicar la
realidad clínica provenga de la no pertinencia de las teorías de
referencia:

«El impacto de estas clasificaciones en la orientación de nuestro

abordaje debe plantearse con cautela, ya que no parece que permitan
definir grupos homogéneos ni por su funcionamiento cognitivo ni por
sus necesidades en términos de abordaje» [12].

De hecho, se considera que o bien es la «función del lenguaje» del

niño la que resulta afectada o bien el niño no interacciona
adecuadamente con el «medio del lenguaje» al que se enfrenta, debido
a los trastornos en los procesos cognitivos subyacentes [13], de modo
que la repercusión en la evolución del lenguaje de cada niño será
diferente.
Desde la primera perspectiva, la acción se enfocará en las
dificultades de lenguaje. Por su parte, se hablará de trastornos
asociados cuando, en el segundo caso, una visión más global de la
repercusión de los trastornos cognitivos en todos los campos (o
medios) a los que se enfrentará el niño permitirá plantear labores de
cooperación y coordinación entre todos los actores e intervinientes.
Las estrategias de rehabilitación, la elección de los medios de
adaptación y los objetivos escolares y profesionales podrán así ser
discutidos y planteados en cooperación, paso a paso, de acuerdo con
las estrategias de compensación aplicadas por cada niño.

En la práctica
En lo que se refiere al lenguaje, un posicionamiento del tipo
«alteración de la función del lenguaje» supondrá la búsqueda de
remedios ante la ausencia del habla o el entrenamiento de la
discriminación fonológica mediante un control de los criterios de
complejidad o frecuencia de presentación y la medida, a la postre, de
la estimulación de los efectos positivos de los ejercicios. Sin embargo,
en este tipo de programa no se cuestiona el impacto del entrenamiento
en la capacidad del paciente de pedir, y conseguir, un cruasán en la
pastelería; es decir, no se aborda la funcionalidad del paciente en
situación, sino la reeducación de un módulo del lenguaje, sin medir el
efecto en los usos prácticos.
Por el contrario, un posicionamiento centrado en las «dificultades
de interacción en el medio-lenguaje» persigue como objetivo principal
la adaptación verbal del niño en todos los contextos de su vida
cotidiana. Así, el abordaje se inscribirá en una perspectiva llamada
funcional. El referente teórico podrá ser el de una lingüística
enunciativa [19] para permitirnos contemplar las dificultades de
lenguaje no como una «patología» que es preciso curar, sino como
variaciones de uso propias de cada sujeto. En este sentido se intentará
modular estas variaciones singulares (idiolectos) para que,
progresivamente, sea posible aplicar ajustes que hagan posible que los
interlocutores entiendan de forma más sencilla a los afectados. El
trabajo se enmarcará en y para la interlocución. El ortofonista irá
variando las situaciones de intercambio mientras controla los
referentes para situar al paciente en la necesidad de utilizar unas u
otras estructuras lingüísticas funcionales para el contexto de
interlocución. Estos ajustes fonológicos, a la vez sintácticos y
discursivos, actuarán en el momento oportuno para conseguir un
intercambio eficaz. Este posicionamiento teórico permitirá sobre todo
integrar en la intervención ortofónica la necesaria colaboración con los
padres y otros actores importantes para el niño (auxiliares escolares,
maestros, etc.). Al modificar sus representaciones del lenguaje, se
promoverá un ajuste de las interacciones para facilitar el desarrollo de
los usos del niño. Así será posible identificar, reconocer y enriquecer
el potencial de intervención de cada uno de los participantes.

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Reidel ; 1973.
[21] Varela F, Thompson E, Rosch E. The embodied mind :
cognitive science and human experience. MIT Press;
1991.
[22] Vygotsky L. Thought and language. Cambridge: MIT
Press; 1962.
CAPÍTULO 8

Trastornos del lenguaje escrito

A. Witko

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

▪ Introducción
▪ Contexto teórico y retos actuales
• Perfiles de lectores
• Correlaciones neurofuncionales de la lectura
▪ Repaso epidemiológico e hitos del desarrollo: de la
complejidad nosográfica a una especificación de los
déficits
• Enfoque en el síndrome de dificultades de
aprendizaje
• Déficits cognitivos relativos a una dislexia
• Marcas de desarrollo
▪ Señales de atención
• Educación infantil: cribado y factores de
predicción de éxito
• Educación primaria: localización, diagnóstico y
habilitación precoz
• Educación secundaria y bachillerato:
orientación y autoevaluación cognitiva
• Universidad: manejar el estrés de los estudios
y aprender a conocer los puntos fuertes
 • Vida activa: marco profesional adaptado y
perspectivas de futuro
▪ Evaluación clínica
• Diagnóstico diferencial
• Diagnóstico positivo
▪ Trayectorias del desarrollo
• «Su dislexia lo tiene atrapado...»
• Voluntad de triunfar a pesar de los obstáculos
▪ En la práctica
• La prevención evita la espiral del fracaso
• Prevenir la pérdida de aprendizaje y el estrés
de los padres
• Reconocer la limitación de actividad y la
restricción de la vida social
• Alcanzar la eficacia a través de la autonomía
con herramientas
• Otras maneras de aprender
• Promover una clínica integradora y funcional
• Apoyar el compromiso social

Puntos clave

▪ La comorbilidad y la asociación de trastornos descritas en el

síndrome de dificultades de aprendizaje cuestionan la dislexia
como trastorno específico de la lectura.
▪ Para analizar estos trastornos de origen multifactorial es
necesario articular sistemáticamente tres niveles: sustrato
neurobiológico, déficits cognitivos y manifestaciones
comportamentales.
▪ Más allá de la naturaleza de los trastornos, los modelos de
tratamiento procedimental señalan la intermodalidad como una
estrategia de solución a la que se otorgará primacía.
 ▪ La neuroeducación y las neurociencias clínicas están llamadas a
transformar los métodos de enseñanza y de cuidados que se
dedican a la alfabetización.
▪ En relación con las familias y todos los agentes afectados, el
planteamiento de los cuidados se diseña pensando a largo
plazo y tiene en cuenta la calidad de vida de las personas que
necesitan apoyo.

Introducción
Considerados como trastornos del neurodesarrollo electivos que
persisten en la edad adulta, los trastornos específicos del lenguaje
escrito (TELE) afectan a funciones cognitivas determinantes para el
aprendizaje: la identificación de las palabras en la dislexia, la
transcripción ortográfica para la disortografía y los programas
motores de escritura manual para la disgrafia. Se califican de
específicos en la medida en que las disfunciones se centran en los
mecanismos cognitivos propios del lenguaje escrito, de forma externa
a todo déficit neurológico, sensitivo, intelectual o de un entorno
educativo inadecuado. Suponen un pesado lastre para las
adquisiciones escolares debido a un fallo de automatización del
proceso que afecta prioritariamente al procesamiento de la
información transmitida por el canal visuográfico. Los trastornos
TELE son diferentes de las dificultades pasajeras relacionadas con un
retraso en el aprendizaje potencialmente reversible mediante un
entrenamiento adaptado e intensivo. Coexisten con trastornos no
específicos del lenguaje escrito (TNELE) caracterizados por déficits
múltiples, con varios factores de causalidad posibles y que pueden
conllevar dificultades de aprendizaje globales.
Desde un punto de vista teórico, las investigaciones en psicología
cognitiva han estudiado los mecanismos neuropsicolingüísticos
puestos en práctica por diferentes tipos de lectores: expertos, no
lectores, principiantes o deficientes. Existen perfiles de lectura que
definen identificadores de buena o mala ejecución, comprensión eficaz
o ineficaz. Por su parte, las neurociencias ponen el acento en la
naturaleza cerebral, neurológica, automatizada e irreprimible del acto
de la lectura. Según este enfoque, la dislexia del desarrollo se
contempla prioritariamente como un defecto de manipulación mental
de los fonemas, relacionada con anomalías esencialmente neuronales.
Se entiende como un reflejo de trastornos cognitivos combinados, con
un papel central de los procesos fonológicos y una influencia cada vez
más especificada de los procesos de atención visual.
Desde la perspectiva médica, la dislexia se reconoce como un
problema de salud pública desde el informe Ringard publicado en
2001 [24]. Representa con diferencia el trastorno del aprendizaje más
frecuente debido a la falta de dominio sobre el principio alfabético. Se
caracteriza por dificultades en el reconocimiento exacto y/o fluido de
palabras, así como por una ortografía de las palabras y unas
capacidades de decodificación limitadas. Las dificultades de
ortografía se consideran consustanciales a las de la lectura y además
se manifiestan por una falta de dominio del código ortográfico propio
de una lengua. Por su parte, la disgrafia puede representar un síntoma
dentro de un cuadro más complejo de trastorno de coordinación
motriz que va más allá de la escritura o limitarse al problema de
escritura, como signo de un trastorno en la adquisición del lenguaje
escrito. Se menciona una asociación frecuente de las disfunciones
cognitivas entre los trastornos del lenguaje escrito (dislexia,
disortografía, disgrafia) o en la asociación de un TELE con otros
trastornos específicos del aprendizaje (TeA) como los de cognición
matemática, precisión del gesto y atención, entre los más frecuentes.
En un contexto de gran complejidad nosográfica, la gestión médico-
administrativa de los trastornos se apoya hoy en una sucesión de
cuidados que se basa en la coordinación y la contribución de múltiples
disciplinas.

Contexto teórico y retos actuales

Perfiles de lectores
Según un enfoque compartido por los clínicos y los investigadores,
evaluar el lenguaje escrito consiste en describir sus dos vertientes de
lectura (decodificación) y escritura (codificación), que pueden
descomponerse en cuatro niveles consustanciales (tabla 8.1). Diseñada
a partir de la fórmula L = R × C, la lectura se basa en primer lugar en
un proceso dicho de «bajo nivel», el descifrado, sustentado en el
reconocimiento (R) de los signos visuográficos (palabras) que activa la
percepción visual y engendra la identificación de las palabras. Sin
embargo, una palabra será reconocida solo si se conoce en el contexto
oral y siempre que la representación activada en la memoria sea
adecuada. La comprensión (C) autorregulada por el lector incluye a la
vez adquisiciones que provienen del lenguaje oral, prioritariamente
léxicas y morfosintácticas, y procesos calificados como de alto nivel
(semánticos, inferenciales, metalingüísticos y enciclopédicos, entre
otros). En lo relativo a la escritura, se basa en un procedimiento
cognitivo multitarea que activa simultáneamente un gran número de
procesos. A partir de los de bajo nivel, estos procesos se encargan de la
transcripción (T) de palabras aisladas de acuerdo con sus características
grafomotrices1, infraléxicas, léxicas y ortográficas.

Tabla 8.1

Las dos vertientes y las cuatro caras del lenguaje escrito

Proceso de alto
Proceso de bajo nivel nivel
Lectura Identificación (R) → Decodificación: Comprensión
L=R×C exacta y fluida de condición de (C) funcional
las palabras una… multisoporte
escritas
Escritura Transcripción (T) → Codificación: Generación (G)
E=T×G exacta y legible de condición de de textos
las palabras una… comunicables
escritas multisoporte

Dentro de la relación lectura-escritura, el aprendizaje de la

producción ortográfica plantea cuatro dimensiones: 1) el dominio de
la conversión fonema-grafema; 2) la memorización de las
regularidades grafotácticas; 3) el manejo de las reglas morfológicas y,
finalmente, 4) los procesos cruzados para asociar todos estos
elementos en una base de conocimientos. Si se conecta el conjunto de
estos elementos por pasarelas de orden semántico, los procesos de alto
nivel toman el relevo para proceder a la generación (G) de textos
(planificación de contenido, estructuración sintáctica, etc.). En
definitiva, la decodificación o codificación de un mensaje escrito opera
como un recorrido de ida y vuelta entre palabras y textos, en un
envoltorio de unidades lingüísticas de nivel bajo (letras, secuencias de
letras, sílabas, fonemas, palabras, sintagmas) y de nivel alto (frases,
párrafos, capítulos y textos de diferentes géneros). Un gran número de
trabajos de investigación se han interesado por los déficits aislados y,
más en concreto, por el mecanismo de identificación de las palabras
escritas en las personas disléxicas. Por lo tanto, los procesos de bajo
nivel de la lectura aparecen como una prioridad mayor del desarrollo.
Además de proponer una modelización de las causas probables de
todos los trastornos de aprendizaje de la lectura, la formalización
L = R × C contribuye a establecer un perfil de lector en un momento dado
[11]. El análisis de los rendimientos cruzados en el reconocimiento de
palabras escritas y en la comprensión define cinco tipos de lectores
(tabla 8.2): competentes (R y C funcionan); mediocres (R y C
funcionan más o menos bien); disléxicos (R no funciona y C funciona);
hiperléxicos (R funciona y C no funciona), y no competentes, a
menudo denominados «malos lectores o no lectores» (R y C no
funcionan). Los perfiles disléxicos e hiperléxicos están disociados. Los
primeros se ven frenados por una identificación inexacta y no fluida
de las palabras escritas, aunque pueden apoyarse en una comprensión
satisfactoria en el medio oral. Por el contrario, y frecuentemente
asociados a un trastorno más global (retraso mental o conductual), los
segundos no pueden obtener provecho de su competencia para el
descifrado, debido a una comprensión lenta y/o a funciones cognitivas
asociadas al lenguaje más o menos eficientes.
Tabla 8.2

Perfiles de lectores

Lectura eficaz Retraso de la lectura Trastorno de lec

R+ × C+ R± × C± R+ × C– R– × C+
JDC perfil 5 JDC perfil 5 JDC perfil 4 JDC perfil 3
(5d – 5c) (5b – 5a)
Buena Decodificación Buena Decodificación
decodificación deficiente decodificación
Buena Comprensión Comprensión Buena
comprensión deficiente muy
deficiente
Lectores Lectores mediocres Lectores hiperléxicos Lectores disléxico
competentes
JDC, Jornada de Defensa y Ciudadanía.

(Tomado de Gough PB, Tunmer WE. Decoding, reading, and reading

disability. Remedial Spec Educ 1986; 7: 6–10.)

Estos cinco perfiles de lectores confirman su interés operativo: están

vinculados con los cinco niveles de lectura atribuidos a los jóvenes de
17 años que participan cada año en Francia en la Jornada de Defensa y
Ciudadanía (JDC). La evaluación de los adultos jóvenes se basa en los
conocimientos de vocabulario, la automaticidad de la lectura y las
capacidades de procesamiento complejo (toma de información en dos
soportes escritos). En el perfil del nivel 5, en 2015 se identificó un
80,7% de lectores eficaces (JDC-5d) o competentes con una fragilidad
de la automatización (JDC-5c), un 9,4% de lectores mediocres capaces
de procesamientos complejos gracias al contexto, pero que tienen un
vocabulario escaso (JDC-5b) o muestran además debilidad de la
automatización (JDC-5a). Las capacidades muy bajas de lectura (5,6%)
se corresponden bien con el perfil 3 que aparece en la tabla de dislexia
del desarrollo (conocimientos léxicos, pero incapacidad en términos
de automatización que bloquea los procesamientos complejos) o bien
el perfil 4 con incapacidad de procesamientos complejos pese a contar
con conocimientos léxicos y una automatización correcta. Los perfiles
1 y 2 (4,3%) presentan dificultades muy graves. En suma, el 9,9% de
los jóvenes de 17 años (perfiles JDC 4, 3, 2, 1) se enfrentan a problemas
derivados en el ámbito de la lectura. Estas dificultades se convierten
en un obstáculo que los lleva a una situación de analfabetismo. Pese a
la gran diversidad de síntomas, la dislexia del desarrollo sigue siendo
el cuadro clínico más investigado en un intento por comprender por
qué la transcodificación visuoauditiva no funciona.

Correlaciones neurofuncionales de la lectura

Las neurociencias arrojan hoy una luz muy pertinente para
comprender los procesos de la lectura. Las investigaciones sobre las
enfermedades neurológicas en los adultos y sobre los trastornos del
neurodesarrollo han evolucionado con el descubrimiento de la
plasticidad cerebral. Los primeros estudios localizaron las regiones
conocidas en el lenguaje: el área de Broca, o corteza prefrontal, y el
área de Geschwind, cruce temporoparietal. En fechas más recientes,
numerosos trabajos de neuroimagen cerebral han confirmado el papel
de las áreas visuales del hemisferio izquierdo, que, en el lector
experto, identifica una palabra en menos de la quinta parte de un
segundo (fig. 8.1). Transmitida en los lóbulos temporales para
recuperar la sonoridad, la palabra viaja hasta la zona frontal para
acceder al sentido gracias a extensas poblaciones de neuronas
distribuidas en todas las regiones de la corteza. Situada entre el área
de respuesta de los rostros y la de respuesta de los objetos, la región
occipitotemporal ventral izquierda ha sido bautizada como «región de
la forma visual de las palabras» o también como «buzón del cerebro»
[17] (fig. 8.2). Está especializada en la atribución de un estatus
lingüístico a los estímulos visuales que representan las sucesiones de
letras durante la lectura [14]. En el lector disléxico está
insuficientemente activada.
FIGURA 8.1 Visión de las redes corticales de la lectura.
 FIGURA 8.2 «Buzón del cerebro». (Fuente: Kolinsky R, Morais J,
Cohen L, et al. L’influence de l’apprentissage du langage écrit sur les
aires du langage. Rev Neuropsychol 2014; 6(3): 173–81.)

Según la hipótesis del reciclado neuronal, el aprendizaje perceptivo

ligado a la lectura reconvertiría redes de neuronas dedicadas
inicialmente al reconocimiento visual de los objetos. Las neuronas
sensibles a las letras combinan las respuestas de numerosos detectores
y señalan la presencia de una u otra combinación de letras (bigramas,
trigramas, sílabas, palabras): las premisas de la vía léxica entran en
juego a partir de la frecuencia de las palabras encontradas. En
paralelo, las secuencias de letras se asocian a los sonidos del lenguaje,
y la palabra se descompone explícitamente en fonemas: la conversión
grafofonética preside así el desarrollo de la vía fonológica.
Según las correlaciones neuroanatómicas, el funcionamiento de la
lectura sigue vías múltiples y procesamientos paralelos. Se formaliza
en un modelo cognitivo simplificado de la palabra escrita
representado por dos vías de lectura. Una vía indirecta (por
ensamblaje) convierte los grafemas en fonemas. El procedimiento de
mediación fonológica desempeña un papel fundamental en el
aprendizaje de las palabras normales, los neologismos, las
seudopalabras y las no palabras. Remite al cuadro de
dislexia/disortografía fonológica si el mecanismo de conversión tiene
problemas para automatizarse. Para las palabras frecuentes o
irregulares, una vía de decodificación directa (llamada léxica) consiste en
interconectar las letras con los sonidos y con el sentido de las palabras.
Las palabras identificadas forman parte progresivamente del léxico
mental del lector que da acceso de manera conjunta a la identidad y al
sentido de las palabras. El léxico mental está previsto para almacenar
palabras de forma masiva. Esta vía permite reconocer los homófonos
que interfieren en la conversión grafema-fonema. El procedimiento
léxico descansa en una colección de diccionarios interconectados a
través de un haz de conexiones. Si esta vía no funciona, se hablará de
dislexia/disortografía de superficie. Si no funcionan las dos vías se
tratará de una dislexia mixta. Se precisan varios años de aprendizaje
para que las dos vías actúen en estrecha sincronización. El lector
experto prefiere la vía léxica, que impone el acceso a los niveles visual,
fonológico y semántico mediante un tratamiento casi simultáneo.
Si el planteamiento neurocientífico se revela esencial para observar
o reconstruir las correlaciones cerebrales de las actividades cognitivas,
el conocimiento neuroanatómico del cerebro no basta para explicar la
complejidad de los procesos mentales y el conjunto de
manifestaciones conductuales de las personas que presentan
trastornos del lenguaje escrito.

Repaso epidemiológico e hitos del desarrollo:

de la complejidad nosográfica a una
especificación de los déficits
El informe Ringard en 2001 [24] ha oficializado un enfoque médico y
un plan nacional de acciones específicas para abordar los trastornos
del lenguaje. Desde esta fecha, los datos epidemiológicos y los hitos de
desarrollo han sido difundidos de manera más extensa por la acción
de los responsables de la educación y la salud. En este punto, y en el
marco de la escuela, las cifras agrupan a menudo varios trastornos de
aprendizaje. Los trastornos del lenguaje oral y escrito se clasifican en
la misma categoría de deficiencia. A escala nacional, ningún dato
cifrado tiene en cuenta por ahora la prevalencia de los trastornos del
lenguaje escrito en el aula.
Dada la arbitrariedad en torno a los umbrales de los estados
patológicos, las cifras de prevalencia sobre la dislexia del desarrollo
son muy variables: el 3-5%, es decir, aproximadamente 1 niño por
clase [16], el 5-10% en niños de edad escolar (8-12 años) para el estudio
europeo translingüístico Neurodys [3], el 5-15% si se admite una
agrupación con los trastornos asociados [14]. En Francia, las
dificultades persistentes de lectura en el adulto se evalúan entre el 6 y
el 8% [7].

Enfoque en el síndrome de dificultades de

aprendizaje
A priori, la dislexia pone de relieve un problema enfocado en un
campo cognitivo. No obstante, aparece más veces asociada a otro
trastorno que de manera aislada. En general es objeto de un
diagnóstico principal unido a un trastorno asociado muy frecuente.
Estos fenómenos apuntan a la existencia de vínculos de determinación
cruzada con otros déficits. La frecuente asociación de estas entidades
en la misma persona agudiza la gravedad del trastorno y complica el
abordaje.

Síndrome de dificultades de aprendizaje: un

cúmulo de factores negativos [16]
1. Aparición en ausencia de cualquier déficit perceptivo,
intelectual o neuropsiquiátrico, es decir, en particular en
 niños de inteligencia normal.
2. Incidencia nefasta en el aprendizaje, que constituye, con
diferencia, el motivo más frecuente de consulta.
3. Carácter familiar que aparece de forma más o menos
frecuente.
4. Mayor predominancia en niños que en niñas.

Tres estudios realizados en el marco de consultas de trastornos de

aprendizaje documentan esta comorbilidad. El estudio de 209 niños de
5 a 15 años de edad ha conducido a 502 diagnósticos [13]. El
inventario de los diagnósticos asociados a una dislexia-disortografía
reúne por orden de frecuencia los TeA siguientes: discalculia,
disgrafia, trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad
(TDA/H), disfasia y dispraxia. La discalculia aislada no motivaría una
consulta. La disgrafia puede descubrirse antes de aprender a leer. A
veces se enmarca en un cuadro más amplio de dispraxia, o trastorno
de la adquisición de la coordinación (TAC). Los vínculos entre dislexia
y trastornos de la atención siguen siendo objeto de estudio dada su
frecuencia. Se citan también otros diagnósticos: los trastornos del
lenguaje oral considerados no específicos, ya que no reúnen los
caracteres de gravedad y duración, la precocidad intelectual, y la
discronía como manifestación de un déficit de procesamiento
temporal. Disgrafia y dispraxia se asociarían más fácilmente a una
dislexia de superficie o mixta, mientras que los trastornos del lenguaje
se encuentran más bien en las dislexias fonológicas.
En Francia se realizó un segundo estudio en un servicio hospitalario
con 173 niños de 4 a 9 años [5]. La evaluación pluridisciplinar condujo
a 327 diagnósticos que comprendían: 1) trastornos del lenguaje oral
específicos (graves o moderados) o no específicos; 2) trastornos del
lenguaje escrito (TLE) específicos (graves o moderados) o no
específicos; 3) trastornos de adquisición de la coordinación (TAC) o
dispraxia (grave o moderada); 4) déficit intelectual moderado o leve;
5) trastornos psicoafectivos, y 6) trastornos complejos del aprendizaje,
entre ellos varios sin déficit global. En este inventario, la asociación
entre trastornos del lenguaje oral (TLO) y del lenguaje escrito (TLE)
concernía a dos terceras partes de los niños con TLE. Entre estos
últimos, solo dos niños presentaban dislexia sin disortografía, y la
mitad manifestaba también una disgrafia. Los trastornos
psicoafectivos se asociaban siempre a otro diagnóstico.
Un tercer estudio aclara la cuestión de la «especificidad» del
diagnóstico de dislexia [8]. En una población de 80 niños que acudió a
consulta en un centro de referencia de trastornos del lenguaje (CRTL)
por dislexia grave se observó que el 60% de los niños con dislexia
presentan un TELE bien delimitado que puede comportar recaídas
psicoafectivas secundarias a los trastornos de aprendizaje y el 40%
presentan cuadros psicopatológicos, de los que el 30% cursan con
problemas «neuróticos», y el 10%, con problemas «límites». De ello se
desprende que la consulta de dislexia puede enmascarar un trastorno
psíquico más complejo.
Para tener en cuenta todas las dimensiones (orgánica, cognitiva,
psicodinámica, pedagógica, familiar y sociocultural), la evaluación del
desarrollo de un niño obliga a articular sistemáticamente su perfil
cognitivo con todos los demás sectores del desarrollo. Aun cuando las
asociaciones de trastornos parecen eminentemente variables en
términos cuantitativos y cualitativos, la noción de trastorno
«específico» es cada vez más controvertida.

Aspectos pendientes en el síndrome de

dificultades de aprendizaje [16]
▪ La discalculia asociada a los trastornos del lenguaje estaría
insuficientemente valorada.
▪ El TDA/H se asocia con frecuencia a los trastornos de la lectura:
¿causa o consecuencia?
▪ La discronía es un trastorno invisible en el niño que perjudicaría
la continuidad de los estudios secundarios.
▪ La dispraxia y la disgrafia se asocian a menudo a dislexias
visuales o mixtas.
▪ Con frecuencia, los trastornos del lenguaje oral se vinculan con
 dislexias de todos los tipos.

Factores de riesgo
Antecedentes familiares
La hipótesis del papel causal de factores genéticos en las anomalías
cerebrales se sustenta en la frecuencia de los antecedentes en las
familias de niños que presentan una dislexia del desarrollo. El
individuo con un miembro de la familia de primer grado (padres y
hermanos) portador de una dislexia presentaría del 30 al 50% de
riesgo de desarrollar este trastorno [3]. Los estudios de imagen
funcional han mostrado un defecto de activación de las regiones
temporoparietales izquierdas, anterior al aprendizaje de la lectura, en
los niños en riesgo, habida cuenta de los antecedentes de dislexia en la
familia. En estudios de concordancia realizados en pares de gemelos
monocigóticos y dicigóticos y en estudios de linkage, se han
individualizado varios genes implicados en la migración neuronal que
podrían explicar las anomalías cerebrales observadas en particular en
el hemisferio izquierdo, y correlativamente las disfunciones cognitivas
de estas regiones. No obstante, todos los estudios sobre la herencia
compleja invocan las modulaciones por factores ambientales.
Otros estudios sobre los niños de familias en riesgo (presencia de
TLO o TLE) han dado cuenta de anomalías de los potenciales
evocados auditivos, una menor densidad de materia gris en las
regiones temporales, una más baja activación de estas regiones en las
tareas fonológicas, vínculos entre las anomalías morfológicas de la
materia blanca y presencia de genes de susceptibilidad implicados en
los estudios de unión genética [14].

Medio socioeconómico
Hoy en día, las dificultades de origen ambiental se consideran más
frecuentes y perjudiciales para el aprendizaje en general. En este
contexto, el nivel socioeconómico es un factor de riesgo que ha de
tenerse en cuenta para el acceso a la alfabetización. En una muestra de
niños sometidos a una prueba de lectura al principio del ciclo
elemental (curso preparatorio [CP] o primer curso del ciclo elemental
[CE1]), los niños de los sectores desfavorecidos presentan un retraso
de lectura significativo. La prevalencia se extiende del 3,3% en los
sectores privilegiados al 24,2% en las escuelas de los sectores más
desfavorecidos. Los medios de acción son prioritariamente escolares
en términos de cribado precoz y sistemático, lo que implica de forma
secundaria refuerzos pedagógicos o dispositivos terapéuticos en caso
necesario. Estas causas exógenas, o contextuales, conducen a una
relación con la problemática del analfabetismo, dado que se trata de
luchar contra todos los obstáculos que comprometen el acceso a la
palabra escrita, de forma precoz en las adquisiciones o más tardía [27].
Sin embargo, la bibliografía especializada no permite evaluar la
prevalencia de la dislexia del desarrollo «estricta».
Dos encuestas recientes sobre grupos de alumnos franceses reflejan
la complejidad a la hora de estimar la proporción de «trastornos»
dentro de la escuela. En el estudio del progreso de los alumnos en
situación de discapacidad en la escuela primaria2, los niños con TELE
son incluidos en el grupo «Trastorno del lenguaje y de la palabra».
Estos últimos suman ocho de cada diez «en el momento» de la entrada
en la educación elemental, pero no hay más que un tercio en este caso
en segundo año de ciclo medio (CM2, con niños de 10-11 años). Para
muchos de ellos, la etapa escolar se realizará en un medio
especializado. En un estudio acerca del nivel de ortografía de los
alumnos a final de la enseñanza primaria, cada vez menos alumnos de
CM2 no cometen faltas de ortografía (en 2015, los alumnos cometían
en promedio 17,8 errores, frente a 14,3 en 2007 y 10,6 en 1987)3. En
estas síntesis, aparentemente los alumnos «con retraso» sufren
mayores dificultades. ¿Cómo considerar estas anomalías del
aprendizaje en relación con la nosografía de los trastornos del lenguaje
escrito?

Trastornos del lenguaje oral

Entre el 6 y el 7% de los niños presentarían un TELO/SLI4, entre los
cuales el 1% padecerá trastornos graves [24]. Una parte de estos niños
resolverá sus dificultades al aprender a leer, mientras que otros
conservarán sus déficits en lenguaje oral. Estos déficits tendrán
ineludiblemente una incidencia en el aprendizaje del lenguaje escrito,
según se trate de un trastorno limitado a la producción o de tipo mixto
que afecta a la vez a la producción y la recepción. No obstante, los
niños con un TELO no presentan siempre un trastorno del lenguaje
escrito. Aun cuando esta proporción sigue siendo baja, todo depende
de la naturaleza y la importancia de los déficits, donde el riesgo de
dificultades de aprendizaje de la lectura aumenta con el número de
dominios lingüísticos alterados (expresivo, receptivo, producción de
sonidos). Los trastornos del lenguaje persistentes suelen desembocar
en alteraciones en el aprendizaje de la lectura desde el principio. Por
el contrario, los trastornos del lenguaje suprimidos conllevan déficits
de lectura más tardíos, finos y perjudiciales cuando los tratamientos
cobran más importancia (vocabulario menos frecuente, frases más
largas y complejas con anáforas, volumen del lenguaje escrito para
tratamiento más consecuente).
Hoy en día, al plantear la relación entre TELO y dislexia se manejan
hipótesis debatidas desde hace tiempo que proponen que: 1) se trata
del mismo trastorno que difiere en el grado de gravedad (los
trastornos TELO serían más graves que los TELE de tipo dislexia); 2)
se postula un parentesco entre TELO y TELE, ya que los
procesamientos fonológicos y léxicos aparecen alterados en ambos
casos, aunque los TELO presentarían trastornos suplementarios (en
especial, un déficit sintáctico), y 3) se plantea que TELO y TELE son
dos trastornos diferentes en el sentido en que un trastorno específico
afecta (por definición) a una función aislada, que es el lenguaje oral
para los TELO y el escrito para los TELE; por tanto, pensar que son
trastornos relacionados contradiría la teoría. En definitiva, ante lo
intrincado de las relaciones entre los factores, la teoría de los déficits
múltiples (neurobiológicos, cognitivos y conductuales) es compartida
por la mayor parte de los investigadores que intentan mejorar la
comprensión del carácter de los déficits acumulados.

Déficits cognitivos relativos a una dislexia

En la investigación o el ámbito clínico se otorga especial preeminencia
a varias explicaciones generales: 1) la teoría fonológica, la más sólida y
consensuada, aboga en favor de un déficit selectivo de procesamiento
lingüístico por falta de análisis de las secuencias de los fonemas; 2) la
teoría magnocelular antepone una disfunción amodal por falta de
sensibilidad a los estímulos visuales (poco contrastados) o temporales
(muy rápidos), y 3) por último, una explicación propone la existencia
de trastornos de la atención visual invalidantes para la lectura,
vinculados con la implicación de los sistemas de orientación
atencional y de ámbito de la atención visual, a diferencia de los
trastornos de la oculomotricidad que inducen fatiga durante fijación
prolongada sin dificultad para identificar las palabras.
Frente a la diversidad de los cuadros clínicos y la complejidad de
los déficits, una opción denominada pluralista consiste en integrar
varias estrategias: 1) combinar sistemáticamente tres niveles de
análisis complementarios (neurobiológico, cognitivo y conductual); 2)
relacionar los déficits con las hipótesis de ausencia de funcionamiento
cerebral, y 3) evaluar las compensaciones naturales inducidas
(bajo/alto nivel) para compensar el déficit de decodificación, teniendo
en cuenta los factores ambientales que se imponen, con métodos de
instrucción en lenguaje escrito y tipo de lenguas (estructuras
transparentes como el finlandés o el italiano, u opacas como el inglés y
el francés; fig. 8.3). Es preciso reconocer que las representaciones sobre
las disfunciones dominantes se apoyan en la hipótesis fonológica. No
obstante, algunos déficits son más accesibles a la evaluación cognitiva
que otros [23]. Enumerados a continuación, se relacionan con las
tareas cognitivas que permiten evaluarlos clínicamente.
 FIGURA 8.3 Esquema de las disfunciones de la dislexia iniciado
por Morton y Frith (1994).

Déficits fonológicos
La teoría fonológica se basa en estudios neuroanatómicos que
trasladan las anomalías a las áreas del lenguaje (hipoactivación y
defecto de conectividad), a lo largo de la cisura de Silvio del
hemisferio izquierdo, desde las zonas que sustentan el déficit
persistente de los procesos fonológicos. Para reflejar los principales
déficits fonológicos se manejan dos sólidos predictores: 1) el acceso
rápido a la información fonológica almacenada en memoria a largo
plazo (pruebas de fluidez o de denominación rápida), y 2) el análisis
voluntario de la palabra en relación con la conciencia fonológica (test de
capacidades fonológicas para manipular sílabas, rimas y fonemas).
Como complemento, la retención voluntaria e inmediata de la
información fonológica está vinculada con la memoria a corto plazo
auditivo-verbal (contar hacia delante y hacia atrás, manejar letras,
palabras, seudopalabras).

Percepción de la palabra
Las dificultades de análisis segmentado de la palabra supuestas en la
dislexia pueden tener su origen en un déficit de percepción categórica:
las variaciones acústicas entre determinados sonidos no serían
percibidas debido a una ausencia de discriminación de dos fonemas
diferentes considerados equivalentes. Las investigaciones indican que
la identificación de los fonemas es problemática debido a fronteras
mal delimitadas. Por otra parte, las distinciones fonémicas no
pertinentes parasitan el análisis de la palabra en unidades fonémicas,
lo que desdibuja la conversión entre los sonidos y las letras. Un modo
de percepción especial del lenguaje oral, llamado alofónico, se traduce
en un déficit de acoplamiento entre las unidades fónicas y visuales.
Como en la lectura la conciencia fonológica actúa como mediadora,
debe evaluarse el carácter débilmente categórico de la percepción de
las palabras. No obstante, los estudios sobre la materia siguen siendo
contradictorios en ausencia de pruebas adaptadas para evaluar en
detalle la percepción de la palabra, a excepción de las pruebas de
repetición de no palabras susceptibles de poner de relieve una
dificultad o una fragilidad de codificación fonológica.

Déficits visuales
La lectura se vincula en primer lugar con la modalidad visual. Aun
cuando no se ha establecido ningún déficit sensitivo, parece que
algunos fenómenos de la atención visual se han ligado con el ámbito
de la decodificación. Se han apuntado diferentes déficits cognitivos.
Ante todo puede estar implicado el tratamiento visual transitorio, con
una repercusión de la calidad de los movimientos oculares (sacadas y
fijaciones) en la detección de las formas enteras de las palabras. Estos
déficits proceden de la ortóptica. Se han de distinguir de los déficits de
la atención visual como: 1) una menor dimensión de la capacidad de
atención visual (prueba de informe global y parcial; comparación de
secuencias de letras); 2) un déficit de búsqueda visual (pruebas de
cancelación); 3) un déficit de inhibición de los detalles en detrimento del
tratamiento espontáneo de la configuración (global) que impide
codificar la posición de las letras en una palabra (pruebas de los
estímulos jerarquizados [4]), y 4) un déficit de orientación de la atención
con una dificultad, en los disléxicos, para inhibir la información no
pertinente a la derecha.
En la bibliografía especializada se mantienen en estudio otras
hipótesis: 1) déficits en el tratamiento temporal de los estímulos
breves y de sucesión rápida por delante de los procesos lingüísticos
(déficit de ritmo/tempo); 2) déficits motores, apuntados por los
problemas de automaticidad en el tratamiento de los estímulos
visuográficos, en relación con un posible déficit de desarrollo del
cerebelo, y 3) incapacidad para hacer coincidir estímulos de
naturalezas diferentes, como es la imagen visual de una letra y su
correspondencia fónica mediante un defecto de distribución de los
recursos operativos entre las dos modalidades [14]. Hasta ahora, los
estudios sobre estas hipótesis no permiten una operatividad en el
terreno clínico. No obstante, la especificación más fina de los déficits
de naturaleza fonológica, sobre todo en torno a la distinción entre
trastornos de las representaciones fonológicas o del acceso, empieza a
estar al alcance de los clínicos, al igual que ciertas pruebas dirigidas a
probar las capacidades de la atención visual. Además, las
herramientas informatizadas, incluida una cronometría mental fina,
permiten evaluar el impacto de las soluciones a partir de estímulos
fonológicos mucho más dirigidos.
Debe observarse que, en un estudio reciente, se han explorado los
mecanismos visuales optimizados por el ojo dominante de un lector, y
dificultados en caso de dislexia [19]. Las «imágenes espejo» entre las
cuales el lector disléxico es incapaz de elegir podrían ser fuente de
confusión. Una estrategia diagnóstica ya practicada consistiría en
evaluar sistemáticamente la asimetría funcional entre los dos ojos.
Podría aplicarse un tratamiento aún experimental con ayuda de una
lámpara estroboscópica con LED, que permiten corregir la anomalía y
eliminar la imagen espejo que trastorna a los lectores disléxicos [19].

Marcas de desarrollo
Para paliar la carencia de datos epidemiológicos sobre la prevalencia
de las patologías del lenguaje escrito es imperativo vigilar los
contextos de desarrollo en riesgo y predecir las posibles disfunciones.
Estos riesgos varían según las edades. Son específicos de cada tarea
cognitiva expuesta en los modelos teóricos. Aprender a leer y a
escribir exige movilizar habilidades cognitivas entrenadas en la
escuela, mientras que la sensibilidad en el lenguaje escrito se
despliega mucho más allá de los contextos formales y académicos.

Alfabetización emergente
Omnipresente en todos los soportes pedagógicos manejados por los
jóvenes alumnos de manera inconsciente desde sus inicios en
educación infantil, el aprendizaje del lenguaje escrito se basa en
primer lugar en un autoaprendizaje. Es un fenómeno de construcción
progresiva de representaciones de las palabras (léxico ortográfico) a
partir de la lectura por ensamblaje. Mediante un dominio progresivo
de la mediación fonológica, el aprendiz de lector puede acceder a
trazados estables de las palabras nuevas con que se encuentra, y
bastan algunos de estos encuentros para activar el proceso de
almacenamiento. Desde el momento en que disponen de capacidades
de atención necesarias, los niños ponen en marcha estos procesos
durante la exposición al lenguaje escrito. Las dos modalidades del
lenguaje (oral/escrito) representan el crisol de las competencias en que
se basa la alfabetización, un término que designa un conjunto de
competencias ligadas a la lectura y la escritura [17]. En esta dinámica
intervienen factores endógenos propios del individuo: dotación
neurológica, facilidades de procedimientos, ganas y motivación. Los
factores exógenos son aportados por el entorno: lenguaje oral,
exposición al lenguaje escrito, hábito de lectura, estímulo por parte de
los progenitores. El desarrollo de una sensibilidad precoz en el
lenguaje escrito garantizará su aprendizaje ulterior, en condiciones
normotípicas o en presencia de factores de riesgo debidos a causas
endógenas o exógenas en el niño [11].

Dos estadios decisivos: 5 y 8 años

Antes de 5 años: puesta en marcha de la atención progresiva y
orientación de la atención visual
En su encuentro fortuito con las palabras que lo rodean y los
simulacros de escritura garabateados durante el juego, el interés del
niño por lo escrito se acompaña a menudo de una oralización para
pronunciar la palabra visualizada y darle forma sonora. La
recodificación fonológica sobreviene de forma natural, incluso cuando
todavía no se han enseñado los grafemas.

Entre 5 y 6 años: etapa logográfica

La red cortical de la región occipitotemporal ventral izquierda es
todavía muy plástica. Nuevos objetos de aprendizaje despiertan la
curiosidad de los prelectores: palabras reconocidas de forma pictórica
y logográfica, sin tener en cuenta la composición interna en letras o la
pronunciación asociada. En paralelo, la transformación del dibujo en
simulacros de escritura se sigue de trazos de letras que pertenecen a
un sistema gráfico. Las letras se irán precisando y, al mismo tiempo,
se asociarán progresivamente a los sonidos de la lengua oral, a su vez
conectados con el sentido de las palabras. En términos biológicos, todo
está preparado para el gran salto a «la M con la A = MA».

Entre 6 y 7 años: etapa alfabética

El lenguaje oral se ha convertido en objeto de reflexión. De forma
explícita, el niño entenderá que las cadenas de letras que se le pide
que descomponga y reagrupe producen sonidos. También que los
sonidos del lenguaje que habla y entiende se codifican en letras, para
al final expresar ideas. Los estudios en neurociencias revelan que las
áreas visuales se desarrollan para aprender a descomponer una
palabra en letras y en grafemas, al mismo tiempo que una parte de las
regiones corticales que intervienen en este trabajo permitirá la
transcodificación de la forma visual de las letras en sonidos. Se trata
de un cambio de modalidad sensitiva que hace posible transitar de las
letras a los sonidos, y en sentido contrario, de los fonemas a los
grafemas.

Entre 7 y 8 años: etapa ortográfica

El reto de la enseñanza formal de la lectura se plasma en el tratamiento
de las palabras. Las unidades visuales tienen un tamaño
extremadamente variable: la palabra puede estar compuesta por una
única letra, por una sílaba o por varias. Si bien la longitud de una
palabra desempeña un papel durante la fase alfabética de aprendizaje
de la decodificación grafema/fonema, su impacto será menor
posteriormente. La vía léxica se activa a partir de la frecuencia de las
palabras encontradas y almacenadas en el léxico ortográfico. Se
confiere así a cada una de ellas una «dirección neuronal» transmitida a
la región de análisis del sentido y a la de la pronunciación de la
palabra. En el plano neurofisiológico, las imágenes de neuroimagen
muestran que las áreas visuales serán objeto de una exigencia
decreciente hasta los 10 años, aproximadamente. En el lector camino
de ser experto, entre 12 y 14 años, se produce la especialización del
área de la lectura. Se modifica la anatomía del cerebro, sobre todo con
un engrosamiento del cuerpo calloso que conecta las regiones
parietales de los dos hemisferios. Estas modificaciones cerebrales
repercuten en la escolarización, con un aumento del alcance de la
memoria que intervendrá en la memorización de palabras nuevas y
poco familiares, en la base de todo el aprendizaje disciplinar.

Segundo estadio a los 8 años: automatización de la identificación

de las palabras
Cuando se domina la decodificación, y las secuencias bimodales
grafofonémicas que conforman una palabra han dejado de plantear
problemas, en el aprendizaje de la lectoescritura el niño redirige su
atención a la ortografía y a la conexión entre las cadenas de letras que
componen las palabras escritas. El dominio de la ortografía se basa en
dos pilares de conocimientos: 1) implícitos (correspondencias
fonográficas y regularidades ortográficas encontradas, frecuencias y
probabilidades estadísticas aplicadas en la recuperación automática),
y 2) explícitos referentes a la fonología y las convenciones ortográficas.
En el comienzo del aprendizaje, la codificación fonológica y el proceso
visuoortográfico recurren a capacidades lingüísticas muy diversas
interrelacionadas. Los apoyos fonológicos del principio se consolidan
de forma casi simultánea con marcas ortográficas basadas en la
frecuencia, en consonancia con la opacidad o la transparencia de la
lengua. Para fomentar la eficacia de la lectura, los niños adquieren
sensibilidad hacia las regularidades ortográficas relativas a la posición
de las letras.
Cuando la automatización del proceso de identificación de las
palabras se ha hecho eficaz, la memoria de trabajo la facilitará para
asignar recursos cognitivos a la comprensión para la lectura o a la
generación de texto para la escritura, dos actividades de alto nivel que
dependen de otros determinantes multifactoriales.

Señales de atención
Se han diseñado ya planes de cuidados articulados dentro de la
trayectoria vital para dar respuesta a las sospechas de dificultades
relativas al lenguaje oral o escrito (fig. 8.4). Las respuestas se plantean
en tres niveles: localización de los niños en riesgo, detección de las
dificultades y diagnóstico de los trastornos por medio de un conjunto
de valoraciones especializadas (audiológica, ortóptica, psicométrica,
psicomotora, ergoterapéutica y ortofónica que se desarrollan a
continuación).
 FIGURA 8.4 Árbol diagnóstico.

Contempladas en su dimensión conductual, las señales de atención

se diferencian según las necesidades propias de cada edad.

Educación infantil: cribado y factores de

predicción de éxito
Las referencias de edad no pueden dar cuenta de la diversidad y la
riqueza natural del camino cognitivo de los seres humanos [2]. En esta
franja etaria, la preocupación se enmarca dentro del desarrollo global
del niño, con una atención concreta por el cribado sensitivo y la
evolución de la movilización atencional y de la construcción corporal
del niño a través de las etapas del dibujo. Para alcanzar el éxito en la
lectura, los factores de predicción más sólidos son el lenguaje oral
(nivel de vocabulario, comprensión oral y conocimientos narrativos) y
las capacidades relacionadas con la alfabetización emergente:
descubrimiento de la escritura que lo rodea, escritura
preconvencional, conocimiento precoz de las letras desde los 4,5 años,
relaciones letras-sonidos, lectura de palabras aisladas con ayuda,
capacidad metalingüística reflexiva sobre la lengua (conciencia
fonológica y sintáctica). La medida de un alcance perceptivo visual
sería un nuevo tipo de factor predictivo buscado desde la educación
infantil para evaluar las capacidades de orientación visual [20].
Conviene observar que los procesos fonológicos son decisivos en los
niños de 5-6 años.

Educación primaria: localización, diagnóstico

y habilitación precoz
▪ En el primer curso de enseñanza primaria, teniendo en cuenta
el método de enseñanza elegido para la lectura, será preciso
estar atento al niño que sufra para seguir el ritmo de
aprendizaje, muestre escasa disposición e interés por las
actividades relacionadas con el lenguaje escrito, no consiga
memorizar las letras principales del alfabeto al final del
primer trimestre de colegio, tenga dificultades para
decodificar las sílabas en enero del año en curso y escriba muy
despacio o con mucha torpeza. (Con menor peso que los
procesos fonológicos, los conocimientos morfológicos también
intervendrían desde que se empieza a leer en primaria.)
▪ En el curso siguiente se vigilará a aquellos niños que no
mejoren la precisión y la velocidad de la lectura, que escriban
exclusivamente siguiendo la fonética con gesto gráfico
inseguro, impreciso, lento o con visible fatiga. Se seguirá de
cerca a los niños que no automaticen los principios de
conversión grafofonética en la lectura y fonografémica en la
escritura, no memoricen las palabras cortas o muy frecuentes
que deberían nutrir su almacén ortográfico. (En Francia, se
 considera que un niño en el primer curso elemental puede
descifrar palabras nuevas adoptando una estrategia
alfabética.)
▪ Un curso más tarde, se atenderá a los niños con dificultades
para el almacenamiento de las palabras raras y/o irregulares
en la construcción de su léxico ortográfico, que no logren
memorizar listas de palabras para preparar los dictados, no
avancen en la comprensión de textos pequeños, sean poco
sensibles a la ortografía alfabética y escriban una misma
palabra de manera diferente sin tener conciencia de ello o
copien trabajosamente. (La automatización del descifrado de
palabras se fija a los 8 años y 6 meses, según la prueba de
Alouette).
▪ En los últimos cursos de primaria se prestará atención a los
niños que no consiguen terminar las actividades en las que sea
preciso leer, tengan problemas para codificar palabras nuevas,
deformen las palabras del lenguaje hablado sin corregirse,
encuentren difícil la pronunciación de algunas palabras, no
entiendan diferentes tipos de texto, no apliquen las primeras
reglas de la escritura ortográfica (palabras, frases) y expresen
un gesto gráfico trabajoso o poco gratificante. (En estos
niveles, los conocimientos ortográficos tienen un peso en la
predicción del dominio de la lectura/escritura; el almacén
ortográfico adquirido por exposición al lenguaje escrito
también lo tendrá en la maduración de los procesos de la
atención visual.)

Educación secundaria y bachillerato:

orientación y autoevaluación cognitiva
Suscitarán preocupación los problemas de comprensión de las
instrucciones, la dificultad para tomar notas y para redactar según las
disciplinas (copias poco legibles en las tareas), los problemas para
comprender el vocabulario raro y específico, la dificultad de aprender
de memoria para retener el sentido y las ideas, pero con problemas
para acordarse de las palabras exactas, mala memorización de las
lecciones o renuncia a aprender una segunda lengua. Por otra parte, la
falta de motivación o de proyecto de orientación son elementos que
han de hacer sospechar a los padres y a los profesores. Si estos
comportamientos perduran en el tiempo, pueden transformarse en
una conducta de evitación e incluso de fobia por la palabra escrita. En
tal caso se corre el riesgo de que se agudicen a medida que aumente la
exigencia académica y ante el estrés de los exámenes. Desde el colegio,
incluso con un buen nivel de lenguaje oral, el empobrecimiento
relativo de los conocimientos debido a una menor exposición al
lenguaje escrito introduce a los jóvenes en un círculo vicioso. (La
tendencia a abstraerse y la sobrecompensación son las repercusiones
psicológicas más frecuentes.)

Universidad: manejar el estrés de los estudios

y aprender a conocer los puntos fuertes
Se prestará atención a los comportamientos que manifiesten molestias
ante el ruido ambiental, dificultades de comprensión de las
instrucciones y expresiones por escrito en tiempo limitado, esfuerzos
por actuar en situaciones multitarea en las que se exigen masivamente
funciones ejecutivas (escuchar al profesor, mirar la pizarra y tomar
apuntes), problemas para mantener la atención e inhibir los elementos
de distracción, dificultades para aprender palabras en nuevas
disciplinas, uso excesivo de una lectura predictiva y contextual que
provoca malentendidos o problemas en los cursos de lengua
extranjera. La toma de conciencia de la lentitud ejecutiva y de la falta
de control global en una situación de aprendizaje genera una
insatisfacción que, en esta edad, puede manifestarse con baja
autoestima y fuerte autocrítica [21]. Al deseo de triunfar en los
estudios puede oponerse un intenso sentimiento de frustración. A esta
edad, los jóvenes ya no son proclives a expresar sus problemas, y les
parece que su hándicap forma parte del pasado. No necesariamente
acudirán los órganos universitarios que pueden atenderles acerca de
este tema. Por tanto, cada docente ha de estar alerta ante estas señales
con una observación atenta de los estudiantes para reconocer, si fuera
el caso, una forma de aprender «específica».

Vida activa: marco profesional adaptado y

perspectivas de futuro
Se aplicarán estrategias elusivas. Esta forma de actuar es a veces la
única solución para superar ciertas incapacidades. No obstante, estas
estrategias obligan a niveles tan altos de atención que podrían
conllevar problemas de concentración y aumento de la fatiga.
Aparecerán dificultades al trabajar con ruido o con urgencia, al dar
respuesta a múltiples demandas, al manejar los cambios y los
imprevistos. Ello ocurrirá más aún en situaciones profesionales que
supongan una exposición personal, como entrevistas o evaluaciones
de trabajo, necesidad de tomar la palabra en una reunión o de
entregar informes por escrito. A cualquier edad, aquellas situaciones
en que no es posible eludir el lenguaje escrito pueden parecer
insuperables y provocar síntomas de falta de confianza e incluso de
inseguridad en el trabajo.

Evaluación clínica
Dado el gran número de síntomas relativos a los TELE, presentes en
cuadros clínicos diferentes al trastorno «puro y aislado», el único
planteamiento de investigación posible se basa en una evaluación
pluridisciplinar dirigida a valorar niveles de análisis múltiples. No
obstante, cuanto más interfieren y se acumulan los trastornos, más se
complica el diagnóstico. Por lo que hace a la detección, el ortofonista
es uno de los profesionales sanitarios de primera instancia que puede
suministrar un consejo de desarrollo documentado, buscar los factores
de predicción y llevar a cabo una investigación diagnóstica si fuera
necesario. El objetivo consiste entonces en reunir un conjunto de
indicios que converjan en una hipótesis plausible y en un diagnóstico
argumentado, ya sea de retraso del aprendizaje o de un trastorno del
lenguaje escrito específico o inespecífico: dislexia/disortografía de tipo
fonológico, de atención visual, mixto u «otro». En casos clínicos
concretos, el análisis de los déficits cognitivos subyacentes no permite
contrastar la hipótesis fonológica o visual, sino que dirige la atención
hacia otro tipo de déficit, especialmente hacia trastornos de
denominación rápida.

Diagnóstico diferencial
Organizar una línea de evaluación
Desde un punto de vista pragmático se plantean cuatro objetivos
(fig. 8.5): 1) conocer la trayectoria vital y obtener un relato del
desarrollo (en el niño) centrado en el aprendizaje de la
lectura/escritura, con cuidado de diferenciar las causas endógenas
(propias del sujeto) de las exógenas (atribuibles a su entorno) [20]; 2)
tomar nota del motivo de consulta sin indagar a priori en todos los
niveles de dificultad y en la totalidad de los caminos del aprendizaje
del lenguaje escrito en diferentes contextos (familia, colegio, medios
sociales); 3) diseñar una investigación clínica relacionada con los
indicios derivados de la formulación de las dificultades, y 4) tomar
parte en la coordinación de los cuidados para una restitución oral o
escrita, que implican recomendaciones y una información terapéutica
dirigida al paciente y a su entorno.
 FIGURA 8.5 Desarrollo de la evaluación clínica. (Fuente: A.
Witko.)

En un instante t, el perfil cognitivo y del lenguaje de un niño, un

adolescente o un adulto será simplemente el reflejo de su evolución,
derivada de su desarrollo natural, el apoyo familiar, la enseñanza
recibida y las ayudas de reeducación de las que pudiera haberse
beneficiado. La clínica ortofónica demuestra que no existe una
correspondencia unívoca entre el trastorno cognitivo y el perfil de
lectura. Para clasificar los distintos grados de síntomas se completará
un análisis en tres niveles: 1) informaciones recogidas en la anamnesis
(antecedentes familiares, evolución del trastorno: duradero,
resistente), consecuencias en la vida cotidiana, participación en la
sociedad, vivencias y sentimientos en relación con el trastorno; 2)
manifestaciones de la disfunción prioritaria, para determinar la vía de
lectura conservada o deficitaria, y 3) déficits cognitivos subyacentes.

Medir con conocimiento de causa

La CIE-10 y el DSM-5 han establecido referencias diagnósticas muy
generales, basadas en criterios de exclusión mencionados
previamente. La CIE-10 utiliza un umbral de rendimiento en lectura o
escritura inferior a 2 desviaciones estándar (DE) con respecto al nivel
esperado de acuerdo con la edad cronológica. Para estimar la
gravedad de un déficit, se recurre a umbrales patológicos, restrictivos
o extensos, según las pruebas que se utilicen: −2 DE (percentil 2), −1,65
DE (percentil 5) o −1,5 DE (percentil 10). Sin embargo, para confirmar
un déficit y valorar su gravedad se necesitan informaciones
adicionales. Ya se trate de un retraso, de trastornos de lectura
específicos (en el mejor de los casos, aislados) o de déficits
acumulados, el criterio de gravedad se sustenta cuantitativamente en
tres medidas complementarias: 1) medida expresada en DE (o en
rango de percentil) con respecto a los rendimientos esperados para la
edad cronológica del sujeto; 2) apreciación de la intensidad del desfase, a
veces llamada «desviación» si las DE superan el umbral de −2 DE, y 3)
medidas para situar la edad de lectura o escritura del sujeto en cuestión,
en una trayectoria del desarrollo normalizada, de forma que sea
posible comparar a cualquier lectoescritor atípico con sus iguales, a
menudo más jóvenes, del mismo nivel de experiencia en la lectura o la
escritura.
Por otra parte, la gravedad de un trastorno específico está a menudo
vinculada con otros indicios: persistencia de los síntomas, relativa
según la edad del sujeto y de su curva de desarrollo global, y una
resistencia a las intervenciones pedagógicas reforzadas o a los
seguimientos terapéuticos, en la medida en que puedan documentarse
con precisión las modalidades de abordaje.

Proceso de decisión: eliminar, identificar, calificar

En este contexto de gran complejidad nosográfica, la parte técnica del
diagnóstico diferencial se resume en tres etapas.

▪ 1.a etapa. Se descarta un trastorno no específico del lenguaje

escrito (TNELE) buscando un problema principal en etiologías
conocidas: trastorno sensitivo no corregido (auditivo o visual),
trastorno neurológico, enfermedad genética, retraso mental,
trastorno de naturaleza psicopatológica, carencia educativa
importante. Debe descartarse un trastorno adquirido a
consecuencia de un acontecimiento traumático o un episodio
degenerativo.
▪ 2.a etapa. Una vez aclarada la etiología principal, se identifica si
la o las funciones cognitivas con déficits afectan a la
identificación de las palabras. Debido a la frecuente asociación
de los déficits cognitivos (v. anteriormente), se compara la
valoración ortofónica con otras evaluaciones especializadas, y
en especial con la neuropsicológica. Como resultado de esta
etapa se formula un diagnóstico en términos de retraso o de
TELE, de tipo dislexia y/o disortografía y/o disgrafia.
▪ 3.a etapa. Finalmente, se procede al diagnóstico positivo,
calificando el trastorno específico del lenguaje escrito
(dislexia, disortografía, disgrafia) y afinando la descripción de
las manifestaciones clínicas en relación con los déficits
cognitivos.

Diagnóstico positivo
En este momento, el objetivo es recopilar marcadores esperados para
identificar una dislexia (DL), una disortografía (DO) (para sujetos que
no presentan ningún trastorno de identificación de la palabra), sea
una DL/DO, basándose en las tres formas de DL (fonológica, de
superficie, mixta) [16]. Será posible confirmar la falta de dominio de
una u otra vía de reconocimiento de las palabras escritas con la
condición de que la evaluación revele los déficits cognitivos
subyacentes que se expresan en errores de decodificación o de
codificación. Es preciso mostrar cautela al menos en dos aspectos: 1)
respetar escrupulosamente los períodos de fluctuación del desarrollo (los
18 primeros meses de aprendizaje para la identificación en la lectura
que corresponden al primer año de primaria hasta el segundo
trimestre del segundo año), y 2) analizar las manifestaciones discretas
para todas las edades que llevan a hacer sospechar trastornos
residuales: incomodidad, aprensión, dudas, lentitud, hipercontrol, falta
de seguridad. La evaluación se reparte entre pruebas que sondean los
fundamentos cognitivos y otras que exploran el rendimiento en la
identificación de palabras según las dos vías de lectura [22]5
(tabla 8.3). Para examinar estas dos vías de lectura se utilizan tres
tipos de pruebas complementarias:

1. La leximetría permite establecer una edad de descifrado,

teniendo en cuenta la edad, la clase y el nivel intelectual del
sujeto (lectura de textos, fluidez en la lectura, criterio léxico).
2. La identificación de las palabras hace posible analizar las
estrategias neurocognitivas: procedimientos parciales con
afectación electiva de una vía de lectura, procesos
sobrecargados que se ponen de relieve con medidas del
tiempo, mecanismos degradados e incluso no activados
(puntuación y velocidad de lectura de listas de no palabras,
palabras regulares o irregulares; dictado de palabras y no
palabras).
Como resultado de estas pruebas se desarrolla una estrategia de
reconocimiento de las palabras: o bien las dos vías de ensamblaje
o de direccionamiento son funcionales o bien la lectura de las
no palabras resulta problemática (vía de conversión
grafofonética no funcional), o incluso existe un déficit de
lectura de palabras irregulares (vía de descifrado directo no
funcional). Las puntuaciones y los tiempos son
complementarios en la medida en que informan acerca de los
modos de tratamiento del lector según se haga primar la
exactitud o la velocidad. Si en los dos tipos de palabras se
produce un fracaso, pondrá de manifiesto un fallo en las dos
 vías de lectura. Como complemento, el análisis cualitativo fino
de los errores de identificación ofrece mucha información: en
caso de una vía de ensamblaje no funcional, las no palabras se
transforman en parafasias fonémicas o lexicalizaciones (más
frecuentes en el adolescente y el adulto que en el niño); si la
vía de direccionamiento se revela ineficaz, las palabras
irregulares comportan regularizaciones, grafías contextuales
que no se dominan (c, s, g), parafasias visuales que dan cuenta
a la vez de errores de la atención visual y de una
recodificación fonológica parcial, limitada al comienzo de la
palabra. Este hecho recuerda la estrecha dependencia entre los
dos procesos de tratamiento, fonológico y ortográfico.
3. La transcripción de palabras y de no palabras (dictado de
elementos simples o complejos). Como resultado de estas
pruebas, los errores de transcripción de las no palabras
corroboran la hipótesis fonológica. La interpretación de los
errores en las palabras es más delicada, en la medida en que la
escritura depende también de su consistencia ortográfica. Las
palabras regulares se dicen consistentes en relación con las
reglas de conversión fonografémicas. Las palabras irregulares
son inconsistentes debido a la falta de transparencia de
lenguas como la francesa. Las palabras simples pueden ser
regulares y consistentes (libro); si contienen errores, la vía de
ensamblaje se vería obstaculizada. Cuando las palabras son
irregulares, y con ello inconsistentes (almohada), la fragilidad
se produce en la vía léxica. Se aplica el mismo razonamiento a
las palabras complejas bastante irregulares, y por ello
inconsistentes. Reclaman tanto la vía léxica como el léxico
ortográfico que esta capitaliza. De forma semejante a las
pruebas de decodificación, la atención se dirige a los tipos de
errores ortográficos cuya frecuencia aporta mucha
información. Si afectan esencialmente a las reglas de
conversión, y si la persona que escribe produce errores no
plausibles fonológicamente (ENPF), el que no funciona es el
procedimiento fonológico. Si los errores son plausibles
 fonológicamente (EPF), el uso de grafías contextuales resulta
problemático y la escritura comprende secuencias no
aceptadas que no existen en la lengua en cuestión, o incluso si
no se han tenido en cuenta las excepciones ortográficas (letras
dobles o mudas), la vía de direccionamiento no funcionará
bien.
En lo que se refiere a los déficits cognitivos susceptibles de
explicar las disfunciones de decodificación o codificación, los
profesionales clínicos utilizan las principales pruebas en
relación con las tres hipótesis dominantes (fonológica, de
atención visual o mixta) mencionadas anteriormente. Según la
«pureza» del trastorno, la recopilación de marcadores conduce
a un análisis de la incapacidad en la decodificación o la
codificación de palabras, cruzado con el de los déficits
cognitivos. Este análisis confirma (o no) la hipótesis de no
funcionamiento emitida en la anamnesis y ratifica, si fuera el
caso, un diagnóstico positivo de TELE. Para fomentar un
planteamiento pluridisciplinar de los cuidados, los resultados
de esta evaluación se comunican al médico encargado de
coordinar la atención sanitaria.

Tabla 8.3

Perfiles de las diferentes dislexias mediante pruebas clave (según

Perdrix [22])

Dislexia Dislexia Dislexia mixta

fonológica de superficie con trastornos
(con (con trastorno fonológico y de
Dimensiones consideradas trastorno de la atención la atención
en la evaluación ortofónica fonológico) visual) visual
Leximetría – – –
Lectura de no palabras – + –
Lectura de palabras ± ± –
regulares
 Lectura de palabras ± – –
irregulares
Dictados de no palabras – + –
Dictado de palabras ± ± (–)
regulares
Dictado de palabras ± – –
irregulares
EPF – + –
ENPF + – +
Memoria a corto plazo – + –
Repetición de palabras y no – + –
palabras
Epifonología/metafonología – + –
Denominación rápida – + –
Fluidez verbal – + –
Informes global y parcial + – –
Estímulos jerarquizados + – +
Comparación de secuencias + – +
de letras
Cancelación de dos + – +
Cancelación de campanas ± + ±
ENPF, errores no plausibles fonológicamente; EPF, errores plausibles fonológicamente.

Trayectorias del desarrollo

Las dificultades no desaparecen con la edad. Al contrario, el
funcionamiento cerebral y cognitivo sigue siendo atípico. Esto explica
en parte la necesidad de leer más despacio para mejorar la precisión
de la lectura. Los diferentes abordajes y las estrategias compensadoras
reducen algunos inconvenientes, pero persisten anomalías
importantes. Corroborada por los estudios científicos, la persistencia
de los déficits cognitivos en el adulto indica que estos déficits escapan
a los seguimientos terapéuticos y a los fenómenos de compensación.
En ocasiones, el déficit de lectura se compensa, pero subsisten
trastornos en la ortografía, un síntoma más difícil de compensar
cuando la lengua es opaca, como sucede con el francés, en el lenguaje
escrito [23].

«Su dislexia lo tiene atrapado...»

Esta expresión de un padre resume las dificultades a la vez
persistentes y nuevas que se observan a medida que el niño crece. Un
estudio longitudinal ha comparado 42 sujetos normolectores y 21
disléxicos sobre la base de los factores de predicción precoces a los 8
años, y del nivel de lectura a los 8 y los 17 años (establecido según un
criterio de gravedad con resultados inferiores a −1,65 ET en la prueba
de Alouette, y de persistencia de dificultades entre 8 años y 17 años)
[25]. Existen tres aspectos que merecen atención: 1) el tiempo de
respuesta a las pruebas de lectura o fuera de la lectura es un indicio
importante en el diagnóstico precoz establecido a la edad de 8 años; 2)
la estabilidad del nivel de lectura con el tiempo está comprobada, ya que
el 90% de los sujetos de la muestra permanecen en la categoría
atribuida entre los 8 y los 17 años; dicho de otro modo, el nivel de
lectura a los 8 años sería una predicción fiable del nivel posterior de la
competencia en la lectura revaluada a largo plazo, y 3) los niños
disléxicos, cuando llegan a la adolescencia, no solo se ven lastrados en
las situaciones de lectura en voz alta que imponen una recodificación
fonológica de salida. También sufren dificultades en las tareas
silenciosas de elecciones ortográficas, ya que su léxico ortográfico
sigue siendo irremediablemente débil. La vía léxica se ve penalizada
por la incapacidad fonológica, o con independencia de ella, en las
formas de dislexia sin déficit fonológico. Como consecuencia, los
jóvenes de 17 años presentan en su mayoría un perfil de dislexia
mixta, revelado por los errores que afectan sobre todo al vocabulario
complejo (palabras no frecuentes y/o irregulares). Esta situación
reactiva las dificultades y la toma de conciencia del fracaso del
aprendizaje, a medida que aumentan las exigencias en el ámbito
académico o profesional.

Voluntad de triunfar a pesar de los obstáculos

El seguimiento durante 13 años de una muestra estudiada a las edades
de 10, 16 y 23 años da cuenta del estrés que se experimenta durante
los estudios, y de la desconfianza, e incluso del rechazo, que supone
tener que rememorar las experiencias difíciles del aprendizaje. Estos
elementos contrastan con la capacidad de estos jóvenes adultos de
hacer frente a las situaciones de la vida y de demostrar una cierta
forma de madurez [26]. Asimismo, el estudio de la comprensión de la
lectura en estudiantes disléxicos que utilizan libros electrónicos revela
que su comprensión se conserva, que hacen uso de indicios
paratextuales muy específicos y que podrían obtener un provecho de
las investigaciones en ergonomía cognitiva para aplicar adaptaciones
todavía más adecuadas. Su deseo de triunfar en la vida universitaria
los ayuda a superar los numerosos obstáculos con que se encuentran
[7].
Recientemente se ha realizado un estudio transversal con
estudiantes disléxicos comparados con sus iguales normotípicos [21].
Dicho estudio confirma los déficits cognitivos en términos de lentitud
ejecutiva, insuficiencia de la vía fonológica que dificulta el aprendizaje
de palabras nuevas (ya se perciban por primera vez en el lenguaje
escrito o en el oral) y reducción de la ventana de atención visual que
sigue alterando la lectura por direccionamiento. Además, el
rendimiento en ortografía revela mejores resultados al escribir
palabras regulares, pero la memorización por la vía léxica sigue
siendo no funcional para la ortografía de palabras irregulares. Sin
embargo, se han realizado dos constataciones: 1) el conjunto de estos
déficits no bloquea el acceso a los estudios superiores, y 2) con la
ayuda de servicios especializados en los centros de enseñanza
superior pueden promoverse respuestas y soluciones pedagógicas
muy simples (ayuda a la obtención de medidas ante la necesidad de
más tiempo para leer un documento, explicaciones orales por parte de
los profesores específicas para las instrucciones, petición de equipos
digitales [ordenadores, software adaptado] que permitan dedicar más
atención al contenido que a la forma de los cursos, aumentar el
número de registros o de podcast de los cursos y otras soluciones
facilitadoras que sean provechosas para todos los estudiantes).
Los estudios sobre adultos disléxicos son poco numerosos. El nivel
de vocabulario aparece como una reserva cognitiva no despreciable y
relativamente independiente de la gravedad del trastorno de lenguaje
escrito descubierto en adultos poco lectores. Confirman la necesidad
de aprender a conocer su funcionamiento mental, de trabajar en
situaciones de escritura ecológicas presentes en la vida cotidiana, con
la necesidad personal de reafirmar las habilidades sociales. Teniendo
en cuenta la fragilidad que se vincula a los fracasos repetidos, la
estimulación de las funciones cognitivas deberá promover soluciones
a veces inesperadas, y aprovechar las asombrosas transformaciones
que se sucederán a lo largo de la vida.

En la práctica
Para una persona que presenta un trastorno del lenguaje escrito, el
equilibrio entre beneficio, coste y riesgo es complejo con
independencia de cuál sea la situación de lectoescritura. El coste de las
operaciones cognitivas es muy elevado ante los resultados por debajo
de las expectativas que inducen dudas, e incluso desaliento, frente a la
adversidad del contexto neurocognitivo en que se mueve la persona.
En distintos momentos de su vida, el afectado debe aceptar esta
«diferencia» para vivir lo mejor posible con su problema. Cada persona
ha de aprender a conocerse para desarrollar sus propias estrategias.
En la actualidad, los trabajos sobre los trastornos de aprendizaje
ofrecen perspectivas en numerosos ámbitos: prevención,
reconocimiento del problema, acompañamiento de los padres,
compensación, educación, seguimientos terapéuticos y compromiso
social.
La prevención evita la espiral del fracaso
El debate sobre la dislexia promovido en 2014 por Elliott y Grigorenko
relanzó un enfoque que permite considerar el conjunto de las
dificultades de lectoescritura, sin excluir a ningún tipo de afectado,
concentrando los recursos del sistema de salud y de la política sobre
discapacidad en las personas que más los necesitan. Los estudios
demuestran que todos los sectores del desarrollo del lenguaje
contribuyen conjuntamente a la experiencia de la lectura, y que las
diferencias tempranas no se atenúan con el tiempo. A partir de esta
realidad surgieron dispositivos pedagógicos tendentes a reducir las
dificultades de adaptación escolar e identificar los trastornos de
lectura6. Si se otorga prioridad a la prevención, el peso de la
alfabetización precoz en el desarrollo de la cognición y del lenguaje se
pone de relieve desde los 6 meses de vida. En numerosos estudios del
desarrollo se ha señalado la sensibilidad precoz a las características
estructurales de las palabras que se aplica en los niveles fonológico,
alfabético, morfológico y ortográfico.
En un contexto diferente cabría pensar que los disléxicos que siguen
estudios superiores serían «malos lectores» que han aprendido a
compensar sus dificultades. La bibliografía especializada constata que
es entre los peores lectores donde existe el mayor número de
disléxicos de superficie, lo que lleva a recordar que habrían
acumulado déficits léxicos y ortográficos mayores, complicados con
déficits en las tareas fonológicas. En la práctica, estos «muy» malos
lectores tendrían menos posibilidades de acceder a estudios
superiores [21]. Esta información es relevante para desarrollar la
prevención secundaria o terciaria en todos los planos de la enseñanza
y en todos los dispositivos de la educación.

Prevenir la pérdida de aprendizaje y el estrés

de los padres
Al comienzo del recorrido escolar existe el riesgo de que los
problemas de aprendizaje perjudiquen a la autoestima. Dentro de la
familia, la incomprensión y la inquietud se agrandan ante las
dificultades del niño para leer o escribir, a menudo comparadas con la
facilidad que muestran otros niños de su edad o de su clase. El estrés
de los padres de niños con trastornos del neurodesarrollo influye en la
calidad de vida de los propios progenitores [10]. A ello se suman
factores psicológicos muy negativos, que rebajan las perspectivas
futuras dentro de la familia. Los casos de ansiedad, e incluso de fobia,
reflejan una forma de inseguridad cognitiva y una puesta a prueba
permanente, dado que las situaciones de lectura o escritura son
ubicuas en nuestra sociedad [1]. Según el grado de la alteración
cognitiva, y correlativamente con las molestias que ocasiona, la
pérdida de oportunidades compromete la trayectoria vital y de
aprendizaje, lo que repercute en la autoestima y/o en la autonomía
social. Hoy, la consideración de la situación familiar y los trastornos
psicoafectivos (emocionales o de conducta) derivados de un TELE
deben formar parte de los planes asistenciales.

Reconocer la limitación de actividad y la

restricción de la vida social
La evaluación de la situación del problema discurre pareja con la
búsqueda de un diagnóstico. Expertos científicos, profesionales sobre
el terreno, representantes de usuarios y responsables de la
administración nacional comparten sus conocimientos para actuar en
el plano de la educación y la salud, desde la aparición de las
dificultades y durante toda la vida. A partir de la Clasificación
Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud, en su
versión para niños y adolescentes (CIF-NA, 2007), ha sido posible
reconocer la naturaleza de las alteraciones de las funciones cognitivas
que afectan al lenguaje escrito. Como modalidad privilegiada en la
enseñanza, y como vector de comunicación omnipresente en la
sociedad, se ha insistido en la interacción lectura/escritura y en el
empleo del lenguaje escrito. Según la gravedad, la deficiencia genera
consecuencias más o menos importantes en la vida de los afectados,
tanto en la limitación de las actividades (descifrado imposible,
escritura ilegible) como de restricciones en la vida social que
perjudican los proyectos de futuro. Los recursos documentales
constituyen una base administrativa útil para responder a las
necesidades de compensación de cara a desarrollar un proyecto de
vida evolutivo7. En este contexto se prevé una ayuda humana o
técnica para facilitar la escritura, muy solicitada en la práctica y en la
diversidad de los contextos de aprendizaje. En manos de equipos
pluridisciplinares, las herramientas de recopilación de datos permiten
completar un inventario de las necesidades de compensación desde la
educación primaria.

Alcanzar la eficacia a través de la autonomía

con herramientas
En el aprendizaje, las personas afectadas tienen una necesidad crucial
de medios alternativos que sustituyan a las funciones cognitivas de
tratamiento de la escritura en las que muestran dificultades y que
resultan insustituibles para avanzar en el aprendizaje o ejercer una
actividad profesional. Ya se trate de un retraso o de un trastorno, será
preciso evaluar que en la lectoescritura siempre sea posible apoyarse
en el lenguaje escrito en condiciones óptimas. Si se razona en términos
de eficacia o de relación entre los objetivos y los resultados, la
ambición de triunfar en el colegio se ve muy comprometida. Pero si se
reflexiona analizando la eficiencia, es decir, el vínculo entre los medios
aplicados y el resultado que se alcanza, distintas soluciones
personalizadas adaptadas a las capacidades reales de los niños
cambiarán las tornas. Las evaluaciones escolares o profesionales, con o
sin adaptación, destacarán la posibilidad de progresar. Existe un
modelo de funciones dirigido a «normalizar» la situación de los
alumnos con dificultades de aprendizaje que se basa en el valor
añadido de las ayudas tecnológicas. Las tabletas táctiles transforman
el contexto de aprendizaje de los lectores disléxicos, les facilitan ciertas
tareas y, sobre todo, desarrollan sus ganas de dominar el lenguaje
escrito con actividades lúdicas, aunque exigentes desde el punto de
vista cognitivo. Los profesionales sanitarios cuentan además con la
posibilidad de comparar el aprendizaje con y sin la ayuda. Sin
embargo, sin considerar las repercusiones finas en el rendimiento
lector, la síntesis vocal aumenta globalmente la comprensión y la
atención sostenida y, con ello, mejora el desempeño escolar. Análisis
del rendimiento de 82 sujetos escolarizados en formación secundaria o
profesional han demostrado que la síntesis vocal facilita una lectura
con menos fatiga y mayor facilidad de comprensión del texto [28].

Otras maneras de aprender

Desde la neuroeducación a las neurociencias clínicas, los motivos para
recurrir a dispositivos pedagógicos, educativos y médicos son muy
numerosos. En el marco de la investigación, los estudios realizados
con niños afectados por dislexia se concentran en entrenamientos
fonológicos, extendidos a prácticas de comprensión, o bien en
ejercicios de correspondencias grafofonológicas por medios
audiovisuales informatizados para mejorar la discriminación fonémica
[11]. En conjunto, los resultados son alentadores tanto en el
rendimiento de la lectura de palabras como en las capacidades
fonológicas y la percepción categórica. Por ello se recomienda integrar
este tipo de herramientas en los programas de reeducación, sin
olvidar promover métodos dirigidos a enriquecer el léxico ortográfico
con independencia de la mediación fonológica, con el objeto de
desarrollar fluidez en la lectura en situaciones de todo tipo,
incluyendo las situaciones pedagógicas y terapéuticas.
Las investigaciones actuales han establecido analogías de
tratamiento cerebral entre el lenguaje y la música. Las neurociencias
dan relevancia a la música para tratar la dislexia y actuar de manera
precoz en la neuroplasticidad en el marco pedagógico o terapéutico.
Un estudio muy señalado fue el realizado con niños disléxicos de 8 a
11 años escolarizados en clases especializadas para su trastorno. Estos
niños siguieron una formación basada en ejercicios musicales (corta e
intensiva en 3 días, o prolongada en 6 semanas) que estimulaban al
mismo tiempo los sistemas sensoriales (auditivos, visuales,
somatosensitivos) y motores [15]. Como efectos principales se produjo
una mejora de la percepción auditiva categórica, la duración de las
sílabas, la conciencia fonológica (fusión de sílabas), la repetición de
seudopalabras y la atención auditiva. En otro estudio, para responder
a los déficits de los procesos temporales y de las capacidades rítmicas
exigidas por el lenguaje y la música, se diseñó un ensayo controlado
aleatorizado con 24 niños italianos disléxicos basado en la formación
musical [12]. Los resultados corroboraron una optimización de
recursos lingüísticos con déficits, especialmente con mejora de la
conciencia fonológica y de las capacidades lectoras. De estos trabajos
se desprende que sería preferible un tratamiento intermodal o
multimodal de tipo formación musical a uno unimodal, que solo
estimularía un cierto tipo de mecanismos cognitivos, como en los
métodos fonológicos denominados «clásicos». Finalmente, los efectos
de la neuroplasticidad relacionados con el aprendizaje de la música se
han puesto de relieve en un estudio longitudinal realizado con 24
niños disléxicos de 10 años [9]. Distribuidos de forma aleatoria en dos
grupos homogéneos (música y pintura), se evaluó de nuevo a los
niños tras 6 meses de aprendizaje. En la valoración se constató una
mejora de la discriminación del tiempo silábico. Sin embargo, no se
apreciaron mejoras en las capacidades de conciencia fonológica y de
lectura. La propuesta de un aprendizaje más largo, asociado a sesiones
de ortofonía, podría ayudar a los niños disléxicos a consolidar sus
representaciones fonológicas y, correlativamente, a mejorar sus
capacidades de lectura en el plano conductual.
Otros trabajos confirman que las capacidades de la atención visual
intervienen en los tratamientos de la fóvea y la parafóvea (filtro
atencional) casi simultáneos [20]. Los procesos de atención visual
guían los movimientos oculares. De este modo, podrían ofrecer un
medio para optimizar el comportamiento oculomotor y de luchar
contra las obstrucciones perceptivas de tipo «enmascaramiento
lateral» identificados en la dislexia, y posiblemente aminorados
cuando se aumenta la separación entre palabras.
Finalmente, la hipótesis del reciclado neuronal aplicado a la
educación seduce a numerosos investigadores que entrevén un cierto
declive en los medios de enseñanza. A partir de la hipótesis de que
diferentes intervenciones pedagógicas tendrían impactos distintos en
la actividad de las regiones cerebrales, algunas opciones pedagógicas
podrían proponer medios dirigidos para desarrollar la identificación
de las palabras escritas. Esta tesis se sustenta además en otros
resultados alentadores [17]. Gracias a la neuroimagen, se ha
observado que el aprendizaje de la lectoescritura induce
transformaciones importantes en los circuitos cerebrales en tres
niveles: 1) activación de las áreas del lenguaje hablado estimulado por
el escrito; 2) modificación del lenguaje hablado por activación del
código fonológico y las representaciones ortográficas a través de la
escucha de las palabras del habla, y 3) conectividad intrahemisférica y
entre los hemisferios. Como se ha señalado al comienzo del texto, la
alfabetización crea una nueva interfaz en el cerebro: el «buzón del
cerebro» (v. fig. 8.2). Por esta vía se puede acceder, a partir de la
visión, a representaciones que suelen ser propias del lenguaje
hablado. Estas investigaciones señalan comportamientos totalmente
esenciales para el engranaje cerebral de los procedimientos mentales.
En personas disléxicas que presentan una menor activación del plano
temporal, tanto en respuesta a la palabra como durante la integración
grafema/fonema, la unión del gesto motor durante la escritura manual
serviría de ayuda para adquirir las correspondencias grafemas-
fonemas. Se ha demostrado que los niños disléxicos más eficaces
serían aquellos que activan el mayor número de representaciones
motrices de la mano. Los estudios de neuroimagen muestran que la
sensibilidad cerebral en el lenguaje escrito aumenta después de un
entrenamiento grafomotor. Para un adulto que descubre un nuevo
alfabeto, el entrenamiento fónico ha revelado mayor eficacia que la
atención global sobre las palabras.

Promover una clínica integradora y funcional

La bibliografía especializada sobre la clínica de los trastornos del
lenguaje escrito recomienda explícitamente el entrenamiento de las
competencias fonológicas, basado en programas dedicados que
comprenden actividades diversificadas: relectura de textos familiares,
refuerzo del léxico ortográfico mediante la creación de un diccionario
personalizado, creación y redacción de historias, lectura de textos
nuevos a partir de estrategias interactivas de forma que no se deje al
niño solo ante la decodificación [6]. Los programas desplegados (en
ocasiones dentro de estructuras escolares) integran cada vez más
ejercicios informatizados en fonología y conversión grafofonética.
Dejan mucho espacio para la retroalimentación verbal. En lo referente
al dominio visual se está experimentando con diversos tipos de
entrenamiento visual (especialmente, en imágenes mentales visuales,
percepción visual y trastornos de la simetría). Estas iniciativas suelen
mostrar más mejoras en la ortografía que en la lectura. Con ayuda de
herramientas clínicas que permiten controlar la dimensión de la
capacidad de atención visual, las medidas de eficacia permitirán
asimismo evaluar el impacto en la lectura de estos refuerzos de la
atención visual.
Para resumir las tendencias de la clínica de los TLE, se ha tendido a
desarrollar el concepto de intermodalidad con el objetivo de estimular
conjuntamente diferentes funciones (perceptivas, motrices y
cognitivas) que intervienen en la lectura, en lugar de primar métodos
puramente auditivos. Si bien el procesamiento fonológico sigue
ocupando una posición central, está estrechamente relacionado con
componentes visuales y semánticos. Empleadas como primer recurso,
las valoraciones de la investigación ortofónica se han de basar en
adelante en un proceso de decisión teorizado (v. fig. 8.5 y tabla 8.3).
Los programas de intervención en ortofonía se acercan hoy a las bases
teóricas que les dieron origen para inscribirse en un enfoque
integrador y funcional [18].

Apoyar el compromiso social

Dada la multiplicidad de las afecciones neurofuncionales, no basta
con elaborar una lista de trastornos instrumentales, con frecuencia
asociados dentro de un cuadro de múltiples dificultades en el
aprendizaje, sino que se ha de combatir el efecto dominó; dicho de
otro modo, se debe luchar contra la cadena de dificultades que incide
en el conjunto de las actividades de aprendizaje, con riesgo de
hundimiento personal debido a la espiral del fracaso escolar, violenta,
injusta y devastadora. Esta toma de conciencia apela a un compromiso
social. La información difundida por los medios de comunicación
asume en ello un papel capital. Los programas de televisión han
sabido arrojar luz sobre la complejidad de la dislexia8. En los servicios
públicos (bibliotecas, mediatecas) se ha desarrollado un marco de
ayuda para personas en situación de discapacidad. En el mundo
francófono se han impulsado iniciativas como los proyectos MOOC
(massive open online courses)9 dirigidos a los trastornos del aprendizaje.
Otras iniciativas comunitarias ponen a disposición herramientas en
forma de maletín pedagógico10. Diversas start-ups se han
comprometido en proyectos de elaboración de herramientas para
desarrollar la accesibilidad digital, y especialmente la compaginación
personalizada de todo tipo de soportes11.
Bajo la responsabilidad de asociaciones12 comprometidas con la
causa de las dificultades en el aprendizaje y de las redes sanitarias13
que colaboran dentro de un marco territorial, documentos y páginas
de información de calidad desempeñan un papel crucial en el
conocimiento de la discapacidad ligada a los trastornos del lenguaje
escrito. Por estos medios, la difusión de los conocimientos científicos
aporta luz para comprender los déficits y contribuye a fomentar
soluciones. En conjunto, las intervenciones de las personas afectadas
por un trastorno del lenguaje dan la medida de los obstáculos con que
se encuentran, e incluso de la indefinición en que transcurre su vida
(educativa, terapéutica o social). Jornadas de sensibilización, como las
dedicadas a los trastornos del aprendizaje, que tuvieron su 11.a
edición en octubre de 2017, ponen el acento en las necesidades y la
equidad de los servicios suministrados a las poblaciones
desfavorecidas14, en el marco de la ley de 2005, para la igualdad de
derechos y de oportunidades, la participación y la ciudadanía.

Cuestiones pendientes
Los conocimientos adquiridos sobre la neuroplasticidad cerebral y
los tratamientos intermodales (auditivos, visuales y
sensoriomotores) han de aplicarse en las condiciones de aprendizaje
consideradas «estándar» o ecológicas. Proseguir con las
investigaciones epidemiológicas sobre los trastornos del lenguaje
escrito implica estimular a los profesionales de campo a que
participen en estudios de gran envergadura. La evaluación de las
nuevas estrategias terapéuticas se debe guiar por distintas
prioridades: medir el impacto de formación específica,
seguimientos terapéuticos conjuntos (ortofonía, ergoterapia,
ortóptica, psicomotricidad, atención neuropsicológica, etc.) y
opciones de compensación humanas y/o técnicas (ordenadores,
tabletas, teléfonos móviles, páginas de Internet). Difundir los
resultados de estudios entre investigadores y profesionales sobre el
terreno y compartir los testimonios en sesiones de experiencias a
iniciativa de las asociaciones de padres permite reunir a agentes de
horizontes diversos en torno a un proyecto común de sociedad
centrado en la calidad de vida1 con un único objetivo: educar o
curar trascendiendo la frontera de las disciplinas en el respeto a las
personas que necesitan apoyo social.

1.
Véase Coudronnière C, Mellier D. Qualité de vie à l’école des
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Orthophonie et technologies innovantes. Paris :
Ortho Edition; 2016. p. 355–92.
1La acción manual relativa a la activación de los programas motores,
para producir una escritura legible y sencilla, ha sido descrita por J.-
M. Albaret en el presente volumen.
2Dirección de la evaluación, de la prospectiva y del rendimiento
(DEPP). Por primera vez, una mirada a la situación en enseñanza
primaria de los alumnos en situación de discapacidad;
http://cache.media.education.gouv.fr/file/2016/93/3/depp-ni-2016-26-
parcours-eleves-handicapes_648933.pdf.
3Rendimiento en ortografía de los alumnos al final de la escuela
primaria (1987-2007-2015).
http://cache.media.education.gouv.fr/file/2016/07/5/depp-ni-2016-28-
performances-ortographe-eleves-fin-ecole-primaire_658075.pdf.
4 En la terminología anglosajona, el SLI (specific language impairment)
agrupa todos los trastornos que afectan a la función cognitiva del
lenguaje (simple retraso o trastorno específico).
5El autor detalla todas las etapas del razonamiento, indica una lista de
herramientas de acuerdo con la investigación lingüística o cognitiva y
resume los perfiles obtenidos en tablas sinópticas.
6 Véase el texto de C. Billard en este libro.
7CNSA. GEVA-SCO Scolarisation. Manuel d’utilisation du GEVA-Sco.
2016. www.cnsa.fr/documentation/cnsa-geva-sco-web.pdf. Véase en
particular la ficha técnica n.o 3 relativa a los TELE.
8 Véanse «C’est pas sorcier», programa difundido el 24 de junio de
2012, http://youtu.be/7jaeNhjz2rQ; «Les chemins de la lecture», de
Jean-Pierre Gibrat (2012), www.youtube.com/watch?v=Q40iVCX2y_g,
y «Les troubles spécifiques de l’apprentissage», emitido en Francia 3 el
16 de junio de 2015, https://youtu.be/xBRIobom-eo.
9 www.fun-mooc.fr/courses/inria/41012/session01/about.
10http://eduscol.educación.fr/numerique/tout-le-numerique/veille-
education-numerique/avril-2017/mallettes-pedagogiques-numeriques-
inclusives-accessiprof.
11 www.aidodys.com.
12 www.ffdys.com.
13 www.emcdys.fr.
14Les troubles Dys. Grande cause régional 2017; disponible en la
dirección: https://www.handirect.fr/wp-
content/uploads/2017/10/Livre-blanc-DYS-2.pdf.
CAPÍTULO 9

De las dificultades en aritmética

hasta la discalculia
M. Fayol

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

▪ Aportación de la neuropsicología a la comprensión de los

números
▪ Dificultades aritméticas, trastornos y discalculia: tres
perspectivas
• Enfoque conductual
• Enfoque cognitivo
• Enfoque neurocientífico
▪ Cuándo y cómo intervenir
▪ Para terminar

Puntos clave

▪ Los trastornos aritméticos y otras dificultades del procesamiento

de los números constituyen conjuntos clínicos heterogéneos.
▪ Deben contemplarse al menos tres dimensiones: una
 específicamente numérica, otra relacionada con las capacidades
cognitivas generales (atención, memoria, lenguaje, etc.) y una
tercera relativa a las emociones (papel de la ansiedad).
▪ Existen varios planteamientos que contribuyen al análisis de la
situación: el enfoque conductual ha permitido establecer
pruebas, umbrales de rendimiento y grupos de individuos que
presentan los mismos patrones de rendimiento; el enfoque
cognitivo ha contribuido a determinar las representaciones
mentales y los procedimientos que intervienen en las
dificultades y los trastornos, y el enfoque neurocientífico
agrupa los estudios que tienen en cuenta las dimensiones
genéticas y sus consecuencias, así como la aportación de los
análisis del funcionamiento cerebral normal o alterado.
▪ Los estudios longitudinales desempeñan un papel fundamental
para determinar las trayectorias de evolución y los perfiles de
rendimiento tanto en las personas corrientes como en los
individuos con trastornos del desarrollo; deben completarse
mediante estudios de intervención que asocian perspectivas
clínicas y búsquedas de relaciones de causa-efecto.

Aun cuando la frecuencia de las publicaciones dedicadas a la

aritmética (o las matemáticas, estos dos términos se consideran aquí
sinónimos) y su aprendizaje ha aumentado notablemente durante la
última década, el número de artículos que tratan trastornos en este
campo sigue estando muy por debajo del relativo a la dislexia. En la
base Psychinfo, Kaufmann et al. introdujeron el criterio Discalculia y
contaron 31 artículos entre 1991 y 2001 y 74 entre 2002 y 2012, pese a la
elevada proporción de ciudadanos ingleses adultos que presentan
dificultades en matemáticas (el 22% según los autores) [14]. En
Francia, las estadísticas elaboradas a partir de las Jornadas de Defensa
y Ciudadanía de 2013 señalan que algo menos del 10% de los jóvenes
tienen dificultades en matemáticas, con una incidencia ligeramente
mayor en los chicos que en las chicas. En aproximadamente la mitad
de los casos se suman además dificultades en la lectura. Estos
porcentajes hacen evidente la necesidad de interesarse por el
rendimiento aritmético y por los motivos que llevan a tantos jóvenes
(y adultos) a puntuaciones tan bajas. De hecho, los datos relativos al
desempeño académico y a la inserción profesional muestran que las
personas con bajo rendimiento en matemáticas reciben salarios
inferiores y ocupan posiciones sociales menos valoradas.
Todos los individuos censados como poseedores de bajas
puntuaciones en este ámbito no presentan necesariamente discalculia.
Todos nos hemos visto en algún momento enfrentados a dificultades
en uno o varios subcampos de la aritmética, ya se trate de conceptos
(como la conmutatividad), procedimientos (p. ej., el tratamiento de las
restas) o conocimientos (como las tablas de multiplicar) [9]. Casi
siempre superamos estos obstáculos, solos o con la ayuda de nuestros
padres o de algún compañero. No obstante, a veces sucede que las
dificultades subsisten. Entonces, los docentes, o incluso los padres,
aplican intervenciones pedagógicas de primer recurso. En general,
esta ayuda permite superar el problema, aun cuando se deba
mantener durante un plazo largo. Sin embargo, a veces no se
consigue; entonces se habla de «resistencia a la intervención», y este
fracaso perdura hasta el extremo de poner en riesgo, en cascada, la
comprensión o el aprendizaje de las nociones posteriores. En
semejante situación puede sospecharse la existencia de un trastorno,
que debe contrastarse y, si se confirma, conducirá a un abordaje cuya
forma y duración dependen de la naturaleza y de la gravedad de las
dificultades diagnosticadas. Este descubrimiento somero de una
situación anecdótica lleva a realizar distintas investigaciones. ¿Por qué
un individuo no consigue superar determinadas dificultades?
¿Aparecen de forma aislada o lo que está afectado es un conjunto de
ideas y conocimientos, o acaso una única capacidad cuyo impacto se
deja sentir en otras? ¿Cuándo una dificultad se convierte en un
trastorno? ¿Qué tipos de intervención se aplicarán para eliminarla o
sortearla? ¿Cómo evaluar los avances? Estas preguntas empezaron a
formularse en los inicios del siglo XX en relación con las matemáticas
en el adulto. Las investigaciones dirigidas a establecer los criterios de
diagnóstico, a precisar las posibles afectaciones cognitivas y cerebrales
y a elaborar y después probar diversas modalidades de intervención
adaptadas a los niños no hicieron su aparición hasta finales del siglo
pasado.

Aportación de la neuropsicología a la
comprensión de los números
Desde el primer conflicto mundial se han descrito numerosos
trastornos del cálculo (acalculias). Los neuropsicólogos han
acumulado estudios de casos, ya que por entonces no existía la
neuroimagen cerebral ni la electroencefalografía (EEG). Estas
observaciones llevaron en los años setenta a sistematizar los
procedimientos (p. ej., búsqueda de dobles disociaciones) y a elaborar
concepciones funcionales de los trastornos aritméticos. Las principales
conclusiones a las que se llegó aún sirven de inspiración en los
trabajos contemporáneos. Los enfoques llamados de casos únicos han
contribuido a descubrir que, al contrario de lo que señalan las ideas
«unicistas» de la capacidad matemática, existen tipos diferentes de
conocimientos que contribuyen a los tratamientos matemáticos:
conocimientos factuales (saber que 3 × 2 es 6 sin necesidad de contar),
procedimentales (saber resolver una multiplicación con llevadas) y
conceptuales (saber que la suma y la resta son operaciones inversas).
Estos tratamientos se basan en diversos procesos cognitivos,
localizados en diferentes módulos (o sistemas) del espíritu,
organizados de acuerdo con una arquitectura precisa, común para
todos los seres humanos. Serían especialmente vulnerables a las
lesiones y tendrían independencia funcional. Se han descrito
numerosas disociaciones articuladas en modelos que permiten
entender el funcionamiento cognitivo asociado a tareas como la
lectura y la escritura de los números, la transcodificación, la
rememoración de los datos aritméticos, el procesamiento de las
operaciones, etc. Estos modelos dan cuenta de los comportamientos adultos.
A partir de los años noventa, gracias a los avances de las técnicas de
la neuroimagen cerebral, la neuropsicología evolucionó hacia una
perspectiva anatomofuncional, que relaciona las funciones cognitivas
y sus sustratos cerebrales. Los datos recogidos se han sintetizado
mediante el modelo llamado del «triple código». Este modelo postula
la existencia de tres tipos de representaciones, cada una de ellas
asociada a tratamientos determinados y a localizaciones y circuitos
cerebrales.

▪ La representación analógica, independiente de toda notación

simbólica, corresponde a la semántica de los números. Permite
realizar comparaciones y cálculos aproximativos de
cantidades. Puede asimilarse metafóricamente a una línea
numérica mental orientada de izquierda a derecha y
comprimida hacia la derecha (las cantidades grandes están
más cerca entre sí que las pequeñas). Está presente en los dos
hemisferios en la corteza parietal, exactamente en el surco
intraparietal.
▪ La representación verbal reenvía a las formas auditivas y
verbales denominaciones de cantidades. Trata la formulación
y la memorización simbólica verbal de las cantidades, el
cálculo mental de las operaciones simples y el
almacenamiento en memoria de los datos numéricos (las
tablas). Se sitúa de manera privilegiada en el hemisferio que
domina el lenguaje (casi siempre el izquierdo).
▪ La representación arábiga usa un sistema logográfico
visuoespacial independiente del lenguaje y de las letras,
utilizada para la resolución de operaciones complejas (p. ej.,
247 × 23). Se trata en las áreas occipitotemporales de los dos
hemisferios.

Las distintas representaciones se vinculan entre sí por medio de

uniones funcionales. En consecuencia, el paso de un formato
(guarismos arábigos) a otro (denominación oral) no implica el tránsito
sistemático por la interpretación semántica: son posibles
transcodificaciones (llamadas asemánticas). Estos datos son
importantes para abordar las cuestiones relativas a la adquisición y el
aprendizaje en la medida en que, aun cuando no se excluyan críticas y
los descubrimientos recientes no consigan integrarse, el modelo del
triple código ha inspirado la mayor parte de las investigaciones
realizadas sobre el desarrollo aritmético y sus trastornos [5]. No
obstante, debe desconfiarse de establecer paralelismos demasiado
simplificadores y sistemáticos con el desarrollo. Algunos aprendizajes
se efectúan de forma tardía (p. ej., las cifras arábigas) y las dificultades
pueden no aparecer antes de cierta edad. Durante la adquisición, los
diferentes tipos de conocimientos se influyen mutuamente. El
desarrollo de un componente puede favorecer el de otro, aunque
también interferir en él (p. ej., la suma y la multiplicación).

Dificultades aritméticas, trastornos y

discalculia: tres perspectivas
Durante el transcurso de la última década, los análisis críticos de las
definiciones y los datos empíricos relativos a los trastornos de la
aritmética y a la discalculia han llevado a adoptar una actitud
prudente y a tener en cuenta perspectivas complementarias. En
términos generales pueden invocarse varios marcos teóricos.

Enfoque conductual
El primer marco teórico es históricamente el conductual, relacionado
con el comportamiento y con el rendimiento. Este enfoque pretende
determinar si se debe considerar a los individuos como portadores de
dificultades más o menos importantes (se habla, por ejemplo, de
resultados bajos en aritmética [BA] o muy bajos [MBA], lo que
corresponde respectivamente a los MLD, o mathematically learning
disabled, y a los LA, o low achievers, de la bibliografía especializada
anglosajona), o como personas que manifiestan uno o varios
trastornos profundos de la aritmética (relevantes en la discalculia del
desarrollo [DD]). Según los criterios del DSM-IV1 o de la CIE-10
(1992), la discalculia afecta a las competencias y habilidades
matemáticas (o aritméticas) en individuos de inteligencia normal que
no presentan déficits neurológicos adquiridos y que han recibido una
enseñanza o se han movido en un entorno normalmente estimulante.
Esta definición remite a las dificultades que influyen las competencias
numéricas en su conjunto, teniendo en cuenta un resultado global.
Postula implícitamente que el rendimiento en matemáticas se basa en
una capacidad única y homogénea, sin distinguir en un primer
momento entre distintas habilidades (lectoescritura de los números,
resolución de problemas, etc.). El único criterio aceptado tiene que ver
con la debilidad del desempeño matemático en relación con el
rendimiento en otros dominios cognitivos (p. ej., el CI, e incluso la
lectura-comprensión), en la formación académica o en la situación
profesional. Este enfoque implica así un doble criterio: una
comparación interindividual que lleva a situar al participante en
relación comparativa con sus iguales (p. ej., para determinar su CI) y
una medida intraindividual del significado de la diferencia (la
discrepancia según Fischer) de rendimiento entre al menos dos
dominios: por ejemplo, la puntuación global aritmética (en Tedi-Math,
UDN 2, Zareki o cualquier prueba normalizada) y otra valoración que
no incluya las dimensiones aritméticas. Dicho enfoque lleva a estimar
entre el 3 y el 8% la proporción de individuos que presentan
dificultades en matemáticas.
Los trabajos de Geary ilustran los resultados a los que conduce este
enfoque [10, 11]. Este autor distingue, en EE. UU., entre los individuos
que, durante al menos 2 años sucesivos, presentan trastornos (MLD) y
se sitúan en el último decil y los de bajo rendimiento (low achievers o
LA), que se ubican entre los percentiles 11 y 25. Los primeros
representan aproximadamente el 7% de la población y los segundos,
el 10%. Los MLD tienen a menudo trastornos de la lectura (reading
disabilities [RD]: del 57 al 64% de los casos). Las relaciones con los
trastornos sociales emocionales son complejas. Las comparaciones con
los alumnos de desempeño normal (corrientes o typical achievers [TA])
en el curso de los 5 años de educación elemental permiten estudiar la
evolución del rendimiento en aritmética distribuido en conceptos (la
suma y la resta son operaciones inversas), conocimientos factuales
(3 × 4 = 12) y procedimientos (sumar 4 a un número) [9]. En paralelo,
se tiene en cuenta un cierto número de variables cognitivas: atención,
memoria de trabajo, etc. (cuadro 9.1). Este enfoque conductual puede
llevar a elaborar instrumentos de diagnóstico que pretenden detectar
lo antes posible a los niños en riesgo de discalculia, evitando al
máximo los falsos positivos y negativos. Geary propone así su number
sets test [11], que permite probar rápidamente (en 10 min) por escrito
la velocidad y la exactitud con la que los niños pueden identificar los
números y las cantidades de objetos y combinarlos con las cantidades
simbolizadas en los guarismos árabes (cuadro 9.2).

Cuadr o 9.1 Evolución del éxito en aritmética

desde el curso preparatorio hasta el segundo
curso medio
Se ha desarrollado un consenso para distinguir entre los individuos
que presentan trastornos (mathematically learning disabled [MLD]) y
se sitúan en el último decil durante al menos 2 años sucesivos, los
que tienen resultados pobres en aritmética (low achievers [LA]),
ubicados entre los percentiles 11 y 25 durante al menos 2 años
sucesivos, y los que siguen una evolución normal (typical achievers
[TA]), aun con un CI bajo (LQI).
Geary realizó un seguimiento de una cohorte de alumnos
escolarizados entre el equivalente al curso preparatorio (CP) y el
segundo curso medio (CM2) de los planes educativos franceses
(238, de 12 colegios diferentes, que completan el curso CM2) para
determinar el rendimiento y los ámbitos que podrían llevar a
sospechar la presencia de dificultades futuras en matemáticas. Cada
fin de curso se somete a los alumnos a una prueba estandarizada
(en dominios diversos: línea numérica; number sets test; principio de
enumeración; fracciones; etc.). Asimismo, se les proponen pruebas
de MT (en CP y CM2), de velocidad cada año y de atención (por los
docentes) en los cursos elementales 1 y 2 (CE1 y CE2) y en el primer
curso medio (CM1).
En un principio (en 1 = CP), los alumnos con bajo CI (LQI), los LA
y los MLD tienen un rendimiento próximo e inferior al de los TA. A
partir de CE2 (segundo curso elemental, 3 en la figura 9.1), los MLD
se «desenganchan» con respecto a los LA y LQI: para estos tres
grupos, se acentúa la desviación con respecto a los TA.
 FIGURA 9.1 Estudio sobre la evolución del éxito en aritmética
del curso preparatorio (CP, alumnos de 6-7 años) al segundo
curso medio (CM2, alumnos de 10-11 años).

Los estudios de correlaciones revelan que el bajo rendimiento en

matemáticas no puede atribuirse a baja inteligencia o a deficientes
capacidades de lectura. Los déficits afectan a la capacidad de
representar las cantidades, la memoria de los datos o su
recuperación y un retraso de los procedimientos. Parece existir un
sistema de base que integra las competencias cuantitativas (core
system of interrelated quantitative competencies) y que permite
discriminar, ordenar, evaluar y añadir y restar cantidades no
verbales (¿el number sense de Dehaene?). Este sistema de base
reuniría dos capacidades, una que trata precisamente las cantidades
pequeñas (OCT: object tracking u object-file, de uno a tres o cuatro
elementos) y otra asignada a cantidades grandes (> 4) de manera
aproximativa. Tanto los MLD como los LA tendrían déficits o
retrasos en estas dos habilidades.

Geary DC. Missouri longitudinal study of mathematical

development and disability. Br J Educ Psychol 2010; 7: 31–49.
Geary DC. Consequences, characteristics, and causes of
mathematical learning disabilities and persistent low achievement in
mathematics. J Dev Behav Pediatr 2011; 32(3): 250–63.
Murphy MM, Mazzocco MMM, Hanich LB, Early MC. Cognitive
characteristics of children with mathematics learning disabilities
(MLD) vary as a function of the cutoff criterion used to define MLD.
J Learn Dis 2007; 40; 458–78.

Cuadr o 9.2 Number sets test

El number sets test pide a los alumnos que decidan con la mayor
rapidez y exactitud posible si los pares o tríos de conjuntos de
objetos o de cifras, o cualquier combinación de ambos,
corresponden a una cantidad dada (5 o 9) indicada en la parte
superior de la página. En cada página, 18 son exactos, 12 mayores y
6 menores. La puntuación se obtiene calculando los aciertos menos
los errores. Los resultados más altos se asocian a las mejores
puntuaciones en matemáticas en la enseñanza preescolar y primaria
(fig. 9.2).
 FIGURA 9.2 Number sets test.

La predicción de los MLD se efectúa teniendo en cuenta umbrales

que permiten aislar los MLD (< percentil 15) de los low-achievers
(LA, entre los percentiles 15 y 30) y los normal achievers (NA >
percentil 30). Se trata de determinar si los alumnos con diagnósticos
o no de MLD en el curso preparatorio (CP, 6-7 años) lo son también,
o de nuevo, en el segundo curso elemental (CE2, 8-9 años). Los
autores utilizan dos índices: la sensibilidad (los verdaderos
positivos sobre el total de positivos) y la especificidad (los
verdaderos negativos sobre el total de negativos).
El number sets test aparece como una herramienta rápida que, con
un umbral (cutoff) de sensibilidad en el 90% (el 90% de los MLD en
CE2 se sitúan por debajo de este límite), corresponde a una
especificidad del 56%: el 56% de los no MLD se identifican como
tales.

Geary DC, Bailey DH, Hoard MK. Predicting mathematical

achievement and mathematic learning disability with a simple
screening tool: The Number Sets Test. J Psychoed Assess 2009; 27(3):
265–79.
Geary DC. Consequences, characteristics, and causes of
mathematical learning disabilities and persistent low achievement in
mathematics. J Dev Behav Pediatr 2011; 32(3): 250–63.

La diversidad de las pruebas utilizadas y, más todavía, la de los

umbrales de exclusión (CI > 80 o 90, e incluso más) e inclusión (del 10
al 25% de una población con las puntuaciones más bajas; de –1 a –2
desviaciones tipo) influyen en las características de las poblaciones.
Además, las dificultades y los trastornos se asocian a menudo a otros
trastornos, lo que define comorbilidades. Entre estas, un primer grupo
corresponde a asociaciones con capacidades cognitivas generales cuya
lista aún debe definirse con precisión: trastornos del lenguaje oral y/o
escrito; trastornos de la atención; baja capacidad de la memoria de
trabajo; trastornos visuoespaciales. Un segundo grupo se asignaría,
excluyendo cualquier comorbilidad, a la discalculia pura o aislada,
donde los individuos afectados no presentan ninguna otra dificultad y
tienen una inteligencia dentro de los límites de la normalidad. El
estudio de Lewis [17] ilustra esta distribución en categorías. Los
rendimientos de 1.056 niños de 9 a 10 años que realizaron pruebas de
aritmética y lectura y un test de aptitud intelectual no verbal (matrices
de Raven) llevan a aislar 38 niños que presentarían dificultades en
matemáticas, de los cuales dos terceras partes las tienen también en
lectura. Únicamente 14 niños mostraban afectación solo en
matemáticas, es decir, el 1,3% de la población. Este índice podría
corresponder a la frecuencia de la discalculia pura. En Francia, Jean-
Paul Fischer ha valorado en menos del 1% el porcentaje de adultos
que presentan una discalculia profunda [6, 7].

Enfoque cognitivo
El segundo nivel en el marco de las dificultades y trastornos tiene que
ver con la cognición. Durante el último medio siglo, la psicología
cognitiva ha elaborado una serie de conceptos derivados de la tesis
según la cual el comportamiento está regido por representaciones
mentales y procedimientos que intervienen sobre estas. Esta
perspectiva ha llevado a distinguir capacidades como la atención, la
memoria a corto plazo, la memoria de trabajo (MT), etc., y a constituir
baterías de pruebas dirigidas a evaluarlas (p. ej., capacidades mnésicas
simples o complejas, test de tipo stroop, etc.). Una hipótesis consiste en
probar la medida en que el bajo rendimiento en aritmética sería
consecuencia de déficits generales que afectan a estas capacidades. Las
debilidades de la MT se encuentran asociadas frecuentemente a los
trastornos en aritmética. Los MLD (muy bajos [MBA]) presentan
déficits en los tres componentes de la MT: la dimensión del lenguaje (o
bucle fonológico), la dimensión visuoespacial (ámbito VS), el centro
ejecutivo (CE, más o menos asimilable a las funciones ejecutivas [FE]
que inhiben las informaciones de interferencia y garantizan una
flexibilidad de paso de una información a otra, lo que permite una
continua puesta al día de las operaciones mentales y de los datos en
los que se basan). Los LA (bajos: BA) tienen rendimientos medios en el
bucle fonológico y en el ámbito visuoespacial. La actualización
(componente de FE) desempeñaría un papel fundamental para el
aprendizaje aritmético en los niños de los primeros cursos de
educación primaria. La velocidad de tratamiento también contribuye,
y de manera independiente, a la MT. En general, los MLD y los LA
son más lentos que los TA, lo que afecta a la codificación, el recuento o
la recuperación de los datos aritméticos (cuadro 9.3).

Cuadr o 9.3 Hipersensibilidad a las

interferencias: efecto de una capacidad
cognitiva general
La cuestión que se plantea aquí es la del diagnóstico que permite
determinar si un rendimiento bajo en un dominio de la aritmética
(el uso de las tablas de multiplicar y, en menor medida, de la suma)
se deriva de un trastorno específico de los números o, por el
contrario, emana de un déficit cognitivo, el caso de
hipersensibilidad a las interferencias.
De Visscher y Noël han comunicado un caso de discalculia en
una paciente de 43 años de alto potencial. La mujer tiene
capacidades normales o superiores a lo normal en todos los
dominios cognitivos (atención, CI total, memoria, lectura, gnosias
digitales y velocidad), pero rendimientos muy inferiores para datos
numéricos en multiplicaciones y sumas (en menor medida) sin
afectación en las restas ni en las divisiones. La paciente indica que
siempre ha sufrido este trastorno y que nunca pudo memorizar las
tablas y los números (fechas), pese a su alto nivel de inteligencia. Al
multiplicar, es muy lenta y confiesa que calcula, pero no sabe
«llevarse» una cantidad. El diagnóstico se establece después de un
estudio progresivo que aborda tres preguntas. En primer lugar, ¿se
trata de una afectación específica del número, evaluada mediante
tres pruebas? Los resultados revelan que el tratamiento
aproximativo de las magnitudes y las cantidades funciona
normalmente. Segundo, ¿existe una afectación específicamente
verbal? Se aplican diversas pruebas, que no desvelan ninguna
dificultad en la verbalización de las rutinas verbales. En tercer
lugar, ¿sufre la paciente trastornos de gestión de las interferencias?
El estudio de esta hipótesis se apoya en pruebas de asociación
verbal (WISC Memoria 3) y asociaciones apellido-nombre. Cuando
la situación adquiere muchas interferencias, el rendimiento se
desploma. El diagnóstico lleva así a definir con precisión la
naturaleza y el grado de los trastornos y permite adaptar el
abordaje.
Los autores extienden su valoración al aprendizaje de las tablas
de multiplicar. Las interferencias provendrían del gran número de
rasgos compartidos por los productos (los autores establecen
operaciones en términos de cifras compartidas teniendo en cuenta
las cifras de los operandos y las de los productos, lo que permite
establecer una jerarquía de las interferencias): cuanto mayor es el
número de rasgos compartidos por las operaciones, más difícil se
hace la memorización. Estas interferencias obstaculizaban la
codificación de los productos, y subsiguientemente (pero no de
forma prioritaria) su recuperación. El modelo refleja los efectos de
los dobletes (ties: 3 × 3, 5 × 5) y de los productos que implican × 5.
Los autores refieren a continuación trabajos relativos al
aprendizaje de las multiplicaciones que ponen de relieve que las
dificultades asociadas dependen a la vez de la dimensión de los
productos (cuanto mayores son estos, más se dificulta el
aprendizaje) y de las interferencias potenciales. Estas últimas
aparecen a partir del segundo curso elemental (CE2, 8-9 años) y
afectan tanto a la exactitud como al tiempo de respuesta. En el
primer curso medio (CM1, 9-10 años) los alumnos cuya sensibilidad
a las interferencias se evalúa al comienzo del año según su
rendimiento en pruebas generales de asociaciones de palabras,
durante 1 año, aprenden con menor facilidad las tablas cuando esta
sensibilidad es elevada, y al contrario. El efecto se manifiesta en la
codificación, y solo más tarde en la recuperación.

De Visscher A, Noël MP. A case study of arithmetic facts dyscalculia

caused by a hypersensitivity-to-interference in memory. Cortex
2012; 49: 50–70.
De Visscher A, Noël MP. Arithmetic facts storage deficit: The
hypersensitivity to interference in memory hypothesis. Dev Science
2014; 17(3): 434–42.
De Visscher A, Noël MP. The detrimental effect of interference in
multiplication fact storing: Typical development and individual
differences. J Exp Psychol 2014; 143(6): 2380–400.
Barrouillet P, Fayol M, Lathulière. Selecting between competitors in
multiplication tasks: An explanation of the errors produced by
adolescents with learning difficulties. Int J Behav Dev 1997; 21: 253–
75.

Esta distribución compleja en subgrupos de individuos que

presentan dificultades o trastornos en matemáticas obliga a poner en
marcha procedimientos de diagnóstico también complejos y a tener en
cuenta las dimensiones específicamente matemáticas y de otro tipo
que atañen a las capacidades cognitivas generales. Se trata de describir
los trastornos, su naturaleza y su grado, con el objeto de determinar
con la mayor precisión posible las dificultades, de emitir un
pronóstico de evolución y de adaptar en consecuencia los tipos de
intervenciones para prevenir o remediar los trastornos. Se contemplan
dos grandes modalidades de enfoque. La primera se inspira en el
modelo del triple código y su objetivo es encontrar, por exclusión, a
los individuos portadores de un déficit de base del sentido del
número (discalculia pura). La segunda se esfuerza en delimitar grupos
o perfiles de individuos agrupados de acuerdo con las similitudes de
su rendimiento. En los dos casos, se propone a los participantes una
serie amplia de pruebas, en una parte aritméticas específicas y en otra
cognitivas generales.
Según el primer enfoque, el ser humano ya nace dotado de un doble
sistema de evaluación de las magnitudes y las cantidades: el primero
se aplica al tratamiento preciso de las cantidades pequeñas (o
subitizing en el adulto, aplicado a una, dos, tres o incluso cuatro
entidades) y podría poner de manifiesto el funcionamiento de la
memoria a corto plazo visuoespacial (que correspondería a un sistema
de trazado de los objetos, u object tracking system [OTS]); el segundo
produce representaciones someras de las «grandes» (> 4) cantidades
(el sistema aproximativo del número [SAN]) cuya exactitud mejora
con el desarrollo. Cuando los niños aprenden los nombres de los
números, obtendrían su significado de la relación establecida con el
SAN. El SAN es, por tanto, crucial para el aprendizaje numérico, lo
que explica su correlación (modesta) con el rendimiento aritmético
ulterior [2, 21]. En este marco teórico, los DD adolecen de una
disfunción de la representación del SAN, que se traduce en un
descenso del rendimiento (menos preciso, más variable) que sus
iguales normales en las pruebas de comparación no simbólicas
(colecciones de puntos). Algunos datos no son compatibles con esta
tesis: varias investigaciones no han encontrado relación entre DD y
bajo rendimiento en las comparaciones no simbólicas; los DD alcanzan
el mismo grado de desempeño que los normales (TV o TA). Por el
contrario, los DD se caracterizan por rendimientos con déficits en las
comparaciones simbólicas (cifras arábigas), lo cual explicaría las
dificultades de acceso a las cantidades a partir de los símbolos. De
hecho, en todos los niveles entre 6 y 9 años, el rendimiento de los DD
es inferior al de los TV con las comparaciones simbólicas. Por el
contrario, solo a partir de los 10 años se desarrollan en las
comparaciones no simbólicas, lo cual resulta paradójico desde el
punto de vista del desarrollo que sería de esperar. Este resultado
indica que el aprendizaje de los nombres de los números influye,
inversamente, en la representación de las cantidades. La consideración
de la dimensión ordinal conduce a una evaluación precisa de las
cantidades, ya que se establece una correspondencia, por una parte,
entre el hecho de añadir uno a una colección y, por otra, el de avanzar
una unidad en la cadena verbal [1]. Las dificultades encontradas por
los DD se vincularían así con el tratamiento de las
cantidades expresadas por los símbolos y no directamente con el
déficit del SAN (aun cuando no pueda excluirse este déficit totalmente
[22]) (cuadro 9.4).

Cuadr o 9.4 Evaluación del sistema aproximativo

del número (SAN) y su impacto
Un déficit probable podría estar relacionado con el SAN, sistema
precoz, universal y que aparece sin instrucción (fig. 9.3). Este
sistema se activaría durante tratamientos a la vez no simbólicos
(p. ej., aplicados a comparaciones de colecciones de puntos; fig. 9.4
del dispositivo Panamath) y simbólicos, cada vez que un individuo
procesa cantidades o magnitudes. El tratamiento de este sistema
puede ilustrarse mediante una serie de curvas de Gauss cuya
desviación (amplitud de la curva) aumenta con la cantidad; este
aumento es lineal. La incertidumbre crece con la cantidad
representada: cuanto más aumentan las cantidades, más lo hace el
ruido, que se determina por la fracción de Weber (w); al
incrementarse su valor, el SAN se vuelve más ruidoso (es decir,
difuso).
 FIGURA 9.3 Sistema aproximativo del número (SAN).

FIGURA 9.4 Condiciones congruente (a la izquierda) y no

congruente (a la derecha).

El SAN es activado igualmente por los tratamientos simbólicos,

cuya precisión puede evaluarse pidiendo a los individuos que
determinen la cantidad de entidades (7 u 8) en colecciones
presentadas con demasiada rapidez para ser enumeradas. La
diferencia entre las cantidades presentadas y las evaluaciones que
se suministran permite obtener un coeficiente cv: el valor de este
coeficiente aumenta cuanto mayor es el error.
Los valores w y cv (en pruebas no simbólicas y simbólicas,
respectivamente) han sido evaluados por Mazzocco et al. para
poblaciones distribuidas en cuatro grupos: MLD (< percentil 10;
n = 10), LA (percentiles 11-25; n = 9), TA (n = 37) y HA (high
achievers; n = 15). En el sistema educativo francés, en 9.o grado (con
edades de 14-15 años), los MLD tienen un cv significativamente
superior al de los otros tres grupos (LA, TA, HA), lo que deja
traslucir una menor precisión de las asociaciones entre cantidades y
palabras; por el contrario, los HA se distinguen por una mayor
precisión (aunque no significativa). Los análisis de covarianza
descartan la posibilidad de imputar a las capacidades generales el
origen de los déficits. El hecho de que la precisión de los valores de
w y cv discrimine a los MLD de los otros tres grupos se adecúa a la
hipótesis según la cual solo los individuos MLD presentarían un
trastorno específico del SAN. Los valores w y cv están
correlacionados (r = 0,399), aunque no indican exactamente las
mismas dimensiones: w sería un índice puro de la agudeza del
SAN, y cv, una medida de la precisión de las asociaciones con las
palabras.
Más recientemente, Bugden y Ansari han evaluado la medida en
que los niños DD (n = 15), que presentan un retraso en matemáticas
de aproximadamente 4 años en comparación con 15 niños con
desarrollo típico de la misma edad (11 a 12 años), manifiestan los
signos de un déficit del SAN. Todos son evaluados con el
dispositivo Panamath, una prueba de discriminación de cantidades
no simbólicas (colecciones de puntos amarillos y azules) que
permiten recoger la fracción de Weber (w). Esta prueba comporta
dos modalidades: en una, las cantidades de puntos (que varían
entre 5 y 21) y las superficies ocupadas son congruentes (C); en la
otra, las superficies ocupadas varían en sentido inverso a las
cantidades (v. fig. 9.4).
El rendimiento de los DD pone de relieve más errores y una
fracción w más elevada que los TA, aunque las diferencias
significativas entre DD y TA solo aparecen en la condición de no
congruencia. Por otra parte, existe una correlación en los DD con el
rendimiento en la memoria de trabajo visuoespacial (MTVS): los
DD que tienen capacidades más bajas en MTVS presentan también
los peores rendimientos en discriminación. Existen varias
explicaciones que podrían dar cuenta de esta correlación: afectación
del SAN en solitario o de la MTVS (especialmente, de la capacidad
de inhibir los indicios de interferencia) sola o en asociación con el
SAN. Szucs et al. defienden la tesis de que la MTVS y las
capacidades de inhibición estarían en el origen de los DD.

Mazzocco MMM, Feigenson L, Halberda J. Impaired acuity of the

approximate number system underlies mathematical learning
disability (dyscalculia). Child Development 2011; 82(4): 1224–37.
Bugden S, Ansari D. Probing the nature of deficits in the
“Approximate Number System” in children with persistent
developmental dyscalculia. Dev Science 2016; 19(5): 817–33.
Szucs D, Devine A, Soltesz F, et al. Developmental dyscalculia is
related to visuo-spatial memory and inhibition impairment. Cortex
2013; 49(10): 2674–88.

Por el contrario, otros trabajos proceden recopilando numerosos

datos, frecuentemente en grandes poblaciones, y aplican tratamientos
estadísticos descriptivos (en este caso, análisis de correspondencia)
para distribuir a los individuos (o las pruebas) en grupos de acuerdo
con la similitud de su rendimiento. Así, una gran población de
alumnos holandeses (n = 226 TV y 76 casos clínicos) desde 8-9 años
hasta 11-12 años se sometió a una serie de pruebas generales (tiempo
de reacción de base, CI no verbal, MT verbal, MT espacial) y
específicas (comparación de colecciones de puntos, comparación de
guarismos arábigos, emparejamiento verbal arábigo, enumeración de
colecciones del 1 al 9, emparejamiento de colecciones de objetos,
estimación del número de objetos de 1 a 16, línea numérica de 0 a
1.000) [1]. Procediendo a continuación a agrupaciones (clusters) por
proximidad del rendimiento, los autores determinan 6 grupos a partir
de variaciones de nota z en las 7 pruebas aplicadas. Según los autores,
los trastornos en aritmética parecen ser muy heterogéneos y no sería
posible estructurarlos de forma óptima mediante clasificaciones
obtenidas de análisis teóricos (modelos) a priori basados en las
capacidades generales (MT, atención, etc.) o bien a consecuencia de
déficits especializados (déficit del SAN o de acceso al SAN a partir de
símbolos). Ninguno de los grupos corresponde a un trastorno masivo
del SAN con fracasos en cascada en las pruebas aplicadas: los sujetos
que manifiestan trastornos en la evaluación de las cantidades y en la
línea numérica no tienen dificultades en la enumeración y en las cifras
arábigas. Aquellos que expresan un déficit de acceso fracasan en la
enumeración y en los guarismos, pero obtienen buenos resultados en
otras pruebas. Algunos presentan debilidades en la memoria a corto
plazo (MCP) visuoespacial, y otros en la MCP verbal. Los datos
comunicados por De Visscher y descritos brevemente en el cuadro 9.3
constituyen otro ejemplo del impacto en cascada de un déficit
cognitivo general, en este caso la hipersensibilidad a las interferencias.
El componente que ha sido probablemente más estudiado en
relación con el rendimiento aritmético es la memoria de trabajo (MT),
inspirada mayoritariamente en el modelo de Baddeley (de tres
componentes: bucle fonológico que trata las informaciones verbales;
conjunto visuoespacial; centro ejecutivo que maneja la distribución de
la atención y la coordinación de los tratamientos). De manera general,
los individuos con trastornos de la aritmética tienen un bajo
rendimiento en MT. Sin embargo, en los estudios de correlaciones
aparecen resultados poco coherentes: según las edades, las
dimensiones aritméticas y los componentes de la MT, los valores
varían y son o no significativos, y cuando lo son, la correlación es
moderada (del orden de r = 0,3 en aproximadamente 110 estudios
analizados) [20]. La baja estabilidad de los resultados tiene que ver
con que el análisis de las tareas es demasiado somero: la puesta en
marcha de determinados componentes de la MT varía de acuerdo con
las pruebas (cálculo frente a comparación o a resolución de
problemas), las modalidades de presentación (escrita u oral) y el nivel
de conocimientos y la edad. Así, la dimensión visuoespacial podría ser
predominante en los niños más pequeños, que abordarían las
situaciones de acuerdo con un formato de modelos mentales, mientras
que los más mayores (¿desde los 6 años?) recurrirían más a menudo al
lenguaje (y al bucle fonológico). Por otra parte, la MT es más necesaria
durante el aprendizaje, por ejemplo, del procesamiento de las
operaciones, y con menor intensidad cuando los procedimientos ya se
dominan y los datos numéricos se vuelven más accesibles. No
obstante, en todo aprendizaje nuevo se vuelve a activar; por ejemplo,
al abordar las fracciones. Por tanto, sería preciso proceder a análisis
más refinados de las situaciones y las capacidades requeridas, tanto
aritméticas como cognitivas.
La situación del lenguaje resulta más compleja. Algunas
adquisiciones no podrían efectuarse en ausencia de sistema verbal (o
de lengua de signos). Los estudios realizados en poblaciones de la
Amazonia sugieren la necesidad del lenguaje para adquirir
procesamientos numéricos precisos. El lenguaje y la correspondencia
entre términos implicados en las actividades de recuento y
enumeración desempeñarían el papel de un mediador entre las
capacidades aproximativas innatas y la aplicación de habilidades
culturales aritméticas. Los dedos también podrían intervenir en al
menos un cierto período del aprendizaje. Sin embargo, el
procesamiento de operaciones y la realización de comparaciones
precisas son posibles aun en presencia de una grave afasia. Los niños
con trastornos específicos del lenguaje (TEL) tienen a los 5 años un
retraso importante en el recuento; no obstante, conocen los principios
de la enumeración y consiguen evaluar los errores de su aplicación,
sobre todo en lo referido a los números cardinales. A los 7 años, estos
mismos niños con TEL alcanzan un rendimiento menor que otros de
su edad, pero superior al de los niños a los que se emparejan en el
desarrollo del lenguaje. A los 9 años, fracasan en operaciones con
varias cifras, aun cuando hayan realizado avances. Los datos
recogidos en varias investigaciones señalan que el sistema no verbal
que sustenta la adquisición del número no resultaría afectado, lo cual
explicaría que los niños con TEL manifiesten conocimientos
conceptuales superiores a los de los 4 y 5 años. Los procesos no
verbales desempeñarían un papel importante para el desarrollo de los
conceptos, aun cuando exista un problema en el lenguaje. Por otra
parte, no todas las dimensiones matemáticas se ven afectadas por
igual, y en estos niños se aprecian diferencias interindividuales muy
acusadas.
 En resumen, los trastornos del aprendizaje de las matemáticas
parecen muy heterogéneos [13]. Presentan una asociación frecuente
con los trastornos del lenguaje escrito, pero también con otras
capacidades cognitivas generales: atención, memoria de trabajo. Se
asocian o se disocian con respecto a capacidades como el lenguaje o
las habilidades visuoespaciales. Estas asociaciones y disociaciones han
llevado a definir hasta ahora categorías de discalculias en las que el
trastorno en aritmética se considera secundario, en el sentido de que
se deriva de un déficit más general que puede explicar las debilidades
de los rendimientos. Sin embargo, la discalculia también puede
aparecer de forma aislada, como un trastorno primario que afecta, por
ejemplo, al SAN o al OTS.

Enfoque neurocientífico
Este enfoque se desarrolla en varios apartados.
El primero tiene que ver con la perspectiva genética. Varios autores
han intentado definir la discalculia como un trastorno congénito o
hereditario. De hecho, las agregaciones familiares avalan esta tesis.
Los estudios que siguen esta perspectiva adoptan dos enfoques
complementarios para diagnosticar los trastornos e identificar los
mecanismos que pueden explicarlos. El primero se aplica a los
métodos de la genética. El segundo describe los trastornos asociados a
síndromes neurológicos o a alteraciones cromosómicas.
Los estudios de gemelos homocigóticos y heterocigóticos y de niños
analizados junto con sus hermanos permiten evaluar la heredabilidad
de un carácter (h2). Los gemelos monocigóticos tienen entre sí
rendimientos significativamente más cercanos que los dicigóticos, una
vez controlado el peso del entorno compartido (c2) o no (e2).
Aproximadamente un niño de cada dos con un padre o un hermano
afectado por un trastorno en matemáticas está también afectado. Las
diferencias entre individuos proceden a la vez de determinantes
genéticos e influencias del entorno. Los primeros se producirían a
consecuencia de la agregación de numerosos genes, cada uno de ellos
con un impacto bajo, pero específico, en el rendimiento matemático.
Dos terceras partes de la varianza del rendimiento dependerían de
genes compartidos por las capacidades generales en matemáticas y
lectura, de acuerdo con la estrecha correlación entre estos dominios;
en un tercio se observaría la influencia de genes específicos para las
matemáticas. Estos datos muestran asimismo que los pesos
respectivos de las dos dimensiones son los mismos en niños y niñas,
con independencia del rendimiento [4]. No obstante, los enfoques
genéticos llevan a introducir matices en relación con las
comorbilidades, especialmente en lo relativo a las dislexias (DL) y las
discalculias. ¿Qué papel tienen los genes compartidos y los
específicos? La DD afecta al tratamiento de los números y la DL a la
fonología; la comorbilidad podría deberse a una superposición
relativa en el dominio general, el de la MT fonológica. Las áreas
cerebrales involucradas (la circunvolución angular) lo están a la vez
en la lectura (dimensión semántica) y en los procesamientos verbales
ligados a las matemáticas, en particular los datos aritméticos, pero
también en actividades verbales como el recuento y la
transcodificación, alcanzados en los DD y los DL [16]. Por el
momento, el interés de estos trabajos se limita al diagnóstico o
tratamiento de casos individuales, o incluso a intentar comprender
por qué los niños de medios desfavorecidos obtienen resultados más
bajos en matemáticas (cuadro 9.5).

Cuadr o 9.5 Dislexia y discalculia

Las dificultades y trastornos en aritmética se asocian a menudo con
otras dificultades de aprendizaje o con debilidades de otras
capacidades. La asociación más frecuente se produce con los
trastornos de la lectura (dislexia) y de la ortografía. Los individuos
que presentan un doble déficit en matemáticas y lenguaje escrito
tienen problemas mayores en aritmética que aquellos cuyo
trastorno afecta únicamente a las matemáticas. La suma de dos
dificultades (aritmética y lenguaje escrito) constituye un índice de
gravedad de la discalculia y de su estabilidad durante el desarrollo.
Los estudios del rendimiento permiten aislar las dislexias sin
discalculia (DL), las discalculias sin dislexia (DC) y las dislexias con
discalculias (DLDC). Una vía para determinar si estos dos
trastornos tienen que ver con genes compartidos consiste en evaluar
si el caso de DLDC suma los déficits de las DL y las DC
(DLDC = DL + DC), en cuyo caso las contribuciones serían
independientes, o si estos trastornos comparten rendimientos.
Wilson et al. han realizado un estudio con 85 adultos con discalculia
(math disabled [MD] < percentil 25; n = 22), dislexia (reading disabled
[RD] < percentil 25; n = 18) y reading disabled and math disabled
(RDMD) (n = 26) comparados con un grupo de TV (percentil 25;
n = 19).
Los adultos han respondido a una gran serie de pruebas
destinadas a estudiar los conocimientos de base (core knowledges)
asociados con la lectura (inversión de fonemas, lectura de palabras,
ortografía) y con la aritmética (cuantificación de los números
pequeños y grandes, comparación de números, comparación de
colecciones, sumas, línea numérica 0-100 y 0-1.000, multiplicaciones,
restas) o que tienen que ver con capacidades generales (velocidad,
memoria a corto plazo [MCP] verbal de letras y cifras, y
denominación rápida de letras y cifras o rapid naming [RAN]).
En la mayoría de los casos, el rendimiento de las personas
clasificadas como reading disabled (RD), math disabled (MD) y RDMD
es inferior al de las TA (o TV). Además, el rendimiento de los
RDMD se presenta como una acumulación de déficits en RD y MD
(aditividad sin interacción). Los déficits de los disléxicos y los de los
individuos con discalculia serían, por tanto, específicos e
independientes.
La dislexia y la discalculia constituirían así déficits
independientes, acumulables y sin interacción.

Landerl K, Fussenegger B, Moll K, Willburger E. Dyslexia and

dyscalculia: Two learning disorders with different cognitive profiles.
J Exp Child Psychol 2009; 103: 309–24.
Ostad SA. Comorbidity between mathematics and spelling
difficulties. Logopedics, Phoniatrics, Vocology 1998; 23(4): 145–54.
Powell SR, Fuchs LS, Fuchs D, et al. Effects of fact retrieval tutoring
on third-grade students with math difficulties with and without
reading difficulties. Learn Dis Res Practice 2009; 24: 1–11.
Rubinsten O, Henik A. Double dissociation of functions in
developmental dyslexia and dyscalculia. J Educ Psychol 2006; 98:
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Wilson AJ, Andrewes SG, Struthers H, et al. Dyscalculia and
dyslexia in adults: Cognitive bases of comorbidity. Learn Indiv Diff
2015; 37: 118–32.

Un segundo enfoque consiste en analizar los trastornos del

neurodesarrollo. En tales casos, los bajos rendimientos en aritmética se
asocian con varios trastornos: síndrome de Turner, síndrome del
cromosoma X frágil, síndrome de Williams, microdeleción 22q11.2
(síndrome velocardiofacial o de DiGeorge). Su estudio revela
problemas específicos, ya que el desarrollo de los individuos no se
efectúa nunca de manera normal, a diferencia de lo que sucede en los
trastornos adquiridos. El entorno en sí tampoco es el mismo. Las
adaptaciones neurales (estructuras, funciones, conexiones) podrían ser
diferentes de las válidas para las personas normotípicas. Sería
demasiado largo establecer en este capítulo una síntesis detallada. Por
ello nos limitaremos a una visión rápida de conjunto de las principales
conclusiones.
En los datos aparece una disociación entre el rendimiento en el
lenguaje y el desempeño visuoespacial o visuoconstructivo. Por otra
parte, existe una correlación entre el rendimiento en matemáticas y las
capacidades espaciales y perceptivo-motrices. Varias manifestaciones
de esta relación surgen de los rendimientos. La comparación de las
cantidades, analógicas o simbólicas, se traduce en un efecto de
distancia: cuanto más cerca están las cantidades, mayores son los
errores y la duración de las decisiones. Surgen dificultades
relacionadas con este efecto en los portadores de síndromes de
DiGeorge o velocardiofacial (microdeleción 22q11.2DS), de Turner, de
Williams y de espina bífida. Una explicación plausible indicaría que la
línea numérica mental que se supone que representa las cantidades
(magnitudes) estaría afectada hasta el punto de producir una mayor
superposición de las cantidades cercanas, lo cual dificulta la
discriminación (v. cuadro 9.4). Los procedimientos aritméticos
podrían verse afectados en cascada, ya que la representación espacial
es la que subyace a las adquisiciones posteriores: los afectados por
22q11.2DS tienen dificultades para comparar y contar cantidades; los
de síndrome de Turner cometen errores durante el empleo de los
procedimientos de cálculo y en la recuperación de datos (en las
tablas); los de cromosoma X frágil se esfuerzan sin éxito en la
enumeración y en el establecimiento de correspondencias entre
términos, de manera que son especialmente lentos. Los trastornos de
la percepción del espacio y el tiempo, así como de la atención espacial,
parecen característicos de los síndromes citados. En aquellos
individuos cuyas competencias verbales se conservan son posibles las
compensaciones. Un aspecto importante y delicado para la
investigación se centra en determinar si estos síndromes se diferencian
por lo que hace a las etiologías genéticas, las trayectorias de desarrollo
y las manifestaciones físicas. En cualquier caso, parece afectado un
conjunto de procesos cognitivos comunes. Los estudios sobre las
activaciones cerebrales muestran la implicación de las cortezas
parietal y frontal. Al mismo tiempo se observa una superposición de
las activaciones con las identificadas en las personas normales, así
como una gran heterogeneidad. Aunque se trata claramente de los
mismos circuitos, se aprecian diferencias en la intensidad y en las
condiciones de la activación. La incidencia de las limitaciones
genéticas en las dimensiones espacial y numérica transitaría a través
de modificaciones estructurales o funcionales de la corteza parietal. En
lo referente a las variaciones de los circuitos, también podrían ser
resultantes de una diferente causa de la adaptación con respecto a lo
identificado en las personas normales.
En cambio, el síndrome de Down (SD), o trisomía 21, presenta un
cuadro clínico sustancialmente diferente. Los afectados tienen al
mismo tiempo un nivel verbal inferior al de los niños de la misma
edad y un perfil que refleja una inferioridad verbal en relación con su
rendimiento no verbal. En concreto, parece existir un efecto de
distancia, aunque las respuestas son lentas. Estas características
podrían influir en cascada en las habilidades y en las competencias
matemáticas, como se observa con los niños con trastornos específicos
del lenguaje. Su evolución en matemáticas seguiría la misma
trayectoria que la de los TV, aun cuando no alcancen los niveles
elevados. Por tanto, el entrenamiento en la dimensión verbal
mejoraría el rendimiento. Sin embargo, aún se dispone de un número
de datos demasiado escaso para contrastarlo.
El trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad
(TDA/H) acompaña frecuentemente a la discalculia. La atención es un
factor general de manera que, en caso de disfunción, puede afectar a
numerosos ámbitos, entre ellos varias dimensiones de las matemáticas
[3]. En un estudio realizado en una gran población, en la cual había
140 personas con discalculia, el 26%, principalmente varones,
presentaban un probable diagnóstico de TDA/H. Durante el
seguimiento de esta población, los trastornos de la atención aparecen
como un factor de persistencia de la discalculia. Las relaciones con las
matemáticas no se han explorado suficientemente y aún resultan
oscuras: es difícil determinar si los trastornos en matemáticas inducen
los problemas en la atención o si sucede lo contrario. También sería
posible que las debilidades de los TDA/H se tradujeran en déficits de
la MT y de las FE. Los estudios longitudinales son todavía demasiado
escasos.
Según algunos autores, los trastornos que afectan a las matemáticas
o a algunos subtipos de discalculia se producirían a raíz de un déficit
de las habilidades visuoespaciales (o visuoconstructivas). Antiguos
trabajos habían puesto de relieve correlaciones relativamente elevadas
(r = 0,50 aproximadamente) entre los rendimientos espaciales y
matemáticos, aunque existen pocas informaciones disponibles acerca
del origen de estas relaciones. En el plano cognitivo, varias
investigaciones han estudiado los mecanismos comunes que pudieran
explicar tales relaciones. Una hipótesis indica que los números se
organizan de forma muy temprana siguiendo una línea numérica de
izquierda (números bajos) a derecha (grandes números), con
independencia de la enseñanza formal: de ahí procede el efecto
llamado SNARC (spatial numerical association of response codes), donde
la respuesta en el teclado es más rápida a la izquierda para los
números bajos y a la derecha para los altos. En otra hipótesis, se pone
el acento en las relaciones entre capacidades visuoespaciales y
rendimientos numéricos. Una consecuencia de la relación entre
espacio y número consistiría en la posible influencia negativa de un
déficit en al menos dos dimensiones diferentes del número. Un
impacto «periférico» que no afectara al sentido del número, sino tan
solo al tratamiento de los códigos tendría un efecto negativo en la
escritura posicional, la transcodificación y la resolución de las
operaciones planteadas (alineación deficiente de las cifras, salto de
columna). Por el contrario, la incidencia podría darse en la
representación o en el empleo de la línea numérica correspondiente al
sentido del número. En este último caso, el trastorno tendría un efecto
en cascada sobre el conjunto de las actividades numéricas y afectaría a
todas las dimensiones (v. los síndromes de Turner y de Williams).
Estas dos posibilidades podrían diagnosticarse y necesitar tipos
diferentes de intervenciones. Por ejemplo, en DD se observan
problemas para colocar sobre una línea marcada del 0 al 100 una serie
de 20 números. En comparación con el rendimiento de los TA, sus
localizaciones son globalmente menos precisas, sobre todo cuando los
números que se van a colocar se alejan de los puntos de referencia (0,
50, etc.) [12] (cuadro 9.6).

Cuadr o 9.6 Línea numérica

La magnitud (cantidades u órdenes de magnitud) puede
representarse de manera metafórica como una longitud o una
posición en una recta orientada de izquierda (magnitudes o
cantidades pequeñas) a derecha (magnitudes grandes).
La línea numérica: un instrumento de evaluación de las
representaciones
Numerosos autores y profesionales clínicos utilizan la línea
numérica como una prueba en la que los participantes deben
colocar, en segmentos delimitados, indicaciones en código arábigo
(0-10 frente a 0-100, a 0-1.000, etc.), más raramente en código verbal
e incluso en formato analógico (colecciones de fichas), de
determinadas magnitudes o cantidades (fig. 9.5)2.

FIGURA 9.5 Línea numérica.

Por ejemplo, los participantes han de colocar en un segmento del

0 al 100 una veintena de números: 17, 49, 82, etc. Para evaluar el
rendimiento se mide la distancia entre las posiciones suministradas
y las que corresponderían al uso ideal de estimaciones lineales, para
obtener finalmente un índice, el PAE (percentage of absolute errors).
Este procedimiento pone de relieve diferencias interindividuales
asociadas con el desarrollo (y con la escolarización), pero también
trastornos. La mayor parte de los autores postulan implícitamente
que los rendimientos reflejan la organización mental de los
números.
En concreto, la prueba de la línea numérica analiza la capacidad
de los individuos de completar una escala lineal cuyos valores son
equidistantes (la distancia entre 4 y 5 es la misma que entre 14 y 15
o entre 64 y 65). La prueba se ha llevado a cabo para diferentes
grupos de edad con segmentos delimitados del 0 al 10, al 100 o al
1.000. Los participantes debían colocar en estas líneas distintas
cantidades, por ejemplo 2, 5 y 7, en una línea del 0 al 10.
La estimación mejora con la edad o con el grado de
escolarización. En una línea que va del 0 al 10, el porcentaje de
errores pasa del 14% al final del curso preparatorio (CP, de 6-7
años) al 4% en el segundo curso elemental (CE2, 8-9 años). En la
línea del 0 al 100, varía del 19% al final del CP al 8% al término del
CE2. En la línea del 0 al 1.000, evoluciona del 21% para el primer
curso elemental (CE1, 7-8 años) al 14% en el primer curso medio
(CM1, 9-10 años) y después al 7% en clase de sexto (11-12 años en el
sistema educativo francés), para alcanzar el 1% en los adultos. Los
niños más jóvenes tienden a aumentar las cantidades pequeñas y a
reducir las grandes, lo que otorga a las curvas de rendimiento un
aspecto logarítmico. Por el contrario, en los números grandes
domina la forma lineal (las estimaciones corresponden a los valores
ideales), como ilustran las curvas y su evolución desde la enseñanza
infantil hasta el CE1 (7-8 años) (fig. 9.6).

FIGURA 9.6 Rendimiento de los niños normales según su

curso escolar.

Estos datos plantean el problema de la existencia de una

representación única de las magnitudes y las cantidades, y
apuntalan los resultados de los estudios de neuroimagen cerebral.
Llevan incluso a preguntarse si el rendimiento obtenido es un
reflejo de las representaciones mentales, de acuerdo con la
concepción dominante, o si responde a estrategias de gestión de las
situaciones que se presentan a los niños. De hecho, a medida que
los conocimientos de los niños evolucionan, aprenden a utilizar
nuevas referencias (p. ej., la mitad de la derecha, o la cuarta parte)
que les permiten alcanzar un rendimiento cada vez más preciso.
De la línea numérica a los rendimientos en matemáticas
El interés por el rendimiento en la línea numérica procede de la
insistencia de los investigadores en señalar que los valores del PAE,
y su carácter lineal o logarítmico, están correlacionados con el
rendimiento aritmético tanto en el momento de la prueba de la línea
como en el rendimiento posterior3: sería un índice de organización
de los conocimientos (¿o las estrategias?) en la memoria relativa a
los números. David Geary señala que los alumnos con rendimiento
normal realizan en la línea trazos que llevan a una representación
lineal; en cambio, los de bajo rendimiento o los que fracasan en
matemáticas completan representaciones en las que priman sobre
todo las cantidades pequeñas (v. fig. 9.6)4.
Datos recientes revelan que también es cierto lo contrario: los
avances en matemáticas se reflejan en la forma de las curvas. Así,
los valores del PAE disminuyen según aumenta la enseñanza
recibida en matemáticas básicas, lo cual excluye la validez de
interpretar la evolución en términos del producto exclusivo de la
madurez personal5.
El acceso a las representaciones lineales podría desempeñar un
papel en el desarrollo del conocimiento aritmético. Se acompaña de
cambios paralelos en la estimación de los números, las medidas y la
velocidad de las comparaciones. Si la relación es de tipo causal, una
mejora en el paso a la representación lineal debería traducirse en
mejoras en el rendimiento matemático. Los investigadores han
desarrollado un juego de tablero (semejante al «parchís») cuya
organización espacial es lineal y no circular ni helicoidal. Un grupo
de niños de medios socialmente desfavorecidos (con una
representación en una línea de 0 a 10 menos frecuentemente lineal
que la de los de medios sociales más elevados) que habían jugado
con este dispositivo evolucionaron hacia la representación lineal6 y
alcanzaron un rendimiento en matemáticas superior en
comparaciones de cantidades, identificación de las cifras y
resolución de operaciones.

Para saber más

Dehaene S, Bossini S, Giraux P. The mental representation of parity
and number magnitude. J Exp Psychol: General 1993;122:371-96.
Siegler RS, Booth JL. Development of numerical estimation in young
children. Child Dev 2004;75:428-44.

Un tercer enfoque se centra en las manifestaciones cerebrales asociadas

con el funcionamiento normal o problemático de los tratamientos aritméticos.
Los estudios de las patologías han revelado que las acalculias están
asociadas a déficits en el surco intraparietal (SIP), la circunvolución
angular, la circunvolución supramarginal y la corteza perisilviana.
También se han referido lesiones que afectan a la corteza prefrontal.
Estas lesiones descubiertas en análisis funcionales carecen, no
obstante, de precisión anatómica. Los estudios de imagen por
resonancia magnética funcional (RMf) comunican activaciones
incrementadas de la corteza parietal posterior derecha e izquierda, así
como de la corteza prefrontal en relación con las actividades
matemáticas, aunque dichas activaciones también aparecen en otras
actividades: MT, atención, procesos lingüísticos. Los estudios de las
activaciones y desactivaciones apuntan a que el SIP y la
circunvolución angular desempeñan papeles diferentes (aunque el
reservado a la circunvolución no se conoce bien). El SIP interviene
principalmente en las funciones visuomotrices (p. ej., uso de los dedos
para apuntar y contar); el lóbulo parietal superior trata sobre todo
funciones visuoespaciales (sacadas y cambios en la atención). Sin
embargo, debe considerarse la existencia de compromisos diferentes
de acuerdo con la naturaleza de las tareas (p. ej., comparaciones frente
a enumeración o a operaciones) y las estrategias aplicadas para tratar
las pruebas aritméticas (p. ej., resolución de problemas; diferentes
operaciones). Los estudios de aprendizaje tan solo empiezan ahora a
aportar informaciones nuevas. De manera general, la gestión de las
actividades matemáticas complejas activaría las áreas parietales en lo
que concierne a la complejidad matemática, y las áreas prefrontales
para lo referente a las dificultades de orden general.
Los tratamientos aritméticos se apoyan a la vez en procesos
específicos del número y en procesos cognitivos generales: atención,
MT, codificación y recuperación, decisión, etc. Todos estos procesos
evolucionan a lo largo del desarrollo y las modificaciones se
prolongan en el tiempo con proliferaciones sinápticas seguidas por
selección, donde la mielinización acelera la velocidad de los
tratamientos, y con el desarrollo de conexiones en la corteza
prefrontal, que conllevan maduración y remodelación de las
relaciones y los tratamientos, con lo que ponen a disposición recursos
adicionales [19]. Al igual que los adultos, los niños utilizan las vías
ventral y dorsal, y este uso es sensible a las notaciones, a la
complejidad de las tareas y al grado de competencia. Existen
semejanzas precoces en relación con los tratamientos de base: en una
tarea de detección pasiva de los cambios en aritmética, los niños de 4
años activan las mismas zonas que los adultos. También aparecen
diferencias. La evolución sugiere una especialización creciente de la
corteza parietal con la edad, al mismo tiempo que una diminución de
la dependencia de la corteza prefrontal, interpretada como asociada a
la memoria de trabajo (MT) o a las funciones ejecutivas (FE). Aun así,
resulta difícil distinguir entre los efectos del desarrollo y los que se
derivan del aprendizaje, en particular en los niños en educación
elemental. Los más jóvenes utilizan también las estructuras que
desempeñan un papel de primer orden en la codificación y
recuperación de los datos (p. ej., el hipocampo). Expresan una
activación más intensa de los ganglios basales izquierdos implicados
en la memoria procedimental. De este modo, ponen en marcha varios
sistemas de memoria. Como consecuencia, las fuentes posibles de
dificultades, de trastornos, y también de compensaciones, son
numerosas, lo que complica especialmente los diagnósticos y la
elección de las modalidades terapéuticas.
Datos congruentes avalan que la DD está asociada con correlaciones
cerebrales específicas, sobre todo en el surco intraparietal y en el
lóbulo parietal inferior. Sin embargo, hay también otras regiones
asociadas, según las tareas. Por otra parte, las áreas en cuestión son
más variables en los niños durante el desarrollo. Los afectados por DD
presentan correlaciones neuronales correspondientes a activaciones
anómalas de las áreas implicadas corrientemente; por ejemplo, una
menor activación de la red frontoparietal y una falta de modulación
de la activación parietal de acuerdo con la dificultad de las tareas, e
incluso la ausencia de modulación según la dimensión de los
problemas en las regiones verbales. Además, ponen en marcha
mecanismos de compensación independientes de las tareas; por
ejemplo, en la corteza frontal [15]. Algunos trabajos refieren una
diminución de materia gris (en el SIP y el lóbulo parietal) y de materia
blanca (en lugares variables) en las áreas que intervienen en los
tratamientos matemáticos, así como déficits de conexión entre las
cortezas frontal y parietal (en particular, el fascículo longitudinal
superior). De manera general, el patrón de activación es menos
preciso y existen déficits en las regiones cruciales del procesamiento
de los números. No obstante, debe recordarse que muchas de las
investigaciones se han realizado en poblaciones reducidas, por lo que
aún está pendiente de estudio la posible generalización de los
patrones de activación (o desactivación). Estos trabajos deberían ser
acometidos por investigaciones sobre el control del aprendizaje.
En conjunto, los datos obtenidos de los estudios de imagen tienen
por ahora una incidencia y una aportación limitadas. Se han realizado
con poblaciones reducidas, lo que resulta especialmente problemático
para las investigaciones que versan sobre el desarrollo y los
trastornos. Abordan asimismo temas limitados por fuertes
restricciones asociadas a los dispositivos técnicos; así, los tratamientos
de las operaciones aritméticas se estudian mediante tareas de juicio
crítico (p. ej., 3 + 2 = 6, ¿verdadero o falso?), que plantean problemas
derivados de posibles interferencias y de los efectos de confusión
asociativa. Finalmente, las activaciones o desactivaciones detectadas
raras veces justifican un tratamiento único: el SIP se activa a partir de
las actividades matemáticas, pero también de las manipulaciones
digitales o de la focalización de la atención, por lo cual es difícil
discernir entre sus respectivas contribuciones.

Cuándo y cómo intervenir

Durante las dos últimas décadas, los estudios sobre las dificultades o
los trastornos en aritmética o matemáticas han abordado al mismo
tiempo las dimensiones teóricas y la elaboración de pruebas. Los
avances han sido relativamente menores en las intervenciones y, sobre
todo, en la evaluación de sus efectos. Los datos más numerosos se
refieren a las nuevas validaciones realizadas en neuropsicología, que
se asocian a casos y subsistemas de procesamiento, como la
transcodificación. Con el fin de mejorar el rendimiento de individuos
con dificultades o de niños con retrasos se han elaborado varios
dispositivos clásicos o informatizados. Muy pocos han obtenido una
evaluación de los efectos (antes de las pruebas, durante el
entrenamiento y después de las pruebas) en poblaciones
suficientemente amplias y bien definidas y con la inclusión de al
menos un grupo de control. Aun así, el interés de aplicar
intervenciones es tanto clínico, porque permite modificar el
rendimiento de los participantes, como teórico, ya que hace posible
contrastar las hipótesis, especialmente las relativas al origen causal del
efecto de determinados procesos o representaciones sobre otros.
En el curso de la última década se han realizado varios intentos.
El primero abordó la mejora de la línea numérica (v. cuadro 9.6), ya
que constituiría la estructura conceptual de base que subyace a la
comprensión aritmética y, además, el rendimiento de los niños en este
test estaría correlacionado con las puntuaciones de las pruebas
matemáticas [8]. Se entregó a niños de 3 a 4 años un tablero lineal para
que jugaran, una especie de versión física de la línea numérica. Se
observaron mejoras en relación con la linealidad de las
representaciones (prueba de la línea numérica), las comparaciones de
cantidades, la identificación de las cifras y el tratamiento de las
operaciones. Los niños de entornos desfavorecidos obtenían mejoras
más pronunciadas que los de medios más acomodados, que también
progresaban. Se han diseñado, y probado en cierta medida, otros
dispositivos inspirados en la línea numérica [18]. Uno se basa en un
juego consistente en hacer aterrizar un cohete, utilizado con niños con
DD de 9 años (y un grupo de control) en 5 sesiones de 15 min por
semana, repartidas en 5 semanas. En el ámbito conductual, los dos
grupos mejoraron su rendimiento en la estimación en la línea
numérica (lo que resulta trivial), en el tratamiento de las operaciones y
en la asociación entre las cifras y la línea numérica. Los DD obtuvieron
mayor beneficio con este entrenamiento que los demás. En relación
con los datos obtenidos de neuroimagen cerebral, el grupo de control
mostró una activación frontoparietal clásica; en los DD apareció una
activación restringida a la circunvolución frontal superior. El
entrenamiento se traducía en ambos grupos en una reducción de las
áreas activadas, de manera más acusada en los DD. Todo sucedió
como si se hubiera modificado la implicación de las capacidades
generales y no, como sería de esperar, la de las áreas parietales que se
consideran asociadas a los tratamientos aritméticos.
Otra investigación utilizó un juego numérico adaptativo
informatizado, la carrera de los números: los niños se enfrentaban a
un rival y debían seleccionar entre pares simbólicos (verbales o
números) o no simbólicos (colecciones de puntos) el elemento
correspondiente a la cantidad mayor. El programa se adapta al grado
de rendimiento de los niños, de manera que la dificultad aumenta con
los aciertos. Una de las evaluaciones, que hace uso de un doble grupo
de control, se aplicó en alumnos de zonas de educación prioritaria
(ZEP), en su mayor parte niños migrantes, que habían jugado durante
14 semanas de forma alterna con el dispositivo y otro juego dedicado
a la lectura. Los avances se produjeron únicamente con la carrera de
los números, no con el programa de lectura. Afectaban a las
comparaciones simbólicas, verbales o en cifras arábigas, pero no en las
comparaciones no simbólicas. Por tanto, lo que mejoró fue la relación
entre los códigos simbólicos y la cantidad, especialmente en los niños
con más problemas.
En fechas más recientes, y en un número todavía reducido de
investigaciones, se insistió en entrenar las comparaciones no
simbólicas (p. ej., colecciones de puntos) con un doble objetivo. En
primer lugar, se pretendía comprobar si un entrenamiento en el
componente analógico aproximativo (SAN) tenía efectos en la mejora
del rendimiento no simbólico, pero también en el simbólico. Este
punto es esencial para quienes defienden la tesis según la cual las
habilidades numéricas precisas están insertas en las más primitivas de
tipo no simbólico. Se pretendía también verificar que esta práctica
beneficia a los individuos que presentan dificultades o trastornos en
matemáticas. Los resultados son positivos, tanto en los adultos como
en los niños. Más recientemente, un grupo de investigadores propuso
a un grupo de niños de enseñanza infantil (n = 40) que compararan
pares de colecciones de puntos amarillos y azules e indicaran si había
mayor cantidad de unos o de los otros [23]. Se compararon dos
condiciones: una con un refinamiento progresivo (se empezaba con las
relaciones más sencillas: 2 y después 1,5, 1,14 y 1,11), y la otra con una
simplificación progresiva (empezando por lo más complejo); la tercera
condición se basaba en presentación al azar. Antes y después de este
entrenamiento, los niños respondían a pruebas de matemáticas
(TEMA 3) simbólicas (40 ítems) o no (72 ítems). Los autores habían
añadido como control una prueba de vocabulario. El entrenamiento
indujo una mejora efectiva del rendimiento no simbólico y simbólico,
así como en las pruebas matemáticas. Los avances eran más claros en
el orden de dificultad creciente que en el decreciente; el orden
aleatorio arrojaba rendimientos intermedios. Estos resultados parecen
señalar una relación causal entre la mejora de la precisión del SAN y
la del rendimiento en matemáticas. Aun así, todavía han de
reproducirse en otros estudios y, sobre todo, extenderse a poblaciones
que presentan dificultades.
Otros diversos dominios de la aritmética han dado lugar a
investigaciones sobre el aprendizaje en poblaciones a menudo
normales o desfavorecidas. De manera general, estos trabajos dejan
ver mejoras modestas pero significativas en las poblaciones corrientes.
Algunos ejercicios se aplican a dominios muy amplios; otros, por el
contrario, a aprendizajes limitados como, por ejemplo, el de los datos
aritméticos. De hecho, estos últimos plantean un problema, en
particular en los niños con dificultades o que presentan trastornos.
En el estado de las investigaciones, estas tentativas parecen muy
innovadoras. Contribuyen a mejorar al mismo tiempo las
herramientas diagnósticas y las modalidades de intervención.
Asimismo se inscriben, aunque con menor frecuencia, en
planteamientos teóricos dirigidos a contrastar las hipótesis de causa-
efecto. Raras veces tienen en cuenta el conjunto de los determinantes
susceptibles de influir en el rendimiento, en particular el relativo al
desarrollo. Igualmente se aplican a menudo a pequeñas poblaciones
con dificultades, pero raras veces a los trastornos. No se ha establecido
que las conclusiones puedan generalizarse a grupos de mayor tamaño
y a individuos con afectaciones más acusadas. Tan solo ponen en
marcha un conjunto limitado de modalidades de intervención. Por
ejemplo, los entrenamientos que se basan en usar los dedos han sido
desestimados, cuando existen argumentos teóricos y empíricos que
justificarían su realización. Por otra parte, el impacto del uso de
materiales que ilustren la base 10 sigue siendo escaso. Falta por
realizar un trabajo enorme para elaborar dispositivos útiles para los
ortofonistas, los psicólogos y los maestros y profesores que les
permitan individualizar las intervenciones ante los alumnos.

Para terminar
Parece establecido que las dificultades, los trastornos aritméticos y la
discalculia del desarrollo se sitúan en un extremo de una línea
continua de rendimientos muy diversos, cada uno de los cuales
presenta una evolución específica. En las dos últimas décadas se ha
hecho evidente el carácter heterogéneo de los rendimientos en
matemáticas. Esta heterogeneidad hace aparecer varios problemas.
Por una parte, la investigación debe determinar las variables que
intervienen: hasta hoy, los trabajos suelen distinguir entre capacidades
específicamente numéricas y cognitivas generales. A lo largo del
capítulo hemos visto que esta distinción, sin duda esencial, dista
mucho de abarcar el abanico de los factores de influencia para cada
una de estas dimensiones. Los ejemplos de la diversidad de los
tratamientos de las diferentes operaciones aritméticas y el de las
funciones ejecutivas ilustran la complejidad de los fenómenos y
permiten evaluar el trabajo que queda pendiente, tanto en
investigación como en el ámbito clínico, para refinar los modelos sin
que dejen de ser comprensibles. Es preciso afrontar mejor la
introducción de las variables emocionales cuyo peso en el éxito en las
matemáticas estamos empezando a medir, sin que todavía se conozca
el modo en que intervienen (¿a través de la memoria de trabajo?).
Por otra parte, nuestros modelos siguen inspirados en gran medida
en los establecidos para el adulto. Ahora bien, para tener en cuenta a
los niños y el aprendizaje es preciso recurrir a concepciones
dinámicas, que obligan a encarar las evoluciones propias de cada uno
de los factores considerados, con la posibilidad de que estos factores
evolucionen a ritmos diferentes. En consecuencia, los estudios
longitudinales asumen una notable importancia con el corolario del
seguimiento de las trayectorias más que del recurso a tratamientos de
grupo, útiles pero para otros tipos de investigaciones. Estas
trayectorias llevan a observar perfiles de evolución y a relacionar
variables que tienen un impacto directo o indirecto, inmediato o
diferido, en el aprendizaje. Constituyen tanto una descripción de las
evoluciones posibles como una fuente de hipótesis e interesan a los
profesionales clínicos y a los investigadores.
Para concluir, el futuro próximo debe vincularse a estudios sobre el
aprendizaje. Las investigaciones en este campo tienen interés para los
clínicos y para los pacientes. De acuerdo con la ética sería preciso
aplicar intervenciones de cuyo impacto positivo estemos seguros,
según los objetivos marcados. Ahora bien, en el estado de nuestros
conocimientos y de nuestro saber hacer, nos faltan informaciones
sobre los efectos a corto y medio plazo de los modos de acción, pero
también sobre métodos para recopilar los datos y analizarlos. Es
urgente modificar las perspectivas y avanzar hacia una objetivación
de los efectos del abordaje. Estas investigaciones tienen también un
interés fundamental: permiten contrastar la existencia y el peso de las
relaciones causales. Por ello parecen indispensables para determinar si
las intervenciones deben realizarse en una variable (p. ej., el sentido
del número, el SAN) o en otra (p. ej., la memoria de trabajo), e incluso
en el ámbito de la ansiedad. De este modo contribuirán a arrojar luz
sobre las teorías, a elaborar modelos fundamentados empíricamente y
a poner a disposición de los profesionales dispositivos con un impacto
conocido, para así consolidar su posición social.

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1El DSM-5 (2013) ya no hace referencia a una diferencia entre un valor
de inteligencia y una puntuación en aritmética. Menciona una o varias
afectaciones en las capacidades de base, como una deficiente
comprensión de los números.
2 De Hevia MD, Spelke E. Spontaneous mapping of number and space
in adults and young children. Cognition 2009; 110: 198–207.
3Booth JL, Siegler RS. Numerical magnitude representations influence
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D, De Smedt B, Defever E, Reynvoet B. Association between basic
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4Geary DC. Consequences, characteristics, and causes of
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mathematics. J Dev Behav Pediatr 2011; 32(3): 250–63.
5 Dehaene S, Izard V, Spelke E, Pica P. Log or linear? Distinct
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cultures. Science 2008; 320(5880): 1217–20.
6Ramani GB, Siegler RS. Reducing the gap in numerical knowledge
between low- and middle-income preschoolers. J Ap Dev Psychol
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CAPÍTULO 10

Trastorno del desarrollo de la

coordinación y disgrafia
M. Biotteau

J.-M. Albaret

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

▪ Contexto teórico y retos actuales

▪ Repaso epidemiológico
• Trastorno del desarrollo de la coordinación
• Disgrafia
▪ Señales de atención
▪ Signos clínicos
• Criterios diagnósticos del trastorno del
desarrollo de la coordinación
• Criterios diagnósticos de la disgrafia
• Manifestaciones comportamentales y
procesos cognitivos
• Correlaciones cerebrales
• Factores de riesgo
• Diagnóstico diferencial
 ▪ Comorbilidad
▪ Trayectorias del desarrollo y futuro
▪ En la práctica

Puntos clave
▪ Los trastornos de la motricidad voluntaria (trastorno del
desarrollo de la coordinación y disgrafia) aparecen en el curso
del desarrollo en un niño con capacidades intelectuales
conservadas, al margen de afectaciones sensitivas o
neurológicas.
▪ Estos trastornos psicomotores forman parte de los trastornos del
neurodesarrollo, que afectan al 5-10% de una clase de edad,
están presentes desde la primera infancia y persisten en el
adulto (resistencia a las adaptaciones).
▪ Los signos motores son múltiples, afectan a las motricidades
fina y gruesa, la coordinación y la capacidad de aprendizaje
motor y abocan a limitaciones importantes en la vida cotidiana.
▪ Estos trastornos son de naturaleza heterogénea, de gran
variabilidad entre individuos y dentro de un mismo individuo.
▪ Las comorbilidades son frecuentes y numerosas.
▪ La etiología de estos trastornos es multifactorial y se contemplan
mecanismos neurobiológicos y genéticos específicos.

Contexto teórico y retos actuales

Los trastornos de la motricidad voluntaria que se abordan en este
apartado aparecen durante el desarrollo en un niño cuyas capacidades
intelectuales están conservadas y al margen de toda afectación
sensitiva o neurológica. Adoptan diversas formas, que incluyen
retraso en la adquisición de las diferentes etapas del desarrollo
psicomotor, organización gestual torpe y a menudo lenta, y
dificultades para utilizar los objetos y herramientas de la vida
cotidiana, tanto más cuando las tareas que se han de cumplir son
complejas y nuevas. La diversidad de denominaciones que ha
recibido, desde errores de destreza congénitos a principios del siglo XX
hasta trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC), pasando por
debilidad motriz, dispraxia del desarrollo o incluso trastorno
específico del desarrollo motor, refleja ciertamente una evolución
histórica, pero también distintos marcos conceptuales de la motricidad
y de los usos de las disciplinas afectadas, sin olvidar los imperativos
de legibilidad en la bibliografía especializada internacional. El término
developmental coordination disorder se ha conservado a raíz de varias
conferencias de consenso celebradas con el fin de armonizar no solo la
denominación, sino también las definiciones y los criterios
diagnósticos [5]. Dentro de este vasto conjunto, la determinación de
subtipos es una cuestión antigua, pero siempre abierta pese a las
diferentes propuestas planteadas [20].
Las dificultades en la escritura manual, llamadas disgrafia o
también trastorno del aprendizaje de la grafomotricidad, hacen
referencia al aspecto motor de las dificultades de expresión escrita [2],
que diferenciaremos de los aspectos ortográficos o sintácticos. Las
distintas definiciones de la disgrafia, término del que haremos uso en
este capítulo, insisten en la afectación específica de la escritura que
puede revelarse lenta y/o imprecisa, lo que la convierte en difícil de
leer, sin que ningún déficit intelectual o afectación neurológica
explique la deficiencia. La disgrafia es frecuentemente «absorbida» en
calidad de síntoma dentro de otras patologías como el TDC o el
trastorno específico del aprendizaje, más que considerarse una
entidad nosográfica distinta. El DSM-5 distingue así el aspecto
«expresión escrita» en el trastorno específico del aprendizaje y evoca
la dimensión motriz como un elemento de la sintomatología del TDC.
El tema de su independencia con respecto al TDC permanece abierto,
aunque en general se admite en ausencia de déficit de la motricidad
manual asociado [5]. También se contemplan subtipos, aunque estas
distinciones siguen siendo insatisfactorias.
Los modelos explicativos de estos trastornos redirigen el análisis a
los dos principales modelos teóricos de la motricidad. El enfoque
cognitivo postula un tratamiento jerárquico de la información por el
sistema nervioso central (SNC) y se basa en representaciones del
cuerpo en acción [22]. El enfoque ecológico-dinámico insiste en el
estrecho acoplamiento percepción-acción y considera el
comportamiento motor como surgido de un conjunto de restricciones
relacionadas tanto con el individuo como con la tarea que ejecuta y
con el entorno en el cual se encuentra inmerso. Los retos actuales en
torno a estos trastornos psicomotores son múltiples:

▪ Precisar la semiología y la tipología.

▪ Diversificar los tratamientos y los medios de compensación y
evaluar su eficacia.
▪ Determinar la signatura neuronal.
▪ Estudiar las relaciones que mantienen entre sí y con el resto de
la patología del neurodesarrollo integrando las nociones de
coocurrencia o de comorbilidad.
▪ Estudiar los determinismos o los factores de riesgo genéticos.

Repaso epidemiológico
Trastorno del desarrollo de la coordinación
Tomando como base el conjunto de criterios diagnósticos del DSM-IV
y las recomendaciones de las conferencias de consenso, la prevalencia
estimada para el TDC en el Reino Unido, dentro de una cohorte de
7.256 niños de 7 a 8 años, es del 1,8% con un criterio de inclusión en el
percentil 5 con ayuda de una prueba de coordinación motora derivada
de la Movement Assessment Battery for Children (MABC),
aumentada en el 3,1% si se incluyen los niños situados entre los
percentiles 5 y 15. Las tasas son evidentemente más elevadas con
criterios menos estrictos y notas de umbral diferentes. Los trastornos
persisten en el adulto en aproximadamente el 50% de los casos. La
proporción por sexos varía entre 2/1 y 7/1, probablemente en relación
con el hecho de que las consecuencias de la premadurez son más
graves en el sexo masculino, y dado que la premadurez constituye un
claro factor de riesgo para un conjunto de trastornos del
neurodesarrollo, entre ellos TDC.

Disgrafia
La ausencia de criterios diagnósticos fijos y homogéneos, unida a la
diversidad de las definiciones y las herramientas de evaluación,
explica las divergencias de prevalencia encontradas en los estudios
sobre la disgrafia. Esta prevalencia oscilaría así entre el 2 y el 10% [17].
El trastorno persiste en la adolescencia y la edad adulta y la
inadaptación parece incluso acentuarse. Al menos, las características
de la discapacidad se modifican y alcanzan otras esferas. En las
edades más avanzadas, el déficit mayor no se centra ya en la
legibilidad, sino en una velocidad de inscripción insuficiente que
afecta a la calidad de la redacción. Los estudios han revelado una
marcada preponderancia masculina en la incidencia de disgrafia; por
ejemplo, el trabajo de Vlachos y Bonnoti [21] ha encontrado una
proporción de 4,7/1 en una población de 210 individuos de 7 a 12
años.

Señales de atención
Existen diversos signos que pueden llevar a sospechar la existencia de
un TDC:

▪ Adquisición con retraso de las principales etapas del desarrollo

psicomotor o torpeza en su realización, que afectan a la
locomoción (marcha, carrera y salto), los lanzamientos o
capturas de pelotas, o incluso la prensión.
▪ Dificultades acusadas en las actividades de la vida cotidiana
como vestirse (abotonarse, atarse los zapatos) o realizar la
higiene personal, así como en el empleo y la manipulación de
objetos o de herramientas habituales (cubiertos, tijeras, etc.).
▪ Falta de seguridad e interés por las actividades físicas y
 deportivas (juegos con pelotas, triciclo, bicicleta, estructuras
para trepar).
▪ Dibujos pobres y un ensamblaje trabajoso de las piezas de un
rompecabezas o de un juego de construcción, manifestaciones
relacionadas frecuentemente con un trastorno
visuoconstructivo.
▪ Lentitud importante en las actividades motrices, así como en el
trabajo escolar.
▪ Dificultades en la escritura.
▪ Trastorno del aprendizaje en la escuela.

Las esferas implicadas son numerosas y diversas [8]. El conjunto de

estos déficits en las capacidades psicomotrices, así como sus
repercusiones en la vida cotidiana, son importantes y lastran
fuertemente la calidad de vida de los pacientes con TDC.

Signos clínicos
Los trastornos del neurodesarrollo, a los cuales pertenece el TDC,
están presentes desde la primera infancia. Se trata de trastornos
duraderos, persistentes y resistentes a los cambios que aparecen en el
contexto de una afectación global, como para las discapacidades
intelectuales, o más discreta, como sucede en el trastorno específico
del aprendizaje o en los trastornos motores. El DSM-5 los agrupa en
una misma categoría (fig. 10.1). De etiología multifactorial, difieren en
su intensidad, a menudo se intrincan entre sí y obstaculizan el éxito en
la escuela, y en las adquisiciones y el aprendizaje en general. Estos
trastornos comprenden también los relacionados con la comunicación,
los del espectro autista y el déficit de atención/hiperactividad. Dentro
de los trastornos motores, se agrupan el TDC, los movimientos
estereotipados y los tics.
 FIGURA 10.1 Árbol de los trastornos del neurodesarrollo.
(Fuente: American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington: APA; 2013. (DSM-5).
Trad. française sous la direction de Crocq M.-A., Guelfi J.D., et al.
Paris: Elsevier Masson; 2015.)

En este marco, consideramos que las correlaciones cerebrales,

dependientes de factores conjugados genéticos y ambientales,
participan en la aparición de procesos cognitivos, que tienen de por sí
consecuencias en el desarrollo que son las manifestaciones visibles de
los trastornos (fig. 10.2). En esta parte descriptiva y después de haber
presentado los criterios diagnósticos extraídos de las clasificaciones
internacionales, partiremos de las manifestaciones observables para
llegar a los procesos cognitivos, después a las correlaciones cerebrales
y, finalmente, a las influencias genéticas y ambientales.
 FIGURA 10.2 Niveles de causalidad de los trastornos del
neurodesarrollo.
Cpt, comportamiento; Cog, cognición; Red, red neuronal; Gen,
genoma; Ent, entorno.

Las diferentes clasificaciones aplican criterios diagnósticos muy

generales, aunque comparten la necesidad de medir las dificultades
de coordinación motora del sujeto con ayuda de pruebas
normalizadas y también de evaluar sus consecuencias en los distintos
sectores de actividad, precisando en cada caso los criterios de
exclusión.

Criterios diagnósticos del trastorno del

desarrollo de la coordinación
El DSM-5 presenta el TDC en los términos siguientes:

«A. La adquisición y ejecución de habilidades motoras coordinadas

está muy por debajo de lo esperado para la edad cronológica del
individuo y la oportunidad de aprendizaje y el uso de las aptitudes.
Las dificultades se manifiestan como torpeza (p.ej., dejar caer o
chocar con objetos), así como lentitud e imprecisión en la realización
de habilidades motoras (p. ej., coger un objeto, utilizar las tijeras o los
cubiertos, escribir a mano, montar en bicicleta o participar en
deportes).
B. El déficit de actividades motoras del Criterio A interfiere de forma
significativa y persistente con las actividades de la vida cotidiana
apropiadas para la edad cronológica (p. ej., el cuidado y
mantenimiento de uno mismo) y afecta a la productividad
académica/escolar, las actividades prevocacionales y vocacionales, el
ocio y el juego.

C. Los síntomas comienzan en las primeras fases del período de

desarrollo.

D. Las deficiencias de las habilidades motoras no se explican mejor

por la discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o
deterioros visuales, y no se pueden atribuir a una afección
neurológica que altera el movimiento (p. ej., parálisis cerebral,
distrofia muscular, trastorno degenerativo)».
Fuente: American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington: APA; 2013. (DSM-5).
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales (DSM-5®), 5.ª Ed. Madrid: Editorial Médica
Panamericana, 2014.

Se observará que la versión provisional de la CIE-11 se aproxima

mucho al DSM-5 por lo que hace a los criterios siguientes para el
trastorno del desarrollo de la coordinación motora (developmental
motor coordination disorder):

▪ El trastorno del desarrollo de la coordinación motora se

caracteriza por un retraso significativo en la adquisición de las
competencias motoras finas o gruesas y un déficit en la
ejecución de habilidades motrices coordinadas, que generan
torpeza, lentitud o imprecisión de los rendimientos motores.
Las habilidades motrices coordinadas están significativamente
por debajo de lo esperado teniendo en cuenta la edad
cronológica del individuo y su nivel de funcionamiento
 intelectual. El conjunto de las dificultades motrices aparece en
el curso del desarrollo y se manifiesta desde la primera
infancia. Las dificultades de coordinación motora generan
limitaciones significativas y persistentes en el funcionamiento
del individuo (p. ej., repercusión en las actividades de la vida
cotidiana, el trabajo escolar o las actividades profesionales y
lúdicas).
▪ Criterios de exclusión: anomalías de la marcha y la movilidad;
enfermedades del sistema osteoarticular, los músculos y el
tejido conjuntivo; enfermedades del sistema nervioso.

Criterios diagnósticos de la disgrafia

En torno al término «trastorno del aprendizaje de la grafomotricidad»,
Albaret et al. [2] han propuesto los criterios siguientes:

A. Las realizaciones en escritura, evaluadas por pruebas

estandarizadas realizadas de forma individual, que miden la
calidad y la frecuencia de inscripción de la escritura, están
claramente por debajo del nivel esperado de acuerdo con la
edad cronológica del sujeto, su nivel intelectual y de desarrollo
psicomotor general y la enseñanza apropiada para la edad.
Esto puede traducirse en una escritura lenta, ilegible, con
tachones y variabilidad en la forma de las letras, unido a un
gesto sin fluidez ni regularidad.
B. La alteración descrita en el criterio A interfiere de forma
significativa en el éxito escolar o las actividades de la vida
diaria en las que se necesite escribir.
C. El trastorno no se debe a una afección médica (p. ej., parálisis
cerebral, hemiplejía o distrofia muscular) ni a un trastorno del
desarrollo de la coordinación.

Manifestaciones comportamentales y
procesos cognitivos
Trastorno del desarrollo de la coordinación
Observemos en primer lugar que las manifestaciones motrices del
TDC son muy heterogéneas, con repercusiones que se observan en
esferas muy distintas de un individuo a otro. Pueden contemplarse
cuatro fuentes de variabilidad de cuadros clínicos: 1) el comienzo de la
aparición de los trastornos que puede observarse en los primeros
gestos del recién nacido o de forma más tardía como consecuencia del
aumento de las exigencias del sistema escolar; 2) la gravedad del
trastorno, que puede ir desde una simple lentitud de ejecución hasta
una incapacidad para realizar ciertos aprendizajes motores; 3) la
extensión de las dificultades de coordinación, que afectan al conjunto
de la actividad motriz, incluido el nivel de la palabra, o se limitan a un
déficit aislado que únicamente afecta a determinadas actividades
cotidianas, y 4) la posible presencia de comorbilidades.
Los signos motores son múltiples y conducen a limitaciones
importantes en la vida cotidiana y escolar de los afectados por un
TDC [22]. Teniendo en cuenta las diferencias entre individuos y en un
mismo individuo, estos sujetos presentan trastornos perceptivo-
motores que afectan a las funciones de exploración, acción y
comunicación. Las principales manifestaciones son:

▪ Déficits perceptivos en el ámbito visual, incluso cuando el

grado de afectación visual no parece suficiente para explicar el
valor de afectación motora, así como déficits propioceptivos,
cinestésicos y hápticos o incluso en la transferencia intermodal
[12].
▪ Trastornos del tono (hipotonía, hipertonía), el control postural
y el equilibrio estático y dinámico [18].
▪ Afectación de la motricidad gruesa y fina, con descoordinación,
lentitud, falta de fluidez e imprecisión asociadas,
caracterizada por una importante variabilidad en las
actividades motoras cotidianas.
▪ Dificultades para aplicar y automatizar el aprendizaje de los
movimientos, un aprendizaje que se aplica con más lentitud y
falta de estabilidad y con más errores, así como problemas
 para adaptarse a los cambios o a las limitaciones [3].

Estas dificultades pueden atribuirse a fallos en las diferentes etapas

del procesamiento de la información anteriores al movimiento, que
comprenden la identificación y localización de las partes del cuerpo y
los objetos implicados, la selección y el ajuste temporal de las
secuencias y, más tarde, la programación de los movimientos y su
ejecución controlada. En este contexto, se plantea un déficit en los
mecanismos de control del movimiento en diferentes niveles
(oculomotor, manual y postural) en relación con la hipótesis del
modelo interno predictivo. El modelo interno permitiría simular y,
con ello, predecir la emisión de un movimiento antes incluso de que
estén disponibles las retroalimentaciones sensoriomotrices, para
permitir así una corrección en línea muy rápida. A partir de las
informaciones disponibles que provienen del cuerpo del sujeto, pero
también del medio en el que evoluciona (entorno y tarea para
ejecutar), el SNC establece así una relación entre la acción motora
contemplada y las consecuencias sensitivas esperadas durante la
ejecución para anticipar la aparición de estas últimas y poder detectar
rápidamente la menor desviación para corregirla si fuera necesario.
Por otra parte, se ha propuesto una alteración de ciertas funciones
ejecutivas [11]. Así, incluso para los trastornos de la atención, esta
coexistencia sustenta la propuesta de un trastorno denominado deficits
in attention, motor control and perception que vincularía TDC y TDA/H.
Ciertas investigaciones señalan también un defecto de
sincronización que intervendría tanto en el plano motor como en el
perceptivo-motor, ya se trate del seguimiento de un objeto con la
vista, de la sincronización de un movimiento del índice con una señal
visual o incluso de un encadenamiento en secuencia de las
articulaciones puestas en marcha en el curso de diferentes modos de
locomoción [22].
En lo relativo a las capacidades intelectuales, si bien la capacidad
verbal a menudo es buena, y a veces incluso superior a la norma, los
aspectos no verbales son frecuentemente deficitarios. Los índices de
memoria de trabajo y velocidad de procesamiento de la WISC están
por debajo de los esperados para la edad, en razón de dificultades
persistentes que se manifiestan durante pruebas cronometradas que
requieren manipular material o tener en cuenta una dimensión
visuoconstructiva.

Disgrafias
La disgrafia es heterogénea y presenta además una gran variabilidad
intraindividual. En el ámbito postural y tónico pueden reseñarse
ciertas particularidades: cabeza cerca de la hoja del papel, puño en
flexión o en extensión exageradas que puede acompañarse de dolor al
escribir, agarre del lápiz inmaduro, aumento de la presión ejercida con
los dedos en el lápiz o en la hoja. Al principio de la edad escolar, la
formación de las letras y las uniones entre ellas son difíciles de
adquirir; más tarde se añade la variabilidad en la forma de las letras.
Desde el punto de vista de la producción, es decir, del trazado
estático dejado en el soporte, la legibilidad se ve afectada por una
escritura de baja calidad, muy irregular y de manejo espacial variable.
En la escala de las letras, el reconocimiento se dificulta por letras poco
o nada identificables sin respetar el tamaño relativo, el número y/o la
orientación de los rasgos que las componen. En las palabras, la
legibilidad se ve afectada por un problema de separación entre las
letras (demasiado alejadas o apiñadas) o por una altura relativa
incorrecta. Finalmente, en la frase, la calidad espacial de la escritura se
ve alterada por no respetar la separación entre palabras, la
horizontalidad y el margen.
Danna et al. [7] consideran que el elemento más discriminativo
entre sujetos con y sin disgrafia es el mayor tiempo que dedican los
primeros a escribir las frases, posiblemente asociado con diferentes
factores: lentitud de escritura (tendencia a escribir menos letras en un
intervalo de tiempo dado), macrografía (tendencia a escribir más
grande), falta de fluidez del gesto (tendencia a acelerar y frenar el
gesto de manera inapropiada), discretización del gesto (tendencia a
interrumpir totalmente el gesto sin motivo) y desajuste del lápiz
(tendencia a levantar el lápiz más a menudo y durante un tiempo
prolongado).
 El estudio de los procesos que intervienen en la disgrafia puede
realizarse, principalmente en el marco de protocolos de investigación,
con ayuda de tabletas digitales que suministran informaciones sobre
los aspectos espaciales, temporales y cinemáticos, pero también sobre
la presión ejercida en el curso de la escritura.

Correlaciones cerebrales
Trastorno del desarrollo de la coordinación
La responsabilidad del cerebelo, de estructuras subcorticales como los
ganglios basales, así como de bucles corticocorticales y
corticosubcorticales, se ha destacado cuando se observan signos
neurológicos leves y, más adelante, déficits en tareas que, según se
sabe, obligan a la intervención de las estructuras o los bucles en
cuestión (uso de gafas prismáticas, adaptación visuomotora,
aprendizaje de secuencias motrices). Posteriormente se llevaron a cabo
estudios de imagen cerebral, aunque todavía son poco numerosos. Los
resultados resultan insuficientes, y los límites en el ámbito
metodológico hacen que algunos de ellos sean difíciles de interpretar.
Sin embargo, estos estudios coinciden en destacar la intervención de
redes que incluyen las zonas frontales y parietales, el cerebelo y los
ganglios basales [4] (fig. 10.3).
 FIGURA 10.3 Principales áreas cerebrales implicadas en el TDC.

Disgrafias
Entre los escasos estudios de imagen realizados sobre la disgrafia, el
de Richards et al. [16] distingue tres grupos de sujetos (controles, con
disgrafia, con dislexia) en una serie de tareas de producción escrita
(tras presentar una letra, escribir la letra siguiente en orden alfabético;
completar la letra que falta de una palabra; redactar un texto sobre un
tema dado). La integridad de la materia blanca (imagen en tensor de
difusión o diffusion tensor imaging [DTI]) es mejor en los sujetos de
control con un número menor de conexiones funcionales (resonancia
magnética funcional [RMf]), lo que conduce a un dominio más
adecuado del lenguaje escrito. Los dos grupos de sujetos patológicos
difieren entre sí tanto en el plano estructural como en el funcional.

Factores de riesgo
La etiología del TDC puede considerarse multifactorial. El
componente genético ha sido investigado recientemente por Mosca
et al. [13] con un análisis de las variaciones del número de copias de
un mismo gen o de un segmento cromosómico en sujetos que
presentan un TDC aislado o asociado a otros trastornos del
neurodesarrollo. Estas variaciones (inserciones, deleciones o
duplicaciones durante procesos celulares) se producen
frecuentemente tanto en la población patológica como en la típica,
pero su significado clínico es incierto, ya que estas variaciones pueden
no tener efecto o resultar nefastas o beneficiosas a la escala del
individuo. Los autores han mostrado una tasa más importante de
estas variaciones en los niños con TDC, especialmente en genes
conocidos además por su implicación en otros trastornos del
neurodesarrollo (TDA/H, trastorno del espectro autista, síndrome de
Gilles de la Tourette), lo que parece indicar que algunos de estos
trastornos del neurodesarrollo podrían compartir una etiología
genética común.
Diferentes factores de riesgo, aun cuando a menudo son
inespecíficos, se han destacado también con anterioridad: tabaquismo
y consumo de drogas y otras sustancias durante el embarazo, o
complicaciones en el parto (premadurez, bajo peso al nacer, Apgar
bajo, dificultades respiratorias), así como un nivel socioeconómico
bajo.

Diagnóstico diferencial
Se realiza una primera distinción entre los trastornos primarios, que
son el TDC o la disgrafia, y los secundarios a diferentes problemas
neurológicos (parálisis cerebral, lesiones progresivas del cerebelo,
trastornos neuromusculares) o sensitivos (sobre todo visuales),
condiciones que pueden comportar trastornos de la motricidad
voluntaria. Esta distinción es fundamental, ya que desemboca en una
organización diferente del dispositivo de cuidados y puede
acompañarse de una derivación hacia centros especializados. Por
ejemplo, un síndrome de hipermovilidad articular que asocia
flexibilidad articular excesiva, dolores de las articulaciones y a veces
lesiones del aparato locomotor y deformaciones articulares, puede
acompañarse de síntomas similares a los del TDC. Es preciso descartar
asimismo los diferentes cuadros de deficiencia intelectual con
independencia de su naturaleza. Para terminar, conviene asegurarse
de que las manifestaciones observadas no están ligadas a carencias
ambientales (ausencia de juguetes, limitación de las posibilidades de
exploración o de los movimientos), que podrían corregirse con
facilidad.
La cuestión se complica cuando existen signos de un TDA/H o de
un trastorno del espectro autista. En tal caso, debe discernirse entre las
posibles consecuencias de estos trastornos en las competencias
psicomotrices y una asociación real con un TDC.

Comorbilidad
De forma bastante general, la morbilidad remite al carácter relativo a
una enfermedad, es decir, la presencia en un individuo de un conjunto
de síntomas cuya aparición regular y cuya asociación no fortuita
conforman un síndrome. La noción de comorbilidad alude a la
concurrencia de varias enfermedades o síndromes en un mismo
individuo, de manera que la frecuencia de estas asociaciones supera lo
predicho por el azar. En el marco de los trastornos del
neurodesarrollo, el fenómeno de comorbilidad se revela como la
norma, más que la excepción. La investigación más citada al respecto
es la de Kaplan et al. [10], realizada sobre alumnos con trastornos de
aprendizaje y/o de la atención. En esta investigación se explora la
comorbilidad en un grupo de 162 niños estudiados por presentar
dificultades de atención o de aprendizaje. Los niños se someten a una
evaluación de las capacidades de la atención, el movimiento y el
lenguaje. En esta muestra, un tercio de los niños (n = 62) sufre uno o
varios trastornos, otro tercio (n = 53) presenta un trastorno aislado (sin
asociación) y el tercio restante (n = 47) no responde a los criterios de
las patologías del desarrollo examinadas (dislexia TDA/H, TDC).
Atendiendo más en concreto a la comorbilidad en el TDC, en más
del 40% de los casos este trastorno se encuentra asociado con otro
trastorno del neurodesarrollo, como el TDA/H, la dislexia, los
trastornos del espectro autista, la discalculia o incluso el trastorno
específico del lenguaje oral, con porcentajes variables según los
estudios y los criterios diagnósticos, pero siempre muy elevados
(fig. 10.4).
 FIGURA 10.4 Trastornos asociados al TDC.
TDA/H, trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad; TEA,
trastorno del espectro autista; TELO, trastorno específico del lenguaje
oral.

La asociación TDC y TDA/H, debido a su frecuencia [9] y a la

dificultad para determinar prioridades en los dominios afectados, se
ha identificado con el nombre de deficits in attention, motor control and
perception anteriormente mencionado. Parece tener un efecto
acumulativo tanto en las repercusiones sobre la vida cotidiana como
en cuanto al pronóstico, y en las formas más graves se ha planteado la
presencia de rasgos autistas.
También se ha descrito un cuadro denominado incapacidad de
aprendizaje no verbal. Según Cornoldi et al. [6], agrupa tres series de
déficits:

▪ Trastornos perceptivo-motores cercanos a los encontrados en el

TDC (discriminación táctil deficiente y más pronunciada en el
lado izquierdo, descoordinación manual, déficit
visuoconstructivo, dificultad para manejar los conceptos
temporales, conocimiento limitado de las partes del cuerpo,
especialmente para las gnosias digitales, astereognosia).
▪ Discalculia.
▪ Trastornos de la competencia social o de las comunicaciones no
verbales en el plano perceptual y expresivo.

Entre los elementos característicos se menciona también una gran

diferencia entre los buenos resultados obtenidos en los subtests de
vocabulario, semejanza e información de la WISC, y los malos
resultados de los subtests de cubos y código. Se encuentra la misma
disociación entre los rendimientos en lectura, que se sitúan en la
media o por encima, y los de matemáticas, que presentan problemas.
La comorbilidad entre TDC y disgrafia es muy variable según los
criterios y los umbrales de puntuación que se manejan para cada uno
de los trastornos, así como según las cohortes estudiadas. De este
modo, Vaivre-Douret et al. [20], al estudiar a una población de 43
niños TDC de 5 a 15 años, hallaron dificultades en la escritura en el
88% de estos, pero solo en 8 niños dichas dificultades se consideraron
disgráficas. Esta asociación conlleva un peor pronóstico; la escritura se
interpreta como menos legible y peor organizada espacialmente en la
hoja de papel, menos fluida y más lenta, con demasiados episodios de
levantar el lápiz, y más prolongados.
Finalmente, se encuentran trastornos de la escritura de forma
diversa en el trastorno del espectro autista, la dislexia, los trastornos
específicos del lenguaje oral, el TDC y el TDA/H, que llevan a plantear
incluso la cuestión de la comorbilidad o de la relación causa-efecto
entre los trastornos que afectan específicamente a la escritura y a los
demás trastornos del aprendizaje y el desarrollo.
Diferentes modelos han intentado explicar estas asociaciones, como
el concepto de desarrollo cerebral atípico propuesto por el equipo de
Kaplan [10] que, sin embargo, no precisa mecanismos concretos, o el
modelo propuesto en 2007 por Nicolson y Fawcett [14]. Estos autores
distinguen dos modos de aprendizaje, declarativo y procedimental, y
proponen que el modo declarativo da cuenta de los trastornos
generalizados del aprendizaje tal como aparecen en la deficiencia
intelectual, mientras que una afectación del modo procedimental
explicaría trastornos específicos del aprendizaje según se extienda a
parte o a la totalidad de los bucles neuroanatómicos que sustentan
(corticoestriados y corticocerebelosos) en los ámbitos del lenguaje y/o
la motricidad.

Trayectorias del desarrollo y futuro

Los trastornos observados precozmente en el niño afectado por un
TDC tienen repercusiones múltiples, y las trayectorias del desarrollo
pueden verse profundamente trastocadas. Señalaremos a continuación
algunas de estas consecuencias.
Uno de los primeros puntos se refiere a la percepción que el sujeto
tiene de sus dificultades psicomotrices. Dicha percepción le lleva muy
a menudo a limitar su implicación en las actividades físicas y
deportivas. Dicho fenómeno puede conducir al niño a privilegiar otros
dominios en los cuales destaca, lo que le permitirá encontrar motivos
de sensación de cumplimiento y de satisfacción en otras áreas; esta
solución es relativamente adaptativa y no conlleva consecuencias
desatrosas. Pero en algunos casos, varios elementos pueden aparecer
en cascada después de que el sujeto perciba que tiene dificultades. La
acumulación de fracasos en las situaciones motrices de la vida
cotidiana, dentro de la familia, en el colegio, en las relaciones con los
compañeros o en el ocio, puede alimentar un sentimiento de ineficacia
personal, un descenso de la autoestima que puede llevar a trastornos
psicopatológicos como la ansiedad y la depresión y obstaculizar la
socialización de forma duradera. Estos diferentes elementos también
pueden llevar a un estilo de vida sedentario y constituir un factor de
riesgo de sobrepeso y obesidad, cuya aparición es más frecuente en el
TDC que en una población de niños típicos, sin olvidar un aumento
del riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Los estudios longitudinales de sujetos con TDC refieren, de forma
general, la persistencia de dificultades psicomotrices (torpeza,
lentitud). Por ejemplo, los afectados presentan conductas de evitación
ante situaciones problemáticas, como conducir un vehículo, o incluso
una participación reducida en actividades con un destacado
componente motor. A ello se le añaden las grandes dificultades para
organizarse, una mayor dependencia frente a los padres en el caso de
los adolescentes, una tasa menor de satisfacción autodeclarada sobre
la calidad de vida, mayores dificultades en el trabajo, índices de paro
o de inactividad más importantes y un posible impacto en las
relaciones interpersonales [19]. Por tanto, las consecuencias en los
ámbitos académico y profesional son de alta relevancia, y las
dificultades en la edad adulta se refieren principalmente a la escritura
y a las actividades de la vida cotidiana, y no tanto al ocio o a las
actividades deportivas, debido a las orientaciones tomadas por los
sujetos.

En la práctica
El diagnóstico se basará en:

▪ Una exploración pediátrica o neuropediátrica que incluya una

entrevista detallada dirigida a precisar el motivo de consulta y
 a recopilar los elementos de la historia familiar, una
anamnesis del sujeto que refleje especialmente las principales
etapas del desarrollo psicomotor precoz y la historia del
trastorno, la vida en la escuela, las adaptaciones y
tratamientos ya aplicados y sus efectos; se dedicará una
atención especial a las actividades de la vida cotidiana y a las
dificultades encontradas en los diferentes medios que se
frecuentan (cuestionarios con padres, maestros y profesores).
▪ Un examen psicomotor [1] que documentará minuciosamente
con ayuda de pruebas normalizadas (p. ej., MABC-2, Charlop-
Atwell, BHK) los puntos fuertes y débiles del sujeto en los
principales dominios siguientes: coordinación motora global,
destreza manual y de escritura, equilibrio, tono, praxias
gestuales y visuoconstructivas; una evaluación de las
diferentes funciones cognitivas que influyen en la motricidad
voluntaria (de atención, mnésicas, ejecutivas).
▪ Una evaluación de la eficacia intelectual para descartar una
deficiencia, sabiendo que puede encontrarse una disociación
entre el dominio verbal y el no verbal, sin que sea sistemática
ni pueda, en ningún caso, justificar por sí sola el diagnóstico.
▪ Una evaluación de las repercusiones de los trastornos
descubiertos en la vida cotidiana (entrevista, cuestionarios de
calidad de vida o de participación).
▪ Los estudios necesarios para un diagnóstico diferencial y para
descartar otras hipótesis etiológicas (especialmente,
neurológica y oftalmológica).
▪ Exploraciones que permitan explicar las posibles
comorbilidades (ortofónica, psiquiátrica).

Cuando se trate más en concreto de trastornos de la escritura, la

exploración incluirá una prueba como el BHK y evaluará la escritura
en diferentes condiciones (escritura espontánea, copia, dictado) para
documentar las limitaciones más perjudiciales para los niños, así
como, en los más pequeños, prescribir las pruebas necesarias para
analizar la destreza manual y las capacidades visuoconstructivas.
 Las estrategias terapéuticas se organizan esencialmente en torno a la
reeducación psicomotora, sin olvidar las actuaciones que pueden
aplicarse a través de la colaboración de padres y profesores, con los
cuales debe instaurarse una colaboración regular y estrecha. En
relación con el TDC, los metaanálisis o revisiones de la bibliografía
especializada recientes [10] inciden en varios puntos:

▪ El carácter específico de las terapias sobre las tareas o las

situaciones en las que el sujeto experimenta dificultades en la
vida cotidiana.
▪ El interés de técnicas basadas en neuroimagen mental, incluso
en un trabajo metacognitivo que refuerce en el sujeto el
sentimiento de ser dueño de su reeducación y le incite a
encontrar por sí mismo, con la ayuda del terapeuta, soluciones
a los problemas motores con que se encuentra.
▪ La utilización de las aportaciones de las teorías del aprendizaje
y el control motor, ya se trate de la organización o del
contenido de la práctica, o incluso del papel de las
retroalimentaciones.

En lo que atañe a la reeducación de la disgrafia, como primer

aspecto debe favorecer la práctica de la escritura con ayuda de
ejercicios específicos e individualizados. Los ejercicios grafomotores
previos pueden favorecer la aplicación y la estabilización de las
formas básicas. En lo sucesivo, la presentación de modelos de letras
que implican indicaciones dinámicas en su formación o la exploración
digital de letras en relieve, la introducción progresiva de la
variabilidad en los ejercicios de escritura, la modificación de las
retroalimentaciones visuales, así como la inclusión de nuevas
retroalimentaciones (sonificación de la escritura), tienen efectos
positivos en la calidad de la escritura. Además, en este aspecto la
metacognición puede encontrar su lugar.
Ante los trastornos importantes o la ausencia de evolución
satisfactoria y rápida de las reeducaciones emprendidas debe
plantearse el uso del ordenador, sin olvidar las situaciones escolares.
Finalmente, la asociación de trastornos con el TDC o la disgrafia
lleva a plantearse la prioridad de las intervenciones para responder
del mejor modo a las dificultades de adaptación que encuentra el niño.
Es imperativo el diálogo estrecho entre los diferentes protagonistas
(médicos, reeducadores, docentes, familiares y el propio niño) para
realizar acciones dirigidas y útiles y evitar la sobrecarga que podría
derivarse de la multiplicidad de las reeducaciones.

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C A P Í T U L O 11

Trastornos del aprendizaje

y comorbilidades
D. Da Fonseca

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

▪ Introducción
▪ Trastornos del aprendizaje y trastornos de la atención
▪ Trastornos del aprendizaje y trastornos de ansiedad
▪ Trastornos del aprendizaje y trastornos del espectro
autista
▪ Conclusión

Puntos clave

▪ Los trastornos del aprendizaje están asociados en casi la mitad

de los casos a al menos un trastorno psicopatológico.
▪ La más frecuente es la asociación con trastornos de ansiedad.
▪ Los trastornos de la atención con o sin hiperactividad son
también muy comunes.
▪ Estas comorbilidades generan repercusiones funcionales
 importantes en el ámbito escolar, familiar e interpersonal.
▪ Las relaciones de causalidad entre estos diferentes trastornos
siguen siendo desconocidas.
▪ Los abordajes deben tener más en cuenta estas comorbilidades
proponiendo cuidados más específicos y adaptados a cada
problemática.

Introducción
La prevalencia de los trastornos del aprendizaje (TA) en los niños en
edad escolar se sitúa entre el 5 y el 15%, más exactamente en el 4-17%
para la dislexia, el 2-8% para la disortografía y el 1-5% para la
discalculia [28]. Esta importante variabilidad, que pudiera parecer
sorprendente, está ligada a las diferencias metodológicas entre los
estudios en las definiciones o las herramientas diagnósticas utilizadas.
Pese a su nivel intelectual correcto, estos alumnos no obtienen
resultados escolares satisfactorios. Su rendimiento académico es
inferior al esperado para su edad y para la calidad del dispositivo
escolar y educativo en el cual evolucionan. Los TA tienen asimismo
un impacto en las actividades de la vida cotidiana que requieren
competencias en lectura, escritura o cálculo [11]. El recorrido escolar
de los niños con TA está, de este modo, sembrado de trampas y de
sufrimiento. Algunos abandonan los estudios precozmente. Estas
dificultades también generan numerosas dificultades sociales,
económicas y culturales, así como problemas psicopatológicos. Los TA
son responsables en la práctica de numerosas dificultades en la
autoestima y la socialización, pero también emocionales y
conductuales.
En consecuencia, los trastornos del aprendizaje raras veces aparecen
aislados. Según Wilson [33], los niños que presentan un TA tiene un
riesgo cuatro veces mayor de padecer un trastorno psicopatológico
asociado que los que no tienen TA. De acuerdo con Smiley et al. [29],
entre los niños con TA, el 30-50% presentan un trastorno
psicopatológico asociado. El estudio realizado por Emerson et al. en
2007 [10] encontró un 39% de trastornos psicopatológicos en los niños
de 5 a 15 años de edad con TA, mientras que la prevalencia en los
niños sin TA es del 8%. En fechas más recientes, Margari et al. [23],
con una muestra de 448 alumnos de 7 a 16 años, refieren una
prevalencia del 62,2% de trastornos asociados. Entre los niños con un
TA, el 33% está aquejado por un TDA/H, el 28,8% por un trastorno de
ansiedad y el 9,4% por trastornos del estado de ánimo. Otros estudios
encuentran una asociación frecuente con trastornos oposicionales con
provocación, de la conducta, de ansiedad y depresivos con respecto a
estudiantes sin trastornos del aprendizaje. Estas comorbilidades
varían con el sexo, de manera que los niños muestran más trastornos
externalizados y las niñas, más internalizados [31].
Aun cuando las cifras varían de unos estudios a otros, las
comorbilidades son especialmente frecuentes e impactan en la vida
cotidiana de estos pacientes. En este capítulo desarrollaremos
especialmente los trastornos de la atención (TDA/H), de ansiedad y
depresivos y del espectro autista (TEA).

Trastornos del aprendizaje y trastornos

de la atención
La mayor parte de los estudios sobre los TA se refieren a trastornos
del aprendizaje de la lectura que, muy a menudo, se asocian a un
trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDA/H)
tanto en niños como en niñas [2]. Estudios anteriores ya habían
encontrado una prevalencia del 49% de trastornos del
comportamiento perturbador en niños con TA.
En sentido contrario, entre los niños con un TDA/H, el 30-90%
presentan también TA, y según los nuevos criterios del DSM-5, la
comorbilidad media se acercaría al 45% [8].
Por otra parte, los niños con TDA/H y TA tienen trastornos del
aprendizaje más graves que los niños con TA sin TDA/H, aunque
también problemas de atención más agudos que los niños con TDA/H
sin TA.
Esta comorbilidad tan frecuente genera grandes repercusiones
funcionales tanto en el plano académico como en el de la inserción
socioprofesional. Las dificultades escolares son lógicamente más
importantes y generan un fuerte sentimiento de desesperanza y una
baja sensación de competencia. Los niños o adolescentes con TA y un
TDA/H tienen sobre todo la impresión de que los profesores no los
entienden, ya que los acusan de falta de motivación, lo que aumenta
aún más su malestar en clase. Más tarde, estas dificultades de
adaptación perduran en el desempeño profesional, con numerosos
cambios de trabajo. Más allá del futuro académico y profesional, los
niños con TA y TDA/H sufren también problemas en las relaciones
familiares. Los padres se enfadan a menudo, al considerar sus
comportamientos inaceptables e intencionados, lo que agudiza en los
niños la sensación de que no reciben apoyo ni comprensión en sus
dificultades. Finalmente, las relaciones con sus pares son también
tensas, con situaciones de rechazo recurrentes.
Estas dificultades generan gran frustración, trastornos de ansiedad
y depresivos o incluso trastornos del comportamiento perturbador.
Según Miller-Jonhson et al. [25], las dificultades interpersonales con la
familia y los compañeros serían factores de predicción sustanciales de
desarrollo de los trastornos del comportamiento o de consumo de
drogas.
El apoyo de las familias es así indispensable para comprender mejor
y aceptar las diferencias de estos niños. Se trata de ayudarlos a que
comprendan la situación, evitando agravar su estado con actitudes
negativas, y alabando sus éxitos. Estos niños tienen una necesidad
enorme de sentirse aceptados tanto por la familia como por los
profesores y sus compañeros.
Parece lógico pensar que los niños con trastornos de la atención
presentan dificultades de aprendizaje debido a sus problemas para
concentrarse. Pero también las dificultades de aprendizaje pueden
generar pérdida de concentración. Así pues, la naturaleza de la
relación entre el TDA/H y los TA sigue siendo compleja.
Como todos los trastornos del neurodesarrollo, el TDA/H y los TA
son generados por una multitud de factores genéticos y ambientales.
Algunos de estos factores podrían ser comunes para los dos
trastornos, mientras que otros serían más específicos de uno de ellos
[13].
En un estudio con 457 pares de gemelos, Willcutt et al. [32]
demostraron que cada trastorno se explicaría por problemas
cognitivos distintos. Los TA de la lectura están ligados a dificultades
en la conciencia fonémica, el razonamiento verbal y la memoria de
trabajo, mientras que el TDA/H se vincula con un déficit de inhibición.
Sin embargo, ambos trastornos comparten un déficit común en la
velocidad de procesamiento. Esta deficiencia común podría estar
relacionada con factores genéticos compartidos y explicar la
importante comorbilidad entre trastornos atencionales y dislexia.
En una muestra de 120 niños, De Jong et al. [4] compararon cuatro
grupos: uno de niños con TDA/H y TA de la lectura, otro únicamente
con un TDA/H, otro con TA sin TDA/H, y un grupo de control. Este
estudio arroja resultados diversos: por una parte, déficits comunes en
la inhibición y la atención; por otra, un déficit más específico en la
memoria de trabajo visuoespacial para el grupo TDA/H.
Para la discalculia, los estudios son menos numerosos. Factores
genéticos comunes podrían explicar también la alta comorbilidad
entre TDA/H y discalculia, aunque estas dos categorías de trastornos
podrían compartir también procesos cognitivos y neuropsicológicos.
Por el contrario, según Lukov et al. [18], los procesos que
intervienen en el TDA/H serían muy distintos de los implicados en los
TA. Abordajes eficaces para el TDA/H, como los psicoestimulantes o
el remedio cognitivo, no lo son tanto para TA como la dislexia, lo que
no parece apuntar a un déficit común [11].
Para la dispraxia, si bien la comorbilidad con el TDA/H es
frecuente, los procesos subyacentes parecen muy distintos. Los
trastornos atencionales y los ejecutivos no pueden explicar la
dispraxia, que estaría más relacionada con un déficit de las
competencias visuoespaciales.
En conjunto, en el momento actual parece difícil comprender bien la
naturaleza de los vínculos entre el TDA/H y los TA. Son necesarios
estudios más amplios, aunque estas dos entidades parecen
evolucionar de manera distinta y específica, con disfunciones
cognitivas subyacentes también muy distintas.
No obstante, conviene insistir en la detección de estas
comorbilidades para evitar los errores diagnósticos y, sobre todo, para
proponer abordajes específicos y adaptados a cada uno de los dos
trastornos.

Trastornos del aprendizaje y trastornos de

ansiedad
Si, como hemos visto, los niños que presentan un TA tienen un riesgo
mayor de desarrollar un trastorno psicopatológico, los trastornos de
ansiedad son probablemente los más frecuentes. En un metaanálisis,
Nelson et al. [27] revelaron que el 70% de los alumnos con TA
presentaban trastornos de ansiedad graves. Wilson et al. [34]
observaron en una gran población que los alumnos con un TA tenían
el doble de trastornos de ansiedad, con prevalencias situadas en torno
al 20% entre los 15 y los 21 años, y al 30% entre los 30 y los 44 años.
Estos trastornos internalizados son especialmente frecuentes en las
niñas, mientras que los niños con TA presentan más trastornos
externalizados [31].
Los niños con TA y trastornos de ansiedad tienen también una
autoestima mucho más baja y están menos aceptados socialmente.
Varios estudios han demostrado que los trastornos de ansiedad
persistentes tenían repercusiones en los resultados escolares que
llegaban incluso al abandono escolar.
De manera más precisa, para la dislexia o los trastornos del
aprendizaje de la lectura, los estudios revelan una prevalencia
importante de trastornos internalizados: trastornos de ansiedad y
depresivos asociados a quejas somáticas, trastornos de la autoestima y
de las interacciones sociales. Estos resultados corroboran los de
Willcut et al. [31], que encontraron en los alumnos con dislexia más
síntomas depresivos que en los sujetos de control. Los fracasos
repetidos en el aprendizaje y su impacto en la vida cotidiana generan
afectos y emociones negativos. Los alumnos con TA presentan
patrones de abandono, aislamiento, fracaso, vergüenza e inhibición
que engendran lógicamente dificultades de relación, un sentimiento
de soledad, baja autoestima y síntomas depresivos.
En un estudio reciente, Mammarella et al. [22] han determinado los
diferentes trastornos de ansiedad en niños que presentan un trastorno
de aprendizaje de la lectura o no verbal con respecto a los niños de
control. Los autores han encontrado más trastornos de ansiedad
generalizados y de ansiedad social. Estos alumnos con dificultades
presentan bajas expectativas de éxito y, por ejemplo, se inquietan
mucho ante la perspectiva de tener que leer en voz alta en clase y de
ser juzgados negativamente por los profesores, los padres y los
compañeros. Este estudio ha encontrado también trastornos de
ansiedad diferentes de acuerdo con el tipo de trastorno del
aprendizaje. Los niños con un trastorno no verbal (TNV) presentan
más ansiedad de separación y miedo al colegio que los disléxicos o los
controles. No tan conocidos como la dislexia, los TNV se han
analizado menos y reciben menos apoyos. Estos alumnos parecen
desarrollar un sentimiento de incompetencia y una ansiedad ante el
rendimiento especialmente importantes.
Para los TA en matemáticas, algunos estudios realizados en
alumnos italianos y canadienses han encontrado asimismo trastornos
de ansiedad asociados. Estos niños tienen más problemas durante la
enseñanza secundaria, menos autoestima, trastornos conductuales y
abandono escolar temprano.
Varios estudios han puesto de relieve el papel clave de factores
ambientales como la familia y la escuela como fuentes de ansiedad. En
efecto, los comportamientos negativos de los padres y los profesores
ante los niños con TA se asocian a una intensa ansiedad. El
nerviosismo de los padres, las críticas, el rechazo, el exceso de control,
la sobreprotección y los comportamientos parentales inadaptados son
factores que generan mucha ansiedad en los niños con estas
dificultades [7]. En suma, el estilo inapropiado de los padres parece
contribuir al desarrollo de los trastornos de ansiedad. El tipo de apego
inseguro también se ha vinculado con mucha frecuencia con los
trastornos de ansiedad en el niño. Por el contrario, el calor de los
padres, la cohesión familiar y el apego seguro serían factores
protectores.
Si, como hemos visto, los TA se asocian estrechamente con
trastornos de ansiedad, la dirección de la causalidad entre estas dos
entidades aún es objeto de encendidos debates. ¿Es la ansiedad la que
lastra el desempeño académico, o son los malos rendimientos los que
generan ansiedad?
Se han realizado numerosos estudios de matemáticas que han
mostrado una estrecha correlación entre el rendimiento y el miedo a
las matemáticas. Otros trabajos han intentado ir más lejos para
comprender mejor esta relación [2]. Un mejor entendimiento de este
vínculo podría permitir aplicar estrategias más específicas y
adaptadas para los alumnos con dificultades. Por ejemplo, si el bajo
rendimiento aumenta la ansiedad, un programa informático que
permitiría ajustar el nivel de dificultades al alumno debería reducir el
número de fracasos. Esta enseñanza más progresiva y adaptada
podría reducir el impacto de esta ansiedad. Por el contrario, si es la
ansiedad la que afecta al rendimiento, las intervenciones específicas
sobre la ansiedad podrían ser beneficiosas.
En un estudio longitudinal realizado con estudiantes, Ma et al. [19]
han demostrado que los rendimientos en matemáticas de los
estudiantes tenían un impacto en la ansiedad por las matemáticas al
año siguiente. Esta correlación era más importante que la encontrada
entre la ansiedad en matemáticas y el rendimiento al año siguiente.
Tales resultados dejan suponer que son más bien los bajos
rendimientos en matemáticas los que generan ansiedad, y no al
contrario. De igual forma, Maloney et al. [21] han demostrado que los
adultos que presentaban una intensa ansiedad ante las matemáticas
tenían más lagunas en esta materia que los que mostraban una
ansiedad baja.
En cambio, otros estudios parecen defender el impacto de la
ansiedad en el rendimiento [2]. La ansiedad ante las matemáticas
impulsa al alumno a evitar todas las situaciones relativas a esta
materia, lo que reduce las oportunidades de aprenderla y disminuye
el rendimiento. Además, la ansiedad parece desempeñar un papel
relevante durante la tarea en sí, con una incidencia en la memoria de
trabajo. Las inquietudes en torno a las matemáticas pierden fuerza
cuando se aplican recursos para resolver los ejercicios, especialmente
en la elección de las estrategias de resoluciones de problemas. La
presión del tiempo parece desempeñar también un papel en el
descenso en el rendimiento. Finalmente, otros estudios sobre los
estereotipos en matemáticas confirman el impacto de la ansiedad en
los rendimientos en esta materia. Galdi et al. [12] han demostrado que
las niñas de 7 años tenían peores resultados después de la inducción
del estereotipo.
En conjunto, parece que estos dos enfoques no son mutuamente
excluyentes. Fracasos precoces pueden generar una ansiedad que
puede activarse también por otros factores como la predisposición
genética. A su vez, la ansiedad puede empeorar el rendimiento a
través de estrategias de evitación o de la disminución de la memoria
de trabajo. Estos elementos apuntan en las dos direcciones, del
rendimiento a la ansiedad y a la inversa, aun cuando los estudios
sobre este modelo recíproco son todavía poco numerosos.

Trastornos del aprendizaje y trastornos del

espectro autista
Según La Malfa et al. [16], el 40% de los niños con TA presentan un
trastorno del espectro autista (TEA). En sentido contrario, entre los
niños con autismo se encuentra una prevalencia importante de los TA,
del 20 al 48%. De igual forma, otros estudios epidemiológicos sugieren
que el 70% de los pacientes con autismo padecen TA [16]. Estas
diferentes prevalencias están ligadas al parecer con las diferencias
metodológicas de los distintos estudios en la caracterización de los
grupos y en las escalas utilizadas.
Se supone que esta comorbilidad constituye un factor de riesgo de
otros trastornos psicopatológicos. De hecho, Hill et al. [15] han
encontrado más trastornos de ansiedad en los pacientes con TA y TEA
que en los que no presentan estos problemas. Esta notable prevalencia
de los trastornos de ansiedad parece correlacionada con múltiples
factores. Afecta a niños con baja capacidad de adaptación unida a
pobres habilidades sociales y cognitivas, lo que los hace más
vulnerables frente a los sucesos de la vida. Por otra parte, las
dificultades de expresión de las emociones, la intolerancia al cambio y
la sensibilidad sensitiva también participan en el desarrollo de los
trastornos de ansiedad.
Además, varios estudios han demostrado que los niños con un TEA
presentaban dificultades motrices como, por ejemplo, trastornos de la
motricidad global, la motricidad fina, el tono muscular, el control
postural, la planificación motora, la marcha y el equilibrio [6].
La dispraxia, definida como un trastorno de la coordinación motora,
es frecuente también en niños con un TEA. Estas dificultades estarían
presentes en al menos el 80% de los casos. Igualmente, los adultos con
un TEA presentan un índice ocho veces mayor de dispraxia que los
sujetos de control [3].
Esta se manifiesta en distintas formas, como las dificultades en la
imitación de los gestos. Sin embargo, estas dificultades no se resumen
solo en un problema de imitación. Se manifiestan también en la
programación y la ejecución de los gestos [24]. En un estudio que
comparó 20 niños con TEA y 20 niños de control, Miller et al. [24]
encontraron en el primer grupo dispraxias de ideación y bucofaciales.
Por el contrario, no parecen existir diferencias significativas en lo
relativo a las dispraxias ideomotrices.
Para Mostofsky et al. [26], los déficits motores precoces no pueden
explicar por completo los trastornos práxicos de los niños con TEA
que tendrían relación con otros factores. Miller et al. [24] refieren
capacidades motrices equivalentes a los sujetos de control, pero más
dificultades en la coordinación motora y en la adquisición de los
gestos más complejos, como la capacidad de vestirse, de aprender a
montar en bicicleta o de realizar gestos sociales (p. ej., de despedida).
Estos autores llegan a considerar la dispraxia de los sujetos con un
TEA como una dispraxia de los gestos sociales.
Según Dowell et al. [5], la dispraxia asociada a los TEA estaría
relacionada con dificultades de la representación espacial de los
movimientos, problemas para reconocer y comprender los
movimientos de otros y para transformar sus representaciones en
secuencias motrices.
En suma, estas dificultades de coordinación motora, a menudo
asociadas a trastornos de la reproducción de los ritmos, apuntan a
disfunciones en el cerebelo. Otros autores indican que estos trastornos
práxicos están correlacionados con problemas de conectividad
cerebral estructural y funcional. Stodley et al. [30] han demostrado
que ambas hipótesis eran complementarias, y ponían de relieve
disfunciones en las redes neuronales entre el cerebelo y las cortezas
frontoparietales involucradas en el aprendizaje de las secuencias
motrices.
Aunque frecuentemente infradiagnosticados, los trastornos práxicos
vinculados con el TEA podrían desempeñar un papel especialmente
importante. De hecho, trastornos motores como las dificultades para
gatear o andar pueden expresarse de manera precoz y mucho antes de
que se plantee el diagnóstico de TEA. Landa et al. [17] pusieron de
manifiesto que los trastornos de la motricidad fina a los 7 meses
aumentan el riesgo de desarrollar un TEA a los 36 meses. Los
trastornos motores podrían así ser factores predictivos muy
adecuados para el diagnóstico de TEA.
Otros autores indican que los trastornos de la coordinación pueden
desempeñar incluso un papel muy importante en la génesis y el
mantenimiento de los TEA. Varios estudios consideran que los
trastornos de la coordinación motora tienen una incidencia
significativa en numerosas habilidades útiles para desarrollar
relaciones sociales. Cassidy et al. [3] han demostrado que las personas
con dispraxia tenían más dificultades sociales y un grado de empatía
menor que los sujetos de control. Los problemas de imitación de los
gestos, por ejemplo, o los trastornos de la coordinación parecen
relacionados con los trastornos de la comunicación social [20].
Por otra parte, Dziuk et al. [9] revelaron que las puntuaciones en las
diferentes pruebas práxicas se correlacionaban con las obtenidas en el
Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic (ADOS-G) tras
adoptar la precaución de controlar el rendimiento de las capacidades
motrices, lo que confirma que los trastornos práxicos en el autismo no
están ligados únicamente a los déficits motores. Estos resultados
hacen pensar que las dificultades de adquisición de los gestos sociales
participan en los trastornos de las interacciones sociales de los niños
con un TEA. Hannant et al. [14] han confirmado estas hipótesis y han
señalado que los trastornos práxicos predicen la gravedad de los TEA.
En otros términos, cuanto más precoces e importantes son los
trastornos de la coordinación, mayor gravedad tiene la sintomatología
autista.
Todos estos estudios indican que la dispraxia podría formar parte
de los signos cardinales de la patología autista. Estos trastornos de la
coordinación y la adquisición de los gestos son probablemente
marcadores importantes de los déficits del neurodesarrollo en los
TEA.
Por otra parte, los autores demuestran que las dificultades
sensoriales predicen simultáneamente la gravedad de los TEA. Por
tanto, es la asociación de los trastornos motores y sensitivos precoces
o, más exactamente, la integración sensoriomotriz la que tendría un
carácter fundamental en la comprensión de los TEA. Las tareas
motrices más difíciles son, de hecho, las que necesitan un
acoplamiento percepción/acción, una anticipación y una planificación
de los movimientos. La destreza manual es un buen ejemplo de ello.
La relación entre trastornos práxicos y TEA parece muy estrecha.
Las dificultades motrices, a menudo poco consideradas o
infravaloradas, desempeñan aparentemente un papel determinante en
la patología autista. Estudios relativos al impacto del abordaje
psicomotor precoz en el desarrollo de las habilidades sociales podrían
confirmar estas hipótesis.

Conclusión
Como se ha destacado, los trastornos psicopatológicos (p. ej., los de la
atención, los emocionales o los autistas) se asocian muy a menudo con
los TA. Estas comorbilidades complican el desarrollo de los niños con
consecuencias nefastas en su integración escolar y su bienestar. Así
pues, estos pacientes necesitan abordajes pluridisciplinares para
mejorar su rendimiento académico [28]. Por desgracia, muchos de
ellos no reciben soluciones específicas y adaptadas. En la práctica,
algunos pacientes con TA, debido a sus dificultades conductuales, no
son objeto de un abordaje específico para sus problemas de
aprendizaje. Al contrario, para otros alumnos, los trastornos
psicopatológicos asociados son ignorados a menudo por los docentes,
que señalan y apoyan mucho mejor los del aprendizaje. La
localización de los trastornos emocionales asociados es,
lamentablemente, menos sencilla, lo que agrava la ansiedad del
alumno y el riesgo de desarrollar otros problemas psicopatológicos
como depresión o trastornos del comportamiento [22].
No obstante, varios estudios han demostrado que las terapias
cognitivo-conductuales (TCC) podrían mejorar sustancialmente los
trastornos psicopatológicos de los pacientes que presentan un TA. Así,
se ha demostrado que las TCC eran interesantes para tratar los
trastornos de ansiedad en los individuos con TA. Las estrategias
cognitivas propuestas a los estudiantes con TA les permiten mejorar
sus capacidades en la resolución de problemas y mitigar sus
emociones negativas con respecto al grupo de control. El mindfulness o
plena consciencia podría ser otra estrategia interesante para los
alumnos con TA al permitirles aceptarse mejor, reducir los factores de
estrés y controlar sus numerosas cavilaciones. Algunos trabajos han
demostrado que esta terapia perteneciente a la tercera ola de las TCC,
propuesta en estudiantes con TA, les permitía mejorar la confianza, la
flexibilidad, la creatividad, la toma de decisiones y la resolución de
problemas. La plena consciencia hace posible también que regulen
mejor sus emociones y reduzcan los afectos negativos, con una
percepción más positiva de sí mismos y una mejora de su bienestar.
El conocimiento de estas comorbilidades parece indispensable, por
una parte, para abordar mejor los problemas y, además, facilitar la
propuesta de soluciones. El objetivo es desarrollar las formaciones y
optimizar los intercambios entre los profesionales que trabajan con los
trastornos del aprendizaje y quienes prestan su apoyo ante los
trastornos psicopatológicos. Esta interdisciplinaridad se considera una
condición necesaria para reducir el sufrimiento y la trayectoria tan
caótica que presentan los niños con TA y los trastornos
psicopatológicos asociados.
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CAPÍTULO 12

La paradoja de los niños

superdotados
F. Guénolé

J.-M. Baleyte

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

▪ Introducción
▪ Superdotación intelectual: perspectiva histórica y
definición
• Resumen histórico
• Definición de la superdotación intelectual
▪ Problemas emocionales y conductuales en los niños
superdotados: síntesis de la bibliografía
• Comparaciones psicopatológicas entre niños
superdotados y no superdotados
• Otros trabajos e hipótesis
▪ Superdotación intelectual: ¿una «prenoción»?
• Error de medida del CI y problemas
relacionados con el umbral
• La excepción francesa
 ▪ Perspectivas de investigación
• Necesidad de trabajos epidemiológicos
• Utilidad de las investigaciones clínicas

Puntos clave
▪ La superdotación intelectual es un motivo frecuente de consulta
en pediatría y psiquiatría pediátrica, debido a la supuesta
vulnerabilidad psicológica y escolar de los niños
intelectualmente superdotados.
▪ No obstante, este concepto es difícil de definir científicamente y
en él influyen mucho los determinantes sociológicos.
▪ En la práctica, es habitual considerar intelectualmente
superdotados a los niños que tienen un cociente intelectual
superior a 130.
▪ La bibliografía científica disponible no muestra una mayor
prevalencia de problemas emocionales o conductuales en los
niños a los que se considera superdotados.
▪ La idea de «asincronía del desarrollo», es decir, de falta de
homogeneidad acusada del desarrollo intelectual, podría
caracterizar a algunos niños superdotados con dificultades
psicológicas a veces más graves.
▪ Serían útiles trabajos de investigación suplementarios,
epidemiológicos y clínicos para discernir mejor el concepto de
superdotación intelectual y sus posibles particularidades
psicopatológicas.

Introducción
Ya reciban el nombre de niños «intelectualmente superdotados»,
«intelectualmente precoces», «de alto potencial intelectual» u otros, las
indagaciones realizadas en niños que presentan aptitudes
intelectuales que se consideran superiores a la norma constituyen un
tema muy presente desde hace varias décadas en el ámbito de la salud
mental del niño, en otras esferas de las profesiones de la infancia y, a
escala más global, entre el gran público. Basta con ver el considerable
número de libros científicos de divulgación, así como de páginas de
Internet, que abordan el tema de los niños intelectualmente
superdotados para comprobar de que suscita un interés muy vivo,
especialmente, sin duda, en los padres que se preguntan sobre las
capacidades de su hijo y a quienes está destinada primordialmente
esta literatura [13]. El concepto de niño superdotado y las
particularidades que se le asocian suscitan asimismo numerosas
reflexiones y contribuciones en el campo de las ciencias de la
educación y de la administración escolar, entre los especialistas de la
psicología diferencial y el desarrollo y, sobre todo en Francia, entre los
profesionales de salud mental de la infancia y la adolescencia. Aunque
dista de ser unívoca, la imagen relativamente paradójica que se
desprende de estas contribuciones es la de una cierta vulnerabilidad
psicológica y escolar de los niños intelectualmente superdotados, que
obliga a prevenir las dificultades de adaptación escolar y/o social en
esta población. El objetivo de este capítulo es examinar con la máxima
precisión posible el asunto de la salud mental de los niños
intelectualmente superdotados.

Superdotación intelectual: perspectiva

histórica y definición
Pese a la aparente sencillez que se desprende a veces de la bibliografía
divulgativa para el gran público, e incluso de la especializada, definir
la idea de niño intelectualmente superdotado es en realidad
especialmente complejo, debido en primer lugar a la polisemia del
concepto de inteligencia, pero también al peso de su construcción
sociohistórica en su representación actual; por estos motivos, resulta
indispensable definir la cuestión partiendo de su historia [13].
Resumen histórico
La figura contemporánea del «niño superdotado» (gifted child) nació a
principios del siglo XX [13]; este será el término de referencia que
utilizaremos, por su significado histórico. En fechas pasadas, los
«niños prodigio», es decir, los dotados de un talento extraordinario,
cualquiera que este fuese, maravillaron e interesaron por igual, en
Francia desde el Antiguo Régimen e incluso antes. No obstante, los
documentos disponibles sobre la materia revelan que este interés se
inscribía no en una preocupación específica sobre el funcionamiento
del intelecto, y menos aún de su desarrollo en el niño, cuyo lugar en la
sociedad era totalmente diferente al actual, sino más bien dentro de
los fenómenos extraordinarios en su conjunto, de lo «maravilloso»
[13]. La noción de «genio» interesó pronto a médicos y filósofos, y más
tarde a los psicólogos, desde la segunda mitad del siglo XIX, en el
contexto ideológico de la teoría de la degeneración que vio la luz en
Francia y después reinó en Europa sobre la psiquiatría y la naciente
psicología. El autor emblemático en este campo fue el alienista italiano
Cesare Lombroso, quien, en su libro Genio e follia (1864), relacionaba el
genio con la locura dentro de una misma «constitución degenerada»,
donde el hombre de genio era el «degenerado superior». Esta idea
pervivió en numerosos autores de la época, tal vez proveniente en
parte de la observación de casos de locura en un gran número de
notables creadores. Esta forma de ver las cosas, anterior a la
psicometría contemporánea, conservó una influencia importante hasta
nuestros días, muy en particular en el medio psiquiátrico francés,
cuya tradición de fuerte orientación clínica se forjó en esta época.
La psicometría, que es en última instancia el primer método válido
de medida de la inteligencia, también fue inventada en Francia por el
pionero de la psicología Alfred Binet (y su colaborador, el psiquiatra
Théodore Simon) y se aplicó al niño de inmediato. A Binet, como
especialista en niños, se le pidió muy a principios del siglo XX que
creara un instrumento de selección de los alumnos mentalmente
atrasados para futuras clases especiales, dado que el número de niños
llamados entonces «escolarmente incapaces» estaba en aumento desde
la instrucción obligatoria 20 años antes. La escala métrica de
inteligencia de Binet-Simon, puesta a punto en 1905, fue el resultado
de este trabajo: un instrumento cuantitativo que proporciona una
«edad mental», contemplada pura y llanamente como una ayuda
práctica para la orientación escolar. Binet reivindicaba su fiabilidad
para los estados inferiores, y sobre todo su validez para distinguir
entre «anormales en la escuela» y «anormales de asilo», en explícita
contraposición al enfoque semiológico de los psiquiatras.
Si bien en la práctica no fue utilizada en Francia hasta después de la
Segunda Guerra Mundial, al igual que otros test intelectuales que la
sucedieron, la prueba de Binet-Simon fue importada rápidamente por
EE. UU., donde alcanzó un éxito inmediato, en el contexto eugenista
anglosajón que estimulaba la psicología diferencial. Así, en EE. UU. se
asistió a un uso masivo de escalas de inteligencia inspiradas en la de
Binet-Simon desde la Primera Guerra Mundial, especialmente para la
selección de candidatos a la inmigración o para el reclutamiento
militar.
En este período emergió la noción contemporánea de gifted child,
utilizada inicialmente sin referencia concreta a la psicometría, para
designar a los mejores alumnos, dentro del espíritu eugenista positivo
de crear programas escolares especializados en diferentes lugares de
EE. UU. Desde mediados de la segunda década del siglo xx, el
psicólogo de la Universidad de Stanford Lewis Terman elaboró una
adaptación de la prueba de Binet y Simon, el test de Stanford-Binet,
que hacía uso del principio del cociente intelectual (CI) propuesto
algunos años antes por el psicólogo alemán William Stern (la edad
mental dividida por la edad cronológica y multiplicada por 100, para
evitar los decimales), y que le permitió trabajar en la selección de una
cohorte de más de 1.000 niños superdotados, con un CI superior a 130.
El seguimiento de esta cohorte se inició en 1921 y se continuó durante
más de 40 años [16]. Al estudio de Terman se asociaron rápidamente,
en la misma línea, los estudios de otros psicólogos: Leta Hollingworth
(1922) y Henry Goddard (1928). Estos trabajos tenían como punto en
común una perspectiva eugenista sobre la escolarización de los niños
intelectualmente superdotados, idea que contribuyeron a consolidar
basándose en la psicometría del CI; desde esa época, numerosos
centros escolares en EE. UU. crearon clases especiales para
superdotados, y más aún tras concluir la Segunda Guerra Mundial, en
el contexto no ya del pensamiento eugenista sino de la competición
intelectual y tecnológica Este-Oeste relacionada con la Guerra Fría.

Definición de la superdotación intelectual

Con este repaso panorámico se aprecia que no es posible disociar las
nociones de inteligencia y de niño superdotado de su historia social,
de lo cual siempre es preciso ser consciente. Por lo demás, definir el
concepto de niño intelectualmente superdotado obliga ante todo a
definir la inteligencia, y a hacerlo especialmente en lo que se refiere a
los niños.
Binet definió la inteligencia como «[…] la función vital que nos sirve
para adaptarnos al medio físico de la naturaleza y al medio moral de
nuestros semejantes» [3]. Para él, la inteligencia era el «artífice» de las
funciones superiores, que hacían posibles las elecciones adaptativas.
Por otra parte, insistía en que la inteligencia no se reducía a la
memoria y, de forma bastante adelantada para su tiempo, abundaba
en la importancia de los fenómenos de inhibición psicológica en el
funcionamiento intelectual; por último, consideraba que la inteligencia
en el niño guardaba correspondencia con el rendimiento escolar.
Como refiere Lautrey [11], los editores de una importante revista de
psicología (Journal of Educational Psychology) pidieron en 1921 a 17
investigadores reconocidos en la materia que dieran su definición de
inteligencia. Lewis Terman, cuyos trabajos ya hemos mencionado,
puso el acento en su contribución a las capacidades de abstracción;
Louis Leon Thurstone, otro gran especialista estadounidense en
psicometría, insistió en las capacidades de inhibición, flexibilidad
mental y adaptación social; otros investigadores subrayaron diversos
aspectos psicológicos, como la memoria, el razonamiento lógico o la
adaptación a las novedades. En suma, la diversidad de las respuestas
atestiguaba claramente la ausencia de consenso, en aquella época,
sobre la definición del concepto de inteligencia.
En 1986 se volvió a plantear la misma pregunta a 24 investigadores
considerados entre los mejores especialistas de la inteligencia, y los
resultados mostraron que el consenso no era muy superior al de 65
años antes: varias definiciones conllevaban contenidos semejantes a
los propuestos entonces, como las capacidades de adaptación social o
a las novedades, de memoria o de abstracción; se observaron pocas
ideas nuevas, salvo un acento más marcado y frecuente en los
procesos de inhibición y la aparición de la idea de «metacognición», la
capacidad de tratar los procesos cognitivos propios. Finalmente,
existían importantes desacuerdos relativos al carácter unitario o
multidimensional de la inteligencia, y acerca de la naturaleza de sus
posibles dimensiones [11].
De hecho, si los primeros enfoques psicométricos desde Binet
implicaban, al menos desde un punto de vista práctico, una
conceptualización unitaria de la inteligencia, son numerosos los
autores que, integrando sobre todo las aportaciones de Lev Vygotski y
de Jean Piaget, propusieron conceptualizaciones multidimensionales y
formularon múltiples visiones de la superdotación intelectual [19].
Entre las más influyentes cabe citar la «teoría de las inteligencias
múltiples» de Gardner (1993), que postula la existencia de nueve
dominios intelectuales distintos (entre los cuales figuran los campos
«lógico-matemático», «verbal», «espacial-artístico» o incluso
«musical») y otros tantos tipos de superdotación intelectual; la «teoría
triárquica de la inteligencia humana» de Sternberg (1985), con sus
dominios intelectuales «analítico», «práctico» y «creativo», y los tres
tipos de superdotación que les corresponden, o incluso el «modelo de
tres anillos» de Renzulli (1986), con los niveles de «aptitud»,
«creatividad» y «compromiso» intelectuales, y la distinción entre
superdotación intelectual «académica» y «creativa». Estas
contribuciones contenían buenas dosis de especulación y su
pertinencia relativa es difícil de desentrañar; cabe observar que, en su
conjunto, muchos autores manejan, además de una inteligencia
general, las nociones de inteligencia emocional y de creatividad
intelectual [19], que no están realmente presentes en las escalas de
inteligencia habituales.
Con todo, en la definición de inteligencia en la teoría y la práctica, el
que se ha impuesto es el enfoque derivado de las pruebas clásicas de
CI, que han evolucionado también desde modelos unidimensionales a
multidimensionales (merced a la técnica estadística del análisis
factorial), y ello sin olvidar la célebre frase de Edwin Boring, inspirada
al parecer en una broma de Alfred Binet, de que «la inteligencia es lo
que miden los test de inteligencia». A falta de un consenso científico
sobre la composición dimensional de la inteligencia, solo a partir de
trabajos estadísticos de gran envergadura ha sido posible proponer
muestreos argumentados de baterías de prueba y producir
sucesivamente varios modelos factoriales jerárquicos de la inteligencia
(de Spearman, de Thurstone, de Cattel y Horn, de Caroll, actualmente
modelo de Cattell-Horn-Caroll); estos modelos tienen como principio
común el intento de evaluación de diversas dimensiones manifiestas
de la inteligencia, cada una de ellas «explicada» más o menos
estadísticamente por uno o varios factores generales latentes [11].
En esta línea, la única definición de superdotación intelectual que
ha logrado un cierto consenso es aquella que contempla un umbral de
CI superior a la media [20]. Desde los estudios de Terman y
Hollingworth a partir de los años veinte del siglo pasado se utilizó
habitualmente el umbral de 130, que hace corresponder la
superdotación intelectual con algo más de los 2 percentiles superiores
de la distribución del CI con las escalas habituales. En la bibliografía
francesa anterior a la década de los noventa se utilizaba el umbral de
140 (menos del 0,5% de los niños); esta bibliografía era de índole
principalmente psicopatológica. En la actualidad se propone a
menudo un límite inferior de 120, especialmente en el mundo
asociativo, aunque parece un tanto inflacionista (cerca del 10% de los
niños). Fuera de estos dos contextos, suele conservarse el umbral de
130 [20], que correspondería a 2 desviaciones tipo por encima de la
media de la distribución del CI en la población general.

Problemas emocionales y conductuales en los

niños superdotados: síntesis de la bibliografía
Comparaciones psicopatológicas entre
niños superdotados y no superdotados
Habitualmente se afirma que los niños intelectualmente superdotados
presentan un riesgo mayor de desarrollar problemas emocionales, con
dificultades sociales, escolares y posibles trastornos mentales
consiguientes. Esta representación suele relacionarse con el postulado
de que, a consecuencia de su inteligencia superior y de la alta
consciencia de sí mismos y del mundo que los rodea, los niños
superdotados se enfrentan antes, y con más intensidad, a la
adversidad, con lo que son sensibles al estrés de forma más aguda y
precoz que los demás niños de su edad. Esta visión es contraria al
principio general que indica que las capacidades cognitivas, a través
de la comprensión de uno mismo y del otro, la resolución de
problemas y las estrategias de adaptación a las cuales contribuyen,
representan un ingrediente del ajuste social y escolar y deberían ser
más bien elementos de protección frente al estrés. De hecho, se han
observado correlaciones positivas significativas en el niño y
adolescente entre la inteligencia y dimensiones psicológicas positivas
como el sentimiento de felicidad y la disposición a vivir experiencias,
y se demuestra claramente que el CI en la infancia guarda una
relación inversa con la morbilidad psiquiátrica ulterior [1].
Un gran número de estudios han comparado la salud mental
específicamente en los niños superdotados y sus pares [5, 15]. El
primero de ellos fue el célebre estudio de cohortes realizado por
Terman que antes señalamos [16], en el cual reflejó diferencias,
principalmente en favor de los superdotados, para numerosas
variables psicosociales, desde la infancia a la edad adulta. Las
investigaciones ulteriores han confirmado que los jóvenes
superdotados no parecen expresar menor satisfacción personal que
sus compañeros [2], manifiestan un ajuste socioemocional similar o
superior y no tienen más problemas emocionales y conductuales [17];
solo un estudio epidemiológico reciente en niños antes de la escuela
primaria mostró un ligero aumento de síntomas emocionales en los
superdotados que en los otros [8]. Los estudios más fiables han
indicado que los niños y los adolescentes superdotados presentan
niveles de ansiedad semejantes a los no superdotados [8], y ninguna
prevalencia incrementada de trastorno mental [10, 15]. A pesar de la
ausencia de datos recogidos de forma controlada
epidemiológicamente, los resultados del conjunto de las
investigaciones disponibles coinciden en la idea de que los niños
intelectualmente superdotados tienen una salud mental cuando
menos igual que los demás, y no corroboran la idea según la cual la
superdotación intelectual comportaría una vulnerabilidad psicológica
especial. Esta conclusión ya fue destacada en la bibliografía [5, 15], así
como el hecho de que muchos estudios no hacen uso de una
definición clara de la superdotación intelectual o contienen diferentes
tipos de sesgos.

Otros trabajos e hipótesis

Otro enfoque de los problemas de salud mental en los niños
superdotados se centra en la exploración de las especificidades
potenciales de sus perfiles psicopatológicos y de los factores que las
precipitan o influyen sobre ellas [4]. Sin embargo, poner de manifiesto
estas especificidades constituye un proyecto especialmente complejo
desde un punto de vista metodológico y, según nuestro conocimiento,
los trabajos clínicos no han encontrado hasta ahora un perfil
psicopatológico característico en los niños superdotados ni una
distribución específica de la psicopatología categórica o dimensional
en esta población. Muchos autores han considerado también que la
categoría de los superdotados era probablemente heterogénea en el
ámbito del desarrollo, y han propuesto identificar subtipos de
superdotación intelectual y dimensiones de la inteligencia en estos
niños, que podrían estar relacionados con dificultades o un riesgo
relativo de problemas de salud mental [4, 5, 15, 18].
Sobre este particular, se ha supuesto que los niños y los
adolescentes que tienen los CI más elevados entre los superdotados
formaban un subgrupo de mayor riesgo en relación con la salud
mental. De hecho, se observaron dificultades frecuentes de ajuste
socioemocional en los niños con los CI más altos en la cohorte de
Terman [16], y los trabajos de Hollingworth sugerían en el mismo
período que un CI ≥ 145 representaba un factor de riesgo de
dificultades de ajuste socioemocional y escolar. Esta idea fue
corroborada poco después por Lewis [12], y Shaywitz et al. pusieron
de relieve un aumento de los problemas conductuales en chicos
superdotados con CI muy elevado en comparación con sus pares [18].
Sin embargo, en la población escolar o clínica se han observado más
bien asociaciones en sentido contrario [7] y, aunque esta cuestión es
merecedora de más investigaciones, la hipótesis según la cual existe
un nivel de CI en el dominio de la superdotación por encima del cual
aumentan significativamente los problemas de salud mental se
considera en la actualidad carente de evidencias sólidas.
Otra idea invocada con frecuencia es la de la «asincronía del
desarrollo», que fue conceptualizada principalmente en un marco
neopiagetiano y hace referencia a los fenómenos de falta de
homogeneidad intelectual y desfases del desarrollo en los procesos de
razonamiento. Los niños intelectualmente superdotados presentan un
aumento rápido de sus conocimientos, y la experiencia del contacto
físico y social con el entorno tiene comparativamente menos peso que
en los niños de intelecto corriente; probablemente por el hecho de que
un cierto número de aptitudes dependen necesariamente de la edad
cronológica (p. ej., la percepción o las funciones motrices), esta
situación parece favorecer la falta de homogeneidad de los procesos
de razonamiento. Si bien ciertos desfases de amplitud menor entre
procesos de razonamiento son comunes en los niños superdotados
durante determinados períodos de su desarrollo, la falta de
homogeneidad significativa y duradera de los procesos de
razonamiento se considera un perfil del desarrollo menos eficiente.
Desde un punto de vista psicométrico, la asincronía del desarrollo
podría detectarse a través de la separación del desempeño verbal-
manipulativo en las escalas de inteligencia de Wechsler [20], que
cuantifica el desequilibrio entre aptitudes en el razonamiento verbal y
no verbal. La separación del rendimiento verbal-manipulativo es el
principal elemento del análisis del perfil intelectual de Wechsler,
donde se considera significativo un valor ≥ 15 [20]. Se observa una
divergencia importante entre los CI verbal y manipulativo, en favor
de la inteligencia verbal, aproximadamente en la cuarta parte de los
niños intelectualmente superdotados, por lo que podría asociarse con
dificultades de ajuste social y escolar [20]; algunos datos parecen
señalar igualmente que una divergencia importante entre CI verbal y
manipulativo es más frecuente en los niños superdotados con
problemas de salud mental que en los demás [14]. En las poblaciones
clínicas, la falta de homogeneidad intelectual parece asociada
principalmente con más problemas emocionales y conductuales
externalizados, en particular de agresividad, y con un mayor número
de síndromes emocionales y conductuales mixtos (internalizados-
externalizados), en particular más casos de disregulación emocional
[7, 9]. En conjunto, tener en cuenta la falta de homogeneidad
intelectual podría contribuir a distinguir un subgrupo entre los niños
superdotados, o posiblemente a determinar un perfil psicopatológico
en el niño superdotado y diferente del que suele describirse en la
bibliografía clínica (que, en general, se inscribe en el orden de la
inhibición afectiva, una intelectualización excesiva y, más
globalmente, problemas internalizados).

Superdotación intelectual: ¿una «prenoción»?

Error de medida del CI y problemas
relacionados con el umbral
Como cualquier medición, la del CI comporta un error de medida [11].
Si bien este es, en sí mismo, difícil de cuantificar, explica en parte que
los resultados de las escalas de Wechsler se indiquen no como una
cifra, sino como un intervalo de confianza al 95%, calculado a partir de
datos normativos. Además, se sabe que el error de medida del CI
aumenta con su valor, y se estima al final que el rendimiento de los
niños superdotados en las principales escalas de inteligencia tiene un
margen de error aproximado de ± 5%. La categorización basada en un
CI umbral, situado además en la zona muy superior, conlleva un
riesgo de sesgo de categorización no despreciable, inherente a la
dicotomización a partir de una variable prácticamente continua como
es el CI.
 De forma más general, cabe preguntarse sobre la pertinencia del
umbral de CI que se utiliza habitualmente para definir la
superdotación intelectual. El umbral de 130, empleado desde los
estudios primeros de Terman, se basa en un hábito extraído de la
cultura estadística, que consiste en considerar como fuera de norma
los valores de una distribución gaussiana situados a más de 2
desviaciones tipo de la media. La primera reserva que cabe formular
al respecto es que, según nuestros conocimientos, no existe ninguna
prueba que permita afirmar con claridad que el CI se distribuye de
forma gaussiana entre la población; cabe incluso suponer que no
sucede así, dado que desde hace tiempo se sabe que el rendimiento
intelectual, especialmente en el campo verbal, está relacionado con el
nivel social, cuya distribución no es gaussiana. La definición de un
nivel de CI elevado podría reflejar, en parte, la sociología del grupo.
Un argumento esgrimido a veces para justificar la validez del
umbral es el paralelismo con el retraso mental, definido como un CI al
menos inferior a la media en 2 desviaciones tipo. Aunque solo es
válido si se postula una distribución gaussiana del CI, este
razonamiento no tiene en cuenta la validez histórica específica de la
«psicometría por abajo»; es decir, desde Alfred Binet, el desarrollo de
este tipo de test se ha consagrado prioritariamente al cribado de
individuos con deficiencias, mientras que la psicometría «por arriba»
ha sido tan solo una aplicación secundaria [13]. De hecho, no existe
ningún argumento de peso, según nuestros conocimientos, que
permita aportar una validez externa satisfactoria a un umbral preciso
de CI que permita definir la superdotación intelectual. No obstante,
siempre sería posible investigar esta validez externa, contrastando la
concordancia de una valoración de expertos, u otros criterios externos,
con los resultados de las pruebas (podría explorarse asimismo la
validez de cada una de las diferentes escalas de inteligencia existentes
para la definición de la superdotación intelectual, ya que, aunque
estén estrechamente interrelacionadas, su concordancia caso por caso
no es total [11]).

La excepción francesa
En la consulta de psiquiatría pediátrica o de pediatría es muy habitual
recibir a niños en los que se sospecha una precocidad intelectual, o
bien problemas emocionales y conductuales diversos en un niño que
presenta un CI muy elevado. En estas situaciones, la superdotación
intelectual o su sospecha se han contemplado a menudo, por parte del
entorno inmediato del niño o del profesional que lo aborda (docente,
psicólogo, médico u otros), como un factor explicativo de los
problemas que se encuentran o como un aspecto de la situación que
habrá de tenerse en cuenta de forma primordial en su abordaje [13].
La frecuente aparición de este contexto debe ponerse en duda, ya que,
como hemos visto, no existe ningún trabajo científico que muestre
claramente un riesgo psicopatológico especial en los niños
intelectualmente superdotados; bien al contrario, el conjunto de la
bibliografía sugiere que la salud mental de estos niños es mejor que la
de los demás.
También resulta sorprendente constatar que la idea de una especial
vulnerabilidad de la salud mental de los niños intelectualmente
superdotados, aun cuando representa un lugar común en los países
occidentales desde hace mucho tiempo, aparece científicamente casi
solo en la bibliografía francófona, sobre todo desde los años noventa,
una situación singular que no se comprende sin tener en cuenta las
especificidades sociohistóricas del concepto de niño superdotado en
Francia [13].
Sin entrar en detalles, puede decirse que la idea de superdotación
intelectual, aun cuando posee una fuerte carga ideológica desde su
surgimiento en EE. UU. en la primera parte del siglo XX, tuvo en
Francia un destino al mismo tiempo tardío y diferencial, lo que puede
dar cuenta de su intensa apropiación entre la comunidad psiquiátrica
y otros especialistas de la psicopatología clínica.
De hecho, en Francia no se produjo un movimiento eugenista de
envergadura y, aunque nació con Binet y Simon, la psicometría de la
inteligencia no se adoptó masivamente como sucedió en el mundo
anglosajón. En términos más globales, los principios mismos de la
psicología diferencial no encajan dentro del universalismo
republicano, y la tradición psicológica francesa no es diferencialista,
sino que obedece a una inspiración «patológica». Aun cuando la
«psicometría por debajo» heredera de Binet desempeña un papel
importante desde la posguerra en la orientación escolar, Francia no ha
asistido a una generalización de la psicometría en el ámbito escolar ni
en ningún otro.
La llegada de la idea de superdotación intelectual a Francia se
produjo en gran medida por la inspiración «patológica», a través de
las contribuciones de psiquiatras infantiles, que llamaron la atención
sobre el concepto de no homogeneidad de los sectores de desarrollo y
retomaron implícitamente remotos principios derivados de la teoría
de la degeneración. En un principio de carácter más bien confidencial,
estos trabajos se revitalizaron a partir de los años setenta y, sobre
todo, ochenta, a través de una militancia muy mediatizada de
asociaciones de padres que postulaban no el carácter de élite, sino el
«potencial vulnerable» de los niños superdotados en ausencia de
dispositivos escolares especializados. La proliferación singularmente
creciente de publicaciones científicas especializadas y dirigidas al gran
público en Francia relativas a la psicología de los niños superdotados
fue secundaria a este movimiento, en paralelo a su éxito público y
político en los años noventa.
Hoy en día, para muchos padres, profesionales sanitarios en el
ámbito pediátrico, trabajadores sociales o incluso investigadores, la
psicometría de la inteligencia permite caracterizar legítimamente
como superdotados a determinados niños, lo cual se aduce como
explicación de particularidades psicológicas y psicopatológicas
relativamente significativas y constantes. Teniendo en cuenta el modo
de construir el concepto de superdotación intelectual y su importancia
práctica, con una profunda influencia de los componentes ideológicos
y sociológicos, en nuestra opinión este concepto permanece
actualmente en un estadio de «prenoción» científica: si bien parece
claro que la idea de superdotación intelectual tiene cierta pertinencia
práctica, numerosos argumentos indican que su construcción social la
hace aún demasiado opaca al escrutinio científico, por lo cual será
preciso despojarla de sus apriorismos socioantropológicos para
obtener el grado necesario de precisión o certidumbre científica.
Perspectivas de investigación
Necesidad de trabajos epidemiológicos
Sería importante investigar de forma epidemiológicamente fiable el
riesgo relativo para la salud mental en el conjunto de los niños
intelectualmente superdotados, así como los pormenores de los
problemas o trastornos mentales que desarrollan.
Por ahora, en Francia no se dispone de ningún estudio que haya
explorado este tema en profundidad. Un trabajo realizado entre 1944
y 1950 por el Instituto Nacional de Estudios Demográficos analizó el
futuro de 100.000 alumnos de la región de Île-de-France de acuerdo
con su edad mental [6] y mostró que los rendimientos en el primer
decil estaban asociados con un futuro escolar más halagüeño, aunque
en este estudio no se presentó ningún dato relativo a la salud mental.
Recientemente, Peyre et al. [17] utilizaron los datos de la cohorte
EDEN (http://eden.vjf.inserm.fr/index.php/fr/), recogidos en 1.100
díadas madre-niño objeto de seguimiento desde el parto en varias
ciudades francesas y, regidos por un cuestionario de psicopatología
general (versión francesa del Strenghts and Difficulties Questionnaire),
encontraron un número ligeramente superior de síntomas
emocionales a los 5 años en los niños superdotados (CI ≥ 130; n = 23)
que en los de CI «normales» (n = 1.058); este resultado fue considerado
por los autores como poco significativo y de interpretación difícil. Los
trabajos no identificaron claramente el riesgo emocional y conductual
postulado en niños intelectualmente superdotados; sin embargo, aún
distan de dar respuestas a las preguntas planteadas sobre la cuestión.
Si se desea hacer avanzar los conocimientos en este campo, resulta
prioritario impulsar un estudio epidemiológico en la población
general que permita estimar el número de niños intelectualmente
superdotados y su distribución sociogeográfica, y la incidencia
relativa en ellos de dificultades escolares, así como explorar su salud
mental de forma dimensional y categorizada. Podría llevarse a cabo
una comparación entre los niños superdotados con dificultades
psicológicas individuales y/o familiares y los demás, que incluyera
aspectos sociológicos dentro de un trabajo interdisciplinar (parece
indispensable una contribución sociológica para abordar
correctamente la cuestión).

Utilidad de las investigaciones clínicas

En la población clínica serían necesarios estudios cualitativos o
mixtos, para comprender en particular el proceso del recurso a los
cuidados, los tipos de sufrimiento individual, familiar y ambiental que
se encuentran y su posible relación con el desarrollo intelectual del
niño. En este contexto resultaría también interesante tener en cuenta
definiciones ampliadas de la superdotación intelectual que impliquen
un nivel alto de inteligencia emocional o de creatividad intelectual;
sería útil asimismo la caracterización psicológica del fenómeno de
«asincronía del desarrollo» y la exploración de su estabilidad en el
curso del desarrollo y de sus asociaciones psicopatológicas.
Este tipo de trabajos, situados en la intersección de las
psicopatologías clínica y cognitiva, podría contribuir a determinar el
lugar que ocupan ciertos avatares de la desestabilización-
reorganización del desarrollo de los procesos de razonamiento en la
constitución de determinadas dolencias psicológicas de la infancia.

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[16] Oden MH. The fulfillment of promise : 40 year follow up
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[17] Peyre H, Ramus F, Melchior M, et al. Emotional,
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[20] Vaivre-Douret L. Developmental and cognitive
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gifted) children. Int J Pediatr. 2011;2011:420297.
CAPÍTULO 13

Un programa progresivo para

abordar los trastornos del
aprendizaje

Entre la educación, la sociedad y la

medicina
C. Billard

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

▪ Contexto general
▪ Prolegómenos y retos
• Del fracaso escolar a los trastornos del
aprendizaje: aclaración de los términos
empleados
• Conocimientos científicos que ya no es posible
ignorar
• Entre la educación, la sociedad y la medicina,
desigualdades que se agravan
• Evaluación diagnóstica continua y seguimiento
de la evolución del trastorno
▪ Trastornos del aprendizaje: un programa coherente
 • Intervención pedagógica: resultados
alentadores y límites
• Diagnóstico y cuidados de nivel 1
• Diagnóstico y cuidados de nivel 2:
imprescindibles
• Nivel 3: centros de referencia
▪ Para terminar: mejoras continuas y urgencias

Puntos clave
▪ Un programa eficaz que permita al mismo tiempo responder a
las necesidades de cada niño con trastornos del aprendizaje y
luchar contra el fracaso escolar obliga a un abordaje progresivo
según el trastorno y su evolución. Se plantea un conjunto
completo de cuidados que, desde el colegio a la atención
especializada, asegure para todos el mejor de los futuros.
▪ Las bases de este planteamiento se definen a partir de los
conocimientos cognitivos adquiridos en los 20 últimos años. En
Francia se han hecho pruebas y evaluaciones a pequeña escala,
sobre todo mediante la experiencia piloto Paris Santé Réussite.
▪ Este conjunto de cuidados debe respetar las necesidades de
recursos humanos para todas las poblaciones, incluido el medio
rural y precario, los objetivos de cada profesional y los criterios
de puesta en marcha de los seguimientos y su evaluación.
▪ Su implantación exige una colaboración verdadera entre las
autoridades de educación y sanidad, así como un mensaje claro
para las familias y los profesionales de los centros próximos.

Desde el plan de acción Veber y Ringard de 2001 dirigido a niños

afectados por un trastorno específico del lenguaje y sus notables
avances, aún queda mucho por resolver. El fracaso escolar se agrava y
las solicitudes de atención para niños con trastornos del aprendizaje y
evaluaciones pluridisciplinares en los centros de referencia en estos
trastornos (CRTA) ya no se corresponden con la oferta. Se impone la
puesta en marcha de un programa transversal de prevención
pedagógica, así como de cuidados por etapas según la gravedad del
trastorno y su evolución. Debe desarrollarse una coordinación de las
respuestas pedagógicas y los cuidados, factor esencial de una mejora
de la eficacia. La prestación de los cuidados ha de permitir que cada
niño encuentre la respuesta adaptada al tipo, la gravedad y la
evolución de su trastorno según una organización por niveles de 1 a 3,
del más simple al más complejo. La formación de las personas que
intervienen para garantizar buenas prácticas, junto con la creación de
un vínculo de confianza entre ellas, y la disponibilidad de medios
económicos bien administrados, son condiciones esenciales para
optimizar la eficacia asistencial. El objetivo es describir los retos, las
grandes líneas y el conjunto de requisitos funcionales de cada una de
estas etapas. Aun cuando esta descripción en etapas pudiera parecer
artificial, responde a un modelo que permite atender a la diversidad
de necesidades de todos los niños afectados por trastornos del
aprendizaje. Varias experiencias de este modelo han mostrado que era
posible mejorar considerablemente los beneficios y, con ellos, las
perspectivas de futuro personales, escolares y sociales de los niños
afectados.

Contexto general
¿Cómo no alarmarse ante la continua degradación del nivel escolar en
Francia descrita por los estudios internacionales sobre los adolescentes
de 15 años en el Programme for International Student Assessment
(PISA [11]), que primero apuntaban a los resultados en lectura pero
más tarde también en matemáticas y en ciencias? El estudio de 2015
(Trends in International Mathematics and Science Study [13]) hizo
sonar una alarma, que reprodujo el Consejo Nacional de Evaluación
Escolar. El resultado es claro: los alumnos franceses no solo arrastran
debilidades en lectura y ortografía, sino que han perdido competencia
por su bajo conocimiento de los diferentes fundamentos cognitivos de
las matemáticas. Ante todo, se trata de un problema educativo, pero
también de provisión de cuidados.
Varios hechos han llevado a la Comisión Nacional del Nacimiento y
la Salud del Niño (CNNSE) a publicar en 2013 el documento
«Situación de los cuidados en niños y adolescentes que presentan
trastornos del lenguaje y del aprendizaje» [9]. La única forma de
responder lo mejor posible a las necesidades de cada niño es instituir
una prestación de cuidados fluida, que evolucione por etapas
sucesivas según la gravedad del trastorno y su evolución y cubra
desde intervenciones pedagógicas precoces a adaptaciones específicas
para la situación. La necesidad de un nivel intermedio de diagnóstico
y cuidados (llamado nivel 2), entre el abordaje de primera intención
(nivel 1) y el enfoque hiperespecializado de los CRTA (nivel 3), se ha
erigido en uno de los principales elementos de consenso entre los
profesionales y los padres. Aunque los motivos de esta propuesta son
varios, entre ellos predomina la persistencia, varios años después del
plan de acción «Langage», de una falta de adecuación entre la legítima
demanda de las familias y los profesionales y las posibilidades de los
CRTA durante la trayectoria escolar y vital.
Para aclarar esta cuestión, compleja pero fundamental,
describiremos a continuación los prolegómenos y los retos de un
programa coherente para luchar contra los trastornos del aprendizaje,
insistiendo en la necesidad de actuar con rigor en todas las etapas:
intervenciones pedagógicas dirigidas, diagnóstico y cuidados que
vayan desde lo sencillo a lo complejo. Lo que se pretende es facilitar
una coordinación en torno al niño y su familia que implique a todos
los profesionales indispensables, con el fin de abordar este punto
negro del futuro de niños y niñas.

Prolegómenos y retos
El reconocimiento de las dificultades en el aprendizaje y la puesta en
marcha de respuestas adaptadas propuestas por el plan Langage
constituían una fase inicial imprescindible. Si en Francia nos
hubiéramos resignado a un retraso semejante, nada habría podido
evolucionar. Sin embargo, la solución final aún queda lejos. Lo más
grave tal vez sea el número de niños que llegan incluso a las
estructuras especializadas sin saber leer con 10 años y más, sin que se
haya hecho sonar la alarma en su debido momento. Este problema
hace dudar de la eficacia de nuestro sistema y lleva a proponer como
alternativa un programa pragmático que no parta de las dificultades
DE aprendizaje, sino de las necesidades de todos los niños con
problemas en edades clave de su desarrollo.
La aplicación rigurosa y evaluada de un programa de intervención
pedagógica, y después de cuidados por etapas según la gravedad del
trastorno y su evolución, es la filosofía que propone la experiencia
piloto Paris Santé Réussite [2]. Con una buena coordinación entre las
respuestas pedagógicas y los cuidados, no habría niños que, a los 10
años, no supieran leer. Es lo que ha demostrado este modelo.

Del fracaso escolar a los trastornos del

aprendizaje: aclaración de los términos
empleados
Dentro del marco de un desarrollo no habitual del niño, se habla de
dificultades cuando los padres o los profesores detectan una
adquisición que no sigue las etapas habituales y de trastornos si la
evaluación mediante una prueba homologada ha confirmado una
puntuación insuficiente con respecto a la norma esperada para la
edad. Los trastornos se dicen específicos si no pueden explicarse
plenamente por una deficiencia mental, una afección sensorial grave
(sordera, pérdida de visión), una lesión neurológica o un trastorno
psquiátrico confirmado. Se llaman duraderos si persisten pese a aplicar
una intervención dirigida. Estos trastornos específicos y duraderos del
aprendizaje son los que suelen recibir denominaciones que empiezan
por «dis-»: dislexia (de adquisición del lenguaje escrito), disfasia (del
desarrollo del lenguaje oral), discalculia (del cálculo), dispraxias (de
adquisición de la coordinación y las praxias).
En ningún caso se persigue dar marcha atrás en el reconocimiento
de los niños con trastornos específicos y duraderos del aprendizaje.
Más aún cuando la evolución de las investigaciones y los estudios
clínicos nos enseña que no existe una frontera nítida que separe a los
niños con desarrollo normal de los que presentan un trastorno del
aprendizaje. Los estudios longitudinales sobre el desarrollo del
lenguaje oral subrayan claramente la dificultad de prever el futuro
durante un desarrollo no habitual [15]. Además, la ausencia de una
intervención rigurosa, precisa y precoz en ciertas etapas del
aprendizaje, como la adquisición del vocabulario, la enumeración o el
concepto de número, pone en peligro, por un efecto dominó, las
etapas subsiguientes. Por último, las intervenciones pedagógicas son
casi las únicas acciones terapéuticas cuyos efectos beneficiosos han
sido contrastados científicamente en la adquisición de la lectura,
detallados en 2007 en el Expertise Inserm [8] o del lenguaje oral [18].
De este modo, coexisten dos planteamientos aparentemente
antagónicos: la dificultad de establecer un diagnóstico de trastornos o
dificultades del aprendizaje sin que se pueda prever su evolución y la
necesidad de una actuación temprana. Por este motivo, los criterios
del DSM-5 que definen categorías de trastornos y no patologías fijas
responden bien a las necesidades de los niños.
A esta situación responde la filosofía de aplicar cuidados que
incluyan intervenciones pedagógicas dirigidas a dificultades
concretas.

Conocimientos científicos que ya no es

posible ignorar
El ámbito en el cual los resultados consensuados de la bibliografía han
arrojado más luz sobre el aprendizaje normal o alterado es el lenguaje
escrito.
La dislexia es un trastorno constatado, duradero e inesperado en la
identificación de las palabras. No resume la totalidad de los trastornos
de adquisición del lenguaje escrito, pero los representa en su forma
más pura. La dislexia surge de factores diversos, a menudo
imbricados. Actualmente se conocen sus bases cognitivas, cerebrales y
genéticas, así como la diversidad de los obstáculos que se observan en
cada niño disléxico, otros trastornos asociados y, sobre todo, los
fundamentos de un programa pedagógico y de cuidados que tiene
como objetivo a «todos los lectores» [1].
En un entorno desfavorecido, los niños que son lectores débiles
presentan los mismos factores predictivos [3, 4] que los disléxicos y se
rigen por un funcionamiento cerebral parecido. La alta prevalencia de
los trastornos del lenguaje escrito se explica en parte por la conjunción
de una adquisición precaria del lenguaje oral y la debilidad de las
compensaciones.
Las bases cognitivas de los trastornos de la coordinación gestual y
del cálculo también se encuentran bien descritas en la bibliografía
científica, aunque su reconocimiento y los aspectos clínicos no se han
difundido en la misma medida.

Entre la educación, la sociedad y la medicina,

desigualdades que se agravan
Un estudio realizado en una cohorte de 1.061 niños de primer curso
elemental (CE1, 7-8 años) escolarizados en centros parisinos cuantificó
los trastornos de la lectura en el 12,7% de los alumnos [4]. La
prevalencia varía desde el 5% en los colegios situados en entornos no
desfavorecidos hasta el 25% en los desfavorecidos. Los datos de los
informes PISA no hacen sino confirmar el agravamiento de la
situación de los niños con más dificultades, cada vez más numerosos,
con problemas más graves y un distanciamiento creciente con los
buenos lectores. Las dificultades en el aprendizaje del cálculo también
son más alarmantes.
Todo se alía para convertir esta problemática en un verdadero
problema transversal de la sociedad y de la salud pública. Si bien se
ha extendido el reconocimiento de los trastornos y las posibilidades de
abordaje, lo cual dispara las solicitudes de ayuda, no es menos cierto
que al mismo tiempo aumentan las poblaciones precarias y los
territorios en los que se ahondan las desigualdades. A ello se suma el
hecho de que la detección de trastornos que afectan a las funciones
cognitivas, como la coordinación gestual y las praxias, el cálculo o las
funciones de atención, aisladas o intrincadas, es difícil en nuestro
sistema de salud. Para agravar las cosas, la incidencia de estos
trastornos del desarrollo del niño, que aparecen de forma precoz y
duradera, casi siempre de por vida, es aún más nefasta ante las
exigencias de una sociedad en crisis en la que cualquier precariedad se
convierte en un factor de exclusión.
Aun así, los escollos en el aprendizaje del lenguaje escrito no son
insuperables. Numerosos estudios que describiremos han demostrado
que una respuesta pedagógica precoz que atienda a los criterios
estrictos de la bibliografía científica permite reducir el porcentaje de
lectores débiles sin ninguna otra acción. Si se considera a los disléxicos
graves, es posible asimismo adquirir una lectura funcional por medio
de un abordaje coordinado, pedagógico y de atención intensiva [7].
Los resultados del proyecto piloto Paris Santé Réussite [2] han
confirmado que el objetivo «cero no lectores» en el primer curso
medio (CM1, 9-10 años) se alcanzaba desplegando ante todo un gran
rigor en el papel que asume cada interviniente, más que por el uso de
medios complementarios, aun cuando sean indispensables.

Evaluación diagnóstica continua y

seguimiento de la evolución del trastorno
El único medio de extraer el máximo aprovechamiento de los recursos
colectivos dedicados a los cuidados consiste en adjudicar tales
recursos solo a los niños que dependen de ellos para una evolución
positiva. Este objetivo es posible con ayuda de una evaluación
diagnóstica continua que enmarque las fases de cuidados que, desde
el colegio a los centros de referencia pasando por la calle misma, se
concentre en las dificultades encontradas, defina y actualice las
posibles medidas correctoras necesarias y determine a continuación
los avances obtenidos (o no) por el niño.
En Francia se ha puesto en marcha progresivamente un plan
organizado, fuera de la escuela, en tres niveles de atención, de
acuerdo con la gravedad de los trastornos y su evolución posterior.

▪ Nivel 1. Los cuidados ambulatorios se aplican a los niños con

 dificultades claras o que no evolucionan suficientemente con
la respuesta pedagógica. Ofrece un diagnóstico y una
prescripción médica de primera intención a partir de la
evaluación paramédica inicial, en particular ortofónica en lo
que respecta a trastornos del lenguaje.
▪ Nivel 2. Los cuidados más especializados comprenden casos más
complejos, graves o persistentes a pesar de la reeducación
definida en la etapa anterior. En este nivel se persigue
establecer un diagnóstico preciso con ayuda de un equipo
especializado suficientemente experto para orientar o
replantear el proyecto asistencial. Posteriormente, tras una
síntesis clara comunicada a la familia, se coordina la acción de
los diferentes agentes, antes de asegurar un seguimiento del
niño en el transcurso de su vida escolar.
▪ Nivel 3. Los centros de referencia están destinados únicamente a
estudiar la parte más excepcional de estos trastornos, cuando
necesitan claramente una evaluación hiperespecializada.
También pretenden desarrollar la investigación clínica y
difundir los conocimientos para nutrir la base de recursos de
los agentes del nivel 2.

Después de cada período de reeducación, la evaluación de los

beneficios obtenidos lleva a decidir cómo continuar con el curso de
acción.

Trastornos del aprendizaje: un programa

coherente
El fracaso escolar y los trastornos del aprendizaje afectan a numerosas
disciplinas: educación, salud, sociología, psicología, etc. Ante la
diversidad de las situaciones, en términos de gravedad, perfil y
evolución, el papel respectivo de cada disciplina es difícil, e incluso
imposible, de delimitar dado lo indispensable de la acción conjunta y
coordinada de todas ellas. A continuación detallaremos estos aspectos.
Intervención pedagógica: resultados
alentadores y límites
No solo en EE. UU. o en Finlandia, donde se han desarrollado
programas desde hace 20 años, sino también en Francia, a semejanza
de los programas de Torgesen [17] y del programa francés PARLER
[17], la evaluación de las ventajas, los obstáculos y los límites de Paris
Santé Réussite ha sido realizada por un médico de salud pública ajeno
al equipo tras el final de la experiencia piloto.

Primeros resultados de la etapa pedagógica

Para apreciar los beneficios, en enero de 2014 se analizaron los datos
de los niños objeto de seguimiento durante 3 años, junto con las
competencias en lectura y ortografía de todos los niños con
dificultades detectadas [2]. En junio de 2013, los docentes habían
evaluado a 3.160 niños de curso preparatorio (CP, 6-7 años) y primer
curso elemental (CE1, 7-8 años). Según las clases y los años, se detectó
y se entrenó al 15-20% de los alumnos.
En enero de cada año escolar, en las cohortes de más 400 niños de
CP, este dispositivo hizo posible la normalización de la mitad de los
lectores débiles y muy débiles. No obstante, esta apreciable
disminución de los lectores débiles no puede atribuirse con certeza
solo al dispositivo, en ausencia de un grupo de control para el estudio.
Hoy en día, el único enfoque estadístico posible de los beneficios
específicos en el dispositivo es la evolución del porcentaje de lectores
débiles en CE1 que debería disminuir con el paso de los años en los
centros escolares en cuestión. El resultado más convincente es,
precisamente, que el porcentaje de estos lectores débiles al inicio del
curso CE1 solo disminuye significativamente en los colegios en los que
los niños habían seguido un entrenamiento específico en el curso preparatorio
del año anterior y no en los que no lo habían seguido (fig. 13.1).
 FIGURA 13.1 El nivel de lectura en primer curso elemental (CE1,
7-8 años) entre 2011 y 2013 con respecto a la norma (flecha)
mejora en los colegios en los que los niños han recibido
prevención pedagógica (línea discontinua), mientras que en los
colegios sin esta prevención retrocede (línea sólida).

Estos resultados, todavía insuficientes, muestran una inversión de

la curva con un descenso del número de lectores débiles.

Obstáculos y límites
Para definir los objetivos en torno a las dificultades de los niños y
trabajar de forma más intensiva y coherente para atender sus
necesidades deben analizarse las ayudas para hacer los deberes. Para los
docentes ha sido difícil delimitar la etapa preventiva, especialmente
en los colegios con mayor tasa de fracaso escolar, y sobre todo en los
niños con mayor necesidad. Su participación voluntaria ha sido
variable: en algunas escuelas, solo el curso preparatorio (6-7 años), es
decir una única clase, participó en el dispositivo, lo que limitaba la
continuidad de la acción pedagógica. Los docentes piden más
formación, y más intensiva, para adquirir las bases teóricas del
dispositivo y dominar las herramientas de entrenamiento y su empleo
ante la diversidad de los niños. La dificultad para ellos ha sido cómo
hacer concordar esta actividad en grupos pequeños con la enseñanza
pedagógica de toda la clase, a lo que se añaden sus reticencias a
aplicar entrenamientos sistematizados, que consideran mecánicos, así
como, de forma general, a la experimentación en el colegio, unas
reticencias recogidas en un informe de la Inspección General [6]. Esta
situación ha llevado a algunos centros escolares a abandonar el
dispositivo. Todas estas reticencias no son compartidas por la parte de
los maestros y profesores que, insistiendo en la utilidad del
dispositivo, han encontrado en colegios a veces muy desfavorecidos
medios ingeniosos para poner en práctica los entrenamientos.

Condiciones indispensables para una puesta en

práctica más fluida de las intervenciones
1. La distribución de medios humanos (número de docentes)
según los porcentajes de niños con dificultades es una
condición necesaria, pero no suficiente.
2. El rigor absoluto en el protocolo propuesto depende de una
voluntad estricta de la jerarquía de las autoridades
educativas, en todos sus niveles.
3. Estas intervenciones pedagógicas no deben hacerse a la carta,
sino constituir una obligación, en interés de los niños.
4. Este enfoque exige formación de los maestros y profesores y
apoyo sobre el terreno por parte de los responsables a lo largo
de todo el programa hasta su evaluación.
5. Esta formación esencial ha de ser interdisciplinar, para
estrechar el vínculo entre los entornos escolar, sanitario y de
investigación.

Diagnóstico y cuidados de nivel 1

Cuando la etapa anterior no es suficiente, se impone una intervención
de cuidados de proximidad [10]. Entonces entran en liza el médico de
cabecera y su colaborador especial, el reeducador de calle o
institucional. Hoy día, esta etapa de nivel 1 ha de ser funcional para
los trastornos del lenguaje oral o escrito, ya que las herramientas y los
conocimientos adquiridos permiten definir el papel del binomio
médico/reeducador. En los años futuros, este mismo planteamiento
debe extenderse a otros trastornos, en particular el del cálculo, pese a
su complejidad.
El papel del médico de primer recurso es importante para una
prescripción clara de los cuidados y para ofrecer, junto con el
ortofonista, una orientación a los padres. Ahora bien, este papel dista
aún de ser evidente, dado que la formación inicial apenas se ha
proyectado a este campo. La prescripción de una valoración de
ortofonía inicial o de revisión, sin ver al niño y sin dedicarle una
consulta específica, no debe ya tolerarse, o bien será preciso aceptar la
autoprescripción por el ortofonista. Esta situación no parece deseable
ni para los niños ni para cada una de estas dos profesiones. El
problema es diferente en los sectores institucionales, si bien el papel
del médico sigue siendo fundamental.
Los ortofonistas han recibido una formación de calidad en la
materia. Teniendo en cuenta sus numerosos cometidos, es importante
derivar a su consulta a los niños que necesiten su ayuda para
permitirles aplicar sus conocimientos en condiciones correctas.

Papel del pediatra

Esta primera etapa de los cuidados está regida por cinco grandes
objetivos:

▪ Detectar las dificultades que no siempre se han observado

antes de la consulta y saber investigarlas cuando se ocultan en
respuestas del tipo: «Es un poco vago, lo hace cuando
quiere…», o si se plantean otros motivos de consulta
somáticos.
▪ Confirmar la existencia de un trastorno real que explique el
motivo de consulta, sabiendo que el niño es un ser en
desarrollo y que cada niño tiene su propio ritmo. Las
inquietudes de los padres o los profesores pueden referirse a
 particularidades muy «visibles» que no tienen forzosamente
un carácter patológico, o bien ignorar, e incluso negar, por
miedo, los trastornos. Debe primarse el uso de herramientas
simples y estandarizadas por encima de las meras impresiones
subjetivas. La puesta al día de la lista de trastornos, como la de
la experiencia Inserm [8], exige la participación de una
comisión imparcial.
▪ Apreciar el contexto en el cual se plantea la queja: ¿el trastorno
del lenguaje oral o escrito es específico o se encuentra inmerso
dentro de un retraso global de desarrollo o de un problema
sensitivo, psiquiátrico o neurológico diagnosticado? ¿Cuál es
el contexto pedagógico, familiar, social? Todas estas
cuestiones influirán en la orientación hacia el profesional
adaptado.
▪ Informar a los padres del diagnóstico: cuando la situación está
clara (p. ej., existe una dislexia simple), el médico de primer
recurso ha de saber interpretar las valoraciones y proponer, al
niño y a los padres junto con el ortofonista, una visión precisa
del proyecto. En cuadros más graves, el médico derivará al
niño hacia el profesional o la estructura de cuidados de nivel 2
que están en mejor posición para establecer el diagnóstico.
▪ Ayudar a los padres a dar apoyo al niño. Este papel esencial
exige una estrecha colaboración con el reeducador que, como
ve regularmente al niño, a menudo es la persona mejor
situada para ponerse en contacto con el medio educativo,
evitando problemas de falta de entendimiento entre los
docentes y los padres.

Papel del ortofonista

El ortofonista llevará a cabo, por prescripción médica, una evaluación
ortofónica y, si fuera necesario, definirá un plan de reeducación. Al
médico del niño le corresponde valorar la necesidad de esta
evaluación y de detectar posibles afecciones que pudieran ser
causantes de las dificultades observadas.
El principio de la evaluación permite conocer al niño y a su familia
escuchando el motivo de consulta y asimilando algunos elementos del
desarrollo del niño en relación, entre otros, con el lenguaje. A
continuación se procederá a una exploración consistente en diferentes
pruebas destinadas a revelar las competencias de los niños, observar
su comportamiento en estas tareas y evaluar los diferentes dominios.
Las herramientas de evaluación diagnóstica están estandarizadas,
sitúan el desfase en las adquisiciones con respecto a las normas de
referencia e investigan la heterogeneidad según los dominios. Esta
evaluación cuantitativa y cualitativa apoyada con pruebas
estandarizadas debe respetarse, como sucede cada vez más, aunque a
veces no cubre las expectativas de algunos sectores. Se transmitirá al
médico prescriptor, con copia a los padres, un resumen preciso y
comprensible de esta evaluación.

Seguimiento de la evolución de las dificultades para

adaptar los cuidados (desde su interrupción hasta la
solicitud de una evaluación más especializada)
Con un plazo máximo de 6 meses a 1 año tras la puesta en marcha de
la reeducación, será preciso recabar la opinión de los padres y los
maestros y obtener datos objetivos del médico, guiados por la
evaluación del ortofonista. Las distintas situaciones llevarán a
emprender acciones diversas:

▪ Interrupción de los cuidados después de un control. Cuando se

alcanzan los objetivos, lo cual no consiste forzosamente en
obtener resultados normales en las pruebas, sino alcanzar un
nivel que permita al niño abordar su escolaridad en
condiciones confortables, se procederá a interrumpir los
cuidados de forma temporal o definitiva. Esta decisión se
tomará después de realizar durante varios meses un mismo
examen, única forma de asegurarse de la situación del niño y
de evitar preocupaciones a la familia.
▪ Identificación de trastornos asociados, si existieran. La
realización de pruebas dentro de una batería general bien
calibrada de tipo evaluación de las funciones cognitivas y del
 aprendizaje (EDA) [16] o como mínimo del análisis de las
notas escolares, los cuadernos y la opinión de la familia,
permiten valorar la existencia de trastornos asociados del
cálculo, la caligrafía, la representación gráfica o la atención. La
entrevista con el niño y sus padres buscará posibles
inquietudes y problemas en el estado de ánimo y la
autoestima.
▪ Descubrimiento de una evolución insuficiente con respecto a
los efectos esperados. Si no se alcanzan los objetivos de la
reeducación, debe procederse a modificar el proyecto
terapéutico en intensidad u orientación y recurrir a un equipo
de nivel 2.

En cualquier caso, la colaboración estrecha entre la familia, los

profesores, el médico y el ortofonista permitirá hacer sonar la alarma
con suficiente antelación y recurrir a un nivel más especializado.

Las misiones del nivel 1 son: prescripción basada en la exploración

médica, evaluación precisa que determine los ejes y objetivos de la
reeducación, relación de calidad con la familia y el personal docente
y, por último, seguimiento objetivo para definir cómo seguir con el
proyecto.

Diagnóstico y cuidados de nivel 2:

imprescindibles
Por definición, y de forma pragmática, el segundo recurso (o nivel 2)
de los cuidados de los trastornos del aprendizaje se sitúa entre el nivel
1 (profesionales en ambulatorios o instituciones) y el nivel 3 (CRTA).
En el nivel 2 se propone a las familias y a los profesionales de nivel 1
el recurso a un equipo especializado, de proximidad, de acceso fluido,
acorde con la complejidad o la gravedad que exija el trastorno.
Movilizados esencialmente para situaciones clínicas complejas, los
equipos del nivel 2 deben cubrir un conjunto preciso de requisitos
funcionales en competencias. No importa tanto la organización
administrativa como el respeto de este conjunto de requisitos
funcionales. De hecho, esta gradación permitirá a los CRTA limitar su
actividad clínica a los trastornos más graves, como justifica su
hiperespecialización, y dedicarse de forma más intensiva a sus fines
de investigación clínica, formación y ayuda a la organización
territorial de los cuidados con la Agencia Regional de Salud (ARS).
En un enfoque gradual, la organización del segundo recurso debe
corresponder a las necesidades exactas de un territorio, con un
perímetro de acción y misiones bien identificadas, supervisadas por
un médico experto en el ámbito de los trastornos del aprendizaje.
Referencias precisas y una formación regular deben garantizar el
carácter permanente de las competencias. Este segundo nivel se ha de
basar en una movilización y una valoración de los recursos existentes,
incluidas las redes informales, aunque cuando tales recursos no
existan en el territorio será necesario desplegar otros. El objetivo es
garantizar un acceso a todas las competencias necesarias para el
diagnóstico y disponer de cuidados más especializados, con
independencia de cuál sea el profesional que inicie la evaluación.

Un conjunto preciso de requisitos funcionales

El conjunto de requisitos funcionales comprende lo siguiente:

▪ Competencias: las competencias médicas, paramédicas y de

psicología, necesarias en los ámbitos del desarrollo cognitivo,
psíquico, psicomotor y sus trastornos, deben poder aplicarse
para las necesidades del niño, de acuerdo con los protocolos
definidos por las fuentes de referencia.
▪ Proximidad: el acceso se facilitará de forma geográfica o
pragmática, en particular para las familias más vulnerables
(territorio rural, poblaciones precarias). Así, es indispensable
crear una red territorial y preparar un conjunto de
modalidades que den respuesta a las características de dicha
red, para no dejar sin ayuda a ninguna población.
▪ Comprensión y flexibilidad del dispositivo: los profesionales o
estructuras que responden al nivel 2 han de estar bien
 identificados y ser conocidos por todos los profesionales de
nivel 1, las familias, las autoridades educativas o sanitarias de
cada territorio (médicos, psicólogos escolares, educación
infantil) y las cámaras departamentales de personas con
discapacidad (MDPH).
▪ Disponibilidad: el retraso en el abordaje no debe ser superior a 3
meses, ya que se trata de aplicar los recursos necesarios para
una situación que se considera compleja.

Cometidos
Los cometidos son los siguientes:

▪ Correspondencia natural con los profesionales de primer recurso

desde la decisión de aplicar una evaluación especializada para
el trastorno, ya sea por su complejidad o porque evoluciona
insuficientemente desde el abordaje inicial. Se facilitará
también una correspondencia natural con las familias cuando
exista la necesidad de aclarar dudas o de ofrecer apoyo. Esto
permite poner fin al aislamiento de los profesionales de
primera línea y responder a las necesidades de los niños para
un diagnóstico más preciso, un proyecto de cuidados más
adaptado y una síntesis clara de la situación.
▪ Formación de los profesionales de nivel 1. La experiencia del
segundo recurso, junto con su conocimiento de las redes de
profesionales ambulatorios e institucionales del territorio, lo
convierten en un agente esencial para impartir formación a las
personas que actúan como atención primaria, ofrecer su
participación en las misiones de los CRTA de investigación
clínica y difundir los avances científicos.
▪ Coordinación de los cuidados. El objetivo es recopilar la historia,
las expectativas de la familia y las evaluaciones ya efectuadas,
y establecer una correspondencia con la situación del niño en
el colegio. Una evaluación multidisciplinar o una consulta
experta tienen como finalidad precisar el diagnóstico actual,
con un proyecto de cuidados que priorice las peores
 dificultades del niño y las adaptaciones escolares. Una síntesis
clara y comprensible redefine el proyecto de abordaje y el
calendario de evaluación ante las familias, los profesionales
sanitarios y los docentes.
▪ Seguimiento de la evolución de los trastornos, ya sea mediante una
recopilación de las valoraciones realizadas por los
profesionales asistenciales o a través de una consulta y/o
revaluación. En cada etapa vital del niño, este aspecto de la
evolución se obtendrá a partir de los datos de la familia, la
relación con los profesionales del centro escolar y, si fuera
necesario, con los MDPH para abordar las necesidades de
compensación.
▪ Prescriptor especializado: el médico de nivel 2 debe tener
competencias para una prescripción clara de los tratamientos
de psicoestimulación en los trastornos con déficit de atención
con o sin hiperactividad (TDA/H), así como para evaluaciones
o cuidados actualmente no cubiertos por la Seguridad Social
(ergoterapia, psicomotricidad, neuropsicólogo).

Organización
La organización se basa en una cooperación formalizada y de
confianza con el conjunto de los actores del primer recurso y el CRTA.
Las modalidades de organización del nivel 2 que pueden plantearse
son numerosas: cualquier red formal o informal de profesionales
ambulatorios o cualquier estructura sanitaria, médico-social o
territorial puede colaborar con este recurso, a partir del momento en
que se dispone de un conjunto de requisitos funcionales y, sobre todo,
de las competencias necesarias. Las situaciones concretas deben
conducir a medidas adaptadas, para responder a los retos de lucha
contra la desigualdad de acceso a los cuidados. Actualmente se
dispone de varios ejemplos de estructuras de nivel 2 que responden al
conjunto de requisitos funcionales.

Competencias necesarias para el nivel 2

Está claro que es necesario apoyarse en los niveles 2 ya existentes
poniéndolos en práctica y valorándolos, aunque no sean suficientes
en la red territorial. En ningún caso debe plantearse una
reorganización de las estructuras existentes sin asegurarse antes de
que se cuente con las competencias necesarias:

▪ Un médico responsable cuya experiencia en trastornos de las

funciones cognitivas y del aprendizaje esté avalada por su
experiencia y por su formación.
▪ Un equipo pluridisciplinar sin duda más limitado que el de los
CRTA, aunque con buena formación en trastornos cognitivos.

Nivel 3: centros de referencia

En Francia, la noción de trastornos específicos del lenguaje y del
aprendizaje se ha desarrollado tardíamente, gracias al impulso de la
neuropsicología y las neurociencias, para explicar estos trastornos
mediante teorías cognitivas. La creación de los centros de referencia
de los trastornos del lenguaje en cada región de Francia desde el plan
Langage tenía como objetivo participar en la mejora del diagnóstico y
en el abordaje de los trastornos del lenguaje oral y escrito y extender
esta experiencia a las dificultades específicas del aprendizaje. Estos
centros tenían tres cometidos principales: el diagnóstico, la formación
y la investigación. Pero la situación ha cambiado.

Los centros de referencia de los trastornos del

aprendizaje (CRTA) deben apoyarse en una red territorial
en tres niveles
La afluencia de peticiones, que ha saturado rápidamente el acceso a
los centros, ha hecho tomar conciencia de la insuficiencia de las
estructuras o equipos locales que puedan dar respuesta a esta
demanda de diagnóstico y coordinación de los cuidados, un nivel
intermedio indispensable teniendo en cuenta la prevalencia de estos
trastornos. El trabajo de formación de los profesionales sobre el
terreno, realizado por los centros de referencia pero también por
entidades profesionales como la Asociación Francesa de Pediatras
Ambulatorios, las redes sanitarias o las formaciones convencionales
de ortofonistas, entre otros, ha hecho posible mejorar las prácticas
desde hace más de 10 años.
Los CRTA se han saturado rápidamente y han dejado de dar
respuesta a los niños y las familias que necesitan un diagnóstico, una
síntesis clara de los proyectos terapéuticos y un seguimiento, e incluso
han reducido el tiempo dedicado a investigación. La prestación de los
cuidados graduada en tres niveles según el grado de gravedad y la
evolución de los trastornos se ha hecho también indispensable.

Los CRTA, una evolución necesaria

Los CRTA son muy conocidos por el público y los profesionales. Su
funcionamiento es a menudo heterogéneo, según el equipo
desplegado sobre el terreno, lo que hace posible una
complementariedad interesante.
Una prestación de cuidados por etapas permitiría a los CRTA evitar
las penosas listas de espera y los plazos inaceptables, así como
desarrollar algunos de sus fines iniciales, descuidados por falta de
tiempo.
El vínculo entre la investigación fundamental y la investigación
clínica es un cometido primordial de su tarea. De hecho, estos centros
ofrecen el único medio para desarrollar una investigación clínica de
calidad que, ahora y siempre, difunda los conocimientos de las
neurociencias. Los objetivos son múltiples: estudios de las causas
posibles, reactualización de los conocimientos sobre diagnóstico,
evaluación de la eficacia de las reeducaciones o experimentaciones de
investigadores fundamentales. La difusión de los resultados
pertinentes es la continuación lógica del desarrollo de esta
investigación. Por falta de tiempo, o de relación con la investigación
fundamental, la investigación clínica no ha podido desarrollarse en
todos los CRTA.
Como ningún programa puede dejar de evolucionar con el tiempo,
adaptado a las necesidades, debe reflexionarse sobre el papel de cada
CRTA en el nuevo paisaje de soluciones pedagógicas y cuidados para
mejorar la calidad. ¿Cómo se sitúa cada equipo? ¿Cuáles son sus
deseos y sus posibilidades para recentrar el sentido de su misión?

Para terminar: mejoras continuas y urgencias

En esencia, el concepto de prestación de cuidados se basa en la
aplicación de protocolos de abordaje («buena atención», «en el
momento adecuado», para «el paciente correcto») basados en las
recomendaciones médicas, así como en compartir adecuadamente la
información entre los diversos agentes que intervienen. Claramente
aparece la necesidad de respetar cada uno de estos términos para una
prestación comprensible, verdadero hilo de Ariadna en una
problemática compleja ante una evidencia: la necesidad de una política
centrada en las necesidades del niño.
Dos artículos recientes resumen los debates de los últimos 10 años
sobre el abordaje de los trastornos del lenguaje oral [5] y escrito [12]. A
partir de la definición de las necesidades de los niños con dificultades
en su desarrollo, estos artículos proporcionan los fundamentos
científicos de un consenso que va desde el recurso a intervenciones
pedagógicas precoces hasta la identificación de las misiones de
diagnóstico o de orientación y la atención del médico de primer
recurso (nivel 1); insisten también en definir el lugar de los otros
niveles cuando los trastornos son más complejos (niveles 2 y 3). Así
pues, hoy en día se puede considerar que las intervenciones
pedagógicas son ya cuidados.
Queda mucho por hacer para generalizar este enfoque coherente
preventivo y asistencial para los trastornos del aprendizaje. De forma
general, se debe luchar contra las ideas preconcebidas, y en especial
contra el mito de los «remedios milagrosos», y dar a cada interviniente
o a cada padre la posibilidad de recurrir a un nivel más especializado,
accesible, capaz de aportar, en una relación de confianza, su
experiencia para un problema complejo y tan mal comprendido.
Se perfilan cuatro acciones urgentes:

▪ No interrumpir la prevención pedagógica de los cuidados;

resistirse a la tentación de pensar que el colegio o la atención
 sanitaria pueden actuar solos.
▪ Poner a disposición de los agentes de nivel 1 las herramientas
para una prescripción clara. Es su misión. Entregarles también
los medios, junto con estas herramientas, para reconocer si
una situación es compleja o no evoluciona según lo esperado,
para que presenten con toda confianza estas situaciones como
problemas en el nivel 2. El seguimiento del trastorno debe
establecer un vínculo entre la opinión de las familias, los
docentes, el reeducador y el médico a través de las fuentes de
referencia.
▪ Crear un clima de confianza entre los diferentes intervinientes
y niveles de cuidados; especialización quiere decir que se
conoce mejor una patología… y menos bien todas las demás.
▪ Valorar, desarrollar, proporcionar los medios de una verdadera
puesta en marcha de los niveles 2. El papel que se les asigna es
importante. Solo sus funcionalidades y competencias
permitirán que se conviertan en un verdadero recurso
accesible para el diagnóstico y el seguimiento de los
trastornos, liberando así a los CRTA de esta tarea tan invasiva
para que puedan desarrollar su cometido esencial de
investigación clínica.

Agradecimientos: el dispositivo Paris Santé Réussite (PSR) ha sido

financiado por el Ayuntamiento de París. Queremos expresar nuestro
reconocimiento a Michel Zorman, médico de la sanidad pública,
consejero del director, investigador en Cognisciences Grenoble,
fallecido en 2012, por sus trabajos y por la riqueza de nuestra
colaboración.

Bibliografía
[1] Billard C. Dyslexie et troubles associés, on s’en sort.
Paris: Tom Pousse; 2016.
[2] Billard C, Barbe F. Un programme progressif de
prise en charge des troubles des apprentissages :
 l’expérience pilote Paris Santé Réussite. Enfance PSY.
2016: 122–137.
[3] Billard C, Bricout L, Ducot B, et al. Évolution de la
lecture, compréhension et orthographe en milieu
défavorisé : implication des facteurs cognitifs et
comportementaux sur le devenir à 3 ans. Rev
Epidemiol Sante Publique. 2010;58:101–110.
[4] Billard C, Fluss J, Ducot B, et al. Troubles
d’acquisition de la lecture en cours élémentaire :
facteurs cognitifs, sociaux et comportementaux dans
un échantillon de 1062 enfants. Rev Epidémiol de Santé
Publique. 2009;57:191–203.
[5] Bishop DVM. Ten questions about terminology for
children with unexplained language problems. Int J
Lang Commun Disord. 2014;49(4):381–415.
[6] Bouysse V, Pétreault G. Évaluation de la mise en
œuvre, du fonctionnement et des résultats des
dispositifs «Parler» e-et «R.O.L.L.». In: Rapport de
l’Inspection Générale 2012-129; 2012.
[7] Coste-Zeïtoun D, Pinton F, Barondiot C, et al.
Évaluation ouverte de l’efficacité de la prise en
charge en milieu spécialisé de 31 enfants avec un
trouble spécifique sévère du langage oral/écrit. Rev
Neurol. 2005;161:299–310.
[8] Expertise collective. dyslexie, dysorthographie,
dyscalculie. In: Bilan des données scientifiques. Paris
: Inserm; 2007.
[9] Parcours de soins des enfants atteints de troubles
des apprentissages.
www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Parcours_de_soins_des_enfants_a
[10] Peterson RL, Pennington BF. Developmental
 dyslexia. Lancet. 2012;379(9830):1997–2007.
[11] PISA (Programme for International Student
Assessment). www.oecd.org/pisa/keyfindings/pisa-
2012-results.htm. OCDE 2012.
[12] Ramus F. Le «débat sur la dyslexie» : quels
enseignements en tirer en France? Actes du 26e
Congrès scientifique international de la Fédération
nationale des orthophonistes; 2014.
[13] TIMMS 2015 (Trends in International Mathematics
and Science Study).
www.education.gouv.fr/cid110041/mathematiques-
et-sciences-resultats-de-l-etude-timss-2015.html.
[14] Torgesen JK. Recent discoveries from research on
remedial interventions for children with dyslexia. In:
Snowling M, Hulme C, eds. The science of reading : a
handbook. Oxford: Blackwel Publishers; 2006.
[15] Wake M, Levickis P, Tobin S, et al. Improving
outcomes of preschool language delay in the
community : protocol for the language for learning
randomized controlled trial. BMC Pediatrics.
2012;12:96.
[16] Willig TN, Billard C, Blanc JP, et al. Un nouvel outil
d’évaluation des fonctions cognitives et des
apprentissages pour le pédiatre : l’EDA. Le Pédiatre.
2013;257:17–20.
[17] Zorman M, Bressoux P. PARLER: Parler, apprendre,
réfléchir, lire ensemble pour réussir,
www.programme.parler.fr; 2009.
[18] Zorman M, Duyme M, Kern S, et al. «Parler Bambin»
un programme de prévention du développement
précoce du langage. ANAE. 2011;112-113:238–245.
CAPÍTULO 14

Adaptaciones,
acondicionamientos y otros
dispositivos escolares
C. Cros

M.-P. Pollet

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

▪ Adaptaciones pedagógicas en el marco escolar

• Adaptaciones para todos los alumnos con
dificultades de aprendizaje
• Adaptaciones según el trastorno diagnosticado
• Evaluación
▪ Dispositivos de ayuda para la puesta en marcha de los
acondicionamientos
• Programa personalizado de éxito educativo
(PPRE)
• Plan de apoyo personalizado (PAP)
• Proyecto personalizado de escolarización
(PPS)
▪ Otros apoyos o dispositivos
 • Acompañantes de alumnos en situación de
discapacidad (AESH)
• Dispositivos existentes
▪ Adaptación de las condiciones de los exámenes

Puntos clave

▪ Los acondicionamientos pedagógicos tienen como objetivo

compensar los trastornos del aprendizaje para que el alumno
pueda proseguir con su escolarización al mismo ritmo que los
demás y con las mismas oportunidades.
▪ Los docentes tienen plena autonomía para adaptar sus enfoques
pedagógicos a las necesidades de los alumnos y a sus
especificidades.
▪ Frente a los trastornos del aprendizaje, los docentes pueden
apoyarse en la experiencia de los médicos de salud escolar y de
los psicólogos para buscar las mejores ayudas que se
propondrán a los alumnos con dificultades.
▪ En los centros escolares franceses pueden aplicarse tres
modalidades de acondicionamientos, de acuerdo con los padres
y el niño:
– El programa personalizado de éxito educativo (PPRE).
– El plan de apoyo personalizado (PAP).
– El proyecto personalizado de escolarización (PPS).

La Ley sobre la igualdad de derechos y oportunidades, participación y

ciudadanía de las personas con discapacidades del 11 de febrero de
2005 ha permitido tener en cuenta las necesidades especiales de los
alumnos [7].
En el preámbulo a este capítulo nos parece importante insistir en la
finalidad de la puesta en marcha de las adaptaciones o
acondicionamientos para los niños con dificultades de aprendizaje. De
hecho, la implantación de estos acondicionamientos permite reconocer
la repercusión del trastorno del aprendizaje durante el período de
escolarización del alumno, así como compensar el trastorno para que
los afectados aprendan al mismo ritmo que los demás alumnos. Estos
acondicionamientos tienen un doble objetivo: el «mejor estar» del niño
y el afianzamiento de su aprendizaje.
El conocimiento y la comprensión por parte de los docentes de los
trastornos del aprendizaje han mejorado enormemente en los últimos
años. En Francia, los equipos docentes de primer grado de escolaridad
han recibido formación por médicos de la Educación Nacional y
consejeros pedagógicos de ASH; esta formación tuvo lugar en las
circunscripciones a iniciativa de los inspectores de la Educación
Nacional.
En segundo grado se impartió formación a solicitud de los equipos
pedagógicos y los responsables de los centros escolares. La Inspección
Académica del departamento del Rhône elaboró en 2009 un
documento de referencia titulado Trastornos específicos del aprendizaje:
evolución de la detección y los acondicionamientos pedagógicos en enseñanza
primaria y secundaria.
La Ley n.° 2013-595 del 8 de julio de 2013 [8] sobre orientación y
programación para la refundación de la Escuela de la República
introdujo en el artículo L. 311-7 del Código de Educación el Plan de
Apoyo Personalizado (PAP). El artículo D. 311-13 del mismo código
prevé que «los alumnos cuyas dificultades escolares importantes y de
larga duración se deban a un trastorno del aprendizaje pueden
beneficiarse de un plan de apoyo personalizado previsto en el artículo
L. 311-7».
Este documento nacional define las modalidades de los
acondicionamientos que se aplicarán para los niños con trastornos del
aprendizaje importantes y duraderos.
La circular del 22 de enero de 2015 [3] tiene por objeto definir el
público al que se dirige el PAP, su contenido y el procedimiento y
modalidades de su implantación (v. la guía Respuesta a las necesidades
educativas especiales de los alumnos: el plan y su finalidad).
 En este capítulo abordaremos, en primer lugar, las adaptaciones
posibles para apoyar a los alumnos con problemas de aprendizaje;
después presentaremos los documentos que permiten su puesta en
marcha en el marco escolar: el programa personalizado de éxito
educativo (PPRE, Programme Personnalisé de Réussite Éducative), el
plan de apoyo personalizado y el proyecto personalizado de
escolarización, así como las modalidades de puesta en marcha de
estos documentos. En segundo lugar, plantearemos los dispositivos
escolares existentes actualmente para ayudar al niño o al adolescente
en su aprendizaje cuando mayor es la repercusión del trastorno del
aprendizaje y se considera preciso un apoyo personalizado del niño
durante su escolarización (auxiliar de vida escolar [AVS, Auxiliaire de
Vie Scolaire], unidad localizada para la inclusión escolar [ULIS, Unité
Localisée pour l’Inclusion Scolaire]). Estos últimos dispositivos
necesitan que la familia presente un informe ante la Cámara
Departamental de Personas con Discapacidad (MDPH, Maison
Départementale des Personnes Handicapées).

Adaptaciones pedagógicas en el marco

escolar
La lista de adaptaciones pedagógicas propuestas no es exhaustiva; se
trata tan solo de propuestas, y los docentes tienen plena libertad para
aplicar otras. Estas adaptaciones deben analizarse según las
dificultades constatadas y las necesidades que se observan en el
alumno. Una buena comprensión de los trastornos facilita esta
reflexión. Cada niño es diferente, con distintas estrategias de
compensación.

Adaptaciones para todos los alumnos con

dificultades de aprendizaje
Las adaptaciones aplicadas por los docentes para los alumnos con un
trastorno del aprendizaje son positivas también, dentro de la clase,
para los demás alumnos. Comprenden:
 ▪ Restaurar la motivación y la autoestima.
▪ Tener en cuenta la fatiga y la lentitud generadas por el
trastorno.
▪ Facilitar la concentración.
▪ Ayudar a la organización.
▪ Facilitar la memorización.

Adaptaciones según el trastorno

diagnosticado
Según el trastorno observado (del lenguaje oral o escrito, trastorno de
la atención, práxico, etc.), podrán aplicarse adaptaciones más
específicas. En concreto, se actuará para compensar las dificultades
para:

▪ Comprender y expresarse oralmente.

▪ Copiar/escribir.
▪ Leer.
▪ Cuestiones lógico-matemáticas.
▪ Moverse.

Evaluación
La evaluación de las adquisiciones del alumno sigue siendo difícil, ya
que es preciso tener en cuenta las dificultades de lectura, escritura y
memorización generadas por estos trastornos. Debe saberse lo que se
evalúa para poder adaptar y flexibilizar las evaluaciones.
Las adaptaciones persiguen disociar las «modalidades de
evaluación» de las «competencias realmente contrastadas». De este
modo, constituyen una compensación de las limitaciones de las
actividades del alumno.

Alumnos disfásicos
Es preciso sortear las dificultades relacionadas con el lenguaje oral
(comprensión o expresión). Para ello se reformularán las instrucciones
y los enunciados explicando el vocabulario y dividiendo los escritos
en partes. Se estará vigilante ante la comprensión de los mensajes
orales (p. ej., solicitando una reformulación por escrito). En ocasiones
resulta útil presentar la información por varias vías: visual, táctil,
cinestésica. Se aportará un soporte escrito, no al dictado.

Alumnos disléxicos
Es necesario sortear las dificultades relacionadas con la no automatización
de la lectura y el paso a la forma escrita. Los esfuerzos se dirigirán con
más precisión a las competencias para evaluarlas independientemente
unas de otras. Por otra parte, es conveniente proponer una nota de
calificación que tenga en cuenta los aciertos, y no los errores.

Alumnos dispráxicos
Será preciso sortear las dificultades del paso a la forma escrita y de
automatización de la tarea. Hay que aceptar una presentación y una
representación gráfica que se aparten de la norma. Si se usan
diagramas, en estos se incluirán solo los elementos esenciales
acompañados de una explicación verbal.
A lo largo del curso del alumno puede disponerse de un amplio
conjunto de acondicionamientos pedagógicos del alumno. Una vez
establecido el diagnóstico y según la repercusión del trastorno en el
aprendizaje, la reflexión del equipo educativo permitirá decidir las
adaptaciones necesarias.
Será posible poner en marcha un programa personalizado de éxito
educativo (PPRE; cuando las dificultades todavía no han sido
diagnosticadas) o un plan de apoyo personalizado (PAP); estos
programas facilitarán los acondicionamientos necesarios a lo largo del
período escolar. Sin embargo, si el niño se adscribe al ámbito de la
discapacidad, dada la gran repercusión de los trastornos, podrá
solicitarse a la MDPH la aplicación de un proyecto personalizado de
escolarización.

Dispositivos de ayuda para la puesta en

marcha de los acondicionamientos [6]
Programa personalizado de éxito educativo
(PPRE)
El PPRE es un dispositivo que permite coordinar las acciones
pedagógicas para aportar una respuesta eficaz al abordaje de las
dificultades con que se encuentra el alumno en la adquisición de los
conocimientos y las competencias de la base común.
Para ello se precisa un compromiso por escrito entre el alumno, su
familia y el equipo pedagógico y educativo. Constituye de manera
evidente una modalidad de prevención de las grandes dificultades
escolares. La continuidad de acción, la coherencia y la
individualización de las respuestas aportadas al alumno son la clave
del éxito en la lucha contra el fracaso escolar.
Este programa puede aplicarse en cualquier fase de la enseñanza
obligatoria. Se implanta a iniciativa de los docentes y debe explicarse
al alumno y a su familia.
Se define durante un período relativamente corto (6 semanas),
renovable en caso necesario.

Plan de apoyo personalizado (PAP) [3]

El PAP tiene como objetivo precisar las adaptaciones necesarias en
caso de dificultades escolares duraderas y cuando se ha planteado un
diagnóstico de trastorno del aprendizaje. Este documento es de
ámbito nacional; facilita la transmisión de las informaciones dentro de
los equipos docentes y de un año al siguiente, así como durante los
cambios de centro (paso de la escuela primaria al instituto).
Este plan puede solicitarse durante las peticiones de
acondicionamiento en los exámenes. Legitima las adaptaciones como
una compensación de un trastorno para favorecer el aprendizaje.
En el marco de un PAP, el alumno puede utilizar su ordenador o el
que se haya puesto a su disposición en clase.
El PAP se implanta a petición de la familia y/o el equipo docente,
cuando las dificultades de aprendizaje perduran a pesar de las
adaptaciones pedagógicas ya aplicadas (especialmente en el marco de
un PPRE, explicado en el apartado anterior).
Para aplicar un PAP:

▪ Los padres deben suministrar, al profesional de enfermería o al

médico pertinente, las valoraciones realizadas por distintos
profesionales (ortofonista, ergoterapeuta, experto en
psicomotricidad, etc.). En ausencia de médico escolar, el
facultativo de cabecera puede asumir este papel.
▪ El médico analiza las valoraciones suministradas y determina
las repercusiones en el aprendizaje. Valida o no la puesta en
marcha del PAP y precisa los puntos de apoyo del alumno y
sus dificultades.
▪ Los docentes, ante estas informaciones y el análisis que ellos
mismos realizan de las dificultades en clase, cumplimentan el
resto del documento PAP e indican las adaptaciones que
deben aplicarse. Para ello se guían por las numerosas
propuestas presentes en el documento PAP, pero cuentan con
toda la libertad para presentar proposiciones propias que ellos
considerarían adecuadas para sus alumnos.

El PAP es válido para el año escolar, aunque puede modificarse,

completado por el equipo pedagógico cada vez que se considere
necesario. Ha de contemplar una continuidad durante los cambios de
ciclo y de centro escolar.

Proyecto personalizado de escolarización

(PPS)
Cuando el trastorno es importante y tiene gran repercusión en el
aprendizaje escolar, el equipo pedagógico puede proponer otras
ayudas para el niño en situación de discapacidad, como un material
pedagógico adaptado, el apoyo de AVS o una orientación en clase
especializada (ULIS).
Estas ayudas más concretas obligan a presentar un informe ante la
MDPH. Existe una MDPH en cada departamento del territorio
francés, que actúa a modo de ventanilla única para todos los trámites
relacionados con las diversas situaciones de discapacidad.
El informe lo prepara la familia, para lo cual puede recibir ayuda de
la Educación Nacional (director, maestro o profesor de referencia,
psicólogo escolar, médico escolar) y los profesionales que llevan el
seguimiento del niño (médicos especialistas, centro de referencia,
ortofonistas, expertos en psicomotricidad, psicólogos, etc.).
Para presentar un informe ante la MDPH:

▪ Los padres obtienen un ejemplar para rellenar en la MDPH.

Cumplimentan el documento, en su caso con ayuda del
docente de referencia o de los centros escolares, y remiten el
informe a la MDPH, con toda la documentación solicitada y
las valoraciones de seguimiento del niño.
▪ El médico que sigue al niño prepara un certificado médico que
se adjuntará al informe. Desde hace poco, este certificado
médico tiene una validez de 6 meses (antes eran 3). Es
importante para evaluar la repercusión del trastorno.
▪ El psicólogo escolar adjunta la evaluación psicométrica si se ha
realizado, así como sus elementos de observación que
permiten precisar las necesidades del niño.
▪ Los docentes rellenan el GEVA-SCO de primera solicitud (o
guía de evaluación en el medio escolar). Este documento es
una herramienta de ayuda para la decisión de las MDPH. Se
cumplimentará con la máxima precisión posible para hacer
posible una evaluación de las dificultades constatadas en clase
y de las necesidades detectadas en el alumno.

Equipos multidisciplinares en la MDPH valorarán la repercusión de

los trastornos y, a la vista de los documentos suministrados, el índice
de incapacidad y las compensaciones necesarias.
Si fuera preciso podrá aplicarse un PPS, con las diferentes ayudas
notificadas por la MDPH: material pedagógico, auxiliares de la vida
escolar y sus cometidos, ULIS, etc.
Otros apoyos o dispositivos
Acompañantes de alumnos en situación de
discapacidad (AESH)
La intervención de las personas conocidas como AESH
(Accompagnant des Élèves en Situation de Handicap), o
acompañantes de alumnos en situación de discapacidad, tiene como
finalidad ayudar al alumno a hacer frente a una limitación en su
autonomía en el aprendizaje. Facilita la participación del niño en las
actividades de aprendizaje organizadas por el docente dentro de la
clase y favorece la continuidad de su aprendizaje. Interviene en apoyo
del maestro o profesor respetando sus instrucciones.
El AESH ofrece una ayuda que debe ser transitoria para permitir al
alumno desarrollar estrategias de compensación y adaptarse a las
exigencias escolares.
La ayuda puede ser individual o compartida; en este último caso, la
ayuda persigue responder a las necesidades de varios alumnos que no
necesitan una atención sostenida y continua para su aprendizaje. Esta
es la situación más frecuente entre los niños con un diagnóstico de
trastorno del aprendizaje. No obstante, la ayuda puede atribuirse
asimismo a un alumno cuando necesita una atención sostenida y
continua sin que la persona que aporta la ayuda pueda apoyar al
mismo tiempo a otro alumno con discapacidad. En tal caso, la MDPH
determina la distribución horaria de la intervención de la ayuda
individual.

Dispositivos existentes
Las unidades localizadas de inclusión escolar (ULIS: colegio, instituto)
son clases con un bajo número de alumnos (máximo de 12). Fueron
creadas para aquellos alumnos que necesitan una enseñanza adaptada
y cuya situación de discapacidad no permite plantear una
escolarización individual continua en una clase corriente.
Esta enseñanza adaptada se aplica en grupos con un maestro o
profesor especializado (clase de ULIS), pero los alumnos también
están en inclusión, de acuerdo con su nivel de competencias en las
diferentes materias, en su clase de referencia.
Estos niños tienen capacidad suficiente para asistir como alumnos
en clases corrientes, pero con necesidades de diferenciación
pedagógica.
La ULIS es la estructura que facilita enfoques pedagógicos en un
marco que garantiza un bajo número de alumnos a la vez que se
mantiene la perspectiva de la inclusión en clases normales.

Adaptación de las condiciones de los

exámenes
Los alumnos con problemas de aprendizaje que se presentan a
exámenes bajo los auspicios del Ministerio de Educación Nacional
(reválidas, selectividad, etc.) pueden solicitar adaptaciones de las
condiciones de los exámenes [1, 2, 4, 5].
Esta solicitud debe ser presentada por la familia o por el joven
afectado.

▪ El centro distribuye los documentos necesarios a los alumnos

afectados y rellena un informe con las adaptaciones aplicadas
durante el año.
▪ La familia, con ayuda de los profesionales que han llevado el
seguimiento del niño, completa el documento y expresa la
solicitud de las adaptaciones deseadas.
▪ El médico a cargo del niño indica con precisión la
discapacidad, su repercusión y las compensaciones necesarias.
▪ Se adjuntan al expediente las diferentes valoraciones del
alumno para permitir evaluar la repercusión del trastorno y
las adaptaciones necesarias para su compensación.

Las solicitudes deberán ser entregadas con el expediente de

inscripción al examen. Se respetarán los plazos para permitir un
procesamiento correcto de los expedientes.
El médico, designado por la Comisión de Derechos y de Autonomía
de las Personas con Discapacidad (CDAPH), formula, según la
repercusión, una propuesta de acondicionamiento. Su dictamen es
consultivo.
La autoridad académica decidirá las adaptaciones acordadas y
notificará su decisión al candidato y/o a su familia, así como al
director del centro de examen.
Existe un marco legal de las posibilidades de adaptaciones según
cada examen:

▪ Petición para tener más tiempo para realizar pruebas orales,

escritas o prácticas.
▪ Pausas en el límite del tiempo suplementario para entregar el
examen.
▪ Condiciones particulares de acceso a los locales y de instalación
de material.
▪ Adaptaciones de las pruebas (dictado adaptado) o dispensa
para alguna de ellas (p. ej., en personas con discapacidad
visual).
▪ Utilización de material adaptado (ordenador, micrófono, etc.).
▪ Ayuda humana para tareas determinadas que se deben
especificar (escribir al dictado, leer, escribir fórmulas).

Bibliografía
[1] Circulaire n° 2006-215 de 26 décembre 2006, BO n° 1,
4 janvier 2007.
[2] Circulaire n° 2011-220 du 27 décembre 2011,
Organisation des examens pour les candidats
présentant un handicap.
[3] Circulaire n° 2015-016 du 22 janvier 2015, Le plan
d’accompagnement personnalisé.
[4] Circulaire n° 2015-127 du 3 août 2015, Organisation
des examens pour les candidats présentant un
handicap.
[5] Décret n° 2005-1617 du 21 décembre 2005 relatif aux
aménagements des examens et concours de
l’enseignement scolaire et de l’enseignement
supérieur pour les candidats présentant un handicap.
[6] Guide pour répondre aux besoins éducatifs
particuliers des élèves, Ministère de l’Éducation
nationale, 2014.
[7] Loi pour l’égalité des droits et des chances, la
participation et la citoyenneté des personnes
handicapées du 11 février 2005.
[8] Loi n° 2013-595 du 8 juillet 2013, article D. 311-11,
créé par le décret n° 2014-1377 du 18 novembre 2014.
CAPÍTULO 15

Nuevos enfoques terapéuticos

asociados al abordaje de los
trastornos del aprendizaje
P. Fourneret

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

▪ Introducción
▪ Neurofeedback
▪ Rehabilitación cognitiva
▪ Terapia musical
▪ Neuroestimulación cerebral
▪ Otras prácticas asociadas
• Terapias de plena consciencia
• Terapia ACT
▪ Conclusión

Puntos clave
 ▪ Las dificultades específicas del aprendizaje necesitan
reeducaciones adaptadas y prolongadas de los procesos
neurocognitivos disfuncionales.
▪ A estas reeducaciones pueden asociarse, según el perfil del niño
(comorbilidades asociadas), técnicas de rehabilitación cognitiva
y/o de apoyo de las emociones y de reducción del estrés.
▪ Más recientemente, se han aplicado con éxito diversos enfoques
innovadores en el campo de los trastornos del aprendizaje,
como la terapia a través de la música o la neuromodulación
cerebral, por ejemplo, el neurofeedback o la neuroestimulación
cerebral por ETCC.
▪ No obstante, se espera la realización de otros estudios
controlados para precisar con más exactitud las indicaciones y
las modalidades de aplicación en el niño y el adolescente.

Introducción
El abordaje terapéutico de los trastornos del aprendizaje implica, en
general, a múltiples personas (ortofonista, especialistas en
psicomotricidad y ergoterapia, ortoptista, psicólogo, neuropsicólogo,
médico, etc.) cuyas modalidades de apoyo específicas deberían poder
organizarse, según un plan jerarquizado y personalizado, teniendo en
cuenta al mismo tiempo la naturaleza de las dificultades presentadas
por el niño, su intensidad, los posibles trastornos comórbidos
asociados del aprendizaje, las disposiciones afectivas del niño, los
recursos familiares y pedagógicos existentes y, finalmente, las
posibilidades de adaptaciones y ayudas pedagógicas potencialmente
utilizables en el medio escolar. Si la gran mayoría de los trastornos del
aprendizaje llevan a aplicar abordajes reeducativos «simples» en la
práctica liberal, un número creciente de niños que suman varios
niveles de dificultades y/o de factores de riesgo (situaciones que se
convierten en «complejas») justifica un planteamiento de los cuidados
controlado durante varios años y, con ello, el recurso a dispositivos de
coordinación (llamados de nivel 2), que son aportados por redes
formalizadas, profesionales expertos o cualquier estructura
desarrollada ad hoc (p. ej., servicio de educación especial y de cuidados
a domicilio [SESSAD], centro médico-psicopedagógico [CMPP], e
incluso un centro de acción médico-social precoz [CAMSP]).
Desde hace mucho confinado al simple registro de los cuidados
reeducativos o de rehabilitación, el abordaje terapéutico de los
trastornos del aprendizaje se ha enriquecido de forma notable en los
últimos 10 años y, hoy en día, ofrece a los profesionales sanitarios una
amplia gama de herramientas técnicas puestas al servicio de unos
cuidados cada vez más integradores, evolutivos y dimensionados a
medida. Entre los nuevos enfoques aplicados a los trastornos del
aprendizaje y del neurodesarrollo cabe distinguir especialmente tres
técnicas que han sido objeto de estudios de validación fiables: el
neurofeedback, la rehabilitación cognitiva y la terapia musical. Sus
objetivos terapéuticos desbordan a menudo la mera reeducación de la
función o las disfunciones objeto de la intervención (p. ej., atención,
memoria de trabajo, funciones ejecutivas), y se integran en un
esquema más ambicioso de optimización de los recursos cognitivos y
de restauración o amplificación de la autonomía del sujeto. Un cuarto
enfoque, también en el ámbito de la investigación y en fase de
evaluación, parece igualmente prometedor y se apoya en la
neuromodulación de las redes corticales por estimulación eléctrica
transcraneal: la estimulación transcraneal de corriente continua
(ETCC).
Estas distintas técnicas deben considerarse apoyos o complementos
unas de otras, si bien ninguna de ellas puede, en su estado actual,
reemplazar a las técnicas reeducativas de base. Si bien la forma de
integrarlas en el programa asistencial (a qué edad, con qué frecuencia,
antes, durante o después de las reeducaciones convencionales) se
mantiene actualmente dentro del ámbito del sentido común y de la
práctica empírica, las investigaciones aplicadas deberían poder
aclarar, a corto plazo, su empleo para evitar cualquier práctica
inapropiada, abusiva o engañosa en un contexto comercial.

Neurofeedback
El neurofeedback se basa en una técnica antigua que fue desarrollada en
los años setenta. Tiene un principio sencillo: la actividad del cerebro,
captada con electrodos externos colocados en el cuero cabelludo, es
analizada por un programa informático y devuelta al sujeto en forma
de una señal visual (el feedback) que le ofrece así una información
sobre su actividad cerebral (la retroalimentación cerebral). Informado
del estado de su actividad cerebral, el sujeto puede aprender
progresivamente a modular su señal introduciendo cambios
cuantificables en su actividad mental.
Confinada principalmente a la rehabilitación del trastorno por
déficit de atención con o sin hiperactividad (TDA/H) con un valor de
prueba suficiente, esta técnica se aplica desde hace poco como
«refuerzo» potencial de otras actividades mentales (percepción visual,
motricidad, memoria) [15]. De hecho, varios autores se han interesado
por los trastornos del aprendizaje, sobre todo en la dislexia, con una
mejora positiva del rendimiento de los pacientes tanto en ortografía
como en el ámbito de la consciencia fonológica o de la velocidad de
lectura [11]. En relación con la discalculia, los datos son más escasos,
aunque suscitan indirectamente cuestiones fundamentales relativas a
la maduración funcional de las redes corticales implicadas en el
sentido aritmético y cuyo ritmo de sincronización, en el curso del
desarrollo, podría representar un marcador electroencefalográfico de
eficiencia. En otros términos, este marcador de sincronización podría
servir de testigo de las capacidades de optimización de las técnicas de
reeducación por retrocontrol [3]. De forma razonable se puede prever
que, en los próximos años, podrán desarrollarse técnicas combinadas
que combinen la reeducación específica de una competencia cognitiva
con un entrenamiento cognitivo más amplio (p. ej., la rehabilitación de
las funciones ejecutivas), todo ello aclarado y guiado por un retorno
cuantificado de la actividad cortical de las áreas diana por
neurofeedback.

Rehabilitación cognitiva
En la práctica no siempre es fácil distinguir lo que procede de la
reeducación específica del o de los procesos disfuncionales (supuesto
origen de las dificultades de aprendizaje) y lo que, en sentido más
amplio, surge de disfunciones asociadas que afectan a la atención, la
memorización o incluso la flexibilidad mental, y clásicamente
abordadas mediante técnicas de rehabilitación cognitiva. De hecho, la
mayor parte de los ortofonistas que trabajan con niños con dislexia o
discalculia integran, en su abordaje reeducativo, ejercicios de atención
y/o de memorización, que supuestamente potencian el rendimiento
del niño en la lectura o el razonamiento, y con ello su autonomía en el
aprendizaje. De forma recíproca, no es raro que los neuropsicólogos
clínicos trabajen más en concreto en unos u otros procesos cognitivos
del trastorno al que se pretende aplicar reeducación (p. ej., la
consciencia fonológica, la memorización verbal o visuoespacial) en sus
programas de rehabilitación. De hecho, si las reeducaciones
terapéuticas, ya sean motrices, lingüísticas o psicoconductuales,
tienden a «cognitivizarse» bajo el impulso de los avances de las
neurociencias, las técnicas de rehabilitación cognitiva no se limitan
simplemente a intentar mejorar el rendimiento de los procesos
neurofuncionales deficitarios, sino que aspiran a permitir que los
pacientes adquieran nuevas estrategias adaptativas para que puedan
aprovechar asimismo, lo mejor posible, sus competencias residuales.
En este sentido, los programas de rehabilitación cognitiva no son
concurrentes, sino complementarios, con las técnicas de reeducación o
rehabilitación. Además, de forma muy interesante, se apoyan en
programas de entrenamiento informatizados (tipo Cogmed®,
Attentix® o Réflecto®) o en programas de lápiz y papel (tipo PIFAM®
[Programa de Intervenciones en las Funciones de Atención y
Metacognitivas]).
El interés de las técnicas de rehabilitación cognitiva en el niño y el
adolescente se sustenta en un gran cuerpo de datos obtenidos de
trabajos clínicos o de investigación fundamental sobre las lesiones
cerebrales adquiridas [9]. Aparte de algunos estudios que han tenido
como objeto mejorar la consciencia fonológica en el niño que aprende
a leer en el medio escolar, no existen hasta ahora protocolos de
rehabilitación cognitiva adaptados y validados específicamente para
los trastornos del aprendizaje. Los programas de rehabilitación
cognitiva propuestos en los trastornos del aprendizaje se dirigen
principalmente a déficits de atención o de la memoria de trabajo, muy
frecuentemente interrelacionados [6]. También pueden integrar
objetivos metacognitivos dirigidos a desarrollar el autocontrol y la
gestión voluntaria del paciente (funciones ejecutivas). Sobre este
particular, de la rehabilitación cognitiva cabe esperar una posible
transferencia de estos efectos en otros dominios de la vida cotidiana
(mejor gestión y autonomía del sujeto, mejora de su autoestima).
En la medida de lo posible, los programas de rehabilitación son
personalizados y adaptados al perfil específico de cada sujeto,
establecido tras un análisis detallado de las funciones con déficit. Las
intervenciones se plasman en una serie de tareas repetitivas,
escalonadas y de dificultad creciente, que en general se distribuyen en
una veintena de sesiones de 20 a 45 min. Estos programas requieren
un compromiso sostenido del niño, lo que implica una motivación
suficiente de él y de sus padres, así como una supervisión de las
sesiones por un terapeuta capaz de adaptar en cada momento el grado
de dificultad de las pruebas.
En esta línea, en lengua francesa se ha desarrollado el programa
CogniBulle® para niños de 5 a 11 años. Desarrollado en forma de 10
talleres de vídeo lúdicos e interactivos, el programa CogniBulle® se
presenta como una solución innovadora diseñada para ayudar a los
profesionales sanitarios a hacerse cargo de los niños que presentan
dificultades de aprendizaje relacionadas con problemas de atención
y/o de puesta en marcha de las funciones ejecutivas. El niño continúa
en casa el trabajo efectuado durante las sesiones, lo que refuerza la
eficacia de la rehabilitación y permite implicar a los padres que lo
deseen en el apoyo a su hijo. El profesional puede seguir la actividad
del niño a distancia a través de una página en Internet que le informa
del número de accesos a cada uno de los talleres, el tiempo
transcurrido y el nivel alcanzado. Original en su planteamiento y en
su presentación informatizada, este programa necesita todavía ser
evaluado para establecer claramente su ganancia potencial en los
trastornos del aprendizaje. Se sitúa en el mismo plano que otros
programas de rehabilitación cognitiva del déficit de atención que aún
no han adquirido un nivel de evidencia suficiente para dar lugar a
recomendaciones terapéuticas consensuadas [6].

Terapia musical
El beneficio de la música en el estado de ánimo, la regulación de las
emociones y la creatividad es conocido desde hace mucho, pero el uso
de técnicas musicales en la reeducación de los trastornos del
neurodesarrollo en general, y de la dislexia en particular, se remonta a
una década, y actualmente están muy en boga. Hasta ahora se han
publicado más de 200 estudios científicos, que en su mayor parte
tratan de los efectos beneficiosos de este nuevo abordaje. Si en la
dislexia ocupa un lugar central la hipótesis de un déficit del
tratamiento fonológico, el estudio del rendimiento de las personas
disléxicas en diferentes sistemas lingüísticos objetiva una constelación
de dificultades cognitivas asociadas, que afectan sobre todo a los
procesos sensoriomotores, el tratamiento temporal de la audición o
incluso el ritmo de la palabra y, más en general, de la sensibilidad a
los ritmos. De hecho, la idea de que la práctica musical, unida y en
sincronización con los ritmos percibidos e interpretados, puede
mejorar la percepción auditiva de los índices acústicos integrados en
la palabra y las actividades de lectura no está fuera de lugar, y podría
ofrecer un enfoque interesante, complementario a las reeducaciones
propuestas habitualmente en los trastornos del lenguaje escrito. Una
forma original de comprobarlo es la ilustrada por Bishop-Liebler et al.
[1], quienes compararon el rendimiento auditivo de los músicos, con o
sin dislexia, con el de personas disléxicas no músicas. De su trabajo se
desprende que los músicos disléxicos tienen una sensibilidad auditiva
y a la percepción de los ritmos equivalente a la de los músicos no
disléxicos. Este hecho tiende a demostrar que la experiencia precoz
(durante la infancia) y regular (práctica receptora) de una actividad
rítmica (en este caso, en forma de práctica musical) podría apoyar
positivamente los procesos auditivos de base, supuestamente
disfuncionales, en la dislexia.
Así pues, durante el desarrollo, la práctica musical parecería
mejorar en el niño la consciencia fonológica, la segmentación de las
palabras, la memoria de trabajo y las capacidades de lectura. Un
estudio aleatorizado (ensayo multicéntrico, prospectivo y en
«abierto») publicado por un equipo francoitaliano vino a confirmar
recientemente este beneficio del entrenamiento musical (mediante la
mejora de las competencias rítmicas y del tratamiento temporal de las
informaciones auditivas) en el rendimiento (fonológico y en lectura)
de niños disléxicos, incluso con una afectación grave [4].
Actualmente existen varios programas en curso de validación y,
entre ellos, cabe citar el desarrollado por Michel Habib et al. de
Marsella [7]. A partir de las competencias de integración sensitiva
transmodal del cerebro, este autor ha puesto a punto un programa
musical específico y sostenido de entrenamiento cognitivo que se basa
en diferentes tipos de ejercicios sensitivos (de entrada visual, auditiva,
somatosensitiva) y sensoriomotores, de percepción y producción,
basados en la función rítmica y temporal de la música. Realizado en
un grupo de 12 niños disléxicos (de 10 años y 7 meses como media de
edad), de acuerdo con dos modalidades (18 h concentradas en 3 días
consecutivos/18 h repartidas en 6 semanas a razón de 3 h por semana),
su estudio objetiva, por una parte, un efecto significativo en la
percepción categórica y temporal de la palabra y, por otra, una mejora
simultánea y duradera de la atención auditiva, la consciencia
fonológica y las competencias en lectura que persiste tiempo después
del entrenamiento (6 semanas en su estudio).
Aunque todavía se espera a la realización de estudios que
respondan a la «regla de oro» de la medicina factual (aleatorizados y
en doble ciego) para elaborar recomendaciones precisas, estos datos
subrayan ya, para ciertos autores, el interés de asociar más
sistemáticamente la práctica musical con la reeducación de la dislexia.

Neuroestimulación cerebral
En el arsenal terapéutico propuesto para los trastornos del
aprendizaje, la neuroestimulación permanece apartada todavía, en
esencia, del campo de la investigación. Esta neuroestimulación se basa
en un conjunto de datos neurocientíficos y del desarrollo que revelan
el interés y la eficacia (tanto en términos funcionales como
estructurales) de la aplicación de corriente eléctrica de baja intensidad
al cerebro [10]. Muy sencilla desde el punto de vista técnico, la
estimulación transcraneal del cerebro por corriente eléctrica continua
(ETCC) y de baja intensidad (1 a 2 mA) permite modular la
excitabilidad de las neuronas de la corteza. Se colocan dos electrodos,
uno excitador (ánodo) y el otro inhibidor (cátodo), a ambos lados del
cráneo, en regiones corticales opuestas cuyo funcionamiento se desea
modificar. Sometida a esta corriente eléctrica continua, la población de
neuronas excitadas modifica su funcionamiento y podría así mejorar
sus capacidades de aprendizaje por un efecto de reorganización
sináptica (plasticidad cerebral). Aplicada inicialmente en la
restauración de déficits motores en el adulto como complemento a las
medidas de cuidados fisioterapéuticos, su sencillez de uso (en general,
tres sesiones de 20 min de estimulación por semana, durante 6
semanas), su excelente tolerancia (sin efectos secundarios molestos) y
su gran eficacia han llevado a los investigadores a extender sus
indicaciones a los trastornos cognitivos adquiridos (p. ej., afasia, alexia
o déficit de memoria) y a los trastornos del neurodesarrollo.
En el niño y el adolescente, los trabajos de Costanzo et al. subrayan
su interés en la reeducación de los trastornos disléxicos, con un efecto
significativo y duradero (1 mes después de interrumpir las
estimulaciones) en el rendimiento en lectura, como complemento a un
protocolo de rehabilitación cognitiva [2]. Este efecto positivo
dependería de la posición de los electrodos en la corteza
temporoparietal, donde la configuración más eficaz es el ánodo a la
izquierda y el cátodo a la derecha. Finalmente, este efecto beneficioso
se obtendría en el adulto que padece dislexia del desarrollo, ya se
aplique la estimulación en la corteza temporoparietal izquierda o en el
área visual extraestriada (MT/V5).
La ETCC se ha estudiado asimismo con éxito en las dificultades de
adquisición de los números y del cálculo en adultos jóvenes que
sufren discalculia del desarrollo. Si bien todavía no se ha publicado
ningún estudio en niños o adolescentes con discalculia, cabe esperar
razonablemente, a la vista de los datos científicos disponibles, un
efecto beneficioso de la ETCC en este intervalo de edad.
 Para terminar, aun cuando los estudios en población infantojuvenil
son escasos y limitados, estos primeros estudios en ETCC resultan
alentadores e ilustran el potencial de la neuroestimulación cerebral
como complemento a medidas de reeducación y/o rehabilitación
cognitiva propuestas habitualmente en los trastornos del
neurodesarrollo [10].

Otras prácticas asociadas

No sería justo terminar este capítulo sobre las terapias innovadoras
para los trastornos específicos del aprendizaje (TeA) sin mencionar los
nuevos enfoques psicoafectivos también propuestos en estos niños
para aliviar su estrés y ayudarles a manejar sus recursos lo mejor
posible. De hecho, como sucede con cualquier otra discapacidad
crónica, los TeA se acompañan de grandes dificultades en el registro
emocional, ya sea en forma de ansiedad ante el rendimiento en el
ámbito escolar o de sentimientos de pérdida de valor personal con
disminución de la autoestima, que a veces llega a convertirse en un
auténtico trastorno de ansiedad y depresión reactivo. La frecuencia y
la duración de esta asociación comórbida bastan para valorar el
aumento del riesgo en esta población de las dificultades de adaptación
escolar y, a más largo plazo, de dificultades más extensas de
integración socioprofesional [5], con independencia del sistema
escolar y sociocultural de referencia [14]. En consecuencia, el estado
psicoemocional del niño o el adolescente con TeA debe ser valorado
sistemáticamente por cualquier profesional sanitario antes de iniciar
una reeducación. En caso necesario, esta reeducación debe ser
evaluada de forma más detallada y objetiva por un especialista
(psicólogo o psiquiatra pediátrico). Asimismo, la evaluación afectiva
deberá interesarse por el ambiente familiar y evaluar, con tacto, la
calidad del apoyo de los padres [12].
Cuando se revela necesario un apoyo psicoafectivo, dos nuevos
enfoques (llamados de tercera generación) además de los tradicionales
de ayudas psicoterapéuticas aportan resultados interesantes en el
abordaje de los trastornos de ansiedad o de la regulación emocional en
el niño y el adolescente: las terapias cognitivas basadas en la plena
consciencia (mindfulness) y la terapia de aceptación y compromiso
(ACT).

Terapias de plena consciencia

La terapia cognitiva basada en la plena consciencia (mindfulness based
cognitive therapy) fue codificada y evaluada científicamente en los años
noventa por Zindel Segal et al. de la Universidad de Toronto. En ella,
antes de los ejercicios de terapia cognitiva (modificación del contenido
de los pensamientos negativos) se realizan ejercicios de plena
consciencia (modificación de la relación con los pensamientos
negativos: tolerarlos mejor, dejarse influir menos por ellos sin forzar
su modificación). En este planteamiento se persigue explorar todo lo
que desencadena un pensamiento negativo en emociones, reacciones
corporales, otros pensamientos y ciclos de rumiación, tendencia a
contradecirse, etc. Tras suscitar un interés creciente entre los
neurocientíficos y los psicólogos, se han desarrollado varios métodos
sobre la plena consciencia, especialmente la técnica de reducción del
estrés basada en la plena consciencia (mindfulness based stress
reduction), introducida en el campo de la medicina por el psicólogo
estadounidense Jon Kabat-Zinn; o también la terapia de apertura de la
atención (open focus therapy). Esta terapia, propuesta por el psicólogo
estadounidense Les Fehmi, se basa en ejercicios de regulación de la
atención muy próximos a la plena consciencia. Consiste en
desembarazarse del modo de atención «estrecho- objetivo» (que
consiste en centrarse en una idea) para primar el modo de atención
calificado de «difuso-inmersivo» (mantener el campo de la consciencia
abierto a todo cuanto nos rodea, esforzándonos por sentir más que por
pensar). Aunque no se basa en estudios validados científicamente, la
terapia de apertura de la atención parece constituir un buen
complemento a las terapias clásicas en el dominio de los trastornos
emocionales, sobre todo en la ansiedad del niño y el adolescente.
En la práctica pediátrica, varios estudios científicos recientes que
utilizan la terapia cognitiva basada en la plena consciencia han
mostrado el interés y la eficacia de este abordaje en los TDA/H, en la
reducción del estrés por ansiedad y, más en general, en la regulación
de las emociones [13] que, como se recordará, se asocian con mucha
frecuencia a los trastornos del aprendizaje.

Terapia ACT
La terapia de aceptación y compromiso (acceptance and commitment
therapy [ACT]), desarrollada por el psicólogo estadounidense Steven
C. Hayes et al., se enmarca en la corriente de las terapias cognitivas y
conductuales. Más en concreto, figura entre las terapias recientes
denominadas «contextuales», también conocidas como terapias de
tercera ola. Su objetivo es mejorar la flexibilidad psicológica, es decir,
la capacidad de estar en contacto con las emociones y los
pensamientos del presente manteniendo o modificando cuando se
necesite su acción en el cumplimiento de los objetivos o los valores
propios. Varios trabajos recientes han subrayado la pertinencia de
adaptar la ACT a la población infantil y juvenil, para diversas
problemáticas, especialmente en relación con la ansiedad [8]. Debido a
sus características experienciales y del recurso a las metáforas, la
aplicación de la ACT a los pacientes jóvenes sería especialmente
interesante y eficaz. Además, su visión transnosográfica permite
utilizarla en niños y adolescentes que presentan problemas de
gravedad y complejidad muy diversas.

Conclusión
En estos 20 últimos años se ha desarrollado una oferta de cuidados
mucho más diversificada y global de los trastornos del aprendizaje,
que asocian, junto con técnicas clásicas de reeducación y de
adaptaciones pedagógicas, abordajes de soporte y/o refuerzo de los
recursos de la atención, las emociones y la motivación del niño,
especialmente interesantes. Ya se trate de la rehabilitación cognitiva,
la musicoterapia o los nuevos enfoques psicoterapéuticos de tercera
generación, aún deben definirse los límites de su aplicación respectiva
y asociada: a qué edad, para qué perfil de trastorno del aprendizaje
(tipo de dificultades cognitivas, nivel de gravedad, comorbilidad
asociada), con qué frecuencia y con qué esquema de intervención.
Estas cuestiones, abordadas en el campo de la investigación aplicada,
justifican la realización de estudios rigurosos de validación científica
(evidence-based practice) si se desea medir claramente el impacto y la
pertinencia clínica, con el objetivo, a la larga, tanto de recomendar
oficialmente su práctica como de que sean cubiertos por la Sanidad
Pública.

Bibliografía
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CAPÍTULO 16

Programas de prevención
validados de los trastornos del
aprendizaje
B. Lamboy

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

▪ Contexto
▪ Revisiones metodológicas
• Nociones de «prevención basada en la
evidencia» y «programa de prevención
validado»
• Investigación y análisis documental en los
programas de prevención de los trastornos del
aprendizaje
▪ Intervenciones validadas y prometedoras para prevenir
los trastornos del aprendizaje
• Intervenciones validadas en niños de menos
de 5 años
• Intervenciones prometedoras en niños de
menos de 5 años
• Intervenciones validadas en niños de más de
4 años
 • Intervenciones prometedoras en niños de más
de 4 años
▪ En la práctica: orientaciones para la acción

Puntos clave
▪ Un programa de prevención (primaria) validado es una
intervención cuya eficacia se ha demostrado científicamente;
actúa sobre ciertos determinantes «clave» de los trastornos y
permite evitar su aparición.
▪ Existen varios programas de prevención de los trastornos del
aprendizaje validados y prometedores. Se dirigen
principalmente a niños en riesgo de 2 a 9 años y permiten
influir, a corto y largo plazo, en las competencias fonológicas, la
lectura, la escritura, el cálculo, las capacidades de atención, el
desarrollo cognitivo, la madurez y los resultados escolares.
▪ Los programas validados para los niños de menos de 5 años se
dirigen generalmente a niños en riesgo por factores sociales y
familiares (prevención primaria selectiva). A menudo se trata
de programas preescolares multimodales relativamente largos
(de varios años) que pretenden favorecer el desarrollo del
lenguaje, cognitivo y socioafectivo del niño pequeño en
situación de vulnerabilidad social.
▪ Los programas validados para niños de más de 4 años se dirigen
principalmente a niños que presentan signos de retraso en el
aprendizaje (prevención primaria indicada). Persiguen reforzar
competencias específicas como las fonológicas o las de cálculo.
▪ Aun cuando estos programas han sido desarrollados y
evaluados mayoritariamente en los países anglosajones, los
estudios realizados en los países latinos y francófonos tienden a
mostrar que estos resultados y estas modalidades de
intervención son generalizables. Las intervenciones podrían
 adaptarse y reproducirse en Francia, como ha sucedido con los
programas «Parler» y «Parler bambin».

Contexto
La prevención se ha convertido en una prioridad nacional de salud
pública1; a menudo se establece como uno de los cometidos a tiempo
completo de los profesionales del sector de la sanidad. Sin embargo,
en la realidad, la prevención ocupa siempre un lugar marginal en el
campo sanitario. El último informe de la Comisión Europea subraya
que la prevención apenas representa el 1,9% de los gastos de sanidad
en Francia, y el 3% en promedio en la Unión Europea [14]. Las
formaciones iniciales universitarias (LMD) dedicadas a la prevención
son todavía insuficientes2 y los profesionales que han estudiado de
forma activa los conceptos y los métodos específicos en este ámbito
son también poco numerosos.
Las intervenciones de prevención (primaria) se distinguen de las
intervenciones sanitarias corrientes. Así, aunque las acciones de
prevención primaria pueden ser realizadas por profesionales
sanitarios en centros sanitarios, se implantan sobre todo en los
entornos cotidianos de las personas beneficiarias (guardería, colegio,
domicilio, lugar de trabajo, etc.). Además, las intervenciones de
prevención tienen lugar antes de la aparición de problemas de salud y
no responden (a menudo) a una demanda de ayuda del público. Se
proponen a una población dada para actuar sobre el «curso natural de
las cosas». Al favorecer el desarrollo de conocimientos,
comportamientos y ambientes favorables a la salud, persiguen evitar
que se desarrollen los trastornos. De hecho, las bases y los métodos de
la prevención primaria se distinguen claramente del modelo curativo
en el que se sustentan las terapias y las acciones de prevención
secundaria y terciaria3 [15].
Es importante recordar que no debe confundirse el campo de la
prevención con el de la detección y el cribado de los trastornos ni con
el de las intervenciones terapéuticas precoces dentro del ámbito
asistencial. Para poner de relieve esta distinción y evitar ciertos
equívocos, actualmente se recomienda reservar el término prevención
para hacer referencia al ámbito de la prevención primaria. Este
contexto de intervención específica pretende reducir la incidencia y la
prevalencia de una patología dada entre la población al actuar sobre
los determinantes de esa patología (reduciendo los factores de riesgo y
aumentando los factores de protección asociados).
Pueden distinguirse tres formas de prevención primaria:

▪ La prevención universal se aplica a la población general o a un

subgrupo que no presenta factores de riesgo asociados con el
trastorno objeto.
▪ La prevención selectiva y la prevención indicada se dirigen a
un subgrupo de la población en riesgo de desarrollar la
patología.
▪ La prevención selectiva se dirige a una población que presenta
un riesgo debido a los factores ambientales, sociales o
familiares (p. ej., una intervención de prevención de los
trastornos del aprendizaje para niños de medios sociales
desfavorecidos).

La prevención indicada está dirigida a personas que presentan

riesgos individuales y manifiestan algunos signos precursores,
aunque no un trastorno constatado (p. ej., una intervención de
prevención de los trastornos del aprendizaje destinada a los niños con
retraso en la adquisición del lenguaje oral).
El principio de la prevención consiste así en intervenir antes de que
aparezca el trastorno, según una lógica de anticipación. Se trata de
modificar ciertos determinantes «clave» del problema de salud para
evitar que surja la patología. Por tanto, las intervenciones de
prevención necesitan un curso de análisis, diseño y planificación.
Implican un buen conocimiento del público en riesgo, de los
determinantes del trastorno y estrategias que puedan influir en estos
determinantes. Para ser totalmente eficaz, este ámbito de intervención
exige una sólida articulación entre la investigación y la práctica, así
como una transferencia y conocimientos científicos importantes. Es,
por tanto, una prevención basada en la evidencia.

Revisiones metodológicas
Nociones de «prevención basada en la
evidencia» y «programa de prevención
validado»
Los términos de intervención basada en la evidencia conducen a dos
realidades distintas. Esta doble definición de «basada en la
evidencia…» es a menudo origen de confusiones en el campo de la
prevención.
En primer lugar, el concepto de prevención basada en la evidencia
(evidence-based prevention) hace referencia al paradigma de
intervención que apareció en la medicina en los años noventa con el
nombre de «medicina basada en la evidencia» (evidence-based medicine).
Su propósito era poner a disposición del mayor número de personas
posible las intervenciones más eficaces posibles integrando los
mejores datos/pruebas científicas con la experiencia (clínica)
profesional y las elecciones de los pacientes.
La práctica basada en la evidencia se representa a menudo, de
forma esquemática, mediante tres círculos interseccionados (fig. 16.1).
El enfoque basado en la evidencia se sitúa en la intersección de estos
tres círculos, lo que obliga a tener en cuenta e integrar tres fuentes de
conocimientos y experiencias: 1) la experiencia de la persona y sus
opciones; 2) la experiencia y el saber hacer del profesional, y 3) los
conocimientos científicos. De forma opuesta a la lectura restrictiva que
a menudo se realiza, los mejores conocimientos científicos disponibles
no representan sino una de las tres dimensiones necesarias para una
práctica basada en la evidencia.
 FIGURA 16.1 Representación esquemática de una práctica
basada en la evidencia. (Fuente: B. Lamboy.)

Esta idea debe diferenciarse del programa basado en la evidencia,

que es más restrictivo. En este caso, el término «evidencia» se utiliza
en su sentido literal de «prueba» empírica o científica. Así, los
programas basados en la evidencia (también llamados programas
basados en la investigación, programas basados en la ciencia,
intervenciones/programas validados, programas modelo, o
intervenciones/eficaces) aluden a intervenciones cuya eficacia se ha
demostrado científicamente.
Para que un programa de prevención pueda considerarse validado
y calificado de programa basado en la evidencia deben cumplirse dos
criterios:
▪ Criterio 1 (relacionado con la evaluación): un programa validado
es una intervención cuya eficacia ha sido demostrada
científicamente. Para que la eficacia de un programa se
considere demostrada científicamente deben reunirse
diferentes criterios. La evaluación del programa se realiza con
ayuda de un protocolo experimental riguroso. Se compara un
grupo de personas que ha participado en la intervención con
un grupo de control que no ha obtenido beneficios del
programa con ayuda de un ensayo controlado y aleatorizado
(distribución aleatoria de las personas en grupos de
comparación) o, como mínimo, de un protocolo casi
experimental (distribución no aleatoria, pero verificación de la
equivalencia de los grupos de comparación). Los efectos o
episodios colaterales están controlados, y la tasa de abandono
de los participantes es baja. Si alguna persona abandona el
ensayo, se analizan las causas. Los instrumentos de medida
son fieles y válidos, adaptados a los fenómenos evaluados. Las
medidas de resultados deben referirse a variables
determinantes como el problema de salud y/o determinantes
mayores (p. ej., conciencia fonológica, competencia en cálculo,
desarrollo cognitivo, capacidad de atención, etc.). Se realizan
en diferentes momentos: antes (pretest), inmediatamente
después (postest) y un tiempo después de la intervención (de
unos meses a varios años: seguimiento). Los efectos revelados
por los análisis estadísticos deben ser significativos, positivos,
y mantenerse en el tiempo (se recomienda un mínimo de 1
año). También se postula que estos resultados positivos
puedan reproducirse en varios lugares (dos como mínimo).
Finalmente, los datos científicos deben estar disponibles en
forma de artículos científicos y/o de informes de investigación
detallados.
▪ Criterio 2 (relacionado con la intervención): los métodos de
intervención de los programas validados se basan en teorías
de referencia. Un programa validado implica también que la
intervención se describa con precisión en soportes (manual de
 intervención y de implantación, soportes para los
participantes, etc.) y que estos sean accesibles. La
implantación del programa respetará fielmente estos soportes
de intervención. De este modo, a la puesta en marcha del
programa se asocia siempre una evaluación del proceso de
implantación (o control de calidad).

Investigación y análisis documental en los

programas de prevención de los trastornos
del aprendizaje
La metodología de investigación y análisis documental utilizada se
inspira en la propuesta del Instituto Nacional de Prevención y de
Educación para la Salud (INPES-Salud Pública Francia) (v. una
presentación detallada en Lamboy [10]). Se trata de una síntesis de
bibliografía científica realizada a partir de las síntesis disponibles más
recientes y de mejor calidad (síntesis de Cochrane y de los organismos
de salud pública y síntesis publicadas en revistas de revisión por
pares). Esta síntesis de las síntesis se ha completado mediante estudios
experimentales dirigidos a evaluar la eficacia de intervenciones de
prevención realizadas en el medio francófono. Esta evaluación de los
conocimientos se aplica específicamente a las intervenciones de
prevención primaria de los trastornos del aprendizaje (dislexia,
disortografía, discalculia, dispraxia) en niños.
De acuerdo con estos criterios se han seleccionado 18 síntesis de
bibliografía: síntesis de la experiencia colectiva Inserm [8] sobre
dislexia, disortografía y discalculia; síntesis de Cochrane [3] en los
niños que empiezan a hablar, y 16 artículos de síntesis publicados
entre 2010 y 2016 (de ellos, dos metaanálisis). Entre estas síntesis, ocho
trataban de las competencias del lenguaje, una de las competencias en
matemáticas y nueve de la mejora del desarrollo cognitivo, de la
madurez escolar y/o de los aprendizajes en general.
Todos los documentos seleccionados fueron analizados
seguidamente para identificar los tipos de intervenciones validadas y
prometedoras. Una intervención se ha considerado validada cuando
su eficacia se reconoció al menos en una de las síntesis seleccionadas.
Una intervención se define como prometedora en tres casos: 1) cuando
su eficacia se preconfiguraba al menos en una síntesis (sin estar
validada por los otros documentos); 2) cuando se mostraban efectos
significativos en determinantes secundarios (como las capacidades de
atención), y 3) cuando un estudio experimental francófono hubiera
mostrado efectos significativos. Todas las intervenciones validadas y
prometedoras se recopilaron en tablas de síntesis (v. fig. 16.1).

Intervenciones validadas y prometedoras para

prevenir los trastornos del aprendizaje
Varios programas de prevención y de promoción de la salud muestran
resultados positivos y significativos en factores que muestran
carencias en los trastornos del aprendizaje: las competencias
fonológicas, de lectura, escritura y cálculo, las capacidades de
atención, el desarrollo cognitivo, la madurez y los resultados
escolares. Los programas validados para más de 4 años se dirigen
principalmente a niños que presentan signos de retraso en el
aprendizaje (prevención indicada). Persiguen reforzar competencias
específicas, como las fonológicas o las de cálculo. Los programas
validados para los niños más pequeños ofrecen un enfoque más
global. Se dirigen en general a niños en riesgo por factores sociales y
familiares (prevención selectiva), aunque también pueden implantarse
en la población general (prevención universal). Buscan favorecer el
desarrollo lingüístico, cognitivo y socioafectivo del niño pequeño en
situación de vulnerabilidad social.

Intervenciones validadas en niños de menos

de 5 años (tabla 16.1)
Las intervenciones validadas en niños pequeños adoptan la forma de
programas preescolares [1, 2, 5, 7, 9, 11, 17]. Están destinadas
principalmente a las poblaciones vulnerables y buscan luchar contra
las desigualdades sociales de salud. Entre estos programas validados
son especialmente conocidos Perry Preschool Program, Carolina
Abecedarian Project y Head Start REDI. Con ellos han podido mostrarse
resultados positivos a corto y largo plazo en las competencias del
lenguaje y de las matemáticas, el desarrollo cognitivo, las
competencias psicosociales, la madurez escolar, el aprendizaje y los
resultados escolares. Cabe señalar asimismo que se han observado
resultados comparables en las escuelas públicas que han recurrido a
métodos pedagógicos de tipo Montessori [5].

Tabla 16.1

Intervenciones validadas en niños de menos de 5 años

Ejemplos de Características de
Intervenciones Población diana programa programas eficaces
Programas – 3-5 años – Perry – Programa
preescolares – Población Preschool multidimensional:
general y Program desarrollo de las
población en – Carolina competencias del
riesgo Abecedarian lenguaje,
(vulnerabilidad Project fonológicas,
social) – Head Start psicosociales, etc.
REDI – Programa largo
– Pre-K (más de 1 año)
– Chicago – Grupos
School reducidos e
Readiness instrucciones
Program individualizadas
– Intervenciones
adaptadas al
nivel del niño
– Profesionales
formados y
supervisados
 Estos programas validados son todos de duración limitada (más de
1 año) y presentan una gran calidad pedagógica. Se proponen
numerosas actividades educativas, adaptadas al desarrollo del niño,
en grupos reducidos y presentadas de forma individualizada.
Algunas actividades persiguen favorecer el desarrollo de las
competencias emocionales y sociales. La dinámica y la gestión del
grupo se apoyan en una comunicación y una disciplina positivas. Los
profesionales que ponen en marcha estos programas se benefician de
una formación específica y de un apoyo continuo (supervisión,
coaching, etc.). Sin embargo, Esping-Andersen et al. [7] señalan el
impacto de las intervenciones educativas y escolares que preceden y
suceden a estos programas preescolares. Para que los resultados
puedan ser significativos y permanentes parece importante que los
niños se beneficien de programas escolares de calidad a partir de los 6
años, y de una propuesta de alta calidad educativa durante el período
de 0 a 3 años. En esta línea, McDonald y McCartan [2] destacan los
beneficios de proponer a los niños en riesgo (p. ej., pobreza,
discapacidad, bajo nivel educativo de la madre, familia monoparental,
lengua materna diferente) programas preescolares adaptados y que
presenten una alta calidad educativa, y retrasar la entrada en la
escuela infantil (kindergarten4).

Intervenciones prometedoras en niños de

menos de 5 años (tabla 16.2)
Para los niños pequeños en situación de vulnerabilidad social
importante, tal vez sea necesario implicar a los padres para que los
niños puedan beneficiarse de la formación de sus progenitores como
complemento a los programas preescolares [12]. Herramientas como
el REDI-P (Research-based developmentally informed parent) proponen un
programa educativo para guarderías (dirigido a las competencias del
lenguaje y psicosociales) y visitas a domicilio intensivas (16 visitas)
para ayudar a los padres a realizar sesiones conjuntas de
entrenamiento del lenguaje con el niño (lectura interactiva, juegos de
letras, juegos fonológicos, etc.). También se proponen a los padres
talleres e ilustraciones para animarlos a estimular a su hijo en los
quehaceres cotidianos. Los profesionales reciben asimismo un apoyo
importante, una formación intensiva en el lenguaje (30 h) y sesiones
de supervisión durante 2 meses. Las evaluaciones de eficacia han
permitido mostrar una mejora de las competencias del lenguaje y las
capacidades de lectura, así como un aumento de las habilidades
psicosociales.

Tabla 16.2

Intervenciones prometedoras en niños de menos de 5 años

Ejemplos de Características de
Intervenciones Población diana programa programas eficaces
Programas – 3-5 años – REDI-P – Programa
preescolares – Población en (Research-based multidimensional:
+ visitas a riesgo developmentally desarrollo de las
domicilio (vulnerabilidad informed competencias del
(entrenamiento social) parent) lenguaje,
de los padres) fonológicas,
psicosociales, etc.
– Subgrupo de niños
homogéneos (dos
o tres niños del
mismo nivel)
– Numerosos
soportes: libros
para los niños,
juegos educativos,
DVD, etc.
 – Visitas a domicilio
intensivas
– Coaching
padres para
estimular el
lenguaje del niño
(juegos,
entrenamiento,
etc.)
– Programa
intensivo: varios
meses, varios días
por semana
– Personal con
formación y
supervisión
– Implicación de los
padres: reuniones
en grupos
reducidos,
encuentros
individuales,
distribución de
ilustraciones,
visitas a domicilio,
etc.
Programa de – De 9 a 36 Parler Bambin – Talleres
refuerzo del meses estructurados con
lenguaje (en – Población en soporte
guardería) riesgo (zona – Grupos
urbana homogéneos y
sensible) reducidos de niños
(dos o tres)
– Estimulación
cotidiana por los
 profesionales de
guardería
– Implicación de los
padres e incitación
a realizar
intercambios de
conversación con
su hijo y ayuda de
soportes
– Programa
intensivo (tres
talleres semanales
durante varios
meses)
– Formación y
supervisión de los
profesionales
(aproximadamente,
30 h)

Aparentemente, los programas de refuerzo del lenguaje también

pueden tener efectos positivos, en particular en poblaciones en riesgo
(retraso del lenguaje y/o vulnerabilidad social) y niños pequeños
(menos de 3 años). En Francia, un estudio casi experimental sobre el
programa «Parler Bambin» ha permitido mostrar resultados
significativos en términos de competencias del lenguaje (en especial,
las capacidades de expresión) y cognitivas (CI) [18]. Esta
experimentación/evaluación se llevó a cabo en 65 niños de medios
desfavorecidos (35 en el grupo experimental a los que se aplicó el
programa frente a 30 en el grupo de control pertenecientes a una zona
urbana sensible de la región de Grenoble). El programa «Parler
Bambin» se dirige a niños de 18 a 36 meses en guarderías. Dura
aproximadamente 6 meses y se desarrolla en tres ejes de intervención.
Los dos primeros tienen lugar en la guardería; por una parte, se trata
de talleres lenguaje de unos 20 min realizados con un soporte tres
veces por semana en un grupo pequeño de niños del mismo nivel de
lenguaje y, por otra, de una estimulación del lenguaje en la vida
cotidiana realizada por el personal de guardería previamente
entrenado. A los padres se les propone un tercer eje, que incluye
secuencias de intercambios de conversación con ilustraciones
utilizadas en guardería para realizar dos veces por semana durante
unos 15 min. El programa «Parler Bambin» se está desplegando
actualmente en Francia; los soportes están accesibles para todos los
profesionales5.

Intervenciones validadas en niños de más de 4

años (tabla 16.3)
Los programas de prevención validados se dirigen principalmente a
niños de edad escolar que presentan un retraso del lenguaje y/o la
lectura y/o en matemáticas. Se han realizado en el medio escolar y
pueden empezar a los 4 años (segundo curso de educación infantil).

Tabla 16.3

Intervenciones validadas en niños de más de 4 años

Características de
Intervenciones Población diana Ejemplos de programa programas eficaces
Entrenamiento – 4-9 años – Phonological – Programas
estructurado en – Medio escolar: Auditory Training estructurados, c
las educación (PAT; 55 min/día) soportes
competencias infantil y – Auditory – Entrenamiento
fonológicas (y primaria Discriminación in que combina la
en el – Niños con Depth (ADD) conciencia
conocimiento dificultad de – Embedded Phonics fonológica, el
de las letras) lenguaje y/o (EP) (50 min/día conocimiento de
de lectura durante 8 las letras, las
semanas) asociaciones
– La senda del grafemas/fonem
alfabeto en – Entrenamiento e
 Quebec una o dos
– Programa «Parler» competencias
en Francia – Grupo pequeño
de niños del
mismo nivel
– Duración: de 10
20 semanas
– Intensidad:
sesiones de 20 a
50 min, tres o
cuatro sesiones
por semana
– Niños más
pequeños
(educación
infantil y primer
curso de
primaria)
– Formación y
supervisión de l
participantes
(docentes y/o
externos)
Entrenamiento en – 4-9 años – Accurate Reading in – Intervención
competencias – Medio escolar: Context (ARC) intensiva (sesión
fonológicas con preescolar, – Phonological de
herramienta tres primeros Analysis (PA) aproximadamen
informatizada cursos de – World Building 30 min/día
primaria – Programa durante varias
– Niños con ABRA(CADABRA) semanas)
dificultad de (versión francesa – Docentes con
lenguaje y/o de Quebec) formación y
de lectura – Play On (versión supervisión
francesa)
Entrenamientos en – 7-10 años – Flashcards – Repeticiones de
 la fluidez por – Niños con palabras y frases
lectura repetida dificultad de supervisadas po
con lectura un docente
herramienta – Medio escolar: – Intervención
informatizada primaria intensiva: unos
minutos al día
durante varios
meses
Intervenciones – 4-5 años – Early Learning in – Intervención
precoces en – Medio escolar: Mathematics (ELM) intensiva: 25-26
cálculo (con o preescolar – Building Blocks semanas
sin herramienta – Niños con (BB) – Numerosas
informatizada) retraso en actividades
cálculo y/o de matemáticas:
medios reconocer
desfavorecidos números, contar
enumerar objeto
comparar,
ordenar, sumar
restar pequeñas
cantidades,
formas
geométricas,
medir
– Docentes con
formación y
supervisión

Los entrenamientos fonológicos permiten prevenir los problemas de

lectura en aproximadamente dos terceras partes de los niños
beneficiarios [3, 6, 8]. Muy a menudo se trata de intervenciones
estructuradas e intensivas realizadas en clase, en varios meses (3 a 5
meses), por docentes con formación y supervisión. Se proponen
talleres de 20 a 50 min que trabajan la conciencia fonológica, las
asociaciones grafemas/fonemas y el conocimiento de las letras, varias
veces por semana (incluso todos los días) para grupos reducidos de
niños de nivel idéntico. Estos programas, como Phonological Auditory
Training, Auditory Discrimination in Depth o Embedded Phonics,
permiten mejorar significativamente la conciencia fonológica, la
decodificación, la comprensión de las palabras, la escritura
(ortografía) y la fluidez. Las intervenciones más eficaces son las
propuestas de forma temprana (en educación infantil o primero de
primaria) en niños con retraso del lenguaje y/o el aprendizaje de la
lectura; las que trabajan una competencia (o máximo dos) cada vez;
las que conllevan un trabajo sobre la conciencia fonológica y la
decodificación, y las que se desarrollan en un grupo pequeño y
homogéneo o de forma individual.
En el medio francófono se están desplegando programas como «La
senda del alfabeto»6 en Quebec y «Parler»7 en Francia. El programa
«Parler» es una intervención temprana, individualizada e intensiva
que promueve la enseñanza explícita de la conciencia fonológica y del
código alfabético en niños del último curso de educación infantil y los
dos primeros de primaria procedentes de medios desfavorecidos. Los
talleres en grupos reducidos de niños homogéneos se completan con
actividades de refuerzo del lenguaje en clase y en el tiempo
periescolar, así como con la intervención de los padres (reunión
trimestral en grupos reducidos de seis a ocho padres para
intercambiar y apoyar las actividades del lenguaje en casa en forma de
juegos, lectura, conversación, etc.).
También pueden proponerse entrenamientos fonológicos con soporte
informático en el medio escolar para niños con dificultades desde el
segundo curso de educación infantil. Programas como Accurate
Reading in Context (ARC), Phonological Analysis (PA), World Building,
Play On o ABRACADABRA han mostrado efectos significativos en la
conciencia fonológica, la decodificación y la lectura. Estos
entrenamientos deben ser intensivos (de 30 a 50 min al día en varias
secuencias), de duración limitada (varias semanas) y animados por
profesionales con formación y supervisión. Los programas Play On8 y
ABRACADABRA9 están disponibles en francés. Este último ha sido
traducido y adaptado por investigadores quebequeses de las
universidades Concordia y de Quebec en Montreal (UQAM; Centro
para las Ciencias del Aprendizaje); se dirige a los niños del último
curso de infantil y los dos primeros cursos de primaria.
Para los niños más mayores, los entrenamientos en la fluidez por
lectura repetida con herramienta informatizada permiten mejorar
significativamente las competencias en lectura (fluidez, precisión,
comprensión). Estos programas, como Flashcards, están dirigidos a
niños de entre tercero y quinto de primaria con dificultades de lectura.
Las actividades son cotidianas; se desarrollan durante varios meses y
son supervisadas por el docente.
Las intervenciones precoces en cálculo, con o sin herramienta
informatizada, han mostrado también eficacia en niños de 4 a 5 años
pertenecientes a medios desfavorecidos (prevención selectiva) o con
retraso en el aprendizaje de las matemáticas (prevención indicada)
[13]. Estos programas implantados en el medio escolar (educación
infantil), como Early Learning in Mathematics (ELM) o Building Blocks
(BB), permiten mejorar las competencias en cálculo. Proponen
diferentes actividades matemáticas: reconocer números, contar,
enumerar objetos, comparar, ordenar, sumar y restar pequeñas
cantidades, reconocer las formas geométricas, medir, etc. Son de
duración limitada (más de 6 meses) y están gestionados por docentes
con formación y supervisión.

Intervenciones prometedoras en niños de más

de 4 años (tabla 16.4)
Al parecer, los programas de entrenamiento musical pueden tener
efectos positivos en las competencias fonológicas (por ejemplo, la
facilidad para hacer rimas). Estas intervenciones estructuradas y
relativamente largas (varios meses) se dirigen a niños de 4 a 9 años
pertenecientes a la población general o a poblaciones en riesgo
(vulnerabilidad social, familias migrantes, etc.).

Tabla 16.4

Intervenciones prometedoras en niños de más de 4 años

Intervenciones prometedoras en niños de más de 4 años

Ejemplos de Características de
Intervenciones Población diana programa programas eficaces
Programa de – 4-9 años – Programas
entrenamiento – Población estructurados
musical general y – Programas
población en bastante
riesgo (medios largos
desfavorecidos,
familias
migrantes)
Intervenciones – 5-12 años – – Actividades
(psico)corporales – Población Intervenciones estructuradas
general basadas en –
– Medio escolar mindfulness Intervenciones
y periescolar (en clase) intensivas y
– Ejercicios de cotidianas
aeróbic
–
Entrenamiento
en artes
marciales
(p. ej.,
taekwondo)

Varias síntesis ponen de relieve asimismo el impacto de las

intervenciones (psico)corporales en las competencias cognitivas, en
especial las funciones ejecutivas que intervienen en aprendizajes como
la flexibilidad cognitiva, las capacidades de inhibición y la memoria
de trabajo [5]. Se trata de actividades cotidianas, intensivas y
estructuradas realizadas en el medio escolar o en el tiempo periescolar
y destinadas a niños de 5 a 12 años de la población general.
Intervenciones basadas en mindfulness10, ejercicios de aeróbic y
entrenamientos en artes marciales como el taekwondo han mostrado
efectos positivos en el desarrollo cognitivo, las capacidades de
atención y de control, la flexibilidad cognitiva, la creatividad y las
competencias en matemáticas.

En la práctica: orientaciones para la acción

Esta síntesis de síntesis ha permitido exponer diferentes programas de
prevención de los trastornos del aprendizaje. Estas intervenciones se
dirigen esencialmente a niños en riesgo de 2 a 9 años y tienen efectos
significativos a corto y largo plazo en las competencias del lenguaje, la
lectura, las matemáticas y las capacidades cognitivas (atención,
autocontrol, flexibilidad, etc.).
Las intervenciones para los más pequeños son en su mayoría
programas preescolares multimodales relativamente largos (varios
años). Proponen a los niños de medios desfavorecidos (prevención
primaria selectiva) actividades educativas individualizadas y un
marco pedagógico óptimo. Programas de refuerzo del lenguaje en
guardería como «Parler bambin» ensayado en Francia son también
especialmente prometedores en la lucha contra las desigualdades
sociales en sanidad y educación.
Los programas validados para los más mayores se dirigen a los
niños que presentan dificultades de lenguaje, la lectura y/o el cálculo
(prevención primaria indicada). Se trata principalmente de
entrenamientos fonológicos o de cálculo en el medio escolar en
pequeños grupos de alumnos homogéneos, con o sin herramienta
informatizada. Las intervenciones más eficaces son los programas de
intervención temprana propuestos desde educación infantil. Los
programas de entrenamiento musical y las intervenciones
(psico)corporales son también especialmente prometedores, ya que
permiten ofrecer un enfoque más global e influir sobre ciertos
determinantes clave de los trastornos del aprendizaje como las
competencias fonológicas, la atención, la flexibilidad y el control
cognitivo. Aun cuando estos programas se han desarrollado y
evaluado mayoritariamente en los países anglosajones, los estudios
realizados en los entornos latinos y francófonos tienden a mostrar que
estos resultados y modalidades de intervención son generalizables.
Las intervenciones podrían adaptarse y reproducirse en Francia, como
se ha hecho para los programas «Parler» y «Parler bambin».
También, sobre la base de los datos de la bibliografía y de acuerdo
con los informes nacionales franceses producidos estos últimos años
en educación y trastornos del aprendizaje [4, 8, 16], es posible
proponer algunas orientaciones prácticas para reforzar la prevención
de dichos trastornos en Francia:

▪ Permitir acceso a todos los niños pequeños (0-3 años), sobre

todo a los de medios desfavorecidos, a programas
preescolares multidimensionales de alta calidad educativa
(refuerzo del lenguaje, desarrollo de las competencias
psicosociales, etc.) en estructuras de acogida y/o a domicilio.
▪ Desde preescolar, proponer a los niños con retrasos del
aprendizaje (lenguaje, cálculo) programas de entrenamiento
en competencias fonológicas y/o cálculo basados en las
evidencias obtenidas del medio escolar.
▪ En relación con la recomendación precedente, desarrollar una
estrategia de aprendizaje global y basada en varios niveles,
como el modelo de respuesta a la intervención. Este último es
un modelo de intervención y de organización de servicios en
tres niveles de intensidad creciente implantado en EE. UU. y
el Reino Unido en la década de 2000 y en fase de lanzamiento
en Canadá. Su objetivo es mejorar el rendimiento escolar,
prevenir los problemas de aprendizaje e intervenir con eficacia
en los alumnos con dificultades. El primer nivel de
 intervención (Tier 1 en EE. UU. y Wave 1 en el Reino Unido)
propone a todos los alumnos prácticas pedagógicas
fundamentadas para favorecer el aprendizaje y el desarrollo
del niño (disciplina y gestión de clase positiva, valoración de
las competencias y refuerzo positivo, enseñanza eficaz, etc.).
El segundo nivel de intervención (Tier 2/Wave 2) propone
intervenciones más intensivas a los niños con dificultades en
el nivel 1 (aproximadamente el 15% de los alumnos). Estas
intervenciones realizadas en el medio escolar (que pueden
tener el apoyo de un especialista) corresponden a los
programas validados de entrenamiento en competencias
fonológicas y/o en cálculo. El último nivel (Tier 3/Wave 3) es
propuesto a los alumnos que fracasan en el nivel precedente
(aproximadamente el 5% de los alumnos); se asemeja a una
intervención de reeducación realizada por un especialista, de
forma individual o en grupos reducidos (dos o tres alumnos).
▪ Proponer a los alumnos de educación infantil y primaria
actividades musicales y psicocorporales que sustenten el
desarrollo cognitivo (funciones ejecutivas) y favorezcan el
desarrollo global del niño.

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prevención: actuar pronto y enérgicamente en todo lo que influya en
la salud» (Informe Cordier, 2013).
2 http://inpes.santepubliquefrance.fr/FormationsEpS/liste.asp.
3 La prevención secundaria «pretende detener o retrasar la evolución
de una enfermedad y sus efectos mediante el cribado precoz y un
tratamiento apropiado» y la prevención terciaria «está dirigida a
reducir el riesgo de recaída y de cronicidad, por medio de una
readaptación eficaz, por ejemplo» [15].
4El kindergarten, destinado a niños de 5 años, se considera el primer
año del curso escolar en EE. UU.
5 El programa «Parler Bambin» es difundido por Éditions de la Cigale.
6 El programa «Alphabet Pat» es transmitido por el Centre de Psycho-
Éducation de Québec (CPEQ): www.cpeq.net.
7El programa «Parler» es difundido en Francia por Éditions de la
Cigale.
8 El programa Play On es difundido en francés por Audivimedia.
9El programa ABRACADABRA está en acceso libre:
http://petitabra.concordia.ca.
10 Mindfulness es la capacidad de llevar la atención y ser consciente de
la experiencia presente (interna y externa) sin juzgarla ni modificarla.
En el marco de los programas de intervención pueden proponerse
diferentes actividades de mindfulness: meditación sentada, meditación
andando, reflejos corporales, actividades sensitivas, etc.
Índice alfabético

A
Abandono escolar, factores de riesgo, 59
Acalculia, 143
Acompañantes de alumnos en situación de discapacidad (AESH), 239
ACT (terapia de aceptación y compromiso), 251
Adaptaciones y acondicionamientos escolares, 233-242
Afasia, 29
Alfabetización, 118
Aprendizaje
condiciones, 4
definición, 2
éxito escolar, 3
rendimiento, 3
trastornos, 4, 9, 218
evaluación clínica, 67-84
nuevos enfoques terapéuticos, 243-252
patologías de origen genético o adquirido confundidas, 74
Aritmética, dificultades, 141-170
enfoque
 cognitivo, 149
conductual, 145
neurocientífico, 156
Asincronía del desarrollo, 208

C
Cálculo, 7
Centros de referencia de los trastornos del aprendizaje, 228
Cociente intelectual, error de medida, 209
Cognición, 17
social, 32
Comorbilidades de los trastornos del aprendizaje, 189-200

D
Desarrollo
dinámica, 69
puberal, 73
Determinismo
afectivo, 10
ambiental, 10
neurobiológico, 10
Dificultades
de aprendizaje, 8
escolares, 3
Digitalización del saber, 5
Discalculia, 141-170
del desarrollo, 45
dislexia, 157
genética, 156
Disfasia, adaptaciones pedagógicas, 236
Disfunciones cerebrales, trastornos específicos del aprendizaje, 38
Disgrafia, 171-188
epidemiología, 174
Dislexia, 56, 106, 111, 219
adaptaciones pedagógicas, 236
déficits cognitivos, 115
del desarrollo, 39, 79, 105
factores de riesgo, 113
diagnóstico positivo, 127
discalculia, 157
epidemiología, 59
genética, 57
Dismorfia facial, 71
Disortografía, 127
Dispraxia
adaptaciones pedagógicas, 236
del desarrollo, 80

E
Emociones, neuropsicología, 32
Enseñanza, 3
Entorno, 20
Entrenamiento/formación
en la fluidez por lectura repetida con herramienta informatizada,
266
fonológico, 263
con soporte informático, 266
musical, 267
progenitores, 261
Epigenética, 8
Epilepsia, 34, 69
Escritura
codificación, 106
marcas de desarrollo, 118
trastornos, 173
Estimulación transcraneal de corriente continua, 249
ETCC (estimulación transcraneal de corriente continua), 249
Evaluación, 5, 236
clínica, trastornos del aprendizaje, 67-84
escolar, 18
sensitiva
auditiva, 67-84
visual, 76, 79
Examen médico en una anamnesis, 69
Éxito escolar, 3
Exploraciones sensitivas
auditivas, 76
visuales, 78

F
Factores de riesgo ambientales, 63
Fracaso, 18, 21
comportamientos, 19
escolar, 218
prevención, 132

G
Genética, 55-66
dislexia, 57
Gowers, maniobra, 73

H
Hipersensibilidad a las interferencias, 150

I
Inteligencia
definición, 204
psicometría, 211
teorías implícitas, 17, 19-20, 22

L
Lectores, perfiles, 106
Lectura, 7, 78
aprendizaje, 39
correlaciones neurofuncionales, 108
decodificación, 106
marcas de desarrollo, 118
neurociencias, 105
Lenguaje
aprendizaje, 86
desarrollo, 89
escrito, trastornos, 103-140
epidemiología, 111
evaluación clínica, 124
señales de atención, 120
función innata, 90
medio, 93
oral, trastornos, 85-102
epidemiología, 90
teorías, 86

M
Matemáticas
dificultades, 142
intervenciones, 267
Médico, papel, 223
Microdeleción 22q11, 2, 61
Mindfulness, 267, Véase también Terapia de plena consciencia
Motivación, 5
de cumplimiento, teoría, 16
Musicoterapia, 252

N
Neuroestimulación cerebral, 249
Neurofeedback, 245
Neuroimagen, 37-54
Neuropsicología, 28
clínica, 29
comprensión de los números, 143
dimensión del desarrollo, 33
emociones, 32
función
descriptiva del perfil cognitivo, 31
diagnóstica, 30
Niños superdotados
paradoja, 201-214
problemas emocionales y conductuales, 206
Number sets test, 148
Números, neuropsicología, 143

O
Ortofonista, 224
Ortografía, producción, aprendizaje, 107

P
Plan de apoyo personalizado (PAP), 237
Plasticidad cerebral, 8, 21, 33, 109, 249
Poligénico, modelo, 59
Programa personalizado de éxito educativo (PPRE), 237
Proyecto personalizado de escolarización (PPS), 238
Psicolingüística, 87

R
Rehabilitación cognitiva, 246
Representación
analógica, 144
cifras árabes, 144
verbal, 144

S
Síndrome miotónico, 73
Sistema aproximativo del número (SAN), 152
Sordera, 77
Superdotación intelectual, 203
definición, 204

T
Teoría
de la entidad de la inteligencia, 17-18
incremental, 17
modular del lenguaje, 88
de la motivación de cumplimiento, 16, 19
Terapia
de aceptación y de compromiso (ACT), 251
musical, 247
de plena consciencia, 250
Trastorno(s)
de la adquisición de la coordinación, 48, 80
de ansiedad, 193
del aprendizaje
abordaje, 215-232
comorbilidades, 189-200
cuidados
de nivel, 1, 223
de nivel, 2, 225
de nivel, 3, 228
diagnóstico, 223
enfoque
motivacional, 15-26
neuropsicológico, 27-36
epidemiología, 59
genético, 55-66
 intervención pedagógica, 221
múltiples, 10
neuroimagen, 37-54
programas de prevención, 253-272
teorías implícitas de la inteligencia, 22
trastornos
de ansiedad, 193
de la atención, 191
del espectro autista, 195
de la atención, 191
de la coordinación motora
comorbilidades, 182
epidemiología, 173
señales de atención, 174
signos clínicos, 175
trayectorias del desarrollo, 184
por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDA/H), 191
del desarrollo de la coordinación, 171-188
específicos
del aprendizaje, 4, 6, 22
disfunción cerebral, 38
del lenguaje escrito, 105
del espectro autista, 195
del lenguaje
escrito, 103-140
 epidemiología, 111
evaluación clínica, 124
señales de atención, 120
oral, 85-102
epidemiología, 90
no específicos del lenguaje escrito, 105
Trayectorias del desarrollo, trastornos del lenguaje
escrito, 130
oral, 99

U
Unidad localizada para la inclusión escolar (ULIS), 239